31
OH_SENO_2018 KANKERCENTRUM ONCOLOGISCH HANDBOEK DEEL 3 – HOOFDSTUK 9A GYNAECOLOGISCHE ONCOLOGIE SENOLOGIE

GYNAECOLOGISCHE ONCOLOGIE SENOLOGIE zorgaanbod...discordantie volume mammae/tumor. OPMERKINGEN: Bij een borstamputatie wordt indien mogelijk een directe reconstructie aangeboden. Indien

  • Upload
    others

  • View
    8

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

  • OH

    _S

    EN

    O_

    20

    18

    KANKERCENTRUM

    ONCOLOGISCH HANDBOEK DEEL 3 – HOOFDSTUK 9A

    GYNAECOLOGISCHE ONCOLOGIE SENOLOGIE

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 2

    INHOUDSOPGAVE

    01 Samenstelling tumorwerkgroep 3

    02 Diagnostiek 4

    03 Staging 4

    04 Chirurgie 5

    05 Minimale rappotering door de anatomopatholoog van het operatiespecimen 9

    06 Adjuvante systemische therapie voor mammacarcinoom 11

    07 Radiotherapie bij de behandeling van borstkanker 18

    08 Follow-up van primaire borstkanker 22

    09 Borstreconstructie 23

    10 Behandeling van het gemetastaseerd mammacarcinoom 30

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 3

    De deelnemers aan de MOC Senologie noch het UZ-Gent kunnen op enige wijze verantwoordelijk worden gesteld bij

    gebruik van dit protocol buiten het UZ-Gent.

    Gynaecologie Senologie

    ● Prof. dr. R. Van den Broecke (Coördinator)

    ● Prof. dr. H. Depypere

    ● Dr. G. Braems

    ● Dr. M. Göker

    Medisch Oncologen

    ● Prof. dr. V. Cocquyt

    ● Prof. dr. H. Denys

    ● Dr. V. Kruse

    ● Dr. E. Naert

    Pathologie

    ● Dr. K. Van De Vijver

    ● Dr. S. Verbeke

    ● Prof. Dr. J. Van Dorpe

    Radiotherapie

    ● Dr. S. Braems

    ● Dr. C. Monten

    ● Dr. L. Veldeman

    Radiologie

    ● Dr. P. De Visschere

    ● Dr. C. Standaert

    Nucleaire geneeskunde

    ● Dr. K. De Man

    Verpleegkundig specialist

    ● Decoene E.

    Verpleegkundig consulenten (borstverpleegkundigen)

    ● De Block M.

    ● Van den bergen B.

    Psychologen

    ● Jacobs I.

    ● Cornelis S.

    Onco-diëtiste

    ● Hebbelinck E.

    Sociale dienst

    ● De Mesel L.

    01 SAMENSTELLING TUMORWERKGROEP

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 4

    ■ Tripeldiagnostiek gebaseerd op:

    o Klinische evaluatie + registratie

    o Beeldvorming: mammo/echo + echo axilla

    o (Cyto)histopathologie

    ■ FNAC bij elke palpabele, verdachte okselklier

    ■ Een multidisciplinair overleg is noodzakelijk bij positieve of discordante resultaten

    ■ Bij bepaalde indicaties zoals familiaal voorkomen van borst- of ovariumcarcinoom, bij vrouwen

    minder dan 35 jaar, mannen met borstkanker, triple negatieve borstkanker < 60 jaar is

    genetische testing aangewezen.

    ■ RX thorax

    ■ NMR mammae (uitgebreidheid/multifocaliteit/bilateraliteit) op indicatie

    ■ Botscan: indien positief, uitwerking met RX

    ■ Indien RX niet-conclusief: NMR

    ■ Bloedonderzoek: volledig biologie

    ■ Echo lever.

    02 DIAGNOSTIEK

    03 STAGING

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 5

    De heelkunde van borstcarcinomen omvat een ablatieve oncologische fase en een al dan niet

    reconstructieve fase. Correcte oriëntatie van het operatiestuk is noodzakelijk.

    Borstsparende chirurgie

    Borstsparende chirurgie is mogelijk, wanneer:

    ■ de tumor ˂ 5 cm

    ■ de tumor unicentrisch is en in 1 kwadrant

    ■ geen uitgebreide DCIS-component aanwezig is

    ■ de snijranden van de tumorectomie vrij zijn

    ■ correcte cosmesis mogelijk is

    ■ de patiënte hiermee akkoord gaat

    ■ er geen contra-indicatie voor nabestraling is.

    Ook bij tumoren die kleiner zijn dan 5 cm kan borstsparende chirurgie een slecht esthetisch resultaat

    opleveren, doordat de borst te klein is of door de ligging van de tumor. Die patiënten kunnen we met

    een tumorectomie met okselklieroperatie en een gelijktijdige reconstructie behandelen.

    Neo-adjuvante chemotherapie is aangewezen bij bepaalde indicaties (zie pg. 15, Indicaties voor neo-

    adjuvante chemotherapie).

    Oriëntatie van het operatiespecimen bij borstsparende chirurgie

    - ofwel volgens 3 assen (3-dimensioneel)

    - ofwel met 2 markeringsdraden: 1x tepelzijde en 2x posterieur, waarbij deze twee markeringsdraden

    niet in elkaars verlengde liggen (zie schema: geel = tepelzijde en blauw = posterieur)

    04 CHIRURGIE

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 6

    Borstamputatie

    Een borstamputatie is geïndiceerd bij:

    ■ tumor groter dan 5 cm en de patiënte geen neo-adjuvante chemotherapie kan krijgen

    ■ een onvoldoende reductie van de tumor onder neo-adjuvante chemotherapie

    ■ multicentriciteit

    ■ uitgebreide DCIS

    ■ inname snijranden, wanneer recoupe niet mogelijk is

    ■ uitdrukkelijke wens van de patiënte

    ■ een carcinoom bij de man

    ■ discordantie volume mammae/tumor.

    OPMERKINGEN:

    Bij een borstamputatie wordt indien mogelijk een directe reconstructie aangeboden. Indien een primaire

    reconstructie niet mogelijk is, kan een secundaire reconstructie later volgen.

    Ook na een borstamputatie komen geselecteerde patiënten in aanmerking voor nabestraling op de

    thoraxwand (zie verder).

    Sentinelklierprocedure

    Indicaties

    ■ invasief carcinoom T1-T2 (tumor maximaal 5 cm) met:

    o klinisch negatieve nodale status (klinisch, mammo-/echografisch en MRI)

    o geen metastasen

    ■ DCIS graad 3

    ■ In casu neo-adjuvante chemotherapie:

    o Tot T2 (klinisch en beeldvormend): sentinelklierprocedure gevolgd door neo-adjuvante

    chemotherapie

    o Sentinel negatief: geen axillaire uitruiming

    o Sentinel positief: axillaire uitruiming na chemotherapie

    o Vanaf T3: axillaire uitruiming na chemotherapie

    Beleid

    ■ Geen okselklieruitruiming, geen radiotherapie op de lymfeklieren:

    o negatieve sentinel

    o sentinel met isolated tumor cells of micrometastase (≤ 2 mm)

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 7

    ■ Geen okselklieruitruiming, wel radiotherapie thv level I-II-III-IV:

    o Metastase in maximum 2 sentinelklieren van meer dan 2 mm en patiënt ≥ 40 jaar, geen

    kapseldoorbraak, hormoonreceptor positief (Allred score 3 of meer), niet multifocaal, graad I-

    II

    ■ Okselklieruitruiming en adjuvante radiotherapie thv level (I)-II-III-IV:

    o Metastase in de sentinel meer dan 2 mm en patiënt 5 cm

    o Bij multicentriciteit

    o bij voorgaande uitgebreide chirurgie of radiotherapie van de borst

    o bij ingenomen sentinelklier op H&E (> 2 mm) en patiënte

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 8

    Inoperabel borstcarcinoom

    Mastitis carcinomatosa.

