Hantavirus (1)

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Dirección General de la Salud

MINISTERIO DE GANADERIA, AGRICULTURA Y PESCA

Dirección General de Servicios Ganaderos

OPS/HCP/HCV/URU.ZOO.02/02

GUIA DE GUIA DE GUIA DE GUIA DE VIGILANCIA Y MVIGILANCIA Y MVIGILANCIA Y MVIGILANCIA Y MANEJO DEANEJO DEANEJO DEANEJO DE

SSSSINDROMINDROMINDROMINDROME PULMONAR POR E PULMONAR POR E PULMONAR POR E PULMONAR POR HANTAVIRUS (SPH)HANTAVIRUS (SPH)HANTAVIRUS (SPH)HANTAVIRUS (SPH)

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Este documento no es una publicación formal de la Organización Panamericana de la Salud; sin embargo la Organización se reserva todos los derechos. El documento puede ser comentado, resumido, reproducido o traducido en parte o en sutotalidad, pero no para la venta ni con fines comerciales. Las opiniones cuyos autores se mencionan son de la exclusiva responsabilidad de dichos autores.

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

Guía de Vigilancia y Manejo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) Comisión MSP/MGAP en Zoonosis

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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

Dr. Conrado Bonilla Ministro

Cr. Milton Pesce

Subsecretario

Dr. Diego Estol Director General de la Salud

Dr. Julio C. Vignolo Subdirector General de la Salud

MINISTERIO DE GANADERIA, AGRICULTURA Y PESCA

Ing. Agr. Gonzalo E. González Ministro

Ing. Agr. Martín Aguirrezabala

Subsecretario

Dr. Recaredo Ugarte Director General de Servicios Ganaderos

COMISION DEL CONVENIO MSP/MGAP PARA EL CONTROL, VIGILANCIA E INVESTIGACION EN ZOONOSIS


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TABLA DE CONTENIDO I. Generalidades. 2 II. Situación epidemiológica del Síndrome pulmonar por Hantavirus 6

en Uruguay.

III. Síndrome Pulmonar por Hantavirus. Clínica y diagnósticos diferenciales. 13 IV. Aspectos Epidemiológicos.

A. Vigilancia Epidemiológica. 19 B. Reservorios de Hantavirus en el Uruguay. Un enfoque

ecológico. 25

V. Diagnóstico de Laboratorio. 30 VI. Medidas preventivas. 34


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I. GENERALIDADES Dra. Nelly Murillo, DIGESA / MSP

Los seres humanos generan efectos sobre el medio muy amplios y que

superan los límites de un equilibrio ecológico.

En el fin del Siglo XX e inicio del XXI, las poblaciones del mundo mostraban los efectos de la acción del hombre sobre sus ecosistemas; en muchos casos favorables, pero en otros perjudiciales para su vida.

Algunas características de esa situación son el enorme desarrollo de la tecnología, especialmente en el área de la salud; los métodos agrícolas intensivos, los embalses de grandes corrientes de agua, variaciones climáticas imprevistas, el desarrollo de las comunicaciones y los transportes, las grandes contaminaciones ambientales por derrame de combustibles, eliminación en el ambiente de sustancias tóxicas, modificaciones por el hombre de ambientes naturales, descubrimiento de drogas antimicrobianas de alto poder, etc.

Todos estos cambios tienen consecuencias sobre los seres vivos que forman parte de esos ambientes: el envejecimiento progresivo de las poblaciones, mutaciones microbiológicas resistentes a la acción de las drogas antimicrobianas de alto poder, ocasionadas por el uso indiscriminado de las mismas; diseminación de epidemias favorecidas por los viajes a nivel mundial de pocas horas de duración, la modificación del perfil epidemiológico que afecta a las poblaciones, inequidades de la atención médica de difícil solución, creadas por el aumento del costo de la atención, etc.

En esas poblaciones envejecidas aparece el predominio de patologías no trasmisibles (cardiovasculares, tumores, accidentes, drogadicción, suicidios y violencia) y la disminución de las enfermedades trasmisibles comunes a mediados del Siglo XX. Este perfil se manifiesta sobre todo en los países desarrollados, con poblaciones envejecidas. Sin embargo, asociado al mismo, aparecen las enfermedades reemergentes y las emergentes, como amenazas graves para los pueblos.

Según la definición del Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América (1992), las enfermedades infecciosas emergentes son aquellas cuya incidencia ha aumentado en los seres humanos en los 20 últimos años. Las


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enfermedades reemergentes son las que han vuelto a aparecer después de que su incidencia había disminuido significativamente.(1)

Las enfermedades causadas por los Hantavirus se catalogan como emergentes

Hay dos enfermedades principales asociadas a este virus: el síndrome pulmonar por hantavirus (HPS) y la fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS).(2)

En las Américas, en 1993, casos del síndrome de insuficiencia pulmonar del adulto y su agente causal, el virus “sin nombre”, posteriormente reconocido como un Hantavirus; se observaron en el estado de Nuevo México, en Estados Unidos y atrajeron gran atención de los medios de comunicación. Posteriormente aparecieron casos en otros países de América.(1)

El agente causal de la enfermedad es un virus, bautizado Hanta, trasmitido al hombre por roedores, que no muestran signos de enfermedad. Los roedores son el único depósito natural conocido.

El virus se encuentra en heces, orina y saliva de los roedores y cuando estos productos se secan permanece en el polvo del ambiente y vuelve al aire en forma de aerosol al mover ese polvo.

Los hanta virus han sido parásitos de los roedores nativos en las Américas durante 30 millones de años. En 1993, los cambios climáticos causados por “El Niño” provocaron una reproducción mayor y un crecimiento rápido de las poblaciones de roedores en el sudoeste de los Estados Unidos, lo que provocó el paso del virus a poblaciones humanas. Ya habían habido casos de la enfermedad anteriormente, pero no habían sido reconocidos, por ejemplo en 1913 hubo casos de HFRS en Rusia, y en 1959 casos de HPS en EE.UU.. Lo que es más importante, los científicos encontraron que en las Américas había más de 20 virus diferentes que podían causar esta nueva enfermedad clínica. Cada virus es trasmitido por una especie distinta de roedores, con modelos epidemiológicos diferenciados dependiendo de la especie del huésped y su interacción con el agente.

El HPS ahora está reconocido en la mayoría de los países de las Américas y se le considera una amenaza significativa para la salud pública de la región.


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Desde 1993 a 2001 se habían notificado los siguientes números

acumulados de casos de HPS en: Bolivia 11, Uruguay 23, Panamá 29,Canadá 30, Paraguay 74, Brasil 167, Chile 204, EE.UU. 255, y Argentina 310.

Se trata de una enfermedad de baja incidencia pero con alta mortalidad, no existe tratamiento específico para ella.

