Click here to load reader

GUBERNUR JAWA TENGAH - rsud-kelet.jatengprov.go.id · gubernur jawa tengah rancangan peraturan gubernur jawa tengah nomor : ....tahun 2017 tentang peraturan internal rumah sakit (hospital

  • View
    5

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of GUBERNUR JAWA TENGAH - rsud-kelet.jatengprov.go.id · gubernur jawa tengah rancangan peraturan...

  • 1

    GUBERNUR JAWA TENGAH

    RANCANGAN PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH

    NOMOR : ....TAHUN 2017

    TENTANG

    PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BY LAWS) PADARUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH

    DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

    GUBERNUR JAWA TENGAH,

    Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanaka meningkatkan mutupelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit UmumDaerah Kelet Provinsi Jawa Tengah diperlukan peraturaninternal rumah sakit yang mengatur peran dan fungsipemilik, pengelola dan staf medis (Corporate By Laws danMedical Staff By Laws);

    b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di-maksud pada huruf a dan sesuai ketentuan Pasal 29 ayat(1) huruf r Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentangRumah Sakit serta Keputusan Menteri Kesehatan Nomor772/ Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman PeraturanInternal Rumah Sakit (Hospital By Laws), perlumenetapkan Peraturan Gubernur tentang PeraturanInternal Rumah Sakit (Hospital By Laws) Pada RumahSakit Umum Daerah Kelet Provinsi Jawa Tengah;

    Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pem-bentukan Provinsi Jawa Tengah (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950 Halaman 86-92);

    2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang PraktekKedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4431);

    3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah be-berapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-

  • 2

    Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4844);

    4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbanganKeuangan Antara Pemerintah Pusat Dan PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4438);

    5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5063);

    6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang RumahSakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5072);

    7. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang AparaturSipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5494);

    8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4502) sebagaimana telah diubah dengan PeraturanPemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan AtasPeraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 171,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5340);

    9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4578);

    10. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentangPedoman Penyusunan dan Penerapan Standar PelayananMinimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4502);

    11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,Pemerintahan Daerah Provinsi, dan PemerintahanKabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4737);

    12. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun2008 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah SakitUmum Daerah Dan Rumah Sakit Jiwa Daerah ProvinsiJawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah

  • 3

    Tahun 2008 Nomor 8 Seri D Nomor 4, Tambahan LembaranDaerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 14);

    13. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 1 Tahun2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Provinsi JawaTengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun2009 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi JawaTengah Nomor 18);

    14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Badan LayananUmum Daerah;

    15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor772/Menkes/SK/VI/ 2002 tentang Pedoman PeraturanInternal Rumah Sakit (Hospital By Lows);

    16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf MedisRumah Sakit (Medical Staff By Lows);

    17. Peraturaan Menteri Kesehatan Nomor 228/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Standar PelayananMinimal Rumah Sakit Yang Wajib Dilaksanakan Daerah;[

    18. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

    19. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 95 Tahun 2008,tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata KerjaRumah Sakit Umum Daerah Kelet Semarang, ProvinsiJawa Tengah;

    20. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 52 Tahun 2013tentang Tarif Pelayanan Pada Badan Layanan UmumDaerah Rumah Sakit Umum Daerah Dan Rumah SakitJiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah ProvinsiJawa Tengah Tahun 2013 Nomor 52);

    MEMUTUSKAN:

    Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERATURAN INTERNALRUMAH SAKIT (HOSPITAL BY LAWS) PADA RUMAH SAKITUMUM DAERAH KELET PROVINSI JAWA TENGAH.

    BAB IKETENTUAN UMUM

    Pasal 1

    Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :1. Daerah adalah Provinsi Jawa Tengah.2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai

    unsur penyelenggaraan pemerintah daerah.3. Gubernur adalah Gubernur Jawa Tengah.4. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang

    diberikan kepada seseorang dalam rangka promotif, preventif, kuratifdan rehabilitatif.

  • 4

    5. Pelayanan Rumah Sakit adalah segala bentuk pelayanan yang dilaksanakanoleh rumah sakit dalam rangka upaya-upaya penyembuhan dan pemulihan,peningkatan, pencegahan dan pelayanan rujukan.

    6. Rumah Sakit Umum Daerah Kelet Provinsi Jawa Tengah yang selanjutnyadisebut RSUD Kelet adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelet Kelas C milikPemerintah Provinsi Jawa Tengah.

    7. Pemilik Rumah Sakit Umum Daerah Kelet yang selanjutnya disebut Pemilikadalah Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Tengah.

    8. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) adalah Peraturan dasaryang mengatur tatacara Penyelenggaraan rumah sakit, meliputi peraturaninternal korporasi dan peraturan internal staf medis.

    9. Peraturan Internal Korporasi (Corporate By Laws) adalah aturan yangmengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggaradengan baik melalui pengaturan hubungan antara Pemilik, Pengelola danKomite rumah sakit.

    10. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) Rumah Sakit umumDaerah Kelet adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis (clinicalgovernance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di Rumah SakitUmum Daerah Kelet.

    11. Dewan Pengawas adalah suatu badan yang melakukan pengawasanterhadap operasional rumah sakit yang ditetapkan dengan KeputusanGubernur dengan keanggotaan yang memenuhi persyaratan dan peraturanyang berlaku.

    12. Kepala Dinas Kesehatan yang selanjutnya disebut Kepala Dinas adalahKepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.

    13. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelet Provinsi JawaTengah.

    14. Tenaga Medis adalah meliputi dokter dan dokter gigi.15. Kepala Bidang Pelayanan adalah Kepala Bidang Pelayanan Rumah Sakit

    Umum Daerah Kelet yang secara teknis operasional bertanggung jawabkepada Direktur.

    16. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelolaklinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjagaprofesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesimedis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.

    17. Komite Keperawatan adalah organisasi non struktural yang dibentuk olehdirektur yang mempunyai fungsi utama mempertahankan danmeningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanismekredensial, penjagaan mutu profesi, pemeliharaan etika dan disiplin profesiperawat.

    18. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigispesialis,dan dokter sub spesialis sesuai dengan kebutuhan di rumah sakit.

    19. Kelompok Staf Medis Fungsional yang selanjutnya disebut Kelompok SMFadalah kelompok dokter dan/atau dokter spesialis serta dokter gigi dan/ataudokter gigi spesialis yang melakukan pelayanan dan telah disetujui sertaditerima sesuai dengan aturan yang berlaku untuk menjalankan profesimasing-masing di Rumah Sakit Umum Daerah Kelet.

    20. Jabatan Struktural adalah jabatan yang secara nyata dan tegas diatur dalamlini organisasi, yang terdiri atas Direktur, Kepala Bidang Pelayanan, KepalaBagian, Kepala Sub Bagian dan Kepala Seksi.

    21. Jabatan Fungsional Khusus adalah kedudukan yang menunjukkan tugas,tanggung jawab, wewenang dan hak seseorang Pegawai Negeri Sipil dalamsatuan organisasi yang dalam pelaksanaan tugasnya didasarkan padakeahlian dan atau keterampilan tertentu serta bersifat mandiri.

  • 5

    22. Jabatan Fungsional Umum adalah jabatan fungsional umum yang untukpengangkatan dalam jabatan dan kenaikan pangkatnya tidak diisyaratkandengan angka kredit.

    23. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf medisuntuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu yang dilaksanakanberdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).

    24. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur Keletkepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medisdi RSUD Kelet berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkanbaginya.

    25. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis dan paramedis untukmenentukan kelayakan diberi kewenangan klinis (clinical privilege) ataukewenangan paraklinik sesuai kemampun dan/atau kompetensinya.

    26. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telahmemiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakanpemberian kewenangan klinis tersebut.

    27. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutupelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekammedisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.

    28. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dankompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkaitdengan profesi medis.

    29. Satuan Pengawas Internal adalah perangkat rumah sakit yang bertugasmelakukan pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka membantuDirektur meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruhlingkungan sosial sekitarnya (social responsibility) dalam menyelenggarakanbisnis yang sehat.

    30. Profesi kesehatan adalah mereka yang dalam tugasnya telah mendapatpendidikan formal kesehatan dan melaksanakan fungsi melayanimasyarakat dengan usaha pelayanan penyakit dan mental untuk menjadisehat.

    31. Pelayanan medis spesialistik dasar adalah pelayanan medis spesialispenyakit dalam, kebidanan dan penyakit kandungan, bedah dan kesehatananak.

    32. Pelayanan medis spesialistis luas adalah pelayanan medis spesialis dasarditambah dengan pelayanan spesialis telinga, hidung dan tenggorokan,mata, saraf, jiwa, kulit dan kelamin, paru, radiologi, anestesi, rehabilitasimedis, patologi klinis, gigi dan mulut, kedokteran forensik dan medikolegal,dan pelayanan spesialis lain sesuai dengan kebutuhan.

    33. Unit pelayanan adalah unit yang menyelenggarakan upaya kesehatan, yaiturawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rawat intensif, kamar operasi, kamarbersalin, radiologi, laboratorium, rehabilitasi medis dan lain-lain.

    34. Tenaga administrasi adalah orang atau sekelompok orang yang bertugasmelaksanakan administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaantugas-tugas staf medis, komite medis, dan sub komite khususnya yangterkait dengan etik dan mutu medis.

    35. Dokter Kontrak dan/atau Dokter Mitra adalah dokter umum dan/ataudokter spesialis, dokter gigi dan/atau dokter gigi spesialis yang diangkatdengan status tenaga harian dengan sistem kontrak dan/atau tenagahonorer di Rumah Sakit Umum Daerah Kelet, yang ditetapkan denganKeputusan Direktur dengan masa kerja untuk jangka waktu tertentu.

    36. Dokter Konsultan adalah Dokter spesialis tertentu yang karenakompetensinya diminta membantu pelayanan medis di Rumah Sakit UmumDaerah Kelet.

  • 6

    a. Nama, Tujuan dan Filosofi;b. Governing Body ;c. Pengorganisasiand. Mekanisme Pengawasane. Direktur Rumah Sakitf. Mekanisme Review dan Revisi

    (2) Peraturan internal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1)menganut prinsip-prinsip sebagai berikut:a. transparansi;b. akuntabilitas;c. resposibilitas; dand. independensi.

    Pasal 5

    37. Hak Klinik adalah kewenangan dari anggota SMF untuk melaksanakanpelayanan medis sesuai dengan profesi dan keahliannya di Rumah SakitUmum Daerah Kelet.

    38. Tokoh masyarakat adalah mereka yang karena prestasi dan perilakunyadapat dijadikan contoh/tauladan bagi masyarakat.

    39. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalahSatuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja PerangkatDaerah di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikanpelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasayang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalammelakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.

