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GUíA DE INSTRUMENTAL QUIRúRGICO

Historia de la Cirugía Desde el siglo XIII la categoría de los cirujanos franceses venía incrementándose

y haciéndose visible mediante la autoridad para vestir la toga larga y realizar cirugías mayores. A lo largo de los siguientes siglos comienza a emplearse el término de

"BARBERO" para referirse a un gremio de "prácticos", no médicos, cuyo campo de actuación se limitaba a cortar el pelo, afeitar, realizar sangrías, extracción de

piezas dentarias y curación de

pequeñas heridas.

En las últimas décadas del siglo XVI, hace su aparición el principal cirujano de esta época, y padre de la cirugía, Ambroise Paré (1510-1590) su formación se inicia en el gremio de los barberos y sacamuelas, pero compagina su trabajo como cirujano entre las filas del ejército francés, donde se especializó en heridas de bala y en el uso de ligaduras de grandes vasos en las amputaciones.

Por su parte, Argentina también hizo contribuciones a la Cirugía, el Médico Enrique Finochietto (Buenos Aires, 1881-1948) concibió y elaboró instrumentos y aparatos para uso quirúrgico que se extendieron a todo el mundo. Inventó el frontolux, un sistema inspirado en las lámparas de los mineros que, ceñido a la frente del cirujano, permite iluminar el campo operatorio; el "empuja ligaduras", para detener las hemorragias; el porta-agujas, en diversas medidas y formatos; la pinza doble usada para hemostasia y como pasahilos; el aspirador quirúrgico para

limpiar la sangre del campo operatorio; las "valvas Finochietto", para abrir heridas; la cánula para transfusiones; la mesa quirúrgica móvil, manejada con pedales e impulsada por motor eléctrico, que permite colocar al paciente en cualquier posición para facilitar la operación; el banco para cirujanos, que permite operar sentado; y el separador intercostal a cremallera para operaciones de tórax, conocido universalmente como "separador Finochietto”.

Fig. Nº1. Curación de una herida menor en una Barbería.

Fig. Nº2. Ambroise Paré.

Fig. Nº3. Enrique Finochietto.

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Finochietto en su brillante trayectoria fue profesor de Clínica Quirúrgica en el Hospital Rawson, Miembro Honorario de la Academia Nacional de Medicina, Presidente de la Sociedad de Cirugía de Buenos Aires, Miembro de la Sociedad de Medicina y Cirugía de Bolonia y de la de Montevideo, Asociado extranjero de la Sociedad de Cirugía y de la Academia de Cirugía de París, Miembro de Honor de la Asociación de Medicina de Río de Janeiro, uno de los más respetados médicos argentinos de todas las épocas y un verdadero mito de la cirugía nacional.

Instrumental Quirúrgico El Instrumental quirúrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la

intervención quirúrgica. Se diseña de forma tal que le permita al cirujano realizar las maniobras necesarias de una manera más rápida y efectiva.

Cada tipo de instrumento está destinado para un empleo en particular y sólo deberá ser utilizado para tal finalidad. El empleo de los mismos en procedimientos para los cuales no fueron confeccionados pueden romperlos o desafilarlos.

Es importante saber cómo y cuándo utilizarlos, para desarrollar una buena técnica quirúrgica, esto asegura que cada uno de los procedimientos se lleven a cabo en un menor tiempo y con el menor daño tisular posible.

“Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión” (Hipócrates)

El Instrumental Quirúrgico se divide en dos grandes grupos:

1. Instrumental de Cirugía GENERAL: aquellos que se utilizan habitualmente en todos los procedimientos quirúrgicos de rutina.

2. Instrumental de Cirugía ESPECIAL: se los utiliza complementando a los anteriores en aquellos momentos en los que se los requiera, por ejemplo, para oftalmología, traumatología y odontología.

Los Instrumentos quirúrgicos pueden ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la

gran mayoría están hechos de acero inoxidable. Las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización, etc. Los tipos de terminados pueden ser: brillantes (espejado y refleja la luz), mate (adonizado a prueba de resplandor) o ébano (negro, elimina el resplandor).

Fig. Nº4. Separador de Finochietto.

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Clasificación del instrumental de cirugía general

1. Campo: Pinzas de Primer y Segundo Campo. 2. Diéresis: Bisturí, Tijeras, Sonda acanalada.; y Separación: Separadores

manuales y autoestáticos. 3. Tejidos: Pinzas de Presión elástica o continua. 4. Hemostasia: Pinzas hemostáticas. 5. Síntesis: Porta- agujas y agujas.

