Embed Size (px)
Citation preview
HEMATOPOEZNI ORGANI
l. Kostna srž (stvaranje svih ćelija krvi, sazrijevanje svih ćelija krvi izuzev limfocita).2. Timus3. Slezina4. Limfni čvorovi 5. Limfocitne tvorevine u organima za varenje (tonzile, Peyerove ploče).
MATIČNE ĆELIJE
1. Pluripotentna matična ćelija(diferencijacija i samoobnavljanje)
2. Matična ćelija opredjeljena za pojedine loze3. Matične ćelije poznate morfologije
ONTOGENEZA HEMATOPOEZNIH ORGANA
Embrion - prve hematopoezne ćelije u mezodermnom
listu žumancetove kesice (nastaju prvi eritrociti – sa jedrom)- traje nekoliko nedjelja (do 10. nedjelje života)- tipovi hemoglobina u ovom periodu:
1. tip I Gower-ovog hemoglobina (zeta i epsilon lanci)
2. tip II Gower_ovog hemoglobina (alfa i epsilon lanci)
- prva dva tipa hemoglobina nestaju nakon 10. nedjelje zivota
3. hemoglobin portland (zeta i gama lanci)
Fetus
- hematopoeza se odvija u jetri - nastaju eritrociti bez jedra- fetalni hemoglobin Hgb F(dva alfa i dva gama
lanca)- od 5. mjeseca hematopoeza se odvija i u
kostnoj srži- pri rodjenju hematopoeza samo u kostnoj srži- novorodjenče ima 70% Hgb F, 28% Hgb A,
oko 2% Hgb A2.
KOSTNA SRŽ
- najaktivnije proliferativno i regenerativno tkivo čovjeka
- veličina stvaranja krvnih ćelija zavisi od potreba
(primjeri: sferocitoza, akutno gubljenje krvi, ITP, piogene infekcije)
- uloga kostne srži u imunitetu (stvaranje monocita, makrofaga, limfocita)- odmah po rodjenju {upljine svih kostiju
ispunjene su aktivnom kostnom srži (crvena kostna srž)
- pojam ekstramedularne hematopoeze- poslije 4. godine crvenu kostnu srž
zamjenjuje žuta- od 18. godineaktivno hematopoezno tkivo
nalazi se u: pr{ljenovima, rebrima, karličnim kostima, grudnoj kosti, kostima lobanje, te proksimalnim epifizama dugih kostiju
- poslije 40. godine adipociti preko 50%- masna srž može da predje u crvenu i obrnuto
(resorpcija kosti, stvaranje arteriola, stvaranje venskih sinusa, te ostrvaca hematopoeze).
HISTOLOŠKA GRADJA KOSTNE SRŽI
1. Bogata mreža krvnih sudova2. Ostrvca hematopoeze u koja dolaze nutritivna
arterije, a odlaze centralni venski sinusi, koji se ulivaju u centralne vene kostne srži
- ćelije retikuluma
- endotelske ćelije- H.I.M. (hematopoezna induktivna
mikrookolina)
CELULARNOST KOSTNE SRŽI
- 10 12 hematopoeznih ćelija- M : E = 3 (4) : 1- punkcija kostne srži odredjuje celularnost- biopsija kostne srži – histolo{ki pregled
kostne srži- celularnost kostne srži: 40x uvećanje
0 – nema ćelija u vidnom polju 1 – 1-15 ćelija 2 – 15-30 ćelija1 i 2 označavaju aplaziju kostne srži 3 – 30-60 ćelija normocelularnost 4 – vi{e od 60 ćelija u v. polju hiperplazijaMIJELOGRAM: odnos ćelija pojedinih krvnih loza u kostnoj srži (imerzija: brojanje 200 do 300 ćelija sa jedrom)
INDIKACIJE ZA PUNKCIJU KOSTNE SRŽI
1. Refrakterne anemije (hemosiderin)2. Hemolitičke anemije (hemolizne i aplazne
krize(3. Mijeloftiza4. Aplastična anemija (biopsija)5. Neutropenija i agranulocitoza6. Akutne leukemije7. Hronične leukemije8. Trombocitopenije (broj megakariocita)9. Plazmocitom10.Gaucher i Niemann-Pick
INDIKACIJE ZA BIOPSIJU KOSTNE SRŽI
1. Ponavljana “punctio sicca”2. Pancitopenija (ili bicitopenija)3. Mijelofibroza4. Mijeloftiza (karcinom, limfom, tbc)
LIMFNI ČVOROVIsekundarni (periferni) limfocitopoezni organi
- duž velikih krvnih sudova- limfocitogram- histolo{ka gradja:
1. čahura limfnog čvora2. fibrozne pregrade3. periferni čvorići (folikuli)4. medulske vrpce (horde)5. germinativni centar6. parafolikularna zona
SLEZINA
sekundarni limfocitopoezni organ- najveći limfocitni organ- velika uloga u imunitetu- filtracija krvi
gradja slezine:
1. čahura (bez mi{ićnih ćelija)2. trabekule (potpora)3. arterijski krvotok ( arterije slezine,
trabekulske arterije, centralne arterije u centru cilindara bele pulbe, arteriole koje se prazne u crvenu pulpu, tj. luči se plazma bogata limfocitima)
4. bela pulpa
5. marginalna zona6. crvena pulba
Slika l. shematski prikaz histološke gradje slezine Stef. str 84
Uloge slezine
1. Imunitet
- glavni izvor antitijela- cirkulisanje limfocita- imunitet nakon splenektomije
2. Filter
- najvažniji filtar krvi u ljudskom organizmu- autoimune hemolitičke anemije i
trombocitopenija
3. Rezervoar – mala uloga4. Uloga u metabolizmu gvoždja
- 80 do 90% Fe iz eritrocita odlazi transeferinom u kostnu srž
TIMUS
- Limfoepitelni organ-- Najveća zapremina u fetusno doba i prve
dvije godine života- Involucija u pubertetu, tezina u odraslo doba
iznosi 10 do 15 g.- I pored involucije aktivan u limfocitopoezi
MATIČNE ĆELIJE HEMATOPOEZE
Slika 2. str. 94shematski prikaz odnosa morfološki neprepoznatih ćelija hematopoeze
- Osnovne karakteristike matičnih ćelija:
samoobnova, diferencijacija, proliferacija
ERITROCITOPOEZA
BFU – E (Burst forming unit – erythroid) grozdast izgled kolonija
CFU – E (Colony forming unit – erythroid) najzrelije morfolo{ki neprepoznate ćelije.
PROERITROBLASTI ERITROPOETIN
ERITROPOETIN
- Hormon, osnovni regulator eritrocitopoeze, neophodan za zavr{no diferentovanje matičnih ćelija eritrociopoeze
- bubreg, jetra- hipoksija stimuli{e sintezu eritropoetina- kloniran gen za eritropoetin čovjeka i izražen
u biolo{ki aktivnom obliku:
rHuEpo
- aktivnost se izražava u internacionalnim jedinicama
- nivo eritropoetina u serumu 15 do 25 milijedinica/ml
- visok nivo eritropoetina u akutnom krvarenju, sideropenijskoj anemiji, aplastičnoj anemiji
- nizak nivo eritropoetina u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, endokrinim bolestima.
GRANULOCITOPOEZA
CFU – GM (Colony formin unit – Granulocytic Monocytic/Macrophag)
CSF – GM (Colony stimulating factor – humorski faktor – luče ga: makrofagi, limfociti, endotelske ćelije, monociti)
th. neutropenije, jatrogene agranulocitoze, mijelodisplastični sindromi
- nespecifični faktori koji utiču na klonsku proliferaciju CFU-GM je prostaglandin E (PgE) inhibišu proliferaciju CFU-GM
- klonske hemopatije sa nepodudarnošću izmedju sposobnosti razmnožavanja i diferentovanja (CML, AML)
MEGAKARIOCITOPOEZA
CFU – Meg (Megakaryocyte)
Meg – CSA (Meg. Colony Stimulating Activity)
Regulacija megakariocitopoeze:1. promjena mase trombocita u cirkulaciji2. promjena mase megakariocita u kostnoj srži.
trombopoetin luči ga bubreg stimuliše
megakariocitopoezu povećava broj i veličinu
megakariocita povećava stepen poliploidije
povećava broj i zapreminu trombocita u cirkulaciji
DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U HEMATOLOGIJI
Pregled krvne slike razmaz periferne krvi
(tehnika pravljenja razmaza, MGG bojenje)
1. Analiza eritrocita
- hromija, oblik, anizopoikilocitoza (shizociti, mikrociti, makrociti, megalociti, sferociti, ehinociti, akantociti, stomatociti, eliptociti, kodociti, drepanociti, dakriociti
2. Morfologija neutrofila
- jedro od 2-5 segmenata- zgusnut hromatin- sekundarne granule
(Pelger-Huet-ova nenormalnost jedra, pseudo pelger-Huet-ova nenormalnost, Chediak-Higashi, džinovski neutrofili)
3. Morfologija limfocita
- mali limfocit- veliki limfocit (virocit)
4. Morfologija trombocita
- okrugao, ovalan, {tapast oblik- granulomera (centar – azurofilna zrnca)- hijalomera (citoplazma na periferiji)
PUNKCIJA I BIOPSIJA LIMFONODUSA
Prednosti citologije: identifikacija tkiva rana evaluacija neoplazmi prepoznavanje zapaljenja posmatranje ćelijskih detalja indikator efekta
hemioterapije mogućnost ponavljanja
procedure bezbolna visoka specifičnost i
senzitivnost
Citološka analiza limfadenopatija: reaktivna hiperplazija zapaljenje metastaza
limfomi
ERITROCITNA LOZA
Činioci potrebni za eritrocitopoezu bjelančevine gvoždje vitamin B12 folna kiselina askorbinska kiselina
1. Bjelančevine
- sve bitne aminokiseline i glicin su neophodne za eritrocitopoezu
2. Gvoždje
- bitan sastojak svih ćelija- najveći dio Fe u hemoglobinu- transferin, feritin
METABOLIZAM FE
Gubljenje Fe deskvamacijom:
- epitelskih ćelija organa za varenje- ćelija epiderma- epitela bubrežnih kanalića- uklanjanjem dlaka i noktiju- sekretima kao {to su znoj, sebum i žuč.
Odjeljci Fe u organizmu:
- 3,2 do 5 g u organizmu Fe
- 6 odjeljaka Fe u organizmu: hemoglobinsko, mioglobinsko, Fe labilne rezerve, tkivno i transportno Fe.
Gvoždje hemoglobina je najveći odjeljak Fe
Feritinje glavno jedinjenje za fiziolo{ko nagomilavanje Fe. On je kompleks izmedju apoferitina i Fe.
