Ginecologie- MEDICINA

  • Published on
    21-Oct-2015

  • View
    315

  • Download
    0

DESCRIPTION

Subiecte ginecologie

Transcript

OBSTETRICA-GINECOLOGIE

OBSTETRICA-GINECOLOGIE

1) Notiuni fundamentale de anatomie si fiziologie a aparatului genital.

Vulva:

Anatomie

=organul extern al aparatului genital feminin, poarta de intrare in vagin (introit vulvo-vaginal) si locul de deschidere a uretrei origine embriologica: sinusul cloacal structura complexa cutaneomucoasa (foliculi pilosi, gld sebacee, gld sudoripare)

elemente anatomice componente: labile mari, mici, clitorisul, bulbii vestibulari, glandele lui Bartolin si Skene vascularizatie: a. rusinoasa interna (ramura a hipogastricei) si a. rusinoasa externa (ramura din femurala), venele vulvei vena rusinoasa interna si femurala inervatia somatica a 1/3 superioare - plexul lombar prin terminatiile nervilor abdomino-genitali 1/3 post - plex sacrat prin nervul rusinos intern si micul sciatic inervatia vegetativa- plexul hipogastric prin nervii vasomotori (componenta simpatica)

Fiziologie: Functiile vulvei

poarta de iesire a sangelui menstrual si a secretiilor vaginale locul prin care se face mictiunea poarta de intrare in vagin, bogat inervata, cu rol in geneza libidoului reflecta nivelul impregnatiei hormonale steroidiene

rol protector fata de infectii, prin inchiderea introitului vulvar de catre labii constituie impreuna cu perineul rezistenta elastica cu rol in statica pelviana si in mecanica nasterii

himenul are o singura semnificatie fiziologica, ruperea lui reprezinta sfarsitul etapei virginaleVaginul:

Anatomie

=organ genital intern de legatura intre vulva si uter destinat actului copulatiei, eliminarii secretilor uterine si expulziei fatului la nastere conduct cilindric, musculomembranos turtit anteroposterior cu pereti elastici si lungime variabila. Capatul inferior se deschide la nivelul vulvei iar capatul superior, mai larg se insera in jurul colului uterin, alcatuind fundurile de sac ale vaginului. (4: anterior, posterior, lateral drept, lateral stang)

raport anterior : uretra si vezica urinara; raport posterior: rectul fundul de sac vaginal posterior in raport direct cu fundul de sac peritoneal Douglas mucoasa cu pliuri transversale + pe peretele ant si post exista columne (ingrosari longitudinale ale mucoasei)

directie rectilinie (unghi deschis anterior cu colul uterin 90-100 grade)

m. ridicatori anali incruciseaza vaginul la 2-3 cm de capatul inf => vaginul=cavitate virtuala inchiderea butonierei urogenitale are rol important in statica organelor pelvine si in protejarea mediului vaginal

formatiuni fibroconjunctive (fascia vezico-vaginala si recto-vaginala) intre peretii vaginului si org vecine permit clivarea vaginului

domul vaginal fixat la peretii pelvieni prin lame de t fibroconj (lig sacro-recto-genito-pubiene, paracalpos la baza parametrelor)

Vascularizatie

artere: ram cervicovaginale si vezicovaginale ale a uterine, arterele vaginale lungi si hemoroidale mijlocii (ram a hipogastrice) + intre vasele peretelui ant si post anastomoze => circulatie de tip azigos venele (1 retea mucoasa si 1 musculara) determina plexuri ce inconjoara vaginul si comunica cu plexurile venoase vecine. Se colecteaza in vena iliaca interna Circuatia limfatica partea superioara - ggl iliaci externi partea mijlocie - ggl hipogastrici partea inferioara - ggl presacrati si inghinali

Inervatia plex hipogastric inf si nervul rusinos intern (1/3 inferioara)

in plexurile nervoase intramurale exista corpusculi senzitivi Krausse de presiune si corpusculi ai voluptatii Structura histologica

grosime 3-4mm, 3 tunici Adventicea= tunica externa conjunctiva

Musculara= 1 str longitudinal extern + 1 str circular intern

Mucoasa (1mm grosime)= ep pavimentos stratificat necheratinizat foarte receptiv la h. steroizi sexuali (estrogenii produc maturare iar progesteronul descuamare)

Fiziologie: Functiile vaginului de scurgere a secretilor uterine si a sangelui menstrual de copulatie de trecere a fatului si a anexelor in timpul sarcinii de protectie impotriva infectiilorUterul

=organ musculos cavitar genital intern cu forma de trunchi de con sau para (baza orientata in sus) istmul imparte uterul in doua portiuni Superioara= corpul uterin Organ nepereche, orientat median in pelvis, intre vezica urinara si rect.

Acoperit tot de peritoneul visceral

1 fata ant, 1 fata post, 3 margini (2 laterale, 1 superioara) si 2 coarne (unde se insera trompele)

Orientat in anteversieflexie fata de axul vaginului si colului

Are pereti musculari grosi = miometru (3 straturi: ext longitudinal, mijlociu plexiform si intern circular) Cavitatea uterina de forma triunghiulara tapetata de endometru adera direct pe miometru

alcatuit din: corion citogen, ep unistratificat cilindric, gld provenite din invaginarea in corion a ep 2 straturi: profund-bazal (corion+ invaginarile profunde ale tubilor glandulari), superficial-functional (se modif in timpul ciclului menstrual, se elimina la menstruatie)

Rapoarte: Peritoneul in visceral formeaza aterior- fundul de sac vezico-uterin, iar posterior- fundul de sac Douglas (recto-uterin). Corpul uterin: anterior- VU, posterior-rect Inervatie: din plex vegetativ hipogastric prin lig uterosacrate

La nivelul corpului: ligamente rotunde, largi si utero-ovariene La nivelul istmului si colului: lig uterosacrate, vezicouterine si tesut parametral din baza ligamentelor largi (lig Mackenroth) Vascularizatie Artere uterine (ram din hipogastrice), artere ovariene (ram din aorta) prin ligamentele lomboovariene; arterele ligamentelor rotunde (ram din epigastrice) si ram ale arterei femurale Vene uterine vene hipogastrice + anastomoze cu venele ovariene VCI

Cale principala limfatica utero-ovariana ggl juxtaaortici Cai accesorii limfatice ggl iliaci externi + ggl inginali superficiali Anastomoze intre limfaticele corpului si colului

Inferioara= colul uterin

Partea inferioara a uterului vizibila prin vagin, de forma conica, are o lungime de 2,5-3cm, prezinta un canal cervical fusiform si 2 orificii (extern si intern)

2 portiuni: supravaginala, intravaginala La nulipare orificiul extern este rotund iar la multipare este alungit Coloratie roz palid

Imparte domul vaginal in 4 funduri de sac

Formeaza cu axul corpului uterin un unghi de anteflexie 110-140 grade, cu vaginul un unghi de anteversie 90-100grade

Raporturi: ant-fundul VU, post-rect, lateral- partea inf a parametrelor prin care trec arterele vezico vaginale, venele plexiforme, vase limfatice, ureterele

Portiunea supravaginala e separata de fundul VU prin fascia intervezico-genitala (sup= fascia precervicala, inf= fascia vezicovaginala Halban) fascii cu rol in sustinerea VU si colului uterin

Elementul principal de sustinere a uterului: tesutul parametral =lig Mackenroth, lig uterosacrate, lig pubo-vezico-cervicale Structura histologica: tesut conjunctiv bogat in fibre elastice si fascicule musculare (1 str intern longitudinal+ 1str extern cu fibre oblice). Exocolul acoperit de ep pluristratificat pavimentos, endocolul acoperit de ep unistratificat cilindric ce alcatuieste gld cervicale

Inervatie: din plexul hipogastric inf formand plexul uterovaginal + corpusculi senzitivi (chemo, baro, mecano) Vascularizatie: din arterele uterine prin ramurile cervico si vezicovaginale si direct din art hipogastrice prin ramurile vaginale lungi. Vascularizatie de tip azigos Circulatie limfatica: trunchiul anterior-ggl iliaci externi, trunchiul hipogastric-ggl iliaci interni , trunchiul posterior sau sacrat ggl presacrati si promontorieniFiziologia

functiile colului uterin:

functie menstruala functie sexuala (participa la realizarea orgasmului feminin) functie in fecundatie (prin produsul de secretie a gld cervicale intervine in ascensiunea si capacitarea spermatozoizilor) functie de gestatie

functiile corpul uterin:

gestativa=creaza conditiile producerii fecundatiei, permitand spermatozoizilor sa ajunga la nivelul trompei

menstruala=mucoasa uterina este locul de producere a menstruatiei

sexuala= producerea orgasmului

de statica pelvina data de fixitatea anatomica a zonei cervico-istmice prin mijloacele de suspensie ale uterului

Anexe

a. Trompele uterine:

=2 conducte musculomembranoase ce pleaca de la coarnele uterine mergand transversal spre ovare, prin partea sup a ligamentelor largi 4 portiuni: interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara L=10-12cm

rapoarte: ant- lig rotund, post- ovar, pavilionul e situat intre ovar si lig tuboovarian vascularizatie: arteriala: arcada tubara formata din anastomoza a tubara interna cu a tubara externa; venoasa: v ovariene; limfatice: ggl lomboaortici

inervatie: din plexul uterin, din plexul ovarian (solar) straturi: mucoasa (ep prismatic, uneori cubic ce sufera modificari date de impregnatia hormonala), musculara (prezinta activitate peristaltica si antiperistaltica si are 3 str: str circular, str extern plexiform, str longitudinal intern), subseroasa, serosa functii: de transport (prin contractiile musculare tubare, miscarile ciliare care permit captarea ovulului), de fertilizare (datorita lichidului tubar care permite capacitatia si supravietuirea spermatozoizilor), de nutritie a oului, de clivare a ouluib. Ovarul:

situat sub nivelul stramtorii superioare, de culoare albicioasa rozata, consistenta ferma, forma ovoida, neacoperit de peritoneu prezinta 2 poli(sup si inferior), 2 fete(externa, interna) si 2 margini(ant si post)

lungine=3cm, largime=2cm, grosime=1cm, G=8-19g

fixitatea ovarelor: lig lomboovariene, lig tuboovariene, lig uteroovariene, mezoovarium raporturi: post-uter, vase hipogastrice, ant- lig larg, superior-vasele iliace externe vascularizatie Arteriala: din art ovariana si din art uterina. Acestea se anastomozeaza si pornesc ramuri spre trompa si ovar Venoasa: plex pampiniform dr: VCI, stg: vena renala Limfatica: ggl lateroaortici Inervatie: din plex solar prin plex intermezenteric Structura histologica Ep germinativ: str unic de cel cubice sau cilindrocubice ce acopera in intregime ovarul

Stroma Hil ovarian = medulara= tesut lax+ vase sanguine, limfatice si nervi, vestigii embrionare si cel voluminoase de tip ep (Berger)

Organitele ovarului: foliculi primordiali (stadii: folicul primar, folicul matur de Graf, folicul dehiscent)

Foliculi atrezici: formeaza gld tecala Dubreuil (secreta estrogeni, androgeni), apar dupa regresia functionala a foliculilor pe cale de maturizare

Functii:

steroidogeneza ovariana = secretie de estrogeni (cel tecii interne a foliculilor gametogeni, cel tecale luteinizante ale corpului galben), progesteron(cel granuloase luteinizante ale corpului galben), androgeni (tesut negerminativ al ovarului) reglata de adenohipofiza (FSH si LH), hipotalamus (RH-LH, RH-FSH )

gametogeneza ovariana

47)Metode naturale de contraceptie

Se bazeaza pe observarea semnelor si simptomelor naturale ale fazelor fertile si infertile ale ciclului menstrual

Principalele metode contraceptive naturale Coitul intrerupt= retragerea penisului din vagin in momentul ejacularii (control perfect al momentului ejacularii); eficacitate: pot exista spermatozoizi in lq preejaculator/ ejaculare minima intravaginala+ insatisfactie feminina (lipsa orgasmului)/ a barbatului => frigiditate, nevroze sexuale, diminuarea apetitului sexual

Coitul rezervat= consumarea actului sexual fara ejaculare=> lipsa orgasmului masculin (uneori si a celui feminin)=> insatisfactie sexuala

Dusurile poscoitale= dusuri vaginale imediat postcoital in scopul eliminarii spermatozoizilor; eficacitate redusa

Metoda calendarului

= stabilirea zilelor fertile din cursul ciclului menstrual si practicarea raporturilor sexuale in afara lor

Ovulatia are loc la mijlocul ciclului sexual (+/-3zile), spermatozoizii supravietuiesc 2-3 zile, postovulator ovulul sta in tractul genital 12-24h => in raport cu mijlocul ciclului se scad 6 zile inainte si se adauga 4-5 zile dupa = perioada fertila (ciclu de 28 zile => perioada fertila Z8-Z18 ale ciclului)

Dezavantaje: perioada lunga fertila (10 zile), doar la femei cu cicluri regulate, existenta paraovulatiei dupa perioade mai lungi de abstinenta

Abstinenta periodica= retinerea de la contactele sexuale in perioada posibil fertila

Metoda curbei termice sau a temperaturii bazale

= masurarea temperaturii bazale intravaginale zilnic in perioada ciclului menstrual timp de cateva luni (efect termogenic al progesteronului secretat in doze mari postovulator)=> curba menotermica bifazica (< 37 grade in primele 14Z si > 37 grade dupa Z14)= ovulatie

Daca ovulatia are o variabilitate mica perioada de ferilitate se calculeaza anterior ovulatiei cu 3-4Z si postovulatie cu 2Z=> 7zile/luna

Metoda glerei cervicale= constatarea de catre femeie a umiditatii colului si a deschiderii orificiului cervical extern + stabilirea scorului cervical si studiul proprietatilor fizico-chimice ale glerei (metoda greoaie si nesigura)

2) Exploararea clinica si paraclinica a aparatului genital feminin:

exploararea clinica examenul clinic general examenul ginecologic sani: marime, forma, aspect mamelon, pigmentare, formatiuni tumorale, leziuni, prezenta lactatiei, sangerari la exprimarea mamelonului.

abdomenul: panicul adipos, conformatie, sensibilitate dureroasa, prezenta de formatiuni tumorale examenul sferei genitale vulva: conformatie normala sau patologica (hipoplazie, lipsa orientalizarii), labiile mici si mari normale/hipo/hiperplazice clitorisul: pozitionare (normala sau la distanta de introitul vaginal), marime, consistenta, grad de dezvoltare himen (prezent sau nu), anomalii (fibros, rigid)

glandele Skene si Bartholin se constata aspecte inflamatorii examenul cu valve: supletea, forma, dezvolarea, malformatii, cicatrici, hipoplazia vaginului, leziuni inflamatorii, tumorale, produse patologice (leucoree, sange, puroi), aprecierea aspectului colului (mic, hipoplazic, normal, hipertrofiat, culoare, conformatia, lungime) tactul vaginal combinat cu palparea abd: morfologia vaginului, colului, uterului, anexe, cercetarea durerii spontane/provocate

timpul 1= explorarea vaginului

timpul 2= explorarea colului uterin timpul 3= explorarea corpului uterin

timpul 4= explorarea anexelor si parametrelor explorarea paraclinica explorari de lp: ex urina, HLG, VSH, uree, glicemie, TGO, TGP, fibrinogen, trombocite, proteinurie (modif generale ale organismului)

ex bacteriene: din produse patologice (sange, puroi, secretii vaginale) (etiologia afectiunilor genitale inflamatorii si infectioase)

explorari citologice: examen citologic vaginal, al lichidului peritoneal (patologia tumorala maligna/benigna)

dozari hormonale din sange sau urina (functionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian)

examenul citohormonal vaginal (functia ovarelor si raspunsul receptorului vaginal la stimulul hormonal)

colposcopia: diag patologiei inflamatorii, displazice sau neoplazice histeroscopia: vizualizarea cavitatii uterine si implicit a diferitelor aspecte patologice laparoscopia= vizualizarea organelor intraabdominale (valoare diagnostica/terapeutica) ex radiologic (invazie/metastaze tumorale); cistoscopia si rectoscopia (extensia tumorala)

biopsia, ecografia; histerometria (masurarea cavitatii uterine) histerosalpigografia (metoda radiologica de explorare a cavitatii uterine si trompelor), CT, RMN31. Cancerul corpului uterin: diagnostic, tratament.

