Click here to load reader

Hbv Usmf Romani

  • View
    219

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Hbv Usmf Romani

http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 2/33
Defnitie: Hepatita cronica virala B se deneste ca o boala inamatorie hepatica provocata de virusul hepatic B, cu persistenta manifestarilor clinice si a modicarilor
biochimice cu durata >de 6 luni.
1 om din 20 suera de inectie cronica cu HBV
Epidemiologic ditingem!
"uropa de #est , ustralia
"ona de endemie medie %+*-),! "uropa de "st $i de !ord,
 %aponia, merica de &ud, Centrul siei.
 "ona de endemie  .nalt$ %/*(0),! China, 'nsulele (ceanului )acic, sia de &ud*"st, frica
Moldova se refer+ la regiunea cu r+spndirea larg+ a infec-iei B# / 0*
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
1965 – descopera HBsAg
1970 – premiul Nobel
1947 - F.O. MacCallum, using human olun!eers, di""eren!ia!es hepa!i!is A, #hich isspread b$ con!amina!ed "ood and #a!er, "rom hepa!i!is B, #hich is spread b$ blood%
1965 - Baruch Blumberg and Harvey Alter discoer Aa, !he Aus!ralian an!igen &la!er
called HBsAg'%%
1970 - D. S. Dane discoers #hole hepa!i!is B irus par!icles in blood samples e(amined
#i!h !he elec!ron microscope%
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
fam.epadnaviridae
VHB* diam. 34 nm, cu invelise5tern lipidic anvelopa 7 nm8 si nucleocapsida 47 nm8
#B contine antigenii: Bsg, Beg, Bcorg, B5g
VHB n# este vir# citopat, modicarile morfologice hepatitice se datorea9a
le9arii immune a hepatocitelor infectate
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
direc! cu al!i copii &prin le+iuni cu!ana!e' si
prin obiec!e casnice con!amina!e &periu!a de din!i, lama de ras sau chiar ucarii'
.ransmi!erea mama-"a! cons!i!uie 90/ in
ca+ul arian!ei de irus salba!ic, 0-40/ -
arian!a mu!an!a de HB
u!ili+a!orii de droguri i2 sau inhala!orii,
!a!oo, piersing, acupunc!ura
redusa%
hepatitei B
virala B
planus, asculi!e%
pol$ar!eri!a nodosa, cr$oglobulinemia, asculi!a%
peri"erici%
3 "enale glomerulone"ri!a membranoasa or
mebranoproli"era!ia%
"os! iden!i"ica!e si e(!rahepa!ic
:illson ;A% <(!rahepa!ic mani"es!a!ions o" chronic iral hepa!i!is% Am = as!roen!erol 1997>9)4-17%
Hepatitis B virus–related membranous nephropathy mixed 
 with mesangiocapillary glomerulonephritis demonstrating
!mak-ouni #ai et al odern pathology $%%%& '($)
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
http://slidepdf.com/reader/full/hbv-usmf-romani 11/33
3Peroanele' care adminitrea5$ medicamente 6i drog#ri in7ecta8ile 3Recipien9ii de :nge 6i organe 3L#cr$tori medicali' e3p#6i la inoc#larea accidentar$ c#
:nge in2ectat3Peroanele c# contacte e3#ale neprote7ate a# care aplic$ tat#a7e' piercing' ac#p#nct#ra 3Peroanele care e a;$ .n .nc4iori 6i copii din cae internat 3Peroanele in2ectate c# HIV' VHC
3Peroanele #p#e 4emodiali5ei 3Peroanele c# elevarea ine3plica8ila a aminotran2era5elor 3Peroanele ce neceit$ terapie im#no#preiv$ 3Peroanele n$c#te .n 5onele 4iperendemice %</) HBV,' imigran9ii a# copii adopta9i
3Copiii n$c#9i de la mame c# VHB 3=emeile ravide
)ersoanele din grupul de risc
pentru infectia cu #B
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
B# De la8orator Intr#mental
&*le biochimice: 3s*l citolitic / sporiri ;<, &< corelea9a cu activitatea procesului hepatic8, 3s*l colestatic / cresteri ale nivelului de bilirubina, sau gG<), 3&*l hepatopriv / reducerea nivelului de albumina, protrombine mai evident in ciro9a hepatica8 3&*l imunoinamator / sporire de g*globuline, 'g asociata cu abu9 alcool8, 'gG asociata cu '8, 'g= asociata cu CB)8
&G hepatomegalie, pre9enta de formatiuni tumorale, noduli regenerativi8, Dopler &G pre9enta sau lipsa de <)8 ibroma5? ibrotest or ibroscan Biopsia hepatica @sticla mataA si @nucleie nisipoaseA
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
hepatitei cronice virale B
 <abloul morphologic al C#B este cel al unei hepatite cronice, care se incadrea9a in unul din gradele de severitate cuanticate prin sistemele de scoricare nodel, 'sha8. &emne patognomice: apect de ticla
mata al hepatocitelor si n#cleiniipoi.
