BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi 1,2

Anatomi sudut filtrasi terdapat di dalam limbus kornea. Limbus adalah

bagian yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran

descement dan membran Bowman, lalu ke posterior 0,75 mm, kemudian ke dalam

mengelilingi kanal schlemn dan trabekula sampai ke bilik mata depan. Akhir dari

membran descement disebut garis Schwalbe. Sudut bilik mata dibentuk oleh

tautan antara kornea dan iris perifer, yang diantaranya terdapat jalinan trabekular.

Jalinan trabekular ( trabecular meshwork ) sendiri terdiri dari 3 bagian yaitu:

1. Jalinan uveal ( uveal meshwork ), serabutnya berasal dari lapisan dalam

stroma kornea, menuju ke skleral spur ( insersi dari m. Siliaris) dan

sebagian ke m. Siliaris meridional.

2. Jalinan korneosklera ( corneoscleral meshwork ), serabutnya berasal dari

dalam stroma kornea dan menuju ke belakang, mengelilingi kanal

schlemn untuk berinsersi pada sklera.

3. Jalinan endotelial ( juxtacanalicular atau endothelial meshwork ).

Ketiga bagian ini terlibat dalam proses outflow humor akuos. Struktur lain

yang terlibat adalah kanalis sklem, kanalis berbentuk sirkumferensial dan

dihubungkan oleh septa-septa. Bagian dalam kanalis dilapisi oleh sel-sel endotel

berbentuk kumparan yang mengandung vakuol-vakuol besar, dan di bagian luar

dilapisi oleh sel-sel datar halus yang mengandung ujung dari kanalis-kanalis

kolektor.

Bagian selanjutnya yang berperan adalah kanalis kolektor. Kanalis ini

meninggalkan kanalis sklem dan berhubungan dengan vena episklera. Sekresi

humor akuos oleh korpus siliar pada mata normal bervariasi antara 0,22 – 0,28 ul /

menit / mmHg. Dimana sekresinya menurun seiring dengan pertambahan usia.

Akuos humor setelah disekresikan oleh prosesus siliaris ke bilik mata

belakang lalu mengalir ke bilik mata depan melalui pupil, dan dikeluarkan melalui

dua jalur outflow yang berbeda yaitu:

1. Outflow melalui jalur trabekulum ( jalur konvensional ). Yang merupakan

jalur utama, dimana sekitar 90% outflow humor akuos melalui jalinan

trabekular menuju kanalis sklem dan berlanjut ke sistem vena kolektor.

Gambar 1. Jalur konvensional dan tidak konvensional 5

2. Outflow melalui jalur uveoskleral ( jalur tidak konvensional ). Dimana

sekitar 10% outflow akuos humor melalui jalur ini. Proses outflow humor

akuos dapat juga terjadi melalui iris, tapi dalam jumlah yang sangat sedikit

Gambar 2. Normal outflow humor akuos. ( a ) melalui trabekular; ( b ) melalui uveoskleral; ( c ) melalui iris.5

2.2. Diagnosis

Diagnosis glaukoma akut biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran

klinik dan pemeriksaan penunjang.3 Beberapa pemeriksaan penunjang untuk

menegakkan diagnosis glaukoma akut:

a. Slit-lamp biomikroskopi 3,4

- Hiperemia limbal dan konjungtiva

- Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva

- Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma

- Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer

- Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi

- Pupil dilatasi bulat lonjong ( oval ) vertikal dan tidak ada reaksi

terhadap cahaya dan akomodasi

- Iris bombans tanpa adanya rubeosis iridis

- Dilatasi pembuluh darah iris

- Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg)

Gambar 8. Edema kornea pada glaukoma akut

Gambar 9. Pupil dilatasi dan oval pada glaukoma akut

Gambar 10. Edema kornea dan sudut bilik mata

Gambar 11. Gambaran gonioskopi, sudut tertutup komplit. Depan dangkal pada glaukoma akut.

b. Tonometri Schiotz: ( Normal TIO : 10-21 mmHg) pada glaukoma akut dapat

mencapai 50-100 mmHg.3

Gambar. 12. Tonometri

c. Funduskopi: papil saraf optik menunjukan penggaungan dan atrofi, seperti pada

glaukoma simpleks. Sehingga cup disk ratio membesar (N = <0,4) (gambar 11

dan 12).5 Sering juga ditemukan optic-disk edema dan hiperemis.

