of 61/61
Hoofd – hals tumoren Richtlijnen voor gestandaardiseerde behandeling en follow-up

Handboek hoofd

  • View
    228

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Handboek hoofd

  • Hoofd hals tumoren

    Richtlijnen voor gestandaardiseerde behandeling en follow-up

  • Deelnemende centra:

    Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), AZ Monica, Ziekenhuis Netwerk Antwerpen (ZNA), AZ

    Sint Maarten Duffel, GZA Ziekenhuizen, AZ Klina Brasschaat, AZ Nikolaas, H.-Hartziekenhuis

    Roeselare-Menen vzw, Sint-Jozef Kliniek Bornem & Willebroek, Jessa Ziekenhuis Hasselt.

    Auteurs:

    Dr. C. Van Laer, Prof. Dr. O. Vanderveken, Dr. L. Carp, Dr. J. Peeters, Dr. M. Dom, Prof. Dr. D. Van

    den Weyngaert, Prof. Dr. J.B. Vermorken, Prof. Dr. P. Specenier, Dr. S. Marien, Dr. J. Claes, Prof. P.

    Van de Heyning, Dr. D. Van Gestel, Prof. Dr. B. Schmelzer, Dr. O. Lenssen, Dr. D. Schrijvers, Dr. H.

    Verstraete, Dr. F. Declau, Dr. A. Declercq, Dr. L. Verstraeten, Dr. R. Vertriest, Dr. K. Hendrickx, Dr. D.

    Verhoeven, Dr. P. Meijnders, Dr. J. Verfaillie, Dr. K. Deben, Dr. J. Van Dinther, Dr. J. Wagemans, Dr.

    V. Vandeputte, Dr. S. Verbeke, Dr. S. De Schepper, Dr. D. della Faille, Dr. M. Rasschaers, Dr. L. Van

    den Hauwe, Dr. H. Valcke, Dr. N. Van Ardenne

    De bedoeling van dit protocol is om een wetenschappelijk gefundeerde richtlijn te zijn voor de

    behandeling van hoofd- en halstumoren.

    De deelnemende centra zullen deze richtlijnen binnen hun centrum toepassen. Na multidisciplinair

    overleg kan steeds van deze richtlijnen worden afgeweken in bijzondere omstandigheden.

    Correspondentieadres:

    Dr. C. Van Laer

    Universitair Ziekenhuis Antwerpen

    Wilrijkstraat 10

    2550 Edegem

    e-mail: [email protected]

    2004-2012 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder

    uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep.

    Hoewel er uiterste zorgvuldigheid is betracht bij de totstandkoming van dit protocol, is het mogelijk

    dat onjuistheden in de tekst zijn geslopen. De werkgroep sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de

    opmaak en de inhoud van deze richtlijn alsmede voor de gevolgen die de toepassing van deze

    richtlijn in de patintenzorg mocht hebben. De werkgroep stelt zich wel open voor attendering op

    (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze richtlijn: gelieve hiervoor contact op te

    nemen met de cordinator.

  • INHOUDSOPGAVE

    1 Hoofd-hals tumoren ....................................................................................................... 7

    1.1 Inleiding .................................................................................................................................... 7

    1.2 Etiologische factoren ................................................................................................................ 7

    1.3 Klachten .................................................................................................................................... 7

    1.4 Histologie .................................................................................................................................. 8

    1.5 Diagnostiek ............................................................................................................................... 8

    1.6 Halsniveaus ............................................................................................................................ 10

    1.7 TNM-classificatie(UICC-2009) ................................................................................................. 12

    2 Multidisciplinaire behandeling ...................................................................................... 14

    2.1 Primaire tumor ....................................................................................................................... 14

    2.1.1 Halskliermetastasen ............................................................................................................... 14

    2.1.2 Locoregionaal recidief ............................................................................................................. 14

    2.1.3 Metastasen op afstand ........................................................................................................... 15

    2.2 Frequentie controles (indicatie / afhankelijk van initile stadium) ........................................ 15

    2.3 Indicaties voor postoperatieve radiochemotherapie ............................................................. 15

    3 Tumoren van de larynx ................................................................................................. 16

    3.1 Begrenzing van de larynx ........................................................................................................ 16

    3.2 Anamnese ............................................................................................................................... 16

    3.3 Diagnostiek ............................................................................................................................. 17

    3.4 Histologie ................................................................................................................................ 17

    3.5 TNM-classificatie (UICC 2009) ................................................................................................ 17

    3.6 Behandeling ............................................................................................................................ 19

    3.6.1 Negatieve halsklieren (N0)...................................................................................................... 19

    3.6.2 Positieve halsklieren (N+) ........................................................................................................ 20

    3.6.3 Recidief ................................................................................................................................... 20

    4 Tumoren van de hypopharynx ...................................................................................... 21

    4.1 Begrenzing van de hypopharynx ............................................................................................ 21

    4.2 Diagnostiek ............................................................................................................................. 21

    4.3 Histologie ................................................................................................................................ 21

    4.4 TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 22

    4.5 Behandeling ............................................................................................................................ 23

    4.5.1 Hypopharynx met of zonder halsklieren ................................................................................. 23

    5 Tumoren van de mondholte en de oropharynx .............................................................. 24

    5.1 Begrenzing van de mondholte en de oropharynx .................................................................. 24

    5.2 Diagnostiek ............................................................................................................................. 24

    5.3 Histologie ................................................................................................................................ 24

    5.4 TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 25

    5.5 Behandeling ............................................................................................................................ 25

  • 5.5.1 Mondholte: lipcarcinoom ........................................................................................................ 25

    5.5.2 Mondholte: mondbodemcarcinoom ....................................................................................... 26

    5.5.3 Mondholte: tongcarcinoom .................................................................................................... 27

    5.5.4 Mondholte: wangcarcinoom/ trigonum retromolare ............................................................. 27

    5.5.5 Mondholte: palatum durum carcinoom ................................................................................. 28

    5.5.6 Oropharynx: tonsilcarcinoom ................................................................................................. 28

    5.5.7 Oropharynx: palatum molle carcinoom .................................................................................. 29

    5.5.8 Oropharynx: tongbasiscarcinoom ........................................................................................... 29

    5.5.9 Oropharynx: pharynxachterwandtumoren ............................................................................. 30

    6 Tumoren van de nasopharynx ....................................................................................... 31

    6.1 Begrenzing van de nasopharynx ............................................................................................. 31

    6.2 Anamnese en diagnostiek ....................................................................................................... 31

    6.3 Histologie ................................................................................................................................ 32

    6.4 TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 32

    6.5 Behandeling ............................................................................................................................ 33

    6.6 Follow-up ................................................................................................................................ 34

    7 Tumoren van de neus en sinussen ................................................................................. 35

    7.1 Begrenzing van de neus en de sinussen ................................................................................. 35

    7.2 Anamnese en diagnostiek ....................................................................................................... 35

    7.3 Histologie ................................................................................................................................ 35

    7.4 TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 36

    7.5 Behandeling ............................................................................................................................ 40

    8 Speekselkliertumoren ................................................................................................... 42

    8.1 Inleiding .................................................................................................................................. 42

    8.2 Diagnostiek ............................................................................................................................. 42

    8.3 Histologie ................................................................................................................................ 43

    8.4 Korte omschrijving van enkele tumoren ................................................................................ 43

    8.5 TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 45

    8.6 Behandeling ............................................................................................................................ 46

    8.6.1 Benigne tumoren .................................................................................................................... 46

    8.6.2 Primaire maligne tumoren ...................................................................................................... 47

    9 Schildkliertumoren ....................................................................................................... 48

    9.1 Diagnostiek ............................................................................................................................. 48

    9.2 TNM classificatie (UICC 2009) ................................................................................................. 49

    9.3 Behandeling papillair en folliculair carcinoom ....................................................................... 51

    9.3.1 Chirurgie ................................................................................................................................. 51

    9.3.2 Iodium-131 therapie ............................................................................................................... 52

    9.3.3 Thyroxine substitutie suppressie therapie ........................................................................... 53

    9.3.4 Externe radiotherapie ............................................................................................................. 53

    9.3.5 Chemotherapie ....................................................................................................................... 53

    9.3.6 Follow-up ................................................................................................................................ 54

  • 9.4 Behandeling medullair schildkliercarcinoom.......................................................................... 55

    9.4.1 Heelkunde ............................................................................................................................... 55

    9.4.2 Radiotherapie ......................................................................................................................... 55

    9.4.3 Chemotherapie ....................................................................................................................... 55

    9.5 Behandeling anaplastisch schildkliercarcinoom ..................................................................... 55

    9.5.1 Heelkunde ............................................................................................................................... 55

    9.5.2 Radiotherapie ......................................................................................................................... 55

    9.5.3 Chemotherapie ....................................................................................................................... 55

    10 Halskliermetastasen onbekende primaire tumor ........................................................... 56

    10.1 Histologie ................................................................................................................................ 56

    10.2 Diagnostiek ............................................................................................................................. 56

    10.3 BEHANDELING......................................................................................................................... 56

    10.3.1 Adenocarcinoom ..................................................................................................................... 56

    11 Reconstructies in het hoofd-halsgebied ......................................................................... 57

    12 Literatuur ..................................................................................................................... 61

  • Ho

    ofd

    -hal

    s tu

    mo

    ren

    7

    1 Hoofd-hals tumoren

    1.1 Inleiding

    Maligne tumoren in het hoofd-halsgebied vormen, althans in de westerse landen, een klein

    percentage van het totaal aantal maligniteiten. De laatste jaren lijkt er een toename te bestaan,

    mogelijk ten gevolge van de veroudering en het toenemende gebruik van alcohol en tabak, die als

    belangrijkste etiologische factoren worden beschouwd. Sinds enkele jaren is ook het HPV virus

    meer en meer verantwoordelijk voor vooral orofarynxcarcinomen. In Belgi werden in 2008 1.935

    nieuwe gevallen van hoofd en hals kanker bij mannen gediagnosticeerd en 580 bij vrouwen. Hoofd

    en hals kanker is de vierde meest frequente tumor bij mannen (6.0%) en de negende meest

    frequente bij vrouwen (2.1%). De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 62 jaar bij mannen en 63 jaar

    bij vrouwen.

