Généralités pathologies dermatologiques fréquentes Plus ......Dr Feriel FENNIRA • Dermatologue protection du corps [email protected] Hôpital Rothschild, 5, rue santerre,

Vieillissement cutané et pathologies

dermatologiques fréquentes du sujet âgé

Dr Feriel FENNIRA Dermatologue

[email protected]

Hôpital Rothschild, 5, rue santerre, 75012

Généralités

• Plus gros organe de l’être humain

• 1/3 du poids de l’organisme

• 2m2 chez l’adulte

• Fonctions :

- protection du corps . contre les agressions mécaniques et les radiations

lumineuses

. réponses immunitaires

- thermorégulation - réception des informations sensitives

3

Veillissement cutané

• Veillissement interne

- génétique - chronologique

• Veillissement externe

- photo-induit - comportemental (tabac, alcool…) - catabolique (maladie chronique…) - endocrinien (ménopause…)

Accélère le

veillissement

physiologique

cutané

Veillissement cutané : physiopathologie

• Processus inéluctable codé dans les gènes

• Accumulation de gènes défectueux et de dommages cellulaires

• Stress oxydant augmente avec l’âge = déséquilibre entre production / dégradation des réactifs oxydants du métabolisme

- Augmentation du stress oxydant - Diminution arsenal anti-oxydant cutané

Conséquences du veillissement cutané

• Fonction barrière : peu modifiée

• Mais diminution

- taux renouvellement épidermique - élasticité - cicatrisation - réponse immunitaire - réactions allergiques et irritatives - sécrétion sudorale et sébacée - synthèse de vitamine D

• Et anomalies de la :

- thermorégulation - perceptions sensorielles - réactivité vasculaire

Et le veillissement externe (UV, tabac…)

• Entraine :

- Altération des fonctions immunitaires de la peau et immunosuppression systémique

- Procarcinogène - Atrophie cutanée + marquée, fragilité

Aspects cliniques du vieillissement cutané

• Les signes sont relativement subtiles

• Fines rides, laxité, sécheresse (xérose), proliférations épidermiques bénignes, angiomes séniles

Rides

• Deux types

- Superficielles: modifications dermiques et épidermiques

- Profondes: perte d’élasticité des structures dermo-hypodermiques

Peau sèche (xérose) et rugueuse

• Diminution de la sécrétion du film lipidique et hydratation

• Augmentation de la taille des cornéocytes

• Diminution de l’adhésion des cornéocytes

• Diminution en taille et nombre des cellules de l’épiderme

• Diminution de cohésion entre l’épiderme et le derme

• Diminution du renouvellement cutané

Tendance à la formation de bulles et décollements cutanés

Laxité cutanée

• Atteinte du derme

- moins de cellules et fibroblastes - moins épais (>70 ans) - moins vascularisé - altérations du compartiment extra -cellulaire (collagène, glycosaminoglycanes, fibres

élastiques)

Purpura sénile de Bateman

• Taches purpuriques uniques ou

multiples disparaissant sans laisser de trace

• Spontané

• Dos des mains et des avant-bras

• Fragilité vasculaire

• Bilogie normale

Pseudo cicatrices stellaires

• Associées souvent au purpura de Bateman

• Non traumatique

• Indélébiles

• Correspondent à des déchirures du derme sans brèche épidermique

Atrophie sous-cutanée

• Amincissement de l’hypoderme - au visage, - dos - mains - voûte plantaire

• Augmentation du panicule adipeux - abdomen (homme) - hanches (femme)

Proliférations épidermiques et annexielles

• Adénomes sébacés

• Taches rubis

• Kératoses séborrhéiques

• Kératoses actiniques

• Lentigos séniles

Kératoses séborrhéiques Lacs sanguins séniles

• Ectasies vasculaires en rapport avec un vaisseau nourricier profond:

- muqueuses - lèvres - peau

Annexes cutanés

• densité et volume glandes sudorales

• nombre de glandes sébacées - mais de taille - débit excrétion sébacée

• densité poils terminaux

• mélanocytes du bulbe pilaire

• Ongles - mains : amincis, fragiles - pieds : épaissis

Hyperplasie adénomateuse sénile des glandes sébacées (peaux épaisses et grasses)

