Guía VETA

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GUIA PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SISTEMAS DE VIGILANCIAEPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR

ALIMENTOS (VETA) Y LA INVESTIGACION DE BROTES DETOXI-INFECCIONES ALIMENTARIAS

PROLOGO AUTORES COMITE DE EDICION

Captulo 1Introduccin

Captulo 2Definiciones

Captulo 3Propsito

Captulo 4Objetivos

Captulo 5Beneficios o productos del

Sistema

Captulo 6Organizacin de Sistemas

VETA

Captulo 7Lectura recomendable

Anexos Figuras

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Sus comentarios siempre son bienvenidos

http://www.inppaz.org.ar/MENUPAL/INFTEC/FOS/VE_ETA/Guiaveta/CONTENIDO.html [06/12/2000 12:48:50 p.m.]

GUIAVETAPROLOGO

Los sistemas nacionales de informacin en salud han mejorado substancialmente, sin embargo an no puedenprecisar cuantas personas contraen enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) contaminados en la Regin,para alcanzar mejor eficacia en los programas de prevencin y control de estas enfermedades.Las enfermedades diarreicas, incluida el clera, estn sealadas entre los principales problemas de salud pblicay donde los alimentos y el agua contaminados son fuentes importantes de contagio. La informacin disponible enla Regin, indica que las ETA estn entre las primeras cinco causas de muerte en nios menores de cinco aos,tienen una incidencia promedio de cuatro episodios diarreicos anuales por nio y muestran anualmente un francoaumento en la morbimortalidad.

Ante tal problemtica, el Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud, en su XXXV Reuninrealizada en Septiembre de 1991, ratific la aprobacin del Plan de Accin 1991-1995 del Programa Regional deCooperacin Tcnica en Proteccin de Alimentos de la OPS, recomendado por la VII Reunin Interamericanasobre Salud Animal a Nivel Ministerial, en su Resolucin III, de abril de ese mismo ao.

Uno de los propsitos del Plan de Accin aprobado dice: "establecer una comunicacin permanente deinformacin de alerta epidemiolgica para la seleccin y aplicacin de medidas sanitarias de prevencin y controlde las ETA". Para alcanzar tal propsito y para promover el desarrollo y perfeccionamiento de los sistemasnacionales de vigilancia epidemiolgica de las ETA, se elabor la gua que se presenta en este documento, enconsulta con expertos nacionales e internacionales.

La gua incluye adems, los procedimientos bsicos para la investigacin epidemiolgica de los brotes de lasETA. La informacin derivada de las investigaciones que se realicen mediante esta, enriquecer el conocimientocientfico sobre el comportamiento de los agentes etiolgicos, sobre las fuentes de infeccin que provocansufrimiento humano, as como la vulnerabilidad de los agentes ante las medidas sanitarias aplicadas.

La gua se constituye as, en un documento de consulta til al personal de salud que trabaja directamente con lacomunidad para la promocin de su salud, as como para los programas de educacin continuada de losprofesionales interesados en la proteccin de los alimentos.

Dr. Primo Arambulo IIICoordinadorPrograma de Salud Pblica Veterinaria

Dr. Ral Londoo EscobarDirector Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos yZoonosis

Regresa al men principal de la GUIAVETA

PROLOGO

http://www.inppaz.org.ar/MENUPAL/INFTEC/FOS/VE_ETA/Guiaveta/PROLOGO.html [06/12/2000 12:49:37 p.m.]

GUIAVETA - INPPAZ OPS/OMS

AUTORESProf. Silvia Gonzlez AyalaCtedra de EnfermedadesInfecciosasFacultad de Ciencias MdicasUniversidad Nacional de la Plata.Argentina

Dr. Natal Jata de CamargoJefe del Centro de EpidemiologaSecretara de Salud del Estado deParanCuritiba, ParanBrasil

Dr. Pedro Luis CastellanosCoordinadorPrograma Anlisis de la Situacinde Salud y sus Tendencias(HST/OPS)Washington, D.C.USA

Dr. Guillermo GonzalvezMdico EpidemilogoDivisin de Higiene de losAlimentosMinisterio de Salud PblicaGuatemalaGuatemala

Dra. Marisela PerdomoMdico EpidemilogoDivisin de Higiene de losAlimentosMinisterio de Salud PblicaCaracasVenezuela

Dr. Manuel Grillo RodrguezJefe de Nutricin e Higiene de losAlimentosMinisterio de Salud PblicaLa HabanaCuba

Dr. Arturo RomeroMdico EpidemilogoColombia

Dr. Fernando QuevedoAsesor en Proteccin de AlimentosOrganizacin Mundial de la Salud(OMS)GinebraSuiza

AUTORES

http://www.inppaz.org.ar/MENUPAL/INFTEC/FOS/VE_ETA/Guiaveta/AUTORES.html [06/12/2000 12:50:11 p.m.]


COMITE DE EDICIONDr. Claudio R. AlmeidaAsesor Regional en Proteccin deAlimentosPrograma de Salud PblicaVeterinaria (HCV/OPS)Washington, D.C.USA

Dr. Eduardo Alvarez P.Jefe Asistencia TcnicaInstituto Panamericano deProteccin deAlimentos y Zoonosis(INPPAZ/HCV)Buenos AiresArgentina

Dr. Jorge EscalanteAsesor TemporeroPrograma de Salud PblicaVeterinaria (HCV/OPS)Washington, D.C.USA

Dr. Genaro GarcaConsultor NacionalPrograma de Salud PblicaVeterinaria (HCV/OPS)CaracasVenezuela

Dr. Jorge LastaDirectorInstituto de Tecnologa de CarnesCentro de Investigaciones enCienciasVeterinarias, CICV - INTABuenos AiresArgentina

Dra. Elva Lpez NietoAsesor InterpasPrograma de Salud PblicaVeterinaria (HCV/OPS)GuatemalaGuatemala

Dr. Norberto MornEpidemilogoInstituto Panamericano deProteccin deAlimentos y Zoonosis(INPPAZ/HCV)Buenos AiresArgentina

Dr. Victor SaraivaConsultor PasPrograma de Salud PblicaVeterinaria (HCV/OPS)Santaf de BogotColombia

Regreso al men principal

COMITE DE EDICION

http://www.inppaz.org.ar/MENUPAL/INFTEC/FOS/VE_ETA/Guiaveta/comite.html [06/12/2000 12:50:54 p.m.]


1. INTRODUCCION

La vigilancia epidemiolgica es el conjunto de actividades que permite reunir la informacinindispensable para conocer la conducta o historia natural de las enfermedades, detectar o prevercualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones en los factores condicionantes odeterminantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidasindicadas y eficientes, para su prevencin y control.

La vigilancia epidemiolgica comprende las acciones de: recoleccin sistemtica de datospertinentes, consolidacin, evaluacin e interpretacin de los datos, recomendacin de lasmedidas adecuadas a tomar, distribucin pronta de la informacin y de las recomendaciones alos organismos responsables especialmente a los que deben decidir y actuar en los diferentesniveles del sistema de salud.

De lo anterior se deduce que el propsito de la vigilancia es estar en condiciones de recomendarsobre bases objetivas y cientficas las medidas a corto o ms largo plazo, para controlar oprevenir el problema.

El objetivo operacional de un sistema de vigilancia es definir los problemas de lasenfermedades en trminos epidemiolgicos, incluyendo emergencias y evaluar los cambios detendencia causados por la naturaleza o el hombre.

Uno de los primeros objetivos es definir los grupos de mayor riesgo en la poblacin, sobre loscuales pueden concentrarse las acciones de control y prevencin. Un estudio comparativo de losgrupos de alto y bajo riesgo puede conducir a una mejor comprensin de la interaccin delhusped, agente y medio ambiente, as como la conducta del husped y la asociacin de estosfactores con la enfermedad. Es esencial un estudio ecolgico y la vigilancia epidemiolgica nopuede quedar limitada nicamente a la observacin y registro de casos, necesitndose un equipomultidisciplinario que incluye: bioqumicos, clnicos, eclogos, epidemilogos, estadsticos,microbilogos, nutricionistas, veterinarios y profesionales de otras disciplinas.

Se reconoce que ninguna gua o manual de vigilancia epidemiolgica puede ser aplicable entodos los casos y situaciones. En su parte operativa, esta gua puede sufrir modificaciones, paraadaptarse a las necesidades reales de cada pas.

El sistema VETA es parte integral de los Programas de Proteccin de Alimentos, el cual tienecomo propsito principal evitar daos a la salud de la poblacin, garantizando el consumo dealimentos inocuos, sanos en buen estado y nutritivos. Los componentes principales de dichosprogramas son: legislacin alimentaria, servicios de inspeccin, servicios analticos y educacinpara la salud, actividades VETA y vigilancia de contaminantes en alimentos.