Gambar 13. Saraf optik normal ( kiri ), penggaungan saraf optik pada glaukoma akibat peningkatan TIO ( kanan )

Gambar 14. Terlihat cup-disk ratio membesar akibat penggaungan saraf optik pada funduskopi ( kanan ).

d. Pemeriksaan Sudut Bilik Mata Depan5

Merupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan. Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan

oblik bilik mata depan, menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan

kedalaman bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp, yang umumnya

digunakan yaitu teknik Van Herick. Dengan teknik ini, berkas cahaya langsung

diarahkan ke kornea perifer, menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran

yang berlebihan dan terjadinya miosis. Pada teknik ini, kedalaman sudut bilik

mata depan ( PAC ) dibandingkan dengan ketebalan kornea ( CT ) pada limbus

kornea temporal dengan sinar sudut 60º. Penilaiannnya dibagi dalam empat grade

yaitu: 

Grade 4 : PAC > 1 CT

Grade 3 : PAC > ¼-1/2 CT

Grade 2 : PAC = ¼ CT

Grade 1 : PAC ¼ CT

PAC = ¼ CT sudut sempit ( kedalaman sudut 20º )

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu

sebagai berikut:

Akan tetapi, sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi

yang memungkinkan visualisasi langsung  struktur-struktur sudut. Dengan

gonioskopi juga dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut

terbuka, selain itu juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer

ke bagian depan.

e. Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi adalah tindakan untuk melihat sudut bilik mata

dengan goniolens. Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan

patologik sudut bilik mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut

bilik mata seperti benda asing. Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi

glaukoma penderita apakah glaukoma terbuka atau glaukoma sudut tertutup dan

mungkin dapat menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder.9

Pemeriksaan ini berhubungan penting pada aliran keluar humor akous.

Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik

mata depan dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman

bilik mata depan perifer dengan slitlamp, tetapi sebaiknya ditentukan dengan

gonioskopi, yang memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut.

Apabila keseluruhan jalinan trabekular, taji sklera, dan prosessus iris dapat

terlihat, sudutnya dinyatakan terbuka. Apabila hanya garis Schwalbe atau

sebagian kecil dari jalinan trabekular yang dapat terlihat sudut dikatakan sempit.

Apabila garis schwalbe tidak terlihat dikatakan sudut tertutup.10 Gonioskopi sudut

terbuka = grade 4, Gonioskopi sudut tertutup = grade 0.13

Dengan gonioskopi kita bisa menentukan seberapa jauh penyempitan

sudut yang terjadi pada suatu glaukoma. Derajat lebarnya ukuran sudut dibagi

menjadi 5 menurut Sistem Shaffer:

Grade 0 : Sudut antara iris dan kornea tertutup, bisa dilihat dari

tidak tampaknya Schwalbe's line

Grade I : Sudut antara iris dan kornea sebesar 10°, bisa dilihat dari

masih tampaknya Schwalbe's line

Grade II : Sudut antara iris dan kornea sebesar 20°, bisa dilihat dari

tampaknya gambaran Trabecular Meshwork Anterior 

Grade III : Sudut antara iris dan kornea sebesar 30°, bisa dilihat

dari tampaknya gambaran scleral spur 

Grade IV : Sudut antara iris dan kornea sebesar 40°, bisa dilihat

dari tampaknya korpus siliaris

Pemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang, salah

satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular, misalnya

dengan gliserin topical atau saline hipertonik salep mata.9

Gambar 15. Gonioskopi

2.2. Diagnosa banding

Iritis akut, menimbulkan fotofobia lebih besar daripada glaukoma.