    Tru-cut biopt voor histologie met bepalen van prognostische en predictieve factoren. Na de primaire

    hormonale, chemotherapeutische en/of radiotherapeutische behandeling kan er bij een zeer goede

    klinische respons en afwezigheid van metastasen een mastectomie met volledige okselklierdissectie

    gebeuren.

    Chirurgische behandeling van een lokaal recidief

    Doel

    Lokale controle verbeteren, steeds gevolgd door nabestraling, indien mogelijk.

    Techniek

    Indien check-up negatief:

    ■ lokaal recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie

    ■ lokaal recidief na mastectomie: uitgebreide resectie eventueel met plaatsen flap.

    Carcinoma in situ

    ■ Tumorectomie (indien mogelijk) gevolgd door radiotherapie voor beperkte letsels (volgens de

    Van Nuysclassificatie)

    ■ Mastectomie (met eventuele reconstructie) voor uitgebreide letsels

    ■ Geen okselklierdissectie

    ■ Bij een tumorectomie moeten de snijranden vrij zijn (minimaal 1 mm) gezien het risico van

    later recidief.

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 9

    In de conclusie

    ■ Aantal tumoren

    ■ Lokalisatie van de tumor(en): links / rechts (indien het een mastectomie betreft: vermelding

    van het kwadrant)

    ■ Histologische type, differentiatiegraad en diameter van de tumor(en)

    ■ Aan- of afwezigheid van lymfangio-invasieve groei

    ■ Aan- of afwezigheid van beperkte/uitgebreide DCIS of LCIS

    ■ Betrokkenheid naar de snijranden met vermelding van de krapste marge naar welke snijrand

    ■ Receptorstatus ER / PgR / Her2neu en Ki-67

    ■ Lymfeklieren:

    o Sentinel:

    - Invasie + diameter grootste metastase - Kapseldoorbraak.

    o Okselklieren:

    - Aantal geïnvadeerde klieren + diameter van de grootste metastase - Aantal onderzochte klieren - Kapseldoorbraak

    In het verslag bij macroscopie of microscopie

    ■ Macroscopie:

    o Lokalisatie van de tumor (links/rechts/juiste kwadrant/retroareolair)

    o Uitzicht van de tumor (consistentie/necrose/kleur/…)

    o Afmetingen en gewicht

    ■ Microscopie:

    o Type tumor

    o differentiatiegraad (met vermelding: Bloom-Richardson, Elston-Ellis, Nottinghamscore)

    o Invasieve component bepaalt de diameter van de tumor

    o Identificatie van het in-situ deel van de tumor (DCIS/LCIS), eventueel met microcalcificaties

    05 MINIMALE RAPPOTERING DOOR DE

    ANATOMOPATHOLOOG VAN HET

    OPERATIESPECIMEN

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 10

    o Receptorenstatus

    o Neu-status in het invasieve deel van de tumor.

    o Ki-67

    o (beperkte/extensieve) lymfangio-invasieve groei

    o eventuele perineurale groei

    ■ Lymfeklieren

    o Sentinel:

    - Invasie met diameter grootste metastase - Kapseldoorbraak. - Controle door immuunhistochemie.

    o Okselklieren:

    - Aantal geïnvadeerde klieren - Aantal onderzochte klieren - Kapseldoorbraak - eventueel: controle door immuunhistochemie

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 11

    Indicaties voor adjuvante systemische therapie

    Borstkanker is de meest frequente tumor bij de vrouw. De laatste decennia is er een stijgende incidentie,

    maar daalt de mortaliteit, dankzij betere screening en betere adjuvante behandeling.

    Adjuvante systemische therapie bestaat uit hormonale behandeling, chemotherapie, trastuzumab,

    zoledroninezuur of een combinatie van deze.

    De indicaties voor adjuvante behandeling worden vastgelegd op basis van de recentste,

    gerandomiseerde klinische studies of meta-analyses.

    ■ De volgende prognostische en predictieve factoren worden weerhouden:

    o Tumorgrootte

    o Nodale status

    o Differentiatiegraad

    o Hormoonreceptorstatus (HR): ER en PgR

    o Ki-67

    o Her2neu status

    o Lymfovasculaire invasie

    o Jonge leeftijd (≤35 jaar).

    ■ Groepen van hormoongevoeligheid

    o Sterk hormoongevoelig: sterke expressie van hormoonreceptoren (ER en PgR) in de

    meerderheid van de tumorcellen, vastgesteld dmv kwaliteitsvolle immunohistochemische

    kleuringen: > 50% van de tumorcellen kleuren positief

    o Onvolledig (matig) hormoongevoelig: matig tot lage expressie van hormoonreceptoren, of

    afwezigheid van expressie van ER of PgR: < 50% van de tumorcellen kleuren positief

    o Hormoonongevoelig: afwezigheid van expressie van zowel ER als PgR < 1%.

    ■ HER-2 positiviteit

    o Positieve Her2neu IHC = score 3+ = sterke circumferentiële en complete aankleuring in >10%

    van de tumorcellen.

    o Her2neu genamplificatie, aangetoond door FISH of CISH is vereist om tot een positief

    resultaat te besluiten.

    ■ Proliferatie index KI67

    06 ADJUVANTE SYSTEMISCHE THERAPIE

    VOOR MAMMACARCINOOM

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 12

    Deze prognostische en predictieve factoren moeten toelaten bepaalde risicogroepen voor herval door

    borstkanker te definiëren, en een keuze qua adjuvant beleid te maken.

    Opsporen van tumorale cellen in lymfenodi moet nog steeds via standaard H&E kleuring gebeuren.

    Immunohistochemisch onderzoek voor opsporen van tumorcellen in lymfeknopen, en het koppelen van

    een positief resultaat aan een bepaalde prognose en/of therapie, is nog het onderwerp van

    gerandomiseerde studies.

    ■ Mammaprint

    o Strikte toepassing van ‘mammaprint’ op indicatie, vooral bij > 35 jaar, luminal B, klier

    negatieve tumoren en patiënten die zelf twijfelen over nut/risico van adjuvante

    chemotherapie. CAVE: niet terugbetaald, kostprijs 2675€.

    Definitie risicogroepen

    Tabel 1

    Risicogroep

    Laag risico

    Klier negatief EN ALLE volgende kenmerken:

    pT ≤ 2 cm, EN

    graad 1, EN

    afwezigheid van uitgebreide peritumorale vasculaire infiltratie, EN

    ER en/of PgR positief, EN

    HER-2 negatief, EN

    ≥ 35 jaar

    Intermediair risico

    Klier negatief EN TEN MINSTE EEN van vlg kenmerken:

    pT > 2 cm, OF

    graad 2-3, OF

    uitgebreide peritumorale vasculaire infiltratie, OF

    ER en PgR afwezig, OF

    HER-2 positief, OF

    < 35 jaar.