Nalazi se u svim tjelesnim ćelijama i tkivnim tečnostima
Hemosiderinnalazi se pretežno u ćelijama monocitnomakrofagne loze(kostna srž, Kupfferove ćelije jetre, slezina).- kod patolo{kog nagomilavanja Fe u
organizmu(hemohromatoza) hemosiderin se nalazi u velikim količinama u svim tkivima
Labilna rezerva FeFe u plazmi (80 do 90 mg)povećana u neefektivnoj eritrocitopoezi
Mioglobinsko Fe- u hemu mioglobina- u maloj količini u svim ćelijama skeletnih i
srčanog mi{ića
Tkivno (enzimsko) Fe- nalazi se u svim ćelijama u nekim
enzimima
Transportni odjeljak Fe- Fe iz plazme- najmanji odjeljak Fe (3-4 mg)- u plazmi je vezano za transferin
(siderofilin)- vezuje i nosi Fe iz plazme do eritroblasta i
retikulocita u kostnoj srži- indirektno odredjivanje vrijednosti
transferina preko najveće količine Fe koje može da veže: TIBC(Total Iron-Binding Capacity)
APSORPCIJA GVOŽDJA
- potreba za gvoždjem: ž oko 2 mg dnevno, m oko 1 mg dnevno
- duodenum i gornji dio jejunuma pomoću specifičnih receptora na ćelijama sluzice
- fero joni- Fe u vidu hema hemoglobina ili
mioglobina - veže se zatim ili za apotransferin ili feritin
zavisno od “gladi” ćelija sluznice duodenuma i jejunuma prema Fe
- uloga žuči u apsorpciji
3. Vitamin B 12
kobalamin sinteti{u ga bakterije i
gljivice jetra, morske ribe, mi{ići,
jaja, mlijeko nije nadjen u biljnim
namirnicama dnevne potrebe: 5 do 30
mikrogr. rastenje, hipermetabolizna
stanja i trudnoća zahtijevaju veće uno{enje kobalamina
Apsorpcija vitamina B 12
- prisustvo unutra{njeg činioca (1925.g. Castle)
- luče ga parijetalne (ivične) ćelije želudačne sluznice
- stabilni kompleks u.č.-B12 vezuje se u terminalnom ileumu za svoje receptore na mikročupicama sluznice tog dijela crijeva
- vit. B12 u plazmi je vezan za transkobalamin I.
- Transkobalamin II normalno vezuje samo 10 do 25% kobalamina u plazmi
Uloga vitamina B12 u metabolizmu
- adenozil-kobalamin pretvara metil-malonilkoenzim A u sukcinil-koenzim A.
- Kada postoji deficit vitamina B12, mokraćom se izlučuju velike količine metil-malonil CoA
- metil-koablamin pretvara N5-metil-tetrahidrofolat u tetrahidrofolat. Metilska grupa iz N5-metil-tetrahidrofolata premje{ta se na homocistein da bi se iz njega stvorio metionin
4. Folna kiselina
- pteroil-monoglutaminska kiselina, pripada grupi vitamina B - mnoge bakterije sinteti{u folnu kiselinu- dnevne potrebe: 100 i 200 mikrogr.- apsorpcija folata u jejunumu- glavna uloga u sintezi DNK- timidilat
ANEMIJE
Def. : Smanjenje hemoglobina u jediici zapremine krvi
- broj eritrocita, količina hemoglobina, hematokrit
Simptomi i znaci anemije
zavise od:- smanjenja preno{enja O2 tkivima- veličine smanjenja- brzine nastanka
- osnovne bolesti (hr. bubrežna insuficijencija, koronarna insuficijencija, hemoliza)
- kompenzatornih mehanizama
Kompenzatorni mehanizmi
1. Povećan rad srca 2. Hiperkinezni krvotok 3. Tahipneja (kod izražene anemije)4. Smanjenje hemoglobina za pola, nastaje
srčana insuficijencija5. Kod koronarne insuficijencije i manje
smanjenje hemoglobina uzrokuje napade pektorske angine ( transfuzija-oprez!)
6. Smanjen afinitet hemoglobina prema kiseoniku
7. Povećanje eritrocitopoeze 8. Želudačno-crijevni poremećaji : glositis,
atrofija papila jezika. disfagija, gubitak apetita, muka, povraćanje
9. Amenoreja
10. Srčani {umovi(sistolni) vrh srca ili pulmonarno u{će, depresija ST segmenta, ekstrasistole
PATOFIZIOLOŠKA PODJELA ANEMIJA
I SMANJENO STVARANJEII POVE]ANA RAZGRADNJA
I SMANJENO STVARANJE
A. Zbog poremećaja razmnožavanja i diferentovanja pluripotentne matične ćelije hematopoeze
1. aplastična anemija2. dishematopoezne anemije3. paroksizmalna noćna hemoglobinurija
B. Zbog poremećaja razmnožavanja i diferentovanja unipotentne matične ćelije opredeljene za eritrocitopoezu
1. aplazija eritrocitne loze2. anemija u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji3. anemija u endokrinim bolestima4. urodjene dishematopoezne anemije
C. Zbog poremećaja razmnožavanja i diferentovanja morfolo{ki poznatih eritrocitopoeznih ćelija
1. megaloblastna (vit. B 12 , folna kiselina)
2. poremećaj sinteze hemoglobina (hipohromne anemije)
a. deficit gvoždjab. urodjena atransferinemija i idiopatska plućna hemosiderozac. sideroblastne anemijed. talasemijae. hemoglobinopatije (bol. srpastih eritrocita)
D. Anemije nepoznatog ili vi{ečinilačkog uzroka
1. anemija u hroničnim bolestima2. anemija izazvana infiltratima u kostnoj srži
(mijeloftizna anemija)3. urodjene diseritrocitopoezne anemije4. anemija zbog poremećaja ishrane
II POVE]ANA RAZGRADNJA
A. Korpuskularne
1. Poremećaji opne2. Deficit enzima3. Nenormalnosti hemoglobina
(hemoglobinopatije)
B. Ekstrakorpuskularne
1. Mehaničke2. Hemijski ili fizički činioci3. Infekcije4. Antitijela5. Hipersplenizam6. Gubljenje krvi
Morfolo{ka podjela anemija: makrocitna, mikrocitna, normocitna
HIPOHROMNE ANEMIJE
Hipohromne anemije – smanjena sinteza hemoglobina, dok su kinetika eritrocitopoeznih matičih ćelija i sinteza DNK normalni- hipohromni mikrociti- smanjena koncentracija hemoglobina u krvi- hemodilucija i hemokoncentracija
Podjela:1. anemije usljed deficita gvoždja
(sideropenijska anemija)2. urodjena atransferinemija i idiopatska plućna
hemosideroza3. sideroblastne anemije4. talasemije5. (hemoglobinopatije)
SIDEROPENIJSKA ANEMIJA
- deficit Fe u organizmu- nastaje postepeno - etiologija: 1. nedovoljan unos hranom- 2. lo{a apsorpcija Fe u organima
za varenje
- 3. povećano gubljenje Fe iz organizma
- apsorpcija: duodenum i jejunum, HCL pretvara feri jon u fero
- patogeneza: 1. prelatentna sideropenija- 2. latentna sideropenija- 3. hiposideremijska anemija- klinička slika: - kompenzatorni mehanizm- - 75 g/l - tegobe
- op{te pojave, promjene na jeziku, ustima, jednjaku, želucu, noktima, kosi, endokrini poremećaji
- laboratorijski pregledi: pregled razmaza periferne krvi
pregled punktata kostne srži Fe – nisko. TIBC – visok, Hgb – snižen, broj E – smanjen, HTC – snižen- terapija: preparati Fe p.o.(6 mj. nakon
popravka krvne slike)
SIDEROBLASTNE ANEMIJE 422
Definicija: hipohromne anemije nastale zbog nesposobnosti iskori{ćavanja gvoždja u eritroblastima za sintezu hema.- zbog toga je smanjena sinteza hemoglobina u
njima, a vi{ak gvoždja se nagomilava u mitohondrijama u vidu fosfata gvozdja
- prstenasti eritroblasti ili sideroblasti- nagomilavaju se u kostnoj srzi – neefektivna
eritrocitopoeza
kriterijumi: granule u sideroblastima, krupne vi{e od 5 granula u jednom sideroblastu prstenast rasporednasljedne i stečene sideroblastne anemije
Idiopatska (primarna) sideroblastna anemija – stečena
- poslije 60.godine života- sintetaza ALA, ferohelataza- poremećaj sinteze hema (smanjena sinteza
ALA)- veliko nagomilavanje Fe u mitohondrijama- klinička slika: bljedilo, zamorljivost,
stenokardija, dispneja, anoreksija- laboratorijski pregledi: anemija, normocitna
ili umj. makrocitna dimorfnost eritrocita broj leukocita može da bude smanjen TR ili norm. ili smanjeni hiperplazija eritrocitne loze u k. srzi- hiperferemija
- terapija: transfuzije eritrocita, helatori gvoždja.
MEGALOBLASTNE ANEMIJE
Grupa bolesti sa glavnom osobinom: - poremećena sinteza DNK, dok su sinteza,
prepisivanje i prevodjenje RNK očuvani- davanje gvoždja je bez dejstva, ako ne
postoji deficit gvoždja u organizmu- zbog toga su deobe tih ćelija usporene,
sazrijevanje citoplazme normalno- neefektivna hematopoeza- morfolo{ke promjene u ćelijama krvi i u
ćelijama drugih organa
Podjela megaloblastnih anemija
I. Deficit vitamina B 12
A. Smanjeno uno{enje vitamina B 12: striktni vegetarijanci
B. Lo{a apsorpcija
- nedovoljno stvaranje unutra{njeg činioca- perniciozna anemija- gastrektomija- urodjeno nestvaranje u.č.- promjene u termnalnom ileumu- regionalni enteritis- resekcije takog crijeva, neoplazme i
granulomske bolesti- paraziti u tankom crijevu: pantljičare,
bakterije
C. Nasljedni deficit transkobalamina IID. Povećane potrebe za B 12
II. Deficit folne kiseline
A. Nedovoljno uno{enje (alkoholičari, odojčadi)B. Povećane potrebe:
- trudnoća- mala djeca- maligne bolesti
C. Lo{a apsorpcija
- tropski i netropski spru- ljekovi
D. poremećen metabolizam folne kiseline (metotreksat)
III. Drugi uzroci
A. Ljekovi koji remete sintezu DNK
- antagonisti folata (mtx)- antimetaboliti...
B. Poremećaj metabolizma
- nasljedni poremećaji metabolizma folne kiseline
C. Megaloblastne anemija nepoznate etiologije
PERNICIOZNA ANEMIJA
- najče{ća medju megaloblastnim anemijama izazvana nedostatkom vitamina B 12 u organizmu
- apsorpcija vitamina B 12 je onemogućena nelučenjem iz parijetalnih ćelija sluznice želuca unutra{njeg činioca (Castleov činilac)
Etiologija i patogeneza
- uzrok: atrofija želudačne sluznice sa i{čezavanjem parijetalnih ćelija
- genske promjene- vi{e od 90% oboljelih od perniciozne anemije
ima u serumu antitijela protiv parijetalnih ćelija želudačne sluznice
- vi{e od 75% oboljelih od ove anemije ima antitijela protiv u.č. u serumu, pljuvačci i želudačnom soku,poliklonska antitijela IgG ili IgA klase.
- 1. blokirajuća antitijela AB1- 2. vezujuća antitijela AB II
Klinička slika
- bolest se razvija postepeno i neprimjetno
- organizam bolesnika dobro se prilagodjava na hipoksiju
- najče{će početni simptomi: srčane insuficijencije ili pektoralne angine ili nervni oremećaji
- pri fizičkom pregledu: izraženo bljedilo, pomje{ano sa blagom žuticom i kože i sklera
- starije osobe, dobro uhranjene, rana pojava sijede kose
- Anemija: može da bude uzrok infarkta miokarda ili akutne zastojne srčane insuficijencije. (tahikardija, nalaz neorganskih sistolnih {umova)
- Poremećaji organa za varenje ispoljavaju se subjektivnim tegobama i objektivnim nalazima
- zapremina želudačnog soka 10% od normalne- Hunterov glositi u 50% oboljelih-- Neurolo{ki poremećaji: karakteristični su
samo za megaloblastne anemije izazvane deficitom vitamina B 12
- homocistein-metioninska reakcija- Adenozil-kobalamin : pretvaranje metil-
malonilkoenzima A u sukcinil-kenzim A.(velike količine metil-malonilCoA).
