Click here to load reader

GUBERNUR JAWA TIMUR PERATURAN GUBERNUR JAWA … filegubernur jawa timur peraturan gubernur jawa timur nomor 123 tahun 2016 tentang peraturan internal (hospital by laws) rumah sakit

  • View
    253

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of GUBERNUR JAWA TIMUR PERATURAN GUBERNUR JAWA … filegubernur jawa timur peraturan gubernur jawa...

GUBERNUR JAWA TIMUR

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR

NOMOR 123 TAHUN 2016

TENTANG

PERATURAN INTERNAL (HOSPITAL BY LAWS)

RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAWA TIMUR,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 29 ayat (1)

huruf r Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang

Peraturan Internal (Hospital By Laws) Rumah Sakit Kusta

Sumberglagah Mojokerto.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Propinsi Djawa Timur (Himpunan Peraturan

Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang

Perubahan dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950

(Himpunan Peraturan Peraturan Negara Tahun 1950);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003

Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang

Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4400);

5. Undang-Undang

- 2 -

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4431);

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor

144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5063);

7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5072);

8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana

telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua

Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan

Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5340);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik

Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang

Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan

Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4502);

12. Peraturan

- 3 -

12. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang

Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5135);

13. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

28 Tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;

14. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

PER/02/M.PAN/1/2007 tentang Pedoman Organsasi

Satuan Kerja di Lingkungan Instansi Pemerintah Yang

Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan

Umum;

15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan

Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun

2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007

tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan

Standar Pelayanan Minimal;

17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007

tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan

Layanan Umum Daerah;

18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007

tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian

Standar Pelayanan Minimal;

19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per

/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di

Rumah Sakit;

20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/SK/

III/2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit yang Wajib Dilaksanakan Daerah;

21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/

VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit

(Hospital By Laws);

22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK

/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit;

23. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014

tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

24. Peraturan

- 4 -

24. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 98 Tahun 2014

tentang Pedoman Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum Daerah sebagaimana telah dengan

Peraturan Gubernur Nomor 38 Tahun 2016 tentang

Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor

98 Tahun 2014 tentang Pedoman Penerapan Pola

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.

25. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 69 Tahun 2010

tentang Pedoman Teknis Penetapan Remunerasi Bagi

Pejabat Pengelola, Pegawai dan Dewan Pengawas Badan

Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Daerah Provinsi

Jawa Timur;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERATURAN INTERNAL

(HOSPITAL BY LAWS) RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH

MOJOKERTO.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Provinsi Jawa Timur.

2. Pemerintah Provinsi adalah Pemerintah Daerah Provinsi

Jawa Timur.

3. Gubernur adalah Gubernur Jawa Timur.

4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.

5. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disingkat UPT

adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi

Jawa Timur.

6. Rumah Sakit adalah UPT Rumah Sakit Kusta Sumberglagah

Mojokerto.

7. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Kusta Sumberglagah,

yang berkedudukan sebagai Pimpinan Badan Layanan

Umum Daerah Rumah Sakit Kusta Sumber Glagah.

8. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat

BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit

Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan

pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan

pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang

dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari

keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan

pada prinsip efisiensi dan produktivitas.

9. Pola

- 5 -

9. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah

yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah Pola

Pengelolaan Keuangan BLUD yang memberikan fleksibilitas

berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek

bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada

masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum

dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian

dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada

umumnya.

10. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) dan atau

disebut sebagai tata kelolaadalah peraturan organisasi

rumah sakit (Corporate Bylaws) dan peraturan internal staf

medis (Medical Staff Bylaws).

11. Peraturan organisasi rumah sakit(Corporate Bylaws) adalah

peraturan yang mengatur hubungan antara pemerintah

Provinsi Jawa Timur sebagai pemilik dengan Dewan

Pengawas, Pejabat Pengelola dan Staf Medis rumah sakit

beserta fungsi, tugas, tanggungjawab, kewajiban,

kewenangan dan haknya masing-masing dalam rangka

menyelenggarakan tata kelola korporasi yang baik (good

corporate governance).

12. Peraturan internal staf medis (Medical Staff Bylaws) adalah

peraturan yang mengatur tentang fungsi, tugas,

tanggungjawab, kewajiban, kewenangan dan hak,

pengaturan pencegahan dan penyelesaian konflik dari Staf

Medis di rumah sakit dalam rangka menyelenggarakan tata

kelola klinis yang baik (good clinical governance).

13. Dewan Pengawas adalah Dewan yang mewakili Pemilik,

terdiri dari Ketua dan Anggota yang bertugas melakukan

Pengawasan terhadap pengelolaan Rumah Sakit yang

dilakukan oleh Pejabat Pengelola dan memberikan nasihat

kepada Pejabat Pengelola dalam menjalankan kegiatan

pengelolaan Rumah Sakit.

14. Jabatan struktural adalah jabatan yang secara nyata dan

tegas diatur dalam lini organisasi yang terdiri dari Direktur,

Kepala Sub Bagian Tata, Kepala Seksi Pelayanan Medis dan

Kepala Seksi Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penelitian

dan Pengembangan.

15. Jabatan fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan

tugas, tanggung jawab, kewajiban, kewenangan dan hak

seseorang pegawai dalam satuan organisasi yang dalam

pelaksanaan tugasnya didasarkan pada keahlian dan atau

keterampilan tertentu serta bersifat mandiri.

16. Pejabat

- 6 -

16. Pejabat pengelola rumah sakit adalah Kepala Unit Pelaksana

Teknis, Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Kepala Seksi

Pelayanan Medis dan Kepala Seksi Upaya Kesehatan

Masyarakat dan Penelitian dan Pengembangan.

17. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam

rangka promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

18. Staf Medis Fungsional yang selanjutnya disingkat SMF

adalah Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter Spesialis dan

Dokter Gigi Spesialis yang bekerja purna waktu maupun

paruh waktu di unit pelayanan rumah sakit.

19. Instalasi adalah gabungan dari beberapa unit pelayanan

yang menyelenggarakan upaya kesehatan dan kegiatan

operasional lain.

20. Unit pelayanan adalah unit yang menyelenggarakan upaya

kesehatan, yang meliputi Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat

Darurat, Rawat Intensif, Kamar Operasi, Radiologi,

Laboratorium,Kemoterapi, PONEK, Fisioterapi, Prothesa,

Farmasi, dan Gizi.

21. Unit kerja adalah tempat staf medis dan profesi kesehatan

lain yang menjalankan profesinya, dapat berbentuk

instalasi, unit dan lain-lain.

22. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk

menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf

medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui

mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan

pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.

23. Sub Komite adalah kelompok kerja di bawah Komite Medis

yang dibentuk untuk mengatasi masalah khusus, yang

anggotanya terdiri dari staf medis dan tenaga profesi

lainnya.

24. Kewenangan Klinis (Clinical Previlege) adalah hak khusus

seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan

medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu

periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan

klinis (Clinical Appointment).

25. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan

Direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk

melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit

berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan

baginya.

26. Kredensial

- 7 -

26. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis

untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis

(clinical privilege).

27. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis

yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege)

untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis

tersebut.

28. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional

terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien dengan menggunakan rekam medis yang

dilaksanakan oleh profesi medis.

29. Dokter mitra adalah dokter yang bekerjasama dengan

rumah sakit karena keahliannya, berkedudukan sejajar

dengan rumah sakit, bertanggung jawab secara mandiri dan

bertanggung gugat secara proporsional sesuai perjanjian

kerjasama yang berlaku di rumah sakit.

30. Dokter tamu atau staf medis tamu adalah dokter yang

karena keahlian atau reputasinya diundang oleh rumah

sakit untuk melakukan tindakan yang tidak atau belum

dapat dilakukan oleh staf medis yang ada di rumah sakit

atau untuk melaksanakan alih ilmu pengetahuan dan

teknologi.

31. Kewenangan klinis tenaga keperawatan adalah uraian

intervensi keperawatan dan kebidanan yang dilakukan oleh

tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya.

32. Peraturan Internal Staf Keperawatan adalah aturan yang

mengatur tata kelola klinis untuk menjaga profesionalisme

tenaga keperawatan di rumah sakit.

33. Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional

terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan

kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang

dilaksankan oleh profesi perawat dan bidan.

34. Mitra Bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan

dengan reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah

segala hal yang terkait dengan tenaga keperawatan

35. Buku putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang

harus dipenuhi oleh tenaga keperawatan yang digunakan

untuk menentukan kewenangan klinis.

36. Satuan

- 8 -

36. Satuan Pemeriksa Internal adalah perangkat rumah sakit

yang bertugas melakukan pengawasan dan pengendalian

internal dalam rangka membantu Direktur untuk

meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruh

lingkungan sosial sekitarnya (social responsibility) dalam

menyelenggarakan bisnis yang sehat.

37. Komite RS adalah perangkat RS untuk menerapkan tata

kelola RS agar staf non medis dan staf teknis secara

administrasi agar menjaga profesionalismenya melalui

mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi dan

pemeliharaan etika dan disiplin profesinya

38. Tenaga administrasi adalah orang atau sekelompok orang

yang bertugas melaksanakan administrasi perkantoran

guna menunjang pelaksanaan tugas-tugas pelayanan.

39. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah

Pegawai Negeri Sipil Rumah Sakit Sumberglagah.

40. Tenaga Non PNS adalah tenaga yang berkedudukan bukan

pegawai negeri sipil yang direkrut oleh rumah sakit

berdasarkan formasi kebutuhan rumah sakit.

