of 33/33
Protocol clinic instituţional „Guta”, Spitalul Clinic Republican, 2010 1 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА IMSP Spitalul Clinic Republican GUTA Protocol clinic instituţional Chişinău 2010

GUTA - IMSP Spitalul Clinic Republican „Timofei Moșneaga”scr.md/upload/files/Guta_scr.pdf · manifestă clinic în primul rând prin artrită acută recidivantă şi formarea

  • View
    227

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of GUTA - IMSP Spitalul Clinic Republican „Timofei Moșneaga”scr.md/upload/files/Guta_scr.pdf ·...

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    1

    MINISTERULSNTII

    AL REPUBLICII MOLDOVA

    IMSP Spitalul Clinic Republican

    GUTA

    Protocol clinic instituional

    Chiinu 2010

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    2

    CUPRINSABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .................................................................................................. 3PREFA ............................................................................................................................................................ 3A. PARTEA INTRODUCTIV .......................................................................................................................... 3

    A.1. DIAGNOZA: GUTA....................................................................................................................................... 3A.2. CODUL BOLII (CIM 10)__M-10.0 ................................................................................................................ 3A.3. UTILIZATORII: ............................................................................................................................................ 3A.4. SCOPURILE PROTOCOLULUI: ........................................................................................................................ 4A.5. DATA ELABORRII PROTOCOLULUI: ........................................................................................................... 4A.6. DATA REVIZIEI URMTOARE: ..................................................................................................................... 4A.7. LISTA I INFORMAIILE DE CONTACT ALE AUTORILOR I ALE PERSOANELOR CE AU PARTICIPAT LA ELABORAREAPROTOCOLULUI: ................................................................................................................................................. 4A.8. DEFINIIILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................... 4A.9. INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC .................................................................................................................... 5

    B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................... 5B.2. NIVELUL CONSULTATIV SPECIALIZAT (REUMATOLOG) .................................................................................. 5B.3. NIVELUL DE STAIONAR (SECIILE TERAPEUTICE) ........................................................................................ 7B.4. NIVELUL DE STAIONAR (SECIA REUMATOLOGIE SCR)............................................................................... 7

    C. ALGORITMII DE CONDUIT..................................................................................................................... 8C. 1. ALGORITM DE CONDUIT ........................................................................................................................... 8C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ........................................................................... 9

    C.2.1. Clasificarea gutei ............................................................................................................................... 9C.2.2. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut) ........................................................10C.2.3 Conduita pacientului ..........................................................................................................................10

    C.2.3.1. Anamneza .................................................................................................................................................. 10C.2.3.2. Examenul fizic ........................................................................................................................................... 11C.2.3.3. Investigaii paraclinice ................................................................................................................................ 11C.2.3.4 Diagnosticul diferenial gutei ....................................................................................................................... 13

    C.2.3.4.1 Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei. ...................................................... 13C.2.3.4.2 Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita reumatoid............................................................................ 13C.2.3.4.3 Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita urogenital............................................................................ 14C.2.3.4.4. Diagnosticul diferenial al gutei cu osteoartroz. .................................................................................. 14C.2.3.4.5. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita psoriazic. ........................................................................... 14C.2.3.4.6. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita acut septic. ....................................................................... 15C.2.3.4.7. Diagnosticul diferenial al gutei cu flebit. ........................................................................................... 15C.2.3.4.8. Diagnosticul diferenial al gutei cu erizipel. ......................................................................................... 15

    C.2.3.5 Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute (S.L.Wallace et a.,1977)...................................................... 16C.2.3.6 Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut. ................................................................................................ 16

    C.2.4. Tratamentul gutei ..............................................................................................................................16C.2.5. Guta i sarcina ..................................................................................................................................21C.2.6. Guta i pacienii vrstnici (> 75 ani).................................................................................................21C.2.5. Guta i pacienii tineri (

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    3

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAINS Antiinflamatorie nesteroidieneIRCr Insuficien renal cronicIFA Insuficien funciei articularNFHJ nefropatie familial hiperuricemic juvenilMUS monourat de sodiuUSG ulitrasonografiePCR protein C reactivALAT alaninaminotransferazaASAT aspartataminotransferazaGTP glutamintranspeptidazaHGPRT hipoxantinguaninfosforiboziltransferazaSCR Spitalul Clinic RepublicanAMP Asistena Medical PrimarCMF Centrul Medicilor de FamilieIMSP Instituie Medico-Sanitar PublicSCM Spitalul Clinic MunicipalTC tomografie computerizatRMN rezonan magnetic nucleari/v intravenosi/m intramusculars/c subcutanati/articular intraarticularO obligatoriuR recomandabil

    PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al RM, constituit din

    reprezentanii IMSP SCM Sfnta Treime i Catedra Medicin Intern nr. 1 Facultatea Rezideniat iSecundariat clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborarecu programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanatde Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de AgeniaStatelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.

    Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind gutla persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n bazaposibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizareaprotocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolulclinic naional.

    A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnoza: GutaExemple de diagnostic clinic [ 9 ]:1. Guta primar, variant metabolic, artrit gutoas acut a articulaiei metatarsofalangiene I pe

    dreapt n acutizare, IFA I.2. Guta secundar, variant mixt, artrit gutoas cronic cu afectarea preferenial a articulaii

    talocrurale i a coatelor, osteoartroz secundar, IFA II, tofi la nivelul pavilionului urechilor,nefropatie gutoas (urolitiaz, pielonefrit cronic) IRCr II A.

    A.2. Codul bolii (CIM 10)__M-10.0A.3. Utilizatorii:

    1. oficiile medicilor de familie (medici de familie)2. centrele de sntate (medici de familie)3. centrele medicilor de familie (medici de familie)4. seciile consultative raionale, municipale i republicane (medici interniti, reumatologi,

    nefrologi)

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    4

    5. asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici reumatologi)6. seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti)7. seciile de reumatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici reumatologi)

    Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.A.4. Scopurile protocolului:1. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii dezvoltrii gut la pacienii cu factori de risc ninstituiile medicale2. A spori msurile profilactice n domeniul frnrii ritmului progresrii urolitiazei la pacienii cu gutn instituiile medicale3. A ameliora diagnosticarea precoce a gutei la pacienii cu factori de risc4. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu gut5. A ameliora supravegherea pacienilor cu gut de ctre MFi medicii specialiti(medici interniti, reumatologi, nefrologi)6. A reduce rata complicaiilor n gutA.5. Data elaborrii protocolului: martie 2010A.6. Data reviziei urmtoare: martie 2012A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborareaprotocolului:

    Numele FunciaDr. Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesoruniversitar

    Profesor universitar, ef catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniati Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Larisa Rotaru, doctor nmedicin, confereniar universitar

    Asistent universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat iSecundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Svetlana Agachi, doctor nmedicin, confereniar universitar

    Asistent universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat iSecundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Elena Deseatnicova, doctor nmedicin, confereniar universitar

    Asistent universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat iSecundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Laura Vremi, doctor nmedicin, confereniar universitar

    Asistent universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat iSecundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Lucia Dutca, asistent universitar Asistent universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat iSecundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Eugen Russu, asistent universitar Asistent universitar, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat iSecundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Daniela Cepoi-Bulgac, doctorand Doctorand, Catedra Medicin Intern Nr. 1 Facultatea Rezideniat iSecundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Elena Maximenco, MPH Expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al FonduluiProvocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

    Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

    Consiliul medical al IMSP Spitalul Clinic RepublicanA.8. Definiiile folosite n documentGuta este o afeciune cronic determinat de tulburarea metabolismului acidului uric i care semanifest clinic n primul rnd prin artrit acut recidivant i formarea nodulilor gutoi subcutanai(tof) formai din acumulri de microcristale de monourat de natriu [10].Gut primar (congenital) - dereglarea metabolismului acidului uric 90% pacieni, determinatde: defect enzimatic la nivel tubular sau defect al sistemelor enzimatice, ce particip n metabolismulpurinelor [10].Gut secundar (dobndit) dereglarea metabolismului acidului uric 10% din pacieni, care sedezvolt pe fonul unei producii excesive de acid uric sau pe fonul deprimrii renale tubulare aeliminrii acidului uric din organism [10].Artrit gutoas acut se caracterizeaz prin apariia brusc a unor dureri foarte intense, de regul(85-90%) la nivelul unei singure articulaii, de obicei noaptea [10].Artrit gutoas cronic - se realizeaz pe fonul acceselor repetate de gut, datorat unei abordrineadecvate sub aspect terapeutic a cazului de ctre medic (tratament suboptimal) sau unei lipse decomplian a pacientului [10].

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    5

    Tofi - toful reprezint un depozit rotund sau ovalar format din cristale fine de urat monosodicmonohidrat, adesea dispuse radiar, nconjurat de un strat inflamator de celule mononucleare, n jurulcruia exist o reacie celular de tip corp strin [10].Nefropatie gutoas este rezultatul depunerii progresive de urat monosodic monohidrat sub form decristale n interstiiul renal i al inflamaiei pe care aceasta o declaneaz [10].Urolitiaz prevalena acesteia este de 0,25% la bolnavii gutoi care nu au alte boli asociate (Gutmani Yu, 1968). Frecvena urolitiazei se coreleaz pozitiv cu gradul hiperuricemiei (Yu i Gutman, 1967)[10].Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare cazindividual.A.9. Informaie epidemiologic

    Guta este o maladie cunoscut att n medicina primar ct i n cea spitaliceas.Datele generale la nivel mondial ne arat c, hiperuricemia apare la 5% dintre brbai i la 2-

    3% dintre femei. Numai 10% dintre subiecii cu hiperuricemie vor dezvolta gut. Predispoziiafamiliar decelabil n 30% din cazuri [5, 10].

    n Europa se evideniaz urmtoarea situaie 0,3% din populaie este afectat cu guta, dar nAmerica de Nord aproximativ 0,27% [ 2, 7].

    n Marea Britanie cercetrile maladiei guta arat c rata prevalrii acestei boli este de 1.39%,dintre care femeile sufer 3.6:1 n raport cu brbaii, aceast rat reducndu-se la femei n perioadapremenopauzei. Indicele gradului de rspndire a maladiei este mai mare n rndul persoanelorvrstnice, care depesc vrsta de 75 de ani - >7% la brbai i >4% la femei [5, 7].

    n Republica Moldova au fost evideniate urmtoarele rezultate privind epidemiologia gutei:2,5 % din populaie se ntlnete hiperuricemie asimptomatic, dar morbiditatea variaz de la 0,3 pnla 2,1% .