- neurolo{ki poremećaji: spastični nekoordinisani hod, parestezije i du{evne promjene, pojačani refleksi, znak Babinskija i gubitak osjećaja za položaj i vibracije govore za demijelinizaciju zadnjih i bočnih stubova
Hematolo{ke promjene
- Kostna srž: hiperplazija eritrocitopoeze, prisustvo megaloblasta, veliki metamijelociti i {tapasti granulociti, povećan broj megakariocita,
- periferna krv: makroovalociti, tj. megalociti, hipersegmentacija jedra zrelih granulocita, fragmentisani eritrociti, dakriociti i mikrosferociti
- Laboratorija: broj eritrocita smanjen, broj retikulocita smanjen, broj leukocita smanjen, smanjen broj trombocita
- hiperbilirubinemija, hiperferemija, povi{enje LDH
Diferecijalna dijagnoza
- test apsorpcija vitamina B 12 pomoću unutra{njeg činioca (Schillingov test)
- ispitivanje izlučivanja metilmalonata mokraćom
Terapija
- doživotno liječenje vitaminom B 12 ( davanje 500 do 1000 mikrogr. cijankobalamina ili idroksikobalamina svakodnevno sve do pojave retikulocitne krize
KORPUSKULARNE HEMOLITIČKE ANEMIJE
Nasljedna sferocitoza
- nasljedjuje se autosomno dominantnim genom
- poremećaj opne (kvalitativne i kvantitativne promjene spektrina i bjelančevine 4.1)
- povećana propustljivost opne za jon Na- loptast oblik eritrocita smanjuje njihovu
elastičnost i savitljivost- razgradnja u slezini
Klinička slika
- hemolizna bolest sa sferocitozom, splenomegalija, anemija, žutica
- anemija i njena izraženost varira s vremena na vreme i od bolesnka do bolesnika
- žutica je često vrlo slaba, a ponekad ograničena na beonjače i sluznicu nepca
- holelitijaza je vrlo česta komplikacija NS kao i drugih hemoliznih anemija
- tri klinička oblika: tipičan oblik, blag oblik, težak oblik
Laboratorijski pregledi
- anemija, retikulocitoza, hiperbilirubinemija- kostna srž pokazuje hiperplaziju eritrocitne
loze- test osmotske hemolize pozitivan
Lečenje
- splenektomija
ENZIMOPATSKE HEMOLIZNE ANEMIJE
Deficit kinaze piruvata
- anaerobni put razgradnje glikoze- nedostatak PK uslovljava nedovoljnost
energije u eritrocitima, skraćenje njihovog vijeka i nastanak hemolizne anemije
- autosomno recesivno - aktivnost katjonskih pumpi uslovljava gubitak
K i vode iz eritrocita, {to dovodi do njihovog smežuravanja, dehidracije,
Klinička slika
- varira od izražene hemolizne anemije i žutice do potpuno kompenzovanog, klinički neispoljenog oblika
- znaci isti kao u drugim hemoliznim anemijama(žutica, splenomegalija, hemolizne ili aplazne krize)
Laboratorijski pregledi
- stepen anemije različit- Hgb izmedju 60 i 120 g/l- u krvnom razmazu makrocitoza i
polihromatofilija- ispitivanje na otpornosti na hipoosmozne
rastvore NaCl daje normalan rezultat
Liječenje
- težak stepen anemije zahtijeva primjenu transfuzije izdvojenih eritrocita da bi se koncentracija Hb održavala iznad 100 g/l
- splenektomija nakon 5. godine
Deficit dehidrogenaze glikoza-6-fosfata
- pretvaranje glikoza-6-fosfata u 6-fosfatoglukonolakton. Oslobadja se jon H, koji omogućava redukciju oksidisanog nikotin-amid-adenin-dinukleotid-fosfata(NADP) u redukovani njegov oblik (NADPH)
- postoje mnoge varijante deficita ovog enzima, te se bolest ispojava na različite načine
- ispoljavanje je podstaknuto uno{enjem nekih ljekova, infekcijama ili poslije uzimanaj fava pasulja (boba)
- deficit ovog enzima uslovljava odredjene promjene u gradji eritrocita, te se oni brže razgradjuju i imaju skraćen vijek
Klinička slika
- Deficit enzima G-6-PD ispoljava se u tri klinička oblika
- 1. kongenitalna nesferocitna hemolizna anemija
- 2. akutna hemolizna anemija koja se javlja pri uno{enju oksidacijskih ljekova
- 3. akutna hemolizna anemija koja se ispoljava pri infekciji, dijabetesnoj acidozi ili uno{enju fava pasulja
Laboratorijski nalazi
- anemija različitog stepena- akutne kliničke oblike karakteri{e vrlo
izražen stepen anemije koji može da uslovi razvoj hipovolemijskog {oka
- hiperbilirubinemija
- ispitivanje otpornosti na hipoosmozne rastvore daje normalan rezultat
- prisustvo Heinzovih tela{aca u eritrocitima bolesnika je osnovna karakteristika svih HA, koje nastaju zbog oksidacijskih procesa u njima
Liječenje
- liječenje se sprovodi samo u bolesnika s varijantama klase 1. i klase 2. kod kojih u anamnezi postoje podaci o pojavi hemoliznih kriza poslije uzimanja ljekova. Oni treba da izbjegavaju uzimanje oksidacijskih ljekova i fava pasulja.
- liječenje transfuzijama nije potrebno, osim kada se ispolje te{ke hemolizne krize
EKSTRAKORPUSKULNE HEMOLIZNE ANEMIJE
Imunohemolizne anemije
- prouzrokovane su {tetnim djelovanjem izoantitijela ili autoantitijela na eritrocite
- izoantitijela –nakon uno{enja neodgovarajućih eritrocita transfuzijom ili kroz placentu
- autoantitijela – stečena antitijela specifična za antigene eritrocita
- prijanjanje antitijela na povr{ini eritrocita, aglutinacija – IgM, ili makrofagi – IgG.
- klasičan put aktivacije komplementa
(670)1. kompleks antigen – IgM antitijelo2. aktivira se prva komponenta komplementa
C1.3. preko aktivisanja C4b2b aktivi{e se4. C3b komponenta komplementa5. Kompleks C4b2b3b aktivi{e6. C5 komponentu u C5b7. aktivisanje C5 – C8 komponenti
komplementa 8. C9 komponenta komplementa se aktivi{e9. stvaranje kanala kroz lipidni sloj
eritrocitne opne.10.komponenta C9 se polimerizuje u
prisustvu jona Zn {to omogu]ava stvaranje brojnih kanala kroz eritrocitnu opnu kroz
koje prolaze katjoni i voda {to dovodi do bubrenja eritrocita i njihove razgradnje
alternativni put aktivacije komplementa
1. aktivacija treće (C3) komponente komplementa ali bez uče{ća C1, C4 o C2.
2. aktivaciju C3 omogućavaju dvije bjelančevine plazme B i D, i properdin
3. dalji put isti kao i u klasičnom putu i odigrava se na povr{ini eritrocita
- o{tećene eritrocite razgradjuju u krvnoj cirkulaciji monociti i neutrofilni granulociti , te makrofagne ćelije slezine i jetre
IgG antitijela imaju manju moć vezivanja za antigen, te mogu da se vezu samo za dva antigena. Medjutim IgG su najveća klasa imunoglobulina u čovjeka, zbog čega je njihov kapacitet da djeluju kao antitijela veliki.- vezuju se za eritrocite- o{tećenje eritrocita ne odigrava se uz pomoć
komplementa- .
Izoimune hemolizne anemije1. posttransfuzijske hemolizne reakcije2. izoimuna hemolizna bolest novorodjenčeta
Autoimune hemolizne anemije
- heterogena grupa hemoliznih anemija čija je zajednička osobina povećana razgradnja eritrocita, zbog prisustva bjelančevina (imunoglobulina) u plazmi bolesnika koje imaju karakter antitijela i reaguju sa antigenima na opni eritrocita bolesnika
- autoantitijela reaguju sa svim eritrocitima i ne stvaraju se kao odgovor na neki specifični antigen
- dijele se na topla i hladna, pa prema tome AIHA mogu biti izazvane toplim antitijelima i imati blažu ili težu kliničku sliku, i hladnim antitijelima : hemolizni sindrom hladnih aglutinina, te paroksizmna hemoglobinurija na hladnoću.
