of 47/47
Protocol Borstkliniek AZ Monica

Handboek borstchirurgie

  • View
    235

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Handboek borstchirurgie

  • Protocol Borstkliniek

    AZ Monica

  • Dit is het Protocollenboek versie 2011/1 van de Borstkliniek AZ Monica.

    Hieraan werkten alle leden van het team van de borstkliniek mee.

    Conform het Koninklijk Besluit betreffende het Multidisciplinair Oncologisch Consult maakt dit

    protocol onderdeel uit van het multidisciplinair oncologisch handboek, dat elk ziekenhuis met een

    oncologisch zorgenprogramma nodig heeft. Dit impliceert dat alle patinten met een

    borstpathologie in AZ Monica volgens de richtlijnen van dit protocol behandeld worden. Elke

    afwijking in de behandeling wordt besproken op het MOC van de Borstkliniek AZ Monica.

    Bij opmerkingen of vermeende fouten, gelieve contact op te nemen met de cordinator van de

    Borstkliniek AZ Monica : [email protected]

    2012 niets uit deze uitgave mag op enigerlei wijze verspreid of veranderd worden zonder

    uitdrukkelijke toestemming van de leden van de werkgroep.

  • INHOUDSOPGAVE

    1 Diagnose ......................................................................................................................... 4

    1.1 Anamnese ................................................................................................................................. 4

    1.2 Klinisch onderzoek .................................................................................................................... 4

    1.3 Beeldvorming............................................................................................................................ 4

    1.4 Histologie .................................................................................................................................. 5

    1.5 Staging ...................................................................................................................................... 6

    2 Behandeling .................................................................................................................... 7

    2.1 Behandeling van niet-invasieve borstcarcinomen: .................................................................. 7

    2.2 Behandeling van DCIS ............................................................................................................... 7

    2.3 Chirurgie van invasieve borstcarcinomen ................................................................................ 9

    2.4 Chirurgie van het lokaal recidief ............................................................................................. 11

    2.5 Behandeling van een inoperabel borstcarcinoom ................................................................. 11

    2.6 Zorgpad borstkliniek ............................................................................................................... 12

    2.7 Follow-up ................................................................................................................................ 17

    2.8 Borstcarcinoom bij mannen ................................................................................................... 17

    3 Anatomopathologisch onderzoek .................................................................................. 18

    3.1 Algemene maatregel .............................................................................................................. 18

    3.2 Anatomopathologsch verslag ................................................................................................. 18

    4 Systematische behandeling ........................................................................................... 23

    4.1 Primaire behandeling (uitsluitend M0 tumoren) ................................................................... 23

    4.2 Selectie voor algemene therapie ............................................................................................ 24

    5 Radiotherapie ............................................................................................................... 29

    5.1 thoraxwandbestraling ............................................................................................................ 29

    5.2 okselbestraling ........................................................................................................................ 29

    5.3 mammaria interna en mediaan subclavia bestraling ............................................................. 30

    5.4 borstbestraling ....................................................................................................................... 30

    5.5 boostbestraling ....................................................................................................................... 31

    6 Plastische chirurgie ....................................................................................................... 32

    6.1 Borstreconstructie na mastectomie ....................................................................................... 32

    6.2 Partile borstreconstructie na tumorectomie........................................................................ 33

    6.3 Aanverwante plastische chirurgie ingrepen ........................................................................... 33

    Bijlagen ................................................................................................................................... 34

  • Dia

    gn

    ose

    4

    1 Diagnose

    Basis is de triple diagnostiek.

    Deze omvat :

    kliniek;

    beeldvorming;

    histologie.

    1.1 Anamnese

    internistische pathologie;

    chirurgie;

    medicatie;

    allergie;

    abusus (alcohol, tabak, medicatie);

    GPA;

    borstvoeding;

    menses, menarche/menopauze;

    familiaal risico voor borst, ovarium, en andere carcinomen met vermelding van de leeftijd van de

    familieleden bij de diagnose van borstcarcinoom;

    navragen of reeds genetisch onderzoek in familie bij hoogrisico patinten;

    voelbare / niet voelbare nodus, mastitiskenmerken, intrekking tepel, vochtverlies tepel;

    algemene klachten.

    1.2 Klinisch onderzoek

    Dit omvat klinisch onderzoek van de borsten, axillaire regio, sub en supraclaviculaire regio, abdominale

    organomegalie.

    1.3 Beeldvorming

    Mammografie/echo bilateraal blijft de standaard

    1.1.1. Mammografie bilateraal: Bijkomend kan een :

    Vergrotingsopnames: micro-calcificaties

    Spotcompressie opnames: indien een densiteit op de mammografie te zien is.

    Mammografie hernomen worden , bij een vermoeden van een artefact.

    1.1.2. Echografie borsten : Ter beoordeling van een:

    voelbaar letsel

    Niet voelbaar letsel dat wel mammografisch afwijkingen heeft.

    Echo axillae met FNAC wordt aangeraden bij klinisch verdachte klieren t.h.v. de axilla en preoperatief bij een sentinelklierprocedure.

  • Dia

    gn

    ose

    5

    1.1.3. NMR: ( best te plannen dag7-14 van de cyclus) Een NMR wordt niet routinegewijs aanbevolen bij de preoperatieve evaluatie bij een patint . Dit wordt wel

    gedaan in de volgende indicaties:

    wanneer er discrepantie is i.v.m. de uitgebreidheid van het borstletsel tussen het klinisch onderzoek /mammografie/echografie;

    bij een groot borstcarcinoom ter uitsluiting van bilateraliteit en/of satellietletsels;

    bij een invasief lobulair carcinoom;

    distorsie op de mammografie/ dense mammografie;

    ter uitwerking bij BRCA + patinten;

    bij neo-adjuvante chemo;

    bij mammografie met uitgebreide microcalcificaties ter uitsluiting van invasiviteit;

    bij kapselvorming /lekkage van borstprothesen (NMR met specifiek opnames ter beoordeling van de prothesen);

    datum tussen littekenweefsel na borstsparende chirurgie met RT en recidief;

    multiple benigne tumoren in de borst;

    bloederig tepelverlies zonder afwijkingen op mammo/echo.

    NMR wordt niet routinegewijs gedaan bij beninge pathologie van de borst, wordt niet routinegewijs gedaan

    als staging van het borstcarcinoom.

    1.4 Histologie

    BORSTBIOPSIE:

    1. Tru-cut:

    bij nodulaire letsels, asymmetrie;

    intracystische vegetaties;

    letsels > 5 mm zichtbaar op mammografie.

    2. Mammotoom:

    verdachte cluster micro-calcificaties;

    intracystische vegetaties;

    elk verdacht letsel dat enkel op mammografie en niet op echo te zien is;

    letsels < 5mm enkel zichtbaar op mammografie.

    3. Open biopsie of tumorectomie:

    wanneer tru cut /mammotoom technisch niet mogelijk zijn;

    wanneer tru cut /mammotoom inconclusief is;

    wanneer tru cut mammotoombiopt ADH/ ALH/ LCIS geeft als diagnose;

    wanneer discordantie tussen diagnose van truc ut bioptie/mammotoom en kliniek/ beeldvorming;

    wanneer evolutie van een eerder op APD bevestigd benigne letsel;

    bij een papillair letsel;

    bij een phyllodes tumor;

    bij radial scar;

    bij intracystische vegatatie;

    bij weigering van de patinte voor een tru cut biopt/mammotoomprocedure.

    4. Fine needle aspiration (FNAC):

    banale cysten met klinisch klachten

    differentieel diagnose cysten/vast weefsel

  • Dia

    gn

    ose

    6

    Nadelen FNAC:

    vals negatieve waarde: ongeveer 7%;

    niet betrouwbaar bij letsels

  • Be

    ha

    nd

    eli

    ng

    7

    2 Behandeling

    2.1 Behandeling van niet-invasieve borstcarcinomen:

    2.1.1 Vroege precursor en hoogrisico letsels

    Wanneer pleomorfe lobulaire carcinoma in situ of lobulaire carcinoma in situ met comedonecrose

    wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie, is volledige excisie met negatieve snijvlakken

    aanbevolen en zijn anti-hormonale behandeling en/of radiotherapie een optie.

    Indien atypische lobulaire hyperplasie of atypie van het plaatepitheel voorkomt aan de snijvlakken

    van een resectiestuk is een nieuwe excisie niet nodig.

    Wanneer lobulaire carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie voorkomt aan de snijvlakken

    wordt een nieuwe excisie niet aangeraden.

    Wanneer atypische lobulaire hyperplasie/lobulaire carcinoma in situ, atypisch plaatepitheel of een

    atypische intraductale proliferatie die doet denken aan atypische ductale hyperplasie wordt

    aangetroffen in een dikke naald biopsie is diagnostische excisie aangeraden.

