HAC Revision

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R2: Dra. Evelyn Huamn Peralta Revista Cubana de Endocrinologa. 2010; 21(1)6273

INTRODUCCIN: la hiperplasia adrenal congnita es un trastorno hereditario de la esteroidognesis suprarrenal, trasmitido por mutaciones genticas con carcter autosmico recesivo, las cuales afectan las enzimas que intervienen en la biosntesis del cortisol. La causa la constituye en 90 a 95 % de los casos la deficiencia de la enzima 21 hidroxilasa. OBJETIVO: exponer la experiencia de los autores de este trabajo en la forma no clsica de esta enfermedad. MTODOS: se realiz la caracterizacin de 7 pacientes diagnosticados en la sala de endocrinologa peditrica del Instituto Nacional de Endocrinologa, ubicada en el Hospital Peditrico del Cerro, durante el perodo 1998-2008. Todos los pacientes pertenecan al sexo femenino. RESULTADOS: los sntomas se iniciaron a una edad promedio de 8,8 aos y ms de la mitad de los casos presentaron pubarquia precoz. La menarquia se produjo a una edad media de 10,7 aos. Se logr el diagnstico bioqumico al obtenerse valores elevados de 17 hidroxiprogesterona (en condiciones basales). Se emplearon distintas modalidades de tratamiento segn la edad de cada paciente y los sntomas predominantes en cada caso. CONCLUSIONES: se corrobor la mayor frecuencia de diagnstico de esta enfermedad en el sexo femenino, as como la importancia del estudio y el seguimiento ante un paciente con pubarquia precoz. Palabras clave: hiperplasia adrenal congnita, 21 hidroxilasa, 17 hidroxiprogesterona, pubarquia

Autosmica recesiva Se produce un error de la esteroidognesis suprarrenal, por causa de la deficiencia en la actividad de unas de las enzimas necesarias para la sntesis del cortisol, con aumento compensador de la corticotropina hipofisaria (ACTH). La causa es en 95 % de los casos por deficiencia de la enzima 21 hidroxilasa (21-OH) producida por la alteracin del gen CYP 21A2.

Acumulacin de 17-hidroxiprogesterona (17 OHP) como metabolito previo al bloqueo enzimtico. Aumenta la sntesis de andrgenos suprarrenales como consecuencia de ser una va metablica no afectada . Reduccin en la sntesis de aldosterona altera el balance hidrosalino (prdida salina).

Desde el punto de vista clnico el dficit de 21 hidroxilasa se caracteriza por presentar un espectro muy amplio de manifestaciones. Esta heterogeneidad clnica est directamente ligada al grado de afectacin de los alelos P450c21.

2 subgrupos de formas clsicas: Con prdida salina La virilizante simple (sin prdida salina)

Crptica: diagnosticndose nicamente por los valores hormonales. Sintomtica: variables y se pueden presentar a cualquier edad. La mayora de las veces los sntomas de hiperandrogenismo aparecen de modo peripuberal, coincidentes con el inicio de la adrenarqua.

Acn clitoromegalia Oligomenorrea Hirsutismo infertilidad

Siempre debe ser motivo de preocupacin la aparicin de vello pbico en el varn que no ha experimentado crecimiento testicular. En estos casos se debe considerar la posibilidad de que exista una fuente suprarrenal de andrgenos.

Se realiz una revisin de las historias clnicas de los pacientes con diagnstico de forma no clsica de hiperplasia adrenal congnita, que ingresaron en la sala de endocrinologa peditrica del Instituto Nacional de Endocrinologa, ubicada en el Hospital Peditrico del Cerro durante el perodo comprendido desde el 1ro. de enero de 1998 hasta el 31 de diciembre de 2008.