AIHA izazvane toplim antitijelima 1. primarne2. sekundarne ( hronična limfocitna leukemija,
mal. limfomi, nehematogene neoplazme – ciste i tumori ovarijuma, druge autoimune bolesti – SEL poliarteritis, virusne infekcije, granulomske bolesti)
AIHA izazvane hladnim antitijelima 1. primarne2. sekundarne ( infekcije, mycoplasma
pneumoniae, virus infektivne mononukleoze, neoplazme limforetikulskog sistema)
3. paroksizmna hemoglobinurija na hladnoću ( idiopatski oblik, sekundarna – sifilis, virusne infekcije, male boginje i zau{ke)
AIHA S TOPLIM ANTITIJELIMA
Etiologija
- virusi, SEL, druge autoimune bolesti, kao i maligne limfoproliferativne bolesti (3 teorije)
- najveći broj toplih antitijela pripada IgG klasi- ragradnja u slezini u makrofagima koji imaju
receptore za Fc fragment IgG
Klinička slika - različita - akutni i hroničan tok- klinička slika uslovljena anemijom, velika
zamorljivost, dispneja, lupanje srca, žutica- tezak klinički oblik ispoljava se
hemoglobinurijom, uz povi{enu temperaturu, bolove u trbuhu i ledjma
Laboratorijski pregledi- snižene vrijednosti eritrocita, koncentracija
hemoglobina i vrijednost hematokrita, retikulociti povi{eni, makrocitoza u perifernoj krvi
- u sekundarnim oblicima mogu znaci ubrzan eritrocitopoeze izostati zbog infiltracije kostne srži
- leukociti i trombociti obično smanjeni, zbog autoantitijela i protiv ovih ćelija
- u K.S. hiperplazija eritrocitne loze
- bilirubin umjereno povi{en, gvozdje normalno ili povi{eno
- direktan Coombsov test pozitivan u oko 80% pacijenata(pozitivan je i u bolesnika kada se stvaraju antitijela protiv ljekova
- pozitivnost indirektnog testa zavisi od količine stvorenih autoantitijelai od stepena vezivanja za eritrocite
Liječenje- transfuzije (vrlo oprezan u odabiranju
davalaca krvi)- kortikosteroidi (60 do 100 mg prednizona)- citostatici- velike doze IgG- plazmafereza
BOLEST HLADNIH AGLUTININA
Etiologija
- često povećan broj limfocita u kostnoj srži
Primarni idiopatski oblik BHA-javlja se često u starih osoba poslije 70 godine života
- epizode cijanoze prstiju, u{nih {koljki, nosa i obraza
Sekundarni oblik BHA- mogu da ga uslove razne infekcije, kao
komplikacija pneumonije- Raynaudov sindrom, akrocijanoza i suva
gangrena, vaskulitis, bolovi u zglobovima
Laboratorijski nalazi- visok titar hladnih aglutinina klase IgM- direktan Coombsov test pozitivan sa serumom
u kojem se nalaze atitijela protiv komponenti komplementa, dok serum s atitijelima protiv IgG daje negativnu reakciju
liječenje- transfuzije- plazmafereza
TALASEMIJE 360
Definicija: smanjeno stvaranje jednog ili vi{e globinskih lanaca- zavisno od toga koji je globinski lanac
zahvaćen, razlikujemo: alfa-, beta-, delta beta-, gama delta beta- talasemije
- kliničke posljedice: zbog smanjenog stvaranja hemoglobina i {tetnog efekta lanca koji se stvara u vi{ku
- autosomno nasljedjivanje
BETA TALASEMIJA
- djelimičan ili potpuni izostanak stvaranja beta lanca
- posljedica: neuravnotežen odnos stvaranja globinskih lanaca i vi{ka normalno stvorenih alfa lanaca, smanjeno stvaranje hemoglobina, taloži se u eritrocitima, poremećaj sazrevanja eritroblasta, intramedulasko razaranje i neefektivna eritrocitopoeza
- povećana produkcija eritropoetina, ekspanzija eritrona i deformacija kosti
- vi{ak stvaranja gama lanaca, i stvara se Hgb F
Klinička slika:
HOMOZIGOTI: Talasemija major- tezak stepen anemije po rodjenju i ima
progresivan karakter- krajem prve decenije zivota, gomilanje
gvoždja- mongoloidni izgled- hepatosplenomegalija- sklonost infekcijama- nedostatak folne kiseline- spontani prelomi kostiju- trombocitopenija i leukocitopenija, krvarenja
i infekcije- usljed gomilanja gvozdja, endokrini
poremećaji- povećanje zapremine plazme moguće usljed
ekspanzije kostne srzi koja djeluje kao vaskulni {ant
HETEROZIGOTI
- blag stepen anemije- zamor, malaksalost, žučni kamenci , blaga
subfebrilnost
ALFA TALASEMIJE
Sindrom fetusnog hidropsa Hb Bart- djeca umiru ili intrauterino u 30. – 40. nedjelji
trudnoće ili ubrzo po rodjenju. Hb Bart ima 4 gama lanca i Hb Portland ima 2 epsilon i 2 gama lanca
- eritrociti su slabo hemoglobinizovani, pokazuju velike promjene u veličini i obliku
Terapija talasemije
- transfuzija krvi tj. eritrocita- splenektomija- kelatori gvoždja
HEMOGLOBINOPATIJE
Poremećaj gradje hemoglobina
- najče{ći HbS(drepanocitoza) ili anemija srpastih eritrocita, gdje je u hemoglobinu u beta lancu na 6. polozaju zamijenjena jedna aminokiselina, glutamin sa valinom
- če{će oblike predstavljaju i HbE, C i D
DREPANOCITOZA
Patofiziologija
- mutacija baze u kodonu za 6. aminokiselinu beta globinskog lanca- pri djelimičnoj ili potpunoj deoksigenaciji
dolazi do polimerizacije, stvaraju se intraćelijska vlakna i srpasti izgled eritrocita
- krupni eritrociti ometaju protok krvi u mikrocirkulaciji , {to dovodi do vazookluzivnih pojava
- medjuakcija valina u beta lancu sa hidrofobnim područjima susjednih beta lanaca započinje sljepljivanje ostalih hidrofobnih aminokiselina
- smanjenjem pritiska kisika do kritične tačke u eritrocitima sa HbS nastaje intraćelijska polimerizacija
Homozigotni oblik
1. Hronična hemolizna anemija2. Sistemske pojave3. Vazookluzivne bolne krize4. O{tećenje organa
1. – hemolizna anemija- smanjen afinitet eritrocita za kiseonik
uslovljava visok pritisak kiseonika {to utiče na smanjeno stvaranje eritropoetina
- pogor{anje anemije pri akutnom povećanju slezine {to se obja{njava naglom sekvestracijom u slezini
2. – osjetljivost prema infekcijama (često bakterijska sepsa, pneumokokna sepsa, meningitis, septikemija i {ok, hemoragijska nekroza nadbubrežnih žlijezda- Waterhouse-Friderchsenov sindrom)
- poremećaj fagocitne aktivnosti slezine
3. – drepanocitne bolne krize (udružene sa infekcijama, bakterijskim i virusnim)
- u infekcijama povećanje fibrinogena koji podstiče adheziju srpastih eritrocita na endotel , a takodje i acidozom, hipoksijom i dehidracijom, koje utiču na intraćelijsku polimerizaciju.
- grudne krize, mi{ićno-skeletne krize, krize sekvestracije u slezini, abdominalne krize, neurolo{ke krize, nagla smrt
4. – kardiovaskularni sistem
- pluća- jetra i žučni putevi- genitourinarni sistem- centralni nervni sistem
- kosti ( infarkti i hiperplazije kostne srži, istanjenosti kostiju krova lobanje, gnatopatija i povećanje gornje vilice)
- oči ( proliferativna retinopatija zbog povećane viskoznosti krvi)
Laboratorijski nalazi i diferencijalna dijagnoza
ponavljane bolne krizeizrazita anemija sa hematokritom od 0.18 do 0.30prisustvo srpastih eritrocita u razmazu krvipreko 80% hemoglobina S u elektroforezi
Terapija
- zdravstveni režim- anemija – folati, transfuzija, androgeni- bolne krize – intenzivna hidracija, analgetici,
antibiotici
APLASTIČNA ANEMIJA
Def: bolest hematopoezne matične ćelije opredeljene za mijelopoezu koja vodi aplaziji kostne srži, gdje je hematopoezno tkivo zamjenjeno masnim tkivom i smanjenju broja eritrocita, granulocita i trombocita u perifernoj krvi, pancitopeniji.1. poznat uzrok2. nepoznat uzrok (idiopatska)
1. sekundarna aplastična anemija2. urodjena i stečena
- uloga hematopoezne induktivne mikrookoline (ćelije retikuluma, endotelska ćelije, medjućelijski matriks)
Uzroci sekundarne aplastične anemije:- ljekovi: citostatici i dr. ljekovi( hloramfenikol, fenilbutazon, fenitoin, soli zlata, acetilsalicilna kiselina)- zračenje( manje doze zračenja o{tećuju samo
organe u kojima postoji brza obnova ćelija, a to su germinativni epitel testisa,
hematopoezne ćelije, epitelske ćelije crijeva i ćelije baznog sloja eiderma)
- izlaganje letalnim ili subletalnim dozama zračenja cijelog tije izaziva ogromno izumiranje ćelija u kostnoj srži
- virusi i bakterije (virusni hepatitis, infekt. mononukleoza, milijarna tuberkuloza, pankreatitis)
Klinička slika
- simptomi anemije, granulocitopenije i trombocitopenije
- zamorljivost, pospanost, op{ta slabost, lupanje srca i dispneja
- povi{ena temperatura- krvarenja iz sluznica i po koži
Laboratorijski nalazi
- pregled krvne slike i kostne srži- pancitopenija- limfocitoza u DKS (apsolutni broj limfocita
norm. ili smanjen)- feremija visoka, zasićenje transferina skoro
uvijek potpuno
- povećane količine eritropoetina
Terapija
- transplantacija kostne srži- androgeni hormoni i glikokortikoidi- susptituciona th- imunosupresivna th davanjem antilimfocitnog
globulina ili antitimocitnog globulina (kako je patogeneza apl. anemije poremećaj imuniteta uglavnom izazvan povećanim radom T s i NK ćelija)
PAROKSIZMALNA NO]NA HEMOGLOBINURIJA
- stečena hemolizna anemija zbog poremećaja opne eritrocita
- povećana osjetljivost eritrocita prema lizi izazvanoj komplementom(bilo da je komplement aktiviran klasičnim ili alternativnim putem)
- takodje se ubraja i u grupu bolesti matičnih ćelija hematopoeze (jer su prema lizi komplementom osjetljiviji i leukociti i trombociti)
- noću intravaskularna hemoliza- sklonost trombozama (često u
mezenterijalnim venama i venama jetre)- napadi hemolize u toku infekcija, težeg
fizičkog rada i poslije hirur{kih intervencija
Etiologija
- nepoznata- o{tećenje opne matične ćelije hematopoeze
Klinička slika
- početak bolesti postepen i simptomi i znaci bolesti zavisni od stepena anemije koja zavisi od stepena hronične hemolize
- žutica slabo izražena ili nedostaje- hemoglobinurija pogor{ava se noću, prestaje
danju u jedne četvrtine oboljelih- epizode pojačane intravaskularne hemolize u
pravilnim vremenskim intervalima i mogu biti izazvane infekcija (ili nakon transfuzie krvi, irur{ke intervencije ili fizičkog napora)
- ponekad trombocitopenija i granulocitopenija
- napadi bolova u trbuhu u vidu vrlo bolnih kolika mogu biti posljedica venskih tromboza u oblasti mezenterijalnih vena
- venske tromboze u mozgu- znaci deficita željeza (zbog hemoglobinurije i
hemosiderinurije)- akutna i hronična bubrežna insuficijencija
zbog tromboza bubrežnih krvnih sudova
Laboratorijski pregledi
- anemija, makrocitna- ako postoji nedostatak Fe može biti
mikrocitna i hipohromna- leukopenija- trombocitopenija- kostna srž: hipercelularna- pregled plazme: povi{enje slobodnog
hemoglobina, methemoglobinemija i odsustvo haptoglobina
- hperbilirubinemija (slobodni bilirubin)
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
- pancitopenija nepoznatog uzroka s povećanim brojem retikulocita
- lab. testovi: test hemolize sukrozom, Hamov test, prisustvo hemosiderina u mokraći i protočna citofluorometrijska analiza eritrocita.
Lečenje
- transplantacija kostne srži- potporne mjere: transfuzije, glikokortioidi,
androgeni, antikoagulacijska sredstva i davanje željeza.
