} BOLNINICA GOLNIK UNIVERZITETNA KLINIKA ZA PLJUNE BOLEZNI IN ALERGIJO

Zbornik Golniki simpozij 2009

Golnik, Bled 1-3. oktober 2009

2

Izdajatelj Bolninica Golnik - Klinika za pljune bolezni in alergijo Urednik zbornika Mitja Konik Organizacija sreanja Robert Marun Golnik, Bled 1-3 oktober 2009

Organizacijski odbor Golnikega simpozija 2009 Mitja Konik

Robert Marun Nadja Triller

Rok Cesar Saa Kadivec

Izidor Kern Viktorija Tomi

Irena Dolhar Majda Puavec

Lea Ulnik

Programski odbor Mitja Konik

Rok Cesar Ema Mui Izidor Kern

Tanja ufer Nadja Triller

Matja Flear Sabina krgat Mihaela Zidarn Mitja Lainak

3

Izvedbo Golnikega simpozija so omogoili tudi:

AstraZenneca Eli Lilly Medis

AGFA Alcon Bayer

Boehringer Ingelheim Ewopharma

Glaxo SmithKline Grunenthal

HAL IRIS Krka Lek LKB

Medias Int. Merck MSD

Novartis Nycomed Olimpus

Pfizer Roche

Sapio plini Siemens

Schering Plough Torrex Chiesi

4

Program*

ura etrtek, 1. oktober 9:00-13:00 Timski pristop v obravnavi intersticijskih pljunih bolezni Moderator Mui E 9:00 Mui E Klinini pristop k obravnavi bolnika s sumom na IPB 9:15 Poek I Vzorci HRCT sprememb pri IPB 10:00 Kern I Vzorci patolokih sprememb pri IPB 10:45 ODMOR 11:15 Osolnik K Klinina korelacija in dopolnilni diagnostini postopki 12:00 Mui E, Cesar R, Flear

M, ipek Dolniar A Predstavitve primerov udeleencev

13:00 KOSILO 14:00-18:15 Timska delavnica z aktivnim sodelovanjem udeleencev 14:00 Mui E, Flear M, ipek

Dolniar A Multidisciplinarna obravnava: Intersticijski konzilij

15:00 Osolnik K Klinini primeri 16:00 ODMOR 16:15 Poek I Radioloki primeri 17:15 Kern I Patoloki primeri 18:15 Zakljuek Petek, 2 oktober 9:00-11:00 Podporno in simptomatsko zdravljenje bolnikov z rakom

plju na sistemskem zdravljenju Delovno predsedstvo ufer T, Triller N 9:00 Triller N Simptomi bolnikov z rakom plju in njihovo obvladovanje 9:20 ufer T Neeleni uinki sistemskega zdravljenja in njihovo obvladovanje 9:40 Rozman A, Polak D,

Debeljak D, Ovariek T Primeri bolnikov s simptomi zaradi bolezni in neelenimi uinki sistemskega zdravljenja.

10:40 Mohori K, Lunder U Ocena in obravnava dispneje pri bolnikih s pljunim rakom in KOPB v zadnjih dneh ivljenja

10:50 Vrzel M, Toni J Vrednotenje protiboleinske terapije pri bolnikih z rakom v bolninici Golnik

11:00 Satelitski simpozij-Eli Lilly 11:20 ODMOR 11:50.13:20 Cistina fibroza Delovno predsedstvo Flear M, Brecelj J. 11:50 Ana Kotnik Pir Podatki iz registra CF otrok in zgodnje eradikacijsko zdravljenje

okube s PA 12:05 Bratani Osteoporoza in diabetes pri otrocih s CF 12:20 Brecelj J Diagnostika in zdravljenje bolezni trebune slinavke pri bolnikih s

CF 12:35 Marc Malovrh M Odrasli bolniki s cistino fibrozo 12:50 ubic T Zdravljenje odraslega bolnika s cistino fibrozo 13:05 Flear M. Vodenje odraslih bolnikov s cistino fibrozo - nae izkunje 13:20 KOSILO 14:30-16:10 Zdravljenje s kisikom in dihalno podporo Delovno predsedstvo krgat Kristan S, ifrer F 14:30 ifrer F Nadzor dihanja 14:50 krgat Kristan S Mesto NIMV izven intenzivnega oddelka-nae izkunje 15:10 Gabrijeli J Noveji naini zdravljenja kompleksnih motenj dihanja v spanju 15:30 Kadivec S Spremljanje bolnika na NIMV na domu 15:45 Bratkovi M Vodenje bolnika s KOPB na TZKD na domu 16:00 Razprava 16:10 Satelitski simpozij-Astra 16:30 ODMOR

5

17:00-19:00 Napovedna vrednost testov alergije Delovno predsedstvo Zidarn M 17:00 Konik M Allergy tests: facts and fiction 17:10 Aberer W Role of allergy tests in dermatology. General considerations and

interpretation of patch tests. 18:00 Lunder T Vloga epikutanega testiranja pri poklicnih bolezni koe 18:20 Mittermann I Molecular basis of allergen cross reactivity 18:40 Koroec P The link between IgE sensitization and allergic disease 19:30 Toma Prezelj Jubilejno predavanje 20:30 Sveana veerja Sobota 3. oktober 9:00-11:10 Vnetje; transplantacija Delovno predsedstvo Mui 9:00 Osolnik K Kaj je novega: Pljunice 9:20 Sanja Grm Zupan Bezgavna tuberkuloza 9:30 Nina Sobotkiewicz TBC v UKC Maribor v letu 2008 9:40 Jasna Frst Etioloki dejavniki pri EABA (precipitini, ekspozicije) 9:50 Nika Lalek Imunoloke spremembe med imunoterapijo (bolj natanno sledi) 10:00 Peter Kopa Epidemiologija reakcij po aminopenicilinih 10:10 Renata Reonja, Lea

Knez Ocena kakovosti dokumentiranja zdravljenja z zdravili v Bolninici Golnik.

10:20 Matev Harlander Kronina trombembolina pljuna hipertenzija; obravnava in aktualne moznosti zdravljenja.

10:30 Turel M Kaj je novega: Transplantacija plju 10:50 Satelitski simpozij-Medis 11:10 ODMOR 11:40-14:00 Rak; Obstruktivne bolezni Delovno predsedstvo Flear, ufer 11:40 ukovi S Kaj je novega: KOPB, astma 12:00 Katja Triller Vadnal Kone metastaze pljunega raka 12:10 Mirko Leki Analiza bolnikov z drobnocelinim rakom plju in moganskimi

zasevki v nai klinini praksi 12:20 Nina Jankovec, Lea

Knez Vpliv starosti na uinkovitost in toksinost zdravljenja s citostatiki pri bolnikih z drobnocelinim pljunim rakom

12:30 Sebastjan Aenberger 12:40 Jasmina Dimitrijevi Analiza bolnikov zdravljenih s CPAP 12:50 Eva Topole Analiza pozitivnih metaholinskih testov - ali je padec FVC poleg

padca FEV 1 pomemben? 13:00 Marta Globonik Pogostost in dolina hospitalizacij bolnikov s KOPB pred in med

TZKD 13:10 Mateja Marc Malovrh C5a and VEGF in acute exacerbation of COPD 13:20 Toma Hafner Telesna sestava pri bolnikih s KOPB 13:30 Irena arc Kardiovaskularne bolezni pri KOPB 13:40 Kristina Ziherl Ledvina funkcija pri bolnikih s KOPB 13:50 Tina Jeri Jetrna funkcija pri bolnikih s KOPB 14:00 Zakljuek *Prispevki niso lektorirani in recenzirani. Prispevki odraajo stalia avtorjev in ne nujno tudi stali ustanov, kjer so zaposleni.

6

etrtek, 1. oktober Timski pristop v obravnavi intersticijskih pljunih bolezni Moderator Mui E Mui E Klinini pristop k obravnavi bolnika s sumom na IPB Poek I Vzorci HRCT sprememb pri IPB

Kern I Vzorci patolokih sprememb pri IPB Osolnik K Klinina korelacija in dopolnilni diagnostini postopki Salobir B, Dolenek M, Lestan B Predstavitve primerov udeleencev

Timska delavnica z aktivnim sodelovanjem udeleencev

Mui E, Flear M, ipek Dolniar A Multidisciplinarna obravnava: Intersticijski konzilij Osolnik K Klinini primeri Poek I Radioloki primeri

Kern I Patoloki primeri

Zakljuek

7

KLININI PRISTOP K OBRAVNAVI BOLNIKA S SUMOM NA INTERSTICIJSKO PLJUNO BOLEZEN (IPB) Prof. Ema Mui, Univerzitetna klinika za pljune bolezni in alergijo, Golnik Po zadnji mednarodni klasifikaciji IPB s konsenzom ATS/ERS v letu 2002 se v klinini praksi drimo danih priporoil za obravnavo teh bolezni. Seznanili smo se tudi e s predlogom poenostavitve med IPB neznane in znane etiologije iz leta 2007. Tako med IPB znanih vzrokov tejemo EABA z inhalacijskimi in medikamentoznimi vzroki, po novem pa e RB-IPB in Histiocitozo Langerhansovih celic. Med IPB neznanih vzrokov ostajajo IPF, NSIP ter AIP. Posebej grupirane so granulomatoze in redke IPB. V letu 2009 je v zadnji fazi obnova priporoil za obravnavo IPF, ki jo konsenzualno vodi 22 pulmologov, 2 rentgenologa in 4 patologi iz zdruenj ATS/ERS/JRS/ALAT (zadnji dve sta japonsko in latinskoameriko). Nova klasifikacija je poenostavila razmiljanje v smereh diferencialne diagnoze, postavila pa je tudi algoritme diagnoze in terapije, pri emer se e vedno pojavljajo vpraanja in kontroverznosti, ki je najbolj znailna glede terapije IPF. Sprejeli smo izkustveno dejstvo, da je NSIP lahko le patomorfoloki vzorec ene izmed IPF neznane etiologije ali pa samostojna entiteta z znatno boljo prognozo kot IPF. Empirino smo potrdili tudi pojave akutne eksacerbacije IPF kot hudo poslabanje sicer progresivne bolezni, ki zahteva intenzivnejo, vsaj simptomatsko terapijo. V najnoveji obnovi priporoil za IPF se upotevajo objave 5115 lankov zadnjih let, povzeto je naelo, da BAL ni obvezna diagnostina metoda, bronhoskopska biopsija ni primerna, pa pa le kirurka, funkcijski testi, med njimi zlasti FVC so uporabni bolj v sledenju IPF kot v diagnostiki, v HRCT pa mora biti prisoten vzorec UIP, kar se oceni s tremi sanji: siguren, verjeten, moen UIP vzorec. Tudi kirurka buiopsija ni potrebna, e je HRCT vzorec zanesljiv za IPF. Klinini pristop usmerja anamneza dispneje pri naporu in suhega kalja, ko moramo im preje napraviti screening preiskave, ali gre za IPB, da ne zamudimo najzgodnejih stopenj. K temu nas zavezuje tudi avskultatorni izvid endinspiratornega pokanja. Klininemu pregledu sledi meritev FVC in difuzijske kapacitete in e je zniana, takoj HRCT, ker je v zgodnih stopnjah bolezni navadna RTG slika normalna. Rentgenologu je potrebno posredovati podatke iz anamneze, z njegovo pomojo se nato odloimo za kirurko biopsijo plju ali pa bomo po konziliju ekspertov za IPB bolnika obravnavali brez histoloke diagnoze. eprav je BAL nediagnostina, bo v primeru bronhoskopske biopije pred slednjo pogosto izvrena in nam bo v pomo pri opredeljevanju stadija IPB, pri redkih entitetah pa celo specifina za bolezen. Genetski dejavniki in vzroki ter potek fibroplazije po neki epitelni okvari plju so predmet raziskav in iskanja uinkoviteje preventive ter terapije IPB. Zadnji 2 leti se posvea pozornost tudi zasledovanju pulmonalne hipertenzije pri IPB. Samo fibroplazijo v pljuih pa moremo opredeljevati tudi z doloanjem biomarkerjev v serumu, kar je v pomo pri izboru terapije. Progres IPF funkcionalno spremljamo s 6-minutnim testom hoje ob spremljanju oksigenacije, ki pove ve kot samo meritev difuzijske kapacitete. 6-minutni test hoje pomaga v napovedi prognoze in ev. odloitvi za transplantacijo plju. Poenostavljeno moramo imeti naslednje cilje:

1. Klinina misel na IPB 2. Poskus klasifikacije-razvrstitve IPB po smernicah 2002/2007 3. Pri EABA za vsako ceno odkriti vzrok in ga odpraviti 4. Doloitev stadija v intersticijskem dogajanju ( HRCT, BAL, biopsija, biomarkerji): ali je aktualna

imunoloko-vnetna ali e fibroproliferativna faza, morda pa e ireverzibilna fibroza. 5. Konziliarno oblikovan plan terapije, sestava terapije, kraj spremljanja. 6. Nart spremljanja, parametri regresije/persistence/progredience preustroja epitelno-

fibroblastnega retikuluma plju. 7. Teamska obravnava IPB na intersticijskem konziliju je v terciarnih centrih ustaljena praksa, v

isti nameri pa tudi neizogibna povezava z revmatologi. Te delovne pristope in povezave smo gojili, e preden nas je na tako potrebo opozoril svet.