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
Antigenii Anticorpii
HBAg * apare n ser de la E la EF s+pt+m dup+ e5punerea si devine nedetectabil dup+ 3 * 6 luni la pacienii care s*au recuperat din hepatita B acut+. )ersisten-a gBs pentru mai mult de 6 luni implic+ infecia cronic+.
anti*HB * dispari-ia gBs este urmat+ de apari-ia de anticorpi de suprafa-+ ai virusului hepatitic B anti*Bs8. ;a maIoritatea pacien-ilor, anti*Bs persist+ pe via+, conferind astfel imunitate pe termen lung.
 HBcAg * un antigen intracelular, care este e5primat n hepatocitele infectate. !u este detectabil n ser. )oate depistat doar in tesutul hepatic.
 anti*HBc / anticorp specic pentru antigenul core. nti bcor poate de tip 'g= si 'gG. nti bcor nu neutrali9ea9a virusul B.
HBeAg  * considerat a un marer de replicare a #B $i de infec-io9itate. )re9en-a gBe este asociat+ cu niveluri serice ridicate de D! #B $i rate mai mari de transmitere a infectiei cu #B. &eroconversia gBe la anti*Be apare
timpuriu la pacienii cu infecie acut+,  nainte de seroconversia gBs la anti*
 anti*H8e / anticorp specic pentru Beg. &eroconversia Beg in antiBe repre9inta indice de prognostic pentru re9olutia infectiei.
A#D HB$ de!ermina! prin *; mai dereme de 1 sap!amina dupa achi+i!a HB% "ecuperareade la hepatita acut% B este& de bicei 'ns(it% de dispari(ia AD# $HB 'n ser 
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
 – po+i!ii'
 – nega!ii'
In2ectia oc#lta HBV
In2ectia oc#lta c# VHB incl#de citeva apecte clinice!
%(, Reconvalecenta potin2ectioaa %antiHBcor po5' anti*HB po5,>
%+, Hepatita cronica c# m#tatii la nivel de Ag HB ? nedetecta8il la tetele de la8orator %antiHBcor po5' anti HBAg ? neg,>
%@, P#rtator cronic 2ara
marc4eri pentr# HBV' c#e3ceptia HBV DNA po5itiv %eronegativa,>
%, P#rtator cronic de HBAg in titr# 2oarte mic' at2el' nedetecta8il la tetele de r#tina %pecic pentr#
tarile endemice, in pre5enta anti*HBc po5itiv'
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
'!*a
si <enofovir
+ndicatii!