ANEMIJA U HRONIČNIM BOLESTIMA
- jedna je od najče{ćih anemija- postoji u velikog broja hroničnih bolesti kao
{to su: hronične infekcije (tuberkuloza...) reumatoidni artritis, vaskulne kolagene bolesti, bolesti jetre i razne maligne bolesti
(karcinomi, limfomi, leukemije i multipli mijelom)
- glavne karakteristike: blaga anemija, razni stepeni hipohromije i hipoferemije uprkos obilne rezerve gvoždja u organizmu
- hipotransferinemija, smanjeno zasićenje transferina, smanjen procenat sideroblasta u kostnoj srži, normalne ili povećane količine gvoždja u makrofagima i normalne ili povećane količine feritina u plazmi
- broj retikulocita normalan ili umjereno povećan
Patogeneza- blok oslobadjanja gvozdja iz makrofaga u krv- laktoferin iz plazme i sekundarnih granula
neutrofilnih granulocita - povećano vezivanje transferina za njegove
receptore na makrofagima- umereno skraćen vijek eritrocita- smanjeno stvaranje EP
Klinička slika i laboratorijski nalazi
- prekrivena je kliničkom slikom bolesti koja ja izazvala anemiju
- normocitna, normohromna anemija- ako istovremeno postoje i krvarenja ili lo{a
apsorpcija gvoždja anemija je izrazito hipohromna
- hipoferemijaLiječenje- liječenje osnovne bolesti- transfuzije eritrocita kod izražene anemije
ANEMIJA U HRONIČNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI
- anemija je neizbježna komplikacija HBI
- srazmjerna je stepenu bubrežne insuficijencije, utvrdjenog koncentracijom ureje i kreatinina u serumu
Patogeneza- 1, smanjeno stvaranje eritrocita- 2. povećana razgradnja eritrocita
- smanjena sinteza eritropoetina- takodje se u plazmi nagomilavaju toksični
proizvodi metabolizma koji inhibi{u eritrocitopoezu, te izazivaju hemolizu eritrocita
- anemija usljed gubljenja krvi, zbot sklonosti za krvarenja i zbog primjene hemodijalize i čestog uzimanja krvi za biohemijske analize
- smatra se da sklonost krvarenjima nastaje usljed kvalitativne promjene trombocita
- često i nedostatak folne kiseline
Laboratorijski nalazi
- simptomi anemije prekriveni su simptomima i znacima izražene bubrežne insuficijencije
- smanjenje hemoglobina- anemija je normocitna, normohromna
- ponekad hipersegmentacija granulocita usljed nedostatka folne kis.
Liječenje
- liječenje anemije jedino je uspje{no transplantacijom bubrega
- kad postoji izražena hipoferemija davanje gvoždja
- transfuzije eritrocita- eritropoetin
ANEMIJA U ENDOKRINIM BOLESTIMA
- pored eritropoetina i mnogi drugi hormoni na neki način reguli{u eritrocitopoezu
- anemija u hipofunkciji hipofize: hipopituitarizam ili uklanjanje hpofize praćeni
su uvijek normohromnom normocitnom anemijom i leukopenijom,
- anemija u bolestima {titne žlijezde: hipofunkcija {titne žlijezde uvijek je praćena normocitnom normohromnom anemijom zbog hipofunkcije eritrocitne loze, zbog smanjernog stvaranja EP
- anemija u deficitu gonada:eritrocitopoezno delovanje androgena u fiziolo{kim a naročito farmakolo{kim dozama sigurno je dokazano
BOLESTI PLURIPOTENTNE I OPREDELJENIH MATIČNIH ]ELIJA HEMATOPOEZE
1. MIJELOAPLAZIJE
Aplastična anemijaČista aplazija eritrocitne lozeAmegakariocitna trombocitopenijaHronična hipoplastična neutropenija
2. MIJELODISPLAZIJE (preleukemijska stanja)
Paroksizmna noćna hemoglobinurijaRefraktarna anemija
Refraktarna anemija sa patolo{kim sideroblastimaRefraktarna anemija s povećanim brojem blastaHronična mijelomonocitna leukemijaRefraktarna anemija s povećanim brojem blasta u malignom preobražaju
3. MIJELOPROLIFERATIVNE BOLESTI
Prava policitemija (polycythaemia vera)Primarna (esencijalna) trombocitemijaPrimarna mijelofibroza (agnogena mijeloidna metaplazija)Hronična granulocitna leukemjaAkutna granulocitna (mijeloidna) leukemija
MIJELODISPLAZIJSKE BOLESTI(Preleukemijska stanja)
Karakteri{e ih nenormalnost u razmnožavanju i diferentovanju svih ili pojedinih loza ćelija krvi, tzv. dishematopoeza koja vodi jednoj ili vi{e vrsta citopenija.Najče{će u osoba starijih od 50.godina, če{će u mu{karaca- o{tećenje jedne od osnovnih matičnih ćelija,
uglavnom PPM] ili CFU-GEMM iz koje nastaje klon displastičnih ćelija koji se zavrŠava akutnom leukemijom
- postoji neefektivna hematopoeza s nedovoljnim sazrevanjem i diferentovanjem ćelija
- hiperplazija u kostnoj srzi uzljed ubrzanog razmnožavanja ćelija uz pancitopeniju
Hematolo{ke promjene
Diseritrocitopoezne promjene- anemija u preko 85% bolesnika- eritrociti mogu imati sve promene oblika –
makrocitoza, eliptocitoza, sferocitoza- anizocitoza- eritroblasti u perifernoj krvi
Disgranulocitopoeza- najče{će promjene- hipogranulacija i stečena
Pelger-Huetova nenormalnost jedra- neutropenija uz povećan apsolutni broj
monocita- hiperplazija granulocitne loze u kostnoj srži
sa uvećanim brojem mijeloblasta, promijelocita i mijelocita
Distrombocitopoeza- 25% bolesnika ima trombocitopeniju- kvalitativne promjene trombocita
(makrotrombociti, smanjenje granula)- poremećaj funkcije razlog krvarenja u MDS- u K.S. broj megakariocita normalan ili
povećan, ali su oni skoro uvijek morfolo{ki promjenjeni (mikromegakariociti)
Klinička slika
- uslovljena pancitopenijom ili smanjenjem nekih od loza
- najče{će: anemija, infekcije, krvarenja, ili često artralgije
Pet grupa preleukemijskih sindroma:1. refraktarna anemija2. refraktarna anemija s patolo{kim
sideroblastima3. refraktarna anemija s povećanim brojem
mijeloblasta4. hronična mijelomonocitna leukemija5. refraktarna anemija s povećanim brojem
mijeloblasta u malignom preobražaju
Lečenje
- lečenje uglavnom simptomatsko i sastoji se u davanju transfuzija eritrocita ili trombocita
PRAVA POLICITEMIJA(Polycythaemia vera)
Def. Hronična mijeloproliferativna bolest u kojoj postoji nenormalnost pluripotentne matične ćelije hematopoeze PPM] ili zajedničke matične ćelije mijeloidnih loza CFU-GEMM koja vodi neprekidnom stvaranju eritrocita, a u manjoj mjeri i granulocita i trombocita
Etiologija- nepoznata, kao i drugih mijeloproliferativnih
bolesti- u ovoj bolesti ostoje dvije populacije
opredjeljenih mati. ćelija za eritrocitopoezu: jedna koja stvara kolonije i bez dodatka eritropoetina i druga koja zahtijeva eritropoetin. Prve kolonije poznate su i kao “endogene kolonije”
Klinička slika
- počinje postepeno, ali je moguće i da arterijska tromboza (tromboza moždanih ili koronarnih arterija) ili izraženo krvarenje u toku ili posle neke hirur{ke intervencije ukažu na postojanje prave policitemije
- može biti dugo bez simtpoma- poremećena cirkulacija u mozgu: glavobolja,
vrtoglavica, nesvjestica ili vrlo često zujanje u u{ima
- zamućen vid, skotomi i diplopije- pektoralna angina ili intermitentna
klaudikacija- venska tromboca s embolijama i
tromboflebitisi- najče{će tromboflebitisi s plućnim
embolijama ali i tromboze u hepatičnim i mezenterijumskim venama, portnoj veni i veni slezine, sa znacima akutnog abdomena
- krvarenja po koži ili iz sluznica
- osjećaj težine u trbuhu usljed uvećane slezine
- svrab i ponekad urtikarija posljedica su hiperhistaminemije
- crvenocijanotična boja kože
- splenomegalija zbog ekstramedulske hematopoeze
- umjerena hepatomegalija
Laboratorijski pregledi
- izrazito povećan broj eritrocita oko 7 x 10 12/l
- povi{en hemoglobin- u 2/3 bolesnika postoji leukocitoza zbog
apsolutne granulocitoze- povećanje broja bazofilnih granulocita je
uzrok hiperhistaminemije- aktivnost alkalne fosfataze leukocita obično je
izrazito povi{ena- u 50% bolesnika postoji trombocitoza koja
obično ne prelazi vrijednosti od 800 x 10 9/l
- morfolo{ki i kvalitativni poremećaji trombocita u policitemiji
- umjereno smanjen vijek trombocita- K.S. hiperćelijska, veliki broj eritroblasta i
megakariocita- vrijednosti vitamina B 12 povećane u serumu
Kriterijumi za postavljanje dijagnoze
Kategorija A1. povećanje mase eritrocita
M > 36 ml/kg Ž > 32 ml/kg2. Normalno zasićenje krvi sa O 2
92%
3. Splenomegalija
Kategorija B1. Trombocitoza
400 x 10 9/l
2. Leukocitoza
12,0 x 10 9/l
3. APL > 1004. Povi{enje B 12 u serumu
Dg. se postavlja kad postoje sva tri parametra iz kategorije A ili ako pored dva parametra iz kategorije A postoje dva parametra iz kategorije B
Komplikacije
- najče{će komplikacije na vaskulnom sistemu zbog povećane zapremine i hiperviskoznosti krvi
- sklonost trombozama i krvarenjima- plućne infekcije, peptička grizlica i ciroza
jetre
Tok i prognoza
1. faza eritrocitoze2. faza istro{enosti
U fazi istro{enosti je hematokrit sve nizi i anemija se povećava, iako i dalje postoji čak povećano razmnožavanje ćelija drugih krvnih loza u kostnoj srži i u ekstramedulskim organima.- policitemijska mijeloidna metaplazija( slezina
i jetra, a ponekad i u limfonodusima i bubrezima)
- hipersplenizam- srednji vijek preživljavanja je 8 godina
Liječenje
1. flebotomija2. mijelosupresija pomoću hemioterapije i
radioaktivnog fosfora
- busulfan i hlorambucil
SEKUNDARNE ERITROCITOZE
- povećano stvaranje eritrocita zbog povećane količine eritropoetina
Eritrocitoza zbog hipoksije(anoksična eritrocitoza)
UZROCI: 1. nizak atmosferski pritisak (boravak na
visinama)2. hronične plućne bolesti3. urodjene srčane mane s desno-lijevim {antom4. alveolska hipoventilacija5. poremećeno preno{enje kiseonika6. lijekovima izazvana tkivna hipoksija
PRIMARNA TROMBOCITEMIJA
1. povećanje broja TR > 1000 x 10 9/l2. bogatstvo kostne srži u megakariocitima i
trombocitima3. odsustvo povećanja mase eritrocita4. odsustvo Ph 1 hromozoma5. sklonost ka krvarenjima i trombozama
(primarna trombohemoragijska trombocitemija)
Etiologija
- nepoznata- promjena jedne matične ćelije, najvjerovatnije
CFU-GEMM- može preći u 1. primarnu policitemiju,
ak.mijeloičnu leukemiju, te hroničnu mijeloičnu leukemiju
Patogeneza
- najče{će iznad 50. godine čivota- krvarenja su posljedica: tromboza stvara
infarkt, ulcerisanje infarkta i krvarenja, DIK sa potro{njom trombocita i funkcionalna nesposobnost trombocita
- tromboze nastaju usljed: velikog broja trombocita
Klinička slika
- mu{karci i žene podjednako- 40% ima sklonost trombozama- 60% ima sklonost krvarenjima- mladje osobe su bez simptoma- krvarenja najče{će uorganima za varenje, te
pri hirur{kim intervencijama- tromboze i arterijske i venske- splenomegalija i neznatna hepatomegalija
Laboratorijska ispitivanja
TR > 1000 x 10 9/ LK.S. vrlo produktivni megakariocitiRAZMAZ PERIFERNE KRVI: veliko bogatstvo u trombocitima i prisustvo džinovskih trombocita- kariotip najče{će normalan- 50% pacjenata – slaba agregacija TR in vitro (
a unekih bolesnika i spontana agregacija trombocita)
Dg i dif. dg.