    B. PARTEA GENERALETAPA PRESPITALICEASCB.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog)

    Descriere Motivele Paii1. Profilaxia1.1 Profilaxia secundar Profilaxia secundar se refer la

    prevenirea unor atacuri urmtoaredup ce diagnosticul de gut a fostdeclarat [2,5,10]. Msurileprofilactice micoreaz apariiagutei i progresarea procesuluipatologic n evoluia maladiei gutei[2,5,10].

    Obligatoriu: Infomarea populaieireferitor la modulsntos de via:- excluderea alcoolului pentru pacieniicu guta;- meninerea alimentaie sntoas(caseta 17);- meninerea masei corporale optimale;- exerciii fizice aerobice zilnic, nu maipuin de 30 minute; Informarea populaiei referitor lamsurile de prevenire a dezvoltrii gutei(anexa 2); Examinarea activ a grupurilor de risc(caseta 9)

    2. Diagnostic2.1. Recunoaterea semnelorde hiperuricemie asimptomatic

    Diagnosticul de hiperuricemiasimptomatic se confirm prindatele anamnestice, rezultateleexamenului de laborator [10].

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3)

    2.2. Recunoaterea semnelorde artrit gutoas acut

    Diagnosticul de artrit gutoasacut se confirm prin dateleanamnestice, rezultatele exame-nului clinic, investigaiilor

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3)

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    6

    instrumentale i de laborator [10].2.3. Recunoaterea semnelorgutei intercritic (n perioada deremisie)

    Diagnosticul de guta intercritic seconfirm prin datele anamnestice,rezultatele examenului clinic,investigaiilor instrumentale i delaborator [10].

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3)

    2.4. Recunoaterea semnelorde artrit gutoas cronic

    Diagnosticul de artrit gutoascronic se confirmprin datele anamnestice,rezultatele examenului clinic,investigaiilor instrumentale ide laborator [10].

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3)

    2.5. Decizii asupra tacticii detratament: staionar versusambulatoriu

    Evaluarea criteriilor despitalizare (casetele 14, 15)

    3. Tratament3.1. Tratamentul hiperuricemieiasimptomatic

    Scopul tratamentului estede preveni dezvoltarea gutei [10,15, 16].

    Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8)Recomandabil: (caseta 20) Colchicin 0,5-1mg/zi indicarea luise face mai ales la cazurile severe i cucomplicaii (caseta 20). AINS sau Coxibele s fie administratenumai n caz de profilaxie daccolchicina nu este eficient sausuportat i pentru o perioad limit de4 6 sptmni n prim instan(caseta 20). Allopurinol n cazul hiperuricemieirezistent mai mult de 900 mg/24ore,care nu se nltur cu sus numiterecomandri.

    3.2. Tratamentul atacului acutgutos

    Scopul tratamentului este curmareaatacului articular acut gutos iinducerea remisiei [10, 15, 16].

    Obligatoriu: (caseta 21)Dieta (caseta 17) Colhicin n primele 24 ore deacutizare dup schem (caseta 21) AINS la adresare tardiv, intoleranla Colhicin,stare grav a pacientului(caseta 21)Recomandabil (gut confirmat): Glucocorticosteroizi intraarticular(caseta 21)

    3.3. Tratamentul gutei intercritic(n perioada de remisie)

    Scopul tratamentului estemeninerea remisiei [10, 15, 16].

    Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Medicamente (caseta 22)

    3.4. Tratamentul artritei gutoascronic

    Scopul tratamentului este inducerearemisiei, normalizarea funcieiarticulare i evitarea complicaiilor[2, 10, 15, 16].

    Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Medicamente (caseta 23)

    4. Supraveghere Supravegherea permanent vapermite controla evoluie bolii,prevenirea n timp complicaiilorgutei i inducerea remisieimedicamentos controlate[10, 13].

    Obligatoriu: Supravegherea cu administrareatratamentului antirecidiv (caseta 45)

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    7

    5. Recuperare Este important pentrumeninerea funciei articulare[10, 15, 16].

    Obligatoriu: Conform programelor existente derecuperare i recomandrilorspecialitilor; Tratament sanatorial n remisiuneclinic cu sau fr suport medicamentos.

    ETAPA SPITALICEASCB.3. Nivelul de staionar (seciile terapeutice)

    Descriere Motivele Paii1. Diagnostic1.1. Recunoaterea semnelor deartrit gutoas acut

    Diagnosticul de artrit gutoasacut se confirm prin datele anam-nestice, rezultatele examenuluiclinic, investigaiilor instrumentalei de laborator [10].

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3)

    1.2. Recunoaterea semnelor deartrit gutoas cronic

    Diagnosticul de artrit gutoascronic se confirmprin datele anamnestice,rezultatele examenului clinic,investigaiilor instrumentale ide laborator [10].

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3)Recomandabil:- Consult specialiti (dietolog, nefrolog,cardiolog i alii) la necesitate

    1.3. Decizii asupra tacticii detratament: sta. vs ambulator

    Evaluarea criteriilor de spitalizare(casetele 14, 15)

    2. Tratament2.1. Tratamentul atacului acutgutos

    Scopul tratamentului este curmareaatacului articular acut gutos iinducerea remisiei [10, 15, 16].

    Obligatoriu:Dieta (caseta 17) Colhicin n primele 24 ore deacutizare dup schem (caseta 21) AINS la adresare tardiv, intoleranla Colhicin, stare grav a pacientului(caseta 21)Recomandabil: Glucocorticosteroizi - i/art. sau i/v saui/m (caseta 21).

    2.2. Tratamentul artritei gutoascronic

    Scopul tratamentului este inducerearemisiei, normalizarea funcieiarticulare i evitarea complicaiilordin partea organelor interne [2, 10,15, 16].

    Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Medicamente (caseta 23)Recomandabil: Tratamentul complicaiilor ale gutei(casetele 16, 43) Tratamentul chirurgical (cas.39) Tratamentul ionoplasmic (caseta 40)

    B.4. Nivelul de staionar (secie reumatologie SCR)Descriere Motive Paii

    1. Diagnostic1.1. Recunoaterea semnelor deartrit gutoas acut

    Diagnosticul de artrit gutoasacut se confirm prin dateanamnestice, rezultateleexamenului clinic, investigaiilorinstrumentale i de laborator [10].

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examenul clinic (casetele 11, 13); Investigaii paraclinice (tabelul 3)

    1.2. Recunoaterea semnelorde artrit gutoas cronic

    Diagnosticul de artrit gutoascronic se confirm prin dateanamnestice, rezultatele

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 9, 10); Examen clinic (casetele 11, 13);

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    8

    examenului clinic, investigaiilorinstrumentale i de laborator [10].

    Investigaii paraclinice (tabelul 3) Consult specialiti dietolog, nefrolog,cardiolog, fizioterapeut i alii lanecesitate

    1.3. Decizii asupra tacticii detratament: sta. vs ambulator

    Evaluarea criteriilor de spitalizare(casetele 14, 15)

    2. Tratament2.1. Tratamentul atacului acutgutos

    Scopul tratamentului este stopareaatacului acut gutos i inducerearemisiei [10, 15, 16].

    Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Colhicin n primele 24 ore deacutizare dup schem (caseta 21) AINS la adresarea tardiv,intoleran la Colhicin sau starea grava pacientului (caseta 21) Glucocorticosteroizi - i/art. sau i/v saui/m (caseta 21)

    2.2. Tratamentul artritei gutoascronic

    Scopul tratamentului este inducerearemisiei, normalizarea funcieiarticulare i evitarea complicaiilor[2, 10, 15, 16].

    Obligatoriu: Dieta (caseta 17) Modificarea stilului de via (caseta 8) Medicamente (caseta 23)Recomandabil: Tratamentul complicaiilor ale gutei(casetele 16, 43) Tratamentul chirurgical (caseta 39) Tratamentul ionoplasmic (caseta 40)

    C. ALGORITMII DE CONDUITC. 1. Algoritm de conduit

    Tratament hipouricemiant : Indicaii

    Hiperuricemieasimptomatic

    Nu se trateaz (cu excepie)

    Criza primar

    Tratamentul crizei

    Crize uniceRegim, stop diuretice i alcool

    Crize repetate

    Tratament hipouricemiant

    Tratamentul crizelor

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    9

    C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilorC.2.1. Clasificarea guteiCaseta 1. Clasificarea gutei dup etiopatogenie [2, 10]: Primar Secundar

    Caseta 2. Clasificarea gutei dup mecanizmul de acumulare a acidului uric [2, 10]: tip metabolic tip hipoexcretor tip mixt

    Caseta 3. Clasificarea gutei dup evoluie clinic (ARA) [10]: hiperuricemie asimptomatic artrit acut gutoas guta intercritic guta cronic tofacee

    Caseta 4. Clasificarea gutei dup evoluie [2, 10]: artrit gutoas acut artrit intermitent artrit cronic cu depozitarea paraarticular a tofilor

    Caseta 5. Clasificarea gutei dup forme clinice [2, 10]: aspectul de pseudoabces, care apare mai ales la mni, cu durere deosebit de intens, pulsativ atacul mediu, care se manifest de obicei la un gutos insufficient tratat sau care a renunat latratament alte forme topografice monoarticulare: genunchi sau alt articulaie a membbrelor inferioare tenosinovita gutoas cu diferite localizri, ndeosebi la gtul mnii, tendinita achilean, bursitaolecranian sau prepatelar inflamaii non-articulare, posibile la sedii diferite, care ns reproduce tiparul de baz al artriteiacute gutoase: inflamaie paroxistic sensibil la colhicin