Tekanan intraokular biasanya tidak meningkat, pupil konstriksi, dan kornea

biasanya tidak edematosa. Di kamera anterior tampak jelas sel–sel, dan

terdapat injeksi siliaris dalam.

Konjungtivitis akut, nyerinya ringan atau tidak ada dan tidak terdapat

gangguan penglihatan. Terdapat tahi mata dan konjungtiva yang meradang

hebat tetapi tidak terdapat injeksi siliaris. Respon pupil dan tekanan intraokular

normal, dan kornea jernih.

Glaukoma sudut tertutup akut sekunder dapat terjadi akibat pergeseran

diafragma lensa-iris ke anterior disertai perubahan volume di segmen posterior

mata. Hal ini dapat dijumpai pada sumbatan vena retina sentralis, pada skleritis

posterior dan setelah tindakan – tindakan terapeutik misalnya fotokoagulasi

panretina, krioterapi retina, dan scleral buckling untuk pelepasan retina.

Gambaran klinis biasanya mempermudah diagnosis

2.2. Penatalaksanaan

Glaukoma hanya bisa diterapi secara efektif jika diagnosa ditegakkan

sebelum serabut saraf benar-benar rusak. Tujuannya adalah menurunkan

tekanan intraokular, dapat dilakukan dengan minum larutan gliserin dan air

bisa mengurangi tekanan dan menghentikan serangan glaukoma. Bisa juga

diberikan inhibitor karbonik anhidrase (misalnya asetazolamid 500 mg iv

dilanjutkan dgn oral 500 mg/1000mg oral). Tetes mata pilokarpin

menyebabkan pupil mengecil sehingga iris tertarik dan membuka saluran

yang tersumbat. Untuk mengontrol tekanan intraokuler bisa diberikan tetes

mata beta bloker (Timolol 0.5% atau betaxolol 0.5%, 2x1 tetes/hari) dan

kortikosteroid topikal dengan atau tanpa antibiotik untuk mengurangi

inflamasi dan kerusakan saraf optik. Setelah suatu serangan, pemberian

pilokarpin dan beta bloker serta inhibitor karbonik anhidrase biasanya terus

dilanjutkan. Pada kasus yang berat, untuk mengurangi tekanan biasanya

diberikan manitol intravena (melalui pembuluh darah).

Prinsip dari pengobatan glaukoma akut yaitu untuk mengurangi

produksi humor akueus dan meningkatkan sekresi dari humor akueus

sehingga dapat menurunkan tekanan intra okuler sesegera mungkin. Obat –

obat yang dapat digunakan, yaitu :

• Menghambat pembentukan humor akueus

Penghambat beta andrenergik adalah obat yang paling luas digunakan.

Dapat digunakan tersendiri atau dikombinasi dengan obat lain. Preparat

yang tersedia antara lain Timolol maleat 0,25% dan 0,5%, betaksolol

0,25% dan 0,5%, levobunolol 0,25% dan 0,5%, dan metipranolol 0,3%.

Apraklonidin adalah suatu agonis alfa adrenergik yang baru yang

berfungsi menurunkan produksi humor akueous tanpa efek pada aliran

keluar. epinefrin dan dipiferon juga memiliki efek yang serupa. Inhibitor

karbonat anhidrase sistemik asetazolamid digunakan apabila terapi topikal

tidak memberi hasil memuaskan dan pada glaukoma akut dimana tekanan

intraokuler sangat tinggi dan perlu segera dikontrol. Obat ini mampu

menekan pembentukan humor akueous sebesar 40-60%.

