7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

1/57

Cursuri pentru Studenti

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

2/57

Sec XVIIIHunter : artrita uscata a genunchiului

Sec XIX precizari anatomice :

Cruveilhier : uzura cartilajului

Broca : osteofitele

Sec XX Adams / Charcot : sinteza anatomica,clinica, etiologica, evolutiva a bolii (rol factori

mecanici / DD. guta , artrita tuberculoasa , artritareumatoida)

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

3/57

Boala cauzata de modificari biomecanice si

inflamatoare care conduc la ruperea echilibruluidintre procesele de formare si degradare ale

cartilajului articular si osului subcondral

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

4/57

Acest proces poate fi initiat de facori multipli :

genetici / metabolici / traumatici

Artroza afecteaza toate structurile articulare si

presupune modificari morfologice, biochimice,

moleculare si biomecanice la nivelul celulelormatricei cartilaginoase

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

5/57

care duc la ramolismentul, fisurarea, ulcerarea

si, in final, pierderea de substanta cartilaginoasa,la scleroza osului subcondral si la formarea de

chisturi si osteofite

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

6/57

Cand devine simptomatica, artroza presupune

aparitia durerilor si a redorii articulare, insotitede grade diferite de inflamatie locala si revarsat

articular

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

7/57

Articulatii afectate : coloana > mana > genunchi

Gonartroza = 3 x coxartroza

2/3 din cazuri = bilateral

>

Durere artroza FP precede cu artroza FT mediala

Durere artroza FT mediala precede cu FT laterala

U.K. : 12% din persoanele > 55 ani DG de gonartroza

2002 U.S.A. : 350.000 PTG / 29.000 revizii

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

8/57

Bedson J, Jordan K and Croft P. The prevalence and history

of knee osteoarthritis in general practice. Family Practice 2005

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

9/57

CARTILAJUL :

Afectat cel mai precoce si mai sever

Initial : luciu , galben opac, rugos

Uzura progresiva

Final : cartilaj distrus in totalitate cu expunereaosului subcondral

Rx : Pensarea spatiului articular

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

10/57

OSUL SUBCONDRAL :

Zonele portante : osul lipsit de stratul protector de cartilaj= vulnerabil la solicitarile mecanice normale

microfracturi

scleroza subcondrala (apozitie anarhica demicrocalusuri)

geode (fuziunea zonelor de rezorbtie osoasa

postfractura)

Zonele neportante : inflamatie cronica + staza vasculara depuneri de calciu osteofite

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

11/57

PARTILE MOI ARTICULARE :

Capsula ingrosatesi ligamentele colaterale : tensionate (osteofite) / laxe

aderente la structurile de vecinatate

Ligamentele incrucisate : ingrosateelasticitate

rupte (subluxatie femuro tibiala)

Meniscurile : leziuni complexe (radiare/clivaje/franjurate)atrofice

calcifiate (opacifiere Rx)

Sinoviala : hiperemica si hiperplazicalichid sinovial in exces

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

12/57

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

13/57

Rol important : metaloproteazele (MMP matrix

metalloproteinases) = familie de enzime, secretatede membrana sinoviala, care contribuie la

remodelajul cartilajului in conditii fiziologice cat si

patologice

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

14/57

Gonartroza primitiva (idiopatica)

Gonartroza secundara

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

15/57

FACTORI DE RISC :

Varsta (diminuare generala a proceselor anabolice la persoanele invarsta )

Rasa (Caucaziana)

Predispozitia genetica (Agregare Familiala / Incidenta crescuta lagemeni / Cromozomul 12 COL2A1)

Surmenajul articular / Activitate Fizica Intensa (Ocupatii : ridicarede greutati / sporturi de contact)

Nutritia (expunere prelungita la oxidanti to oxidants / vit. A,C,E

) Obezitatea

Fumatul

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

16/57

I. Deviatiile axului mecanic al membrului inferior

II. Bolile articulare inflamatoare

III. Cauze traumatice

IV. Boli articulare induse de depunerile de microcristale

V. Boli endocrine

VI. Alte afectiuni locale / sistemice

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

17/57

I. Deviatiile axului mecanic al membrului inferior

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

18/57

I. Deviatiile axului mecanic al membrului inferior

in plan coronar : genu varum / genu valgum

in plan sagital : genu flexum / genu recurvatum

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

19/57

II. Bolile articulare inflamatoare

PAR / Spondilita anchilozanta

Artritele septice

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

20/57

III. Cauze traumatice

Calusurile vicioase post fracturi articulare

(platou tibial / intercondiliene)

Instabilitatea cronica de genunchi (leziuni LIA)

Meniscectomia totala (lateral > medial)

