HEMOPTISIS

Disusun Oleh:

Aemsina Hayatillah

Singgih Kusuma

KEPANITERAAN KLINIK STASE EMERGENSI

RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2012

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim.

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-Nya

sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini. Shalawat dan salam marilah senantiasa kita

junjungkan kehadirat Nabi Muhammad SAW.

Kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pengajar,

fasilitator, dan narasumber Stase Emergensi RSUP Fatmawati.

Kami sadari Makalah tentang Hemoptisis ini masih jauh dari kesempurnaan.

Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi

kesempurnaannya.

Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat

khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran

bagi adik-adik kami selanjutnya.

“Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah selesai

(dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain. Dan hanya

kepada tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al Insyirah:6-7)”

Jakarta, 26 Juli 2012

Tim Penyusun

2

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR……. ............................................................................... 2

DAFTAR ISI ....................................................................................................... 3

HEMOPTISIS.....................................................................................................

Definisi...........................................................................................................

Etiologi...........................................................................................................

Patofisologi....................................................................................................

Klasifikasi/ Berat Ringannya.........................................................................

Diagnosis........................................................................................................

Komplikasi.....................................................................................................

Penatalaksanaan.............................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................

4

4

4

4

4

5

8

8

15

3

HEMOPTISIS

DEFINISI

Hemoptisis atau batuk darah adalah ekspektorasi darah atau mukus yang berdarah.

Bila ditemukan gejala ini, maka pasien harus diawasi dengan ketat karena tidak dapat

dipastikan akan berhenti atau berlanjut, dan harus dicari asal serta sebab perdarahan.1

Batuk darah (hemoptisis) atau dahak bercampur darah harus dibedakan dengan muntah

darah (hematemesis), hematemesis disebabkan lesi pada saluran cerna (tukak peptik,

gastritis, varises esofagus); sedangkan hemoptisis lesi di paru-paru atau bronkus/

bronkioli.2

ETIOLOGI

Tuberkulosis adalah penyebab utama hemoptisis pada negara dengan angka pasien

tuberkulosis yang tinggi, misalnya Indonesia. Penyebab lain adalah bronkiektasis, abses

paru, karsinoma paru, bronkitis kronik, dan sebagainya.1

PATOFISIOLOGI

Secara anatomis, asal perdarahan berbeda untuk setiap proses patologis tertentu.

Misalnya pada tuberkulosis, perdarahan mungkin terjadi karena robekan aneurisma arteri

pulmonalis pada dinding kavitas (aneurisma Rassmussen), karena pecahnya anastomosis

bronkopulmonal, atau karena proses erosif pada arteri bronkialis yang membesar.

Perdarahan akibat ulserasi mukosa bronkus juga bisa terjadi, namun jarang masif.

Sedangkan pada bronkitis, perdarahan berasal dari pembuluh darah superfisialis di

mukosa.1

KLASIFIKASI/ BERAT RINGANNYA

4

Didasarkan dari perkiraan jumlah darah yang dibatukkan:2

Bercak (Streaking). Darah bercampur dengan sputum - hal yang sering terjadi,

paling umum pada bronkitis. Volume darah kurang dari 15-20 mL/ 24 jam.

Hemoptisis. Hemoptisis dipastikan ketika total volume darah yang dibatukkan 20-

600 mL di dalam waktu 24 jam. Walaupun tidak spesifik untuk penyakit tertentu, hal ini

berarti pendarahan dari pembuluh darah lebih besar dan biasanya karena kanker paru,

pneumonia (necrotizing pneumonia), TB atau emboli paru.

Hemoptisis Masif. Darah yang dibatukkan dalam waktu 24 jam lebih dari 600 mL

– biasanya karena kanker paru, kavitas pada TB atau bronkiektasis.

Pseudohemoptisis. Pseudohemoptisis adalah batuk darah dari struktur saluran

napas bagian atas (di atas laring) atau dari saluran cerna atas (gastrointestinal) atau hal ini

dapat berupa pendarahan buatan (factitious). Perdarahan yang terakhir biasanya karena

luka disengaja di mulut, faring atau rongga hidung.

