NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4287 1

PERSPECTIEF

ZoRG

Goede architectuur traint lichaam en geestovER oNTwERp EN GEZoNDHEIDSZoRG

Ton venhoeven en Tim Habraken

Je zou verwachten dat patiënten de vakbekwaamheid van artsen inschatten aan de hand van medische competen-ties: luisteren ze naar de patiënt, stellen ze de juiste diag-nose en schrijven ze de juiste behandeling voor? Recent onderzoek aan de TU Dresden toonde echter aan dat externe factoren eveneens een rol spelen: de inrichting van de wachtruimte bleek significant bij te dragen aan de waardering van de competentie van de betreffende arts.1

Dat de fysieke omgeving samenhangt met het geestelijk en lichamelijk welbevinden van mensen is geen nieuws, maar de complexiteit van deze relatie wordt pas de laatste decennia langzaam duidelijk. Wat betekent dit voor de bestaande opvattingen over de architectuur van zieken-huizen?Het ontwerp van een ziekenhuis is een complexe logis-tieke puzzel. Een ziekenhuis moet efficiënt, functioneel en technisch goed toegerust zijn. Architectuur is echter niet alleen het ontwerpen van een hyperefficiënte machine die aan alle regels voldoet en overeind blijft staan, architectonische vormgeving zou ook van toege-voegde waarde kunnen zijn door het genezingsproces te bevorderen en patiënten te activeren en stimuleren.2

Wetenschap als basis voor ontWerpKlinische keuzes en richtlijnen zijn in toenemende mate gebaseerd op onderzoek (‘evidence based medicine’). In het ontwerp van ruimten voor de zorgverlening is een verge-lijkbare trend waarneembaar. Vormgeving volgens ‘evi-dence based design’ wordt gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen fysieke omgeving en het gedrag van patiënten en medewerkers.3 Het gaat hierbij niet om ziekenhuisruimten die eenvoudigweg ‘mooier’ of

In toenemende mate ligt wetenschappelijk onderzoek ten grondslag aan het ontwerp van ziekenhuizen. Ruimten worden zó vormgegeven, dat ze bijdragen aan het genezingsproces (‘healing environment ’). Het denken over het ziekenhuis van de toekomst dient echter niet alleen gericht te zijn op een optimaal gebouw. Het is ook van belang een visie te ontwikkelen op de samenhang tussen het ziekenhuis als instituut en de samenleving als geheel. Zo kan men zich af vragen wat de steeds kor tere behandeltijden betekenen voor de ziekenhuiser varing van de patiënt. Een compac t ziekenhuis op een locatie in een binnenstad zou kunnen aansluiten bij ac tiviteiten in de omgeving. Het is mogelijk dat sociale interac tie tussen patiënten en passanten heilzaam werkt. wellicht kunnen preventie en gezondheidseducatie in zo’n contex t eenvoudiger en direc ter grote bevolkingsgroepen bereiken. Een dergelijke integratie van het ziekenhuis in de maatschappij kan niet alleen gezondheidswinst opleveren voor patiënten, maar ook voor de samenleving als geheel.

VenhoevenCS architecture+urbanism,

Amsterdam.

Ir.T. Venhoeven en ir. T. Habraken, architecten.

Contactpersoon: ir. T. Venhoeven

(info@venhoevencs.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A42872

PERSPECTIEF

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4287

‘luxer’ zijn dan traditionele ziekenhuizen; de nadruk ligt op het scheppen van ‘healing environments’, gebouwde om gevingen die het genezingsproces bevorderen.Het onderzoek beslaat een breed vakgebied, zoals blijkt uit het overzicht dat een team onder leiding van de gedragswetenschapper Ulrich opstelde.4 Zijn onderzoek suggereerde onder meer dat patiënten die uitzicht op een natuurlijke omgeving hadden, sneller genazen,5 al stelde de Gezondheidsraad in 2004 dat dat onderzoek metho-dologische tekortkomingen vertoonde.6 In een recentere, prospectieve studie ervoeren patiënten die op een zon-nige kamer lagen minder stress, voelden zij iets minder pijn, namen zij 22% minder analgetica en waren de kosten van de medicatie uiteindelijk 20% lager.7 Een andere stu-die liet zien dat optimalisatie in het ventilatiesysteem van ziekenhuizen het risico van besmettelijke infecties kon verminderen.8

