GRANULOMATOSE DE WEGENER

GRANULOMATOSE DE WEGENER

Maria Clarissa T. Zonaro – RA. 612508-5

Paloma Lima – RA. 661324-1

Thiago Mattos Pereira – RA. 766084-7

IMUNOLOGIA

IMUNOLOGIA – GRANULOMATOSE DE WEGENER

INTRODUÇÃO

“A Granulomatose de Wegener é uma angiíte granulomatosa necrosante que afeta artérias e

veias de pequeno e médio calibre”

(PARSLOW et al. 2004, p.395)

Histórico da patologia

• Descoberta em 1931 com o caso de um paciente com doença das vias aéreas superiores, morto após insuficiência renal.• Friedrich Wegener em 1936 relatou um caso idêntico• 1939 – Apresentou a primeira série de casos e a doença passou a ser conhecida como Granulomatose de Wegener.


O QUE É A DOENÇA?

É Caracterizada principalmente pela tríade:

• Granulomas necrosantes agudos do trato respiratório superior inferior ou de ambos• Vasculite granulomatosa necrosante • Glomerulite necrosante focal

Apresenta-se em duas formas:

• Forma típica• Forma limitada

“Alguns pacientes que não manifestam a tríade completa são ditos portadores de granulomatose de

Wegener limitada, cujo comprometimento se encontra restrito ao trato respiratório. Por outro lado a

Garnulomatose de Wegener disseminada atinge olhos, pele e outros órgãos, notavelmente o coração...”

(KUMAR et al. -2005, p. 567)


É relacionada ao ANCA-c, o que a evidencia como sendo um processo de origem imunológica.

Descobertos em 1982, os ANCA-c, são auto-anticorpos dirigidos a proteinase 3, substância que constitui os grânulos do citoplasma de neutrófilos. Figura 1 – Imagem

ampliada de um Neutrófilo


POSSÍVEL ETIOLOGIA

“O comprometimento proeminente das vias aéreas superiores e dos pulmões na GW sugere

que a doença pode resultar de algum antígeno ou patógeno inalado, porém existem poucas evidências adequadas para sustentar essa

possibilidade”. (PARSLOW et al. 2004, p.396)


ACOMETIMENTO

• Homens são mais acometidos do que as mulheres, • Idade média de incidência é aproximadamente aos 40 anos, com pico na 5 década.• Maior acometimento em pessoas da cor branca.• Ocorre principalmente nos vasos de pequeno e médio calibre das vias aéreas superiores, inferiores e dos rins.

Figura 2 – Tabela de freqüência de acometimento em diversos órgãos.

Pode apresentar também acometimento:

• Ocular • Cutâneo • Musculoesquelético • Neurológico • Gastrintestinais• Cardíacos • Geniturinário


Figura 3 – Imagem anatômica de possíveis

acometimentos.

PONTO DE VISTA IMUNOLÓGICO

• Os mediadores envolvidos nessa patologia são pouco conhecidos. • O ANCA-c é o principal auto-anticorpo envolvido no processo.

As células mais importantes que participam da patologia são:

• Neutrófilos; • Linfócitos; • Plasmócitos;• Eosinófilos;• Células gigantes multinucleadas



Figura 4 - Neutrófilo Figura 5 - Linfócito Figura 6 - Plasmócito

Figura 7 - Eosinófilo Figura 8 – Células gigantes multinucleadas


Gerais:

• Febre;• Anorexia / emagrecimento;• Fadiga;• Fraqueza.

Vias aéreas superiores:

• Úlceras nasais;• Inflamação da mucosa com obstrução nasal;• Perfuração do septo;• Necrose da cartilagem nasal com deformidade de “nariz em sela”;• Sinusite aguda e crônica;• Rinorréia purulenta;• Epistaxe;

SINAIS E SINTOMAS

Figura 9 – Paciente com Epistaxe


Manifestações secundárias

• Úlceras orais;• Gengivite crônica;• Estenose subglótica;• Otite externa;• Condrite do ouvido externo;• Granulomas da membrana timpânica;• Vertigem;• Perda auditiva.

Renais:

• Glomerulonefrite;• Necrose fibrinóide;• Insuficiência renal.

Vias aéreas inferiores:

Infiltrados pulmonares;Tosse;Hemoptose;Dispnéia;Nódulos pulmonares;Hemorragia pulmonar;Inflamação brônquica;Insuficiências respiratóriaOculares:

• Hemorragias conjuntivas;• Esclerite;• Obstrução no ducto lacrimal;• Proptose.;

Figura 10 – Paciente com Esclerite


Musculoesqueléticas:

• Mialgia; • Artralgia.

Cutâneas:

• Úlceras e nódulos cutâneos;• Pioderma gangrenoso; • Fenômeno de Raynaud.

Neurológicos:

• Mononeurite múltipla; • Hematoma subdural;• Hemorragia subaracnóidea;• Convulsões.

Gastrintestinais:

• Dor abdominal;• Diarréia;• Ulcerações no intestino Delgado e grosso.