Kljub vsej budnosti za zgodnjo diagnozo ostajajo IPB znane etiologije, zlasti EABA in IPB zaradi kajenja, e se ga opusti, bolje prognoze kot IPB neznane etiologije. IPF je bolezen neugodne prognoze, podobno kot je npr. pljuni karcinom. Monosti najnoveje bioloke-anti TNF- in IFN- ,

8

nove citostatine, antioksidativne (vkljuno Etanercept-Enbrel, Mycophenolat mofetil-Cellcept, N-acethylcystein-Fluimukan) ter antifibroproliferativne terapije (Pirfenidon) napovedno do sedaj ne prinaajo signifikantno evidentiranih obetov. V zadnjih priporoilih tudi s kombinacijami navedenih zdravil niso evidentirani rezultati, ki bi narekovali strogo priporoene sheme zdravljenja. Podobno pri IPF velja tudi za transplantacijo plju. Skoraj teko je sprejeti dejstvo, da celo nekdaj zlati standard tega zdravljenja-glukokortikoidi, po metaanalizah ne izboljajo preivetja bolnikov z IPF. S tako ugotovitvijo pa ne soglaajo popolnoma eksperti BTS, ki vendarle zagovarjajo kombinirane sheme zdravil npr. GK+Azathioprin+NAC. Tako ostajamo pri individualnih nartih zdravljenja in spremljanja, ki jih oblikuje skupina posebej izkuenih v podroju IPB. LITERATURA 1. Behr J, Thannickal VJ: Update in Diffuse Parenchymal Lung Disease 2008. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179.439-444. 2. Mui E: Dopolnjena klasifikacija in novi pristopi k difuznim intersticijskim pljunim boleznim (DIPB). Golniki simpozij

2007.51-62 3. 19th Annual ERS Congress, Vienna 2009 ( Lecturers: Raghu, Wells, Martinez, Egan)

9

VZORCI HRCT SPREMEMB PRI IPB Asist. Igor Poek, Univerzitetna klinika za pljune bolezni in alergijo, Golnik

Pomembno vlogo pri odkrivanju in opredelitvi IPB imajo radioloke slikovne metode, predvsem visokololjivostni CT (HRCT). Rentgenogram prsnih organov ima slabo obutljivost za odkrivanje zgodnjih intersticijskih sprememb (v priblino 10% je lahko normalen), poleg tega so spremembe pogosto nespecifine zaradi prekrivanja razlinih vzorcev. Pomembni so predvsem za sledenje bolezni. Diferencialna diagnoza intersticijskih pljunih bolezni na rentgenogramu ali CT-ju temelji na prepoznavi vzorca in razporeditve pljunih sprememb. Pomembni so e pridrueni znaki (npr. poveane bezgavke, plevralni izliv) in klinini podatki, ki pomagajo pri zoitvi diferencialno diagnostinih monosti. Loimo pet razlinih radiolokih vzorcev sprememb:

1. nodularni 2. septalni 3. retikularni/mreasti 4. cistien 5. zgostitve mlenega stekla 6. konsolitacija (Konsolidacija je mona manifestacija IPB, vendar je bolj pogosto posledica

bolezni pljunega parenhima.) Vzorci se lahko med seboj prepletajo - pri eni bolezni je lahko vidnih ve vzorcev hkrati ali je ve vzorcev vidnih v razlinem asovnem poteku ene bolezni. Opisani vzorci so vasih lahko spremenjeni zaradi pridruene druge pljune bolezni (npr. emfizema). Septalni vzorec Septalni vzorec je posledica zadebelitve interlobularnih sept (vezivno tkivo, ki med seboj louje sekundarne pljune lobule). Na HRCT-ju vidimo septalne linije kot kratke rtaste zgostitve, ki segajo pravokotno do plevre na periferiji plju ali kot poligonalne arkade, ki obrobljajo enega ali ve lobulov v centralnih delih. Interlobularna septa so lahko zadebeljena kot posledica edema, celine infiltracije ali fibroze. Lahko so gladka, nodularno ali nepravilno zadebeljena. Najpogosteji vzrok gladko zadebeljenih sept je hidrostatski pljuni edem. Manj pogosti vzroki so e: karcinomski limfangitis, limfom, leukemija, limfocitna intersticijska pljunica, Churg-Strauss sindrom, kongenitalna limfangiektazija. Vekrat vidimo le lokalno zadebeljena septa - npr. ob zadebeljeni ali vnetno spremenjeni plevri, ob bronhiektazijah,... Nodularno zadeljena septa vidimo pogosto pri karcinomskem limfangitisu, sarkoidozi, pneumokoniozi,... Nepravilno zadebeljena septa so vidna pacientih s pljuno fibrozo, azbestozo, tudi sarkoidozo. Retikularni vzorec Retikularni ali mreasti vzorec je viden kot mrea drobnih linearnih in nepravilnih rtastih zgostitev, ki so med seboj oddaljene le nekaj milimetrov. Je posledica zadebeljenega intersticija v sekundarnem lobulu (intralobularni intersticij) in je najvekrat posledica pljune fibroze. Ob fibrozi obiajo vidimo e spremenjeno arhitekturo plju, trakcijske bronhiektazije in bronhiolektazije. Najpogosteji vzroki mreastih sprememb so: idiopatska pljuna fibroza, nespecifina intersticijska pljunica, pljuna fibroza ob sistemskih boleznih veziva, kronini preobutljivostni pneumonitis, azbestoza. Cistini vzorec Ciste so okrogli ali ovalni zrani prostori v pljuih (lucence), ki so dobro razmejene od normalnih plju s tanko steno (< 2 mm). Loiti jih moramo od emfizemskih svetlin, ki nimajo sten. Vasih so lahko izpolnjene s tekoino ali solidnim materialom. Izraz se uporablja za opis razirjenih zranih prostorov pri Langerhansovi histiocitozi, limfangioleiomiomatozi, limfocitni intersticijski pljunici, pri pljuni fibrozi (satasta pljua), redko pri preobutljivostnem pneumonitisu. O satastih pljuih govorimo, kadar vidimo skupke manjih cist (premera od 0,3 do 1 cm), ki so nanizane v vrstah ali grozdasto, obiajno v subplevralnih podrojih, najizraziteje v bazalnih delih plju. Je ena od najpomembnejih znailnosti radiolokega vzorca UIP (obiajna intersticijska pljunica), ki ima svojo histoloko korelacijo. Obiajno ga vidimo pri idiopatski pljuni fibrozi, sistemskih boleznih veziva ali pri konni fibrozi zaradi katerega koli vzroka.

10

Nodularni vzorec Pri nodularnem vzorcu so v pljuih vidni tevilni drobni noduli, ki merijo do 10 mm. Noduli so lahko posledica okroglega celinega infiltrata, fibroze ali obojega. Glede na anatomsko lokacijo loimo tri vzorce razporeditve nodulov na CT-ju:

1. perilimfatini noduli 2. centrilobularni noduli 3. nakljuno razporejeni noduli

Perilimfatini noduli se nahajajo v poteku limfatinega ilja v poteku il, bronhov, vzdol plevre, interlobarnih fisur in interlobularnih sept. Bolezni, ki se kaejo s tem vzorcem so sarkoidoza, karcinomski limfangitis, silikoza, pneumokonioze, Centrilobularni noduli leijo v centru sekundarnega pljunega lobula in so zato na CT-ju vidni nekaj mm stran od plevre, interlobarnih fisur in interlobularnih sept. Predstavljajo bronhiolocentrino intersticijsko prizadetost ali bronhiolitis, redko tudi prizadetost ilja. Najpogosteje jih vidimo pri preobutljivostnem pneumonitisu, respiratornem bronhiolitisu, RB-ILD, infekcijskem bronhiolitisu (nespecifini ali TBC). Nakljuno rezporejeni noduli glede na sekundarni pljuni lobul so vidni v poteku sept, majhnih il (centrilobularno) ali plevre, vendar brez prevladujoega vzorca. Takno razporeditev najpogosteje vidimo pri miliarni tuberkulozi, hematogenih metastazah ali pneumokoniozah (silikoza, talkoza). Vzorec mlenega stekla O vzorcu mlenega stekla govorimo, kadar vidimo nejasno poveano denziteto plju, ne da bi bile zabrisane ile. Kadar so ile zaradi infiltrata zabrisane, govorimo o konsolidaciji. Na HRCT-ju vidno mleno steklo predstavlja vse spremembe, ki so pod loljivostjo CT-ja. Lahko je posledica prizadetosi intersticija ali pljunega parenhima oz. alveolov ali poveanega kapilarnega volumna krvi pri srnem popuanju ali redistribuciji pretoka. eprav je vzorec nespecifien, lahko diferencialno diagnozo mono zoimo glede na prisotne pridruene znake (npr. noduli ali nodularne zgostitve mlenega stekla, mreaste, fibrozne spremembe,..) in predvsem ob upotevanju klinine slike. Pri pacientu z akutno simptomatiko pomislimo predvsem na infekt s pneumocisto (pri imunokompromitiranem bolniku), alveolarno krvavitev ali ARDS. Pri pacientih s kroninimi teavami prihajajo v potev preobutljivostni pneumonitis, NSIP, DIP, RB-ILD ali limfocitna intersticijska pljunica (LIP), medikamentozni pneumonitis. Vzorec crazy paving je sestavljen iz mree gladkih linearnih oz. septalnih zadebelitev na podlagi difuznih ali arinih zgostitev mlenega. Vzorec je bil najprej opisan pri alveolarni proteinozi, lahko pa je viden tudi pri tevilnih drugih boleznih kot so ARDS, pljuni edem, akutna intersticijska pljunica, alveolarna krvavitev, pneumocistis pljunica, akutna eozinofilna pljunica, bronhioloalveolarni karcinom, lipoidna pljunica. Konsolidacija O konsolidaciji govorimo, kadar gre za zveano denziteto plju, ki je posledica zapolnjenja zranih prostorov s tekoino, celicami ali drugim materialom. ile v konsolidaciji niso vidne, lahko je prisoten zrani bronhogram. Konsolidacija je prevladujo vzorec pri naslednjih kroninih pljunih boleznih: kriptogena organiziraja pljunica (COP), kronina eozinofilna pljunica, bronhioloalveolarni karcinom, pljuni limfom.

11

VZORCI PATOLOKIH SPREMEMB PRI IPB Asist. Izidor Kern, Univerzitetna klinika za pljune bolezni in alergijo, Golnik

Pristop k histopatolokemu ocenjevanju difuznih pljunih bolezni lahko temelji na prepoznavi vzorca reakcije v pljunem parenhimu. Govorimo o vzorcih sprememb, ki so vodilo ob pregledovanju razlinih tkivnih vzorcev plju (transbronhialna biopsija, kirurka pljuna biopsija):

1. akutna okvara 2. fibroza 3. vnetnocelina intersticijska infiltracija 4. intraalveolarne spremembe 5. noduli 6. minimalne spremembe

Gre za est osnovnih vzorcev sprememb, ki jih z mikroskopiranjem iemo pod najmanjo poveavo objektiva. Temu sledi iskanje dodatnih histopatolokih sprememb, ki so klju do zanesljive diagnoze. Upotevanje taknega algoritma olaja patologu zoiti diferencialno diagnostine monosti IPB e posebej, e je seznanjen s klinino sliko, rezultati laboratorijskih in funkcionalnih testov ter spremembami vidnimi na HRCT. Akutna okvara Osnovni elementi te spremembe so difuzno razirjene alveolarne septe, v alveolih edem in fibrin ter reaktivno spremenjen alveolarni epitel. Spremembe so razporejene difuzno in so unimorfne. Dodatne spremembe, ki so klju do pravilne diagnoze, so hialine membrane (difuzna alveolarna okvara), eozinofilci v alveolih (akutna eozinofilna pljunica), nekroza (okuba) ali siderofagi (vaskulitis). Nujna so dodatna barvanja in imunohistokemija za prikaz mikroorganizmov. Klinini potek bolezni je akuten, bolnik je prizadet, zato se od patologa priakuje im hitreji odgovor. Radioloki vzorec je bolj ali manj diffuzna slika mlenega stekla, lahko tudi konsolidacije. Diferencialno diagnostino je najpomembneje opredeliti se do okube. Fibroza Ta vzorec je za patologa teaven, saj smo se nauili, da je brazgotinjenje ireverzibilen proces in znak trajne strukturne spremembe. Osnovni elementi tega vzorca sprememb so odlaga kolagena, strukturno preoblikovanje pljunega parenhima z brazgotinjenjem in mikroskopsko sliko satastih plju. Dodatne spremembe so asovna in prostorska heterogenost fibroze (obiajna intersticijska pljunica UIP), enakomerna difuzna alveolarna septalna fibroza (nespecifina intersticijska pljunica NSIP), satasta pljua (konni stadij razlinih fibrotinih IPB) in pljuna fibroza s plevritisom (sistemske bolezni veziva). Klinini potek je obiajno kronien, bolnikove teave postopoma napredujejo. Radioloki vzorec fibroze pomeni linearne in predvsem retikularne spremembe, ki jih spremlja lahko satasti preustroj. Diferencialno diagnostino je najpomembneje prepoznati IPF/UIP. Vnetnocelina intersticijska infiltracija Gre za vzorec celine intersticijske pljunice, kar pomeni, da je pljuni parenhim (alveolarne septe ali fini intersticij) bolj celularen in zato daje modrikast videz v HE obarvanem preparatu. Dodatne spremembe, ki jih iemo, so prevladujoi tip vnetnic v infiltratu: limfociti in plazmatke, histiociti (lahko slabe formirani granulomi v intersticiju), nevtrofilci, epiteloidnocelini granulomi, aria organizirajoe pljunice. Lahko so prisotni v peribronhiolarni razporeditvi tudi limfoidni agregati (folikularni bronhiolitis). Limfoplazmocitni difuzni intersticijski infiltrat s slabe formiranimi granulomi v intersticiju bronhilocentrino je znailnost preobutljivnostnega pnevmonitisa (EABA). Diferencialna diagnoza vkljuuje drobnocelini limfom tipa maltom, preobutljivostni pnevmonitis zaradi zdravil, idiopatsko NSIP in organizacijo okub. e prevladujejo v infiltratu nevtrofilci, je prva monost okuba, zato so potrebna dodatna barvanja. Ne smemo pozabiti na kapilaritis in s tem povezane sindroma difuzne alveolarne krvavitve. Granulomi brez nekroze, razporejeni vzdol limfatinih poti v pljuih so pri nas znailni za sarkoidozo. Z dodatnimi barvanji izkljuujemo monost okube. Granulomi s tujo vsebino v svetlini alveolov ali bronhiolov so v prid moni aspiraciji. Intraluminalna organizacija z Massonovimi polipi ni specifina sprememba in jo najdemo v razlinih situacijah. Soasno vnetno infiltrirana plevra z veliko verjentostjo pomeni prizadetost plju v sklopu sistemskih bolezni veziva. Klinini potek je subakuten ali kronien, bolnik ima dlje asa trajajoe teave, ki se lahko zanejo nenadno. Zelo pomembni so podatki o opravljenih serolokih testih, mikrobiolokih preiskavah, jemanju zdravil, Radioloke spremembe vkljuujejo aria slike mlenega stekla in ali konsolidacije, ki jih lahko spremlja mreast vorec. Dodatne informacije dobimo tudi z radiolokim potekom sprememb.