Het valt te betwijfelen of in de huidige praktijk voldoende gedaan wordt met de resultaten van dit soort studies. Een Finse onderzoeker concludeerde in een studie naar de architectonische kwaliteiten van ziekenhuizen dat de

aandacht vooral uitgaat naar cosmetische aspecten als kleur, afwerking en meubilair – die aan modetrends onderhevig zijn –, maar dat dit de aandacht lijkt af te lei-den van esthetische en culturele duurzaamheid van het gebouw.9 Deze denkwijze is in de gezondheidszorg bij-zonder hardnekkig: ziekenhuisspecialisten bepalen hoe het gebouw qua logistiek, organisatie en structuur in elkaar zit, pas daarna komt de architect aan bod om, oneerbiedig gezegd, een leuk behangetje en een kek kleu-renschema uit te zoeken.

De relatie tussen lichaam, geest en omgevingVeel van de projecten die zich baseren op de principes van de ‘healing environment’ gaan eigenlijk niet verder dan het opleuken van een paar ruimten. Er ontstaat een bijzondere entree, de wachtkamer krijgt een aangename uitstraling en bij het bed van de patiënt komt een fraai meubel te staan. Hoewel deze zaken het verblijf in een ziekenhuis zeker kunnen veraangenamen, verandert dit niets aan de daadwerkelijke situatie waarin de patiënt zich bevindt.Met de invloed van omgevingsfactoren op het genezings-proces in gedachten, dient de architectuur van het zie-kenhuis radicaal anders bezien te worden. In plaats van te streven naar een hedendaagse variant van de 18e-eeuwse ‘machines à guérir’,10 zou juist de holistische benadering van lichaam, geest en omgeving als uitgangs-punt genomen moeten worden bij het ontwerpen van ziekenhuizen.De meeste ziekenhuizen die de afgelopen decennia gebouwd zijn, waren echter vooral gebaseerd op econo-mische principes: schaalvergroting, kostenreductie en efficiëntie. De toenemende mechanisering van ons wereldbeeld past bij een opvatting waarin geneeskunde wordt gezien als een fabrieksmatig, doelgericht proces. In moderne megaziekenhuizen werd de geneeskunde gro-tendeels losgekoppeld van de fysieke omgeving. De gedachte overheerste dat men in een neutraal, groot gebouw waarin alle soorten gezondheidszorg bij elkaar gebracht werden, optimale ziekenverzorging kon bieden. Deze fabrieksmatige aanpak is bijvoorbeeld te herkennen bij het Universitätsklinikum Aachen uit de jaren 60 van de vorige eeuw, waarbij zelfs de architectonische vorm-geving refereert aan een hightech-fabriek (figuur 1).De opvatting dat de relatie tussen lichaam, geest en omgeving centraal staat in het genezingsproces is hier-door in vergetelheid geraakt. Bij de oude Grieken werden aandoeningen, met de beperkte medische kennis van destijds, behandeld in zogenaamde Askleipions – een kruising tussen een tempel en een sanatorium. Naast behandelingen geënt op religie lag de nadruk op genezing door een gezonde leefwijze, deelname aan artistieke acti-viteiten en lichamelijke oefeningen.

Figuur 1 Universitätsklinikum Aachen, een voorbeeld van fabrieksmatige ziekenhuisbouw uit de jaren 60 van de 20e eeuw.

