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HEMOGRAMA - srvd. · PDF fileca. Embora o advento do Sysmex CellaVision permita identificação com- ... O resultado completo do hemograma, com todos os dados forneci

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  • 1HEMOGRAMA

    INTRODUO E FILOSOFIA DE TRABALHO

    O Hemograma a semiologia das clulas do sangue. A avaliao quan-titativa totalmente automatizada, feita em contadores eletrnicos. Os glbulos so contados e medidos um a um, a hemoglobina dosada por colorimetria, tudo com inacreditvel exatido; o software, em contnua atualizao, deriva de um nmero cada vez mais amplo de dados que, de inicialmente experimentais, rapidamente se transformam em informa-es de utilidade clnica. A avaliao qualitativa identificao dos subti-pos celulares e das anormalidades morfolgicas relevantes, especialmente da srie vermelha ainda no chega perfeio da tecnologia numri-ca. Embora o advento do Sysmex CellaVision permita identificao com-putadorizada da morfologia microscpica dos leuccitos por comparao com um banco de dados, o olho humano ao microscpio, que criou a He-matologia e a acompanha desde o fim do sculo XIX, persiste necessrio.

    O hemograma o exame complementar mais requerido nas consul-tas, fazendo parte de todas as revises de sade. Levantamentos feitos pe-lo autor em seu laboratrio em 2004 evidenciaram o hemograma na lista de exames de mais de 45% dos pacientes ambulatoriais que coletaram san-gue. Levantamento de 2014 no Laboratrio Weinmann (Porto Alegre) mos-trou-o ainda muito mais expressivo: 62,3% das requisies de exames den-tre mais de 200 mil pacientes ambulatoriais continham hemograma! Essa preferncia universal denota que o hemograma, alm de parte integrante da triagem de sade, coadjuvante indispensvel no diagnstico e no con-trole evolutivo das doenas infecciosas, das doenas crnicas em geral, das emergncias mdicas, cirrgicas e traumatolgicas, e no acompanhamen-to de quimioterapia e radioterapia, relacionando-se com toda a Patologia.

    Alm disso, o Hemograma a Hematologia. O autor, que durante mais de cinco dcadas manteve consultrio de Hematologia Clnica ane-xo a seu laboratrio, sempre fez o hemograma contemporaneamente s consultas; com a tecnologia emergente na dcada de 1960 e, em poucos anos, transformada no milagre da tecnologia atual, obtm-se o resultado em minutos. Incontveis vezes fez o diagnstico pelo hemograma mesmo

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    antes de questionar e examinar o paciente. Dispondo-se dessa facilidade, uma longa elaborao diagnstica abortada por um relance ao monitor do contador eletrnico, complementado ou no por uns minutos de mi-croscopia. A histria e o exame fsico, direcionados pela hiptese funda-mentada, tornam-se rpidos e eficientes. Outros exames, se necessrios, so escolhidos dentre os exatamente apropriados ao caso e geralmente feitos com o sangue j coletado; no h perda de tempo nem despesas inteis. O paciente passa 1 hora no consultrio e, j da primeira consulta, tendo gasto apenas com exames especficos para o caso, retorna para casa com diagnstico e tratamento. Nos casos em que o hemograma mostrar evidncias de uma hemopatia sria, a coleta de medula ssea para exame tambm pode ser feita no ato, com imediata microscopia do material as-pirado; se for evidenciada infiltrao leucmica ou linfomatosa, amostras j coletadas aspirao so enviadas a laboratrios de imunofenotipa-gem e/ou citogentica; casos em que a clnica e o hemograma sugerirem ser preferida a bipsia, o material enviado a laboratrio de patologia.

    Se o paciente tem, confirmado por hemograma e/ou exame de me-dula ssea, um diagnstico que exija tratamento por equipe multidiscipli-nar em hospital (p. ex., leucemia aguda), ele j sai, no ato, com pedido de internao no hospital escolhido. Se as alteraes hematolgicas cau-sais da consulta se confirmarem decorrentes de doena prpria de outra especialidade, o paciente recebe um laudo e orientado a retornar ao co-lega que o enviou ou a procurar diretamente os especialistas apropriados.

    Essa prtica simplista de hemograma no ato, to gratificante e eco-nmica, difcil de ser igualada em outras especialidades, pois em nenhu-ma a bipsia do tecido/rgo-alvo no caso o sangue to pouco in-vasiva e o exame to rpido e completo.

    Os contadores eletrnicos contam, medem, dosam e fornecem uma srie de dados diretos e objetivos sobre as clulas examinadas; desses da-dos primrios, o computador do instrumento deriva por clculo uma nova srie de valores matemticos, estatsticos e grficos. Os fabricantes e dis-tribuidores das mquinas adotaram a denominao inapropriada par-metros para designar cada um desses componentes, cujo conjunto o he-mograma. A designao consagrou-se pelo uso. O nmero de parmetros fornecido varivel, dependendo da qualidade do equipamento.

    O resultado completo do hemograma, com todos os dados forneci-dos para apreciao pelo tcnico responsvel, pode ser apreciado na te-la (Fig. 1.1) ou impresso (laboratory worksheet) pela mquina (Fig. 1.2.).