    Klier positief ( 1-3 + klieren) EN

    ER en /of PgR expressie, EN

    HER-2 negatief

    Hoog risico

    Klier positief ( 1-3 + klieren) EN

    ER en PgR afwezig, OF

    HER-2 positief OF

    < 35 jaar.

    Klier positief ( 4 of meer positieve klieren)

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 13

    Behandeling naargelang risicogroep, hormoongevoeligheid en aan- of

    afwezigheid van HER-2

    Tabel 2

    HER status HER2 negatief HER2 positief

    Hormoon-gevoeligheid Sterk > 50%? Weinig ≥ 1%

    Afwezig Sterk > 50%? Weinig

    ≥ 1%

    Afwezig

    Laag risico E E nvt nvt nvt nvt

    Intermediair risico E + CT (?) E + CT CT E + CT + Tr E + CT + Tr CT +Tr

    Hoog risico E+ CT E + CT CT E + CT + Tr E + CT +Tr CT +Tr

    E: endocriene behandeling

    C: chemotherapie

    Tr: trastuzumab

    Aanbevelingen i.v.m. hormonale therapie

    ■ Voor alle vrouwen met positieve hormoonreceptorstatus (ER en/of PR ≥ 1%) bestaat een

    duidelijk benefit voor anti-hormonale behandeling, onafhankelijk van leeftijd ( > of < 50j),

    klierstatus of behandeling met chemotherapie

    ■ Het is duidelijk dat hormoonreceptor negatieve patiënten geen enkel voordeel halen uit

    hormonale therapie

    ■ Anti-hormonale behandeling wordt gestart na het beëindigen van de chemotherapie.

    Postmenopauzale vrouwen

    Postmenopauzale vrouwen met een nieuwe diagnose van hormoongevoelige borstkanker komen in

    aanmerking voor behandeling met een aromatase-inhibitor (letrozole of anastrozole).

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 14

    PRAKTISCHE ASPECTEN:

    ■ AI’s zijn enkel werkzaam bij post-menopauzale vrouwen. Let op! Bepaling van FSH, LH en

    estradiol kort na het beëindigen van de chemotherapie kan een vertekend beeld geven van de

    menopauzale status. Enkel betrouwbaar bij ≥ 50 jaar.

    ■ Bij twijfel omtrent de menopauzale status, wordt er voor een adjuvante therapie met tamoxifen

    gekozen. Indien de patiënte na 2-3 jaar tamoxifen postmenopauzaal wordt, kan de adjuvante

    hormonale therapie voor hoog-risico patiënten aangepast worden.

    ■ Indien te hoge toxiciteit onder AI, kan na 2-3 jaar overgegaan worden naar tamoxifen.

    ■ Na 5 jaar tamoxifen, kan er bij postmenopauzale vrouwen met klieraantasting, nog gedurende

    3 jaar letrozole voorgeschreven worden

    ■ Er is evidentie voor een adjuvante therapie met Tamoxifen voor 10 jaar (ATLAS studie). Dit

    moet telkens besproken worden bij patiënten met een matig tot hoog risico op herval.

    ■ Behandeling met tamoxifen is geassocieerd met een verhoogd risico endometrium hyperplasie

    (endometriumcarcinoom) en een verhoogd risico op trombo-embolische events.

    ■ Tijdens behandeling met AI dient een botdensitometrie uitgevoerd te worden bij start van de

    therapie en opgevolgd te worden. Vitamine D en calciumsupplementen zijn aangewezen.

    Premenopauzale vrouwen

    ■ Tamoxifen 20mg dagelijks voor 5 tot 10 jaar is de standaard. Bij patiënten, die

    postmenopauzaal worden tijdens behandeling met tamoxifen, wordt de therapie na 2-3 jaar bij

    voorkeur aangepast naar AI.

    ■ Bij hoog risico patiënten (tot 44 jaar en die chemo gehad hebben) dient ovariële suppressie

    (OFS onder de vorm van gosereline 3.6 mg maandelijks) en exemestane voorgesteld te

    worden gedurende 5 jaar. Indien veel bijwerkingen van deze therapie, kan men switchen naar

    OFS en tamoxifen. Indien nog blijvende last dan OFS stoppen en enkel tamoxifen opstarten.

    Therapie (AI+OFS) zal aangeboden worden voor minstens 5 jaar.

    PRAKTISCHE ASPECTEN:

    ■ Bij contra-indicaties voor tamoxifen bij premenopauzale vrouwen wordt er standaard gekozen

    voor GnRH-analoog in combinatie met AI.

    ■ Opvolging tijdens hormonale therapie (voor tamoxifen en AI) zoals bij de postmenopauzale

    vrouw.

    ■ Bij Zoladex + AI is controle FSH, LH en estradiol bij start van de therapieën per 3 maand

    gedurende het eerste jaar aangewezen

    Aanbevelingen i.v.m. Trastuzumab

    ■ Trastuzumab kan gelijktijdig met of sequentieel na chemotherapie worden gegeven, maar

    nooit gelijktijdig met anthracyclines, wegens risico op cardiotoxiciteit.

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 15

    ■ Normaal gezien wordt de behandeling met trastuzumab gestart tegelijk met de behandeling

    met paclitaxel.

    ■ De behandeling duurt 1 jaar (18 toedieningen). Zorgvuldige cardiale monitoring dmv MUGA-

    scan of echocardiografie, voor het starten en tijdens de behandeling is een absolute must.

    Chemotherapie schema’s

    De indicatie voor chemotherapie dient voor elke patiënte individueel geëvalueerd te worden, met

    bijzondere aandacht voor risico op herval, cardiale risicofactoren, leeftijd en co-morbiditeit.

    Voor patiënten met positieve okselklieren, of hoog-risico patiënten met negatieve okselklieren, of in

    preoperatieve situatie, is een combinatie van anthracyclines en taxanen aangewezen, bij voorkeur

    sequentieel toegediend. Taxotere/Cyclofosfamide kan overwogen worden bij oudere patiënten wegens

    een beter bijwerkingsprofiel.

    In het algemeen wordt er naar volgende groepen verwezen:

    ■ Luminal A borstkanker gekenmerkt door ER positiviteit, HER2 negativiteit, Ki 67 % < 20%:

    o in het algemeen is adjuvante chemotherapie niet aangewezen en moet enkel overwogen

    worden in uitzonderlijke gevallen met een bijzonder verhoogd risico (bijv. ≥ 4 positieve klieren,

    T3)

    ■ Luminal B borstkanker gekenmerkt door ER positiviteit, HER2 negativiteit en een Ki 67% ≥

    20%:

    o in het algemeen is er een indicatie voor chemotherapie onder de vorm van 4 cycli

    anthracyclines/cyclofosfamide, gevolgd door 12 cycli paclitaxel weekly. Voor dosissen zie

    Tabel 3: Dosering per schema

    o In specifieke gevallen met een bijzonder hoog risico op herval (bijv. zeer jonge patiënten,

    grote tumoren, positieve okselklieren enz.) dient een dose dense schema met G-CSF in

    primaire preventie besproken te worden. Voor dosissen zie Tabel 3: Dosering per schema

    Tabel 3: Dosering per schema

    EC q3w voor 4 cycli / paclitaxel

    q1w voor 12 cycli

    EC q2w (dose dense) voor 4 cycli/

    paclitaxel q1w voor 12 cycli TC q3w voor 4 cycli

    epirubicine 90 mg/m2 + cyclofosfamide

    600 mg/m2 q3w

    gevolgd door

    paclitaxel 80 mg/m2 q1w

    epirubicine 90 mg/m2 + cyclofosfamide

    600 mg/m2 q2w

    gevolgd door

    paclitaxel 80 mg/m2 q1w

    + G-CSF tijdens EC

    docetaxel 75 mg/m2 + cyclofosfamide

    600mg/m2 q3w

    ■ Triple Negative Breast Cancer gekenmerkt door de afwezigheid van ER, PR en HER2:

    o Altijd indicatie voor chemotherapie (tenzij ernstige contra-indicaties). Er wordt de voorkeur

    gegeven aan een klassiek schema met anthracyclines/taxanes, eventueel toegediend

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 16

    volgens ‘dose dense’-principe. Volgens internationale richtlijnen is er GEEN indicatie voor

    standaard gebruik van platinum-derivaten in de adjuvante setting.