    40. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnyadisingkat PPK-BLUD adalah Pola Pengelolaan Keuangan BLUD, yangselanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah pola pengelolaan keuangan yangmemberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepadamasyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum danmencerdaskan kehidupan bangsa, sepagai pengecualian dari ketentuanpengelolaan keuangan daerah pada umumnya.

    41. Pejabat pengelola rumah sakit terdiri dari pemimpin BLUD, pejabatkeuangan dan pejabat teknis.

    42. Penghasilan adalah imbalan kerja yang diberikan kepada Pejabat Pengelola,Dewan Pengawas, Sekretaris Dewan Pengawas, dan pegawai Rumah Sakitdengan mempertimbangkan prinsip proporsionalitas, kesetaraan, dankepatutan.

    BAB IIRUANG LINGKUP

    Pasal 2

    Ruang lingkup Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) meliputi :a. Peraturan Internal Korporasi; danb. Peraturan Internal Staf Medis.

    BAB IIIPERATURAN INTERNAL KORPORASI

    Pasal 3

    (1) Peraturan internal korporasi merupakan peraturan internal rumah sakit,yang didalamnya memuat:

  • 7

    (1) Transparansi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a,merupakan asas keterbukaan yang dibangun atas dasar kebebasan arusinformasi agar informasi secara langsung dapat diterima bagi yangmembutuhkan sehingga dapat menumbuhkan kepercayaan.

    (2) Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b,merupakan pertanggungjawaban pengelolaan sumber daya serta pelaksanaankebijakan yang dipercayakan kepada BLUD dalam mencapai tujuan yangtelah ditetapkan secara periodik.

    (3) Responsibilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c,merupakan kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan organisasiterhadap bisnis yang sehat serta ketentuan peraturan perundang-undangan.

    (4) Independensi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d,merupakan kemandirian pengelolaan organisasi secara profesional tanpabenturan kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari pihak manapun yangtidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan prinsipbisnis yang sehat.

    Bagian KesatuIdentitas

    Pasal 6

    (1) Nama rumah sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelet Provinsi JawaTengah.

    (2) Jenis rumah sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah(3) Kelas rumah sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C.(4) Alamat rumah sakit adalah di Jalan Raya Jepara–Kelet Km. 33, Kecamatan

    Keling, Kabupaten Jepara, Kode Pos 59454, Telepon (0291) 579002, Fax (0291)578161

    Bagian KeduaFalsafah, Visi, Misi, Tujuan Strategis dan Nilai-nilai Dasar

    Pasal 7

    (1) Falsafah Rumah Sakit adalah Rumah Sakit yang menyelenggarakan pelayanankesehatan perorangan yang berorientasi pada peningkatan mutu dankeselamatan pasien.

    (2) Visi Rumah Sakit adalah Profesional dalam Memberikan Pelayanan KesehatanRujukan.

    (3) Misi rumah sakit adalah :a. Membangun dan Mengembangkan Sumber Daya Manusia yang kompeten

    dan berkarakter unggul;b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan rujukan yang bermutu;c. Mengupayakan sarana dan prasarana yang sesuai dengan standar rumah

    sakit kelas B.d. Mengembangkan sistem informasi manajemen Rumah Sakit yang

    berkualitas.

    (4) Tujuan Rumah Sakit adalah :a. Meningkatkan kompetensi Sumber Daya Manusia yang berkarakter unggulb. Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Rujukanc. Meningkatkan pemenuhan sarana dan prasarana yang sesuai standar rumah

    sakit Kelas B.

  • 8

    d. Meningkatkan manajemen operasional berbasis pelanggan.

    (5) Motto RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah adalah Sahabat Terpercaya MenujuSehat.

    (6) Nilai-Nilai Dasar Rumah Sakit Adalah :Nilai-nilai dasar RSUD Kelet yaitu K-E-L-E-T yang merupakan akronim dari :a. Komitmenb. Etikac. Loyalitasd. Empatie. Tulus

    (7) Logo Rumah Sakit adalah

    a. Logo Rumah Sakit : Sebagai bagian daari Pemerintah Provinsi Jawa TengahRSUD Kelet menggunakan menggunakan lambang Jawa Tengah berbentukkendi amerta (cupu manik) dengan bentuk dasar segi lima. Di dalamlambang, terdapat lukisan siluet candi Borobudur, laut dan gunung kembar,bambu runcing, bintang, padi dan kapas.

    b. Semboyan, di bagian bawah cupu manik terdapat sulur penopang berwarnakuning keemasan, diatasnya terdapat tulisan "Jawa Tengah". Di bawahlambang, terdapat pita putih yang bertulisan Prasetya Ulah Sakti BhaktiPraja (Janji akan bekerja keras membangun bangsa dan negara).

    c. Makna,Cupu manik amerta dengan bentuk dasar segi lima, melambangkanPancasila.Bambu runcing dengan sembilan ruas menjulang di tengah sebagai simbolperjuangan kemerdekaan.Sulur-sulur bergulung berwarna merah putih — warna benderakebangsaan Indonesia — melambangkan semangat kebangsaan.Candi Borobudur yang terdapat di Kabupaten Magelang, merupakanidentitas Jawa Tengah; sebagai lambang keluhuran budaya dan keagungansejarah Jawa Tengah.Gunung kembar memiliki arti persatuan antara rakyat dan pemerintahdaerah. Gunung kembar yang sesungguhnya terdapat di Jawa Tengah,antara lain Gunung Sindoro-Sumbing dan Gunung Merapi-Merbabu, makagunung kembar juga menggambarkan kondisi geografis dan geologis JawaTengah yang bergunung api. Baik laut dan gunung melambangkan hidupdan kehidupan.Bintang bersudut lima di tengah bagian atas melambangkan Ketuhanan,Padi dan kapas yang mengapit kedua sisi lambang bermakna kemakmurandan kesejahteraan. Hal ini melambangkan hari depan rakyat Jawa Tengah,menuju masyarakat yang adil dan makmur berdasarkan Ketuhanan YangMaha Esa.

  • 9

    Bagian KetigaKedudukan, Tugas Pokok, dan Fungsi RSUD Kelet

    Pasal 8

    (1) RSUD Kelet berkedudukan sebagai rumah sakit milik Pemerintah Provinsi yangmerupakan unsur pendukung tugas Gubernur di bidang pelayanan kesehatan,dipimpin oleh seorang Direktur yang berada di bawah dan bertanggungjawabkepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah;

    (2) RSUD Kelet mempunyai tugas pokok menyelenggarakan pelayanan kesehatandengan upaya penyembuhan, pemulihan, peningkatan, pencegahan, pelayananrujukan, dan menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan, penelitian danpengembangan serta pengabdian masyarakat;

    (3) Untuk menyelenggarakan tugas pokok sebagaimana dimaksud pada ayat (2),RSUD Kelet mempunyai fungsi :a. perumusan kebijakan teknis di bidang Pelayanan Kesehatan;b. pelayanan penunjang dalam menyelenggarakan pemerintah provinsi di

    bidang pelayanan;c. penyusunan rencana dan program, monitoring, evaluasi dan pelaporan di

    bidang Pelayanan Kesehatan;d. pelayanan medis;e. pelayanan penunjang medis dan non medis;f. pelayanan keperawatan;g. pelayanan rujukan;h. pelaksanaan pendidikan dan pelatihan;i. pelaksanaan penelitian dan pengembangan serta pengabdian masyarakat;j. pengelolaan keuangan dan akutansi; dank. pengelolaan urusan kepegawaian, hukum, hubungan masyarakat,

    organisasi dan tatalaksana, serta rumah tangga, perlengkapan dan umum.

    Bagian KeempatKedudukan Pemerintah Daerah

    Paragraf 1Tanggungjawab dan kewenangan

    Pasal 9

    (1) Pemerintah Daerah adalah Pemilik Rumah sakit dan bertanggungjawabterhadap kelangsungan hidup, perkembangan dan kemajuan RSUD Keletsesuai dengan yang diharapkan oleh masyarakat.

    (2) Pemerintah Daerah dalam melaksanakan tanggungjawabnya mempunyaikewenangan:a. menetapkan peraturan tentang Peraturan Internal RSUD Keletb. membentuk dan menetapkan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas RSUD

    Kelet;c. melakukan evaluasi atas kinerja Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas

    yang dilakukan minimal 1 (satu) tahun sekalid. memberhentikan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas karena sesuatu

    hal yang menurut peraturannya membolehkan untuk diberhentikan;e. menyetujui, mensahkan, dan mengumumkan visi dan misi RSUD Kelet

    serta melakukan review berkala minimal 1 (satu) tahun sekali atas visi danmisi tersebut.

  • 10

    f. menyetujui Rencana Strategis dan atau Rencana Strategi Bisnis, kebijakan,dan standar prosedur operasional RSUD Kelet.

    g. menyetujui dan mensahkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran BLUD RSUDKelet;

    h. mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai visi danmisi RSUD Kelet;

    i. menyetujui rencana RSUD Kelet untuk mutu dan keselamatan pasien sertamenerima laporan dan tindak lanjut tentang program mutu dankeselamatan pasien tersebut; dan

    (3) memberikan penghargaan kepada pegawai yang berprestasi serta memberikansanksi kepada pegawai yang melanggar ketentuan.

    (4) Pemerintah Daerah bertanggung jawab menutup defisit anggaran RSUD Keletyang setelah diaudit secara independen bukan disebabkan karena kesalahandalam pengelolaan.

    (5) Pemerintah Daerah bertanggung gugat atas terjadinya kerugian pihak lain,termasuk pasien, akibat kelalaian dan/atau kesalahan dalam pengelolaanRSUD Kelet.

    Paragraf 2Pendelegasian wewenang

    Pasal 10Dalam melaksanakan kewenangannya sebagaimana dimaksud pada ayat 9,Pemerintah Daerah dapat mendelegasikan beberapa hal yang menjadikewengangannya kepada Direktur RSUD Kelet guna meningkatkan kemudahandan percepatan pelayanan publik.

    Pasal 11Kewenganan yang dapat didelegasikan oleh Pemerintah Daerah kepada DirekturRSUD Kelet sebagaimana dimaksud pada ayat 10 terdiri dari :a. Mengumumkan visi dan misi RSUD Kelet kepada publikb. Memberikanaan persetujuan kebijakan RSUD Kelet yang mengatur internal

    rumah sakit;c. Memberikan persetujuan atas Standar Prosedur Operasional rumah sakitd. Pemberian penghargaan kepada pegawai yang berprestasi dan memberikan

    sanksi kepada pegawai yang melanggar ketentuan.e. Mewakili Rumah Sakit dalam penyelesaiaan sengketa hukum di pengadilan.

    Pasal 12Kebijakan, Prosedur dan tata cara melaksanakan pendelegasian wewenangsebagaimana dimaksud pada pasal 11 diatur dengan Keputusan Direktur RSUDKelet.