FoTo

: MAG

NUS M

ANSK

E

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4287 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4287 3

PERSPECTIEF

Ook in de vroege 20e eeuw werd onderkend dat van de fysieke omgeving een helende werking kon uitgaan. Zo werden zonlicht en frisse lucht ingezet bij de behande-ling van tuberculose, tot de ontdekking van antibiotica. Modernistische architecten pasten dit inzicht toe in elegante gebouwen op een veilige afstand van de stad. Sanatoria als Zonnestraal in Hilversum (1928), ontwor-pen door Duiker en Bijvoet, en dat van Paimio in Fin-land (1932), ontworpen door Alvar Aalto, maken gebruik van de oriëntatie van het gebouw, daglicht, de ligging en de natuurlijke omgeving om het welzijn van de patiënten te bevorderen.11

het gebouW als meDicijnDe laatste jaren krijgt de relatie tussen mens en omge-ving meer aandacht. Een voorbeeld is het revalidatie-centrum Groot Klimmendaal, ontworpen door Koen van Velsen en in 2010 onderscheiden met de Hedy d’Anconaprijs voor excellente zorgarchitectuur, van-wege de integrale benadering van mens en gebouw.12 Hier wordt het gebouw door de behandelende artsen in zijn geheel als revalidatiemiddel gebruikt. Je ziet overal in het gebouw mensen oefenen. Tegelijkertijd heeft het gebouw niet de uitstraling van een traditionele revali-datiekliniek, maar lijkt het qua ruimtelijkheid en mate-riaalgebruik eerder op een wellnesscentrum (figuur 2).De algemene opvatting is dat esthetiek draait om de vraag wat ‘mooi’ en ‘lelijk’ is. Volgens de filosofie van Kant dient men echter een onderscheid te maken tus-

sen het ‘goede’, het ‘aangename’ en het ‘mooie’.13 Het ziekenhuis is bij uitstek een geïnstrumentaliseerde omgeving, waar niet zozeer de schoonheid, het ‘mooie’ centraal staat, maar het ‘goede’, het effect van het gebouw.Een goed gebouw kan op diverse manieren het lichaam, de oren, ogen en hersenen van mensen trainen, zodat ze eerder, sneller of langer vitaal zijn. Zo kan bijvoorbeeld een bijzondere trap, op een prominente plek in het gebouw, mensen stimuleren de trap te nemen in plaats van de lift. Ook kan daglichttoetreding in operatie-kamers de concentratie van chirurgen ten goede komen.14 Een binnentuin waar patiënten de natuur van dichtbij kunnen ervaren, kan hun stressniveau verlagen en hun genezing mogelijk versnellen.15

het ziekenhuis als miniatuursamenlevingPsychiatrische patiënten werden tot in de 20e eeuw afgezonderd van de maatschappij in inrichtingen die buiten de stad gebouwd waren. Voor hen was lange tijd geen goede behandeling, maar aan het begin van de 20e eeuw raakte men enthousiast voor de arbeidstherapie.16 Voorstanders van de arbeidstherapie stimuleerden rond 1925 de ontwikkeling van paviljoenbouw, waarbij psy-chiatrische instellingen veranderden in zelfvoorzie-nende miniatuursamenlevingen, compleet met bakke-rij, slagerij en boerderij waar patiënten konden werken.In de tweede helft van de 20e eeuw waren er rationeel-logistieke redenen om ook algemene ziekenhuizen buiten

Figuur 2 Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal te Arnhem, ontworpen door Koen van velsen en opgeleverd in 2009. Dit gebouw heeft niet de uitstraling van een traditionele revalidatiekliniek, maar lijkt qua ruimtelijkheid eerder op een wellnesscentrum.

FoTo

: REN

é DE w

IT

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A42874

PERSPECTIEF

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4287

de stad te bouwen: de grond was goedkoper, en er was ruimte voor parkeerplaatsen. Hoe groter deze zieken-huizen werden, des te meer vormden ze onpersoonlijke, geïnstitutionaliseerde schaduwsamenlevingen. Later werden ze voorzien van ziekenhuisstraten met kleine winkeltjes om een gevoel van stedelijk leven te suggere-ren. Toch behielden deze ruimten overduidelijk de uit-straling van een institutionele ruimte.

het ziekenhuis in De samenlevingBiedt een dergelijk ziekenhuis echter wel de meest ide-ale omgeving voor patiënten? Patiënten brengen steeds minder tijd in het ziekenhuis door. De gemiddelde lig-duur bij ziekenhuisopnamen is in de afgelopen 25 jaar gehalveerd.17 Voor veel aandoeningen volstaat een dag-opname of poliklinische behandeling. De afstand van de patiënt tot het dagelijks leven wordt daarmee steeds korter. Daarom wordt wel betoogd het ziekenhuis zijn plaats midden in de samenleving terug te geven, in plaats van de patiënten ver weg uit het stedelijk leven te halen.18