    Caseta 6. Clasificarea gutei dup severitatea unui caz de gut n funcie de numrul atacuriloracute anuale (Yu, 1982) [10]: guta sever mai mult de 10 epizoade acute pe an guta mai puin sever 5-9 epizoade acute pe an guta moderat sever 3-4 epizoade acute pe an guta uoar 1-2 epizoade acute pe an

    Caseta 7. Clasificarea nefrolitiazei urice (dup Gutman i Yu, 1968) [10]:Nefrolitiaz uric idiopatic

    1. sporadic2. transmis genetic

    Nefrolitiaz uric asociat cu hiperuricemie datorat:1. Erorilor nnscute de metabolism

    a. Gut primar (cel puin un epizod anterior de artrit)b. Sindrom Lesch-Nyhanc. Glicogenoz de tip I

    2. Bolilor mieloproliferative i altor boli neoplazice3. Cauze nedetermiante

    Nefrolitiaz uric asociat cu deshidratarea extrarenal excesiv1. pe cale cutanat2. prin tractul gastrointestinal

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    10

    Nefrolitiaz uric asociat hiperuricozuriei, fr hiperuricemie semnificativ1. Medicamente uricozurice2. Exces alimentar de purine i proteine3. Defect ctigat sau dobndit n reabsorbia tubular de acid uric

    C.2.2. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut)Caseta 8. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut) [2, 10, 15]:

    1. alimentaie, cu exces de purine (carne inclusiv de psre, pete gras, mruntaie2. administrarea unor medicamente (diuretice tiazidice, citostatice)3. abuz de alcool (n special berea i vinurile roii seci)4. stri patologice, asociate de acidoz sau hipercalciemie5. pierdere ponderal rapidla hipoalbuminemie6. dehidratare la expunere la t0 nalte7. suprasolicitri fizice considerabile8. suprarcirea organismului9. intervenii chirurgicale10. hemoragii masive11. traume, stres12. infecii acute

    C.2.3 Conduita pacientuluiC.2.3.1. AnamnezaCaseta 9. Recomandri n colectarea anamnesticului [2, 10]:

    Factori provocatori ai hiperuricemiei (Caseta 8); Determinarea predispoziie familiar (de la tat la fiu etc.); Debutul recent al bolii (acut); Manifestri clinice (Caseta 10) Tratament anterior (antiinflamatoare nesteroidiene, colhicin, glucocorticosteroizi intraarticular

    sau per os, tratament remisiv).

    Caseta 10. Manifestri clinice gutei dup evoluie clinic [2, 10]: Hiperuricemie asimptomatic:

    1. la barbai cu hiperuricemie primar valorile uricemiei ncep s creasc la vrsta pubertii2. la femeile comportnd acelai risc genetic hiperuricemia apare doar dup menopauz;3. n cazul hiperuricemiilor secundare unor defecte enzimatice specifice anomalia biochimic

    poate fi evident nc de la natere;4. la cei mai muli indivizi cu risc genetic real uricemia nu crete ns nainte de intervenia

    unui/unor factori de mediu intern sau extern. Simptomele accesului acut de gut:

    1. perioada prodromal (parestezii) rar;2. debut subit, de obicei noaptea;3. frecvent cu to corpului pn la 40oC;4. instalarea rapid a modificrilor inflamatorii locale articulare articulaie tumefiat cu

    hiperemie, tegumente lucioase, tensionate, cu to local ;5. durerea n articulaia afectat senzaie de arsur, violent, insuportabil;6. monoartrit>oligoartrit;7. iniial este afectat a. metatarsofalangiana a halucelui;8. la 20-40% din pacieni articulaia genunchiului, articulaia gleznei, cotului, radiocarpian

    caracterul accesului acelai;9. regresie rapid a artritei pe fonul tratamentului cu Colhicin i AINS10. n perioada ntre accese - persoane sntoase.

    Guta intercritic:1. Aceast perioad apare n urma primului i urmtoarelor episoade acute de boal i se

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    11

    caracterizeaz prin lipsa simptoamelor articulare;2. Durata acestei perioade este variabil (de la 6 luni pn la 2 ani);3. Hiperuricemia este prezent n majoritatea cazurilor;4. Cristalele de urat evideniaz n toate lichidele sinoviale la pacienii care nu primeaz

    tratamentul hipouricemiant. Simptomele artropatiei cronic:

    1. se realizeaz pe fonul acceselor repetate de gut;2. intervalul dintre accese se reduce sau dispare;3. noduli gutoi subcutanai (tofi indolori, deni, configuraii ovale, delimitai de esuturile

    adiacente, de la 1 mm pn la 3 cm, mai frecvente la nivelul pavilivnului urechii);4. sindrom algic permanent;5. limitri funcionale contracturi de flexie;6. diformiti ale labei piciorului - picior gutos, a pumnilor mn pseudoreumatoid;7. accese trenante gutoase status gutos;8. afectare renal (accese de tubulopatie uric acut, urolitiaza, nefropatia uratic cronic ).

    Tabelul 1. Caracteristica evoluiei artritei gutoase cronic (dup V. Cepoi, 2003) [2].Criteriile determinrii evoluiei guteiFormele

    evoluiei Frecvenacrizelor

    Nr. articulaiiafectate

    Prezenatofusurilor

    Prezenaartrozei

    Visceropatii

    Uoar 1-2 pe an 1-2 Lipsesc sau suntmici

    Lipsete sauminimal

    Lipsesc

    Medie 3-4 2-4 De dimensiunmedii

    Medie Nefrolitiaz,Ateroscleroz

    Grav Mai mult de 5 Mai mult de 4 De dimensiuni mari Pronunat Modificri pronunate denefrolitiaz, ateroscleroz

    Tabelul 2. Radiografia n evoluie artritei gutoase cronic (dup V. Cepoi, 2003) [2]. Uoar Medie Grav

    n regiunea epifizarpoate fi remarcat oosteoporoz subcondra-l neinsemnat

    1.Geode n regiunile subcondraleale osului2.Osteoscleroz subcondral3.Eroziuni marginale4.ngustarea spaiului articular

    1. Geode mari2. Eroziuni marginale3. Osteoliz epifizar4. Osteoscleroz subcondral marcat5. ngustarea pronunat a spaiului articular

    C.2.3.2. Examenul fizicCaseta 11. Regulile examenului fizic n guta [2]:

    Determinarea strii generale; Evidenierea semnelor clinice (Caseta 10); Intensitatea durerii dup scara vizual analog a durerii (SVA) (anexa 3); Numrul articulaiilor dureroase i tumefiate.

    C.2.3.3. Investigaii paracliniceTabelul 3. Investigaii de laborator i paraclinice n guta [2, 10].

    Investigaiile de laborator Semnele sugestive pentru guta PR NivelstaionarHemoleucograma Leicocitoz, VSH (n 50% din totalul leucemiilor este

    prezent hiperuricemia [10]) O O

    Analiz general a urinei Modificat n afectare renal O OAcidul uric n ser Hiperuricemie O OAcidul uric n urin Hiperuricozurie O OProteina c-reactiv Cresct O OGlicemia Hiperglicemia - la 2-50% la pts cu hiperuricemie [10] O OTestul de toleran la glucoz Modificat n 7-74% cazuri de gut [10] R OUreea i creatinina seric Crescute n afectare renal R O

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    12

    Investigaii biochimice ale sngelui: bilirubina,proteina total, albumina, ALT, AST, Fe seric

    * R O

    Lipidograma Dislipidemie R OPFR Modificate n afectare renal R OCoagulograma: protombina, fibrinogenul, etc. * R OEchilibrul acido-bazic Acidoza lactic este un factor al hiperuricemiei din

    cadrul efortului fizic intens [10] - R

    Ca ++ Hiperparatiroidismul care determin hipercalcemiese insoete frecvent de hiperuricemie [10] - R

    ECG * O ORadiografia organelor cutiei toracice n sarcoidoz n 8-50% cazuri se observ

    hiperuricemie [10] O O

    Radiografia articulaiilor afectate * O OPuncia articular sau tofelor cu examinaremicroscopic

    Evidenierea microcristalelor de urat monosodic nlichidul sinovial sau tofe [2]

    R O

    Ecografia articulaiilor * R OOsteodensitometria * R OECOCS+Doppler * R OUSG bazinului mic * R OScintigrafia cu tehneiu pirofosfat * - RTomografie computerizat * - RRezonan magnetic nuclear * - RR recomandabil; O obligatoriuNot: * Rezultatele pot fi diferite dup evoluie gutei i complicaiilor eiNot:Diagnosticul de laborator [2, 10].

    1. Determinarea uricemiei - hiperuricemie (N= - 0,18-0,38 mmoli/l 0,27-0,48 mmoli/l) i nivelului acidul uric n urin (la o alimentaie obinuit N= 250-750 mg/24ore

    2. Cercetarea histologic.Atacul acut: hiperemie, tumefierea, infiltrarea membranei sinoviale. n celule cristale urai.

    Artrita gutoas cronic: proliferarea vilozitelor sinoviale, hipervascularizarea, infiltrare perivascularlimfocitar i plasmocitar.

    Tofusul: n centru schimbri distrofice i necrotice a esuturilor + mase albe de cristale de urat,mprejurul lor zone cu reacie de inflamare cu proliferarea histiocitelor, celule gigantice i fibroblaste. Tofusulnconjurat cu esut conjunctiv dur.

    II. Aspectele radiografice caracteristice n artrita gutoas cronic [2, 10].1. Proeminena excentric local a esuturilor moi2. Eroziuni osoase punched-out3. Aspect dantelat4. Marginea osoas care atrn (overhanging margin)5. Calcificri intraosoase

    6. Interesare asimetric7. Pstrare relativ a spaiului articular8. Lipsa demineralizrii9. Rareori artrit mutilant

    N.B! n primele atacuri acute radiografia este indicat mai mult n scopul de a exclude alte patologii (diagnosticuldiferenial), din cauz c guta nu produce modificri radiografice specifice nainte ca boala s fi dezvoltat cel puin 6-8 ani.n stadiul incipient al bolii poate fi remarcat doar osteoporoza epifizar sau microgeod.