Fracturile osteocondrale

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

21/57

IV. Bolile articulare induse de depunerile de

microcristale :

Guta Condrocalcinoza

Artrita indusa de cristale de hidroxiapatita

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

22/57

V. Boli endocrine

Acromegalia

Hipotiroidism

Hiperparatiroidism

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

23/57

VI. Alte afectiuni locale / sistemice :

Boala Konig (necroza avasculara a condilului tibial) /osteocondrita disecanta Condromatoza / osteocondromatoza

Boala Paget

Osteoartropatiile neurogene (Boala Charcot) Tezaurismoze diverse (Hemocromatoza, b. Wilson, b. Gaucher)

Hemofilia / Thalasemia

Sindroame de hipermobilitate articulara (Ehler Danlos, Marfan)

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

24/57

DUREREA :

Durere articulara de tip mecanic : declansata / agravata

de efort si ameliorata de repaus

Debut : progresiv, caracter intermitent (puseuri dureroase)

Caracter : jena persistenta durere ascutita, severa

Localizare : interna / antero-lat. / posterioara

iradiere in gamba / coapsa

Gonartroza severa : durere permanenta, invalidanta

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

25/57

REDOARE ARTICULARA :

Apare tipic dupa perioade de inactivitate (redoarematinala) si se amelioreaza dupa miscari de

dezmortire (< 30)

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

26/57

1) Reducerea gradului de miscare articulara2) Pozitia vicioasa (initial : antalgica ulterior :

fixata datorita fibrozarii p. moi periartic + distructiiosoase)

3) Cracmente4) Laxitate articulara

5) Atrofie musculara

6) Inegalitate de lungime a membrelor inferioare

7) Mers schiopatat ()8) Diformitati ale mebrului inferior

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

27/57

Sezutul pe scaun / canapea

Ortostatismul prelungit / mersul pe suprafete neregulate

Urcatul / coboratul scarilor

Imbracatul sosetelor / incaltatul

Utilizarea mijloacelor de transport in comun

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

28/57

SEMNE CLASICE : Pensarea spatiului articular

Scleroza subcondrala / geode

Osteofite

ALTE SEMNE :

Defecte osoase

Corpi liberi intraarticulari

Calcificari meniscale

Decoaptare femuro - tibiala

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

29/57

Incidente : AP / L / AXIALA ( artic. femuro patelara) IN INCARCARE !!!

Pozitie schuss

Pangonograma

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

30/57

Incidente :AP / L / AXIALA

In incarcare !!!

POZITIE SCHUSS

Pangonograma

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

31/57

Incidente : AP / L / AXIALA

In incarcare / POZITIE DE STRESS

Pozitie schuss

Pangonograma

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

32/57

Incidente : AP / L / AXIALA In incarcare

Pozitie schuss

Pangonograma

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

33/57

Manifestarile clinice

nu se coreleaza 100% cu

modificarile radiologice !

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

34/57

Teste de inflamatie

Examen imagistic : Scintigrafie / CT / MRI

Punctie evacuatorie : exam. bacteriologic / biochimic

AP

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

35/57

TABLE 3

Diagnostic Criteria for Idiopathic Osteoarthritis of the Knee

Traditional format :Knee pain plus osteophytes on radiographs and at least one of the following:

Patient age older than 50 years

Morning stiffness lasting 30 minutes or less

Crepitus on motion

Tree format :Knee pain and osteophytes on radiographs

or

Knee pain plus patient age of 40 years or older, morning stiffness lasting 30minutes or less and crepitus on motion

! VSH < 20 mm / h

Adapted with permission from Altman R, Asch E, Bloch D, Bole D, Borenstein K,Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of

osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum1996;29:1039-49.

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

36/57

AFECTIUNI LA DISTANTA : Coxartroza

DVL

Arteriopatie obliteranta / Insuficienta venoasa cronica

AFECTIUNI LOCALE : Artrite inflamatoare / infectioase

Tumori (tumori osoase juxtaarticulare / sinovita vilonodulara)

Afectiuni traumatice (leziuni menisc / LIA / fri. osteocondrale)

Guta

Entezite

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

37/57

Gonartroza idiopatica / secundara

Gonartroza uni- sau bicompartimentala / globala

Gonartroza uni- / bilaterala

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

38/57

1 2 3 41. pensare articular incomplet

2. pensare articular complet,

fr uzur osoas3. uzur osoas moderat ( 0-5 mm )

4. uzur osoas medie ( 5-10 mm )

5. uzur osoas major ( > 10 mm )

