HEMOGRAMA, MALÁRIA E HEMOGRAMA, MALÁRIA E DOENÇAS RELACIONADASDOENÇAS RELACIONADAS

Produção de CélulasProdução de Células

Células estromais da Medula Óssea

CITOCINAS

Célula-Tronco

Células-Tronco Multipotente

Células Progenitoras Comprometidas

FCH

Granulócitos e Monócitos Megacariócitos

Eritrócitos

Linfócitos T e B

Plaquetas

ERITROPOESEERITROPOESECTHCTH

PROGENITOR MIELÓIDEPROGENITOR MIELÓIDE

BFU-EBFU-E

CFU-ECFU-E

PRÓ-ERITROBLASTOPRÓ-ERITROBLASTO

ERITROBLASTO BASÓFILOERITROBLASTO BASÓFILO

ERITROBLASTO POLICROMÁTICOERITROBLASTO POLICROMÁTICO

ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICOERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO

RETICULÓCITORETICULÓCITO ERITRÓCITOERITRÓCITO

GRANULÓCITOSGRANULÓCITOS

MEGACARIÓCITOMEGACARIÓCITOSS

EPO

                                                                   

HEMÓLISEHEMÓLISE

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

É a destruição É a destruição prematura de prematura de hemácias, devido à hemácias, devido à produção defeituosa ou produção defeituosa ou devido à fatores devido à fatores nocivos no meio nocivos no meio ambiente intravascular.ambiente intravascular.

Classificação – Classificação – Morfo/FisiopatológicaMorfo/Fisiopatológica

Microcítica Hipocrômica (VCM < 80fL)

Normocítica Normocrômica (VCM: 80-100fL)

Macrocítica(VCM > 100fL)

Comprometimento da síntese de Hemoglobina

Comprometimento da síntese de DNA

Diminuição da produção medular

Perda sangüínea aguda

Aumento da destruição de eritrócitos

Alterações na cadeia de aminoácidos da Hb

Associação de condições de anemias

microcíticas e macrocíticas

FISIOLOGIA DA FISIOLOGIA DA HEMÓLISEHEMÓLISE

Normalmente as hemácias Normalmente as hemácias sobrevivem cerca de 120 dias depois sobrevivem cerca de 120 dias depois de liberadas da medula óssea como de liberadas da medula óssea como reticulócitos.reticulócitos.

A morte celular ocorre devido à A morte celular ocorre devido à diminuição da atividade de suas diminuição da atividade de suas enzimas, as células tornam-se mais enzimas, as células tornam-se mais densas e menos deformáveis.densas e menos deformáveis.

                                                                                                                           

HEMOGLOBINASHEMOGLOBINAS

Estrutura da Estrutura da hemoglobinahemoglobina

Função da hemoglobinaFunção da hemoglobina

Heme

Heme

Heme

Heme

Heme

Heme

Heme

Heme

O2

O2O2

O2

2,3DPG

OxihemoglobinaDeoxihemoglobina

Transporte de oxigênio

Combinação de cadeias globínicasCombinação de cadeias globínicas

Cromossomo 165’ 3’

Cromossomo 11 A G

5’ 3’

Hb Gower Hb Gower 11

2222

Hb F Hb F

2222

Hb Hb Portland Portland

2222

Hb AHb A22

2222

Hb Gower Hb Gower 2 2

2222

Hb AHb A

2222

EmbrionáriaEmbrionária FetalFetal AdultaAdulta

Síntese da hemoglobinaSíntese da hemoglobina

Ribossomas

Mitocôndrias

Hemoglobina

Porfobiliinogênio Coproporfiirinogênio

Uroporfirinogênio

Aminoácidos

Cadeias e

22 Globina

Ferritina

Transferrina

Glicina+B6

SuccinilCoAALA

Fe

Protoporfirina

Heme x4

Fe

+

Transferrina

Hemoglobinas normaisHemoglobinas normais

HemoglobinHemoglobinasas

HbA1HbA1 HbA2HbA2 HbFHbF

EstruturaEstrutura 2222 2222 2222

ConcentraçConcentraçãoão

96,0-96,0-98,0%98,0%

2,0-2,0-3,5%3,5%

<= 1,0%<= 1,0%

HemoglobinopatiasHemoglobinopatias

QualitativasQualitativas Mutações genéticas Mutações genéticas

pontuaispontuais

Variantes estruturais: Variantes estruturais: S, C, D, E, etcS, C, D, E, etc..