Se sugiere que el sistema de vigilancia epidemiolgica para enfermedades transmitidas poralimentos, sea parte integrante de los sistemas generales de vigilancia de enfermedades quecada pas tiene organizados, al mismo tiempo deben ser un instrumento importante de laestrategia de accin de los Programas de Proteccin de Alimentos, as como de la atencinprimaria de salud.

En la presente gua se utilizarn las abreviaturas siguientes:

VE: Vigilancia Epidemiolgica


http://www.inppaz.org.ar/MENUPAL/INFTEC/FOS/VE_ETA/Guiaveta/capitulo_1.html (1 of 2) [06/12/2000 12:52:49 p.m.]

ETA: Enfermedad Transmitida por Alimentos (La sigla se utiliza tanto para el singular,como plural).VETA:Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos.

Captulo 2 Captulo 3 Captulo 4 Captulo 5 Captulo 6

Captulo 7 Anexos Figuras



GUIAVETA - INPPAZ OPS/OMSDEFINICIONES2.

Alimento

Es toda sustancia, elaborada, semi-elaborada o natural, que se destina al consumo humano, incluyendolas bebidas, el chicle y cualesquiera otras sustancias que se utilecen en la fabricacin, preparacin otratamiento de los alimentos, pero no incluye los cosmticos ni el tabaco ni las sustancias utilizadassolamente como medicamentos (para los fines de esta gua se considera al agua como alimento).Brote de ETA

Episodio en el cual dos o ms personas presentan una enfermedad similar despus de ingeriralimentos, includa el agua, del mismo origen y donde la evidencia epidemiolgica o el anlisis delaboratorio implica a los alimentos y/o al agua como vehculos de la misma.

Brote Familiar de ETA

Episodio en el cual dos o ms personas convivientes o contactos presentan una enfermedad similardespus de ingerir una comida comn y en el que la evidencia epidemiolgica implica a los alimentosy/o agua como origen de la enfermedad.

Caso de ETA

Es una persona que ha enfermado despus del consumo de alimentos y/o agua, considerados comocontaminados, vista la evidencia epidemiolgica o el anlisis de laboratorio.

ETA

Sndrome originado por la ingestin de alimentos y/o agua, que contengan agentes etiolgicos encantidades tales que afecten la salud del consumidor a nivel individual o grupos de poblacin. Lasalergias por hipersensibilidad individual a ciertos alimentos no se consideran ETA.

Infecciones Alimentarias

Son las ETA producidas por la ingestin de alimentos y/o agua contaminados con agentes infecciososespecficos tales como bacterias, virus, hongos, parsitos, que en la luz intestinal pueden multiplicarseo lisarse y producir toxinas o invadir la pared intestinal y desde all alcanzar otros aparatos o sistemas.

Intoxicaciones Alimentarias

Son las ETA producidas por la ingestin de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales, o deproductos metablicos de micro-organismos en los alimentos, o por sustancias qumicas que seincorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde suproduccin hasta su consumo.

VETA

Es un sistema de informacin simple, oportuno, contnuo de ciertas enfermedades que se adquierenpor el consumo de alimentos y/o agua, que incluye la investigacin de los factores determinantes y losagentes causales de la entidad, as como el establecimiento del diagnstico de la situacin permitiendola formulacin de estrategias de accin para la prevencin y control. El sistema VETA debe cumpliradems con los atributos de: flexible, aceptable, sensible y representativo.

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3. PROPOSITO

Recomendar, sobre bases objetivas y cientficas, las medidas o acciones tendientes a disminuirla morbi-mortalidad ocasionada por las ETA y reducir el impacto socio-econmico provocadopor estas enfermedades.



capitulo_3

http://www.inppaz.org.ar/MENUPAL/INFTEC/FOS/VE_ETA/Guiaveta/capitulo_3.html [06/12/2000 12:57:17 p.m.]


4. OBJETIVOSObtener, recolectar y analizar informacin necesaria y actualizada de las notificaciones de ETA.l Estimular la notificacin e investigacin de brotes de ETA.l Analizar e interpretar los datos para determinar el nmero, distribucin y severidad de loscasos, conocer los alimentos responsables de la transmisin de los agentes etiolgicos, detectarlas fuentes de contaminacin, los grupos de poblacin ms expuestos a riesgo, los puntoscrticos de control y otros factores que han contribudo a la ETA.

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Difundir la informacin obtenida.l Recomendar las medidas de prevencin y control.l Investigar nuevos problemas o predecir los cambios de tendencias en la ocurrencia de ETA.l



capitulo_4



5. BENEFICIOS O PRODUCTOS DEL SISTEMAEl desarrollo de los sistemas VETA en los pases y la informacin obtenida mediante el mismosirve para:

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Tomar medidas de accin eficientes y ajustadas a la situacin para eliminar, reducir o prevenirlos riesgos identificados.

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Determinar la probabilidades de riesgo de: reas, grupos, establecimientos, alimentos y factoresinvolucrados en la ocurrencia de ETA.

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Promover el desarrollo de polticas, leyes y reglamentos.l Elaborar planes y programas de proteccin de alimentos sobre bases precisas y slidas.l Informar a la poblacin sobre los riesgos principales y motivar la participacin comunitariapara aplicar medidas preventivas en la manipulacin de los alimentos destinadas a disminuir losriesgos de la ETA.

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Identificar grupos de riesgo.l



capitulo_5


GUIAVETA - INPPAZ OPS/OMSORGANIZACION DE SISTEMAS VETA6.

La organizacin de programas eficaces de VETA requiere de ciertas condiciones, generalmentecomunes en todos los pases, aunque su importancia relativa puede diferir. Entre ellas estn lassiguientes:

Conocimiento de la existencia de problemas relacionados con los alimentos y las ETA en losambientes rurales, urbanos y en determinados grupos sociales.

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Decisin poltica y tcnica. La responsabilidad primordial de los sistemas VETA le correspondea las autoridades de salud de cada pas. La autoridad sanitaria debe comprometerse en elestablecimiento del sistema VETA, el cual es un componente fundamental del Programa deProteccin de Alimentos.

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Existencia de una estructura de vigilancia epidemiolgica funcional y organizada en losservicios de salud a la cual se debe integrar el sistema VETA. No es necesario ni convenientecrear una estructura orgnica paralela.

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Estandarizacin de mtodos, procedimientos tcnicos y materiales que se utilicen en VETA.l Existencia de facilidades mnimas de personal y equipo de los siguientes sectores: laboratoriode diagnstico, servicios de control, servicios de epidemiologa y estadstica, entre otros.

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En la organizacin del Sistema VETA se requiere desarrollar algunos componentes que seconsideran fundamentales y de los cuales se hace una breve resea en los puntos que siguen. Sibien la actividad de investigacin de brotes tiene una metodologa independiente a la deorganizacin de un sistema VETA se ha considerado su inclusin dentro de este captulo a losfines de su integracin.

l

6.1 Estrategias 6.2 Estructuracin 6.3 Notificacin 6.4 Investigacin deBrotes

6.5 Diseminacin dela Informacin

6.6 Apoyo de losServicios deLaboratorio

6.7 EstudiosEpidemiolgicos

6.8 Supervisin,Capacitacin yEducacin

6.9 Evaluacin delSistema



6



6.1 EstrategiasPromover el desarrollo de estudios que permitan la formulacin del diagnstico de situacin.l Impulsar la articulacin interprogramtica y la integracin interdisciplinaria.l Promover la integracin de otras instituciones nacionales e internacionales.l Promover el establecimiento de ciudades piloto para VETA.l Promover el desarrollo e implantacin de VETA en los sistemas de VE o en los de proteccinde alimentos.

l

Promover el establecimiento de notificacin o alerta inmediata a nivel internacional.l Promover y facilitar la capacitacin en ETA y VETA.l Promover la participacin comunitaria en las distintas etapas de atencin de las ETA.l

Seleccionar las ETA ms importantes (vigilancia intensificada) para iniciar el desarrollo del sistemaVETA







Captulo 1 Captulo 2 Captulo 3 Captulo 4 Captulo 5 Captulo 6


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http://www.inppaz.org.ar/MENUPAL/INFTEC/FOS/VE_ETA/Guiaveta/Capitulo_61.html [06/12/2000 01:01:46 p.m.]


6.2 Estructuracin

La vigilancia epidemiolgica de las ETA requiere de un procedimiento contnuo, sistemtico,oportuno y efectivo de captacin de informacin especfica sobre su ocurrencia y distribucin, ascomo de los factores que las condicionan. Esta informacin procesada y analizada, permite un mejor yms racional uso de los recursos y tcnicas. La actividad debe ser parte de las funciones habituales delos servicios de salud y su aplicacin facilita el desarrollo de las acciones para la prevencin y controlde las ETA.

6.2.1 Etapas

La vigilancia epidemiolgica de las ETA al igual que en otras enfermedades comprende:

(a) Bsqueda y recopilacin de datosEn el desarrollo de un sistema de vigilancia epidemiolgica reviste mxima utilidad la recopilacin deaquellos datos que requiere la vigilancia.