    ■ HER2-positieve borstkanker

    o Positieve HER2 IHC = score 3+ = sterke circumferentiële aankleuring in >10% van de

    tumorcellen.

    o HER-2genamplificatie, aangetoond door FISH of CISH is vereist om tot een positief resultaat

    te besluiten

    o Altijd indicatie voor chemotherapie (tenzij ernstige contra-indicaties). Er wordt de voorkeur

    gegeven aan een klassiek schema met anthracyclines/taxanes in combinatie met

    trastuzumab.

    ■ Timing chemotherapie - anti-hormonale therapie

    o Anti-hormonale therapie zal steeds starten na het beëindigen van de chemotherapie.

    ■ Timing radiotherapie – chemotherapie

    o Er zijn onvoldoende gegevens die de veiligheid op lange termijn bewijzen van gelijktijdige

    toediening van radiotherapie en anthracyclines of taxanen. Het is aanvaard dat de

    chemotherapie eerst moet toegediend worden, zo snel mogelijk gevolgd door radiotherapie

    (bij voorkeur binnen de 6maand).

    Indicaties voor neo-adjuvante chemotherapie

    ■ Neo-adjuvante chemotherapie kan overwogen worden bij patiënten met luminal B borstkanker

    met het oog op borstsparende heelkunde (indien er d’office chemotherapie adjuvant gegeven

    zou worden).

    ■ Bij vermoeden van mastitis carcinomatosa wordt er steeds voor neo-adjuvante chemotherapie

    gekozen.

    ■ Neo-adjuvante chemotherapie dient sterk overwogen te worden bij stadium II en III triple

    negatieve en Her 2-positieve borstkanker

    ■ Het voordeel van preoperatieve chemotherapie t.o.v. postoperatieve chemotherapie is een

    vroegtijdige responsevaluatie in vivo (wat een belangrijke prognostische factor is), de

    mogelijkheid van meer borstsparende heelkunde en de mogelijkheid tot instappen in klinische

    studies.

    ■ Invasief lobulair borstcarcinoom (klassiek type) is GEEN goede indicatie voor neo-adjuvante

    chemotherapie, gezien borstsparende chirurgie bijna nooit wordt bekomen.

    Zolendroninezuur

    Adjuvante therapie met zoledroninezuur om de 6 maanden gedurende 3 jaar als bijkomende adjuvante

    therapie is aangewezen bij postmenopauzale vrouwen gezien het gunstige effect op de ziektevrij

    overleving. Voor de eerste toediening van zoledroninezuur is een tandheelkundig nazicht aangewezen

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 17

    omwille van het risico op osteonecrose van de kaak. Bovendien moet de nierfunctie steeds

    gecontroleerd worden voor toediening.

    Referenties

    1) Goldhirsch A et al. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer. Annals of oncology 20:1319-1329, 2009.

    2) Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutgers E, Zackrisson S et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v8-30. doi: 10.1093/annonc/mdv298. No abstract available.

    3) Jackisch C, Harbeck N, Huober J, von Minckwitz G, Gerber B et al. 14th St. Gallen International Breast Cancer Conference 2015: Evidence, Controversies, Consensus - Primary Therapy of Early Breast Cancer: Opinions Expressed by German Experts. Breast Care (Basel). 2015 Jul;10(3):211-9. doi: 10.1159/000433590. Epub 2015 Jun 23.

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26557827http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26557827http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26557827

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 18

    Adjuvante radiotherapie na borstsparende heelkunde

    Bestralingshouding

    Na borstsparende heelkunde worden patiënten ofwel in ruglig, ofwel in buiklig bestraald. Voor bestraling

    van de borst alleen is buiklig in principe de standaardhouding in UZ Gent. Wanneer de lymfeklierregio’s

    worden meebestraald, is ruglig de standaardhouding, maar buiklig wordt ook uitgetest in studieverband.

    Invasieve tumoren

    Alle patiënten behandeld met borstsparende heelkunde worden nabestraald op de volledige borst tot

    een dosis van 40,05 Gy in 15 fracties [1] volgens het START-B hypofractionatie schema [2]. Bij alle

    tumoren groter dan pT1b en alle klierpositieve patiënten wordt eveneens een boost ter hoogte van het

    tumorbed toegediend. Indicaties voor een boost bij pT1b pN0 tumoren zijn: lymfovasculaire invasie,

    differentiatiegraad 3 (weinig gedifferentieerd), jonge patiënte (≤ 35 jaar). Ook bij hormoonreceptor

    negatieve patiënten en Her2/Neu positieve patiënten (amplificatie op FISH) wordt steeds een boost

    toegediend. Er wordt gebruik gemaakt van een simultaan geïntegreerde boost techniek zodat het aantal

    fracties niet toeneemt. Bij vrije snijranden wordt een boost tot 46,8 Gy toegediend, bij geïnvadeerde

    snijranden (transsectie) is dit 49,95 Gy.

    In-situ carcinoma

    Een review van de 4 gerandomiseerde studies die chirurgie gevolgd door radiotherapie vergelijken met

    chirurgie alleen, toont een duidelijke benefit van radiotherapie in het voorkomen van ipsilaterale nieuwe

    tumoren (zowel in-situ als invasief) in alle subgroepen [3]. Er werd geen overlevingsvoordeel

    aangetoond.

    In 1996 werd de Van Nuys Prognostic Index geïntroduceerd voor de classificatie van DCIS [4]. In 2003

    werd de index aangepast met toevoegen van de leeftijd als criterium [5, 6]. De index wordt als volgt

    berekend: patiënten krijgen een score van 1, 2 of 3 op elk van de volgende criteria: grootte van de tumor,

    afstand van de sneeranden, differentiatiegraad en leeftijd (zie onderstaande tabel). Wanneer men de

    score op de 4 criteria samentelt, krijgt men een score van 4 tot 12. Bij patiënten met een Modified Van

    Nuys Prognostic Index score van 4, 5 of 6 gaf radiotherapie geen winst in locale controle na 12 jaar [5].

    07 RADIOTHERAPIE BIJ DE BEHANDELING

    VAN BORSTKANKER

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 19

    Tabel 4

    Score 1 2 3

    Grootte “1.5cm 1.6 – 4cm > 4cm

    Sneeranden ≥ 1.0cm 1 – 9mm < 1mm

    Differentiatiegraad G1-2 zonder comedonecrose

    G1-2 met comedonecrose G3 met of zonder

    comedonecrose

    Leeftijd > 60 jaar 40 -60 jaar < 40 jaar

    Modified van Nuys prognostic Indiex [5,6]

    Een dosis van 40,05 Gy in 15 fracties wordt voorgeschreven [2]. De rol van een boost bij DCIS is nog

    niet bewezen.