DIAGNOSIS

Anamnesis. 1). Volume dan frekuensi batuk darah menentukan kegawatannya dan

hal tersebut dapat mengarahkan ke suatu penyebab spesifik; 2). Sumber paling umum

berupa nasofaring (mimisan). Darah menetes ke faring, mengiritasi laring dan

dibatukkan. Pasien sering dapat menjabarkan rangkaian ini, maka kesan pasien atas

sumber perdarahan umumnya benar. Misalnya, ketika darah berasal dari salah satu paru,

maka pasien akan menunjukkan bagian paru tersebut dan dapat merasakannya seolah-

olah darah berasal dari paru kanan atau kiri. Pastikan pasien bisa membedakan

dibatukkan dengan dimuntahkan; 3). Riwayat penyakit sebelumnya yang dapat

mempengaruhi perdarahan saluran napas juga dicari; 4). Gejala lainnya yang

berhubungan/ terkait dapat membantu dalam mendiagnosis: a). Demam dan batuk

produktif mengisyaratkan infeksi. b). Timbul tiba-tiba karena sesak dan sakit di dada

mengindikasikan kemungkinan emboli paru atau infark miokard yang disertai dengan

gagal jantung kongestif. c). Kehilangan berat badan yang signifikan mengisyaratkan

kanker paru atau infeksi kronik seperti tuberkulosis atau bronkiektasis.2

5

Pemeriksaan Fisis. Tanda-tanda penting. Ketidakstabilan sirkulasi dengan tanda

hipotensi dan takikardia merupakan suatu tanda darurat. Sebabnya dapat berupa

kehilangan darah yang akut pada hemoptisis masif atau penyakit yang menyebabkan/

menyertainya: emboli paru, sepsis, infark miokard dengan edema paru.2

Pemeriksaan Nasofaring. Ditujukan untuk mencari sumber perdarahan dan pada

hemoptisis masif untuk memastikan bahwa saluran napas masih paten (terbuka).2

Pemeriksaan Jantung. Dibutuhkan untuk mengevaluasi kemungkinan adanya

hipertensi paru akut (terdapat peninggian komponen paru suara jantung kedua),

kegagalan ventrikel kiri akut (adanya summation gallop) atau penyakit katup jantung

seperti stenosis mitral. Endokarditis sebelah kanan dapat dideteksi dengan adanya bunyi

desiran karena insufisiensi trikuspid, sering pada penyalah guna obat inravena dan dapat

menyebabkan hemoptisis karena emboli septik.2

Pemeriksaan Dinding dan Rongga Dada. Kelainan di sini secara tersendiri jarang

menjadi penyebab hemoptisis; akan tetapi, temuan tertentu bisa menjadi petunjuk.2

Trauma dinding dada, coba cari adanya memar parenkim paru (pulmonary contusion)

atau laserasi bronkial.

Adanya ronki setempat, berkurangnya suara napas dan perkusi redup/ pekak

(dullness) menunjukkan adanya konsolidasi (disebabkan pneumonia, infark paru, atau

atelektasis pascaobstruksi dari benda asing atau kanker paru).

Pleural friction rub dapat didengar pada area di atas infark paru.

Ronki merata (difus), kardiomegali dan nyaring menunjukkan adanya kemungkinan

edema paru kardiogenik.

Laboratorium. 1). Pemeriksaan darah tepi lengkap. Peningkatan hemoglobin dan

hematokrit menunjukkan adanya kehilangan darah yang akut. Jumlah sel darah putih

yang meninggi mendukung adanya infeksi. Trombositopenia mengisyaratkan

kemungkinan koagulopati; trombositosis mengisyaratkan kemungkinan kanker paru; 2)

Kajian koagulasi, pemeriksaan hemostase berupa waktu protrombin (PT) dan waktu

tromboplastin parsial (aPTT) dianjurkan apabila dicurigai adanya koagulopati atau

apabila pasien tersebut menerima warfarin/ heparin; 3). Analisis gas darah arterial harus

diukur apabila pasien itu sesak yang jelas dan sianosis; 4) Pemeriksaan dahak. Pasien

6

dengan darah bercampur dahak, pewarnaan gram, BTA atau preparasi kalium hidroksida

dapat mengungkapkan penyebab infeksi dan pemeriksaan sitopatologik untuk kanker.2

Tabel. 2.1. Perbedaan Hemoptisis dan Hematemesis

Hemoptisis Hematemesis

Darah yang dibatukkan

Darah biasanya merah muda

Darah bersifat basa

Darah dapat berbusa

Didahului dengan perasaan ingin batuk

Darah yang dimuntahkan

Darah biasanya hitam

Darah bersifat asam

Darah tidak pernah berbusa

Didahului dengan rasa mual dan muntah

Tabel. 2.2. Sebab-sebab Hemoptisis

Sebab Insidensi

Infeksi: Tuberkulosis, abses paru, bronkitis, bronkiektasis, infeksi jamur,

parasit, necrotizing pneumonia.