Variantes com fenótipo Variantes com fenótipo talassêmico: E, Lepore, talassêmico: E, Lepore, Constant Spring.Constant Spring.

QuantitativasQuantitativas Síntese deficiente de Síntese deficiente de

cadeias globínicas alfa ou cadeias globínicas alfa ou betabeta

TalassemiasTalassemias AlfaAlfa BetaBeta

Associações

DISTÚRBIOS GENÉTICOS DA DISTÚRBIOS GENÉTICOS DA HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA

Variantes EstruturaisVariantes Estruturais

Variantes que causam Anemia Variantes que causam Anemia HemolíticaHemolítica

Variantes com transporte de Variantes com transporte de oxigênio alteradooxigênio alterado

variantes com fenótipos de variantes com fenótipos de talassemiatalassemia

Variantes que causam Anemia Variantes que causam Anemia HemolíticaHemolítica

Hemoglobina Falcêmica (HbS) Hemoglobina Falcêmica (HbS) A hemoglobina falcêmica decorre de alteração de A hemoglobina falcêmica decorre de alteração de apenas 1 dos 146 aminoácidos da apenas 1 dos 146 aminoácidos da -globina. -globina.

A homozigose para esta mutação é a causa da anemia A homozigose para esta mutação é a causa da anemia falciforme.falciforme.A anemia falciforme é um distúrbio hemolítico intenso A anemia falciforme é um distúrbio hemolítico intenso caracterizado pela tendência das hemácias a adquirirem caracterizado pela tendência das hemácias a adquirirem uma forma anormal (isto é, em forma de foice) sob uma forma anormal (isto é, em forma de foice) sob condições de baixa tensão de oxigênio. condições de baixa tensão de oxigênio.

Os pacientes graves costumam apresentar-se nos 2 Os pacientes graves costumam apresentar-se nos 2 primeiros anos de vida com anemia (níveis de primeiros anos de vida com anemia (níveis de hemoglobina de 6 a 10g/dl), atraso do crescimento, hemoglobina de 6 a 10g/dl), atraso do crescimento, esplenomegalia, infecções repetidas e, episodicamente, a esplenomegalia, infecções repetidas e, episodicamente, a síndrome da "mão-pé", que se caracteriza por uma síndrome da "mão-pé", que se caracteriza por uma tumefação dolorosa das mãos ou pés. tumefação dolorosa das mãos ou pés.

Hemoglobinas anormaisHemoglobinas anormaisHB S

Cromossono 11Mutação puntiforme da

cadeia de Hb (6 Glu-Val)

Falcização

Vaso oclusão

seqüestro

esplênico

HB C

Codócitos

Cromossono 11Mutação puntiforme da

cadeia de Hb (6 Glu-Lysl)

Talassemias

Cromossono 16 - cadeia - HbCromossomo 11 - cadeia - Hb

(deleção cadeia ou )

Formação e precipitação de

tetrâmeros de cadeias

sequestro

esplênico

Mecanismo FisiopatológicoMecanismo Fisiopatológico

Distribuição geográficaDistribuição geográfica

Anemia FalciformeAnemia Falciforme A Anemia Falciforme tem origem desconhecida, mas A Anemia Falciforme tem origem desconhecida, mas

provavelmente desenvolveu-se na África, milhões de anos provavelmente desenvolveu-se na África, milhões de anos atrás. Protege contra a malária.atrás. Protege contra a malária.

No Brasil estima-se que 3 de cada 100 pessoas são No Brasil estima-se que 3 de cada 100 pessoas são portadoras do traço de Anemia Falciforme e 1 em cada 500 portadoras do traço de Anemia Falciforme e 1 em cada 500 negros brasileiros nasce com uma forma da doença.negros brasileiros nasce com uma forma da doença.

Embora haja uma maior incidência na raça negra, os Embora haja uma maior incidência na raça negra, os brancos, particularmente os que são provenientes do brancos, particularmente os que são provenientes do mediterrâneo ( Grécia, Itália, etc. ) Oriente médio, mediterrâneo ( Grécia, Itália, etc. ) Oriente médio, Índia,etc.Índia,etc.