    Quando os contadores eletrnicos duvidam das prprias cifras ou julgam insegura a identificao celular, emitem flags (avisos) pertinentes; na presena destes ou de qualquer uma dentre uma srie de anormalida-des previamente definidas e includas em um procedimento operacional padro (POP), so indicadas reviso e microscopia complementar. A se-

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    FIGURA 1.2 Resultado impresso de hemograma com reticulcitos (laboratory worksheet) fornecido pelo Sysmex XE.

    FIGURA 1.1 Resultado de hemograma na tela do Cell Dyn Ruby.

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    guir, os resultados da mquina acrescidos das anotaes da microscopia so interfaciados com o centro de processamento de dados do laboratrio para emisso dos resultados.

    Salvo em instituies fechadas, com mdicos iniciados na tecnolo-gia do hemograma automatizado, os laboratrios no fornecem aos pa-cientes e/ou mdicos requisitantes os resultados originais das mquinas. As razes so vrias, por exemplo:

    As abreviaes e siglas, em ingls, os grficos e flags como vistos nas Figuras 1.1 e 1.2 so ininteligveis para os no iniciados nessa tecnologia. Mesmo o aprendizado da interpretao dos resultados de um tipo de mquina no implica em compreenso dos resultados de outras; so todas diferentes. O interfaciamento entre os contadores e os computadores do laboratrio,

    com um software apropriado, permite a transmisso automtica apenas dos valores numricos consagrados pela tradio para um layout simples de interpretar, com a terminologia vigente em portugus.

    A transmisso dos histogramas de volume corpuscular (RBC e PLT na Fig. 1.2), embora seja possvel e at fcil com os softwares atuais, no tem sido assumida pelos laboratrios brasileiros, mesmo os de grande porte e amplos recursos. As valiosas curvas so sonegadas nos resultados. A nica exceo conhecida pelo autor est na Figura 1.3. A explicao usual a de que os mdicos no saberiam interpret-los, constituindo-se, as-sim, em despesa intil.* Com essa atitude, os laboratrios voluntariamen-te assumem a responsabilidade de ter de analisar de modo sistemtico os histogramas alterados e fornecer a interpretao nos resultados com fra-ses esclarecedoras (p. ex., dupla populao eritroide, etc.). Lamentavel-mente isso no cumprido pela maioria, que, na verdade, nem ao menos tem tcnicos suficientes com competncia para faz-lo. No se do con-

    FIGURA 1.3 Histogramas fornecidos pelo Laboratrio da Universidade Para-naense (UNIPAR) nos resultados de rotina de hemograma.

    Linfcitos

    LYN-BASO-MONO

    Plaquetas

    PLT

    Leuccitos

    MONO-POLY

    Hemcias

    RBC

    * O presente manual dedica vrias pginas ao esclarecimento e valorizao dos histogramas eritroide e plaquetrio.

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    ta de que, fornecendo os histogramas impressos nos resultados, passam a responsabilidade de interpretao para os mdicos requisitantes e ficam, ao menos legal e eticamente, liberados dessa difcil tarefa.

    O layout mais usado e recomendado pelo autor para o resultado de hemograma est na Figura 1.4, mas ainda h significativa variao inter-laboratorial nos resultados, pois o hemograma depende da qualidade do

    HEMOGRAMALinha e modelo do contador eletrnico usado (informar aqui ou no fim)

    ERITROGRAMAEritrcitos* milhes/LHemoglobina g/dLHematcrito % VCM fL HCM pg CHCM % (ou g/dL) RDW %AQUI: observaes (se houver) sobre a srie vermelha, interpretao do histograma (se alterado), reticulcitos % e /L (se foram contados)

    LEUCOGRAMALeuccitos /LNeutrfilos % /L(distinguir bastonados e segmentados, se for notado desvio microscopia)Linfcitos % /LMoncitos % /LEosinfilos % /LBasfilos % /L(mielcitos, blastos e outros, se houver)Com (ou sem) observao microscpica complementar (anotar a opo havida no caso)AQUI: observaes sobre a srie branca (se pertinentes)

    PLAQUETAS /L VPM fL (se o laboratrio tiver comprovao da estabilidade do VPM e valores de referncia prprios)AQUI: observaes sobre as plaquetas (se pertinentes)

    FIGURA 1.4 Layout recomendado pelo autor para resultado de hemograma.

    * Eritrcitos, hemcias e glbulos vermelhos so sinnimos perfeitos. racional preferir-se eritrcitos pela derivao grega coerente com leuccitos e demais nomes de clulas, e pelo uso consagrado de derivados, eritrocitose, eritrocitopenia, eritropoese e outros, im-possveis de derivar de hemcias. Glbulo vermelho uma traduo popular de eritrcito.

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    equipamento, do grau de especializao do pessoal tcnico, da filosofia de trabalho do laboratrio e de tradies locais. Pode variar at por deci-ses poltico-econmicas, de acordo com a procedncia das requisies: em uma instituio fechada (hospital), pode haver um hemograma para o corpo clnico (p. ex., apenas o laudo original da mquina eletrnica) e outro, detalhado, para pacientes e mdicos de fora da i