GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y

CONTROL DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA EN EL PRIMER, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

Dr. FREDDY TICONA

Equipo Elaborador

Equipo Elaborador

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA RETINOPATÍA

FINALIDAD Contribuir a la reducción de la morbilidad por Retinopatía Diabética (RD) reducir la discapacidad visual y evitar la ceguera de las personas con diabetes

OBJETIVO Establecer los criterios técnicos y procedimientos para la prevención, referencia, diagnóstico, clasificación, tratamiento y control de la RD en los establecimientos de salud en el primer, segundo y tercer nivel de atención.  

AMBITO DE APLICACIÓN

Establecimientos de salud del Ministerio de Salud asignados al Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) y las Direcciones Regionales de Salud o quien haga sus veces en el ámbito regional.

DEFINICIÓN

Retinopatía Diabética (RD)

Es una microangiopatía a nivel retiniano, asociada a hiperglicemia crónica, que aparece como una complicación de la diabetes

Edema Macular Diabético (EMD) Se trata de un engrosamiento de la retina por acúmulo de líquido en el área macular.

FISIOPATOLOGÍA DE RETINOPATÍA DIABÉTICA

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de la DM está aumentando a nivel mundial

El aumento de la población mundial

El aumento de la Esperanza de Vida al Nacer

Estilo de vida sedentario

Aumento de la prevalencia de la obesidad

EPIDEMIOLÓGICOS

Federación Internacional de Diabetes (IDF) y OMS

La DM epidemia mundial

2013 aproximadamente 382 millones de personas sufre DM

2035 este número aumente a 592 millones

OMS, estimó 170 millones de personas tenían DM en el 2000 y 370 millones la tendrían en el 2030, representa un aumento de 86%

Latinoamérica los enfermos aumentarán de 13 a 33 millones para el año 2030, un incremento de 148%

TASA AJUSTADA DE PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS EN ADULTOS AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE. APAO

Barbados

México

Trinidad y Tobago

Jamaica

Cuba

Bolivia

Colombia

Brasil

Argentina

Paraguay

Perú urbano

Chile

Venezuela

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

16.4

14.9

12.7

12.6

11.8

8.5

8.2

7.6

7.6

7.2

7.04

7

5.8

DIABETES EN ADULTOS DE 60 Y MÁS AÑOS. INEI. PERÚ 2012

EPIDEMIOLOGIA

• 20 a 30% de la población diabética tendrá cierto grado de RD.

• 5% de la población con DM tendrá RD que amenaza su visión Retinopatía Diabética Proliferativa o Edema Macular

• 5 - 8% tendrá retinopatía que requiere tratamiento con láser.

• 3 - 10% de pacientes, cursarán con Edema Macular Diabético de ellos, 30% tendrán discapacidad visual.

• 0.5% de la población con DM requerirá cirugía de vitrectomía

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Duración de la Enfermedad

El tiempo transcurrido desde el momento del diagnóstico de la DM tipo 1 ó 2 es el principal factor de riesgo y es el elemento predictor de la aparición, desarrollo y progresión de la RD.

DM tipo 1, la RD no se presenta en los primeros 3 ó 5 años después del inicio de la enfermedad, siendo rara en los niños antes de la pubertad. DM tipo 2, el 20% de los pacientes tienen algún grado de RD al momento del diagnóstico.

Control metabólico

Glicosilada (HbA1c) por encima de 7.0% aumenta el riesgo de progresión.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Hipertensión Arterial

La falta de control de la hipertensión arterial favorece el desarrollo y progresión de la RD. Debe educarse al paciente para mantener niveles de presión arterial <130/80 mmHg.

Hiperlipidemia

El aumento de colesterol sérico total se asoció con mayor prevalencia de edema macular diabético.

Debe educarse al paciente para mantener niveles de lípidos en suero (Col LDL ˂ 100 mg/dl, HDL ˃ 40 mg/dl y TG ˂ 150 mg/dl )

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Embarazo.

El embarazo acelera la progresión de la RD. En el estudio Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), el 47% del total de embarazadas estudiadas presentaron progresión de RD durante el embarazo.

Enfermedad renal.

La presencia de RD se considera factor de riesgo en la aparición de nefropatía diabética con un 50% de probabilidad de aparición antes de 5 años del diagnóstico de RD. En el estudio WESDR la presencia de proteinuria fue un marcador de RDP

Anemia.