    Een jaarlijkse follow-up mammografie is gendiceerd na een diagnose van lobulair carcinoma in situ

    of atypische ductale hyperplasie.

    2.2 Behandeling van DCIS

    2.2.1 Borstsparende chirurgie

    1. Indicaties:

    wanneer het carcinoom 3 cm;

    wanneer het carcinoom uni focaal is;

    wanneer de snijranden vrij zijn;

    wanneer een mooi esthetisch resultaat mogelijk is;

    wanneer de patint hiermee akkoord is.

    Van Nuys prognostic index < 7

    2. Techniek:

    Bij borstsparende chirurgie wordt een minimale radiale excisie marge van 2 mm bij pathologisch

    onderzoek aanbevolen.

    Bij borstsparende chirurgie worden oncoplastische reconstructietechnieken aangeboden wanneer

    men vermoedt dat men geen correcte cosmesis zal verkrijgen.

    Brede excisie van het de voelbare nodus/brede excisie rond de harpoen.

    Markeren van het stuk. Bij harpoen stukradiografie. Clips in de tumorectomieholte.

    Hemostase. Spoelen v d holte. Sluiten v d huid intradermaal met monocryl 4-0.

    De tumor moet in toto verwijderd worden en mag peroperatief niet ingesneden worden.

    Incisie van borst en oksel gebeurt via twee aparte incisies.

    De incisie gebeurt t.h.v. de borst best t.h.v de tumor waarbij tunnelen wordt vermeden.

    Bij een niet voelbaar letsel moet preoperatief een harpoenlocalisatie gebeuren. Preoperatief moet

    van deze lokalisatie een oblique en cranio-caudale mammografie en een echo gemaakt worden. De

    radioloog plaatst tevens een stip op de huid. Peroperatief wordt een stukradiografie uitgevoerd.

    Vriescoupe is hier niet aangewezen.

    De tumor wordt steeds gemarkeerd met twee draden of harpoen en 1 draad .

    De tumor wordt gefixeerd alvorens transport naar het labo.

  • Be

    ha

    nd

    eli

    ng

    8

    De tumorectomieholte wordt gemarkeerd met clips voor de radiotherapie.

    2.2.2 Ablatio borst

    1. Indicaties:

    wanneer gezwel >3 cm;

    wanneer het een multifocaal carcinoom betreft;

    wanneer meerdere snijranden ingenomen zijn;

    wanneer geen mooi esthetisch resultaat mogelijk is;

    wanneer recidief;

    wanneer reeds bestraling van de borst in de voorgeschiedenis.

    Van Nuys prognostic index >7

    2. Techniek:

    Bij een ablatio wordt met de patinte steeds de mogelijkheid van reconstructieve chirurgie

    besproken, tenzij bij belangrijke co morbiditeit.

    Ellipsvormige incisie t.h.v. de huid.

    Ontwikkelen bovenste en onderste huidflap. Verwijderen v d borst met de fascia v d Musculus

    Pectoralis major.

    Hemostase. Plaatsen van een redon subcutaan Redon wordt vastgemaakt met een polysorb 2-0.

    Sluiten subcutis v het mastectomielitteken met polysorb 3-0. Sluiten v d huid intradermaal met een

    biosyn 3-0.

    2.2.3 Sentinelklierprocedure

    1. Indicaties:

    hoog risicopatinten met een palpabele massa;

    hoog risicopatinten met uitgebreide microcalcificaties;

    wanneer een ablatio met of zonder reconstructie gepland is.

    2. Techniek:

    Inspuiten van patent blauw peri-areolair v d borst. Ontsmetten en steriel afdekken borst + oksel.

    Incisie t.h.v de huid. Opzoeken met de neoprobe van de sentinelklier met de hoogste radioactiviteit.

    Excisie 1 radioactieve en blauwe klier. Opsturen voor vriescoupe. Vriescoupe is negatief. Hemostase.

    Redon. Sluiten v d oksel t.h.v. de subcutis met een polysorb 3-0 en t.h.v de huid met een biosyn 4-0.

    ndags/tweedagsprotocol kan. Bij het niet aankleuren van de sentinelklieren op de dynamische

    opnames van de lymfoscintigrafie kan een tweede inspuiting met radioactief technetium gegeven

    worden.

    De sentinelklieren worden peroperatief met een vriescoupe en DEP-preparaat onderzocht.

    Wanneer de sentinelklieren niet aankleuren of op vriescoupe/Dep een macrometastase tonen, volgt

    een volledige okselklierdissectie.

    Bij micrometastasen / ITC volgt geen okselklierdissectie.

    Wanneer de sentinelklieren op vriescoupe/Dep geen macrometastase aantonen, volgt geen

    okselklierdissectie en wordt gewacht op de paraffinecoupes.

    2.2.4 Volledige okselklierdissectie

    Is niet aangewezen bij DCIS.

  • Be

    ha

    nd

    eli

    ng

    9

    2.2.5 Radiotherapie

    Na borstsparende chirurgie kan men overwegen RT over te slaan indien het risico erg laag wordt

    ingeschat en na bespreking op het MOC.

    Niet aangewezen na een ablatio.

    2.2.6 Hormonale therapie

    Adjuverende hormonale therapie is aangewezen.

    2.3 Chirurgie van invasieve borstcarcinomen

    2.3.1 Borstsparende chirurgie

    1. Indicaties:

    wanneer carcinoom 3 cm;

    wanneer het carcinoom uni focaal is;

    wanneer de snijranden vrij zijn;

    wanneer een mooi esthetisch resultaat mogelijk is;

    wanneer de patint hiermee akkoord is.

    T1 N0,N1

    T2 N0,N1-2

    Bij borstsparende chirurgie wordt een minimale radiale excisie marge aanbevolen waarbij er geen

    transectie is van de snijranden bij pathologisch onderzoek

    Bij borstsparende chirurgie worden oncoplastische reconstructietechnieken aangeboden wanneer men

    vermoedt dat men geen correcte cosmesis zal verkrijgen.

    2. Techniek:

    Brede excisie van het de voelbare nodus/brede excisie rond de harpoen.

    Markeren van het stuk. Bij harpoen stukradiografie. Clips in de tumorectomieholte.

    Hemostase. Spoelen v d holte. Sluiten v d huid intradermaal met monocryl 4-0.

    De tumor moet in toto verwijderd worden en mag peroperatief niet ingesneden worden.

    Incisie van borst en oksel gebeurt via twee aparte incisies.

    De incisie gebeurt t.h.v. de borst best t.h.v de tumor waarbij tunnelen wordt vermeden.

    Bij een niet voelbaar letsel moet preoperatief een harpoen lokalisatie gebeuren. Preoperatief moet

    van deze lokalisatie een oblique en cranio-caudale mammografie en een echo gemaakt worden. De

    radioloog plaatst tevens een stip op de huid. Peroperatief wordt een stukradiografie uitgevoerd.

    Vriescoupe is hier niet aangewezen.

    De tumor wordt steeds gemarkeerd met twee draden of harpoen en 1 draad.

    De tumor wordt gefixeerd alvorens transport naar het labo.

    De tumorectomieholte wordt gemarkeerd met clips voor de radiotherapie.

    2.3.2 Mastectomie (met volledige okselklierdissectie)

    1. Indicaties:

    wanneer gezwel >3 cm;

    wanneer het een multifocaal carcinoom betreft;

    wanneer meerdere snijranden ingenomen zijn;

    wanneer geen mooi esthetisch resultaat mogelijk is;

  • Be

    ha

    nd

    eli

    ng

    10

    wanneer recidief;

    wanneer reeds bestraling van de borst in de voorgeschiedenis.

    2. Contra-indicaties:

    T4, N2, N3, inflammatoire tumor;

    gemetastaseerd borstcarcinoom;

    uitzondering is de mastectomie de proprit.

    3. Techniek:

    De okselklieren moeten en bloc verwijderd worden.

    De top van de oksel wordt gemarkeerd met een lange draad.

    Ellipsvormige incisie t.h.v. de huid.

    Ontwikkelen bovenste en onderste huid flap. Verwijderen v d borst met de fascia v d Musculus

    Pectoralis major.

    Opzoeken v.d. rand van de Musculus Pectoralis Major, Musculus pectoralis minor, Musculus

    Lattissimus Dorsi en vena axillaris.

    Vrijwaren v d Nervus thoracicus longus en de Nervus thoracodorsalis. Verwijderen van al het

    okselvet en bloc, in n stuk met de borst en de klieren van Rotter. Okseltop wordt gemarkeerd met

    een lange draad.

    Hemostase. Plaatsen van een redon subcutaan (=mediaal) en van een redon t.h.v de oksel

    (=lateraal).

    Redons worden vastgemaakt met een polysorb 2-0. Sluiten subcutis v het mastectomielitteken met

    polysorb 3-0. Sluiten v d huid intra-dermaal met een biosyn 3-0.

    Een okselklierdissectie bevat gemiddeld 10 okselklieren.