    Tumoren in het hoofd-halsgebied nemen een speciale plaats in binnen de oncologie door hun

    locatie in een gebied dat voor iedereen zichtbaar is en dat voor vele vrijwel onmisbare

    levensfuncties als eten, drinken, ademhalen, praten etc. bijzonder belangrijk is. De diagnostiek en

    behandeling van deze relatief zeldzame tumoren dient bij voorkeur te geschieden in daartoe

    gespecialiseerde centra, door een multidisciplinair team, dat moet kunnen beschikken over een

    hoofd-halschirurg, radiotherapeut, plastisch chirurg, kaakchirurg, anatoompatholoog, medisch

    oncoloog en een tandarts-prothesist en een gespecialiseerd logopedisch team. Technische

    omkadering met PET-CT , MRI, laserchirurgie, robotchirurgie zijn noodzakelijk.

    1.2 Etiologische factoren

    alcohol

    tabak

    virus infectie

    gebit (slechte mondhygine), irritatie door prothese

    voedingsstoffen

    blootstelling aan (beroeps)elementen

    uv-straling (lip en huid)

    1.3 Klachten

    zwelling in hals

    pijn, uitstralend naar oren

    bloedingen

    heesheid

    slikklachten

    trismus

  • Ho

    ofd

    -hal

    s tu

    mo

    ren

    8

    1.4 Histologie

    Plaveiselcelcarcinoom

    Tumoren uitgaande van de speekselklieren

    Basocellulair carcinoom

    Melanoma

    Sarcoma

    Metastase van elders

    Maligne lymfomen

    Overige zeldzame tumoren

    1.5 Diagnostiek

    T-classificatie:

    Volledig hoofd- en hals onderzoek met inbegrip van endoscopie

    Inspectie + palpatie tumorproces

    Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen (met afmetingen) en het aspect

    van de primaire laesie (exofytisch, ulcererend, submuceus groeiend of infiltrerend

    Onderzoek onder narcose (bepaling infiltratie, uitbreiding en screening tweede primaire tumor).

    Aanvullende oesophagoscopie bij mondholte, oro- en hypopharynxtumoren.

    Optionele onderzoeken afhankelijk van lokalisatie:

    OPG

    CT-scan/MRI

    CT voor initile oppuntstelling

    - CT: CT is gemakkelijker toegankelijk dan MRI: niet alleen beschikt (bijna) elk ziekenhuis over een toestel, maar de

    wachttijden zijn voor CT veel korter. Bovendien duurt het CT-onderzoek minder lang, wat voor patinten met

    slikproblemen of ademhalingsproblemen een pluspunt is. Multislice-CT (16, en nu zelfs 64) laat toe om

    reconstructies uit te voeren in verschillende vlakken

    - MRI: MRI is zeker nuttig wanneer het CT-onderzoek een aantal vragen niet kan beantwoorden (vb. Is er

    kraakbeeninvasie bij larynxtumoren? Wat is tumor en wat is retentie van vocht bij tumoren van de paranasale

    sinussen?

    N-classificatie

    Inspectie + palpatie van de hals

    Echo hals + cytologie (FNAC)

    CT/MRI: zie onder T-classificatie

    Slechts open biopsie indien alle vorige onderzoeken geen resultaat opleverden of wanneer er

    een sterk vermoeden van lymfoom is

    PET-CT

    Het uitvoeren van een sentinel node biopsie kan overwogen worden in studieprotocol

    M-classificatie:

    RX-Thorax of CT thorax bij hoog risico patinten

    Echo-lever (optioneel ) (wordt meestal meegescand bij CT-thorax)

    PET-CT

  • Ho

    ofd

    -hal

    s tu

    mo

    ren

    9

    als radiotherapie gepland wordt: Overige:

    Consult tandarts met inbegrip van OPG indien radiotherapie is gepland. Molaren in de

    onderkaak zijn at risk. Extractie lijkt aangewezen als posterieure mandibula in het

    bestralingsgebied is (regio I en II).

    Welke beeldvormingsmodaliteit?

    Voordelen van MRI > CT:

    onderscheidend vermogen in weke delen pathologie

    aantonen van perineurale tumoruitbreiding

    uitsluiten van beenmerginvasie

    diffusie-gewogen beeldvorming als veelbelovend tool voor het onderscheid tussen

    posttherapeutisch tumorvrij weefsel en tumurresidu na orgaansparende

    chemoradiotherapie

    Orgaanspecifiek:

    Neus- en sinusholten: onderscheid tussen tumor en inflammatie

    Nasofarynx: evaluatie van retrofaryngeale / prevertebrale uitbreiding

    Orofarynx: evaluatie van invasie farynxwand (spieren - fascia)

    Mondholte/tong/mondbodem: minder prothese-artefacten (bvb. amalgam)

    Speekselklieren: betere differentiatie (aantonen cystecomponent, perineurale

    tumoruitbreiding, )

    Voordelen van CT > MRI:

    aantonen van botcortex aantasting

    Orgaanspecifiek:

    Hypofarynx/larynx: minder bewegingsartefacten

    ! 10-20% zowel MRI als CT nodig voor therapieplanning:

    CT additioneel aan MRI:

    o Neus- en sinusholten: aantonen van cortexaantasting van orbita schedelbasis (maar

    MRI voor aantonen van invasie periorbita - dura )

    MRI additioneel aan CT:

    o Larynx: beter aantonen van kraakbeeninvasie en van betrokkenheid voorste

    commissuur

    Voordeel van echografie > CT MRI:

    Schildklier: betere resolutie en opsporing van microcalcificaties

    Lymfonodi: karakterisering

  • Ho

    ofd

    -hal

    s tu

    mo

    ren

    10

    Positron emissie tomografie (PET) met F-Fluorodeoxyglucose (FDG)

    Moleculaire beeldvorming met FDG-PET heeft een vaste plaats verworven bij de diagnostiek en

    opvolging van hoofd-hals tumoren. In de praktijk wordt dit onderzoek standaard aangevuld met

    een lage dosis CT-scan (zonder contrast) die wordt gebruikt voor beeldcorrectie en anatomische

    correlatie. Optioneel kunnen er detailopnamen worden gemaakt van de hoofd-hals regio, al dan

    niet met inbegrip van een diagnostische CT-scan met contrast (van de halsstreek en eventueel

    thorax/abdomen), dit in samenwerking met de diensten Radiologie.

    In de praktijk kan een PET/CT onderzoek zinvol zijn in de volgende gevallen:

    1. Initile stadiring: -

    a. Evaluatie van de locoregionale lymfeklierstatus (NB. de gevoeligheid van FDG-PET

    voor de detectie van halskliermetastasen daalt in geval van een klinisch negatieve

    hals)

    b. Bevestigen of uitsluiten van metastasen op afstand

    c. Bevestigen of uitsluiten van een secundaire primaire tumor

    2. Therapie-evaluatie:

    Evaluatie van de therapierespons na een behandeling in curatieve opzet bij patinten met

    locoregionaal gevorderde ziekte met als voorkeurstijdstip 12 weken na het einde van de

    behandeling. Bij een negatief PET/CT onderzoek kan meestal een afwachtende houding

    worden aangenomen, terwijl een positief PET/CT onderzoek doorgaans histologische

    bevestiging zal vragen.

    3. Follow-up:

    Bevestigen of uitsluiten van een ziekterecidief, locoregionaal of op afstand. Bij een negatief

    PET/CT onderzoek kan meestal een afwachtende houding worden aangenomen, terwijl een

    positief PET/CT onderzoek doorgaans histologische bevestiging zal vragen.

    4. Halskliermetastasen van onbekende oorsprong: PET/CT kan leiden tot het vinden van een

    primaire tumor in 30-50% van de gevallen. Bij voorkeur wordt dit onderzoek uitgevoerd

    voorafgaand aan een panendoscopie om een vals-positief PET-resultaat veroorzaakt door

    biopsienames te vermijden. Bovendien kan er op die manier bij de panendoscopie extra

    aandacht worden besteed aan de PET-positieve zones.

    Opmerking: het succes van een FDG-PET-onderzoek hangt af van de intensiteit van opname van

    FDG door het tumoraal proces, de zogenaamde FDG-aviditeit. Plaveiselcelcarcinomen vertonen

    doorgaans een hoge FDG-aviditeit (necrotische letsels uitgezonderd), doch tumoren van een

    andere histologie vertonen soms een lage(re) FDG-aviditeit. Om deze reden kan een uitgangs

    PET/CT-onderzoek bij de initile stadiring van belang zijn voor de verdere follow-up omdat

    hiermee de FDG-aviditeit bij aanvang kan worden beoordeeld. In geval van een lage FDG-

    aviditeit is verdere follow-up met FDG-PET doorgaans minder zinvol.

    1.6 Halsniveaus

    Niveau I: submentale (Ia) (begrensd door voorste buiken van de musculi digastrici, kin en hyod) en

    submandibulaire (Ib) (begrensd door mandibula, hyod en de musculus digastricus) driehoek.

    Niveau II: lymfklieren rond het craniale 1/3 van de vena jugularis interna en nervus accesorius

    gelegen. Begrensd door schedelbasis, het hyod (carotis-bifurcatie), achterrand van de musculus

    sternohyodeus en van de musculus sternocleidomastodeus. IIa: onder de N. accessorius, IIb:

    boven de N. Accessorius.

  • Ho

    ofd

    -hal

    s tu

    mo

    ren

    11

    Niveau III: dit gebied ligt onder regio II. De overige grenzen zijn: de musculus omohyodeus (of

    onderrand cricod) en de posterieure rand van de musculus sternocleidomastodeus.

    Niveau IV: laag-jugulaire lymfklieren. Grenzen: musculus omohyodeus (of onderrand cricod), de

    musculus sterno-hyodeus, de clavicula en de achterrand van de musculus sternocleidomastodeus.

    Niveau V: klieren in de achterste halsdriehoek. Grenzen: de achterrand van de musculus

    sternocleidomastodeus, de musculus trapezius en de clavicula. In deze regio liggen dus de

    lymfklieren rond het caudale gedeelte van de nervus accessorius, rond de arteria transversa colli en

    de supraclaviculaire lymfklieren. Va: boven niveau cricod onderrand. IVb: onder niveau cricod

    onderrand.

    Niveau VI: bevat de lymfklieren tussen hyod, jugulum en de mediale begrenzing van de

    carotisschede.

    Niveau VII: bovenste mediastinum.

  • Ho

    ofd

    -hal

    s tu

    mo

    ren

    12

    1.7 TNM-classificatie(UICC-2009)

    T-classificatie afhankelijk van de primaire tumor.