Diagnostic semne functionale+ modif obiective locale (col fara leziuni, uter de volum normal daca leziunile sunt mici/ volum marit+consistenta moale, ovare mari)

stabilit cu certitudine: Ex histopatologic efectuat din tesuturi tumorale extrase prin chiuretaj uterin

ex paraclinice ex oncocitologic al lq de lavaj al cavitatii uterine

histerometrie: poate fi normala in leziunile mici, sau poate arata o cavitate marita in faza avansate histerografia: imagine lacunara in formele circumscrise si crenelata in cele difuze (indica sediul leziunii)

chiuretajul biopsic: stabileste diagnosticul de certitudine

Dg dif: fibromiom uterin, polip endometrial, metrita senila, hemoragii dupa tratamente hormonale, tumori ovariene estrogenosecretante, afectiuni extragenitale ce provoaca sangerari uterine Tratament:

profilactic: depistarea femeilor cu risc crescut si tratarea din timp a unor afectiuni cu potential evolutiv spre malignizare (obezitate, diabet, infertilitate, cicluri anovulatorii, dezechilibre estroprogestative)

hiperplaziile endometriale, gladulochistice, adenomatoase: chiuretaj biopsic repetat + tratamentul cauzelor in premenopauza, histerectomie totala in peri/postmenopauza

tratam este de cele mai multe ori radio-chir +/- hormonoterapia, chimioterapia

in raport cu stadializarea clinica, localizare si ex histologic tratamentul poate fi carcinom in situ: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala.

cancerul invaziv: tratament radio-chir +/- hormono si chimioterapia tratamentul chirurgical: pt leziunile mici (st 1) localizate spre fundul uterului si care sunt diferentiate-histerectomia totala simpla; pentru leziunile in stadiul II localizare istmica, nediferentiate histologic-limfadeno-colpo-histerectomie totala largita tratament radiologic: utilizare radiu si cobalt preoperator: se prefera radiumterapia intrauterina sau curietarapia endocavitara radioterapia externa (transcutanata) : cobaltoterapia distruge masa tumorala endouterina, dar nu poate steriliza in totalitate infiltratia canceroasa a miometrului, acesta putand fi distrusa prin sursele de radiu introduse in cavitatea uterina hormonoterapia: progestativele in adenocarcinomul endometrial induc diferentierea, maturarea, atrofia uneori si disparitia tumorii maligne

chimioterapia (ciclofosfamida, 5 fluoro-uracil) + hormonoterapie

indicatii terapeutice stadiale std I si uneori II in cancerul mic, cu localizare fundica, bine diferentiat: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si extirparea 1/3 sup a vaginului, iar post operator se aplica endovaginal radium in transa in cel slab diferentiat cu localizare istmica : limfadeno-colpo-histerectomie totala largita std III si IV: radium terapia uterovaginala sau cobaltoterapia, apoi se opereaza si apoi cobaltoterapie post op tratam hormonal doar in cazurile neoperabile3) Sindroame cardinale in ginecologie:

Durerea simptomul cel mai frecvent de prezentare la medic

aparitie, sediu, intensitate, caracter in functie de inervatia aparatului genital, de tipul de sistem nervos, sediul/felul/gradul leziunii

dupa tesutul asupra careia actioneaza stimulul: dureri viscerale (uteroanexiale), peritoneale, vasculare, nevralgii, dureri in terioriu cerebrospinal caile nervoase senzitive urmeaza 2 traiecte cale principala= n hipogastrici, plex hipogastric sup, lanturi simpatice paravertebrale (anexe corp uterin, orif cervical intern)

cale secundara= nervii erigens (col, 1/3 sup a vaginului)

durere de obicei difuza

proiectia metamerica tegumentara a durerii organelor genitale interne se face in: fosele iliace, pana la arcada femurala, in reg hipogastrica, lombosacrata si coccigiana, uneori in teritoriul n obturatori pt dureri anexiale caracterele durerii: colicativa, difuza, arsura, usturime intensitatea dureii: supraacute, acute(inflamatii anexiale, uterine), subacute(compresiune prin fibrom sau chist), cronice ritmul durerii: permanenta, periodica, axata pe ciclul menstrual (pre- intra si postmenstruale sau intermenstruale) durata durerii: crampe scurte, durata de ore iradiere: la distanta, in hipocondru, epigastru, umeri, coapse, cefalee.

dg dif: durere apendiculara, colita, colecistita, cistita, colici renale, nevralgii durerea provocata prin tuseu

Hemoragia

Originea: in organele genitale (vulva, vagin, uter), in organele vecine (anus, rect, meat urinar)

etiopatogenia: factor local (patogenie genitala) sau general (vasculopatii, coagulopatii, trombocitopatii)

cantitatea hemoragiei: mare in fibrom, plagi vasculare si mica in inflamatile anexiale sau uterine, in fibrom

aspectul: sange rosu, proaspat in fibrom, polipi, avort; negru incoagulabil in sarcina extrauterina; spalacit in cancer uterin incipient; sange alterat amestecat cu puroi in inflamatii uterine (piometrite) manifestari de acompaniament: durere (sarcina extrauterina, avort, deviatii uterine), febra (hemoragiile care insotesc inflamatiile uteroanexiale sau avort), stare generala alterata, soc hemoragic sau septic (avort, pelviperitonite, peritonite generalizate) ritmul hemoragiei: metroragii (hemoragii in afara menstrelor), menoragii (in cursul menstrelor) Metroragiile:

avort: sange rosu, chiaguri in cantitate mare, resturi ovulare sarcina extrauterina: apar dupa o perioada de amenoree, reduse cantitativ, cu sange negricios, dureri anexiale polipi: spontane, variabil cantitativ, insotite de colici uterine fibromiom, Climax (sugereaza o tumora), infectii endometriale cancerul de col si corp uterin: mici la inceput cu sange proaspat, cauzate de traumatism, insotit de leucoree

cauze generale: cardiopatii, HTA, discrazii sanguine

Menoragiile:

tumori sau inflamatii (fibrom submucos, polipi uterini, cancer uterin, metroanexite, endometrita) - congestia menstruala produce prelungirea menstruatiei, care ia caracterele unei hemoragii afectiuni neuroendocrineLeucoreea = secretie vaginala exagerata, de culoare alba cu diferite nuante, insotita de tulburari functionale=descuamare celulara exagerata determinata de agentul patogen cauzal

incolora: gleroasa (endocervicita), hidroree (fibrom, adenom papilifer endocervical)

culoare tulbure: alba, galbuie, verzuie (gonococica), bruna, ciocolatie aspect laptos: branzos, spumos(tricomonas)

asociat cu jena locala, prurit local, durere, arsura, iritatie congestiva a mucoasei vulvovaginale etiopatogenie: microbiana, micotica, parazitara, neuroendocrina

Tulburari neuroendocrine =dereglare a sist neuroendocrin hipotalamo-hipofizo-ovarian

Exprima afectarea ovarului, endometrului, sist hipotalamo-hipofizar

Clinic: modificari ale tonusului psihonervos si hipereflectivitate: semne de deficienta estrogenica (valuri de caldura, insomnie, cefalee, oboseala, nervozitate, hipoplazie genitala, oligomenoree, caderea parului) sau semne de hiperestrogenie (menoragii, congestie mamara, mastodinii, hipersecretie genitala, agitatie, insomnie)

Mai frecvente la pubertate, preclimax, climax

Modificari morfologice: F importante pt interpretarea simptomelor functionale si orientarea dg

Ex obiectiv al:

Vulvei si perineului: hipoplazie, ruptura de perineu, prolaps genital, vulvovaginita, bartolinita, neoplasm vulvar

Colului: cervicita ac/cr, displazie, polip, epiteliom

Uterului: hipoplazie, malformatie, metrita, fibrom, neoplasm, sarcina

Anexelor: bombarea unei colectii, renitenta unui hematocel, duritatea unei peritonite plastice/invazii neoplazice, impastare

4) Notiuni de endocrinologie ginecologica: fiziologia hipotalamo-hipofizo-ovariana.

in centrul reglarii functiilor gonadice (sexuala, menstruala si reproducere) se afla hipotalamusul, care converteste impulsurile superioare nervoase in semnale neurohormonale, care actioneaza asupra hipofizei care va elibera hormoni LH, FSH de stimulare a glandelor endocrine periferice (ovar) ovarele produc hormoni: estrogeni, progesteron, androgeni (cu actiuni generale si specifice pe organele tinta) si trimit semnale receptorilor nervosi sensibili din sistemul limbic si hipotalamus, precum si hipofizei, creand circuite cibernetice de reglare prin retrocontrol (feed-back)

Hipotalamusul

Situat in zona vertebrobazala a diencefalului, constituie podeaua ventricolului III Are 3 regiuni: anterioara (ncl supraoptic, ncl supraoptic accesor, ncl paraventricular), mediobazala (ncl arcuat, ncl ventromedial, ncl dorsomedial, ncl hipotalamic post), posterioara (ncl premamilari, ncl mamilari)

Are conexiuni nervoase (prin dopamina, noradrenalina, serotonina) si neurohormonale (cu hipofiza ant prin sistemul port vascular hipotalamo-hipofizar, cu hipofiza post prin tractul hipotalamo-hipofizar) Hipotalamusul anterior secreta: vasopresina=ADH, ocitocina (depozitati in hipofiza post)

9 neurohormoni hipotalamici activi pe hipofiza ant cu rol de eliberare sau de inhibitie

Neurohormoni implicati in fct genitomamara: FSH-RH (ncl premamilar), LH-RH (aria preoptica, zona mediobazala) si dopamina

Hipofiza:

Gld endocrina

Situata in saua turceasca a sfenoidului

2 lobi: anterior (adenohipofiza), post (neurohipofiza) Legatura cu hipotalamusul: tija pituitara= tract hipotalamoneurohipofizar+ sist port hipotalamohipofizar Adenohipofiza secreta: corticotropina ACTH, h melanostimulator (MSH), FSH, LH, STH, prolactina Neurohipofiza: depoziteaza ocitocina si vasopresina Ovarele:

organe periferice efectoare

secreta h steroizi sexuali sub influenta FSH si LH

principalii steroizi produsi de ovar sunt:

estrogenii (17 beta estradiolul, estrona, estriolul)

sintetizati in foliculii ovarieni si corpii progestativi de catre cel tecii interne, si in sincitiul placentar (in sarcina) si la nivelul suprarenalei

vf preovulator si in faza luteala medie

secretie inegala intre cele doua ovare

progesteronul

secretat in: cel luteinice ale corpului galben, placenta, suprarenala

se gaseste in plasma sub forma libera sau glicurono/sulfoconjugata (faza foliculara 0,2-0,5 ng/ml, postovulator 15-20ng/ml, scade brusc premenstrual)

h androgeni

Efectele steroizilor sexuali Estrogeni: maturarea organelor receptoare => modificari caracteristice ciclice ale organelor genitale externe/interne/sanilor/ receptorilor nervosi

Progesteron: transformare secretorie a endometrului, scade contractilitatea miometrului, cresc activitatea ciliara a trompelor, ingrosarea mucoasei vaginale13) Embriogeneza organelor genitale feminine:

caile genitale se dezvolta din canalele Wolff si Muller ce evolueza diferit in fct de sexul copilului

organogeneza are loc intre S 6-17 de gestatie faza nediferentiata: (S6-9)

canalele Muller cu cele Wolff se dezvolta si progreseaza caudal pana in cloaca urogenitala, pornind toate 4 din reg pronefrotica -canalele Muler in afara mezonefrosului, cele Wolff in partea interna

canalele Muller progreseaza spre cloaca in 3 etape tubara (canalele mulleriene sunt in afara celor Wolfiene si paralele cu acestea. Din ele se formeaza trompele)

uterina ( incrucisarea canalelro Muller si Wolff. Din ele se vor forma coarnele uterului si uterul)

cervicovaginala, din ele se va forma colul si partea superioara a vaginului. Cele 4 canale se unesc inainte de a intra in cloaca formand cordonul genital (identic la ambele sexe)

faza de diferentiere: (S10-13) alipirea canalelor Mulleriene in cordonul genital +resorbtia canalelor Wolff => mezosalphinx, lig largi

faza de definitivare: (S14-17) resorbtia peretelui despartitor dintre cele 2 canale Muller alipite rezultand cavitatea uterina, canal cervical si vagin ovarele se formeaza din 1/3 mijlocie a crestei genitale in care se formeaza cordoane sexuale cu cel primordiale sexuale (gonocite)

5) Modificari ciclice ale receptorilor genitali: ciclul ovarian, ciclul endometrial (fiziologia receptorilor endometriali, menstruatia), ciclul miometrial, cervical, tubar, vaginal, mamar.

Ciclul ovarian:

Functia endocrina a ovarelor este dependenta de hormonii gonadotropi hipofizari: FSH, LH si prolactina. FSH-ul creste in prima jumatate a perioadei proliferative a endometrului, apoi scade, crescand brusc preovulator, scazand apoi din nou in perioada secretorie LH-ul creste regulat in prima parte a ciclului, cu un varf in perioada preovulatorie, apoi scade din nou in partea a doua a ciclului Receptivitatea ovarelor la gonadotropi hipofizari se face prin membrana celulara sub actiunea prolactinei, stimuland receptorii corpului progestativ la actiunea gonadotropilor

Estrogenii: curba progresiv ascendenta (vf 17 beta-estradiol preovulator, apoi dupa ovulatie, apoi fara a atinge nivelul preovulator, accentuat premenstrual )

Progesteronul plasmatic: C% in faza proliferativa, brusc in faza imediat preovulatorie, apoi progresiv pana in Z 22, apoi pana la disparitia din plasma cu 2-3Z inainte de menstruatie

Ciclul endometrial:

endometrul sufera modificari sub actiunea hormonilor ovarieni= ciclul endometrial descuamarea lunara in lipsa fecundatiei si a ovoimplantatiei (eliminarea stratului superficial al endometrului) = menstruatia sangerari la 28 zile cu durata de 4-5 zile 50-100 ml

compozitie: sange, apa , mucus cervical, celule endometriale necrozate, celule vaginale, polinucleare si flora bacteriana sangele menstrual este incoagulabil (nu are fibrinogen, trombina, protrombina, dar are ferment fibrinolitic/subst heparinoida)

ciclul menstrual: ovulator/anovulator

structura endometru:

Ep unistratificat (cubic/cilindric) Cel ciliate max preovulator (faza proliferativa)

Cel secretorii se inmultesc in faza proliferativa, se matureaza in faza estroprogestativa

Gld endometriale= invaginatii ale epiteliului (coarne de cerb)

Stroma endometriala= strat bazal+ strat functional

In a 2 a jumatate a ciclului str functional= str compact subepitelial+str spongios mijlociu

Contine o retea reticulinica

Arterele (din a radiare miometriale)= a bazale, a spiralate

Anastomoze de tip arteriovenos

Limfatice doar in str bazal al endometrului

Fazele ciclului endometrial:

Faza proliferativa estrogenica Inceput= sfarsitul sangerarii menstruale, sfarsit=Z14 (ovulatia)

Fenomene proliferative determinate de h estrogeni

Faza secretorie estroprogesteronica Inceput=dupa ovulatie

Determinata de estrogeni si progesteron (corp galben)

Fenomene de maturizare celulara si activitate secretorie

Faza menstruala rapida a estrogenilor + progesteronului in lipsa fecundatiei si ovoimplantatiei

=prabusirea unui edificiu destinat instalarii unei sarcini

Ciclul miometrial

reglarea activitatii contractile dependenta de hormonii ovarieni (estrogenii proprietatiile contractile, iar progesteronul le ) colul uterin: cantitatea de mucus cervical este redusa pre si postmenstruatie si maxima inainte de ovulatie, este mai alcalin preovulator si mai acid dupaCiclul tubar :

estrogenii cresc cantitatea lichidului tubar si scad activitatea ciliara, progesteronul avand efect invers

peristaltica tubara este activata de estrogeni si inhibata de progesteron

Ciclul vaginal: estrogenii produc proliferarea celulelor vaginale si cresc aciditatea in perioada ovulatiei, iar progesteronul creste descuamarea celulelor vaginale si pH-ului

Ciclul mamar: estrogenii determina cresterea canalelor galactofore iar progesteronul a acinilor glandulari6) Disfunctii menstruale: sdr premenstrual, sdr intermenstrual, dismenoreea.

Sdr premenstrual:

simptomele apar cu 4-5 zile inaintea menstruatiei si dispar in preziua/ Z1 a menstruatiei

manifestari mamare: crestere in volum, durere, intepaturi, turgescenta, noduli diseminati, vascularizatie accentuata.

manifestari abdominopelviene: senzatie de balonare, dureri difuze, greutate in pelvis manifestari neuropsihice: agitatie, nervozitate retentie hidrosalina, cresterea lipidelor etiopatogenie: hiperestrogenie, hiperfoliculinemie tratament: progesteron in perioada a 2a a ciclului (ziua 15-24) 1-2tb/zi +/- diuretice, medicatie capilarotropa (vit C, rutosid), antialergica si neurosedativa, regim igienodietetic hiposodat, psihoterapie

Sdr intermenstrual

=criza dureroasa de intensitate variabila, insotita de o metroragie redusa care apare la jumatatea ciclului menstrual

patogenie: exagerarea modificarilor fiziologice aparute in sist reproductiv odata cu producerea ovulatiei induse de estrogeni pe fondul unei distonii neurovegetative

dureri date de congestia ovariana preovulatorie

sangerare uterina/ovariana

tratament: suprimarea ovulatiei prin estroprogestative+/- repaus, antialgice, sedative

Dismenoreea:

=ansamblul de fenomene locale si generale ce insotesc/apar inaintea menstruatiei, element principal: durere pelviana si lombara

=menstruatie dificila, dureroasa

Clasificare:

primara (se instaleaza de la primele cicluri menstruale: functionale, obstructive/neobstructive)/ secundara (se instaleaza dupa o perioada de cicluri normale nedureroase) apar dupa 25-30 de ani

cauze: genitala (distrofii ovariene, stenoze cervicale, sinechii uterine, polipi, fibroame endocavitare, endometrioza, deviatii uterine); extragenitale (infectii, litiaza renoureterala), factori psihici si de mediu extern

functionala (hormonala, psihogena)/organica (tumori, stenoze cervicale, infectii)

Simptome:

durere adb inferioara sau lomboabdominala in formele obstructive in preziua menstruatiei si dispare dupa instalarea acesteia,

in cele neobstructive durerea apare de la inceput si dureaza pe tot timpul menstruatieiTratament:

antialgice (algocalmin, aspirina), antispastice (scobutil), antiprostaglandinice (indometacin) + tratament etiologic (al infectiilor, endometriozei, stenozelor)

estrogeni+progesteron in dismenoreea functionala

stimulare hipotalamica cu clomifen sau gonadotropi

sedative, psihoterapie

7) Amenorea: def, clasificare;

= absenta menstruatiei

Clasificare:

adevarata/falsa (criptomenoreea), fiziologica/patologica, primara/secundara , centrala (hipotalamo-hipofizara)/ periferica (uterino-ovariana)

amenoree fiziologica: copilarie (pana la pubertate), sarcina, alaptare, menopauza amenoree patologica: prin anomalii survenite in lantul functional al aparitiei menstruatiei (hipotalamus+ hipofiza rol de comanda ovarul rol de transmitere uter+endometru rol de executie)