12

Intraalveolarne spremembe Osnovni element te spremembe je zapolnjen alveolarni prostor z edemom, fibrinom, krvjo, celinim eksudatom, fibroplazijo, kostjo ali drugo snovjo. Makrofagni alveolitis imenujemo tudi DIP vzorec (vzorec deskvamacijske intersticijske pljunice) in ga obiajno povezujemo s kadilsko etiologijo, zato tudi govorimo o kadilskih IPB (RBILD, DIP, HX). Do kopienja makrofagov v alveolih sicer prihaja ob vsaki bolezni, ki zniuje stisljivost plju. Prevladovanje nevtrofilcev pomeni predvsem monost okube (pljunica). Tudi pri kapilaritisu so aria nevtrofilnega eksudata (psevdobronhopnevmonini vzorec). V praksi najpogosteji je vzorec organizirajoe pljunice, ki ga prepoznamo po intraluminalnih miofibroblastnih polipih, imenovanih tudi Massonovi polipi. Z dodatnimi barvanji izkljuujemo okubo, ki je najbolj verjeten vzrok. Acelularna eozinofilna vsebina v alveolih je edem (srno popuanje), fibrin (okuba) ali s proteini bogata zrniasta snov (alveolarna proteinoza). Kri in siderofagi v alveolih so pogosta najdba in patolog je v dilemi ali gre za artefakt zaradi odvzema tkivnega vzorca ali za alveolarno krvavitev. Klinini potek je veinoma subakuten, bolnik ima respiratorne teave tudi huje stopnje. Radioloke spremembe vkljuujejo sliko mlenega stekla in ali konsolidacije razline razporeditve. Zelo pomembni so anamnestini podatki in rezultati razlini laboratorijskih testov in mikrobiolokih preiskav. Noduli Gre za zelo prepoznaven vzorec arinih sprememb, med katerimi je struktura pljunega parenhima ohranjena. V diferencialni diagnozi se je potrebno najprej in predvsem opredeliti do monosti neoplastine etiologije (atipine celice v nodulu). Dodatne spremembe, ki pomagajo v prepoznavi bolezni, so usmerjene k celini sestavi nodula. e prevladujejo limfatine celice, je prva monost limfom, dokler ne dokaemo drugae. Nekrotizirajoe nodularne spremembe zahtevajo dodatna barvanja za prikaz mikroorganizmov. Diferencialno diagnostino moramo pomisliti na monost Wegenerjeve granulomatoze. Nodularne spremembe imajo lahko tudi izgled zvezdastih brazgotin, ki so obiajno razporejene bronhocentrino (HX). Nodul je tudi arina slika organizirajoe pljunice, ki lahko pomeni za poasno potekajoo okubo v fazi organizacije, sistemsko bolezen veziva, reakcijo na zdravila ali celo organizacijo pljunega infarkta. Konglomerat ali koalescenca granulomov daje podobo nodularne spremembe in odpira iro diferencialno diagnostino podroje pljunih granulomatoz. Klinini potek je subakuten ali kronien, bolnik ima lahko malo teav. Radioloke spremembe so okrogle zgostitve (noduli ali tumorji) razlinih velikosti, solitarne ali multiple. Minimalne spremembe Gre za vzorec, ki je za patologa klasina past, saj gre za histopatoloko sliko navidezno normalne strukture pljunega parenhima. V taknih primerih moramo biti pozorni na male dihalne poti (bronhiolitis) in pljune ile (vaskulopatija pljuna hipertenzija). V primeru difuznih cistinih razreditev pljunega parenhima se odpirata monosti limfangioleiomiomatoze in HX. e smo izkljuili vse bolezenske monosti, je seveda mono, da gre za problem vzorenja (v poslanem ni zajetih histopatolokih sprememb). Klinini potek je kronien, bolnik ima vse huje teave in pomembno funkcionalno okvaro. Na prvi pogled gre za neujemanje med resnimi bolnikovimi teavami in blagimi histopatolokimi spremembami. Radioloke spremembe so minimalne, najvekrat vzorec mozaika z ujetjem zraka, vasih tudi cist. Klinino-radioloka-patoloka korelacija vzorcev sprememb IPB

Klinini potek Radioloki vzorci Patoloki vzorci akutno Mleno steklokonsolidacija Akutna okvara kronino mreastosataste spremembe Fibroza Subakutno/kronino Mleno steklo, konsolidacija Vnetnocelina intersticijska infiltracija subakutno Mleno steklo, konsolidacija Intraalveolarne spremembe Subakutno/kronino Noduli/tumorji Nodusi kronino Ujetje zraka/mozaik ali ciste Minimalne spremembe

13

KLININA KORELACIJA IN DOPOLNILNI DIAGNOSTINI POSTOPKI Katarina Osolnik, Univerzitetna klinika za pljune bolezni in alergijo, Golnik Intersticijske pljune bolezni (IPB) predstavljajo veliko in heterogeno skupino bolezni, nekatere izmed njih sodijo tudi v skupino redkih bolezni. Pomembna odkritja v patogenezi IPB in nove slikovne tehnike so v zadnjih letih spremenile pogled na mnoge od njih, predvsem v smislu boljega razumevanja in diagnosticiranja redkih med IPB, ki vsaki znova predstavljajo kliniku, rentgenologu in patologu nov izziv. Tudi klasifikacije IPB temeljijo na zdruevanju: klininih podatkov, slikovnih ugotovkov in histopatolokih vzorcev bronhoskopskih in kirurkih pljunih biopsij, kar predstavlja zlati standard diagnoze IPB. Med IPB sreamo bolezni akutnega in kroninega poteka, benigne in hitro napredujoe in tiste z dobrim in manj dobrim odgovorom na zdravljenje. Zdravljenje IPB, kadar je smiselno, ima v veini primerov pomembne stranske uinke, zato je pravoasna postavitev prave diagnoze, ocena aktivnosti in poznavanje prognoze in naravnega poteka bolezni bistvenega pomena. Odloitve o: dodatnih klininih, slikovnih, funkcionalnih, citolokih in histolokih preiskavah, uvedbi ali neuvedbi zdravljenja, trajanju zdravljenja, uspenosti zdravljenja so kljune pri obravnavi bolnikov z IPB. Leei zdravnik jih sicer sprejema individualno, za pravilno odloanje pa nujno potrebuje natanno poznavanje klinine slike bolezni in preiskav, predvsem njihove omejitve, senzitivnost in specifinost. Timski pristop in obravnava bolnika z vseh potrebnih aspektov ( klinik, rentgenolog, patolog, funkcionalist, revmatolog) omogoa, da kadarkoli v poteku diagnostike, vedno pa takrat, ko: se pojavi dilema pri nadaljnjem ukrepanju, dvom v diagnozo ali terapijo, indikacija za dodatne preiskave, odloitve podkrepimo z najirim obsegom teoretinega znanja in praktinih izkuenj o boleznih in preiskavah s katerimi se ne sreujemo vsak dan. Kdaj je doloen diagnostini postopek dopolnilen in ne del rutinske obravnave bolnika je odvisno od vrste bolezni, stanja bolnika in terapevtskih posledic, ki jih od izvida lahko priakujemo. Natanna anamneza z vsebovanimi demografskimi podatki, poklicnimi in okoljskimi izpostavitvami, natanen klinini pregled, rentgenska slika, preiskava pljune funkcije vkljuno z difuzijsko kapaciteto za CO, osnovne laboratorijske preiskave (KKS, CRP, retenti, urin) in visokololjivostni CT so zaetni in temeljni postopki obravnave vsakega bolnika z IPB. Vzorec HRCT zoi diagnostino paleto in v nekaterih redkih primerih tudi diagnostini postopek zakljui. V veini primerov HRCT ni specifien zato se diagnostika nadaljuje z invazivnimi postopki. Bronhoskopija z bronhoalveolarnim izpirkom (BAL) in bronhoskopsko pljuno biopsijo je lahko diagnostina pri: sarkoidozi, pljuni granulomatozi Langerhansovih celic (potrebna so dodatna imunocitoloka in imunohistoloka barvanja), limfangioleomiomatozi (potrebna so dodatna imunocitoloka in imunohistoloka barvanja), eozinofilni pljunici in kriptogeni organizirajoi pljunici. BAL interpretiramo vedno v kontekstu klininih, rentgenskih in histolokih ugotovkov. BAL je redko diagnostien (alveolarna proteinoza, eozinofilna pljunica, alveolarna hemoragija, bronhioloalveolarni karcinom), v teh primerih lahko nadomesti biopsijo. BAL lahko povea ali zmanja stopnjo zaupanja v doloeno diagnozo in skupaj z radiolokimi in klininimi ugotovki lahko pomaga pri odloitvi o potrebnosti histoloke potrditve diagnoze. Pretona citometrija pri BAL z limfocitozo omogoa diferenciacijo limfocitov (doloitev delea NKT), izraun razmerja med CD4 in CD8 limfociti in tako usmeri razmiljanje v smer diferenciacije med EABA in sarkoidozo.

14

Zaradi premajhnih vzorcev bronhoskopske pljune biopsije je za postavitev diagnoze IPB vekrat potrebna kirurka pljuna biopsija v kolikor zanjo ni kontraindikacij. Kirurka pljuna biopsija je diagnostina pri hipersenzitivnem pnevmonitisu, pnevmokoniozah, vaskulitisih, podprta z imunohistolokimi barvanji tudi pri LAM, SLE in pljuni granulomatozi Langerhansovih celic. Pred posegom je nujno, da kirurgu glede na izvid HRCT doloimo dve najprimerneji mesti za odvzem vzorcev. Kirurka pljuna biopsija je sicer zadnja v vrsti diagnostinih invazivnih posegov pri IPB, vendar pa je vrednotenje tako dobljenega histolokega izvida nujno v korelaciji s klininimi, funkcionalnimi in slikovnimi ugotovitvami, ki jih ob pridobitvi izvida kirurke pljune biopsije obvezno e enkrat reevaluiramo in na podlagi teh ugotovitev odloamo o smiselnosti in nainu zdravljenja. Kirurka pljuna biopsija je smiselna v zgodnji fazi razvoja bolezni, ker ima takrat pomembne terapevtske posledice. e je pri bolniku kot terapevtska monost potencialno v izboru transplantacija plju, je nujna histoloka potrditev diagnoze, torej pljuna biopsija. Pri dokonno spremenjenih pljuih-satasta pljua, kirurka pljuna biopsija ni ve smiselna, ker etiopatogenetina opredelitev sprememb ni ve mogoa. Za kirurko pljuno biopsijo se ne odloamo, e le-ta ne bi imela terapevtskih posledic. Imunsko povzroene bolezni plju so veinoma del avtoimunskih sistemskih bolezni, pri katerih gre za prizadetost ve organov po istem patogenetskem mehanizmu. Zlasti pogosto so poleg plju prizadete ledvice, v tem primeru gre za pulmo-renalni sindrom. Ob sumu na sistemsko naravo bolezni doloamo HEp-2 test, anti ENA (presejalni preiskavi), ob sumu na miozitis aldolazo, CK, anti-Jo-1,ob sumu na sistemski vaskulitis ANCA, anti GBM in urinski sediment, ob sumu na antifosfolipidni sindrom aCL, sarkoidozo ACE in Ca, preobutljivostni pnevmonitis precipitine za alergene, ki so glede na anamnestine podatke moni vzroni dejavniki. Sum na Sjoegrenov sindrom ob pozitivni serologiji potrdimo z biopsijo leze slinavke, ob sumu na miozitis opravimo EMG, biopsijo miice, vse po predhodni obravnavi v multidisciplinarnem timu. Kot dopolnilne postopke smatramo diagnostine posege in postopke, ki so namenjeni izkljuevanju posameznih monih vzrokov: (npr. izkljuevanje okube, srnega popuanja, kronine narave sprememb: primerjava novih s starimi rentgenogrami omogoa natannejo asovno umestitev nastanka sprememb in oceno hitrosti napredovanja), posledino pa nas utrdijo v preprianju, da sta diagnoza in zdravljenje pravilna. Ob sumu na prisotnost pljune hipertenzije se odloamo najprej za UZ meritev tlakov v desnem srcu. e je pljuna hipertenzija ultrazvono izmerjena se odloamo za invazivno merjenje-desnostranska srna kateterizacija, ki omogoa tudi soasno testiranje zdravil za zdravljenje pljune hipertenzije. Jakost dispneje pri intersticijskih pljunih boleznih opredeljujemo s 6 minutnim testom hoje katerega del je modificirana lestvica po Borgu, s katero bolnik po vzorcu analogne skale opie jakost dispneje pred in po naporu. Spremljanje dinamike rezultatov tega testa je del klininega sledenja pri bolnikih z idiopatskimi intersticijskimi pljunicami, desaturacija pod 88% je pomemben prognostini dejavnik.