1. Instrumental de Campo:

Se utilizan para la fijación de campos. Las pinzas de campo poseen unas puntas afiladas y enfrentadas, que se cierran

firmemente y sirven para sujetar los paños de campo sobre la piel durante la cirugía. El cirujano debe tener una visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los tejidos de tal forma de no dañar otras estructuras cercanas. La utilización de estas pinzas puede ser reemplazada por otros métodos, como por ejemplo puntos de sutura.

Pinzas de primer campo: Fijan el campo a la piel del paciente.

Pinza de Jones: es elástica, se fija por convergencia de sus ramas.

Pinza de Backhaus: tiene anillas y se fija por medio de una cremallera.

Pinzas de segundo campo: Fijan el campo a los bordes de la incisión.

Pinza de Doyen: Es elástica, se fija por convergencia de sus ramas, que son curvadas hacia adentro para una mejor colocación en los bordes de la herida.

Fig. Nº5. Pinza de Jones.

Fig. Nº6. Pinza de Backhaus.

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2. Instrumental de Diéresis Se utiliza para la división roma o aguda de los tejidos. El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o

extirpar tejido.

Bisturíes: Son los instrumentos primarios cortantes utilizados para incidir los tejidos con daño mínimo de las estructuras vecinas.

Con el bisturí se realiza la diéresis magistral: es una incisión perfecta sobre los tejidos.

1. Inicio: colocar el bisturí en una posición perpendicular a la superficie. 2. Desplazamiento: se debe sostener en ángulo de 45º a medida que se va

desplazando, y se mantiene así milímetros previos a finalizar la diéresis. 3. Finalización: se vuelve a colocar el bisturí en ángulo de 90º.

Consta de dos piezas, mango y hoja. El tipo de bisturí más frecuente tiene un

mango reutilizable con una hoja desechable.

Bisturí con hoja fija: se conoce con el nombre escalpelo. Su hoja debe afilarse cuando pierde su filo, por lo que ha disminuido su uso.

Fig. Nº7. Pinza de Doyen.

Fig. Nº8. Mangos de bisturíes.

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Bisturí con hoja desechable: tiene un mango numerado según su tamaño del nro. 3 al 9, siendo los más usados el nro. 3 y 4. Las hojas están numeradas del 10 al 24. Para el mango nº 3 se utilizan hojas del 13 a 18. Para el nº 4 del 22 en adelante.

Consideraciones: La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho.

Para cortar sostener entre el pulgar y el dedo medio, con el índice sobre el lomo de la hoja. Hacer presión uniforme y discreta en la piel con la porción redondeada de la hoja, no con la punta, profundizando por planos y realizando hemostasia.

Se puede tomar en forma de lápiz, violín o puñal, según la resistencia q ofrece el tejido. La empuñadura en lápiz permite incisiones más cortas, más finas y más precisas. La posición de violín ofrece mayor precisión y estabilidad en la realización de incisiones largas.

La empuñadura con el bisel hacia arriba se la utiliza en diéresis centrífugas (desde el interior hacia fuera) con un instrumento que guíe el recorrido.

Fig. Nº9. Hojas de bisturíes.

Fig. Nº10. Escalpelos.

Fig. Nº11. Empuñaduras: a) Forma de lápiz. b) Forma de puñal. c) Forma de violín.

d) Con el bisel hacia arriba.

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Tijeras: Su utilización es para seccionar los tejidos, por aproximación de sus

ramas o para divulsionar los distintos planos tisulares entre sí, por separación de sus ramas una vez que se han introducido cerradas en el tejido. Se divulsionan tejidos musculares y grasas. No debe realizarse en tejidos más resistentes o donde es posible un corte preciso

Están constituidas por: hojas o ramas, articulación, mango y anillas. Las hojas de las tijeras varían según su objetivo, rectas, en ángulo o curvas y

con las puntas romas o agudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Las tijeras curvas ofrecen mayo maniobrabilidad y visibilidad, mientras que las rectas brindan la máxima ventaja mecánica cuando seccionan tejidos resistentes o espesos.

Las tijeras se toman introduciendo los dedos pulgar y anular en las anillas, apoyando el índice sobre las ramas.