Milium colloïde : glandes sudorales Ongles modifiés

• Mains : amincies

• Pieds : épaississement,

axe modifié, onychogriffose

! Pas forcément mycose

Aspects cliniques du vieillissement cutané : VE

• Essentiellement photo-vieillissement

• S’ajoute au VI

• L’élastose est le principal signe auquel s’ajoutent des irrégularités pigmentaires (hypo et hyper)

• Peau grossière, rugueuse, jaunâtre, laxe, affaissée, et parcourue de rides et de sillons profonds

• Rayonnement UV :

-UVA 95 % (320 - 400 nm) -UVB 5 % (290 – 320 nm)

• Deux types de réactions délétères

- action directe sur l ’ADN cellules épidermiques (UVB) - action par l ’intermédiaire des formes actives de

l ’oxygène (UVA)

Vieillissement photo-induit = héliodermie

Kératinocyte

Fibroblaste

ADN

Mt

O2-

O2-

MEC

épiderme

derme

ADN RR

UVA

UVB

Lentigo actinique = « tache de vieillesse »

Épiderme : mélanocytes irrégulièrement répartis, pigmentation hétérogène

Elastose solaire Rides + profonde

Elastoïdose nodulaire à kystes et comédons de Favre et Racouchot

Peau rhomboïdale de la nuque

Erythrosis interfollicularis colli

• Phototype clair

• Faces latérales du cou

• Sillons très finement entrecroisés (papules jaunâtres) sur fond de télangiectasies

• Red neck des anglo-saxons

Ménopause et peau

• Accentuation du vieillissement chronologique

• Rupture de l’équilibre œstrogènes/progestérone/androgènes

• Signes fonctionnels

- flushs - impression de sécheresse cutanée - peau rêche - peau « qui tire » - peau qui s’amincit

• Signes cliniques

- Pli cutané marqué - Rides plus manifestes - Kératodermie climatérique - Hyperpilosité, chute de cheveux

Tabac et peau

• Accentuation de l’héliodermie

- accentuation des rides - élastose tabagique

-> l’altération de la microcirculation liée au tabac accentue les modifications liées au vieillissement

Conclusion

• Vieillissement cutané = phénomène complexe

- âge - UV - hormones chez la femme - tabac - maladies (diabète, insuffisance

rénale…)

Maladies dermatologiques fréquentes du sujet âgé

Plan

• Cancers cutanées

• Infections du sujets âgés

- Zona - Erysipèle - Gale

• DAI / mycose

• Prurit / pemphigoide bulleuse

• Eczéma / Psoriasis

• Toxidermie

• Ulcères de jambes

CARCINOMES CUTANES EPITHELIAUX Epidémiologie

• Incidence annuelle dans la population blanche (variation géographique++)

– 10 à 550 / 100 000 (homme)

– 5 à 340 / 100 000 (femme)

• Sous estimée (sous enregistrement)

• Faible mortalité < 1 / 100 000

• CBC= 3/4 +++; CSC (CE)= 1/4

• 10-20% des patients ont des tumeurs multiples

• Étude prospective conduite à Charles Foix

• Examen systématique de 308 patients de SSR et SLD (pas d’avis dermato demandé)

• 43 lésions suspectes (18 patients)

- 25 carcinomes cutanés (64% CB, 20% Bowen, 8% CE, 8% Dubreuilh) => Incidence = 8,1%

- Reste= KS, lentigo, naevus, hyperplasie sébacée etc

• Localisation: 80% tête et cou

Tumeurs cutanées: épidémiologie chez les SA institutionnalisés

• Moyenne d’âge des CBC + CSC:

- Environ 65-69 ans - 78 % après 60 ans

• Moyenne d’âge des mélanomes:

- environ 56 ans

Scrivener Y. Br J Dermatol 2002;147:41-7

Katalinic A. Br J Dermatol 2003;149:1200-1206

Carcinomes basocellulaires

• pas de lésion pré cancéreuses

• loi du tout ou rien

• carcinome basocellulaire

Carcinomes spinocellulaires et Bowen

• kératoses actiniques = lésion pré cancéreuses

• processus par étapes

• avec potentiel métastatique

Kératoses actiniques

évolution invasive :1/1OOO à 10 %

• corne cutanée : carcinome épidermoïde

• maladie de Bowen

• carcinome épidermoïde évolué Rôle des UV : CBC et CSC Rosso et al, B J Cancer, 1996, 73:1447-1454.