Diante deste quadro é possível deduzir-se que a Diante deste quadro é possível deduzir-se que a miscigenação racial existente no Brasil está gerando a miscigenação racial existente no Brasil está gerando a continuidade desta anemiacontinuidade desta anemia

A Anemia Falciforme é doença genética e hereditária, causada A Anemia Falciforme é doença genética e hereditária, causada por anormalidade de hemoglobina, os eritrócitos perdem a por anormalidade de hemoglobina, os eritrócitos perdem a forma discóide, enrijecem-se e deformam-se, tomando a forma discóide, enrijecem-se e deformam-se, tomando a formato de “ foice ”. formato de “ foice ”.

Os eritrócitos deformados, alongados, nem sempre conseguem Os eritrócitos deformados, alongados, nem sempre conseguem passar através de pequenos vasos, bloqueando-os e impedindo passar através de pequenos vasos, bloqueando-os e impedindo a circulação do sangue nas áreas ao redor. Como resultado a circulação do sangue nas áreas ao redor. Como resultado causa dano ao tecido circunvizinho e provoca dor. Há doentes causa dano ao tecido circunvizinho e provoca dor. Há doentes que apresentam problemas sérios com mais freqüência e que apresentam problemas sérios com mais freqüência e outros têm problemas esporádicos de saúde.outros têm problemas esporádicos de saúde.

Geralmente é durante a segunda metade do primeiro ano de Geralmente é durante a segunda metade do primeiro ano de vida de uma criança que aparecem os primeiros sintomas da vida de uma criança que aparecem os primeiros sintomas da doença. Exceção é feita nos casos onde a detecção foi realizada doença. Exceção é feita nos casos onde a detecção foi realizada já no nascimento ou no berçário. Até atingir a idade escolar é já no nascimento ou no berçário. Até atingir a idade escolar é comum a doença se manifestar, é raro isso não ocorrer.comum a doença se manifestar, é raro isso não ocorrer.

A Anemia Falciforme não deve ser confundida com o traço A Anemia Falciforme não deve ser confundida com o traço falciforme. Traço falciforme significa que a pessoa é tão falciforme. Traço falciforme significa que a pessoa é tão somente portadora da doença, com vida social normal.somente portadora da doença, com vida social normal.

ANEMIA FALCIFORMEANEMIA FALCIFORME

METABOLISMOMETABOLISMO

Ferro da hgb na forma ferrosa;Ferro da hgb na forma ferrosa; Oxidação do Fe e globina (sistemas redutores)Oxidação do Fe e globina (sistemas redutores)

Hiperhidratação – manutenção de Hiperhidratação – manutenção de altos altos níveis de Kníveis de K++ baixos níveis de Na baixos níveis de Na+;+;

Grupos sulfidrila na forma reduzida;Grupos sulfidrila na forma reduzida;

forma bicôncavaforma bicôncava

METABOLISMO ERITROCITÁRIO

Glicose

Piruvato

Piruvato cinase

Fosfoenol-piruvato

2-fosfoglicerato

3-fosfoglicerato

Gliceraldeído

1,3 difosfoglicerato

Frutose 1,6-diP

Frutose 6-P

Glicose 6-fosfato

Lactato

6-fosfato gluconato

Ribulose 5-P

G-6PD

NADPHNADP

GSSGGSH

STRESS OXIDANTE

NADH

NAD

ATP

ADP

ATP

ADP

2,3 DIFOSGLICERATO

Via glicolíticade Embden-Meyerhoff

Via de Desvio deRapoport-Luebering

Via de desvio Pentose-fosfato

DEFICIÊNCIA DE G 6 PDDEFICIÊNCIA DE G 6 PD

IntroduçãoIntrodução

Prevalência e distribuiçãoPrevalência e distribuição

FisiopatologiaFisiopatologia

Características clínicas e Características clínicas e laboratoriais laboratoriais

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Esta enzima catalisa o passo inicial na Esta enzima catalisa o passo inicial na

redução de nicotinamida adenina redução de nicotinamida adenina dinucleotídeo NADP em NADPH;dinucleotídeo NADP em NADPH;

Este NADPH reduz glutationa.Este NADPH reduz glutationa.

A glutationa serve na neutralização do A glutationa serve na neutralização do peróxido de hidrogênio e radicais livres peróxido de hidrogênio e radicais livres formados pelo metabolismo normal da formados pelo metabolismo normal da hemácia ou por medicamentos. hemácia ou por medicamentos.

