Hemicolectomía izquierda a tres trócares: Técnica ?· tercio distal del colon transverso, el ángulo…

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  • 162 Rev. Chilena de Ciruga. Vol 60 - N 2, Abril 2008

    Hemicolectoma izquierda a tres trcares: Tcnica quirrgica*Left colectomy using three trocars: Surgical technique

    Drs. JUAN J. GALLARDO R., RODRIGO CPONA P., JUAN E. CONTRERAS P.,CARLOS CARVAJAL H., LEANDRO REVELLO CH., JORGE BRAVO L., FELIPE OJEDA D.

    Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina Universidad de Chile, Campus Oriente,Hospital del Salvador, Santiago, Chile

    Rev. Chilena de Ciruga. Vol 60 - N 2, Abril 2008; pgs. 162-166

    *Recibido el 4 de Noviembre de 2007 y aceptado para publicacin el 20 de Diciembre de 2007.Correspondencia: Dr. Juan J. Gallardo R.

    Jos Manuel Infante 551, Santiago, Chilee-mail: jjgallardo@gmail.com

    TCNICAS QUIRRGICAS

    INTRODUCCIN

    La ciruga minimamente invasiva para patolo-ga de colon tiene sus inicios en el ao 1991 conlos primeros reportes de colectoma y sigmoidecto-ma laparoscpica 1, 2. Esta tcnica no tuvo el xitoesperado inicialmente por ser un procedimientocomplejo que tiene una larga curva de aprendizaje,un mayor tiempo operatorio, instrumentacin cos-tosa y necesidad de incisiones para la extraccinde la pieza operatoria. Adems, existan dudasacerca de la laparoscopa como procedimientooncolgicamente seguro y efectivo3.

    Durante los ltimos aos han surgido nuevaspublicaciones que avalan el uso de la laparoscopaen patologa benigna y maligna del colon.

    Los estudios prospectivos y randomizados dis-ponibles4-6 han concluido que el abordaje laparos-cpico para el cncer de colon es seguro desde elpunto de vista oncolgico, reportando que no exis-ten diferencias significativas en la reseccin delnmero de linfonodos, de los mrgenes quirrgicosadecuados y en la recurrencia tumoral en las heri-das operatorias.

    La ciruga laparoscpica de colon tambin seha destacado durante los ltimos aos por otorgara los pacientes diversos beneficios a corto plazoque incluyen menor dolor postoperatorio 4, 6, 8, esta-da hospitalaria ms corta4-7,9,10, recuperacin de lafuncin intestinal ms rpida6,7 y morbilidad perio-

    peratoria igual o menor4,6,11 que con la ciruga con-vencional, tanto en patologa maligna como benig-na3.

    En cuanto a los resultados reportados a largoplazo, la evidencia actual demuestra que la cirugalaparoscpica para el tratamiento del cncer decolon en manos experimentadas es segura y almenos equivalente a la ciruga por va abierta6.

    Dado que la ciruga laparoscpica del colon seencuentra en pleno desarrollo, nuestro objetivo espresentar una innovadora tcnica quirrgica parala Hemicolectoma Izquierda y difundirla entre loscirujanos con inters por la laparoscopa. Previa-mente se presentar una breve resea embriolgi-ca y anatmica del colon que hace ms sencilla lacomprensin del procedimiento.

    Embriologa

    El colon se desarrolla a partir del intestinoprimitivo medio y posterior que se hernian en sen-tido ventral hacia el saco vitelino. De la 5a a la 12a

    semana se producen cambios en 3 etapas quereorganizarn el tubo digestivo definitivamente. Enprimer lugar se produce una herniacin umbilicalfisiolgica en la cual el intestino medio forma unasa, elongada en sentido ventral, sobre el eje de laarteria mesentrica superior, introducindose en elcordn umbilical. Posteriormente el intestino her-niado rota, en sentido contra horario, 180 grados

  • 163Hemicolectoma izquierda a tres trcares: Tcnica quirrgica / Juan J. Gallardo R. y cols.

    sobre el eje de la AMS. En una segunda etapa elintestino retorna a la cavidad abdominal y sigue surotacin de 90 grados, completando as un total de270 grados. La tercera etapa consiste en el des-censo del ciego, que es la ltima porcin del intes-tino en ingresar a la cavidad abdominal, y en lafijacin del colon al peritoneo posterior. El mesoco-lon ascendente y descendente se fusionan a lapared posterior del abdomen contra el peritoneoparietal posterior, constituyendo la fascia de Toldthacia el colon y la fascia de Gerotta hacia el retro-peritoneo, entre las cuales existe un plano avascu-lar12.

