Hautveränderungen und Hauttumore bei organtransplantierten Patienten

Arno Hintersteininger

Dermatologie LKH Salzburg

Bei allogenen Transplantaten ist eine dauerhafte Immunsuppression notwendig, um Abstoßreaktionen zu vermeiden. Dazu werden bestimmte Kombinationen von Medikamenten appliziert. Es stehen Immunsuppressiva wie Ciclosporin, Tacrolimus, Azathioprin, Mykophenolat, Glukokortikoide sowie auch Antithymozytenglobulinantikörper in unterschiedlichen Kombinationen zur Verfügung.

Grundsätzlich sind Transplantatempfänger von 2 Nebenwirkungsszenarien betroffen:

1.Infektionen bakterielle, mykotische und virale Hautinfektionen, die durch die Immunsuppression begünstigt werden.

2. Tumorerkrankungen"Nonmelanoma Skin Cancer" ist die häufigste Neubildung bei Organtransplantierten.

Bakterielle Infektionen

z.B.: subkutane Abszesse, Ulzera, Erysipele – mit z.T. schweren Verlaufsformen, bis zur Sepsis

Häufig v.a. unmittelbar nach Organtransplantation. Nach 6 Monaten der Immunsuppression, allmähliche Normalisierung der immunologischen Antwort mit "normalem Verlauf" der Infektionen.

Erysipel

Zumeist Fieber, Schüttelfrost und schlechter Allgemeinzustand.

Gesichtserysipel

Abszedierendes Eysipel

Virale Infektionen

Reaktivierung von Herpes-simplex-Virus-Infektionen. Manchmal ausgedehnte oder auch nekrotisierende orolabiale oder genitoanale Herpes simplex Erkrankungen, Disseminierung der HSV-Infektionen mit Pneumonie, Hepatitis oder Enzephalitis

Immunsuppression –Herpes

Dermatomykosen (Pilzinfektionen)

Tumorerkrankungen der Haut1.) Nonmelanoma Skin Cancer:

Organtransplantierte Patienten haben im Vergleich zur Restbevölkerung ein etwa 100fach erhöhtes Risiko, invasive Plattenepithelkarzinome zu entwickeln. Art und Weise der medikamentösen Immunsuppression beeinflussen entscheidend die Inzidenzrate. Das Risiko steigt mit Mehrfachkombinationen. Kumulativ wirken UV-Bestrahlungen und heller Hauttypus.

Risikofaktoren:

Alter zum Zeitpunkt der Transplantation

Transplantiertes Organ(Herz/Lunge; Niere; Leber)

Dosis und Kombination der Immunsupressiva

Sonnenexposition und Hauttyp

UVB (auch UVA!)

ist das wichtigste und häufigste Karzinogen der Haut

Basaliom, Plattenepithel-Ca („heller Hautkrebs“)Melanom („schwarzer Hautkrebs“)

Hautbräunung

Sofortbräunung durch UV-A• Melanosomenfreisetzung

Spätbräunung durch UV-B nach DNA-Schädigung („kanzerogen“)!

Modifikationsfaktoren der UV-Intensität

Schnee +60 – 80%

Fels + 5 – 15%

Gras +1 – 2%

Schatten - 50% (Reduktion)

Wolken, Nebel - 50% (Reduktion)

Sonnenschutz – die 3 Säulen

• Expositionsschutz (besonders Mittagssonne meiden!)

• Textiler Schutz

• Sonnenschutzmittel

Die Zahl der „hellen Hautkrebse“ steigt!

Durch chronische kumulative Lichteinwirkung (> 10 bis 20 Jahre) entstandene Schädigung der Haut. Aktinische Keratosen stellen sog. Präkanzerosen, also nichtinvasive, frühe (in situ) Plattenepithelkarzinome dar.

Organtransplantierte haben ein 250-fach höheres Risiko für AK, als Immunkompetente.

Aktinische Keratosen

Aktinische Keratose

Aktinische Keratose

Chronisch lichtexponierte Hautareale, vor allem Stirn, Glatze, Nase, Ohrmuscheln, Wangen, Handrücken, Lippenrot.

Prognose:

Maligne Entartung in 20-25% nach jahrelangem Verlauf.

Lokalisation:

PLECA (Plattenepithelkarzinom)

Zweithäufigster maligner TU der Haut.Fortgeschrittenes Lebensalter.An chronisch UV-exponierten Arealen.Nach Arsenexposition.An Verbrennungsnarben.Virusinduziert (HPV) – V.a. bei immunsupprimierten Patienten.

Hauttumore, v.a. PLECA zählen zu den häufigsten Malignomen bei Immunsuppresion nach Organtransplantation!

Nach 10 Jahren Immunsuppresion liegt das Risiko für ein PLECA bei 60%.

Patienten mit 1 “hellem Hautkrebs” haben 50% höheres Risiko einen weiteren zu entwickeln.

Patienten mit rezidivierendem “ hellen Hautkrebs” können von einer Dosisreduktion der Immunsuppresiva oder einer Umstellung auf m-TOR-Inhibitoren (Sirolimus) profitieren.

Nicht heilende Wunde = Tumorverdacht!

Basaliom:

Häufigster Hauttumor.Auch genetische Disposition.Extrem selten metastasierend! (< 0,1%)Jedoch lokal-destruierend und infiltrativ mit z.T.hochgradiger Gewebezerstörung!

Melanom („schwarzer Hautkrebs“)

Lokalisation:Auftreten ist an der gesamten Haut und Schleimhaut mit unterschiedlicher Häufigkeit möglich. Bei Frauen am häufigsten am Unterschenkel, bei Männern in erster Linie am Rücken lokalisiert.

• Melanome nehmen zahlenmäßig (weltweit) schneller zu als jeder andere Krebs

• Die Zahl jährlich neu festgestellter Melanome verdoppelt sich alle 10 bis 20 Jahre

Ursache: vermehrte UV-Exposition!

Risikofaktoren für Melanome

exogen endogen(von außen kommend): (angeboren):

UV-Licht Hauttyp (rotblond)

viele „normale“ Muttermale

„dysplastische“ Muttermale

angeborene Muttermale

Dysplastisches NZN - Syndrom

ABCD Regel Selbstkontrolle- A Asymmetrie

- B Begrenzung- C Colorit - D Durchmesser ( 6mm)- E Erhabenheit

Sekundärprophylaxe„Frühzeitiges Erkennen und Therapie von Hautkrebsen“

Auflichtmikroskopie

PigmentiertesBasaliom

Angio-keratom

Verruca seborrhoica

SSM

Melanome

Nachsorge:

Derzeit ist ein Nachbeobachtungszeitraum von 10 Jahren üblich. 90% der Metastasen treten in den ersten 5 postoperativen Jahren auf. Empfehlenswert ist eine lebenslange Kontrolle. In den ersten 5 Jahren 1/4 bis 1/2 jährliche Untersuchungsintervalle, danach 1/2 jährlich.