    Bagian KelimaDewan Pengawas

    Paragraf 1Kedudukan, Tugas dan Wewenang Dewan Pengawas

    Pasal 13(1) Dewan Pengawas merupakan unit nonstruktural yang bersifat independen,

    dibentuk dan bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.(2) Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk pada Rumah

    Sakit sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

    Pasal 14

  • 11

    (1) Dewan Pengawas berfungsi sebagai governing body Rumah Sakit dalammelakukan pembinaan dan pengawasan nonteknis perumahsakitan secarainternal di Rumah Sakit.

    (2) Keputusan Dewan Pengawas bersifat kolektif kolegial.

    Pasal 15

    (1) Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 mempunyai tugas:a. menentukan arah kebijakan RSUD Kelet;b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban RSUD Kelet, danf. mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi, dan

    ketentuan peraturan perundang-undangan.g. Melaksanakan pengawasan pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum

    Daerah.(2) Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada

    ayat (1) kepada pemilik rumah sakit paling sedikit 1 (satu) kali dalam satutahun dan sewaktu-waktu atas permintaan pemilik Rumah Sakit.

    Pasal 16

    Dalam melaksanakan tugas dan kewajiban, Dewan Pengawas mempunyaiwewenang yang meliputi:a. menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan

    Rumah Sakit dari Direktur Rumah Sakit;b. menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Satuan Pemeriksa

    Internal Rumah Sakit dengan sepengetahuan Direktur Rumah Sakit danmemantau pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut;

    c. meminta penjelasan dari Direksi dan/atau pejabat manajemen lainnyamengenai penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit dengan sepengetahuanKepala/Direktur Rumah Sakit sesuai dengan Peraturan Internal Rumah Sakit(hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate governance);

    d. meminta penjelasan dari komite atau unit nonstruktural di Rumah Sakit terkaitpelaksanaan tugas dan fungsi Dewan Pengawas sesuai dengan PeraturanInternal Rumah Sakit (hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola(corporate governance);

    e. berkoordinasi dengan Kepala/Direktur Rumah Sakit dalam menyusunPeraturan Internal Rumah Sakit (hospital bylaws) atau Dokumen Pola TataKelola (corporate governance), untuk ditetapkan oleh pemilik; dan

    f. memberikan rekomendasi perbaikan terhadap pengelolaan Rumah Sakit.

    Pasal 17

    (1) Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, DirekturRumah RSUD Kelet dapat mengangkat seorang Sekretaris Dewan Pengawasdengan persetujuan Dewan Pengawas.

    (2) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugasdalam pengelolaan ketatausahaan Dewan Pengawas.

    (3) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bukanmerupakan anggota Dewan Pengawas dan tidak dapat bertindak sebagaiDewan Pengawas.

    (4) Masa jabatan Sekretaris Dewan Pengawas ditetapkan selama 5 (lima) tahundan dapat diangkat kembali selama memenuhi persyaratan.

  • 12

    Pasal 18

    Ketentuan mengenai tata kerja Dewan Pengawas diatur oleh pemilik Rumah Sakitdan dituangkan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital bylaws) atauDokumen Pola Tata Kelola (corporate governance).

    Pasal 19

    (1) Segala biaya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan tugas DewanPengawas dibebankan kepada anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Kelet.

    (2) Anggota Dewan Pengawas dan Sekretaris Dewan Pengawas dapat diberikanhonorarium atau imbalan sesuai kemampuan keuangan Rumah Sakit.

    Paragraf 2Keanggotaan Dewan Pengawas

    Pasal 20

    (1) Keanggotan Dewan Pengawas terdiri dari unsur pemilik Rumah Sakit,organisasi profesi, asosiasi perumahsakitan, dan tokoh masyarakat;

    (2) Unsur pemilik Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditunjuk olehpemilik Rumah Sakit.

    (3) Unsur Organisasi Profesi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan olehpemilik Rumah Sakit setelah berkoordinasi dengan organisasi profesi tenagakesehatan.

    (4) Unsur asosiasi perumahsakitan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan oleh pemilik Rumah Sakit setelah berkoordinasi dengan asosiasiperumahsakitan.

    (5) Unsur tokoh masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakantenaga ahli dibidang perumahsakitan.

    (6) Keanggotaan Dewan Pengawas berjumlah maksimal 5 (lima) orang terdiri dari1 (satu) orang ketua merangkap anggota dan 4 (empat) orang anggota.

    (7) Dalam melaksanakan tugasnya Dewan Pengawas dapat membentuk komiteaudit atau tim ad-hoc.

    Pasal 21

    Untuk dapat diangkat menjadi anggota Dewan Pengawas, setiap calon anggotaDewan Pengawas harus memenuhi persyaratan :a. Memiliki integritas, dedikasi dan memahami masalah yang berkaitan dengan

    perumahsakitan, serta dapat menyediakan waktu yang cukup untukmelaksanakan tugasnya;

    b. Mempu melaksanakan perbuatan hukum;c. Tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi anggota direksi atau

    komisaris atau dewan pengawaas yng dinyatakan bersalah sehinggamenyebabkan sutu badan usaha pailit;

    d. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana;e. Tidak mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan Rumah

    Sakit;f. Persyaratan lain yang ditetapkan oleh pemilik Rumah Sakit.

    Paragraf 3Pembentukan, Pemberhentian dan Pengangkatan

    Pasal 22

  • 13

    Dewan Pengawas RSUD Kelet dibentuk dengan Keputusan Gubernur atas usulanDirektur RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah;

    Pasal 23

    Masa jabatan anggota Dewan Pengawas adalah selama 5 (lima) tahun dan dapatdiangkat kembali selama memenuhi persyaratan.

    Pasal 24

    (1) Keanggotaan Dewan Pengawas berakhir setelah masa jabatan anggota DewanPengawas berakhir.

    (2) Anggota Dewan Pengawas RSUD Kelet dapat diberhentikan oleh Gubernursebelum habis masa jabatannya.

    (3) Pemberhentian anggota Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (2)dilakukan apabila anggota Dewan Pengawas terbukti :a. Tidak melaksanakan tugasnya dengan baik;b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan;c. Terlibat dalamtindakan yang merugikan Rumah Sakit;d. Mempunyai benturan kepentingan dengan Rumah Sakit;e. Dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

    kekuatan hukum tetap.(4) Dalam hal anggota Dewan Pengawas menjadi tersangka tindak pidana

    kejahatan, yang bersangkutan diberhentikan sementara dari jabatannya olehGubernur.

    Pasal 25

    (1) Apabila terdapat anggota Dewan Pengawas yang diberhentikan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 17 ayat (2), dilakukan penggantian anggota DewanPengawas dengan memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal19 ayat (1)

    (2) Masa Jabatan Anggota Dewan Pengawas Pengganti sebagaimana dimaksudpada ayat (1) ditetapkan selama sisa waktu masa jabatan anggota DewanPengawas yang diganti.

    Paragraf 4Rapat Dewan Pengawas

    Pasal 26

    (1) Rapat Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh DewanPengawas untuk membahas hal-hal yang dinggap perlu dalam melakukankegiatan pembinaan dan pengawasan serta memberikan nasehat pimpinanrumah sakit;

    (2) Peserta rapat Dewan Pengawas, Sekretaris Dewan Pengawas, Direktur dandapat dihadiri juga pihak lain yang ditentukan oleh Dewan Pengawas apabiladiperlukan.

    (3) Pengambilan keputusan rapat Dewan Pengawas harus diupayakan melaluimusyawarah untuk mufakat;

    (4) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka keputusan diambil berdasarkan suaraterbanyak

    Pasal 27

  • 14

    Rapat Dewan Pengawas terdiri dari:a. rapat rutin;b. rapat khusus;c. rapat tahunan.

    Pasal 28

    (1) Rapat rutin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 huruf a diselenggarakanoleh Dewan Pengawas secara terjadwal dan bukan termasuk rapat tahunandan rapat khusus.

    (2) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi antara Dewan Pengawas denganDireksi RSUD Kelet dan Komite Medik serta Pejabat lain, untukmendiskusikan, klarifikasi atau alternatif solusi berbagai permasalahan diRSUD Kelet.

    (3) Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit 3 (tiga) kali dalam 1 (satu) tahun yangditetapkan oleh Dewan Pengawas.

    (4) Sekretaris Dewan Pengawas menyampaikan undangan kepada setiap anggotaDewan Pengawas, Direksi, Komite Medik dan pihak lain untuk menghadirirapat rutin paling lambat 2 (dua) hari kerja sebelum rapat tersebutdilaksanakan.

    (5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawassebagaimana diatur pada ayat (4) harus melampirkan:a. 1 (satu) salinan agenda;b. 1 (satu) salinan risalah rapat rutin sebelumnya;c. 1 (satu) salinan risalah rapat khusus sebelumnya.

    Pasal 29

    (1) Rapat khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 huruf b diseleng-garakan oleh Dewan Pengawas untuk menetapkan kebijakan atau hal-halkhusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin maupun rapat tahunan.

    (2) Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal:a. ada permasalahan penting yang harus segera diputuskan; ataub. ada permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit 3 (tiga) orang

    anggota Dewan Pengawas.(3) Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada

    peserta rapat paling lambat 2 (dua) hari kerja sebelum rapat khusus tersebutdiselenggarakan.

    (4) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secaraspesifik.

    (5) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Dewan Pengawas sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b, harus diselenggarakan paling lambat tujuhhari setelah diterimanya surat permintaan tersebut.

    Pasal 30

    (1) Rapat tahunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 huruf cdiselenggarakan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawassetiap tahun, dengan tujuan untuk menetapkan kebijakan tahunanoperasional rumah sakit.

    (2) Rapat Tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan 1 (satu)kali dalam 1 (satu) tahun.

    (3) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan umum keadaan BLUD,termasuk laporan keuangan yang telah diaudit.

    Pasal 31

  • 15

    Rapat rutin dihadiri oleh anggota Dewan Pengawas, Sekretaris Dewan Pengawasdan Direksi, Komite Medik dan dapat dihadiri pihak lain dilingkungan RSUD Keletatau di luar lingkungan RSUD Kelet apabila diperlukan.

    Pasal 32

    (1) Dalam hal Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir, dan telah memenuhikuorum, maka anggota Dewan Pengawas dapat memilih Pejabat Ketua untukmemimpin rapat.

    (2) Pejabat Ketua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkewajiban melaporkanhasil keputusan rapat kepada Ketua Dewan Pengawas pada rapat berikutnya.

    Pasal 33

    (1) Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan apabila telah memenuhikuorum.

    (2) Kuorum terpenuhi apabila dihadiri oleh 2/3 (dua per tiga) anggota DewanPengawas.

    (3) Bila kuorum tidak terpenuhi dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yangtelah ditentukan, maka rapat ditangguhkan paling lama 1 (satu) mingguberikutnya.

    (4) Bila kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapatyang telah ditentukan pada minggu berikutnya, maka rapat segera dilanjutnyadan segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapatDewan Pengawas berikutnya.