    Dissectie gebeurt tot caudaal van de vena axillaris. Hierbij wordt een uitzondering gemaakt wanneer

    zich een verdacht okselklierpakket bevindt craniaal van de vena axillaris. Dit wordt omzichtig

    verwijderd.

    2.3.3 Sentinelklierprocedure

    1. Indicties:

    tumoren kleiner of gelijk aan 3 cm, N0 MO;

    na kleine tumorectomie;

    DCIS op indicatie.

    2. Contra-indicaties:

    voorgeschiedenis van radiotherapie;

    neoadjuvante chemotherapie;

    recente uitgebreide chirurgie van de borst /oksel

    3. Techniek.

    Inspuiten van patent blauw peri-areolair v d borst. Ontsmetten en steriel afdekken borst + oksel.

    Incisie t.h.v de huid. Opzoeken met de neoprobe van de sentinelklier met de hoogste radioactiviteit.

    Excisie 1 radioactieve en blauwe klier. Opsturen voor vriescoupe. Vriescoupe is negatief. Hemostase.

    Redon. Sluiten v d oksel t.h.v de subcutis met een polysorb 3-0 en t.h.v de huid met een biosyn 4-0.

    ndags/tweedagsprotocol kan. Bij het niet aankleuren van de sentinelklieren op de dynamische

    opnames van de lymfoscintigrafie kan een tweede inspuiting met radioactief technetium gegeven

    worden.

    De sentinelklieren worden peroperatoir met een viescoupe en DEP-preparaat onderzocht.

  • Be

    ha

    nd

    eli

    ng

    11

    Wanneer de sentinelklieren niet aankleuren of op vriescoupe/Dep een macrometastase tonen, volgt

    een volledige okselklierdissectie.

    Bij micrometastasen / ITC volgt geen okselklierdissectie.

    Wanneer de sentinelklieren op vriescoupe/Dep geen macrometastase aantonen, volgt geen

    okselklierdissectie en wordt gewacht op de paraffinecoupes.

    Bij meerdere klinisch verdachte klieren , kan bij een negatieve vriescoupe toch besloten worden om

    een volledige okselklierdissectie te doen.

    2.4 Chirurgie van het lokaal recidief

    wordt steeds voorafgegaan door een bespreking op het MOC;

    recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie;

    recidief na mastectomie: uitgebreide resectie met vrije snijranden van de resectie. Het defect kan

    eventueel gesloten worden d.m.v. oncoplatische technieken;

    recidief oksel na sentinelklierprocedure : volledige okselklierdissectie;

    recidief oksel na volledige okselklierdissectie: brede excisie van de tumormassa;

    adjuvante behandeling wordt besproken op het MOC.

    2.5 Behandeling van een inoperabel borstcarcinoom

    T4 tumoren;

    tru cut biopt/mammotoombiopt of open biopsie indien punctie inconclusief, dit ter bepaling type

    carcinoom + receptoren, Neu-oncogen, Ki 67%;

    staging aangewezen;

    steeds te bespreken op het MOC;

    bij locally advanced tumoren: kan een downstaging met hormono/chemotherapie .

  • Be

    ha

    nd

    eli

    ng

    12

    2.6 Zorgpad borstkliniek

    Figuur 1: Zorgpad Borstkliniek

  • Be

    ha

    nd

    eli

    ng

    13

    Figuur 2: Zorgpad Borstkliniek

  • Be

    ha

    nd

    eli

    ng

    14

    Figuur 3: Zorgpad totale okselklieruitruiming

  • Be

    ha

    nd

    eli

    ng

    15

    Figuur 4: Zorgpad Sentinelklierprocedure

  • Be

    ha

    nd

    eli

    ng

    16

    Figuur 5: Flowchart NABORAM

  • Be

    ha

    nd

    eli

    ng

    17

    2.7 Follow-up

    2.7.1 Ductaal carcinoma in situ

    1. Mastectomie (oksel):

    a. 6-maandelijkse controle: Anamnese en klinisch onderzoek.

    b. Jaarlijks mammo-echo contralaterale borst, te vergelijken met vorige opnames.

    2. Borstsparende behandeling:

    a. 6-maandelijkse controle: Anamnese en klinisch onderzoek.

    b. Jaarlijks mammo-echo, te vergelijken met vorige opnames .

    2.7.2 Invasief carcinoom

    Jaar 1 en 2:

    3 maandelijks

    Anamnese Klinisch onderzoek RX mammo-echo jaarlijks

    Jaar 3 tot 5:

    6 maandelijks

    Anamnese Klinisch onderzoek RX mammo-echo jaarlijks

    Na 5 jaar:

    jaarlijks

    Anamnese Klinisch onderzoek RX mammo-echo jaarlijks

    Bijkomende onderzoeken :(echo lever,rx-thorax, botscan) enkel op indicatie uit anamnese, klinisch

    onderzoek en/of labo.

    Labo niet routinematig, enkel op indicatie ( calcium, GOT, GPT, LDH; GGT; AF; CA 15,3).

    Echo baarmoeder te doen bij vaginaal bloedverlies of op indicatie.

    Botdensitometrie: bij gekend verhoogd risico op osteoporose; bij aromatase-inhibitoren.

    Genetisch onderzoek bij genetisch risico op borstkanker :

    Ashkenazi joden;

    voorgeschiedenis van ovariumcarcinoom op elke leeftijd;

    bij borstkankerpatinte met een eerste graad familielid met borstkanker voor de leeftijd van 50

    jaar;

    twee of meer eerste of tweede graad familieleden met borstkanker, ongeacht de leeftijd;

    patinte of een familielid met bilateraal borstkanker;

    borstkanker bij een man.

    2.8 Borstcarcinoom bij mannen

    slechts 1% van alle borstcarcinomen;

    borstsparende chirurgie is tegenaangewezen, steeds een borstamputatie;

    sentinelklierprocedure kan bij kleinere tumoren;

    volledige okselklierdissectie indien contra-indicatie voor een sentinelklierprocedure;

    tepelreconstructie met tatoeage van de areola kan postoperatief aangeboden worden;

    chemotherapie/radiotherapie na bespreking op het MOC;

    hormonale therapie: preferentieel tamoxifen. Aromatase-inhibitoren enkel bij contra-indicatie voor

    tamoxifen (trombose) . 5 jaar wordt niet overschreden.

  • An

    ato

    mo

    pa

    tho

    log

    isch

    on

    de

    rzo

    ek

    18

    3 Anatomopathologisch onderzoek

    3.1 Algemene maatregel

    3.1.1 Standaardaanvraagformulier (zie bijlage)

    administratieve gegevens

    klinische gegevens

    lokalisatie letsel

    type ingreep

    neoadjuvante behandeling

    bevindingen kliniek

    bevindingen beeldvorming

    eerdere histologische bevindingen bevindingen ander labo ( bv. mammotoombiopten), met ref. en/of

    kopie verslag.

    orintatie specimen

    draden + benoeming

    methyleenblauw

    3.1.2 Peroperatief onderzoek.

    Borst

    contra-indicaties

    niet palpabele tumoren (letsels minder dan 1 cm)

    microcalcificaties

    sectieranden enkel macroscopische beoordeling

    Sentinel

    cytologie (afdrukpreparaat) + vriescoupe

    3.1.3 Verzending bewaring stalen.

    vers en zo snel mogelijk naar labo (tot 18 u), tel 5845-5846-5863-5864-5922 of formol gefixeerd in

    voldoende groot recipint (na 18 u) noteren tijdstip fixatie.

    Opmerking:

    maximum koude ischemietijd : 1 u

    minimumfixatieduur 6-8 uur : stalen gefixeerd na 13 u kunnen zelfde dag niet meer ingezet worden,

    versnelde procedure volgende dag

    3.2 Anatomopathologsch verslag

    3.2.1 Invasieve carcinomen (standaardverslaggeving zie bijlage)

    specimen : type resectiestuk : biopsie

    tumorectomie mastectomie

    Lateraliteit: enkelvoudige meervoudige tumoren, aantal aparte tumoren lokalisatie tepel centraal LSK MSK LIK MIK - axillaire uitloper onbekend

  • An

    ato

    mo

    pa

    tho

    log

    isch

    on

    de

    rzo

    ek

    19

    tumor : histologisch type WHO classificatie 2003

    ductaal lobulair

    ipsilaterale T simultane bilaterale T : aantal en afmeting van verschillende invasieve foci

    diameter tumor :

    max. diameter bij driedimensionale meting in cm microinvasieve tumor in m

    gradering volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson methode) graad I : goed gedifferentieerd

    graad II : matig gedifferentieerd graad III : weinig gedifferentieerd

    optioneel MAI - Mitotic Activity Index : aantal mitosen x 400 in gebied 1,6 mm, aan periferie tumor resectieranden : transsectie geen transsectie igv. vrije randen minimum vrije marge meten en benoemen. bloedvatinvasie : aan/afwezig

    lymfevatinvasie : aan/afwezig

    predictieve factoren:

    ER (oestrogenen) - receptorstatus: Allred score : intensiteitsscore (score 1-2-3) + kwantitatieve score (score 1-2-3-4-5) Allredscore max 8/8

    PR (progesteron) - receptorstatus : Allred score : intensiteitsscore (score 1-2-3) + kwantitatieve score (score 1-2-3-4-5) Allredscore max 8/8

    Her2 NEU - c-erb-B2 : Interpretatie volgens CAP-ASCO-criteria: Score 0 : negatief. Score 1 : negatief. Score 2 : equivocal zwak of focaal positief. Score 3 : positief Her2 NEU -score 0 en 1 : geen FISH analyse + vermelden in verslag Her2 NEU score 2+ en 3+ : FISH analyse + vermelding in verslag.