15

16

Petek, 2 oktober

9:00-11:00 Podporno in simptomatsko zdravljenje bolnikov z rakom plju na sistemskem zdravljenju

Delovno predsedstvo ufer T, Triller N Triller N Simptomi bolnikov z rakom plju in njihovo obvladovanje

ufer T Neeleni uinki sistemskega zdravljenja in njihovo obvladovanje

Rozman A, Polak D, Debeljak D, Ovariek T

Primeri bolnikov s simptomi zaradi bolezni in neelenimi uinki sistemskega zdravljenja.

Mohori K, Lunder U Ocena in obravnava dispneje pri bolnikih s pljunim rakom in KOPB v zadnjih dneh ivljenja

Vrzel M, Toni J Vrednotenje protiboleinske terapije pri bolnikih z rakom v bolninici Golnik

17

SIMPTOMI BOLNIKOV Z RAKOM PLJU IN NJIHOVO OBVLADOVANJE Prim. Nadja Triller, Univerzitetna klinika za pljune bolezni in alergijo, Golnik V Sloveniji vsako leto odkrijemo okoli 1200 novih bolnikov z rakom plju, ena etrtina zbolelih je ensk. Pri mokih je rak plju druga najpogosteja maligna bolezen, pri enskah je na petem mestu. Petletno preivetje bolnikov z omejeno boleznijo ob diagnozi je 41%, petletno preivetje vseh pa le 12%. Rezultati tudije EUROCARE 4 kaejo, da je povpreno preivetje slovenskih bolnikov z rakom plju znailno manje od evropskega povpreja. Ve kot polovica zbolelih je starejih od 65 let (1). Simptomi raka plju v starosti nad 65 let so pogosto prekriti s simptomi drugih bolezni, Najpogosteje se pojavljajo kaelj, dispneja, hujanje, prsna boleina, boleine v kosteh, hemoptize in hripavost. Simptomi nastanejo zaradi lokalne rasti tumorja, zaradi regionalnih ali oddaljenih zasevkov ali zaradi simptomov, ki so posledica paraneoplastinih efektov. V asu diagnoze ima bolnik enega ali ve znakov bolezni. Veina bolnikov ima ob diagnozi e napredovalo bolezen, asimptomatske bolnike odkrivamo nakljuno. V Sloveniji je ob diagnozi 80%bolnikov, ki imajo lokalno razirjeno ali razsejano bolezen (1). Simptomi vezani na lokalno rast tumorja Kaelj se pojavlja pri do 75 % bolnikov, najpogosteje pri bolnikih s ploatocelinim in drobnocelinim rakom plju. (2,3) . Kaelj pri kadilcu, ki postaja intenzivneji in se pojavlja preko celega dneva nas opozarja, da je verjetnost raka plju velika. Postobstrukcijska pljunica se pojavi najpogosteje pri drobnocelinem in nedrobnocelinem raku plju. Pri poasi rastoih tumorjih, kot sta karcinoid in hamartom lahko nastanejo bronhiektazije. Smiselno je pred zaetkom onkolokega zdravljenja odstraniti endobronhialne tumorske granulacije ali vstaviti stent kjer je dihalna pot zoena zaradi ekstramuralne kompresije. Specifino onkoloko zdravljenje je uspeneje, e najprej pozdravimo postobstrukcijsko pljunico, preivetje teh bolnikov se znailno podalja (4). Hemoptize se pojavljajo pri okoli 50% bolnikov. Izkaljevanje krvi ni vedno simptom maligne bolezni, najpogosteji vzrok hemoptiz je akutni bronhitis (2, 3). Pri bolnikih s hemoptizami in normalnim rentgenoramom plju bomo bronhoskopsko ugotovili raka pri 5 % teh bolnikov. Prsna boleina se pojavlja pri do 20% bolnikov (3,6). Pogosteje se pojavlja pri mlajih bolnikih in praviloma na strani primarnega tumorja. Zbadajoa, perzistentna boleina ali boleina vezana na dihanje in kaelj nastaneta zaradi prizadetosti mediastinuma ali plevre. Plevralna boleina nastane zaradi direktnega vraanja tumorja v plevro ali zaradi plevritisa ob postobstruktivni pljunici ali pljuni emboliji. Dispneja se pojavlja pri do 20% bolnikov (2,3) . Nastane zaradi zapore dihalne poti, postobstruktivnega pnevmonitisa ali atelektaze, zaradi limfogene razirjenosti tumorja, tumorskih embolusov, pnevmotoraksa, plevralnega izliva, perikardnega izliva s tamponado. Delne zapore bronhijev lahko povzroijo monofono lokalizirano piskanje, stridor pa se pojavi pri delni zapori velikih dihalnih poti. Paraliza prepone nastane zaradi okvare n.frenikusa. Bolnik je obiajno asimptomatski, ali obuti teavno dihanje ob naporu. Le pri 4% je za okvaro n.frenikusa kriv maligni proces (7) Hripavost se pojavlja tako pri malignomih larinksa kot pri malignomih plju. Najvekrat nastane zaradi prizadetosti povratnega ivca. Bolniki s plevralnimi izlivi potrebujejo dodatno diagnostiko, znano je namre da niso vsi izlivi na strani tumorja maligni. Izliv lahko nastane pri postobstrukcijski pljunici, atelektazi in obstrukciji limfnih poti. eprav so bolniki s plevralnim izlivom tudi dispnoini, so mnogi asimptomatski (8) . Maligni plevralni izlivi so praviloma eksudati, ki so serozni, serosangvinozni ali hemoragini. Za dokaz etiologije izliva opravimo 3 krat citoloki pregled izliva in nato e plevroskopijo. Omenjene preiskave so indicirane takrat, ko menimo da je tumor e resektabilen.

18

Sindrom zgornje votle vene je pogost pri bolnikih z drobnocelinim pljunim rakom. Obiajno po kemoterapiji in obsevanju hitro izzveni. Pancoastov sindrom nastane zaradi rasti tumorja v pljunem vrhu. Najpogosteje odkrijemo ploatocelini karcinom. Bolnik ima boleine v rami, redkeje v nadlahti, skapuli ali v prstih roke na isti strani, pojavi se tudi Hornerjev sindrom. Zunajpljuni zasevki. Pljuni rak lahko zaseva v katerikoli del telesa, najpogosteje pa v jetra, nadledvine leze, kosti in v mogane. Jetra Simptomatski jetrni zasevki so v zaetem stadiju bolezni redki. Odkrijemo jih z ultrazvokom, CT ali PET-CT. Med bolniki, ki jih smatramo za operabilne odkrijemo jetrne zasevke na CT pri 3% bolnikov in s PET ali PET/CT pri 4% bolnikov (9, 10). Na avtopsiji najdejo pri 50% bolnikov z razirjeno obliko bolezni tudi jetrne zasevke (11, 12). Kosti Kostni zasevki raka plju so obiajno simptomatski. Boleine v prsnem kou, hrbtu, ekstremitetah ter zviana alkalna fosfataza, obiajno pomenijo kostne zasevke. Pri obseni kostni prizadetosti je povian tudi serumski kalcij. Bolj kot scintigrafija skeleta ali CT sta za dokaz zasevkov obutljiveja PET ali PET/CT. (13). Okoli 20% bolnikov z drobnocelinim rakom plju ima kostne zasevke e ob diagnozi (14). Pogosteje so osteolitine spremembe, najpogosteje so prizadeta hrbtenina vretenca. Nadledvine leze so pogosto mesto zasevanja, vendar so ti zasevki obiajno asimptomatski, ali pa so najdene benigne spremembe. Ko so pregledovali 330 bolnikov z operabilnim rakom plju, so pri 10% (32 bolnikov) odkrili za zasevek suspektne spremembe v nadledvinih lezah. Le pri 8 bolnikih so potrdili zasevek raka plju, ostale spremembe so bile benigne (adenomi, nodularne hiperplazije, hemoragine ciste) (15). Vse spremembe v nadledvinicah bi morali citoloko verificirati, saj so ugotovili, da je bilo 17% na CT nesumljivih sprememb malignih zasevkov (16). PET je uporabneji za loevanje med benignimi in malignimi spremembami (17), vendar je zlati standard e vedno citoloka diagnoza. Mogani so pogosto mesto zasevanja, zlasti pri drobnocelinem in leznem raku plju. 20% do 30% bolnikov z drobnocelinim pljunim rakom naj bi imeli ob diagnozi e moganske zasevke (18). Bolniki najpogosteje toijo zaradi glavobolov, bruhanja, motenj vida, pojavljajo se hemipareze, okvare moganskih ivcev, in epileptini napadi. Kadar je primarni rak plju operabilen, operiramo tudi solitarni moganski zasevek. Kadar bolnikom ne obsevamo glave profilaktino je verjetnost, da se bodo pojavili mogansko zasevki v prvih dveh letih po odkritju bolezni kar 50%. Paraneoplastini sindrom odraa bolezensko povezavo med tumorskimi in gostiteljevimi celicami (19) Hipercalcemija se pojavi pri obsenih kostnih zasevkih ali manj pogosto pri raku plju, katerega tumorske celice izloajo parathormonu podobno snov, calcitriol ali druge citokine. Veina bolnikov s hiperkalcemijo ima metastatsko obliko bolezni in je srednje preivetje teh bolnikov nekaj mesecev (20). Znaki hiperkalcemije so anoreksija, bruhanje, zaprtje, poliurija, polidipsija, dehidracija. Razdraljivost, zmedenost, glavobol, letargija in koma lahko simulirajo moganske zasevke. Redko se pojavi ledvina odpoved in nefrokalcinoza. Simptomatski bolniki, ki imajo kalcij povian 3 mmol/L potrebujejo hidracijo in bifosfanate (21). SIADH ali sindrom neustreznega izloanja antidiuretinega hormona. Poveano nastajanje antidiuretinega hormona so opazovali pri 70% bolnikov preteno z drobnocelinim rakom plju. Klinini znaki se pojavijo, ko pade koncentracija Na < 125 mmol/L, osmolarnost seruma je nizka, v urinu pa visoka. Pojavi se anoreksija, slabost in bruhanje. Zmedenost, psihotino obnaanje, kri in koma se pojavijo pri padcu Na < 110 mmol/L. Natrij se vrne v normalno obmoje obiajno tri tedne po zaeti kemoterapiji.