Clasificare etiologica:

gonoforice (de cauza vulvara, vaginala si uterina)

primara: imperforatia himenului si septurile vaginale transversale, aplazia congenitala a vaginului si uterului, sinechia uterina din TBC endometriala

secundara: sinechia uterina (postinflamatorie sau posttraumatica)

ovariana: disgeneziile gonadice (sdr turner), involutiile ovariene, distrofii ovariene placentare sau complete (ovar polichistic), tumori ovariene (tecom, arenoblastom). Dissinergie hipofizo-ovariana

cu ambiguitate sexuala: disgenezia gonadica de tip feminin si turnerian; hermafrodismul adevarat, pseudohermafrodism feminin/masculin

neuro-hipotalamo-adenohipofizare: hipofizare (prin insuficienta hipofizara primitiva-hipopituitarismul juvenil), hipotalamica (tumori, procese infectioase, malformative, degenerative)

boli endocrine: de origine suprarenale (in hipo-hipercorticism) de origine tiroidiana (insuficienta tiroidiana)

cauze generale: dz, obezitate, soc psihic, anorexie mentala

8) Hemoragiile uterine disfunctionale HUF:

= sangerare anormala a endometrului, ca o consecinta a dereglarii mecanismului fiziologic al ciclului menstrual +/- anemie, durere

toate hemoragiile ginecologice care depasesc limitele menstruatiei fiziologice/apar in afara acesteia si nu sunt date de leziuni organice

sangerarea poate fi: anormala cantitativ (hipo-hipermenoree) ca durata, frecventa (poli sau oligomenoree), ca moment de aparitie, in timpul menstruatiei (menoragie) sau in afara (metroragie)Mecanism de producere: tulburari endocrine (!!!): perturbarea echilibrului estroprogestativ hiperestrogenie, tulburari trofice locale, tulburari discrazice sanguine, inflamatiile endometrului

Factori etiopatogenici: varsta (pubertate, preclimax), tulburari psihoafective, boli generale (HTA, discrazii sanguine, boli hepatice), boli endocrine, tratam anticoagulant, hormonal inadecvat

Forme clinice:

hemoragiile functionale la pubertate: hipotalamusul este lipsit de maturitate functionala in directia secretarii ciclice a hormonilor eliberatori de gonadotrofine hipofizare si rezulta dereglari in functia hormonale a ovarelor., un dezechilibru estroprogestativ (cu predominanta estrogenilor) hemoragiile functionale din timpul vietii genitale active: perturbare a actiunii sinergice estrogen-progesteron hiperestrogenie necompensata de progesteron/ absenta sau insuficienta corpului galben hemoragiile disfunctionale in pre si paramenopauza: cicluri anovulatorii, cu insuf ovariana lutealahiperestrogenie

hemoragiile functionale din postmenopauza: reaparitia productiei estrogenice a ovarului/ endometru atrofic/ tratam hormonal inadecvat

Dg: ex clinic genital nu constata modificari semnificative la nivelul org genitale, cu exceptia unei usoare congestii pelvieneEx paraclinice: frotiu citohormonal si citooncologic vaginal, histerometrie, histeroscopia, histerosalpingografia, ex curente de lb (coagularea sanguina)

Tratament:

medicamentos: uterotonice (ergomet, oxitocin), hemostatice (venostat, vit K, adrenostazin), antianemice, transfuzii de sange hormonal: progesteron continuu, pana la oprirea hemoragiei, apoi in doza mica pana la data presupusa a menstruatiei urmatoare chir: in cazul hemoragiilor importante, chiuretajul uterin hemostatic

9) Fiziologia si patologia pubertatii:

Fiziologica:

= perioada de viata in care se face tranzitia de la copilarie la maturitate, aparand posibilitatea de procreatie, caracterele sexuale apar si evolueaza progresiv spre aspectul de la adult (ma aparitia caracterelor sexuale secundare si a menarhei)= inceputul vietii ciclice ovariene si a menstruatiei

Perioade de dezvoltare: Copilarie 0-10ani Prepubertate 10-12ani Pubertate 12-14ani Adolescenta 14-18 ani

Semne vizibile: dezvoltarea labiilor mici, labiilor mari si a clitorisului. Ovarele cresc in volum, activitatea foliculara ovariana incepe inaintea aparitiei menarhei. De la 9-10 ani estrogenii cresc in urinaCaractere sexuale secundare: pilozitatea pubiana si axilara, gld mamare in volum, distributia grasimii-mai mult pe coapse, pielea se catifeleaza, apare pigmentarea caracteristica perivulvara, perimamelonara, a liniei albe, a buzelor. Pliozitatea apare perivulvar si pe muntele lui venus, se extinde la regiunile inghinale=>forma triunghiulara. Modificari psihologice si intelectuale, instinctul sexualAparitia menarhei inchide ciclul pubertatiiMecanism:

stimulare hipofizara cu hipersecretie de gonadotrofine (ma FSH)

tulburari menstruale majore (hemoragii disfunctionale), cicluri scurte alternand cu perioade de amenoree, urmate de menstruatii abundente

mastoza fibrochistica, adenoame mamare, insomnii, valuri de caldura, instabilitate neuro-psihica, tulburari cardiocirculatorii (palpitatii, HTA) menopauza propriuzisa: oprirea definitiva a menstruatilor secretie aproape absenta de progesteron, iar cea estrogenica continua, dar scazuta activitate hipofizara hipergonadotropa

manifestari clinice: fenomene neurovegetative, osteoporoza, HTA, anxietate, nervozitate, insomnie, depresie morfologic: rarirea parului pubian, vaginul isi pierde tonusul, troficitatea (se ingusteaza, mucoasa palida, fara secretie), involutia sanilor bufeuri, transpiratii (descarcari bruste de cateclamine la nivelul SNC)

postmenopauza: perioada hipohormonala globala, functia ovarelor este inexistenta, iar senescenta ap reproducator se manifetsta in toate sectoarele (sani, tegumente, vulva, col, uter, ovare)=> fenomene de involutie sursa de estrogeni extraovariana: suprarenale, alte tesuturi

sursa de androgeni ovariana=> fenomene de virlizare

modificari generale: modificarea vocii, pilozitate de tip masclin, HTA, tulburari de libido, oboseala, instabilitate nervoasa clasificare:

naturala: simptomatica/asimptomatica artificiala: chirurgicala (aparuta in urma unui procedeu chir), post iradiere criptomenopauza : nu sunt prezente tulburari neurovegetative, dar sunt prezente semne de virilizare si modificari neuropsihice

dpdv clinic: fiziologica (precoce 38-42 ani, tempestiva 43-50 ani, tardiva 50-52 ani), patologica tratament: obiectiv=corectarea sau atenuarea unei anumite hiperproductii de hormoni ovarieni, hipofizari, suprarenalieni si tratamentul substitutiv pt hormonii scazuti/absenti masuri igieno-dietetice, sedarea SNC (tranchilizante, sedative), tratam chir (patologia tumorala/ cea de statica pelvina), tratam hormonal (!)

premenopauza (hiperestrogenia, hipergonadotrofinemia): progestative de sinteza (medroxiprogesteron), extrase de epifiza (epifizam) sau combinatii progesteron+androgeni tulb neurovegetative: anticatecolaminice (agozolul), sedative (extraveral, distonocalm), tranchilizante (diazepam) menopauza si postmenopauza tardiva: substitutie estrogenica leziuni distrofice vulvo-vaginale: administrare locala de estrogeni (ovestrol) sau estrogeni p.o. (estriol) patologia menopauzei:

care tin de patologia aparatului genital: afectiuni ce pot fi intalnite in afara menstruatiei: vulvovaginite, metroanexite, polip cervical, chisturi ovariene afectiuni accentuate de menopauza (fibrom uterin, adenom mamar, prolaps genital) afectiuni caracteristice menopauzei: hemoragii disfunctionale, vulvovaginita atrofica, displazii vulvare si cervicale, tumori secretante de ovar care nu tin de aparatul genital: bufeuri, osteoporoze, tulb urinare, endocrine, obezitate, diabet, HTA, reumatism degenerativ11) Boala inflamatorie pelviana generalitati: etiopatogenie, poarta de intrare, cai de propagare

etiopatogeneza:

Factori care conditioneaza apararea locala antiinfectioasa: sisteme specifice si nespecifice

Cavitatea vaginala, cu un pH acid si o biocenoza speciala creaza o bariera de protectie antiinfectioasa pt cavitatea uterina. Glera uterina creaza o bariera imunologica prin secretia de mucus (care contine subst bactericide ca lizozim, complexe imunologice de tip complement si anticorpi IgA, IgM, IgG)

Endometrul contine macrofage

Contactul permanent cu germenii saprofiti realizeaza o vaccinare locala de tip Besredka Descuamarea endometrului => eliminarea focarelor infectioase

Bariera leucocitara Bumm subendometriala

cu tot arsenalul mijloacelor de aparare antiinfectioasa, agresiunea microbiana poate invinge si depasi aceste bariere si sa determine diferite afectiuni inflamatorii si infectioase cauze favorizante:

factori endogeni: gravidopuerperalitatea, ruperea echilibrului biologic (denutritie), menstruatie (scurgerea menstruala cu un bogat continut tisular, creaza un mediu propice pt inmultirea germenilor)

factori exogeni: infectia veneriana care inoculeza direct germenii in caile genitale, explorari sau interventii instrumentale intempestive intrauterine, dispozitive anticonceptionale, tratamente cu cortizon cauze determinante: orice germen patogen poate fi agentul cauzal poarta de intrare si caile de propagare: poarta de intrare este de cele mai multe ori insusi aparatul genital feminin, iar caile de propagare pot fi multiple:

calea directa: insamantare masiva de germeni in vagin, uter calea canaliculara ascendenta are punct de plecare cervico-vaginal, iar cea descendenta inflamatii tubare calea limfatica favorizeaza propagarea infectiei din caile genitale, la tesutul celulograsos pelvian calea sanghina infectarea prin contiguitate de la o formatiune inflamatorie vecina, a unui alt organ

14) Malformatii congenitale uterine: def, clasificare, etiologie, simptomatologie, diagnostic, tratament:

anomalii ale fazei uterine a organogenezei aparatului genital feminin, sub actiunea unor factori teratogeni sau genetici

Clasificare anatomica:

malformatii cervicoistmice:

anomalii de sine statatoare ale colului si istmului hipertrofia congenitala a colului uterin atrezia si aplazia colului uterin anomali ale colului ce insotesc malformatii ale uterului si/sau vaginului

maformatii uterine 5 clase:

a. aplazii:

aplazia uterina bilaterala completa

aplazia uterina bilaterala incompleta (sdr Rokitanski Kuster-Hauzer)

aplazia uterina unilaterala completa (uter unicorn)

aplazia uterina unilaterala incompleta (uter pseudounicorn)

b. familia hemimatricelor: uter bicorn uni- sau bicervical

c. familia uterelor septate: uter septat total; subtotal; corporeal; cervical

d. familia uterelor comunicante: uter septat total comunicant, uter bicorn bicervical comunicante. hipoplazii uterine Etiologia: necunoscuta, se incrimineaza factori teratogeni: tulb metabolice, ag bacterieni, virali, toxici, radiatii care actioneaza in faza de organogeneza a organelor genitale interne in S 6-17 Simptomatologie: amenoree primara, criptomenoreea, dismenoreea, sterilitatea, avortul, nasterea prematura, distociile de prezentatie.

Diagnostic: simptomatologie+ explorari paraclinice

12) Boala inflamatorie genitala. Infectiile genitale joase: vulvo-vaginitele: clasificare, etiopatogenie, forme clinice, tratament:

= infectii vulvare si vaginale ce coexista de obicei

Clasificare etiologica: bacteriene, micotice, parazitare, micoplasme, clamidiana, emfizematoasa

Tratamentul ambilor parteneri

Mecanism:

Schimbarea relatiilor dintre speciile componente ale biocenozei vaginale

Schimbarea conditiilor abiotice Vulvovaginita gonococica: Neiseria gonorheae= diplococ gram intracelular

Contaminare pe cale sexuala sau mediata (rar), Perioada de incubatie 4-6zile

Simptomatologie:

Forma acuta:

Edem valvular, iritatia si congestia vaginului, col edematiat, leucoree abundenta purulenta galben-verzuie Dureri intense vulvare si vaginale

Polakiurie, disurie (uretrita gonococica asociata)

Forma cronica: secretie muco-purulenta vascoasa, usoara iritatie vaginala, puroi galben-verzui din uretra Dg: ex clinic+ ex bateriologic

Complicatii: conjunctivita, faringita gonococica, pelviperitonite, dermatita gonococica

Tratament: penicilina 4-8 milioane i.m. 5-7Z, ampicilina, tetraciclina, rifampicina, eritromicina, efitard, irigatii vaginale antiseptice cu solutii de permanganat de potasiu, septovag Vulvovaginita nespecifica: Complex bacterian aerob-anaerob, Gardnerella vaginalis, Haemofilus vaginalis Simptome: secretie vaginala omogena, putin vascoasa, galben cenusie, aderenta la peretele vaginal, miros dezagreabil

Dg: ex bacteriologic

Criterii de certitudine in exudatul vaginal (3 din 4): scurgere vaginala cenusie omogena, pH>5, miros de peste dupa adaugarea de KOH 10%, clue cells

Tratament: metronidazol (1g/zi 7z), ampicilina (2g/zi 5z) Candidoza vulvo-vaginala: candida albicans cale de transmitere: contact sexual, tub digestiv, maini murdare, lenjerie

factori favorizanti: sarcina, DZ, tratament antibiotic/ estrogenic/ imunosupresor/ metronidazol

simptome: prurit, usturime, secretie (albicioasa, grunjoasa, branzoasa), edem vulvovaginal, congestionarea mucoasei vaginale, disuria

dg: examen extemporaneu al preparatului proaspat, frotiu colorat, examen prin culturi

tratament: nistatin ovule vaginale 2/zi 14-20zile, clotrimazol 6-12zile, miconazol, amfotericina B, macmiror, ceai de musetel cu bicarbonat de sodiu Tricomoniaza genitala: Tricomonas vaginalis

Cale de transmitere: contact sexual, purtator sanatos

Simptome: edem vulvovaginal, usturime, leucoree abundenta (alba fluida spumoasa, aerata) cu miros specific (urina de soarece), dispareunia, metroragie, tulburari urinare (disurie, polakiurie, hematurie)

Dg: ex secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior la 3-5 zile dupa menstruatie sau din uretra

Tratament: metronidazol (Flagyl), fasigin (tinidazol) Vaginita clamidiana: Clamidia trachomatis, clamidia psittaci

Simptome: leucoree, cervicita cu tendinta la sangerare, sdr uretro-conjunctivo-sinovial Dg: culturi celulare, microimunofluorescenta

Complicatii: anexita, sterilitate

Tratament: doxicilina, limecilina, eritromicina, tiamfenicol Vaginita cu micoplasme

Simptomatologie necaracteristica, Frecvent asociata cu cervicita

Dg: ex bacteriologic Complicatii: bartholinite, salpingite, peritonite, avorturi habituale, sterilitate, complicatii articulare

Tratament: tetraciclina, vibramicina, eritromicina, tiamfenicol, rezistenta la betalactamine Bartholinite si Skenitele: = infectii ale gld respective cu E. Coli, stafilococ anaerob, proteus

Tratament chirurgical: incizie si drenaj cand apare fluctuenta la nivelul tumorii glandulare + antibioterapie

15) Malformatii congenitale uterine: uter unicorn, pseudounicorn, uter bicorn, uter septat, uter comunicant, hipoplazia uterina, sdr Rokitanski Kuster-Hauzer.Uter unicorn adevarat:

Familia aplaziilor asimetrice

Oprirea in dezvoltare a unuia din canalele Muller

Histerosalpingografie: imagine fuziforma deplasata lateral

Ecografie/celioscopie: hemiuter cu o anexa normala+ anexa opusa completa/incompleta

Uter pseudounicorn

Familia aplaziilor unilaterale incomplete

Corn uterin normal dezvoltat, celalalt incomplet/rudimentar ce nu comunica cu trompa, vaginul, celalalt corn uterin

Dezvoltarea incompleta a unuia din canalele Muller

Diagnosticul: doar prin celioscopie

Uter bicorn

Familia hemimatricelor

Lipsa de umplere cu tesut miometrial a spatiului dintre cele doua coarne uterine dupa alipirea canalelor mulleriene

+/- malformatii vaginale (lipsa de resorbtie a septului vaginal)

2 varietati: unicervical, bicervical

Diagnostic: ex clinic (col unic/dublu, uter cu 2 coarne uterine), HSG (2 utere- bicorn bicervical, 1 col + 2 coarne bicorn unicervical), celioscopie de electie, urografia/ citoscopia (malformatii urinare asociate)

Uter septat sau cloazonat

Lipsa de resorbtie a septului median ramas dupa alipirea celor doua canale mulleriene

+/- vagin septat longitudinal

Varietati anatomice: total; subtotal; corporeal; cervical

Diagnostic: HSG de electie (total: 2 hemicanale cervicale si istmice cu traiecte aproape verticale ce se continua fiecare cu o cavitate uterina ; subtotal : 1 canal cervical+ 2 canale istmice continuate fiecare cu coarne uterine; corporeal: 2 coarne uterine putin divergente + canal istmic si cervical unic; cervical), celioscopia

Uter comunicant

Oprirea resorbtiei septului median sau tulburarea procesului de alipire a canalelor mulleriene si cel al resorbtiei => 2 cavitati uterine ce comunica printr-un orificiu de dimensiuni variabile situat in zona istmica

Familia uterelor septate, familia hemimatricelor

+/- malformatii vaginale

Diagnostic: HSG, celioscopia

Hipoplazia uterina

=uter insuficient dezvoltat la femeia adulta (defect in organogeneza aparatului genital feminin ca urmare a unor factori teratogeni/ lipsa stimulilor estrogenici sau a receptivitatii la stimulii estrogenici in pubertate)

5 tipuri: A (tip pur a hipoplaziei uterine: forma normala, dimensiune mai mica), B (cavitate uterina cu fund arcuit), C (cavitate uterina alungita cu coarne putin dezvoltate), T (cavitate uterina in forma T), Y(cavitate uterina in forma Y)

Simptomatologie: amenoree primara, menarha tardiva, oligo/hipomenoree, sterilitate, infertilitate, dismenoree

Diagnostic: tact vaginal, histerometrie, histerografie, biopsie endometru, celioscopie, ecografie

Administrarea de estrogeni pt a favoriza dezvoltarea uterina

Sdr Rokitanski-Kuster-Hauser

Apalazie vaginala totala +coarne uterine rudimentare + anexe normale

Organe genitale externe normale

Incompleta dezvoltare si fuzionare a canalelor mulleriene

Fenotip feminin normal (functionarea normala a ovarelor)

Simptome: amenoree primare, dispareunia

Diagnostic: celioscopie

Tratament: chirurgical: histeroplastie, plastie de vagin

16) Patologia diferentierii sexuale: sdr Turner, sdr Klinefelter, hermafroditismul adevarat, pseudohermafrodismul

Sdr Turner:

Anomalie cromozomiala de tip 44A+XO (fete la care lipseste un X) => agenezie ovariana

Sexul cromatidian masculin, organele genitale externe sunt de tip feminin dar cu aspect hipotrofic

Absenta semnelor sexuale secundare si amenoreea primara Talie mica

Tablou endocrin: hipersecretie gonadotropa (FSH) si carenta estrogenica (lipsesc ovarele)

Tratament: administrarea hormonala exogena care duce la cresterea taliei, realizarea morfotipului feminin, dezvoltarea vulvei, vaginului, uterului + adm de estrogeni cu progestative de la 14 ani pana la 50 ani

Sdr Klinefelter:

44A+XXY (baietii au un cromozom X in plus) =>Sex cromatidian feminin

Organele genitale externe sunt de tip masculin, hipodezvoltate, testiculi mici, ginecomastie Erectie, contact sexual posibile

Endocrin: hipergonadotrofinemie si nivel scazut de androgeni.