    Anatoma Quirrgica del Colon

    El colon posee algunos segmentos que sonfijos: el ciego, colon ascendente y ngulo hepticoen el colon derecho; y el ngulo esplnico y colondescendente en el colon izquierdo. El colon trans-verso y el sigmoides poseen un largo mesocolonque los hace mviles, ms fciles de visualizar ydisecar13.

    En la ciruga del colon es importante mencio-nar al epipln mayor. Este queda suspendido des-de la curvatura mayor del estomago, desciendepor delante del colon transverso, y luego sube paraadherirse a la cara superior del mesocolon trans-verso. Entre la curvatura mayor y el colon transver-so toma el nombre de ligamento gastroclico. Aeste nivel existe un plano avascular llamado reade Bouchet13 (Figura 1).

    Irrigacin: El colon se divide en dos porciones: El colon

    derecho irrigado por la arteria mesentrica supe-rior (AMS), y el izquierdo, irrigado por la arteriamesentrica inferior (AMI). El lmite entre amboscorresponde a la unin del tercio medio con distaldel colon transverso13.

    A lo largo del marco colnico existe una arca-da marginal que pone en comunicacin los territo-rios mesentricos superior e inferior (Arcada deRiolano), y permite un reemplazo arterial suficienteen caso de interrupcin de una de las arteriasmesentricas13.

    La arteria ileoclica es la rama terminal de laAMS que irriga la regin distal del ileon, el apndi-ce, el ciego y la porcin inicial del colon ascenden-te. La arteria clica derecha puede originarse di-rectamente de la arteria mesentrica superior o seruna rama de la bifurcacin de la arteria ileoclicao de la arteria clica media. En 2 a 18 % de loscasos est ausente. La arteria clica media es lasegunda rama de la arteria mesentrica superior, eirriga el tercio proximal y medio del colon transver-so13.

    La arteria mesentrica inferior se origina direc-tamente de la aorta anterior, a una distancia de 2cm sobre la bifurcacin aortoilaca, en una regindenominada axila de Bacon. La primera rama de laAMI es la arteria clica izquierda, que irriga eltercio distal del colon transverso, el ngulo espl-nico del colon y el colon descendente. Las arteriassigmoideas, en nmero de 2 a 3, se dirigen haciael colon sigmoideo. La arteria rectal superior es larama terminal de la arteria mesentrica inferior eirriga la unin rectosigmoidea y la porcin proximaldel recto13.

    Drenaje Venoso:Las venas clicas derechas siguen los ejes

    arteriales cruzndolos por delante, para vaciarseen el borde derecho de la arteria mesentrica su-perior. La vena clica derecha se puede unir a lavena gastroepiploica derecha y a las venas pan-creticoduodenales inferiores para formar el troncogastroclico de Henle. Las venas clicas izquier-das tambin siguen los ejes arteriales. La con-fluencia de las venas sigmoideas constituye el ori-gen de la vena mesentrica inferior; esta ltima sesepara del tronco de la arteria mesentrica inferiorpara seguir el trayecto superior de la arteria clicaizquierda. Luego, se separa de ella y se dirigehacia arriba, pasa lateral al ngulo de Treitz y sevaca posteriormente en la vena esplnica forman-do el Tronco Esplenomesentrico13.

    Figura 1. rea de Bouchet, lugar de diseccin en el liga-mento gastroclico

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    Drenaje linftico:Los vasos linfticos clicos siguen los pedcu-

    los arteriovenosos, los linfonodos se dividen en 5grupos: epiclicos, paraclicos, intermedios, prin-cipales y centrales12.

    Tcnica Quirrgica

    Hemicolectoma Izquierda A Tres TrcaresEl cirujano y el ayudante deben estar a la

    derecha del paciente (Figura 2), con el monitor quecambiar de posicin segn el momento de la ciru-ga, partiendo a ceflica y terminando a caudal.