Neoplasma: Karsinoma bronkogenik, lesi metastasis, adenoma bronkus

Penyakit kardiovaskular: emboli paru, stenosis mitral, malformasi

arteriovena, aneurisma aorta, edema paru

Lain-lainnya: Bronkolitiasis, hemosiderosis idiopatik, sindrom

Goodpasture, terapi antikoagulan, adenoma bronkus

60%

20%

5-10 %

5-10 %

Pencitraan (Imaging). 1). Radiografi dada akan menunjukkan adanya masa paru,

kavitas atau infiltrat yang mungkin menjadi sumber pendarahan; 2). Arteriografi bronkial

selektif dilakukan bila bronkoskopi (lihat bawah) tidak dapat menunjukkan lokasi

pendarahan masif. Embolisasi arteri bronkial selektif untuk mengendalikan perdarahan

dapat berfungsi sebagai terapi yang definitif atau sebagai tindakan antara hingga

torakotomi dapat dilakukan.2

Bronkoskopi. Saluran napas dapat divisualisasi dengan menggunakan bronkoskop

kaku atau fiberoptik. 1). Bronkoskopi fiberoptik dengan anestesia topikal paling sering

digunakan karena instrumen fleksibel ini dapat memvisualisasi bronki subsegmental dan

saluran napas sentral serta lebih nyaman bagi pasien. Satu kelemahan alat ini adalah

diameter tempat menghisap cairan perdarahan (suction port) yang kecil (<2 mm). Jika

7

perdarahan itu besar, maka sistem ini tidak dapat mengevakuasi darah dengan cepat

untuk mempertahankan sistem lensa ini tetap bersih. Kebanyakan benda asing tidak bisa

dipindahkan dengan instrumen ini; 2). Bronkoskopi kaku perlu bagi pasien dengan

hemoptisis masif dan ketika dicurigai terjadi aspirasi benda asing. Kekurangannya adalah

biasanya dibutuhkan anestesia umum dan hanya saluran napas sentral dapat

divisualisasikan.2

KOMPLIKASI

Asfiksia, syok hemoragik, dan penyebaran penyakit ke sisi paru yang sehat.1

PENATALAKSANAAN

Setiap pasien hemoptisis harus dirawat untuk observasi dan evaluasi lebih lanjut.

Hal-hal yang perlu dievaluasi adalah:1

1. Banyaknya/ jumlah perdarahan yang terjadi.

Saat terjadinya batuk dicatat dan setiap darah yang dibatukkan harus dikumpulkan

dalam pot pengukur untuk mengetahui jumlahnya secara tepat dalam suatu periode

tertentu (biasanya 24 jam). Harus diingat bahwa jumlah darah yang dikeluarkan tidak

selalu menggambarkan jumlah perdarahan yang terjadi karena mungkin saja sebagian

darah tertinggal atau terjadi aspirasi dalam paru/ saluran napas.

2. Pemeriksaan fisik.

Diperhatikan adanya insufisiensi pernapasan atau sirkulasi, berupa hipotensi sistemik/

syok, penurunan kesadaran, takikardi, takipnea/ sesak napas, sianosis, dan lain-lain.

Bila ditemukan ronki basah difus di lapangan bawah paru perlu dicurigai telah terjadi

aspirasi yang akan mengganggu pernapasan.

Penatalaksanaan pasien hemoptisis bergantung dari beratnya perdarahan yang

terjadi dan keadaan klinis (kecenderungan perdarahan untuk berhenti/ bertambah, tanda-

tanda asfiksia/ gangguan fungsi paru, dan lain-lain).1

Tujuan pokok terapi ialah:3

1. Mencegah asfiksia.

8

2. Menghentikan perdarahan.

3. Mengobati penyebab utama perdarahan.

Langkah-langkah:3

1. Pemantauan menunjang fungsi vital.

Pemantauan dan tatalaksana hipotensi, anemia dan kolaps kardiovaskuler.