    III. Ecografia articulaiilor [2].1. n primul zi atacului acut semne de sinovit acut (largirea spaiului articular, ingroarea

    esuturilor moi periarticulare)2. Dup 7 zile atacului acut n condiiile unei remisiuni complete, semnele ecografice sunt

    atenuate, comparativ cu primul zi3. Peste 12 zile atacului acut modificrile de mai sus nu mai sunt detectabile

    IV. Scintigrafia cu tehneiu pirofosfat are o importan considerabil n diagnosticul diferenial alartritei gutoase. n guta crete captarea radiondicanului (Tc99m) n articulaii (modificri inflamatori,conglomerate de compui urici de diferite dimensiuni), n rinichi (depistarea conglomeratelor de urai)i n colona vertebral (depistarea focarelor inflamatorii acumularea cristalelor de acid uric) [2].

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    13

    V. Tomografie computerizat permite afirmarea naturii uratice a depunerii prin apreciereadensitii imaginii care se situeaz la n jur de 160 uniti. Poate fi util n evaluarea i urmrireaanumilor cazuri de gut [2].C.2.3.4 Diagnosticul diferenial guteiCaseta 12. Diagnosticul diferenial n gut i alte patologii, nsoite de artralgie specific [2,10]:

    1. Condrocalcinoza2. Artrita reumatoid3. Artrita urogenital4. Osteoartroza (aceste maladii frecvent se asociaz)5. Artrita psoriazic6. Artrita acut septic7. Flebit8. Erizipel

    C.2.3.4.1 Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei.Tabelul 4. Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei [10].

    Semne Guta PseudogutaSex 2-7:1 4:1Vrsta 40-50 ani Peste 60 de aniArticulaia de predicie MTF I GenunchiulUricemia Crescut NormalAspect radiologic

    Calcificri De obicei absente Prezente (condrocalcinoz) Eroziuni Pot fi caracteristice Adesea degenerative

    Cristale Tip Urat monosodic Pirofosfat de calciu Form Acicular Beioare mici Birefringen Intens negativ Slab pozitiv

    (dup Cohen i Emerson, 1994)C.2.3.4.2 Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita reumatoid.Tabelul 5. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita reumatoid [2].

    Semne Guta Artrita reumatoidSex Brbai 97% Femei 75%Vrsta 40-60 de ani 20-40Debut Acut CronicRedoare matinal - +Afectarea articulaiilor Predominant picioare,

    halucePredominant articulaiile mici la mn

    Evoluie Recidivant Cronic progresivTofusuri + -Noduli reumatoizi subcutanai - +Afectarea organelor interne Rinichi Cord, plmniHiperuricemie + -Acid uric n lichidul sinovial + -Factor reumatoid n ser - +Imunoglobuline n ser - IgG, IgM(dup V. Cepoi, 2003)

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    14

    C.2.3.4.3 Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita urogenital.Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita urogenital [2].

    Semne Guta ARe urogenitalSex Brbai 97% -Vrsta Peste 40 de ani Pn la 40 de aniDebut Acut SubacutFactori provocatori Abuz alcoolic, alimentar, stres

    emoionalInfecia urogenital

    Durata artritei acute 1-2 sptmni 1-2 luniAfectri oculare - +Afectri urogenitale - +Tenzopatie - +Hipertensiune arterial + -Nefrolitiaz + -Hiperuricemie + -Prezena cristalelor de acid uric n lichidulsinovial i membrana sinovial

    + -

    Prezena chlamidiilor n bioptatul ocular,uretr

    - +

    Anticorpi antichlamidieni n ser - +(dup V. Cepoi, 2003)C.2.3.4.4. Diagnosticul diferenial al gutei cu osteoartroz.Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al gutei cu osteoartroz [2].

    Semne Guta OsteoartrozaSex Brbai 97% Fr predominarea sexuluiDebut Acut LentArtrit recidivant Asimetric SimetricAfectarea pielii + -Tofusuri + -Ganglioni reumatoizi subcutanai - +Osteoporoz Geode subcondrale Osteoporoza de focar,

    osteofite marginaleHiperuricemie + -Prezena cristalelor acidului uric n lichidulsinovial i membrana sinovial

    + -

    Prezena factorului reumatoid n ser - +(dup V. Cepoi, 2003)

    C.2.3.4.5. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita psoriazic.Tabelul 8. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita psoriazic [2].

    Semne Guta Artrita psoriazicSex Brbai 97% -Factori provocatori Abuz alcoolic, alimentar, stres

    emoionalStres emoional

    Vrsta la debut Peste 40 de ani -Articulaia de predicie MTF I Articulaii interfalangiene distaleSpondiloartrita Acumularea cristalelor de acid uric n

    articulaii intervertebraleOsificarea ligamentelorparavertebrale

    Sacroileita - Monolateral sau bilateral cudiferite grade de afectare pe pridiferite

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    15

    Afectri cutanate, unghiale Pielea ce acoper tofusurilesuperficiale este dermectaziat,permind eliminarea unei substanealbe, pastoase, compus din cristalede urat de sodic

    Plci psoriazice, modificridistrofice

    Tofusuri + -Tenzopatia - +Afectri cardiovasculare Hipertensiunea arterial

    AterosclerozPeri-, miocardit

    Afectri renale Nefrolitiaz uric AmiloidozaGlomerulonefrita

    Hiperuricemie + -HLA-B-27 - 50-60%Eficacitatea tratamentului Preparate hipouricemiante Metotrexat(dup V. Cepoi, 2003 modificat)C.2.3.4.6. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita acut septic.Tabelul 9. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita acut septic [10].

    Semne Guta Artrita acut septicSex Brbai 97% -Factori provocatori Abuz alcoolic, alimentar

    Stres emoionalInfecie bacterianImunitate sczut

    Vrsta la debut Peste 40 de ani -Tofusuri + -Hiperuricemie + -Septicemia - +Prezena cristalelor acidului uric n lichidulsinovial i membrana sinovial

    + -

    Colhicin Efect pozitiv Efect negativ(dup Ioan Parasca, 2004 modificat)C.2.3.4.7. Diagnosticul diferenial al gutei cu flebit.Tabelul 10. Diagnosticul diferenial al gutei cu flebit [10].

    Semne Guta FlebitSex Brbai 97% -Vrsta Peste 40 de ani -Localizare Afecteaz articulaiile Afecteaz esutul perivascularVarice membrii inferioare - +Hiperuricemie + -(dup Ioan Parasca, 2004 modificat)C.2.3.4.8. Diagnosticul diferenial al gutei cu erizipel.Tabelul 11. Diagnosticul diferenial al gutei cu erizipel [10]

    Semne Guta ErizipelSex Brbai 97% -Vrsta Peste 40 de ani -Debut Acut SubacutSemne generale Concomitent cu artrita Apar cu 10-24 ore naintea apariiei durerii

    n membrul afectatHiperuricemie + -Eficacitatea tratamentului Preparate hipouricemiante Preparate antibacteriene(dup Ioan Parasca, 2004 modificat)

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    16

    C.2.3.5 Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute (S.L.Wallace et a.,1977)Caseta 13. Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute (S.L.Wallace et al., 1977) [10]:A. Prezena cristalelor caracteristice de acidul uric n lichidul sinovialB. Prezena tofilor, ce conin microcristale ale acidul uric (confirmat microscopic)C. Prezena a 6 din urmtoarele 12 semne enumerate mai jos:

    1. mai mult de 1 acces de artrit acut n anamnez2. inflamaie articular care atinge apogeul ntr-o singur zi3. monoartrit acut4. hiperemie deasupra articulaiei afectate5. afectarea unilateral a tarsului6. afectarea unilateral a articulaiei metatarsofalangiene I7. tumefierea asimetric a unei articulaii8. tumifiere i dureri n articulaia metatarsofalangian I9. suspecie de tofi gutoi10. imagini chistice subcondrale fr eroziuni la examinarea radiologic11. hiperuricemie12. culturi negative pentru bacterii n lichidul sinovial

    N.B! La 95,5% bolnavi cu guta n stadiile incipiente se depisteaz nu mai puin de 5 semne de boal dat.C.2.3.6 Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut.Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut n seciile terapeutice raionale imunicipale: Adresare primar cu semne clinice de gut Adresare repetat cu semne clinice de cronizarea a bolii Apariia semnelor complicaiilor gutei Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului Comorbiditile importante (obezitate, boli concomitente cronice) Ineficiena tratamentului remisiv Puseu inflamator intens i trenant pentru investigaii i reconsiderare terapeutic

    Caseta 15. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut n secia de reumatologie SCR: Adresare repetat cu semne clinice de cronizarea a bolii Apariia semnelor complicaiilor gutei n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului Ineficiena tratamentului remisiv Puseu inflamator intens i trenant pentru investigaii suplimentare (RMN) i reconsiderare terapeuticC.2.4. Tratamentul guteiCaseta 16. Principiile de tratament a gutei [2, 5, 10, 15, 16]:

    1. suplimarea promt a atacului acut2. profilaxia urmtoarelor atacuri3. dizolvarea depozitelor tofacee i prevenirea formrii altora, precum i a calculilor renali4. terapia bolilor asociate (vezi protocoalele respective):

    hipertensiunea obezitatea diabetul zaharat hiperlipemia

    Caseta 17. Administrarea dietei n guta [5, 10, 15].1. Este supus toi pacienii diagnosticai cu gut2. Consumul a cel puin 2 litri de ap pe zi3. Alcalinizarea urinei cu citrat de caliu (60 mEq/zi) n cazul formrii periodice a pietrelor

