Gnosias y praxias

Objetivos de aprendizaje

• Definir gnosias y praxias

• Explicar el modelo de funcionamiento de

gnosias y praxias

• Clasificar los tipos de alteraciones agnósicas y

apráxicas.

• Explicar actividades de evaluación de gnosias

y praxias.

Modalidad de aprendizaje

• Clase expositiva

• Resolución de problemas

• Análisis de casos clínicos en videos

• Role playing para aplicación de actividades

de evaluación

Gnosias

Definición de gnosia

Función Cognitiva Superior

Asociación de un estímulo externo con un conocimiento previamente almacenado.

Requiere de la sensación y percepción de la forma y las características físicas (visuales, auditivas, somatosensoriales, etc.) de los estímulos del entorno.

Algo importante… diferenciar:

Sensación

Percepción

Reconocimiento

Denominación

Modelos cognitivos para

lograr una gnosia

Modelos seriales

• A partir de impresiones sensoriales, se construye un “percepto”.

• Ese “percepto” se compara y empareja con la información previa almacenada.

• El reconocimiento de un estímulo, puede darse a partir de diferentes modalidades sensoriales.

Modelos en paralelo

• Enfatizan en las conexiones paralelas entre áreas de asociación.

• Para dar cuenta de la percepción y del reconocimiento, entonces, se estudian sujetos normales.

• Se precisan características del proceso de reconocimiento, tales como:

• Perspectiva, simultaneidad, profundidad, textura, composición, familiaridad.

Teoría computacional

(Marr, 1976)

Se almacena una representación visual, lo suficientemente flexible permitir las variaciones perceptuales inherentes a cada estímulo.

• Etapa egocéntrica (percepción a partir de las sensaciones percibidas separadamente).

• Se forma un esbozo en 2 y ½ Dimensión: se le atribuyen características de orientación y profundidad desde la perspectiva el sujeto.

• Luego, se forma un esbozo en 3D, permite la representación completa del objeto, independiente de la perspectiva que toma el sujeto que observa.

Sirve para…

• Explicar las dificultades en algunos pacientes,

respecto de la toma de perspectiva prototípica

vs inusual.

• Separa los procesos aperceptivos de los

asociativos.

Modelo Neuropsicológico

Cognitivo (Ellis & Young, 1992)

Objeto

Representación inicial

Representación centrada en el

observador

Representación centrada en el

objeto

Unidades de reconocimiento

de objeto

Sistema semántico

Evocación léxica

Decir el nombre

Explicaciones alternativas

Farah (1990)

• En el reconocimiento de objetos habrían dos

procesos

– Patrón holístico

– Patrón basado en rasgos del objeto

• Las caras se procesan mediante el patrón

holístico, contrario a lo ocurrido con las

palabras.

Agnosia

Trastorno adquirido que se caracteriza por la incapacidad de imitar, copiar o reconocer objetos o

personas causado por lesión cerebral, en ausencia de déficit sensorial, deficiencia intelectual, inatención, afasia, o desconocimiento de éstos (Stringer, 1996)

Aperceptiva y asociativa (Lissauer, 1890)

Definición de agnosia

¿Cómo se diferencia entre

aperceptiva y asociativa?

• Mediante la copia de dibujos y su

identificación

¿Qué sucede en la ceguera

cortical?

• Existe una abolición de la sensación visual.

• Incluso si algunas se conservaran, es casi

imposible que formen percepciones y, por

consecuencia, lograr el reconocimiento visual.

• ¿Pueden reconocer por otra modalidad

sensorial?

• Visual

• Auditiva

• Somatosensorial

Según modalidad sensorial

Clasificación de las agnosias

Agnosias visuales

Clasificación de las agnosias

visuales

Agnosia Visual Aperceptiva

Simultagnosia Dorsal

Simultagnosia Ventral

Agnosia Visual Asociativa

Afasia Óptica

Agnosia visual aperceptiva

Copia severamente afectada.

Serias dificultades para el reconocimiento de dibujos lineales.

Pueden dibujar líneas externas de objetos.

Se quejan de que su entorno cambia o desaparece al prestarle atención.

Lesiones: P – T – O

Agnosia visual aperceptiva

¿cómo copian?

Simultagnosia dorsal

Sitio Lesión: parieto- occipital bilateral. Trastornos oculomotores.

Dificultades para apreciar el sentido completo de una escena. No sintetizan.

Preservación de la capacidad de reconocimiento individual de los elementos.

Simultagnosia ventral

Sitio de Lesión: occipito-temporal izquierdo. Trastornos perceptivos.

Incapacidad para relacionar pequeñas partes con el resto del escenario.