La totalidad de los pacientes estudiados (7) pertenecen al sexo femenino.Nro de pacientes 5 1 1 EDAD DE PRESENTACIN 5-9 aos 12 aos 17 aos

SINTOMAS iniciales 1.PUBARQUA PRECOZ 2.HIRSUTISMO

SINTOMAS al diagnstico (ASOCIADOS) OLIGOAMENORREA + HIRSUTISMO PUBARQUIA+ TELARQUIA+ SANGRADO VAGINAL CCLICO + ACELERACION DEL CRECIMIENTO

3.OLIGOMENORREA

SIGNOS CLITOROMEGALIA RELACION T/E > 97% PC SOBREPESO OBESIDAD 2 4 1 2

NRO DE PACIENTES

MENARQUA : PROMEDIO. 10.7 AOS EDAD OSEA DE 10, CRONOLGICA:7 (1 PAC)

ANTECEDENTES HIRSUTISMO SOP HIPERPROLACTINEMIA

17 HIDROXIPROGESTERONA ( VN: 0,33-3,26 nmol/L) 3,27-10 nmol/L 16,2 nmol/l 49 nmol/l 5 1 1

TRATAMIENTO HIDROCORTISONA (7) ACO COMBINADOS (3) ANTIANDRGENO (1)

El dficit de 21-hidroxilasa es la forma ms frecuente y ms estudiada de HAC (>90 %). incidencia en las formas clsicas que oscila entre 1: 10 000 y 1: 15 000, y en las no clsicas alrededor de 0,1 % (1: 1000) de la poblacin general.

En estas formas NC hay una aceleracin de la produccin de andrgenos suprarrenales, la cual con el tiempo se asocia en la nia a una alteracin del mecanismo de control de los andrgenos ovricos. Por ello las formas no clsicas se expresan ms a menudo en la nia en el perodo peripuberal. Ambos sexos: Aceleracin inexplicada de la velocidad de crecimiento y de la maduracin sea, una pubarquia o adrenarquia de manera precoz (antes de los 8 aos de edad); o un acn ms o menos grave de forma aislada o asociada.

Sexo femenino: Clitoromegalia Trastorno del ciclo menstrual Hirsutismo (5-6 % de las mujeres hirsutas se debe a esta causa) Infertilidad.

Sexo masculino:pseudopubertad precoz Hiperandrogenismo fisiolgico

Mayor frecuencia de diagnstico en sexo femenino. Describe la literatura como manifestacin de defectos no clsicos de la esteroidognesis suprarrenal : pubarqua precoz (5 pac). Pubertad precoz: se detect en una paciente: Desarrollo mamario, vello pubiano, sangrado uterino,aceleracin del ritmo de crecimiento y de la maduracin sea +valores puberales de gonadotropinas

Perodo pospuberal, se presenta: acn rebelde, hirsutismo ( AISLADO 2 O NO 3), trastornos menstruales (oligomenorrea o amenorrea) o esterilidad se aade un exceso de peso 1, e incluso obesidad 2, intolerancia a los hidratos de carbono e hiperinsulinismo.

La edad promedio para el inicio de los sntomas fue de 8,8 aos y para la menarquia de 10,7 aos. La determinacin de 17 hidroxiprogesterona en plasma por radioinmunoanlisis es la utilizada para hacer el diagnstico.

La dosis diaria de mantenimiento de hidrocortisona oral es de 10 a 20 mg/m2/d, repartida en 2 o 3 fracciones. El fraccionamiento del aporte de hidrocortisona oral busca normalizar los niveles de ACTH e imita la secrecin normal de cortisol.

La hidrocortisona y el acetato de cortisona son los glucocorticoides de preferencia en edades peditricas, porque se consideran relativamente dbiles y de accin ms breve, lo cual facilita, cambios pequeos en el incremento de dosis. Glucocorticoides sintticos de larga accin como prednisona y dexametasona, poseen un mayor efecto supresor del crecimiento. La utilizacin de un antiandrognico (asociado o no con la estrogenoterapia) da mejores resultados en hirsutismo.

En 3 pacientes se logr el control de las manifestaciones clnicas con solo tratamiento sustitutivo esteroideo, y en 4 pacientes se requiri asociar otro grupo de medicamentos en funcin de los sntomas constatados al diagnstico.

Existe una mayor frecuencia de diagnstico de esta enfermedad en el sexo femenino, es posible que el hiperandrogenismo fisiolgico del varn pueda enmascarar el cuadro. Debe sospecharse la enfermedad ante todo paciente con un cuadro de seudopubertad precoz. La pubarquia precoz es el signo inicial ms frecuente observado en pacientes peditricos prepuberales con diagnstico de forma no clsica de HAC por lo que siempre debe constituir motivo de estudio. Se debe valorar esta posibilidad diagnstica en las pacientes puberales con hirsutismo y oligomenorrea. La deteccin de los valores de 17 OH progesterona son imprescindibles para establecer el diagnstico.