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    17

    4. Obinerea unei mase corporale ideale5. Restriciile privind consumul de alcool pn la mai puin de 21 uniti/sptmn (la brbai); 14uniti/sptmn (la femei).6. Restricii la alimentarea cu produse bogate n purine (

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    18

    Caseta 21. Tratamentul atacului acut de gut [2, 5, 10, 15]: Repaus (fizic i emoional) Medicaie antalgic AINS Indometacin 25-50 mg 3 ori/24ore sau Diclofenac 150 mg/24ore Colhicin n caz de intoleran a AINS

    - per os, s/c - cte 0,6mg fiecare or (doza n 24 de ore 6 mg) sau- i/venos nu mai mult de 3mg n 10-20ml NaCl 0, 9% pe parcursul 10-20 minute

    Corticosteroizi doar n caz de ineficien a tratamentului cu AINS i Colhicin.1. Afectat 1-2 articulaii - i/articular

    - Triamcinolon 40 mg n articulaii mari, 5-20 mg n articulaii mici sau - Betametazone 1,5-6 mgN.B! Pe parcursul un an maximal se permite 2 injecii i/articular n aceai articulaie2. Afectri multiple articulare administrare sistemic:

    - Prednizolon 40-60 mg/zi, dup ce treptat de sczut doza pn la anularea preparatului sau- Triamcinolon 60 mg .m. sau- Metilprednizolon 50-150mg i.v. , dup necesitatea de repetat peste 24ore

    Caseta 22. Tratamentul gutei perioada intercritic [2, 5, 10, 15]:1.Planificarea unui tratament de durat este necesar pentru fiecare pacient, lund n consideraie

    puinele date disponibile despre un tratament reuit.2. La unii bolnavi de gut, modificarea stilului de via sau nlturarea medicamentelor care provoac

    hiperuricemia nu vor rezulta n noi atacuri de gut, n timp ce alii au nevoie de tratamente specialepentru a reduce concentraiile plasmatice ale uratului.

    N.B! Proporionalitatea ntre aceste dou afirmaii nu este demonstrat oficial, ns 40% din pacieni nu vor fi supuipericolului unui nou atac pe parcursul unui an de zile, iar 7% din pacieni pe parcusrul a 10 ani.

    Caseta 23. Tratamentul artropatiei gutoase cronice [2, 5, 10, 15]: Respectarea unei diete stricte Se vor exclude medicamentele cu efect hiperuricemic Intreinerea unui pH alcalin urinei nu mai mic 400 mcmoli/l Colhicina 0,5-1,5mg/24ore (doz profilactic) Allopurinol (casetele 25-26) Probenicid cte 250mg 2-4 prize/24ore Azapropazon cte 250mg 2ori/24oreN.B! Tratamentul hipouricemiant este necesar de efectuat pe parcursul vieii n afar cnd snt contraindicaii, anume: hiperuricemie asimptomatic n atacul acut a bolii ntoleran la preparat

    Caseta 24. Principiile generale de tratamenl cu preparate, ce reduc hiperurecemia [2, 5, 10, 15]:1.Nu se permite nceperea tratamentului cu aceste preparate n perioada atacului acut, tratamentul sedesfoar numai n perioada intercritic.2.De consumat preparate timp ndelungat (mai muli ani). Pot fi permise pauze mici n tratament (2-4sptmni) n perioada normourecemiei.3.De inut cont de tipul dereglrii purinice (metabolic, renal i mixt). Dac tipul nu este stabilit, trebuiede aplicat uricostatici, dar nu mijloacele uricosurice.4.De meninut diureza adecvat circa 2 litri/zi (consum lichide de 2,5 litri/zi), remedii ce majoreaz urinei (hidrocarbonat de natriu, uralit, magrulit, soluran).5.n primele zile de tratament de efectuat profilaxia atacurilor acute cu Colhicin (1 mg pe zi) sau cuindometacin (75 mg pe zi).

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    19

    Caseta 25. Inhibitorii sintezei acidului uric uricofrenatori [10]:Allopurinol indicaii dup Gomor i Szebenyi, 1990 [10]:1.Guta primar. Debutul sub 35 de ani cu prezena tofilor, artrita destructiv, nefropatie, sau gutafamilial sever;2.Urolitiaz cu hiperuricozurie, n care exist recuren de litiaz uric i din oxalat de calciu3.Hiperuricemia aprnd n bolile mielo- i limfoproliferative4.naintea chimio- sau radioterapiei5.Alte situaii clinice: hipertensiunea, psoriazului, sarcoidoza nsoite de hiperuricemie severDoza zilnic de la 100 pn la 600 mg (doza este selectat n dependen de masa corporal inivelul uricemiei), ncepnd de 100 mg/24 ore, ulterior doza poate fi crescut pn ce se atingenormouricemia, dup ce doza poate fi sczut treptat (1-2 sptmni), urmrind dinamic uricemiei.Modificarea dozei de allopurinol n funcie renal redus [5]

    Creatinin doz obinuit de allopurinol> 80 ml/min 200300 mg zilnic6080 ml/min 100200 mg zilnic3060 ml/min 50100 mg zilnic1530 ml/min 50100 mg n zilele alternativeDializ 50100 mg sptmnal

    Reacii adverse: apar rar, n forme de: tulburri digestive (greuri, vrsturi, diaree), reacii alergice, manifestrihematologice (leucopenie, trombocitopenie), n acest cazuri doza este sczut i n cazul persistenei reacii adverse -allopurinolul se suspendeaz.

    Contraindicaii dup Gomor i Szebenyi, 1990 [10]:1.La copii, excepie cei suferinzi de tumori i de rarele boli enzimatice2.n timpul alptrii3.n timpul sarcinii, cu excepia cazurilor n care beneficiul ateptat este mai mare ca riscul fetal4.n hemocromatoz i boli hepatice severe5.n timpul atacului de gut (nu are efect antiinflamator i se opune remisiunii atacului)6.n caz de efecte toxice sau de hipersensibilitate severe

    Caseta 26. Tratamentul pacienilor cu hipersensibilitate la alopurinol [5]:Agenii uricosurici ar trebui s fie administrai n prima instan. n cazul n care acestea sunt

    ineficieni, atunci allopurinolul poate fi administrat pentru fiecare din pacieni n parte. Unii pacieni aureacii ncruciate la un metabolit al allopurinolului.

    Tiopurinolul de asemenea poate fi administrat n aceste situaii. Doza zilnic pentru obinereanormouricemiei este cuprins ntre 150-200mg i 600-800mg. Tolerana ei i efectele adverse suntidentice cu ale allopurinolului.

    Desensitizarea (fie pe cale oral sau intra-venoas) a fost administrat cu succes n cazul unuigrup de pacieni, dar nu ar trebui s fi administrat pacienilor care au avut reacii de hipersensibilitatesever din cauza allopurinolului.n cazul gutei severe, injeciile repetate de oxidare a uratului joac un rol decisiv.

    Caseta 27. Agenii uricosurici [5]:Agenii care elimin acidul uric (uricosurici) nu prea sunt utilizai.

    Persoanele supuse investigrii: pacienii cu atacuri recurente de gut, care nu suntsupraproductori de acid uric.

    Recomandri:Agenii uricosurici sunt utilizai doar n caliatate de medicamente de linia a dou n tratarea gutei

    cronice, care se asociaz cu producerea i excreia a unei cantiti minime de urat, precum i n situaiide rezisten sau intoleran a alopurinolului.

    Agenii uricosurici comport riscul litiazei renale, de aceea sunt contraindicatela cei care au avut nanticedente urolitiaz [10].

    Sunt recomandate apele minerale cu coninutul nalt de bicarbonai [10].Medicamentele recomandabile sunt:

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    20

    Sulfinpirazona comprimate de 100 mg.Se recomand doze de 200800 mg/zi la pacienii cu funcii renale normale, repartizate n dou prize.Este eficient n reducerea frecvenei atacurilor de gut i n reducerea tofilor gutoi, hiperuricemiei.

    Efectele secundare: efectele secundare gastrointestinale au loc la 1015% din pacieni. Inhibarea funcieitrombocitelor poate provoca hemoragii gastrointestinale. Afeciunea mduvei spinale este un efect secundarrar ntlnit, ns foarte serios. Probenecid comprimate, 250 i 500 mg. Iniial doza zinic este de 500 mg, cu cretere progresiv,n funcie de rezultatul terapeutic, pn la 2.0 g/zi. Eficient n sporirea exreiei uratului i reducereaconcentraiei uratului plasmatic, normaliznd funcia renal (creatinin plasmatic

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    21

    Normalizarea masei corpului Limitarea unor medicamente (diuretice .a.) Limitarea eforturilor fizice excesive Colchicin 0,5-1mg/zi mai ales n cazuri severe i cu complicaii Se recomand ca AINS sau Coxibele s fie administrate n caz de profilaxie dac colchicina nu esteeficient sau suportat i pentru o perioad limitat de 46 sptmni.C.2.5. Guta i sarcinaCaseta 29. Epidemiologie i patogenie gutei n sarcin [5].1.guta este foarte puin frecvent la femeile de pn la perioada menopauzei2.administrarea gutei n perioada sarcinii este o problem care apare rar3.nivelul plasmatic al uratului scade n timpul sarcinii ca urmare a expansiunii volumului plasmatic.

    Caseta 30. Tratamentul pacientelor nsrcinate [5].1.Episoadele de gut acut sunt foarte neobinuite i pot fi administrate n siguran cu AINS n primultrimestru de sarcin.2.Alopurinolul nu a fost niciodat testat n mod corespunztor n timpul sarcinii, medicii specialitipronunndu-se mpotriva utilizrii sale, astfel nct femeile care doresc s rmn nsrcinate,probabil, ar trebui s opreasc administrarea medicamentelor.3.Nu exist nici o dovad de toxicitate embrionar provocat de probenecid, care a fost utilizatintensiv n timpul sarcinii pentru tratamentul infeciilor (prin creterea concentraiilor de antibioticeplasmatice), ns acest medicament ar trebui s fie unul din cele mai necesare i mai preferate.4.Benzbromarona ar trebui evitat, deoarece nu exist date concrete care s demonstreze utilitatea san aceste situaii.5.Colchicina a fost utilizat n timpul sarcinii n alte condiii dect guta, dar n ciuda unor rapoartefavorabile privind sigurana acestuia, altele au raportat defeciuni cromozomiale. De asemenea, estecontraindicat n timpul alptrii, deoarece este prezent n concentraii sporite n lapte.C.2.6. Guta i pacienii vrstnici (> 75 ani).Caseta 31. Epidemiologie i patogenie gutei la vrstnici (> 75 ani) [5].