41. Efisiensi adalah pengelolaan keuangan dalam pelaksanaan

pengadaan barang /jasa harus diusahakan dengan

menggunakan dana dan daya yang terbatas untuk mencapai

sasaran yang ditetapkan dalam waktu sesingkat-singkatnya

dan dapat dipertanggungjawabkan.

42. Darurat adalah Suatu keadaan yang sukar (sulit), yang

terjadinya tidak tersangka sangka yang memerlukan

keputusan tindakan yang tepat dan penanggulangan segera.

43. Mendesak adalah Suatu keadaan yang memaksa untuk

segera dilakukan, dipenuhi, diselesaikan karena ada dalam

keadaan darurat, genting, hampir habis waktunya dan

mengakibatkan terjadinya penurunan kualitas pelayanan

atau tidak berjalanya proses pelayanan.

44. Tarif adalah biaya yang harus dibayar oleh

pelanggan/pasien karena mendapatkan pelayanan di

Rumah Sakit.

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Penyusunan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital

Bylaws) atau Tata Kelola Rumah Sakit ini dimaksudkan

sebagai pedoman bagi Rumah Sakit dalam upaya

meningkatkan mutu pelayanan.

(2) Penyusunan

- 9 -

(2) Penyusunan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital

Bylaws) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan

untuk :

a. tercapainya hubungan kerja yang baik antara Pemerintah

Provinsi, Dinas Kesehatan, Pejabat Pengelola, dan Staf

Medis;

b. memacu profesionalisme dengan tanggung jawab terhadap

mutu layanan Rumah Sakit;

c. memaksimalkan kinerja organisasi guna mewujudkan

pelayanan prima yang profesional, beretika, dan

berorentasi pada pelanggan dengan prinsip transparansi,

akuntabilitas, dapat dipercaya dan memiliki daya saing

yang kuat baik regional maupun nasional; dan

d. mendorong pengelolaan Rumah Sakit yang profesional,

transparan dan efisien, serta memberdayakan fungsi dan

kemandirian.

BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 3

Peraturan Gubernur ini mengatur mengenai Tata Kelola Rumah

Sakit yang merupakan peraturan internal rumah sakit (Hospital

By Laws) terdiri dari Peraturan internal Korporasi (Corporate

Bylaws) dan Peraturan internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws)

serta peraturan lain yang berhubungan dengan Tata Kelola

Rumah Sakit.

Pasal 4

(1) Tata Kelola Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal

3, memuat :

a. struktur organisasi;

b. prosedur kerja;

c. pengelompokan fungsi yang logis; dan

d. pengelolaan Sumber Daya Manusia.

(2) Struktur organisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf a, menggambarkan posisi jabatan, pembagian tugas,

fungsi, tanggung jawab, kewenangan dan hak dalam

organisasi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

(3) Prosedur

- 10 -

(3) Prosedur kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b,

menggambarkan hubungan dan mekanisme kerja antar posisi

jabatan dan fungsi dalam organisasi.

(4) Pengelompokan fungsi yang logis sebagaimana yang

dimaksud pada ayat (1) huruf c, menggambarkan pembagian

yang jelas dan rasional antara fungsi pelayanan dan fungsi

pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian intern

dalam rangka efektifitas pencapaian organisasi.

(5) Pengelolaan sumberdaya manusia sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 3 ayat (1) huruf d, merupakan pengaturan dan

kebijakan yang jelas mengenai sumber daya manusia yang

berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif dan

kompeten untuk mendukung pencapaian tujuan organisasi

secara efisien, efektif, dan produktif.

Pasal 5

(1) Peraturan internal rumah sakit (Hospital By Laws)

sebagaimana dimaksud pada pasal 3, menganut prinsip-

prinsip sebagai berikut:

a. transparansi;

b. akuntabilitas;

c. responsibilitas; dan

d. independensi.

(2) Transparansi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,

merupakan asas keterbukaan yang dibangun atas dasar

kebebasan arus informasi agar informasi secara langsung

dapat diterima bagi yang membutuhkan sehingga dapat

menumbuhkan kepercayaan.

(3) Akuntabilitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b,

merupakan kejelasan fungsi, struktur, sistem yang

dipercayakan pada Rumah Sakit agar pengelolaannya dapat

dipertanggung jawabkan kepada semua pihak.

(4) Responsibilitas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c,

merupakan kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan

organisasi terhadap bisnis yang sehat serta perundang-

undangan.

(5) Independensi sebagaimana pada ayat (1) huruf d, merupakan

kemandirian pengelolaan organisasi secara profesional tanpa

benturan kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari pihak

manapun yang tidak sesuai peraturan perundang-undangan

dan prinsip bisnis yang sehat.

BAB IV

- 11 -

BAB IV

PERATURAN INTERNAL KORPORASI

(CORPORATE BY LAWS)

Bagian Kesatu

Falsafah, Visi, Misi, Tujuan Strategis, Motto

Dan Nilai-Nilai Dasar

Paragraf 1

Falsafah, Visi dan Misi

Pasal 6

(1) Dalam menjalankan tugas dan fungsinya Rumah Sakit

mempunyai falsafah memberikan pelayanan kesehatan

dengan mutu yang setinggi-tingginya dan melaksanakan

tugas dan fungsi rumah sakit dengan sebaik-baiknya dalam

rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

(2) Dalam rangka mewujudkan falsafah sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), Rumah Sakit mempunyai visi menjadi Rumah

Sakit Kusta Dengan Pelayanan Modern Bertaraf Nasional.

(3) Untuk mencapai visi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

Rumah Sakit mempunyai misi :

a. menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang

komprehensif, informatif dan terpercaya;

b. menyediakan pola pelayanan kesehatan yang kompetitif

dan sistem rujukan yang transparan;

c. mengembangkan sarana, prasarana dan SDM; dan

d. mewujudkan kinerja keuangan yang luarbiasa secara

berkesinambungan.

(4) Visi dan Misi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) dan ayat (3), disetujui oleh Gubernur Jawa Timur melalui

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.

(5) Visi dan Misi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat

(4) diumumkan ke publik oleh Direktur.

(6) Visi dan Misi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat

(5) ditinjau secara berkala oleh Tim yang dibentuk

berdasarkan Keputusan Direktur.

Paragraf 2

Tujuan Strategis, Motto dan Nilai-Nilai Dasar

Pasal 7

(1) Untuk mencapai visi dan misi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 6, Rumah Sakit mempunyai tujuan strategis untuk :

a. menyediakan

- 12 -

a. menyediakan jasa unggulan berupa jasa layanan

kesehatan berbasis teknologi informasi (trustworthy

healing information);

b. menggunakan teknologi unggulan berupa jasa layanan

kesehatan dihasilkan melalui proses bisnis terintegrasi

berbasis teknologi informasi;

c. menggunakan manusia unggulan yaitu Sumberdaya

manusia yang merupakan basis untuk membangun daya

saing Rumah Sakit yang dikelola dengan system

manajemen yang memperlakukan personel sebagai

manusia berpengetahuan; dan

d. memiliki basis keuangan yang kuat.

(2) Untuk mencapai tujuan strategis sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) Rumah Sakit mempunyai motto Jujur, ramah,

dan terpercaya dalam pelayanan.

(3) Dalam rangka menerapkan motto sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) Rumah Sakit memakai nilai-nilai dasar sebagai

berikut:

a. berjiwa kepemimpinan;

b. memiliki integritas kejujuran;

c. keramahan;

d. menghargai perbedaan dan berwawasan lingkungan; dan

e. menghasilkan produk layanan prima yang bernilai

ekonomis bagi pelanggan dan organisasi.

Bagian Kedua

Kedudukan, Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Pasal 8

(1) Rumah Sakit berkedudukan sebagai UPT pada Dinas dan

merupakan rumah sakit milik Pemerintah Provinsi sebagai

unsur pendukung tugas Gubernur di bidang pelayanan

kesehatan.

(2) Rumah Sakit dipimpin oleh seorang Direktur yang

berkedudukan sebagai Direktur Rumah Sakit, yang berada di

bawah dan bertanggungjawab kepada Gubernur melalui

Kepala Dinas Kesehatan.

Pasal 9

(1) Rumah Sakit mempunyai tugas melaksanakan sebagian tugas

Dinas di bidang promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif

penyakit kusta dan penelitian pengembangan penyakit kusta

serta melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat Strata II di

wilayah kerjanya.

(2) Untuk

- 13 -

(2) Untuk melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat

(1), Rumah Sakit mempunyai fungsi:

a. penyusunan rencana dan program rumah sakit kusta;

b. pelaksanaan ketatausahaan;

c. pengawasan dan pengendalian operasional rumah sakit

kusta;

d. pelayanan medis penyakit kusta;

e. penyelenggaraan pelayanan penunjang medis dan non

medis;

f. pelaksanaan pelayanan kesehatan umum masyarakat;

g. penyelenggaraan pelayanan dan asuhan keperawatan;

h. penyelenggaraan pelayanan rujukan pasien, spesimen,

Ilmu pengetahuan dan teknologi serta program;

i. penyelenggaraan koordinasi dan kemitraan kegiatan

rumah sakit kusta;

j. penyelenggaraan penelitian, pengembangan dan diklat;

k. pelaksanaan monitoring dan evaluasi program;

l. pelaksanaan pembinaan wilayah di bidang teknis;

m. pelaksanaan pelayanan kesehatan masyarakat melalui

upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif baik

dalam Upaya Kesehatan Perorangan maupun Upaya

Kesehatan Masyarakat di dalam gedung maupun di luar

gedung di wilayah kerjanya; dan

n. pelaksanaan tugas-tugas lain yang diberikan Kepala

Dinas.