- TR>1000 x 10 9/ L
1. PRV2. HGL3. Agnogena mijeloidna metaplazija
- sekundarne trombocitoze
1. sideropenijska anemija2. Hodgkin-ova bolest3. diseminovane maligne bolesti4. hronične zapaljenske bolesti
Th.
- preko 50. godine životqa bez simptoma: normalizovati br. TR pomoću hidroksiureje (15 do 50 mg/kg dnevno), tj 2x2
- mladji asimptomatski pacijenti_ izbjegavati mijelosupresivno liječenje
- fereza trombocita
AGNOGENA MIJELOIDNA METAPLAZIJA(Primarna mijelofibroza s mijeloidnom metaplazijom)- hronična mijeloproliferativna bolest- primarno neoplastično klonsko bujanje
mijeloidnih loza i sekundarno neklonsko bujanje fibroblasta
1. fibroza K.S.2. splenomegalija3. leukoeritroblastoza
4. dakriocitoza
Etiologija i patogeneza
- nepoznata- bujanje fibroblasta i stvaranje kolagena
izazivaju megakariociti i trombociti lučenjem TČP koji izaziva bujanje mnogih ćelija i fibroblasta
- najvi{e bujaju trombociti – morfolo{ki izmjenjeni uz neefektivnu megakariocitopoezu sa velikim stepenom intramedulske razgradnje megakariocita i oslobadjanje TČR.
- TČR iz alfa granula TR inhibi{e kolagenazu fibroblasta, enzim potreban za razgradnju vi{ka kolagena u K. S.
- u mijeloproliferativnim bolestima je smanjeno stvaranje kolagenaze u K.S.
Klinička slika
- {esta decenija života, mu{karci
- splenomegalija, dakriociti, eritroblasti, mladje ćelije granulocitne loze
- anemija (zamorljivost, lupanje srca)- bol u stomaku zbog splenomegalije- krvarenje
Laboratorijski nalazi
- 60% pacjenata imaju normocitnu, normohromnu anemiju, leukoeritroblastoza, dakriociti
- punctio sicca- poremećaj koagulacije krvi (P.V. produženo
zbog smanjenja V činioca koagulacije ili zbog cirkuli{ućih inhibitora koagulacije)
- često DIK
Diferencijalna dijagnoza
- HGL (L 100 x 10 9/L, Ph l hromozom, Alkalna fosfataza leukocita snižena)
- metastaza malignih tumora u kostima- milijarna tuberkuloza
Tok i prognoza
- 60% živi duže od 5 godina- prognoza zavisi od simptoma, količine
hemoglobina, broja trombocita, veličine jetre
Th.
Transplantacija K.S.Androgeni ili glikokortikoidiSplenektomija ako je slezina velika, ili kad je izražena hemolizna anemija ili kad postoji refraktarna trombocitopenija
LEUKOCITI
Kvantitativni poremećaji neutrofilnih granulocita
Neutropenije
- brojneutrofila manji od 3x10 9/L ili po drugim autorima manji od 1,5 x 10 9/L
- “agranulocitoza” – potpuni nedostatak neutrofila u perifernoj krvi
- sklonost infekcijama < 1 x 10 9/L- ozbiljna opasnost < 0,5 x 10 9/L- najče{će infekcije: piogene infekcije kože,
pneumonija, septikemija, stomatitis, gingivitis, vaginiti,s proctitis
Etiologija, patogeneza, podjela
NASLJEDNE (cfu-s, cfu-gemm)STEČENE (izazvane infekcijama, virusima, fizički i hemijski činioci)“pseudoneutropenija”
Dijagnoza
DKS, pregled kostne srži morfologija neutrofilaLIZOZIM u mokraći i krvi povi{en – neefektivna granulocitopoeza (displazija) ukoliko ne postoji HBI ili monocitoza
LIZOZIM u mokraći i krvi snižen – insuficijentna granulocitopoeza (hipoplazija)adrenalinski test kod psuedoneutropenije
Ciklična neutropenija
- periodični poremećaj u proizvodnji u K.S. izmedju neutrofilnih granulocita i monocita
- neutrofilni granulociti sniženi, monociti sniženi
- svake 3 nedjelje
Th.antibiotici, pronizon
Stečene neutropenije
Neutropenije u infekcijama- hepatitis- infektivna mononukleoza- bruceloza, dizenterija- trbu{ni tifus, malarija
POREME]AJI LIMFOPLAZMOCITNE LOZE
LEUKEMIJE
Def. Nenormalno, generalizovano razmnožavanje ćelija limfocitne ili neke od mijeloidnih loza praćeno vrlo često povećanim brojem leukocita u perifernoj krvi, a uvijek povećanjem brojem leukocita u organizmu.
- potiskuju normalne matične hematopoetske ćelije
- AKUTNE: izražen poremećaj sazrijevanja i diferentovanja ćelija
- HRONIČNE: u početku je sazrrijevanje i diferentovanje očuvano
- Akutne: pancitopenija (glavni uzrok kliničkih pojava)
- Hronične: u početku dovoljan broj funkcionalno sposobnih eritrocita, granulocita, trombocita.
Podjela leukemija
- Akutne i hronične- I akutne i hronične leukemije podijeljene su
na limfocitne i mijeloidne
- Podjela akutnih leukemija vr{i se na osnovu:1. morfolo{kog izgleda blasta u perifernoj
krvi i kostnoj srži2. citohemijskih nalaza
FAB PODJELA (French-American-British) izmedju 1976 i 1985 godine (morfolo{ka podjela)
L 1 – mali limfoblastiL 2 – veći limfoblastiL 3 – veliki limfoblasti
M 1 – nediferencirani mijeloblastiM 2 – nediferencirani mijeloblasti uz djelomičNO SAZRIJEVANJEM 3 – HIPERGRANULSKA PROMIJELOCITNAM 4 – MIJELOMONOCITNAM 5 – monocitna ( M 5a i M 5b)M 6 – eritroleukemijaM 7 – megakarioblastna
- leukemijske ćelije su maligni dvojnici normalnih ćelija,
- citohemijske reakcije identične
CITOHEMIJSKE REAKCIJE1. leukocitna peroksidaza2. sudan crno B3. perjodna kiselina – PAS4. kisela fosfataza5. alfa-naftil butirat esteraza6. naftol-AS-D-hloracetat esteraza
ALL : grube granule (blokovi) PAS + materijala u nekim limfoblastima u skoro svih bolesnika izuzev L 3T-ALL: + kisela fosfataza …M 1, M2: + peroksidaza, sudan B…
IMUNOLOŠKA PODJELA LEUKEMIJA
- monoklonska antitijela koja otkrivaju antigene specifične za ćelije pojedinih krvnih loza
- kombinovanje imunolo{kih i genetičkih metoda sa tradicionalnim ćelijskim obilježivačima kao npr. SmIg za B limfocite i receptora za ovčije eritrocite na T limfocitima omogućilo je bolje poznavanje stadijuma diferentovanja pojedinih vrsta leukocita i porijeklo leukemijskih ćelija
- B – limfociti - prisustvo SmIg na opni- Pre B- limfociti imaju te{ke lance Ig i
CALLA- Obe ove vrste _ receptori za C3 kompnentu
komplementa i za Fc fragment IgG.- Plazmociti: kompletni Ig
- T – limfociti spontano vezuju u vidu rozeta ovčije eritrocite
- Monoklonska antitijela za mijeloidne ćelije jo{ se istrazuju.
UČESTALOST
- 10% od svih karcinoma, a u djece najče{ći kancer
- CLL bolest starijih osoba- CML če{ća ispod 50 godine- ALL i AML podjednako zastupljene- ALL že{ća u djece- AML glavni tip AL u odraslih osoba
ETIOLOGIJA
- jo{ uvijek uglavnom nepoznata- heterogena bolest
1. endogeni – nasljedni činioci2. egzogeni – jonizujuća zračenja, hemijska
kancerogena jedinjenja, leukemogeni virusi
Jonizujuća zračenja
- 9 puta če{ća u radiologa- Japan: i 14 godina poslije bombardovanja
veća učestalost leukemija- Leukemogeno dejstvo th zračenja karcinoma i
nemalignih oboljenja( npr. ankilozirajući spondilitis)
Lijekovi
Hemioterapijska sredstva
Melphalan (Alkeran)Ciklofosfamid (Endoxan)Busulfan ( Myleran)Hlorambucil (leukeran)
MOPP za Morbus Hodgkin natulan – prokarbazinAdriamicin i bleomicin – rijetko leukemija- sekundarna leukemija izazvana
hemioterapijom skoro uvijek pripada AML i obično se javlja nekoliko godina poslije
hemiotherapije Hočkinove bolsti, multiplog mijeloma ili nekog solidnog tumora
Hemijska kancerogena jedinjenja
- benzen (dugotrajna izloženost benzenu)
Virusi
- -
- leukemija u svih sisara izazvana je RNK virusima tzv. RETROVIRUSIMA, jer sadrže enzim obratnu (retro) transkriptazu koja omogućava da se iz RNK virusa stvoi DNK koja se ugradi u genom inficirane ćelije. (C virusi)
- dosada bio poznat Ebstein-Barr-ov virus (ENV) kao onkogen koji inače izaziva infektivnu mononukleozu. To je DNK virus iz grupe Herpes virusa
- T- limfociti (ćelije inf. mononukleoze) i imunodeficitarnost
RNK virus – virus humane T-leukemije ili limfoma u odraslih osoba HTLV (human T cell leukemia virus) HTLV II leukemija vlasastih ćelijaHTLV III AIDS
Nasljedni činioci
1. odredjene porodice2. nasljedne bolesti3. blizanci
- smanjenje humorskog i ćelijskog imuniteta tj. imuniteta protiv tumora
- AL učestalije u osoba sa nasljednim imunodef. Bolestima, te u osoba koje su
uzimale dugo imunosupresive (RA, SEL, nefrotski sindrom…)
Citogenetski (hromozomski) poremećaji
1956.Filadelfija hromozom u vi{e od 90% oboljelih od CML – delecija duge ručice jednog hromozoma 22- najče{će promjene: recipročna translokacija,
delecija hromozoma, dobijanje ili gubljenje hromozoma (trizomija, monozomija)
- Uzrok: nasljedna sklonost, spolja{ni leukemogeni činioci, jonizujuća zračenja, hemijska kancerogena jedinjenja
- C- onkogeni premje{tanjem na novi hromozom postaju aktivni i mutiraju, te stvaraju svoj izmjenjeni proizvod koji izaziva maligni preobražaj
Onkogeni
- od 1970 god. otkrivanja ćelijskih onkogena
- u retrovirusima kancerogeno dejstvo u njihovom genomu ima jedan njihov gen poznat kao VIRUSNI ONKOGEN ili v-onc.