Mayor desempeño con el entorno natural.

Deterioro en la asignación del significado de los objetos percibidos.

Disociación entre la asociación con el conocimiento visual del mundo.

Aparean bien imágenes en distintas perspectivas.

Lesiones: en área O – P – T

Agnosia Visual Asociativa

Agnosia Visual Asociativa

¿Cómo copian?

Agnosia Visual Asociativa

¿Cómo asocian?

Afasia óptica

• Trastorno para nominar objetos a través de la

percepción visual.

• Conocen el uso de los objetos.

• Buen reconocimiento por otras vías sensoriales.

• No denomina colores, objetos, caras.

Agnosia Visual Asociativa vs

afasia óptica

• Ambos pacientes pueden nominar el estímulo si

lo perciben mediante otra modalidad sensorial:

Auditiva, táctil, olfativa, etc.

• Los pacientes con afasia óptica, cometen

errores en la denominación de tipo

aproximación, perseverativos, sustituciones

verbales semánticas no visuales.

Dificultad para reconocer rostros que previamente conocían, incluido su propio rostro cuando lo ven en un espejo o una fotografía.

Sin embargo, pueden reconocer a las personas por la información de los rostros, como un lunar, o incluso por la voz.

Prosopagnosia (Ag. Facial)

¿Cómo evaluar?

• Identificar estímulos según perspectivas

• Objetos solapados entre sí

• Emparejar por orientación lineal

• Análisis y emparejamiento de rostros desde

distintos ángulos y con distinta luminosidad

Agnosias auditivas

• Sitio de Lesión:

• Córticosubcortical bilateral en la zona anterior del giro

temporal superior.

• Subcortical temporal del hemisferio dominante

• Incapacidad para comprender el lenguaje hablado.

• Comprensión de sonidos no verbales relativamente

conservada.

Agnosia auditivo Verbal

Agnosia verbal pura vs afasia

de wernicke

• Los pacientes con agnosia verbal pura

conservan la lectura y la escritura, no así en

afasia de wernicke.

Agnosia verbal pura vs sordera

cortical

• Los pacientes con sordera cortical, muestran

alteraciones en percepción, discriminación y

reconocimiento en cualquier tipo de

información auditiva.

Agnosia verbal pura vs amusia

• Difieren solo en el tipo de estímulo auditivo con

el que presentan dificultad en percibir o

reconocer.

Agnosias

Somatosensoriales

Funciones somestésicas

Intermedias

• Discriminación de texturas

• Formas 2D – 3D

• Dimensiones

• Pesos

• Doble estimulación

• Reconocimiento de materiales

Superiores

• Reconocimiento selectivo táctil de objetos familiares

• Reconocimiento de letras y números (grafestesia)

• Se define como un déficit selectivo en el

reconocimiento de objetos a través del tacto.

• Lo pueden reconocer por vía visual, señalando

correctamente el objeto que están tocando, entre

varias opciones.

• Suele ser un trastorno unilateral, en general, por

lesiones de la corteza parietal inferior contralateral.

Agnosia táctil

• Trastorno complejo que tiene al menos tres

componentes diferenciados:

– Trastorno para reconocer la fuerza y el tamaño

(Amorfognosia)

– Déficit para percibir cualidades de las superficies,

densidad, peso y temperatura (ahylognosia).

– Déficit para reconocer objetos (asimbolia táctil)

Astereognosia

• Es un trastorno del esquema corporal.

• Dificultad para localizar e identificar partes del

propio cuerpo.

Autotopoagnosia

Otros tipos de agnosia

• Trastorno caracterizado por una tendencia a no ser conscientes

de sus déficits y niegan la alteración que sufren, incluso cuando

se les pone ante la evidencia.

• Ocurre principalmente en la etapa aguda.

• Puede considerarse como una negligencia.

Anosognosia

• Trastorno caracterizado por el reconocimiento de la

patología, pero ésta no afecta anímicamente al

paciente.

Anosodiaforia

¿Cuándo evaluar gnosias?

Praxias

PROGRAMAS SENSORIOMOTORES

CENTRALES

• Pueden desarrollarse incluso sin experiencia.

• Practica puede originar programas motores

centrales:

• Agrupamiento de la respuesta.

• Transferencia del control a niveles inferiores.

• Estudios de imágenes y aprendizaje motor:

• Confirman procesamiento paralelo y

segregación funcional, que varía entra

conductas nuevas y las ya practicadas.

Correlato neuroanatómico

control práxico

PRAXIAS Y PRAXICONES

• PRAXIA: Es una secuencia de movimientos que implica planificación para poder alcanzar una meta.