    Patiënten waarbij radiotherapie kan weggelaten worden

    ■ Er zijn subgroepen waarbij radiotherapie slechts een zeer beperkte winst in lokale of

    locoregionale controle geeft. In deze gevallen kan men ervoor opteren om de radiotherapie

    weg te laten. Dit dient per patiënt op de MOC vergadering besproken te worden.

    ■ Patiënten van ≥ 70 jaar met hormoonreceptor positieve pT1 N0 M0 tumoren en negatieve

    snijranden (geen transsectie) hebben slechts een beperkte winst in locoregionale controle met

    radiotherapie van 8% zonder overlevingsvoordeel op 10 jaar. [7]

    ■ Patiënten met DCIS met een modified Van Nuys score van 4, 5 of 6 hebben een zeer laag

    risico op lokaal recidief.

    ■ Bij een beperkte levensverwachting kan geargumenteerd worden om de bestraling achterwege

    te laten.

    Contra-indicaties voor radiotherapie

    ■ Patiënten die in het verleden al radiotherapie op dezelfde lokalisatie kregen. In dit geval dient

    de mogelijkheid van radiotherapie per geval bekeken te worden.

    ■ Patiënten met actieve collageenaandoeningen (auto-immuunziekten) lopen een hoger risico

    op complicaties tijdens en na de bestraling [8]. Dit is echter geen absolute contra-indicatie.

    ■ Patiënten die door hun mentale of fysieke toestand niet in staat zijn om stil te liggen tijdens de

    radiotherapie behandeling.

    ■ Patiënten met een pacemaker of ander elektronisch implantaat lopen het risico op verstoring

    of volledig wegvallen van de functie van dit implantaat. Dit vereist extra aandacht, maar is

    opnieuw geen absolute contra-indicatie. Deze casussen worden bij voorkeur overlegd met de

    behandelende cardioloog.

    Adjuvante radiotherapie op de thoraxwand of gereconstrueerde borst

    na mastectomie

    Radiotherapie op de volledige thoraxwand of gereconstrueerde borst tot een einddosis van 40,05 Gy in

    15 fracties [2].

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 20

    Indicaties

    ■ alle klierpositieve patiënten (inclusief patiënten met een positieve FNAC of sentinel voor neo-

    adjuvante chemotherapie) [9, 10]

    ■ leeftijd ≤ 35 jaar

    ■ tumoren ≥ pT3

    ■ geïnvadeerde snijranden (transsectie, bij deze indicatie zal een boost tot 49,95 Gy toegediend

    worden)

    Bestraling van de klierstreken

    Indicaties voor bestraling van level II-IV axillaire klierstreken

    Alle klierpositieve patiënten (inclusief patiënten met een positieve FNAC of sentinel voor neo-adjuvante

    chemotherapie). Patiënten met een micrometastase (of isolated tumor cells) in de sentinelklier die geen

    okselklieruitruiming kregen, worden niet bestraald ter hoogte van de klierstreken.

    Indicaties voor bestraling van de level I axillaire klierstreken

    ■ Bij de sentinelklierprocedure werd een positieve sentinelklier (macrometastase)

    geïdentificeerd, maar er werd geen okselklieruitruiming verricht.

    ■ Indien wel een okselklieruitruiming werd verricht: klierratio (= het aantal aangetaste klieren/het

    aantal verwijderde klieren) ≥ 40% [11].

    ■ Altijd gecombineerd met bestraling van level II-IV.

    Indicaties voor bestraling van de mammaria interna keten

    Met de huidig beschikbare radiotherapietechnieken verhoogt bestraling van de mammaria interna keten

    de dosis op hart en longen. Actueel is er 1 gerandomiseerde studie die bij patiënten die bestraald werden

    op de level III-IV axillaire klierstreken ook randomiseerde tussen mammaria interna bestraling of niet.

    Deze studie kon geen survival benefit aantonen (12). Een vergelijkende Deense studie waarbij bij

    rechtszijdige klierpositieve borstkanker de mammaria interna keten werd meebestraald en bij

    linkszijdige niet, toonde wel een absoluut en borstkankerspecifiek overlevingsvoordeel na 8 jaar (13).

    Aangezien minder dan de helft van de major coronary events zich voordoen binnen de eerste 10 jaar

    na de radiotherapie (14), wordt de mammaria interna keten niet routinematig electief bestraald in ons

    centrum, tot meer geweten is over de cardiale risico’s op langere termijn bij gebruik van actuele

    bestralingstechnieken.

    Bij bewezen aantasting van de mammaria interna keten gaat de voorkeur uit naar chirurgie. Indien geen

    chirurgie wordt toegepast, zullen de indicaties voor radiotherapie per casus bekeken worden.

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 21

    Referenties

    1) Clarke, M, Collins, R, Darby, S, et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;366:2087-2106.

    2) The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial.Lancet 2008;371:1098.

    3) Goodwin, A, Parker, S, Ghersi, D, Wilcken, N. Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD000563.

    4) Silverstein, MJ, Lagios, MD, Craig, PH, et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 1996;77:2267-2274.

    5) Silverstein, MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Am. J. Surg. 2003;186:337-343.

    6) Silverstein MJ, Buchanan C. Ductal carcinoma in situ: USC/Van Nuys Prognostic Index and the impact of margin status. Breast 2003;12:457-471.

    7) Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, Cirrincione CT, Berry DA, McCormick B, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013;31(19):2382-7.

    8) De Naeyer, B, De Meerleer, G, Braems, S, Vakaet, L, Huys, J. Collagen vascular diseases and radiation therapy: a critical review. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.1999;44:975-980.

    9) Nielsen, HM, Overgaard, M, Grau, C, Jensen,AR, Overgaard, J. Study of failure pattern among high-risk breast cancer patients with or without postmastectomy radiotherapy in addition to adjuvant systemic therapy: long-term results from the Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82 b and c randomized studies. J. Clin. Oncol. 2006;24:2268-2275.

    10) Ragaz, J, Olivotto, IA, Spinelli, JJ, et al. Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized trial. J. Natl. Cancer Inst. 2005;97:116-126.

    11) Fortin, A, Dagnault, A, Blondeau, L, Vu, TT, Larochelle, M. The impact of the number of excised axillary nodes and of the percentage of involved nodes on regional nodal failure in patients treated by breast-conserving surgery with or without regional irradiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2006;65:33-39.

    12) Hennequin, C, Bossard, N, Servagi-Vernat, S, et al. Ten-year survival results of a randomized trial of irradiation of internal mammary nodes after mastectomy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2012;86:860-866.

    13) Thorsen LB, Offersen BV, Dano H, Berg M, Jensen I, Pedersen AN, et al. DBCG-IMN: A Population-Based Cohort Study on the Effect of Internal Mammary Node Irradiation in Early Node-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol. 2016;34(4):314-20.

    14) Darby SC, Ewertz M, McGale P, Bennet AM, Blom-Goldman U, Bronnum D, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med. 2013;368(11):987-98.