L ’influence des UV est différente entre CBC et CSC

Heures totales d ’exposition solaire

0.5

1

2

4

8

16

10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000

CBC exposition intermittente

enfance

CSC doses cumulées +++ exposition chronique

(effet seuil)

En pratique: qui opérer?

Anesthésie locale Anesthésie générale

Co-morbidité (foie, neuro, cœur)

État nutritionnel

Taille et aggressivité de la lésion

Intervention Traitements alternatifs

MELANOME

Incidence

- France: 7 à 9 nvx cas / 100 000 hbts/an - Augmentation de l’incidence chez SA

Bernard P.Ann Dermatol Venereol 2001;128:883-7

Dreno B. Presse Med 2003;32:30-2

• 5 à 10% des cancers cutanés

• Augmentation +++ de l ’incidence (environ x 2 en 10-20 ans)

• Probabilité d’avoir un mélanome au cours de sa vie :

- 0,6% pour un homme (prostate 8% - cancer 47%) - 0,9% pour une femme (sein 10% - cancer 36%)

- 4% en Australie et 1,3% aux USA

• Augmentation de la fréquence avec l’âge dès 20 ans,

rapidement jusqu’à 50 ans, puis plus lentement.

• Facteurs de risque :

- Expositions traumatiques intermittentes (sauf pour Dubreuilh) -> nb de naevus, taille, atypie

- UVA artificiels, PUVA (MM méfiance

Mélanome sur Dubreuilh

• Mélanome type ssm

• Mélanome acral

• Mélanome nodulaire

Mélanome: morbidité

• Nécessité de marges de sécurité de 1 à 3 cm d’où reprise d ’exérèse avec parfois greffe et AG

• Risque de rechute

• Risque de 2ème mélanome

• Surveillance régulière à vie

• Augmentation de la mortalité par mélanome si > 60 ans mais stabilisation voire diminution de la mortalité par mélanome si < 40 ans.

ZONA

• Fréquence et gravité du zona avec l ’âge

• Sévérité des complications

- Algies post zostériennes (1 cas/2 après 60 ans, 3/4 après 70 ans)

- Paralysie radiculaire régressive - Méningites lymphocytaires - Cellulite

• Diagnostic clinique - Rarement: IF, PCR, culture

Lésions élémentaires:

• papules érythémateuses puis

vésiculeuses

• évolution croûteuse

Zona

intercostal:50%

• Début par une

douleur radiculaire,

unilatérale à type de

brûlure

• Cicatrices

hypochromiques

Evolution nécrotique et

ulcérante,

surtout chez les

immunodéprimés.

Zona ophtalmique

Complications oculaires : 50-70% des cas (kératites, uvéites, autres…)

Indication examen oph

- Aile nez touchée - Œdème palpébral - Diminution AV - Hyperhémie

conjonctivale

- Sujet immunodéprimé

ZONA: Consensus thérapeutique. Méd Mal Infect 1998;28:692-746

• Débuter dans les 48 à 72 heures

• Zona ophtalmique (quelque soit âge), prévention

des algies post Z si > 50 ans

- Aciclovir (Zovirax®): 800 mg x 5/j x 7 j - Valaciclovir (Zélitrex®): 1 g x 3/j x 7 j

• Sujet immunodéprimé:

- Aciclovir IV 10 mg/kg/8 heures x 7-10 jours - 500 mg/m2/8 heures si dénutri

Algies post zostériennes

• Emla®

• Antalgiques usuels selon paliers de l’OMS, petites doses pour les morphiniques

• Laroxyl® 12,5 à 25 mg/j le soir, dose progressive (12,5 mg/semaine)