    T1 se identifica el rea de Bouchet (Figura 1), lacual se incide y luego se secciona avanzando endireccin al ngulo esplnico. Se procede a dise-car y liberar el ngulo esplnico, teniendo cuidadoy atencin con la cola del pncreas y el bazo.

    Se posiciona al paciente en Trendelenburg,con lo que asciende el mesocolon transverso. Aho-ra, con la ptica en T2 se identifica el ngulo deTreitz e, inmediatamente lateral a l, la vena me-sentrica inferior. Se procede a la diseccin perito-neal sobre la VMI, la cual se clipa (con hemoclips)y secciona. Posteriormente se realiza una disec-cin roma del espacio virtual interfascias, la quedeja arriba a la fascia de Toldt y abajo a la fasciade Gerota. Al disecar correctamente este plano elurter izquierdo queda bajo esta ltima fascia. Secontina con esta diseccin roma hacia caudal hastallegar a la Axila de Bacon y el nacimiento de laAMI, la que se diseca, se clipa y corta con tijerafra, aproximadamente a 1 cm de su nacimiento,para no lesionar el plexo nervioso a este nivel(Figura 4).

    Luego se realiza la diseccin del folleto perito-neal medial, hasta el promontorio, y del mesocolonsigmoides. Posteriormente se diseca la gotera pa-rietoclica izquierda, siguiendo la insercin de lafascia de Toldt (ligamento de Toldt), de caudal acraneal.

    Ahora con casi todo el colon izquierdo liberadose realiza la diseccin del mesorrecto y del replie-gue peritoneal rectal anterior.

    Se procede a la seccin del colon a nivel de launin rectosigmoidea, con stappler lineal cortante

    Figura 2. Distribucin espacial en el pabelln de operacio-nes

    El paciente debe estar en posicin de litoto-ma, con las piernas fijas, con hombreras y mante-niendo el brazo izquierdo pegado al cuerpo. Elposicionamiento ir desde Fowler 30 a Trendelen-burg 30, con inclinacin a derecha de 20.

    Trcares (Figura 3):- T1 en la lnea media 3 - 5 cm supraumbilical.- T2 en el flanco derecho, a nivel de una lnea

    transversal que pasa por el ombligo, 3 5 cm dedistancia de este.

    - T3 entre la lnea de Mc Burney y el ombligo,a 3 - 5 cm de este, la pinza de este trcar debellegar al ngulo esplnico.

    Etapas

    Con la ptica 30 en T2 se realiza una laparos-copa diagnstica. Se posiciona al paciente enFowler y a la derecha, con esto se logra la exten-sin del ligamento gastroclico. Con la ptica en

    Figura 3. Posicionamiento de trcares y rango de accinde pinzas en el abdomen del paciente.

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    (Figura 5). Se extrae el colon por una minilaparo-toma de Pfannelstiel previa introduccin de unplstico protector de la pared abdominal.

    Una vez extrado, se secciona el segmento aresecar, se posiciona el anvil circular y se confec-ciona una gareta en el cabo proximal del colontransverso residual; despus se introduce el colona la cavidad abdominal y se cierra la minilaparoto-ma.

    Luego, se introduce el circular cortante por elano, se aproxima el colon proximal y se confeccio-na la anastomosis segn la tcnica de Knight-Gri-ffen (Figura 6), cuidando que quede bien irrigada yque no quede a tensin ni rotada.

    Posteriormente se introduce un drenaje quese deja adyacente a la anastomosis, se extraen lostrcares bajo visin directa y se sutura la piel de lasincisiones.

    Ventajas:

    1. Con esta tcnica existe una menor probabi-lidad de ocurrencia de lesiones iatrognicas porpinzas perdidas fuera del campo visual operatorio.

    2. Es una tcnica estndar, tanto para patolo-ga benigna y maligna.

    3. Se aprovechan de manera ptima todas lasfijaciones anatmicas del colon durante la ciruga,lo que hace innecesario instrumental adicional almomento de presentar.

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    Figura 4. Diseccin de vasos mesentricos inferiores. Figura 5. Seccin a nivel de unin rectosigmodea constappler lineal cortante.

    Figura 6. Confeccin de anastomosis de Knight-Griffen.

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