Graphische Therapiedokumentation: Anwendung und Erfahrungen - Graphische Therapiedokumentation: Anwendung und Erfahrungen - Das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten

Graphische Therapiedokumentation: Graphische Therapiedokumentation: Anwendung und ErfahrungenAnwendung und Erfahrungen - -

Das Arbeitsmodell des PsychotherapeutenDas Arbeitsmodell des Psychotherapeuten

Dr. Jörg M. Müller

http://www.joergmmueller.de/default.htm

Institut für Allgemeine und Angewandte Psychologie der Universität Tübingen

Mit freundlichen Unterstützung von

Tina Fechter und Christoph Pillmann

Fachtagung der klinische Psychologie, Konstanz, 2002

1. Einführung

a) Gegenstand: Das Arbeitsmodell des Psychotherapeutenb) Methode: Mind-Mappingc) Beispiel einer Graphikerstellung eines realen Falls

2. Studie

a) Datengrundlage: Schriftliche Therapieanträgeb) Versuchsplan zur Erfassung der Validität und Reliabilitätc) Ergebnissed) Anmerkung hinsichtlich schriftlicher Therapieanträgee) Nutzung der Graphik

3. Ausblick und offene Fragen

GliederungGliederung

Definition: Das Arbeitsmodell eines Psychotherapeuten bzgl. einer konkreten Therapie umfasst das Gesamt an direkten und wesentlichen expliziten Kognitionen und impliziten Vermutung über den Zusammenhang von Informationen Erklärung und Behandlung des Patienten.

• FACCM: Functional Analytic Clinical Case Models (Haynes, 1998, 1997); Focus: Modellierung von empirisch/mathematischen Zusammenhängen der Entstehung und aufrechterhaltenden Faktoren

• Einzelfallspezifische Neukonstruktions- bzw. Anpassungsleistung (Caspar, 1999; Bruch, 1986, 2000; Meyer & Turkat, 1979); Focus: Übertragung theoretisch postulierter Zusammenhänge im Einzelfall

• Caspar (1996); Focus: Hypothesengenerierung

Das ArbeitsmodellArbeitsmodell des Psychotherapeuten:

Definition und verwandte Ansätze und Themen

Functional Analytic Causal Model (FACCM) (c.f. Haynes, 1998, p. 32)

Hypersensitivity To environmental

Stessors

Shallow Breathing

Unstructured Time

StateAnxiety

AnxietyEpisodes

SymptomsHypervigilance

HusbandAttention toSymptoms

Childhood

abuse

NegativSelf-

evalutation

Husband’sResponse to

Episodes

X1.2

X1.2

X1.8

X1.8

Low importanc

e/modifiabil

ity

High importance/modifiability

Noncausal correlation

Unidirectional causal

Bidirectional causal

Weak relationship (.2)

Moderate relationship (.4)

Strong relationship (.8)

Original unmodifiable

causal variable

Causal variable

Mediating variable

Behavior problem;Effect of behaviorproblem

Mediating relationship

Mapping-TechnikMapping-Technik Anwendungsgebiete und empirische Befunde

1. Spider-Maps (Buzan & Buzan, 1996)

• Anwendung: Vorstrukturierung neuer Wissensgebiete als Lern- und Arbeitshilfe (basiert auf neuronalen Theorie des semantische Netzwerkes, LIT)

2. Concept-Maps (Cognitive-Apprenticeship-Ansatz; dt. Kognitive Lehrzeit; Collins, Brown & Newman, 1989)

• Anwendung: Förderung des Erwerbs diagnostischer Strategie in der Medizin (Gräsel & Mandl; 1993)

3. Experten-Maps (Fischer & Mandl, 2000)

• Anwendung: Vermittlung von Experten-Wissen

Graphiken in der klinischen Psychologie: Caspar, 1989, S. 58

Graphiken in der klinischen Psychologie: Schipeck,1986, S.88

Graphiken in der klinischen Psychologie: Caspar, 1986, S.59

Graphiken in der klinischen Psychologie: Schipeck & Kaimer, 1996, in Caspar, 1996, S.275