En esta etapa se deben definir criterios de diagnstico estandarizados con el fin de que la informacina recolectar pueda ser interpretada de manera uniforme por diferente personal en circunstanciasdistintas de tiempo y lugar.

(b) ProcesamientoComprende la tabulacin, consolidacin e integracin de los datos.

(c) Anlisis e interpretacin de datosPermite la comparacin de datos de las ETA y su tendencia con respecto a patrones regionales,nacionales e internacionales.

(d) Diseminacin de la informacinSe refiere a la publicacin y la distribucin de la informacin a los sectores interesados.

(e) Polticas de accin La vigilancia debe proporcionar informacin contnua, y acumulada sobre la situacin de las ETA enla poblacin y los factores que condicionan su ocurrencia. Esta informacin sirve de base para lasdecisiones que deben ser tomadas por las personas encargadas de formular las polticas, planes yadministrar los programas de proteccin de alimentos.

(f) Evaluacin Consiste en medir y formular un juicio acerca del comportamiento de las ETA y del impacto de lasmedidas de accin tomadas.

6.2.2 Modalidades Operacionales

El funcionamiento de los sistemas de VETA estn en relacin con el grado de desarrollo de losservicios de salud, los recursos disponibles, la tradicin local y la importancia relativa de las distintasETA en cada pas. Ellos deben comprender los registros de morbi-mortalidad, notificacin, flujo yanlisis de informacin en cada uno de los niveles de los servicios de salud.


http://www.inppaz.org.ar/MENUPAL/INFTEC/FOS/VE_ETA/Guiaveta/Capitulo_62.html (1 of 3) [06/12/2000 01:02:36 p.m.]

Por lo general, en los pases existen 3 niveles de organizacin:

(a) Nivel LocalEs responsable de la recoleccin de informacin, su procesamiento, interpretacin y anlisis, la tomade medidas preventivas y curativas, y la evaluacin de las mismas dentro del rea de su influencia.

Deben efectuar las actividades necesarias dentro de las posibilidades a su alcance tcnico y remitir lainformacin obtenida a los niveles superiores, para su consolidacin y procesamiento. El personal deeste nivel debe tener una capacitacin bsica en VETA para tomar las acciones de prevencin ycontrol en el momento oportuno, proponer las bases para la programacin y evaluacin del sistemaVETA, por ser el que est ms directamente en contacto con la comunidad.

(b) Nivel RegionalEl nivel regional es el intermedio entre el nivel local y central. En este nivel se recoge, condensa,analiza y evala la informacin y se plantean las medidas de accin administrativas con la agilidadnecesaria para la Regin.

(c) Nivel CentralEste nivel es normativo y de asesora a los otros niveles. La informacin recibida a este nivel escondensada, procesada y analizada para conocer la situacin de las ETA en el pas. El resultado deesta evaluacin define las polticas para las ETA que constituyen problemas de salud en el pas.

De acuerdo a los compromisos de los pases el nivel central debe ser el encargado de enviar lacomunicacin sobre las ETA a los organismos internacionales. Sin embargo, en el caso que se observeuna alteracin de este flujo en el que la notificacin entra al sistema por medio de los nivelesintermedio o central, el nivel local debe ser informado.

6.2.3 Funcionamiento

La naturaleza de las ETA, por lo menos las de mayor impacto social y econmico, exigen hacerrealidad la descentralizacin de la accin para controlar sus efectos.

Ello no implica que otros niveles del sistema -o fuera del mismo- no deban conocer e incluso, llegadoel caso, intervenir en la fase inicial de su control y, posteriormente, en su evaluacin y supervisin.

Para ello, en la estructuracin de un sistema de informacin para las ETA cabe considerar la estructuraformal habitualmente compuesta de niveles local, intermedio (uno o ms) y central, y las unidadesprimarias de informacin. Estas ltimas, son las que sensibilizan al sistema y eventualmente, atiendenel problema, estando obligadas a poner el hecho, la accin y el resultado, en conocimiento del nivelformal correspondiente.









6.3. Notificacin

La notificacin es una actividad mediante la cual el sistema VETA conoce con regularidad y demanera contnua y oportuna la ocurrencia de casos de ETA y principalmente la existencia de brotes.Ante la ocurrencia de un brote se lleva a cabo la investigacin epidemiolgica del mismo, que incluyela bsqueda activa de casos y la obtencin de la informacin por medio de encuestas directas.

En este manual se adopta la propuesta realizada por Bryan modificada la cual se presenta acontinuacin en el Cuadro 1.

Existe una gran cantidad de ETA que cursan con cuadros clnicos semejantes lo que a veces hacedifcil su diagnstico y notificacin.

Cuadro 1. Clasificacion de las ETA segn Bryan (modificada)

INFECCIONES INTOXICACIONES

Bacterias Plantas y animales venenosos

Virus Sustancias qumicas (plaguicidas, metalespesados, aditivos alimentarios, antibiticos,hormonas y otras)

Hongos Sustancias radioactivas. Biotoxinas presentesen plantas y animales o las elaboradas poralgunos microorganismos en los alimentos

Parsitos Intoxicacin por histamina debido a ciertasbacterias que decarboxilan el aminocidohistidina

Para la notificacin de las ETA se sugiere que los servicios de salud empleen la codificacin basadaen la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), que aparece en el "Anexo 1".Para la correcta identificacin y posterior notificacin el personal de los servicios locales de saluddebe tener conocimiento, por lo menos general, de los sntomas y cuadros clnicos de las ETA msfrecuentes en cada pas o regin. Con este propsito, en el "Anexo 5" se presenta un listado de ETAclasificadas segn sintomas, perodo de incubacin y tipos de agente; adems, se especifica para cadauna de ellas los alimentos comnmente implicados, muestras a ser enviadas al laboratorio y factoresque contribuyen a brotes de ETA.

6.3.1 Fuentes de Notificacin

Las fuentes de notificacin de las ETA son de naturaleza informal y formal.

La notificacin informal se genera ocasional o espontneamente, sin que exista por parte de losinformantes compromisos ni obligatoriedad. Pueden ser:

- No intencionales:



Son aquellos episodios aislados de casos o brotes, conocidos por el sistema VETA a travs derumores, informaciones accidentales, noticias (oral, escrita o televisiva) o quejas por alimentosdeteriorados.

- Intencionales:

Se realizan de manera organizada, con la finalidad de hacer conocer al sistema VETA la ocurrencia decasos o brotes.

Esta notificacin puede originarse en enfermos, sus parientes o amigos, personas de la comunidad ode las instituciones que tienen implantados mtodos sencillos de vigilancia por sntomas y signos delas ETA.

Lo fundamental es que todas las notificaciones estn articuladas con el sistema VETA y que ste seencuentre en capacidad de responder oportuna y eficazmente. Las personas que notifican deben tenerla seguridad que la informacin es considerada e investigada y que adems se toman las medidaslocales (nivel operativo) ms adecuadas de control y prevencin. Con este fin, la poblacin en general(amas de casa, escolares, maestros, lideres comunitarios, etc.) deben conocer las principalescaractersticas clnico-epidemiolgicas de las ETA, por qu y cmo ocurren, la importancia de lanotificacin del caso o sospecha, as como las medidas para su prevencin. En la gestin tendiente aorganizar un sistema VETA, la comunidad debe participar activamente en la planificacin y ejecucindel sistema. Ello es bsico para la vigilancia activa, siendo condicin indispensable la educacincontinua.

La notificacin formal de las ETA a las autoridades de salud debe ser realizada por los sistemas desalud tanto pblicos como privados y de la seguridad social, personas encargadas de grupos humanoscomo comunidades semicerradas (guarderas, escuelas, prisiones, cuarteles, geritricos y otros),laboratorios pblicos y privados. Todas estas fuentes debern notificar las ETA por la vaseleccionada ( fax, radiograma, telfono, correo, etc.).Una modalidad de VETA es escoger en determinadas reas de riesgo "puestos centinelas". Loscriterios de seleccin son: lugares que presentan riesgos de brotes epidmicos de ETA (escuelas,guarderas, comedores colectivos, cocinas industriales y otros) o servicios locales de salud que tenganun mayor registro de ETA (servicios de emergencia, consulta externa de algunos hospitales, serviciosde toxicologa, etc.).Otra modalidad de la vigilancia de las ETA consiste en considerar los servicios propios del Programade Proteccin de Alimentos como fuentes especializadas de notificacin permanente de ETA:laboratorios de alimentos, centros de informacin toxicolgica, servicios de proteccin de alimentos.As, la vigilancia se encamina al aislamiento e identificacin de agentes causales o a la determinacinde ciertas pautas epidemiolgicas de los agentes que permitan obtener informacin esencial que nopuede conseguirse solo por mtodos clnicos.