Estas características hacen que adquiera gran importancia las medidas de prevención primaria a adoptar en las áreas donde viven roedores.

El problema de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes debe abordarse desde una perspectiva regional, dado que estos trastornos ya no afectan a los países de manera aislada. Como consecuencia del aumento enorme de la frecuencia y la rapidez de los viajes internacionales, las personas que se infectan cuando están de viaje, pueden introducir, en cuestión de horas, una enfermedad en una región que antes no estaba infectada.(1)

La OPS ha preparado un Plan Regional de Acción para proporcionar orientación a los Estados Miembros con el objetivo de prevenir y controlar las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en la región.(1)

Las metas de dicho plan son:

Fortalecer las redes regionales de vigilancia de estas enfermedades en las Américas.

Establecer infraestructuras nacionales y regionales para la pronta alarma y la respuesta rápida en caso de amenaza de estas enfermedades, mediante el mejoramiento de los laboratorios y programas de adiestramiento multidisciplinarios.

Promover un mayor desarrollo de la investigación aplicada en materia de diagnóstico rápido, epidemiología y prevención. Fortalecer la capacidad regional para la ejecución eficaz de las estrategias de prevención y control. (1) Referencias bibliográficas


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1. OPS-OMS “Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes y resistencia a los antimicrobianos” 41er Consejo Directivo. San Juan de Puerto Rico. 27 setiembre- 1 de octubre de 1999

2. Peters, C.J. “¿ Hacia un desastre microbiano?” Perspectivas de Salud. Revista

de la Organización Panamericana de la Salud. Edición especial del Centenario. Volumen 7 Numero 2 .2002

3. Runyard, Roberto “Alarma del virus del Hanta en América del Sur. Cono Sur.”


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II. SITUACION EPIDEMIOLOGICA DEL SINDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS EN URUGUAY

Dr. Julio Vignolo; Dra. Ofelia López; Dra. Silvia Hernández; DIGESA / MSP

Aún a comienzos del siglo XXI las enfermedades transmisibles persisten

como una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel mundial.1 A pesar del desarrollo alcanzado por la tecnología, esas patologías están aumentando tanto en los países industrializados como en los en desarrollo y con más intensidad en estos últimos.2,3 En las últimas décadas han aparecido nuevas enfermedades infecciosas, cuya incidencia va en aumento (enfermedades “emergentes”). La magnitud del problema está ilustrada por la aparición de varios patógenos nuevos que ocasionan enfermedades de gran severidad como el VIH, Hepatitis C, Encefalitis Espongiforme Bovina y Hantavirus.1,3 La emergencia de las enfermedades está modulada por cambios sociales, económicos, demográficos y ambientales a lo que se suma el potencial cambio y capacidad de adaptación de los microorganismos, que afectan la relación virus-huésped. 2,3 La Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal y el Síndrome Pulmonar (SPH) por Hantavirus es un ejemplo de emergencia viral debido a los cambios ambientales que favorecieron un aumento en el número de reservorios, así como por la oportunidad de infectar al ser humano o a ambos.4 El SPH es la única forma diagnosticada en las Américas.1 En Uruguay la mayoría de los casos confirmados de SPH estuvieron asociados a actividades rurales o a la entrada a edificios o habitaciones temporalmente cerrados que han sido pobladas por roedores, así como en personas que habitan viviendas precarias, lo que favorece el contacto entre humanos y roedores. 2,5

Desde el primer diagnóstico de SPH por Hantavirus en 1997 en nuestro

país al primer cuatrimestre de 2002 se han confirmado: 38 casos notificados. La distribución de los casos por año se observa en el Gráfico 1.


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Gráfico 1

Distribución de casos de Hantavirus según año.

Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002

2 3

128

4

9

02468

101214

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Años

Frec

uenc

ia A

bsol

uta

Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiología

La incidencia fue creciente hasta el año 2000, con un importante incremento de casos en el año 1999, donde el número de casos se cuadruplicó; disminuyendo en el año 2000, un 33% y en el 2001 un 50% en relación a este último año. En lo que va del 2002 se observa una tendencia al aumento del Nº de casos (9 casos), superando la mediana del quinquenio anterior para ese período. La forma de presentación fue siempre de casos aislados, no detectándose casos secundarios ni brotes. Las tasas de letalidad para el periodo es de 21%, siendo en el sexo femenino 33.3% y en el masculino 20%. Las tasas de incidencia y de letalidad se muestran en la Tabla 1.


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Tabla 1

Tasas de incidencia y de letalidad por Hantavirus según años.

Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002

Años Tasa de incidencia/100000 Tasas de letalidad (%) 1997 0.06 50.0 1998 0.09 66.6 1999 0.36 8.3 2000 0.24 12.5 2001 0.12 0 2002 0.27 33.3


Se observó un importante descenso de la incidencia a partir de 1999 hasta el 2001. En lo que va del 2002 se observa un incremento (Tabla 2).

Los casos predominaron en adultos jóvenes y en el sexo masculino (sexo masculino 78.9% y sexo femenino 21.1%). No existe una predisposición por edad a contraer la enfermedad, si no que existe una relación con aquellas actividades que se desarrollan en ambientes favorables para el vector. La Tabla 2 muestra la distribución acumulada de los casos por edad.


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Tabla 2

Distribución de los casos acumulados de Hantavirus según edad.

Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002.

Casos acumulados Grupos de Edad

Nº Frecuencia relativa

17-21 5 0.13

22-31 13 0.34

32-41 9 0.23

42-51 8 0.21

52-61 1 0.26

62-71 2 0.05

Total 38 1.0


Los casos fueron procedentes del sur del país, predominando en

Montevideo y Canelones en áreas suburbana y rural (Mapa 1).


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Mapa 1

Distribución de los casos de Hantavirus según procedencia. Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002


Los departamentos citados no presentaron casos todos los años y Florida solo registró un caso en 1998 y Soriano no ha tenido casos desde 1999. En Montevideo a excepción de 1998, ocurrieron casos todos los años. Canelones comenzó a tener casos a partir de 1999, registrándose el 50% de los casos ocurridos en ese año.

En cuanto a la distribución estacional, se observaron las mayores frecuencias en primavera y otoño, en invierno solo se registró un caso en todo el período. La distribución estacional podría estar relacionada a factores ecológicos del vector.


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La población más expuesta correspondió a trabajadores rurales, seguido por empleados, donde se destacan empleados de molinos y jornaleros. De los dos profesionales afectados uno era Ingeniero Agrónomo. Uno de los estudiantes vivía al lado de un granero.