Ziel der Mapping-Technik

1. Inhaltlich Definition zentraler Inhalte (Symptomatik,

auslösende und aufrechterhaltende Faktoren, wesentliche Randbedingungen, Ziele, Therapieansatz, Interventionsbeschreibung)

2. Methodisch Festlegung von Regeln zur Sicherstellung einer

einfachen (!) standardisierten Darstellung zur Erleichterung der Erstellung wie Interpretation einer Graphik

Rahmenbedingungen der Mapping-Technik

1. Übersichtlich „Bei zunehmender Komplexität mag die

‚Richtigkeit‘ eines Ansatzes zunehmen; die ‚Nützlichkeit‘ nimmt ab.“ (in Caspar; Plananalyse, 1989, S. 15; Herrmann, 1979)

2. Ergebnisorientiert Plananalyse; Verhalten-in-Situation;

Schemaanalyse; Vertikale Verhaltensanalyse; Problemanalyse; etc.

SymptomeSymptomeUrsachenUrsachenInterventionIntervention

enen

‚Mapping‘ eines therapeutischen Arbeitsmodells

Zusätzlicher Bereich für die Fragen eines Zusätzlicher Bereich für die Fragen eines VerlaufsfragebogensVerlaufsfragebogens

Zusätzlicher Bereich für die Fragen eines Zusätzlicher Bereich für die Fragen eines VerlaufsfragebogensVerlaufsfragebogens

Rezidivierende depressive Störung

Regel: nicht mehr Regel: nicht mehr als zwei Symptomeals zwei Symptome

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells:Symptomatik

Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode (ICD 10: F 33.2), Z.n. Alkoholabusus vor dem Hintergrund einer dependenten Persönlichkeit

Zu Beginn des Jahres 98 erfährt sie, daß ihr Mann, sie schon seit fünf Jahren mit einer Bekannten betrügt. Nach dieser Nachricht trübt sich ihre Stimmung, es kommt zu Wutausbrüchen und Weinkrämpfen und einem Selbstmordversuch, sie macht sich häufig Selbstvorwürfe, daß sie noch nicht einmal in der Lage sei, ihre Ehe zusammenzuhalten. In der depressiven Phase kommt es immer wieder zu Gedankenkreisen, Grübeln und Selbstvorwürfen, gleichzeitig dem Wunsch, der Ehemann solle sich um sie kümmern. Emotional herrschen Angst, alleine zu sein (v.a. Sonntags), Wut über ihre Situation, bei gleichzeitigem Hilflosigkeitsempfinden sowie Trauergefühle vor.

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells:Verursachungsmodel

Sozialer Rückzug, Passivität

Selbstvorwürfe, Selbstmitleid

Latente Suizidalität, Wutausbrüche

Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie





Dependente Persönlichkeit Betrug des

Partners

Trennungsangst






Patientenziele„Sie wolle jetzt eine Therapie machen, um sich trennen zu können und mit ihrem Selbstmitleid und ihren Gefühlen besser umgehen zu können.“

Therapeutenansatz:• „Reduzierung des aktuellen depressiven Syndroms • Verbesserung der persönlichen Verstärkerbilanz• Ablösung vom Ehepartner/Eltern• Aufbau der sozialen Kompetenz v.a. lernen, eigene Bedürfnisse zu äußern • Verbesserung der Entspannungsfähigkeit • Führen von bedingungsanalytischen Gesprächen • Erarbeitung eines gemeinsamen Störungsmodells vor dem Hintergrund der

biographischen Anamnese“

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells: Patientenziele und Therapieansatz