• Rivotril ou Neurontin en plus si besoin

• Pas de corticothérapie préventive

N Engl J Med 1996; 335:32-42

ERYSIPELE Facteurs de risque

• Ulcère de jambe

• Intertrigo inter orteil

• Lymphœdème, œdème

• Obésité

• Insuffisance veineuse

Diabète, âge : associés aux formes graves, nécrosantes Dupuy BMJ 1999;318:1591-4

• Erysipèle:

- Hospitalisation: pénicilline G (IV; 10 à 20 M/j), relais par amoxicilline (PO; 3 à 4,5 g/j) 10-20 jours

- Domicile: amoxicilline 3 à 4,5 g/j x 10-20 jours (50 mg/kg) - Pristinamycine 3 g/j - Apyrexie 72 heures, amélioration des signes locaux: 7

jours

• Dermohypodermites nécrosantes :

- Urgence médico-chirurgicale - Péni G + clindamycine (dalacine) ; uréidopénicilline

(piperilline) + métronidazole (flagyl)

- ± aminoside

Traitement des dermohypodermites bactériennes aigües: consensus.

Ann Dermatol Vénéréol 2000;127:336-40

GALE

• Prélèvement du cas princeps

• Traitement simultané du patients et des sujets contacts

• Linge : lavage 60° ou Apar poudre 48 h

• Traitement simultané du personnel médical et paramédical en institution

• Ivermectine (Stromectol®): 200 µg/kg prise unique

• Emollients +++

Dermite associée à l’incontinence

• Bien documenté en pédiatrie

• Pas d ’étude étiologique en gériatrie

• Facteur de risque d ’escarres +++

• Objectifs de l ’étude:

- Déterminer les différentes causes des érythèmes fessiers du SA

- Déterminer l ’efficacité du traitement empirique reposant sur RHS + antimycosiques

• Étude prospective, 46 patients consécutifs âge moyen 85 ans, 75% grabataires

• Pour chaque patient: histologie + IF, prélèvement bactériologique et mycologique, tests épicutanés (batterie standard + caoutchouc)

• Traitement: - 1er mois: RHS + bifonazole crème - 2ème mois: fluconazole 100 mg/j ou Diprosone crème ®

selon résultats

• Diagnostic final: selon clinique/examens/évolution

• Établi en aveugle sur 38/46 patients (8 perdus de vue ou décès)

- 63% candidoses - 16% dermites irritatives - 10.5% eczémas, 10.5% psoriasis

=> mais 54% avaient reçus des antifongiques locaux avant l’inclusion

• Évolution sous traitement à 1 mois: 41/46 patients

- 32% guéris (8 mycoses, 5 DI) - 56% améliorés - 12% stables ou aggravés (5 patients dont 2 mycoses)

• Évolution à 2 mois (28 patients):

- Guérison par dermocorticoides: 3 - Traitement par fluconazole: 25 patients (mais 4 perdus de vue)

. 67% guérison

. 24% améliorés

• Conclusion:

- Haute prévalence de candidoses (63%) et de dermites irritatives (16%)

- 65% des hypothèses cliniques ont été confirmées par les examens

- Histologie non contributive (41% aspécifique) - RHS + antifongiques pendant 1 à 2 mois: 73% de

guérison.

N Foureur.

DAI

• Aspect

- vernissé - rouge - parfois squameux

• Localisations : convexités

- Fesses - Scrotum - Racine des cuisses

Grandes lèvres et vulve (sans les plis inguinaux)

Anal et péri anal en cas de diarrhée.

infection mycosique

• Éruption :

- érythémateuse - à bords émiettés - recouverte de pustules

• Atteinte cutanée primitive rare

• Atteinte digestive et/ou vaginale (antibiothérapie à large spectre)

• Débute au niveau des plis inguinaux

Atteinte primitive des plis

MYCOSES UNGUEALES

Prévalence: 8 à 27 % de la population

Augmente avec l’âge +++

T Rubrum, T Mentagrophytes 80%

Candidoses rares chez le sujet âgé

Surinfection pyocyanique possible

Prélèvement et traitement si demande,

complications ou diabète.

