Harnwegsinfektion

Dr. Rainer Gattringer

Harnwegsinfektion (HWI)

• Sehr häufige Infektion:

- zweithäufigste Infektion weltweit

- Hälfte aller Frauen weltweit haben im Laufe ihres Leben eine HWI

- bei 30% rezidivieren diese Infektionen

- häufigste nosokomiale Infektion

- dritthäufigste Infektion auf Intensivstationen

Harnwegsinfektion (HWI)

• USA:

- 7 Millionen Fälle von akuten HWI jährlich

- jährliche Kosten: 1 Billion US-Dollar

Harnwegsinfektion (HWI)

• Potentiell gefährliche Infektion:

Urosepsis!!!!

Harnwegsinfektionen/Einteilung• Unkomplizierte Harnwegsinfektionen

- normale Nierenfunktion

- normal funktionierender Harntrakt

• Komplizierte Harnwegsinfektionen

- Urodynamik infolge

antomischer o. funktioneller Anomalien gestört

- Vorliegen von Nierenfunktionsstörungen

- Grunderkrankungen, die HWI begünstigen

Unkomplizierte Harnwegsinfektion(normale Nierenfunktion; normal funktionierender Harntrakt)

am häufigsten betroffen: Frauen

Prof. F. Thalhammer 2003

Symptome beim HWI

• Unterer HWI

- Dysurie

(Schmerzen beim Urinieren)

- Pollakisurie

(häufige Entleerung kleiner Harnmengen)

- (Fieber, subfebrile Temperaturen)

Symptome beim HWI

• Oberer HWI

- Fieber

- Druckdolentes Nierenlager/Flankenschmerz

- Dysurie (Schmerzen beim Urinieren)

- Pollakisurie (häufige Entleerung kleiner Harnmengen)

Symptome beim HWI

• Unterschiede zur

Vaginitis und Urethritis

- Plötzlicher Beginn

- Schmerzen über der Symphyse

- Schmerzen „untere“ Wirbelsäule

- Hämaturie (40%)

Diagnostik beim HWI

Positiver Harnstreifen

(Leukoz. +; Nitrit +)

= gesicherter HWI

Negativer Harnstreifen

= HWI trotzdem nicht ausgeschlossen

Mikrobiologische Diagnostik/HWI

• Bei komplizierten HWIs

• Stationären Patienten

• Vielen Vortherapien

• Therapieversagen

• Schwangere Patientinnen

Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport

• Zeitpunkt der Materialentnahme:- Erster Morgenurin oder mindestens 3 Stunden zwischen letzter Miktion und Gewinnung

• Wiederholungsuntersuchung nach Antibiotikatherapie:- Therapiefreies Intervall einhalten!

5 Tage nach Aminoglykosiden und Chinolonen 3 Tage nach allen anderen AB

Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport

• Methode der Wahl: MITTELSTRAHLHARN• Sachgemäße Entnahmetechnik nach Reinigung

Reinigung:- Geschultes Personal + sterile Baumwolltupfer- Seifenlösung- Warmes Leitungswasser- Steriles Einweggefäß- Steriles Urintransportgefäß

• Urinentnahme: - Erststrahlharn (ca. 3 Sek.) verwerfen- dann 10-20 ml in sterilem Becher

auffangen (mind. 3 ml).- Urin in Transportröhrchen füllen- bis zum Transport KÜHL (+4°C) lagern

Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport

• KATHETERHARN

- Routinemäßig nicht zu empfehlen Risiko der Keimeinschleppung!

- Ausreichende Blasenfüllung- Reinigung und Desinfektion des Orificium urethrae + Umgebung!- Steriler Einwegkatheter- 1. Urinportion verwerfen- Mittlere Portion in sterilem Gefäß auffangen

• DAUERKATHETER- Hohes Risiko der Keimeinwanderung!- Punktion nach Desinfektion an der dafür vorgesehenen Einstichstelle!

Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport

• BLASENPUNKTIONSHARN- Durch suprapubische Aspiration ist eineKontamination beinahe ausgeschlossen- Sorgfältige Hautdesinfektion- Indikation: Schwierigkeiten hinsichtlich einwandfreier Uringewinnung durch andere Methoden- Fragliche bakteriologische Ergebnisse, besonders bei Mischkulturen

• EINMALKLEBEBEUTEL beim Säugling- Praktisch nur zum Infektausschluß! Wichtig: Vohergehende Reinigung des Perineums

Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport

• Der gewonnener Urin sollte binnen 2 Stunden im Labor sein, generell ist er kühl (4°C) zu lagern!

• Kein Überschreiten der Transportzeit von 24 Stunden!

• Harn > 2 Stunden bei Raumtemperatur ist fürquantitative Keimzahlbestimmung nicht mehrgeeignet!

• Alternativen: Gekühlter Postversand Urikult® Transportmedium mit Stabilisator!!!

Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport

Grundsätzlich sollte wann immer möglich NATIVHARN zur bakteriologischen Untersuchung geschickt werden!

• Vorteile: - Makro- und mikroskopische Beurteilung möglich- Hemmstofftest!- Schnelleres Gewinnen von Reinkultur und Antibiogramm bei Keimmischungen- Bessere Quantifizierung!

• Nachteil: - Bei längerem Transportweg/Aufbewahrung stimmt die Keimzahl nicht mehr.

Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport

• URICULT® (Urineintauchkultur) = Transportmedium- Sollte nur verwendet werden, wenn Transportzeiten/Temperatur nicht eingehalten werden können.

Nachteile: ● Keine Aussage übermakro/mikroskopisches Aussehen

● Kein Hemmstofftest ● KZ bei konfluierenden Kolonien nicht

verläßlich ● Nicht alle Erreger erfassbar ● Mischkulturen schwerer erkennbar ● Oft aufwendige Isolierungen nötig

Vorteil: KZ z. Ztpkt. der Urinabnahme(falls richtig abgenommen!!!)

Untersuchungsmaterial: Gewinnung und Transport

Probenbegleitschein• Ambulanter / stationärer Patient?• Art des Untersuchungsmaterials?• Klinische Diagnose?• Symptomatischer Patient?• Nosokomiale Infektion?

Dauerkatheter?• Grundleiden (z.B.DM)?• AB-Therapie (was,seit wann)?

Häufige Erreger von Harnwegsinfektionen

1. Akuter, unkomplizierter HWI: Escherichia coli 90%

Proteus mirabilis Klebsiella spp. Staphylococcus saprophyticus

2. Komplizierte od. nosokomiale HWI: Escherichia coli 30% Proteus spp. Morganella morganii Providencia spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa 5-

10 % Enterococcus faecalis 5-

10% Corynebacterium urealyticum

Escherichia coli

Therapie der HWI

Therapiedauer

• Unkomplizierter HWI

- Unterer HWI 3 – 7 Tage

- Oberer HWI 7 – 14 Tage

• Komplizierter HWI 7 – 14 Tage

Überlegungen zur Therapie

Wievielte HWI und

welches AB wurde immer verwendet?

Therapie der unteren HWI

• Trimethoprim (Motrim) 3 Tage• Fluorchinolon (Ciproxin, Levoflocacin) 3 Tage• Fosfomycintrometamol

(Monuril) 1 Tag• Pivmecillinam (Selexid) 3 Tage• Amoxicillin 3 Tage• Schmerzmittel (NSAR) !!

Therapie der unteren HWI

• Trimethoprim (Motrim) 1 x tgl. 300mg• Fluorchinolon (Ciproxin,) 2 x tgl. 250mg (Levoflocacin) 1 x tgl.

250mg• Fosfomycintrometamol

(Monuril) 1 x 3g• Pivmecillinam (Selexid) 2 x 400mg• Amoxicillin 2 x 1g• Schmerzmittel (NSAR)!!

