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Dr. Juan Car os elá z Piedrahita CARDIOLO 2135050 AE Amparo Indirecto 580j2013iII se presenta dictamen técnico-peridaJ media> en cardiología C. JUEZ DÉCIMO PRIMERO DE DISTRITO DE PARO EN MATERIA PENAL EN EL DISTRITO FEDERAL JUAN CARLOS PELÁEZ médico, con cédula profesional número 2135050, especialista en cardiología, con cédula de especialidad número 3393037, con domidlio en camino a Santa Teresa 1055-874 Colonia Héroes de Padíema Delegación La Magdalena Contreras México Distrito Federal, ante Usted con el debido respeto comparezco para exponer: Que fui designado por el uejoso Andrés Rafael Granier elo, almo perito en medidna, con especialidad en cardiología, para resentar este dictamen técnico-pendal médico en cardiología, y para ello hago de su conOCimiento que. he venido atendiendo al señor Andrés Rafael Granier elo desde el 14 de junio del presenteaño, cuando fue internado en Urgen 'as en el Hospital Ángeles-del edregaJ. ranier Mela, ndrés Rafael FECHA DE I GRESO: 1 Jun/2013 REGISTRO OSPITALARIO: 1000592334 EDICO TANTE r, Juan Canos Peláez P'edrahita EDAD: 65 años ECHA NAC: OSfmarJ1948 GENERO: Masculino O VOS DE-INGRESO: ngina Inestable Crisis Hipertensiva se trata de paciente masculino de a sép 'ma écada e la 'da quien cuenta con os siguientes antecedentes de importanda: sedentario, Portador de jpertensión arteria sistémica escon o ada tratad aln Ibersartan 300mg por día y etoprolol 95mg por ía, ipertrofia rostática enigna. Padecimie toactual: El día 14 e Junio e ano en curso durante a adrugaaa estando en reposo absoluto el pacie te resento u dolor prec rdial que califico lO/lO en inte sidad, al e con irradiació "'eL. 55) 5568 - 4289 '55 5135-0641 0445539550219.

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Dr. Juan Car os elá z Piedrahita CARDIOLO

2135050 AE 33930~

Amparo Indirecto 580j2013iII

se presentadictamen técnico-peridaJ media>

en cardiología

C. JUEZ DÉCIMO PRIMERO DE DISTRITO DE PARO

EN MATERIA PENAL EN EL DISTRITO FEDERAL

JUAN CARLOS PELÁEZ PIEDRAHIT~ médico, con cédula profesional número 2135050, especialista en

cardiología, con cédula de especialidad número 3393037, con domidlio en camino a Santa Teresa 1055-874

Colonia Héroes de Padíema Delegación La Magdalena Contreras México Distrito Federal, ante Usted con el

debido respeto comparezco para exponer:

Que fui designado por el uejoso Andrés Rafael Granier elo, almo perito en medidna, con

especialidad en cardiología, para resentar este dictamen técnico-pendal médico en cardiología, y para ello

hago de su conOCimiento que. he venido atendiendo al señor Andrés Rafael Granier elo desde el 14 de junio

del presenteaño, cuando fue internado en Urgen 'as en el Hospital Ángeles-del edregaJ.

NOMBRE~ ranier Mela, ndrés Rafael FECHA DEI GRESO: 1 Jun/2013 REGISTRO OSPITALARIO: 1000592334 EDICO TANTE r, Juan Canos Peláez P'edrahita EDAD: 65 años ECHA NAC: OSfmarJ1948 GENERO: Masculino O VOS DE-INGRESO: ngina Inestable

Crisis Hipertensiva

se trata de paciente masculino de a sép 'ma écada e la 'da quien cuenta con os siguientes antecedentes de• importanda:

sedentario,

Portador de jpertensión arteria sistémica escon o ada tratad aln Ibersartan 300mg por día y

etoprolol 95mg por ía,

ipertrofia rostática enigna.

Padecimie toactual: El día 14 e Junio e ano en curso durante a adrugaaa estando en reposo absoluto el

pacie te resento u dolor prec rdial que califico lO/lO en inte sidad, al e ~emal con irradiació

"'eL. 55) 5568 - 4289 ~ax: '55 5135-0641

~eluJar 0445539550219.