Bagian Ketiga

Kewenangan dan Tanggung Jawab Pemerintah Daerah

Pasal 10

(1) Pemerintah daerah dalam hal ini Gubernur, sebagai pemilik

Rumah Sakit mempunyai kewenangan sebagai berikut:

a. menetapkan peraturan internal Rumah Sakit (Hospital By

Laws) dan Pedoman Penetapan Standar Pelayanan

Minimal (SPM) Rumah Sakit;

b. mengangkat dan memberhentikan Pejabat Pengelola dan

Dewan Pengawas sesuai dengan peraturan perundangan

yang berlaku;

c. menyetujui dan mengesahkan Rencana Bisnis Anggaran,

dan Rencana Strategis Bisnis setelah disetujui oleh Dewan

Pengawas;

d. menyetujui

- 14 -

d. menyetujui atas rencana rumah sakit dalam mutu dan

keselamatan pasien dan menindaklanjuti laporan tentang

program mutu dan keselamatan pasien melalui Dewan

Pengawas dan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;

e. memberikan pendelegasian kewenangan kepada Dinas

Kesehatan Provinsi Jawa Timur untuk memberikan

persetujuan terhadap kebijakan dan prosedur operasional

Rumah Sakit setelah disetujui oleh Dewan Pengawas;

f. menyetujui pendidikan para professional kesehatan serta

penelitian;

g. melakukan evaluasi kinerja Dewan Pengawas pada akhir

masa jabatannya melalui Dinas Kesehatan Provinsi Jawa

Timur;

h. memberikan sanksi kepada pegawai yang melanggar dan

memberikan penghargaan kepada pegawai yang

berprestasi sesuai ketentuan yang berlaku; dan

i. melakukan evaluasi dan/atau meminta laporan mengenai

kinerja keuangan maupun kinerja non keuangan.

(2) Sebagai Pemilik Rumah Sakit, Pemerintah Daerah

bertanggungjawab:

a. menutup defisit anggaran Rumah Sakit yang bukan

karena kesalahan dalam pengelolaan dan setelah diaudit

secara independen; dan

b. menerima gugatan atas terjadinya kerugian pihak lain,

termasuk pasien, akibat kelalaian dan atau kesalahan

dalam pengelolaan rumah sakit.

Bagian Keempat

Dewan Pengawas

Paragraf 1

Kedudukan, Tugas dan Wewenang

Pasal 11

(1) Dewan Pengawas merupakan unit non struktural pada

Rumah Sakit yang melakukan pembinaan dan pengawasan

Rumah Sakit secara internal yang bersifat non teknis

perumahsakitan yang melibatkan unsur masyarakat,

bersifat independen, dibentuk dan bertanggungjawab

kepada Gubernur.

(2) Dewan Pengawas berfungsi sebagai perwakilan pemilik

(governing body) Rumah Sakit dalam melakukan pembinaan

dan pengawasan non teknis perumahsakitan secara internal

di Rumah Sakit, dan pembinaan serta pengawasan

dituangkan dalam Keputusan Dewan Pengawas yang bersifat

kolektif kolegial.

(3) Dalam

- 15 -

(3) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam

ayat (2), Dewan Pengawas mempunyai tugas melakukan

pembinaan dan pengawasan terhadap pengelolaan Rumah

Sakit yang dilakukan oleh pejabat pengelola sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada

ayat (3) Dewan Pengawas berkewajiban:

a. memberikan pendapat dan saran kepada Gubernur

mengenai Rencana Strategis Bisnis dan Rencana Bisnis

Anggaran yang diusulkan oleh Pejabat Pengelola;

b. mengikuti perkembangan Rumah Sakit dan memberikan

pendapat dan saran kepada Gubernur mengenai setiap

masalah yang dianggap penting bagi pengelolaan Rumah

Sakit;

c. melaporkan kepada Gubernur tentang kinerja Rumah

Sakit;

d. memberikan nasehat kepada Pejabat Pengelola Rumah

Sakit dalam melaksnakan pengelolaan BLUD;

e. melakukan evaluasi dan penilaian kinerja baik keuangan

maupun non keuangan, serta memberikan saran dan

catatan-catatan penting untuk ditindaklanjuti oleh

pejabat pengelola; dan

f. memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian

kinerja.

Paragraf 2

Keanggotaan

Pasal 12

(1) Keanggotaan Dewan Pengawas Rumah Sakit terdiri dari :

a. unsur Pemilik Rumah Sakit yang berasal dari pejabat

pada Perangkat Daerah yang membidangi urusan

pemerintahan bidang kesehatan;

b. unsur Pemilik Rumah Sakit yang berasal dari pejabat

pada Perangkat Daerah yang membidangi urusan

pemerintahan bidang pengelola keuangan daerah; dan

c. unsur tokoh masyarakat merupakan tenaga ahli di

bidang perumahsakitan.

(2) Untuk dapat diangkat menjadi anggota Dewan Pengawas,

setiap calon anggota Dewan Pengawas harus memenuhi

persyaratan:

a. memiliki

- 16 -

a. memiliki integritas, dedikasi dan memahami masalah-

masalah yang berkaitan dengan perumahsakitan, serta

dapat menyediakan waktu yang cukup untuk

melaksanakan tugasnya;

b. mampu melaksanakan perbuatan hukum;

c. tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi

anggota direksi atau komisaris atau Dewan Pengawas

yang dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan suatu

badan usaha pailit;

d. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana;

dan

e. tidak mempunyai benturan kepentingan dengan

penyelenggaraan Rumah Sakit.

(3) Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan

Pengawas, Pemimpin Rumah Sakit dapat mengangkat

seorang Pegawai Negeri Sipil sebagai Sekretaris Dewan

Pengawas.

(4) Sekretaris Dewan Pengawas bertugas dalam pengelolaan

ketatausahaan Dewan Pengawas dan Sekretaris bukan

merupakan anggota Dewan Pengawas.

(5) Anggota Dewan Pengawas dan Sekretaris Dewan Pengawas

diberikan honorarium atau imbalan dengan memperhatikan

azas kepatutan, kewajaran dan rasionalitas serta sesuai

kemampuan keuangan Rumah Sakit dan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

(6) Segala biaya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan

tugas Dewan Pengawas dibebankan kepada anggaran

Rumah Sakit.

Paragraf 3

Pengangkatan dan Pemberhentian

Pasal 13

(1) Dewan Pengawas Rumah Sakit dibentuk dengan Keputusan

Gubernur atas usulan Direktur Rumah Sakit melalui Kepala

Dinas Kesehatan.

(2) Masa jabatan anggota Dewan Pengawas ditetapkan selama 5

(lima) tahun, dan dapat diangkat kembali untuk satu kali

masa jabatan berikutnya.

(3) Keanggotaan Dewan Pengawas berakhir karena :

a. meninggal dunia;

b. mengundurkan diri; atau

c. diberhentikan.

(4) Anggota

- 17 -

(4) Anggota Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum

waktunya oleh Gubernur.

(5) Pemberhentian Anggota Dewan Pengawas apabila :

a. habis masa jabatan;

b. tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;

c. tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan;

d. terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit;

e. mempunyai benturan kepentingan dengan Rumah Sakit;

atau

f. dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap.

Bagian Keenam

Pejabat Pengelola

Paragraf 1

Susunan

Pasal 14

(1) Susunan Pejabat Pengelola Rumah Sakit terdiri atas :

a. Direktur;

b. Kepala Sub Bagian Tata Usaha;

c. Kepala Seksi Pelayanan Medis; dan

d. Kepala Seksi Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penelitian

dan Pengembangan.

(2) Susunan Pejabat Pengelola sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dapat dilakukan perubahan, baik jumlah maupun

jenisnya, setelah melalui analisis organisasi guna memenuhi

tuntutan perubahan.

(3) Perubahan susunan Pejabat Pengelola sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Gubernur.

Paragraf 2

Pengangkatan

Pasal 15

(1) Pengangkatan dalam jabatan dan penempatan Pejabat

Pengelola Rumah Sakit ditetapkan berdasarkan kompetensi

dan kebutuhan praktik bisnis yang sehat.

(2) Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

merupakan keahlian berupa pengetahuan, ketrampilan dan

sikap perilaku yang diperlukan dalam tugas jabatannya.

(3) Kebutuhan

- 18 -

(3) Kebutuhan praktik bisnis yang sehat sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) merupakan kesesuaian antara

kebutuhan jabatan, kualitas dan kualifikasi sesuai

kemampuan keuangan Rumah Sakit.

(4) Pejabat Pengelola diangkat dan diberhentikan oleh

Gubernur.

(5) Evaluasi Kinerja Pejabat Pengelola dilaksanakan satu tahun

sekali.

(6) Kinerja Pejabat Pengelola dievaluasi oleh Gubernur.

Paragraf 3

Persyaratan

Pasal 16

Untuk dapat diangkat menjadi Direktur, seseorang harus

memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. seorang tenaga medis yang memenuhi kriteria keahlian,

integritas, kepemimpinan dan pengalaman di bidang

perumahsakitan;

b. berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk

mengembangkan usaha guna kemandirian Rumah Sakit;

c. mampu melaksanakan perbuatan hukum;

d. tidak pernah menjadi pemimpin perusahaan yang

dinyatakan pailit; dan

e. bersedia membuat surat pernyataan kesanggupan untuk

menjalankan praktek bisnis yang sehat di Rumah Sakit.