  • An

    ato

    mo

    pa

    tho

    log

    isch

    on

    de

    rzo

    ek

    20

    FISH-HER 2 : Amplificatie Geen amplificatie Equivocal Her 2 Neu/cep 17 ratio Her2 gene count : Her2 gene copy number /kern

    Ki 67 proliferatie-index : % immunoreactieve kernen cut off 14 %

    lymfeklierstatus: sentinelnode(s) aantal lymfeklieren

    aantal lymfeklieren met metastasen max. diameter van grootste metastase in mm macrometastase (> 2mm) micrometastase (> 0,2 mm - < 2 mm) ITC ( 2 mm - < 200 tumorcellen in 1 doorsnede) +/- kapseldoorbraak + aantal

    okselklieruitruiming aantal lymfeklieren / niveau aantal lymfeklieren met metastasen / niveau max. diameter van grootste metastase in mm macrometastase (> 2mm) micrometastase (> 0,2 mm - < 2 mm) ITC ( 2 mm - < 200 tumorcellen in 1 doorsnede) +/- kapseldoorbraak + aantal

    pTNM classificatie : UICC TNM classification 7e editie 2009

    3.2.2 In situ carcinoom Tis (standaardverslaggeving zie bijlage).

    DCIS (ductaal carcinoma in situ) = Tis (DCIS)

    LCIS ( lobulair carcinoma in situ) = Tis (LCIS)

    DCIS + LCIS = Tis (DCIS)

    Ziekte van Paget + Tis (Paget)

    DCIS zonder invasief carcinoom

    diameter : max. diameter DCIS in cm

    resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen

    nucleaire graad : graad 1 lage graad graad 2 intermediaire graad graad 3 hoge graad

    VNPI (Van Nuys Prognostic Index) : zie bijlage

  • An

    ato

    mo

    pa

    tho

    log

    isch

    on

    de

    rzo

    ek

    21

    ER/PR : % cellen met nucleaire immuun reactiviteit - geen intensiteitsscore

    DCIS met invasief microinvasief carcinoom

    diameter : max. diameter DCIS + invasief carcinoom (cm) als DCIS > 1 mm voorbij invasief carcinoom reikt

    resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen

    nucleaire graad : graad 1 lage graad graad 2 intermediaire graad graad 3 hoge graad

    invasief carcinoom : crf. invasief carcinoom

    LCIS- klassieke type (LIN 2)

    diameter : multifocaal afmetingen onbetrouwbaar - onnodig te meten

    resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen

    LCIS- special type - LIN 3 (pleiomorf aporcrien LCIS LCIS met necrose macroacinair LCIS zegelring LCIS):

    diameter : max. diameter LCIS in cm

    resectieranden : afstand tot marges meten (mm) en benoemen. igv. transsectie alle marges benoemen

    ER/PR : % cellen met nucleaire immuun reactiviteit - geen intensiteitsscore

    Ziekte van Paget =/- invasief carcinoom

    als + invasief carcinoom : cfr. invasief carcinoom + begeleidende Ziekte van Paget vermelden.

  • An

    ato

    mo

    pa

    tho

    log

    isch

    on

    de

    rzo

    ek

    22

    3.2.3 Invasieve en in situ carcinomen na NAT( neoadjuvante therapie)

    (standaardverslaggeving zie bijlage)

    Pre-treatment biopsie

    tumortype WHO classificatie 2003

    gradering tumor volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson

    methode) + MAI (Mitotic Activity Index)

    aan/afwezigheid in situ carcinoom

    lymfevatinvasie : aan/afwezig

    bloedvatinvasie : aan/afwezig

    tumorviabiliteit : % necrose

    predictieve factoren: ER PR HER2/Neu Ki 67

    Post-treatment resectiestuk

    Invasief carcinoom

    grootte van het tumorbed (macro micro) : 2 dimensies

    grootte residueel invasief carcinoom (TNM 7e editie 2009)

    geschatte % invasief carcinoom in tumorbed

    tumortype WHO classificatie 2003

    gradering tumor volgens Ellis en Elston (Nottingham modificatie van de Bloom en Richardson

    methode) + MAI (Mitotic Activity Index)

    % necrose in invasief carcinoom ( indien beschikbaar te vgl. met pretreatment biopsie

    fibrosereactie : aan/afwezig

    lymfevatinvasie : aan/afwezig

    bloedvatinvasie : aan/afwezig

    resectieranden : tumorbed + invasief carcinoom

    predictieve factoren: ER PR HER2/Neu Ki 67

    In situ carcinoom grootte residueel in situ carcinoom

    geschatte % in situ carcinoom in tumorbed

    histologisch type en nucleaire graad

    resectieranden : tumorbed + in situ carcinoom

    predictieve factoren: ER PR

    Lymfeklieren aantal lymfeklieren

    aantal lymfeklieren met metastasen

    afmeting van de grootste metastase

    extranodale uitbreiding aanwezig/afwezig

    aantal lymfeklieren met metastasen en kenmerken van treatment response

    aantal lymfeklieren zonder metastase met kenmerken van treatment response

    y pTNM classificatie: UICC TNM classification 7e editie 2009

    Optioneel: evaluatie respons in tumor en lymfeklieren volgens Pinder (zie bijlage)

  • Sy

    ste

    ma

    tisc

    he

    be

    ha

    nd

    eli

    ng

    23

    4 Systematische behandeling

    4.1 Primaire behandeling (uitsluitend M0 tumoren)

    Classificatie Basistherapie Therapeutisch Schema

    DCIS Geisoleerd letsel

    Uitgebreid letsel

    Tumorectomie + SNL (op indicatie) + radiotherapie*

    Mastectomie + SNL (op indicatie) + radiotherapie

    T1N0,N1

    T2N0,N1

    Borstsparende chirurgie Tumorectomie of quadrantectomie + sentinel node procedure (T 3cm) of volledig okselevidement + Radiotherapie

    + chemotherapie/hormonotherapie volgens indicatie

    OF

    Mastectomie bij C-I voor conservatieve therapie + radiotherapie en chemo/hormonotherapie volgens criteria.

    T2N0,N1 (grote Std IIa)

    T3N0, N1

    Primaire heelkunde of

    Neo adj therapie (individueel te bespreken)

    Mastectomie

    + Radiotherapie

    + chemotherapie/hormonotherapie volgens indicatie

    Eventueel neo-adjuvante therapie bij wens voor borstsparende ingreep of grote tumor

    T4

    Alle N2N3

    IBC

    Chemo - en radiotherapie, hormonale therapie

    Neo-adjuvante chemo/hormonotherapie gevolgd door radiotherapie en/of heelkunde

    Elderly

    Alle stadia

    Heelkunde of hormonale therapie Mastectomie / tumorectomie of tamoxifen alleen, of aromatase inhibitor individueel te bespreken.

    Mastectomie te overwegen indien adjuverende radiotherapie dient vermeden te worden.

    * Bij patinten > 70 jaar en bij laag risico : multidisciplinair te bespreken

  • Sy

    ste

    ma

    tisc

    he

    be

    ha

    nd

    eli

    ng

    24

    4.2 Selectie voor algemene therapie

    4.2.1 Adjuverende systemische therapie:

    Algemene principes :

    CEF d1 q21 is het standaardschema in het AZ Monica (C600mg/m2, E100mg/m2, 5-FU600mg/m2).

    Anthracyclines en taxanen worden preferentieel in sequentie gebruikt.

    Het te prefereren taxaan is taxotere. Paclitaxel is een alternatief, maar dan in wekelijks schema

    (P80mg/m2/wk x12). (Sparano et al, 2008, NEJM).

    Taxanen worden sequentieel voorgeschreven na FEC bij hoog risico patinten (Ki67>14%, triple

    negatief, Her-2 : pos, Graad III, >3 positieve Ln).

    CMF kan zinvol zijn bij triple negatieve tumoren, maar dan in d1,d8 en nooit 3-

    wekelijks(C600mg/m2, MTX 40 mg/m2, 5-FU 600mg/m2) en bij ouderen. (Te bespreken op MOC).

