Guía clinica_hemorragia subaracnoidea

GUA CLNICAHemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N42

2007

Subsecretara de Salud Pblica - Ministerio de Salud junio 2007

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Citar como:

Repblica de Chile, Ministerio de Salud 2007. Gua Clnica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. Fecha de publicacin: Junio 2007


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INDICE ALGORITMO 1: Diagnstico Hemorragia Subaracnoidea por Aneurisma Cerebral ALGORITMO 2: Oportunidad en el Manejo del Paciente con Sospecha de Aneurisma Cerebral Roto ALGORITMO 3: Toma de Decisiones en Rehabilitacin de ACV RECOMENDACIONES CLAVES 1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 1.2 Alcance de la gua 1.2.1 Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua 1.2.2 Usuarios a los que est dirigida la gua 1.3 Declaracin de intencin 2. OBJETIVOS 3. RECOMENDACIONES 3.1 Diagnstico y manejo inicial 3.1.1 Escenario 1: HSA aguda 3.1.2 Escenario 2: HSA de diagnstico tardo 3.2 Tratamiento 3.2.1 Evaluacin y manejo inicial 3.2.2 Manejo general del paciente con HSA 3.2.2.1 Hemodinamia 3.2.2.2 Presin arterial 3.2.2.3 Fiebre 3.2.2.4 Glicemia 3.2.2.5 Volemia 3.2.2.6 Equilibrio hidroelectroltico 3.2.2.7 Complicaciones pulmonares 3.2.2.8 Cefalea 3.2.3 Identificacin y prevencin de las complicaciones extra neurolgicas en etapa aguda del ACV 3.2.3.1 Trastornos de la deglucin 3.2.3.2 Respiratorias 3.2.3.3 Infeccin del tracto urinario (ITU) 3.2.3.4 Nutricin 3.2.3.5 Constipacin 3.2.3.6 Ulceras de presin (escaras) 3.2.3.7 Trombosis venosa profunda (TVP)/trombo embolismo pulmonar (TEP) 3.2.3.8 Trastornos de la comunicacin (afasia) 3.2.3.9 Estimulacin sensorial y motriz 3.2.3.10 Sndromes dolorosos 3.2.3 Alternativas de tratamiento 3.2.4 Complicaciones de la HSA 3.2.4.1 Resangrado 3.2.4.2 Vasoespasmo 3.2.4.3 Hematoma intracerebralSubsecretara de Salud Pblica - Ministerio de Salud junio 2007

Pgina 5 6 7 12 14 14 15 15 16 16 17 17 17 17 19 19 19 19 19 20 20 20 21 21 21 21 22 22 23 23 23 24 24 24 25 25 25 27 30 30 30 32 3

3.2.4.4 Hidrocefalia aguda 3.2.4.5 Hidrocefalia crnica 3.2.4.6 Crisis convulsivas 3.3 Seguimiento y rehabilitacin 3.3.1 Pacientes tratados con microciruga 3.3.2 Pacientes tratados por va endovascular 3.4 Rehabilitacin en la fase subaguda y crnica 3.4.1 Trastornos cognitivos 3.4.2 Trastornos de la emocionalidad y del nimo 3.4.3 Trastornos sensoriales y motores 3.4.4 Trastornos del tono 3.4.5 Limitacin de las AVD por trastornos de la postura y el movimiento 3.4.6 Cadas, osteoporosis y fracturas 3.5 Aspectos a considerar al alta 4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA 4.1 Evaluacin del cumplimiento de la gua 5. DESARROLLO DE LA GUIA Y REFERENCIAS 5.1 Grupo de trabajo 5.2 Declaracin de conflictos de inters 5.3 Metodologa de revisin sistemtica de la literatura y formulacin de recomendaciones 5.4 Vigencia y actualizacin de la gua ANEXO 1: Abreviaturas ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin ANEXO 3: Escala de Glasgow para el Coma (GCS: Glasgow Coma Scale) ANEXO 4: Escala clnica de HSA, World Federation of Neurosurgical Societies ANEXO 5: Escala de Fisher modificada para HSA en la TC de ingreso ANEXO 6: Instrumento FIM (TM) ANEXO 7 : Protocolo de Tamizaje para Disfagia ANEXO 8: Escala de Braden ANEXO 9: Glasgow Outcome Scale (GOS) ANEXO 10: Escala de Rankin para medir discapacidad en el paciente con ACV al alta