    Pasal 34

    (1) Setiap rapat Dewan Pengawas harus dibuatkan risalah rapat DewanPengawas;

    (2) Risalah rapat Dewan Pengawas menjadi tanggung jawab Sekretaris DewanPengawas.

    (3) Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam waktu paling lama 7(tujuh) hari setelah rapat diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalahrapat tersebut tidak boleh dilaksanakan sebelum disahkan oleh seluruhanggota Dewan Pengawas yang hadir.

    Pasal 35

    (1) Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapatDewan Pengawas ditentukan dengan mengangkat tangan atau dapatdilakukan dengan tertulis dan dimasukkan dalam amplop tertutup.

    (2) Putusan rapat Dewan Pengawas didasarkan pada suara terbanyak setelahdilakukan pemungutan suara.

    Pasal 36

    (1) Dewan Pengawas dapat merubah atau membatalkan setiap putusan yangdiambil pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya, apabila perubahanatau pembatalan tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undanganrapat sebagaimana ditentukan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit(Hospital By Laws) ini.

    (2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas tidakditerima dalam rapat tersebut, maka usulan ini tidak dapat diajukan lagidalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak saat

  • 16

    Bagian KeenamParagraf 1

    Direktur

    Pasal 27

    (1) Pengelolaan, pengurusan dan pelaksanaan kegiatan rumah sakit secarakeseluruhan dipimpin oleh Direktur;

    (2) Direktur sebagaimana dimaksud (1) memimpin rumah sakit danbertanggungjawab kepada Gubernur selaku pemilik rumah sakit.

    (3) Direktur diangkat dan diberhentikan oleh gubernur;(4) Tugas, fungsi, wewenang dan tanggungjawab direktur dilaksanakan

    berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.(5) Dalam melaksanakan tugas pokok, fungsi, wewenang dan tanggungjawab

    sebagaiman dimaksud pada ayat (6) Direksi wajib memperhatikan peraturanperundang-undangan, peraturan internal dan mempertimbangkansaran/hasil audit yang dilakukan oleh Dewan Pengawas, Komite Medik,Komite Keperawatan dan Satuan Pemeriksaan Internal (SPI);

    (6) Penilaian Kinerja Direktur dilaksanakan oleh Gubernur, dan penilaiankinerja wakil direktur dilaksanakan oleh Direktur.

    Paragraf 2Persyaratan Menjadi Direktur

    Pasal 28

    Syarat untuk dapat diangkat menjadi Direktur adalah :a. seorang tenaga medis yang memenuhi kriteria keahlian, integritas,

    kepemimpinan dan pengalaman di bidang perumahsakitan;b. berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk mengembangkan usaha guna

    kemandirian Rumah Sakit;c. mampu melaksanakan perbuatan hukum;d. berstatus Pegawai Negeri Sipile. bersedia membuat Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menjalankan

    praktik bisnis yang sehat di Rumah Sakit;f. memenuhi syarat administrasi kepegawaian;

    ditolaknya usulan.

    Paragraf 5Peran Dewan Pengawas Terhadap Staf

    Pasal 26

    (1) Dewan Pengawas berperan mendorong dan mendukung dalam bentukkebijakan sebagai upaya memberdayakan staf medis untuk mencapai tujuanRumah Sakit sesuai dengan visi, misi, falsafah dan tujuan RSUD Kelet.

    (2) Peran terhadap Staf medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukanmelalui interaksi dan koordinasi secara berkesinambungan, melaluipemberdayaan fungsi dalam Organisasi Komite Medik RSUD Kelet.

  • 17

    g. Kepala RSUD Kelet harus seorang tenaga medis yang mempunyaikemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.

    h. Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harusberkewarganegaraan Indonesia.

    Paragraf 3Pemberhentian Direktur

    Pasal 29

    Direktur dapat diberhentikan dari jabatannya berdasarkan ketentuan peraturanperundang-undangan.

    Paragraf 4Tugas, Kewajiban, Tanggungjawab dan Wewenang Direktur

    Pasal 30

    Direktur mempunyai tugas pokok sebagaimana tugas pokok RSUD Kelet, yaitumenyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan upaya penyembuhan,pemulihan, peningkatan, pencegahan, pelayanan rujukan, danmenyelenggarakan pendidikan dan pelatihan, penelitian dan pengembanganserta pengabdian masyarakat;

    Pasal 31

    Direktur juga melaksanakan fungsi RSUD Kelet, terdiri dari :a. Perumusan kebijakan teknis dibidang pelayanan kesehatan;b. Pelayanan penunjang dalam penyelenggaraan pemerintah daerah di bidang

    pelayanan kesehatan;c. Penyusunan rencana dan program, monitoring, evaluasi dan pelaporan

    dibidang pelayanan kesehatan;d. Pelayanan medis;e. Pelayanan penunjang dan non medis;f. Pelayanan keperawatan;g. Pelayanan rujukan;h. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan;i. Pelaksanaan penelitian dan pengembangan serta pengabdian masyarakat;j. Pengelolaan keuangan dan akuntansi;k. Pengelolaan urusan kepegawaian, hokum, hubungan masyarakat, organisasi

    dan tatalaksana, serta rumah tangga, perlengkapan dan umum.

    Pasal 32

    kewajiban Direktur adalah :a. memimpin dan mengurus RSUD Kelet sesuai dengan tujuan yang telah

    ditetapkan;b. memelihara, menjaga dan mengelola kekayaan RSUD Kelet;c. mewakili RSUD Kelet di dalam dan di luar pengadilan;d. melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola Rumah

    Sakit sebagaimana yang telah digariskan;e. mengelola Rumah Sakit dengan berwawasan lingkungan;f. menyiapkan Rencana Strategi Bisnis (RSB) dan Rencana Bisnis dan Anggaran

    (RBA) RSUD Kelet;

  • 18

    g. mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi RSUD Keletsesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

    h. menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala;i. menyampaikan dan mempertanggungjawabkan kinerja operasional serta

    keuangan RSUD Kelet.

    Pasal 33

    Tanggungjawab Direktur meliputi:a. pengambilan kebijakan RSUD Kelet;b. perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan evaluasi serta

    pelaporan kegiatan guna Kelancaran, efektifitas dan efisiensi kegiatanc. peningkatan akses, keterjangkauan dan mutu pelayanan kesehatan.

    Pasal 34

    Wewenang Direktur adalah :a. menetapkan kebijakan RSUD Kelet;b. memberikan perlindungan dan bantuan hukum kepada seluruh unsur yang

    ada di RSUD Kelet;c. menetapkan peraturan, pedoman, petunjuk teknis dan prosedur tetap RSUD

    Kelet;d. mengusulkan, mengangkat dan memberhentikan pegawai RSUD Kelet sesuai

    ketentuan peraturan perundang-undangan;e. menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban pegawai

    rumah sakit sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;f. memberikan penghargaan kepada pegawai, yang berprestasi;g. memberikan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

    undangan;h. mendatangkan ahli, profesional, konsultan atau lembaga independen apabila

    diperlukan;i. menetapkan organisasi pelaksana dan organisasi pendukung sesuai

    kebutuhan;j. menandatangani perjanjian dengan pihak lain untuk jenis perjanjian yang

    bersifat teknis operasional;k. mendelegasikan sebagian kewenangan kepada jajaran di bawahnya;

    Bagian KetujuhOrganisasi Pelaksana

    Paragraf 1Komite

    Pasal 35

    (1) Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselmatan pasien RSUDKelet diwajibkan membentuk Komite sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

    (2) Pembentukan Komite sebagaimana dimaksud ayat (1) disesuaikan dengankebutuhan rumah sakit yang sekurang-kurangnya terdiri dari :a. Komite Medik;b. Komite Keperawatan;c. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)d. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien;e. Komite Etik Rumah Sakit;f. Komite Penunjang dan Tenaga Profesional Kesehatan Lainnya;

  • 19

    Pasal 73

    (3) Komite bertanggungjawab kepada direktur.

    Pasal 36(1) Ketua dan Anggota Komite diangkat dan diberhentikan oleh Direktur(2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite bertanggungjawab

    langsung kepada Direktur.(3) Ketua dan Anggota komite dapat diberhentikan pada masa jabatannya

    apabila :a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik.b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit.d. Dipidana penjara karena terbukti dipersalahkan melakukan perbuatan

    pidana, kejahaatan dan/atau kesalahan yang bersangkutan dengankegiatan rumah sakit;

    e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit.(4) Pemberhentian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberitahukan secara

    tertulis oleh direktur kepada yang bersangkutan.

    Pasal 37(1) Tiap-tiap Komite yang dibentuk mempunyai tugas, fungsi dan wewenang

    yang berbeda sesuai dengan tugas, fungsi dan kewenangan yang ditetapkandirektur.

    (2) Pengaturan mengenai Tata Kelola Komite diatur dalam peraturan direktur.

    Paragraf 2Satuan Pemeriksa Internal

    Pasal 38

    (1) Ketua dan Anggota Satuan Pemeriksa Internal (SPI) diangkat dandiberhentikan oleh direktur untuk masa jabatan 5 (lima) tahun.

    (2) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Satuan Pemeriksa Interna (SPI)bertanggungjawab langsung kepada direktur.

    (3) Ketua dan anggota SPI dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila :a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan;c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit;d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana,

    kejahatan dan/atau kesalahan yng bersangkutan dengan kegiatanrumah sakit;

    e. Terlibat benturan keperntingan dengan penyelenggaraan rumah sakit;f. Pemberhentian dengan alas an sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

    diberitahukan secara tertulis oleh direktur kepada yang bersangkutan;(4) Pemberhentian dengan alasn sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

    diberitahukan secara tertulis oleh direktur kepada yang bersangkutan.

    Pasal 39

    (1) Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) merupakan kelompok fungsional yangmempunyai fungsi membantu direktur dalam pengawasan dan pengendalianinternal terhadap pendayagunaan pengelolaan sumber daya rumah sakit.

