Embed Size (px)
Citation preview
Laporan Kasus
GRAVES OPTHALMOPATHY
Oleh:
Muhammad Firdaus
0808121327
Pembimbing:
dr. Bagus Sidharto, Sp.M
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
PEKANBARU
2013
0
GRAVES OPTHALMOPATHY
I. PENDAHULUAN
Istilah penyakit Graves menggambarkan kombinasi hipertiroidisme dengan
kelainan mata. Pasien dengan kelainan mata penyakit Graves tetapi tanpa bukti klinis
hipertiroidisme dinyatakan mengidap penyakit Graves oftalmik. Pasien mungkin
memperlihatkan miksedema pratibia dan jari-jari gada, apabila timbul bersamaan
dengan tanda-tanda mata, kelainannya disebut akropaki (acrophacy) tiroid.1,2,3
II. DEFINISI
Tiroid oftalmopati (Graves thyroid-associated atau dysthyroid orbitopathy)
adalah suatu kelainan inflamasi autoimun yang menyerang jaringan orbital dan
periorbital mata, dengan karakteristik retraksi kelopak mata atas, edema, eritem,
konjungtivitis, dan penonjolan mata (proptosis).3,4
III. EPIDEMIOLOGI
Dari berbagai macam penelitian berpendapat bahwa tiroid oftalmopati
mengenai wanita 2,5-6 kali lebih sering daripada pria tetapi kasus berat lebih sering
dijumpai pada pria. Tiroid oftalmopati mengenai penderita dengan usia 30-50 tahun
dan kasus berat lebih sering dijumpai pada pasien dengan usia di atas 50 tahun.3,4,5
IV. PATOGENESIS
Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan fibroblast tersebut
dapat berubah menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan pembesaran otot
dan menjadi radang. Vena-vena terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan,
menyebabkan edema.3,4,5
Gambaran utama adalah distensi nyata otot-otot okular akibat pengendapan
mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat sangat higroskopik sehingga
meningkatkan kandungan air didalam orbita.1
1
Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit
Graves:
1. Kompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin berikatan dengan otot-otot
ekstraokular dan menimbulkan miositis
2. Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglonulin oftalmik untuk
menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membran retro-orbita, yang
menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita.1,3,4,5
V. GAMBARAN KLINIS
Tanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan
palpebra dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan
keluhan nonspesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol.(1,2)
The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda okular
berdasarkan peningkatan keparahan1:
Kelas Tanda
0
1
2
3
4
5
6
Tidak ada gejala atau tanda
Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid
lag, atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala
Keterlibatan jaringan lunak
Proptosis > 22 mm
Keterlibatan otot ekstraokuler
Keterlibatan kornea
Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus
Retraksi kelopak mata patognomonik untuk penyakit tiroid, terutama apabila
berkaitan dengan eksoftalmos. Mungkin unilateral atau bilateral dan mengenai
2
kelopak mata atas dan bawah. Kelainan ini sering disertai oleh miopati restriktif, yang
mula-mula mengenai rektus inferior dan menimbulkan gangguan elevasi mata.1,2,3,4,5,6
Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam, antara lain:
1. Hiperstimulasi sistem saraf simpatis
2. Infiltrasi peradangan langsung pada otot levator
3. Miopati restriktif otot rektus inferior dapat menimbulkan retraksi kelopak
mata akibat peningkatan stimulasi levator sewaktu mata mencoba melihat ke
atas.1
A. Eksoftalmos
Kelainan ini biasanya asimetrik dan mungkin unilateral, dan secara klinis
perlu dilakukan perkiraan resistensi terhadap retropulsi bola mata secara manual.
Peningkatan isi orbita yang menimbulkan eksoftalmos sebagian besar disebabkan
oleh peningkatan massa otot-otot okular.1,2,3,4
B. Oftalmoplegia
Kelainan ini lebih sering dijumpai pada penyakit Graves oftalmik, biasanya
mengenai orang tua dan asimetrik. Keterbatasan elevasi adalah kelainan yang paling
sering dijumpai, terutama disebabkan oleh adhesi antara otot rektus inferior dan
oblikus inferior. Kelainan ini dapat dikonfirmasi dengan mengukur tekanan
intraokular sewaktu elevasi, di mana terjadi peningkatan tekanan intraokular yang
mengisyaratkan adanya pertautan. Sering terjadi pembatasan-pembatasan gerakan
mata pada semua posisi menetap. Pasien mengeluhkan diplopia.1,2,3,4
C. Kelainan Saraf Optikus dan Retina
Kompresi bola mata oleh isi orbita dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intraokular dan strie retina atau koroid. Diskus optikus dapat membengkak dan
menyebabkan gangguan penglihatan akibat atrofi optikus. Neuropati optikus yang
berkaitan dengan penyakit Graves kadang-kadang terjadi akibat penekanan dan
3
iskemia saraf optikus sewaktu saraf ini menyeberangi orbita yang tegang, terutama di
apeks orbita.1,3
D. Kelainan Kornea
Pada sebagian pasien, dapat ditemukan keratokonjungtivitis limbik superior.