32 32 32 33 33 33 34 34 34 35 35 36 36 37 37 37 39 39 42 42 42 43 44 45 46 47 48 49 50 52 53


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ALGORITMO 1: DIAGNSTICO HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA POR ANEURISMA CEREBRALPresentacin tpica Cefalea intensa con nauseas y vmitos Meningismo Bajo nivel de conciencia Signos neurolgicos focales Presentacin atpica Convulsiones Estado confusional Trauma enceflico asociado

Scanner cerebral sin contraste

Hemorragia Subaracnoidea

Sin hemorragia subaracnoidea

Puncin lumbar

Angiografia Cerebral 3D o Angio TC

Anormal con certeza (xantocroma, recuento de glbulos rojos sin cambio del tubo 1 al 4)

Anormal pero equvoca (Aumento de glbulos rojos s/xantocroma o anlisis de un slo tubo)

Normal

Concluir

Aneurisma +

Normal

Angio TC o angiografa cerebral 3D

Tratamiento

Angio 3D 1-3 semanas

Aneurisma +

Normal

RM de cerebro y mdula espinal

Tratamiento Subsecretara de Salud Pblica - Ministerio de Salud junio 2007

Concluir

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*Extrado y modificado del Algoritmo diagnstico en Aneurysmal Hemorrhage: Current Concepts, Review Article. Surez J, Tarr R, Selman W. NEngl J Med 354:4 www.nejm.org, January 26, 2006.

ALGORITMO 2:

OPORTUNIDAD EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ANEURISMA CEREBRAL ROTO

Cefalea brutal

Sospecha fundada de HSA

24 horas Confirmacin Diagnstica de HSA

24-48 horas Confirmacin Diagnstica de Aneurisma cerebral Angio Angio TC

24 horas Tratamiento Endovascular o Quirrgico del Aneurisma

Scanner o Puncin lumbar concluyente


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ALGORITMO 3: TOMA DE DECISIONES EN REHABILITACION DE ACVEVALUACION (Algoritmo A)Obtencin de evaluacin inicial Evaluacin de complicaciones, co-morbilidad y actuales dficit: - Factores de riesgo para recurrencia de ACV y cardiopata coronaria - Co-morbilidades mdicas - Estado cognitivo y conciencia -Obtencin de evaluacin de deglucin -Evaluacin de piel y lceras presin -Movilidad y necesidad para asistencia del movimiento -Riesgo de TVP Evaluacin de necesidades de rehabilitacin: 1) Prevencin de complicaciones: - Disfagia - Ulceras por decbito - Riesgo de TVP - Disfuncin esfinteriana (anal y vesical) - Mal Nutricin - Dolor 2) Evaluacin de deficiencias: - Alteracin en comunicacin - Paresia - Alteracin cognitiva - Alteracin visoespacial - Alteracin psicolgico y emocional - Alteracin sensitiva 3) Evaluacin psicosocial y soporte familiar y cuidadores

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Paciente con ACV en fase aguda

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Obtencin de Historia mdica y examen fsico Evaluacin inicial de complicaciones y necesidades de rehabilitacin Evaluacin de severidad del ACV (NIHSS)

3

Iniciar prevencin secundaria y de complicaciones

4

Paciente con ACV postagudo Evaluacin por el servicio de rehabilitacin

5

Obtencin de historia mdica y examen fsico Determinar naturaleza y extensin de la rehabilitacin basndose en severidad del ACV estado funcional y soporte social


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Nivel de Funcionamiento

Dependiente parcial AVD Independiente AVD Dependiente total en AVD

Alta del paciente a su hogar y comunidad de origen

Educacin al paciente y familia en plan futuro

Coordinar seguimiento mdico en atencin primaria Tiene indicacin de rehabilitacin hospitalizado?NO SI

Alta al paciente a su hogar o casa de reposo Coordinar seguimiento mdico

Ir Algoritmo C Box 27

Ir a algoritmo B Box 14


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REHABILITACIN INTRAHOSPITALARIA (Algoritmo B)Continuacin Algoritmo A Reevaluacin del progreso en rehabilitacin 1.- Condicin mdica general 2.- Nivel funcional (FIM) - Movilidad - Actividades de la vida diaria - Actividades instrumentales - Comunicacin - Nutricin - Cognicin - nimo, afectividad y motivacin - Funcin sexual 3.- Soporte familiar - Recursos - Cuidador - Transporte 4.- Ajuste familiar y del paciente 5.- Reevaluacin de objetivos 6.- Riesgo de recurrencia de ACV