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al' miembro tDrácico izqUierd'o;' acompañado eJe diaforesis, náu.eas y disnea. ió al servido de urgendas del

Hospital Á~eIes del Pedregal donde se registró una presión arteri de 1601110rnmHg. Por lo anterior se

administrO de forma inmediata capto . sublingual a dosis de 25mg obteniendo así una disminudón aceptable

de la presiÓn arterial. se establecieron los si9uientes diagnósticos:

• Crisis Hipertensiva - Ernergenda Hipertensiva

• Angina Inestable

Se determinó que el pac'ente requeria ser inte ado en la Unidad ca "a para su manejo. El mismo día 14 de

~:Jynio_aproximadamente a las. 23:00 horas estando reposo el padenté voJvi~ a presentar .dolor precordial

opresivo el cual califico 10/10 de intensidad otra vez acompañado de iaforesis, náuseas y disnea; compatible

<XXl Angina Inestable. El día 15, a las 22:00 horas presenta un tercer episodio de dolor precordial opresivo con

la sintomatología agregada anteriormente mencionada, pero con la variante que en esta ocasión el dolor se

irradia a cuello con "sensación de ahorcamiento" ya maxilar inferior. La modificadón en la presentación de la

angina y la frecuencia con la que se presentaron los episodios de oJor obligo agregar al tratamiento médico

nitroglicerina por vía intravenosa y enoxaparina por vía subcutánea. 8 'roer medicamento tiene el efecto de

i' . dilatar las arterias coronarias con la ¡ntendón de mejorar el flujo a nivel del muscu o cardiaco. El segundo, un

anticoagulante para disminuir el riesg de la formadón de trombos, lo a..rcd ocasionaría un infarto del miocardio.

Una vez establecido y atamiento previamente descrito el paciente curso el 'empo marcado por protocolo de

ausenda de angina para poder realizar una prueba de esfuerzo con edidna nuclear. Era necesario este tiempo

ya que si se le realiza una prueba e esfuerzo a un padente con angina existe la posibilidad de que se presente

un infarto del miOCardio, lo al pond' en riesgo la vida del padente.

.. B día 18 de Junio se alizó la limera fase de la perfusión miocárdica (prueba de esfuerzo con medidna)

:J~ . ..(.·ifftJdear. Esta primera ase consiste en la dmini5traaón intravenosa de un radiofármaco que permite la

adquisición de. imáge es para valora la arculadón (perfusión) a ivel el usculo cardiaco. Las imágenes

obtenidas en esta fase fueron en reposo. 8 día 19 de Junio se realizó a se e.esfuerzo, donde al padente se

le pide que realice un esfuerzo 'sico en una banda sin n controlado supervisado por un cardiólogo

Especializado en Medicina uclear el departamento de edidna u ear e ospital Ángeles, con amplia

exyert~da en ia~ realizac'ón de este·po e estudio. lo~ 2;32 ¡nutos e. aber I j¡ 000 la rue a de esfuerzo

el paciente le refirió al cardiólogo la resenda e dolor ,. regresivo en intensidad con

HOSPITAL NGELE5 DEL PEDREGAL TEL. (55) 5568 - 4289 .: Torre de Especialidades Quirúrgicas Coos 874 Fax: (55) 5135-0641

Camino a Sta. Teresa 1055 Celular 0445539550219 COL éroes e>Padiema, a.E 10700

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inadiación a cuello y mandíbula; presentandO además palidez, diaforesis y disnea; constatado y repcrtaC10 porel

cardiólogo nuclear. Por lo anterior el decidió suspender la prueba.

se recibió el resultado de la Perfusión iocárdica técnica SPECT en el OJal se reporta lo siguiente:

1. Las imágenes de perfusión no demuestran artifidos.

2. se suspendió la prueba por angina de pecho.

3. La pared inferior en las imágenes de estrés se serva un moderado defecto de perfusión que se

extiende del tercio apical al ba y desaparece en las imágenes ele reposo.