Pasal 17

Untuk dapat diangkat menjadi Kepala Sub Bagian Tata Usaha,

seseorang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. mempunyai latar belakang pendidikan minimal S1 atau

setara S1 yang memenuhi kriteria keahlian, integritas,

kepemimpinan dan diutamakan yang berpengalaman

dilingkup administrasi rumah sakit, tata usaha, keuangan

dan akuntansi;

b. berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk

mengembangkan pelayanan umum dan tata usaha guna

kemandirian keuangan;

c. mampu memimpin, mengarahkan melaksanakan koordinasi

di lingkup pelayanan umum, tata usaha dan keuangan

Rumah Sakit;

d. mampu

- 19 -

d. mampu melaksanakan perbuatan hukum;

e. tidak pernah menjadi pengelola dan/atau penanggung jawab

keuangan perusahaan yang dinyatakan pailit ;

f. berstatus Pegawai Negeri Sipil;

g. bersedia membuat surat pernyataan kesanggupan untuk

meningkatkan dan mengembangkan pelayanan umum serta

mampu menjalankan prinsip pengelolaan tata usaha dan

keuangan yang sehat di Rumah Sakit; dan

h. memenuhi syarat administrasi kepegawaian.

Pasal 18

Untuk dapat diangkat menjadi Kepala Seksi Pelayanan Medis

seseorang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. seorang tenaga medis atau Sarjana S2 manajemen rumah

sakit yang memenuhi kriteria keahlian, integritas,

kepemimpinan dan diutamakan yang pengalaman di lingkup

pelayanan medis;

b. berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk

mengembangkan pelayanan medis yang profesional;

c. mampu memimpin, mengarahkan dan melaksanakan

koordinasi di lingkup pelayanan medis;

d. mampu melaksanakan perbuatan hukum;

e. berstatus Pegawai Negeri Sipil;

f. bersedia membuat surat pernyataan kesanggupan untuk

meningkatkan dan mengembangkan pelayanan di Rumah

Sakit; dan

g. memenuhi syarat administrasi kepegawaian.

Pasal 19

Untuk dapat diangkat menjadi Kepala Seksi Upaya Kesehatan

Masyarakat dan Penelitian Pengembangan seseorang harus

memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. seorang dengan latar belakang pendidikan Sarjana

Kesehatan yang memenuhi kriteria keahlian, integritas,

kepemimpinan dan diutamakan yang berpengalaman di

lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Penelitian

Pengembangan (Litbang);

b. berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk

mengembangkan UKM dan Litbang;

c. mampu memimpin, mengarahkan dan melaksanakan

koordinasi di lingkup UKM dan Litbang;

d. mampu

- 20 -

d. mampu melaksanakan perbuatan hukum;

e. berstatus Pegawai Negeri Sipil;

f. bersedia membuat surat pernyataan kesanggupan untuk

meningkatkan dan mengembangkan pelayanan di Rumah

Sakit; dan

g. memenuhi syarat administrasi kepegawaian.

Paragraf 4

Tanggung jawab dan Tugas

Pasal 20

Direktur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14

bertanggungjawab kepada Gubernur melalui Kepala Dinas

Kesehatan terhadap operasional dan keuangan rumah sakit

secara umum dan keseluruhan, yang meliputi:

a. kebenaran kebijakan Rumah Sakit;

b. kelancaran, efektifitas dan efisiensi kegiatan rumah sakit;

c. kebenaran program kerja, pengendalian, pengawasan dan

pelaksanaan serta laporan kegiatannya; dan

d. meningkatkan akses, keterjangkauan dan mutu pelayanan

kesehatan.

Pasal 21

(1) Dalam melaksanakan tanggungjawab sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 20, Direktur mempunyai tugas memimpin dan

membina, mengkoordinasikan, mengawasi serta

melaksanakan pengendalian terhadap pelaksanaan tugas

rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

(2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), Direktur berwenang:

a. memberikan perlindungan dan bantuan hukum kepada

seluruh unsur yang ada di rumah sakit;

b. menetapkan kebijakan operasional rumah sakit;

c. menetapkan peraturan, pedoman, petunjuk teknis,

panduan dan prosedur tetap Rumah Sakit;

d. memberikan penghargaan kepada pegawai, karyawan dan

profesional yang berprestasi sesuai peraturan perundang-

undangan;

e. memberikan

- 21 -

e. memberikan sanksi yang bersifat mendidik sesuai dengan

peraturan yang berlaku;

f. mengusulkan pengangkatan dan pemberhentian pejabat

keuangan dan pejabat teknis kepada Gubernur;

g. mendatangkan ahli, profesional konsultan atau lembaga

independen manakala diperlukan;

h. menetapkan organisasi pelaksana dan organisasi

pendukung dengan uraian tugas masing-masing;

i. menandatangani perjanjian dengan pihak lain untuk jenis

perjanjian yang bersifat teknis operasional pelayanan;

j. mendelegasikan sebagian kewenangan kepada jajaran di

bawahnya; dan

k. meminta pertanggungjawaban pelaksanaan tugas dari

semua pejabat pengelola dibawah Direktur.

Pasal 22

(1) Kepala Sub Bagian Tata Usaha, mempunyai tugas:

a. menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan

evaluasi kegiatan surat menyurat, urusan rumah tangga,

kehumasan dan protokol, kearsipan serta perpustakaan;

b. menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan

evaluasi administrasi kepegawaian serta pengembangan

SDM;

c. menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan

evaluasi administrasi dan penatausahaan dan pengelola

keuangan;

d. menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan

evaluasi perlengkapan peralatan kantor dan asset;

e. menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan

evaluasi pengelolaan tata laksana dan tata kelola

organisasi, peraturan perundang-undangan serta perizinan

operasional serta peralatan penunjang medis dan non

medis;

f. menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan

evaluasi pelayanan penunjang yang meliputi pengelolaan

Instalasi Pemeliharaan Sarana, Instalasi Pengelolaan

Limbah dan lingkungan serta laundry/linen, ambulans,

gudang, pengelolaan medis/penunjang medis, gas elpiji,

penanggulangan kebakaran, teknik dan pemeliharaan

fasilitas serta pengelolaan air bersih; dan

g. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh

Direktur.

(2) Dalam

- 22 -

(2) Dalam melaksanakan tugas, Kepala Sub Bagian Tata Usaha

dibantu oleh:

a. Koordinator Bagian Umum dan Kepegawaian; dan

b. Koordinator Bagian Keuangan dan Anggaran.

(3) Koordinator yang tersebut dalam ayat (2) diangkat dan

diberhentikan oleh Direktur.

(4) Koordinator yang tersebut dalam ayat (2) mempunyai tugas

dan fungsi sesuai dengan bidangnya dan bertanggung jawab

kepada Direktur melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha.

Pasal 23

(1) Kepala Seksi Pelayanan Medis, mempunyai tugas:

a. menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan

evaluasi program pelayanan medis, keperawatan dan

penunjang;

b. mengelola kegiatan pelayanan medis yang meliputi

pelayanan gawat darurat, rawat jalan, rawat inap,

pelayanan kamar operasi serta pelayanan lainnya sesuai

kebutuhan dan perkembangan di masyarakat;

c. mengelola kegiatan pelayanan keperawatan yang meliputi

asuhan keperawatan dan/atau asuhan kebidanan dalam

pelayanan gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, rawat

intensif, pelayanan kamar operasi serta pelayanan

keperawatan lainnya sesuai kebutuhan dan perkembangan

di masyarakat;

d. mengelola kegiatan pelayanan penunjang yang meliputi

penunjang medis dan penunjang klinis yang terdiri dari

rawat intensif, farmasi, radiologi, laboratorium, sanitasi,

bagian pusat pelayanan sterilisasi (central sterilization

services department), rekam medik, rehabilitasi medik

(ortotik prostestik dan fisioloterapi), gizi dan jasa boga,

pemulasaraan jenazah serta pelayanan penunjang lainnya

sesuai kebutuhan dan perkembangan di masyarakat;

e. mengelola data dan informasi yang berkaitan dengan

pelayanan medis, keperawatan dan penunjang medis; dan

f. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh

Direktur.

(2) Dalam Melaksanakan tugas, Kepala Seksi Pelayanan Medis

dibantu oleh:

a. Koordinator Medis;

b. Koordinator Keperawatan; dan

c. Koordinator Penunjang Medis.

(3) Koordinator

- 23 -

(3) Koordinator yang tersebut dalam ayat (2) diangkat dan

diberhentikan oleh Direktur.

(4) Koordinator yang tersebut dalam ayat (2) mempunyai tugas

dan fungsi sesuai dengan bidangnya dan bertanggung jawab

kepada Direktur melalui Kepala Seksi Pelayanan Medis.

Pasal 24

(1) Kepala Seksi Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penelitian

Pengembangan, mempunyai tugas:

a. menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan

evaluasi program kesehatan sesuai dengan program

prioritas;

b. mengkoordinasikan dan memfasilitasi kegiatan Upaya

Kesehatan Masyarakat di Kabupaten/Kota binaan;

c. mengkoordinasi, menyelenggarakan serta memfasilitasi

kegiatan pendidikan, penelitian dan pengembangan

program pelayanan kesehatan;

d. mengkoordinasi penyusunan perencanaan, monitoring dan

evaluasi program;

e. menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan

evaluasi pelayanan penunjang yang meliputi Instalasi

Pembuangan Limbah dan pengelolaan lingkungan, laundry

dan penata graha, serta UKM;

f. melaksanakan dan mengkoordinasi survey kepuasaan

masyarakat;

g. mengelola Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit;

h. mengelola data dan informasi yang berkaitan dengan

kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penelitian dan

pengembanganRumah Sakit;

i. menyusun dan menganalisa program kerjasama di bidang

pendidikan, pelatihan, penelitian dan pelayanan kesehatan

termasuk sarana dan Sumber Daya Manusia;

j. menyusun dan menganalisa laporan tahunan dan profil

Rumah Sakit;

k. menyusun perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan

evaluasi program promosi serta pelayanan publik Rumah

Sakit; dan

l. melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh

Direktur.