,.-acien(ii cu A/ mai sus de limita superiar% a valrilr nrmale 0.-acien(ii cu HB$ AD# 1 0222 +34ml 5,2222 cpii4ml6 7.-acien(ii cu activitatea necrin*lamatrie de grad mderat sau sever i 4 sau *ibr)% mderat% 5A0& F0 dup% ME/A$+"6
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
Inter2eron al2a*+a
0 millF IU c per 5i a# (& millF IU c @ oriapt
E6*43 sapt laBeg*positivi si J E4 luni pentru Beg* negativi
"fecte adverse: scaderea poftei de mincare, scadere in greutate, mialgii,
an5ietate, depresie, caderea parului, anemie, leucoppenie, trombocitopenie
PegInter2eron al2a*+a
(/& Ggapt c
31 sapt *on!raindica! in ciro+a hepa!ica decompensa!a, sarcina, in"ec!ie acu!a
 Terapia cu IFN/PEG-IFN in hepatita cronica virala B
Rap#n#l vir#ologic in terapia c# I=NPE*I=N!
Non*rap#n primar * nu a fost diagnosticat nici un fel de raspunsvirusologic.
Rap#n vir#ologic ? scaderea concentartiei !D B# mai putin decit 4FFF '?ml, evaluat la 6 luni pe fondal de terapie si la 6, E4 luni dupa nisarea terapiei.
Rap#n vir#ologic #tin#t ? concentratia D! B# sb 4FFF '?ml dupa E4 luni de la nisarea terapiei.<A% =ournal o" Hepa!olog$ % )009> 50 ))7-)4)% 8arcellin , e! al AA )011% Abs!rac! 175
T i l i
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
nalog carbo5Klic alguano9inei ce inhiba functia !D*polimera9ei. F.0 mg?9i, per?os
ctiune supresoare puternica asupra
replicarii #B, atit la pacientii naivi cit sila cei cu mutatii re9istente la lamivudine. Lata de aparitie a re9istentei este cea mai redusa comparative cu ceilalti analogi.
Teno2ovir )reparat de '*a linie
!ucleotid acKclic,produce suprimarea profunda a !D*#BM NFF mg?9i, per?os
"ste mai puternic decat adefovirul si cu
mai putine efecte negative asuprarinichilor. )re9inta risc sca9ut in aparitia re9istentei
Tel8iv#di na
'nhibitor puternic al replic+rii #BM 6FF mg?9i, per?os
fost observat+ o inciden-+ ridicat+ de re9isten-+ la pacien-ii cu valoarea ini-ial+ mare a D! #B $i la cei cu nivelurile de D! #B detectabil dup+ 6 luni de la iniierea terapiei
Lamiv#di na
Biodisponibilitatea buna, activitatea supresiva puternica, to5icitate redusa, cost acceptabil. De9volta mutatii re9istente la
tratament, procentaIul carora creste odata cu durata tratamentului.
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
I=NPE*I=N N#cleo%t,ide analog#e
dvantages
Laspuns postterapie durabilLata seroconversiei Bsg inalta
Do9are per?os 9ilnica &upresia B# D! potenta
"fecte adverse minimale"fective in afectiune hepatica avansata Cost redus
Disadvantages
Lis pentru re9istenta Bsg / seroconversa limitata Laspunsul postterapie non* durabil Durata indenite a terapiei
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
Grupele speciale considerate pentru
• AgHBe pozitiv •Sub 30 ani •Niveluri persistent normale de ALT
•Nivelul înalt de ADN HBV •Fr nici o dovad a bolii hepatice •Fr un istoric familial de carcinom hepatocelular sau de ciroz hepatic
• Nu necesit biopsie hepatic imediat
• Nu se recomand tratament antiviral
• Se recomand monitoring -
obligatorii (B1).
Pacienii imunotolerani

 AgHBe pozitiv •Peste 30 ani •Niveluri persistent normale de ALT •Nivelul înalt de ADN HBV •
Fr nici dovezi de bolii hepatice •
• Trebuie luai în
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
Grupele speciale considerate pentru tratament antiviral
Tactica
 Pacienii cu AgHBe negativ cu: •Nivelurile ALT persistent normale (determinri ale ALT, cel puin la fiecare 3 luni, cel puin 1 an)
•Nivelul ADN VHB > 2000 UI/ml, dar < 20.000 UI/ml •Fr nici o dovad de boli hepatice (C1).