En la figura N 1 se indica el flujograma de informacin de un sistema VETA.6.3.2 Notificacin de Caso

Ante toda sospecha o caso compatible con ETA se debe preparar un informe conciso y sencillo. Coneste fin es importante aplicar una definicin de caso de ETA (Ver propuesta en este documento,2.Definiciones)Una vez establecido o confirmado el diagnstico de los casos notificados de ETA, el personal de salud



los compara con registros previos con el fin de verificar si existe alguna similitud o aspectos encomn (consumo de un mismo alimento o idntico lugar de ingestin), con otros casos y trata dereconocer la existencia de un brote. Intenta entonces una primera caracterizacin del posible brotesegn variables de tiempo, lugar y persona. Si el brote se confirma se procede a investigarlo como tal.(Ver 6.4 Investigacin de brotes)En el nivel local debe definirse la oficina encargada de recepcionar las notificaciones de casos y debrotes.

6.3.3 Notificacin de Brotes

La notificacin de brotes puede hacerse a travs de las fuentes formales e informales. La sospecha deun brote de ETA con dos o ms casos, es razn suficiente para su investigacin. Esta sospecha tienesu origen en:

- El informe del personal responsable de que han sido observados dos o ms casos, presuntamenterelacionados de ETA y de acuerdo a la definicin de brote (ver 2. Definicin).- Los informes de ETA, despus de una cuidadosa revisin, pueden revelar una aparente similitud delos casos ya sea por caractersticas comunes de sexo, edad, ocupacin, lugar de residencia, fecha deaparicin de los sntomas, alimentos consumidos, lugar de consumo, etc.

- La notificacin de brotes debe circular a los diferentes niveles del servicio oficial siguiendo elflujorama de la Figura 1 que es el mismo camino utilizado por las enfermedades de notificacinobligatoria.

6.3.4 Periodicidad y Flujo de la InformacinLa ocurrencia de casos o brotes de ETA debe ser comunicado inmediatamente a las autoridadeslocales (notificacin) a objeto de que estas procedan a tomar las medidas pertinentes. El nivel localproceder a informar al "resto" del sistema con periocidad diferenciada. En el caso de enfermedadesexticas, brotes de grandes dimensiones, intoxicaciones (botulismo, etc) ser inmediata y frecuentemientras que en las ETA de ocurrencia preexistentes o endmicas la periodicidad ser segn lasdisposiciones vigentes.









Captulo1Captulo 4

Captulo 5 Captulo 6





6.4 Investigacin de Brotes

6.4.1 ObjetivosIdentificar las personas sometidas al riesgo de exposicin.l Identificar los factores de riesgo y puntos crticos de control.l Reconocer y controlar las fuentes.l Identificar los grupos de poblacin expuestos a riesgos segn tiempo, lugar y persona.l Recomendar medidas para controlar el brote y prevenir de la ocurrencia futura de eventossimilares.

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La investigacin debe ocurrir inmediatamente despus de la notificacin. Si esta empieza con retraso,se pueden perder datos importantes para el anlisis.

6.4.2 Requisitos para el Personal que Investiga

Dado que cada brote tiene sus propias particularidades, se deber cuidar que las fases y los mtodosde la investigacin estn bien definidos y sean adecuadamente utilizados sin mayores complicaciones.Para facilitar un rendimiento ptimo se sugiere que el personal a cargo de la investigacin estecapacitado en:

- Aspectos tcnicos de la proteccin e higiene de los alimentos, epidemiologa de ETA, las tcnicas yprocedimientos para realizar entrevistas y encuestas a la poblacin y los aspectos relativos a larecoleccin, manejo y envo de las muestras.6.4.3 Fases

6.4.3.1 Primera Fase: Conocimiento de la Ocurrencia

A. Notificacin

En base a la informacin sobre la existencia de un brote y al conocimiento sobre su diseminacin sedebe realizar la planificacin inicial. Esta tiene como fin obtener cooperacin entre los serviciosinvolucrados e intercambiar informacin inmediata.

Esta planificacin inicial debe ser realizada en muy corto tiempo (una hora aproximadamente). Sesugiere proceder como sigue:

- Reunin de emergencia con el personal disponible y capacitado que participar en la investigacin.

- Proporcionar y discutir toda la informacin existente.

- De acuerdo a las caractersticas del brote solicitar ayuda de otras disciplinas.

- Delegacin de autoridad, pasos y atribuciones entre los miembros del personal. Debera darseprioridad a la designacin de un profesional para que dirija y coordine la investigacin. Esta seleccindebe recaer en personal experimentado en metodologa y liderazgo de grupo.

- Verificar la disponibilidad inmediata de recursos para la investigacin: vehculos, combustible,formularios, equipos para toma y transporte de muestras, mquina fotogrfica, etc.



- Evaluar la capacidad del laboratorio para lo cual se coordinarn las necesidades de acuerdo a lascaractersticas del brote y la posible previsin acerca del nmero probable de muestras y el horario desu envo.

- Informacin a las autoridades de lnea de salud. Si por alguna razn en el lugar no existiera personalsuficiente o adecuadamente preparado para la investigacin, se debe solicitar apoyo a otros niveles.

6.4.3.2 Segunda Fase: Investigacin en el Terreno

Las siguientes son las etapas posibles en la investigacin de un brote:

* Verificar la existencia de un presunto brote.

* Establecer la existencia de un brote.

* Relacionar el brote en tiempo, lugar y persona.

* Formular una hiptesis tentativa.

* Planificar detalladamente la investigacin.

* Indicar y hacer cumplir las medidas de control.

* Analizar e interpretar los datos.

* Probar la hiptesis y formular conclusiones, as como recomendaciones.

* Elaborar el informe final.

A. Verificar la Concorda ncia entre Notificacin y la Existencia de un Presunto Brote

Una vez asignadas las funciones, el personal se desplazar a la mayor brevedad posible hacia los sitiosdonde se encuentran los comensales expuestos, enfermos o no y al local donde se prepar y/oconsumi la comida sospechosa. La rapidez tiene como objetivo efectuar oportunamente larecoleccin de las muestras de los alimentos, del ambiente y de las muestras clnicas de las personasafectadas, antes que los pacientes reciban antibiticos y los alimentos sean eliminados.

B. Establecer la Existencia de un Brote

La existencia de un brote se confirma con un rpido anlisis comparativo de la situacin (algunasnotificaciones no tienen correspondencia con los hechos).Existen varias maneras que permiten sospechar la presencia de un "brote"; una cuando se detecta unaETA extica para el rea; otra, cuando aparecen varios casos ligados por un evento comn (recepcin,convencin, etc.); otra como resultado de una revisin de la informacin de casos de ETA que llegana los servicios de salud, que pueden revelar una aparente similitud en relacin con fecha de inicio delos sintomas, nmero de enfermos, sintomas predominantes, alimentos sospechosos, lugares donde seconsumi el alimento sospechoso (adems de la casa) dentro de las 72 horas antes del inicio de lossintomas y cualquier otra informacin de inters epidemiolgico. Para facilitar esta labor decomparacin, el personal de Epidemiologa analizar la informacin de las fichas clnicas de losservicios de salud en el FORM-VETA 1 que aparece en el "Anexo 2"



C. Relacionar el Brote en Tiempo, Lugar y Persona

Una vez establecida la existencia de un brote y en base a las informaciones obtenidas, y los recursosdisponibles, se cita al grupo de trabajo y a algn lider comunitario, para evaluar las actividadesrealizadas y reorientar las prioridades y atribuciones con el fin de aumentar la eficacia del estudio. Esfrecuente que los expuestos estn distribudos en diferentes centros asistenciales, locales de trabajo,domicilios y locales de venta de comidas. Una vez reorientadas las funciones de los miembros delgrupo se pone en marcha la investigacin.

El cuadro clnico de los sospechosos y de los casos se evala con el fin de obtener datos queorientarn la verificacin del diagnstico de ETA y la formulacin de la hiptesis. Enseguida seprocede a encuestar a cada uno de los comensales. Si el nmero de ellos no es muy grande se puedeutilizar un registro individual formulario VETA 1 (Anexo 2). Este debe ser distribudo entre loscomensales para que, de ser factible, cada uno llene la informacin solicitada. Cuando los casos seencuentran diseminados se utilizar el registro colectivo como el propuesto en el formulario VETA 2(Anexo 2). Se debe tratar de encuestar el mximo posible de comensales. Si es necesario se contactara los centros asistenciales, centros de informacin toxicolgica, administradores de los locales deproduccin de los alimentos involucrados, etc. con el propsito de ubicar a otros comensales.

Si la comida sospechosa fue ingerida durante algn evento especial (fiesta), se debe contactar a lapersona encargada de su organizacin quien, posiblemente, puede proporcionar una lista de losparticipantes con sus direcciones. La entrevista es una tcnica esencial para la adecuada ejecucin deestas actividades.