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 22

    Tabel 5

    Jaar Klinisch onderzoek Mammografie Echografie borst

    0 - 2 3 maanden 12 maanden 12 maanden

    2 - 5 6 maanden 12 maanden 12 maanden

    > 5 12 maanden 12 maanden 12 maanden

    Opm. eerste mammografie ongeveer 1 jaar na chirurgie

    Tabel 6: Follow-up na heelkunde met en zonder chemotherapie

    3 6 9 12 15 18 21 24

    gyn RT gyn RT gyn RT gyn RT

    GEEN CHEMOTHERAPIE:

    Aantal maanden na laatste radiotherapie

    30 36 42 48 54 60

    gyn RT gyn RT gyn RT

    3 6 9 12 15 18 21 24

    gyn onc gyn RT gyn onc gyn RT

    CHEMOTHERAPIE:

    Aantal maanden na laatste radiotherapie

    30 36 42 48 54 60

    gyn onc RT gyn onc RT

    Patiënten onder Zometa, maar geen chemo: geen FU op onco

    08 FOLLOW-UP VAN PRIMAIRE

    BORSTKANKER

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 23

    Borstreconstructie is de chirurgische techniek waarbij een aanvaardbare vorm en volume van een

    normale borst tracht hersteld te worden. Komen in aanmerking voor borstreconstructie:

    ■ patiënten na mastectomie.

    ■ patiënten met uitgesproken vormverandering na borstsparende chirurgie.

    ■ patiënten met aangeboren of developmentale misvormingen.

    ■ patiënten met genetische mutaties van het type BRCA-1 of -2.

    De beslissing tot het laten uitvoeren van een borstreconstructie wordt bijna steeds genomen door de

    patiënt zelf en niet door de geneesheer. Elk lid van de borstkliniek heeft echter de verplichting de patiënt

    in te lichten over de mogelijkheden van borstreconstructie of desnoods door te verwijzen naar een

    plastisch chirurg met ervaring in borstreconstructie. Alle mogelijke opties moeten inderdaad duidelijk

    aan de patiënt worden uitgelegd voor het uitvoeren van de ablatieve chirurgie om de patiënt in staat te

    stellen rustig een beslissing te nemen. Het inwinnen van informatie over borstreconstructie voordat de

    oncologische behandeling gestart wordt en eventueel het simultaan aanpakken van de oncologische

    behandeling en de reconstructie, kan leiden tot een superieur esthetisch resultaat zonder dat de

    oncologische behandeling hier onder lijdt. Patiënten met een borstreconstructie hebben geen

    verhoogde kans op het ontwikkelen van recidieven of metastasen en zullen zij even lang leven als

    patiënten die geen reconstructie hebben ondergaan. Borstreconstructie is niet een verplichting maar

    wel een keuze. De uitwendige borstprothese kan soms een (tijdelijke) oplossing bieden.

    Tijdstip van de reconstructie

    ■ Onmiddellijke borstreconstructie wordt vandaag meestal aangeraden, indien oncologisch

    verantwoord. Bij een onmiddellijke reconstructie wordt in één operatie een gedeelte of de

    volledige borstklier verwijderd en de borst opnieuw opgebouwd. Dit maakt de volledige

    procedure psychologisch minder belastend, er is minder angst om te moeten leven zonder

    borst en er is geen verstoord lichaamsbeeld noch verlies van zelfvertrouwen. Het totaal aantal

    ingrepen wordt gereduceerd en de totale hospitalisatieduur zal verkorten. Om die redenen is

    ook een onmiddellijke reconstructie goedkoper. In tegenstelling tot wat dikwijls wordt

    verondersteld, worden bij onmiddellijke reconstructies de bijkomende behandelingen niet

    uitgesteld.

    ■ Bij een laattijdige reconstructie wordt de opbouw van de borst pas uitgevoerd enkele maanden

    tot jaren na de ablatieve ingreep. Meestal worden patiënten aangeraden om minstens 6

    maand te wachten na de laatste chemo- of radiotherapie.

    09 BORSTRECONSTRUCTIE

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 24

    Het ultieme doel van een reconstructie is het bereiken van een symmetrie of gelijkheid tussen beide

    borsten. De keuze van een techniek zal beïnvloed worden door de toestand van de aangetaste borst,

    de toestand, vorm en volume van de andere borst, de chirurgisch technische mogelijkheden van het

    chirurgisch team en de hoop, wensen en verwachtingen van de patiënte zelf.

    Reconstructie na borstsparende chirurgie

    In vele gevallen kan zonder reconstructie een goed resultaat bereikt worden na borstsparende chirurgie

    en kan een patiënte tevreden zijn met het bereikte resultaat. Indien geen reconstructie wordt uitgevoerd

    kan echter de combinatie van de partiële klierresectie en de schade veroorzaakt door radiotherapie op

    lange termijn leiden tot minder goede en zelfs slechte cosmetische resultaten. In die gevallen zijn er een

    aantal chirurgische mogelijkheden voorhanden om het probleem op te lossen. Om slechte cosmetische

    resultaten te vermijden wordt er dikwijls tijdens de ablatieve ingreep zelf reeds een reconstructie

    uitgevoerd:

    ■ indien minder dan 1/8 van het totale borstvolume verwijderd werd: de glandulaire

    weefselflap (verplaatsen en herschikken van het overgebleven klierweefsel): indien voldoende

    soepel en goed doorbloed klierweefsel nagelaten werd, kan dit gebruikt worden om door een

    simpele verschuiving kleinere defecten in de borst op te vullen. Dikwijls is het noodzakelijk om

    de andere borst ook te liften of te verkleinen.

    ■ indien tussen 1/8 en 3/8 van het totale borstvolume verwijderd werd kunnen loco-

    regionale flappen of kleine lokale weefseltransplantaties erg nuttig zijn. Kleine stukken weefsel

    van vooral de onderzijde en de flank kunnen gebruikt worden om kleine defecten of

    contouronregelmatigheden op te vullen. Dit is een korte en eenvoudige procedure die enkel

    kleine onopvallende littekens nalaat. In secundaire reconstructies kan de nieuwe techniek van

    lipofilling (inspuiten van autoloog vet) soms een spectaculaire oplossing bieden. Indien grotere

    stukken weefsel zoals een deel van de buitenste kwadranten werden verwijderd kan deze best

    worden opgevuld met weefsel van de rug of flank (zie verder).

    ■ indien meer dan 3/8 van het totale borstvolume moeten verwijderd worden of een deel

    van de binnenste kwadranten van de borst werd verwijderd, dient men te overwegen of een

    huidsparende mastectomie met volledige reconstructie geen betere optie is. Vrije flappen van

    op afstand zoals de buik of bil bieden hier dikwijls een betere oplossing.

    ■ Indien de vorm van de bestraalde borst aanvaardbaar is maar toch te veel ongelijkheid bestaat

    met de andere zijde kan men kiezen om niet de bestraalde borst verder te opereren maar om

    een aanpassing uit te voeren van de borst aan de andere zijde. Dit kan gaan van een

    eenvoudige borstlift tot een uitgebreide borstverkleining.

    Transplantatie van weefsel van de rug

    De latissimus dorsiflap bestaat uit een gedeelte van of een volledige latissimus dorsispier en een

    overliggend huid en veteiland dat in verschillende vorm en richting kan ontnomen worden (fig.1).

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 25

    Doorheen een tunnel onder de oksel kan het geheel naar voor gebracht worden. Aangezien de

    bloedvaten van de flap ten allen tijde verbonden blijven met het lichaam en geen microchirurgie

    noodzakelijk is, is deze procedure veilig en eenvoudig, met aanvaardbae esthetische resultaten.