• Nu necesit biopsie hepatic imediat • Nu se recomand tratament antiviral • Se recomand: monitoring obligatoriu cel puin 3 ani cu cercetri ale ALT la fiecare 3 luni i
ale ADN VHB la intervale de 6-12 luni (C1);
dupa 3 ani evaluarea severitii fibrozei printr-o metod non-invaziva, cum ar fi Fibroscan, ar putea fi util în astfel de
cazuri (C2).
 Pacienii cu HCV B, evident
activ:  •Pacienii cu AgHBe-pozitiv i cei cu AgHBe-negativ •Nivelul ALT > 2 N • ADN VHB peste 20.000 UI/ml
• Initierea tratamentul antiviral chiar i fr o biopsie hepatic(B1).
• O metod non-invaziv pentru estimarea gradului de fibroz i, cel mai important, pentru a confirma sau infirma ciroza este extrem de util pentru pacienii care încep tratamentul
fr biopsie hepatic
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
Grupele specialeconsiderate pentru tratament antiviral
Tactica
 ADN VHB detectabil •Chiar dac nivelurile de ALT sunt normale
• Trebuie s fie luai în considerare pentru tratament antiviral(B1).
 Pacienii cu ciroza
•Necesit tratament antiviral cu AN. •Îmbuntirea semnificativ clinic poate fi asociat cu controlul replicrii virale.
 Not: Necesitatea de biopsie hepatic si de tratament ar trebui s fie luate în considerareseparat, în aceste subgrupuri de pacieni.
• Cu toate acestea terapia antiviral nu poate fi suficient pentru a salva unii pacieni cu boal hepatic foarte avansat, i acetia ar trebui s fie luai în considerare, în acelai timp, pentru transplant de ficat (A1).
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
'nsucienta renala
&arcina, femeie in virsta fertile ce planica o sarcina
in timp apropiat
3Teno2ovir  preferabil
emeie de virsta fertila ce*si planica copii si*si doreste eradicarea
virala
al2a+8
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
3 Vir#ologice!
&cadere sustinuta a D!*ului #B, pana la cel putin sub EF3 copii?ml 45EFN '?ml8, ideal pana la mai putin de NFF copii?ml 6F '?ml8.
&eroconversie sustinuta la antiBe la pacientii gBe po9itivi
'deal, eliminarea gBs 3 Bioc4imice!
normali9area sustinuta a nivelului transamina9elor
3 Hitologice:
reducerea stadiului de bro9a sau absenta progresiei reducerea activitatii inamatoare
3 E2ecte potentiale pe termen l#ng!
evitarea ciro9ei, carcinomului hepatocelular CC8, transplantului, si mortalitatii
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
Proflaxia postexpunere.
Prima doz de imunizare activ ar trebui s fe administrat cât mai curând osibil! 12 ore du e"unere! de obicei! este de considerat cel mai târziu moment entru rofla"ia ost#e"unere
efcient$ %elelalte dou doze de vaccin ar trebui s feadministrate &n unc'ie de ro(ramul obi)nuit$ * doz de
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
3 a pacientii
cin*ectati cu H+$ 8 $HD spreste riscul de cir)a hepatica si decmpensare hepatica
3 -acientul cu HBsAg 8
bligatr se testea)a la Anti HD$ +gM.
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
Virologia in HDV
3 H es!e un irus de 1%7?b ;NA ce con!ine pro!eina de inelis al HB –
HBsAg
3 <s!e un irus de"ec!ie, "unc!ia HB pen!ru H es!e inelisul pen!ru
mor"ogene+a
3 H se poa!e replica independen! in hepa!oci!e, dar necesi!a HBsAg pen!ru
propagare% +ureau& ,amille Hepatitis elta *irus. H*-HB*
/nteractions Hepatitis elta *irus ($%%0 
H* – genomul este cel
mai mic dintre toate
8/17/2019 Hbv Usmf Romani
8/17/2019 Hbv Usmf Romani