Los pacientes con DM con niveles bajos de hemoglobina tienen cinco veces más riesgo de desarrollar RD, demostrado en un modelo multivariado ajustado en el estudio Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS RETINOPATIADIABETICA

Evaluación Oftalmológica

Consulta oftalmológica: Fondo de Ojo, con pupilas dilatadas, oftalmoscopia indirecta y biomicroscopia (estudio con lámpara de hendidura y lupas)

Fotografía del Fondo de Ojo (Retinografía)

Es muy útil para tamizajes masivos, con cámara retiniana digital, que incluya nervio óptico, mácula y periferie

Todo paciente diagnosticado de DM debe tener un estudio de fondo de ojo con retinografía.

CLASIFICACIÓN RETINOPATÍA DIABÉTICA

RDNP(no proliferativa)

• Microaneurismas Hemorragias

• Arrosaramiento venoso

• IRMA• Exudados

RDP (proliferativa)

• Neovascularización

• Hemorragia vítrea

• Fibrosis y tracción• Desprendimiento

de retina y ceguera

LESIONES BÁSICAS RDNP

MICROANEURISMAS

MICROHEMORRAGIAS

LESIONES BÁSICAS RDNP

EXUDADOS DUROS EXUDADOS BLANDOS

LESIONES BÁSICAS RDNP

IRMA

LESIONES BASICAS

ARROSARIAMIENTO VENOSO

LESIONES BASICAS RDP

NEOVASCULARIZACIÓN:

LESIONES BASICAS RDP

HEMORRAGIAS PRERETINALES

TIPO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA CLASIFICACIÓN

Sin Retinopatía Sin alteraciones

Retinopatía Diabética No Proliferativa Leve

 Riesgo ˂ 0.5% de RDP

 

Sólo Microaneurismas

Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP)

Moderada  

Riesgo 5-20% de RDP 

˃ que RDNP Leve pero ˂ que RDNP Severa

Retinopatía Diabética No Proliferativa(RDNP) Severa

 Riesgo de progresión

1 año:50% RDP15-45% alto riesgo

Una de las siguientes:Hemorragias retinianas (20)

en los cuatro cuadrantes, rosarios venosos en 2

cuadrantes e IRMA en 1 cuadrante

 

TIPO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA

CLASIFICACIÓN

Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)

 Sin signos de alto riesgo

 

Presencia de neovasos en uno a cuatro cuadrantes en

menos de 1/3 de papila  

Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)

 Con signos de alto riesgo

 Presencia de neovasos en

más 1/3 de papila, hemorragia preretiniana o

vítrea

Retinopatía Diabética no posible de clasificar

No posible de clasificar 

Opacidad de medios(Córnea, cristalino o vítreo),

miosis 

leve: engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula

moderado: exudados duros con engrosamiento retinal a 500 micras o menos del centro de la mácula

severo: zona de engrosamiento retinal de tamaño igual o mayor al área papilar, estando una parte de las mismas a menos de 1.500 micras del centro de la mácula

EDEMA MACULAR

TIPO DE RETINOPATIA DIABETICAFRECUENCIA DE LA EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA

TIPO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA

FRECUENCIA DE CONTROL

SIN RETINOPATÍA DIABÉTICA CADA AÑO

RDNP LEVE CADA AÑO

RDNP MODERADA CADA 6 MESES

RDNP SEVERA DE 2 A 4 MESES

EMCS DE 2 A 4 MESES

RDP DE 2 A 4 MESES

GESTANTES

UN CONTROL EN EL PRIMER TRIMESTRE Y SEGÚN RECOMENDACIÓN DEL ESPECIALISTA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Oclusión vascular de la retina H34

Oclusión de la arteria central de la retina H34.1

Oclusión vascular retiniana sin otra especificación H34.9

Enfermedad de Eales H35.06

Retinopatía hipertensiva H35.083

EXAMENES AUXILIARES

Laboratorio

Hemoglobina Glucosilada (HbA1C)

Glucosa plasmática

Perfil lipídico

Imágenes

Fotografía del fondo de ojo o retinografía 

Exámenes especializados complementarios

Angiofluoresceinografía ocular

Ecografía Ocular

Tomografía Óptica Coherente (OCT )

MANEJO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

  SEGÚN NIVEL DE ATENCIÓN, COMPLEJIDAD Y CATEGORÍA DEL ESTABLECIMIENTO

Nivel de Atención

Categoría del establecimiento

Denominación Educación al paciente y

sus familares

Tamizaje de la RD con Cámara

Retinal No Midríatica (opcional)

Diagnóstico de RD

Clasificación de la RD

LáserTerapia

intravítreaCirugía

I-1 PS sin médico XI-2 PS con médico XI-3 CE sin internamiento XI-4 CS con internamiento X X (*)II-1 Hospital Provincial X X XII-E Establecimiento especializado X X X X XII-2 Hospital Regional X X X X XIII-1 Hospital Nacional X X X X X X XIII-E Establecimiento especializado X X X X X X XIII-2 Instituto especializado X X X X X X X

