Hand-Foot-Mouth Disease/ Hand-Foot-Mouth Disease/ Enterovirus 71Enterovirus 71

Piyarat SuntarattiwongQueen Sirikit National Institute of Child Health

EnterovirusEnterovirus: viral : viral classificationclassification

Family Picornaviridae

Genus Enterovirus

Subgroups    

Poliovirus serotypes 1–3Coxsackie A virus serotypes A1–A22, A24Coxsackie B virus serotypes B1–B6Echovirus serotypes 1–9,11–27,29–33Enterovirus serotypes 68-71

Hand-foot-mouth diseases

HFMD พบว่�าเกิ�ดจากิเชื้� อ Enterovirus serotype coxackie A16 มากิที่��สุ�ด

รองลงมาคื�อ serotype enterovirus 71, coxackie A5,7,9 & 10, coxackie B2 & 5

Enterovirus 71 (EV 71) & Enterovirus 71 (EV 71) & HFMDHFMD

HFMD EV 71

HFMD ที่��เกิ�ดจากิ EV 71

มี�อากิารที่างสมีอง-Brain stem encephalitis-Encephalitis-Aseptic meningitis

HFMD ที่��เกิ�ดจากิเชื้� อซี�โรไที่พ� EV 71 พบ neurological disease ร�ว่มด�ว่ยมากิกิว่�า serotypes อ��นๆ

ม�รายงานกิารระบาดร�นแรงและม�ผู้%�เสุ�ยชื้�ว่�ตจากิซี�โรไที่พ� EV 71◦Bulgaria 1975 – 44 deaths◦Hungary 1978 – 45 deaths◦Malaysia 1997 – 30 deaths◦Taiwan 1998 – 78 deaths, 2000 – 25 & 2001 – 26

deathsและม�รายงานกิารเสุ�ยชื้�ว่�ตจากิ HFMD/EV 71 ใน

ประเที่ศจ�น สุ�งคืโปร� เกิาหล� และออสุเตรเล�ยประเที่ศในเอเชื้�ยตะว่+นออกิเฉี�ยงใต�

Enterovirus 71 (EV 71) & Enterovirus 71 (EV 71) & HFMDHFMD

กิารสุอบสุว่นโรคื กิารสุอบสุว่นโรคื HFMDHFMD ในไที่ยในไที่ย 2001 (พ.ศ . 2544) : HFMD จ�ดเป็�นโรคต้�องรายงาน

◦ ไข้� และ◦ มี�ต้��มีหลายต้��มีข้!"นในป็ากิ และ ◦ มี�ต้��มีพองใส ข้!"นที่��ฝ่&ามี'อ ฝ่&าเที่�า และกิ�น

◦ ข้�อบ�งชื้� ที่��ต�องสุ�งตรว่จย�นย+น และสุอบสุว่นกิารระบาดคื�อ มี�ความีร�นแรงต้�องนอนโรงพยาบาล หร'อเส�ยชี�ว�ต้

มี� HFMD เป็�นกิล��มีในหมี+�บ�าน หร'อในโรงเร�ยน หร'อในสถานร�บเล�"ยงเด-กิ

HFMD caused by EV 71 at QSNICH HFMD caused by EV 71 at QSNICH in 2001in 2001

(Viral isolation & serology)(Viral isolation & serology)

0

5

10

15

20

25

30

Nov-00

Dec-00

Jan-01

Feb-01

Mar-01

Apr-01

May-01

Jun-01

Jul-01

Aug-01

Sep-01

Oct-01

EV 71

ѝѥѕёѤьыѫҙѠѪѷь

งานว่�จ+ยโดยนพ. ที่ว่� โชื้ต�พ�ที่ยสุ�นนที่� สุถาบ+นสุ�ข้ภาพเด0กิแห�งชื้าต�มหาราชื้�น�

อากิารที่างคืล�น�กิอากิารที่างคืล�น�กิ

อากิารที่างคืล�น�กิข้องกิารต�ดเชื้� อ อากิารที่างคืล�น�กิข้องกิารต�ดเชื้� อ EV 71EV 7180% แสดงอากิารเป็�นมี'อเที่�าป็ากิ ที่��

หายได�เอง (self-limiting HFMD, Herpangina, Febrile illness)

อากิารร�นแรง◦aseptic meningitis◦encephalitis (brainstem encephalitis) กิารอ+กิเสุบข้องกิ�านสุมอง pons & medulla

◦encephalomyelitis◦acute flaccid paralysis

Skin manifestation: HFMD, Skin manifestation: HFMD, Herpes AnginaHerpes Angina

กิารว่�น�จฉี+ยแยกิโรคืจากิ กิารว่�น�จฉี+ยแยกิโรคืจากิ Herpetic Herpetic gingivostomatitisgingivostomatitis