Azospermia este intotdeauna prezenta

Tratament: testosteron in cazul tulburarilor sexuale si de libidou; chirurgical pt ginecomastie

Hermafroditismul adevarat:

=prezenta la acelasi individ a tesutului ovarian si testicular (ovotestis uni sau bilateral, sau a unui ovar de o parte si un testicol de partea opusa), cariotipul uman fiind un mozaic (XY/XX)

morfotipul variaza de la aspect feminin pana la aspect masculin: clitoris peniform si vagin camuflat de coalescenta labiilor, uneori sub forma de scrot caractere sexuale secundare ambigue: pilozitate rara, voce intermediara, +/- menstruatii neregulate

prezenta concomitenta in sange a hormonilor masculini si feminini

diagnostic: sex cromatic al cariotipului, ex histologic

tratament: chirurgie plastica pt a realiza organe genitale externe convenabile + administrare de estrogeni/androgeni dupa pubertate pt obtinerea si mentinerea fenotipului dorit

Pseudohermafroditismul feminin ginandroid: gonadele sunt feminine, sex genetic feminin 44+XX si cromatina sexuala feminina

organe genitale externe-aspect masculin: clitoris peniform, labile lipite sub forma de scrot, defecte de coalescenta a sinusului cloacal

circumstante de aparitie:

adm hormonilor virilizanti la gravida S6-7

tumori virilizante ovariene (arenoblastom)

hiperplazie congenitala suprarenala la fat (sdr adrenogenital = absenta hormonilor glucocorticoizi=> cresterea exagerata de ACTH => hiperplazie suprarenala cu hipersecretie de androgeni => virilizarea fetala)

clinic:

la nastere organe genitale externe cu aspect ambiguu

Pubertatea se caracterizeaza prin dezvoltarea fenotipului masculin, accentuarea pilozitatii, cresterea clitorisului care devine erectil

tratament profilactic: evitarea administrarii tratamentelor hormonale in timpul sarcinii

tratament curativ: corticoterapie de lunga durata in toata perioada copilariei+ chirurgie plastica vulvara

Pseudohermafrodismul masculin ginandroid:

= individ care are gonadele si sexul masculin in timp ce organele genitale sunt feminine

2 varietati:

nehotarat ambigen: penis nedezvoltat cu hipospadias, scrotul despicat si testicule mici ectopice sdr Rinfenstein.

caracteristic: vagin scurt, vulva cu aspect normal fara uter si ovare, caractere secundare sexuale normale, cu amenoree primara si prezenta de-a lungul canalului inghinal a unor testicule sdr de testicul feminizat

mecanism: deficit/absenta hormonului antimullerian si/sau a proteinei transportatoare de testosteron/a lipsei receptorilor androgenici tratament: completarea dezvoltarii in sens feminin si apoi pastrarea fenotipului prin administrare de estroprogestative (de la 14 ani la 50 ani) si extirparea testiculilor inghinali care se malignizeaza17) Patologia inflamatorie a colului uterin: cervicita cronica, displaziile cervicale.

Cervicita cronica:

Aparitie favorizata de: infectii genitale, infectii puerperale, traumatisme genitale si obstetricale

Simptomatologie: leucoree abundenta constanta, filanta. Suprainfectia cu candida sau tricomonas: leucoree purulenta, iritanta, produce mancarimi si usturimi. Col marit in volum, cu leziune pe suprafata sa externa.

Forme clinice:

exocervicita: eroziuni cervicale, ulceratii, ectopie si ectropion

endocervicita: asociata sau nu cu endocervicita Diagnostic: colposcopie +/- ex citobacteriologic, citooncologic, test Lham-Schiller, biopsie de col Aspect colposcopic:

col curat fara leziune, este colorat, omogen roz, cu glera clara col inflamat: eroziuni, ulceratii, remanieri (vindecare a eroziunilor sau ectopiilor), ectropion (eversarea ep cilindric endocervical pe suprafata externa a colului), ectopie (zone de ep cilindric), aspect de cervicita foliculara difuza (tricomonas) cervicite hiperemice si hemoragice (micoplasma, chlamidii), cervicita atrofica senila (privatie hormonala)

col cu atipii epiteliale: leucoplazie, baza de leucoplazie, mozaic, zone de iod negru Tratament: diatermocoagularea (DTC) bipolara monoactiva (= distrugerea elementelor tisulare patologice prin hipertermie locala ce se face in primele zile dupa menstruatie) + controlul permeabilitatii canalului cervical, irigatii vaginale antiseptice, ovule antiseptice si epitelizante

Displaziile colului uterin:

= modificari patologice benigne de arhitectura si de forma a celulelor epiteliu cervical

epiteliul exocervical are 5 straturi celulare: cornos, granulos, spinos superficial, spinos profund, cilindric

Clasificare histologica:

displazii simple/regulate (=anomalii ale procesului de maturare celulara+ diferentiere si stratificare normale): hiperplazia celulelor bazale, leucoplazia, discarioza displazii neregulate/agravate (= inmultirea celulelor nediferentiale de rezerva din stratul germinativ): epiteliu format din celule tinere cu nuclei hipertrofiati hipercromatici, tendinta la epidermizare

Clasificare anatomo-clinica

diplazii usoare: modificarile celulare intereseaza 1/3 din grosimea epiteliului displazii moderate: 2/3 din grosimea epiteliului displazii agravate: cuprind intreaga grosime a epiteliului

termenul nou folosit neoplazie cervicala intraepiteliana: gr 1=displazie usoara, gr 2= displazie moderata, gr 3= displazie agravata, cancer intraepitelial

Simptomatologie: asimptomatic sau cu tulburari minore (leucoree mucoasa, sangerare de contact, dureri periodice), colul este hipertrofic, cu rupturi cicatriciale, eroziuni, ulceratii, leucoplazii Diagnostic: examen clinic (tuseu vaginal, examen cu valve) test Lugol, colposcopie, frotiu citooncologic vaginal, biopsie de col Evolutie: leziuni precanceroase

Tratament:

profilaxia consta in sutura corecta a leziunilor cervicale post partum, tratarea infectiilor genitale

displaziile simple se face DTC, iar in displaziile vechi se face conizatia colului uterin; amputatia chirurgicala a colulului uterin25) Fibromiom uterin: forme anatomo-clinice si tratament:

forme anatomoclinice:

fibroleiomiomul intramural interstitial: cel mai frecvent, forma rotunda mentinuta prin presiune uniforma a miometrului din jurul tumorii; odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia subseroasa sau submucoasa fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea uterina si de obicei sunt multipli si de dimensiuni mici; senili sau pediculati (polipi fibromatosi)

fibromiomul subseros: forma centrifuga de crestere a fibromiomului intramural, tumoarea tinzand sa ia pozitia subseroasa; sesil/pediculat, unic/multiplu +/- alte forme de fibrom

fibroleiomielomul cervical: este unic (rar multiplu), dezv intramurala sau submucoasa (polip fibromatos cervical)

tratament:

se tine cont de: dimensiunile fibromului, simptomatologie, evolutie, complicatii, asocieri patologice, varsta femeii

doar chirurgical:

miomectomie simpla/multipla (extirparea prin enucleere a nodulilor fibromatosi si sutura uterului)

miometrectomie ( extirparea nodulilor fibromatosi impreuna cu o parte a miometrului inconjurator) in polifibromatoza

histerectomie fundica (noduli fibromatosi in zona fundica) si histerectomia segmentara subcorporeala cu implantarea uterului la vagin in fibroamele cervicoistmice

tratament chir radical: histerectomie totala sau subtotala cu sau fara anexectomie (daca exista si patologie anexiala) in raport cu varsta femeii:

sub 35-40 ani: procedee operatorii conservatoare (miomectomie, miometrectomie cu pastrarea anexelor) dupa 40-45 ani: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala (rezolva si patologia cervicala sau anexiala asociata)

in raport cu dimensiunile fibromului: cele mari: indicatie operatorie; cele reduse, fara simptome: expectatia si supravegherea in raport cu localizarea si evolutia:

dezvoltare abd: se vor opera datorita volumului mare si posibilitatile de complicare

dezvoltare pelvina manifestate prin durere: operatie (durerea= indicatorul spre necrobioza, inclavare, evolutie intraligamentara)

in raport cu complcatii: se opereaza mereu

in raport cu diferitele asocieri patologice

dispazii cervicale: la femeia tanara - DTC/ conizatie+ miomectomie, la femeia > 45ani histerectomia totala+ anexectomie bilaterala

leziuni inflamatorii sau tumorale anexiale, prolaps genital: operatie

tratament medicamentos:

urmareste oprirea unei hemoragii si prevenirea recidivelor

oprirea hemoragiei: septice (oxitocin, ergomet), hemostatice si coagulante (venosat, adrenostazin, vit K, fitomenadion)=> Rezultate nesatisfacatoare: chiuretaj uterin (rol triplu: hemostatic, explorator, biopsic)

anemie+soc hemoragic: chiuretaj uterin, transfuzie sangvina, preparate martiale (glubifer)+ vit C/acid folic

prevenirea recidivelor: progesteron segvential (Z 14-24)

18) Patologia inflamatorie uterina: endometrite, miometrite.

Endometrite acute:

Clasificare anatomo-clinica: catarala, pseudomembranoasa, purulenta, puerperala Etiopatogenie: infectii postabortum, postpartum sau dupa manevre instrumentale intempestive endouterine

Simptomatologie: stare generala alterata, febra 38-40, frisoane, stare septica, dureri in etajul abdominal inferior, la mobilizare sau la palpare + caracteristica triada: febra, scurgeri purulente, dureri uterine Ex obiectiv: abd sensibil la palpare in etajul inferior, scurgeri uterine purulente caramizii, fetide, uter marit in volum, moale, dureros, mobil Evolutie: variabila in functie de virulenta germenilor, rezistenta bolnavei

Complicatii: miometrite, abcese uterine, celulite pelviene, anexite, tromboflebite, septicemii, peritonita generalizata.

Diagnostic: simptomatologie, ex de lb (VSH crescut, leucocitoza crescuta), ex bacteriologic al scurgerilor uterine Tratament:

penicilina (ampicilina sau oxacilina) + metronidazol+ kanamicina (gentamicina). Recent: cefalosporine: zinacef, fortum repaus la pat, regim igienodietetic, punga cu gheata pe abdomen, antipiretice, antiinflamatoare (fenilbutazona, diclofenac), imunoterapie nespecifica (polidin), irigatii vaginale antiseptice. Evacuarea resturilor ovulare sau placentare prin chiuretaj + antibiotice in endometrite postpartum/postabortum

Endometrite cronice:

=consecinta cronicizarii unei endometrite ac (netratata sau incorect tratata), prezentei de tumori/ resturi ovulare sau placentare/ polipi/ corpi straini in cavitatea uterina, propagarii infectiei de la focarele de vecinatate (anexite, cervicite)

Casificare anatomo-clinica: hipertrofica, atrofica, senila, granulomatoasa, limfocitara, purulenta Simptomatologie: scurgeri purulente, metroragii, marire discreta a uterului si usoara sensibilitate la palpare Dg: se suspicioneaza clinic in prezenta factorilor si spt amintite si prin biopsie: infiltratii limfoplasmocitare ale corionului citogen Tratament:

chiuretaj uterin

endometrite senile: tratament estrogenic histerectomie totala cu anexectomie bilaterala in endometrite vechi sau asociate cu alte afectiuni (fibrom) la peste 45 ani

Miometritele=infectii ale muschiului uterin

+/- endometrite

Miometrite acute:

miometrita:

secundara unei endometrite (= extensie a infectiei de la endometru la miometru)

simptomatologie: aceiasi ca si endometrita doar mai grava: starea septica (febra, frisoane, stare gen alterata), lohii maronii purulente, uter subinvoluat dureros abcesul uterin:

=colectie purulenta inchistata in muschiul uterin.

se suspicioneaza atunci cand se palpeaza formatiuni boselate care deformeaza suprafata uterului + simptomatologia unei metrite se agraveaza + tratamentul nu da rezultate, sau in cazul deschiderii in cavitatea peritoneala infarctul uterin:

dupa manevre abortive

aparitia brutala a: durerii puternice abdomino-pelvina, urmata de starea de soc, cu temperatura normala sau subfebrilitati aparare musculara si sensibilitate in etajul abdominal inferior

scurgeri vaginale sanghinolente negricioase, echimoze ale colului, uter mare, moale funduri de sac vaginale impastate, dureroase

insuficienta hepato-renala rapid

gangrena uterina:

complicatie a avortului provocat empiric sau postinfarct uterin

starea septica instalata de obicei dupa o manevra abortiva, dupa o nastere sau o interventie obstetricala semnele socului: icter, coagulopatie de consum, insuficienta hepatorenala acuta, plaman de soc, metastaze septice local plagile vulvovaginale sau operatorii sunt devitalizate, dureroase, edematiate cu secretie maronie fetida, din cavitatea uterina se scurg secretii brun negricioase fetide, col uterin intredeschis, uter moale, f sensibil, impastare periuterina si anexiala

determinata de clostridii

Tratament: extirparea focarului septic histerectomie totala si drenaj abdominal si corectarea dezechilibrelor: ATB, echilibrare hidroelectrolitica, hematologicaMiometrite cronice: sechela a unei metrite acute sau o reactie de difuziune cronica limfo-sangvina a procesului inflamator endometrial/ a unui proces cervical19) Patologia inflamatorie anexiala: anexitele acute si cronice:

Anexitele acute

etiopatogenie: gonococ, streptococ, stafilococ, cocobacil, proteus, enterococ, clamidiile, micoplasme, bacili anaerobi cai de propagare: ascendenta, canaliculara, limfatica, hematogena, prin contiguitate forme anatomo-clinice:

anexita catarala= forma initiala a oricarei inflamatii anexiale: Trompa tumefiata, turgescenta, cu franjurile edematiate, prin ostium tubar se scurge un lichid seromucos. Mucoasa ingrosata, acoperita cu lichid vascos. Microscopic epiteliul descuamat, stratul muscular edematiat, hiperemiat cu infiltrat polimorfonuclear. Ovar marit de volum, edematos, moale

anexita purulenta: Trompa are volumul marit, congestionata, cu aderente la organele vecine, lumenul contine puroi. Franjurile se aglutineaza, ostiumul abdominal se obstrueaza se acumuleaza in interior puroi putand determina un piosalpinx. Mucoasa este ingrosata, hiperemiata cu subfuziuni hemoragice. Microscopic pe suprafata mucoasei se gaseste un exudat purulent si infiltrat leucocitar, ovar marit, edematiat, transformat intr-un abces pioovar sau prezinta microabcese diseminate in parenchim. Abces tuboovarian= acumulare de puroi in ovar si trompa Evolutie: din faza ac poate evolua spre

vindecare completa: doar in forma catarala (sub tratament)

vindecare partiala: proliferare de tesut conjunctiv scleros + sechele (aderente intre trompe, ovar si foitele ligamentului larg=> salphingita hipertrofica/ nodulara) agravare: forme purulente (piosalpinx, abces tuboovarian sau al Douglasului), inflamatii ale testurilor periuterine sau a peritoneului pelvian sau peritonita generalizata prin ruperea unui piosalpinx sau pioovar cronicizare: vindecare incompleta persistand microleziuni salpingoovariene si perianexiale + recidive conditionate de frig, efort fizic, scaderea imunitatii