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Paciente post ACV en Rehabilitacin Hospitalizado

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Determinar nivel de cuidados bsicos: 1. Condicin Mdica 2. Funcin motora y cognitiva 3. Soporte Social 4. Acceso a cuidados

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Educacin al paciente y familia Determinar y documentar el plan de rehabilitacin

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Iniciar programas de rehabilitacin e intervenciones

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Reevaluar progresos, futuras necesidades y riesgos


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20 19 SI

El paciente progresa, logrando objetivos?NO

El paciente esta listo para vivir en la comunidadNO

SI

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Promover adherencia al tratamiento y disminuir obstculos: - Inestabilidad mdica : servicio de agudo - Factores salud mental: servicio de salud mental

Ir a Algoritmo C Box 25

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ACV severo y /o mxima dependencia, o pobre pronstico de recuperacin FuncionalNO

SI

Educar al paciente y la familia acerca del plan de alta a su casa o a institucin

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Continuar rehabilitacin intrahospitalaria (Volver box 18)


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REHABILITACIN BASADA EN LA COMUNIDAD (Algoritmo C)Continuacin Algoritmo B25

Paciente post ACV preparado para la comunidad27

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Necesita el paciente rehabilitacin comunitaria?

SI

Determinar medio ambiente ptimo para rehabilitacin basada en la comunidad28

NO

Educar a la familia y el paciente en plan de rehabilitacin y continuar prevencin secundaria

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Medio ambiente del alta Necesidades funcionales Motivacin preferencias Intensidad y tolerancia al tratamiento: Equipamiento Duracin Disponibilidad y eleccin Transporte Seguridad en el hogar

Continuar intervenciones de rehabilitacinSI

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Tiene el paciente un ptima funcin o alcanz el plateau?33

Alta al hogar control y seguimiento en atencin primaria

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NO

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Reevaluacin peridica Volver a Box 29

Alta al hogar control y seguimiento en atencin primaria


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RECOMENDACIONES CLAVE Considerar el diagnstico de HSA en todo paciente que presente una cefalea de inicio brusco, severo e infrecuente, con o sin prdida de conciencia asociada. (Recomendacin B) Si se sospecha HSA realizar una TC cerebral sin contraste lo ms pronto posible, no sobrepasando las 24 horas. (Recomendacin A) Si la sospecha es alta y no hay acceso a TC, o la TC es normal, realizar puncin lumbar. (Recomendacin A) El paciente con HSA confirmada debe ser hospitalizado, idealmente en un centro neuroquirrgico, en lo posible dentro del mismo da. (Recomendacin A) Una vez confirmado el diagnstico de HSA administrar nimodipino oral, 60 mg cada 4 horas, a menos que se tenga contraindicacin especifica. (Recomendacin A) Las medidas generales deben considerar adecuada hidratacin, oxigenoterapia, analgesia, monitorizacin de ingresos y egresos, movilizacin cuidadosa y posicionamiento adecuado, principalmente en el decbito. (Recomendacin C) Se recomienda implementar estrategias de prevencin de lceras por presin, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar desde el inicio de la hospitalizacin. (Recomendacin A) Para diagnosticar la causa de la HSA realizar una angiografa cerebral intraarterial de 4 vasos por sustraccin digital, idealmente con estudio rotacional 3D, o una angio-TC multicorte. (Recomendacin A) La decisin de la forma del tratamiento del aneurisma roto debe ser determinado por el equipo neurovascular en concordancia con el paciente y su familia. (Recomendacin A) Todo paciente con HSA aneurismtica debe ser evaluado por un especialista en rehabilitacin lo antes posible. (Recomendacin A) Todos los pacientes con ACV deben ser evaluados con un tamizaje de deglucin validado antes de iniciar la ingesta. (Recomendacin A) En todo paciente hacer tamizaje para disfagia neurognica, hacer las adecuaciones en la alimentacin y medicamentos y referir a fonoaudilogo para su rehabilitacin. (Recomendacin A)