Tabla 3

Distribución de casos de Hantavirus según ocupación Uruguay 1997-1er cuatrimestre de 2002

Casos

Ocupación

Nº %

Trabajador Rural 19 50.0

Empleado 9 23.6

Profesional

2 5.3

Estudiante

2 5.3

Hurgador

2 5.3

Ama de Casa

1 2.6

Comerciante

1 2.6

Desocupado

1 2.6

Sin datos

1 2.6

TOTAL

38 100

Fuente: MSP/Sección Vigilancia Epidemiológica


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Referencias Bibliográficas 1. Satcher D. Emerging infections: getting ahead of the curve. Emerg Infect Dis

1995; 1: 1-6

2. Paparamborda, M del C. Situación de las enfermedades transmisibles en el siglo XX. En Las enfermedades transmisibles en el Uruguay. Serie de monografías del Instituto de Higiene N° 1-MSP-OPS-OMS, Montevideo, noviembre 2001. Pág. 11-20

3. Weissenbacher, M; Salvatella, R; Hortal, M. El desafío de las enfermedades emergentes y reemergentes. Rev Med Uruguay, 1998; 14, pág 34-48.

4. OPS-OMS. Hantavirus. En Manual para el control de enfermedades transmisibles. Abram S. Benenson, decimosexta edición, 1997. Pag

5. Savio M. Situación epidemiológica de las enfermedades transmisibles en el Uruguay. En Las enfermedades transmisibles en el Uruguay. Serie de monografías del Instituto de Higiene N° 1-MSP-OPS-OMS, Montevideo, noviembre 2001. Pág. 21-23


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III. SINDROME PULMUNAR POR HANTAVIRUS. CLINICA Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.

Dr. Eduardo Savio; DIGESA / MSP

El síndrome pulmonar por hantavirus (SPH) , descripto en la región de

Nuevo México en los Estados Unidos en 1993, es una entidad actualmente observable en todas las Américas y que incide prioritariamente sobre personas jóvenes y sanas, presentándose como enfermedad aguda febril que luego de una fase prodrómica evoluciona, en los casos completos, al distress respiratorio e insuficiencia circulatoria periférica.

La alta mortalidad acompañante de los casos iniciales descripta en sus orígenes en los Estados Unidos (80%), fue progresivamente descendiendo con los años a medida que se reconoció más precozmente la enfermedad y que se emplearon tratamientos de soporte vital activamente intervensionistas.

La mortalidad por SPH reportada en Uruguay fue de 50% en 1997 cuando aparecieron los primeros casos, ascendió a 66.6% en 1998 y luego comienza a decrecer en el período 1999-2002. Actualmente es de 33.3%. Este descenso, al igual que en todo el Mercosur y otros países donde SPH está presente, se debe a las mismas razones recién mencionadas .

El virus, vehiculizado en la saliva, heces u orina de los roedores infectados, penetra al huésped susceptible por vía inhalatoria. Las evidencias acumuladas sugieren fuertemente que la mayor parte de las infecciones se producen en espacios cerrados (1) por la inhalación de algunos de los elementos mencionados. Este factor tiene que ser buscado específicamente en el interrogatorio de todo paciente en quien se sospeche SPH.

La transmisión de persona a persona por igual vía quedó demostrada exclusivamente para hantavirus de la variedad Andes, cuando en el sur de Argentina se transmitió la enfermedad de un paciente a un medico y de éste hacia otras personas (2)

La incubación es descrita con una variable duración entre 7 y 30 días (3).

Le sigue un periodo prodrómico que dura de 3 y 7 días, con síntomas digestivos (náuseas, vómitos y dolor abdominal. Eventualmente deposiciones diarreicas), cefaleas, mialgias y fiebre. El examen físico en esa fase no tiene


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elementos específicos, y posteriormente solo se comprueba fiebre, disnea y taquicardia.

Finalizado este período, se entra en la fase de mayor severidad y en la cual el clínico encuentra la mayor sospecha diagnóstica .Se trata de una disnea rápidamente evolutiva y tos seca, comportándose como un edema pulmonar no cardiogénico con evolución al shock.

Instalado el shock, los caracteres más relevantes para diferenciarlo de un shock séptico son que, en el SPH se comprueba:

• Resistencias vasculares periféricas aumentadas. • Gasto cardiaco bajo • Presión enclavada de arteria pulmonar normal

Al igual que o que sucede en la mayor parte de las enfermedades, no

siempre los pacientes se presentan con todos los síntomas y signos que se analizaron. En zonas de mayor prevalencia de SPH, como era de esperar comenzaron a comunicarse, formas clínicas menores con participación pulmonar leve o con ausencia de compromiso cardiovascular central.

Del punto de vista patogénico, las células endoteliales son preferentemente infectadas. Los antígenos virales se acumulan en células dentríticas del bazo, ganglios linfáticos y en la microvasculatura pulmonar. El evento dominante es una respuesta inmune especifica a nivel pulmonar, con daño endotelial vascular, aumento de permeabilidad capilar y edema pulmonar. En otros términos, las alteraciones de permeabilidad son muy probablemente mediadas inmunológicamente.

Se admite además que, la fase final y tardía de shock cardiogénico

alcanzada por algunos pacientes, obedece a una factor depresor miocárdico, probablemente una citoquina.

Algunos grupos están prefiriendo dejar el termino SPH para adoptar el de

síndrome cardio-pulmonar por hantavirus (5), priorizando justamente el rol de ese factor depresor miocárdico en la morbi-mortalidad de esta enfermedad.

Si bien la insuficiencia renal aguda no es un elemento propio del SPH, algunos pacientes en Sudamérica, con inclusión de nuestro país, la han presentado haciendo plantear un comportamiento similar al de los hantavirus


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predominantes en Europa y Asia que inducen la Fiebre Hemorrágica con Síndrome Renal

Dado lo proteiforme de la presentación clínica, al igual que en otras enfermedades infecciosas transmisibles es conveniente, al formular el planteo diagnóstico, alcanzar una definición de casos sospechoso. El Ministerio de Salud Publica de Uruguay admite la siguiente definición: _________________________________________________________ Paciente que en buen estado de salud instala:

1. Fiebre y mialgias 2. Hipotensión o shock 3. Síndrome de distress respiratorio 4. Plaquetopenia asociada a neutrofilia

Por definición se excluyen los inmunodeprimidos, sépticos o politraumatizados con la clínica anteriormente referida.

__________________________________________________________

Del punto de vista paraclínico, los exámenes de confirmación diagnóstica se analizan en la página 30 de esta guía.

Existen una serie de exámenes inespecíficos que ineludiblemente deben solicitarse ante la sospecha de SPH , ya que contribuyen en forma importante a apoyar el diagnóstico o a alejar otras etiologías.