Los principios y tcnicas de las encuestas exigen que el encuestador genere y mantenga una atmsferacordial en la que el encuestado se sienta comprendido y seguro para transmitir toda la informacinposible, sin temor de ser juzgado o criticado. Al inicio del interrogatorio, el encuestador se debepresentar y explicar los propsitos de la encuesta, estableciendo una relacin cordial entre los dos. Elencuestador debe inicialmente hacer preguntas abiertas, lo ms amplias posibles, dejndolas libres decualquier interferencia o sesgo, con el fin de facilitar que las respuestas sean hechas con las propiaspalabras del entrevistado. En el proceso de la entrevista, el encuestador debe utilizar trminosfcilmente entendibles por el entrevistado. Finalmente, debe recapitular lo obtenido hasta el momento,hacer preguntas y verificar las respuestas. Se debe tratar de obtener toda la informacin pertinente delmdico que hizo el diagnstico de los casos confirmados y sospechosos, los familiares de ellos y losmiembros de la comunidad.

Otras tareas del investigador en esta fase del proceso consisten en:Lograr el estudio de todos los casos conocidos y sospechosos relacionados con el brote o de unnmero representativo del mismo.

l

Existen diversos procedimientos, entre ellos el tomar una muestra representativa siguiendo lasiguiente alternativa:

* Hasta 50 enfermos el 100% de los casos

* de 51 a 100 enfermos el 75% de los casos

* de 101 a 200 enfermos el 50 % de los casos

* de 201 o ms enfermos, 100 casos ms el 10 % del total de enfermos.

Cuando sea posible, debe encuestarse un nmero similar de personas que comieron el alimento y noenfermaron.



- Tener la seguridad que esta investigando el agente etiolgico a partir de distintas muestras.

La recoleccin y envo de las muestras clnicas al laboratorio (formulario VETA 3; Anexo 2),constituye uno de los procedimientos ms importantes de la investigacin. Para facilitar laidentificacin del agente causal es preciso tomar la muestra correctamente, evitando sucontaminacin. El laboratorio debe estar preparado para suministrar el material necesario y adecuadopara la recoleccin, envases, membretes, utensilios, medios de transporte, etc., as como lasinstrucciones de recoleccin y envo de las muestras (Anexo 3).Los especmenes deben ser recolectados lo ms tempranamente posible y obtenidos de un nmerosuficiente de comensales. Es importante recolectar muestras de comensales no enfermos que actancomo grupo control. Puede ocurrir que no sea posible recolectar las muestras durante la entrevista, porlo que se recomienda entregar al comensal las instrucciones y los utensilios necesarios para laobtencin de la muestra y que la lleve al laboratorio cuya direccin se indica.

El cuadro clnico y la enfermedad que se sospecha indican los tipos de muestras a recolectar y superiodicidad (Anexo 4).Todo el personal del equipo de salud debe ser adiestrado en la recoleccin, almacenamiento,preservacin y remisin de las muestras. Cada muestra debe ir acompaada del formulario apropiado.Se establecer contacto con el laboratorio comunicando la existencia del brote, diagnstico desospecha y se consultar sobre la toma de muestras, formas de envo, informacin que debe remitirse,etc. Es importante que estas tareas sean normalizadas e involucrar al laboratorio en las mismas.

Se recogen los datos, a travs del formulario respectivo, de los manipuladores que tuvieron algunaparticipacin en la preparacin, procesamiento o almacenamiento de la comida sospechosa(formulario VETA 4, Anexo 2). Para verificar la situacin de salud de cada uno de ellos se realiza laanamnsis clnico-epidemiolgica y un exmen clnico. Interesan en particular la presencia delesiones en piel (pstulas, fornculos, quemaduras o heridas infectadas) localizadas en manos, brazos,cara y cuello; infecciones de vas respiratorias superiores; infecciones gastrointestinales u otrosantecedentes patolgicos que puedan causar la contaminacin de los alimentos. Ante la ausencia demanipuladores se investigar la causa. Es probable que los manipuladores hayan sido comensales, loque hace imprescindible que sean tratados como tales. Las probables muestras de laboratorio aobtener son las secreciones de orofaringe, nariz, lesiones cutneas y heces; sern recolectadas enfuncin de la hiptesis diagnstica. El aislamiento de agentes patgenos en los manipuladores no debeser concluyente sin antes evaluar el anlisis epidemiolgico global.

Para identificar la fuente de contaminacin, el mismo agente causal debe ser aislado a partir de losespecmenes de los pacientes, las muestras de alimentos sospechosos y las muestras ambientales.Adems el hallazgo del mismo agente en los alimentos crudos, en el equipo utilizado en el proceso deelaboracin del alimento y de una fuente (como alimento animal) que podra ser responsable delcuadro, ayuda a identificar la cadena epidemiolgica de transmisin.

La inspeccin del local tiene por fin constatar el estado de las instalaciones, equipos, grado deproteccin de los alimentos y hbitos de los manipuladores para establecer los factores determinantesdel brote. Para una adecuada evaluacin se puede utilizar el registro respectivo (Formulario VETA 5,Anexo 2, Gua de Inspeccin Sanitaria para Expendio de Alimentos).El estudio de los puntos crticos del proceso de elaboracin del alimento sospechoso o determinantedel brote es de gran inters. Este se hace en el propio lugar de la preparacin del alimento,interrogando a los manipuladores participantes u otros que presenciaron su preparacin. Laspreguntas, lo ms minuciosas posibles y sus respuestas son registradas tal como fueron expresadas y



de acuerdo a la sucesin cronolgica, desde la llegada del alimento hasta el consumo. Es claro que, aveces, es muy difcil para el manipulador retener en su memoria como sucedieron los hechosrealmente. Con el fin de ordenar la secuencia, que puede ser descrita en forma desordenada, se solicitainformacin a otros manipuladores separadamente y se compara. Los manipuladores en general nodescriben con exactitud el proceso que siguieron con el alimento sospechoso y es fcil constatarerrores por su desconocimiento sobre la manera correcta de procesar los alimentos. Cuando no sedispone de sospecha alguna que incrimine determinado alimento, se procede de igual manera.

Existen numerosos puntos crticos en los que puede ocurrir la contaminacin microbiolgica oqumica de los alimentos y que deben ser localizados e identificados. Para ello es necesariocorrelacionar el tiempo y la temperatura en cada una de las fases del procesamiento de determinadoalimento. Esta informacin servir como un elemento ms para aclarar la causa del brote y paraprevenir otros similares.

Con el fin de cumplir con exigencias legales deben llenarse las actas de toma de muestras, lasmuestras recolectadas deben ser rotuladas (registrando la procedencia y fecha de la obtencin) ylacradas para evitar infracciones y alteraciones fraudulentas. Se recolectarn muestras de alimentossospechosos que sobraron de la comida implicada, agua, hielo y de otros alimentos disponibles que sesuponen contaminados.

Tambin se sugiere recoger muestras de las materias primas utilizadas para preparar el alimento oaquellos alimentos que se prepararon despus pero de manera similar. Si se sospecha de intoxicacinpor plaguicidas organofosforados o por metales pesados, no se utilizarn recipientes plsticos en larecoleccin. La fuente de contaminacin puede estar en el medio ambiente por lo que es necesariorecolectar muestras de las superficies, los equipos y los utensilios sospechosos. Frecuentemente existecontaminacin cruzada entre los alimentos crudos de origen vegetal o animal durante su preparacin,almacenamiento o transporte.

D. Formulacin de Hiptesis

En el lugar del brote y mediante una breve reunin informal con los miembros del equipo se puedenorganizar todos los datos recolectados para el anlisis subsiguiente. Este anlisis requiere:

- Caracterizar el brote para determinar: el tiempo probable de exposicin de los casos a los alimentoscontaminados, el modo de transmisin del agente causal y la fuente ya sea nica o mltiple.

- Identificar a los grupos humanos expuestos a riesgo segn tiempo, lugar y persona. Es de utilidaddeterminar el perodo de incubacin aproximado para los casos encuestados.

- Sobre la base de los datos analizados se determinar el probable agente causal, la gravedad de laenfermedad y el pronstico, el nmero de comensales expuestos y el de enfermos, el alimentosospechoso, los factores determinantes y otros.

Esta reunin tiene como fin el intercambio de informacin destinado a ajustar y definir las medidas decontrol inmediatas.

Las medidas de control inmediatas se toman con carcter urgente para impedir la extensin del brote ylimitar su impacto en la poblacin. Entre estas medidas pueden estar la clausura del local pblico, eldecomiso de las materias primas sospechosas, la prohibicin del consumo del alimento sospechoso, lainutilizacin de los alimentos sospechosos, la higiene del local, utensilios y equipo de cocina y otrasmedidas que se consideren necesarias.

6.4.3.3 Tercera Fase: Procesamiento y Anlisis de los Datos



A. Informe Inicial

En el servicio de salud se har un breve informe a los superiores jerrquicos sobre el brote en base alresumen inicial. Se comunicar sobre la marcha de la investigacin y los pasos a seguir.