    Boven de 70 jaar wordt enkel chemotherapie voorgesteld na MOC, Een geriatrisch assessment valt

    aan te moedigen.

    Onder speciale omstandigheden (voor ptn > 70jr met ongunstige prognose) kan het AC (A

    50mg/m2,C600mg/m2) x4 of TC x4 (T75mg/m2, C600mg/m2) schema overwogen worden.

    Bij HER2+ en FISH +

    wordt trastuzumab gestart na A of E;

    kan simultaan met taxanen;

    wordt voorgeschreven gedurende 1 jaar;

    Trastuzumab wordt doorgegeven tijdens RT, (cave cardiaal belaste patinten en bij linkszijdige

    RT);

    gebruik van EPO valt te vermijden bij Herceptine gebruik.

    Anthracycline bevattende chemotherapie wordt nooit simultaan met radiotherapie toegediend.

  • Sy

    ste

    ma

    tisc

    he

    be

    ha

    nd

    eli

    ng

    25

    Beleidsoptie voor de systemische adjuverende therapie:

    In de borstkliniek AZ Monica wordt een St Gallen aanpak met modulering naar het intermediair risicoprofiel voorgesteld.

    Tabel: Bepaling voor verschillende modaliteiten

    Modaliteit Indicatie Commentaar

    Endocriene therapie Bij positieve ER kleuring. ER negatief en PR positief is vermoedelijk een kleuringsartefact.

    HER2 gerichte behandeling ASCO/CAP HER2 positief [>30% intense en complete kleuring (IHC), FISH ratio >2.2+ of polysomie : > 6x]a

    Combinatie van hormonale behandeling met HER2-gerichte therapie is logisch maar niet bewezen.

    Chemotherapy

    In HER2-positieve ziekte (met een HER2 gerichte behandeling)

    Studies bewijzen het nut adjuverend herceptine enkel aan wanneer het samen wordt gegeven met chemotherapie

    In triple-negative disease Meeste patinten, Hoog risico

    In ER-positieve, HER2-negatieve ziekte (naast hormonale behandeling

    Variabel : afhankelijk van risico Zie Tabel 2

    a Patienten met tumoren van

  • Sy

    ste

    ma

    tisc

    he

    be

    ha

    nd

    eli

    ng

    26

    Tabel: Chemo/-endocriene therapie bij patinten met ER-positieve, HER2-negatieve ziekte

    indicates for

    chemo-endocriene therapie

    Factoren die niet

    nuttig zijn in de beslissing

    Indicaties voor alleen

    endocriene therapie

    Clinicopathologische gegevens

    ER en PR Lage ER en PR kleuring Sterke ER en PR kleuring

    Histologische graad Graad 3 Graad 2 Graad1

    Proliferation Hoog a Intermediair Laag a

    Klieren Klier positief (> 4 of meer) Klier positief (1-3) Klier negatief

    PVI Aanwezigheid van lymphovasculaire permeatie

    Afwezigheid van lymphovasculaire permeatie

    pT >5 cm 2.15 cm 2 cm

    Voorkeur van de patint Gebruik van alle mogelijke behandelingen

    Voorkomen van chemotherapie gerelateerde neveneffecten

    Multigenetische profilering Oncotype DX

    Hoge score Intermediare score Lage score

    a Conventionele methoden voor het bepalen van de proliferatieve index houden in : Ki67-index (vb. laag, 15%; intermediair, 16%30%; hoog, >30%) en

    de beschrijving van de mitotische figuren :MAI.

  • Sy

    ste

    ma

    tisc

    he

    be

    ha

    nd

    eli

    ng

    27

    Tabel: Tijdschema

    Tijdschema radio/chemotherapie postoperatief:

    zowel na tumorectomie als na mastectomie: eerst chemotherapie, optimaal gedoseerd, daarna radiotherapie

    Tijdschema hormono/radiotherapie:

    hormonale therapie mag gegeven worden tijdens de radiotherapie

    Tijdschema chemo/hormonotherapie:

    eerst chemotherapie, gevolgd door hormonale therapie

    Menopauze:

    vanaf 1 jaar na laatste maandstonden of na bilaterale ovarictomie

    Controle LH, FSH en oestradiol is aan te bevelen.

    na het stoppen van de pil, menopauzaal vanaf 56 j. (jonger dan 55 j., menopauzale status te bepalen op basis van LH, FSH en oestradiol)

    LHRH agonist (gosereline, (Zoladex ))

    overwegen bij hormoongevoelige patinten die nog menstrueren na adjuvante chemotherapie.

    Gedurende minimaal 2jr tot max 5jr.

    overwegen bij persisterend hoge oestradiolwaarden tijdens tamoxifengebruik

    Ovarile suppressie door LHRH agonist: na 5 jaar zou de behandeling veilig gestopt kunnen worden. De duur van de behandeling is eventueel te bespreken met patinte in geval van kinderwens.

    Premenopauzale status bij diagnose (biochemisch of < 50 jaar)

    a. ER-, PR-, Her2- : Triple negatieve status

    LN negatief 3x CEF 100 + 3x Txt 100

    LN positief 3x CEF 100 + 3x Txt 100

    b. Her-2 + : ongeacht ER/PR status

    LN negatief T1b 6 x CEF 100 (overweeg H/1jr na MOC)

    Ln negatief T1c 6 x CEF H (5 jaar Tam indien ER/PR: +)

    Graad III/ Ki67>14% of LN 3x CEF -3x Txt/H gevolgd door H/tam (indien ER/PR : +)

    Overweeg AI na 2jaar : switch, zeker bij ER+/PR

    c. Her2-, ER+ en / of PR +

    Ln negatief T1b/c, Ki67

  • Sy

    ste

    ma

    tisc

    he

    be

    ha

    nd

    eli

    ng

    28

    Ln negatief Tx Ki67>14%, hoge MAI, Gr III

    3x CEF + 3x Txt + let/5jr

    Ln positief Tx 3x CEF + 3x Txt + let/5jr of Tam/5jr gevolgd door let/3jr (te bespreken op MOC : rekening houdend met continuum van risicofactoren +/- LHRH zo nodig)

    PS: Bij de optie om extended inhibitie van het aromatase-enzym in te stellen bij dames die initieel niet of

    althans niet duidelijk menopauzaal waren. Vergewissing hiervan door repetitieve endocriene bepaling.

    Bij twijfel tijdelijk gebruik van LH-RH agonist

    In deze indicatie is enkel Letrozole terugbetaald voor de duur van 3 jaar.

    Postmenopauzale status bij diagnose (biochemisch of > 55 jaar)

    a. ER-, PR-, Her2 - : Triple negatieve status

    Ln negatief T1c,T2

    Ln positief 70jr Te bespreken op MOC

    b. Her+, ER-, PR-

    Ln negatief T1b 70jr Te bespreken op MOC

    Ln negatief T1c en meer

    70jr Te bespreken op MOC

    Ln positief

    70jr Te bespreken op MOC

    c. Her2-, ER+ en / of PR +

    Ln negatief T1, Ki6714%, Her2+ of T2

  • Ra

    dio

    the

    rap

    ie

    29

    5 Radiotherapie

    5.1 thoraxwandbestraling

    Bij patinten met verhoogd risico voor lokaal herval. In zijn algemeenheid mag worden gesteld dat

    radiotherapie lokaal herval vermindert en een effect heeft op overleving.

    Behalve bij huidinvasie moet de huid niet worden blootgesteld aan 100% van de gespecifieerde

    tumordosis. De uitgebreidheid van het bestralingsveld is afhankelijk van de tumor spilling. In die

    gevallen dient men zorg te dragen om ook drain trajecten en littekens in te sluiten in het veld.

    Het litteken en eventuele gemobiliseerde flappen moeten in het doelvolume worden gencludeerd

    met als grenzen het oorspronkelijke borstvolume. Dit betekent meestal een veld dat reikt van de

    ondergrens van de clavicula tot inframammaire plooi in craniocaudale richting, en van de

    midaxillaire lijn, tot de middellijn in lateromediale richting. De diepte van het doelvolume wordt

    gedefinieerd door voorzijde van het ribbenrooster en de meest oppervlakkige grens is 5 mm onder

    de huid, tenzij de huid een bijzonder risico betekent.

    Indicatie:

    na mastectomie vanaf klinische T3 letsels (groter dan 5 cm);

    na mastectomie vanaf pT2 (Bij kleinere T2 letsels, met verder laag risico, kan RT achterwege worden

    gelaten);

    indien okselklieren positief;

    indien multifocaal, zeker indien aanzienlijke foci voor invasiviteit;

    indien multicentrisch;

    indien huidinvasie, tepelinvasie, zenuwinvasie;

    indien positieve posterieure sectievlakken.