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Se requiere monitoreo continuo para detectar y tratar eventuales complicaciones tales como: resangrado, hidrocefalia, vasoespasmo, desbalance electroltico e hipotensin. (Recomendacin C) Todos los pacientes hospitalizados por ACV deben recibir asistencia kinsica precoz para prevenir complicaciones respiratorias y musculoesquelticas. (Recomendacin A) La estimulacin sensorio-motriz debe iniciarse en la UPC. (Recomendacin C) Se recomienda que todos los pacientes sean evaluados dentro de las primeras 48 horas con un tamizaje comunicativo, por profesionales apropiadamente entrenados con instrumentos estandarizados y vlidos. (Recomendacin B) Todo paciente con HSA aneurismtica y alto riesgo cardiovascular debe recibir consejera y prevencin secundaria, especialmente acerca del manejo de hipertensin arterial y el hbito de fumar. (Recomendacin A) Toda persona con historia familiar de HSA (enfermedad renal poliqustica, o familiar en primer grado) debe ser informada acerca del mayor riesgo de tener un aneurisma, y realizar una interconsulta a especialista neurovascular para actualizar informacin y consejera. (Recomendacin B) No se recomienda estudio en familiar en primer grado de personas con HSA secundaria a aneurisma roto. ( Recomendacin B) Todos los miembros del equipo de salud deben trabajar junto al paciente y su familia, concordando metas comunes. (Recomendacin B)


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1. INTRODUCCIN1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de saludHemorragia subaracnoidea (HSA) por rotura de aneurisma cerebral. Sangrado intracraneano localizado a nivel del espacio subaracnoideo secundario a la rotura de un aneurisma. Un aneurisma es una debilidad de la pared del vaso arterial que lleva a una dilatacin de esta zona con riesgo de sangrado espontneo y lesiones secundarias de las estructuras nerviosas del encfalo o la mdula espinal con alto riesgo de mortalidad o morbilidad. Los aneurismas usualmente no causan sntomas, a menos que se rompan y ocasionen una HSA. A menudo, los aneurismas se descubren en una tomografa computarizada (TC) o una resonancia nuclear magntica (RM) realizada por otra razn. Ocasionalmente, el aneurisma crece lo suficiente para comprimir las estructuras circundantes y puede causar sntomas. Debido a que los sntomas frecuentemente no se presentan hasta que ocurre el sangrado, un aneurisma cerebral roto es una condicin de emergencia cuando se lo descubre. El principal objetivo del tratamiento de un aneurisma cerebral roto es reducir el riesgo de muerte asociado a esta condicin, prevenir futuras hemorragias y evitar la dependencia. La HSA por rotura de aneurisma cerebral es una condicin de urgencia vital de alta letalidad. La mayora de los pacientes muere fuera del alcance quirrgico. Si bien las HSA aneurismticas son poco frecuentes son un problema de salud pblica en Chile, por su alta morbimortalidad y elevado costo. Mortalidad y morbilidad La tasa de mortalidad por HSA secundaria a rotura de aneurisma cerebral (Cdigo CIE N10, I60.9) el ao 2004, fue de 2,8 por 100.000 habitantes, con 451 defunciones en ambos sexos. El riesgo de muerte por esta condicin fue de 1,9 x 100.000 en varones y 3,7 x 100.000 en mujeres, con 149 y 301 fallecidos ese ao, respectivamente. El riesgo de muerte en menores de 15 aos es muy bajo, 0,1 x 100.000 y aumenta significativamente a partir de los 35 aos, con riesgos muy superiores al promedio en los grupos de 55-74 aos y 75 aos y ms, tasas de 8,6 por 100.000 y 16,4 x 100.000, respectivamente. 55.9% de todas las defunciones ocurre en personas de 55 aos y ms.1 El total de egresos hospitalarios con este diagnstico fue de 992 con una tasa de 6,1 por 100.000 habitantes; 388 (39.1%) defunciones fueron en varones y 604 (60,9%) en mujeres, con un tasa de 4,8 x 100.000 y 7, 4 por 100.000 respectivamente. Aproximadamente partes (73,7%) de estos egresos ocurre entre los 35-74 aos de edad. Incidencia y pronstico El nico estudio de incidencia (casos nuevos) de enfermedad cerebrovascular (ECV) a nivel poblacional realizado en Chile en la ciudad de Iquique, entre los aos 2000 y 2002, mostr los siguientes resultados2: La HSA representa la cuarta causa de ECV en Chile con el 5% de los casos nuevos. 74% de los nuevos episodios de HSA se produce en personas entre los 25-65 aos. La mortalidad por HSA al mes fue 40% y a los 6 meses, 46%, cifras muy parecidas a otras estadsticas internacionales, con un 50% de mortalidad por esta causa.3