B. Divulgacin

Cuando el brote es de inters general se informar ampliamente a los medios masivos decomunicacin. Estos medios pueden utilizarse para completar la investigacin, en el caso que nohubiera sido posible encuestar un nmero suficiente de expuestos y divulgar las caractersticas delepisodio, local o establecimiento, la comida, el alimento implicado y el cuadro clnico. Se debeinformar sobre los horarios del servicio para que los interesados se presenten o comuniquen portelfono.

C. Procesamiento y Anlisis

Definicin de caso

Los datos referentes al cuadro clnico (sntomas, signos, perodo de incubacin) que se indican en losformularios sugeridos en el Anexo 5 permiten la formulacin del diagnstico presuntivo de laenfermedad. Para determinar los signos y sntomas predominantes, se puede construir una Tabla deporcentajes como la que se presenta, Cuadro 2.

Cuadro 2. Frecuencia de Signos y Sntomas en un Brote de ETA.

Signos y Sntomas Nmero de casos Porcentaje

Nuseas 104 81

Diarrea 92 71

Dolores abdominales 80 62

Vmitos 79 61

Dolores musculares 63 49

Cefalea 53 41

Fiebre 46 36

Total 129 100

El anlisis porcentual de los sntomas y signos determina la mayor frecuencia, y sirve para definir elcaso de ETA en el brote. El perodo de incubacin es el tiempo que transcurre desde la ingestin delalimento contaminado hasta la presentacin de los primeros signos y sntomas de la enfermedad.

Con el tiempo de exposicin conocido, se calcula el perodo de incubacin para cada caso. El perodode incubacin puede variar y el rango depende de la susceptibilidad individual, el agente, la cantidad



de alimento consumido y el tamao de inculo en el alimento entre otras causas. El clculo de lamediana del perodo de incubacin ayuda a decidir si la enfermedad investigada es una infeccin ouna intoxicacin y as sugerir los exmenes de laboratorio ms adecuados (Anexo 4).Los comensales estudiados son as clasificados en enfermos (personas que se identifican con ladefinicin de caso) y sanos o no enfermos.Comida sospechosa

Se procesan los datos en el formulario respectivo (formulario VETA 6, Anexo 2) y se calcula la tasade ataque para cada alimento servido; el Cuadro 3 es un ejemplo.Cuadro 3. Tasa de Ataque en Personas segn Alimentos Servidos

Alimentos servidos Comieron No comieron Dif.

(%)

E NE T TA

(%)

E NE T TA

(%)

Carne cerdo 59 14 73 81 0 16 16 0 +81

Arroz 49 27 76 64 10 3 13 77 -13

Salame 38 17 55 69 21 13 34 62 +7

Mostaza 48 28 76 63 11 2 13 85 -22

Gaseosas 58 30 88 66 1 0 1 100 -34

Duraznos 46 28 74 62 13 2 15 72 -25

E= Enfermos NE= No enfermos T= Total TA= Tasa de ataque

La tasa de ataque es til para identificar el(los) alimento(s) sospechoso(s) del brote. Comparando lastasas de los diversos alimentos el sospechoso presenta la mayor diferencia porcentual. Ello ocurre enla mayora de los brotes. Las tasas de ataque de valores muy prximos entre los que consumieron y noconsumieron hace difcil identificar el alimento sospechoso. Las tasas de ataque, altas entre los que noconsumieron el alimento y ms baja, entre los que consumieron excluye la posibilidad que unalimento sea sospechoso.Por ejemplo, la tasa de ataque para las personas que comieron carne de cerdofue 81% y 0% para las que no comieron. La diferencia entre estos porcentajes fue de +81%, la mayorentre los alimentos listados.

La definicin de caso de ETA para el brote (cuadro clnico, perodo de incubacin, alimentosingeridos) puede llevar a formular la hiptesis del agente causal. En brotes de pequea magnitud, unrpido anlisis durante la investigacin en el terreno es a menudo suficiente para identificar elalimento sospechoso. Se puede considerar que los alimentos de origen animal o los ms manipuladosson los principales responsables de los brotes de ETA de origen bacteriano. Hay situaciones en las quese puede utilizar la tasa de ataque combinada, que consiste en efectuar combinaciones de losalimentos ms sospechosos, luego se calcula la tasa para cada alimento.

La tasa de ataque ms alta ser observada en todas las combinaciones en que fue involucrado el



alimento sospechoso. Con este fin, se emplea para su clculo el modelo de tasas de ataque combinado,conforme se muestra en el formulario VETA 7, Anexo 2.

D. Prueba de la(s) HiptesisDebe realizarse el estudio de casos y controles o testigos, ajustando al mximo la metodologa einsistiendo en la historia de la exposicin a la fuente sospechosa y los datos que se obtengan seordenarn en tantas tablas de 2x2 o de doble entrada como fuentes se sospechen. Una vez tabuladatoda la informacin recogida, se procede al clculo de riesgo o magnitud del efecto que conlleva haberestado expuesto a las fuentes sospechosas. La informacin que proporciona esta medida de magnitudse complementar con sus lmites de confianza y la significacin estadstica. En el caso que existandos alimentos sospechosos se puede proseguir el anlisis mediante el estudio estratificado.

Adems de la tasa de ataque existen otros tratamientos estadsticos como la prueba de hiptesis paravalorar la significacin estadstica mediante la comparacin de dos proporciones. Esto se lograconfeccionando una tabla de contingencia de 2x2 con cada alimento ofrecido. Se ubica en la columnala variable independiente (comieron-No comieron) y en la fila la variable dependiente(enfermaron-No enfermaron). En la actualidad, existen programas de computacin que permitencalcular estos parmetros, ejemplo: EPI-INFO. Se comparan las proporciones y establecen lassiguientes hiptesis.

H0: P1 j P2 -------- No hay relacin entre el alimento ingerido y la aparicin de la enfermedad.H1: P1 = P2 -------- Relacin entre el alimento ingerido y la aparicin de la enfermedad.

La demostracin de las hiptesis se hace mediante la frmula estadstica para la comparacin de 2proporciones. El resultado, se compara con una Tabla de Distribucin Normal, con un rango o margende error pre-establecido, que generalmente es del 0.05 ( = 0.05) correspondindole un valor del Z 1.96.

Curva de Distribucin Normal

Si la hiptesis H0 es cierta el resultado cae dentro de la zona de aceptacin, entre 1,96 para unriesgo de 0.05. Si resulta cierta H1, el resultado obtenido cae fuera de la zona de aceptacin, lo queimplica que existe una diferencia significativa entre los que comieron un determinado alimento yenfermaron y los que no lo comieron y enfermaron, aceptndose que existe asociacin entre habercomido el alimento sospechoso y enfermar.

Otra prueba estadstica que puede utilizarse para conocer si hay asociacin entre el alimento ingeridoy la aparicin de la enfermedad es la prueba de Chi-cuadrado. Se asume un Chi-cuadrado tabuladoque se obtiene convencionalmente mediante una tabla y que para los efectos de la asociacin que sedesea establecer, corresponde un valor tabulado de 3.84 para 1 grado de libertad. Se calcula elChi-cuadrado y si el valor del Chi-cuadrado calculado resulta mayor que el tabulado se acepta que hayasociacin entre el alimento ingerido y la aparicin de enfermedad.

Estos tratamientos estadsticos no son absolutos por cuanto en el ejemplo de un brote epidmico deETA el factor de riesgo evaluado se lleva hasta la mnima expresin (un alimento), y cabe laposibilidad que el individuo expuesto al alimento responsable haya ingerido los otros alimentos lo quepuede falsear el dato estadstico. Por tanto, adems del resultado numrico obtenido en las frmulasempleadas hay que valorar otros factores epidemiolgicos como composicin del alimento, riesgosque conlleva el mismo, caractersticas de la manipulacin y otros, para poder afirmar que undeterminado alimento es el reaponsable de un brote epidmico de ETA. (Anexo 6. Criterio para



confirmar un brote de ETA en funcin de los resultados de laboratorio o antecedentesepidemiolgicos)Una vez finalizado este anlisis se puede llegar a:

- Aceptar la hiptesis formulada y seguidamente llevar a cabo las medidas de control.

- Rechazar la hiptesis considerada, formulando nuevas hiptesis.

Las pruebas de laboratorio, siempre que sean factibles, ayudarn a confirmar los agentes causales.

En todos los brotes hay comensales que no consumieron y enfermaron, y los que consumieron y noenfermaron. Esto puede ocurrir por las siguientes razones:

Susceptibilidad y estado inmunitario del husped.l Consumo de porciones no contaminadas del alimento.l

- Consumo de porciones con inculo o dosis insuficiente.

- Existencia de posible contaminacin cruzada entre los alimentos.

- Utensilios contaminados por servir en ellos otros alimentos contaminados.

- Personas que no admiten que enfermaron.

- Comensales que, por alguna razn quieren participar en el grupo de enfermos.