    (2) Dalam menyelenggarakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) SPImempunyai tugas :a. Menyusun pedoman pemeriksaan internal

  • 20

    b. Menyusun rencana dan program kerja dan/atau tata kerja pemeriksaninternal;

    c. Menyusun rencana dan program pelaksanaan SPI yang meliputipemeriksan administasi keuangan, pemeriksaan administrasi umum dankepegwaian, pemeriksaan administrasi pelayanan terhadap seluruhunsure dilingkungan rumah skit yang menggunakan sumberdaya rumahsakit;

    d. Melaksanakan pemeriksaan pengelolaan operasional terhadap aspekefektifitas pencapaian tujuan setiap kegiatan, efisiensi penggunaansumber daya, keandalan data/informasi dan ketaatan terhadap peraturanperundang-undangan;

    e. Menyusun dan membuat dokumentasi kegiatan pemeriksaan/auditinternal kinerja rumah sakit;

    f. Menyusun dan membuat dokumentasi kegiatan pemeriksaan/auditinternal kinerja rumah sakit;

    g. Melaksanakan evaluasi terhadap tindak lanjut temuan SPI maupunlembaga pemeriksaan eksternal pad obyek pemeriksaan;

    h. Melaorkan hasil kegiatan Satuan Pemeriksaan Internal;i. Melaksanakan koordinasi pengawasan internal dengan sub unit kerja lain

    dilingkungan rumah sakit; danj. Melaksnakan tugas kedinasan lain sesuai bidang tugas;

    (3) Hasil pelksanaan tugs dan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dnayat (2) disampaikan dalam bentuk laporan dan rekomendasi kepadadirektur secara berkala sekurang-kurangnya satu kali dalam 6 (enam) bulandan sewaktu-waktu apabila diperlukan;

    Paragraf 3Sistem Pengendalian Internal Pemerintah

    Pasal 40Maksud dan Tujuan

    (1) Penyelenggaraan Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP)dimaksudkan untuk pengendalaan penyelenggaraan pemerintah daerahguna tercapainya pengelolaan keuangan daerah yang efektif, transparan, danakuntabel yang dilakukan oleh RSUD Kelet.

    (2) Penyelenggaraan SPIP bertujuan untuk memberikan keyakinan yangmemadahi bagi tercapainya efektifitas dan efisiensi pencapaian tujuanpenyelenggaraan pemerintahan Provinsi Jawa Tengah, keandalan pelaporankeuangan, pengamanan asset daerah, dan ketaatan terhadap ketentuanperaturan perundang-undangan.

    Pasal 41Penyelenggaraan SPIP

    RSUD Kelet wajib menerapkan SPIP yang meliputi unsur :a. Lingkungan Pengendalian;b. Penilaian Resiko;c. Kegiatan Pengendalian;d. Informasi dan Komunikasi;e. Pentauan Pengendalian Internal

    Pasal 42Lingkungan Pengendalian

  • 21

    Direktur wajib menciptakan dan memelihara lingkungan pengendalian yangmenimbulkan perilaku positif dan kondusif untuk penerapan SistemPengendalian Intern dalam Lingkungan Kerjanya, melalui :a. Penegakan integritas dan nilai etika ;b. Komitmen terhadap kompetensi;c. Kepemimpinan yang kondusif;d. Pembentukan struktur organisasi yang sesuai dengan kebutuhan;e. Pendelegasian wewenang dan tanggungjawab yang tepat;f. Penyusunan dan Penerapan kebijakan yang sehat tentang pembinaan

    sumberdaya manusia;g. Perwujudan peran aparat pengawasan intern pemerintah yang efektif;h. Hubungn kerja yang baik dengan Perangkat Daerah Provinsi Jawa Tengah

    terkait.

    Pasal 43Penilaian Resiko

    (1) Direktur wajib melakukan penilaian resiko.(2) Penilaian resiko sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas :

    g. Identifikasi Resikoh. Analisis Resiko

    (3) Dalam rangka penilaian resiko sebagaimana dimaksud pada ayat (1) direkturmenerapkan :a. Tujua Rumah Sakit;b. Tujuan pada tingkat kegiatan, dengan berpedoman pada ketentuan

    peraturan perundang-undangan

    Pasal 44

    Penetapan tujuan pada tingkatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 45 ayat(3) huruf b sekurang-kurangnya dilakukan dengan memperhatikan ketentuanberikut :a. Berdasarkan pada tujuan dan rencana strategis rumah sakitb. Saling melengkapi, saling menunjang, dan tidak bertentangan satu dengan

    lainnya;c. Relevan dengan seluruh kegiatan utama rumah sakit;d. Didukung sumber daya rumah sakit yang cukup;e. Melibatkan seluruh tingkat pejabat dalam proses penetapannya.

    Pasal 45Kegiatan Pengendalian

    (1) Direktur wajib menyelenggarakan kegiatan pengendalian sesuai denganukuran, kompleksitas dan sifat dari tugas dan fungsi rumah sakit yangbersangkutan;

    (2) Penyelenggaraan kegiatan pengendalian sebagaimana dimaksud pad ayat (1)sekurang-kurangnya memiliki karakteristik sebagai berikut :a. Kegiatan pengendalian diutamakan pada kegiatan pokok rumah sakit;b. Kegiatan pengendalian harus dikaitkan dengan proses peniliaian resiko;c. Kegiatan pengendalian yang dipilih disesuaikan dengan sifat khusus

    rumah sakit;d. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan secara tertulis;e. Prosedur yang telah ditetapkan harus dilaksanakan sesuai yang

    ditetapkan secara tertulis

  • 22

    f. Kegiatan pengendalian dievaluasi secara teratur untuk memastikanbahwa kegiatan tersebut masih sesuai dan berfungsi seperti yangdiharapkan.

    (3) Kegiatan pengendalian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas :a. Review atas kienrja rumah sakit yang bersangkutan;b. Pembinaan sumber daya manusia;c. Pengendalian atas pengelolaan sistem informasi;d. Pengendalian fisik atas asset;e. Penetapan dan review atas indicator dan ukuran kinerja;f. Pemisahan fungsi;g. Otorisasi atas transaksi dan kejadian yang penting;h. Pencatatan yang akurat dan tepat waktu atas transaksi dan kejadian;i. Pembatasan akses ataas sumber daya dan pencatatannya;j. Akuntabilitas terhadap sumber daya dan pencatatannya;k. Dokumentasi yang baik atas sistem pengendalian intern serta transaksi

    dan kejadian penting.

    Pasal 46

    Review atas kinerja rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 ayat (3)huruf a dilaksanakan dengan membandingkan kinerja dengan tolok ukur kinerjayang ditetapkan.

    Pasal 47Informasi dan Komunikasi

    Piminan rumah sakit wajib mengidentifikasi, mencatat dan mengkomunikasikaninformasi dalam bentuk dan waktu yang tepat.

    Pasal 48

    (1) Komunikasi atas informasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 wajibdiselenggarakan secara efektif;

    (2) Untuk menyelenggarakan komunikasi yang efektif sebagaimana dimaksudpada ayat (1), direktur wajib :a. Menyediakan dan memanfaatkan berbagai berntuk dan sarana

    komunikasi;b. Mengelola, mengembangkan dan memperbaharui sistem informasi secara

    terus menerus.

    Pasal 49Pemantauan Pengendalian Intern

    (1) Direktur wajib melakukan pemantuauan Sistem Pengendalaian Intern.(2) Pemantauan System Pengendalian Intern sebagaimana dimaksud pada ayat

    (1) dilaksanakan melalui pemantauan berkelanjutan, evaluasi terpisah, dantindak lanjut rekomendasi hasil audit dan review lainnya.

    Pasal 50

    Pemantauan berkelanjutan sebgimana dimaksud dalam Pasal 49 ayat (2)diselenggarakan melalui kegiatan pengelolaan rutin, supervise, pembandingan,rekonsiliasi dan tindakan lain yang terkait dalam pelaksanaan tugas.

  • 23

    Pasal 51

    (1) Evaluasi terpisah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 49 ayat (2)diselenggarakan melalui penilaian sendiri, review dan pengujian efektifitasSistem Pengendalian Intern;

    (2) Evaluasi terpisah dapat dilakukan oleh aparat pengawasan internpemerintah atau pihak eksternal pemerintah;

    (3) Evaluasi terpisah dapat dilakukan dengan menggunakan daftr ujipengendalian intern.

    Pasal 52

    Tindaklanjut rekomendasi hasil audit dan review lainnya harus segeradiselesaikan dan dilaksanakan sesuai dengan mekanisme penyelesaianrekomendasi hasil audit dan review lainnya yang ditetapkan.

    Pasal 53

    Penyelenggaraan SPIP dilingkungan rumah sakit dikoordinasikan olehSekretariat Daerah Provinsi Jawa Tengah.

    Pasal 54

    (1) Dalam proses pembangunan dan pengembangan SPIP diberntuk SatuanTugas SPIP rumah sakit;

    (2) Susunan dan rincian tugas Satuan Tugas SPIP rumah sakit dimaksud padaayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Direktur

    Pasal 55Penguatan Efektifitas Penyelenggaraan SPIP

    (1) Direktur bertanggungjawa atas efektifitas penyelenggaraan SPIP dilingkungan RSUD Kelet.

    (2) Unit efektifitas SPIP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukanpengawasan intern atas penyelenggaraan tugas dan fungsi rumah sakittermasuk akuntabilitas keuangan daerah;

    Pasal 56

    (1) Pengawasan intern sebagaimana dimaksud dlam Pasal 57 ayat (2) dilakukanoleh Inspektorat;

    (2) Inspektorat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melakukan pengawasanintern melalui :a. Audit;b. Review;c. Evaluasi;d. Pemantauan;e. Kegiatan pengawasan intern.

    Pasal 57

    Inspektorat melakukan pengawsan intern terhadap seluruh kegiatan dalamrangka penyelenggaraan tugas dan fungsi rumah sakit yang dananya bersumberdari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah.

  • 24

    Bagian KedelapanPengelolaan Keuangan

    Paragraf 1Pengelolaan Pendapatan

    Pasal 58

    (1) Pendapatan RSUD Kelet bersumber dari :a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah;b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;c. Jasa Pelayanan Kesehatan;d. Hibah;e. Pendapatan BLUD lainnya;

    (2) Pendapatan RSUD Kelet yang bersumber dari Anggaran Pendapatan danBelanja Daerah Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf a, adalah pendapatan yang berasal dari otoritas kredit anggaranpemerintah daerah bukan dari kegiatan pembiayaan Anggaran Pendapatandan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah;

    (3) Pendapatan RSUD Kelet yang bersumber dari Anggaran Pendpatan danBelanja Negara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, adalahpendapatan yang berasal dari anggaran dekonsentrasi dan atau tugaspembantuan yang mana proses pengelolaan keuangan diselenggarakansecara terpisah bersasar ketentuaan yang berlaku dalam pelaksnaanAnggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

    (4) Pendapatan RSUD Kelet yang bersumber dari jasa pelayanan kesehtansebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, adalah imbalan yang diperolehdari layanan kesehatan yang diberikan.

    (5) Pendapatan RSUD Kelet yang bersumber dari hibah sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf d, dapat berupa hibah tak terikat;

    (6) Pendpatan RSUD Kelet yang bersumber dari pendapatan BLUD lainnyasebagaiman adimaksud pada ayat (1) huruf e, antara lain :a. Hasil penjualan kekayaan yang tidak dipishkan;b. Hasil pemanfaatan kekayaan daerah;c. Jasa girod. Pendapatan bunga;e. Tuntutan ganti rugi;f. Pendapatan kerjasama dengan pihak ketiga;g. Keuntungan selisih nilai tukar rupiah terhadap mata uang asing;h. Komisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat dari penjualan dan

    atau pengadaan barang dan atau jasa.