• PRAXICONES O REPRESENTACIÓN GESTUAL (Heilman, 1992)

• Son representaciones motoras organizadas en tiempo y espacio. Son los almacenes de secuencias aprendidas, que poseen la estrategia para realizar un movimiento.

• Dos tipos. Uno de entrada que permite reconocer los gestos. Y uno de salida que facilita la ejecución

• Las posibles áreas cerebrales de los praxicones está en el LP dominante (Giro angular y Giro Supramarginal) y en los GB.

PRAXICONES: EL MODELO DE HEILMAN

APRAXIAS

APRAXIAS

• Huglings-Jackson (1870) describió a un paciente con dificultad para realizar movimientos orales y torácicos ante órdenes verbales, pero podía hacerlo en la vida cotidiana.

• Steinthal (1871) acuñó término Apraxia para describir trastorno del movimiento no debido a deterioro motor o sensorial primario.

• Liepmann inició primer gran estudio de grupo dirigido en Neuropsicología, para investigar sistemáticamente la apraxia, intentando formular una base teórica:

• Caracterizó más precisamente la apraxia como trastorno del movimiento propuesto no explicado por disfunción Motora Primaria o deterioro del reconocimiento de objetos.

• Conceptualizó el términos: “fórmulas del movimiento”, asociándolas neuroanatómicamente al Hemisferio Izquierdo.

CLASIFICACIÓN DE APRAXIAS DE

LIEPMANN

APRAXIAS IDEOMOTORAS

GESTOS EXPRESIVOS - INTRANSITIVOS

• Decir adiós con la mano

• Amenazar a alguien con el puño

• Hacer saludo militar

• Enviar un beso

• Prestar un juramento

APRAXIAS IDEOMOTORAS

GESTOS QUE IMITAN LA UTILIZACIÓN DE UN OBJETO - TRANSITIVOS

• Beber un vaso con agua

• Cepillarse los dientes

• Peinarse

• Coger el teléfono para escuchar

• Limarse las uñas

APRAXIAS IDEOMOTORAS

REFLEXIVAS

• Clavar un clavo

• Atornillar

• Girar una llave de una cerradura

• Pintar un muro

• Aserruchar una tabla

APRAXIAS CONSTRUCTIVAS

• Incapacidad para realizar construcciones.

• Incapacidad para juntar elementos en dos o tres planos en el espacio.

APRAXIA DEL VESTIR

• Única apraxia reflexiva que tiene como objeto el propio cuerpo.

• Lesiones posteriores derechas.

APRAXIA DEL HABLA

• No encuentran la posición correcta, esfuerzo por corregir

• Alteración evidente al inicio de la palabra

• No hay disfunción muscular específica

• Mejora con el ensayo

• La prosodia se afecta en forma secundaria al esfuerzo

• Espacial-Temporal

APRAXIA BUCOFACIAL

• Dificultad para realizar movimientos voluntarios con músculos orolinguofaciales.

• Movimientos no funcionales del habla (sin fin lingüístico).

APRAXIA FONATORIA

• Dificultad para iniciar la fonación

• Asociada a otros trastornos apráxicos y afasia

Evaluación de la

apraxia

• Debe orientarse a las competencias en las AVD.

• Debe reflejar los conceptos téoricos que subyacen a

la ejecución práxica.

• Debe basarse en conocimientos neurofuncionales.

Evaluación de la

apraxia

• Consigna :

– A la orden verbal

– A la imitación inmediata

– A la imitación diferida

• Observación clínica:

– Establecer la presencia de asimetrías entre los dos hemicuerpos durante

la ejecución

• Actividades

– utilizar gestos simbólicos o familiares, uso de objetos reales, realización

de gestos que representen uso de los objetos, movimientos reflejos,

movimientos secuenciados, comprensión de la pantomima, entre otras.

Discusión

• ¿Cuál es el impacto de las agnosias y las apraxias en

las AVD?

• ¿En qué situaciones el fonoaudiólogo debe considerar

su evaluación?

• ¿Cuál es la relación entre agnosia, apraxia y

conciencia?

CASO CLÍNICO

Caso

Se le realiza RNM 1

semana poststroke.

Isquemia en el lóbulo

occipital izquierdo, con

compromiso del área

talámica izquierda y

del pedúnculo

cerebelar derecho.

Examen Neurológico

• Hemianopsia homónima derecha

• Hipoestesia derecha extremidades superiores e

inferiores, sin déficit motor.

• Trastorno de Lenguaje inicial. Sin embargo, a

los días estos déficit disminuyen. Sólo persisten

dificultades de lectura.