    N-classificatie (niet voor schildklier of nasopharynx carcinomen) en M-classificatie

    N: regionale klieren

  • Ho

    ofd

    -hal

    s tu

    mo

    ren

    13

    Stadiumindeling

  • Mu

    ltid

    isci

    plin

    aire

    beh

    and

    elin

    g

    14

    2 Multidisciplinaire behandeling

    Het is gezien de complexiteit en relatieve zeldzaamheid van voorkomen van hoofd en hals tumoren

    absoluut noodzakelijk dat deze multidisciplinair worden aangepakt. Er moeten minstens de drie

    basisdisciplines bij betrokken zijn: NKO of MKA chirurg met specifieke oncologische scholing,

    radiotherapeut en medisch oncoloog. Best worden deze bijgestaan door anatoom patholoog,

    radioloog en specialist in de nucleaire geneeskunde. Paramedische omkadering door logopedist,

    oncologische verpleegkundige, prothesist, kinesitherapeut is noodzakelijk.

    Specifieke behandeling zie per tumorlokalisatie.

    De primaire, in opzet curatieve behandeling bestaat in principe, afhankelijk van de lokalisatie en

    grootte van het tumorproces, uit primaire chirurgie, endoscopische chirurgie door middel van CO2

    laser of koude instrumenten, transorale robotchirurgie, radiotherapie of een

    combinatiebehandeling van deze modaliteiten of chemotherapie met radiotherapie met als doel

    een maximale oncologische behandeling + optimaal functiebehoud. Cetuximab als radiosensitizer

    (bioradiatie) is aangewezen voor patinten die cisplatinum niet verdragen. Andere

    behandelingsvormen zoals fotodynamische therapie, intratumorale chemotherapie

    (elektroporatie) nemen vooralsnog geen vooraanstaande plaats in bij de protocollaire behandeling

    van hoofd-halstumoren.

    Voor de initile behandeling van de hals wordt principieel dezelfde behandelingsmodaliteit

    gekozen als deze voor de primaire tumor.

    Bij functioneel of anatomisch inoperabele tumoren: chemoradiatie

    Bij stadium III en IV moet inductie chemotherapie overwogen worden met de bedoeling de kans op

    metastasen op afstand te verminderen.

    2.1 Primaire tumor

    Afhankelijk van lokalisatie en T-stadium (per tumorsoort apart vermeld).

    Onvolledige of marginale resectie (Ook rexcisie overwegen)

    Perineurale of vaso-invasieve groei

    2.1.1 Halskliermetastasen

    Absolute indicatie:

    Meer dan n positieve klier

    Kapseldoorbraak

    Klier > 3 cm (N2 en N3)

    Extranodale tumorlokalisaties (perineurale invasie, invasie in omgevende structuren,)

    Marginale resectie na halsklierevidement

    Vele auteurs verkiezen echter om radiotherapie te starten bij pN+ (dus ook N1).

    2.1.2 Locoregionaal recidief

    Na primaire chirurgie : indien mogelijk rexcisie gevolgd door radiotherapie

    Na primaire radiotherapie : indien mogelijk chirurgie , herbestraling overwegen.

    Na combinatiebehandeling : individualiseren, maar indien mogelijk rexcisie, radiotherapie

    en chemotherapie

  • Mu

    ltid

    isci

    plin

    aire

    beh

    and

    elin

    g

    15

    2.1.3 Metastasen op afstand

    Palliatieve chemotherapie te overwegen

    Bij solitaire longmetastasen chirurgie met longperfusie (zeker bij maligne

    speekselkliertumoren) of radiotherapie te overwegen.

    Radiotherapie bij botmetastasen indien dreigende dwarslaesie

    2.2 Frequentie controles (indicatie / afhankelijk van initile stadium)

    1e jaar: afhankelijk van de tumor om de 1-2 maanden

    2e jaar: om de 2-3 maanden

    3e jaar: om de 3-6 maanden

    4e jaar: om de 5-6 maanden

    5e jaar: om de 6 maanden

    vanaf het 6e jaar: jaarlijks

    Bij controle:

    anamnese gericht op klachten die het gevolg zijn van recidief en/of metastasen en/of

    nieuwe tumorgroei, nevenwerkingen en toxiciteit van de behandeling.

    gewicht, performance-status

    inspectie en palpatie van de behandelde gebieden (cave: 2e primaire tumor)

    inspectie en palpatie van de regionale kliergebieden

    echo-punctie ( FNAC) op indicatie

    bij stadia III en IV en hoog risico patinten lijkt het aangewezen voor jaarlijks CT thorax en

    ook 1x per jaar CT thorax bij maligne speekselkliertumoren)

    na chemoradiotherapie voor stadium III en IV tumoren PET-CT en/of NMR na 3

    maanden na het beindigen van de behandeling

    2.3 Indicaties voor postoperatieve radiochemotherapie

    kapseldoorbraak

    krappe snijrand

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    lary

    nx

    16

    3 Tumoren van de larynx

    3.1 Begrenzing van de larynx

    De craniale begrenzing is de epiglottisrand en caudaal de onderzijde van het cricod. Er worden drie

    gebieden onderscheiden:

    1. supraglottis: de laryngeale zijde en de linguale zijde en de vrije rand van de epiglottis,

    aryepiglottische plooi, arythenod, valse stembanden, infrahyodale deel van de epiglottis

    en sinus Morgagni

    2. glottis: stembanden, voorste en achterste commissuur

    3. subglottis: 0,5 cm vanaf de vrije rand van stemband tot onderste begrenzing van cricod

    3.2 Anamnese

    heesheid > 3 weken

    slikklachten > 6 weken

    gerefereerde oorpijn

    stridor

    prikkelhoest

    foetor ex ore

    zwelling in de hals

    vermagering

    roken-alcohol

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    lary

    nx

    17

    3.3 Diagnostiek

    Volledig NKO onderzoek en halspalpatie, indirecte laryngoscopie, fiberendoscopische

    laryngotracheoscopie (+ narrow band imaging (NBI) en stroboscopie (op indicatie)

    radiologie

    - CT-scan / MRI cfr. hoofdstuk radiologie

    - echo-geleide punctie (FNAC)

    - RX-thorax, CT thorax

    - echo abdomen( facultatief)

    PET-CT op indicatie

    directe laryngoscopie

    - ook panendoscopie andere lokalisaties ( secundaire synchrone tumoren)

    - preferentieel excisionele (fonochirurgische) biopsie d.m.v. endoscopische resectie

    (d.m.v. CO2 laser of koude instrumenten)

    3.4 Histologie

    Meer dan 90% van de tumoren is een plaveiselcelcarcinoom. Differentiatie dient te gebeuren met

    de relatief vaak voorkomende premaligne afwijkingen (lichte / matige / ernstige dysplasie en

    hyperplasie).

    Bij tumoren van de larynx komen relatief frequent (15-40 %) tweede primaire tumoren voor.

    3.5 TNM-classificatie (UICC 2009)

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    lary

    nx

    18

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    lary

    nx

    19

    3.6 Behandeling

    3.6.1 Negatieve halsklieren (N0)

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    lary

    nx

    20

    3.6.2 Positieve halsklieren (N+)

    3.6.3 Recidief

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    hyp

    op

    har

    ynx

    21

    4 Tumoren van de hypopharynx

    4.1 Begrenzing van de hypopharynx

    De hypopharynx is dat deel van de pharynx, dat craniaal begrensd is door het hyod en caudaal

    door het cricod.. Er worden drie gebieden onderscheiden:

    1. sinus piriformis

    2. postcricod regio

    3. hypopharynxachterwand

    4.2 Diagnostiek

    Indirectie laryngoscopie, volledig NKO-onderzoek en halspalpatie

    radiologie

    - CT-scan (MRI op indicatie)

    - echo-geleide punctie (FNAC)

    - RX-thorax, CT thorax

    - echo abdomen( facultatief)

    PET-CT op indicatie

    directe laryngoscopie

    - preciesere aflijning van de primaire tumor (soms moeilijk klinisch te evalueren)

    - ook panendoscopie andere lokalisaties ( secundaire synchrone tumoren)

    - nemen van diepe biopsies

    4.3 Histologie

    Meer dan 90% van de tumoren is een plaveiselcelcarcinoom. Bij tumoren van de hypopharynx

    komen relatief frequent (tot 40%) secundaire tumoren voor in andere delen van de mond-

    keelholte, in de longen en in de oesofagus.

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    hyp

    op

    har

    ynx

    22

    4.4 TNM classificatie (UICC 2009)

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    hyp

    op

    har

    ynx

    23

    4.5 Behandeling

    4.5.1 Hypopharynx met of zonder halsklieren

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    mo

    nd

    ho

    lte

    en

    de

    oro

    ph

    aryn

    x

    24

    5 Tumoren van de mondholte en de oropharynx

    5.1 Begrenzing van de mondholte en de oropharynx

    De mondholte wordt aan de ventrale zijde begrensd door de lippen. De dorsale begrenzing wordt

    gevormd door een denkbeeldig vlak door het palatum molle, de voorste pharynxbogen en de

    tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Tumoren van de huidgedeelten van boven en

    onderlip worden beschouwd als huidtumor.

    De oropharynx wordt aan de ventrale zijde begrensd door het denkbeeldige vlak door het palatum

    molle, de voorste pharynxbogen en de tongbasis ter hoogte van de papillae circumvallatae. Naar

    craniaal door de nasopharynx en naar dorsaal door de pharynx achterwand. Het caudale vlak loopt

    door de vallecula

    Er worden 4 gebieden onderscheiden in de oropharynx

    1. achterwand

    2. laterale wand (tonsil, tonsilloge, pharynxbogen)

    3. voorwand (tongbasis, vallecula)

    4. bovenwand (palatum molle en uvula)

    5.2 Diagnostiek

    Volledig hoofd en hals onderzoek, met inbegrip van endoscopie en MKA onderzoek en

    endoscopie

    Inspectie + palpatie tumorproces

    Consult tandarts

    OPG, CT hals/thorax, MRI, echo hals met punctie, routine labo

    Meestal onderzoek onder narcose (bepaling uitbreiding en screening tweede primaire

    tumor).

    HPV bepaling op weefsel

    5.3 Histologie

    Meer dan 90% van de tumoren is een plaveiselcelcarcinoom.

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    mo

    nd

    ho

    lte

    en

    de

    oro

    ph

    aryn

    x

    25

    5.4 TNM classificatie (UICC 2009)

    5.5 Behandeling

    5.5.1 Mondholte: lipcarcinoom

    N0 lipcarcinoom

    T1 < 1 cm: bij voorkeur chirurgie (wigexcisie)

    1 - 2 cm: brachytherapie

    T2 brachytherapie

    chirurgische behandeling

    geen electieve behandeling van de hals

    T3-4 Chirurgische behandeling.

    Indien inoperabel: chemoradiatie.

    Electieve behandeling van de hals.