Ministerio de Salud. Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud, Mayo 2007. Lavados PM, Sacks C, Prina L, et al. Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke in Iquique, Chile: a 2-year community based prospective study (PISCIS project). Lancet 2005; 365: 220615. 3 NICE 2004. Supraorbital minicraniotomy for intracranial aneurysm, NICE, London, 84.2

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30% de los que sobreviven quedan con alguna discapacidad y dependencia.4 Sin embargo, casi la mitad de los pacientes tiene una buena condicin clnica.5

Al proyectar las estadsticas anteriores a la poblacin chilena de aproximadamente 16 millones de habitantes se obtienen los siguientes nmeros: 700 (350-1100) nuevos casos de HSA en un ao. 350 personas mueren por HSA cada ao. 550 de los nuevos episodios ocurren en personas entre 25 y 65 aos. 126 personas con HSA quedan en situacin de discapacidad severa y por tanto, dependiente de terceros. Factores de riesgo de las HSA No modificables: o Antecedentes familiares en dos familiares consanguneos de 1er grado. o Antecedentes de HSA aneurismtica previa. o Enfermedad poliqustica renal. o Displasia fibromuscular. o Algunas enfermedades de tejido conectivo Modificables: o Tabaquismo. o Hipertensin arterial.

1.2 Alcance de la gua1.2.1 Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la Gua Esta gua est dirigida a orientar la atencin de pacientes de todas las edades que sufren HSA por aneurisma cerebral roto (en adelante, HSA aneurismtica). Para los efectos de esta gua las HSA aneurismticas se dividirn en agudas y de diagnstico tardo. Se decidi hacer el corte a los 21 das de iniciados los sntomas en atencin a que el riesgo de resangrado despus de ese plazo es considerablemente menor, as como las complicaciones neurolgicas. Definicin de HSA aneurismtica aguda Sndrome clnico caracterizado por cefalea brusca, severa, a veces brutal, con o sin alteracin de conciencia, con o sin nauseas y vmitos, con o sin signos menngeos, con o sin sntomas y signos neurolgicos focales, en la cual la tomografa axial muestra hiperdensidad en cisternas basales o en espacios subaracnoideos o puncin lumbar en la que se demuestra xantocroma por espectrofotometra (despus de 12 horas del inicio de los sntomas), cuya causa sea un aneurisma cerebral roto. Se considerar en fase aguda si los sntomas se iniciaron dentro de los ltimos 21 das. Definicin de HSA aneurismtica de diagnstico tardo Sndrome clnico de similares caractersticas a las descritas anteriormente para HSA aguda pero que lleva ms de 21 das de evolucin. Enfermedades no incluidas en esta gua: Hemorragia subaracnoidea traumtica.Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Engl J Med. 2006; 355: 928939. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg. 1968; 28: 1420.5 4


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Hemorragia subaracnoidea por diseccin arterial pura (no aneurismtica). Hemorragia subaracnoidea con angiografa selectiva intra-arterial normal Aneurismas micticos Otras enfermedades hemorrgicas cerebrales no aneurismticas.

1.2.2 Usuarios a los que est dirigida la gua Esta gua ha sido escrita para ser usada por todo el personal de salud involucrado en el manejo de personas con HSA aneurismticas en cualquier etapa del proceso de atencin, incluyendo: Mdicos especialistas y no especialistas de sistemas de rescate, servicios de urgencia y SAPU. Mdicos especialistas y no especialistas de unidades de paciente crtico, servicios de medicina, rehabilitacin, pediatra, imagenologa, geriatra, neurologa y neurociruga. Enfermeras de sistemas de rescate, servicios de urgencia, unidades de paciente crtico, servicios de hospitalizacin mdico quirrgicos. Profesionales especialistas en rehabilitacin de pacientes hospitalizados y ambulatorios (kinesilogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales, neuropsiclogos). Tcnicos paramdicos de servicios de urgencia, unidades de paciente crtico, servicios de hospitalizacin mdico-quirrgicos y personal de las unidades de rescate. Trabajadores sociales. Administradores y responsables de polticas de salud locales y nacionales. Personas con HSA aneurismtica, sus familiares y cuidadores.