Pemberian oksigen, cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal.

Pasien dibimbing untuk batuk yang benar.

2. Mencegah obstruksi saluran napas.

Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi.

Kadang memerlukan pengisapan darah, intubasi atau bahkan bronkoskopi.

3. Menghentikan perdarahan.

Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan.

Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan.

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmaner dan

mengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan penyebab utama

kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif.3

Masalah utama dalam hemoptosis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napas yang menyebabkan asfiksia. Bila terjadi afsiksi, tingkat kegawatan hemoptoe

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik.3

A. Streaking dan Hemoptisis Ringan

Bila hemoptisis tidak/ kurang masif dapat ditangani secara konservatif yang

bertujuan menghentikan perdarahan yang terjadi dan mengganti darah yang hilang

dengan transfusi atau pemberian cairan pengganti.

Terapi streaking hemoptisis ringan terbagi 2, yaitu:2

1. Terapi dasar. Pasien harus istirahat total, dengan posisi yang paru yang mengalami

pendarahan di bawah. Refleks batuk ini harus ditekan dengan kodein fosfat 30-60 mg

intra muskular setiap 4-6 jam selama 24 jam.

9

2. Terapi spesifik. Terapi spesifik adalah pengobatan atas penyakit dasar penyebab

perdarahan tersebut.

Langkah-langkah sistematis yang dilakukan adalah:1

1. Menenangkan pasien sehingga perdarahan lebih mudah berhenti dan tidak takut-takut

membatukkan darah di saluran napas.

2. Pasien diminta berbaring pada posisi bagian paru yang sakit dan sedikit

Trendelenburg, terutama bila refleks batuknya tidak adekuat.

3. Jalan napas dijaga agar tetap terbuka. Bila ada tanda-tanda sumbatan, lakukan

penghisapan. Bila perlu dipasang pipa endotrakeal. Pemberian oksigen hanya berarti

bila jalan napas telah bebas hambatan.

4. Pemasangan jalur intravena untuk penggantian cairan atau pemberian obat intravena.

5. Pemberian obat hemostatik belum jelas manfaatnya, namun dapat diberikan misalnya

asam traneksamat, karbazokrom, atau koagulan lain seperti vitamin K, vitamin C,

baik secara bolus maupun drip intravena.

6. Bila pasien gelisah dapat diberikan obat dengan efek sedasi ringan. Obat penekan

refleks batuk hanya diberikan bila terjadi batuk yang berlebihan dan merangsang

timbulnya perdarahan yang lebih banyak. Yang dianjurkan adalah kodein sulfat 10-20

mg tiap 3-4 jam.

7. Transfusi darah dilakukan bila Ht turun di bawah nilai 25-30% atau Hb di bawah 10g

% sedangkan perdarahan masih berlangsung.

B. Hemoptisis Masif

Perdarahan yang masif dan mengancam jiwa memerlukan usaha agresif invasif,

berupa bronkoskopi atau operasi sito. Indikasi pembedahan segera untuk hemoptisis

masif adalah:1

1. Bila batuk darah lebih dari 600 ml/ 24 jam dan dalam pengamatan tidak berhenti.

2. Bila batuk darah kurang dari 600 ml/ 24 jam tetapi lebih dari 250 ml/ 24 jam, kadar

Hb kurang dari 10 g% dan berlangsung terus.

3. Bila batuk darah kurang dari 600 ml/ 24 jam tetapi lebih dari 250 ml/ 24 jam, Hb

lebih dari 10 g% tetapi dalam observasi selama 48 jam perdarahan tidak berhenti.

10

Sebelum dilakukan pembedahan segera, sumber atau asal perdarahan harus sudah

diketahui melalui bronkoskopi, bila perlu dilakukan di atas meja operasi. Toleransi

operasi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan penunjang seperti foto toraks,

spirometri, dan analisis gas darah juga harus menunjang.1

Risiko utama hemoptisis masif adalah aspiksia dari darah di dalam saluran napas.