Tijera de Mayo: Es una tijera fuerte, multipropósito. Se utilizan para cortar hilos, lencería, para realizar la tricotomía y también para separar o seccionar tejidos más fuertes como aponeurosis y tendones. Son medianamente groseras, pueden ser rectas o curvas, sus puntas son romas o roma-agudas. El largo de la rama cortante es aproximadamente igual al de la rama de palanca. El lomo y el filo no son paralelos, dándole a la hoja forma triangular.

Tijera de Metzenbaum: Para tejidos delicados. Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos. Algo más curva en la punta, puntas romas. Su mango es largo y sus ramas cortas sumamente afiladas con superficie de corte pequeño. Siendo la relación entre el mango y las hojas 2:1 o 3:1.

Tijera de Sims: tiene la rama cortante más corta, pueden ser recta o curva y son roma-roma. Son para tejidos más firmes.

Tijera de Iris: son pequeñas, con puntas muy finas y afiladas, utilizadas en

oftalmología. Pueden ser rectas o curvas.

Fig. Nº12. Tijera de Mayo roma-roma.

Fig. Nº13. Tijera de Metzenbaum curva.

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De lencería: son las más fuertes, pueden ser rectas o curvas con superficie de corte ancho, ramas fuertes. Para cortar hilos, gasa, vendas (tijera de Lister). Las tijeras de sutura empleadas en el quirófano son diferentes de las tijeras para la extracción de puntos. Las últimas poseen una concavidad en una hoja para impedir que la sutura sea levantada de manera excesiva durante la remoción. (Ej.: Tijera de Litt auer).

Sonda acanalada: Se la utiliza para separar delicadamente los tejidos y también

para guiar el recorrido del bisturí al momento de incidir la piel, línea alba, fascias o aponeurosis.

Consta de una espátula que se utiliza para empuñarla, una parte acanalada que se usa como conductor o guía y una punta roma que se puede utilizar para la divulsión delicada.

Fig. Nº16. Tijera de vendaje Lister y tijera de Littauer para

extracción de puntos.

Fig. Nº14. Tijera de Sims curva.

Fig. Nº15. Tijera de Iris.

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Sonda abotonada: sonda ligeramente ensanchada en la punta, sirve para explorar o exponer tejidos.

Instrumental de separación

Son instrumentos que se emplean para facilitar la exposición de los tejidos durante la cirugía con el mínimo trauma posible.

Separadores manuales o dinámicos: Son los que deben ser sostenidos con las

manos por un ayudante.

Separador de Farabeuf: Se los utiliza en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutáneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugías. Pueden ser chicos, grandes, anchos o angostos.

Separador de Senn: se pueden utilizar sus dos extremos, un extremo posee 3 dientes curvos y el otro extremo es una hoja curva plana.

Separador de Volkmann: Tiene un mango y posee entre 2 y 8 dientes, que pueden ser agudos o romos.

Fig. Nº17. Sonda acanalada.

Fig. Nº18. Sonda abotonada

Fig. Nº19. Separador de Farabeuf.

Fig. Nº20. Separador de Senn.

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Separadores autoestáticos: Son instrumentos diseñados para conseguir la

separación durante los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensión para la separación puede ser por medio de cremallera y mariposas y tornillos.

Separador de Gelpi: Tiene sus extremos agudos, se mantiene mediante un mecanismo de cremallera. Se usa principalmente para separar músculos.

Separador de Gosset: Cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre él y la otra está fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar. Se los utiliza en laparotomías.

Separador de Finochietto: Se utiliza en toracotomías, se mantiene mediante brazos con valvas y una cremallera.

Separador Weitlaner: separador utilizado en cirugía ortopédica, sujeta grasas y músculos.

Fig. Nº21. Separador de Volkmann.

Fig. Nº22. Separador de Gelpi.

Fig. Nº23. Separador de Gosset.

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3. Instrumental de Tejidos

Se utiliza para la toma y manipulación de diversos tejidos. Pinzas de prensión elástica: Los extremos proximales están unidos para

permitir que los extremos del agarre se abran soltando o cierren apretando. Necesitan la fuerza manual del cirujano para mantenerlas colocadas.

Se utilizan para estabilizar tejidos y/o exponer los estratos tisulares durante la sutura.

Pinzas de mano izquierda o de disección: se sostienen con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda (empuñadura en lápiz), permite una mayor maniobrabilidad que otros asimientos. Consta de dos ramas, que en sus extremos pueden o no tener dientes. Sin dientes: tiene puntas redondeadas con estrías transversales. Con dientes: posee dos dientes en un lado y uno en el otro.