- Tom svakom dosad otkrivenom v-onc odgovara isti ili vrlo sližan gen u normalnom genomu čovjeka tj. ]ELIJSKI ONKOGEN ili c-onc ili protoonkogen
- Većina c-onc slabo izraženi- Razlog njihovog aktivisanja: fizički i hemijski
kancerogeni žinioci, nasljedne ili stečene sklonosti za prelome
HML ; translokacija c-abl na 22 hromozom tzv. Bcr, stvaran se fuzioni gen bcr-abl s kojegse prepisuju nove m-RNK koja reguli{e sintezu nove bjelanževine
Patogeneza
- poremećaj razmnožavanja i diferentovanja- iz jedne ćelije nastaje klon ćelija- HLL – isti SmIg na svim leukemijskim
limfocitima
- HML – zloćudni preobrazaj se deŠava u PPM] jer se Ph 1 nalazi i u ćelijama mijeloidne i limfocitne loze
- “blastni preobražaj” mogu se pojaviti i limfobasti
- AML ne nastaje u PPMć nego u nekim od kasnijih stadijuma diferentovanja hematopoetskih ćelija (nema prelaza AML u ALL)
- Povećanje mase leukemijskih ćelija u hematopoetskih rganima uslovljeno predno{ću leukem. ćelija u razmnožavanju nad normalnim hematopoetskim ćelijama
- Vijek leukemijskih ćelija duži nego vijek odgovarajućih normalnih ]elija krvi, te recirkuli{u izmedju kostne srži i periferne krvi
- LIA
AKUTNE LEUKEMIJE
DEF. nekontrolisano razmnožavanje malignih ćelija koje imaju vrlo malu sposobnost diferentovanja u zrele ćelije ili limfocitne ili mijeloidne loze.- Potiskivanje normalne hematopoeze (anemija,
infekcija krvarenja)
Učestalost
AL 50% medju leukemijamaALL djeca od 3 do 5 godinaAML odrasli
Podjela
FAB podjela
AKUTNA LIMFOCITNA (LIMFOBLASTNA) LEUKEMIJA
DEF. maligna bolest krvi u kojoj je maligni preobražaj nastao u jednoj od osnovnih matičnih ćelija limfocitne loze uglavnom u limfoblastu, u kostnoj srži, timusu ili u limfnoj žlezdi.- djeca 80% - odrasli 15-20%
Klinička slika
- akutno- op{ta slabost, gubitak apetita, tjelesne težine,
bljedilo, temperatura, bolovi u kostima i zglobovima
- fizički pregled: bljedilo, limfadenopatija, povećana slezina i jetra
- petehije, ekhimoze
Laboratorijski pregledi
- periferna krv: anemija, granulocitopenija, trombocitopenija
- broj leukocita 15% - smanjen- 15% - normalan- 15 – 25% preko 100 x 10 9/l
(T ALL)
Hgb 70 – 100
- krvni razmaz: limfoblasti- kostna srž: infiltracija mal. limfoblastima
Biohemijski pregledi
- insuficijencija jetre i bubrega- razgradnja velikog b roja leukemijskih ćelija
(poremećaj elektrolita, hiperurikemija)-- LDH, ac. uricum i fibronegen: često povi{eni
u recidivu
Infiltracija leukemijskim ćelijama
- najče{će: l. čvorovi, slezina, jetra, CNS, koža- moždane ovojnice (intrakranijalni pritisak,
poremećaj vida, du{evni poremećaji- bubrezi- difuzna osteoporoza- otok zglobova- pluća (infekcije, leuk. infiltrati, krvarenja)- desni, jednjak, želudac, srce, koža- nekrozni enterokolitis
Poremećaji metabolizma
- poremećaji elektrolita i organskih materija, naročito mokraćne kiseline
- hiponatrijemija- hipokalijemija
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
- vi{e od 25% u kostnoj srži limfoblasti- krvni razmaz- citohemijsko bojenje- pancitopenija- Dif. dg. inf. mononukleoza, infekcija sa
citomegalovirusom
Tok i prognoza
- do hemioterapije – 14 mjeseci- sada: dugotrajne remisije do 5 godina
AKUTNA NELIMFOCITNA LEUKEMIJA
DEF. nastaje od maligno izmjenjene pluripotentne matične ćelije (CFU-S) ili če{će od
matične ćelije opredjeljene za mijeloidne loze (CFU-GEMM) ili od maligno izmjenjenog mijeloblastaZa razliku od ALL u AML i zrele ćelije imaju morfolo{ke i funkcijske poremećaje jer potiču oed klona izmjenjene CFU-GEMMANLL bolest odraslih osoba- imunolo{ka podjela jo{ ne postoji- hromozomske promjene u vi{e oe 75%
t (8,21) M 2t (15,17) M 3
Klinička slika
- nakon preleukemijskih stanja (mjesecima, godinama)
- bljedilo, zamorljivost, opŠta slabost, palpitacije, dispneja
- pancitopenija, krvarenje, infekcija, leukemijska infiltracija
- splenomegalija- bol pri palpaciji donje polovine grudne kosti- pneumonije, pijelonefritis, meningitis
Laboratorijski nalazi
- anemija (Hgb oko 70)- trombocitopenija (TR < 50.000)- L normalni, povi{eni, smanjeni- razmaz periferne krvi: leukemijski blasti, ali
je moguće i da se ne nadju u perifernoj krvi- neutropenija- kostna srž: vrlo veliki procenat leukemijskih
blasta- morfolo{ki izgled blasta ovisi o podgrupi
ANLL- hiperurikemija
Dijagnoza
- periferna krv, kostna srž- citohemijska bojenja
Tok i prognoza- tok i prognoza gori nego u ALL- životna dob preko 60 godina lo{ prognostički
faktor
Terapija akutnih leukemija
A. ALLB. – hemioterapija (pronizon, MTX, purietol,
ciklofosfamid, vinkristin, daunorubicin, adriamicin
- povećanje procenta PR uz bolju suportivnu terapiju i suzbijanje infekcija
- 2 perioda u terapiji: period indukcija remisije i posleindukcijska terapija (terapija održavanja, terapija održavanja uz reindukciju, konsolidacija sa eradikacijom)
- Transplantacija kostne srži
C. AML
- hemioterapija (adriamicin, citozar, vinkristin, pronizon)
- indukcija remisije- posleidukciono liječenje- transplantacija kostne srži
MULTIPLI MIJELOM(Kahlerova bolest)
- najčešći klinički oblik plazmocitnih neoplazmi
- nekontrolisano razmnožavanje plazmocita, nezrelost jedra, hromosomske promjene, infiltrativni karakter
- kostna srž- insuficijencija hematopoeze- oštećenje bubrega- smanjen imuni odgovor
Patogeneza
- bujanje patološki plazmocita- inhibicija hematopoeze- smanjenje ormalnih Ig
Klinička slika
- vrlo raznolika
- sistemske pojave (bljedilo, opšta slabost, zamorljivost i lupanje srca, krvarenja po koži i sluznicama, plućne infekcije...)
Simptomi i znaci izazvani plazmocitnim tuorima
- u aktivnom kostnoj srži (kosti lobanje, rebara, pršljenova, sternuma, ključne kosti, skapule, karličnih kostiju, proksimalni dijelovi dugih kostiju)
- multipli tumori- difuzni- ili solitaran tumor u kostima ili van skeleta
(nazofarinks, paranazalni sinusi, larinks, toraks, limfne žlijezde ili GIT)
Bol u kostima- patološke frakture, kompresivne- donji toraksni i lumbalni pršljenovi, - dobro ograničen bol koji zrači- pojačava se pri pokretima- prelomi rebara i ključne kosti- uzrok: osteolizna ognjipta oko plazmocitnih
tmora
- promjene “pojedene moljcima” (kosti lobanje, rebra, karlične kosti)
- znaci difuzne osteoporoze- dif. Dg prema osteoliznim promjenama u
metastazama
Hiperkalcemija- veća od 2,8 mmol/l- učestalija u kasnijim stadijumima- muka, sanjivost, poliurija, zatvor i zbunjenost- smanjeo izlučivanje zbog oštećenja bubrega i
dehidracije, te nepokretnost- nema povećanja aktivnosti alkalne i kisele
fosfataze
Insuficijencija kostne srži- uzrok anemije- uzrok anemije i bubrežna insuficijencija i
hronični tok bolesti, te ubrzanija hemoliza, te dilucija
Bubrežna insuficijencija- usljed izlučivanja lakih lanaca M-
bjelančevina putem bubrega- plazmocitni infiltrati u tkivu bubrega
- taloženje lakih lanaca u vidu amiloida u glomeruima
- hiperkalciemija- hiperurikemija- “mijelomski bubreg” (taloženje lakih lanaca
Ig – Bence-Jones u bubrežnim kanalićima)- Akutna bubrežna insuficijencija usljed
dehidracij (diureza najmanje 2l u 24 sata)
Hiperviskozni sindrom- M-bjelančevina u plazmi u koncentraciji
većoj od 50 g/l- Grupa cirkulacijskih i hemoragijskih
poremećaja ( purpura, ekhimoze, krvarenja iz nosa i organa za varenje, poremećaji vida zbog zastoja u venskom sistemu mrežnjače i različiti isheijski i nervni poremećaji)
Sklonost prema infekcijama- bakterijske infkcije koje se neprekidno
ponavljaju- uzrok- granulocitopenija, deficit imuniteta
zbog smanjenja normalnih IgG u plazmi- najčešće infekcije gram neg. bakterijama- smanjen i ćelijski imunitet
Nervne promjene- usljed pritiska mijelomskih tumora na
kičmenu moždinu i korjenove spinalnih živaca
- pojasni bol ograničen na jedan dermatom – pojačan kašljanjem, kijanjem ili naglim pokretom
- poremećaji senzibiliteta
Neuobičajena ispoljavanja
1. van kostne srži – gornji dijelovi organa za disanje
2. izraženije učešče poremećaja CNS-a3. nesekretorni multipi mijelom
Laboratorijski nalazi- pregled kostne srži- ispitivanje bjelančevina plazme- pancitopenija- normohromna normocitna anemija- fenomen ruloa- i plazmociti u perifernoj krvi- plazmocitna leukemija- SE vrlo ubrzana- u k.s. plazmociti od 20 do 95%
- Morfološki izgled plazmocita- biohemijske promjene (azotemija,
hiperurikemija, norm. alk. Fosf.)- krvarenja usljed poremećaja koagulacije
(nenorm. gradja fibr. koaguluma zbog hiperglobulinemije, višak lambda lanaca, M-bjelančevine sprečavaju djelovanje č. XIIIa na fibrin)
- produženo
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
- osteolizne promjene u metastazama kancera (bronha, dojke i prostate)
- hiperparatireoidizam (promjene u kostima, hiperkalciemija, oštećenje bubrega)
- hronične infekcije, aplastična anemija- benigna monoklonska gamopatija- tinjajući ili indolentni limfomi- CLL i limfocitni limfom (saM-
bjelančevinama)- Makroglobulinemija i bolesti teških lanaca
(rijetke promjene na bubrezima i skeletu)
Utvrdjivanje stadijuma
Stadijum I1. hemoglobin >100 g/l2. Ca u seruu ormalan3. norm. Rtg nalaz na kostima ili samo
solitarni mijelom4. niske vrijednosti M-bjelančevina
IgG <50 g/lIgA<30g/lBence-Jones manje od 4g/24hStadijum IINalazi ni za stadijumI ni za stadijum III
Stadijum II1. Hgb <85 g/l2. Ca u serumu >od 3 mmol/l3. izražena osteoliza4. visoke vrijednosti M-bjelančevine:
IgG >70 g/lIgA>50 g/lBence Jones u mokraći > 12 g/24 h
A relativno normalno funkcionisanje bubrega