Partners

Trennungsangst






F33.2






F33.2






Behandlung der depressiven Symptomatik nach Beck, wobei zunächst die aktivierenden Anteile im Vordergrund stehen und bei Besserung der Symptomatik, die kognitive Problematik der depressogenen Grundannahmen behandelt werden soll. Geplant sind neben der Aufdeckung der automatischen Gedanken eine kognitive Umstrukturierung. Um die Fähigkeit zur Selbstverstärkung zu verbessern, soll die Pat. motiviert werden, zunehmend soziale Verstärker und Situationen körperliche Aktivierung aufzusuchen. Zum Aufbau der soz. Kompetenz sind diagnostische und therapeutische Rollenspiele sowie auszugsweise Übungen in Anlehnung an das Assertivnesstraining nach Ullrich und de Muynck geplant. Ablösungschritte sollen mit Hilfe des Problemlösetrainings vorbereitet und durchgeführt werden.


F33.2


Partners

Trennungsangst










F33.2






Verstärker-aufbau,

körperliche Aktivierung

Problemlöse-training

Beck:Aktivierung, kogn. Um-

strukturierung

SoKo: Rollenspiele/

ATP

Suizidvertrag

Verstärker-aufbau,




strukturierung

SoKo: Rollenspiele/

ATP

Suizidvertrag

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells: Intervention


F33.2


Partners

Trennungsangst










Verstärker-aufbau,




strukturierung

SoKo: Rollenspiele/

ATP

Suizidvertrag

Verstärker-aufbau,




strukturierung

SoKo: Rollenspiele/

ATP

Suizidvertrag

VERURSACHUNGSMODEVERURSACHUNGSMODELLLL


Verstärker-aufbau,




strukturierung

SoKo: Rollenspiele/

ATP

SuizidvertragTrennungsangst






Partners


F33.2






Verstärker-aufbau,




strukturierung

SoKo: Rollenspiele/

ATP

Suizidvertrag

WIRKMODELLWIRKMODELL


Versuchsplan und Datenerhebungsowie Erprobung der Auswertungsmethodik

30 Therapieanträge 30 Therapieanträge von 2 von 2

VerhaltenstherapeutVerhaltenstherapeutenen

60 graphische 60 graphische Arbeitsmodelle von 2 Arbeitsmodelle von 2

geschulten Diagnostikerngeschulten Diagnostikern

30 Urteiler 30 Urteiler (geschult/ungeschult) (geschult/ungeschult)

ordnen aus 60 Graphiken ordnen aus 60 Graphiken zwei ‚ähnliche‘ einander zu zwei ‚ähnliche‘ einander zu

(vgl. Theus) (vgl. Theus)

F2: Reliabilit

ätF3:

Validität

Die Therapeuten Die Therapeuten ordnen die Graphiken ordnen die Graphiken ‚‚ihren Therapien‘ zuihren Therapien‘ zu

F1: möglich?

F4: Signierung der Graphiken und Vergleiche zwischen den Therapeuten

und den Störungen

Beschreibung der Patientenstichprobe

• 15 Depressionsymptomatik

• 14 Angstsymptomatik

• 10 Sonstige

• 5 Persönlichkeitsstörungen

• 2 Zwangsstörungen

14 Angststörung 15 Depression 5 Persönlichkeitsstörung 2 Zwang 10 SonstigeF40.01 F32.1 F45.2: HypochondrieF40.01 F33.2

F33.2F33.2

Soziophobie F32.1 F60.6F32.11 F10.2: Abhängigkeitssyndrom

F41.0F41.0 F32.0F41.1 F32.0F40.01 F45.0: SomatisierungF40.01 F32.1F40.0+F41.1 F32.1F40.0+F41.1 F45.4: Chronisches SchmerzsyndromF40.01+2+F41.1F41.0+1 F33.1 F60.6

F42.2F32.1

F43.1: PTBSF34.1 Somatoforme autonome Funktionsstörung

F41.0 F43.22: Anpassungsstörung: Angst/DepressionE66.0: Adipositas

(F60.7V) F52.0: Verlust v. sexuellem VerlangenF40.01

F33.2F65.4: PädophilieF43.21: Anpassungsstörung: Depression; E66.0: Adipositas

F60.3F60.3

F42.1F32.1

Vorbemerkung zu zwei Einflussquellen:

Therapieanträge & Diagnostiker

Vorteile von Therapieanträgen als Informationsgrundlage Enthält das ‚Arbeitsmodell‘ des Therapeuten Klare Gliederung und ‚vollständige‘ Informationsgrundlage Objektiv, kurz, wiederholt verwertbar Validierung durch den Therapeuten

Nachteil: ‚Antragsrealität‘ sowie eingeschränkte Kohärenz

Einfluss der Diagnostiker Subjektive Informationsauswahl Subjektive Symbolbenennung Subjektive Zusammenhangsbildung

Ergebnis der Zuordnung: Urteiler (geschult/ungeschult)

Therapeuten (Graphik -> Therapieantrag)

Qualitative.RückmeldungProbleme

16 Urteilerungeschult Ähnlichkeit (11)

Datenmenge (6)

Unübersichtlichkeit (4)

14 Urteiler Geschult

Lösungsquote Bearbeitungszeit

72,6%74,8% 1h,21min

70,2% 1h,7min

Fall spontan erkannt

Fall spontan erkannt

Korrekte Zuordnung

Therapeut 1 80% 46,6% 100%

Therapeut 2 13,3% 100%

Entwicklung einer Signierungstechnik für die Arbeitsmodelle

Signierung

Aspekte eines Arbeitsmodels:

1. Komplexitätsmaße über die Anzahl der Elemente (Symptomatik, Interventionen, etc.) und der Verbindungen für das Ursachen- und das Wirkmodell

2. Anordnungsmaße bzgl. der Verbindungen zur Erfassung der Vernetzheit (Längste Verbindung, Kreisläufe, etc.)

...insgesamt wurden ca. 60 Aspekte für 60 Graphiken kodiert.

Unterscheiden sich die Arbeitsmodelle der beiden Therapeuten?

1. Therapeut 1 vs. Therapeut 2

• Symptomatik (2,0 vs. 1,2; n.s.)

• Unveränderbare (jedoch relevante) Ursachen (2,2 vs. 1,6; n.s.)

• Verbindung zwischen den Ursachen (4,8 vs. 4,2; n.s.)

• Explizite minus implizite Verbindungen (8,7 vs. 5,3; n.s.)

-> Vermutung: Therapeut 1 verwendet komplexere und stärker vernetze sowie explizitere Arbeitsmodelle

Unterscheiden sich die Arbeitsmodelle entsprechend der Symptomatik?1. Depression vs. Sonstige

• Anzahl der Interventionen (4,4 vs. 3.9; n.s.)

• Anzahl der Verbindungen (10,9 vs. 8,6; n.s.)

• Anzahl durchgängiger Verbindungen (9,2 vs. 7,6; n.s.)

• Anzahl der Verbindung von Ursachen zur Symptomatik (3,2 vs. 1,9; n.s.)

2. Angststörungen vs. Sonstige• Anzahl weiterer Symptomatiken (2,0 vs. 1,2; n.s.)

• Anzahl der Verbindungen zur Symptomatik (4,9 vs. 2,8; n.s.)

• Anzahl der Verbindungen von der Interventionstechnik aus (5,6 vs. 4,0; p=.034.)

Arbeitsmodelle scheinen sich in verschiedenen Symptomatikbereichen (wenn auch statistisch nicht signifikant) voneinander unterscheiden.

...weitere wissenschaftliche Fragenstellungen:

Prozess-Outcomeforschung: Stehen Aspekte des Arbeitsmodells in prädiktiver Verbindung zu erfolgreichen Therapie?

Sind einfache Arbeitsmodelle erfolgreiche als umfangreiche (Elemente)?

Sind vernetzte Arbeitsmodelle erfolgreicher als unverbundene (Verbindung)?

Therapietheorie: Wie werden allgemeine theoretische Zusammenhänge im Therapiealltag auf einen konkreten Fall übertragen?