• Prélever avant de traiter

• Atteinte distale

- Traitement local (vernis Mycoster® ou Locéryl®) ou avulsion chimique (Amycor Onychoset®) + crème antifongique

• Atteinte proximale ou polydactylique:

- Terbinafine 1 cp/j x 3-6 mois - Associé à un traitement local sur orteils - Alternatives: Itrakonazole, Griséfulvine

Br J Dermatol 2001;145:446-452

PRURIT : enquête étiologique avant de conclure au prurit sénile +++

• Médicaments : aspirine, amiodarone, captopril, bétalactamines

• Examen clinique (cancer profond)

• Gale, ectoparasites, arthropodes : localisation, entourage…

• Glycémie (diabète)

• Bilan hépatique (cholestase)

• Bilan rénal et Ca++ (insuffisance rénale chronique/ hyperpara)

• NFS, VS, EPP, fer, ferritine, Rx thorax et écho abdo (lymphome, polyglobulie, anémies ferriprives, MM, Waldenström)

• TSH us (dysthyroïdie)

• PSA

• Sérologie VIH et hépatite C

• Parasito des selles (onchocercoses, bilharzioses, distomatoses, trypanosomiase, filaires)

• Histologie et IFD (pemphigoïde pré-bulleuse)

PEMPHIGOIDE BULLEUSE

FORMES ATYPIQUES

• Prurit et prurigo (même anciens)

• Plaques eczématiformes et/ou urticariennes ou annulaires

• Forme érythrodermique

• dishydrosique

• Formes localisées (sur hémicorps paralysé, pré-tibiale, sur traumatismes (SAV dialysé, radiothérapie, cicatrices, poche de colostomie, moignon amputation)

FACTEURS PRONOSTIC

• 12 à 40 % décès à un an

• Mauvais pronostic - Sexe féminin - Âge > 80 ans, Karnofsky < 50, autonomie réduite - Antécédent AVC ou démence - Insuffisance cardiaque, coronaropathie - Pathologie thyroïdienne - Taux bas d’albumine (< 36 g/l) - Infections pulmonaires et défaillance cardiaque - Décroissance plus rapide du TTT

• Pas les anticorps

MESURES GENERALES

• Biopsie, dosage des anticorps

• Soins locaux

- Comptage et perçage des bulles - Désinfection par chlorhexidine 0.5% - Nitrate d’argent en solution aqueuse à 0.5 ou 1 % en cas de

suintement

• Prise en charge nutritionnelle et des complications de décubitus

• Mesures classiques associées à la corticothérapie (supplémentation vitamino-calcique et potassique, régime diabétique, protecteurs gastriques)

CORTICOTHERAPIE

• Traitement actuel en France :

- Corticothérapie locale - Propionate de clobetasol à 10 à 40 g/j - En une application par jour et décroissance en 4 mois

Psoriasis • Rouge foncé, bien limité

• Non prurigineuse (mais possible)

• Localisation : convexités (plus exposées aux frottement / effet Köbner)

• Psoriasis inversé des plis (inguinaux, sous-mammaires, axillaires, ombilic)

• Pustules possibles

• Rechercher autres localisations classiques et ATCD

• Biopsie nécessaire

Eczema

• Éruption érythémato-squameuse ou vésiculeuse et prurigineuse

• Topiques et antiseptiques+++ (tests allergologiques)

• Allergie aux couches?

• Lucky Luke syndrome : partie latéro-externe des fesses et des hanches

• Règles d’hygiène simples :

- eau et savon doux - savons surgras en cas de contact avec selles - pas de corps gras occlusifs mais émollients rapidement

absorbés

- augmenter changes (>6/j) - sécher à chaque change sans frotter sans oublier les plis - déplacer le patient à 2 pour éviter cisaillement - adapter couches à taille

• Pâtes à l’eau utilisables

• PAS DE DERMOCORTICOIDES (aggravation, complications, retard diagnostic)

TOXIDERMIES

• Le plus fréquent des effets secondaires des médicaments :

- 20% des notifications spontanées - 2 à 3% des traitements hospitaliers

• Risque augmenté chez le sujet âgé, chez le polymédicamenté, VIH, LLC

• Imputabilités intrinsèque et extrinsèque

• Risque élevé (> 3%): - Allopurinol, produits de contraste iodés - Amoxicilline, ampicilline - Carbamazépine, phénytoïne - INH, rifampicine, sulfamides antibactérins - D pénicillamine, sulfasalazine - AINS oxicams