    Pasal 59

    (1) Seluruh pendapatan BLUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 kecualiyang berasal dari hibah terikat, dapat dikelola langsung untuk membiayaipengeluaran BLUD sesuai RBA.

    (2) Pendapatan dari hibah terikat dapat diperlakukan sesuai peruntukannya.

    Paragraf 2Biaya

  • 25

    Pasal 60

    (1) Biaya RSUD Kelet bersumber dari :a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah;b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;c. Anggaran Pendapatan dan Belanja BLUD

    (2) Biaya RSUD Kelet yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan BelanjaDaerah Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,adalah yang berasal dari rencana kuangan tahunan Pemerintah Daerah danDewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Tengah yang ditetapkandengan Peraturan Daerah;

    (3) Biaya RSUD Kelet yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan BelanjaNegara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, adalah biaya yangbersumber dari anggaran dekonsentrasi dan atau tugas pembantuan yangmana proses pengelolaan keuangan diselenggarakan secara terpisahberdasarkan ketentuan yang berlaku dalam pelaksnaan APBN;

    (4) Biaya RSUD Kelet yang ebrsumber dari BLUd sebagaimana dimaksud ayat(1) huruf c, adalah biaya yang bersumber dari Pendapatan selain dari APBNDRI Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah, yangdiperuntukkan biaya operasional dan non operasinal BLUD;

    (5) Pengeluaran biaya RSUD Kelet diberikan fleksibilitas denganmempertimbangkan volume kegiatan pelayanan;

    (6) Fleksibilitas pengeluaran biaya RSUD Kelet sebagaimana dimaksud padaayat (5) merupakan pengeluaran biaya yang disesuaikan dengan signifikandengan perubahan pendapatan dalam ambang batas Rencana BisnisAnggaran (RBA) yang telah ditetakan secara definitif;

    (7) Fleksibilitas pengeluaran RSUD Kelet sebagaimana dimaksud pada ayat (5),hanya berlaku untuk biaya RSUD Kelet yang berasal dari pendapatan selaindari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara atau Anggaran Pendapatandan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah dan hibah terikat.

    (8) Dalam hal terjadi kekuarangan, direktur mengajukan usulan tambahananggaran dari Anggaran Pendpaan dan Belanja Negara kepada Gubernurmelalui Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah.

    Pasal 61

    (1) Ambang batas RBA yang telah ditetapkan secara ditetapkan secara definitifdengan besran prosentase;

    (2) Besaran prosentase sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan denganmempertimbangkan fluktuasi kegiatan operasional RSUD Kelet;

    (3) Besaran prosentase sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan dalamDokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) RSUD Kelet.

    (4) Prosentase ambang batas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakankebutuhan yang dapat diprediksi, dapat dicapai, terukur, rasional dan dapatdiperanggungjawabkan.

    Paragraf 3Akuntansi

    Pasal 62RSUD Kelet menerapkan sistem informasi manajemen keuangan sesuai denganketentuan sistem akuntansi dan laporan keuangan sistem akuntansipemerintah (SAP) dan BLUD.

  • 26

    Bagian KesembilanTuntutan Hukum

    Pasal 63

    (1) Dalam hal pegawai RSUD Kelet dituntut berkaitan dengan hukuman pidanadan atau perdata, maka tindak lanjut berdasarkan pada ketentuanperaturan perundang-undangan;

    (2) Apabila tuntutan yang diajukan adalah kesalahan yang berkaitan denganinstitusi, amak RSUD Kelet bertanggungjawab selama kesalahan yangdilakukan masih mengikuti aturan yang ditetapkan;

    (3) Apabila tuntutn yang diajukan adalah kesalahan yang berkaitan denganindividu yang tidak mematuhi aturan yang telah ditetapkan, maka RSUDKelet tidak bertanggungjawab atas tuntutan tersebut;

    (4) Apabila hasil penelitian menunjukkan kebenaran dugaan pelanggaran, makayang bersangkutan dapat diusulkan kepada Direktur untuk diberlakukansanksi sesuai kententuan peraturan perundang-undangan.

    BAB IV

  • 27

    PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

    Bagian KesatuMaksud dan Tujuan

    Pasal 64

    Peraturan Internal Staf Medis dibuat dengan maksud untuk menciptakankerangka kerja (framework) agar staf medis dapat melaksanakan fungsiprofesionalnya dengan baik guna menjamin terlaksananya mutu layanan medisberbasis keselamatan pasien.

    Pasal 65

    Peraturan Internal Staf Medis mempunyai tujuan:a. mewujudkan layanan kesehatan yang bermutu tinggi berbasis keselamatan

    pasien (patient safety);b. memungkinkan dikembangkannya berbagai peraturan bagi staf medis guna

    menjamin mutu profesional;c. menyediakan forum bagi pembahasan isu-isu menyangkut staf medis;d. mengontrol serta menjamin agar berbagai peraturan yang dibuat mengenai

    staf medis sesuai dengan kebijakan Pemerintah dan ketentuan Peraturanperundang-undangan.

    Bagian KeduaOrganisasi Staf Medis dan Tanggungjawab

    Pasal 66

    (1) Organisasi staf medis merupakan bagian yang tidak terpisahkan denganRSUD Kelet.

    (2) Organisasi staf medis RSUD Kelet bertanggungjawab dan berwenangmenyelenggarakan pelayanan kesehatan di RSUD Kelet dalam rangkamembantu pencapaian tujuan pemerintah di bidang kesehatan.

    Bagian KetigaPengangkatan dan Pengangkatan Kembali Staf Medis

    Pasal 67

    (1) Keanggotaan Staf Medis merupakan previlege yang dapat diberikan kepadadokter dan dokter gigi yang secara terus menerus mampu memenuhikualifikasi, standar dan persyaratan yang ditentukan.

    (2) Keanggotaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan tanpamembedakan ras, agama, warna kulit, jenis kelamin, keturunan, statusekonomi dan pandangan politisnya.

    Pasal 68

    Untuk dapat bergabung dengan RSUD Kelet sebagai Staf Medis maka dokter ataudokter gigi harus memiliki kompetensi yang dibutuhkan, Surat Tanda Registrasi(STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP), kesehatan jasmani dan rohani yang laik untukmelaksanakan tugas dan tanggung-jawabnya serta memiliki prilaku yang baik.

    Pasal 69

  • 28

    Tatalaksana pengangkatan dan pengangkatan kembali Staf Medis RSUD Keletadalah dengan mengajukan permohonan kepada Direktur dan selanjutnyaDirektur berdasarkan pertimbangan dari Komite Medik dapat mengabulkan ataumenolak mengabulkan permohonan tersebut.

    Pasal 70

    Bagi Staf Medis yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil yang sudah pensiunsebagaimana dimaksud dalam pasal 90 dapat diangkat kembali sebagai StafMedis Kontrak, Staf Medis Mitra atau Staf Medis Relawan sepanjang yangbersangkutan memenuhi persyaratan.

    Pasal 71

    Lama masa kerja sebagai staf medis Rumah Sakit adalah sebagai berikut:a.

    b.

    untuk Staf Medis yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil adalah sampai yangbersangkutan memasuki masa pensiun sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan;untuk Staf Medis Organik Non PNS adalah selama 3 (tiga) bulan dan dapatperbaharui kembali untuk beberapa kali masa kerja berikutnya sepanjangyang bersangkutan masih memenuhi persyaratan;

    c. untuk Staf Medis Mitra adalah selama 1 (satu) tahun dan dapat diangkatkembali untuk beberapa kali masa kerja berikutnya sepanjang yangbersangkutan masih memenuhi persyaratan; dan

    d. untuk Staf Medis Relawan (voluntir) adalah selama 1 (satu) tahun dan dapatdiangkat kembali untuk beberapa kali masa kerja berikutnya sepanjang yangbersangkutan masih menghendaki dan memenuhi semua persyaratan.

    Bagian KeempatKategori Staf Medis

    Pasal 72

    Staf Medis yang telah bergabung dengan RSUD Kelet dikelompokkan ke dalamkategori:a.

    b.

    Staf Medis Organik, yaitu dokter yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil yangbergabung dengan Rumah Sakit sebagai pegawai tetap, berkedudukansebagai sub ordinat yang bekerja untuk dan atas nama Rumah Sakit sertabertanggungjawab kepada lembaga tersebut;Staf Medis Kontrak, yaitu dokter yang bergabung dengan Rumah Sakitsebagai staf medis kontrak, berkedudukan sebagai sub ordinat yang bekerjauntuk dan atas nama Rumah Sakit serta bertanggungjawab kepada lembagatersebut;

    c. Staf Medis Mitra, yaitu dokter yang bergabung dengan Rumah Sakit sebagaimitra, berkedudukan setingkat dengan Rumah Sakit, bertanggungjawabsecara mandiri serta bertanggunggugat secara proporsional sesuai ketentuanyang berlaku di Rumah Sakit;

    d. Staf Medis Relawan, yaitu dokter yang bergabung dengan Rumah Sakit atasdasar keinginan mengabdi secara sukarela, bekerja untuk dan atas namarumah sakit, dan bertanggungjawab secara mandiri serta bertanggunggugatsesuai ketentuan; dan

    e. Staf Medis Tamu, yaitu dokter yang tidak tercatat sebagai staf medis RumahSakit, tetapi karena reputasi dan atau keahliannya diundang secara khususuntuk membantu menangani kasus-kasus yang tidak dapat ditangani sendiri

  • 29

    Dokter Spesialis Konsultan adalah Dokter yang karena keahliannya direkrut olehRSUD Kelet untuk memberikan konsultasi kepada Staf Medis Fungsional lainyang memerlukan dan oleh karenanya ia tidak secara langsung menanganipasien.

    Pasal 79

    (1) Dalam hal menghendaki agar kewenangan kliniknya diperluas maka StafMedis yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Direktur

    oleh staf medis Rumah Sakit atau untuk mendemonstrasikan suatu keahliantertentu atau teknologi baru.

    Pasal 74

    Dokter Instalasi Gawat Darurat adalah Dokter Umum dan Dokter Spesialis yangterlatih menangani kegawatdaruratan sesuai dengan penempatan dan atau tugasyang diberikan oleh RSUD Kelet, mempunyai kualifikasi sesuai dengankompetensi dan kewenangan di bidangnya serta mempunyai hak dan kewajibansesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

    Pasal 75

    Peserta pendidikan dokter spesialis adalah Peserta Program Pendidikan DokterSpesialis yang memberikan pelayanan kesehatan dalam rangka pendidikan,mempunyai kualifikasi sesuai dengan kompetensi di bidangnya serta mempunyaihak dan kewajiban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

    Pasal 76

    Peserta Program Internship Dokter Indonesia adalah dokter umum yangmemberikan pelayanan kesehatan dalam rangka pemantapan mutu profesisesuai program dari Kementerian Kesehatan, mempunyai kualifikasi sesuaikompetensi di bidangnya, serta mempunyai hak dan kewajiban sesuai peraturanperundang-undangan.