Warum werden Ressourcen nicht in das Arbeitsmodell integriert?

Ausblick Ableitung eines fallspezifischer Fragenbogen


F33.2


Partners

Trennungsangst










F33.2


F33.2





Verstärker-aufbau,




strukturierung

SoKo: Rollenspiele/

ATP

Suizidvertrag

Verstärker-aufbau,




strukturierung

SoKo: Rollenspiele/

ATP

Suizidvertrag

1. Ich bin frei in der Planung meines Tagesablaufes

2. Ich mache mir täglich

Selbstvorwürfe.

3. Ich treffe mich sooft mit

Freundinnen wie ich möchte.

4. Eine Trennung ist für mich mit unkontrollieren

Ängsten verbunden.

5. Meine Stimmung ist sehr

schwankend.

6. Ich fühle mich immer wieder sehr

niedergeschlagen und verzweifelt.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Einordnung des Mind-Mappings in das Gesamtkonzept von Petermann und Müller (2001)

EinzelfallbetrachtungTherapie

Patienten-Ziele

Ätiologie der Störung

Therapeuten-Ziele

Therapieplan

Therapiedurchführung

Abschluss der Therapie

Nachbesprechung

Fallrekonstruktion

Verlaufsfragebogen

Treatment

Datensammlung

Auswertung der Ergebnisse

Verwertung

Definition Zielzustand

Biographie; spezifischer

Leidensdruck

Erwartungen des Patienten

Erwartungen des Therapeuten

Wirkkonzept des Therapeuten

Veränderungsprozeß

Ursachenmodell

Erhebungsinstr.

Beschreibung der Intervention

Auswertung/Rückmeldung

Dokumentation

Monitoring

Diagnostik Erfassung der BaselineICD-10

IST-Definition

SOLL-Definition

Konsolidierung

Rückblick

Beginn der Therapie Rahmenbedingungen

Patient(Alter, Herkunft) Therapeut, sowie

Therapiekontext

1. Die Inhalte des Fragebogens werden durch die Ziele des Patienten wie auch die Ziele des Therapeuten festgelegt.

2. Die Inhalte müssen in Fragen umgewandelt werden, um Veränderungen abbilden zu können.

3. Es entsteht – für diese individuelle Therapie – ein therapieprozessspezifischer Verlaufsfragebogen.

4. Dieser dient der Präzisierung der Veränderungserwartung von Patienten und Therapeuten.

(Optional) 7. Schritt: Ableitung eines Therapieverlaufsfragebogens

(Optional) 7. Schritt: Ableitung eines Therapieverlaufsfragebogens

Ineffektives Arbeiten

Unbearbeitete Arbeitsaufträg

e

StressFehlende Erholungs-

phasen

Arbeits-aufträge

12

3

Gespräche über die

Arbeitshaltung

ProgressiveMuskelrelaxation


Imaginative Entspannung

Alles perfektbearbeiten

3. Anzahl der Entspannungsübungen

2. Arbeitszufriedenheit 1. Einschätzung des Stresserlebens

4. Anwendung von Problemlösetechniken

Ähnlich einer GAS (Kiresuk & Sherman,

1968) werden die Fragen mit einer

Antwortskala versehen, die

möglichst verhaltensverankert

ist.

(Optional) 7. Schritt: Verankerung der Antwortskalen

(Optional) 8. Schritt: Konkretisierung der Erwartungen des Patienten

Anschließend soll der IST- und SOLL-Zustand auf der Skala eingetragen werde.

(Optional) 9. Schritt: Erwartungen bzgl. der Wirkung der Therapieelemente

Auch der Therapeut sollte seine Erwartungen konkretisieren.

Hierzu kann eine Hypothesen-graphik entworfen werden.

(Optional) 10. Schritt: Nutzung der Daten während der Therapie

Monitoring:

Die Daten werden als Feedback in der Therapie zur Bewertung der einzelnen Therapiephase und der angewendeten Therapietechniken (Kompetenzaufbau?) herangezogen. Schließlich kann der angestrebten Therapieerfolg bewertet werden.