Eksanguinasi jarang terjadi.2

Terapi Umum. a). Mempertahankan terbukanya saluran napas. Pemasangan selang

endotrakeal memungkinkan kita melakukan pengisapan darah dari saluran napas dan

kemudian menghubungkannya dengan suatu ventilator. Yang ideal adalah selang

endotrakeal dengan lumen-ganda; b). Apabila diketahui lokasi pendarahan, maka pasien

harus ditempatkan dengan paru yang mengalami pendarahan di bawah untuk melindungi

paru yang baik; c). Menekan batuk dengan kodein sulfat 30-60 mg secara intramuskular;

d). Mempertahankan tekanan darah dengan darah segar dan plasma ekspander. Apabila

dicurigai terjadi koagulopati, maka dapat diberikan plasma segar beku (fresh-frozen

plasma). 2

Terapi Bedah. Apabila pendarahan pada pasien tersebut tidak berhenti, maka

biasanya diperlukan torakotomi darurat. Operasi ini tidak bisa dilakukan apabila

penyebabnya adalah karsinoma yang tidak dapat direseksi atau apabila cadangan/ sisa

parenkim paru yang baik (pulmonary reserve) tidak memadai andai dilakukan

pneumonektomi. Pasien dengan perkiraan volume ekspirasi paksa waktu 1 detik (FEV1.0)

pasca operasi kurang dari 800 mL biasanya tidak dapat mentolerir pneumonektomi.2

Terapi Adjuvantibus. Bronkus utama (main-stem bronchus) paru yang terkait

dapat tersumbat karena intubasi selektif atau dengan memakai kateter Carlen. Darah yang

menggumpal di belakang kateter akan berfungsi sebagai hemostasis. Hal ini dapat

berfungsi sebagai suatu langkah darurat sementara, sambil pasien dipersiapkan untuk

operasi. Pada pasien yang toleransi operasinya buruk, intubasi merupakan terapi yang

definitif di samping embolisasi arteri bronkial selektif.2

11

Secara sistematis, pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah:

i. Terapi Konservatif

Penatalaksanaan batuk darah masif di Biro Pulmologi Rumkital dr.Mintohardjo

dengan cara Konservatif. Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut:4

- Mencegah penyumbatan saluran nafas.

- Memperbaiki keadaan umum penderita.

- Menghentikan perdarahan.

- Mengobati penyakit yang mendasarinya (underlying disease).

12

Mencegah penyumbatan saluran nafas.

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk, atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas. Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap. Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk.5

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik, diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan, dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat. Kalau masih dapat

penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang menyumbat,

sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap. Kalau perlu dapat dipasang

tube endotrakeal.5

Batuk-batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perda- rahan sukar

berhenti. Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg. Penderita

batuk darah masif biasanya gelisah dan ketakutan, sehingga kadang-kadang berusaha

menahan batuk. Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan

(Valium) supaya penderita lebih kooperatif.5

Memperbaiki Keadaan Umum Penderita.

Bila perlu dapat dilakukan: 5

- Pemberian oksigen.

- Pemberian cairan untuk hidrasi.

- Tranfusi darah.

- Memperbaiki keseimbangan asam dan basa.

Menghentikan Perdarahan.

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan. Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari. Pemberian

kantongan es diatas dada, hemostatiks, vasopresim (Pitrissin)., ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas. Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah, lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus.5

13

Di Biro Pulmologi RSAL Mintohardjo masih memberikan Hemostatika

(Adona Decynone) intravena 3 - 4 x 100 mg/hari atau per oral. Walaupun khasiatnya

belum jelas, paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang

merawat. 5

Mengobati penyakit-penyakit yang mendasarinya (Underlying disease).

Pada penderita tuberkulosis, disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika. Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai. 4

ii. Terapi Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti, fungsi paru adekuat, tidak ada

kontra indikasi bedah.4

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan. Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan:4

- Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien.

- Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian pada

perdarahan yang masif menurun dari 70% menjadi 18% dengan tindakan operasi.

- Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptoe yang

berulang dapat dicegah.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Cetakan 1. Jakarta:

Media Aesculapius. 2000; h. 485-7.

2. Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2. Edisi 4. Jakarta: Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; h.

961-2.

3. Eddy, JB. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care

Med 2000; 28(5):1642-7.

4. Arief,Nirwan. 2009. Kegawatdaruratan paru. Jakarta: Departemen Pulmonologi dan

Ilmu Kedokteran Respirasi FK UI.

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/27bdd48b1f564a5010f814f09f2373c0d8

05736c.pdf. Diakses pada tanggal 10 Januari 2011.

5. Pitoyo CW. Hemoptisis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,

Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid II, edisi IV. Jakarta: Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; h.

220-1.

15