    Figuur 1: De gesteelde Latissimus Dorsi flap

    Wanneer geen spierweefsel wordt meegenomen en enkel vet en huid wordt getransfereerd, spreken

    we van een TDAP flap (Thoraco dorsal Artery Perforator flap). De functie van deze grote spier blijft

    volledig behouden (fig.2).

    Figuur 2: De gesteelde TDAP flap

    Beide technieken laten toe een substantiële hoeveelheid weefsel naar de borst te brengen. Aangezien

    het gedeeltelijk of volledig wegnemen van de grote latissimus dorsi spier tot functieverlies zal leiden na

    de ingreep, wordt voorkeur gegeven aan de TDAP flap. Deze flap is niet in staat een volledige borst

    weer op te bouwen maar verschaft ruim voldoende volume om kleine tot matig grote defecten in de

    borst op te vullen.

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 26

    De belangrijkste indicaties voor de latissimus dorsiflap of TDAP flap is het herstellen van de voorste

    okselplooi, het opvullen van defecten van de beide buitenste kwadranten van de borst en het bedekken

    van blootliggende inwendige prothesen.

    Alternatieven voor partiële reconstructie van de borst zijn het gebruik van de Lateral Intercostal Artery

    Perforator (LICAP) flap, de Anterior Intercostal Artery Perforator (AICAP) flap en de Superior Epigastric

    Artery Perforator (SEAP) flap, waar huid en subcutaan vet van respectievelijk de flank (LICAP) en de

    voorzijde (AICAP en SEAP) van de torso als donorweefsel dient voor opvullen van het deffect. Al deze

    flappen zijn gesteeld (geen microchirurgie nodig).

    Borstreconstructie na volledige amputatie

    Reconstructie met implantaten

    Onmiddellijke reconstructie na huidsparende mastectomie met een prothese wordt uitgevoerd door het

    gereseceerde klierweefsel simpelweg te vervangen door een silicone implantaat van hetzelfde gewicht.

    Silicone implantaten zijn vandaag gevuld met een gelatine-achtige silicone gel en hebben een

    natuurlijke druppel vorm. Groot voordeel is dat het litteken kan beperkt worden tot de insnede rondom

    de tepelhof. Via deze toegang kan het implantaat geplaatst worden en wordt de huid gesloten door de

    opening van de tepelhof bij elkaar samen te trekken.

    Een laattijdige reconstructie kan in één tijd worden uitgevoerd indien voldoende overliggende huid

    aanwezig is of wanneer de borst relatief klein is. In die gevallen wordt het implantaat onmiddellijk

    geplaatst in de holte achter de grote borstspier. Meestal echter wordt een reconstructie uitgevoerd in

    twee tijden omdat er te weinig huid overgebleven is. Tijdens de eerste operatie wordt een expander

    geplaatst om de spier en huid uit te rekken en al zo klaar te maken voor definitieve prothese. Via een

    klepje kan de expander langzaamaan worden opgeblazen.

    Tijdens een tweede procedure zal de expander uitgewisseld worden voor een definitieve prothese. Men

    kan ook een “permanent expandable implant” plaatsen om zo de tweede ingreep te vermijden.

    Niettegenstaande de eenvoud van deze procedure, is het belangrijkste nadeel van deze techniek een

    hoog risico op laattijdige verwikkelingen. Hoe langer een prothese ter plaatse blijft, hoe hoger het risico

    wordt dat er zich complicaties voordoen. Een hoger aantal complicaties (vooral kapselvorming) zal

    leiden tot een aantal gestegen heringrepen wat uiteindelijk leidt tot een hogere kostprijs in vergelijking

    tot een reconstructie met eigen weefsel. Het plaatsen van een prothese in een bestraald gebied of een

    gebied dat nog zal bestraald worden, is uitgesloten aangezien het een zeer hoog risico op latere

    complicaties bevat.

    Bij een reconstructie met een prothese zal tenslotte een minder goed esthetisch resultaat verkregen

    worden in vergelijking met eigen weefsel.

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 27

    Reconstructie met lichaamseigen weefsel

    Indien gebruik gemaakt wordt van eigen weefsel speelt tijd in het voordeel van de patiënt. Hoe langer

    een autologe reconstructie ter plaatse is, hoe mooier en natuurlijker het resultaat zal worden. Littekens

    vervagen langzaamaan, de borst wordt steeds soepeler en voelt natuurlijk aan. Vanuit een esthetisch

    standpunt kan hier ook tevens het beste resultaat bereikt worden. Er is daarenboven geen noodzaak

    aan heringrepen op lange termijn. Tevens zullen de normale ouderdomsverschijnselen en

    gewichtsveranderingen het volume van de borst doen toe- of afnemen. Een autologe reconstructie kan

    in een bestraald milieu zonder problemen uitgevoerd worden. Reconstructie met eigen weefsel gebeurt

    vooral met huid- en vetweefsel van de buik, de bil of de rug.

    De meeste borstreconstructies met eigen weefsel zijn microchirurgische ingrepen. Dit wil zeggen dat

    zeer kleine bloedvaten met een doorsnede van 1 tot 1.5 mm met behulp van een microscoop aan elkaar

    moeten gezet worden. Dit is een delicate opdracht die tijd vergt (4à5 uren voor een unilaterale en 7à9

    uren voor een bilaterale reconstructie). In ongeveer 4% van de patiënten kan zich gedurende de eerste

    48uur na de ingreep een trombose voordoen ter hoogte van de anastomose.

    Een re-exploratie kan meestal het probleem oplossen. In echter 1% van de gevallen kan de

    doorstroming niet hersteld worden. In dat geval gaat het getransplanteerde weefsel volledig verloren.

    Weefsel van de buik: Deep Interior Epigastric Artery Perforator (DIEP) Flap

    Meestal wordt gebruik gemaakt van weefsel van de buik aangezien hier meestal voldoende huid en vet

    voorhanden is. Tevens is de huid en het vet erg soepel in die regio en zal een reconstructie met dit

    weefsel het beste de consistentie van de borst kunnen nabootsen.

    De DIEP flap heeft de oudere techniek van de Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM)

    flap bijna volledig vervangen in België. Bij de DIEP flap wordt geen enkele spiervezel van de rechte

    buikspier meer weggenomen. Door de rectus abdominis spier enkel te splitsen in zijn lengterichting, kan

    dezelfde hoeveelheid huid- en vetweefsel van de buik, enkel gevoed door een of twee perforanten van

    de diepe epigastrische vaten geoogst worden van de lage buikwand. Door een fijnere microchirurgische

    techniek toe te passen, kunnen niet alleen de spiervezels gespaard blijven maar ook de motorische

    zenuwen die deze spieren aansturen: de rectus abdominis spier blijft intact én functioneel. Wel dient

    nog steeds een microchirurgische verbinding gemaakt te worden tussen de vaten van de flap en het

    weefsel en de bloedvaten ter hoogte van de borstkaswand, meestal de a. en v. mammaria interna (fig.

    3). Door specifieke shaping technieken wordt er onmiddellijk getracht een zo goed mogelijke symmetrie

    te bereiken met de contralaterale borst.