19

Kronino hiponatremijo zdravimo z infuzijami fizioloke raztopine z demeklociclinom ali z antagonisti receptorja vazopresina. Akutno in hudo hiponatremijo previdno korigiramo s hipertonino infuzijo fizioloke raztopine (3%), 1 to 2 mmol/L/ uro in ne ve kot 8 do 10 mmol/L v 24 urah (22) . Hipertrofina osteoartropatija je povezana s pojavom artritisa glenjev, kolen, zapestij in komolcev. Pojavijo se periostalne zadebelitve dolgih kosti, metatarzalnih, metakarpalnih in falangealnih kosti. Pojav betiastih prstov je obiajno asimptomatski in ga bolnik niti ne opazi. Te teave imajo najpogosteje bolniki z velikocelinim ali leznim rakom. Mehanizem nastanka je nevrogen, hormonski (zvian nivo estrogena in rastnega hormona) ali vaskularen (arteriovenski anti). Simptomi hipertrofine osteoartropatije izzvenijo po resekciji tumorja, pri bolnikih z inoperabilno boleznijo pa uvedemo nesteroidne antirevmatike ali bifosfonate (23). Dermatomiozitis and polimiozitis Se manifestirata z oslabelostjo proksimalnih miinih skupin z znailno prizadetostjo koe obraza in rok. Obraz je rde in zabuhel. Biopsija prizadetih miic pokae nekroze z minimalno vnetno infiltracijo. Zvian je nivo serumske aldolaze, pospeena je sedimentacija. Simptomi se lahko pojavijo mesece pred odkritjem raka plju. Enake teave se pojavljajo tudi pri malignomih ovarijev, cerviksa, pankreasa, mehurja in elodca. Hematoloke spremembe se pojavijo v poznih stadijih bolezni. Anemija je pri raku plju pogosta in se lahko manifestira z utrujenostjo in dispnejo. Lahko je normokromna, normocitna ali hipokromna, mikrocitna. Nastane zaradi pomanjkanja eleza, vpliva citostatske kemoterapije in zaradi tumorske infiltracije kostnega mozga . V eni izmed tudij so ugotovili, da ima okoli 40% bolnikov, ki niso prejeli specifinega onkolokega zdravljenja hemoglobin 12 g/dL, in 80 % tistih bolnikov, ki so prejemali kemoterapijo (24) Levkocitoza opisujejo jo pri 15% bolnikov z nedrobnocelinim rakom plju in je najverjetneje povezana s poveanim nastajanjem granulocitne-kolonije stimulirajoim dejavnikom (25). Levkocitoza napoveduje slabo prognozo in je pogosto povezana s hiperkalcemijo . Trombocitoza je prav tako pogosta pri napredovali bolezni in je neodvisni napovedni dejavnik slabega preivetja (26). Nastane zaradi infiltracije kostnega mozga s tumorskimi celicami, zaradi tumorske produkcije rastnega dejavnika ali zaradi akutnih krvavitev. Eozinofilija se pojavlja redkeje predvsem pri velikocelinem karcinomu Motnje v strjevanju krvi - Trousseau-jev sindrom (migrirajoi povrinski tromboflebitis) - Globoka venska tromboza in pljuna embolija - DIK - trombotina mikroangiopatija - netrombotina mikroangiopatija Cushingov sindrom Najpogosteje se pojavi pri drobnocelinem pljunem raku in nastane zaradi ezmernega ektopinega izloanja adrenokortikotropnega hormona. Bolnik uti miino oslabelost, huja, pojavi se arterijska hipertenzija, hirzutizem in osteoporoza. Opazujemo tudi motnje v presnovi ogljikovih hidratov in hipokalemino alkalozo. Po kemoterapiji obiajno opazimo regres sprememb. Nevroloki sindrom Rak plju, predvsem drobnocelini, je najpogosteje povezan z nevrolokimi teavami. Veinoma nevrolokih paraneoplastinih manifestacij je povezanih z avtoimunimi reakcijami. Najdba paraneoplastinih protiteles pri bolniku z nevrolokimi teavami mora voditi v iskanje malignoma. Zanimivo je, da ima kar 70% bolnikov z drobnocelinim rakom plju in nevrolokimi teavami omejeno obliko bolezni (27). Simptomi se lahko pojavijo ve mesecev pred odkritjem bolezni. Diagnozo paraneoplastine prizadetosti ivevja postavimo ele, ko izkljuimo zasevke v ivni sistem, elektrolitske motnje, cerebralne in spinalne ilne bolezni, zastrupitve in vnetja. Lambert-Eaton miastenini sindrom se najpogosteje pojavlja pri enskah z drobnocelinim pljunim rakom. Bolniki so utrujeni, utijo oslabelost proksimalnih miic, teko vstanejo in hodijo po stopnicah.

20

Imajo obutek suhih ust, disartrijo, disfagijo, diplopijo, ptozo in miine boleine. Po uspeni kemoterapiji teave izzvenijo Zakljuek. Klinini znaki raka plju so pogosto neznailni. Prekrivajo se z znaki drugih kroninih bolezni, zato moramo biti zlasti pri bivih ali aktualnih kadilcih e posebej pozorni. Pri asimptomatskih bolnikih odkrijemo pljuni rak zgolj po nakljuju. Paraneoplastini znaki se pojavijo tedne ali mesece pred odkritjem bolezni. Dobro poznavanje teh znakov lahko pripomore k odkritju tumorja v stadiju , ko je le-ta e operabilen. Dele zgodnejih oblik raka plju poveamo s skrbno anamnezo, dobro opravljenim telesnim pregledom tar s pravoasno napotitvijo bolnika v ustrezno ustanovo. Literatura: 1. Incidenca raka v Sloveniji 2005, Ljubljana, Onkoloki intitut Ljubljana, Register raka za Slovenijo 2008. 2. Hyde, L, Hyde, CI. Clinical manifestations of lung cancer. Chest 1974; 65:299. 3. Chute, CG, Greenberg, ER, Baron, J, et al. Presenting conditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell

type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer 1985; 56:2107. 4. Macha HN, Becker KO, Kemmer HP. Pattern of failure and survival in endobronchial laser resection. A matched pair study.

Chest 1994;105(6):1668-72. 5. Colice, GL. Detecting lung cancer as a cause of hemoptysis in patients with a normal chest radiograph: bronchoscopy vs.

CT. Chest 1997; 111:877. 6. Kuo, CW, Chen, YM, Chao, JY, et al. Non-small cell lung cancer in very young and very old patients. Chest 2000; 117:354. 7. Piehler, JM, Pairolero, PC, Gracey, DR, Bernatz, PE. Unexplained diaphragmatic paralysis: a harbinger of malignant

disease? J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:861. 8. Chernow, B, Sahn, SA. Carcinomatous involvement of the pleura: an analysis of 96 patients. Am J Med 1977; 63:695. 9. van Tinteren, H, Hoekstra, OS, Smit, EF, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative

assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359:1388.

10. De Wever, W, Vankan, Y, Stroobants, S, Verschakelen, J. Detection of extrapulmonary lesions with integrated PET/CT in the staging of lung cancer. Eur Respir J 2007; 29:995.

11. Stenbygaard, LE, Sorensen, JB, Olsen, JE. Metastatic pattern at autopsy in non-resectable adenocarcinoma of the lung--a study from a cohort of 259 consecutive patients treated with chemotherapy. Acta Oncol 1997; 36:301.

12. Jereczek, B, Jassem, J, Karnicka-Mlodkowska, H, et al. Autopsy findings in small cell lung cancer. Neoplasma 1996; 43:133.

13. Cheran, SK, Herndon JE, 2nd, Patz, EF Jr. Comparison of whole-body FDG-PET to bone scan for detection of bone metastases in patients with a new diagnosis of lung cancer. Lung Cancer 2004; 44:317.

14. Toloza, EM, Harpole, L, McCrory, DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest 2003; 123:137S.

15. Oliver, TW Jr, Bernardino, ME, Miller, JI, et al. Isolated adrenal masses in nonsmall-cell bronchogenic carcinoma. Radiology 1984; 153:217.

16. Pagani JJ. Normal adrenal glands in small cell lung carcinoma: CT-guided biopsy. AJR Am J Roentgenol 1983; 140:949. 17. Erasmus, JJ, Patz, EF Jr, McAdams, HP, et al. Evaluation of adrenal masses in patients with bronchogenic carcinoma

using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:1357. 18. Doyle, TJ. Brain metastasis in the natural history of small-cell lung cancer: 1972-1979. Cancer 1982; 50:752. 19. Triller N, Debeljak A. Paraneoplastini sindrom pri pljunem raku. In: Lindtner J, tabuc B, gajnar J, et al, editors. Pljuni

rak. Rak itnice. Zbornik 14. onkoloki vikend; 1998 nov 6-7; Lako. Ljubljana: Slovensko zdravniko drutvo, Kanceroloko zdruenje, 1998; 23-7.

20. Hiraki, A, Ueoka, H, Takata, I, et al. Hypercalcemia-leukocytosis syndrome associated with lung cancer. Lung Cancer 2004; 43:301.

21. Thomas, L, Kwok, Y, Edelman, MJ. Management of paraneoplastic syndromes in lung cancer. Curr Treat Options Oncol 2004; 5:51.

22. Ellison, DH, Berl, T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med 2007; 356:2064. 23. Amital, H, Applbaum, YH, Vasiliev, L, Rubinow, A. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy: control of pain and symptoms

with pamidronate. Clin Rheumatol 2004; 23:330. 24. Kosmidis, P, Krzakowski, M. Anemia profiles in patients with lung cancer: what have we learned from the European Cancer

Anaemia Survey (ECAS)?. Lung Cancer 2005; 50:401. 25. Kasuga, I, Makino, S, Kiyokawa, H, et al. Tumor-related leukocytosis is linked with poor prognosis in patients with lung

carcinoma. Cancer 2001; 92:2399. 26. Aoe, K, Hiraki, A, Ueoka, H, et al. Thrombocytosis as a useful prognostic indicator in patients with lung cancer. Respiration

2004; 71:170. 27. Sillevis Smitt, SP, Grefkens, J, de Leeuw, B, van den Bent, M, et al. Survival and outcome in 73 anti-Hu positive patients

with paraneoplastic encephalomyelitis/sensory neuronopathy. J Neurol 2002; 249:745.

21

LAJANJE NAJPOGOSTEJIH SIMPTOMOV PRI PLJUNEM RAKU: DISPNEJA IN KAELJ Nadja Triller, Univerzitetna klinika za pljune bolezni in alergijo, Golnik Dispneja Obutek tekega dihanja imenujemo dispneja in oznauje neprijeten obutek napora pri dihanju. Dispneja je lahko kronina ali obasna, nastane akutno ali poasi (tedni, meseci), pojavi se ob naporu ali med mirovanjem. Obasno jo spremlja kaelj, ki je suh, drae ali produktiven, gnojen ali krvav. Natanna anamneza, skrben telesni pregled in preudarno indicirane diagnostine preiskave so nujne pri ugotavljanju vzroka teav. Jakosti dispneje ne moremo izmeriti in jo ocenimo glede na bolnikov opis. Blago dispnejo opisujejo bolniki kot pomanjkanje zraka oz. teko sapo ob naporu, teko dispnejo pa kot pritisk ali stiskanje v prsnem kou e ob mirovanju. Bolniku se zdi, da ne more zajeti dovolj zraka, ob zelo hudi dispneji ga mono dui, preveva ga panien strah pred zaduitvijo in bliajoo se smrtjo. Obutek tekega dihanja je pogost pri bolnikih s terminalno obliko raka, posebno raka plju, prisoten pa je tudi pri drugih boleznih in je pogosto posledica ve vzrokov (Tabela 1). Pri pljunem raku ima ob odkritju bolezni veje ali manje teave z dihanjem okoli 15% bolnikov, v terminalnem stadiju pa je dispneja razline stopnje prisotna pri 65% bolnikov. Teko dihanje je posledica delne ali popolne zapore dihalne poti (Slika 1) in se stopnjuje ob boleini in anksioznosti. Tabela 1. Najpogosteji vzroki za dispnejo Respiratorni vzroki

Kronina obstruktivna pljuna bolezen (KOPB) Astma Vnetne bolezni dihal Intersticijska pljuna bolezen Pljuna embolija Bronhiektazije Tumor v svetlini dihalne poti Infiltrativni in metastatini tumorji Plevralni tumor Stanje po pljunih operacijah: lobektomija, pnevmonektomija Plevralni izliv Pnevmotoraks Pluna fibroza po kemoterapiji Pljuna fibroza po radioterapiji Tujek v dihalni poti

Kardialni vzroki Popuanje levega prekata Bolezni mitralne zaklopke Perikardni izliv

Drugi vzroki Anksioznost Boleina Anemija Obseen ascites Hepatomegalija Metabolna acidoza Hipotalamine motnje

Simptomatsko zdravljenje dispneje Dispnejo zdravimo vzrono z zdravili - medikamentozno, z invazivnimi terapevtskimi posegi in z drugimi metodami. Medikamentozno zdravljenje. Najpogosteje uporablajmo bronhodilatatorje, kortikosteroide, kisik, antibiotike, opijate, diuretike in druga zdravila. Bronhodilatatorji. Inhalatorne kortikosteroide, 2agoniste in antiholinergike obiajno predpiemo bolnikom s pljunim rakom, ki imajo tudi KOPB ali astmo. Kortikosteroidi. Sistemski kortikosteroidi zmanjajo teave zaradi karcinomskega limfangitisa. S sistemskimi kortikosteroidi zavremo tudi toksine uinke kemo/radioterapije. Obiajno predpiemo Dexamethason 8 mg/dan 7 dni, e pomaga, nadaljujemo s 4 mg dnevno.