    Postoperatieve radio(chemo)therapie

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    mo

    nd

    ho

    lte

    en

    de

    oro

    ph

    aryn

    x

    26

    N+ lipcarcinoom

    De therapiekeuze is gekoppeld aan de behandelingskeuze van de primaire tumor.

    Heelkundige resectie primaire tumor en halsklieren (niveau III-III-(IV)), eventueel

    gecombineerd met een parotidectomie.

    Postoperatieve radiotherapie

    Indien radiotherapie van de primaire tumor: locoregionale radiotherapie van de hals

    Bij klieren > 3 cm uni- of bilateraal selectief halsklierevidement achteraf (volgens

    lokalisatie) . Indien negatieve PET-CT na 3 maanden is afwachtende houding echter

    gerechtvaardigd.

    5.5.2 Mondholte: mondbodemcarcinoom

    N0(2) mondbodemcarcinoom

    T1 Transorale excisie evt met behulp van de robot. Reconstructie dmv een huident.

    Radiotherapie of brachytherapie als curatief alternatief, mits de tumor op voldoende

    afstand van de mandibula ligt

    T2 Excisie van het tumorproces eventueel met robot, afhankelijk van de uitbreiding in

    combinatie met marginale of segmentaire mandibularesectie. Optioneel ipsilaterale

    selectieve halsklierdissectie (niveaus I t/m III) in continuteit met het primaire

    tumorproces (Commandoprocedure) * of pull-trough procedure.

    Bij mediane/paramediane lokalisatie optioneel bilaterale selectieve nekdissectie

    (supra-omohyodale dissectie, d.w.z. uitruimen niveaus I t/m III). Evt. aanvullende

    radiotherapie op indicatie

    T3-4 Lateraal gelokaliseerde tumor: Commandoprocedure *

    Mediaan/paramediaan gelokaliseerde tumor: commandoprocedure* + selectieve

    contralaterale halsklierdissectie.

    Bij functioneel inoperabele tumoren: (chemo)radiatie.

    (3) Bij N0: indien tumordikte 0.4 cm en primaire chirurgische therapie: nekdissectie

    te doen (occulte metastasen > 15%)

    N+ mondbodemcarcinoom

    En bloc resectie van primaire tumor en halsklieren ( commando)* niveaus I t/m IV.

    Postoperatieve radio(chemo)therapie

    Bij radiotherapie van primaire tumor ook bestraling halsklieren.

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    mo

    nd

    ho

    lte

    en

    de

    oro

    ph

    aryn

    x

    27

    5.5.3 Mondholte: tongcarcinoom

    N0(2) tongcarcinoom

    T1 Transorale excisie (evt met CO2 laser) met een marge van minimaal 1 cm normaal

    weefsel

    evt. brachytherapie als alternatief

    T2 Transorale excisie ( evt. met robot) met een marge van minimaal 1 cm normaal

    weefsel

    Evt halsklierevidement op indicatie + aanvullende radiotherapie op indicatie

    T3-4 Chirurgische behandeling indien operabel (d.w.z. en bloc resectie*, anders

    chemotherapie en radiotherapie)

    Postoperatieve radio(chemo)therapie op indicatie.

    (2) Bij N0: indien tumordikte 0.4 cm en primaire chirurgische therapie: nekdissectie

    te doen (occulte metastasen > 15%)

    N+ tongcarcinoom

    En bloc resectie* van primaire tumor en halsklieren niveaus I t/m IV.

    Postoperatieve radio(chemo)therapie

    * En bloc resectie: bedoeld wordt gecombineerde continue excisie van primaire tumor en

    halsklieren ipsilateraal (soms wordt ook een deel van de mandibula gereseceerd).

    Nota: Bij bovengenoemde chirurgische resectie is vaak reconstructie dmv myocutane lap (pect.

    maior, latissimus dorsi,..) of vrije, micro-vasculaire lap (radialis voorarm, DCIA, fibula, rectus

    abdominis, ) noodzakelijk om mucosa en/of beenderige defecten te herstellen. ( zie addendum

    reconstructies in hoofd-halsgebied)

    5.5.4 Mondholte: wangcarcinoom/ trigonum retromolare

    N0 Wangcarcinoom

    T1-2 Lokale resectie ( evt door CO2 laser) of radiotherapie of brachytherapie

    T3-4 Chirurgie met zonodig marginale of segmentaire resectie mandibula/ maxillectomie

    Selectief halsklierevidement (I-III)

    Postoperatieve radio(chemo)therapie

    Chemoradiatie indien inoperabel

    N+ wangcarcinoom/ trigonum retromolare

    Resectie primaire tumor en halsklieren (niveau I t/m IV)

    Postoperatieve radio(chemo)therapie

    Chemoradiatie indien inoperabel

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    mo

    nd

    ho

    lte

    en

    de

    oro

    ph

    aryn

    x

    28

    5.5.5 Mondholte: palatum durum carcinoom

    N0 palatum durum carcinoom

    T1-2 externe radiotherapie

    heelkunde

    T3-4 Bovenkaaksresectie (partile of totale) met afsluitende tandheelkundige klos in

    dezelfde zitting, indien operabel. Indien niet, chemoradiatie.

    Postoperatieve radio(chemo)therapie

    Halsklierbehandeling op indicatie

    N+ palatum durum carcinoom

    Resectie primaire tumor en halsklieren (niveau I t/m III - IV)

    Postoperatieve radio(chemo)therapie

    Chemoradiatie indien inoperabel

    5.5.6 Oropharynx: tonsilcarcinoom

    N0 tonsilcarcinoom

    T1-2 Locoregionale radiotherapie. Transorale robotchirurgie (TORS) eventueel gevolgd

    door radiotherapie.

    T3-4 1/ Locoregionale chirurgie (en bloc resectie) (zie mondbodem):

    Waarbij de behandeling van de hals kan variren van een selectief -

    halsklierevidement bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) tot

    (gemodificeerd) radicaal halsklierevidement;

    Reconstructie: zie mondbodem

    Postoperatieve radio(chemo)therapie

    2/ chemotherapie of chemoradiatie

    N+ tonsilcarcinoom

    T1-4 Zoals in geval van N0

    Indien chirurgische behandeling gekozen wordt halsevidement (varirend van een

    selectief halsklierevidement tot een radicale nekdissectie.

    Indien radio(chemo)therapie wordt de hals mee bestraald. Bij negatieve PET-CT of

    negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende houding

    gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient

    overgegaan te worden tot halsevidement.

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    mo

    nd

    ho

    lte

    en

    de

    oro

    ph

    aryn

    x

    29

    5.5.7 Oropharynx: palatum molle carcinoom

    N0 palatum molle carcinoom

    T1 Locoregionale radiotherapie in combinatie met brachytherapie (als boost)

    Bij Tis/T1CO2 laser chirurgie

    T2 Locoregionale radiotherapie

    T3-4 Locoregionale chirurgie (commandoprocedure) (zie mondbodem), waarbij de

    behandeling van de hals kan variren van een selectief halsklierevidement

    bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) t/m (gemodificeerde) radicaal

    halsklierevidement

    Vaak reconstructie door vrije lap

    Postoperatieve radio(chemo)therapie

    Indien (functioneel) inoperabel: radiotherapie en chemotherapie

    N+ palatum molle carcinoom

    T1-4 Zoals in geval van N0

    Indien chirurgische behandeling gekozen wordt halsevidement (varirend van een

    selectief halsklierevidement tot een radicale nekdissectie.

    Indien radio(chemo)therapie wordt de hals mee bestraald. Bij negatieve PET-CT of

    negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende houding

    gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient

    overgegaan te worden tot halsevidement.

    5.5.8 Oropharynx: tongbasiscarcinoom

    N0 tongbasiscarcinoom

    T1-2 Locoregionale radiotherapie, klassieke chirurgie of transorale robot chirurgie (TORS).

    T3-4 1/ Locoregionale chirurgie (en bloc resectie) (zie mondbodem):

    Waarbij de behandeling van de hals kan variren van een selectief -

    halsklierevidement bijvoorbeeld niveaus I t/m IV (anterolateraal) tot

    (gemodificeerd) radicaal halsklierevidement;

    Reconstructie: zie mondbodem

    Postoperatieve radio(chemo)therapie

    2/ chemotherapie of chemoradiatie

    3/ indien functioneel inoperabel: steeds chemotherapie of chemoradiatie

    N+ tongbasiscarcinoom

    T1-4 Zoals in geval van N0

    Indien chirurgische behandeling gekozen wordt halsevidement (varirend van een

    selectief halsklierevidement tot een radicale nekdissectie.

    Indien radio(chemo)therapie wordt de hals mee bestraald. Bij negatieve PET-CT of

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    mo

    nd

    ho

    lte

    en

    de

    oro

    ph

    aryn

    x

    30

    negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende houding

    gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient

    overgegaan te worden tot halsevidement.

    5.5.9 Oropharynx: pharynxachterwandtumoren

    N0 pharynxachterwandtumoren

    T1-2 Radiotherapie

    Bij Tis/T1: CO2 laser chirurgie, transorale robotchirurgie (TORS), heelkunde klassiek, ..

    T3-4 Meestal functioneel inoperabel: chemotherapie en radiotherapie

    N+ pharynxachterwandtumoren

    T1-4 Zoals in geval van N0

    Indien chirurgische behandeling gekozen wordt halsevidement (varirend van een

    selectief halsklierevidement tot een radicale nekdissectie.

    Indien radio(chemo)therapie wordt de hals mee bestraald. Bij negatieve PET-CT of

    negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende houding

    gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient

    overgegaan te worden tot halsevidement.

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    nas

    op

    har

    ynx

    31

    6 Tumoren van de nasopharynx

    6.1 Begrenzing van de nasopharynx

    De nasopharynx wordt gevormd door dat gedeelte van de pharynx dat zich uitbreidt van het niveau

    van het palatum molle tot de schedelbasis en dat aan de voorzijde begrensd wordt door de

    choanae, aan de onderzijde door het palatum molle, aan de zijkant door de laterale pharynxwand

    en aan de achterzijde door de achterste pharynxwand.

    Er worden 3 gebieden onderscheiden in de nasopharynx

    1. dak en achterwand

    2. laterale wand (fossa van Rosenmller)

    3. onderwand (dorsale zijde van palatum molle)

    6.2 Anamnese en diagnostiek

    Anamnese

    Neusverstopping

    Afscheiding uit de neus

    Epistaxis

    Unilaterale slechthorendheid (otitis serosa)

    Pijn

    Zwelling (vaak zijn zwellingen aan de hals door metastasen eerder waarneembaar dan

    zwellingen door de primaire tumor)

    Craniale zenuwuitval (met name niveaus V en VI)

    Foetor ex ore

    Spraakverandering

    Trismus

    Ras (Chinees, Noord-Afrikaans)

    Geboorteplaats en/of streek waar jeugd is doorgebracht (waar EBV virus endemisch is)

    Diagnostiek

    Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen.

