GUIA DISLIPIDEMIA 2010

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FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN ROTACIN MEDICINA FAMILIAR CENTRO DE SALUD LA RIVERA

GUIA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA

DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Las Dislipidemias son un conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en la concentracin de lpidos sanguneos en niveles que involucran un riesgo para la salud: Comprende situaciones clnicas en que existen concentraciones anormales de colesterol total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad (C-LDL), colesterol no HDL y/o triglicridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedad cardiovascular, en especial coronaria. Niveles muy altos de TG se asocian tambin al desarrollo de pancreatitis aguda. Los niveles de colesterol sanguneo estn determinados tanto por las caractersticas genticas del individuo, como por factores adquiridos (dieta, balance calrico, actividad fsica). El colesterol transportado en lipoprotenas de baja densidad (C-LDL) est directamente correlacionado con el riesgo de enfermedad coronaria. El colesterol que forma parte de lipoprotenas de alta densidad (C-HDL) est inversamente correlacionado con el riesgo coronario. Las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), contienen la mayora de los TG del suero y algunas de sus formas son igualmente aterognicas. La hipercolesterolemia es la causa principal de aterosclerosis, siendo su mecanismo el atrapamiento de LDL oxidadas por parte de los macrfagos en la matriz subendotelial, inicindose un proceso inflamatorio que involucra tambin a las clulas musculares lisas. El progreso de la placa aterosclertica lleva a la oclusin del lumen arterial generando enfermedad coronaria, enfermedad arterial perifrica, enfermedad cerebrovascular, entre otras. Numerosos estudios han demostrado que con la reduccin de los niveles de C- LDL se producen beneficios tanto en morbilidad como en mortalidad cardiovascular1. Sobre dicha base el blanco fundamental del tratamiento es la reduccin de esta partcula, y el

grado de intensidad teraputica ser en funcin del riesgo global del sujeto. Es as como las medidas teraputicas sern ms intensas en pacientes que ya han desarrollado enfermedad aterosclertica y menos ambiciosas en prevencin primaria.

TAMIZAJEEl tamizaje se hace con la medicin de colesterol total y colesterol HDL para la poblacin general.2 Las Estrategias para garantizar la participacin de todos los segmentos de la poblacin en el tamizaje de dislipidemia son: Publicidad informando la importancia del tamizaje para dislipidemia (uso de carteleras, volantes, correo electrnico, llamadas telefnicas) Horarios flexibles para el tamizaje (la medicin de colesterol total y de colesterol HDL para tamizaje no necesita ayuno) Centros de tamizaje accesibles que ofrezcan una medicin confiable de los niveles de lpidos con personal entrenado en la toma y anlisis de la muestra. Hacer nfasis en personas que no conozcan sus valores previos de perfil lipdico. El paciente que asista al programa de tamizaje debe recibir informacin educativa acerca de la definicin de dislipidemia, los riesgos que conlleva esta enfermedad, recomendaciones dietaras, valores normales de lpidos teniendo en cuenta los factores de riesgo y advertir que en caso de alguna anormalidad debe asistir a consulta medica para confirmacin de la dislipidemia y tratamiento adecuado. Hacer una evaluacin corta de los factores de riesgo ms relevantes a cada persona que participe en el tamizaje. Las indicaciones para remitir a valoracin mdica son: Si la persona tiene 2 o ms factores de riesgo Si la persona no tiene factores de riesgo pero tiene un colesterol mayor o igual a 240 mg/dl o este mismo valor de colesterol con 1 factor de riesgo. Si la persona tiene 2 o ms factores de riesgo y adems un colesterol total mayor o igual a 240.

Para realizar diagnstico de dislipidemia a partir de un tamizaje se requieren mnimo dos mediciones. Cuando los pacientes presenten las siguientes caractersticas no se hace tamizacin con colesterol total y HDL sino con un perfil lipdico mnimo (aspecto del suero, colesterol total, colesterol de HDL y triglicridos) para hacer diagnstico: - Todos los hombres mayores de 35 aos - Todas la mujeres despus de la menopausia - Individuos con familiares en primer grado de consanguinidad que tengan dislipidemia - Individuos con enfermedad cardiovascular - Individuos con uno o ms factores de riesgo para aterosclerosis: HTA,1 2

Estudios AFCAPS/TexCAPS y Woscops, CARE Y 4S. Guias de prctica clnica. Dislipidemias. Carlos Olimpo Mendivil Anaya. Universidad Nacional de Colombia. 2007.

Tabaquismo, Diabetes Mellitus o Pre Diabetes u Obesidad.