Cardíacas:

• Pericardite; • Arterite coronariana.

Geniturinárias:

• Obstrução ureteral;• Uretrite; • Orqueíte; • Epididimite.

Figura 11 – Paciente com nódulos cutâneos


DIAGNÓSTICO

A GW é uma doença rara, o que faz com que ela seja de difícil diagnóstico, assim, para fazê-lo é necessário embasamento em critérios obtidos a partir de exames clínicos, laboratoriais, radiológicos e anatomopatológicos.

Diagnóstico Clinico

O médico deverá hipotetizar sua ocorrência sempre que houver sintomas relacionados com acometimento das vias aéreas superiores, inferiores e dos rins.

Diagnóstico Laboratorial

• Exame de velocidade de hemossedimentação (VHS) elevado;• Alteração nos níveis de uréia e creatinina;• Sedimento urinário rico com proteinúria e leucocitúriaEsses três indicadores mostram que a pessoa tem uma

doença inflamatória sistêmica, mas não são específicos.

• Imunofluorescência indireta para detecção dos anticorpos ANCA-c.


Figura 12 – Resultado positivo de imunofluorescência


Diagnóstico Histológico

Biopsia da mucosa nasal ou de pulmão Aberto a procura de necroses granulomatosas, de vasculite necrosante típica e de infiltrados celulares.

Diagnóstico Radiológico

Presença de infiltrados pulmonares e nódulos no radiograma simples de tórax, que podem ser melhor visualizados com uma tomografia computadorizada de tórax.

Figura 13 – Presença de necrose granulomatosa de mucosa nasal em

paciente com GW.

Figura 14 – Radiograma simples de tórax nas imagens A e B mostram presença de infiltrados

pulmonares

TRATAMENTO

• O protocolo de tratamento inicial é de 2 mg/kg de ciclofosfamida e 1 mg/Kg de prednisona, diariamente. • Monitoramento do número de leucócitos e linfócitos é essencial para a redução de infecções relacionadas à imunossupressão.


Figura 15 - ciclofosfamida e prednisona

PROGNÓSTICO

• O período médio de sobrevida, para a granulomatose de Wegener não tratada é de cinco meses, com taxa de sobrevida de 15% em um ano.• A introdução da ciclofosfamida no arsenal terapêutico melhorou significantemente o prognóstico. A taxa de sobrevida aumentou para 80% num período de oito anos.• 90% dos pacientes respondem ao tratamento;


Figura 16 – paciente em tratamento

CONCLUSÃO

• Doença muito rara, idiopática e potencialmente fatal.• Nos dias de hoje já é possível um diagnóstico preciso, assim como, um tratamento eficaz, aumentando a taxa de sobrevida dos individuos acometidos.• Os acometidos por essa enfermidade prosseguem a vida com graves seqüelas devido às patologias decorrentes da GW e patologias relacionadas com a terapia imunossupressora.• Portanto acredita-se que para que os valores de sobrevida sejam aumentados e os valores de patologias decorrentes sejam diminuídos, seja necessário um diagnóstico precoce, diminuindo assim a sua fatalidade.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Livros:

• CHAPEL, H. et al. Imunologia para o Clínico. 4. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.

• PARSLOW, T. G. et al. Imunologia Médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2004.

• ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H. Imunologia Básica: Funções e Distúrbios do Sistema Imunológico. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007

• KUMAR, V. et al. Patologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005

• DOAN, T. et al. Imunologia Ilustrada. Porto Alegre: Artmed, 2008.

Artigos:

• QUELUZ, T. T.; YOO, H. H. B. Vasculites Pulmonares: Novas Visões de uma Velha Conhecida. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Botucatu – SP, v. 31, p. 1-3, 2005. Suplemento.

• ANTUNES, T.; BARBAS, C. S. V. Granulomatose de Wegener. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Botucatu – SP, v. 31, p. 21-26, 2005. Suplemento. • BRANDT, H. R. C. et al. Vasculites de Médios e Grandes Vasos. Anais Brasileiros de Dermatologia. São Paulo, v. 84, n. 1, p. 57-67, dez. 2008. • REZENDE, C. E. B. et al. Granulomatose de Wegener: relato de caso. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. São Paulo, v. 69, n. 2, p. 261-265, mar/abr. 2003.

• PEREIRA, I. C. Granulomatose de Wegener: relatos de casos. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia. São Paulo, v. 70, n.6, p. 1010-1015, out. 2007.



Sites consultados:

• http://www.medicinageriatrica.com.br/.../estudo-de-caso-vasculite-granulomatose-de-wegener

• http://www.adam.sertaoggi.com.br/encyclopedia/encylarticle/000135

• http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/artigo.aspx?id=991

• http://www.spmi.pt/revista/vol08/ch6_v8n3j2001

• http://www.ioh.medstudents.com.br/imuno2

• http://www.medicinanet.com.br/.../granulomatose_de_wegener

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