Ante la sospecha de SPH se imponen exámenes básicos:

q Rx de Tórax : En etapas muy tempranas pueden observarse líneas “B” de Kerley en bases pulmonares. Luego aparecen las líneas “A” de Kerley como opacidades hilífugas de aspecto linear . Este patrón radiológico da paso a infiltrados intersticiales bilaterales, con progresión a un patrón mas constituido de edema pulmonar en etapas mas avanzadas. Es también posible la objetivación de derrame pleural bilateral. La silueta cardiaca es normal excepto patologías previas subyacentes.

q Gasometría: confirma la hipoxemia y evalúa su magnitud, sirviendo como control evolutivo. El rápido desarrollo de insuficiencia respiratoria, (al igual


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que la instalación de una acidosis láctica), se asocia a un pronostico vital desfavorable.

q ECG: en las formas leves es normal. Si se alcanza la fase de depresión miocárdica puede comprobarse bradicardia sinusal o instancias de taquicardia ventricular.

q Hemograma: Tiende a aumentar la leucocitosis, haciéndolo con desviación a izquierda. En muchos casos predominan los precursores de la serie blanca, pudiendo también observarse linfocitos atípicos. Estos se encontrarían especialmente presentes coincidiendo con el inicio del edema pulmonar. El recuento de leucocitos en realidad, varia durante la evolución de la enfermedad , siendo bajo en la fase prodrómica y aumentando en las formas graves de SPH El hematocrito característicamente aumenta como signo de hemoconcentración. Las plaquetas descienden. En la mayor parte de los casos están claramente por debajo de 145.000/mm3 y la plaquetopenia es más frecuentemente observable en el período de finalización de la fase prodrómica.

q Funcional hepático: muestra habitualmente un moderado aumento de enzimas marcadoras de necrosis hepatocitica

El diagnóstico diferencial debe establecerse siempre teniendo en cuenta el entorno epidemiológico y la noción de terreno del paciente en el sentido si es un huésped inmunocompetente o inmunodeprimido. La poca frecuencia en Uruguay del SPH hace de por si considerar esta entidad necesariamente junto a algunos diferenciales.

Como en general la historia clínica es inespecíficamente la de un síndrome toxinfeccioso con deterioro funcional respiratorio y eventualmente cardiaco, las

DEL PUNTO DE VISTA PARACLINICO, LA COMPROBACIÓN EN EL HEMOGRAMA DE BLANCOS INMADUROS, LINFOCITOSIS ATIPICA Y PLAQUETOPENIA, EN EL CONTEXTO DE EDEMA PULMONAR ES FUERTEMENTE INDICADORA DE SPH.


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entidades nosológicas que pueden darse de esta forma y que deberán valorarse de acuerdo al contexto epidemiológico son :

1) Leptospirosis. Este diferencial es relevante ya que epidemiológicamente en

ambos casos hay vinculación al reservorio de roedores, la incidencia de ambas enfermedades es mayor en jóvenes del sexo masculino y expuestos a tareas rurales, presentándose como un síndrome toxinfeccioso con elementos de disfunción orgánica. En algunos casos, la leptospirosis también tiene compromiso pulmonar o cardio-pulmonar.

2) Fiebre Q 3) Neumonía a Micoplasma. Es importante recordar que esta entidad es

clínicamente menos severa que el SPH, si bien en fases precoces puede ser radiológicamente muy similares

4) Micosis profundas ( histoplasmosis u otras)

En un inmunodeprimido, en cambio, el SPH es difícilmente planteable y un cuadro similar debe evocar en principio otras entidades: neumocistosis, neumonía a CMV, micosis profundas.

Del punto de vista del tratamiento, ya mencionamos que no hay uno específico dirigido a actuar directamente sobre hantavirus. La administración de ribavirina como se efectuó en algunos centros no evidencia aún resultados que hagan recomendable su uso. Su indicación relativa se encuentra más restringida a las infecciones por virus Hantaan causante de síndrome febril con hemorragia y falla renal observable en otras regiones geográficas. En consecuencia, y con un alto índice de sospecha, el tratamiento será médico y fisiopatológico, dirigido a tratar la insuficiencia respiratoria, el deterioro hemodinámico y a evitar la progresión a complicaciones. Inicialmente el paciente debe ser hospitalizado con monitorización de los niveles de saturación de 02. Ante la objetivación inicial de insuficiencia respiratoria, o si ésta aparece durante la internación convencional , deberá pasar a terapia intensiva para CPAP o ARM .

Se priorizará el manejo hemodinámico con un aporte controlado de

volumen, preferentemente bajo forma de cristaloides. Se podrá requerir de apoyo con inotrópicos como dobutamina o dopamina.

Dado que la enfermedad se presenta con fiebre e imágenes patológicas

bilaterales en la Rx de tórax, comportándose muchas veces como neumonía, es ésta la única justificación para el uso empírico de antibióticos en el SPH , el cual


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se prolongará hasta la confirmación serológica de hantavirus .Para nuestro medio (6), puede resultar adecuado como tratamiento empírico de la neumonía comunitaria grave que requiere hospitalización un betalactámico con un macrólido.

Referencias bibliográficas

1. Mills,J.N.; Corneli,A.; Young,J.C et al. Hantavirus pulmonary

syndrome.united states: updated recommendations for risk reduction. MMWR Recomm Rep ; 51 (RR-9) : 1-12 , 2002 Jul 26.

2. Wells, R.M. ; Están,S.S. ; Yadon, Z.E etv al. An unusual Hantavirus

outbreak in southern Argentina: person- to- person transmission? Hantavirus Pulmonary Study Group for Patagonia. Emerging Infect.Dis. 1997; 3 : 171- 174.

3. Doyle, T.J .; Bryan, R.T . ; Peters, J.C. Viral hemorragic fevers and

hantavirus infections in the Americas . Inf Dis Clin of North Am 1998; 12(1):95-107

4. Cameron ,S.; Levy,H. Hantavirus Cardiopulmonary Síndrome. 05, 2000.

http://www.emedicine.com

5. Padula,J.; Colavecchia,S.; Martinez,V. et al. Genetic diversity,distribution and serological features of hanatvirus infection in five countries in South America. J.Clin.Microbiol, Aug.2000, 38(8): 3029-3035

6. Vacareza M . “Eficacia de las aminopenicilinas en el tratamiento de las

neumonias”. Protocolo de la Cátedra de Enf . Infecciosas . Fac.de Medicina , Montevideo . 2002


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IV. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS.

(A) Vigilancia Epidemiológica. Dpto. Vigilancia Epidemiológica, MSP

Dra. María Savio; Dra. Cristina Lindner; Dpto. Vigilancia Epidemiológica, MSP I) Descripción: Las virosis emergentes preocupan a las autoridades sanitarias de todo el mundo. Fruto de las alteraciones del ecosistema y de los comportamientos económicos, sociales y culturales del hombre, estas virosis surgen como un importante problema de Salud Pública, tanto en zonas rurales como en zonas urbanas. Un ejemplo de estas enfermedades emergentes es la Hantavirosis, de distribución mundial, que se puede presentar bajo la forma de Fiebre Hemorrágica con Sindrome Renal, o de Sindrome Pulmonar por Hantavirus, (S.P.H.), siendo ésta última la única forma encontrada en las Américas. El S.P.H. fue conocido por primera vez en Estados Unidos en el año 1993, a raíz de un brote de muertes por distress respiratorio.