22

Kisik. Zdravljenje s kisikom je najpogosteje predpisovano zdravljenje. Indicirano je pri bolnikih, ki imajo spremljajoe bolezni kot so KOPB, astma, pljunica, srno popuanje Zasienost hemoglobina s kisikom spremljamo s perkutano oksimetrijo, izogibamo se pogostih odvzemov arterijske krvi. Analgetiki. Dispneja se poslaba pri bolnikih z boleinami, zato jo lahko omilimo s primernim protiboleinskim zdravljenjem. Zdravljenje zanemo z nesteroidnimi analgetiki in po potrebi zdravljenje stopnjujemo do opijatov. Protiboleinsko zdravljenje vkljuuje tudi kemoterapijo in obsevanje kostnih metastaz itd Opijati. Z opijati lajamo teave z dihanjem pri bolnikih z napredovalo obliko pljunega raka, napredovalo obliko kronine obstruktivne pljune bolezni in pri bolnikih s srnim popuanjem. Bolnikom hkrati lajamo boleine. Uporabljamo iroko paleto razlinih opijatov (morfin, oksikodon, hidromorfon in druge), ki jih dajemo v obliki tablet, obliev, injekcij ali kot prilo. Ni jasno ali so vse oblike opijatov enako uspene za lajanje dispneje. Kontinuirana i.v. infuzija morfina dispnejo obiajno zmanja, pomemben sopojav pa je sedacija. Bolnike, svojce in negovalce moramo opozoriti na monosti hipoventilacije, hiperkapnije in posledine smrti. Podobne stranske uinke so opisovali tudi ob uporabi morfina v inahalacijah. Anksiolitiki, posebno benzodiazepini zmanjujejo dispnejo zaradi anksiolitinega in sedativnega uinka, nekateri menijo, da tudi zaradi vpliva na relaksacijo miic. Invazivne terapevtske metode: Obilen plevralni izliv razbremenilno punktiramo ali opravimo poskus plevrodeze s smukcem (najuspeneja metoda). Vasih je smiselno opraviti plevroperitonealni ant. Perikardni izliv izpraznimo s punkcijo ali s fenestracijo perikarda. Tumorske granulacije, ki zapirajo centralno dihalno pot, odstranimo z laserjem, elektrokavterjem ali mehanino s togim bronhoskopom. Krioterapija ali radioterapija nista primerni za razreevanje ogroujoih stenoz dihalnih poti, ker se uinek pokae ele po nekaj dnevih. Zoeno dihalno pot zaradi pritiska tumorja iz okolice premostimo z vstavitvijo stenta (Slika 2). Zdravljenje nadaljujemo s kemo ali radioterapijo. Slika 1. Tumor popolnoma zapira levi glavni bronhij (a) s posledino atelektazo levega pljunega krila s plevralnim izlivom (b). Zoena dihalna pot zaradi pritiska tumorja iz okolice (c)

Slika 2. S stentom premostimo zoitev v centralni dihalni poti

Druge metode. Razen opisanih medikamentoznih in invazivnih ukrepov lajanja dispneje uporabljamo tudi druge metode: dihalne vaje, pravilen poloaj bolnika v postelji, razline tehnike sproanja, omejevanje oz. prilagajanje telesne aktivnosti, psihoterapijo, itd. Bolnike, svojce in negovalni kader nauimo kako, kdaj in pri katerih bolnikih bomo uporabili katero od omenjenih metod.

a b c

23

Kaelj Kaelj je refleksen ali hoten fizioloki dogodek, ki ga izzove draenje receptorjev v velikih dihalnih poteh in je pogost simptom primarnega ali sekundarnega raka plju, astme, KOPB, respiratornih infektov, levostranskega srnega popuanja, ter drugih manj pogostih vzrokov (Tabela 2). Kaelj je lahko suh, drae ali produktiven, gnojen, obasno krvav in povzroi tevilne dodatne teave kot so dispneja, bruhanje, boleine, zlome reber, sinkope ali motnje spanja. Tabela 2. Najpogosteji vzroki kalja Respiratorni vzroki

KOPB Astma Vnetje dihal Aspiracija Primarni in sekundarni tumorji

o Plju o Plevre o Perikarda o Prepone

Fibroza po kemoterapiji Fibroza po radioterapiji Traheoezofagealna fistula

Drugi vzroki Kajenje Popuanje levega prekata ACE inhibitorji Dehidracija Gastroezofagealni refluks Psihogeni

Zdravljenje kalja Glede na bolnikovo splono telesno stanje in prognozo zdravimo kaelj vzrono ali simptomatsko. Supresorji kalja-antitusiki Supresorje kalja predpiemo bolnikom s suhim, draeim kaljem. Produktiven kaelj blaimo le, e moti bolnika v spanju ali pri umirajoem bolniku. Najuinkoviteji antitusiki so opijati. e bolnik e prejema opijat kot protiboleinsko terapijo, dozo zviamo in ne dodajamo drugega opijata (kodeina). Pomembno je, da prediemo zdravilo v rednih asovnih intervalih. Za lajanje nonega kalja je primeren metadon, ker ima dolg razpolovni as. Bronhodilatatorji (salbutamol, ipratropium bromid, teofilin...) kaelj omilijo ali ga prekinejo pri bolnikih s kronino obstruktivno pljuno boleznijo ali astmo. Lokalne anestetike nekateri priporoajo, kadar je vzrok kalja draenje rela, eprav e nobena tudija ni potrdila uspenosti takega zdravljenja. Lokalni anestetik inhibira refleks poiranja, zato bolnikom odsvetujemo uivanje hrane in pijae e eno uro po inhalaciji. Uporaba lokalnega anestika lahko povzroi tudi bronhospazem. Kortikosteroidi zmanjajo peritumorski edem, zato jih predpiemo bolnikom, ki kaljajo zaradi tumorske kompresije. Antibiotike predpiemo bolnikom z akutnim vnetjem, tako zmanjamo produktiven kaelj in boleino. Fizioterpija in pomo pri toaleti dihalnih poti. S primerno hidracijo in inhalacijo fizioloke raztopine olajamo izkaljevanje gostega vlecljivega izmeka. Poskrbimo za primerno fizioterapijo, poloajno drenao in pomo pri izkaljevanju. Aspiracije izvajamo izjemoma pri bolnikih, ki sami ne morejo izkaljevati, obilna sekrecija pa jih hudo drai in dui. Zakljuek Terminalnemu bolniku, ki teko diha in kalja pomagamo z vsemi razpololjivimi sredstvi do take mere, da mu zmanjamo teave in izboljamo kakovost njegovega ivljenja. Izogibajmo se invazivnim diagnostinim in terapevtskim postopkom, ki bolniku povzroajo dodatne teave. Kadarkoli je mogoe se o vseh postopkih, ki jih nameravamo izvajati, pogovorimo z bolnikom ter vedno upotevamo njegove elje. Bolnik naj bo aktivni sodelavec v paliativni oskrbi in naj sam odloa o svojem zdravljenju in lajanju simptomov.

24

Literatura 1. MuersMF, Round CE. Palliation of symptoms in non-small cell lung cancer: a study by the Yorkshire Regional Cancer

Organisation Thoracic Group. Thorax 1993; 48:339-43. 2. Reuben DB, Mor V. Dyspnea in terminally ill cancer patients. Chest 1986; 89:234-6. 3. Dudgeon DJ, Lertzman M. Dyspnea in the advanced cancer patient. J Pain Symptom Manage 1998; 16:212-19. 4. Boyd KJ, Kelly M. Oral morphine as symptomatic treatment of dyspnoea in patients with advanced cancer. Palliative Med

1997; 11:277-81. 5. Cohen MII, Anderson AJ, Krasnow SII. Continuous intravenous infusion of morphine for severe dyspnea. South Med J 1991;

84:229-34. 6. Lang E, Jedeikin R. Acute respiratory depression as a complication of nebulized morphine. Can J Anaesth 1998; 45:60-2. 7. Davis CL. Breathlessness, cough, and other respiratory problems. In: Fallon M, O'Neill B. ABC of Palliative care. London:

BMJ Books, 2000: 8-11. 8. Bredin M, Corner J, Krishnasamy M. Multicentre randomised controlled trial of nursing intervention for breathlessness in

patients with lung cancer. Pallit Med 1996; 10:299-305. 9. Fallon M, O'Neill B. ABC of Palliative care. London: BMJ Books 1998: 68. 10. Hagen NA. Management of cough in cancer Patients: J Pain Sympt Manage 1991; 6: 257-62.

Paliativni posegi pri duenju

1. Osnovni ukrepi

1. bolnika poskuamo pomiriti 2. pogovorimo se z bolnikom in svojci 3. zagotovimo primeren poloaj bolnika v postelji 4. odpremo okno sve zrak 5. vaje sproanja 6. inhalacija fizioloke raztopine

2. Bronhodilatatorji 1. Salbutamol 2. Ipratropium bromid

3. Opijati 1. Morfini p.o. 2. Morfin s.c. ali v kontinuirani infuziji

4. Kisik Samo pri hipoksemiji

5. Benzodiazepini Anksioznost

6. Hropee dihanje 1. Poloajna drenaa 2. Aspiriranje zaostalega sekreta

25

1. Bronhodilatatorji 2. Kortikosteroidi 3. Fizioterapija

1. Kortikosteroidi 2. Interventni bronhoskopski posegi (stent, laser...) 3. Antitusiki 4. Lokalni anestetiki-inhalacije

1. Omeprazol 2. Dijeta

1. Antiholinergiki 2. Fizioterapija 3. Sukcija

Gnojen izmeek

Gost vlecljiv izmeek

1. Antibiotiki 2. Inhalacija fizioloke raztopine 3. Fizioterapija

Vnetje

KOPB, astma

Zapora dihalne poti

zaradi tumorja

Kaelj zaradi zdravil

(ACE inhibitorji) Zamenjava zdravila

Refluksna bolezen

Aspiracija sline

Paliativni ukrepi pri kalju

26

NEELENI UINKI SISTEMSKEGA ZDRAVLJENJA RAKA IN NJIHOVO OBVLADOVANJE Prof. Tanja ufer, Univerzitetna klinika za pljune bolezni in alergijo, Golnik Uvod Sistemsko zdravljenje raka pomeni zdravljenje raka z zdravili: citostatiki (kemoterapijo), hormonskimi in biolokimi oziroma tarnimi zdravili. To zdravljenje je v zadnjih desetletjih izboljalo monosti ozdravitve tevilnim bolnikom z rakom. Vendar pa za res uinkovito zdravljenje rak in bolja preivetja bolnikov ob dobri kvaliteti ivljenja nikakor ni dovolj, da je zdravilo uinkovito. Zdravilo mora biti tudi varno. Prav vse oblike sistemskega zdravljenja raka lahko spremljajo neeleni uinki (NU) , ki pa jih, e jih predvidimo, lahko prepreimo oziroma uspeno zdravimo s podpornimi zdravili. Na pojav neelenih uinkov pri bolniku poleg vrste in odmerka zdravila za zdravljenje raka vplivajo tudi bolnikove lastnosti, kot so stanje zmogljivosti (performans status), starost, razirjenost rakave bolezni, infiltracija kostnega mozga z rakom, spremljajoe bolezni, delovanje organov, prek katerih se zdravilo presnavlja in izloa, ter nenazadnje medsebojno delovanje uporabljenega zdravila z drugimi zdravili. Neelene uinke sistemskih zdravil za zdravljenje raka razdelimo v tri skupine: 1. akutne, ki nastopijo v nekaj minutah ali urah; 2. subakutne, ki jih opaamo po nekaj dneh in 3. kasne, ki se lahko pojavijo po nekaj tednih, mesecih ali letih (tabela 1). Za vrednotenje stopnje in resnosti posameznega neelenega uinka pa uporabljamo CTC kriterije CTC (Common toxicity criteria), na podlagi katerih loimo ve stopenj, od blagega do ivljenje ogroajoega NU (stopnje 04). Neelene uinke zdravljenja lahko v veliki meri omilimo ali povsem prepreimo s pravoasnim in pravilnim podpornim zdravljenjem, kar bistveno izbolja bolnikovo kvaliteto ivljenja in tudi uinkovitost specifinega zdravljenja. Podporno zdravljenje je v zadnjem desetletju doivelo velik razmak in napredek, v vsakodnevno klinino uporabo so prili novi, uinkoviti antiemetiki iz skupine setronov, dobili smo uinkovite rastne dejavnike za neutrofilne leukocite. Zdravljenje pogostega ivljenje ogroujoega zapleta sistemskega zdravljenja, febrilne neutropenije, je mnogo uinkoviteje in prijazneje, ne redko se lahko izvaja na domu. Najpogosteji neeleni uinki citostatikov Neeleni uinki na gastrointestinalni trakt Neeleni uinki citostatskega zdravljenja, ki se odraajo na gastrointestinalnem traktu (GIT) so slabost in bruhanje, izguba apetita, sprememba okusa, stomatitis, ezofagitis, diareja in zaprtje. Slabost in bruhanje sta posledica delovanja citostatikov na sluznico v predelu GIT in centralnega delovanja na kemoreceptorsko cono in centra za bruhanje v podaljani hrbtenjai. Vsi citostatiki ne povzroajo slabosti in bruhanja v enaki meri, bolj nagnjeni k slabosti in bruhanju pa so mlaji bolniki in enske. Tem dejstvom prilagodimo podporno zdravljenje. S preventivnim zdravljenjem prinemo e pred aplikacijo citostatikov in nadaljujemo e 2-3 dni, odvisno od vrste in odmerka citostatika, ki ga bolnik prejema. Za prepreevanje in zdravljenje slabosti in bruhanja uporabljamo pri manj emetogenih shemah e vedno metoklopramid, pri bolj emetogenih citostatskih shemah pa setrone (ondansentron, tropisentron, granisentron, dolasentron, palonosetron) same ali v kombinaciji z glukokortikoidi. Pri visoko emetogenih shemah, kot so sheme s cisplatinom, setronom in kortikoidom dodamo e NK1 antagonist, aprepitant. Kadar gre za anticipatorno slabost, ki je navadno psihino pogojena, poleg antiemetika zdravimo z anksiolitikom. Zdravljenje s citostatiki pogosto spremljajo okvare sluznic. Najpogosteje je vnetje ustne sluznice - stomatitis. Okvara ustne sluznice se pojavi nekaj dni po zdravljenju s citostatiki. Sprva se kae z rdeino ustne sluznice, kasneje pa se najvekrat razvijejo razjede, ki se lahko inficirajo z bakterijami in glivami. V primeru pojava stomatitisa v asu hude nevtropenije je ta lahko izvor sistemske okube, ki bolnika ivljensko ogroa. Bolnika e pred zaetkom zdravljenja s citostatiki opozorimo na pomembne ukrepe za prepreevanje stomatitisa, kot so sanacija zobovja, skrbna ustna nega z mehko zobno etko, izpiranje ust z adstringensi kot je npr. ajbljev aj in uporaba blagih antiseptikov. Ob razvitem stomatitisu pa je poleg teh ukrepov potrebna e intenzivna ustna nega z lokalnim antimikotikom in antibiotikom, zaradi bolein pa tudi z analgetikom. Do vnetja sluznice poiralnika pride ponavadi ob dodatnem obsevanju predela poiralnika. Znaki ezofagitisa so boleine pri poiranju hrane in v poteku poiralnika. Bolnika preventivno zdravimo z sukralfatom, ob teavah pa uvedemo lokalni antimikotik, antacide in analgetik. Driska je pri bolniku z rakom lahko posledica zdravljenja s citostatiki (npr. visoke doze metotreksata, 5-flurouracil, irinotekan, taksani) ali pa je vzrok okuba, neredko zlasti pri hospitaliziranih bolnikih. Nain zdravljenja je odvisen od stopnje diareje in prizadetosti bolnika. V primeru blage diareje bolniku svetujemo dieto in pitje veje koliine tekoin. V primeru huje driske, ko grozi bolniku dehidracija pa je