    Tumoruitbreiding aangeven op schema

    Endoscopisch onderzoek door middel van nasopharynx-optieken

    Otoscopie

    Beoordeling functie hersenzenuwen

    Epstein-Barr virusserologie , ook plasma DNA (als marker te volgen )

    biopsie onder algehele narcose

    CT/MRI-scan

    echo hals + punctie (FNAC)

    Rx-thorax

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    nas

    op

    har

    ynx

    32

    6.3 Histologie

    ongedifferentieerd carcinoom van het nasopharyngeale type (WHO 3)

    plaveiselcelcarcinoom (WHO 1 en 2)

    maligne lymfomen

    6.4 TNM classificatie (UICC 2009)

    Vaststelling op grond van klinisch, rntgenologisch en endoscopisch onderzoek.

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    nas

    op

    har

    ynx

    33

    6.5 Behandeling

    N0 nasopharynxcarcinoom

    T1-2 Locoregionale radiotherapie inclusief hals (niveaus I t/m V beiderzijds)

    T3-4 (Inductiechemotherapie) + radio(chemo)therapie

    N+ nasopharynxcarcinoom

    T1-4 (Inductiechemotherapie) + radio(chemo)therapie

    Bij onvoldoende regressie van de kliermetastase(n) 6 - 8 weken na radiotherapie en

    complete remissie van primaire tumor, indien mogelijk halsklierevidement.

    Bij negatieve PET-CT na 3 maanden is afwachtende houding echter gerechtvaardigd

    Recidief nasopharynxcarcinoom

    Er is geen standaard behandeling. Evt. chemotherapie, halsklierevidement.

    Rerradiatie te overwegen!

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    nas

    op

    har

    ynx

    34

    6.6 Follow-up

    Quantitatieve PCR bepaling EBV titer DNA in serum voor therapie en zes weken na de therapie

    eerst te bepalen !! (als na therapie nog meer dan 500 kopies is prognose lager dan 40% als lager is

    prognose 90% in termen van 5jaars overleving)

    Advies tijdens follow-up: optioneel bij elke controle en zeker bij vermoeden recidief en/of baseline

    hoge waarden

    Plasma DNA clearance !

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    neu

    s e

    n s

    inu

    ssen

    35

    7 Tumoren van de neus en sinussen

    7.1 Begrenzing van de neus en de sinussen

    Onder "neus en sinussen" wordt de bekleding van het inwendige van de neus en de sinussen

    verstaan. Aan de achterzijde gaat het slijmvlies ter hoogte van de choanae over in dat van de

    nasopharynx.

    7.2 Anamnese en diagnostiek

    Anamnese

    Neusverstopping

    Rhinorrhea

    Unilaterale slechthorendheid (otitis serosa)

    Pijn

    Foetor

    Spraakverandering

    Contact met hardhout, leer en zware metalen

    Diagnostiek

    Nauwkeurige beschrijving van tumor en eventuele metastasen.

    Tumoruitbreiding aangeven op schema, eventueel kleurenfoto

    Endoscopisch onderzoek door middel van optieken

    Beoordeling orbita en functie hersenzenuwen

    Beoordeling palatum

    biopsie: tangbiopt van endonasaal letsel zonder anesthesie meestal mogelijk

    CT-scan

    MRI-scan

    Rx-thorax

    7.3 Histologie

    Adenocarcinoom in Belgi meest voorkomend (meubelindustrie)

    plaveiselcelcarcinoom

    adenod cystic carcinoom

    melanoom

    maligne lymfomen

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    neu

    s e

    n s

    inu

    ssen

    36

    7.4 TNM classificatie (UICC 2009)

    Neusholte en sinus ethmoidalis

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    neu

    s e

    n s

    inu

    ssen

    37

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    neu

    s e

    n s

    inu

    ssen

    38

    Sinus maxillaris

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    neu

    s e

    n s

    inu

    ssen

    39

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    neu

    s e

    n s

    inu

    ssen

    40

    7.5 Behandeling

    N0 neusbijholtetumoren

    Combinatie radiotherapie en chirurgie: volgorde individueel te overleggen (meestal

    eerst chirurgie)

    Verschillende type operaties al naar gelang de uitbereiding:

    1. Tumoren uitgaande van de sinus maxillaris: maxillectomie. Deze wordt

    gevolgd door een klos of prothese.

    2. Tumoren met uitbreiding in de ethmoden:Indien mogelijk is endoscopische

    mediale maxilectomie aangewezen. Anders benadering via laterale

    rhinotomie, Denker procedure of facial degloving de tumor verwijderd, tenzij

    duidelijk aantasting van de schedelbasis met intracranile uitbreiding bestaat.

    3. Cranio-faciale resectie met medeneming van de orbita is soms gendiceerd bij

    uitbreiding in schedelbasis of orbita.

    Bij adenocarcinomen wanneer de operatie niet curatief is of bij recidief wordt de

    operatieholte middels 5-FU oplossing en tetracyclinegazen, volgens Sato,

    nabehandeld:

    - Postoperatief gedurende 4 weken: 2 maal per week necrotomie + applicatie

    van 5-FU oplossing en tetracyclinegazen.

    - Na 2-3 maanden: inspectie operatieholte onder narcose.

    N0 vestibulum nasi tumoren

    T1 Brachytherapie of externe radiotherapie of heelkunde

    T2-4 Externe radiotherapie

    Geen electieve behandeling van de hals. Wel nauwgezette stagering en follow-up.

    Chirurgie voor recidieven

    N+ neusbijholtetumoren

    Halsklierevidement niveaus I t/m IV aan aangedane zijde.

    Bij inoperabele halsklieren: chemoradiatie.

    Postoperatieve radiotherapie van de hals: zie 1.4.1. Ook premaxilaire en

    retrostyloidale LN bestralen ?

    N+ vestibulum nasi tumoren

    Halsklierevidement niveaus I t/m IV plus op indicatie parotidectomie.

  • Tu

    mo

    ren

    van

    de

    neu

    s e

    n s

    inu

    ssen

    41

    Lokaal recidief neusbijholtetumoren

    Bij adenocarcinoom: herhalen debulking met 5-FU of Radiotherapie

    Radiotherapie na chirurgie.

    Chirurgie na radiotherapie.

    Chirurgie (meestal palliatieve debulking) na radiotherapie. Eventueel cytostatische

    therapie lokaal (5FU) of systemisch bij voorkeur in onderzoeksverband.

    Cranio-faciale resectie.

    Lokaal recidief vestibulum nasi tumoren

    Chirurgie na radiotherapie, indien mogelijk. Eventueel met partile maxillectomie

  • Sp

    eeks

    elk

    liert

    um

    ore

    n

    42

    8 Speekselkliertumoren

    8.1 Inleiding

    Speekselklier tumoren komen voor in de glandula parotis, submandibularis, sublingualis en de

    kleine mucosale speekselklieren in mondholte en pharynx. Speekselklierweefsel is het weefsel met

    het grootste aantal histologische tumordiagnosen. Derhalve wordt in deze richtlijn niet specifiek op

    iedere diagnose ingegaan.

    8.2 Diagnostiek

    Klinisch verloop

    Benigne tumoren hebben vrijwel altijd een langzaam progressief verloop van een zwelling zonder

    bijkomend klachten. Zelden is sprake van een snelle progressie (Whartin). Bij een ligging in de

    diepe kwab is de tumor vaak minder mobiel en/of is een parapharyngeale zwelling zichtbaar.

    Maligne tumoren kunnen eveneens langzaam progressief zijn en klinisch niet te onderscheiden van

    een benigne proces. Snelle groei (NHL), fixatie van de tumor, pijn, parese/paralyse van de nervus

    facialis, ulceratie en/of verdachte klieren in de hals zijn suggestief voor een maligniteit.

    Cytologisch onderzoek

    Het cytologisch onderzoek dient ter uitsluiting van laesies die niet chirurgisch behandeld hoeven te

    worden zoals een reactieve klier, infectie, lymfoom of metastase. Tevens is het onderscheid

    benigne maligne speekselklier tumor van groot belang. De accuraatheid van cytologisch

    onderzoek voor dit onderscheid ligt rond de 80-90%. Bij een kleine of cysteuze laesie kan

    echogeleid (FNAC) een meer betrouwbare aspiratie worden verricht. In een groot aantal gevallen

    kan cytologisch het precieze tumor type worden herkend.

    Beeldvorming

    De indicaties voor MRI en CT zijn:

    Maligne tumor: onderzoek naar lymfklier metastasen

    Cytologisch bevestigde maligne tumor

    Vermoeden van diepe lob tumor (minder mobiel, parapharyngeale zwelling)

    Recidief of residu na eerdere excisie

    Histologisch onderzoek

    Wanneer er cytologisch sprake is van een maligne tumor (en geen metastase) is een chirurgische

    resectie vrijwel altijd nodig. Bij een lymfoom om de exacte classificatie mogelijk te maken, bij

    andere primaire tumoren als onderdeel van de behandeling. Omdat er bij benigne tumoren

    meestal onvoldoende zekerheid bestaat omtrent de diagnose, deze tumoren langzaam progressief

    zijn en bovendien kunnen ontaarden is ook hier een chirurgische resectie meestal aangewezen. Een

    true-cut biopt levert frequent te weinig materiaal om een lymfoom te classificeren en heeft risico

    op entmetastasen bij een carcinoom en pleiomorf adenoma. Een open biopt heeft een groter risico

    op het kwetsen van de N.facialis en tumor spilling en is derhalve gecontrandiceerd (uitzondering:

    ulcererende tumoren). Zowel voor het verkrijgen van histologisch materiaal als voor therapie is een

    (partile) oppervlakkige of totale parotidectomie gendiceerd. Belangrijke bij voorkeur niet

    gefixeerde biopsie.

  • Sp

    eeks

    elk

    liert

    um

    ore

    n

    43

    8.3 Histologie

    Een algemene regel is dat hoe kleiner de speekselklier waar de tumor van uitgaat, hoe groter de

    kans op maligniteit. Parotistumoren zijn in 80% benigne, glandula submandibularis tumoren in 50%

    terwijl 80% van de overige speekselkliertumoren maligne zijn.