Se reconoce actualmente como zoonosis panamericana y también podría ser considerada una enfermedad ocupacional.

II) Agente etiológico: Hantavirus, que pertenece a la familia Bunyaviridiae.

III) Distribución: La enfermedad no es específica de grupos étnicos ni de determinadas edades, aunque afecta fundamentalmente a poblaciones rurales. Al parecer muestra un patrón estacional, con predominio en primavera e inicios del verano, coincidiendo con la presencia y el mayor número de roedores portadores.

IV) Reservorio: son los roedores silvestres, en los cuales el Hantavirus produce una infección crónica inaparente, no letal y pueden permanecer en estado de portador durante toda la vida. En estos animales, los virus son eliminados en grandes cantidades por la saliva, orina y heces durante largo tiempo, aunque el período máximo de infectividad es desconocido.


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V) Período de incubación: varía de 5 a 42 días, con una media de 12 a 16 días desde el momento de exposición hasta el inicio de los síntomas. VI) Período de transmisibilidad: es desconocido hasta el presente. VII) Modo de transmisión: la infección humana ocurre fundamentalmente por la inhalación de aerosoles formados a partir de secreciones y excreciones de los reservorios. Las posibilidades de exposición son mayores cuando las personas viven o desarrollan actividades en lugares cerrados, poco ventilados y con poca iluminación con presencia reciente de ratones. Resulta poco probable la infección por esta vía en lugares abiertos y expuestos al viento, el virus es lábil, no sobrevive demasiado tiempo en el medio ambiente (algunas pocas horas al sol). Fueron descritas otras formas de transmisión al hombre como la ingestión de alimentos y agua contaminados, por mordedura de roedor, por contacto con mucosa o a través de excoriaciones de piel, o accidentalmente en trabajadores de bioterios o laboratorios.

Más recientemente, hay evidencias de posibilidad de transmisión interhumana. En Argentina entre setiembre y diciembre de 1996 se produjo un brote de S.P.H. por Hantavirus en la Provincias de Río Negro y de Chubut que afectó por lo menos a 18 personas. Los datos epidemiológicos, moleculares y ecológicos confirmaron la transmisión persona a persona cuando un médico que vivía en una región no endémica se infectó después de estar en contacto con pacientes de S.P.H.

En Chile existe evidencia epidemiológica y virológica que sugiere este tipo de transmisión en algunos brotes familiares. En estos casos se desconoce la vía de transmisión aunque los afectados tienen el antecedente de haber estado en contacto con fluidos corporales de los pacientes durante el período de mayor viremia, que correspondería al momento de inicio de los síntomas. Por lo tanto si bien existen evidencias que apoyan la posibilidad de transmisión persona a persona se trataría de un evento excepcional, sin relevancia desde el punto de vista de la transmisión de la enfermedad. VIII) Susceptibilidad: es general, y no existen datos en la literatura de reinfección en humanos.


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Vigilancia Epidemiológica

Si bien el S.P.H. no presenta una gran incidencia, produce un trastorno

grave con una alta tasa de letalidad. Por esas razones es esencial un sistema de vigilancia que permita el control inmediato de epidemias y evite la transmisión de la infección por Hantavirus.

1) Objetivos:

• Colaborar al conocimiento de la enfermedad con un enfoque integrado

epidemiológico, clínico, ambiental y de laboratorio. • Conocer los factores de riesgo asociados a la enfermedad, con el fin de dirigir

las acciones adecuadas de prevención y control. 2) Notificación:

Todos los casos deben ser notificados dentro de las 24 horas de la sospecha. Grupo A de la lista de enfermedades de notificación obligatoria. La notificación se hace mediante el llenado y remisión al Area Vigilancia Epidemiológica del M.S.P. del formulario de investigación de caso sospechoso. (Se adjunta). 3) Definiciones de caso: 3.1) Caso sospechoso: Se considera sospechoso de S.P.H. y se sugiere el estudio etiológico para hantavirus: • Aquel paciente que estando sano instale los siguientes síntomas y signos:

- Fiebre y mialgias severas. - Sindrome de distress respiratorio, con disnea, taquipnea, edema pulmonar de

origen no cardiogénico y/o infiltrados pulmonares bilaterales sin imágenes de condensación lobar segmentaria.

- Hipotensión o shock


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- Neutrofilia con plaquetopenia.

Se excluirán de esta definición aquellos pacientes inmunodeprimidos, politraumatizados o con sepsis.

• Cuadro respiratorio inexplicable, con resultado de muerte y autopsia que muestra edema pulmonar no cardiogénico, sin una causa específica e identificable por laboratorio.

3.2) Caso confirmado: Todo caso sospechoso en el cual se detecten anticuerpos contra antígenos de Hantavirus homólogos y heterólogos mediante técnica inmunoenzimática(ELISA).

INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEBERÁ COMPRENDER LOS SIGUIENTES ASPECTOS:

- Investigación clínico-epidemiológica con llenado de formulario de recolección de datos.

- Determinación de probable forma y lugar de contagio, siendo importante

pesquisar:

- factores de riesgo /exposición.

- actividades en áreas potencialmente contaminadas.

- mecanismo de transmisión.

- condiciones propicias para la proliferación de roedores en los locales de vivienda o trabajo.

- probable reservorio del virus.


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- manifestaciones clínicas de la enfermedad. - tipo de virus circulante.

Deberán mapearse todos los casos para precisar la distribución geográfica

de la enfermedad, determinando así las áreas donde se procederá a las acciones de control.

Referencias bibliográficas

1. A strategy for the 21st century. “PREVENTING EMERGING DISEASES”. C.D.C. Atlanta. Georgia. Feb. 2000.

2. “El desafío de las enfermedades emergentes” REV. MED. URUGUAY.

1998.14:34-48.

3. “Viroses emergentes”. GUIA BRASILEIRO DE VIGILÁNCIA EPIDEMIOLÓGICA. CENEPI/ FNS. Ministério da Saúde. 1998.

4. BIBLIOGRAFÍA DE EMERGENTES. O.P.S.- O.M.S.

5. Salvatella, R. Epidemiología de las Hantavirosis. Revista A.P.S. R.O.U./ Año XI/ Núm. 29.

6. HANTAVIRUS. Un nuevo problema de salud pública para el Paraguay.

Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. O.P.S./O.M.S. Asunción, Paraguay, Diciembre, 1998.

7. Vigilancia de enfermedades transmisibles. Norma técnica Núm. 55.

Ministerio de Salud. Chile. Diciembre 2000.

8. Manual de normas y procedimientos del sistema nacional de vigilancia epidemiológica. República Argentina. Revisión internacional 2000.