1.3 Declaracin de intencinEsta Gua es una referencia para la atencin de los pacientes con HSA secundaria a la rotura de aneurismas cerebrales bajo el rgimen de garantas explcitas6. Esta Gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas6

DL N44, 9.01.2007: Aprueba Garantas Explcitas en Salud del Rgimen General de Garantas en Salud. http://www.minsal.cl/ici/reforma_de_salud/GES_2007_final.pdf.Subsecretara de Salud Pblica - Ministerio de Salud junio 2007

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cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

2. OBJETIVOSEl objetivo de la Gua es servir de referencia para la atencin de las personas con HSA secundaria a un aneurisma roto bajo el rgimen de garantas explcitas en Chile. En este contexto, los objetivos de esta Gua son: Reducir la mortalidad de personas con HSA aneurismticas. Reducir la morbilidad y deficiencias derivadas de la HSA aneurismtica. Ayudar al personal de salud y cuidadores al manejo ms efectivo de personas con HSA aneurismtica. Ayudar a la organizacin de la atencin de pacientes con HSA aneurismtica. Mejorar sustancialmente la prctica clnica actual en el manejo de las personas con HSA aneurismtica, utilizando la mejor evidencia disponible. Facilitar el acceso a un manejo eficiente y eficaz de las personas con HSA aneurismticas. Contribuir a disminuir las iniquidades en el manejo de pacientes con HSA aneurismticas. Mejorar la reinsercin social de las personas con HSA aneurismtica.

3. RECOMENDACIONES3.1 Diagnstico y manejo inicial 3.1.1 Escenario 1: HSA agudaCules son los elementos clnicos que hacen sospechar una HSA? Sospechar una HSA aneurismtica en aquellas personas que presentan cefalea brusca y severa, a veces brutal, con o sin alteracin de conciencia, con o sin nauseas y vmitos, con o sin signos menngeos, y con o sin sntomas y signos neurolgicos focales. ALGORITMO 1. Cules son las recomendaciones de manejo inicial? Todos los pacientes deben recibir medidas de reanimacin (ABC) segn corresponda a su condicin clnica, considerando en forma especial: Manejo de va area o Intubacin Escala de Glasgow para el Coma (GCS) 8, ANEXO 3. Ventilacin o Evitar hiperventilacin Circulacin o Va venosa permeable. o Usar suero fisiolgico, evitar soluciones hipotnicas y sueros con glucosa. o Mantener cifras de presin arterial normales. o Tratar presin sistlica cuando supera 160 mm Hg con frmacos inhibidores de la enzima convertidota (IECA): captopril o labetalol.Subsecretara de Salud Pblica - Ministerio de Salud junio 2007

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Metabolismo o Mantener normoglicemia. o Tratar hiperglicemia sobre 140 mg/dL e hipoglicemia bajo 60 mg/dL. Manejo del dolor o Mantener dolor bajo 4 en la Escala Visual Anloga (EVA), utilizando uno o ms de los siguientes medicamentos: Paracetamol (4 g/da) Anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) endovenosos, con precaucin, por la posibilidad de sangrado gastrointestinal o complicaciones hemorrgicas post operatorias. Opiceos en caso necesario. Corticoides, slo cuando los signos menngeos son severos. No usar aspirina.

Ante la sospecha de HSA, dnde debe manejarse el paciente? Dentro de qu plazos? ALGORITMO 2 Ante sospecha clnica de HSA la persona debe ser derivada en forma inmediata a un centro con capacidad de realizar tomografa computarizada (TC) de cerebro o puncin lumbar (PL). En ese centro, qu exmenes deben realizarse para confirmar la sospecha de HSA? El centro debe tener la capacidad de realizar una TC de cerebro sin contraste dentro de las primeras 24 horas y una evaluacin inmediata de las imgenes por un profesional capacitado para hacer el diagnstico de HSA. Si el TC es negativo o dudoso para HSA pero hay sospecha clnica fundada, se debe realizar PL. Ante la imposibilidad de realizar TC dentro de las primeras 24 horas realizar PL. Una PL negativa sin sangre ni xantocroma, confirmado posteriormente por el laboratorio, descarta una HSA. Si el laboratorio encuentra glbulos rojos y/o xantocroma debe considerarse el diagnstico de HSA. Una vez confirmada la HSA, dnde debe ser manejado el paciente? Dentro de qu plazos? Una vez confirmada la HSA, la persona debe ingresar a un centro con capacidad para formular el diagnstico de HSA por aneurisma roto, lo antes posible. En ese lugar, qu exmenes y en qu plazos deben utilizarse para confirmar o descartar la presencia de un aneurisma cerebral roto? Para confirmar o descartar el diagnstico de aneurisma cerebral roto, se deber realizar una angiografa selectiva intra-arterial, idealmente tridimensional (3D) o angioTC multicorte, dentro de las 48 horas siguientes desde que se diagnostic HSA7. Qu hacer con aquellos pacientes en quienes la angioTC es negativa o dudosa para aneurisma cerebral? En los pacientes con HSA demostrada pero la angioTC multicorte es negativa se recomienda realizar angiografa selectiva intraarterial, idealmente 3D.