Conclusiones del estudio de perfusión:

1. Isquemia moderada de la pared 'nferior que se extiende del tercio apical al basal

2. Prueba de esfuerzo positiva para angina.

En virtud de la evolución clínica que el paciente prese to desde su ingreso con múltiples episodios de angina de

pecho; y, los resultados obtenidos en la perfusión miocárdica se determinó la necesidad de la realización de un

cateterismo cardiaco con coronariog fía selectiva, registro de pres'ones y ventriculograma. Esto con la

intención de poder identificar el causal ele la angina, severidad de la enfermedad coronaria y tratamiento a

seguir.

se le informo al paciente de la idad de realizar el cateterismo cardiaco, explicándole los posibles

resultados y complicaciones que se podrían presentar. Acepto que se realizara este procedimiento.

El día 21 de Junio a las 16:00 horas se realizó e cateterismo cardiaco. Por medio de técnica de seldinger se

punciono la arteria femoral derecha y se colocó un introductor. se realizó de manera inicial un registro de •

presión aortica, seguido de una coronariograña se ectiva, registro e presión intraventricular, entriculograma y

registro de presiones de salida (en ventJÍcuo' uierdo y aorta). o se presentaron incidentes, acddente ni

complicaciones durante el procedimiento. Lo bservado en el pl"'l:X:edimiento permite· concluir lo siguiente en

relación a la enfermedad del paciente:

1. Tronco de la coronaria izquierda normal.

2. Circunfleja sin datos de lesiones significativas, dilatada de anera limítrofe con tendencia a.la ectasia

flujo coronario lento.

3. Descendente anter"or presen'a e un puente muscular largo en el tercio medio de la coronaria el cual

ocluye la arte 'a hasta un 90%; ujo coronario lento.

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4. Coronaria derecha sin datos de lesiones significativa, flujo coronario lento.

DIAGNOSTICaS:

a. Crisis Hipertensiva: esta patología se presenta de dos formas - urgencia hipertensiva y

emergencia hipertensiva. 8 pacíente en cuestión presento na Emergenda Hipertensiva ya que

existía sintomatología sugestiva de daño a órgano blanco, el cual en este caso fue el corazón

por la presencia de angina. La presenda de una Emergencia ipertensiva con lleva sin

tratamiento adecuado una tasa e mortalidad del 70 al 90%~ En presencia de una Emergencia

Hipertensiva el paciente requiere de un manejo en una Unidad de Cuidados Coronarios por el

riesgo de presentar complicadones y daño en otros órgános b1anoos como es el cerebro, riñón

y pulmón. La. presión arterial del padente de ninguna manera.se debe de bajar de forma

abrupta ya que un descenso muy rápido puede ocasionar una falta de irrigadón (perfusión) que

puede poner en peligro la vida del padente.

b. Angina inestable: esta pato ogía se presenta en alrededor del 60% ~e los paciente con una

Emergencia Hipertensiva y puede por sí sola evoludonar a un infarto agudo de miocardio aun

en ausenda de una obstrucción coronaria. la tasa de morta idad por un infarto del miocárdico

es del 56% (según cifras del INEGI). En este caso en particular la presencia de angina inestable

en reposo aun sin elevadón importante de la. presión arterial dicta la posibilidad de que exista

un factor coronario independiente de . sgo. Por lo anterior fue ecesario la implementación de

medidas farmacológicas para evitar que se presentara un evento isquémico agudo que

culminara en un daño permanente en el corazón.

La presenda de angina inestab e también obligo a determinar la presenda o no de enfermedad

coronaria. Inicialmente y como parte del protocolo de. estudio se. 'ñdicó la realización de una

prueba de esfuerzo con medicina nuclear. Esta prueba se utiliza para detecta zonas Isquémicas

o con una perfusión inadecuada que por lo tanto ayuda eterminar si existe o no enfermedad

coronaria, la posibilidad de falsos positivos o negativos es menor al 5%, por lo tanto es una

prueba muy confiable. Eh este caso la prueba resulto ser positiva o solo en lo que corresponde

a los datos que arroja sino también porque el dente presento sintomatología que el

cardiólogo realizand la prueba determino como angina.

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c. PuMlte muscular coronario: se procedió a realizar un cateterismo cardiaco con

coronariograña selectiva por la sintomatología, evoludón del paciente y los resultados obtenidos

en los estudios de gabinete. En este caso en pa 'cular se detectó la presencia de un puente

muscular largo de aproximadamente 42mm en el terdo proximal y medio de la arteria; el, cual

ocasiona na oclusión arterial del 80 al 90%.