(2) Dalam Melaksanakan tugas, Kepala Seksi UKM dan Litbang

dibantu:

a. Koordinator

- 24 -

a. Koordinator UKM dan Litbang; dan

b. Koordinator Perencanaan RS dan Pengembangan SDM.

(3) Koordinator yang tersebut dalam ayat (2) diangkat dan

diberhentikan oleh Direktur.

(4) Koordinator yang tersebut dalam ayat (2) mempunyai tugas

dan fungsi sesuai dengan bidangnya dan bertanggung jawab

kepada Direktur.

Paragraf 4

Pemberhentian

Pasal 25

(1) Pejabat Pengelola berhenti karena:

a. meninggal dunia; dan

b. memasuki masa pensiun.

(2) Pejabat Pengelola dapat diberhentikan karena :

a. berhalangan secara tetap selama 3 (tiga) bulan berturut-

turut;

b. tidak melaksanakan tugas dan kewajiban dengan baik;

c. melanggar misi, kebijakan atau ketentuan-ketentuan lain

yang telah digariskan;

d. mengundurkan diri karena alasan yang patut; dan

e. Terlibat dalam suatu perbuatan melanggar hukum.

Bagian Keenam

Organisasi Pelaksana

Paragraf 1

Instalasi

Pasal 26

(1) Guna penyelenggaraan kegiatan pelayanan, pendidikan dan

pelatihan serta penelitian dan pengembangan kesehatan

dibentuk instalasi yang merupakan unit pelayanan non

struktural.

(2) Pembentukan instalasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

(3) Instalasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dipimpin

oleh seorang Kepala dalam jabatan fungsional yang

diangkat dan diberhentikan oleh Direktur.

(4) Instalasi dibentuk dari gabungan beberapa unit pelayanan.

(5) Unit

- 25 -

(5) Unit Pelayanan yang belum menjadi bagian dari instalasi

merupakan unit berdiri sendiri yang dikepalai oleh kepala

unit atau seorang koordinator unit yang diangkat dan

diberhentikan oleh Direktur.

(6) Instalasi atau Unit Pelayanan mempunyai tugas membantu

Direktur dalam penyelenggaraan pelayanan fungsional

sesuai dengan fungsinya.

(7) Kepala Instalasi atau Kepala Unit Pelayanan bertanggung

jawab kepada Direktur melalui Kepala Seksi Pelayanan

Medis, dan Koordinator yang membidangi.

(8) Dalam melaksanakan kegiatan operasional pelayanan

Instalasi dan Unit Pelayanan wajib berkoordinasi dengan

bidang/bagian dan/atau seksi/sub bagian terkait.

(9) Kepala Instalasi dan Kepala Unit Pelayanan dalam

melaksanakan tugasnya dibantu oleh tenaga fungsional

dan/atau tenaga non fungsional.

(10) Pembentukan dan perubahan instalasi dan Unit Pelayanan

didasarkan atas analisis organisasi dan kebutuhan.

(11) Perubahan jumlah dan jenis Instalasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diatas ditetapkan dengan

Keputusan Direktur dan dilaporkan secara tertulis kepada

Gubernur melalui Kepala Dinas.

Pasal 27

Kepala Instalasi atau Unit Pelayanan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 25 ayat (3), mempunyai tugas:

a. membuat program, tujuan, dan sasaran kegiatan pelayanan

pada instalasi atau unit masing-masing;

b. mengelola sumber daya, aset dan bahan pakai habis pada

Instalasi atau unit pelayanan masing-masing;

c. membuat pedoman kerja, pengendalian mutu dan

administrasi pada instalasi atau unit pelayanan masing-

masing; dan

d. melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi, serta

melaporkan kajian kegiatan kepada Direktur.

Paragraf 2

Staf Fungsional

Pasal 28

(1) Staf fungsional terdiri dari:

a. Staf Medis Fungsional;

b. Staf Keperawatan Fungsional; dan

c. Staf Fungsional lainnya.

(2) Staf

- 26 -

(2) Staf Medis Fungsional yang kemudian disingkat SMF,

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan

kelompok profesi medik terdiri dari dokter, dokter spesialis,

dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melaksanakan

tugas profesi meliputi diagnosis, pengobatan, pencegahan

akibat penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan,

penyuluhan kesehatan, pendidikan dan latihan serta

penelitian dan pengembangan di instalasi dalam jabatan

fungsional.

(3) Staf Keperawatan Fungsional sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf b, merupakan kelompok profesi keperawatan

yang melaksanakan tugas profesinya dalam memberikan

asuhan keperawatan di instalasi dalam jabatan fungsional.

(4) Staf fungsional lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf c, merupakan tenaga fungsional diluar tenaga

fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)

yang melaksanakan tugas sesuai profesinya dalam

melaksanakan tugas pada unit atau instalasi sesuai jabatan

fungsionalnya.

Pasal 29

(1) Jumlah tenaga fungsional sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 28 ditentukan berdasarkan kebutuhan dan beban

kerja.

(2) Jenis dan jenjang jabatan fungsional diatur sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

(3) Dalam melaksanakan tugasnya, staf fungsional

dikelompokkan berdasarkan bidang keahliannya.

Bagian Ketujuh

Organisasi Pendukung

Paragraf 1

Satuan Pemeriksa Internal

Pasal 30

(1) Guna membantu Direktur dalam bidang pengawasan

internal dan monitoring dibentuk Satuan Pemeriksa

Internal.

(2) Satuan Pemeriksa Internal berada di bawah dan

bertanggungjawab kepada Direktur.

(3) Satuan

- 27 -

(3) Satuan Pemeriksa Internal dibentuk dan ditetapkan dengan

keputusan Direktur.

(4) Satuan Pemeriksa Internal sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) mempunyai tugas:

a. melakukan kajian dan analisa terhadap rencana

investasi rumah sakit khususnya sejauh mana uraian

pengkajian dan pengelolaan resiko telah dilaksanakan

oleh unit-unit yang lain;

b. melakukan penilaian terhadap sistem pengendalian,

pengelolaan, pemantauan, efektifitas dan efisiensi sistem

dan prosedur, dalam bidang keuangan, operasi dan

pelayanan, pemasaran, sumber daya manusia dan

pengembangan rumah sakit;

c. melakukan penilaian dan pemantauan mengenai sistem

pengendalian informasi dan komunikasi yang meliputi :

1. informasi penting rumah sakit terjamin

keamanannnya;

2. fungsi sekretariat rumah sakit dalam pengendalian

informasi dapat berjalan dengan efektif;

3. penyajian laporan-laporan rumah sakit memenuhi

peraturan dan perundang-undangan;

d. melaksanakan tugas khusus dalam lingkup

pengendalian internal yang ditugaskan Direktur;

(5) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam

ayat (4), Satuan Pemeriksa Internal mempunyai unit

monitoring yang bersifat independen.

(6) Unit monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (5)

diperlukan untuk:

a. membantu Direktur agar dapat secara efektif

mengamankan investasi dan aset Rumah Sakit;

b. melakukan penilaian desain dan implementasi

pengendalian internal; dan

c. melakukan analisa dan evaluasi efektif proses sesuai dan

prosedur pada semua bagian dan unit kegiatan rumah

sakit;

(7) Masa kerja Satuan Pemeriksa Internal selama 5 (lima) tahun

dan dapat diangkat kembali untuk satu kali masa jabatan

berikutnya.

Paragraf

- 28 -

Paragraf 2

Komite Komite

Pasal 31

(1) Dalam mengawal mutu pelayanan kesehatan berbasis

keselamatan pasien, mengembangkan pelayanan, program

pendidikan, pelatihan serta mengembangkan ilmu

pengetahuan dan teknologi, dibentuk komite-komite.

(2) Komite-komite sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

merupakan wadah profesional dan memiliki otoritas dalam

organisasi staf medik, keperawatan, etik dan hukum,

pencegahan dan pengendalian infeksi, farmasi dan terapi,

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Kesehatan dan

Keselamatan Kerja (K3), rekam medis serta tenaga kesehatan

lain.

(3) Komite-komite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri

dari:

a. Komite Medik;

b. Komite Etik dan Hukum;

c. Komite Keperawatan;

d. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;

e. Komite Farmasi dan Terapi;

f. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;

g. Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit;

h. Komite Rekam Medis;

i. Komite Tenaga Kesehatan Lain.

(4) Komite-komite sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

merupakan institusi non struktural yang berada dibawah

serta bertanggung jawab kepada Direktur.

Pasal 32

(1) Komite Medik sebagaimana diamksud dalam Pasal 31 ayat

(2) huruf a merupakan organisasi non struktural di rumah

sakit yang dibentuk dengan Keputusan Direktur.

(2) Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan

merupakan wadah perwakilan SMF.

(3) Komite Medik berkedudukan dibawah dan bertanggung

jawab kepada Direktur, meliputi hal-hal yang berkaitan

dengan:

a. mutu pelayanan medis;

b. pembinaan etik kedokteran; dan

c. pengembangan profesi medis.