Bracard S, Anxionnat R, Picard L. Current Diagnostic Modalities for Intracraneal Aneurysms. Neuroimaging Clinics of North America, 2006;16:397-411.Subsecretara de Salud Pblica - Ministerio de Salud junio 2007

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Qu hacer en aquellos pacientes en quienes la angiografa intraarterial es negativa para aneurisma cerebral? La indicacin de una nueva angiografa en las personas con HSA demostrada pero con angiografa selectiva intra-arterial negativa debe ser evaluada por el especialista.

3.1.2 Escenario 2: HSA de diagnstico tardoEn los pacientes con sospecha de HSA de diagnstico tardo puede ser necesario complementar el estudio diagnstico mediante RM ponderada en flair y T2 gradiente, a fin de certificar el sangrado.

3.2 Tratamiento 3.2.1 Evaluacin y manejo inicialUna vez confirmado el aneurisma roto, dnde debe seguir siendo manejado el paciente? Dentro de qu plazos? El paciente con aneurisma roto demostrado debe ser atendido dentro de las prximas 24 horas en un centro con la siguiente capacidad resolutiva mnima: Unidad de paciente crtico (UPC). Disponibilidad de estudio de imgenes (TC o RM) 24 horas. Capacidad de neurociruga endovascular y/o microciruga. Qu escalas se recomienda utilizar para estimar pronstico y definir el tratamiento del paciente? La evaluacin clnica inicial del paciente debe incluir la clasificacin segn la escala GCS, ANEXO 3. Para definir el pronstico de los pacientes se recomienda utilizar la escala World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS), ANEXO 4. Adicionalmente, se recomienda aplicar la Escala de Fisher modificada, que permite predecir el riesgo de complicaciones por vasoespasmo en personas con HSA aneurismtica, ANEXO 5. Una vez estabilizado el paciente desde el punto de vista hemodinmico, se recomienda utilizar el instrumento Functional Independency Measurement, FIM (TM) para definir la estrategia de rehabilitacin. ANEXO 6.

3.2.2 Manejo general del paciente con HSA3.2.2.1 Hemodinamia La HSA cursa en un nmero importante de pacientes con dao neuro-cardiognico con grados variables de repercusin hemodinmica. Se traduce fundamentalmente en arritmias, con incremento de enzimas cardacas (CKmb, troponina I, esta ltima elevada en alrededor del 20% de los casos y tiene mayor sensibilidad para dao miocrdico), disfuncin diastlica y evidencia de necrosis subendocrdica. Las arritmias ocurren en alrededor del 40% de los pacientes. Las ms severas, taquicardias ventriculares, supraventriculares, fibrilacin auricular, torsade de pointe, representan slo el 5%. En general los trastornos cardacos son ms severos en los pacientes mas graves y stos son evolutivos y raramente son causa de suspensin de procedimientos diagnsticos y teraputicos.Subsecretara de Salud Pblica - Ministerio de Salud junio 2007