B nenormalno funkcionisanje bubrega
Tok i prognoza
Činioci koji odredjuju prognozu multiplog mijeloma
1. insuficijencija bubrega2. veličina koštanih promjena3. anemija4. vrsta M-bjelančevine u krvi5. veličina hiperkalciemije6. opšte stanje bolesnika7. procenat plazmocita u mijelogramu
Terapija
- HEMIOTERAPIJA- Remisija tranje oko 20 do 22 mjeseca- Sljedeći recidivi postaju sve manje osjetljivi
na hemioterapiju- ZRAČNA TERAPIJA
NEHOGKINSKI LIMFOMI, NHL
- veoma raznovrsna grupa maignih bolesti, uglavnom limfocita, a veoma rijetko histiocita, sa različitim kliničkim, histološkim i hematološkim odlikama i različitim tokom, prognozom i reagovanjem na antilimfomsko liječenje
- ekspanzivni limfomi sa lošim ishodom- limfomi sporog toka koji se dobro podnose
više godina
Učestalost- 5-6% svih malignih tumora- NHL 60% svih limfoma- Vrlo rijetki u djece ispod 2 godine života- 3. mjesto po učestalosti svih malignih bolesti
u djece
Etiologija i patogeneza
- virusna etiologijaNHL
- HTLV I retrovirus i EBV- Sadejstvo i dva onkogena- Kancerogenost EBV naglašava se u uslovima
primarnog i sekundarnog deficita imuniteta- Klonske nenormalnosti hromosoma u 96 do
9% bolesnika sa NHL
PODJELA LIMFOMA(Working formulation)
Niskog stepena malignostiA. malih limfocita
kao u HLLPlazmocitoidni
B. Folikulski, pretežno malih limfocita s ugnutim jedrom
C. Folikulski, mješoviti malih ćelija sa ugnutim jedrom i velikih ćelija
Srednjeg stepena malignostiD. Folikulski, pretežno velikih ćelijaE. Difuzni, malih ćelija sa ugnutim jedromF. Difuzni, muešoviti malih i velikih ćelijaG. Difuzni, velikih ćelija (sa ugnutim i
okruglim jedrom)
Visokog stepena malignostiH. Velikih ćelija, imunoblastni
(plazmocitoidni, svijetlih ćelija, polimorfni)
I. Limfoblastni (konvolutnih ćelija, nekonvolutnih ćelija)
J. Malih ćelija sa okrugli jedrom (Burkittov)
Razni - mješoviti- Mycosis fungoides- Histiocitni- Ekstramedulski plazmocitom- Nerasporedljiv
Način širenja
- stadij I i II u 90% slučajeva maligni proces u retroperitoneumskim limfonodusima
- način širenja nepredvidjen i različit od širenja u MH
- iz limfnih žlijezda vrlo brzo hematogenim putem u limfne žlijezde skoro svih predjela
- kostna srž – leukemijski oblik
- prvobitna lokacija izvan limfnih žlijezda u više od 50% pacijenata
- Često: Waldeyerov limfni prsten (limfocitno tkivo krajnika,nosne šupljine, ždrijela i baze jezika), želudačno-crijevni organi, kosti, kožđa, slezina, štitna žlijezda, medijastinum, pluća, jetra, bubrezi, testisi, prostata
Klinička slika
Sistemske pojave: malaksalost, povećana temperatura i noćno znojenje u početku rijetke- gubitak apetita, i gubitak TT- fizički pregled: uvećane limfni žlijezde,
naročito u vratnom i supraklavikularnom predjelu
Simptomi i znaci usljed lokalizacije van limfnih žlijezdaSplenomegalija- vrlo rijetko- uvećane ne mora biti uvijek izazvano
malignim tkivom- obično je osrednje uvećana, ali i vrlo velika
Želudačno-crijevni organi
- hirurško uklanjanje- želudac najčešće mjesto primarnih promjena
NHL- tanko i debelo crijevo rijetko primarno mjesto
Bubrežne promjene
- često kado postoji i infitracija kostne srži limfomskim tkivom
- hidronefroza, bubrežni kamenci (zbog pov. Izlučivanja m.kiseline), pijelonefritis, oligrija, anurija, akutna bubrežna insuficijencija bubrega, zbog difuzne infiltracije oba bubrega
Promjene u medijastinumu
- već u početku bolesti- u pola bolesnika uvećane l.žlijezde
medijastinuma i bronha- primarne plućne promjenhe rijetke (kašalj i
hemoptizije)
Promjene u kostima
- najčešće kosti koje imaju aktivnu kostnu srž, kao što su kičma, rebra, lobanja i proksialni dijelovi humerusa i femura
- svi histološki tipovi NHL mogu da predju u leukeijsku fazu bolesti ili od početka ogu da imaj leukemijsku sliku
- leukemijska slika u 20 do 50% bolesnika sa difuznim limfocitnim i limfoblastnimlimfomima
Odredjivanje stadijumaAnn Arbor 1971.g
Stadij IBolest u jednom predjelu l. žlijezda ili samo u jednom vanlimfatičnom organu ili mjestu
Stadij IIBolest u dva ili više predjela limfnih žlijezda ali sa iste strane dijafragme ili ograničene promjene u jednom vanlimfatičnom organu i u jednome ili više grupa limfnih žćlijezda sa iste strane dijafragme
Stadij IIIPromjene u limfnih žlijezdama s obje strane dijafragme koje ože pratiti i ograničeni patološki proces u nekom ekstralimfatičnom organu, ili tkivu, ili u slezini ili u oba mjesta
Stadij IV
Difuzne, ili rasprostranjene promjene u jednom ili više vanlimfatičnih organa ili tkiva, sa istovremeni prisustvom i u limfnim žlijezdama ili bez njih. U vanlimfatičke organe ne spadaju slezina, waldeyerov prsten, timus, apendiks i Peyerove ploče)
Laboratorijski pregledi
- nalaz perifenr krvi u početku normalan- kasnije: anemija, neutropenijam,
trombocitopenija- autoimuna hemolizna anemija i
trombocitopenija- Kostna srži: zahvaćenost češća u bolesnika sa
NHL nisikog stepena malignosti nego u onih sa agresivnim limfomima
- Nivo LDH
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza- histološki pregled tkiva limfne žlijezde- toksoplazmoza, infektivna ononukleoza,
hronični nespecifični limfadenitis
Tok i prognoza- difuzni limfocitni limfoi malih limfocita i svi
nodulski limfomi – dobra prognoza- limfomi srednjeg stepena malignosti – nešto
lošii ishod, 3 godine- limfomi visokog stepena maligosti tj. Difuzni
limfomi velikih ćelija i limfoblasti NHL- kod 60% ovih bolesnika potpuna remisija oko 5 godina
Negativni prognostički činioci:- sistemske pojave- tumorska masa veća od 10 cm- veći broj vanžlijezdanih lokalizacija- lokalizacija u CNS-u, testisima,
medijastinumu- neizolovana žarišta u GIT-u- leukemijska transformacija- koncentracija LDH iznad 500 IU/l
HODGKINOVA BOLEST
- maligni tumor limfocitnog tkiva, koju je prvi opisao engleski ljekar thomas Hodgkin 1832 g.
- Reed-Sternberg i Hodgkinove ćelije
Učestalost
- učestalost raste paralelno sa starenjem,- češča u muškaraca nego u žena
Etiologija i patogeneza
- preko 90% bolesnika – limfne žlijezde ili timus
- rijetko u limfnim tvorevinama ždrijela i organa za varenje
- najčešće centralne (aksijalne) limfne žlijezde: vratne pazušne, medijastinumske, ilijačno-lumbalne i ingvino-femoralne
30 do 40% pacijenata, zahvaćenost slezine- HB ne počinje multicentrično već unicentrično,
- najčešće prvo pojavljivanje u limfnim žlijezdama donjeg dijela vrata- medijastinumska lokalizacija često asimptomatska i nezapažena- gornje vratne limfne žlijezde (primarna lokalizacija)- aksile (primarna lokalizacija)- ingvinalni predio (primarna lokalizacija)
- u početnim stadijumima limfogeno širenje, poslije i hematogeno tada se često lokalizuje i van limfocitnih organa.
- Slezina, rijetko primarno mjesto
Histološka podjela
- dijagnoza se postavlja biopsijom uvećanih limfnih žlijezda
- citopunkcija, orijentacijska dijagnoza- uslov za postavljanje dijagnoze: RS i H đelije- Dif. Dg. Infektivna mononukleoza, NHL,
karcinomi pluća i dojke , angioimunoblastna limfadenopatija, reaktivni limfadenitisi, rubeola, melanom, benigni timom, miozitis
I Limfocitna predominacija
II Nodulska sklerozaIII Mješovita celularnostIV Limfocitni deficit
Klinički stadijumi- podjela prema Ann Arboru 1971.g.- ako u bolesnika nema opštih pojava u vidu
noćnog znojenja, gubitka preko 10% tj. Težine, i povišene teperature iznad 38 C – A
- a ako navedeni simptomi postoje onda slovo B
- E prisustvo ograničenih promjena u vanlimfatičnim organima ili tkivima
- Noviji kriterijumi za odredjivanje liječenja i prognoze: veličina medijstinumske tumorske mase, intraabdomenska rasprostranjenost žaripšta u okviru III stadijuma bolesti i stepen zahvaćenosti slezine
- Ocjena kliničkog stadijuma (anamneza, prisustvo ili odsustvo sistemskih pojava, detaljni fizički pregled, splenohepatomegalija, promjene na koži ili kostima, Rtg pluća, , detaljni laboratorijski pregled krvi, funkcijsko ispitivaje jetre i pregled kostne sržđi, histološki pregled srži, utvrdjivanje postojanja ili nepostojanja Reed-Sternbergovih ćelija u
njoj. CT i UZV abdomena, scintigrafija kostiju, a nekada i slezine, jetre i limfnih žlijezda.)
- laparotomija sa spenektomijom (splenektomija, klinasta biopsija desnog režnja jetre, tri punkcije oba režnja i svih sumnjivih žarišta, biopsija serije limfnih žlijezdi lijevi i desnih paraaortnih i parailijačnih, celijačnih, mezenterijumski, te u hilusima jetre i slezine, klinasta biopsija ilijačne kosti i ooforopeksija u žena)
- opravdana jedino ukoliko utiče na odluku o iječenju
Klinička slika
- bezbolno uvećanje jedne ili više perifernih limfnih žlijezda, naujčešće bez sisteskih pojava, ali one mogu da postoje u oko 40% oboljelih.
- Povišenje temprature, noćno znojenje i gubitak tjelesne težine
- Pel-Ebsteiov tip temperature- Svrab
- Nagli bol u predjelu gdje postoi aktivna bolest izazvana i vrlo malom količinom popijenog alkohola
Fizički pregled
-povećane limfne žlijezde- splenomegalija umjerenog stepena- hepatomegalija umjerenog stepena- žutica vrlo rijetko- organi za varenje vrlo rijetko mjesta prve promjene u HB- promjene u medijastinumu vrlo česte (50 do 60% bolesnika)- promjene u plućima- promjene u bubrezima- rjedje (anurija, amiloidoza, oštećenje bubrega hiperurikemijom...)- promjene na kostima (osteoliza, osteoskleroza)- kožđa – rijetko- poremećaji imuniteta u HB (zbog deficita čelijskog imuniteta)-
Dijagnoza i dif. Dijagnoza
- histopatološka analiza