• Fasilitasi aliran keluar humor akueous

Obat parasimpatomimetik meningkatkan aliran keluar humor akueous

dengan bekerja pada jalinan trabekuler melalui kontraksi otot siliaris. Obat

pilihan adalah pilokarpin, larutan 0,5-6% yang diteteskan beberapa kali

sehari atau gel 4% yang dioleskan sebelum tidur. Semua obat

parasimpatomimetik menimbulkan miosis disertai meredupnya

penglihatan, terutama pada pasien dengan katarak, dan spasme akomodatif

yang mungkin mengganggu bagi pasien muda.

• Penurunan volume korpus vitreum

Obat-obat hiperosmotik menyebabkan darah menjadi hipertonik

sehingga air tertarik keluar dari korpus vitreum dan terjadi penciutan

korpus vitreum. Penurunan volume korpus vitreum bermanfaat dalam

pengobatan glaukoma akut sudut tertutup. Gliserin 1ml/kgBB dalam suatu

larutan 50% dingin dicampur dengan sari lemon, adalah obat yang paling

sering digunakan, tetapi pemakaian pada pasien diabetes harus berhati-

hati. Pilihan lain adalah isosorbin oral atau manitol intravena.

• Miotik, Midriatik

Konstriksi pupil sangat penting dalam penalaksanaan glaukoma sudut

tertutup akut primer dan pendesakan sudut pada iris plateau. Dilatasi pupil

penting dalam penutupan sudut akibat iris bombe karena sinekia posterior.

Apabila penutupan sudut diakibatkan oleh pergeseran lensa ke anterior,

atropine atau siklopentolat bisa digunakan untuk melemaskan otot siliaris

sehingga mengencangkan apparatus zonularis.

Bila tidak dapat diobati dengan obat – obatan, maka dapat dilakukan tindakan 6

Iridektomi dan iridotomi perifer

Sumbatan pupil paling baik diatasi dengan membentuk

komunikasi langsung antara kamera anterior dan posterior sehingga

beda tekanan diantara keduanya menghilang. Hal ini dapat dicapai

dengan laser neonidium: YAG atau aragon atau dengan tindakan

bedah iridektomi perifer, tetapi dapat dilakukan bila sudut yang

tertutup sebesar 50%.

Trabekulotomi (Bedah drainase)

Dilakukan jika sudut yang tertutup lebih dari 50% atau gagal

dengan iridektomi.

2.2. Komplikasi 3,4

Apabila terapi tertunda, iris perifer dapat melekat ke jalinan trabekular

(sinekia anterior), sehingga menimbulkan sumbatan ireversibel sudut kamera

anterior yang memerlukan tindakan bedah untuk memperbaikinya. Kerusakan

saraf optikus sering terjadi.

2.2 Prognosis

Prognosis baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat

terapi yang sesegera mungkin. Sering diagnosa dibuat pada stadium lanjut,

dimana lapangan pandang telah hilang secara progresif, iris menjadi atrofi dan

midriasis pupil telah menetap. Penanganan episode akut yang terlambat akan

menyebabkan sinekia sudut tertutup permanen dan bahkan menyebabkan

kebutaan permanen dalam 2-3 hari.4

1. Kansky. JJ, 2005. Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical

Ophthalmology A Systemic Approach, Sixth Edition, Butterworth- Heinemann

Elsevier.

2. American Academy Of Ophthalmology. 2003-2004. Fundamental and

Principles of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course, Section 2.

Page: 56-58

3. Vaughan, D.G. Asbury, T. Riodan-Eva, P. 2000. Oftalmologi Umum Edisi 14

Cetakan Pertama.Widya Medika, Jakarta

4. American Academy Of Ophthalmology.2005-2006. Acute Primary Anggle

Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course, Section 10.

5. Gerhard KL, Oscar, Gabriele, Doris, Peter. 2007. Ophtalmology a short

textbook. Second edition. Thieme Stuttgart, New York.

6 American Health Asisstance Foundation. How The Build Up of Aqueous

Humor Can Damage The Optic Nerve 2000; available at: http://www.ahaf.

org/glaucoma/about/understanding/buil-up-of-aqueous.html, 2000.