(Optional) 11. Schritt: Auswertung der Daten nach der Therapie

Am Ende der Therapie kann der Therapeut die Daten auch für die Bewertung der einzelnen Therapieangebote verwenden.

1. Integration in die therapeutische Arbeit

2. Akzeptanz bei Patienten und Therapeuten

3. Geringer Zeit- und Materialaufwand bei Erhebung und Auswertung

4. Hoher Nutzen für Patienten und Therapeuten

Feedback, Kontrolle

5. Transparenz der QS

6. Individualisierbar

Anforderung an eine interne Qualitätssicherung

Symptom

Symptom

Unveränder-bare Ursache

Veränderbare Ursache


Intervention






Intervention

Intervention

Intervention

Intervention

Intervention

Intervention

Vorlage Falldokumentation

Gestaltungshinweise

3. Darstellung der Ziele des Therapeuten

Zur Kennzeichnung der Ziele des Therapeuten werden die Umrandungen der betreffenden

Symbole entsprechend verstärkt. Dabei werden drei Umrandungsstärken unterschieden. Je

stärker, desto wichtiger.(Die Umrandung kann sich auf jede Art von Symbol beziehen; hier

nur ein Beispiel)

2 ¼ Pt

3 Pt

4 ½ Pt

4. Darstellung der Ziele des Patienten

Die Ziele des Patienten werden durch die unterschiedliche Grautönung der entsprechenden

Symbole dargestellt. Dabei werden drei Farbabstufungen (Füllfarben) unterschieden:

Farbton: 170 Rot: 225

Sättigung: 0 Grün: 225

Intensität: 225 Blau: 225







GESTALTUNGSHINWEISE 1. Pfeilstärke

Es werden drei verschiedene Pfeilstärken unterschieden. Je stärker, desto wichtiger ist die

Verbindung für den Therapeuten:

¾ Pt: „normale“ Verbindung

2 ¼ Pt: wichtige Verbindung

3 Pt: sehr wichtige Verbindung

2. Rahmenstärke bei Interventionen

Bei Interventionen werden sieben verschiedene Rahmenstärken unterschieden. Die

Rahmenstärke gibt die zeitliche Reihenfolge der Interventionen wieder: je stärker, desto eher

wird die Intervention umgesetzt.

¾ Pt: diese Interventionsmaßnahme wird zuletzt durchgeführt

1 Pt

1 ½ Pt

2 ¼ Pt

3 Pt

4 ½ Pt

6 Pt: diese Intervention wird zuerst durchgeführt!

1. Gebiete der Psychotherapieforschung nach Shaipiro• Phase I: Wirksamkeit von Psychotherapie

(Eysenck, 1952; Grawe, 1990)• Phase II: Differenzierte Einschätzung der

Wirksamkeit (Paul, 1967)• Phase III: Prozessforschung; Wie und warum

wirkt PT (Orlinsky & Howard, 1975;??)• Phase IV: Praxisforschung (Linden, 1987); QS

Psychotherapieforschung und das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten

Beschreibung der Therapeuten

• männliche Verhaltenstherapeuten

• Setting: überwiegend ambulant; Bremen

• Alter: 39 und 44 Jahre

• Berufserfahrung: 3 und 4 Jahre

Beschreibung der Diagnostiker und Urteiler

Diagnostiker

• eine weibliche und ein männlicher Diagnostiker (25 und 24 Jahre) im Projekt

• beide im 8. Semester Psychologie, Tübingen

Urteiler

• 30 Studenten/Innen (Altersdurchschnitt: ca. 24 Jahre) im Vordiplom-Studiengang Psychologie; Tübingen

•Durchschnittliche Dauer der Zuordnung: 1h15min

Graphiken in der Literatur: Bartling

Graphiken in der Literatur: Gräsel & Mandl

Beispiel einer Graphik-Zuordnung

Documents

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