Simptomatologie: se instaleaza brutal, durere localizata in abd inferior in fosele iliace, este intensa, exacerbat de miscari, continua sau intermitenta, accentuata la efort, palpar

uneori apar si semne de iritatie peritoneala (greturi, varsaturi, diaree) semne urinare (polachiurie, disurie)

febra mare, frisoane si stare generala alterata, metroragie, leucoree Diag: durere pelviana acuta, febra, impastare sau formatiune anexiala sensibila, metroragie, paraclinic: leucocitoza si VSH crescut Diag diferential: apendicita acuta, sigmoidita supurata, infectii urinare, colica renala, ocluzie intestinala, sarcina tubara, torsiune de ovar Clasificare anatomoclinica:

Forme microlezionale/ Forme macrolezionale: hidrosalpinx, chist tuboovarian, piosalpinx, abces al Douglasului

Necomplicate/ complicate (parametrita, celulita pelviana, pelviperitonita, peritonita generalizata, soc septic)

tratament: ATB si antiinflamatorii, repaus la pat obligatoriu, punga cu gheta pe abdomen ATB: betalactamine (penicilina, meticilina, oxacilina, ampicilina), precum si cefalosporine (zinacef, fortum, cefalexima), aminozide (kanamicina, tiamfenicolul), tetracicline (tetraciclina, oxitetraciclina), macrolide (eritromicina, spiromicina, lincomicina), metronidazol este activ pe germeni anaerobi antinflamatoare nesteroidiene: fenibutazona, diclofenac, indometacin sau steroidiene corticoterapie: prednison antipiretice, antialgice, imunoterapie nespecifica (polidin)

forme hemoragice: stiptice (ergomet, oxitocin), hemostatice (venostat, vit K, adrenostazin), coagulante (calciu, clorocalcin)

tratament chirurgical: in caz de semne de iritatie peritoneala, pelviperitonita, peritonita generalizata + lavaj peritoneal si drenaj multiplu

criterii de apreciere a vindecarii:

disparitia simptomatologiei

scaderea in dimensiuni sau disparitia formatiunilor anexiale si a sensibilitatii la tuseu

normalizarea VSH, leucocitozei

Anexitele cronice:

Salpingitele cronice:

Clasificare anatomoclinica:

forme microlezionale: salpingita parenchimatoasa hipertrofica= ingrosare accentuata a peretelui tubar cu intensa proliferare de tesut conjunctiv salpingita nodulara sau moniliforma= nodozitati in grosimea trompei salpingita scleroatrofica= trompa mica, dura, toate structuriile fiind inlocuite de tesut conjunctiv salpingita granulomatoasa secundar corpilor straini in trompe forme macrolezionale: anexita chistica, hidrosalpinxul, piosalpinxul, hematosalpinxul Ovaritele cronice: Forme anatomoclinice:

ovarita parenchimatoasa hipertrofica: ovar marit cu consistenta ferma, hiperplazie a tesutului conjunctiv si atrezia foliculilor

ovarita scleroasa: ovar mic scleros, proliferare conjunctiva

ovarita sclerochistica: scleroza trompei+ chisturi seroase foliculare/ corp galben Simptomatologie:

durerea cu sediu pelvin, in fosele iliace cu iradiere inspre coapse, spontana sau provocata de eforturi, frig, umezeala, raporturi sexuale

descarcari vaginale mucoase, mucopurulente sau apoase, tulburari menstruale menometroragii disurie, polakiurie, dismenoree, sterilitate tuseu vaginal: sensibilitate la palpare, masa tumorala, anexiala cu dimensiuni variate, scurtarea fundurilor de sac vaginale, impastare perianexiala Diag: antecedente (nasteri, avorturi, trecut inflamator anexial), simptomatologie, modificari anexiale constatate prin tuseu vaginal si explorari paraclinice (leucocitoza, VSH crescute)

Diag diferential: distrofii ovariene neinflamatorii, tumori ovariene, fibrom uterin subseros sau intraligamentar, sarcina extrauterina tubara, hematocel pelvian, endometrioza; afectiuni negenitale (rinichi ectopic pelvian, tumori rectosigmoidiene, apendicita cronica) Tratament

repaus fizic, evitarea oboselii, a eforturilor fizice mari, a ortostatismului prelungit, evitarea frigului si a umezelii

tratament antiinflamator (corticoterapie, fenilbutazona, diclofenac, indometacin) hormonterapia este indicata in cazurile cu tulburari ale ciclului menstrual. Se adm preparate de progesteron, in a doua parte a ciclului in cazul sangerariilor prelungite mijloace balneofizeoterapeutice

kinetoterapia cuprinde gimnastica abd-pelviana si masajul ginecologic tratam chir este indicat in formele hemoragice, consta in extirparea organului bolnav: salpingectomie, anexectomie, cu sau fara histerectomie

20) Inflamatiile peritoneului pelvian: pelviperitonitele:

=inflamatiile peritoneului pelvian succed de obicei infectiei uterine sau anexiale, dar pot sa survina si prin inoculari directe (instrumente, histerosalpingografii, hidrotubatii)

Clasificare anatomo-clinica:

pelviperitonite acute:

seroasa: seroasa peritoneala congestionata, cu exudat seros localizat in jurul organelor infectate (periuterin-perianexial) apoi acumulandu-se in Douglas.

purulenta: (deriva din precendenta), exudatul transformandu-se in puroi, infectia fiind limitata spre marea cavitate peritoneala de aderente fibrinoase care conglomereaza ansele intestinale si epiplonul la peretele abdomino-pelvian, sub care se dezvolta o colectie purulenta (unica/multipla) abcesul Douglasului= acumularea unei colectii purulente in zona cea mai decliva a cavitatii peritoneale ce survine dupa o pelviperitonita purulenta sau supuratii anexiale fistulizate in cavitatea peritoneala sau apendicita perforata pelviperitonite cronice: consecinta unei pelviperitonite acute sau poate fi generata de procese inflamatorii cronice persistente, care determina reactii exudative peritoneale clasificare anatomo-clinica:

plastica: masa fibroasa cu aglutinare viscerala si epiploica, cu aderente si false membrane care pot ingloba microcolectii seroase/ purulente fibroza peritoneala cronica: (peritonita cr scleroinflamatorie dureroasa) peritoneul pelvian este congestionat, cu vascozitati, cu scleroza difuza si infiltrat inflamator limfoid microchisturi peritoneale: chisturi uniloculare, translucide sau opace, unice sau multiple localizate pe mezosalpinge sau pe toata suprafata peritoneala pelviana miliara: in endometrioze, granulatii hipofazice, talcoame, pelviperitonita bacilara, oxiuri Simptomatologie: pelviperitonita acuta secundara proceselor inflamatorii metroanexiale si uneori propagata de la organele vecine (apendice, rect, sigma, ureter)

durere abdomiala se accentueaza, este vie si localizata in etajul abd inferior, febra ridicata, de tip septic, tahicardie, stare generala alterata, semne de iritatie peritoneala (greata, varsaturi, diaree, tenesme rectale), disurie, polakiurie ex clinic abd: durere la palparea abd inferior, cu aparare musculara voluntara/involuntara tactul vaginal: dureros, fundurile de sac impastate, dureroase, douglasul bombeaza si este foarte sensibil

pelviperitonita cronica este o peritonita plastica, cu aderente intre organele pelviene, pe care le inglobeaza intr-o masa tumorala cu consistenta inegala, dureroasa, fixa, in care se delimiteaza greu org genitale interne: durere abd joasa, predominand simptomatologia infectiilor cronice uteroanexiale care au generat-o

Evolutie:

Tratament corespunzator: vindecare Tratament incorect/fara tratament: peritonita generalizata, septicemii, septicopiemii, abcedari in org vecine sau spre cronicizare cu impastare pelviana, pseudotumorala Diag: Clinic si de extensie regionala: peritonita generala/ pelviperitonita

Ex anamnestic: trecut patologic inflamator uteroanexial, explorari instrumentale

Simptome subiective: localizate in etajul abd inferior, stare generala moderat alterata, lipsa stazei gastrice si a imaginilor radiologice hidroaerice Diag dif: Pelviperitonita ac: salpingoovarita ac, piosalpinx, tumori pelvine infectate, perimetrite, flebite pelviene, apendicita acuta, torsiune de tumora sau org genital, hematocel, septicemie Pelviperitonita cr: tumori maligne genitale, hematocel pelvian organizat, tumori intestinale sau retroperitoneale

Tratament: pelviperitonita acuta catarala:

tratamentul antiinflamator, imunoterapie nespecifica si ATB forma supurata: colpotomia larga, drenajul Douglasului

forme supurate care nu rasp la tramentul medicamentos: tratament chirurgical (laparotomie, drenajul colectiilor purulente, extirparea focarelor septice anexiale) + pre si postoperator, ATB masiva si corectarea tuturor dezechilibrelor

pelviperitonite cronice: tratament fizioterapic si balnear

21) Patologia tumorala a aparatului genital feminin: cancer vulvar = toate leziunile ulcerative si sau tumorale, cu localizare vulvara si evolutie maligna 1-2% din tumorile maligne genitale, incidenta max 50-65ani

Etiopatogeneza:

frecventa max dupa menopauza: mucoasa vulvara sufera modificari accentuate involutive date de carenta hormonala (distrofii epiteliale- leucoplazia, kraurozisul; displazii epiteliale cu potential malign- boala Paget si Bowen)

factori predispozanti: dermatoze pruriginoase, cicatrici obstetricale, ulceratii cronice, vegetatii veneriene Anatomie patologica: ulceratie, eritroplazie, tumoare solida sau papilom Forma histologica:

epitelioame (spinocelular si bazocelular)

adenocarcinoame (cu origine glandulara)

Epiteliomul spinocelular:

85% din cazuri etiologie virala (herpes simplex de tip II) Stadiul preinvaziv este asociat cu o leziune displazica vulvara (boala paget, boala bowen)

Evolutie: se extinde treptat urmand caile limfatice, initial cele superficiale(ggl inghinali) apoi cele profunde (ggl pelvieni)

Stadii: carcinom intraepitelial (imbraca 4 forme histologice: epidermoid intraepitelial, boala Paget, boala Brown, eritroplazia Querat) si carcinom invaziv Simptomatologie: saraca, prurit intermitent si persistent, sangerare, scurgeri fetide, durere in formele infectate si cancere avansate.

Ex obiectiv: prezenta ulceratiei, leucoree abundenta sau secretie purulenta sau scurgeri sanghinolente Dg de certitudine prin biopsie Dg dif: goma luetica, TBC vulvar, ulcer cronic, sancrul moale Stadializare dupa Figo:

T - Tumora primara Tis - carcinom neinziv (carcinom in situ) T1 - tumora limitata la vulva cu diametrul de sub 2 cm T2 - tumora limitata la vulva mai mare de 2 cm T3 - tumora de orice dimensiune invadata in uretra, vagin sau anus T4 - tumora de orice dimensiune estinsa la uretra superioara, vezica urinara, rect, sau fixata de peretele pelvian sau cu metastaze la distanta N - ganglioni limfatici regionali No - fara adenopatie palpabila N1 invazie ganglionara unilaterala cu ganglionii mobili

N2 - invazie ganglionara bilaterala cu ganglionii mobili N3 adenopatie palpabila cu ganglioni fixati M - metastaze la distanta

MO - fara metastaze la distanta

M1 - metastaze la distanta prezente

Dupa clasificare TNM exista urmatoarele stadii:

Stadiul 0: ToNoMo

Stadiul I: T1N0M0 Tumora limitata la vulva sau/si perineu, < 2 cm, fara metastaze gg Stadiul II: T2N0M0 Tumora limitata la vulva sau/si perineu, > 2 cm, fara metastaze gg Stadiul III: T3N0M0 sau T1T2T3, N1N2, Mo

Stadiul IVA T4N0,1,2 M0

Stadiul IVB: orice T, orice N, M1, orice metastaza la distanta inclusiv gg. limfatici pelvini Tratament:

carcinom intraepitelial: ablatia completa a tegumentului vulvar (vulvectomie)

carcinom invaziv: vulvectomie totala cu limfadenectomie regionala inghinofemurala bilaterala

limfadenectomie pelviana (ggl iliaci interni, externi, obturatori): invadare canceroasa a uretrei, clitorisului sau anusului sau cand invazia ggl superficiali este demonstrata histologic extemporaneu

radioterapia in stadiile I si II cand ggl limfatici, inghinali sau pelvieni suut invadati, sau in stadiile inopeabile. Se foloseste radioterapia post operatorie pe camp extins sau telecobaltoterapia dupa 3 sapt post op chimioterapie: 5-fluorouracil22) Patologia tumorala a aparatului genital feminin: cancerul vaginului.

Poate fi primitiv sau secundar

Cancerul primitv 1-2% din tumorile genitale maligne feminine, poate fi depistat precoce, datorita accesibilitatii, dar evolutia si prognosticul raman nefavorabile datorita extensiei la ggl regionali si org vecine Etiopatogeneza: incidenta intre 45-60 ani, cand mucoasa vaginului sufera modificari trofice si displazice (prin lipsa hormonilor)

Anatomie patologica: in stadiul incipient: ulceratie bine delimitata, indurata, care sangereaza usor la atingere. in forme avansate cuprind in totalitate vaginul si org vecine Clasificare histologica: 90% sunt epitelioame (spinocelular, bazocelular), 10% adenocarcinoame, adenocarcinoame cu celule clare (la paciente din mama expusa la dietilstilbestrol in timpul sarcinii) Simptomatologie: nespecifica ulceratie sau formatiuni tumorale, sangerare sau scurgeri hemopurulente sau leucoree In forme avansate: durere si tulb vezicale sau rectale Evolutie: extensiune prin invadarea organelor vecine, vulva, col, uretra, vezica, rect Diag: Ex citooncologic vaginal: celule canceroase

diag de certitudine se stabileste prin biopsie: tip histologic al cancerului, invaziv sau nu, gradul diferentierii celulare Stadializare TNM pt carcinomul primitiv epidemoid

tumora primara T

Tis fara semn de tumora primara, epiteliom preinvaziv T0 fara semn de tumoare primara T1 tumora limitata la peretele vaginal T2 tumara depasind peretele vaginal, dar fara sa ajunga la peretele pelvian T3 tumora dezvolta pana la peretele pelvian T4 tumora cu invazia peretelui vezical, rectal, sau depasind micul bazin T4+M1 diseminare la distanta

ggl limfatici regionali

N0 fara semne de invazie a ggl limfatici regionali N1 semne de invazie unilaterala a ggl limfatici regionali mobili N2 semne de invazie bilaterala a ggl limfatici regionali mobili N3 semne de invazie a ggl limfatici regionali fixati metastaze la distanta MO - fara metastaze la distanta M1 - metastaze la distanta prezente

Stadiul 0 (Tis) T0N0M0

Stadiul I - T1 N0 M0 Stadiul II T2 N0 M0 Stadiul III T3 N0 M0 sau T1, T2, T3 N1 M0 Stadiul IV orice T orice N M1

Tratament: radiochirurgical si chimioterapic stadiul I la bolnavele tinere: exereza radicala a vaginului (colpectomie totala) cu grefa imediata de piele despicata sau vaginoplastie cu ansa intestinala, apoi se completeaza cu limfadenectomie inghinala si pelviana stadiul I la bolnavele peste 45 ani: histerocolpectomie totala cu limfadenectomia ggl regionali +/- vaginoplastie

stadiile avansate: radioterapia externa cu energii inalte, combinata cu iradiere intravaginala. Iradierea este urmata de histerocolpectomie totala cu limfadenectomie regionala stadiile III si IV: tratament radiologic + chirurgical radical (exenteratie pelviana partiala sau totala) chimioterapia este indicata in cazurile cu diseminari la distanta sarcomul primitiv al vaginului: aspect de ciorchine in strugure, apare la fetite, evolutie rapida

Tumori secundare: invazia locoregionala a altor cancere (vulvar, de col/corp uterin, al vezicii urinare, rectului)

23) Fibromiom uterin (fibromul): def, frecventa, etiopatogenie, anatomie patologica, forme anatomo-clinice, simptomatologie:

= tumoare benigna uterina constituita din elemente analoage ale muschiului uterin; predominanta elementelor structurale contureaza aspectul miomatos sau fibros etiopatogenie: apare mai frecvent dupa 35 ani

factori incriminati: paritatea (nuliparele fac mai frecvente fibromiom), factorul rasial (rasa neagra), factorul hormonal (estrogenii au rol favorizant), factorul familial (luat in discutie ca mostenire)

teorii patogenetice:

teoria embrionara: apare din vestigii embrionare

teoria infectioasa

teoria displazica

teoria hormonala: hiperstimularea estrogenica (= hiperconcentrare a receptorilor estrogenici in miometrul uterin)=> hiperplazia conjunctivei si muscularei anatomie patologica: aspectul macroscopic: tumora dura, regulata, rotunda sau ovalara, unica sau multipla, localizata mai frecvent la corpul uterin si mai rar la istm si col; bine delimitat, incapsulat, dur Subseros/ intramural/ submucos

la sectionare scartaie datorita densitatii tesutului fibros + suprafata de sectiune alcatuita din benzi albicioase de tesut fibroconjunctiv

aspect microscopic: fibre musculare netede dispuse concentric in vartejuri, separate de tesut fibros alb sidefiu si inconjurat de o bogata retea vasculara forme anatomoclinice:

fibroleiomiomul intramural interstitial: cel mai frecvent, forma rotunda mentinuta prin presiune uniforma a miometrului din jurul tumorii; odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia subseroasa sau submucoasa fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea uterina si de obicei sunt multipli si de dimensiuni mici; senili sau pediculati (polipi fibromatosi)

fibromiomul subseros: forma centrifuga de crestere a fibromiomului intramural, tumora tinzand sa ia pozitie subseroasa; sesil/pediculat, unic/multiplu +/- alte forme de fibrom

fibroleiomielomul cervical: este unic (rar multiplu), dezv intramurala sau submucoasa (polip fibromatos cervical)

simptomatologia fibromioamelor necomplicate:

tulburari menstruale, menoragii, hipermenoree, metroragii

hemoragii uterine: menoragii, menometroragii si metroragii menstrele: hipermenoree, polimenoree

leucoree trenanta, mai abundenta premenstrual sau sub forma de hidroree sau glere filante abundente piometria este rara, poate fi intalnita in polipii endocervicali sau cavitari suprainfectati durerea: este in special apanajul complicatiilor, bolnavele au o senzatie de greutate in pelvis sau apasare, accentuate premenstrual.