9. Control y prevención de la infección por Hantavirus para equipos de salud.

Gobierno de Chile. Ministerio de Salud.


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(B) Reservorios de Hantavirus en el Uruguay. Un enfoque ecológico. Mario Clara; Federico Achaval; Sección Zoología Vertebrados; Facultad de Ciencias, Universidad de la República.

Desde febrero de 1997 hasta febrero de 2002, se han registrado 40 casos de Hantavirus en el Uruguay, con una letalidad del 21% (Russi & Delfraro, com. pers.). Todos estos casos se han registrado al Sur del río Negro, en los departamentos Montevideo, Canelones, San José, Colonia, Florida y Rocha. La mayor parte de los casos se han concentrado en el límite de Montevideo y Canelones, en un área periurbana de chacras. Muchas de ellas se encuentran abandonadas, lo que tiene como consecuencia ofertas ambientales interesantes para pequeños mamíferos.

Se han realizado campañas de captura a algunas de las áreas donde se han registrado casos de hantavirus con la finalidad de determinar la especie de roedor reservorio del virus e intentar determinar si existen preferencias de hábitat para esta especie.

Para el trabajo de campo se siguieron las normas internacionales de bioseguridad. Las capturas se realizaron con trampas de vida, que fueron colocadas en transectas a una distancia de 5m entre trampas. Las áreas de estudio fueron escogidas en base a los casos humanos: Puntas de Valdéz (San José), Piedritas (Florida), Canelones (Canelones), Sauce (Canelones), Rincón de Melilla y Cerrillos (Montevideo, Canelones). Las trampas fueron activadas durante la noche y controladas a la mañana siguiente. El período de trampeo se extendió por tres noches consecutivas.

Para los relevamientos de hantavirus se extrajo a los roedores capturados sangre retrorbitaria mediante un tubo capilar y muestras de hígado, pulmón y riñón. Los ejemplares se encuentran ingresados en la colección de la Sección Zoología Vertebrados de la Facultad de Ciencias y las vísceras colectadas se encuentran almacenadas a –80ºC. Los análisis virológicos para hantavirus se realizaron por ELISA sobre el suero obtenido y los resultados positivos se confirmaron en los órganos mediante PCR.

Los ambientes de captura fueron: bosques nativos (BN), bordes de camino (BC), peridomicilios (PD), bañados (BA), cañadas (CA), agroecosistemas (AE), chircales (CH), montes de eucaliptos (EU) y ambientes urbanos (UR).


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Para el análisis de preferencia de hábitat se utilizó un análisis multivariado

tomándose únicamente los valores de trampeo de Mus musculus, Oligoryzomys flavescens, O. delticola, Akodon azarae, Bolomys obscurus y Scapteromys tumidus, ya que las restantes especies presentaban bajos valores de trampeo (Figura 1). Estudiando el número de capturas por ambiente, se encontró una mayor proporción de Oligoryzomys flavescens en bordes de camino, peridomicilios y chircales (Tabla 1).

En total se colectaron 672 ejemplares de pequeños mamíferos de 11 especies (Tabla 2), obteniéndose una eficiencia de trampeo del 12,8% (Tabla 1) en un total de 5230 noches de trampeo.

Para estudiar si existe una preferencia de hábitat para las diferentes especies, se llevó a cabo un análisis multivariado por especie y ambiente determinándose un gradiente de preferencia de hábitat, que va desde ambientes naturales a ambientes antropizados (Figura 1).

Del presente estudio surgió hasta el momento, Oligoryzomys flavescens como reservorio natural de hantavirus para el Uruguay. Esta especie representó un alto valor en las capturas realizadas en las campañas de trampeo (28,9%), encontrándose con valores casi similares a Scapteromys tumidus (29,5%).

Los valores de eficiencia total de trampeo (12, 8%) resultan altos para el tipo de ambientes relevados. Se determinó además (con la muestra obtenida), un gradiente de preferencia de hábitat para las diferentes especies de roedores estudiadas (Figura 1). Este gradiente comienza con los ambientes naturales bañado (BA), chircales (CH), bosque nativo (BN), cañadas o cursos de agua (CA) y borde de caminos (BC), encontrándose en una posición intermedia los peridomicilios (PD) y en el otro extremo ambientes antropizados como agroecosistemas (AE), alambrados (AL) y bosques de eucaliptos (EU). Se observa también un gradiente de las diferentes especies estudiadas. Así, se encuentra Mus musculus asociado con ambientes más antropizados, las especies nativas Scapteromys tumidus, Oligoryzomys flavescens y Bolomys obscurus asociados a ambientes naturales y peridomicilios y Oligoryzomys delticola más asociado a bosques nativos.

La razón por la cual los peridomicilios se encuentran más cercanos a los ambientes naturales podría deberse al abandono de chacras, viéndose estos


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ambientes invadidos por vegetación arbustiva, presentando así ofertas de hábitat ecológicamente interesantes para roedores. En el caso particular de Oligoryzomys flavescens, que presenta una propensión relativa de ser encontrado en chircales (CH), borde de camino (BC) y peridomicilio (PD), la explicación es similar.

En lo referente a hantavirus, se debe tener en cuenta la alta presencia de Oligoryzomys flavescens en los peridomicilios y bordes de caminos, ambientes frecuentados por pobladores rurales.

En cuanto a las medidas propuestas para la prevención de esta enfermedad emergente, se deberían tomar a dos niveles,

a. de la salud pública, mediante educación de la población para la prevención de esta enfermedad: cuidar el contacto con roedores, prevención en cuanto a la acumulación de desechos y leña en los alrededores de las viviendas y en cuanto a la limpieza de galpones etc. que permanecieron cerrados durante largo tiempo; y

b. del estudio de la biología básica de ésta especie de roedor. Desde nuestro punto de vista estos estudios sobre el reservorio de hantavirus es fundamental para iniciar acciones preventivas, ya que conociendo posibles ciclos poblacionales a lo largo del tiempo, la preferencia alimentaria, el comportamiento de las comunidades como un todo, la reproducción anual, los desplazamientos diarios y la depredación sobre esta especie permitiría establecer estas acciones de base.

Son necesarios para esto estudios a mediano o largo plazo que permitan

determinar la biología básica de esta especie, atendiendo fundamentalmente las preferencias de ambiente y la biología de los depredadores que la controlan. Se deberán implementar medidas de conservación para ellos, como por ejemplo: zorros, lechuzas y búhos, aves rapaces y culebras.