Pada eksoftalmos yang parah, dapat terjadi pemajanan dan ulserasi kornea.1,3,4
VI. DIAGNOSIS
Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa dengan munculnya tanda dan
gejala pada daerah mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-tiroglobulin, anti-
mikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid
(T3, T4 dan TSH) membantu menegakkan diagnosa.3,4
Pemeriksaan pencitraan dapat membantu menegakkan diagnosa, antara lain:
1. CT Scan dan MRI
CT scan dan MRI memberikan gambaran yang sangat baik dari otot-otot
ekstraokular, perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital.
Pembesaran otot muncul dalam berbagai bentuk diantara perut otot, dan penebalan
biasanya lebih dari 4 mm. Penonjolan lemak intrakonal dapat menyebabkan
proptosis. Kedua pemeriksaan ini dapat mendiagnosa tiroid oftalmopati dengan atau
tanpa penekanan saraf optik.3,4,5
2. Ultrasonografi Orbital
Pemeriksaan ini sangat baik untuk diagnosa tiroid oftalmopati, dan kekhasan
reflektivitas internal otot-otot ekstraokular dari sedang sampai tinggi, sama halnya
dengan pembesaran perut otot. Perlekatan dari otot ekstraokular dapat digambarkan
dengan mudah. Pasien dengan tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah
dan percepatan end-diastolic yang dapat dinilai dengan pencitraan Doppler.3,4,5
4
3. Pencitraan Nuklir
Infiltrasi orbital dengan sel-sel mononuklaer pada tiroid oftalmopati dapat
diidentifikasikan oleh reseptor pencitraan dengan octreotide, sebuah analog
somatostatin teradiasi. Pasien dengan tiroid oftalmopati aktif menunjukkan
pengambilan octreotide yang tinggi dan merespon pengobatan lebih baik, misalnya
dengan kortikosteroid atau terapi radiasi. Pasien dengan kelainan inaktif, tidak
merespon pengobatan ini.5
Pemeriksaan histologis memberikan gambaran:
1. Infiltrasi sel limfositik
2. Pembesaran fibroblas
3. Penumpukan mukopolisakarida
4. Edema interstisial
5. Peningkatan produksi kolagen
6. Fibrosis dengan perubahan degeneratif pada otot-otot mata.3
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Selulitis Orbital : infeksi yang serius dari jaringan mata dengan keluhan
demam,
proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah dan
berair.
2. Selulitis Preseptal : inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian kulit
disekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, kotoran
mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam.(3)
VIII. PENATALAKSANAAN
5
A. Pengobatan Medis
1. Kontrol adekuat terhadap hipertiroidisme
2. Terapi untuk pemaparan kornea (karena penutupan palpebra tak adekuat
malam hari) harus dengan tetes mata metilselulosa sepanjang hari dan salep
kloramfenikol malam hari
3. Tetes mata guanetidin dapat menghasilkan perbaikan retraksi kelopak
temporer, yang mungkin berguna secara kosmetik
4. Prisma yang diselipkan pada kacamata penderita bisa membantu mengoreksi
setiap diplopia
5. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema diskus, atau
ulserasi kornea yang harus diterapi segera dengan kortikosteroid dosis tinggi
(mis. Prednisolon 100-120 mg per hari) selama tiga sampai empat hari dan
kemudian dikurangi. Jika tidak ada perbaikan dalam beberapa hari, maka
harus dipertimbangkan dekompresi bedah dan radioterapi orbita.1,2,3,4,5
B. Pengobatan Bedah
Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial
dan inferior melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan
agar hasil akhir baik. Dekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan tekanan
intraorbita.
Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan bola mata mungkin perlu
dilakukan untuk meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama mengidap
diplopia.1,2,3,4,5
IX. KOMPLIKASI
Dengan tiroid eksoftalmos, dapat terjadi infeksi atau keterlibatan kornea.3
6
X. PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien tidak memerlukan tindakan
pembedahan. Faktor-faktor resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat
yang membuat prognosis menjadi buruk antara lain:
1. Jenis kelamin laki-laki
2. Usia lebih dari 50 tahun
3. Onset gejala cepat dibawah 3 bulan
4. Merokok
5. Diabetes
6. Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol
7. Kemunculan miksedema pretibia
8. Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia)
9. Penyakit pembuluh darah perifer.3,4
7
Gambar 1. Gambar 2.
Ket.: Gambar 1.: Proptosis berat dan retraksi kelopak mata dari tiroid oftalmopati.