tulb urinare (polachiurie, disurie, retentie urinara prin compresiunea uretrei de catre fibroame) tulb digestive (constipatie) sterilitate si infertilitate, congestie mamara premenstruala simptomatologia fibromioamelor complicate: pe langa spt amintite, au o dezvolatre rapida, volumul uterului creste rapid, apar menometroragie, leucoree si durere 24. Patologia tumorala a aparatului genital feminin: fibromiom uterin: diagnostic si complicatii.

diagnostic:

ex obiectiv- general: sdr hiperestrogenic, complicatiile generale sau la distanta posibile (anemii, tulburari vasculare, cardiace, renale, digestive, hepatice) ex genital: modificari morfologice uterine ex cu valve: fibroamele cervicale (colul avand volumul marit cu aspect de butoias), polipi endocervicali, tumori acusate in vagin, leziuni exocervicale fibromioame voluminoase palpabile transabdominal: se poate aprecia prin palpare volumul, forma, consistenta, mobilitatea si sensibilitatea tumorii (colul poate fi dezaxat, in fibrome de istm col sus situat camuflat inapoia simfizei pubiene)

tuseu vaginal: caracterele fizice ale tumori: volum (variabil: mic- gigantic), forma (regulata in fibromatoza difuza si neregulata in polifibromatoza), consistenta (dura), mobilitate este in general pastrata, sensibiliatate (fibroamele necomplicate sunt nedureroase, iar cele complicate sunt dureroase) modificari anexiale: anexite, chisturi ovariene

exploarari paraclinice:

histerometrie: lungimea cavitatii uterine histerosalpingografie: deformarea cavitatii uterine, alungirea ei, imagini lacunare (fibroame endocavitare) examenul citohormonal vaginal si dozarile hormonale: hiperestrogenie chiuretajul uterin in scop terapeutic (hemostatic), biopsic si explorator: marimea cavitatii, localizarea nodulilor fibromatosi ex citooncologic, tesul Lhamm-schiller, colposcopia, biopsia cervicala: stabilirea conduitei terapeutice/alegerea tehnicii chirurgicale reactia imunologica de sarcina

ecografia: modificari morfologice uterine, localizarea si masurarea dimensiunilor nodulilor fibromatosi voluminosi ex de laborator: ex de urina, hemoleucograma, VSH, ureea, creatinina, TGO, TGP, testarea coagularii (fibrinogen, trombocite, timp de sangerare si coagulare, TQ TH), proteinemia rx pulmonara, EKG, probe functionale respiratorii

diagnosticul diferential: sarcina normala sau complicata, tumori maligne uterine, anexiale, sarcina extrauterina (fibroame subseroase sau cu dezvoltare intraligamentara), avort in curs sau incomplet (fibrom submucos, polipi endocavitari acusati in vagin) complicatii: locale

hemoragice (ma fibroamele submucoase) infectioase: endometrite (fibrome submucoase), inflamatii anexiale (salpingite, piosalpinx, metroanexite acute sau subacute), necrobioza septica mecanice: date de compresiunea exercitata de fibromiom asupra elementelor anatomice vecine (pe ureter => hidronefroza; pe vezica urinara; pe rect; pe ureter; vasculara; cardiace si pulmonare (cele mari) prin ridicarea diafragmului) fibroamele cu dezvoltare abdomonala sunt mari dar nu prea dau fenomene compesive fibroamele cu dezvolare pelviana chiar daca sunt cu dimensiuni reduse dau frecvent complicatii compresive fibroamele cu dezvoltare in ligamentul larg sunt adesea compresive torsiune = complicatie mecanica fibroamele pediculate se pot torsiona: alterarea starii generale, durere pelviana accentuata, stare de soc, abdomen acut+ fenomene de necrobioza aseptica, pusee dureroase intermitente complicatii vasculare: apar prin alterarea vascularizatiei tumorii: degenerescenta edematoasa (alterarea circ limfatice), necrobioze aseptice ( apare prin alterarea circulatiei sanghine)

vasculare: degenerescenta edematoasa (alterarea circulatiei limfatice), necrobioza aseptica (alterarea circulatiei sangvine)

degenerative benigne

degenerative maligne: transformare maligna sarcoleiomiomatoasa

complicatii generale: obezitate, tulb cardiovasculare, hipertensiune si terenuri tromboflebitice complicatii obstetricale sunt in legatura cu influenta fibromiomului asupra evolutiei sarcinii, travaliului si lauziei complicatii chirurgicale: anestezice si chirurgicale propriu-zise: intraoperatorii (lezarea org vecine, hemoragii) sau post operatorii (hemoragii prin derapare de ligatura, ocluzie intestinala prin bride aderentiale)26) Cancerul de col uterin: definitie, frecventa, etiopatologie, factori de risc de imbolnavire, histogeneza, anatomie-patologica, forme histologice.

= proliferarea maligna a epiteliului cervical, de unde si denumirea de epiteliom

din totalul cancerelor 80-90% sunt localizate la col, poate fi intalnit la toate varstele, frecventa cea mai mare intre 40-60 ani. Incidenta in tara noastra: 22-36, 4 %000 etiopatologie: etiologia nu este cunoscuta incidenta este mica la femeile lipsite de viata sexuala si aproape absenta la virgine

mai frecvent la multipare decat la nulipare

Incidenta crescuta la femei cu viata sexuala agitata, cu debut precoce, cu parteneri sexuali multipli

factori de risc de imbolnavire

factori intrinseci:

varsta intre 35-65 ani 70%, tumori torsionate

tulburari vezicale/rectale produse prin compresiune Ex obiectiv:

Abdomen marit in volum, palparea nedureroasa a formatiunii tumorale (elastica=> chist, dura=> formatiune solida)

Tact vaginal:

Formatiune cu dimensiune mica: tumora situata laterouterin

Formatiune cu dimensiune mijlocie: uter deplasat spre partea opusa tumorii

Formatiune cu dimensiune mare: formatiune intraabdominala

Col uneori ridicat retrosimfizar, greu accesibil

Dg: simptomatologie + ex obiectiv + explorari paraclinice (Ecografia=principala metoda de diagnostic, Celioscopia in tumori mici si medii)

Dg dif: in faza pelvina: tumori uterine, distrofii chistice ovariene, hidrosalpinxul, tumorile ligamentului larg, sarcina ectopica in faza abd: ascita, tumori mezenterice, chist hidatic, hidronefroza, sarcina Complicatii: torsionare, hemoragia intrachistica, ruperea chistului (cu/ fara hemoragie intraperitoneala), infectare, malignizare Evolutie: lenta, uneori asimptomatice => descoperite intamplator, alteori cu complicatii Tratament: rezectie partiala a ovarului (cu extirparea numai a chistului), anexectomie, histerectomie totala cu anexectomie bilaterala

clasificare:

tumori epiteliale benigne:

chistul seros simplu

cea mai frecventa tumora chistica benigna

nu are caractere clinice particulare

dg: dupa extirpare

formatiune neteda, cu pereti subtiri translucizi prin care se vede continutul serocitrin

uniloculat, de dimensiuni variabile

tratament chirurgical: excizia partiala a ovarului, cu enucleerea chistului si conservarea tesutului ovarian sanatos; daca tesutul ovarian este compromis in totalitale=> anexectomie; femeie>45ani+ tumora bilaterala/ asociate alte afectiuni=> histerectomie totala+ anexectomie bilaterala chistul papilifer vegetant vegetatii papilomatoase pe suprafata interna a chistului

cavitate chistica multicolora cu continut seros galben citrin dg intraoperator: biopsie extemporanee

dg dif: chistadenomul papilifer seros

tratament chirurgical

chistul mucinos

tumora de dimensiuni relativ mari (15cm)

50% din cazuri dupa menopauza tumora multiloculata, lobulata, cu continut gelatinos, compus din mucina tratament: femei tinere-anexectomie, femei in menopauza-histerectomie tumori conjunctive:

fibromul

tumora solida benigna origine: celulele inactive hormonal ale stromei corticale macroscopic: tumora solida pediculata, marime variabila, supafata neteda, arii de calcificare frecvent se torsioneaza

ascita= transudat tumoral (fibroame >6cm)+ hidrotoracele =>sdr Demons-Meigs tratament chirurgical+ biopsie extemporanee: femei tinere-extirparea tumorii, femei >45 ani-histerectomie totala+ anexectomie bilaterala

fibroadenomul

hemangiomul

limfangiomul

teratome:

chist dermoid = tumora disembrioplazica, unilaterala, mobila, moale, pastoasa, care contine o substanta grasa fluida, amestecata cu par, dinti, unghii

evolutie asimptomatica

se complica prin torsionare, se poate rupe sau maligniza

dg : ex clinic si paraclinic (ecografie si celioscopie) tratament chirurgical: conservator-femei tinere, radical-femei la menopauza

gusa ovariana

tumori cu morfologie si functie speciala: tumori feminizante:

Fibroamele sau tecoamele: tumora solida, de culoare galbuie, unilaterala, apare mai ales dupa menopauza

hiperestrogenism

tratament chirurgical Tumora cu celule granuloase: celulele secretoare tumorale => hiperestrogenism => modificari de tip proliferativ in tesuturile receptoare

simptome:

inainte de pubertate=>pubertate precoce;

adult: amenoree, anovulatie, hiperplazie glandulochistica/adenomatoasa a endometrului, mastodiene, hipermastie, adenoza mamara., tulburari neuropsihice, cardiovasculare, urinare, digestive, uter marit menopauza: metroragii, mastodinie, angorjarea sanilor, endometru de tip proliferativ dg: semnelor de impregnare estrogenica (pubertate precoce, reaparitia menstruatilor)+ tumora ovariana solida + ex paraclinice: impregnare estrogenica crescuta (valori crescute ale estrogenilor urinari si sanghini), frotiu citohormonal (indici crescuti acidofili si cariopignotici), biopsia de endometru (hiperplazie granulochistica/ adenomatoasa), ecografie, laparoscopie dg dif: hiperestrogenism functional, metabolic, de receptie

tratament: chirurgical

tumori virilizante: Arenoblastomul

celule Sertoly si Leydig =>secreta androgeni

tumori mici, solide, galben-brune/ albe-verzui

invadeaza capsula si se extind intraabdominal

sindrom de virilizare (hirsutism, seboree, hipertrofia musculaturii, ingrosarea vocii), fenomene de defeminizare (atrofia gld mamare, disparitia adipozitatii de tip feminin, amenoree, atrofia uterina)34) Tumori ovariene maligne: Carcinomul ovarian- definitie, frecventa, factori de risc de imbolnavire, histogeneza, evolutie si cai de propagare.

= tumori de tip glandular deci adenocarcinoame, pot fi chistice sau solide, mixte, simple sau vegetante

exista o forma seroasa si una mucinoasa, una endometrioida sau mixta si adenocarcinomul cu celule clare si cel nediferentiat

frecventa: pt tara noastra 7-8%000 incidenta crescuta in mediul urban

factori de risc de imbolnavire:

varsta intre 40-69 ani cu un varf intre 50-59 ani antecedente heredocolaterale de cancer ovarian, mamar sau endometru tulburari de ciclu menstrual (disfunctie ovariana)

tendinta la sterilitate: nuli-/ pauciparitate

expunere tardiva la bolile infecto-contagioase ale copilariei,

expuneri la noxe exogene: pulberi de azbest, talc, iradiere repetata pe pelvis grupa sanguina AII

histogeneza:

ovulatia (frecventa) poate fi un factor declansator al unui proces carcinogenetic (ipoteza ovulatiei neintrerupte)

factori protectori: cresterea nr de sarcini, cresterea nr de nasteri, alaptarea, anticonceptionale (suprima ovulatia)

evolutie si cai de propagare

evolutie naturala, netratata f rapida

3 cai de diseminare:

calea peritoneala: Diseminarea urmeaza caile pe care lichidul peritoneal se dreneaza: in sens cranial prin spatiul parietocolic drept, catre fata inferioara a hemidiafragmului drept. Vecinatatea cu marele epiplon, a cecului, si ileonului terminal in drepata, a colonului sigmoidean in stanga, fac ca peritoneul acestor organe sa fie sediul unor diseminari secundare. Dimensiunile ovarului tumoral cresc, neoplazia se bilateralizeaza. Evolutia naturala a bolii realizeaza un bloc tumoral fixat in pelvis, care cuprinde uterul, anexe, segmente ale tubului digestiv, care determina compresii pe org vecine, putand duce la sdr ocluziv calea limfatica:

calea ligamentelor lomboovariene: ggl aorticocavi

calea mezoului ovarian si a ligamentelor largi: ggl pelvieni

calea ligamentelor rotunde: ggl inghinali

calea transdiafragmatica (principala cale de diseminare): capilarele limfatice ggl mediastinali ant canalul toracic vena subclaviculara dr => insamanarea precoce a fetei inferioare a diafragmului

Tipic: formarea ascitei prin: cresterea permeabiliatii capilarelor peritoneale, cresterea tensiunii portale, scaderea procesului de drenaj limfatic transdiafragmatic ca urmare a obstructiei limfatice prin trombi tumorali calea sanghina: metastaze la distanta (cerebrale, pulmonare, intrahepatice)33) Distrofiile ovariene: definitie, etiopatogeneza, clasiificare, tratament

= leziuni regresive sau proliferative ovariene, benigne, cu etiologie variata (congenitalitatea, tulburari hipotalamo-hipofizo-ovariene, tulburari circulatorii, inflamatia, cauze iatrogene) si care nu satisfac criteriile de clasificare in randul tumorilor ovariene organice Clasificare:

dupa modul de instalare: primitive (tip I) si secundare (tipII) Etiopatogenia distrofiilor primitive: (incomplet cunoscuta) disfunctie hipotalamo- hipofizara sau afectare a receptivitatii tesutului ovarian la secretia gonadotrofinica hipofizara

Etiopatogenia distrofiilor secundare: factorii inflamatori dau distrofii ovariene prin procesele de scleroza fibroasa postinflamatorie (reactie in cadrul procesului de vindecare) tulburarile de statica uterina si fibromiomul dau congestie pelviana permanenta, cu repercusiuni asupra ovarelor tratamentele hormonale inadecvate au repercursiuni directe asupra ovarelor dupa aspectul lezional: distrofii chistice, polichistice, proliferative stromale si distrofii regresive (hipoplazii ovariene) Distrofii proliferative Distrofii proliferative chistice:

Maturizarea foliculului ovarian se face printr-un proces fiziologic de chistizare, cu ruperea foliculului in momentul ovulatiei, constituirea si evolutia corpului galben apoi transformarea lui in corp albicans printr-un proces de fibrozare => anomalii ale procesului= distrofie ovariana Clasificarea: chisturi foliculare (foliculul persistent, foliculul chistic si chist folicular mare): provin din cresterea unui folicul care nu a avut o evolutie progresiva (FSH in exces, LH lipsa), persista 2-3 luni, da tulburari menstruale (menometroragii, amenoree, anovulatie) si dureri pelviene, regreseaza/ se sparge spontan, complicatii (hemoragia intrachistica/ intraperitoneala, torsiune, suprainfectare)

chisturi luteale (corp galben hemoragic, corp galben regresiv persistent, luteom):

provin din evolutia unui corp galben ce nu s-a transformat in corp albicans sau dintr-un corp galben gestational (hiperstimulare gonadotropa LH endo/exogena- inducerea ovulatiei cu gonadotrofine); dau sdr Holban de pseudogestatie (amenoree, greturi, tensiune mamara, uter usor marit, pastos), mici metroragii, uter marit, laterouterin tumora anexiala (dg dif: sarcina ectopica) luteomul din sarcina incipienta (hiperstimulare gonadotropa-sarcina gemelara, mola, coriocarcinom)

regreseaza spontan/ dupa incetarea stimulului gonadotrop

Tratamentul: blocaj hipotalamo-hipofizar(estroprogestative/progestative 2-3luni), chirurgical in complicatii Distrofii proliferative stromale: hiperplazia stromei corticale ovariene (hipertecomatoza): 40 ani, secretie crescuta de estrogeni, menometroragii, hiperplazie endometriala, obezitate, DZ, HTA, cresc 17-cetosteroizii Distrofii regresive (hipoplazii ovariene):

ovare mici, nedezvoltate,cu stroma corticala din bandelete de tesut fibroblastic si elemente foliculare

clasificare: primitive (congenitale: gonadotrofine crescute) si secundare (lipsa stimularii gonadotrope) simptome: amenoree primara/ secundara, cicluri neregulate, sterilitate, menopauza precoce, maturizare generala subnormala, labii mici, col mic, uter hipoplazic

dg: clinic, celioscopie, biopsia

tablouri clinice: sdr de insuficienta precoce a ovarului, sdr ovarelor mici nefunctionale, distrofia olfactogenitala tratamentul: paleativ, crearea ciclurilor menstruale artificiale, inductori chimici ai ovulatiei Distrofii ovariene polichistice: Ovarul polichistic mai frecvent la pubertate si premenopauza factori etiologici: tulburari circulatorii, prolaps genital, fibromiomul, factori iatrogeni

modificari bilaterale: cresterea volumului ovarelor boselate ce contin chisturi numeroase acoperite de o capsula cenusiu-albastruie

simptomatologie: sdr algic pelvian, tulburari menstruale (cicluri neregulate, menstra lunga, metroragii, menometroragii), leucoree inter/premenstruala, sterilitate inconstanta, tulburari urinare, scadere ponderala

tratament: igiena, dieta, mediu favorizante, analgezice, sedative, progesterone (25 mg, 3-5 fiole la 2-3zile), fizioterapia imbunatateste circulatia ovariena (vasodilatatie), tratamentul chirurgical mai putin indicat (rezectia partiala a ovarelor)