27

potrebna hospitalizacija. Poleg ustreznih ukrepov za prepreitev dehidracije, bolnika v primeru okube zdravimo z antibiotiki glede na povzroitelja. Zavora delovanja kostnega mozga - mielosupresija Mielosupresija je posledica zmanjane tvorbe krvnih celic v kostnem mozgu. Vzrok mielosupresije je lahko zdravljenje s citostatiki ali infiltracija kostnega mozga. Posledica okvare v dozorevanju krvnih celic so anemija, trombocitopenija in nevtropenija. Najpogosteje se razvije leukopenija in to 7-14. dan po zdravljenju, redkeje trombocitopenija in ele po dalj asa trajajoem citostatskem zdravljenju je pogosteja anemija. V asu leukopenije bolnika ogroajo okube. Tveganje za okubo je zlasti veliko pri znianju absolutnega tevila nevtrofilcev pod 0,5x109/l. Leukopenijo lahko prepreimo s soasno uporabo rastnega dejavnika za granulocute GCSF, preventivna uporaba se priporoa zlasti ob citostatskih shemah z velikim, ve kot 20% tveganjem za febrilno neutropenijo, pri bolnikih, ki so e imeli febrilno neutropenijo ter pri starejih bolnikih s soasnimi drugimi obolenji. Namen preventivne uporabe rastnih dejavnikov je skrajati trajanje nevtropenije in s tem zmanjati tveganje za okubo in FN ter pri bolnikih, pri katerih je rak ozdravljiv, zagotoviti zdravljenje s polnimi odmerki citostatikov v rednih asovnih intervalih. S subkutanimi aplikacijami filgrastima navadno zanemo 2.5. dan po konani kemoterapiji in nadaljujemo do porasta absolutnega tevila nevtrofilcev na vrednost 10 x 109/l. Noveje zdravilo pegfilgrastim zaradi naina delovanja zahteva le enkratno aplikacijo zdravila. Preventivna uporaba antibiotikov se ne priporoa zaradi razvoja rezistence na antibiotike. Zmanjanje tevila trombocitov zaradi zdravljenja s citostatiki, infiltracije kostnega mozga ali splenomegalije je lahko vzrok za krvavitve (v koo, sluznice, notranje organe). V primeru krvavitve zaradi trombocitopenije ali hudih trombocitopenij bolnike zdravimo s transfuzijami trombocitov. Anemijo definiramo kot stanje, kjer je zmanjana celotna masa eritrocitov v obtoku. Simptomi so odvisni od hitrosti nastanka anemije. Najpogosteji simptomi so s strani srca in oilja (palpitacije, dispnoe, stenokardija, hipotenzija, klavdikacije) in centralnega ivnega sistema (glavobol, vrtoglavica, umenje v uesih, zaspanost). e so prisotni simptomi anemije zdravimo s transfuzijami koncentriranih eritrocitov. Anemijo, ki nastane kot posledica zdravljenja s citostiki lahko korigiramo z uporabo sintetinih eritropoetinov (EPA). Po zaetnem navduenju nad sintetinimi eritropoetini (EPA), ki so se pokazali uinkoviti v smislu izboljanja kvalitete ivljenja rakavih bolnikov z anemijo pa je bilo v zadnjih letih objavljenih kar nekaj velikih raziskav, ki so pokazale ve neelenih uinkov, predvsem trombembolinih zapletov in trend k slabemu preivetju pri bolnikih na EPA. To je privedlo do mono okrnjenih priporoil za njihovo uporabo. Danes se uporaba EPA za korekcijo anemije priporoa samo pri bolnikih na specifinem zdravljenju raka, katerega namen ni ozdravitev. Zdravilo se uvede le ob simptomatski anemiji , odmerek se skrbno titrira do tarnega Hb 120 g/L, pri vijih vrednostih Hb se EPA ne uporablja. Uporabo EPA je treba skrbno premisliti pri bolnikih z tveganjem trombembolinih zapletov Febrilna nevtropenja e pri bolniku z nevtropenijo pod 0,5x109/l enkrat izmerimo temperaturo nad 38,5 0C ali temperatura 38 0C traja ve kot eno uro ali jo izmerimo dva- ali vekrat v 12 urah, govorimo o febrilni nevtropeniji (FN). To je urgentno stanje zaradi monih zapletov okube, kot sta septini ok ali sindrom dihalne stiske (ARDS), katerih smrtnost je kljub zdravljenju e vedno prek 50-odstotna. Po natanni anamnezi, klininem pregledu bolnika in odvzemu kunin nevtropenine bolnike zdravimo izkustveno, s irokospektralnimi baktericidnimi antibiotiki, usmerjenimi proti najverjetnejim povzroiteljem okube. O nainu zdravljenja febrilne nevtropenije se odloimo, potem ko pretehtamo tveganje za nastanek zapletov ob FN. Bolnike, pri katerih je priakovano obdobje nevtropenije kraje od 7 dni in so brez vnetja ustne in drugih sluznic, driske, spremljajoih bolezni in so hemodinamsko stabilni, lahko zdravimo ambulantno, s peroralno dvotirno antibiotino terapijo, vendar jih skrbno nadzorujemo. Trenutno priporoena kombinacija peroralnih antibiotikov za zdravljenje febrilne nevtropenije je ciprofloksacin in amoksicilin/klavulanska kislina. Bolnike, pri katerih je priakovano obdobje nevtropenije dalje od 7 dni in so hemodinamsko nestabilni ali pa imajo vnetje sluznic ali drisko, zdravimo v bolninici s parenteralnimi antibiotiki, najpogosteje s kombinacijo cefalosporina tretje generacije in aminoglikozidnega antibiotika, le izjemoma pri zaetnem zdravljenju uporabimo vankomicin (npr. resna okuba, povezana z venskim katetrom). Pomembno je seveda, da bolnika med zdravljenjem tako doma kot v bolninici skrbno nadzorujemo in glede na potek bolezni in izsledke kunin zamenjamo antibiotike, e je potrebno, pa uvedemo antimikotik. Z antibiotinim zdravljenjem navadno nadaljujemo e 57 dni, potem ko absolutno tevilo nevtrofilnih granulocitov zraste nad 0,5 x 109/l in je bolnik brez zviane temperature in znakov okube. Rastne dejavnike za nevtrofilne granulocite (npr. filgrastim) pri zdravljenju FN uporabljamo, kadar priakujemo daljo nevtropenijo in pri bolnikih z neobvladano okubo.

28

Neeleni uinki na seila Citostatiki z izraenim toksinim delovanjem na ledvice so: cisplatin, metotreksat, ifosfamid in ciklofosfamid. Ti citostatiki lahko neposredno okvarijo glomerulno in tubulno funkcijo ledvic ali pa do le te pride posredno zaradi hitrega razpada tumorja. Do poslabanja ledvine funkcije lahko pride zelo hitro pri dehidriranem bolniku (npr. zaradi bruhanja, diareje), pri bolnikih z prej znanimi ledvinimi boleznimi, pri starejih bolnikih in ob soasni uporabi nefrotoksinih antibiotikov. Ledvino okvaro lahko prepreimo, e ob zdravljenju s citostatiki skrbimo za primerno hidracijo bolnika in diurezo. Zlasti ob zdravljenju s cisplatinom moramo biti pozorni na ustrezno diurezo, ki jo spodbujamo z hidracijo, manitolom in po potrebi tudi s furosemidom. Metaboliti citostatikov ciklofosfamida in ifosfamida povzroijo draenje sluznice mehurja, lahko se razvije hemoragini cistitis. Prepreujemo ga z obilno hidracijo, pogostim uriniranjem in s soasnim zdravljenjem z zdravilom mesno, ki iti sluznico mehurja tako, da spremeni kodljiv metabolit citostatikov v nekodljivega. Neeleni uinki na koo Kone spremembe, ki so posledica citostatskega zdravljenja so: ispuaj, hiperpigmentacija, fotosenzitivnost, spremembe nohtov, alopecija, sindrom roka-noga in preobutljivost predhodno obsevanih predelov koe. Hiperpigmentacija koe in nohtov je pogost neelen uinek zdravljenja s citostatiki, tevilni citostatiki lahko povzroajo fotosenzitivno reakcijo, zato bolnikom v asu zdravljenja z njimi odsvetujemo izpostavljanje soncu. Alopecija je nedvomno neelen uinek, ki mnoge bolnike najbolj psihino prizadene. Pojavi se 2-4 tedne po uporabi za lasne folikle toksinega citostatika. Alopecija je zaasna, odvisna je od vrste citostatika, odmerka in naina aplikacije. Ob zdravljenju z nekaterimi citostatiki izpadejo vse dlake, ne le lasje. Preobutljivostne reakcije Praktino vsak citostatik lahko povzroi preobutljivostno reakcijo, ki se kae najvekrat tudi z tekim dihanjem, obutkom strahu in tianja v prsih ter hipersenzitivnim ali urtikarjelnim ispuajem. Hipersenzitivna reakcija je e posebej pogosta pri zdravljenju s taksani, bleomicinom, etopozidom . V asu aplikacije zdravila je potreben skrben nadzor in takojnje prenehanje z aplikacijo in zdravljenje preobutljivostne reakcije z antihistaminikom in glukokortikoidi, da prepreimo anfilaktini ok. Zaradi pogostosti preobutljivostnih reakcij se pred uporabo taksanov standardno uporablja premedikacija s kortikosteroidi, katerim se v primeru paklitaksela dodasta e antihistaminik in inhibitor protonske rpalke. Neeleni uinki na ivevje Neeleni uinki citostatikov se najpogosteje kaejo kot z uinki na periferno ivevje (polinevropatija). Citostatiki iz skupine vinka alkaloidov so poleg cisplatina in taksanov najpogosteji povzroitelji polinevropatije. Znaki periferne nevropatije so parastezije rok in nog, lahko tudi miine boleine, teave pri hoji, senzorine motnje. Polinevropatija je reverzibilna v nekaj mesecih, e, takoj ko ugotovimo izgubo refleksov, zdravljenje z citostatiki prekinemo. Sindrom kronine utrujenosti Poleg vseh prej omenjenih neelenih uinkov na razline organske sisteme je v asu zdravljenja pogost tudi takoimenovan sindrom kronine utrujenosti "fatigue". Znaki so: utrujenost, motnje spanja, pomanjkanje energije, depresija, zmanjana potrpeljivost, slabo poutje, pomanjkanje apetita. Mehanizem nastanka ni znan, znano pa je, da ni le posledica specifinega zdravljenja ali napredovanja bolezni, ampak so temu nemalokrat pridrueni e psihini in socialni vzroki. Tak bolnik poleg zdravljenja depresije, anemije in drugih simptomov potrebuje tudi pogovor, bliino in pomo svojcev, pouitev, da potrebuje laja vsakodnevna opravila in fizino aktivnost kot so npr. sprehodi v naravi, ob tem pa tudi ez dan pogosteji poitek.