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3.2.2.2 Presin arterial (PA) El manejo de la PA depender si el aneurisma roto se encuentra excluido o no8,9. Cmo se debe manejar la presin arterial en pacientes con HSA aneurismtica con aneurisma no excluido? En pacientes con aneurismas rotos no excluidos los cambios de PA podran favorecer el resangrado. En estos casos se recomienda mantener la PA dentro de rangos normales: presin arterial sistlica (PAS) entre 90-140mmHg y presin arterial diastlica (PAD) entre 70-90 mmHg, y presin arterial media (PAM) < 110 mmHg. Para bajar la PA se recomienda uso de labetalol IV o captopril 25mg va oral si es necesario. ( Recomendacin B) Cmo se debe manejar la PA en pacientes con HSA aneurismtica con aneurisma excluido? El principal riesgo en estos pacientes es el vasoespasmo. En estos casos se recomienda mantener PA en los siguientes rangos: PAS >140 mmHg, PAD> 90 mmHg y PAM > 110 mmHg. Para subir la presin se recomienda el uso de soluciones salinas iso o hipertnicas monitorizando la presin venosa central (PVC) o presin capilar pulmonar (PCP) y el uso de drogas vasoactivas. (Recomendacin B) 3.2.2.3 Fiebre Es frecuente que estos pacientes cursen con fiebre ya sea secundaria a algn proceso infeccioso en curso (neumona, infecciones del torrente sanguneo, urinarias, otras) o de causa central, neurognica. Es un hecho que se describe en alrededor del 50% de los pacientes con HSA. El alza de temperatura se asocia con peor desenlace neurolgico en todas las ECV y tambin en la HSA10. La fiebre en estos pacientes se asocia a incremento del gasto metablico cerebral, edema cerebral, dao cerebral isqumico, disminucin de la diferencia de saturacin de oxgeno entre el sistema cerebral y general, compromiso de conciencia, y mayor incidencia de vasoespasmo sintomtico. Se recomienda mantener normotermia (temperatura 37.2) con antipirticos, paracetamol 500mg - 1 g c/6-8 horas va oral, y medidas fsicas o catter intravascular si es refractario (Recomendacin B), y la causa que la origina corregida. 3.2.2.4 Glicemia En un estudio de cohorte de 380 pacientes con HSA, se encontr una correlacin entre hiperglicemia, severidad de la HSA y mal pronstico, sin embargo los autores concluyen que la hiperglicemia no fue un factor independiente de mal pronstico en estos pacientes11. La hipoglicemia puede producir dao neurolgico. Se recomienda su tratamiento en forma rpida y eficaz. (Recomendacin C) Se recomienda controlar glicemia capilar cada 6 horas y mantener euglicemia 80-140 mg/dL, con insulina cristalina de acuerdo a un protocolo preestablecido. (Recomendacin B)8 9

van Gijn J, Kerr R, Grunkel G. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007; 369: 30618. Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006;354:387-96. 10 Commichau C, Scarmeas N, Mayer SA. Risk factors for fever in the neurologic intensive care unit. Neurology 2003;60:837-41. 11 Duhourt Mees SM, van Dijk GW, Algra A, Kempink DR, Rinkel GJ. Glucose levels and outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurology 2003, 61:1132-1133.Subsecretara de Salud Pblica - Ministerio de Salud junio 2007

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3.2.2.5 Volemia La HSA se acompaa frecuentemente de disminucin del volumen globular y plasmtico de hasta un 10% de los pacientes en fase inicial, sin que se haya dilucidado completamente su causa, pero posiblemente relacionado a la liberacin del factor natriurtico atrial. La asociacin de hipovolemia, restriccin hdrica, uso de manitol y medios de contraste, puede ser un factor de alto riesgo que precipite el vasoespasmo clnico12. Se recomienda mantener el volumen circulante con administracin de soluciones cristaloides isotnicas (solucin salina isotnica, con adicin de KCL, a razn de 120 ml/kg/h). El objetivo es mantener una PVC entre 5-8 mmHg, y diuresis > 2ml/kg/h. (Recomendacin B) La hipervolemia inicialmente recomendada en el manejo del vasoespasmo no ha demostrado ser til como profilaxis. Es difcil de lograr, en especial personas jvenes por importante aumento de prdidas urinarias. En pacientes ms comprometidos o algn grado de disfuncin miocrdica existe el riesgo de edema pulmonar agudo. La hemodilucin normovolmica en teora puede mejorar las condiciones hemorreolgicas de la sangre. Se recomienda mantener niveles de hematocrito sobre 30-32 %. Niveles inferiores pueden ser perjudiciales y comprometer el transporte de O2 en microcirculacin cerebral. 3.2.2.6 Equilibrio hidroelectroltico Las alteraciones electrolticas son frecuentes y han sido descritas en alrededor del 50% de los pacientes. La hiponatremia (Na

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