GLOMERULONEFRITE

Clasificare:1) crit. etiologic - idiopatice=ag. etiologogic necunoscut - secundare=ag. etiologic identificat2) crit.anatomic - primitive=leziunea e localizata initial in rinichi - secundare=lez. renala e consecinta unei suferinte sistemice3) crit. evolutiv – acute=zile, saptamani - subacute=sapt., luni - cornice=luni, ani4)intinderea procesului – difuze(>50%)/ focale(<50%) - globale (tot ghemul capilar e afectat)/ segmentare (portiuni din capilarul glomerular)

GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA POSTSTREPTOCOCICA

Definitie= boala glomerulara postinfectioasa, car. printr-un proces difuz proliferativ de natura inflamatorie, localizat la nivelul capilarelor glomerulare, cu evolutie de obicei benigna.Etiologie: - fct. determinante: - Str. Β-hemolitic , frecvent de grup A - fct. favorizanti: - varsta(incidenta max 15-20 ani) - sexul(barbatii fac de 2 ori mai frecvent ca femeile) - conditii climatice(anotimpuri reci si umede) - regimul alimentar(denutritia si avitaminozele) - efortul fizic Anatomie patologica: - GN proliferativa endocapilara, cu depozite de IgG si C3 pe versantul ext al MBG, sub denumirea de “humps”(co- cocoasa)/”chapeau-rouges”.Nu exista leziuni evidente ale MBG si nici proliferare extracapilara. *MO: - proliferare endocapilara - infiltrare cu PMN *ME: - depozite granulare pe versantul pe versantul ext(humps) *IF: -evidentiaza C3 si IgG sub forma granulara(ghirlande)

Tablou clinic:are 3 faze evolutive- debutul: angina streptococica, erizipel, sicuzis infectat- faza latenta:urmeaza infectiei acute inaugurale , are intre 1-4 sapt.

(astenia, curbatura, indispozitie)- faza de stare = snd. nefritic acut, tipic sau atipic *snd. hidropigen(edematos) *snd. urinar – oligurie - urina de culoare rosie-bruna, murdara, cu aspect de bulion de carne sau net sanguinolenta - densitatea(osmolaritatea) crescuta - proteinuria(1-3g/24h)/exista si cazuri cu valori in domeniul nefrotic *snd. de IR(azotemic) *snd. cardiovascular *snd.infectios

Paraclinic: Profilul imun: - scaderea complementului total - crioglobulinemie - CIC sunt constant prezente

RRVS si scintigrama renala: - rinichi de dimm. N / mariti de volum BR nu se recomanda de rutina!!! DD: - GNFS – numai modificari ale sedimentului urinar

- GNC in puseu acut – rinichi cu dimm. reduse - nu exista interval liber - densitate urinara scazuta - GNsubacuta – oligoanurie - semne de IR

Evolutie: 1.vindecare 2. exitus prin: IRA oligoanurica EPA Eclampsie nefrogena AVC IC Septicemia 3.cronicizare

Complicatii: -IRA -IC -EPA -hemoragie cerebrala -eclampsie

Tratament:- profilactic – profilaxia bolii prin tratarea precoce si corecta a inf acute - profilaxia complicatiilor - profilaxia recaderilor- curativ 1. regim igieno-dietetic – repaosul la pat tb. mentinut pana la disparitia edemelor, HTA, H-uriei - lichide in raport cu diureza - regim normocaloric, hproteic, hsodat 2. trat. antiifectios : Penicilina cristalina im 400-600.000UI/4h, 14-21 zile si se continua cu Moldamin 1.400.000UI/sapt, 3 luni, apoi la 2 sapt. timp de 2-4 ani(dc boala a ap la adult) sau pana la 40 ani(dc a ap in copilarie) Eritromicina 2g/zi, 10-14 zile, dupa care o cura 5-7zile/luna,4 luni(la alergici)

asanarea focarelor infectioase pe cale chirurgicale va fi facuta `la rece ` dupa 3 luni de la debutul bolii

3. trat patogenic – nu are utilitate - heparina (antiinflamator, anticomplementar, anticoagulant) 4. trat complicatiilor – HTA: regim hsodat si antiHTA - EPA: regim fara sare si diuretice - IRA: HD

GN RAPID PROGRESIVE(GNRP) (GN subacuta, GN maligna)

Def.= proliferare intensa extracapilara in >60% in glomeruli, cu formare de semilune epiteliale in spatiul urinar, cu evolutie rapida spre IR(scade FG>50%) in cateva sapt-luni-2ani.In lipsa unui trat. specific duce la exitus.