อากิารชื้น�ดร�นแรงข้องผู้%�ป1ว่ย อากิารชื้น�ดร�นแรงข้องผู้%�ป1ว่ย EV 71EV 71

อากิารน.าค'อ HFMD (68%) หร'อ

herpangina (15%) , อาเจ�ยน , ไข้� เฉล��ย 3ว�นแล�วต้�อด�วยอากิารที่างสมีองได�แกิ� ◦Aseptic meningitis

◦Polio-like paresis

◦Brain-stem encephalitis (90%) Truncal ataxia, myoclonus, intention tremor

impaired consciousness

sudden cardiovascular collapse

ผู้%�ป1ว่ยน2าเสุนอรายที่�� ผู้%�ป1ว่ยน2าเสุนอรายที่�� 11 : : ร+บไว่�ในรพร+บไว่�ในรพ . . เด0กิ กิ+นยายน เด0กิ กิ+นยายน 25512551

เด-กิชีาย 1 ป็0 3 เด'อนไข้� อาเจ�ยน ต้��มีข้!"นที่��เที่�าสองข้�างมีา 2 ว�นซึ่!�งไมี�ด�ข้!"น (แย�ลง ) หล�งจากิได�ร�บยาแกิ�ไข้� แกิ�

คออ�กิเสบ ร�บไว�ส�งเกิต้อากิารให� IV fluid ยาแกิ�ไข้� และยา

ป็ฏิ�ชี�วนะชีน�ดฉ�ดCBC: Hct 31.5% WC 18,750 (N 75, L 21, M 4) plt.

476,000

อากิารไมี�ด�ข้!"น ที่�องอ'ด อาเจ�ยน ซึ่!มี ร�บไว�ต้!กิผู้+�ป็&วยใน

PEPE

T 39.5 P 104/min RR 42/minBW 8.2 kgHEENT: no intraoral lesion, injected

pharynxHeart: normal S1 S2Lung: clearAbd: mild distention, liver & spleen –

neg.Extremity: a few small vesicles & MP

rash both soles

Progression3 hr after

admission, he vomited many

timesLethargy Develop dyspneaBP 80/50 sat. 89%Rales both lungsHe was intubated+pink frothy

sputum

He was on ventilatorDeveloped convulsion Tachycardia HR 200-220/min Developed hypotentionInotropic drugs, IVIG were givenThe patient died after 14 hrs.

Specimen collectionSpecimen collectionStool: PCR positive for EV 71Throat swab: negative for EV 71 & others HEV

Serum antibody◦EV 71 = 1:1,536◦Cox A10 = 1:12◦A16 < 1:4◦No second serum

Pulmonary edemaPulmonary edema

Perivascular Perivascular cuffingcuffing

BRAIN

-Scattered foci of neuronal necrosis involving cerebellum,

midbrain, pons, and spinal cord

- Diffuse pulmonary edema and hemorrhage, all lobes of

both lungs

NeuronophagiaNeuronophagia

EV71 infections: Clinical course

Stage 1 : HFMD, herpangina, fever

Stage 2 : Encephalomyelitis , polio-like syndrome

• Headache, vomiting, lethargy, upward gaze, seizure, limb weakness, myoclonic jerk

Stage 3 : Cardiopulmonary dysfunctionA: Autonomic dysfunction and pulmonary edema

• Tachycardia, hypertension, profuse sweating, paralytic ileus, leukocytosis, hyperglycemia• Tachypnea, hypoxemia, pulmonary edema/ hemorrhage

B : Circulatory failureHypotension, coma, loss of brain stem reflexes

Stage 4: ConvalescenceApnea, aphagia, neurological sequelae

Lin TY et al. CID 34: S52, 2002

กิารย�นย+นกิารว่�น�จฉี+ยกิารย�นย+นกิารว่�น�จฉี+ยกิารว่�น�จฉี+ยที่างคืล�น�กิกิารตรว่จย�นย+นเชื้� อไว่ร+สุ

◦ระยะแรกิ :- น2 าจากิต��ม และ/หร�อ ป3ายในคือ เจาะเล�อดคืร+ งที่�� 1

◦ระยะหล+ง 7 ว่+น :- อ�จจาระ และเจาะเล�อดคืร+ งที่�� 2

น2 าจากิต��ม และ/หร�อ ป3ายในคือ อ�จจาระ:◦หาเชื้� อไว่ร+สุด�ว่ยกิารเพาะเชื้� อไว่ร+สุ หร�อ พ�ซี�อาร�

เล�อด:◦ด%กิารเพ��มข้4 น 4 เที่�าข้องระด+บแอนต�บอด�

Treatment of EV 71Treatment of EV 71

Immune globulin :

◦Humoral immune response

(Neutralizing antibody) inhibit EV

◦Limited data – IVIG treatment

Antiviral drug:

◦Pleconaril – suspended by FDA

Modified from Chang LY et al. Lancet 1999

Guide to treatment and risk factors

EV71 infections: Clinical course

Stage 1 : HFMD, herpangina, fever

Stage 2 : Encephalomyelitis , polio-like syndrome

• Headache, vomiting, lethargy, upward gaze, seizure, limb weakness, myoclonic jerk

Stage 3 : Cardiopulmonary dysfunctionA: Autonomic dysfunction and pulmonary edema

• Tachycardia, hypertension, profuse sweating, paralytic ileus, leukocytosis, hyperglycemia• Tachypnea, hypoxemia, pulmonary edema/ hemorrhage

B : Circulatory failureHypotension, coma, loss of brain stem reflexes

Stage 4: ConvalescenceApnea, aphagia, neurological sequelae

Stage-based management

Stage II: Stage II: MeningoencephalitisMeningoencephalitis1. Admit to PICU p.r.n.

2. Monitor BP, HR, sugar, ABG, e¯ ,coma scale

3. Intubate patient and provide mechanical ventilator for GCS< 9 or significant IICP or any deterioration signs

4. IVIG:1gm/kg

5. Fluid restriction: 1/2-2/3 maintenance

6. Furosemide for patients with high CVP??

7. Invasive monitoring: CVP, ABP

8. Consult cardiologist as needed and arrange echocardiography

น2าเสุนอผู้%�ป1ว่ย น2าเสุนอผู้%�ป1ว่ย : : ร�บไว�ในรร�บไว�ในร..พพ . . เด-กิ เด'อนเด-กิ เด'อนต้�ลาคมี ต้�ลาคมี 25512551

เด0กิชื้าย 1 ป5 2 เด�อนม�ไข้� ไอ และอาเจ�ยน 1 ว่+นกิ�อนมา

รพ.สุงสุ+ยหอบห�ด (เคืยหอบมา 1 คืร+ ง)PE:T 39.5 ⁰c RR 36/min PR 120/minMild dehydration, injected pharynx &

tonsilsHeart & Lungs: rhonchiAbd: WNLNeuro: stiff neck ѳ

Admission diagnosis: bronchitis

CBC: Hct 35% WC 23,000 (N85% L15%) Plt. 240,000

IV antibiotics & supportive care

Progression:

D 2 : ย+งคืงม�ไข้� ไอ และด%ซี4มลงม�ต��มแดงข้4 นที่��ข้าที่+ งสุองข้�าง R/O Dengue fever – repeat CBC: normal platelet count

Follow VS: BP170-180/110-100

2 ชื้ม . ถ+ดมา ผู้%�ป1ว่ยเกิ�ดอากิารหอบเฉี�ยบพล+น เข้�ยว่

ซี4มมากิ ย�ายไอ ซี� ย%

Treatment & Treatment & InvestigationInvestigationRespiratory support with HFVInotropic drugsIVIGCT brain: unremarkableMRI: diffuse meningoencepahlitis

with prominent encephalitis in the brain stem

Specimens• Stool – PCR + EV 71• Tracheal suction & throat swab – PCR - EV 71• His 3-y-old sister develop mild HFMD• The sister’s stool – PCR + EV 71

SerologySerology1st serum: Entero 71 1:6,144Cox A10 1: 4Cox A16 1: 42nd serum: Entero 71 1:6,144Cox A10 1: 24Cox A16 1: 48

ผู้+�ป็&วยอากิารที่�เลากิ�อนจะให�กิล�บบ�าน

EV 71 Viral testing & EV 71 Viral testing & surveillance recommended surveillance recommended in:in:

Severe HFMD need hospitalization

Complication : ◦Respiratory, Cardiovascular and Neurologic complication

Clusters of HFMDAcute pulmonary edema of

unidentified cause

Specimen collectionSpecimen collection8 grams of stool in the sterile tube

Put in the sealed plastic bagKeep cold (ice packs)

◦PCRThroat swab ( symptoms < 7 days)◦PCR

Paired serum - 14 days apart◦Antibody- microneutralization test

Control measureControl measure

Isolation Contact (fecal-oral route)Young children are susceptibleNursery, kindergarten, elementary school A Classroom closure : 2 cases of HFMD

in a classA school closure: > 1 class or > 5 casesFor 7 days: (5 working days)

www.ddc.moph.go.th