SIGNOS Y SINTOMASEn la mayora de los pacientes no existen sntomas especficos, la dislipidemia se detecta solamente durante estudios preventivos por laboratorio, y en algunos casos en que existe alteracin cardiovascular por estudios dirigidos a factores de riesgo. Cuando existen muy elevadas concentraciones de VLDL puede haber xantomas eruptivos o lipomas en piel especialmente en glteos. Elevadas concentraciones de LDL pueden producir xantomas tendinosos en tendn de Aquiles, de rtula, espalda y manos. La elevacin importante de triglicridos puede producir lipemia retiniana. En general las manifestaciones clnicas son ms frecuentes en las dislipidemias primarias donde se puede encontrar: Arco corneal, Xantelasmas, Xantomas y lipemia retiniana.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR El riesgo cardiovascular es la probabilidad de que un paciente presente una de las siguientes condiciones en un lapso de tiempo determinado: - Infarto de miocardio - Accidente Cerebrovascular isqumico o hemorrgico - Muerte sbita cardiaca - Claudicacin intermitente en extremidades inferiores - Angina estable o inestable - Necesidad de revascularizacin coronaria Los factores de riesgo cardiovascular son aquellos hbitos, patologas, antecedentes o situaciones que desempean un papel importante en las probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular en un tiempo determinado.

CLASIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

LipdicosColesterol LDL3 Es capaz de generar disfuncin endotelial y activar varias respuestas que favorecen la migracin de clulas inflamatorias al espacio subintimal dando por resultado la aterosclerosis que es una patologa compleja y multifactorial, probablemente iniciada por la captacin de lipoprotenas de baja densidad (LDL) modificadas por la pared arterial con la posterior formacin de una lesin aterosclertica. Con el tiempo, la3

LIpid Research Clinics Program. JAMA. 1984

lesin puede fisurarse, romperse y formar trombos, produciendo en algunos casos eventos de ictus o de infarto miocrdico.4 La relacin entre niveles de LDL y riesgo de aterognesis es la siguiente: C LDL < 100 mg/dl 100-129 mg/dl 130-159 mg/dl >o= 160 mg/dl Riesgo de aterognesis Bajo Moderado Alto Muy alto Nombre de la categora Optimo Cercano al ptimo Limtrofe Alto

Cualquier nivel de LDL por encima de 100 mg/dl es aterognico5 se considera al LDL como el principal factor de riesgo lipidico y la reduccin del mismo es la meta primordial del tratamiento. Triglicridos Los triglicridos transportan los quilomicrones que son pequeas partculas de lpidos metabolizadas, compuestas en un 80-90% por triglicridos, un 9% de fosfolpidos, un 6% de colesterol y una pequea proporcin de un tipo especifico de protenas. Los quilomicrones se acumulan en las paredes de las arterias muy rpidamente y juegan un papel clave en el desarrollo de enfermedades coronarias 6 por lo que merecen su importancia en el manejo del paciente con riesgo cardiovascular. Los valores de lpidos se categorizan segn el ATP III de la siguiente manera: Triglicridos < 150 mg/dl 150-199 mg/dl 200-499 mg/dl >o= 500 mg/dl Nombre de la categora Normales Limtrofes Altos Muy altos

La cifra de triglicridos debe ser alcanzada una vez se alcance la meta de LDL que es la primordial. La hipertrigliceridemia responde bastante bien al cambio teraputico en el estilo de vida Colesterol no HDL Corresponde a la suma del LDL y del VLDL. Es un buen predictor de riesgo cardiovascular por poseer partculas aterognicas. Para obtener el valor basta con restarle al Colesterol Total el valor del HDL. En la valoracin del riesgo debe siempre calcularse el colesterol no HDL. La meta del c no HDL es siempre la meta del LDL + 30 mg/dl. El colesterol no HDL constituye una meta secundaria del tratamiento despus del LDL74

Fatty Acid Oxidation Products in Human Atherosclerotic Plaque: An Analysis of Clinical and Histopathological Correlates. Waddington EI, Croft KD, et al. Atherosclerosis 167:111-120, 2003 5 Guias de prctica clnica. Dislipidemias. Carlos Olimpo Mendivil Anaya. Universidad Nacional de Colombia. 2007. 6 Revista: Arterioesclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 2004 7 Rationale for use of non.high-density lipoprotein cholesterol as a tool for lipoprotein cholesterol screenig and assessment of risk and therapy. Am cardiology 1998. Havel RJ

Colesterol HDL bajo El nivel de colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad) depende casi en igual medida de factores genticos y ambientales; se asocia a hipertrigliceridemia, sobrepeso, vida sedentaria, consumo de tabaco, uso de ciertos medicamentos como andrgenos y una amplia diversidad de trastornos genticos especficos. Generalmente se asocian a triglicridos altos y LDL pequeas conformando el sndrome metablico. Se ha estimado que los sujetos con hipoalfalipoproteinemia familiar, trastorno autosmico dominante asociado a colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad) bajo aislado, constituyen el 5% de la poblacin con aterosclerosis prematura. Los sujetos con deficiencia de apo A-1/C-III/A-IV tienen colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad) bajo y son propensos a aterosclerosis intensa. Por cada punto que baje el HDL, el riesgo cardiovascul