    Bagian KelimaKewenangan Klinik

    Pasal 77

    (1) Setiap Dokter yang diterima sebagai Staf Medis RSUD Kelet diberikankewenangan klinik oleh Direktur setelah memperhatikan rekomendasi dariKomite Medik berdasarkan masukan dari Sub Komite Kredensial.

    (2) Penentuan kewenangan klinik didasarkan atas jenis ijasah/sertifikat,kompetensi dan pengalaman dari staf medis yang bersangkutan denganmemperhatikan kondisi RSUD Kelet.

    (3) Dalam hal ada kesulitan menentukan kewenangan klinik maka Komite Medikdapat meminta informasi dan/ atau pendapat dari Kolegium terkait.

    Pasal 78

    Kewenangan klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 77 ayat (1) dievaluasiterus menerus untuk menentukan apakah kewenangan tersebut dapatdipertahankan, diperluas, dipersempit atau bahkan dicabut.

  • 30

    dengan menyebutkan alasannya serta melampirkan bukti berupa sertifikatpelatihan dan/ atau pendidikan yang dapat mendukung permohonannya

    (2) Direktur berwenang mengabulkan atau menolak mengabulkan permohonansebagaimana dimaksud pada ayat (1) setelah mempertimbangkanrekomendasi Komite Medik berdasarkan masukan dari Sub KomiteKredensial.

    (3) Setiap permohonan perluasan kewenangan klinik yang dikabulkan atauditolak harus dituangkan dalam Surat Keputusan Direktur dan disampaikankepada pemohon.

    Pasal 80

    Kewenangan klinik sementara dapat diberikan kepada Dokter Tamu atau DokterPengganti dengan memperhatikan masukan dari Komite Medik.

    Pasal 81

    Dalam keadaan emergensi atau bencana yang menimbulkan banyak korbanmaka semua Staf Medis Rumah Sakit diberikan kewenangan klinik untukmelakukan tindakan penyelamatan (emergency care) di luar kewenangan klinikreguler yang dimilikinya, sepanjang yang bersangkutan memiliki kemampuanuntuk melakukannya.

    Bagian KeenamPembinaan

    Pasal 82

    Dalam hal Staf Medis dinilai kurang mampu atau melakukan tindakan klinikyang tidak sesuai dengan standar pelayanan sehingga menimbulkan kecacatandan/atau kematian maka Komite Medik melakukan penelitian.

    Pasal 83

    (1) Bila hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 82 membuktikankebenaran, maka Komite Medik dapat mengusulkan kepada Direktur untukdikenai sanksi berupa sanksi administratif.

    (2) Pemberlakuan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dituangkandalam bentuk Keputusan Direktur dan disampaikan kepada Staf Medis yangbersangkutan dengan tembusan kepada Komite Medik.

    (3) Dalam hal Staf Medis tidak dapat menerima sanksi sebagaimana dimaksudpada ayat (2) maka yang bersangkutan dapat mengajukan sanggahan secaratertulis dalam waktu 15 (lima belas) hari sejak diterimanya Surat Keputusan,untuk selanjutnya Direktur memiliki waktu 15 (lima belas) hari untukmenyelesaikan dengan cara adil dan seimbang dengan mengundang semuapihak yang terkait.

    (4) Penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bersifat final.

    Bagian KetujuhPengorganisasian Staf Medis Fungsional

    Pasal 84

  • 31

    Semua Dokter yang melaksanakan praktik kedokteran di unit-unit pelayananRSUD Kelet, termasuk unit-unit pelayanan yang melakukan kerjasamaoperasional dengan Rumah Sakit, wajib menjadi anggota staf medis.

    Pasal 85

    (1) Dalam melaksanakan tugas maka Staf Medis dikelompokkan sesuai bidangspesialisasi/keahliannya atau menurut cara lain berdasarkan pertimbangankhusus.

    (2) Setiap kelompok Staf Medis minimal terdiri dari 2 (dua) orang dokter denganbidang keahlian yang sama.

    (3) Dalam hal persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dapatdipenuhi maka dapat dibentuk kelompok Staf Medis yang terdiri atas dokterdengan keahlian berbeda dengan memperhatikan kemiripan disiplin ilmuatau tugas dan kewenangannya.

    Pasal 86

    Fungsi Staf Medis Rumah Sakit adalah sebagai pelaksana pelayanan medis,pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidangpelayanan medis.

    Pasal 87

    Tugas Staf Medis RSUD Kelet adalah:a. melaksanakan kegiatan profesi yang komprehensif meliputi promotif,

    preventif, kuratif dan rehabilitatif;b. membuat rekam medis secara faktual, tepat waktu, aktual dan akurat;c. meningkatkan kemampuan profesi melalui program pendidikan dan/ atau

    pelatihan berkelanjutan;d. menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi, standar pelayanan

    medis, dan etika kedokteran;e. menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan

    indikator mutu klinik.

    Pasal 88

    Tanggungjawab Kelompok Staf Medis RSUD Kelet adalah :a. memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis kepada Direktur

    terhadap permohonan penempatan Dokter baru di RSUD Kelet untukmendapatkan Surat Keputusan;

    b. melakukan evaluasi atas kinerja praktik Dokter berdasarkan data yangkomprehensif;

    c. memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medik kepada Direkturterhadap permohonan penempatan ulang Dokter di Rumah Sakit untukmendapatkan Surat Keputusan Direktur;

    d. memberikan kesempatan kepada para Dokter untuk mengikuti pendidikankedokteran berkelanjutan;

    e. memberikan masukan melalui Ketua Komite Medik kepada Direkturmengenai hal-hal yang berkaitan dengan praktik kedokteran;

    f. memberikan laporan secara teratur minimal sekali setiap tahun melaluiKetua Komite Medik kepada Direktur dan/ atau Bidang Pelayanan Medik danPenunjang tentang hasil pemantauan indikator mutu klinik, evaluasi kinerjapraktik klinis, pelaksanaan program pengembangan staf, dan lain-lain yangdianggap perlu;

  • 32

    g. melakukan perbaikan standar prosedur operasional serta dokumen-dokumen terkait.

    Pasal 89

    Kewajiban Kelompok Staf Medis RSUD Kelet adalah :a. menyusun standar prosedur operasional pelayanan medis, meliputi bidang

    administrasi, manajerial dan bidang pelayanan medis;b. menyusun indikator mutu klinis;c. menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggota.

    Pasal 90

    Pemilihan Ketua Kelompok Staf Medis :a. Kelompok Staf Medis dipimpin oleh seorang Ketua yang dipilih oleh anggota.b. Ketua Kelompok Staf Medis dapat dijabat oleh Dokter Organik.c. Pemilihan Ketua Kelompok Staf Medis diatur dengan mekanisme yang

    disusun oleh Komite Medik dengan persetujuan Direktur.d. Ketua Kelompok Staf Medis ditetapkan dengan keputusan Direktur.e. Masa bakti Ketua Kelompok Staf Medis adalah minimal 3 (tiga) tahun dan

    dapat dipilih kembali untuk 1 (satu) kali periode berikutnya.

    Bagian KedelapanPenilaian

    Pasal 91

    (1) Penilaian kinerja yang bersifat administratif dilakukan oleh Direktur sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan.

    (2) Evaluasi yang menyangkut keprofesian dilakukan oleh Komite Medik sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan.

    (3) Staf medis yang memberikan pelayanan medis dan menetap di rumah sakitsecara fungsional menjadi tanggung jawab Komite Medik, khususnya dalampembinaan masalah keprofesian.

    Bagian KesembilanKomite Medik

    Paragraf 1Pembentukan

    Pasal 92

    (1) Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk olehDirektur dengan memperhatikan jumlah staf medis di RSUD Kelet.

    (2) Komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakanwadah perwakilan staf medis.

    (3) Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkedudukan di bawahserta bertanggungjawab kepada Direktur.

    (4) Penetapan keanggotaan komite medik mempertimbangkan sikapprofesionalisme, reputasi, dan prilaku.

    (5) Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan denganKeputusan Direktur.

  • 33

    Paragraf 2Susunan, Tugas, Fungsi, dan Kewenangan

    Pasal 93

    (1) Susunan organisasi komite medik terdiri dari:a. ketua;b. sekretaris; danc. subkomite.

    (2) Dalam hal adanya keterbatasan sumber daya manusia, susunan organisasikomite medik sekurang-kurangnya terdiri dari:a. ketua dan sekretaris tanpa subkomite; ataub. ketua dan sekretaris merangkap ketua dan anggota subkomite.

    Pasal 94

    (1) Penetapan Ketua Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 93 ayat (1)huruf a ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan masukan dari stafmedis.

    (2) Penetapan Sekretaris komite medik dan ketua subkomite sebagaimanadimaksud dalam Pasal 93 ayat (1) huruf a dan huruf b ditetapkan olehDirektur berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medik denganmemperhatikan masukan dari staf medis.

    Pasal 95

    (1) Anggota komite medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 93 ayat (1) terbagikedalam subkomite.

    (2) Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:a. subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis;b. subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan

    profesionalisme staf medis; danc. subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika,

    dan prilaku profesi staf medis.

    Pasal 96

    Komite medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 93 mempunyai tugasmeningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di RSUD Kelet dengancara:a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan

    pelayanan medis di rumah sakit;b. memelihara mutu profesi staf medis; danc. menjaga disiplin, etika, dan prilaku profesi medis.

    Pasal 97

    Dalam melaksanakan tugas kredensial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 96huruf a, komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:a. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan

    masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian;b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian terhadap:

    1. kompetensi;

  • 34

    2. kesehatan fisik dan mental;3. prilaku; dan4. etika profesi.

    c. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigiberkelanjutan;

    d. wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;e. penilaian dan pemutusan kewenangan klinis;f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi

    kewenangan klinis kepada komite medik;g. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat

    penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; danh. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat klinis.

    Pasal 98

    Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis sebagaimandimaksud dalam Pasal 96 huruf b, komite medik memiliki fungsi sebagaiberikut:a. pelaksanaan audit medis;b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan

    berkelanjutan bagi staf medis;c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi

    staf medis; dand. rekomendasi pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan.

    Pasal 99

    Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan prilaku profesisebagaimana dimaksud dalam Pasal 96 huruf c komite medik memiliki fungsisebagai berikut:a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dand. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada

    asuhan medis pasien.

    Pasal 100

    Komite Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 93 bertanggung jawabkepada Direktur meliputi hal-hal yang berkaitan dengan:a. mutu pelayanan medis;b. pembinaan etik kedokteran; danc. pengembangan profesi medis.