    1.Guta devine din ce n ce mai rspndit n rndul pacienilor vrstnici.2.Manifestri clinice atipice, cu includerea multiplelor articulaii n zona minilor, n special la femei.3.Dezvoltarea timpurie a tofilor duce adesea la osteoartrita nodular, fr s fie precedat de artritgutoas acut.4.Utilizarea diureticilor i perfuzia renal inferioar sunt factori de risc majori pentru unii pacieni.

    Caseta 32. Tratamentul pacienilor vrstnici (> 75 ani) [5].Tratamentul pacienilor vrstnici este complicat, deoarece funcia renal scade cu vrsta. O metodmai simpl pentru pacienii vrstnici este de a utiliza formula dup clirensului createninei : 135 -vrst (ani) 20ml/min.

    Aceast reducere a clirensul createninei este provocat de o reducere paralel a masei musculare.Concentraiile plasmatice a creatininei, n mod normal, nu cresc odat cu naintarea n vrst de pn la100 ani i sunt o msur inadecvat a funciei renale la subiecii n vrst.

    Aproape toi pacienii aparent sntoi, cu vrst cca. 80 de ani, sufer de insuficien renal nst.II (US National Kidney Foundation) (GFR < 80 ml/min), doza de medicamente necesit modificri.

    Medicamente:1. Dat fiind faptul, c deshidratarea este rspndit n rndul persoanelor vrstnice, se evitadministrarea Colchicinei din cauza riscului sporit de a provoca diaree.2. AINS trebuie administrate cu pruden, n special n prezen insuaficienei cardiace, funciei renalereduse.3. Allopurinolul nu a artat mai multe efecte adverse la vrstnici.4. Benzbromarona nu a artat mai multe efecte adverse la vrstnici.

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    22

    C.2.5. Guta i pacienii tineri (

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    23

    administrat n combinaii cu Azatioprin din cauza acumulrilor medulare de metabolii ai 6-mercaptopurinei, ns Alopurinolul poate fi utilizat cu succes cu Mofetil micofenolat.5. Colchicina are eliminare renal, fiind nevoie de reducerea dozei. Totui, acest medicament este maipuin toxic.6. Toate AINS, n special Diclofenacul, afecteaz fluxul sanguin renal. n rezultat se poate produceinsuficiena renal, inclusiv acut, n special la pacienii tratai cu Ciclosporin. Ar trebui s se evite lapacienii cu insuficien renal.

    Caseta 37. Tratamentul combinat [5, 10].n pofida faptului c Benzbromarona reduce concentraiile plasmatice de Oxipurinol (metabolit activ alAllopurinolului), studiile au demonstrat c terapia combinat cu benzbromaron i alopurinol este maieficient n reducerea concentraiilor urailor plasmatici dect monoterapia.

    Caseta 38. Tratamentul manifestrilor renale ale gutei [2, 5, 10].1.Tratamentul litiazei urice (mpreun cu urologi i nefrologi) se petrece n trei direcii: Reducerea aciditii urinare Creterea diurezei Reducerea uricozuriei

    Prin: Alcalinizarea urinei se administreaz:- Citrat de potasiu - n doze de 60-80 mEg/24ore, repartiznd n 4 ori pe zi.- Acetazolamid pentru alcalinizarea rapid a urinei o pastil 250 mg/zi (seara)

    2.Profilaxia recurenei calculilor urici se recomand (Preminger, 1987) [ ]:- meninerea unei diureze de peste 2,5 i/24 ore- alcalinizarea urinei Citrat de potasiu - n doze de 60-80 mEg/24ore- Allopurinol (300mg/24ore) se indic n caz de uricozurie 800mg/24ore

    3.Tratamentul nefropatiei uratice (mpreun cu urologi i nefrologi):- Allopurinol- Probenecid - 2500 mg este indicat doar pentru perioade scurte n faza de acutizare

    Caseta 39. Tratamentul chirurgical [2, 10].n caz de gut cronic cu tofi de dimensiuni mari nconjurai de un esut fibros inflamat, cu limitrifuncionale, se recomand nlturarea tofilor pentru restabilirea funcionalitii articulare.

    Caseta 40. Tratamentul ionoplasmic [2].Tratamentul ionoplasmic n asociere cu preparatele antiinflamatorii sporesc eficiena tratamentului,fapt important pentru curmarea accesului acut de artrit gutoas.

    C.2.5. Eficacitatea terapiei hipouricemiant.Caseta 41. Eficacitatea terapiei hipouricemiant se stabilete prin [2, 5, 10]:

    1. Normalizarea nivelului acidului uric n ser2. Decreterea frecvenei acceselor acute de gut3. Atenuarea recidivelor acceselor renale4. Stoparea progresrii insuficienei renale5. Micorarea sau dispariia tofusurilor

    C.2.6. Evoluia gutei.Caseta 42. Variantele evolutive ale gutei [10].

    1. Evoluie fulminant2. Evoluie sever3. Evoluie prin atacuri acut gutos4. Evoluie gutei cronice

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    24

    C.2.7. Complicaiile gutei la nivelul aparatului locomotor i sistemului nervos.Caseta 43. Complicaiile gutei la nivelul aparatului locomotor i sistemului nervos [10].

    1. Artroz secundar2. Fractur patologic3. Necroz aseptic (ischemic)4. Chist popliteal disecant5. Paraparez prin tofi n spaiul extradural sau ligamentele galbene6. Sindrom de canal carpian sau tarsian

    C.2.8. Prognosticul gutei.Caseta 44. Prognosticul gutei [2, 5, 10].

    1. Dezvoltarea rapid a insuficienei articulare, prezena tofilor de dimensiuni mari duc lainvalidizarea precoce a pacientului.

    2. n tratament adecvat al gutei prognosticul este pozitiv cu mortalitate sczut din complicaii.C.2.9. Supravegherea pacienilorCaseta 45. Supravegherea pacienilor cu gut. n staionar :- zilnic se va monitoriza: temperatura corpului frecvena respiratorie puls, TA numrul articulaiilor dureroase i tumefiate eficacitatea tratamentului respectiv intensitatea durerii dup SVA- o dat, pe parcursul spitalizrii: greutatea, nlimea hemograma, biochimie (se permite de repetat analizele la necesitate) ECG- periodic la intervale de 3-6 luni: puncia articular sau tofilor cu examinarea microscopic a acestor fluide ecografia articulaiilor EcoCG + Doppler USG bazinului mic- periodic, o dat n an: radiografia articular radiografia organelor cutiei toracice (suspectare de patologie a organelor cutiei toracice) scintigrafia osoas cu tehneiu pirofosfat tomografia computerizat rezonana magnetic nuclear (la necesitate)Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu guta de ctre medicul de familie: n primul an o dat n 3 luni; n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat n 6 luni; Este necesar de indeplinit Formularul de consultaie la MFpentru gut (anexa 1) Evidena la MF- pacienii cu boal aflat n remisie i pacienii cu forme uoare; Cooperarea cu ali specialiti dietolog, reumatolog, nefrolog, endocrinolog, neurolog,balneofizeoterapeut, psiholog, chirurg .a. (la necesitate)Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu guta ctre specialist reumatolog: n primul an o dat n 1-3 luni (individualizat); n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat n 3-6 luni; Investigaii de laborator i paraclinice (tabelul 3);N.B! n caz de apariie a semnelor de acutizare, reaciilor adverse a tratamentului sau complicaiilor, MFi specialistulreumatolog vor trimite pacientul n secia specializat reumatologie.

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    25

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    Personal (de verificat) medic reumatolog certificat asistente medicale medic de laborator.Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglic centimetru cntar cabinet de diagnostic functional cabinet radiologic cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii intraarticular) laborator clinic (tabelul 3)

    D.2. Policlinica republican

    Medicamente:1.Colhicin2.Diclofenac3.Indometacin4.Nimesulid5.Allopurinol6.Dexametazon7.Prednizolon8.Triamcinolon9.Midocalm10. Benzbromaron11. FenifibratPersonal: medic-reumatolog certificat medic-funcionalist certificat asistente medicale acces la consultatii calificate: nefrolog, cardiolog, dietolog, fizioterapeut ialii la necesitate.Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglica centimetru cntar cabinet de diagnostic functional cabinet radiologic cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii intraarticular) cabinet pentru efectuarea osteodensitometriei cabinet pentru ultrasonografie cabinet pentru ECOCS+Doppler cabinet pentru tomografie computerizat cabinet pentru colarizarea pacientului laborator clinic (tabelul 3) laborator bacteriologic

    D.3 Seciile terapeutice

    Medicamente:1.Colhicin2.Diclofenac

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    26

    3.Indometacin4.Meloxicam5.Nimesulid6.Allopurinol7.Dexametazon8.Prednizolon9.Metilprednizolon10. Triamcinolon11. Betametazone12. Midocalm13. Acetazolamid*14. Probenecid*15. Sulfinpirazon*16. Benzbromaron17. Fenifibrat18. Lozartan*19. TiopurinolPersonal: medic-reumatolog certificat medic-functionalist certificat asistente medicale acces la consultatii calificate: ORL, oftalmolog, neurolog, chinetoterapeut,fizioterapeut.Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglic centimetru cntar cabinet de diagnostic functional cabinet radiologic cabinet pentru scintigrafia (SCR) cabinet pentru intervenii microchirurgicale (injecii intraarticular) cabinet histologic pentru examinarea microscopic cabinet pentru efectuarea osteodensitometriei cabinet pentru ultrasonografie cabinet pentru ECOCS+Doppler cabinet pentru tomografie computerizat cabinet pentru rezonan magnetic nuclear (SCR) cabinet pentru colarizarea pacientului laborator clinic (tabelul 3) laborator bacteriologic sectie de reabilitare sectie chirurgie