Therapie der unteren HWI

• Nitrofurantoin (z.B. Furandantin)- bei Dauerkatheterträgern oft einzige Alternative

- bei Langzeitgabe Lungenfibrose

• Amoxi./Clavulans. (z. B. Augmentin) - stört die Vaginalflora Pilz

• Alte Chinolone (z.B. Zoroxin)- 2 x 400 mg Zoroxin = 1 x 250 mg Tavanic von der Krankenkasse empfohlen

Therapie der oberen HWI

• Fluorchinolon

(Ciproxin, Levofloxacin)

• Cephalosporine 2./3. Generation

Therapie der komplizierten HWI

• Fluorchinolone

• Cephalosporine 3./4. Generation

• Piperacillin/Tazobactam

• Imipenem, Meropenem, Ertapenem

Therapie der HWI

Cave:

• Immer mehr Ciproxin und Trimethoprim resistente Escherichia coli

• ESBL

(extended spectrum beta-lactamasis)

nur noch Peneme wirksam

Therapie der HWI

• Falls nur iv Therapie möglich

- OPAT

(outpatient antimicrobial treatment)

Ceftriaxon (Rocephin) 1 x 2-4g iv

Cefodizim (Timecef) 1 x 2-4g iv

Ertapenem (Invanz) 1 x 1g iv

Therapie der HWI bei Schwangeren

• Kolonisation mit Bakterien durch physiologische Veränderungen begünstigt

• Asymptomatische Bakteriurie,Cystitis, Pyelonephritis

• Gefahr für Kind und Mutter• Unbedingt therapieren!!!!

Therapie der HWI bei Schwangeren

• Therapieoptionen:- Pivmecillinam- Penicilline mit/ohne BLI- Cephalosporine- Clindamycin- Monobactame- Makrolide (nicht Clari. und Roxi.)- Fusidinsäure

Therapie der HWI bei Schwangeren

• Nicht verwenden:

- Chinolone

- Aminoglykoside

- Clarithromycin- Roxithromycin

- Imipenem

- Cotrimoxazol

Katheter / Harnwegsinfektionen

• Katheter immer häufiger verwendet

(Plegeheime; Intensiv)

• Katheterträger höheres Infektionsrisiko

• Häufigste Keim: Escherichia coli

• Therapieschwierigkeiten:

- Biofilm (Keim geschützt vor AB u. Immuns.)

- viele Vortherapien

Katheter / Harnwegsinfektionen

• Asymptomatische Katheter/HWI

Keine Therapie!!

- führt nur zur Selektion von resistenten

Erregern

Katheter / Harnwegsinfektionen

• Bei symptomatischer Katheter/HWI

- Anlegen einer Kultur

- Beginn empirische Therapie

* welche Keime bei den vorherigen HWI

* welche AB wurden verwendet

* Nierenfunktion

* Zustand des Patienten

Katheter / Harnwegsinfektionen

• Bei symptomatischer Katheter/HWI

- Katheter entfernen

falls möglich keinen neuen Katheter

(Kondomkatheter)

- falls Katheter nötig – neuen Katheter

Katheter / Harnwegsinfektionen

• Vermeiden von Infektionen- keine Katheterpflege mittels Kochsalzspülung oder Perineumpflege- keine regelmässigen Katheterwechsel- keine AB-Prophylaxe

- beschichtete Katheter verwenden- Katheter in „Ruhe lassen“

Rezidivierende HWI

Trotz ungestörter Urodynamik

• Erste HWI vor dem12a

• Pos. Familienanamnese

• Vaginale Besiedelung mit uropathogenen Keimen leichter möglich

• Sekretorischer IgA Mangel

Rezidivierende HWI

• Rezidiv begünstigende Faktoren

- Kontrazeptiva

- spermizid beschichtete Kondome

- häufiger Sexualverkehr

(„honeymoon cystitis“)

Rezidivprophylaxe

• Urinieren nach Geschlechtsverkehr• Antibiotikum nach Geschlechtsverkehr• Keine spermizid beschichteten Kondome• Keine oralen Kontrazeptiva• Lokale Applikation von Laktobazillen• Antibiotikaprophylaxe?• Preiselbeeren?• Impfung?

Zusammenfassung

• Vor Therapiebeginn überlegen:- welche Art von HWI (oberer/unterer; kompliziert/unkompliziert)- wievielte HWI- welche AB wurden schon verabreicht- Harnkultur richtig anlegen- welches AB würde ich meiner Mutter

geben

DANKErainer.gattringer@meduniwien.ac.at