    Dosis:

    Patinten jonger dan 60 jaar en /of tevens bestraling klierstreken:

    50 Gy: 25 x 2 Gy

    Patinten vanaf 60 jaar en enkel thoraxwand bestraling:

    40 Gy: 15 x 2,67 Gy

    Techniek:

    uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;

    intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure.

    5.2 okselbestraling

    Indicatiestelling is afhankelijk van de klinische en pathologische gegevens, en van de heelkundige

    technieken.

    Indicatie:

    Individueel te bespreken:

    een sentinel knoop procedure met aangetaste schildwachtklier niet gevolgd door een axillair

    evidement;

    onvoldoende chirurgie;

    N3;

    axilla level III wordt bestraald bij >= 4N (breed MSP).

  • Ra

    dio

    the

    rap

    ie

    30

    Techniek:

    uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;

    intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure.

    5.3 mammaria interna en mediaan subclavia bestraling

    De mammaria interna knopen liggen juxta-sternaal in de intercostale ruimte vlak voor de pleura. Het

    doelvolume van de bestraling zijn de homolaterale,parasternale en mediaan subclaviaklierketen.

    De incidentie van MI knoopaantasting houdt rechtstreeks verband met de ligging, aanwezigheid van

    okselknoopmetastasen en de grootte van de tumor. Of bestraling van deze keten een invloed heeft op de

    (ziektevrije) overleving is onduidelijk cfr. EORTC trial.

    Bij knoop-positieve patinten is de kans dat de MI knopen aangetast zijn veel groter bij centromediane

    tumoren.

    Indicatie:

    indien positieve okselklieren;

    indien sentinelklier tekent t.h.v mammaria interna keten;

    geen MSP als enkel micrometastase, >= 60 jaar en lateraal gelegen tumor.

    Dosis:

    45 Gy: 25 x 1,8 Gy

    Techniek:

    uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;

    intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure.

    5.4 borstbestraling

    De bestraling van de borst is onderdeel van elke borstconserverende behandeling en wordt ook toegepast

    bij deze patinten die niet in aanmerking komen voor heelkunde. Hoewel het doelvolume in wezen niet

    zozeer verschillend is zijn er toch enkele verschillen. Ten eerste, de huid is geen deel van de bestraling na

    borstsparende therapie, terwijl ze dat net wel is bij LAD (lokaal gevorderd borstcarcinoom) met

    huidinfiltratie, satellietnodules en inflammatoire ziekte. Bij borstsparende therapie wordt energie van 6

    MeV aanbevolen om zo een afdoende dosis te bereiken vanaf 5 mm onder de huid.

    Doelvolume:

    De volledige borstklier. De huid is eveneens doelvolume wanneer het gaat om een mastitis carcinomatosa

    of om een Morbus Paget.

    Indicatie:

    borstsparende chirurgie;

    inoperabele borsttumoren om hyginische redenen;

    na chemotherapie voor een mastitis carcinomatosa.

  • Ra

    dio

    the

    rap

    ie

    31

    Dosis:

    Patinten jonger dan 60 jaar en /of tevens bestraling klierstreken:

    50 Gy: 25 x 2 Gy

    Patinten vanaf 60 jaar en enkel borstbestraling:

    40 Gy: 15 x 2,67 Gy

    Hyginische borstbestraling:

    5 tot maximaal 11 x 4 Gy (fractionatie afhankelijk van ziektespreiding elders in lichaam).

    Techniek:

    uni isocentrische 3D techniek, met field- in field;

    intekening van doelvolumes en risico organen volgens RTOG atlas, verwerkt in aparte procedure.

    5.5 boostbestraling

    Doelvolume:

    Het doelvolume wordt bepaald uitgaande van de oorspronkelijke beeldvorming, de pathologie van de

    tumor en de bereikte vrije marges. Een boost bestraling kan gebeuren met n van verschillende

    technieken: brachytherapie (iridium), electronen (eventueel intra operatief) of fotonen.

    1. Externe boost:

    De fotonen kunnen aanleiding geven tot onnodige blootstelling van een groot deel van normale borst en

    long en hartweefsel. Electronen kunnen verantwoordelijk zijn voor belangrijke vroege en late huidreacties.

    Hoog-energetische electronen (> 9 MeV) gebruikt bij diepliggende tumoren kunnen de huidoppervlakte

    blootstellen aan 90 tot 100% van doeldosis.

    Dosis:

    5 x 2,6 Gy met electronen t.h.v. tumorbed;

    5 x 2 Gy met fotonen t.h.v. gehele borst bij mastitis carcinomatosa.

    2. Interne boost:

    Deze heeft als voordeel dat een hogere boost dosis wordt geleverd door een kleiner doelvolume bloot te

    stellen. Boost d.m.v. curietherapie (15 Gy) (1 of 2 lagen +/- 5 tot 9 naalden).

    Indien contra-indicatie voor curietherapie (narcose of indien tumorbed niet implanteerbaar is) wordt een

    externe boost toegepast.

    Dosis:

    15 Gy dmv. PDR brachytherapie

    3. Geen boost:

    bij patinten ouder dan 75 jaar, T1, graad I of II en ER+, PR+.

  • Pla

    stis

    che

    ch

    iru

    rgie

    32

    6 Plastische chirurgie

    6.1 Borstreconstructie na mastectomie

    Contra indicaties:

    Comorbiditeit waardoor een langere narcose niet mogelijk is;

    slechte prognose;

    radiotherapie (in geval van radiotherapie).

    Evidence over borstreconstructie:

    heeft geen invloed op detectie recidief, ziektevrij interval of overleving;

    heeft een positieve invloed op levenskwaliteit;

    indien primair : heeft geen invloed op tijdstip start adjuvante radiotherapie of chemotherapie.

    Tijdstip:

    Primair : in dit geval is een huidsparende mastectomie mogelijk

    Voordelen:

    1. Slechts 1 ingreep

    2. Beter esthetisch resultaat

    Nadelen:

    1. Weinig beslissingstijd voor patint

    2. Extra operatietijd niet steeds beschikbaar

    Secundair : ten vroegste 6 maanden na chirurgie of beindigen radiotherapie

    Types reconstructie :

    Implantaat reconstructie :

    Types na tissue expander

    met definitieve expander prothese

    gecombineerd met myocutane latissimus dorsi flap

    Voordelen Korte narcose

    Technisch eenvoudiger

    Nadelen Minder esthetisch en functioneel resultaat

    Minder goede symmetrie, waardoor meer kans op contralaterale symmetrisatie procedure

    Risico op wondproblemen ( bij radiotherapie)

    Risico op kapselcontractuur ( bij radiotherapie)

    Risico op implantaatruptuur

    Risico op implantaatmalpositie

    Autologe reconstructie

    Types gesteelde flappen (o.a. TRAM)

    vrije flappen met spier (o.a. vrije TRAM, TUG)

    vrije flappen zonder spier (o.a. DIEP, SGAP)

    Voordelen geen implantaat gebonden problemen, cfr supra

    beter esthetisch en functioneel resultaat

    evolueert mee met lichaamsgewicht

  • Pla

    stis

    che

    ch

    iru

    rgie

    33

    Nadelen Lange narcose

    Tweede litteken ter hoogte van donorsite

    Risico op flapfalen

    Technisch moeilijker

    Infrastructuur noodzakelijk

    Praktische richtlijnen :

    Elke patinte die een mastectomie dient te ondergaan wordt genformeerd over de mogelijkheden

    van borstreconstructie.

    Elke patinte die informeert naar borstreconstructie wordt hiervoor doorverwezen naar de plastisch

    chirurg verbonden aan de borstkliniek.

    6.2 Partile borstreconstructie na tumorectomie

    Contra-indicaties:

    risico op positieve snederanden;

    T4 tumoren;

    multicentrische tumoren;

    inflammatoire tumoren;

    Indicaties:

    tumorectomie van > 20% van borstvolume;

    tumorectomies mediaal en onderpool.

    Rationale:

    misvorming van de borsten na borstsparende behandeling is moeilijk te behandelen;

    laattijdige conversie naar mastectomie wordt moeilijk geaccepteerd door patinten.

    Technieken :

    locoregionale flappen : MLD-flap, TDAP-flap ea;

    mammaplastie technieken : inferior pedicle, Lejour, ea.

    6.3 Aanverwante plastische chirurgie ingrepen

    Littekencorrecties:

    om esthetische redenen;

    om hyginische redenen;

    om applicatie externe prothese te vergemakkelijken;

    om dragen BH te vergemakkelijken.

    Tepel en tepelhofreconstructie:

    vanaf 6 maanden na reconstructie;

    onder lokale verdoving.

    Contralaterale borst:

    na mastectomie : borstverkleining;

    na borstreconstructie : mastopexie, vergroting, verkleining om symmetrie te verbeteren.

    Lipofilling:

    correctie kleine defecten na borstsparende chirurgie of borstreconstructie.

