Click here to load reader

Glaukoma Akut

  • View
    16

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

refrat glaukoma

Text of Glaukoma Akut

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi 1,2Anatomi sudut filtrasi terdapat di dalam limbus kornea. Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran descement dan membran Bowman, lalu ke posterior 0,75 mm, kemudian ke dalam mengelilingi kanal schlemn dan trabekula sampai ke bilik mata depan. Akhir dari membran descement disebut garis Schwalbe. Sudut bilik mata dibentuk oleh tautan antara kornea dan iris perifer, yang diantaranya terdapat jalinan trabekular. Jalinan trabekular ( trabecular meshwork ) sendiri terdiri dari 3 bagian yaitu:1. Jalinan uveal ( uveal meshwork ), serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju ke skleral spur ( insersi dari m. Siliaris) dan sebagian ke m. Siliaris meridional.2. Jalinan korneosklera ( corneoscleral meshwork ), serabutnya berasal dari dalam stroma kornea dan menuju ke belakang, mengelilingi kanal schlemn untuk berinsersi pada sklera. 3. Jalinan endotelial ( juxtacanalicular atau endothelial meshwork ).Ketiga bagian ini terlibat dalam proses outflow humor akuos. Struktur lain yang terlibat adalah kanalis sklem, kanalis berbentuk sirkumferensial dan dihubungkan oleh septa-septa. Bagian dalam kanalis dilapisi oleh sel-sel endotel berbentuk kumparan yang mengandung vakuol-vakuol besar, dan di bagian luar dilapisi oleh sel-sel datar halus yang mengandung ujung dari kanalis-kanalis kolektor.Bagian selanjutnya yang berperan adalah kanalis kolektor. Kanalis ini meninggalkan kanalis sklem dan berhubungan dengan vena episklera. Sekresi humor akuos oleh korpus siliar pada mata normal bervariasi antara 0,22 0,28 ul / menit / mmHg. Dimana sekresinya menurun seiring dengan pertambahan usia.Akuos humor setelah disekresikan oleh prosesus siliaris ke bilik mata belakang lalu mengalir ke bilik mata depan melalui pupil, dan dikeluarkan melalui dua jalur outflow yang berbeda yaitu:1. Outflow melalui jalur trabekulum ( jalur konvensional ). Yang merupakan jalur utama, dimana sekitar 90% outflow humor akuos melalui jalinan trabekular menuju kanalis sklem dan berlanjut ke sistem vena kolektor.

Gambar 1. Jalur konvensional dan tidak konvensional 52. Outflow melalui jalur uveoskleral ( jalur tidak konvensional ). Dimana sekitar 10% outflow akuos humor melalui jalur ini. Proses outflow humor akuos dapat juga terjadi melalui iris, tapi dalam jumlah yang sangat sedikit

Gambar 2. Normal outflow humor akuos. ( a ) melalui trabekular; ( b ) melalui uveoskleral; ( c ) melalui iris.5

2.2. DiagnosisDiagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik dan pemeriksaan penunjang.3 Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis glaukoma akut:a. Slit-lamp biomikroskopi 3,4 Hiperemia limbal dan konjungtiva Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi terhadap cahaya dan akomodasi Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis Dilatasi pembuluh darah iris Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8. Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9. Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10. Edema kornea dan sudut bilik mata

Gambar 11. Gambaran gonioskopi, sudut tertutup komplit. Depan dangkal pada glaukoma akut.

b. Tonometri Schiotz: ( Normal TIO : 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat mencapai 50-100 mmHg.3 Gambar. 12. Tonometric. Funduskopi: papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi, seperti pada glaukoma simpleks. Sehingga cup disk ratio membesar (N = 1 CT Grade 3 : PAC > -1/2 CT Grade 2 : PAC = CT Grade 1 : PAC CTPAC = CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20 )Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu sebagai berikut:

Akan tetapi, sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut.Dengan gonioskopi juga dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka, selain itu juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan.e. GonioskopiPemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata dengan goniolens. Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan patologik sudut bilik mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda asing. Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan mungkin dapat menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder.9Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous. Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata depan perifer dengan slitlamp, tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi, yang memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut. Apabila keseluruhan jalinan trabekular, taji sklera, dan prosessus iris dapat terlihat, sudutnya dinyatakan terbuka. Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit. Apabila garis schwalbe tidak terlihat dikatakan sudut tertutup.10 Gonioskopi sudut terbuka = grade 4, Gonioskopi sudut tertutup = grade 0.13Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan sudut yang terjadi pada suatu glaukoma. Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi menjadi 5 menurut Sistem Shaffer: Grade 0 : Sudut antara iris dan kornea tertutup, bisa dilihat dari tidak tampaknya Schwalbe's line Grade I : Sudut antara iris dan kornea sebesar 10, bisa dilihat dari masih tampaknya Schwalbe's line Grade II : Sudut antara iris dan kornea sebesar 20, bisa dilihat dari tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior Grade III : Sudut antara iris dan kornea sebesar 30, bisa dilihat dari tampaknya gambaran scleral spur Grade IV : Sudut antara iris dan kornea sebesar 40, bisa dilihat dari tampaknya korpus siliaris

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang, salah satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular, misalnya dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata.9

Gambar 15. Gonioskopi

2.2. Diagnosa bandingIritis akut, menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma. Tekanan intraokular biasanya tidak meningkat, pupil konstriksi, dan kornea biasanya tidak edematosa. Di kamera anterior tampak jelas selsel, dan terdapat injeksi siliaris dalam.Konjungtivitis akut, nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat gangguan penglihatan. Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang hebat tetapi tidak terdapat injeksi siliaris. Respon pupil dan tekanan intraokular normal, dan kornea jernih.Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior mata. Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis, pada skleritis posterior dan setelah tindakan tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi panretina, krioterapi retina, dan scleral buckling untuk pelepasan retina. Gambaran klinis biasanya mempermudah diagnosis 2.2. PenatalaksanaanGlaukoma hanya bisa diterapi secara efektif jika diagnosa ditegakkan sebelum serabut saraf benar-benar rusak. Tujuannya adalah menurunkan tekanan intraokular, dapat dilakukan dengan minum larutan gliserin dan air bisa mengurangi tekanan dan menghentikan serangan glaukoma. Bisa juga diberikan inhibitor karbonik anhidrase (misalnya asetazolamid 500 mg iv dilanjutkan dgn oral 500 mg/1000mg oral). Tetes mata pilokarpin menyebabkan pupil mengecil sehingga iris tertarik dan membuka saluran yang tersumbat. Untuk mengontrol tekanan intraokuler bisa diberikan tetes mata beta bloker (Timolol 0.5% atau betaxolol 0.5%, 2x1 tetes/hari) dan kortikosteroid topikal dengan atau tanpa antibiotik untuk mengurangi inflamasi dan kerusakan saraf optik. Setelah suatu serangan, pemberian pilokarpin dan beta bloker serta inhibitor karbonik anhidrase biasanya terus dilanjutkan. Pada kasus yang berat, untuk mengurangi tekanan biasanya diberikan manitol intravena (melalui pembuluh darah). Prinsip dari pengobatan glaukoma akut yaitu untuk mengurangi produksi humor akueus dan meningkatkan sekresi dari humor akueus sehingga dapat menurunkan tekanan intra okuler sesegera mungkin. Obat obat yang dapat digunakan, yaitu : Menghambat pembentukan humor akueusPenghambat beta andrenergik adalah obat yang paling luas digunakan. Dapat digunakan tersendiri atau dikombinasi dengan obat lain. Preparat yang tersedia antara lain Timolol maleat 0,25% dan 0,5%, betaksolol 0,25% dan 0,5%, levobunolol 0,25% dan 0,5%, dan metipranolol 0,3%. Apraklonidin adalah suatu agonis alfa adrenergik yang baru yang berfungsi menurunkan produksi humor akueous tanpa efek pada aliran keluar. epinefrin dan dipiferon juga memiliki efek yang serupa. Inhibitor karbonat anhidrase sistemik asetazolamid digunakan apabila terapi topikal tidak memberi hasil memuaskan dan pada glaukoma akut dimana tekanan intraokuler sangat tinggi dan perlu segera dikontrol. Obat ini mampu menekan pembentukan humor akueous sebesar 40-60%.