Tabla 1


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AMB TN C E% Md Of Od St Aa Bo Hb Cl Mm Rr Ca

BN 288 27 9,4 - 1 7 10 6 2 - 1 - - -

BC 1010 172 17,0 - 55 4 24 11 14 - 1 63 - -

PD 1420 44 3,1 1 19 1 7 - 2 - - 11 - 3

BA 265 14 5,2 - 2 - 8 - 2 2 - - - -

CA 680 57 8,4 1 11 1 23 4 10 - - 7 - -

AE 190 50 26,3 - 9 6 9 2 6 - 1 17 - -

CH 1198 268 22,4 1

93 2 117 11 13 - - 30 - 1

EU 179 40 22,3 1 4 1 - - 3 - - 29 2 -

T 5230 672 12,8 4 194 22 198 34 52 2 3 157 2 4

Sp% 0,6 28,9 3,3 29,5 5,1 7,7 0,3 0,4 23,4 0,3 0,6 Tabla 1. Eficiencia de trampeo/especie en el total de las capturas. AMB: ambientes, TN: trampas/noche, C: capturas, E:

eficiencia de trampeo. BN: bosque nativo, BC: borde de caminos, PD: peridomicilio, BA: bañados, CA: cañadas, AE:

agroecosistemas, CH: chircales, EU: bosques eucaliptos. T: totales, Sp%: porcentaje por especie. Md: Monodelphis dimidiata,

Of: Oligoryzomys flavescens, Od: Oligoryzomys delticola, St: Scapteromys tumidus, Aa: Akodon azarae, Bo: Bolomys

obscurus, Hb: Holochilus brasiliensis, Cl: Calomys laucha, Mm: Mus musculus, Rr: Rattus rattus, Ca: Cavia aperea.

Tabla 2


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Area Md Of Od St Aa Bo Hb Cl Mm Rr Ca Total

PV - 38 - - 10 - - 2 81 - - 131

CM - 114 17 89 4 34 2 1 33 - 3 297

Pi - 4 - 8 14 - - - 2 - - 28

Sa 3 42 1 92 5 18 - - 12 - - 173

CA 1 - - 9 1 - - - 29 2 1 43

Total 4 194 22 198 34 52 2 3 157 2 4 672

Tabla 2. Pequeños mamíferos colectados en las áreas de trampeo. PV: Puntas de Valdez, CM: Cerrillos/Melilla, Pi: Piedritas, Sa: Sauce, CA: Canelones. Md: Monodelphis dimidiata, Of: Oligoryzomys flavescens, Od: Oligoryzomys delticola, St: Scapteromys tumidus, Aa: Akodon azarae, Bo: Bolomys obscurus, Hb: Holochilus brasiliensis, Cl: Calomys laucha, Mm: Mus musculus, Rr: Rattus rattus, Ca: Cavia aperea.

Figura 1. Relación Especies/Ambientes - Análisis multivariado (N=657)

Dimensión1 Porcentaje de inercia aplicada 58,69%

Dim

ensi

ón2

Por

cent

aje

de in

erci

a ap

licad

a 27

,27%

MmOf

Od

Aa

BoSt CA

AE

ALCH BC

PD

MN

BA

EU

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

-1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6

EspeciesMm Mus musculusOf Oligoryzomys flavescensOd O. delticolaAa Akodon azaraeBo Bolomys obscurusSt Scapteromys tumidus

AmbientesCA CañadaAE AgroecosistemaAL AlambradoCH ChircalBC Borde caminoPD PeridomicilioMN Bosque nativoBA BañadoEU Eucaliptos

V. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Dr. Héctor Chiparelli; Dr. José C. Russi ; DLSP / DIGESA / MSP


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Características generales del Hantavirus

El género hantavirus pertenece a la familia Bunyaviridae, que comparte algunas características morfológicas, estructurales y genéticas con otros virus de esta familia, aunque no se ha encontrado reacción serológica cruzada entre ellos. A diferencia de otros géneros de esta familia, al hantavirus no se le conoce transmisión por vectores artrópodos; se transmiten por la saliva, la orina y excreta aerolizada de los roedores silvestres inmunocompetentes infectados persistentemente.

La partícula viral, a menudo de 110 a 210 nm. de largo, presenta espículas o cilindros huecos de 12 nm de diámetro que al microscopio electrónico dan la impresión de una superficie organizada, como la de una rejilla. Son virus con tres segmentos de RNA de una sola cadena y con sentido negativo, que se designan como largo (L), mediano (M) y pequeño (S). Estos segmentos junto a numerosas copias de una proteína de la nucleocápside, aparentan tener simetría helicoidal. Tienen una polimerasa asociada a la partícula viral, que copia el genoma viral de sentido negativo al de un RNA mensajero (sentido positivo).

Generalmente tienen una morfogénesis asociada al aparato de Golgi y adquieren su envoltura lipídica por un proceso de gemación en las vacuolas intracitoplasmáticas. Como otros virus envueltos, son susceptibles a la mayoría de los desinfectantes: soluciones de hipoclorito diluido, fenoles, detergentes, alcohol al 70% y otros desinfectantes caseros. Se desconoce cuanto tiempo sobrevive el virus en líquidos, aerosoles y en estado seco. La partícula viral es sensible a pH <5, pero mantiene su infectividad en soluciones neutrales por algunas horas a 37°C y por algunos días a bajas temperaturas. En las infecciones naturales, el hantavirus establece de rutina infecciones persistentes no citolíticas en el pulmón de los roedores, un hallazgo que parece consistente con su persistencia no-patogénica en su huésped natural.

Muestras clínicas humanas

Manipular muestras clínicas de personas sospechosas de estar infectadas

con hantavirus requiere, además de la aplicación de las precauciones universales, la práctica y el uso de gabinetes de bioseguridad clase 2, particularmente si se manejan fluidos corporales.


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Para los estudios serológicos de hantavirus se requiere colectar asépticamente muestras de sangre del caso sospechoso al primer momento de atención con la instalación de salud. Anotar en el tubo la identificación del paciente (nombre, fecha de colecta y número de identificación). Asegure la estabilidad de la muestra durante su almacenamiento temporal y transporte posterior al Laboratorio donde se realizarán las pruebas.

Envío de muestras

Para el envío de muestras clínicas, se debe asegurar un transporte seguro

y expedito, garantizando la integridad de los materiales y el procesamiento oportuno del material.

Se recomienda el sistema triple básico que consiste de tres capas:

• Un recipiente primario, a prueba de filtraciones y etiquetado, que contiene la muestra, el cual se envuelve en suficiente material absorbente para asegurar su absorción en caso de rotura.

• Un segundo recipiente, a prueba de filtraciones, y etiquetado que contiene y protege el (los) recipiente(s) primario(s), con suficiente material absorbente para evitar choques y roturas entre ellos.

• El segundo se coloca en un paquete de envío que protege el recipiente secundario y su contenido de los elementos externos, mientras se encuentra en tránsito.