    Pasal 101

    Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik sebagaimana dimaksuddalam Pasal 97 berwenang :a. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical

    privilege).b. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment).c. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)

    tertentu;

  • 35

    d. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis(delineation of clinical privilige);

    e. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;f. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;g. memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); danh. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

    Pasal 102

    (1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu olehpanitia adhoc.

    (2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh direkturberdasarkan usulan ketua komite medik.

    (3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medisyang tergolong sebagai mitra bestari.

    (4) Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud padaayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokterspesialis/dokter gigi spesialis, dan/ atau instansi pendidikankedokteran/kedokteran gigi.

    Paragraf 3Hubungan Komite Medik dengan Direktur

    Pasal 103

    Hubungan Komite Medik dengan Direktur sebagai berikut:a. Direktur menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya yang

    diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi komite medik.b. Komite medik bertanggungjawab kepada direktur.

    Paragraf 4Pembinaan dan Pengawasan

    Pasal 104

    (1) Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan komite medik dilakukan olehDirektur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

    (2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)diarahkan untuk meningkatkan kinerja komite medik dalam rangkamenjamin mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di RSUD Kelet.

    (3) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud (1) dilaksanakanmelalui:a. advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis;b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia; danc. monitoring dan evaluasi.

    (4) Dalam rangka pembinaan maka pihak-pihak yang bertanggungjawab dapatmemberikan sanksi administratif berupa teguran lisan atau tertulis.

    Pasal 105

    (1) Persyaratan untuk menjadi Ketua Komite Medis adalah :a. mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;

  • 36

    b. menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup,sasaran dan dampak yang luas;

    c. peka terhadap perkembangan kerumah-sakitan;d. bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;e. mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di lingkungan

    profesinya; danf. mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.

    (2) Ketua Komite Medis ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

    Pasal 106

    (1) Sekretaris Komite Medis dipilih oleh Ketua Komite Medis.(2) Sekretaris Komite Medis dijabat oleh seorang Dokter yang berasal dari

    Pegawai Negeri Sipil.(3) Sekretaris Komite Medis dapat menjadi Ketua dari salah satu Sub Komite(4) Dalam menjalankan tugasnya, Sekretaris Komite Medis dibantu oleh tenaga

    administrasi/staf sekretariat purna waktu.

    Pasal 107

    Guna melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya maka kepada Komite Medisdiberikan kewenangan:a. memberikan usulan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga

    medis;b. memberikan pertimbangan rencana pengadaan, penggunaan dan

    pemeliharaan alat medis dan penunjang medis serta pengembanganpelayanan;

    c. monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis;d. monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat

    kedokteran;e. membina etika dan membantu mengatur kewenangan klinis;f. membentuk Tim Klinis lintas profesi;g. memberikan rekomendasi kerjasama antar institusi.

    Pasal 108

    Susunan organsasi Sub Komite terdiri dari :a. Ketua;b. Sekretaris; danc. Anggota.

    Pasal 109

    Sub Komite mempunyai kegiatan sebagai berikut :a. menyusun kebijakan dan prosedur kerja;b. membuat laporan berkala dan laporan tahunan yang berisi evaluasi kerja

    selama setahun yang baru saja dilalui disertai rekomendasi untuk tahunanggaran berikutnya.

    Pasal 110

    Tugas dan tanggung-jawab Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis adalah:a. membuat rencana atau program kerja;b. melaksanakan rencana atau jadual kegiatan;c. membuat panduan mutu pelayanan medis;d. melakukan pantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis;

  • 37

    e. menyusun indikator mutu klinik, meliputi indikator input, output proses,dan outcome;

    f. melakukan koordinasi dengan Sub Komite Peningkatan Mutu RumahSakit;

    g. melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

    Pasal 111

    Tugas dan tanggungjawab Sub Komite Kredensial adalah :a. melakukan review permohonan untuk menjadi anggota staf medis;b. membuat rekomendasi hasil review;c. membuat laporan kepada Komite Medisd. melakukan review kompetensi staf medis dan memberikan laporan dan

    rekomendasi kepada Komite Medis dalam rangka pemberian clinicalprivileges, reapointments dan penugasan staf medis pada unit kerja;

    e. membuat rencana kerja;f. melaksanakan rencana kerja;g. menyusun tata laksana dari instrumen kredensial;h. melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi sesuai

    kebutuhan; dani. membuat laporan berkala kepada Komite Medis.

    Pasal 112

    Tugas dan tanggungjawab Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi adalah :a. membuat rencana kerja;b. melaksanakan rencana kerja;c. menyusun tata laksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan

    disiplin profesi;d. melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi dan disiplin profesi;e. mengusulkan kebijakan yang terkait dengan bioetika;f. melakukan koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum rumah sakit; dang. melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

    Pasal 113

    Kewenangan Sub Komite sebagai berikut :a. untuk Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis; melaksanakan kegiatan

    upaya peningkatan mutu pelayanan medis secara lintas sektoral dan lintasfungsi;

    b. untuk Sub Komite Kredensial; melaksanakan kegiatan kredensial secaraadil, jujur dan terbuka secara lintas sektoral dan lintas fungsi

    c. untuk Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi; melakukan pemantauan danpenanganan masalah etika profesi kedokteran dan disiplin profesi denganmelibatkan lintas sektoral dan lintas fungsi.

    Pasal 114

    Tiap-tiap Sub Komite bertanggung-jawab kepada Komite Medik mengenaipelaksanaan tugas dan kewajiban yang dibebankan.

    Paragraf 3Rapat-Rapat

    Pasal 115

  • 38

    (1) Rapat Komite Medik terdiri dari :a. rapat rutin bulanan, dilakukan minimal sekali setiap bulan;b. rapat rutin bersama semua Kelompok Staf Medis dan atau dengan

    semua staf medis dilakukan minimal sekali setiap bulan;c. rapat bersama Direktur dan Kepala Bidang Pelayanan Pelayanan

    dilakukan minimal sekali setiap bulan;d. rapat khusus, dilakukan sewaktu-waktu guna membahas masalah yang

    sifatnya sangat urgen; dane. rapat tahunan, diselenggarakan sekali setiap tahun.

    (2) Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medis atau Wakil Ketua dalam hal Ketuatidak hadir atau oleh salah satu dari anggota yang hadir dalam hal Ketuadan Wakil Ketua Komite Medis tidak hadir.

    (3) Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3 (dua pertiga) anggota Komite Medis atau dalam hal kuorum tersebut tidak tercapaimaka rapat dinyatakan sah setelah ditunda untuk 1 (satu) kali penundaanpada hari, jam dan tempat yang sama minggu berikutnya.

    (4) Setiap undangan rapat rutin yang disampaikan kepada setiap anggotaharus dilampiri salinan hasil rapat rutin sebelumnya.

    Pasal 116

    (1) Rapat khusus diadakan apabila:a. ada permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit 3 (tiga) anggota

    staf medis;b. ada keadaan atau situasi tertentu yang sifatnya medesak untuk segera

    ditangani dalam rapat Komite Medis;c. rapat khusus dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3

    (dua per tiga) anggota Komite Medis atau dalam hal kuorum tersebuttidak tercapai maka rapat khusus dinyatakan sah setelah ditunda padahari berikutnya.

    (2) Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh Ketua Komite Mediskepada seluruh anggota paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelumdilaksanakan.

    (3) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan spesifik dari rapattersebut.

    (4) Rapat khusus yang diminta oleh anggota staf medis sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf a harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari setelahditerimanya surat permintaan rapat tersebut.

    Pasal 117

    (1) Rapat tahunan Komite Medis diselenggarakan sekali dalam setahun.(2) Ketua Komite Medis wajib menyampaikan undangan tertulis kepada seluruh

    anggota serta pihak-pihak lain yang perlu diundang paling lambat 14 (empatbelas hari) sebelum rapat diselenggarakan.

    Pasal 118

    Setiap rapat khusus dan rapat tahunan wajib dihadiri oleh Direktur, KepalaBidang Pelayanan Pelayanan dan pihak-pihak lain yang ditentukan oleh KetuaKomite Medis.

    Pasal 119

  • 39

    (1) Keputusan rapat Kelompok Staf Medis dan atau Komite Medis didasarkanpada suara terbanyak setelah dilakukan pemungutan suara.

    (2) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Ketua atau WakilKetua berwenang untuk menyelenggarakan pemungutan suara ulang

    (3) Perhitungan suara hanya berasal dari anggota Komite Medis yang hadir

    Pasal 120

    (1) Direktur dapat mengusulkan perubahan atau pembatalan setiap keputusanyang diambil pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya dengan syaratusul tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat.

    (2) Dalam hal usulan perubahan atau pembatalan keputusan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) tidak diterima dalam rapat maka usulan tersebuttidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu tiga bulan terhitung sejak saatditolaknya usulan tersebut.

    Bagian KesepuluhTindakan Korektif

    Pasal 121

    Dalam hal Staf Medis diduga melakukan layanan klinik di bawah standar makaterhadap yang bersangkutan dapat diusulkan oleh Komite Medik untukdilakukan penelitian.

    Pasal 122

    Bilamana hasil penelitian menunjukkan kebenaran adanya layanan klinik dibawah standar, maka yang bersangkutan dapat diusulkan kepada Direkturuntuk diberikan sanksi dan pembinaan sesuai ketentuan.

    Bagian KesebelasPemberhentian Staf Medis

    Pasal 123

    Staf Medis yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil diberhentikan dengan hormatkarena:a. telah memasuki masa pensiun;b. permintaan sendiri;c. tidak lagi memenuhi kualifikasi sebagai Staf Medis; dand. berhalangan tetap selama 3 (tiga) bulan berturut-turut.

    Pasal 124

    Staf Medis Mitra berhenti secara otomatis sebagai Staf Medis apabila telahmenyelesaikan masa kontraknya atau berhenti atas persetujuan bersama.

    Pasal 125

    Staf Medis Mitra yang telah menyelesaikan masa kontraknya dapat bekerjakembali untuk masa kontrak berikutnya setelah menandatangani kesepakatanbaru dengan pihak Rumah Sakit.

  • 40

    Bagian KeduabelasSanksi

    Pasal 126

    Staf Medis Rumah Sakit, baik yang berstatus organik, mitra, maupun voluntiryang melakukan pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan yangberlaku, peraturan rumah sakit, klausula-klausula dalam perjanjian kerja atauetika dapat diberikan sanksi yang beratnya tergantung dari jenis dan beratringannya pelanggaran.

    Pasal 127

    Pemberian sanksi dilakukan oleh Direktur setelah mendengar pendapat dariKomite Medik dengan mempertimbangkan kadar kesalahannya, yangbentuknya dapat berupa:

    a. teguran lisan atau tertulis;b. penghentian praktik untuk sementara waktu;c. pemberhentian dengan tidak hormat bagi Staf Medis Organik; ataud. pemutusan perjanjian kerja bagi Staf Medis Mitra yang masih