(4) Komite

- 29 -

(4) Komite Medik mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun.

(5) Direktur menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya

yang diperlukan bagi Komite Medik untuk melaksanakan

fungsinya.

Pasal 33

(1) Susunan organisasi Komite Medik terdiri dari:

a. ketua;

b. sekretaris; dan

c. anggota yang terbagi dalam Subkomite.

(2) Ketua Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan masukan

dari staf medis.

(3) Sekretaris Komite Medik dan Ketua Sub komite ditetapkan

oleh Direktur berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite

Medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis.

(4) Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh Direktur dengan

mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan

perilaku.

(5) Jumlah keanggotaan Komite Medik sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) disesuaikan dengan jumlah staf medis di

Rumah Sakit.

(6) Dalam hal diperlukan Wakil Ketua Komite Medik, maka

Wakil Ketua Komite Medik diusulkan oleh Ketua Komite

Medik dan ditetapkan oleh Direktur.

Pasal 34

(1) Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan

profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit

dengan cara:

a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan

melakukan pelayanan medik di rumah sakit;

b. memelihara mutu profesi staf medis; dan

c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi medik.

(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik

memiliki fungsi sebagai berikut:

a. penyusunan dan pengkompilasian daftar Kewenangan

Klinis sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis

berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;

b. penyelenggaraan

- 30 -

b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:

1. Kompetensi;

2. Kesehatan fisik dan mental;

3. Perilaku;

4. Etika profesi.

c. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran

berkelanjutan;

d. wawancara terhadap permohonan Kewenangan Klinis;

e. penilaian dan pemutusan Kewenangan Klinis yang

adekuat;

f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan

rekomendasi Kewenangan Klinis kepada Komite Medik;

g. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya

masa berlaku Surat Penugasan Klinis dan adanya

permintaan dari Komite Medik;

h. rekomendasi Kewenangan Klinis dan penerbitan Surat

Penugasan Klinis.

(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf

medis Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut:

a. pelaksanaan audit medis;

b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka

pendidikan berkelanjutan bagi staf medik;

c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka

pendidikan berkelanjutan bagi staf medik rumah sakit;

dan

d. rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis yang

membutuhkan.

(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan

perilaku profesi staf medik Komite Medik memiliki fungsi

sebagai berikut :

a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;

b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan

pelanggaran disiplin;

c. rekomendasi pendisiplinan perilaku profesional di rumah

sakit; dan

d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan

keputusan etis pada asuhan medis pasien.

Pasal 35

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik

berwenang:

a. memberikan

- 31 -

a. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis

(delineation of clinical privilege);

b. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical

appointment);

c. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis

(clinical privilege) tertentu;

d. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian

kewenangan klinis (delineation of clinical privilige);

e. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;

f. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran

berkelanjutan;

g. memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan

h. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Pasal 36

(1) Untuk membantu dalam pelaksanaan tugas, fungsi dan

wewenangnya, Komite Medik membentuk Sub Komite.

(2) Sub Komite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri

dari :

a. Sub Komite Kredensial;

b. Sub Komite Mutu Profesi; dan

c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

(3) Tiap-tiap Sub Komite dipimpin oleh seorang Ketua Sub

Komite yang ditetapkan oleh Direktur berdasarkan

rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan

memperhatikan masukan dari staf medik yang bekerja di

rumah sakit.

Pasal 37

(1) Sub Komite Kredensial sebagaimana dimaksud dalam Pasal

36 ayat (2) huruf a memiliki peran melakukan penapisan

(kredensial/rekredensial) bagi seluruh staf medik di Rumah

Sakit.

(2) Sub Komite Kredensial terdiri dari atas ketua, sekretaris, dan

anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada

ketua Komite Medik.

(3) Sub Komite Kredensial melakukan penilaian kompetensi

seorang staf medis dan menyiapkan berbagai instrumen

kredensial yang disahkan Direktur.

(4) Instrumen

- 32 -

(4) Instrumen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) paling sedikit

meliputi kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan

kewenangan klinis, pedoman penilaian kompetensi klinis, dan

formulir yang diperlukan.

(5) Pada akhir proses kredensial, Komite Medik menerbitkan

rekomendasi kepada Direktur mengenai lingkup Kewenangan

Klinis seorang staf medis.

(6) Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap

staf medis yang mengajukan permohonan pada saat

berakhirnya masa berlaku Surat PenugasanKlinis.

Pasal 38

(1) Staf medis mengajukan permohonan Kewenangan Klinis

kepada Direktur Rumah Sakit dengan mengisi formulir

daftar rincian Kewenangan Klinis yang telah disediakan

rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.

(2) Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap

disampaikan oleh Direktur kepada Komite Medik untuk

dilakukan pengkajian oleh Subkomite Kredensial.

(3) Pengkajian oleh Subkomite Kredensial sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) meliputi elemen:

a. kompetensi:

1. berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi

yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang

berwenang untuk itu;

2. kognitif;

3. afektif;

4. psikomotor;

b. kompetensi fisik;

c. kompetensi mental/perilaku; dan

d. perilaku etis

(4) Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat

kompetensi dan cakupan praktik.

(5) Daftar rincian Kewenangan Klinis diperoleh dengan cara:

a. menyusun daftar Kewenangan Klinis dilakukan dengan

meminta masukan dari setiap Kelompok Staf Medis;

b. mengkaji Kewenangan Klinis bagi pemohon dengan

menggunakan daftar rincian Kewenangan Klinis; dan

c. mengkaji ulang daftar rincian Kewenangan Klinis bagi

staf medis dilakukan secara periodik.

(6) Rekomendasi pemberian Kewenangan Klinis dilakukan oleh

Komite Medik berdasarkan masukan dari Sub Komite

Kredensial.

(7) Sub

- 33 -

(7) Sub Komite Kredensial melakukan rekredensial bagi setiap

staf medis yang mengajukan permohonan pada saat

berakhirnya masa berlaku Surat Penugasan Klinis dengan

rekomendasi berupa :

a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;

b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;

c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;

d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk

waktu tertentu; dan/atau

e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/

dimodifikasi; dan

f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

(8) Bagi staf medis yang ingin memulihkan Kewenangan

Klinis yang dikurangi atau menambah Kewenangan Klinis

yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada Komite

Medik melalui Direktur. Selanjutnya, Komite Medik

menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui

mekanisme pendampingan (proctoring).

Pasal 39

(1) Sub Komite Mutu Profesi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 36 ayat (2) huruf b, bertugas menjaga mutu profesi

para staf medis, dengan cara melakukan audit medis,

merekomendasikan pendidikan berkelanjutan dan

memfasilitasi proses pendampingan staf medis.

(2) Sub Komite Mutu Profesi terdiri dari :

1. Ketua;

2. Sekretaris; dan

3. Anggota

Pasal 40

(1) Pelaksanaan audit medis sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 39 harus dapat memenuhi 4 (empat) peran penting

yaitu:

a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap

kompetensi masing-masing staf medis pemberi

pelayanan di rumah sakit;

b. sebagai

- 34 -

b. sebagai dasar untuk pemberian Kewenangan

Klinis/Clinical Privilege sesuai kompetensi yang dimiliki;

c. sebagai dasar bagi Komite Medik dalam

merekomendasikan pencabutan atau penangguhan

Kewenangan Klinis/Clinical Privilege;

d. sebagai dasar bagi Komite Medik dalam

merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian

Kewenangan Klinis seorang staf medis.

(2) Langkah-langkah pelaksanaan audit medis sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. pemilihan topik yang akan dilakukan audit;

b. penetapan standar dan kriteria;

c. penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;

d. membandingkanstandar/kriteria dengan pelaksanaan

pelayanan;

e. melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar

dan kriteria;

f. menerapkan perbaikan;

g. rencana reaudit.

(3) Subkomite Mutu Profesi dapat merekomendasikan

pendidikan berkelanjutan bagi staf medis :

a. menentukan pertemuan ilmiah yang harus

dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis

dengan pengaturan waktu yang disesuaikan;

b. pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan

kasus antara lain meliputi kasus kematian (deathcase),

kasus sulit maupun kasus langka;

c. setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi,

kesimpulan dan daftar hadir peserta yang akan

dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin

profesi;

d. notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip

Sub Komite Mutu Profesi;

e. Sub Komite Mutu Profesi bersama-sama dengan

kelompok staf medis menentukan kegiatan ilmiah yang

akan dibuat oleh Sub Komite Mutu Profesi yang

melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber

dan peserta aktif;

f. setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal

satu kegiatan ilmiah yang akan dilaksanakan dengan

Sub Komite Mutu Profesi pertahun;

g. Sub

- 35 -

g. Sub Komite Mutu Profesi bersama dengan bagian

pendidikan dan penelitian rumah sakit memfasilitasi

kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan

angka kredit dari ikatan profesi;

h. menentukan kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh

masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak

mengurangi hari cuti tahunannya;

i. memberikan persetujuan terhadap permintaan staf

medis sebagai masukan kepada Manajemen.

(4) Sub Komite Mutu Profesi dapat memfasilitasi proses

pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang

membutuhkan :

a. menentukan nama staf medis yang akan mendampingi

staf medis yang sedang mengalami sanksi

disiplin/mendapatkan pengurangan Kewenangan Klinis;

b. komite medik berkoordinasi dengan Direktur untuk

memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan

untuk proses pendampingan (proctoring) tersebut.