    D.4 Secia reumatologie

    Medicamente:1.Colhicin2.Diclofenac3.Indometacin4.Meloxicam5.Nimesulid6.Allopurinol7.Dexametazon8.Prednizolon9.Metilprednizolon10. Triamcinolon

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    27

    11. Betametazon12. Midocalm13. Citrat de potasiu*14. Acetazolamid*15. Probenecid*16. Sulfinpirazon*17. Benzbromaron18. Fenifibrat19. Lozartan*20. Tiopurinol*

    N.B! * La momentul pregtirii protocolului preparatul dat nu este nregistrat n Republica Moldova

    E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIMetoda de calculare a indicatoruluiNo Scopurile

    protocoluluiMsurarea atingerii

    scopului Numrtor Numitor

    1. Diagnosticarea precoce a gutei 1.1. Proporia persoanelorcu factori de risc crora peparcursul unui an, li s-aefectuat screening-ul guteide ctre MF

    Numrul persoanelorcu factori de risccrora li s-a efectuatscreening-ul gutei peparcursul ultimuluian x 100, de ctremedicul de familie

    Numrul total depersoane cu factori derisc de pe lista MF peparcursul ultimuluian

    2. Sporirea calitii examinriiclinice i paraclinice apacienilor cu gut

    2.1. Proporia pacienilorcrora li sa confirmatdiagnosticul de guta peparcursul unui an

    Numrul pacienilorcrora li sa confirmatdiagnosticul de gutpe parcursulultimului an x 100

    Numrul total depersoane investigatepentru confirmareaguta pe parcursulultimuluian

    3. Sporirea calitiitratamentuluipacienilor cu guta

    3.1. Proporia pacienilorcu guta care au fostexaminai paraclinicconform recomandrilorGuta n condiii deambulator pe parcursulunui an

    Numrul pacienilorcu guta care au fostexaminai paraclinicconformrecomandrilorGuta n condiii deambulator peparcursul ultimuluian

    Numrul total depacieni cu guta de pelista mediculuireumatolog peparcursul ultimuluian

    4. Reducerea ratei complicaiilor 4.1. Proporia pacienilorcu guta, la care s-a obinutnivelul de compensareclinic i paraclinic peparcursul unui an

    Numrul pacienilorcu guta, la care s-aobinut nivelul decompensare clinic iparaclinic peparcursul ultimuluian X 100

    Numrul total depacieni cu guta, carese afl la evidenamedicului reumatologpe parcursulultimului an

    5. A ameliora supraveghereapacienilor cu gut de ctre MFi medicii specialiti

    5.1. Proporia pacienilorcu gut crora li s-amodificat tactica detratament dac n urmatratamentului precedent nus-a obinut compensareclinic i paraclinic, peparcursul unui an

    Numrul pacienilorcu guta crora li s-amodificat tactica detratament dac nurma tratamentuluiprecedent nu s-aobinut compensareclinic i paraclinic,pe parcursulultimului an x 100

    Numrul total depacieni cu gut carenu au obinut nivelulde compensare i seafl la supraveghereamedicului reumatologpe parcursulultimului an

    6. Msuri profilactice n 6.1 Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor Numrul total de

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    28

    dezvoltarea i acutizarea gutei gut crora li sa efectuatscreening-ul complicaiilorgutei pe parcursul unui an

    cu gut crora li saefectuat screening-ulcomplicaiilor guteipe parcursulultimului an x 100

    pacieni cu guta, carese afl la evidenamedicului reumatologpe parcursulultimului an

    ANEXA 1. FORMULAR DE CONSULTAIE LA MFPENTRU GUTPacient______________________________________________ Anul naterii_______________Adresa________________________________________________________________________Codul identificaiional____________________Poli de asigurare_______________________

    Factori de risc Data Data Data Data1. Diete cu coninut ridicat de purine(da/nu, specificai)2. Administrarea unor medicamente(da/nu, specificai)3. Abuz de alcool (da/nu, specificai)4. Suprasolicitri fizice considerabile(da/nu)5. Pierdere ponderal rapid (da/nu)6. Debut (specificai)7. to corpului (da/nu, specificai)8. Articulaie tumefiat (da/nu,specificai)9. Durerea n articulaia afectat (da/nu,specificai)10. Articulaie hiperemiat (da/nu,specificai)11. Noduli gutoi subcutanai (da/nu,specificai)12. Limitri funcionale (da/nu,specificai)13. Analiza general a sngelui14. Analiza general a urinei15. Hiperuricemie (da/nu, specificai)16. nivelului acidul uric n urin(da/nu, specificai)17. Glucoza sngelui18. Protein C- reactiv19. Diformiti a pumnilor mnpseudoreumatoid (da/nu)20. Diformiti ale labei piciorului -picior gutos (da/nu)21. Afectare renal (da/nu, specificai)22. ECG23. Tratament la zi (specificai) Colhicin AINS Allopurinol .a.

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    29

    ANEXA 2. GHIDUL PACIENTULUI CU GUTA.Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu gut n cadrul serviciului de sntate

    din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu patologie gut, dar poate fi util ipentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast patologie.

    Ghidul v va ajuta s nelege i mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fiedisponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentelenecesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu lucrtorii medicali, adic cu medicul de familie. nacest ghid vei gsi ntrebri i rspunsuri care pot s v apar.

    Bolnavii de gut se ntreab adesea ce pot face ca s se ajute, n loc sau n plus la tratamentul pe care ladministreaz. Dei exist puine dovezi despre careva recomandri privind administrarea gutei prin abordrinon-farmaceutice, medicii adesea ignor sfaturile privind tratamentele naturaliste i, n general, existena unorastfel de recomandri.

    n mod tradiional, guta este considerat o abatere de la privilegiu i bogie; bogia i obezitatea aufost adesea asociate cu stereotipurile culturale. Exist diferite contribuii genetice i dietice la hiperuricemie iartrit gutoas. Spre exemplu, nivelele de urai sunt legate de mas, ns guta este direct legat de obezitate,indiferent de indicele masei corporale (masa corporal n raport cu nlimea). Astfel obezitatea n sine poate snu anticipeze apariia gutei.

    Exist un numr redus de investigaii care arat c administrarea gutei prin intermediul reducerii maseicorporale prin diet i fr administrarea medicamentelor este eficient. Scderea rapid a masei corpului prindiet poate duce la apariia cetozei care genereaz apariia hiperuricemiei i o stadie incipient a gutei acute.Totui, la bolnavii de gut obezi, reducerea gradual a masei corpului poate reduce i nivelul de acid uric nsnge precum i frecvena i severitatea atacurilor de gut. Mai mult ca att, exist mai multe beneficii legate desntate n ceea ce privete reducerea gradual a masei coporale la bolnavii de gut obezi, iar aceste aspecte suntmai importante dect reducerea serumului uratului n sine.

    Cine i cnd are nevoie de tratament?Decizia de a ncepe un tratament de lung durat orientat spre reducerea concentraiei plasmatice a

    uratului trebuie s fie influenat att de riscul individual de a suferi n continuare atacuri de gut, ct i dedistrugerea tofic. Acest lucru se estimeaz prin succesul sau eecul abordrilor non-farmaceutice i schimbareastilului de via, magnitudinea i persistena hiperuricemiei, iar la unii pacieni excreia uratului n urin subinfluena unei diete cu un nivel sczut de purine. Doleanele pacienilor i riscurile relative asupra diverselortratamente disponibile reprezint ali factori de risc de importan major.

    Bolnavii de gut n stadie incipientPersoanele supuse investigrii: toi pacienii care au suferit un singur atac de gut.Recomandri:Guta, care nu prezint complicaii, tratamentul specific de lung durat de reducere a concentraiei

    plasmatice a uratului trebuie prescris doar n cazul survenirii altor atacuri de gut n timpul unui an.Comentarii:Modificrile stilului de via pot fi eficiente n prevenirea atacurilor de gut ulterioare. 40% din

    pacienii, care au suferit de un atac, nu vor fi supui unui nou atac n decurs de un an. De aceea, nu serecomand un tratament de lung durat pacienilor care au suferit un atac de gut. Totui, n decurs de 3 ani,cca 80% din pacieni vor suferi un al doilea atac. Fiind informai despre riscurile i beneficiile medicamentelor,muli dintre pacieni vor dori s nceap tratamentul de reducere a acidului uric dup primul atac de gut pentrua ncerca evitarea atacurilor ulterioare. Dei deciziile pacienilor trebuie respectate, totui nceperea unuitratament trebuie hotrt de pacient mpreun cu medicul su de familie. Toate riscurile posibile, costurile ibeneficiile trebuie luate n consideraie, iar importana aderrii la regimul stabilit trebuie pus n valoare.

    Pacienii supui investigaiilor: toi pacienii care sufer de un atac al artritei gutoase i stadiei avansatea maladiei.

    Recomandri:Este necesar un tratament special imediat dup apariia atacului de gut conform grupelor urmtoare:

    Pacienii cu tofi gutoi vizibili Pacienii care sufer de insuficien renal (creatina plasmatic ridicat

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    30

    Rolul manipulrii dietare, restriciile privind consumul de alcool, modificarea stilului de via i alteabordri non-farmaceutice n administrarea tratamentului contra gutei

    Administrarea dieteiPersoanele supuse investigrii: toi pacienii diagnosticai cu gut.Recomandri:Iaurturile cu lapte degresat i/sau cu puine grsimi.Sursele de proteine din boabe de soia i legume.Din fructe cireele proaspete sau conservate.Restricii la alimentarea cu produse bogate n purine (

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    31

    Persoanele supuse investigrii: toi pacienii diagnosticai cu gut i scurt istorie a urolitiazei (pietrelela rinichi sau vizica urinar).