• Risque faible (

• Étiologies des ulcères :

- Ulcères veineux ou mixtes : 60 à 80 % - Ulcères artériels : 10 à 30 % - Angiodermites et autres causes : 10 %

• Ulcères veineux :

- Post-phlébitiques : 50 à 60 % - Insuffisance veineuse superficielle : 40 à 50 %

Ulcère veineux

• Terrain :

- Femme > homme - Obèse dans 1/3 des cas

• Aspect de la plaie :

- Grande taille, péri-malléolaire, contours découpés - Fond fibrineux, sale - Peu douloureux en dehors des soins - Peau péri-ulcéreuse : lymphœdème, dermite ocre,

atrophie blanche, varices sous-jacentes, eczéma

- Pouls périphériques présents (mais œdème…)

Ulcère artériel

• Terrain :

- Homme >femme, - Tabagique, hypertendu …

• Aspect de la plaie : - Petite taille, suspendu ou dessus du pied - Contours nets, fond propre, creusant - Douloureux, même en-dehors des soins - Peau péri-ulcéreuse : pâle, atrophique - Claudication intermittente, douleurs de décubitus - Pouls périphériques absents

BILAN : ce qui est nécessaire

• Bilan vasculaire ++++

- Échodoppler artériel et veineux des membres inférieurs avec prise des pressions distales (IPS) ++++

- Artériographie en milieu spécialisé indispensable si . ischémie critique

. mauvaise évolution locale d’un ulcère artériel ou mixte

• Bilan des facteurs de risque associés • Biopsie sur plaie hyperbourgeonnante ancienne

Ce qui est souvent rentable

• Bilan nutritionnel minimal

- CRP, albuminémie, hémoglobinémie • Bilan allergologique : patchs tests

- 82,5 % des sujets ont au moins 1 test + - Positivité aux produits utilisés :

. Baume du Pérou = Tulle gras™ : 37,3 %

. Antibiotiques locaux (néomycine) +++, Antiseptiques +++

. Biogaze™, Madecassol™, Biafine™ +++

- Taux faible (3 %) de sensibilisation aux pansements modernes :

. dermite irritative >> réelle allergie

Ce qui est rarement utile

• Prélèvement bactériologique de surface (écouvillon)

- Sauf pour rechercher un streptocoque ß hémolytique - Sauf pour connaître la flore hospitalière

• Bilan exhaustif de l’hémostase

- Sauf si thrombophilie familiale ou personnelle

Traitement : ulcères artériels

Reperfuser avant tout +++

• Traitement endovasculaire : - Angioplastie endoluminale percutanée (± pose de stent) - Indication de choix pour les sténoses > 50 %, courtes,

proximales.

• Traitement chirurgical :

- Pontage axillo-fémoral : en sauvetage de membre chez sujet âgé

- Pontages fémoro-poplités, fémoro-jambiers

Traitement : ulcères veineux

• Suppression de l'hypertension veineuse avant tout.

• Traitement médical :

-Contention obligatoire, forte - Lutte contre l’obésité - Kinésithérapie : pompe musculaire, cheville, drainage - Absence d ’intérêt des phlébotropes au stade

d’ulcère

• Traitement chirurgical : si insuffisance veineuse superficielle (stripping)

Greffes cutanées autologues

• En résille (en chirurgie)

• En pastilles (en dermatologie ou en médecine vasculaire)

• Indications :

- Ulcères artériels après revascularisation - Angiodermite nécrotique +++ - Ulcères veineux en voie d’amélioration

• Dans tous les cas sur fond propre, détergé, bourgeonnant

Quand adresser le patient au spécialiste :

- Toute plaie ne cicatrisant pas au bout de 3 mois

- Toute plaie nécrotique et/ou hyperalgique en l’absence d’insuffisance artérielle significative (suspicion d’angiodermite nécrotique).

- Toute plaie hyperbougeonnante, surtout en cas d’hyperbourgeonnement non homogène, non réductible pas les corticoïdes locaux (suspicion de plaie tumorale).

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