Patogenia formarii semilunelor: Agresiune diversa ↓ Inflamatie(atac al MBG) (activare C, PMN, Mф)

Activarea coagularii Iesirea fibrinogen in spatiul urinar

Fibrina

Atractie monocite, Mф, LT Proliferare cel.epit. parietale Semilune

Capsula rupta Capsula intacta

Sinteza MB si Colagen4 Regenerare (semiluna fibro-cel=>fibroasa) (dispar semil)

Fibroza glomerurala

Anatomie patologica: *MO = prolif cel.epiteliale, parietale, form de semi- luneSimptomatologie: - debut: 1) brutal, cu H-urie macroscopica +oligurie, edeme moderate,

snd. pseudogripal 2)cu aspect de purpura reumatoide: eruptie purpurica, colici abd, artralgii, melena 3)insidios, cu descoperirea intamplatoare a unei P-urii sau H-urii microscopice (IR) 4)in doi timpi: inicial P-urie, apoi, la scurt interval, IR cu evol. rapida

- ex.fizic: edeme discrete sau moderate TA normala sau usor crescuta

- paraclinic: *explorari urinare: - oligurie – anurie - P-urie constanta, in cant mica, neselectiva - H-urie constanta, cu hematii dismorfe - sediment “telescopat”, cu cilindrii eritro- citari; GNRP e nefropatia cu cel mai bogat sediment urinar dintre toate ne- fropatiile glomerulare

*explorari sanguine: retentie azotata rapad progresiva *RX: rinichi de dimm. N/crescute

*PBR se face cat mai repede posibil –urgenta!!!!!

Dg. ( + ): - snd. nefritic cu HTA+/- snd. hidropigen IR rapid progresiva (spt, luni) modificari serologice caracteristice - PBR => formare de semilune in >60% din glomeruli

DD: - microangiopatii trombotice (SHU, IRA postpartum, PTI, sclerodermie, HTA mal ) - nefrita interstitiala acuta alergica - IRC - ateroembolismul renal

GN MEMBRANOASA (GNextramembranoasa, GN epimembranoasa)

Def = GN manifestata prin snd. nefrotic si morfologic prin ingrosarea difuza si uniforma a MBG si prin depozite imune localizate subepitelial, in absenta proliferarii celulare sau a modificarilor inflamatorii glomerulare

Etiologie: - idiopatica - secundara – boli infectioase: hep. B - tumori - medicamente: saruri de Au, D-penicilinamina * este cea mai frecuenta forma de GN pe rinichiul transplantat*

Patogenie: GN e o nefropatie glomerulara mediata prin CI care pot fi →Acp circulant + Ag nativ glomerular(de pe suprafata podocitelor) => GNM idiopatica →Acp circulant + Ag cationic”plantat” glomerular =>GNM sec

depunere/formare in situ a CI in spatial subepitelial ↓ activare C, cu formarea MAC (C5b-C9) ↓ formare specii reactive de oxygen ↓ leziuni ale podocitelor ↓ generare fct. de crestere fibroblastic, ce amplifica lezz. celular si creste P-uria si accelereaza glomeruloscleroza

Anat. patologica:prezenta CI subepitelial, urmate de ingrosarea uniforma si difuza a MBG * MO = ingrosare difuza si uniforma MBG + spiculi * ME = depozite electronodense dispuse granular pe versantul ext (subepitelial) * IF = depozítele sunt alcatuite din IgG ( IgG4 si IgG1) + C3`

Stadializare:- std.I = depozite dense pe versantul ext. al MBG - std.II = formarea de spiculi membranari - std. III = transformarea membranoasa( prelungirile membr. inconjoara CI - std.IV = disparitia CI ( MBG este marcat ingrosata, iar CI se rarefiaza, astfel incat MBG are aspect de “svaiter”)

Simptomatologie: - snd. nefrotic - P-urie neselectiva - HTA si scaderea FG

Evolutie: - 1/3 au evolutie lent progresiva, cu remisiuni clinice si exacerbari ale snd. nefrotic - 1/3 au remisiune spontana - 1/3 evolueaza spre IRC

Complicatii: - tromboza bilaterala de v. renala - ateroscleroza accentuata cu cresterea riscului cardiovascular - deteriorarea brusca a functiei renale: → hvolemie severa cu necroza tubulara acuta sau cu edem interstitial renal marcat → azotemie prerenala datorata abuzului de diuretice → nefrita tubulo-interstitiala acuta alergica la diuretice, AINS sau antibiotice → supraadaugarea unei GN proliferative extracapilare