    Recomandri: Consumul a cel puin 2 litri de ap pe zi. Alcalinizarea urinei cu citrat de caliu (60 mEq/zi) n cazul formrii periodice a pietrelor. Evitarea deshidratrii.

    Comentarii:Nu au fost efectuate studii pentru a stabili dac absorbia sporit favorizeaz apariia gutei. Bolnavii de

    gut i o istorie a nefrologiei ar trebui s ne sugereze s consumm lichid suficient, cel puin 2 litri/zi, pentru aasigura eliminarea urinei i a reduce riscul depunerii pietrelor. ntr-un studiu observaional al pacienilor careprezentau semne ale primei stadii de litiaz s-a demonstrat c riscul litiazei recurente poate fi redus pn la 50%dup o perioad de pn la 5 ani, ns nu exist date similare referitor la formrile de pietre n acidul uric sau lapacienii care sufer de gut. Majoritatea pietrelor la bolnavii de gut constau din acid uric, ns sunt prezente icombinaii de acid uric, oxalat de calciu, fosfai de calciu i o cretere considerabil a oxalailor de calciu labolnavii de gut. Apa, sucul de fructe, dulci sau fr zahr, laptele degresat sau semidegresat, ceaiul i cafeauasunt binevenite n asemenea cazuri. n ciuda diurezei medii care rezult din consumul buturilor ce conincofein i teobromin, nu apare problema deshidratrii, iar consumul a circa 5 ceti de cafea pe zi are oimportan modest asupra efectului uricosuric.

    Alcalinizarea urinei rezult din dizolvarea pietrelor acidului uric n 46 sptmni. Meninerea pHurinei ntre 6.0 i 6.5 poate fi realizat cu bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu. Studii observaionale de ultimor au raportat despre o meninere mai bun a pH urinei i excluderea formrii pietrelor la peste 90% din 8pacieni cu citrat de potasiu (3080mEq/zi). Experiena clinicilor renale arat c concordana tuturor regimurilorde alcalinizare este foarte redus din cauza dezgustului lor. De aceea se recomand ca aceast teorie s seabordeze doar n cazurile formrilor periodice a pietrelor, unde riscul formrii pietrelor este foarte ridicat.

    AlcoolulPersoanele supuse investigrii: toi pacienii diagnosticai cu gut i consumul sporit de alcool.Recomandri:

    Restriciile consumului de alcool pn la mai puin de 21 uniti/spt. (la brbai); 14 uniti/spt. (la femei). Dou pahare cu vin/zi a cte 125 ml fiecare sunt acceptabile. De exclus berea, buturile tari i vinurile concentrate. Cel puin 3 zile n sptmn nu consumai alcool.

    Comentarii:Dovezile epidemilogice recente, efectuate ntr-un studiu de 12 ani de ctre un grup de circa 50000

    specialiti, au confirmat presupunerea c consumul de alcool este un mare factor de risc n dezvoltarea maladieiguta. Consumul moderat la brbai a dus la apariia riscului de dezvoltare a gutei de la 1.32 (95% CI 0.991.75)pentru persoanele care consum 10.014.9 g/zi, la 2.53 (CI 1.733.70) pentru acele persoane care consum 50g/zi sau mai mult (P

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    32

    Din cauza c iniierea tratamentului de reducere a acidului uric poate fi rezultatul unui atac de gut i seprescrie o profilaxie cu colchicin i AINS, se recomand amnarea tratamentului de reducere a acidului uric cuo sptmn sau dou dup ce trece atacul de gut.

    Experiena clinic arat c iniierea tratamentului de reducere a acidului uric nainte de momentulrecomandabil poate prelungi atacul acut, ns nu exist studii de control care s confirme acest lucru.

    Care este cea mai bun metod de tratament pentru prevenirea atacurilor recurente ale artriteigutoase?

    Nici o investigaie placebo de perspectiv nu a fost ntreprins pentru a stabili eficiena medicamentelorde reducere a acidului uric, pentru a mpiedica apariia altor atacuri de gut, iar datele disponibile sunt de ocalitate relativ inferioar. Totui, datele comparative i de cohort demonstreaz c acest tratament este foarteeficient. Spre exemplu, ntr-un studiu de cohort a 60 de pacieni care au administrat alopurinol, rata atacurilor afost redus de la 4.4 atacuri/an la 0.06 atacuri/an, iar rata spitalizrii de la 44 la 0.6 zile/an.

    Datele de control de asemenea arat c tratamentul trebuie s fie continu, fr ntrerupere. Alegereaanumitor medicamente de reducere a acidului uric const n producerea agenilor de inhibare a uratului (ageniuricostatici) i cei care provoac excreii ale uratului (ageni uricosurici).

    Continuarea tratamentului cu colchicine orale, care nu influeneaz asupra acid uric n snge, este la felde important.

    Concentraia plasmatic a acidului uric trebuie msurat regulat? Dac da, atunci de cine?Meninerea concentraiei plasmatice a uratului la

  • Protocol clinic instituional Guta, Spitalul Clinic Republican, 2010

    33

    ANEXA 3. SCARA VIZUAL ANALOG A DURERIIPlasai un semn pe linia de mai jos pentru a indica ct de acut a fost durerea articular.

    0 ______________________________________________________________________100mmNici o durere Durere foarte puternic

    BIBLIOGRAFIE1. Borstad GC, Bryant LR, Abel MP, Scroggie DA, Harris MD, Alloway JA. Colchicine for prophylaxis of acute

    flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol 2004;31:242932.2. Cepoi V. Artritele infectioase, infectioase-reactive si metabolice. Chisinau, Tipografia centrala, 2003, 200p.3. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a

    prospective study. Lancet 2004;363:127781.4. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk

    of gout in men. N Engl J Med 2004;350:1093103.5. Kelsey M. Jordan, J. Stewart Cameron1, Michael Snaith2, Weiya Zhang3, Michael Doherty3, Jonathan Seckl4,

    Aroon Hingorani5, Richard Jaques6, George Nuki7. British Society for Rheumatology and British HealthProfessionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. British Society for Rheumatology andBritish Health Professionals in Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group (SGAWG).Rheumatology 2007; 1 of 17, doi:10.1093/rheumatology/kem056b

    6. Meyers OL, Cassim B, Mady GM. Hyperuricaemia and gout: clinical guidelines. South African Med J2003;93:96171.

    7. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, Fernandes S, Schumacher HR Jr, Saag KG. Gout epidemiology: results fromthe UK general practice research database, 19901999. Ann Rheum Dis 2005;64:26772.

    8. Nakajima H, Matsuzawa Y. [Introduction of the new guideline for the management of hyperuricemia and goutwith special reference to its policy]. [Japanese]. Nippon Rinsho. Japanese J Clin Med 2003;61(Suppl. 1):4429.

    9. Pal B, Foxall M, Dysart T, Carey F, Whitaker M. How is gout managed in primary care? A review of currentpractice and proposed guidelines. Clin Rheumatol 2000;19:215.

    10. Parasca I. Artropatii microcristaline. Cluj-Napoca, Casa Cartii de Stiinta, 2004, 248p.11. Rigby NJ, Kumanyika S, James WP. Confronting the epidemic: the need for global solutions. J Public Health

    Policy 2004;25:41834.12. Roemjinders AC, Gorter KJ. Dutch general practitioners gout guidelines. Ned Tijd Genees 2002;146:30913.13. Royal College of Physicians. Concise guideline to good practice - a new series ofevidence-based guidelines for

    clinical management, notes on rational, methodology and development. Clinical Effectiveness & Evaluation Unit;2003. http://www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/conciseGuidelineDevelopmentNotes.pdf

    14. Silveira LH, Vargas A, Medina MN. Use of low dose prednisolone in the treatment of the acute gouty attack.Arthritis Rheum 2004;50.

    15. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P et al. EULAR evidence basedrecommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee forInternational Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT). Ann Rhenum Dis 2006;65:131224.

    16. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual T, Barskova V, Conaghan P et al. EULAR evidence basedrecommendations for gout. Part I: Diagnosis. Ann Rhenum Dis 2006;65:130111.

    http://www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/conciseGuidelineDevelopmentNotes.pdf

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTPREFAA.1. Diagnoza: GutaA.2. Codul bolii (CIM 10)__M-10.0A.3. Utilizatorii:A.4. Scopurile protocolului:A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2010A.6. Data reviziei urmtoare: martie 2012A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:A.8. Definiiile folosite n documentA.9. Informaie epidemiologicB.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog)B.3. Nivelul de staionar (seciile terapeutice)B.4. Nivelul de staionar (secie reumatologie SCR)C. ALGORITMII DE CONDUITC. 1. Algoritm de conduitC. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilorC.2.2. Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut)C.2.3 Conduita pacientuluiC.2.3.1. AnamnezaC.2.3.2. Examenul fizicC.2.3.3. Investigaii paracliniceC.2.3.4 Diagnosticul diferenial guteiC.2.3.4.1 Diagnosticul diferenial al gutei cu forma acut a condrocalcinozei.C.2.3.4.2 Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita reumatoid.C.2.3.4.3 Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita urogenital.C.2.3.4.4. Diagnosticul diferenial al gutei cu osteoartroz.C.2.3.4.5. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita psoriazic.C.2.3.4.6. Diagnosticul diferenial al gutei cu artrita acut septic.C.2.3.4.7. Diagnosticul diferenial al gutei cu flebit.C.2.3.4.8. Diagnosticul diferenial al gutei cu erizipel.

    C.2.3.5 Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute (S.L.Wallace et a.,1977)C.2.3.6 Criteriile de spitalizare a pacienilor cu gut.

    C.2.4. Tratamentul guteiC.2.5. Guta i sarcinaC.2.6. Guta i pacienii vrstnici (> 75 ani).C.2.5. Guta i pacienii tineri (