Los formularios con la información de la muestra deben ser pegados con

cinta adhesiva en el exterior del recipiente secundario. Los documentos o ficha epidemiológica con los datos clínicos y epidemiológicos del caso sospechoso deben ser enviados al Dpto. de Vigilancia Epidemiológica y también al Dpto. de Laboratorios de Salud Pública junto con la muestra/s clínica/s o vía fax.

Los paquetes fríos o refrigerantes deberán colocarse fuera del recipiente secundario.

Es responsabilidad del remitente asegurarse de la correcta identificación, embalaje, etiquetado y documentación de todas las muestras para diagnósticos que sean enviadas.


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Diagnóstico

El diagnóstico etiológico puede realizarse por métodos serológicos, por detección del ácido nucleico viral en muestras de tejidos, plasma, sangre (coagulo) de pacientes o de roedores, o por métodos histoquímicos para evidenciar la presencia de antígenos virales. El aislamiento viral en cultivos celulares no se aconseja como método de diagnóstico.

La nucleoproteína de los Hantavirus es altamente antigénica, por lo que la respuesta de anticuerpos a estos antígenos en ocasión de la infección natural permite el diagnóstico serológico con presencia de anticuerpos clase IgM o seroconversión a IgG por el estudio de la curva de anticuerpos en 2 muestras de suero, una del período agudo de la enfermedad y otra del período de convalecencia.

Durante el período agudo de la enfermedad, la demostración por técnicas moleculares (PCR) de amplificación de un pequeño segmento del genoma viral previa trascripción reversa en sangre (coagulo) u otras muestras clínicas, contribuye al diagnóstico, proporcionando elementos de gran valor epidemiológico para el relacionamiento del agente con otros virus aislados de casos humanos o de reservorios en roedores.

El análisis de la composición nucleotídica por secuenciación constituyen recursos fundamentales que posibilitan la implementación de la vigilancia epidemiológica molecular así como la preparación de reactivos de diagnóstico. Estudios serológicos • Detección serológica de anticuerpos contra antígenos de hantavirus mediante técnica inmunoenzimática (ELISA)

Muestra requeridas:

o Sangre en tubo seco y estéril. Se tomara una muestra de sangre (7 a 10 ml) en el período agudo de la enfermedad para la determinación


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de anticuerpos IgM e IgG. En caso de que el paciente se agrave, se tomará una nueva muestra.

o Se tomará una segunda muestra de sangre en tubo seco y estéril, durante la convalecencia de la enfermedad (20 días) para determinación de anticuerpos IgG.

• Detección de genoma viral por técnicas moleculares

Muestras requeridas:

o Sangre entera: se utilizará el coagulo de la muestra recibida para los estudios serológicos

o Muestras de hígado, pulmón o riñón y si fuera posible de otros órganos.

En condiciones ideales, las muestras de órganos deberían congelarse a –

70º C inmediatamente y transportarse rápidamente al laboratorio sin sufrir descongelamiento. El transporte debe ser realizado en recipiente de espumaplast conteniendo nieve carbónica en cantidad suficiente según la duración del viaje.

De no contarse con estas condiciones, las muestras se transportarán inmediatamente al laboratorio en un recipiente de espumaplast, en tubos estériles con tapa a rosca, refrigerados a 4º C, siguiendo las normas de transporte de productos biológicos.


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VI. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA HANTAVIRUS Dra. Gabriela Willat; Zoonosis y Vectores, MSP ¿Quién corre riesgo?

El hantavirus no parece estar limitado a ninguna edad, raza o grupo étnico, ni región geográfica.

Potencialmente, cualquier persona corre riesgo ya que la mayoría de las viviendas, galpones y garages pueden servir de refugio a ratones, especialmente en zonas rurales.

De todas formas hay ciertas actividades más riesgosas como alambrar, limpiar galpones o viviendas que permanecieron cerrados o deshabitados mucho tiempo, acampar o pernoctar en áreas donde habitan roedores, trabajar en lugares cerrados que han sido infestados por los mismos.

Las precauciones deben ser tomadas todo el año aunque se sugiere extremar las medidas durante la primavera en áreas que no han sido perturbadas durante los meses fríos, y en otoño e invierno dentro de los edificios ya que los ratones buscan refugio en su interior.- Medidas

•••• Mantenga limpio su hogar: comida, agua y basura, deben colocarse en recipientes de plástico grueso y tapas herméticas, hacer hincapié en que no queden destapados durante la noche.- Lave los platos y utensilios de comida, limpie los derrames de comida de las mesas y pisos inmediatamente.- Tire a la basura los desperdicios; la disposición, colecta y eliminación de residuos debe ser regular, lo más frecuente posible y coordinada con la población.-

•••• Controle los roedores dentro de su vivienda: evitando el ingreso de los mismos, acondicionando los edificios, sellando huecos o aberturas, aplicando medidas de eliminación como cebos y trampas, que deberán ser revisados cada pocos días para ver si necesitan ser reemplazados.-


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Recuerde no manipular los roedores capturados o muertos sin las medidas debidas de precaución (usar guantes, rociar con hipoclorito, colocarlos en bolsas de nylon, enterrar o cremar).-

•••• Controle los roedores fuera de su vivienda: limpie el terreno circundante a su domicilio, desmalezando y colocando cebos y trampas en lugares de riesgo.- Recuerde mantener los rodenticidas en sitio seguro, lejos de los niños y los animales domésticos.- Colocar la leña en leñeras con cierre hermético.- No perseguir ni eliminar animales de rapiña naturales como águilas, búhos, lechuzas, halcones, víboras, zorros, etc. y domésticos como gatos y perros.-

•••• Use protección personal (guantes, delantal, antiparras y tapaboca): siempre y cuando realice las tareas de riesgo enumeradas en el párrafo anterior o manipule roedores o sus excrementos.- Si va a limpiar una habitación que ha permanecido cerrada mucho tiempo, primero ventile (abriendo ventanas y puertas durante 1 hora), después rocíe el suelo y mesadas con hipoclorito, deje actuar durante media hora y recién entonces proceda.- Antes de quitarse los guantes, lávelos bien con desinfectantes y luego con agua y jabón ( si no son descartables), después lávese bien las manos con agua y jabón.-

Educación

Dada la importancia de las medidas de prevención y control dirigidas a proteger al hombre de la infección es fundamental y difundir las posibles formas de adquirir la enfermedad y como evitarla.-


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ANEXO 1

LISTA DE AUTORES

Ministerio de Salud Pública

Dr. Julio Vignolo Ballesteros

Dra. Ofelia López

Dra. Nelly Murillo

Dra. Silvia Hernández

Dr. Eduardo Savio

Dra. María Savio

Dr. José Russi

Dr. Héctor Chiparelli

Dra. Gabriela Willat

Facultad de Ciencias Universidad de la República

Zoología de Vertebrados

Mario Clara

Federico Achaval Edición: Dr. Roberto Salvatella, OPS/DPC/CD/URU


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Documents

Hantavirus (1)