Tratament: - dieta hproteica + metode nespecifice de reducere a P-uriei → AINS ( Indometacin 100-150mg/zi) → IECA - dieta hlipidica + hipolipemiante+/ - dieta hsodata + antiHTA, diuretice, antiagregante - corticoterapie(la blv. cu prognostic nefavorabil) Metilprednisolon 1g/zi iv, 3-5aile consecutiv

*Schema Ponticelli: →in lunile 1, 3 si 5: metilprednisolon 1g/zi iv x 3 zile urmat de predison per os 0.5mg/kgc/zi inca 27 zile + →in lunile 2, 4, 6: clorambucil 0.2mg/kgc/zi

GN MEMBRANO-PROLIFERATIVE(mezangioproliferativa, lobulara)

Etiologie: A.GNMP idiopatice – GNMP difuza/ mezangiocapilara tipI cu depozite subendoteliale(VHC,VHB) - GNMP cu depozite dense intramembra noase sau boala depozitelor dense (tranf. electronodense)MBG cu Ig↓, restructurare MBG + depozite dense subendoteliale si subepiteliale B.GNMP secundare – boli cu CIsistemice(Sjogren) - neoplazii(leucemia, limfoame, t. solide) - boli infectioase(VHB,VHC,HIV,E-B, sunt atrio-ventricular infectios, abcese viscerale) - boli cronice hepatice(hep cronica activa seropozitiva, ciroza hep) - alte boli(lipodistrofia partiala, C3Nef, sarcoidoza, deficiente congenitale de C, heroína)Anat. patologica: *GNMP tipI(difuza, mezangio-capilara) 1.proliferare celulara endocapilara 2.expansiune mezangiala (accentuarea arhitecturi normale lobulare, cu formare de lobuli mezangiali) 3. ingrosarea peretelui capilar 4. depozite de CI in mezangiu si de-a lungul peretelui capilar,subend

→IF: CI formate din Ig(IgG, in special pe versantul intern) →ME: - interpozitia celulelor si a matricei mezangiale intre MBG si celulele endoteliale - depozite electronodense prezente in special in lamina rara interna(depozite endomembranoase) –scad lumenul capilar

*GNMP tipII(boala depozitelor dense/ cu depozite dense intra- membranoase)

1. accentuarea lobulatiei2. ingrosarea MBG cu aspect de banda3. expansiunea si interpozitia mezangiului

→ME: - MBG mult ingrosata si contine structuri extrem de dense electonic, omogene

- interpozitia mezangiala este prezenta=>reducere lumen

Patogenie: o caracteristica a tuturor formelor de GNMP o reprezinta scaderea nivelului seric al C →tipI + tipIII - CI (activarea C pe calea clasica) →tipII – C3Nef = autoAcp(IgG)antiC3convertaza(protejeaza conversaza de degradare => scindarea continua a lui C3 si activa- rea caii alterne a C; C3c are afinitate pt. MBG => se depoziteaza aici)

Simptomatologie *debutul (4 forme clinice)

1. snd. nefritic acut, similar GNDApoststreptococica 2.episoade recurente de H-urie macroscopica similare cu cele din

nefropatia mezangiala IgA 3.snd.nefrotic cu debut insidios

4.snd. urinar*per. de stare 1.snd. nefrotic cu P-urie neselectiva 2. hcomplementemie > 2 luni 3. HTA 4. IR

Evolutie:aproximativ 50% din pacienti ajung la IRC in 10 ani; prognostic- cul tipului II este mai prost ca al tip I (tipII are remisie in functie de efici- enta tratamentului conditiei cauzale) * factori de prognostic prost → HTA → snd. nefrotic → reducerea functiei renale la debut( Cr serica ↑) → proliferare semilunara extracapilara → tipII de boala Tratament:

1. P-urie < 3,5g/zi- copii: corticoizi 1mg/kgc/zi, 3 luni - adult: urmarire

2. P-urie > 3,5g/zi- copii: corticoizi 40mgkg/zi, 6-12 luni- adult: aspirina 325mg/zi dipiridamol 350mg/zi, 6-12 luni

GN CU DEPOZITE MEZANGIALE DE IgA (BOALA BERGER)

Definitie:nefropatie glomerulara primitiva cronica, car. clinic prin H-urie microscopica sau macroscopica ( cea mai frecventa cauza de GN primitiva)