Pasal 41

(1) Sub Komite Etika Dan Disiplin Profesi sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 36 ayat (2) huruf c mempunyai peran

dalam upaya pendisiplinan staf medis.

(2) Sub Komite Etika dan Displin Profesi terdiri dari: Ketua,

Sekretaris, Anggota.

Pasal 42

(1) Dalam melaksanakan tugasnya, Sub Komite Etika dan

Displin Profesi memiliki semangat yang berlandaskan :

a. peraturan internal Rumah Sakit;

b. peraturan internal staf medis;

c. etika Rumah Sakit; dan

d. norma etika medis dan norma-norma bioetika.

(2) Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional

staf medis yaitu:

a. pedoman pelayanan kedokteran di Rumah Sakit;

b. prosedur kinerja pelayanan di Rumah Sakit;

c. daftar kewenangan klinis di Rumah Sakit;

d. kode etik kedokteran Indonesia;

e. pedoman

- 36 -

e. pedoman perilaku profesional kedokteran/buku

penyelenggaraan praktik kedokteran yang baik;

f. pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku

di Indonesia;

g. pedoman pelayanan medik/klinik; dan

h. standar prosedur operasional asuhan medis.

(3) Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel

yang dibentuk oleh Ketua Sub Komite Etika dan Disiplin

Profesi, panel terdiri dari 3 orang staf medis atau lebih

dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut :

a. 1 (satu) orang dari Sub Komite Etika dan Disiplin

Profesi yang memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari

yang diperiksa;

b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu

yang sama dengan yang diperiksa dapat berasal dari

dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas

permintaan Komite Medik dengan persetujuan Direktur

atau Direktur Rumah Sakit terlapor.

(4) Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku

profesional, adalah sebagai berikut:

a. sumber laporan:

1. perorangan : manajemen rumah sakit, staf medis

lain, tenaga kesehatan lain atau tenaga non

kesehatan, pasien atau keluarga pasien;

2. non perorangan : hasil konferensi kematian, hasil

konferensi klinis.

b. dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi menyangkut

hal-hal antara lain:

1. kompetensi klinis;

2. penatalaksanaan kasus medis;

3. pelanggaran disiplin profesi;

4. penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak

sesuai dengan standar pelayanan kedokteran di

rumah sakit; dan

5. ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah

sakit yang dapat membahayakan pasien;

c. pemeriksaan:

1. dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;

2. melalui proses pembuktian;

3. dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medik;

4. terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah

sakit tersebut;

5. panel

- 37 -

5. panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai

kebutuhan; dan

6. seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel

disiplin profesi bersifat tertutup dan pengambilan

keputusannya bersifat rahasia.

d. keputusan:

keputusan panel yang dibentuk oleh Sub Komite Etika

dan Disiplin Profesi diambil berdasarkan suara

terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak

pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit,

bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan

panel, maka yang bersangkutan dapat mengajukan

keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada

Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi yang kemudian

akan membentuk panel baru, keputusan ini bersifat

final dan dilaporkan kepada Direktur melalui Komite

Medik.

e. rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi

pada staf medis oleh Sub Komite Etika dan Disiplin

Profesi di rumah sakit berupa:

1. peringatan tertulis;

2. limitasi (reduksi) Kewenangan Klinis;

3. bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu

oleh orang yang mempunyai kewenangan untuk

pelayanan medis tersebut; dan

4. pencabutan Kewenangan Klinis sementara atau

selamanya.

f. pelaksanaan Keputusan

keputusan Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

tentang pemberian tindakan disiplin profesi diserahkan

kepada Direktur oleh Ketua Komite Medik sebagai

rekomendasi, selanjutnya Direktur melakukan

eksekusi.

(5) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi menyusun materi

kegiatan pembinaan profesionalisme kedokteran,

pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat

diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi,

simposium, lokakarya yang dilakukan oleh unit kerja

rumah sakit seperti unit pendidikan dan penelitian atau

Komite Medik.

(6) Sub

- 38 -

(6) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi mengadakan

pertemuan pembahasan kasus dengan mengikutsertakan

pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan

pertimbangan pengambilan keputusan etis.

Pasal 43

(1) Komite Medik dalam melaksanakan tugasnya melakukan

berbagai jenis rapat.

(2) Rapat Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terdiri dari:

a. rapat rutin bulanan dilakukan bersama dengan staf

medis yang diselenggarakan setiap 1(satu) bulan sekali;

b. rapat koordinasi dengan pejabat pengelola Rumah Sakit

yang diselenggarakan minimal dalam 3 (tiga) bulan

sekali;

c. rapat khusus, dilakukan sewaktu-waktu guna

membahas yang sifatnya urgent; dan

d. Rapat tahunan, diselenggarakan sekali setiap tahunan.

(3) Rapat Rutin dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau

Sekretaris apabila ketua tidak dapat hadir.

(4) Rapat Rutin dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling

sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota Komite Medik atau dalam

hal kuorum tersebut tidak tercapai maka rapat dinyatakan

sah setelah ditunda dalam batas waktu 15 menit,

selanjutnya rapat dianggap kuorum.

(5) Setiap Rapat khusus dan rapat tahunan wajib dihadiri oleh

pejabat pengelola Rumah Sakit dan pihak-pihak lain yang

ditentukan oleh Ketua Komite Medik.

(6) Keputusan rapat komite medik didasarkan atas suara

terbanyak.

(7) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh sama maka Ketua

berwenang untuk menyelenggarakan pemungutan suara

ulang.

(8) Perhitungan suara hanyalah berasal dari anggota Komite

Medik yang hadir.

(9) Direktur dapat mengusulkan perubahan atau pembatalan

setiap keputusan yang diambil pada rapat rutin dan/atau

rapat khusus sebelumnya dengan syarat usul tersebut

dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat.

(10) Dalam hal usulan perubahan atau pembatalan keputusan

sebagaimana dimaksud pada ayat (9) tidak diterima dalam

rapat maka usulan tersebut tidak dapat diajukan lagi

dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak saat

ditolaknya usulan tersebut.

Pasal 44

- 39 -

Pasal 44

(1) Rapat khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat

(2) diadakan apabila:

a. ada permintaan dan tanda tangan paling sedikit 3 (tiga)

anggota staf medis;

b. ada keadaan atau situasi tertentu yang sifatnya

mendesak untuk segera ditangani oleh Komite Medik;

dan

c. rapat khusus dinyatakan sah apabila dihadiri paling

sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota Komite Medik, atau

dalam hal kuorum, tidak tercapai maka rapat khusus

dinyatakan sah setelah dilaksanakan pada hari

berikutnya.

(2) Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh Ketua

Komite Medik kepada seluruh anggota paling lambat 24

(dua puluh empat) jam sebelum rapat dilaksanakan;

(3) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan

spesifik dari rapat tersebut;

(4) Rapat khusus yang diminta oleh anggota staf medis

sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf a harus dilakukan 7

(tujuh) hari setelah diterimanya surat permintaan rapat

tersebut.

Pasal 45

(1) Rapat Tahunan Komite Medik sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 43 ayat (2) diselenggarakan sekali dalam

setahun;

(2) Rapat Komite Medik wajib menyampaikan undangan

tertulis kepada seluruh anggota serta pihak-pihak lain

yang perlu diundang paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum

rapat diselenggarakan.

Pasal 46

(1) Komite Etik dan Hukum sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 30 ayat (2) huruf b dibentuk guna membantu

Direktur untuk menyosialisasikan kewajiban rumah sakit

kepada semua unsur yang ada di rumah sakit meliputi

kewajiban umum rumah sakit, kewajiban rumah sakit

terhadap masyarakat, kewajiban rumah sakit terhadap

staf, menyelesaikan masalah medikolegal dan etika rumah

sakit serta melakukan koordinasi dengan Biro Hukum dan

HAM Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Timur dan Tim

Penasehat/Advokasi Hukum yang ditunjuk Pemerintah

Daerah Provinsi Jawa Timur dalam menyelesaikan masalah

medikolegal.

(2) Komite

- 40 -

(2) Komite Etik dan Hukum merupakan badan non struktural

yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada

Direktur.

(3) Komite Etik dan Hukum dibentuk dan ditetapkan dengan

Keputusan Direktur.

(4) Dalam melaksanakan tugas Komite Etik dan Hukum

berfungsi :

a. menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi

medikoetikolegal, baik internal maupun ekternalRumah

Sakit;

b. menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan

etika dan hukum bagi petugas di Rumah Sakit; dan

c. menyelenggarakan dan meningkatkan kemampuan

resiko manajemen terhadap masalah-masalah etika dan

hukum di Rumah Sakit.

(5) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

sampai dengan (4) disampaikan secara tertulis kepada

Direktur dalam bentuk rekomendasi.

(6) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (5), adalah berdasarkan penugasan

dari Direktur.

Pasal 47

(1) Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

31 ayat (2) huruf c dibentuk dalam rangka mewujudkan

tata kelola klinis yang baik.

(2) Komite Keperawatan merupakan wadah non-struktural

rumah sakit yang keanggotaannya terdiri dari tenaga

keperawatan yang mempunyai fungsi utama

mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme

tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial,

menjaga mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin

profesi.

(3) Komite Keperawatan berada dibawah serta bertanggung

jawab kepada Direktur.

(4) Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat(1)

bukan merupakan wadah perwakilan dari staf

keperawatan.

(5) Susunan organisasi Komite Keperawatan terdiri dari :

a. Ketua;

b. Sekretaris; dan

c. Sub Komite;

(6) Ketua

- 41 -

(6) Ketua Komite Organisasi Komite Keperawatan ditetapkan

oleh Ditrektur dengan memperhatikan masukan dari

tenaga keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit.