VARIANTES VARIANTES CLASSE ICLASSE I

Exclusivo da raça branca, hemólise motivadas por Exclusivo da raça branca, hemólise motivadas por ingestão de drogas ou mesmo infecções. A G6PD é ingestão de drogas ou mesmo infecções. A G6PD é 5 % mais baixa que o normal. 5 % mais baixa que o normal.

CLASSE IICLASSE II Ocorre em gregos, italianos, judeus , turcos. 50% Ocorre em gregos, italianos, judeus , turcos. 50%

da pop. masculina são severamente sensíveis à da pop. masculina são severamente sensíveis à FAVA e drogas oxidantes. Alcança 1 a cada 1000 FAVA e drogas oxidantes. Alcança 1 a cada 1000 europeus. A G6PD é 10 % mais baixa que o normal.europeus. A G6PD é 10 % mais baixa que o normal.

CLASSE IIICLASSE III Acomete raça negra, 10% da pop. negra norte-Acomete raça negra, 10% da pop. negra norte-

americana. A G6PD é 10 a 60 % mais baixa que o americana. A G6PD é 10 a 60 % mais baixa que o normal. normal.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Com a falta de glutationa, a hemácia é Com a falta de glutationa, a hemácia é atacada por grupos sulfidrila livres;atacada por grupos sulfidrila livres;

O heme é liberado da globina, esta é O heme é liberado da globina, esta é desnaturada, forma massas insolúveis desnaturada, forma massas insolúveis que se ligam à membrana (Corpos de que se ligam à membrana (Corpos de Heinz)Heinz)

A membrana perde a plasticidade, fica A membrana perde a plasticidade, fica rígida, as hemácias não recuperam seu rígida, as hemácias não recuperam seu formato. São retidas pelo SMF. formato. São retidas pelo SMF.

TALASSEMIASTALASSEMIAS

Talassemias Talassemias Há uma redução da síntese de uma ou mais das cadeias de Há uma redução da síntese de uma ou mais das cadeias de

globina, desequilibrando as quantidades relativas das globina, desequilibrando as quantidades relativas das cadeias; cadeias;

Nas talassemias, a mutação reduz o nível de síntese da Nas talassemias, a mutação reduz o nível de síntese da cadeia cadeia ou ou . A redução leva a uma distorção da proporção . A redução leva a uma distorção da proporção de cadeia; de cadeia;

A cadeia que é produzida na taxa normal está em excesso A cadeia que é produzida na taxa normal está em excesso relativo; relativo; na ausência de uma cadeia complementar com a qual possa formar na ausência de uma cadeia complementar com a qual possa formar

um tetrâmero, as cadeias normais em excesso precipitam-se na um tetrâmero, as cadeias normais em excesso precipitam-se na célula, lesando a membrana e provocando destruição prematura da célula, lesando a membrana e provocando destruição prematura da hemácia; hemácia;

Dois grupos principais de talassemias são definidos: Dois grupos principais de talassemias são definidos: - - talassemias: a síntese da cadeia talassemias: a síntese da cadeia é reduzida ou ausente. é reduzida ou ausente.

- - talassemias: há o comprometimento da síntese da cadeia talassemias: há o comprometimento da síntese da cadeia

Talassemia deriva de uma combinação das Talassemia deriva de uma combinação das palavras gregas, talassa = mar, e palavras gregas, talassa = mar, e emes=sangue. emes=sangue.

Doença do sangue cuja origem está nos Doença do sangue cuja origem está nos países banhados pelo mar, e mais países banhados pelo mar, e mais precisamente o mar Mediterrâneo, “ Anemia precisamente o mar Mediterrâneo, “ Anemia do Mediterrâneo” do Mediterrâneo” hemoglobina A1 ( HbA1 ) cerca de 96 a 97% hemoglobina A1 ( HbA1 ) cerca de 96 a 97% hemoglobina A2 que forma cerca de 2 a 3% da hemoglobina A2 que forma cerca de 2 a 3% da

hemoglobina do adultohemoglobina do adulto hemoglobina fetal ( HbF ) até 1% hemoglobina fetal ( HbF ) até 1%

O tipo de Talassemia mais comum no Brasil e O tipo de Talassemia mais comum no Brasil e no mundo é a beta Talassemia, que afeta a no mundo é a beta Talassemia, que afeta a produção de hemoglobina A1, a mais produção de hemoglobina A1, a mais importante no corpo do adulto ( 97% do importante no corpo do adulto ( 97% do total ). total ).