Etiologie: - primitive - idiopatice izolate(b.Berger) - idiopatice sistemice (purpura Henoch- Schonlein) - secundare – hepatopatii alcoolice(cel mai frecvent) - spondilita ankilopoietica

Patogenie: 1.defect de imunitate a mucoaselor => expunere la Ag ubicuitari din mediu => stimulare LyBIgA1 ↓ 2. déficit de galactozidare a IgA1 in LyB(déficit β-1,5-galactoziltransferaza) ↓ 3. sinteza exagerata de GD-IgA1 => ↑ GD-IgA1 in circulatie => Acpanti GD-IgA1 (antiglican, antipeptid) => CIC (IgG – GD-IgA1/IgA) ↓ 4. déficit de Cl la niv. celulelor Kupfer => depunere de GD-IgA1 in mezangiu (CI, GD-IgA1 agregat, afinitate pt. struct. Mezangiale) => activarea/ inductia C3, cytokine) => inflamatie, proliferare, apoptoza, fibroza => injurii mezangiale, hipertensiunea capilarelor glomerulare, alterarea peretelui, glomeruloscelroza, injurie tubulo-interstitiala

Anat. patologica: → MO: expansiune mezangiala: - ↑ matricea - proliferare celulara → ME: - depozite dense intre celula mezangiala si MBG - Hcelularitate mezangiala → IF: depozite mezangiale de IgA

Simptomatologie: 1. H-urie macroscopica recidivanta(sinfaringitica)

- macroscopica in episodul acut, intre pusee e microscopica- nu dispare niciodata- carácter recidivant, reapare cu fiecare puseu acut infectios de tract

respirator- insotita de P-urie moderata

2. H-urie microscopica3. P-urie cu aspect de snd.nefrotic, mai ales dupa episoadele de angina4. poate debuta in cadrul unui snd. nefritic acut5. HTA/IR +/-

Dg (+): - manifestari clinice specifice - PBR, cand apare deteriorarea rapida a functiei renale

DD: - snd. Alport (H-urie microscopica persistenta +istoric fam. de IR/surditate) - b. membranelor subtiri (H-urie microscopica +AHC de H-urie,dar nu IRC)

Evolutie:are evolutia cea mai lenta dintre nefropatiile glomerurale Complicatii: - HTA secundara - IR; deteriorarea brutala a fct. renale apare in: → necroza tubulara acuta, secundara H-uriei macroscop. masive → formarii extensive de semilune → leziuni necrozante focale/ afectare tubulointerstitiala severa Prognostic:

- gradul P-uriei > 2g/zi- aparitia HTA- ↑ Cr de la debut > 3mg/dl- existente lezz. tubulo-interstitiale severe, a sclerozei glomerulare si a

proliferarilor extracapilare- varsta inaintata- prezenta AgHLA-B35- semilune

GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI SEGMENTARA

Patogenie: Fct. neidentificati Inflamatie (citokina?) → Lez. podocit ← *Hfiltrare Inflamatie ↓ * GN * vasculite ↑ permeabilitatea filtrului renal ↓ acumulare proteine (serina, Ig, C)

Anat.patologica → MO: - scleroza capilara neproliferativa - depozite hialine in zonele subendoteliale - cresterea matricei mezangiale - aderente floculo-capsulare → IF: se identifica depozite de IgM, IgG, C3 si fibrina subendotelial

Simptomatologie: Snd. nefrotic cu urmatoarele particularitati:

- clinico-biologice: H-urie microscopica cu hematii dismorfe- histologice: PBR neconcludenta in fazele initiale- terapeutice: frecvent corticorezistenta

HTA ( fara snd. nefrotic) IR (Cr >1,3mg/dl)

Evolutie:factori pt. evolutie negative – intensitatea P-uriei - nivelul Cr-emiei >2mg/dl - gradul fibrozei interstitiale>20% - tipul leziuni(forme colabante) * cel mai fidel factor predictiv pt. evolutie este inducerea terapeutica a remisiunii : - raspuns la tratament => fct. renala stabila - fara raspuns => 30-60% IRC terminala

Tratament:- corticosteroizi Prednison 0,5-2mg/kgc, 6luni (scade numai la nevoie dupa cel putin 3 luni de tratament, mentinand doze > 60mg/kgc- ag. alchilanti ( la pacienti corticorezistenti) Ciclosporina A 5mg/kg/zi ( reducerea dozei sau oprirea trat. e urmata de recaderi)