- Errores en la definicin de caso de ETA para el brote en estudio.

- Errores en la definicin de alimento o comida sospechosa.Errores tcnicos en la encuesta.l

E. Factores Determinantes de las ETA.

Algunos de los factores determinantes de ETA son los siguientes:

- Fallas en la cadena de fro de alimentos potencialmente peligrosos.

- Conservacin de los alimentos tibios o a temperatura ambiente (a una temperatura de incubacinpara los agentes bacterianos).- Preparacin del alimento varias horas o das antes de su uso con inadecuado almacenamiento hastael consumo.

- Fallas en el proceso de coccin o calentamiento de los alimentos.Manipuladores con pobres prcticas de higiene personal (pueden presentar o no enfermedades olesiones).

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- Uso de materias primas contaminadas para preparar un alimento que generalmente es servido crudoo el agregado de alimentos crudos contaminados a otro ya cocido.

- Alimentos preparados con materias primas contaminadas que llevan microorganismos a la cocina ydan lugar a contaminaciones cruzadas.

- Fallas en la limpieza de utensilios y equipo de la cocina.



- Condiciones ambientales que permiten el crecimiento de patgenos selectivos e inhiben losmicroorganismos competidores.

- Alimentos obtenidos de fuentes no confiables.

- Prcticas inadecuadas de almacenamiento.Uso de utensilios o recipientes que continen materiales txicos.l

- Adicin intencional o incidental de sustancias qumicas txicas a los alimentos.

- Utilizacin de agua no potable.

- Utilizacin de agua de una fuente suplementaria no controlada.

- Contaminacin del agua por averas en la red, construccin o reparacin de caeras, conexionescruzadas, inundaciones, desbordes cloacales, ubicacin inadecuada de la cisterna, etc.

- Contaminacin de las manos del manipulador por haber realizado alguna reparacin o limpieza orecoleccin de residuos, etc.

F. Anlisis de Riesgo y Control de Puntos Crticos

Un punto crtico es un lugar, una actividad, un procedimiento, un proceso que puede o no estar bajocontrol, pero eventualmente puede conducir a la contaminacin o a la multiplicacin de los agentespatgenos. Su estudio implica:

* Detectar y evaluar los peligros potenciales asociados a todas las etapas de la cadena alimentaria delciclo de preparacin de los alimentos, desde la produccin hasta el consumo.

* Determinar los puntos crticos con el fin de vigilar cualquier riesgo que se identifique.

* Establecer procedimientos y criterios factibles para vigilar los puntos crticos de acuerdo a larealidad.

* Desarrollar un plan de accin que introduzca medidas de control para los puntos crticosidentificados.

Con el tiempo se irn conociendo los puntos crticos ms comunes e importantes tanto para losdiversos tipos de establecimientos como para los alimentos. Estos puntos crticos se irntransformando en prioritarios para las acciones de inspeccin, control y prevencin. De esta maneralos datos del alimento sospechoso aportados por los manipuladores y escritos de manera informal,sern ordenados de acuerdo a la secuencia de lo que pas desde la produccin, llegada alestablecimiento, hasta el consumo. En todo este proceso se debe correlacionar el tiempo y latemperatura del alimento adems de otras particularidades, como su manipulacin, que puedenentraar riesgo. El estudio, debe ser acompaado, de un flujograma que grafique el procesamiento aque fue sometido el alimento. Esto ayudar a identificar y localizar los puntos crticos de lacontaminacin, y sirve tambin como material didctico. Un modelo sobre la secuencia del anlisis deun alimento sospechoso se presenta en el formulario VETA 8, Anexo 2.

G. Conclusiones Preliminares

Debe confirmarse la hiptesis formulada antes de hacer las recomendaciones finales. En el Anexo 6 sepresentan los criterios para confirmar un brote de ETA asociado a bacterias, virus o parsitos cuandolos casos tienen cuadros clnicos caractersticos de la enfermedad. En caso contrario, se corre el riesgo



de tomar medidas de control ineficaces.

La prueba de hiptesis conlleva a:

a) La obtencin de datos adicionales para confirmar la exposicin de los casos al alimentosospechoso y verificar el modo de transmisin.

b) La toma de muestras del alimento sospechoso y de los enfermos para confirmar la identidad delagente causal. Si la hiptesis no se confirma tendrn que considerarse varias explicaciones: falsedad,falta de datos esenciales, anlisis no correcto de los datos, ausencia de la evidencia requerida.

El equipo de trabajo describe las caractersticas epidemiolgicas del brote de ETA, su magnitud ytrascendencia, la enfermedad, gravedad, nmero de afectados, tasa de ataque, alimento incriminado,agente causal y los factores determinantes.

H. Medidas de Control Inmediatas

Cualquiera que sean las medidas de control recomendadas, se deben proponer mtodos para evaluarsus resultados. Estas medidas pueden influir en el esquema terapetico de los enfermos, informandooportunamente a los mdicos respecto al agente causal identificado. De la misma manera se debenadoptar las medidas en los establecimientos donde ocurri el brote tales como clausura, aplicacin deotras sanciones legales, retencin de alimentos o materias primas, cambios en el flujo de elaboracindel alimento y otras que sean requeridas.

Informe Preliminar

Con las conclusiones se elaborar un Informe. Este puede ser distribudo inmediatamente despus delas conclusiones pues servir para la divulgacin. Ser enviado al nivel jerrquico superior de salud, allaboratorio y al servicio de proteccin de alimentos. Si el brote ha sido producido por un alimento quefue ampliamente distribudo en varios establecimientos y que existe, por lo tanto, peligro que mspersonas lo consuman, se debe conocer la distribucin e informar de ello a todos los niveles de laestructura de salud (inclusive al nivel internacional) con el fin de aplicar las medidas de controladecuadas lo ms rpidamente posible.

6.4.3.4 Cuarta Fase

A. Seguimiento

El servicio VETA observa la evolucin del brote y la adopcin de las medidas recomendadasrealizando investigaciones complementarias, evaluando la evolucin de los enfermos y realizandootras actividades pertinentes. Obviamente, ninguna de estas tareas son exclusivas de la evaluacin delas medidas de control para un brote de ETA; tambin estn indicadas para situaciones no epidmicas.El nmero de casos puede sufrir variaciones en su frecuencia, distribucin geogrfica, frecuencia decomplicaciones y letalidad. Hay brotes que pueden durar das, semanas, o meses. Cuando el perododurante el cual se extiende el brote es prolongado, el equipo de trabajo puede agotarse, lo que hacenecesario su reforzamiento. Si un brote fue de gran magnitud, de distribucin geogrfica extensa, serecomienda que el lote del alimento sea retirado del consumo. Si se concluye que las medidas decontrol no fueron efectivas hay opciones de accin subsiguiente:

- Reanalizar los datos disponibles.

- Obtener nuevas recomendaciones para medidas de control.



- No hacer ulteriores esfuerzos de control si el brote esta decreciendo, si se han tomado todas lasmedidas posibles, si los recursos adicionales no estn disponibles y si las nuevas medidas no sonfactibles poltica o econmicamente.

B. Anlisis y Conclusin

Con la totalidad de los datos analizados, se rene el equipo de trabajo para hacer la interpretacinglobal y extraer las conclusiones finales sobre el brote. En esta reunin es importante que participenprincipalmente el personal de VETA, del Programa de Proteccin de Alimentos y del laboratorio.

C. Recomendaciones

En base al anlisis final, se recomendarn las medidas definitivas en los locales de produccin yelaboracin del alimento tales como capacitacin de los manipuladores y otro personal, adecuacin delas instalaciones, adquisicin de nuevos equipos, introduccin de las tcnicas de muestreo para elestudio de los puntos crticos de control. Tambin se tendr en cuenta: orientacin paraadministradores y gerentes, adopcin de tecnologa ms moderna, acciones legales, control peridicode portadores y promocin de la rehabilitacin y otras indicadas para cada caso en particular.

D. Informe Final

Se utiliza el informe final de brotes de ETA propuesto en el formulario VETA 9, Anexo 2. Cuandoest indicado se pueden adjuntar otras informaciones, con el fin de mejorar la presentacin (curvasepidmicas, breve informe descriptivo y medidas de control). Este informe se remitir al niveljerrquico superior, a los funcionarios VETA, a todos los organismos y personas involucradas en elestudio del brote y otros servicios.

E. Divulgacin Pblica

Se har una completa divulgacin utilizando los medios masivos de comunicacin. Esta informacin,alimenta al sistema de notificacin, motiva a la poblacin a continuar colaborando y permite ladifusin de las medidas generales de prevencin (Reglas de Oro para la Proteccin de los Alimentos;Anexo 7).F. Archivo

Todos los datos recolectados deben ser archivados. Con eso se asegura mantener la informacin parahacer estudios retrospectivos, solucionar problemas legales, consultas diversas y consolidar un bancode datos sobre ETA.