    Classificatie:

    1. Adenomas

    a. Pleiomorf adenoma (gemengd gezwel)

    b. Myoepithelioom

    c. Basaalcel adenoom

    d. Whartin (adenolymfoom)

    e. Oncocytoom

    f. Zeldzaam: Canaliculair adenoom, Sebaceous adenoom, Ductaal papilloom, Inverted

    ductaal papilloom, Intraductaal papilloom, Sialadenoma papilliferum,

    Cystadenoma, Papillair cystadenoma, Mucinous cystadenoma

    2. Carcinomas

    a. Acinic cel carcinoom

    b. Mucoepidermoid carcinoom

    c. Adenoid cystic carcinoom

    d. Polymorf low-grade adenocarcinoom (Terminale duct adenocarcinoom)

    e. Carcinoom-ex-pleiomorf adenoom

    f. Epitheliaal-myoepitheliaal carcinoom

    g. Basaalcel adenocarcinoom

    h. Zeldzaam: Sebaceous carcinoom, Papillair cystadenocarcinoom, Mucineus

    adenocarcinoom, Oncocytisch adenocarcinoom, Salivary duct adenocarcinoom,

    Adenocarcinoom, Maligne myoepithelioom, Plaveiselcel carcinoom, Kleincellig

    carcinoom, Ongedifferentieerd carcinoom

    i. Overige carcinomen

    3. Lymfomen

    4. Niet-epitheliale tumoren: sarcomen, fibromen e.d.

    5. Metastasen

    6. Niet-neoplastische zwellingen

    a. Cystische lymphoide hyperplasie (AIDS), cysten, necrotiserende sialometaplasie,

    onocytosis, sialoadenosis, chronische scleroserende sialoadenitis

    8.4 Korte omschrijving van enkele tumoren

    Pleiomorf adenoom:

    Meest voorkomende benigne tumor van de parotis (70-80%), meestal in de oppervlakkige kwab.

    (parotis : submandibularis : sublingualis = 100 : 10 : 1). Heeft een langzaam progressief verloop en

    kan (10%) maligne ontaarden. Komt op alle leeftijden voor, met een piek tussen de 40-60 jaar.

    Multipele lokalisaties komen vrijwel uitsluitend bij een recidief voor. Na adequate chirurgische

    resectie treden locale recidieven treden bij 1-4% op, vaak pas na 10 tot 20 jaar.Vrij groot gevaar

    voor entmetastasen bij tumor spilling.

    Metastasen zijn beschreven, doch zeer zeldzaam. Maligne ontaarding (carcinoom ex pleiomorf

    adenoom) komt vaker voor als de tumor langer bestaat (10% bij > 15 jaar).

  • Sp

    eeks

    elk

    liert

    um

    ore

    n

    44

    Warthin tumor:

    Tweede meest voorkomende benigne tumor van de parotis (5-10%). Zeldzaam in de andere

    lokalisaties. Komt vooral bij mannen voor. Heeft een langzaam progressief verloop doch kan, door

    infectie, plots in grootte toenemen. In 10-15% zijn multipele lokalisaties aanwezig (in ipsi/contra

    laterale parotis). Maligne ontaarding komt vrijwel niet voor. Locale recidieven zijn zeldzaam na

    adequate excisie.

    Mucoepidermod carcinoom:

    Meest voorkomende maligne tumor. Er zijn meerdere graderingssystemen om binnen deze

    tumoren hooggradige en laaggradige tumoren te onderscheiden. Gradering van Mucoepidermod

    carcinomen zegt alleen iets over de tumoren uitgaande van de parotis. Mucoepidermoid

    carcinomen van de kleine speekselklieren moeten altijd als hooggradig beschouwd worden.

    Overheersen van mucineuze cellen of >10% cysten wijzen in de parotis op lage tumor graad (lage

    graad: 6-12% recidief en geen metastasen versus hoge graad: recidief 50%, metastasen 70-80%).

    De stagering en radicaliteit van de operatie is ook bepalend voor lokale recidivering en prognose.

    Acinic cel carcinoom:

    Komt vooral voor in de parotis, soms bilateraal. Deze tumoren kunnen metastaseren (16-19%)

    soms pas na vele jaren. Maar er is vooral een kans op lokaal recidief. Dit laatste soms met een

    interval van 30 jaar. Er worden meerdere celtypen en groeipatronen onderscheiden die geen

    prognostisch belang hebben. Het stadium is van prognostisch belang.

    Adenod cystic carcinoom:

    Er zijn drie typen van groeiwijzen (glandulair, tubulair en solide) met neiging tot infiltratieve,

    perineurale groei en een slechte begrenzing. Met name de adenod cystic carcinomen met een

    solide groeiwijze hebben een ongunstiger klinisch beloop. Het beloop is meestal langzaam

    progressief en hoewel locoregionale controle vaak mogelijk is, metastaseren 30-50% van deze

    tumoren op de lange duur, zelfs na vele jaren, naar longen en bot. Het tumor stadium en de

    radicaliteit van de operatie zijn bepalend voor de prognose.

    Maligne lymfoom:

    Dit kunnen zowel lokalisaties van de ziekte van Hodgkin (15%) als van een non-Hodgkin lymfoom

    (85%) betreffen. Patinten met de ziekte van Sjgren hebben een hogere kans op een NHL van de

    parotis (40x).

  • Sp

    eeks

    elk

    liert

    um

    ore

    n

    45

    8.5 TNM classificatie (UICC 2009)

  • Sp

    eeks

    elk

    liert

    um

    ore

    n

    46

    8.6 Behandeling

    8.6.1 Benigne tumoren

    Indien klinisch onderzoek en cytologie op een benigne tumor wijzen, is de aangewezen

    behandeling ruime extratumorale resectie met dissectie en sparen van de n.facialis. Het doel is

    indien mogelijk- de tumor volledig te verwijderen bedekt door een laagje normaal weefsel. Hierbij

    wordt de n.facialis (of enkele takken) antegraad opgezocht vanaf de hoofdstam, vrijgeprepareerd

    en gespaard. De n.auricularis magnus kan soms deels worden gespaard, doch het nut hiervan is

    omstreden. ). Tumor van de diepe lob van de parotis kan transcervicaal of via transorale robot

    chirurgie worden verwijderd.

  • Sp

    eeks

    elk

    liert

    um

    ore

    n

    47

    Een benigne tumor van de overige lokalisaties wordt eveneens chirurgisch behandeld (resectie

    glandula submandibularis

    Na macroscopisch en microscopisch volledige resectie is er geen plaats voor radiotherapie. Bij een

    onvolledige resectie of contaminatie van het operatieveld bij een pleiomorf adenoom is re-excisie

    meestal gendiceerd.( uitzonderlijk radiotherapie).

    8.6.2 Primaire maligne tumoren

    Indien klinisch onderzoek en/of cytologie wijzen op maligne tumor is de verdere behandeling

    afhankelijk van de TNM-classificatie. Indien operabel is een chirurgische resectie altijd gendiceerd (

    oppervlakkige parotidectomie of totale parotidectomie). De behandeling van tumoren van de

    accessoire speekselklieren moet van geval tot geval bekeken worden. Deze worden geclassificeerd

    volgens de criteria van plaveiselcel carcinomen van sublokalisaties (UICC 2002).

    Bij ongestoorde functie van N VII altijd proberen zenuw te sparen. Indien de zenuw verantwoord

    uitgeprepareerd kan worden is microscopische irradicaliteit acceptabel.

    Bij preoperatieve parese of paralyse zullen de betrokken zenuwtakken meestal moeten worden

    opgeofferd

    Bij opofferen van de N VII, dient zo mogelijk primaire reconstructie plaats te vinden. Hiervoor kan

    frequent de n.auricularis magnus / suralis worden gebruikt

    Secundaire statische reconstructies (blepharoplastie, sling procedure, goud implantatie) kunnen

    nuttig zijn voor esthetische revalidatie.

    Bij een resectie van de huid, kan dit gereconstrueerd worden met een split-skin graft, een full-

    thickness skin graft, een lokale rotatie flap of een vrije gevasculariseerde lap, afhankelijk van de

    grootte en lokalisatie van het defect.

    Halsklieren

    Preoperatief wordt de hals door palpatie, ( FNAC ) en CT gevalueerd.

    Indien dit onderzoek positief is wordt een halsklierevidement (I t/m III) verricht met postoperatieve

    radiotherapie.

    Radiotherapie

    Na chirurgische behandeling van maligne tumoren is postoperatieve radiotherapie nodig.

    Kleine laaggradige carcinomen zoals acinic cel carcinoom, low-grade Mucoepidermod carcinomen

    en epitheliaal myoepitheliaal carcinomen hoeven meestal niet bestraald te worden (enkel bij

    recidief).

    Bij maligne tumoren die inoperabel zijn en/of onvolledige resectie hebben, kan een verwijzing voor

    protonentherapie aangewezen zijn.

    Chemotherapie

    Evt. chemotherapie (liefst in studieverband) te overwegen.

  • Sch

    ildkl

    iert

    um

    ore

    n

    48

    9 Schildkliertumoren

    9.1 Diagnostiek

    (NB geen jodiumhoudende contrastvloeistoffen gebruiken!)

    bloedonderzoek (hematologie, stolling, lever- en nierfunctie, TSH, T4, Tg, calcitonine)

    schildklierscan

    FNAC (3)

    echo schildklier

    CT/MRI

    RX thorax

    (3) Bij FNAC hier een uitstrijkje en recipient vullen met punctievocht (zodat hierop

    immuunhistochemie voor thyroglobulines kan uitgevoerd worden)

    Naar aanleiding van de diagnosestelling kunnen prognostische factoren bepaald worden.

    3 risicogroepen

    zeer laag risico unifocaal Ca1cmN0M0 of T2N0M0

    multifocale T1N0M0

    ongunstige histologie

    hoog risico alle T3 en T4

    alle T1N1 of M1

  • Sch

    ildkl

    iert

    um

    ore

    n

    49

    9.2 TNM classificatie (UICC 2009)

  • Sch

    ildkl

    iert

    um

    ore

    n

    50

  • Sch

    ildkl

    iert

    um

    ore

    n

    51

    9.3 Behandeling papillair en folliculair carcinoom

    9.3.1 Chirurgie

    TUMOR

    Keuze van operatie:

    Hemithyroidectomie lobectomie, isthmusresectie en resectie van pyramidale lob

    Bijna-totale thyroidectomie totale thyroidectomie en isthmusresectie, resterend schildklierweefsel contralateraal maximaal 2g

    Totale thyroidectomie resectie van beide schildklierlobben en isthmus

    (Bijna)totale thyroidectomie is superieur aan lobectomie voor de behandeling van gekende

    schildkliercarcinomen wegens hoge incidentie (20-80%) voor multicentrische aantasting van de

    beide schildklierlobben.

    behandeling:

    1. Totale thyroidectomie

    2. Hemithyroidectomie alleen in geval van kleine tumoren (< 1 cm) en very low risk

    a. Vrouwen < 45 jaar

    b. Unifocaal

    c. Geen kapselinvasie

    d. Geen halsklieren

    e. Papillair type

    Opmerking:

    Indien na een hemithyroidectomie wegens veronderstelde benigne tumor toch de diagnose van

    schildkliercarcinoom wordt vastgesteld (toevallige vondst), dan volstaat deze ingreep uitsluitend

    indien voldaan wordt aan de factoren genoemd onder 2. In alle andere gevallen dient zo snel

    mogelijk een heringreep in de vorm van een (bijna-)totale thyroidectomie plaats te vinden.