  • Bij

    lag

    en

    Bijlagen

    1. Standaard aanvraagformulier

  • Bij

    lag

    en

    2. Standaard verslaggeving

  • Bij

    lag

    en

  • Bij

    lag

    en

  • Bij

    lag

    en

    3. TNM Classificatie (UICC 7e editie -2009)

    T primary tumour

    Tx Primary tumor cannot be assessed

    T0 No evidence of primary tumor

    Tis Carcinoma in situ:

    Tis (DCIS) ductal carcinoma in situ

    Tis (LCIS) lobular carcinoma in situ

    Tis (Paget) Paget's disease of the nipple with no tumor

    Note: Pagets disease associated with a tumour is classified according to the size of the tumour

    T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension

    T1mic microinvasion 0.1 cm or lessin greatest dimension

    T1a More than 0.1 cm but not more than 0.5 cm or less in greatest dimension

    T1b More than 0.5 cm but not more than 1.0 cm in greatest dimension

    T1c More than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension

    T2 Tumor more than 2 cm but not more than 5 cm in greatest dimension

    T3 Tumor more than 5 cm in greatest dimension

    T4 Tumor of any size with direct extension to chest wall or skin

    T4a Extension to chest wall

    T4b Edema (including peau d'orange) or ulceration of the skin of breast or satellite skin nodules

    confined to same breast

    T4c Both T4a and T4b

    T4d Inflammatory carcinoma

    Note: chest wall includes ribs, intercostal muscles and serratus anterior muscle but not pectoral

    muscle

  • Bij

    lag

    en

    pT pathological tumour classification

    the pT categories correspond to the T categories

    N regional lymph nodes

    Nx Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed)

    N0 No regional lymph node metastasis

    N1 Metastasis in movable ipsilateral axillary lymph node(s) level I,,II

    N2

    N2a

    N2b

    Metastasis in fixed ipsilateral axillary lymph node(s) or in clinically apparent (=detected by

    clinical examination or by imaging studies excluding lymphoscintigraphy) ipsilateral internal

    mammary lymph node(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node(s)

    - metastasis in axillary lymph node(s) fixed to one another or to other structures - only in clinically apparent internal mammary lymph node(s) and in the absence of clinically

    evident axillary lymph node(s)

    N3

    N3a

    N3b

    N3c

    Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s) with or without axillary lymph node

    involvement; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the

    presence of clinically evident axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral

    supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node

    involvement

    - metastasis in infraclavicular lymph node(s) - metastasis in internal mammary and axillary lymph node(s) - metastasis in supraclavicular lymph node(s)

    pN pathological lymph nodes

    The pathological classification requires the resection and examination of at least 6 or more low

    axillary lymph nodes of level I. If the lymph nodes are negative, but the number ordinarily

  • Bij

    lag

    en

    examined is not met, classify as pN0.

    Examination of one or more sentinel lymph nodes may be used for pathological classification. If

    classification is based solely on sentinel node biopsy without subsequent axillary lymph node

    dissection it should be designated (sn) for sentinel node, e.g. pN1 (sn)

    pNx Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g. previously removed, not removed for

    pathologic study)

    pN0 No regional lymph node metastasis

    PN1mi

    pN1

    pN1a

    pN1b

    pN1c

    Micrometastasis (larger than 0.2 mm, but none larger than 2 mm in greatest dimension)

    Metastasis in 1-3 ipsilateral axillary lymph node(s), and/or in ipsilateral internal mammary

    nodes with microscopic metastasis detected by sentinal lymph node dissection but not

    clinically apparent

    Metastasis in 1-3 axillary lymph node(s), including at least one larger than 2 mm in greatest

    dimension

    Internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis detected by sentinel lymph node

    dissection but not clinically apparent

    Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes and internal mammary lymph nodes with microscopic

    metastasis detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent

    pN2

    pN2a

    pN2b

    Metastasis in 4-9 ipsilateral axillary lymph nodes, or in clinically apparent ipsilateral internal

    mammary lymph node(s) in the absence of axillary lymph node metastasis

    Metastasis in 4-9 axillary lymph nodes, including alt least one that is larger than 2 mm

    Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s) in the absence of axillary

    lymph node metastasis

    pN3

    pN3a

    pN3b

    pN3c

    Metastasis in 10 or more ipsilateral axillary lymph node(s); or in ipsilateral infraclavicular lymph

    nodes; or in clinically apparent ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of

    one or more positive axillary lymph nodes; or in more than 3 axillary lymph nodes with

    clinically negative, microscopic metastasis in internal mammary lymph nodes; or in ipsilateral

    supraclavicular lymph nodes

    Metastasis in 10 or more axillary lymph node(s) (at least one larger than 2 mm) or metastasis

    in infraclavicular lymph nodes

    Metastasis in clinically apparent internal mammary lymph node(s); or metastasis in more than

    3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic metastasis

    detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent

    Metastasis in supraclavicular lymph node(s)

    M distant metastasis

    Mx Presence of distant metastasis cannot be assessed

    M0 No distant metastasis

  • Bij

    lag

    en

    M1 Distant metastasis (includes metastasis to ipsilateral supraclavicular lymph node(s)

    pM pathological metastasis

    the pM categories correspond to the M categories

    Stage grouping:

    Stage 0 Tis N0 M0

    bron: TNM Interactive UICC/Wiley-Liss/MedAscend, Dr. L.H.

    Sobin

    Stage I T1 N0 M0

    Stage IIA T0

    T1

    T2

    N1

    N1

    N0

    M0

    M0

    M0

    Stage IIB T2

    T3

    N1

    N0

    M0

    M0

    Stage IIIA T0

    T1

    T2

    T3

    N2

    N2

    N2

    N1, N2

    M0

    M0

    M0

    M0

    Stage IIIB T4 N0 N1 N2 M0

    Stage IIIC Any T N3 M0

    Stage IV any T any N M1

    note: T1 includes Tmic

    4. Prognostische factoren

    Gradering van invasieve borsttumoren ( Ellis - Elston methode)

    Tubulus formatie

    Kernpleiomorfisme

    Mitotic count

    >75% van de tumor

    1 minimale variatie in vorm en

    grootte

    1 0-7 mitosen/10 hpf

    1

    10 - 75%

    2 matige variatie vorm/grootte

    2 >15 mitosen/10 hpf 2

    15 mitosen/10 hpf 3

  • Bij

    lag

    en

    Gecombineerde histologische graad

    Graad I = goed

    gedifferentieerd

    3 - 5

    Graad II = matig

    gedifferentieerd

    6 - 7

    Graad III = slecht

    gedifferentieerd

    8 - 9

    Gradering van DCIS

    Nucleaire graad : volgens ECWGBSP (European Commission Working Group of Breast Screening Pathology)

    Graad 1 (lage graad)

    Graad 2 (intermediaire graad)

    Graad 3 (hoge graad)

    Cytologische graad: volgens Silverstein :

    Lage graad zonder necrose

    Lage graad met necrose

    Hoge graad zonder necrose

    Tumor Size

    Invasieve carcinomen :

    enkelvoudige tumor multipele synchrone ipsilaterale tumoren (multifocaal-multicentrisch)

    satellietnodus : < 5 mm afstand

    DCIS

    Invasief carcinoom + DCIS : WTM Whole tumor measurement als DCIS > 1 mm voorbij invasieve

    component reikt WTM.

  • Bij

    lag

    en

    Mitotic count - MAI

    Mitotic Activity Index: aantal mitosen x 400 in gebied 1,6 mm , aan periferie tumor

    Conversieschaal veldgrootte-mitotic count

    Aantal mitosen

    Veldgrootte in mm Score 1 Score 2 Score 3

    0,4 up to 4 5 to 8 9 or more

    0,41 up to 4 5 to 9 10 or more

    0,42 up to 4 5 to 9 10 or more

    0,43 up to 4 5 to 10 11 or more

    0,44 up to 5 6 to 10 11 or more

    0,45 up to 5 6 to 11 12 or more

    0,46 up to 5 6 to 11 12 or more

    0,47 up to 5 6 to 12 13 or more

    0,48 up to 6 7 to 12 13 or more

    0,49 up to 6 7 to 13 14 or more

    0,5 up to 6 7 to 13 14 or more

    0,51 up to 6 7 to 14 15 or more

    0,52 up to 7 8 to 14 15 or more

    0,53 up to 7 8 to 15 16 or more

    0,54 up to 7 8 to 16 17 or more

    0,55 up to 8 9 to 16 17 or more

    0,56 up to 8 9 to 17 18 or more

    0,57 up to 8 9 to 17 18 or more

    0,58 up to 9 10 to 18 19 or more

    0,59 up to 9 10 to 19 20 or more

    0,6 up to 9 10 to 19 20 or more

    0,61 up to 9 10 to 20 21 or more

    0,62 up to 10 11 to 21 22 or more

    0,63 up to 10 11 to 21 22 or more

    0,64 up to 11 12 to 22 23 or more

    0,65 up to 11 12 to 23 24 or more

    0,66 up to 11 12 to 24 25 or more

    0,67 up to 12 13 to 25 26 or more

    0,68 up to 12 13 to 25 26 or more

    0,69 up to 12 13 to 26 27 or more

    0,7 up to 13 14 to 27 28 or more

    Van Nuys Prognostic Index (VNPI) voor DCIS

    VPNI gecorreleerd naar leeftijd:

    Score 1 2 3

    Grootte letsel < 15 16 - 40 > 41

    Resectiemarge 10 1 - 9 < 1

    Pathologische classificatie G1 -LG zonder necrose G2-LG met necrose G3-HG necrose

    Leeftijd > 60 40 60 < 40

  • Bij

    lag

    en

    VNPI = score cytologische graad + score resectiemarge + score afmetingen + score leefijd:

    VNPI = 4 - 6: gering risico voor lokaal recidief

    VNPI = 7 - 9: matig risico voor lokaal recidief

    VNPI = 10 - 12: hoog risico voor lokaal recidief

    Evaluatie van respons op NAT in tumor en lymfeklieren

    Tabel 6. Evaluatie van respons NAT in tumor en lymfeklieren vlg. Pinder

    Tumorrespons

    1. Volledige pathologische respons :

    i. geen residueel invasief carcinoom

    ii. residueel in situ carcinoom - geen residueel invasief carcinoom

    2.Partile respons :

    i. minimaal residueel invasief carcinoom/vrijwel totale regressie , < 10 % residueel invasief

    carcinoom

    ii.zichtbaar effect van therapie, 10-50% residueel invasief carcinoom

    iii. beperkt zichtbaar effect van therapie , > 50 % residuele tumorcellulariteit i.v.g.l.m.

    pretreatment biopt

    ii. en iii. zijn subjectief als geen vergelijk met pretreatment biopt mogelijk is

    3.Geen zichtbaat effect van respons

    Nodale respons

    1. Geen metastasen en geen veranderingen in de lymfeklieren

    2. Geen lymfekliermetastasen maar kenmerken van respons/down-staging, bvb. nodale fibrose

    3. Lymfekliermetastasen met kenmerken van respons, bvb. nodale fibrose

    4. Lymfekliermetastasen zonder kenmerken van respons

    n.b. : igv. verschillende graden van respons, ernstigste graad weerhouden

    5. Sentinel node techniek

    gemiddeld 2 sentinels;

    aantal lymfeklieren blauwe verkleuring;

    lymfeklier meten in 3 dimensies;

    volledig lamelleren dwars op lengteas (slices 0,2 tot 0,3 cm dik);

    macroscopische aantasting;

    afdrukpreparaat voor cytologisch onderzoek;

    alle slices in vriescoupe;

    als grote lymfeklier : 1 slice/coupe (minimaal weefselverlies);

    antwoord cytologie/vriescoupe: negatief cfr. def. onderzoek

    micrometastase

    macrometastase

    alle slices in paraffine ingebed en onderzocht d.m.v. H&E-kleuring.;

    indien tumorvrij op H&E altijd bijkomende immunohistochemische kleuringen (cytokeratine 8 en/of

    AE1 /AE3);

    indien ook IHC negatief definitief beschouwd als tumorvrij.

  • Bij

    lag

    en

    6. Hormoonreceptoren

    ER en PR :

    Immuunhistochemie op paraffinecoupes d.m.v. indirecte immunoperoxidase techniek

    ER : monoclonal Mouse Anti-human Estrogen receptor , Clone 1 D5 DAKO

    PR : monoclonal Mouse Anti-human Progesteron receptor, Clone PgR 636 DAKO

    Steeds gekende externe en bij voorkeur ook interne controles (niet tumoraal epitheel)

    Scoringssysteem

    ALLRED scoresysteem (QUICK-score) :

    % immuunreactieve kernen + intensiteitsscore

    Proportiescore Intensiteitsscore

    0 : geen aankleuring 0 : geen aankleuring

    1 : 1% nucleaire aankleuring 1 : zwakke aankleuring

    2 : 1 - 10 % nucleaire aankleuring 2 : matige aankleuring

    3 : 11 33 % nucleaire aankleuring 3 : sterke aankleuring

    4 : 34 66 % nucleaire aankleuring

    5 : 67 100 % nucleaire aankleuring

    Maximum score 8/8

    ER/PR positief vanaf score 2

    7. Neu-receptorscore HER 2 Neu

    Immuunhistochemie op paraffinecoupes d.m.v. indirecte immunoperoxidase techniek

    c-erbB 2 polyclonaal Rabbit anti human c-erbB 2 oncoprotene DAKO

    Kwaliteitscontrole: deelname NORDIQC Immunohistochemical Quality Control

    CAP-ASCO- criteria

    Score 0 : geen aankleuring in invasieve tumorcellen (negatief)

    Score 1+ : zwakke, onvolledige membraankleuring in eender welk aantal invasieve tumorcellen, of zwakke

    volledige membraankleuring < 10 % invasieve tumorcellen (negatief)

    Score 2+ : niet uniforme of zwakke maar volledige (circumferentile) membraankleuring > 10 % invasieve

    tumorcellen of intense volledige membraankleuring < 30 % invasieve tumorcellen ( equivocal zwak of

    focaal positief)

    Score 3+ : sterke en volledige membraankleuring > 30 % invasieve tumorcellen (positief)

    Opgelet :

    Steeds gebruik gekende externe controles 0-1-2-3 (FISH bevestigd)

    artefacten : randeffect crush effect punctiecylinders

    zwakke aankleuring : zichtbaar x 40 objectief

    sterke aankleuring : zichtbaar x 4 x 10 objectief

  • Bij

    lag

    en

    8. FISH HER 2

    Opgelet :

    FISH bij voorkeur niet op punctiecylinders tenzij neoadjuuvante therapie.

    9. Definities criteria

    Tumor:

    Multipele synchrone ipsilaterale tumoren :

    te verkiezen boven multifocaal multicentrisch moeten niet per se in verschillende kwadranten liggen

    2 of meer tumoren > 5 mm afstand van elkaar

    satellietnodus : tumorhaardje uitloper < 5 mm afstand

    multifocaal (< 4cm) multicentrisch (> 4 cm)

    TNM classificatie op grootste tumor

    Bilaterale tumoren aparte TNM-classificatie

    FFPE tumour sample Quality controlled IHC

    IHC 0 or 1+

    Negative HER2 test

    IHC 2+ or 3+

    FISH

    Dual colour FISH

    HER2/CEP17 >2,2 Positive HER2 test

    Trastuzumab

    HER2/CEP17 1,8 2,2

    equivocal HER2 test: repeat FISH and IHC

    HER2/CEP17 2,0 Trastuzumab

    HER2/CEP17 < 2,0 AND

    validated IHC 3+: trastuzumab

    HER2/CEP17 < 1,8 negative HER2 test: no

    trastuzumab Non informative

  • Bij

    lag

    en

    Micro-invasie:

    term enkel gebruikt igv. begeleidend in situ carcinoom

    1 of meerdere invasieve foci < 1 mm

    geen enkele invasieve focus > 1 mm

    1 micro-invasieve focus : afmeting in m

    multipele micro-invasieve foci : aantal foci kwantifiren en range afmetingen vermelden min.

    max.

    meerdere foci micro-invasie : enkele grootste focus telt voor classificatie, niet som van foci.

    histologische type vermelden.

    Lymfeklieren:

    Macrometastase : tumor deposit > 2 mm

    Micrometastase : tumor deposit > 0,2 mm < 2 mm

    meerdere micrometastasen die niet onderling conflueren : enkel grootste bepaalt N

    stadium

    ITC : isolated tumor cells

    kleine celclusters, < 0,2 mm

    of

    niet-confluente celclusters < 200 cellen in 1 lymfeklierdoorsnede

    of

    bijna confluente celclusters < 200 cellen in 1 lymfeklierdoorsnede

    meerdere ITC clusters : niet optellen : enkel grootste meten

    Opmerkingen :

    ITC pN0 (i+) detectie ITC op H/E en/of IHC

    pN0 (i-) geen detectie ITC op H/E en IHC

    Suffux (i +) werd in vorige editie IUCC gebruikt om te benadrukken dat ITC na IHC gedetecteerd werden.

    Suffix (sn) toevoegen als pN stadium enkel gebaseerd is op SN-biopsie.

    Suffix (sn) weglaten als > 6 lymfeklieren in sentinelprelevatie aanwezig zijn

    Lymph node count : lymfeklieren met minstens micrometastasen tellen mee in count totaal

    aangetaste klieren

    lymfeklieren met ITC tellen niet mee in count totaal aangetaste klieren voor

    bepaling N stadium, moeten wel extra vermeld worden als additional ITC

    involved nodes.

    yN : lymfekliermetastase < 0,2 mm (ITC) na NAT : ypN0(+)