Pinza Brown-Adson: tiene estriaciones diminutas sobre las puntas que inducen un trauma despreciable pero facilitan el sostén tisular con seguridad.

Fig. Nº24. Separador de Finochietto.

Fig. Nº25. Separador de Weitlaner.

Fig. Nº27. Pinza mano izquierda con dientes.

Fig. Nº26. Pinza Adson Brown.

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Pinzas de prensión contínua: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen

tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuración de cada una se diseña para prevenir daños a los tejidos.

Constan de un mecanismo de cremallera entre sus mangos, lo que hace innecesaria la fuerza manual, ya que permanecen fijadas en el tejido u órgano en que se las aplicó. Formadas por punta, ramas, articulación, mango, cremallera y anillas.

Pinzas de Allis: pinza delicada. Posee ramas ligeramente curvas, extremidades aplanadas transversalmente con una línea de dientes al final (5 x 6) que permite sostener el tejido suave pero seguro. Se usa para sostener los bordes de piel y vísceras huecas sin lesionarlas (trompas, etc.).

Pinzas de Babcock: su acción es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin dañar. Esta sección redondeada es fenestrada.

Fig. Nº 29. Pinza de Allis, y Allis atraumática.

Fig. Nº28. Pinza mano izquierda sin dientes.

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Pinza de Foerster: es una pinza que en sus extremos posee anillas, que pueden o no tener estrías. Para su empleo en vísceras huecas presenta un adaptador de goma con estrías que se inserta en el orificio de las anillas.

Pinza de Aros: es de características similares a la pinza de Foerster, posee estrías transversales, las anillas pueden ser de distintas formas: circulares, ovaladas, acorazonadas. Se la emplea para tomar vísceras huecas y material para limpieza de campo.

Se toman de la misma forma que las tijeras.

4. Instrumental de hemostasia

Se utilizan para cohibir la hemorragia.

Pinzas hemostáticas: Son instrumentos de aplastamiento empleados para clampear vasos sanguíneos. Los dientes que algunos poseen en su punta ayudan a prevenir el resbalamiento del tejido.

Fig. Nº30. Pinza de Babcock.

Fig. Nº31. Pinza de Foerster.

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Tienen dos partes prensiles en las ramas con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; se mantienen cerradas por un cierre de cremallera.

Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar.

Pinza Halsted: utilizada para hemostasia puntiforme, delicada. Presenta estrías transversales. Tiene ramas de prensión cortas y finas, pudiendo ser curvas o rectas. Un tipo es Halsted mosquito.

Pinza de Kelly: Ranurada hasta 1/3 medio. Sin dientes, curva o recta. Se emplean sobre vasos más grandes.

Pinza de Kocher: Con dientes (2 x 1), curvas o rectas. Es firme y más robusta que la Crile.

Pinza de Crile: Son utilizadas para vasos más grandes. Tiene estrías transversales, no posee dientes. Es más robusta que la Halsted y de ramas de prensión más largas. Pueden ser curvas o rectas.

Pinza de Pean: tiene el extremo de sus ramas redondeado, simulando un "pico de pato", con estrías transversales más marcadas.

Fig. Nº32. Pinza Halsted mosquito.

Fig. Nº33. Pinza de Kelly.

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El asimiento es el usual para pinzas y tijeras. Se debe asgar la menor cantidad posible de tejido para reducir el traumatismo y emplear la pinza más pequeña que pueda realizar la tarea. Las pinzas hemostáticas curvas deben colocarse sobre los tejidos con la curva mirando hacia ellos.

5. Instrumental de síntesis Se utilizan para unir los tejidos divididos, reconstituyendo su continuidad

anatómica y funcional.

Porta-agujas: Se emplean para el asimiento y manipulación de las agujas. Forma de alicate con mandíbulas aplanadas y con una canaleta central en la

superficie de prensión. Esto evita una excesiva presión sobre la aguja. La aguja se aprisiona por su parte posterior y con la punta a la izquierda (operador diestro). Son colocadas en forma perpendicular al porta-agujas.

Fig. Nº34. Pinza Kocher.

Fig. Nº35. Pinza Crile.

Fig. Nº36. Pinza de Pean.

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El tamaño del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamaño de la aguja.

Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ángulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la inserción de la aguja en cirugía de pelvis o de tórax.

Porta-agujas de Mayo-Hegar: posee cierre a cremallera, y su tamaño varía, siendo los más largos usados para suturar en profundidad.