    LYMFEKLIEREN

    - geen profylactische heelkunde

    - selectief halsklierevidement bij aangetaste klieren

  • Sch

    ildkl

    iert

    um

    ore

    n

    52

    9.3.2 Iodium-131 therapie

    Doelstelling:

    - destructie van resterend normaal schildklierweefsel

    - destructie van occulte microscopische metastasen

    - in follow-up: betere interpretatie van jodium total body schildklierscan (I-TBS) en

    thyroglobuline (Tg)

    Indicaties:

    1. na totale thyroidectomie bij hoog-risico patinten:

    a. patinten met complete excisie doch hoog risico voor relaps t.g.v.

    histologisch subtype :

    - tall cell

    - columnar cel diffuus scleroserende papillaire variant

    - uitgebreide invasieve of slecht gedifferentierde folliculaire subtypes

    - Hurthle cell carcinoom

    uitbreiding van de tumor

    - uitbreiding van de tumor

    - grote T massa

    - kapseldoorbraak

    - aangetaste LN

    2. incomplete heelkunde

    3. stijging bloed Tg concentratie zonder klinische of radiologische aanwijzingen voor ziekte

    tijdens follow-up

    4. stijging bloed Tg concentratie meer dan 3 mnd na heelkunde zonder TSH-stijging

    5. metastatische ziekte

    Schema:

    1 week na opname: posttherapeutische I-TBS ter evaluatie I-131 uptake

    Bijwerkingen:

    - nausea, maagpijn

    - sialenodinitis

    - (pijnlijke) zwelling van de speekselklieren

    Profylaxe: veel citroensap drinken

  • Sch

    ildkl

    iert

    um

    ore

    n

    53

    Voorbereiding:

    - Iodium-arm dieet (geen zeevruchten, eieren), geen Iodiumhoudend zout

    - geen Iodiumhoudende contrastvloeistoffen gedurende 6 weken voor I-131 toediening

    - bepaalde medicatie zoals Amiodaron stoppen

    Contra-indicatie:

    - zwangerschap

    9.3.3 Thyroxine substitutie suppressie therapie

    Doelstelling:

    - TSH 0.01 ng/ml

    - dagelijkse T4 substitutie therapie

    - onderdrukking hypothalame hypophysaire as met gunstig effect op

    o tumor groeisnelheid

    o recurrence rate

    o tumor progressie

    o mortaliteit tgv schildkliercarcinoom

    9.3.4 Externe radiotherapie

    Individueel te bekijken

    Indicaties voor radiotherapie in curatieve opzet:

    - geringe I-131 uptake

    - lokaal irresectabele tumor, vnl. bij afwezigheid van I-131 uptake

    - bulky tumor (bijv. mediastinale ziekte) niet controleerbaar met I-131 alleen

    - residuele bulky tumor in centrale nek, tracheale en/of oesofageale streek of cervicale LK

    regio na heelkunde van de schildklier en lymfadenectomie, niet controleerbaar door I-131

    alleen

    - lokaal recidief na heelkunde

    Indicaties voor radiotherapie in palliatieve opzet:

    - skeletmetastasen

    - I-131 uptake klein of onbestaande

    - kans op pathologische fractuur ongeacht I-131 uptake

    - opheffing compressieve symptomen in vitale streek tgv weke delen massa

    - vena cava superior syndroom

    - hersenmetastasen

    9.3.5 Chemotherapie

    - er is geen standaard chemotherapie voor het schildkliercarcinoom

    - indien toch chemotherapie wordt gegeven dient dit enkel in studieverband plaats te vinden

    - geobserveerde respons is meestal van korte duur

  • Sch

    ildkl

    iert

    um

    ore

    n

    54

    9.3.6 Follow-up

    Doelstelling

    - adequate T4 therapie (TSH

  • Sch

    ildkl

    iert

    um

    ore

    n

    55

    9.4 Behandeling medullair schildkliercarcinoom

    9.4.1 Heelkunde

    Totale thyroidectomie

    Bij aangetaste lymfeklieren: bilateraal selectief halsklierevidement

    9.4.2 Radiotherapie

    Geen plaats voor I-131

    EBRT: palliatie voor locale recurrente tumoren

    MIBG: te bespreken bij positieve octriotidescan (100 mCi MIBG)

    9.4.3 Chemotherapie

    Occasionele respons beschreven

    Opmerking:

    - Bij behandeling van medullaire schildkliercarcinomen dient men te denken aan een

    genetische aandoening in het kader van het MEN syndroom.

    - Voor bijschildkliertumoren en het MEN syndroom: zie het protocol endocrinologische

    tumoren.

    9.5 Behandeling anaplastisch schildkliercarcinoom

    9.5.1 Heelkunde

    Indien mogelijk totale thyroidectomie voor symptoomreductie

    Tracheostomie vaak noodzakelijk

    9.5.2 Radiotherapie

    Geen plaats voor I-131

    Externe bestraling: IMRT evt. geccellereerd schema

    9.5.3 Chemotherapie

    Doxorubicine : tot 30 % partiele remissie

    Combinatie met cisplatinum superieur

    Concomitante chemoradiotherapie (met gemcitabine) alleen in studieverband

    Chemotherapie voor het anaplastisch schildkliercarcinoom dient bij voorkeur binnen studieverband

    plaats te vinden.

  • Hal

    sklie

    rmet

    asta

    sen

    on

    bek

    end

    e p

    rim

    aire

    tu

    mo

    r

    56

    10 Halskliermetastasen onbekende primaire tumor

    Men spreekt van halskliermetastase(n) van een onbekende primaire tumor, indien na uitgebreide

    diagnostiek, inclusief PET-CT, panendoscopie, gerichte biopten van de ring van Waldeyer,

    bloedname incl. CEA en calcitonine (medullair schildkliercarcinoma), geen aanwijzingen gevonden

    worden voor een primair tumorproces.

    10.1 Histologie

    - Plaveiselcelcarcinoom (meestal)

    - Adenocarcinoom

    10.2 Diagnostiek

    Uitgebreid klinisch onderzoek met inbegrip van hoofd-hals onderzoek met inbegrip van endoscopie

    - Cytologische punctie onder echografie ( FNAC)

    - CT thorax

    - MRI of CT

    - PET-CT

    - Echo abdomen op indicatie

    - Virus serologie

    - Panendoscopie onder narcose van het hoofd-halsgebied met gerichte biopten van de ring

    van Waldeyer en hypopharynx en eventueel tonsillectomie.

    - Bij supraclaviculaire klieren steeds denken aan viscerale oorsprong (maag, long, mamma, ..)

    - Excisionele biopsie enkel te verrichten indien vorige onderzoeken geen primaire tumor

    hebben opgeleverd. Houdt steeds rekening met de definitieve behandeling

    (halsklierevidement) in het kiezen van de incisie. Idealiter is vriesbiopt gevolgd door

    halsklierevidement.

    10.3 BEHANDELING

    Indien in oppuntstelling toch primaire tumor wordt gevonden: behandeling zoals in desbetreffende

    tumor.

    In alle andere gevallen:

    1. (inductie chemotherapie) + chemoradiatie.

    2. Bij negatieve PET-CT of negatieve NMR diffusie gewogen na 3 maanden is afwachtende

    houding gerechtvaardigd. Bij positieve PET-CT of positieve NMR diffusie gewogen dient

    overgegaan te worden tot halsevidement.

    10.3.1 Adenocarcinoom

    Bij het adenocarcinoom is, met uitzondering van de primaire speekselklier- en schildkliertumoren,

    de primaire tumor vaak buiten het hoofd-halsgebied gelokaliseerd. Onderzoek naar de primaire

    tumor dient zich in dit geval te beperken tot die lokalisaties, waarbij zinvolle (eventueel palliatieve)

    therapie mogelijk is (bijvoorbeeld mamma, schildklier, prostaat).

    Indien geen primaire tumor bekend is, wordt wat de halskliermetastase betreft gendividualiseerd,

    uitgaande van de richtlijnen van het plaveiselcelcarcinoom van onbekende primaire origine.

  • Rec

    on

    stru

    ctie

    s in

    het

    ho

    ofd

    -hal

    sge

    bie

    d

    57

    11 Reconstructies in het hoofd-halsgebied

    Reconstructie in hoofd-halsgebied:

    De laatste twee decennia is de overleving van de onfrequent voorkomende groep van maligne

    hoofd hals tumoren niet toegenomen, behoudens de resultaten tgv de preventieve en

    vroegdiagnostische inspanningen die men geleverd heeft. Daarom is men zich naast de overleving

    zich meer gaan toeleggen op een verbetering op de QOL en is het belang van de reconstructieve

    fase in toegenomen.

    De (oncologische) hoofd hals chirurgie kan ingedeeld worden in een ablatieve en reconstructieve

    fase. Reconstructieve heelkunde in hoofdhalsgebied omvat een drieluik: analyse van het ontstane

    defect, patintanalyse en analyse van het donorweefsel/reconstructieve techniek.

    Defectanalyse/functionele-esthetische unit concept :

    Grootte defect

    Localisatie van het defect, communicatie met hals,neusbijholte,...

    Samenstelling van de weefselcomponenten van het defect

    Doorgemaakte heelkunde, radio- en/of chemotherapie, aanwezigheid van bloedvaten in de hals,

    littekenformatie

    De ectodermale hoofd-halsregio kan men indelen esthetische units(aangezichtshuid) en/of

    funtionele units(orale-orfaryngeale slijmvliezen): lip wang, kaakwal, voorste mondbodem,

    achterste mondbodem, tong ventraal, tong dorsaal,tongpunt, tongbasis, amandelpijlers, palatum

    durum, palatum molle,...... De reconstructie tracht esthetisch en functioneel een adequate

    oplossing te bieden. Functieherstel berust eerder op behoud van de restfunctie na resectie. Indien

    een deel van de unit nog voldoende kwalitatief en kwantitatief aanwezig is hoeft complexe

    flapchirurgie(axiaal of microchirurgische geanastomoseerde flapchirurgie) niet aangewend te

    worden. De reconstructieve techniek( primair sluiten, secundair laten genezen, non

    gevasculariseerd transplantaat, lokale random pattern flapchirurgie) mag de reserende functie van

    de getroffen en aanpalende units niet compromiteren. Een volledig verloren gegane unit vraagt

    herstel dmv axiaal gesteelde of vrije flap chirurgie.