Fasilitasi aliran keluar humor akueousObat parasimpatomimetik meningkatkan aliran keluar humor akueous dengan bekerja pada jalinan trabekuler melalui kontraksi otot siliaris. Obat pilihan adalah pilokarpin, larutan 0,5-6% yang diteteskan beberapa kali sehari atau gel 4% yang dioleskan sebelum tidur. Semua obat parasimpatomimetik menimbulkan miosis disertai meredupnya penglihatan, terutama pada pasien dengan katarak, dan spasme akomodatif yang mungkin mengganggu bagi pasien muda.

Penurunan volume korpus vitreumObat-obat hiperosmotik menyebabkan darah menjadi hipertonik sehingga air tertarik keluar dari korpus vitreum dan terjadi penciutan korpus vitreum. Penurunan volume korpus vitreum bermanfaat dalam pengobatan glaukoma akut sudut tertutup. Gliserin 1ml/kgBB dalam suatu larutan 50% dingin dicampur dengan sari lemon, adalah obat yang paling sering digunakan, tetapi pemakaian pada pasien diabetes harus berhati-hati. Pilihan lain adalah isosorbin oral atau manitol intravena.

Miotik, MidriatikKonstriksi pupil sangat penting dalam penalaksanaan glaukoma sudut tertutup akut primer dan pendesakan sudut pada iris plateau. Dilatasi pupil penting dalam penutupan sudut akibat iris bombe karena sinekia posterior. Apabila penutupan sudut diakibatkan oleh pergeseran lensa ke anterior, atropine atau siklopentolat bisa digunakan untuk melemaskan otot siliaris sehingga mengencangkan apparatus zonularis.

Bila tidak dapat diobati dengan obat obatan, maka dapat dilakukan tindakan 6 Iridektomi dan iridotomi periferSumbatan pupil paling baik diatasi dengan membentuk komunikasi langsung antara kamera anterior dan posterior sehingga beda tekanan diantara keduanya menghilang. Hal ini dapat dicapai dengan laser neonidium: YAG atau aragon atau dengan tindakan bedah iridektomi perifer, tetapi dapat dilakukan bila sudut yang tertutup sebesar 50%. Trabekulotomi (Bedah drainase)Dilakukan jika sudut yang tertutup lebih dari 50% atau gagal dengan iridektomi.

2.2. Komplikasi 3,4Apabila terapi tertunda, iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular (sinekia anterior), sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya. Kerusakan saraf optikus sering terjadi.

2.2 PrognosisPrognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi yang sesegera mungkin. Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut, dimana lapangan pandang telah hilang secara progresif, iris menjadi atrofi dan midriasis pupil telah menetap. Penanganan episode akut yang terlambat akan menyebabkan sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan kebutaan permanen dalam 2-3 hari.4

1. Kansky. JJ, 2005. Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical Ophthalmology A Systemic Approach, Sixth Edition, Butterworth- Heinemann Elsevier. 2. American Academy Of Ophthalmology. 2003-2004. Fundamental and Principles of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course, Section 2. Page: 56-58 3. Vaughan, D.G. Asbury, T. Riodan-Eva, P. 2000. Oftalmologi Umum Edisi 14 Cetakan Pertama.Widya Medika, Jakarta4. American Academy Of Ophthalmology.2005-2006. Acute Primary Anggle Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course, Section 10. 5. Gerhard KL, Oscar, Gabriele, Doris, Peter. 2007. Ophtalmology a short textbook. Second edition. Thieme Stuttgart, New York.6 American Health Asisstance Foundation. How The Build Up of Aqueous Humor Can Damage TheOptic Nerve 2000; available at: http://www.ahaf. org/glaucoma/about/understanding/buil-up-of-aqueous.html, 2000.