Neeleni uinki biolokih zdravil

Z vedno vejim poznavanjem molekularnih mehanizmov raka pa je za zdravljenje raka tudi vedno ve necitotoksinih zdravil, ki delujejo tarno na rakavo celico. Primeri takih zdravil, ki jih e redno

29

uporabljamo za zdravljenje nekaterih rakov sta monoklonski protitelesi rituksimab za zdravljenje limfomov, trastuzumab za zdravljenje raka dojke, cetuksimab za zdravljenje raka debelega revesa ter male molekule, kot sta erlotinib in gefitinib za zdravljenje raka plju ter sunitinib in sorafenib za zdravljenje raka ledvic. V zdravljenju tevilnih rakov se danes uporablja tudi antiangiogeno zdravilo bevacizumab. Zdravljenje z monoklonskimi protitelesi zlasti ob prvi aplikaciji zdravila lahko povzroi hudo preobutljivostno reakcijo z mrzlico, zviano temperaturo, bronhospazmom in hipotenzijo, kar zahteva takojnje ukrepanje, vsekakor pa to ni kontraindikacija za nadalnje zdravljenje, potreben je le veji nadzor in preventivna uporaba antihistminika in glukokortikoidov. Monoklonska protitelesa imajo lahko tudi kasne neelene uinke, ob soasni uporabi trastuzumaba s citostatiki zlasti antraciklinskega tipa pogosto povzroajo okvare srca. Cetuksimab povzroa pogosto huje kone spremembe katere je mogoe omiliti z uporabo masti, ki vsebuje 5% ureo, dodatno naj bi blailno deloval tudi K vitamin v takem mazilu. Najpogosteji neeleni uinki inhibitorja tirozin kinaznih inhibitorjev so edemi, retenca vode, kone spremembe, slabost, driska, miini kri, in blaga mielosupresija. Le redko je potrebno zaradi njih zdravljenje prekiniti, minejo spontano po prvih dveh mesecih zdravljenja oziroma po znianju odmerka zdravila in simptomatskem zdravljenju. Najpogosteji neelen uinek bevacizumaba sta proteinurija, veinima asimptomatska ter zvian krvni tlak, redek a resen neelen uinek zdarvljenja z bevacizumabom pa je poveano tveganje za trombemboline zaplete. Ob zdravljenju z bevacizumabom so opazovali tudi ve krvavitev, zlasti v GIT pri raku debelega revesa in v pljua pri raku plju, ki se je razrasel v mediastinum. Zakljuek Vsako sistemsko zdravljenje je povezano z neelenimi uinki, ki pa so najbolj izraeni pri zdravljenju z citostatiki. Nova bioloka zdravila, tarna zdravila so v uporabi ele kratek as in e nimamo popolnih podatkov o njihovi toksinosti, zlasti kasni toksinosti ob dolgotrajni uporabi teh zdravil. Poznavanje neelenih uinkov zdravljenja tako s strani zdravnikov, negovalnega osebja, farmacevtov in nenazadnje tudi bolnika samega, je nujno, saj le tako lahko nekatere neelene uinke prepreimo oziroma jih pravoasno in pravilno zdravimo. Pravilno podporno zdravljenje izbolja kvaliteto ivljenja bolnikov med in po zdravljenju in omogoi izpeljavo optimalnega specifinega zdravljenja pri vsakemu posameznem bolniku, drubi pa omogoi najbolje mone obvladovanje rak v vsakem trenutku.

Viri 1. Adverse Effects of Treatments. V: DeVitta VT, Hellman S, Rosenberg SA eds. Cancer-principles and practice of oncology.

Philadelphia Lippincot; 2005 2515615. 2. Pajk B. Neeleni uinki sistemskega zdravljenja raka. Onkologija 2007; 11: 131-139. 3. Napotki za premagovanje neelenih uinkov sistemskega zdravljenja raka. Kaj morate vedeti? V: Pajk B, Bortnar S, ufer

T, Skela Savi B, Zakotnik B (uredniki); Onkoloki Intitut Ljubljana 2007. 4. Humar M, Cufer T. Priporoila za uporabo rastnih dejavnikov za eritrocite pri bolnikih z rakom na sistemskem zdravljenju.

Onkologija 2009; 14 (v tisku). 5. Bris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, Feyer P et al. American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in

Oncology: Update 2006. J Clin Oncol, 2006; 20: 293247. 6. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of

mucositis. Cancer 2007; 109: 820831. 7. Hughes W, Armstrong D, Bodey GP, Boy E et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic

patients with cancer. CID 2002, 3: 73051. 8. Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, Bohlius J et al. EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating

factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymhomas and solid tumours. Eur J Cancer 2006; 42: 243353.

9. Riddle JR, Peeples B, Alden C, Gillaspy KG et al. Recognizing and managing side effects associated with novel targeted therapies. Oncology 2006; 20 (suppl 12).

Tabela 1: Neeleni uinki sistemskih zdravil.

Akutni Subakutni Kasni

Takojnji (v minutah) Po nekaj dneh Po nekaj tednih, mesecih, letih hipersenzitivne reakcije mukozitis alopecija motnje ritma zaprtje hiperpigmentacija koe hipo-/hipertenzija akutna odpoved ledvic izpuaj ekstravazacija zavora kostnega mozga okvare nohtov Zgodnji (v nekaj urah) periferna nevropatija okvara organov slabost/bruhanje anoreksija reproduktivna sposobnost gripozno stanje kronina utrujenost (fatigue) teratogenost sindrom hitrega razpada tumorja sekundarni malignomi flebitis cistitis zmedenost

30

DISPNEJA PRI BOLNIKIH V PALIATIVNI OSKRBI Katja Mohori, asist.Urka Lunder, Univerzitetna klinika za pljune bolezni in alergijo, Golnik

Definicija in patofiziologija dispneje Dispneja je subjektivni obutek oteenega dihanja in je zelo pogost simptom pri bolnikih z napredovalo kronino boleznijo. Dispneja vpliva na fizioloki in psiholoki vidik kakovosti ivljenja bolnikov. Mehanizem nastanka dispneje ni v celoti pojasnjen, zato ostaja dispneja eden najbolj refraktarnih simptomov pri napredovalem raku. Mehanizem nastanka vkljuuje razline receptorje (respiratorni center v meduli, korteks moganov, dihalne miice, periferne in centralne kemoreceptorje). Dispneja nastane kot neujemanje med eferentno respiratorno motorino aktivnostjo in aferentno povratno zvezo iz kemo in mehanoreceptorjev. Vzrokov za nastanek dispneje je lahko ve: obstrukcija dihalnih poti (tujek, tumor, infekt,...), zmanjanje pljunega tkiva (kirurki poseg, tumor, plevralni izliv, pnevmotoraks, emfizem), zmanjano ventilatorno delo (ibkost miic prsne stene, boleine v prsih, tumor v prsni steni, elevirana diafragma), kardiovaskularne (sindrom zgornje vene kave, zastojno srno popuanje, Iperikardialni izliv, konstr. perikarditis, ok, krvavitev) in ostali (anemija, vroina, anksioznost, ascites, psiholoki vzroki). Vzrokov za dispenjo je pogosto ve hkrati: v prospektivni tudiji 100 bolnikov z napredovalim rakom sta avtorja skuala bolje osvetliti vzroke za dispnejo pri raku. Ugotovila sta, da je bilo povpreno 5 potencialnih vzrokov za dispnejo na posameznega bolnika (1). Ocena dispneje Edino zanesljivo merilo za dispnejo je poroilo bolnika, saj noben test ne korelira dobro z obutkom teke sape. Frekvenca dihanja, saturacija kisika v krvi, PAAK in meritev pljune funkcije ne merijo dispneje, ki je po definiciji subjektivno doivljanje bolnika. VAL in Borgova lestvica sta najpogosteje uporabljeni orodji pri oceni subjektivnega zaznavanja dispneje pri paliativnih bolnikih. Mnogi bolniki pa v zadnjih urah in dneh ivljenja niso sposobni odgovorov v obliki specifinih odgovorov s tevili, takrat pa je primerneji klinini pristop k dispneji, ki vkljuuje ugotavljanje stopnje subjektivnega moteega simptoma po zmonosti opravljenih korakov in poleg telesne ravni upoteva tudi psiholoko doivljanje simptoma. Prevalenca dispneje Pri bolnikih z napredovalima KOPB in/ali pljunim rakom je dispneja pogost simptom. Prevalenca dispneje pri paliativnih bolnikih s KOPB je ocenjena na 95%, pri bolnikih z rakom ve mesecev pred smrtjo pa 46-70, odvisno od stadija raka in vkljuitvenih kriterijev - tudi e tumor ne zajema plju) (2). Lutz je s sodelavci ugotovil 73% prevalenco dispneje pri bolnikih z napredovalim rakom plju lokalno, ob pljunem raku z metastazami v pljuih ali pri ponovitvi raka na pljuih. V zadnjih treh mesecih ivljenja je bila frekvenca dispneje in teavnost lajanja e vija (3).

Farmakoloki pristopi paliativnega zdravljenja dispneje Ob takojnjem simptomatskem zdravljenju je potrebno zdraviti tudi vzroke za nastanek dispneje, vendar je v asu zadnjih dni in ur ivljenja potrebno pretehtati, e je medicinsko usmerjeno ukrepanje v odpravljanje vzroka dispneje v korist bolnikovi kakovosti ivljenja. Za simptomatsko zdravljenje dispneje uporabljamo naslednja zdravila: Kisik Kisk ponavadi apliciramo, e ugotovimo hipoksemijo. Ni pa neposredne povezave med dispnejo in hipoksemijo, saj je bolnik je lahko dispnoien in pri tem ni hipoksemien. Pogosto bolniki poroajo o izboljanju dispneje ob aplikaciji kisika, tudi e niso hipoksemini ali e ostanejo hipoksemini kljub zdravljenju s kisikom. Razloga bi lahko bila placebo efekt ali pihanje hladnega zraka v obraz kot stimulacija n.trigeminusa Pri aplikaciji moramo biti pozorni pri bolnikih, ki retinirajo CO2. Inhalacije NaCl v obliki inhalacij deluje kot mukolitik, ob bronhokonstrikciji je priporoljiva uporaba bronhodilatatorjev v obliki inhalacij (ipratropijev bromid Berodual ali salbutamol Ventolin). Anksiolitiki Veliko tevilo tudij potrjuje vznemirjenost neprosedno v korelaciji z jakostjo doivljanja dispneje pri bolnikih z napredoavlim rakom (4, 5, 6). Anksiolitiki dodatno v kombinaciji z opioidi olajajo subjektivni obutek tekega dihanja, kadar je bolnik ob dispneji mono vznemirjen. Pri odmerjanju anksiolitikov je potrebno preveriti, e jih je bolnik do sedaj e jemal e jih je, odmerek poveamo. Uporabljamo Lorazepam (0.5-1mg p.p./1 uro do olajanja ob respiratornih paninih napadih), Diazepam (5-10mg/1

31

uro p.p. do olajanja), Midazolam (0,5mg sc/15 minut do olajanja dispneje). Benzodiazepini so zdravila, ki vplivajo na respiracijo tako, da zmanjajo respiratorni drive in zmanjajo pljuno ventilacijo, zato je potrebna previdnost pri aplikaciji predvsem pri hiperkapninih bolnikih s KOPB. Glukokortikoidi Glukortikoidi lahko pomagajo bolnikom z dispnejo, ki jim tumor povzroa pritisk zaradi poveanih mediatinalnih bezgavk, pri bolnikih z limfatino karcinomatozo, s pnevmonitisom po RT ali s sindromom vene kave zaradi rasti tumorja. Uporabljajo se tudi pri eksacerbacijah KOPB. Dokazi o uinkovitosti pri paliativnih bolnikih z obema diagnozama izhajajo veinoma iz klininih izkuenj. Priporoljva je uporaba dexamethasona, ker ima manj stranskih uinkov kot metilprednisolon. Odmerek: Dexametazon 4mg-8mg /dan. Opioidi: Veliko zdravnikov in medicinskih sester je preprianih, da uporaba opioidov pri dispneji skraja ivljenje bolnikov, za kar pa ni nobenih dokazov ob pravilni uporabi opioidov. Nasprotno uporaba opioidov pri dispneji v terminalnem stadiju rakave bolezni celo olaja izrpanost zaradi dispneje, kar lahko nekoliko podalja ivljenje bolnikov, predvsem pa je izboljana kakovost ivljenja. Opioidi so dokazano najuinkovitejo zdravilo za simptomatsko zdravljenje dispneje. Mehanizem delovanja e ni dokonno opredeljen, gre pa za zapleten mehanizem delovanja na receptorje mi in kappa, ki so v perifernem in centralnem ivevju. Opioidi pri bolnikih z rakom dokazano zdravijo obutek dispneje in ob pravilni uporabi ne povzroajo depresije dihanja (7). Mazzato je s sodelavci (8) dokazal, da so uinkoviti e zelo majhni odmerki (5 mg morfina per os) opioidov za zdravljenje dispneje pri bolnikih s KOPB in pljunim rakom (primarnim ali metastatskim). Dinamika zdravljenja dispneje je identina z boleinsko 24 urna kontinuirana terapija z opioidi + reilni odmerek po potrebi, ki predstavlja 25% dnevnega odmerka in uinkovito laja dispnejo 4 ure. (Morfijev sulfat 5mg per os/4 ure + 5mg po potrebi na 1-2h do olajanja). Preparati s podaljanim sproajem so po izkunajh nekaterih tudij manj uinkoviti. Vedno obenem prepreujemo zaprtje, slabost pa po potrebi.

RAZI