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 28

    Figuur 3: De vrije DIEAP flap

    Weefsel van de Bil: Superior Gluteal Artery Perforator (SGAP) Flap

    Indien onvoldoende buikweefsel beschikbaar is, dient gebruik gemaakt te worden van vetweefsel van

    de bil. Voor het weefsel van de bil worden dezelfde chirurgische technieken toegepast als bij weefsels

    van de buik. Met de SGAP flap kan de onderliggende bilspier gesplitst worden, de bloedvaten tussen

    de spieren vrij gelegd worden en voldoende functie van de spier bewaard blijven (fig.4). Uiteindelijk blijft

    een litteken achter dat schuin over de bil loopt over de volledige breedte. Volgens dezelfde principes

    wordt het weefsel getransfereerd naar de thoraxwand en aangesloten op de plaatselijke bloedvaten.

    Het huid- en vetweefsel wordt dan opnieuw tot een 3-dimensionele structuur gevormd die de borst

    simuleert.

    Figuur 4: De vrije SGAP flap

    Ten gevolge van de stevigheid van het bilweefsel en de hogere hoeveelheid bind- en vetweefsel van de

    bil zal de vormgeving sowieso moeilijker verlopen in vergelijking met de vrije DIEAP flap. Dit kan soms

    leiden tot een correctie in een tweede tijd en een hoekige vorm na de eerste ingreep.

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 29

    Voorkeurlijst voor autologe reconstructive

    DIEAPflap

    De DIEAP flap is de eerste keuze voor patiënten die een volledige borstreconstructie moeten ondergaan of

    een reconstructie moet ondergaan van de binnenste kwadranten van de borst.

    SGAPflap

    De SGAP flap wordt gebruikt indien buikweefsel niet beschikbaar is of bij zeer magere patiënten.

    TDAPflap

    De TDAP flap is vooral nuttig voor reconstructie van de buitenste kwadranten en van de voorste okselplooi.

    Om een reconstructie van de volledige borst uit te voeren met weefsel van de rug is het echter bijna steeds

    noodzakelijk om een implantaat toe te voegen om voldoende volume en projectie van de borst te

    garanderen.

    Bijkomende procedures voor het bereiken van symmetrie

    Een borstreconstructie verloopt in 3 stappen. De eerste stap dient enkel voor het herstellen van het

    volume. De tweede ingreep, zes maanden later, zal dienen om symmetrie te bereiken. Tevens zal er

    een tepelreconstructie worden uitgevoerd met huid van de flap zelf. Door een soort van

    klaverbladpatroon toe te passen en de huid op zichzelf te kantelen en te draaien, kan een klein tepeltje

    gereconstrueerd worden. Indien de gereconstrueerde borst te groot is kan deze eenvoudig verkleind

    worden met behulp van liposuctie of eenvoudige chirurgische resectie. Indien het volume van de

    gereconstrueerde borst te klein wordt geacht, kan deze worden vergroot met een implantaat of lipofilling.

    Tenslotte wordt in een derde stap onder lokale verdoving een tatoeage uitgevoerd van tepel en tepelhof.

    Ook is het mogelijk dat bij een tweede stap aanpassingen noodzakelijk zijn aan de andere zijde. Het

    doel hiervan is symmetrie te bereiken op gebied van vorm en volume. De mogelijke correcties voor de

    niet aangetaste borst omvatten een borstvergroting, een borstverkleining of lifting van de borst. Indien

    er een verhoogd risico op borstkanker is, kan eventueel een profylactische mastectomie aan de niet

    aangetaste zijde worden overwogen.

    http://users.ugent.be/%257Epblondee/NewFiles/ifrisk.html

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 30

    Bij diagnose van gemetastaseerd mammacarcinoma of bij herval onder of na adjuvante behandeling

    dient een andere anti-hormonale behandeling al dan niet in combinatie met een CDK 4/6 inhibitor gestart

    te worden in volgende situaties:

    ■ Hormoongevoelige tumor.

    ■ Lang ziektevrij interval tussen adjuvante behandeling en herval.

    ■ Afwezigheid van uitgebreide ziekte in vitale organen zoals lever, longen, beenmerg =

    "viscerale crisis"

    ■ Respons op een vroegere anti-hormonale behandeling.

    Mogelijke producten:

    ■ Tamoxifen 20 mg, indien nog geen adjuvante behandeling met tamoxifen gehad of indien lang

    ziektevrij interval na stoppen van tamoxifen.

    ■ Aromatase-inhibitoren: anastrozole, letrozole of exemestane bij postmenopausale patiënten.

    ■ Fulvestrant.

    Aangezien de meeste patiënten reeds tamoxifen hebben gekregen in adjuvante setting, wordt in eerste

    lijn gemetastaseerd de voorkeur gegeven aan aromatase-inhibitoren in combinatie met een CDK 4/6

    inhibitor. Bovendien zijn deze producten superieur, of minstens gelijkwaardig aan tamoxifen, met een

    gunstiger toxiciteitsprofiel.

    Chemotherapie en/of doelgerichte therapie voor gemetastaseerd

    mammacarcinoom

    Indicaties

    Stadium IV:

    ■ De facto hormonaal ongevoelig (dus ER en PgR negatief)

    ■ of hormonaal resistent (na vroegere hormonale behandeling)

    ■ of levensbedreigende, uitgebreide ziekte localisaties = "viscerale crisis"

    Schema’s

    Het toegediende schema is afhankelijk van de voorafgaande adjuvante chemotherapie, ziekte-vrij

    interval, leeftijd, comorbiditeit:

    10 BEHANDELING VAN HET

    GEMETASTASEERD MAMMACARCINOOM

  • ONCOLOGISCH HANDBOEK UZ GENT – GYNAECOLOGIE – SENOLOGIE - 2018 31

    ■ FEC

    ■ EC

    ■ Doxorubicine wekelijks

    ■ Docetaxel

    ■ Capecitabine

    ■ Caelyx

    ■ Docetaxel-Herceptine

    ■ Paclitaxel-Herceptine

    ■ Paclitaxel-Gemcitabine

    ■ Vinorelbine

    ■ Carboplatinum

    ■ Eribulin

    In gemetastaseerde setting is het uiterst belangrijk regelmatig (vb na 3-4 cycli) een responsevaluatie uit

    te voeren, en rekening houdend met de tolerantie, zo nodig de behandeling aan te passen!

    Bisfosfonaten of denosumab ter behandeling van botmetastasen

    Bij aanwezigheid van botmetastasen zullen steeds bisfosfonaten aan de etiologische behandeling

    worden toegevoegd, voornamelijk met de bedoeling botcomplicaties, zoals pijn, fracturen,

    hypercalciëmie te voorkomen.

    Chirurgische resectie van beperkte metastasen

    Bij patiënten met solitaire of beperkte metastasen in 1 orgaan ( vb lever) kan chirurgische resectie

    worden overwogen indien er een minstens een tumorrespons bestaat na 6 maanden chemo- of anti-

    hormonale therapie. In dat geval zal, indien nog aanwezig, ook de primaire tumor worden weggenomen.

    Deze patiënten worden preoperatief STEEDS besproken op de MOC Senologie.

    Herhaalde biopsiename

    Er wordt aangeraden een biopsie uit te voeren bij het vaststellen van gemetastaseerde ziekte op

    beeldvorming. Deze biopsie dient enerzijds voor bewijs van metastasering en anderzijds voor bewijs

    van origine van metastasering.

    Deze brochure werd enkel ontwikkeld voor gebruik binnen het UZ Gent. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in

    een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Kankercentrum

    UZ Gent. Het UZ Gent kan op geen enkele wijze verantwoordelijk worden gesteld bij gebruik van deze brochure/dit protocol buit het UZ Gent.