Een ziekenhuis dat ver buiten de gewone samenleving staat, maakt van iemand die een behandeling nodig heeft een ‘patiënt in een instituut’, iemand die een behandeling ‘ondergaat’, terwijl het beter zou zijn als een patiënt geactiveerd en gestimuleerd wordt. Dat kan door stedelijke integratie van het ziekenhuis: een net-werk van hooggespecialiseerde behandelcentra richt zich op de specifieke zorgtaken en zoekt tegelijkertijd aansluiting bij andere stedelijke functies.In 2004 won VenhoevenCS de ideeënprijsvraag ‘Future Hospital, competitive and healing’, uitgeschreven door het Bouwcollege, met het ontwerp voor een ‘Core Hos-pital’.19 Niet alleen was dit een ontwerp voor een hyper-efficiënte behandelmachine, waar gebruik gemaakt wordt van de helende werking van licht en natuur door daglichttoetreding en binnentuinen, maar tevens een ontwerp voor een compact kernziekenhuis op een bin-nenstedelijke locatie (De Blaak in Rotterdam), waar diverse aanvullende activiteiten in de omgeving gevon-den kunnen worden.Een stedelijk behandelcentrum kan compacter, kleiner en efficiënter zijn. Ook verliest het ziekenhuis daardoor zijn institutionele karakter en de bijbehorende nega-tieve connotaties.20 Een ziekenhuislobby wordt dan eerder een soort marktplein of een hotellobby met ste-delijke voorzieningen, waar verschillende passanten elkaar tegen komen. Het is goed voorstelbaar dat deze sociale interactie heilzaam werkt.21

De-hospitalisering van De zorgEen integratie van de zorgverlening in een stedelijke con-text zou de geneeskunde sterker verankeren in het dage-lijks leven. Zorg wordt dan laagdrempeliger, toegankelij-ker en zichtbaarder in de samenleving. Wellicht kunnen preventie en gezondheidseducatie in zo’n context eenvou-diger en directer grote bevolkingsgroepen bereiken. Dit sluit naadloos aan bij hetgeen de WHO tot uitdrukking brengt in het ‘Healthy Cities Network’: het zelfhelend vermogen van steden, waarbij niet alleen het ziekenhuis een rol speelt om mensen gezond te maken en te houden, maar de hele stad de gezondheid dient (www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/environment-and-health/urban-health/activities/healthy-cities). Dit betreft zowel de fysieke context – de straten, parken en gebouwen – als de menselijke context: de interactie, participatie en gemeenschapszin van de bevolking. Voor de zorgsector valt nog winst te behalen door het vergroten van de effi-ciëntie met architectonische en stedenbouwkundige mid-delen; wellicht biedt dit kansen voor ziekenhuizen die zich op meerdere locaties in een stad bevinden.

conclusie

De architectuur van een ziekenhuis kan patiënten stimu-leren en activeren, het genezingsproces bevorderen en de efficiëntie van de werkprocessen bevorderen. Op dezelfde manier zou de stedelijke omgeving kunnen helpen om preventie en gezonde leefstijlen te stimuleren. Van groot belang is dat elk ontwerp ontstaat uit een integrale bena-dering van de mens en zijn omgeving. Hiermee kan een ziekenhuis bijdragen aan het welzijn van de samenleving en kan de samenleving een positieve bijdrage leveren aan een optimaal functioneren van de gezondheidszorg.

VenhoevenCS architecture+urbanism is gespecialiseerd in integrale, ruimtelijke

oplossingen voor sociale, culturele en maatschappelijke issues op alle schaalni-

veaus. Het bureau maakte het winnende ontwerp ‘Core Hospital’ in de interna-

tionale competitie ‘Future hospitals: competitive and healing’ en werkt aan

verschillende masterplannen en ontwerpen voor (woon)zorgprojecten.