Pasien ini juga memiliki kerusakan saraf penglihatan dari tiroid
oftalmopati.
Gambar 2.: CT scan potongan axial dari orbital. Tampak pembesaran otot
yang memisahkan perlekatan otot dari bola mata.
STATUS BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny M Pendidikan : SMA
Umur : 531 tahun Agama : Islam
8
Jenis Kelamin : Perempuan Status : Menikah
Alamat : Pekanbaru MRS : 18 Sept 2013
Pekerjaan : IRT MR : 790870
Keluhan Utama : Mata kiri terasa menonjol sejak 3 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 tahun SMRS pasien mengeluhkan mata kanan terasa sangat terang/silau,
mata sering berair apabila penglihtan pasien terlalu silau, pasien tidak mengeluhkan
penurunan penglihatan, tidak ada gatal, nyeri, pasien juga mengeluhkan mata terasa
besar dan menonjol keluar. Tidak ada keluhan sering lapar, tidak tahan panas (-).
Pada saat itu pasien sedang hamil 4 bulan.
Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan mata terasa menonjol, gatal-gatal,
merah, berair. Pasien tidak mengeluhkan adanya penurunan penglihatan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Diabetes melitus (-), Hipertensi (-)
Riwayat Pengobatan:
Pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat Diabetes melitus (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Vital sign : TD 120/80 mmHg, HR= 93 x/menit
T= afebris
Pemeriksaan KGB preaurikuler : Tidak teraba pembesaran
9
STATUS OPHTALMOLOGI
OD OS
20/20 Visus Tanpa Koreksi 20/20
- Visus Dengan Koreksi -
Ortoforia, Eksoftalmus
Proptosis 25 mm
Posisi Bola Mata Ortoforia
Proptosis 23 mm
Gerakan Bola Mata
Normal (palpasi) Tekanan Bola Mata Normal (palpasi)
Edema (-), Sikatrik (-)
Lagoftalmus 5mm
Palpebra Edema (-), Sikatrik (-)
Lagoftalmus 2mm
Injeksi konjungtiva (-),
Injeksi silier (+)
Konjungtiva Injeksi konjungtiva (-),
Injeksi silier (-)
Keratitis (+) di bawah Kornea Jernih
Tidak ada kelainan Sklera Tidak ada kelainan
Dalam, hipopion (-),
hifema (-)
COA Dalam, hipopion (-),
hifema (-)
Bulat, sentral, diameter
3mm, refleks cahaya (+)
Iris/Pupil Bulat, sentral, diameter
3mm, refleks cahaya (+)
Jernih Lensa Jernih
(+)
Jernih
Bulat, CDR 0,3, aa/vv 2/3
DBN
Reflex (+)
Fundus
Reflex
Media
Papil
Retina
Makula
(+)
Jernih
Bulat, CDR 0,3, aa/vv 2/3
DBN
Reflex (+)
10
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
Tot T3 : 3,10 mmol/L (0,92-2,33 nmol/l)
Tot T4 : 164,91 mmil/L (60-120 nmol/l)
TSH : <0,05 µUI/ml (0,25-5 µUI/ml)
CT scan orbita
Resume :
Pasien perempuan umur 31 tahun datang dengan keluhan matakanan nyeri
sejak 3 bulan SMRS, gatal gatal (+), merah (+), penurunan penglihatan (-). Sejak 1
tahun SMRS pasien mengeluhkan penglihatan selau, bola mata terassa besar,
menonjol keluar, sering lapar (-), tidak tahan panas (-), tidak ada penurunan
penglihatan.
Diagnosis kerja : Graves opthalmopathy + keratitis lagoftalmus OD
11
Pemeriksaan anjuran : Optalmoskop Indirek
Terapi: - Air mata buatan 6 gtt ODS
- kloramfenikol ed 1 gtt ODS malam hari
- Ofloxacin 6 gtt OD
Prognosis :
Quo ad vitam : dubia
Quo ad fuctionam : dubia
Quo ad kosmetikum : dubia
DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan D. G., Asburry T., Riordan-Eva P., Suyono Y. J. (ed), Penyakit
Endokrin; Gangguan Kelenjar tiroid: Penyakit Graves, Oftalmologi Umum,
Widya Medika, Jakarta, 2000, (14): 330-332.
2. Glasspool M. G., Andrianto P. (alih bahasa), Penyakit Thyroidea, Atlas
Berwarna Oftalmologi, Widya Medika, Jakarta, 1990: 106-108.
3. Thyroid Ophthalmopathy available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1218444-overview.htm
4. Ophthalmopathy, Thyroid available from:
http://emedicine.medscape.com/article/383412-overview.htm
5. Elkington A. R., Khaw P. T., Waliban (alih bahasa), Penyakit Mata Distiroid,
Petunjuk Penting Kelainan Mata, EGC, Jakarta, 1996.
12