Un puente uscular coronario puede ocasionar angina, arritmias, disminución en la fundón

ventricular izquierda y muerte súbita. En presencia de una Emergenda Hipertensiva se

exacerba de manera uy importante la sintomatología y el riesgo de presentar un evento

isquémico (infarto del miocardio).

d. Flujo coronario lento: Otro dato obtenido en el cateterismo es poder ver el flujo coronario.

En este caso en particular se observa un flujo lento el cúaJ se traduce en la práctica en

enfermedad endotelial, factor de riesgo para la presencia a futuro de eventos isquémicos; y, es

muy frecuente en el padente hipertenso.

CONCLUSION:

El Sr. Andrés afael Granier elo es portador de varios problemas cardiovasculares que han puesto en

riesgo su estado de salud y vida. La presencia de una Emergenda Hipertensiva en asociación a la Angina

Inestable obligó internar al Sr. Granier en la Unidad Coronaria para así poder brindarle el manejo y tratamiento

adecuado. Los diagnósticos establecidos y confirmados con los estudios realizados demuestran que el estado de

salud y la vida del Sr. Granier estaban en riesgo. Su evo udón inidal fue tórpida porque aun en reposo y con la

presión arterial dentro de límites más aceptables presentaba angina. Se realizó un cateterismo cardiaco y

coronariograña donde se encontró un puente muscular de las características anteriormente mencionadas.

En virtud del estado actual del padente y los resultados, el Sr. Granier en este momento requiere de la

instalación de un tratamiento médico específico para los problemas de- salud encontrados. Este tratamiento ya

se ¡nidó y se valorara en unos días como progresa el padente: emás es muy importante: notar que

considerando todo lo sucedido en reiación a su salud, lo cuaJ 'ene- na fundamento orgánico, también se ve

afectado por el estrés psicológico y físico al cual a estado sometido.

HOSPITA.L NGELES DEL PEDREGAL TEL. (55) 5568 - 4289 Torre de Especialidades QUIrúrgicas Cons 874 fax: (55) 5135-0641 Camino a Sta. Teresa_ 055 Celular 0445539550219 COI. éroes: e:Padíerna, D.E 10700:

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Este último punto de muy importante ya que el desenlace de la patología que ocasiono su internamiento (la

Emergencia Hipertensiva y presencia de Angina Inestable) fue el resultado tanto del estrés físico ypsicológico al

cual fue sometido, aun oon batamiento a base de dos medicamentos antihipertensivos , para controlar su

presión arterial, Ibersartan y etoprolol a dosis máximas. En este caso en particular el que padente quien aun

con tratamiento presento complicaciones de la edad, la posibilidad de presentar nuevos eventos es

mayor y hace que su manejo sea más complicado. se nsidera que si el Sr. Granier es trasladado podría

ponerse en peligro su . , r la posibilidad de que sufra otra Emergencia Hipertensiva y que en presencia de

un puente muscular de s características anteriormente mendonadas y la isquemia miocardica que ocasiona,

resulte en un infarto del miocardio por el desequilibrio entre demanda que existiría y el aporte que pudiera

brindar la coronaria, en el entendido de que es un evento que no se puede predecir ni descartar con certeza.

Por lo anterior una vez que el Sr. Granier sea egresado del hospital es indispensable que:

1. Siga con tratamiento médico de manera ininterrumpida.

2. Se quede en reposo en su domidlio hasta nueva orden.

3. Avisar de manera inmediata la presentadón de rualquier molestia, dolor o nueva sintomatología.

4. Acuda al servido urgencias en caso representar un nuevo episodio de angina.

5. Cumplir con visitas médicas-programadas en el consultorio para revisiones y valorar su evolución. Las

citas se especificaran en el mo ento de que sea egresado. Inicialmente se requiere de una revisión a la

semana, 15 días y un mes después de ser egresado; esto podría variar dependiem;lo de su evolución.

Por último, de acuerdo al pronóstico, co firmo para fines médicos, que de acuerdo a la sintomatología,

diagnósticos establee'dos y nfirmados con estudios realizados, de no seguir con las instrucciones médicas en •su totalidad, podría ponerse en peligro su vida.

Atenta7tee.--.-.z.. ­

~ áezPiedrahita

Ciudad de México, 2.4 de" junio de 2013

TEL. (55) 5568 - 4289 Fax: (55) 5135-0641

Celular 0445539550219