Talassemia AlfaTalassemia Alfa, morfologia, morfologia

Geneticamente a síntese de globina alfa se deve a Geneticamente a síntese de globina alfa se deve a quatro genes alfa, localizados dois genes em cada quatro genes alfa, localizados dois genes em cada cromossomo 16 (um proveniente do pai e outro cromossomo 16 (um proveniente do pai e outro proveniente da mãe). Patologicamente pode proveniente da mãe). Patologicamente pode ocorrer o bloqueio total, ou parcial, de 1, 2, 3 ou ocorrer o bloqueio total, ou parcial, de 1, 2, 3 ou dos 4 genes conjuntamente .dos 4 genes conjuntamente .

Quando o bloqueio ocorre em apenas 1 gene, Quando o bloqueio ocorre em apenas 1 gene, caracteriza-se a caracteriza-se a talassemia alfa mínimatalassemia alfa mínima. O . O portador é assintomático, com queixas esporádicas portador é assintomático, com queixas esporádicas de cansaço e palidez. A hemoglobina total está de cansaço e palidez. A hemoglobina total está quase sempre acima de 13g/dl.quase sempre acima de 13g/dl.

TalassemiaTalassemia

A talassemia beta pode ser A talassemia beta pode ser caracterizada por caracterizada por beta menorbeta menor quando a concentração da Hb A2 quando a concentração da Hb A2 está aumentada (>4% - 7%), está aumentada (>4% - 7%), enquanto que a enquanto que a beta maiorbeta maior se deve se deve ao aumento da concentração de Hb ao aumento da concentração de Hb Fetal acima de 20% associada a Fetal acima de 20% associada a anemia hemolítica grave. anemia hemolítica grave.

Talassemia Talassemia BetaBeta

Anemia

Palidez

Icterícia

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Deformidades ósseas

Fácies típico

Talassemia BetaTalassemia Beta

A hemoglobina C (Hb C) é uma variante A hemoglobina C (Hb C) é uma variante originada pela substituição do ácido originada pela substituição do ácido glutâmico por lisina na posição 6 da glutâmico por lisina na posição 6 da betaglobina, causando um leve distúrbio betaglobina, causando um leve distúrbio hemolítico hemolítico

Possui prevalência entre 15% a 30% nos Possui prevalência entre 15% a 30% nos povos de origem africana, e sua povos de origem africana, e sua freqüência é bastante variável na freqüência é bastante variável na população brasileira, dependendo da população brasileira, dependendo da região analisada região analisada

A hemoglobina C é freqüente entre povos da A hemoglobina C é freqüente entre povos da África, onde a prevalência da heterozigose África, onde a prevalência da heterozigose (Hb AC) para essa hemoglobina atinge 30% (Hb AC) para essa hemoglobina atinge 30% da população. Os portadores heterozigotos da população. Os portadores heterozigotos são assintomáticos, enquanto o estado de são assintomáticos, enquanto o estado de homozigose (HbCC) é caracterizado por homozigose (HbCC) é caracterizado por anemia hemolítica de intensidade variável anemia hemolítica de intensidade variável

Sua propagação foi ampla na região do Sua propagação foi ampla na região do Mediterrâneo e Américas por meio do Mediterrâneo e Américas por meio do tráfico de escravos, em diferentes períodos tráfico de escravos, em diferentes períodos da história da humanidade da história da humanidade

Hemoglobina EHemoglobina E

Uma hemoglobina anormal Uma hemoglobina anormal resultante da substituição da lisina resultante da substituição da lisina por ácido glutâmico na posição 26 por ácido glutâmico na posição 26 da cadeia beta. É mais da cadeia beta. É mais freqüentemente observado nas freqüentemente observado nas populações do sudeste da Ásia populações do sudeste da Ásia

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES PRINCIPAIS ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMANO HEMOGRAMA

Sinais de hemóliseSinais de hemólise CoombsCoombs Urina escuraUrina escura

Aumento da produção de célulasAumento da produção de células reticulócitosreticulócitos

Diminuição na produção de célulasDiminuição na produção de células LeucócitosLeucócitos plaquetasplaquetas

2. Inclusões

a) Ponteado Basófilob) Corpúsculo de Howell-Jollyc) Anel de Cabot

4. Macroplaqueta