G. Presentacin

En casos especiales el brote puede dar lugar a que miembros del equipo de trabajo efectenpresentaciones en varios lugares, incluso en el local donde ocurri el brote, invitando amanipuladores, administradores y comensales. Mediante charlas con un vocabulario acorde al nivel delos participantes y con material audiovisual se presentan los hechos ocurridos, los errores cometidos yse enfatizan los procedimientos correctos en la manipulacin y procesamiento de los alimentos.




GUIAVETA - INPPAZ OPS/OMS6.5 Diseminacin de la Informacin5.

El sistema VETA propuesto tiene como uno de sus productos la informacin compilada sobreocurrencia y distribucin de las ETA e informacin detallada sobre los brotes investigados. Estasactividades permiten identificar reas, grupos humanos, establecimientos y alimentos de riesgo, comoas tambin los puntos crticos para formular las medidas de prevencin y control.

Esta informacin debe ser usada oportunamente por lo cual el sistema debe retroalimentar sus fuentesde informacin formales e informales. El sistema VETA debe informar a la Comunidad en generalsobre la situacin de las ETA en el pas, su impacto en salud y las medidas de prevencin y control.

Los pases deben disponer de medios para la diseminacin de informacin sobre VETA a travs deboletines epidemiolgicos (semanal, cuatrimestral) que contengan la informacin recopilada ycompilada por los diferentes niveles. Estos boletines deben contener tablas, grficos de la ocurrencia,distribucin e informes de los brotes de ETA investigados.

Para informacin a la Comunidad se utilizarn los medios de comunicacin masiva como prensa,radio, televisin e igualmente los servicios de promocin social y desarrollo comunitario. Estainformacin alimentar el inters por la notificacin, motiva a la poblacin a continuar colaborando ypermite la difusin de medidas generales de prevencin

El sistema de VETA cada pas debera insertarse en una Red Latino Americana a fin de diseminar elconocimiento, a nivel regional, del impacto de las ETA.

El Instituto Panamericano de Proteccin de Alimentos y Zoonosis (INPPAZ) del Programa de SaludPblica Veterinaria (HPV) de la OPS/OMS promover y apoyar el desarrollo y fortalecimiento de lossistemas de informacin y vigilancia epidemiolgica nacionales y diseminar la informacinpertinente de las ETA que se presenten en los pases.









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6.6. Apoyo de los Servicios de Laboratorio

Es fundamental para la implantacin del sistema VETA, la existenica de laboratorios de diagnsticopara muestras clnicas y de alimentos.

Esto determina la estructuracin de una red de laboratorios (centrales, intermedios y locales)organizada de acuerdo a la realidad de cada pas. Ello permitir conocer el grado de desarrollo ycapacidad anlitica de los laboratorios y facilitar la planificacin de actividades VETA en formaintegrada y coordinada.

La participacin de los servicios de laboratorio en el sistema VETA permite detectar oportunamentelos principales agentes causales de ETA en una comunidad y, en microbiologa por ejemplo, losserotipos prevalentes, las cepas resistentes y los agentes emergentes. Algunos laboratoriosseleccionados tambin deben tener incorporada la tecnologa para la deteccin de residuos dequmicos y biolgicos (plaguicidas, metales pesados, micotoxinas, anablicos, medicamentos de usoveterinario, aditivos y otros contaminantes). Adems tendrn participacin activa en laestandarizacin de tcnicas y procedimientos y el desarrollo de nuevos mtodos diagnsticos.

- En regiones donde la marea roja y la ciguatera constituyen un riesgo se debe promover la integracinde una red de vigilancia epidemiolgica de estas entidades nosolgicas y un laboratorio de referencia.

El INPPAZ/HPV acta como organismo internacional de referencia y cooperacin tcnica para latransferencia de tecnologa, estandarizacin de tcnicas analticas y capacitacin de personal en loreferente a las ETA.

Sin la infraestructura de Laboratorios no es posible realizar la VETA. Durante la investigacin debrotes es necesario que los Laboratorios de los servicios de salud efecten los anlisis de las muestrasclnicas procedentes de las personas implicadas y de los alimentos relacionados.









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6.7. Estudios Epidemiolgicos

Con el sistema VETA implantado y consolidado en corto tiempo se dispondr de informacin y dehiptesis que permitan realizar estudios epidemiolgicos ms amplios. Estos estudios pueden ser enlas reas siguientes:

Tipos de ETA y su distribucin geogrfica y temporal.l Grupos de poblacin con mayor riesgo.l Epidemiologa de los principales agentes causales.l Factores determinantes de las ETA.l Distribucin de la morbi-mortalidad por ETA en las poblaciones.l Estudios de costo/beneficio y costo/eficiencia de las medidas de control.l Determinacin de los puntos crticos de mayor prioridad.l Tipos de establecimientos por riesgo de enfermar y morir por ETA.l









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http://www.inppaz.org.ar/MENUPAL/INFTEC/FOS/VE_ETA/Guiaveta/Capitulo_67.html [06/12/2000 01:15:23 p.m.]


6.8. Supervisin, Capacitacin y Educacin

La supervisin debe estar claramente sistematizada, disponer de una metodologa adecuada yobjetivos distintos a los de la fiscalizacin tradicional. Debe realizarse durante las encuestas larecoleccin de muestras y otras acciones de investigacin en el terreno pues su principal funcin esrealizar la educacin contnua y en servicio del personal.

El sistema VETA debe establecer un programa de capacitacin para todo el personal de los serviciosen los que se realizan funciones especficas de VE, laboratorio y proteccin de alimentos. Adems deesta modalidad se deben implantar otra formas de adiestramiento tales como cursos, seminarios,reuniones, tcnicas, etc. Los adelantos tcnicos que se producen en este campo hacen imprescindiblela actualizacin permanente.

La educacin en proteccin de alimentos es fundamental y tiene como objetivo la prevencin de ETApara despertar en la poblacin la conciencia de los cambios, los derechos y deberes de colaboracin yparticipacin, y la modificacin en los hbitos de manipulacin de alimentos. Con este fin se debendivulgar los propsitos y alcances de VETA para obtener la participacin activa de la poblacin. Lasactividades educativas debern ser programadas de manera permanente y dirigidas principalmente agrupos humanos de riesgo tales como:

- familia;

- manipuladores de alimentos;

- escolares;

- ancianos.

La mejor manera de llegar a la familia es por medio de los nios escolares. Por esta razn, esrecomendable por la formacin de los docentes en proteccin de alimentos y la inclusin del tema enlos programas de educacin primaria.









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6.9. Evaluacin del Sistema

Consiste en medir y formular un juicio acerca del funcionamiento permitiendo conocer el problema ydirigir las acciones para reorientar el trabajo. Se evalan bsicamente los aspectos administrativos,epidemiolgicos y las medidas de control.

6.9.1 Indicadores Administrativos

- Tiempo transcurrido desde el inicio del brote hasta su notificacin.

- Tiempo transcurrido desde la notificacin hasta el inicio de lainvestigacin.

- Disponibilidad de los datos (si estn accesibles cuando se losnecesita).

- Cobertura por poblacin y rea geogrfica del sistema (unidades informantes/total unidadesexistentes).

- Calidad de la notificacin y oportunidad.

- Porcentaje de brotes con obtencin de muestras en nmeroadecuado.

- Porcentaje de brotes con obtencin de muestras en calidadadecuada.

- Oportunidad y regularidad del envo de muestras para estudiode laboratorio.

- Frecuencia, oportunidad, calidad y regularidad con las que ellaboratorio recibe las muestras.

- Oportunidad y regularidad en la realizacin de las pruebas delaboratorio.

- Oportunidad y regularidad con las que el laboratorio informalos resultados.

- Relacin entre brotes notificados e investigados.

- Distribucin porcentual de las notificaciones segn fuentes.

- Oportunidad y regularidad en el envo de informes y recomendaciones al organismo de decisinsuperior.

6.9.2 Indicadores Epidemiolgicos

- Tendencia de la morbi-mortalidad por las ETA;

- Identificacin de los grupos de poblacin ms expuestos yvulnerables;

- Identificacin y distribucin porcentual de los locales y alimentos incriminados, los agentes causales

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y los factores determinantes ms frecuentes.

- Determinacin de la distribucin geogrfica y temporal de lasETA;

- Identificacin del nmero real y estimado de expuestos, enfermos, hospitalizados y muertos;

- Porcentaje de establecimientos con identificacin de los puntos crticos ms importantes dondeocurrieron brotes.

6.9.3 Indicadores de las Actividades

- Porcentaje de establecimientos que cumplieron las medidad de control recomendadas;- Porcentaje de establecimientos inspeccionados en relacin con los establecimientos donde senotific la existencia de un brote en las reas de los brotes;

- Porcentaje de manipuladores capacitados de los establecimientos donde se notific existencia debrotes.

- Porcentaje de brotes atendidos en relacin al total de brotesnotificados.









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7. LECTURA RECOMENDABLE

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