    Patintenanalyse

    ASA patient

    Prognose patient

  • Rec

    on

    stru

    ctie

    s in

    het

    ho

    ofd

    -hal

    sge

    bie

    d

    58

    Analyse van het donorweefsel/reconstructieve techniek:

    Voorraad aan te oogsten weefsel

    Samenstelling van het donorweefsel

    Indien gevasculariseerd, configuratie van de steel

    Donor site mordititeit

    Bij weefselverlies zal men streven om het verloren gegane weefsel te vervangen door analoog

    weefsel met een functioneel en esthetsich herstel. Imediaat reconstrueren is aangewezen (uitz:

    maxillectomie/klosprothese) vermits radiotherapie en littekenformatie reconstructieve chirurgie in

    tweede instantie bemoeilijken. Als regel grijpt men naar de meest eenvoudige behandeloptie in de

    reconstructieve ladder:

    1.primair sluiten

    2.secundair laten genezen

    3.non gevasculariseerd huid/mucosatransplantaat

    4.gevasculariseerd:

    41.lokale flapplastie(random pattern)

    42.axiaal gesteelde flap

    43.vrije flapreconstructie

    Primair sluiten:

    kan voor kleine defecten tot zelfs 1/4 van tong(goede restfunctie) of 1/3 van onderlip en bepaalde

    defecten in de aangezichtshuid(klein(>1cm), evenwijding met RSTL, uit de buurt van non

    distortable structures zoals ooglid, neusvleugel, lip) een mooi esthetisch resultaten functioneel

    resultaat opleveren.

    Secundaire genezing:

    wordt niet frequent toegepast vermits wondcontractie de functionaliteit kan hypothekeren.

    Mucosale palatum durum defecten en kleine geexcideerde faciale huidtumoren -die niet te dicht

    bij non distortable structuren zoals neusvleugel, lip, ooglid gepositioneerd zijn- lenen zich hiertoe.

    Niet haalbaar in geval van voorafgaande radiotherapie

    Niet gevasculariseerd transplantaat:

    wordt toegepast voor oppervlakkige defecten. Iindien primair sluiten/secundair laten opgranuleren

    niet haalbaar zijn.

    Kan bestaan uit split of full thickness huid(donorsite bovenbeen, buikwand), wangslijmvlies of

    palatale (durum)mucosa, bot, kraakbeen(oorschelp al dan niet met huid, rib osteocartigalineus),

    vet, zenuw.... Heeft per definitie geen autonome bloedvoorziening en zal succesvol toegepast

    worden indien aan volgende voorwaarden voldaan is: immobilisatie(tampon, osteosynthesis), goed

    gevasculariseerde ondergrond en beperkte afmetingen van het defect(oppervlakte en diepte).

    Onmiddellijke nabijheid van vitale structuren, beenderige ondergrond (zeker indien corticaal bot),

    voorafgaande radiotherapie, communicerend defect tussen primaire tumorsite en hals,

    reconstructie aanpalend aan neusbijholte vormen voor deze techniek geen ideale uitgangssituatie.

    Voorbeeld dewelke dit geheel vervat is bv. de mandibulaire segmentresectie: kan met een vrije

    botgreffe behandeld worden indien goede immobilisatie d.m.v. osteosynthesis, er geen

    communicatie is met de mondholte, er een goede omringende vascularisatie aanwezig is

    (kaakhoek: masseter en pterygoideus medialis spier) en het defect een beperkte dimensie heeft(<

    5cm).

  • Rec

    on

    stru

    ctie

    s in

    het

    ho

    ofd

    -hal

    sge

    bie

    d

    59

    De lokale transpositieflap (random pattern):

    Zijn weinig toepasbaar op het slijmvlies van de bovenste aerodigestieve tractus. De afmetingen van

    de verschillende functionele units zijn klein en er zijn quasi geen zgn. Lender zones voorhanden: dit

    zijn gebieden waar men (quasi)straffeloos weefsel kan mobiliseren en verplaatsen zonder op de

    donorsite de functionaliteit te compromitteren (uitz.: mucosa van het palatum durum).

    Ze worden des te meer toegepast bij reconstructie van huiddefecten van het aangezicht. Patint-,

    defect- en aangewende lokale flapanalyse komen hier opnieuw aan bod. Hier is het concept van

    esthetische units dominant op de functionele- behoudens nVII naar de diepte toe en de non

    lender= nondistortable structuren in het gelaat zoals oogleden, neusvleugel,lip ed.. Ook is het

    gebruik van huid in de buurt van het defect de beste garantie voor een optimaal mimerend effect.

    Het aangezicht heeft ,itt slijmvliesdefecten, wel regionen waar men huid kan lenenom een defect

    te sluiten. Plaatsen van expander vormt soms een oplossing in geval van tekort aan

    laatstgenoemde. Excisie van een volledige huidunit is soms aangewezen voor een optimaal

    cosmetisch resultaat.

    Axiaal gesteelde flap:

    Zitten slechts vast met hun vaatsteel aan de donorsite. De pectoralis major myocutane flap is het

    meest gekende voorbeeld en (oude) werkpaard. De indicaties voor deze flap zijn nog steeds legio:

    reconstructie van de orofarynx en posterieure mondholte, de hals vrijwaren van

    speekselcontaminatie en sluiten van daaruit voorvloeiende fistels, afwezigheid van vaten voor

    microvasculaire anastomosis, beschermen van de belangrijke halstructuren(grote hals vaten, steel

    van de vrije flap), reconstructie van cervicale huidflapnecrose/dehiscenties of contracturen en last

    but not least: vrije gevasculariseerd flapfalen.

    Andere axiaal gesteelde flappen zijn: De deltopectorale, latissimus dorsi, trapezius, platysma,

    palatale, buccinator, Bichat, nasolabiale, Abbe en temporalis(spier of fascia)flap.

    Er zijn beperkingen aan dit type flapreconstructie. De vaatsteel is de beperking wat betreft de

    reikwijdte van de reconstructie: niet geschikt voor voor anterieure mondholte, palatum ...

    Deze type van reconstructie levert geen botcompartiment(rib?).

    Gevasculariseerde vrije flap:

    Heeft de reconstructieve heelkunde in hoofd halsregio igv grote defecten en ongunstige condities

    van de receptor site veel meer mogelijkheden aangeboden. Maakt de hierboven beschreven

    technieken niet overbodig. Donor site morbiditeit dient steeds in rekenschap genomen te worden.

    Voor herstel van epitheliale belijning gebruikt men het nieuwe werkpaard: de voorarmflap. Is zeer

    frequent gebruikt omdat het een veilige flap is: eenvoudig te oogsten, een lange steel met mooi

    kaliber (cfr de fibulaflap igv nood aan bot). Bovendien is het een dunne, plooibare en zeer

    makkelijk te modelleren flap. Donor site morbiditeit is wel aanwezig. De viscerale

    flappen(darmsegment, omentum) hebben dit nog meer.

    Alternatieven vormen de brachialis flap en (antero)lateral thigh flap. Beiden zijn op de te oogsten

    plaats primair te sluiten. Zowel de bovenarm als been flap kunnen ifv de constitutie van de patient

    dikker en minder plooibaar zijn (kan aangewezen zijn igv tongdefect). Bovendien heeft de

    bovenarmflap een korte en dunne steel. Beiden zijn technisch meer uitdagend om te preleveren

    dan de voorarmflap. De ALT flap is een perforator flap.

    Voor grotere defecten kan men beroepen op de flappen afkomstig van het subscapularis systeem:

    de latissimus dorsi, serratus anterior, scapulaire(indien groot, complec defect en beperkte

    botmassa nodig) en parascapulaire flappen. De flappen zijn hoofdzakelijk uit spiermasa opgebouwd

  • Rec

    on

    stru

    ctie

    s in

    het

    ho

    ofd

    -hal

    sge

    bie

    d

    60

    en kunnen de grotere defecten vullen met een rijke gevasculariseerde massa. De spieren gaan

    denervatieatrofie vertonen. Daarom is in geval van contourherstel initiele overcorrectie

    aangewezen. Igv uitgebreide scalpreconrstuctie kan men de latissimus dorsi flap best zonder

    huideiland aanwenden en een huidgreffe hier bovenop aanbrengen. De rectus abdominis flap

    (primitieve voorloper van de TRAM flap) wordt aangewend in geval van uitgebreide tongdefecten

    of indien een meningeale bres in bestraald gebied gesloten dien te worden. In beide situaties is de

    voorste rectusschede behulpzaam.

    Indien er noodzaak is aan bot in de reconstructie-meer en meer in de context van

    osteoradionecrose- kan men beroepen op de fibulaflap, DCIA(deep Circumflex Iliac Artery) flap,

    Scapula of Radial fore arm composite flap. Laatstgenoemde wordt wieing aangewend in deze

    omstandigheden owv beperkte stock aan bot en risc op fractuur thv donorsite. De DCIA flap wordt

    gebruikt voor herstel van maxilaire midfaciale en onderkaaksdefecten, indien deze een verticale

    component vereisen: een betande onderkaak of een maxilectomiedefect met craniale extensie

    richting orbita. In laatste geval vormt de scapulaflap een alternatief, zeker indien er naast bot ook

    huid in de resectie is betroken. Donorsite morbiditeit van de DCIA flap kan gereduceerd worden

    door een monocorticale flap thv de tabula interna van de crista iliaca te oogsten.

    De vrije fibulalap levert een longitudinale stock aan bot, met huid en spiercuff zo nodig. Is ideaal

    voor de meer uitgestrekte botdefecten. Mist wel hoogte ivgl met DCIAflap ter reconstructie van

    een dentate kaak. Double barrel techniek vormt het alternatief. Preop. evaluatie van de

    doorgankelijkheid van de vaten van het onderste lidmaat is vereist.

    Extra literatuur:

    Calhoun KH, Seikaly H, Quinn FB.

    Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Jan;124(1):60-6.

    Teaching paradigm for decision making in facial skin defect reconstructions.

    Shan R Baker.

    Local flaps in Facial Reconstruction

    Second Edition