(7) Sekretaris dan Sub Komite diusulkan oleh Ketua Komite

Keperawatan dan ditetapkan oleh Direktur dengan

memperhatikan masukan dari tenaga keperawatan yang

bekerja di Rumah Sakit.

Pasal 48

(1) Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

31 ayat (3) huruf c mempunyai tugas pokok membantu

Direktur dalam melakukan kredensial, pembinaan disiplin

dan etika profesi tenaga keperawatan serta pengembangan

profesi berkelanjutan.

(2) Dalam melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud

ayat (1), Komite Keperawatan mempunyai fungsi :

a. penyelenggaraan konsultasi keperawatan;

b. penyelenggaraan tukar pendapat, kebijakan, dan

pelaksanaan pelayanan;

c. pemberian motivasi dalam pemecahan masalah profesi

keperawatan melalui pembelajaran;

d. penggalian inovasi dan ide-ide yang membangun dan

pembaharuan ke arah perbaikan profesi keperawatan;

e. penyelenggaraan pendidikan dan pembelajaran kepada

profesi sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan yang

dimiliki; dan

f. penyelenggaraan advokasi dengan memberikan

perlindungan dan dukungan kepada profesi dalam

menerima hak-haknya termasuk masalah hukum.

(3) Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi sebagaimana

dimaksud ayat (1) dan ayat (2), Komite Keperawatan

mempunyai wewenang :

a. membuat dan membubarkan panitia kegiatan

keperawatan (Panitia Ad Hoc) secara mandiri maupun

bersama Bidang Keperawatan;

b. mengusulkan rencana kebutuhan tenaga keperawatan

dan proses penempatan tenaga keperawatan

berdasarkan tinjauan profesi;

c. mengusulkan pengadaan dan pemeliharaan sarana dan

prasarana keperawatan;

d. membimbing perawat dalam kesuksesan kerja dan

karir; dan

e. memberikan pertimbangan tentang bimbingan dan

konseling keperawatan.

Pasal 49

- 42 -

Pasal 49

(1) Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 30

ayat (2) dipimpin seorang ketua komite yang ditetapkan oleh

Direktur berdasarkan rekomendasi dari Koordinator

Keperawatan dengan memperhatikan masukan dari staf

keperawatan yang bekerja di rumah sakit.

(2) Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terdiri dari beberapa sub komite, yaitu:

a. Sub Komite Kredensial;

b. Sub Komite Mutu Profesi;

c. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi.

(3) Sub Komite Kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

huruf a mempunyai tugas:

d. menyusun daftar rincian kewenangan klinis;

e. menyusun buku putih;

f. menerima hasil verifikasi persyaratan kredensial

d. merekomendasikan tahapan proses kredensial;

e. merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi

setiap tenaga keperawatan;

f. melakukan kredensial ulang secara berkala setiap 3

(tiga) tahun;

g. membuat laporan seluruh proses kredensial kepada

Ketua Komite Keperawatan untuk diteruskan kepada

Direktur.

h. dalam menjalankan tugasnya, Sub Komite Kredensial

dapat mengusulkan dibentuknya team ad hoc, kepada

semua komite keperawatan

(4) Sub Komite Mutu Profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat

(2) huruf b mempunyai tugas :

a. menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai

area praktek;

b. merekomendasikan perencanaan pengembangan

profesional berkelanjutan tenaga keperawatan;

c. melakukan audit asuhan keperawatan;

d. memfasilitasi proses pendampingan tenaga

keperawatan sesuai kebutuhan;

e. Dalam menjalankan tugasnya, Sub Komite Mutu Profesi

dapat mengusulkan dibentuknya team ad hoc kepada

Ketua Komite Keperawatan baik insidental atau

permanen.

(5) Sub

- 43 -

(5) Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi sebagaimana

dimaksud dalam ayat (2) huruf c mempunyai tugas:

a. melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga

keperawatan;

b. melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga

keperawatan;

c. melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan;

d. merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah

pelanggaran disiplin dan masalah-masalah etik dalam

kehidupan profesi dan asuhan keperawatan;

e. merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis

dan/atau surat penugasan klinis; dan

f. memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan

etis dalam asuhan keperawatan.

(6) Guna menindaklanjuti rekomendasi dari Sub Komite Etik

dan Disiplin Profesi, komite keperawatan membentuk team

ad hoc baik insindentil atau permanen.

Pasal 50

(1) Komite Keperawatan dan Sub Seksi Keperawatan

melaksanakan kerja dan koordinasi secara berkala dan

berkesinambungan melalui rapat koordinasi keperawatan.

(2) Rapat Koordinasi Keperawatan terdiri dari: Rapat Kerja,

Rapat Rutin, Rapat Pleno, dan Sidang tahunan.

(3) Rapat Kerja :

a. rapat Kerja Keperawatan dilaksanakan dalam setahun

sekali dan bersifat terbuka;

b. rapat Kerja Keperawatan dipimpin oleh Ketua Komite

Keperawatan atau Koordinator Keperawatan dan

dihadiri oleh Sekretaris Komite Keperawatan, sub

komite, panitia-panitia keperawatan dan kepala ruang

keperawatan;

c. agenda rapat kerja adalah membuat rencana kerja

keperawatan dalam 5 (lima) tahun.

(4) Rapat Rutin

a. rapat rutin keperawatan dilaksanakan 3 (tiga) bulan

sekali diikuti oleh Sub Seksi Keperawatan, Komite

Keperawatan, Kepala Ruang Keperawatan dan seluruh

anggota Komite Keperawatan;

b. agenda rapat rutin adalah membahas masalah-masalah

Keperawatan;

c. rapat

- 44 -

c. rapat rutin Keperawatan dipimpin oleh Koordinator

Keperawatan atau Ketua Komite Keperawatan.

(5) Rapat Pleno

a. rapat pleno keperawatan diadakan sewaktu-waktu bila

dibutuhkan;

b. rapat pleno dipimpin oleh Ketua Komite Keperawatan

atau Koordinator Keperawatan dan dihadiri oleh

Sekretaris Komite Keperawatan, Sub Komite dan Kepala

ruang Keperawatan;

c. agenda rapat pleno adalah membahas persoalan etik

dan displin staf keperawatan.

(6) Sidang Tahunan

a. Sidang tahunan Keperawatan diadakan satu kali dalam

setahun;

b. sidang Tahunan dipimpin oleh Ketua Komite

Keperawatan atau Kepala Seksi Keperawatan dan

dihadiri oleh Sekretaris Komite Keperawatan, Sub

Komite, Koordinator Keperawatan, Panitia-Panitia

Keperawatan dan Kepala Ruang Keperawatan;

c. agenda sidang tahunan adalah membuat rencana kerja

keperawatan dalam 1 (satu) tahun dan mengevaluasi

pelaksanaan kegiatan pada tahun yang telah lalu; dan

d. keputusan yang diambil harus disetujui sekurang-

kurangnya oleh 2/3 peserta yang hadir.

Pasal 51

(1) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 31 ayat (2) huruf d dibentuk guna

membantu Direktur dalam pencegahan dan pengendalian

infeksi.

(2) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi mempunyai

tugas:

a. memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI);

b. menyusun serta menetapkan, menyosialisasikan dan

mengevaluasi kebijakan PPI Rumah Sakit;

c. melaksanakan investigasi dan penanggulangan

masalah Kejadian Luar Biasa (KLB) bersama Tim PPI

Rumah Sakit;

d. merencanakan

- 45 -

d. merencanakan, mengusulkan pengadaaan alat dan

bahan yang sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan

dan pengendalian infeksi dan aman bagi yang

menggunakan;

e. membuat pedoman tata laksana pencegahan dan

pengendalian infeksi;

f. melaksanakan pemantauan terhadap upaya

pencegahan dan pengendalian infeksi;

g. memberikan penyuluhan masalah infeksi kepada

tenaga medik, non medik dan tenaga lainnya serta

pengguna jasa rumah sakit; dan

h. menerima laporan atas kegiatan tim PPI dan membuat

laporan berkala kepada Direktur.

(3) Komite PPI merupakan badan non struktural yang berada

dibawah serta bertanggung jawab kepada Direktur.

(4) Komite PPI dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan

Direktur setelah mempertimbangkan masukan dari

pengelola lain.

Pasal 52

(1) Komite Farmasi dan Terapi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 31 ayat (2) huruf e dibentuk guna membantu

Direktur dalam rangka mencapai budaya pengelolaan dan

penggunaan obat secara rasional.

(2) Komite Farmasi dan Terapi mempunyai tugas:

a. mengembangkan kebijakan tentang penggunaan obat di

Rumah Sakit;

b. melakukan seleksi dan evaluasi obat yang akan masuk

dalam Formularium Rumah Sakit;

c. mengembangkan standar terapi;

d. mengidentifikasi permasalahan dalam penggunaan

obat;

e. melakukan intervensi dalam meningkatkan penggunaan

obat yang rasional;

f. mengoordinir penatalaksanaan reaksi obat yang tidak

dikehendaki;

g. mengoordinir penatalaksanaan medication error; dan

h. menyebarluaskan informasi terkait kebijakan

penggunaan obat di Rumah Sakit

(3) Komite Farmasi dan Terapi merupakan badan

nonstruktural yang berada dibawah serta bertanggung

jawab kepada Direktur.

(4) Komite

- 46 -

(4) Komite Farmasi d