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

39/57

IGIENO DIETETIC

MEDICAMENTOS

CHIRURGICAL

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

40/57

Gimnastica medicala : mentinerea mobilitatii

articulare / tonifierea musculara / status general

Controlul greutatii

Incaltaminte adecvata

Dispozitiv de sprijin (un baston pe partea contralaterala scade

cu 20 30% stressul mecanic la nivelul genunchiului afectat)

Fizio si balneoterapie : masaj sedativ / impachetari

calde sau reci / ionizari / laserterapie

Acupunctura

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

41/57

Analgezice / AINS

Corticosteroizii

Subsantele vascoelastice

Medicatia condroprotectoare

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

42/57

Analgezice minore : acetaminophen (Paracetamol)

AINS :

neselective : diclofenac, indometacin

partial selective : Aulin / Nimesil, Flamexin /Meloxicam, Ketoprofen / Tador etc.

selective : coxibii (Arcoxia / Celebrex)

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

43/57

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

44/57

1) Corticoizii (Diprophos betametazona)2) Substante vascoelastice (acid hialuronic : Hyalgan, Synvisc,

Curavysc, Fermathron)

- proprietati vascoelastice

- efect antiinflamator intrinsec

- stimuleaza procesele anabolice condrocitare

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

45/57

METODE CONSERVATOARE :

FORAJELE DECOMPRESIVE

DEBRIDAREA ARTROSCOPICA

OSTEOTOMIILE DE CORECTIE A AXULUI

BIOMECANIC

ARTROPLASTIA DE GENUNCHI

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

46/57

DEBRIDAREA ARTROSCOPICA :

Lavaj articular

Indepartarea corpilor liberi

Regularizarea cartilajului (shaving)

Tratamentul leziunilor meniscale

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

47/57

Tibiale (genu varum) /

femurale (genu valgum)

Deschidere mediala /

inchidere laterala

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

48/57

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

49/57

INDICATII :

Pacient tanar

Genu varum

Artroza strict unicompartimentala

Artroza grd. 1 2

Genunchi stabil NU la obezi

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

50/57

1863 : Verneuil Ia artroplastie de interpozitie

40 : hemiartroplastie Campbell & Boyd (femur) MacIntosh & Insall (tibie)

50 : Ile modele de PT : proteze cu balama

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

51/57

1973 HSS NY : Insall Total Condylar Knee Prosthesis

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

52/57

Proteze bi- / tricompartimentale

(PTG)

PROTEZA TOTALA DE GENUNCHI

Proteze unicompartimentale

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

53/57

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

54/57

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

55/57

Indicatii PTG : Indepartarea durerii (! DD)

Pacienti varstnici

Pacienti tineri cu artroza poliarticulara (> 3)

Diformitate / laxitate progresive

Contraindicatii PTG :

Infectie articulara activa sau recenta

Discontinuitatea ap. extensor

Paralizie quad. / ischiogambieri

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

56/57

1) TVP

2) Infectia

3) Complicatii plaga

4) Leziuni neuro - vasculare5) Complicatii patelofemurale

6) Decimentarea aseptica / septica

7) Fracturile periprotetice8) Degradarea componentelor protetice

7/30/2019 Gonartroza Pentru Studenti

57/57

MANAGEMENT OF OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE

Nonpharmacologic treatment (e.g., patient education and support, exercise, weight loss, jointprotection, physiotherapy) plus Acetaminophen (Tylenol) in a dosage of up to 4 g per day to control

pain and other symptoms, and before activity

(Add topical capsaicin cream (e.g., ArthriCare) applied four times daily, if needed.)

(Ifjoint effusion is present, consideraspiration and intra-articular injection of a corticosteroid,such as 40 mg of triamcinolone (Aristocort).

If more pain or symptom control is needed, add an NSAID in a low dosage, such as 400 mg ofibuprofen (e.g., Advil) taken four times daily, or a nonacetylated salicylate such as choline magnesium

trisalicylate (Trilisate) or salsalate (Disalcid).

If more pain or symptom control is needed, use the full dosage of an NSAID, plus misoprostol (Cytotec)or a proton pump inhibitor if the patient is at risk for upper gastrointestinal tract bleeding or ulcerdisease, or substitute a cyclo-oxygenase-2 inhibitor for the NSAID; some patients may benefit from

intra-articular injections of a hyaluronic acidlike product orarthroscopic debridement

If the response is inadequate, consider referring the patient forosteotomyorjoint replacement.

FIGURE 1.An algorithm for the suggested management of osteoarthritis of the knee. (NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug) Adapted with

permission from Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management ofosteoarthritis . Part II. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1999;38:1541-6, and Lane NE,

Thompson JM. Management of osteoarthritis in the primary-care setting: an evidence-based approach to treatment. Am J Med 2002