Belangenconflict: Ton Venhoeven is lid van de Adviesraad Architecture in

Health en de Raad van Advies van Centrum Zorg en Bouw. Financiële onder-

steuning voor dit artikel: geen gemeld.

Aanvaard op 5 december 2011

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A4287

●> Meer op www.ntvg.nl/perspectief

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4287 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4287 5

PERSPECTIEF

1 Piecha A, Schlosser A. Der Einfluss der Warteraumgestaltung auf die Einschätzung der Ärztlichen Kompetenz. Forschungsbericht. Dresden: TU Dresden, Fachrichtung Psychologie; 2008.

2 Francis S. The architecture of health buildings: providing care - can architects help? Br J Gen Pract. 2008;52:254-5.

3 Hamilton K. The four levels of evidence based practice. Healthcare Design. 2003;3:18-26.

4 Ulrich R, Quan X, Zimring C, Joseph A, Choudhary R. The role of the physical environment in the hospital of the 21st century: a once-in-a-lifetime opportunity. Report to The Center for Health Design for the Designing the 21st Century Hospital Project; 2004.

5 5 Ulrich RS. Effects of gardens on health outcomes: Theory and research. In: Cooper Marcus C, Barnes M (red), Healing gardens. New York: Wiley; 1999. p. 27-86.

6 Gezondheidsraad en Raad voor Ruimtelijk, Milieu- en Natuuronderzoek. Natuur en gezondheid. Invloed van natuur op sociaal, psychisch en lichamelijkwelbevinden. Publicatie nr 2004/09. Den Haag: Gezondheidsraad en RMNO; 2004.

7 Walch JM, Rabin BS, Day R, Williams JN, Choi K, Kang JD. The effect of sunlight on post-operative analgesic medication usage: A prospective study of spinal surgery patients. Psychosom Med. 2005;67:156-63.

8 Lutz BDJ, Jin J, Rinaldi MG, Wickes BL, Huycke MM. Outbreak of invasive Aspergillus infection in surgical patients, associated with a contaminated air-handling system. Clin Infect Dis. 2003;37:786-93.

9 Kjisik H. The power of architecture: towards better hospital buildings. Studies in Architecture 2009/41 Public Building Design. Helsinki: University of Technology, Department of Architecture; 2009.

10 Foucault M, Kriegel BB, Thalamy A, Beguin F, Fortier B. Les Machines a guerir: aux origines de l'hopital moderne. Brussel: Pierre Mardaga; 1979.

11 Mens N, Wagenaar C. Architectuur voor de gezondheidszorg in Nederland. Rotterdam: NAi Publishers; 2010.

12 de Kort RJ. Hedy d’Anconaprijs voor excellente zorgarchitectuur.Rotterdam: Stimuleringsfonds voor Architectuur/TNO; 2010. p. 70-9.

13 Kant I. Kritik der Urteilskraft (19e druk). Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag; 1974.

14 Boyce P, Hunter C, Howlett O. The benefits of daylight through windows. Troy, NY: Lighting Research Center/Rensselaer Polytechnic Insitute; 2003.

15 Parsons R, Hartig T. Environmental psychophysiology. In: Cacioppo JT, Tassinary LG (red), Handbook of psychophysiology (2nd ed.). New York: CambridgeUniversity Press; 2000. pp. 815-46.

16 De Jong JM. Geschiedenis van het genezen; badverpleging als psychiatrische therapie (1900-1950). Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1487-91.

17 Centraal Bureau voor de Statistiek. Gezondheid en zorg in cijfers 2008. Den Haag/Heerlen: CBS; 2008.

18 Gutton R. L’hopital et l’espace de vie du malade. Techniques et Architecture. 1979;(324):35-8.

19 Boluijt P, Hinkema MJ. Future hospitals, competitive and healing. Verslag van een prijsvraag – competition report. Utrecht: College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen; 2005.

20 Gross H. Krankenhausarchitektur - von der ‘Bettenburg’ zum ‘Healing Environment’. Dtsch Med Wochenschr. 2010;135:13.

21 Detillion CE, Craft TK, Glasper ER, Prendergast BJ, DeVries AC. Social facilitation of wound healing. Psychoneuroendocrinology. 2004;29:1004-11.

literatuur