Porta-agujas Olsen-Hegar: en la parte posterior de sus ramas está afilado, conformando una tijera para cortar el material de sutura.

Porta-agujas de Mathieu: es automático, con cierre a cremallera en el extremo proximal de los mangos. Al realizar presión sobre su mango se traba la cremallera y si se continúa presionando se destraba.

Fig. Nº 37. Porta-agujas Mayo-Hegar.

Fig. Nº38. Porta-agujas Olsen-Hegar.

Fig. Nº39. Porta-agujas Mathieu.

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Se pueden sostener empleando las empuñaduras: 1. Palmar: sin dedos en las anillas, la anilla superior apoya sobre la yema del

pulgar. Se la utiliza para tejidos resistentes que demandan una gran fuerza impulsora de la aguja, pero hace perder la precisión.

2. Tenar: la anilla superior apoya sobre la yema del pulgar, el anular es insertado en la anilla inferior. Brinda movilidad, pero la liberación de la aguja al ejercer presión sobre la anilla superior con la yema del pulgar hace que los mangos se "suelten" separándose y ocurre cierto movimiento de la aguja.

3. Pulgar-anular: el pulgar es colocado en la anilla superior y el anular en la anilla inferior. Permite la mayor precisión, aunque puede ser más lenta, se la prefiere cuando el tejido es delicado o se requiere suturas precisas.

Agujas con y sin mango

Para el paquete básico de partes blandas

(Castraciones, laparotomías, reparación de heridas) Instrumento Cantidad

Hemostática mosquito Halsted, curva Hemostática mosquito Halsted, recta Hemostática Kelly, curva Hemostática Crile, recta Hemostática Rochester, curva Porta-agujar Mayo-Hegar u Olsen-Hegar Pinza Brown-Adson Pinza de tejido Allis Pinza de campo Backhaus Tijera Metzenbaum, curva Tijera Mayo, curva Tijera de sutura, aguda/roma, recta Bandeja de instrumental Separadores Senn o Farabeuf Mango de bisturí Nº 4 Gancho para ovariohisterectomía Torundas

2 2 2 2 4 1 1 4 4 1 1 1 1 2 1 1 20

Cobertura y organización de la mesa de instrumental

La mesa de instrumental no se la debería preparar hasta que el paciente haya sido colocado sobre la camilla de operaciones y se hayan dispuesto los paños de campo. Un paño extenso e impermeable al agua debe cubrir toda la mesa del instrumental. Una vez colocado el paño, el personal "sucio" no debe aproximarse a la mesa.

Cuando el paquete del instrumental ha sido abierto los instrumentos se deben

organizar de manera que facilite su empleo. La disposición en general está

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determinada por las preferencias del cirujano, y el agrupamiento de instrumentos similares agiliza su utilización.

A continuación se encuentran esquemas de distintas formas de distribuir el instrumental en la mesa:

En mesa de Mayo:

Campo

Y

Accesorios

Tejido

Y

Síntesis

Diéresis Hemostasia

En mesa con forma de Semiluna: Siempre que se abra una cavidad corporal, las torundas deben contabilizarse al

comienzo del procedimiento y nuevamente antes de iniciar la síntesis para asegurarse que ninguna ha quedado inadvertidamente dentro de aquella. Los instrumentos contaminados y las torundas sucias no se deben volver a colocar sobre la mesa del instrumental.

Campo

y

Acessorios

Separación Hemostasia Síntesis

Prensión Continua

Prensión Elástica

Diéresis

Separación Pinzas de Prensión continua

Pinzas de Prensión elástica Campo

y Accesorios

Síntesis Hemostasia Diéresis

Campo y Accesorios Hemostasia

Síntesis Tejidos Diéresis

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Conclusión El conocimiento sobre el instrumental quirúrgico es uno de los principales objetivos que se deben cumplir antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico.

Este conocimiento servirá tanto para el cirujano que realiza las maniobras como

para el instrumentista que debe anticiparse a las necesidades de éste. Para ello deberán saber qué usar en cada situación que se presente durante la cirugía y cómo usarlo.

Con ayuda de este apunte esperamos que el alumno haya aprendido la teoría sobre los distintos instrumentos qué se encuentran en una mesa de cirugía, para qué se utilizan y la forma correcta usarlos.

Luego, en la práctica, y con el uso frecuente de los instrumentos el alumno

podrá usar lo que ha aprendido y realizar las maniobras quirúrgicas de la mejor forma posible.