Oferta móvil X X X X X X(*) Centros de Salud de catgoría I-4 con población adscrita mayor de 200 000 habitantes

Primero

Segundo

Tercero

Medidas generales y preventivas

Ejercicio periódico como la caminata

Dieta recomendada por el médico o nutricionista

Dieta con bajo contenido de sal

Hidratación adecuada

Adecuado descanso: sueño 6 a 8 horas como mínimo

Tratamiento adecuado de enfermedades concomitantes

Suspensión del tabaco, alcohol y otro tipo de drogas

TRATAMIENTO

Control metabólico

Fotocoagulación láser

Inyecciones intravítreas de esteroides o antiangiogénicos

Tratamiento quirúrgico: Vitrectomía

CONTROL METABÓLICO

Glucosa plasmática debe mantenerse debajo 140 mg/dl en ayunas y menor a 180 mg/dl postprandial.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c) debe mantenerse en niveles menores al 7% en general

Lípidos séricos deben mantenerse en niveles normales Col LDL ˂ 100 mg/dl, HDL ˃ 40 mg/dl y TG ˂ 150 mg/dl

• Presión arterial debe mantenerse debajo 130/80 mmHg

FOTOCOAGULACIÓN LÁSER

Tratamiento de elección desde Diabetic Retinophaty Study (DRS) continúa siendo la fotocoagulación panretiniana con láser

• Evaluar el edema macular

• Informar al paciente posibles efectos y riesgos

• El paciente debe firmar el consentimiento informado

El 90% de los casos de RDP inicial, tratados con fotocoagulación con láser, en forma oportuna y adecuada, logran detener o evitar su progresión.

Indicaciones para fotocoagulación láser

Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) severa

Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)

Edema macular diabético

TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICAFOTOCOAGULACIÓN PANRETINIANA

IndicaciónN° de

disparos

Descripción

 

o RDNP severa

 

o RDP sin signos de alto riesgo

 

 ≤ 1000

 o Disparos no confluenteso Separados por la distancia de un disparoo Intensidad suficiente para “blanquear

suavemente la retina”o Tamaño 500 uo Una o dos sesiones

 

 

o RDP con signos de alto riesgo

 

o Rubeosis del iris

 

o Glaucoma neovascular

 ≥ 1200

 o Disparos confluenteso Separados por la distancia de medio disparo o Intensidad suficiente para “blanquear la

retina”, respetando el área macularo Tamaño 500 uo Dos, tres o cuatro sesiones.

INYECCION INTRAVÍTREACORTICO ESTEROIDES Y ANTIANGIOGÉNICOS

Cortiesteroides• Triamcinolona• Dexametazona• Flucinolona

Antiangiogenicos• Bevacizumab• Ranibizumab• Aflibercept

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VITRECTOMIA

Hemorragia vítrea severa sin tendencia a reabsorción

Pacientes con DM tipo 1 que hayan perdido la visión del otro ojo y rubeosis del iris

RDP activa que persiste a pesar de fotocoagulación panretiniana completa.

Hemorragia pre retiniana o vítrea parcial que no permite realizar fotocoagulación láser eficaz

Desprendimiento traccional de retina con compromiso macular

Desprendimiento de retina mixto (traccional y regmatógeno)

Paciente con EM y tracción vítreorretiniana significativa.

Evaluacion oftalmologica o retinografia a paciente diagnosticado

con Diabetes Mellitus

¿Retinopati

Clasificacion de la Retinopatia Diabetica

RDNP RDP leve a RDP de alto EMCS

RDNP leve a moderada RDNP severa

Hemorragia intravitrea

Desprendimiento de retina

ControlMetabolico

Control Metabolico+

Fotocoagulación Laser

Control Metabolico+

Vitrectomia+

Fotocoagulación Laser

Control Metabolico+

Terapia Vitrea+

Fotocoagulación Laser

Control Metabolico+

Vitrectomia

Tracción vitreo macular

EvaluaciónOftalmologica

cada 6 meses a 1 año

EvaluaciónOftalmologica

cada 2 - 4 meses

EvaluaciónOftalmologica

cada 2 - 4 meses

EvaluaciónOftalmologica

cada 2 - 4 meses

EvaluaciónOftalmologica

cada 2 - 4 meses

NIVEL I NIVEL II NIVEL III

EvaluaciónOftalmologica

cada 2 años