Sindromul Stein- Leventhal: femei tinere, cu sterilitate, care au ambele ovare, mari, netede, cu multiple chisturi de dimensiuni mici situate sub un invelis fibros, insotite de spaniomenoree progresiva spre amenoree, tendinta la obezitate si hirsutism, virilism (pilozitate excesiva, ingrosarea vocii, acnee, hipertrofia clitorisului, hipoplazia uterina, atrofia sanilor). ovar ce evolueaza spre scleroza si atrofie, menopauza se instaleaza precoce (25-30 ani)/ normal tratament: tratament chirurgical (rezectia partiala cuneiforma a ovarelor), inductori ai ovulatiei (clomifen, tamoxifen)

35) Tumori ovariene maligne: carcinomul ovarian: simptomatologie, diagnostic, stadializare.

simptomatologie: nu au o simptomatologie care sa permita un diagnostic precoce, semnele clinice tardive: discomfort abdominal, balonari postprandiale, cresterea in volum a abdomenului prin aparitia ascitei diagnostic: dificil, cancerul ovarian este asimptomatic, pus pe baza ex clinic

pt depistarea cancerului ovarian ginecologul tb sa:

se gandeasca la posibilitatea unui cancer ovarian, la o bolnava peste 40 ani cu o simptomatologie stufoasa, necaracteristica, in care predomina simptomele digestive

sa evalueze cu multa atentie datele anamnestice, sa se recunoasca si sa se evalueze orice masa tumorala anexiala sau pelviana pt diagnosticul de cancer ovarian pledeaza urmatoarele modificari: prezenta masei tumorale ovariene, reducerea mobilitatii, suprafata neregulata, consistenta inegale, palparea unor formatiuni in douglas (senzatia de sac de nuci), bilateralitate, masa omentala, hepatomegalie nodulara, ascita dg definitiv este cel histologic, ceea ce implica efectuare laparotomiei o formatiune tumorala poate fi suspicionata macroscopic de malignitate daca: este bilaterala, aderenta la org vecine, suprafata cu excerscente, ascita prezenta mai ales hemoragica, arii tumorale de hemoragie, necroza, aspect solid sau semisolid, vegetatii intrachistice ex paraclinice: rectoscopie, cistoscopie, pielografie intravenoasa, irigografie ultrasonografia (localizeaza masa tumorala, evidentiaza caracteristicile sonice tumorale lichidiana, solida, mixta, evidentiaza ascita); CT permite evidentierea tumorii pelvine; angiografia pelvina (contribuie la evaluarea din punct de vedere vascular), laparoscopia, ex histologic, ex citologic al lichidului peritoneal (pune in evidenta celule tumorale)

stadializare propusa de Figo:

Stadiul I tumorea este limitata la ovare:

- IA tumoarea limitata la un ovar fara ascita

- IAi fara excrecente externe, capsula intacta- IAii cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta

-IB tumoarea limitata la ambele ovare fara ascita- IBi fara excerecente externe, capsula intacta- IBii cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta

-IC tumoarea ca la IA si IB, cu ascita sau spalatura peritoneala cu citologie pozitivaStadiul II tumoarea la unul sau la ambele ovare, cu extensie la structurile pelviene

-IIA extindere si sau metastaza la uter si sau trompe, fara ascita

-IIB extindere si la alte structuri pelviene, fara ascita

-IIC tumoarea ca la IIA si IIB cu ascita sau spalatura pozitivaStadiul III tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze in marea cavitate peritoneala

-IIIA metastaze in afara pelvisului si sau ggl retroperitoneali

-IIIB tumora limitata la pelvis, dar cu invazii dovedite histologic a marelui epiplon si/sau jejun-ileonului.

Stadiul IV tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze la distanta

-IVA cu pleurezie dovedita citologic

-IVB metastaze in parenchimul hepatic

36) Tumori ovariene maligne: carcinomul ovarian-tratament:

principii de conduita:

prioritatea tratamentului chirurgical asupra celorlalte mijloace terapeutice

necesitatea unui tratament individualizat, stadial, complex

superioritatea chirurgiei agresive fata de tehnica de exereza limitata

necesitatea asocierii la tratamentul chirurgical a chimioterapiei, radioterapiei adjuvante locale si sistemice

necesitatea respectarii unui algoritm al mijloacelor terapeutice: chirurgie- chimioterapie- reinterventie de control- chimioterapie-radioterapie

tratament chir: tratament primar si singura metoda cu rezultate mai remarcabile chirurgie de reducere tumorala maximala care nu lasa in abd tumori reziduale > 1-2cm posibil de sterilizat prin chimio sau radioterapie este decisiva nu cantitatea de masa tumorala extirpata, ci voulmul de masa tumorala ramasa in abd chiar din stadiul 1 se va impune histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si rezectia marelui epiplon spargere intraoperatorie a tumorilor chistice: lasarea epiplonului pe loc si extirpat in reinterventia de control extirpate toate masele tumorale macroscopice extraovariene, trebuie sa se recurga la o chirurgie agresiva, extirpand zone anatomice largi, intestinale, uteroanexiale, tumori izolate pe peritoneul parietal sau visceral

reinterventia de control (rolul sa extinda efectul favorabil al chirurgiei primare, prin descoperire precoce a unor recidive tumorale) la 6 luni pana la maxim 1 an la bolnavele asimptomatice chimioterapia: se foloseste monoterapia cu agenti citotoxici alkianti (melphalanul, chlorambucilul, ciclophosphamida) sau nealchilante daca nu sunt rezultate bune (5 fluorouracil, methotrexat) administrare sistemica, intraperitoneala

st I si II: la sfarsitul actului operator se lasa intraperitoneal 30-50mg thio-tepa si 600-1000 mg ciclophosphamida st III, IV: dupa chirurgia de max exereza + nu sunt suturi pe organele cavitare se face chimioterapie sistemica

radioterapia: iradierea exclusiva este limitata la tumori mici izolate energii inalte sub forma de iradiere externa/ aplicare intraperitoneala a radioizotopilor

complicatii: depresie medulara, lezarea tractului intestinal

37) Tulburari de statica genitala la femei: etiopatogeneza, clasificare:

sunt favorizate de mai multi factori: organizarea planseului pelviperineal feminin, existenta unor hiatusuri in structura planseului (uretral, vaginal, rectal) aparatul de suspensie si sustinere este lax pt a permite modificarile anatomice din timpul gestatiei 4 factori determinanti:

factor gestational: nasterea repetata si cu feti mari determina ruperea, slabirea sau relaxarea mijloacelor de suspensie si sustinere ale ap genital si largirea hiatusului urogenital factor constitutional: tesutul conjunctiv pelvian este sarac in fibre de colagen factorul endocrin: deficit hormonal din postmenopauza (carenta estrogenica modifica troficitatea locala si favorizeaza actiunea factorului mecanic + aparitia/accentuarea prolapsului dupa menopauza) factor mecanic (factor principal): presiunea crescuta intraabdominal are intentia de a impinge in sens gravitational org pelvine (conditii profesionale- ortostatism prelungit, conditii patologice- obezitate) mecanism de producere a prolapsului genital (pur mecanic): forte mecanice reprezentate de presiunea intraabdominala pe fondul unor mijloace de suspensie si sustinere rupte, slabite, relaxate, cu tesut conjunctiv deficitar si modificarea troficitatii tisulare locale, prin deficit hormonal duc la modificari de statica clasificare anatomo-clinica:

I)deviatii uterine 1)derivatii in sens anteroposterior a)antedeviatii: hiperanteversia si hiperanteflexiab)retro derivatii: retroflexie, retroversie, retroversoflexie, retroversoanteflexie2)lateroderivatii a)dextroderivatii: dextro flexia si dextroversiab)sinistroderivatii: sinistroflexia si sinistroversiaII)deplasari uterine. 1)in plan orizontal: ante-retro-lateropozitie

2)in plan vertical a)elevatia uteruluib)descensul uteruluiIII)prolapsul genital. 1)prolapsul vaginal izolat: colpocelul anterior si post2)prolaps vaginal asociat: a)colpocel ant cu utero si sau cistocelb)colpocel post cu rectocelc)elitrocel

3)prolaps vaginal dupa histerectomie: prolapsul boltii vaginului sau inversiunea vaginului

4)prolaps pelvigenital, prolaps uterin asociat prolaps vaginalIV) forme clinice rare: rotatia si torsiunea uterina, inversiunea uterului prin cauze ginecologice, sdr Allen Masters

40) Incontinenta urinara la efort: IUE definitie, etiopatogenie, clasificare.

=tulburare mictionala functionala =sindrom caracterizat prin pierderea involuntara si nedureroasa de urina provocata de efortul fizic variabil ca intensitate (in rest bolnava fiind continenta)

etiopatogenie:

se instaleaza la femeia matura intre 30-60 ani, de obicei la multipare

factori cauzali: factori congenitali (deformari ale bazinului sau slabirea pilierilor vezicali), factori castigati (traumatisme obstetricale, interventii chir care modifica anatomia locala)

unele IUE pot fi mascate de prolaps genital (ma gr 2-3) manifestandu-se dupa tratamentul chir al prolapsului clasificare:

in functie de modalitatile in care factorii mecanici provoaca IUE:

forma posterioara sau tipica: aspect normal in timpul repausului, cervicoptoza la efort, colul vezical coboara sub planul muschilor ridicatori anali in timpul efortului

forma anterioara: in timpul efortului colul vezical se deschide larg, uretra luand un aspect de palnie, uretra ramane verticala; cauza: scurtarea mijloacelor de fixare anterioara a colului vezical, fie pierderea sprijinului exercitat de muschii ridicatori anali forma mixta: cervicocistoptoza insoteste verticalizarea uretrei in functie de unghiul uretrovezical posterior tipul I: disparitia sau stergerea unghiului uretrovezical post, dar cu unghiul de inclinatie fata de verticala axei uretrei normal sau mai mic de 45 grade (normal 10-30)

tipul II: pierderea unghiului post uretrovezical, dar cu unghiul de inclinatie al uretrei in raport cu verticala mai mare de 45 grade38) Prolapsul genital: def, clasificare, forme clinice (colpocel ant si post, elitrocel), simptomatologie, tratament.

= entitatea clinica care inglobeaza hernierea asociata si concomitenta a tuturor organelor si structurilor pelviene prin hiatul urogenital, coborarea de diferite grade a uterului si a peretilor vaginali este insotita de antrenarea concomitenta a organelor cavitate vecine (vezica, rect)

Prolaps vaginal poate exista fara prolaps uterin, reciproca nu este valabila

Clasificare clinica Prolapsul vaginal:

prolapsul peretelui anterior: colpocelul anterior izolat/asociat cu cistocel (colpocistocel)/ asociat cu uretrocel (colpouretrocel)

prolapsul peretelui posterior: colpocel post izolat/ asociat cu rectocel (colporectocel)/ asociat cu prolabarea douglasului(elitrocel)

prolapsul asociat al peretilor vaginali: existenta concomitenta a colpocistocelului cu colporectocel sau elitrocel

prolapsul vaginal dupa histerectomie: prolabarea partiala sau totala a vaginului.

Prolapsul uterin (mereu asociat cu prolaps vaginal):

gradul I: prolaps incipient, moderat, colul uterin situat la cativa cm deasupra introituluii vaginal

gradul II: colul situat la vulva sau se exteriorizeaza 1-2 cm in afara acesteia gradul III: prolaps uterin total, uterul este in intregime iesit in afara vulvei, vagin complet inversat colpocelul anterior:

= prolapsul peretelui vaginal ant care antreneaza si hernierea vezicii urinare(colpocistocel) / uretrei (colpouretrocel).

simptome: disurie, polachiurie, incontinenta de efort, asimptomatic ex obiectiv: vulva larg deschisa, perete ant vaginal coborat vizibil la vulva ca o formatiune tumorala depresibila, moale care creste la cresterea presiunii intrabdominale mecanism: slabirea/ dilacerarea fasciei vezicovaginale Halban

dg dif: chiste vaginale, incontinenta urinara de alte etiologii

colpocelul posterior:

= prolapsul peretelui vaginal post care antreneaza si rectul (colporectocel)

Simptome: absente sau constipatie, dificultati la defecatie Ex obiectiv: formatiune tumorala elastica, depresibila deasupra nodului central al perineului, pe peretele vaginal posterior

Dg dif: elitrocelul

Etiologie: dilacerarea fasciei rectrovaginale

Elitrocel (enterocel vaginal, hernia Douglasului): = protruzia fundului de sac peritoneal in spatiul celular rectovaginal=> diverticul intre peretele post al vaginului si rect (sacul herniar format din peritoneul fundului de sac Douglas, continutul vaginal fiind format din anse ale intestinului subtire) Etiologie: factori congenitali (Douglas adanc, diverticul peritoneal congenital), factori dobanditi (obstetrical, hormonal, constitutional, mecanic), factori iatrogeni (ligamentopexii fara excluderea Douglasului) Clinic: tumora moale, depresibila a peretelui vaginal post, la compresiune putandu-se percepe crepitatii +/- colporectocel

Dg dif: chistul vaginal, tumori rectale, rectocel (la tuseu rectal degetul explorator patrunde in rectocel, dar nu si in elitrocel)

Complicatii: incarcerare, ocluzie intestinala, strangularea sacului herniar

tratament: profilaxia factorilor mecanici si obstetricali

tratament chirurgical adaptat specificului cazului, tine cont de forma clinica, gradul prolapsului, varsta bolnavei, dorinta de conservare a functiei de procreatie sau sexuala, repercusiuni ale prolapsului asupra arborelui renoureteral, coexistenta patologiei genitale sau generale asociate principii terapeutice:

varsta bolnavei: Bolnavele tinere cu forme incipiente de prolaps/ care doresc sa mai procreeze nu se opereaza Bolnavele tinere cu forme mai accentuate/ IUE se vor opera (pastrarea functiei sexuale si a procreerii)

Bolnavele peste 40-45 ani cu forme moderate si simptomatologie se vor opera, se va conserva functia sexuala Pers in varsta se vor opera mereu fara a mai tine cont de pastrarea functiei sexuale gradul prolapsului: prolapsul vaginal izolat se va opera numai daca este simptomatic

cel asociat cu antrenarea vezicii urinare si a rectului se vor opera daca au dimensiuni moderate sau mari prolapsul uterin se va opera mereu

prolaps + incontinenta urinara la efort/ alte afectiuni genitale (fibrom, tumori anexialele) se opereaza intotdeuna forme complicate (incarcerare, ocluzie intestinala, repercusiuni renoureterale) se opereaza mereu

Tehnici chir si cai de abordare:

prolapsul vaginal/ uterin grad 1: plastie vaginala cu refacerea perineului colporafie anterioara si colpoperineorafia cu miorafia ridicatorilor anali

prolaps genital grad 2 +/- elongatie de col: tripla operatie Manchester= amputatie vaginala a colului uterin+ colporafie anterioara si posterioara + miorafia ridicatorilor anali

elitrocel izolat/asociat cu prolaps uterin: disectia si rezectia sacului herniar, inchiderea orificiului herniar si colpoperineorafia post. prolapsul vaginal dupa histerectomie:

Prolapsul partial va fi rezolvat prin plastie vaginala anterioara si posterioara + colul restant extirpat Inversiunea vaginala : colpectomie subtotala cu colpoclezis Neugebauer-Le Fort sau Labhardt

Paciente tinere: suspendarea vaginului la promontoriu sau ligamentele Cooper

Prolaps genital total: histerectomia totala pe cale vaginala

Prolaps + IUE: plastie vaginala+ cervicocistopexie39) Prolapsul uterin: definitie, clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratament

=se asociaza intotdeauna cu prolabarea peretilor vaginali si cu antrenarea vezicii urinare si a rectului=prolaps pelvigenital Exista 3 grade

gradul I : prolaps incipient, moderat, colul uterin situandu-se la cativa cm deasupra introitului vaginal

simptomatologie redusa, dominata de tulburarile urinare si sau rectale, jena legata de contactul peretilor vaginali prolabati cu lenjeria, leucoree, senzatia de greutate sau tractiune in pelvis, tulb ale actului sexual prin largirea vaginului gradul II: incontinenta urinara la efort poate sa dispara => retentie partiala de urina, leucoreea abundenta

colul situandu-se la vulva sau se exteriorizeaza 1-2 cm in afara acesteia, elongatia colului uterin gradul III:

prolaps uterin total, in care uterul este in intregime iesit in afara vulvei

leziuni de decubit frecvente

retentia urinara inlocuieste incontinenta, dificultati de defecatie, compromiterea vietii sexuale ureterele alungite sau comprimate, vezica urinara comprimata (consecinta staza), hidroureteronefroza si infectii diagostic: date anamnestice, ex general si local genital care constata modificarile amintite in cele 3 grade Examinari complementare:

histerometrie: evidentiaza elongatia colului biopsia de endometru si ex oncologic: exclud procesul neoplazic endometrial

ex citotumoral, colposcopia si biopsia de col sunt obligatorii atunci cand se constata leziuni de decubit exclud cancerul de col

urocultura, urografia, cistoscopia, ecografia, probe renale

tratament:

profilaxia factorilor determinanti obstetrical si mecanic

tratament curativ chirurgical:

varsta bolnavei: femeile tinere care nu au nascut nu se opereaza in forme usoare/ se opereaza in forme accentuate, bolnavele> 40-45 ani se opereaza in forme moderate cu simptomatologie prezenta + pastrarea functiei sexuale, bolnavele in varsta se opereaza mereu + nu se mai tine cont de conservarea functiei sexuale gradul prolapsului: prolaps vaginal izolat operat doar daca e simptomatic sau accentuat, cel asociat cu antrenarea vezicii urinare si a rectului (cistocel, rectocel) se opereaza in dimensiuni moderate/ mari, prolapsul uterin de toate gradele se opereaza mereu

prolapsul asociat cu IUE/ alte afectiuni genitale(fibromiom, tumori anexiale) se opereaza mereu

forme complicate (incarcerarea prolapsului, ocluzie intestinala) se opereaza mereu

tehnici chirurgicale si cai de abord : prolaps vaginal, uterin gr 1: plastie vaginala cu refacerea perineului- colporafie anterioara, colpoperineorafia posterioara cu miorafia ridicatorilor anali prolaps genital gr 2 +/- elongatie de col uterin: tripla operatie de la Manchester = amputatie intravaginala a colului uterin+ colporafie anterioara si posterioara cu miorafia ridicatorilor anali

cura elitrocelului +/- prolaps uterin: disectia si rezectia sacului herniar, inchiderea orificiului herniar si colpoperineorafie posterioara

44) Sterilitatea feminina: etiologie

sterilitatea nu e o boala ci un simptom

Factori vulvovaginali:

mecanici (anomalii congenitale: agenezia vaginala totala, agenezia vaginala localizata, vagin septat transversal, hipoplazie vaginala)

functionali (vaginism si aciditate vaginala crescuta)

inflamatori (vulvovaginite)

Factori cervicali (alterarea glerei cervicale sau cea antomica a colului: malformatii, stenoze, cervicite, displazii, modificari functionale ale glerei (glere insuficiente si glere impenetrabile))

Factori uterini (alterarea functiei de conduct sau de incubator, anomalii uterine congenitale, anomalii de pozitie (hiperanteflexia), patologia inflamatorie uterina (endometrita), fibromiom, sinechii uterine, endometrioza, hiperplazia de endometru

Factori tubari (alterarea principalelor functii tubare: de transport si capacitare a spermatozoizilor): obstructie si stenoza tubara organica sau functionala, anomalii congenitale sau dobandite (obstructii, stenoze, sterilizari chirurgicale), endometrioza tubara, patologie inflamatorie Factori peritoneali: aderente peritubare si periovariene ce separa cele 2 organe

Factori hipotalamo-hipofizo-ovarieni (sterilitate endocrina): ovarul raspunde disfunctiilor hipotalamo-hipofizare-ovariene prin: lipsa ovulatiei, pregatire inadecvata a endometrului pt receptia oului, insuficienta dezvoltare foliculara sau a corpului galben

41) Incontinenta urinara la efort: IUE: diagnostic si tratament:

diagnostic:

anamneza: conditiile de aparitie a incontinentei, calitatea mictiunilor, aspectul urinii, existenta operatiilor abdominale sau perineale ex clinic ob: bolnava in pozitie sezanda cu coapsele usor departate, va face efortul de tuse, observandu-se daca pierderea de urina se produce si in ce mod (jet, picatura)+ Vezica plina; daca nu apare IUE => suferinta de alta natura bolnava pe masa ginecologica+vezica plina tuseaste, inspectandu-se meatul uretral, aparitia pierderii, modalitatea.

ridicarea si impingerea spre anterior a colului uterin cu o valva posterioara introdusa in vagin, sau introducerea degetelor in vagin si impingerea inspre anterior si in sus a fundurilor de sac vaginale laterale, si implicit colul vezical=> daca la repetarea efortului declansator nu se mai produce nimic=> IUE de tip post (daca manevra nu are nici o influenta=> de tip anterior sau mixt) analize de lp, urocultura, urografie, cistografie de fata si profil, cistoureterografia tuseu vaginal si rectal: tonusul m ridicatori anali, al sfincterului anal, nodulul central al perineului

ex neurologic

dg dif: fistule vezicovaginale, fistule ureterovaginale (= pierderea de urina doar in timpul mictiunii), uter ectopic cu implantare in uretra sau vagin (scurgeri urinare permanente), sdr de uretra scurta, diverticul uretral, megauretra, mictiunea imperioasa, disinergia detrusorului sau detrusor iritabil (=pierderi de urina indiferent de pozitie sau efort cu anxietate si stari depresive), afectiuni ale SNC (scleroza in placi, neuropatie diabetica), alte afectiuni (cistita cronica, litiaza vezicala, vezica mica dupa TBC, cistita neoplazica) tratament: elementul patogen in IUE este mecanic (dislocarea jonctiunii cervicouretrale, cervicocistoptoza)=> tratament chirurgical care restabileste anatomia locala tehnicile de rezolvare a IUE se grupeaza in jurul a doua elemente: cervicocistoplastia (care restabileste unghiul uretrovezicular post) si refacerea sprijinului vezical posterior dupa calea de abord: cale vaginala, abd sau mixta cale vaginala: obiectiv=obtinerea unui sprijin cervicouretral care sa ridice colul vezicii si uretra proximala, restabilind continenta prin inchiderea unghiului post. ( colporafia ant, colpoperineorafia post cu miorafia ridicatorilor anali) cale mixta: cervicocistopexiile indirecte, colpopexiile (operatia Marshall-Marchetti-Kranz, operatia Burch) principii:

nu se opereaza bolnave forte tinere, nulipare, anxioase cu pierdere de urina grd 1

nu se opereaza nici bolnavele varstnice nu vor fi operate bolnavele la mai putind de 1 an de la ultima nastere (tesuturile nu si-au redobandit superioritatea) se stabileste exact tipul de incontinenta urinara (post, ant, mixta)

vagin+ cinga ridicatorilor anali normale si incontinenta de tip P =>cervicocistopexia indirecta anterioara (Burch, Marshall-Marchetti)

incontinenta de tip A+ fara prolaps genital/ relaxare perineala=> Marshall-Marchetti

43) Sterilitatea cuplului: def, clasificare, modalitati de investigare diagnostica in sterilitatea feminina:

= absenta conceptiei la un cuplu care duce viata sexuala normala de aproximativ 1 an , fara sa foloseasca metode contraceptive

clasificare:

primara (la o femeie care nu a ramas nicio data insarcinata)

secundara ( la o femeie care dupa una sau mai multe sarcini, duse sau nu la termen, nu mai ramana gravida)

infertilitatea= femei care raman gravide, dar nu pot mentine sarcina

primara= femeia care nu ramane gravida

secundara= femeia care nu poate mentine sarcina

modalitati de investigare diagnostica in sterilitatea feminina

Explorarea vaginala: inspectie, palpare si para clinic prin ex citohormonal, ex secretiei vaginale, cel bacteriologic

Explorarea colului uterin: studiul glerei cervicale

Explorarea uterotubara: insuflatia uterotubara kimografica, histerosalpingografia, celioscopia, histeroscopia, biopsia de endometru

Explorarea ovarului: curba menotermica, frotiuri vaginale cito-hormonale, biopsia endometrului, dozari hormonale (estradiol plasmatic, progesteron plasmatic si urinar, testosteron)

Teste functionale dinamice: exploreaza raspunsul functional hormonal al diferitelor etaje ale axului hipotalamohipofizoovarian si receptivitatea hormonala a endometrului

Explorarea hipotalamusului si hipofizei: Rx, test la prolactina, dozari de hormoni (Gn-RH, LH, FSH)

42) Endometrioza genitala: definitie, clasificare, incidenta, etiopatogeneza, anatomie patologica, diagnostic, forme anatomoclinice, tratament.

= prezenta unui tesut endometrial (glande si stroma) activ functional (creste la stimularea estro-progesteronica), implantat ectopic insulele endometriozice heterotopice= neoformatie benigna, insule ectopice formate din gld cu proprietati reactionale ciclice si deciduale iar corionul are o mare putere histolitica si infiltrativa

clasificare: endometrioza interna (adenomioza) - glandele si stroma sunt situate in miometru/in portiunea interstitiala tubara si inconjurate de fibre musculare netede endometrioaza externa: localizare intra sau extraperitoneala

incidenta: pe piesele operatorii 10 %, la endoscopie 23%.

localizare:

In pelvis: ovar, peritoneul lig uterosacrate, trompe, lig largi si rotunde, fundul de sac vezicovaginal si rectovaginal, colonul sigmoidian

Alte localizari genitale: col, vagin, vulva, perineu Localizari extragenitale: vezica urinara, ureter, rect, apendice, ombilic, vezica biliara, ficat, rinichi forme localizate (focare unice) si forme cu localizari multiple

etiopatogeneza: Teoria lui Samson (a refluxului tubar si implantarii directe): celulele menstruale descuamate sunt viabile si ajung prin reflux tubar in cavitatea peritoneala, se grefeaza generand focare endometriozice Teoria metaplaziei epiteliului celomic a lui Ivanov: plajele endometriozice apar din celule embrionare celomice, situate in zone ectopice, care au potential multiplu de diferentiere Teoria diseminarii limfatice: endometru normal poate metastaza pe cale limfatica, dand embolii in diverse tesuturi Teoria diseminarii vasculare: producerea de embolii endometriale pe cale venoasa in diferite tesuturi Teoria diverticulara: celulele endometriale bazale se infunda in miometru dand adenomioza

Teoria inductiei: endometrul ajuns prin reflux tubar in peritoneu produce substante chimice care ar induce metaplazia celulelor peritoneale in endometru

anatomie patologica: microscopic: focar de endometrioza format din celule endometriale, stroma endometriala si fibre musculare netede dispuse in jurul corionului + proliferare fibroasa a corionului+ reactie inflamatorie macroscopic: focare unice/multiple de volum variabil, bine individualizat/sub forma de infiltratii difuze neregulate aparand ca pete/ noduli/ chisturi albastrui sange in interiorul tumorii+ gld endometriale+ stroma endometriala

forme anatomoclinice: endometrioza uterina: tipul fibromiom: menometroragii, uter marit cu suprafata neteda sau boselata, cu fixitate accentuata, infiltrarea spatiului rectovaginal, douglas dur si dureros tip retroversiune: retroderivatie fixata, formatiuni nodulare in regiunea istmica, infiltrare ligamentara uterosacrata si a spatiului rectovaginal, insotite de dismenoree severa endometrioza spatiului rectovaginal: nodul retrocervical care se extinde infiltrand spatiul rectovaginal devine dur, dureros fara mobilitateleziunile invadeaza douglasul, rectul, ureterele, ligamentele largi=> endometrioza difuza a pelvisului dismenoree, sangerari vaginale, rectalgii endometrioza parauterina: endometrioza ligamentului larg, tipul salpingita, tipul chist de ovar, forme fara manifestari clinice diagnostic: anamneza, examen local (efectuat in timpul si in afara menstruatiei), celioscopia, laparotomia si ex histologic + colposcopie, histerosalpingografia, citodiagnosticul

tratament:

nu se trateaza bolnavele cu endometrioza daca nu exista simptome subiective sau sterilitate tactica si scopul interventilor chirurgicale = conservarea si restaurarea morfologiei si functiei org de reproducere ale femeii (sexuala, menstruala, gestationala) femeia tanara necasatorita cu endometrioza confirmata dar cu leziuni minime: supraveghere femeia tanara casatorita cu simptome moderate, pt care terapeutica ideala este sarcina, daca aceasta nu se obtine, se exploreaza cuplul in vederea sterilitatii

femei >= 40ani cu acuze de slaba intensitate: analgezice pana la instalarea menopauzei

sarcina = tratamentul hormonal natural prin impregnatie hormonala progesteronica analgeticele= tratament paleativ (indometacin si aspirina) proceduri ginecologice influenteaza favorabil sdr dureros prin desfacerea aderentelor sau corectarea distorsiunilor trompelor

radioterapia

tratament hormonal:

estrogenii accentueaza simptomatologia androgenii: influenteaza favorabil durerea, permit obtinerea sarcinii si determina regresie locala cu durata de ani, efect virilizant gestagenii: atrofiaza endometrul, produc o stare de pseudogestatie si anovulatie antigonadotrofinele sintetice: atrofia endometrului implantat ectopic prin inducerea unei pseudomenopauze, atrofia aparatului genital

tratament chirurgical: Celioscopia (liza aderentelor si fulguratia insulelor de endometru ectopic), chirurgia clasica conservatoare (exereza si rezectia focarelor endometriozice, liza aderentelor, miomectomie, ovarectomie, rezectia partiala a ovarelor, salpingoplastie + administrare 3 luni postoperator de gestageni), chirurgia radicala45.) Sterilitate feminina: tratament

Tratamentul sterilitatii de cauza vaginala Patologie infectioasa, micotica, parazitara: tratament etiologic

Anomalii congenitale: tratament chirurgical

Eliminarea rapida a spermei din vagin: ridicarea pelvisului

Tratamentul sterilitatii de cauza cervicala

Infectii: tratament etiologic local si sistemic

Displazii: diatermocoagulare, conizatie

Anomalii congenitale: tratament chirurgical

Stenoze cervicale: dilatatie mecanica cu hegare/laminari

Patologia glerei: tratament hormonal, insamantare artificiala

Tratamentul sterilitatii de cauza uterina

Patologia infectioasa: tratament etiologic (antiTBC, antibioterapie)

Malformatii uterine, fibromiomul: tratament chirurgical

Hipoplazii uterine: estroprogestative de sinteza

Sinechii uterine: desfacerea lor pe cale vaginala +sterilet + estrogeni

Tratamentul sterilitatii de cauza tubara

Tratament medical Antibiotice, antiinflamatoare, tratament balnear

Perfuzii uterotubare, hidrotubatii cu AB, hidrocortizon acetat, hialuronidaza, alfachemotripsina, xilina, ser fiziologic

Tratament chirurgical: adeziolize (ovarioliza, salpingoliza), salpingoplastii (implantari tubouterine, anastomoze tubotubare, salpingoneostomiile, fimbrioplastiile)

Tratamentul sterilitatii de cauza ovariana

Patologia inflamatorie: tratament antiinflamator si balnear prelungit Patologie tumorala: tratament chirurgical

Anovulatia: clomifen, ciclofenil, stimovul, gonadotrofine (Humegonul, Pergonalul, Pregnyl)

Hiperprolactinemiile (adenoame hipofizare): Parlodel (agonist de dopamina)

Insamantarea artificiala intracervicala/ intrauterina (sperma sotului/ donatorului): in tulburarile de ejaculare, patologia colului, oligoastenospermie

Fertilizarea in vitro= contactul si fecundarea celor doi gameti in vitro, parcurgerea primelor etape de dezvoltare embrionara in vitro, impantarea oului in uter

46) Notiuni de planificare familiala si contraceptie: definitie, generalitati, mijloace de realizare a planificarii familiale. Clasificarea mijloacelor contraceptive.

= totalitatea mijloacelor educativo-sanitare si medicale ce permit familiei sa se decida asupra reproducerii sale (nr de copii, spatierea in timp a nasterilor)

Populatia e in continua crestere si sexualitatea nu e corelata cu dorinta de reproducere (sarcina accidentala=> accidente materne, copii deficienti dependenti sociali) si sarcina e contraindicata in multe afectiuni Sarcinile la varste extreme sub 17 si peste 40 insotite de cresterea morbiditatii si mortalitatii la mama si copil. Avortul empiric este important Planificarea se realizeaza prin 3 mari categorii de mijloace: mijloace educativ-sanitare educatie sexuala si contraceptiva si de consiliere familiala

mijloace contraceptive propriu-zise

intreruperea cursului sarcinii Clasificarea mijloacelor contraceptive:

Metode naturale de contraceptie: coitul intrerupt, coitul rezervat, dusuri postcoitale, metoda calendarului, abstinenta periodica, metoda temperaturii bazale, metoda glerei cervicale

Metode hormonale de contraceptie: contraceptive hormonale combinate, progestative orale cu administrare continua, contraceptive hormonale injectabile, implante hormonale

Metode contraceptive de bariera (mecanice) si spermicide (chimice):

pt barbat: prezervativul,

pt femeie:

mijloace mecanice: diafragmul, inele vaginale

mijloace chimice: spume spermicide, supozitoare spermicide, creme spermicide

dispozitive intrauterine: sterilete

Metode chirurgicale (sterilizarea chirurgicala): ligatura trompelor, vasectomie Metode combinate mecanice si hormonale: dispozitive intrauterine si inele vaginale eliberatoare de hormon

Metode contraceptive aflate in stadiul de cercetare: pilula / preparate injectabile/ metoda imunologica masculina, metode imunologice feminine48) Contraceptia hormonala: definitie, principalele metode contraceptive hormonale, indicatii, contraindicatii, efecte secundare

= modalitatea de prevenire a sarcinii cu ajutorul hormonilor sexoizi, administrati oral, parenteral, vaginal sau prin implant intradermic

Clasificare:

Contraceptive orale combinate: combinatii de substante hormonale (estrog+progest) orale (pilule) ce inhiba hormonii gonadotropi la niv axului hipotalamo-hipofizar: franeaza secretia de FSH si suprima peak-ul de LH, influenteaza direct tractul genital (provoaca menstruatia), modifica mucusul cervical (impenetrabilitatea spermatozoizilor), subdezvoltare endometriala insuficienta pt ovoimplantatie, efect asupra peristalticii tubare si contractilitatii uterine (afectat transportul spermatozoizilor), luteoliza (degenerarea corpului galben)

eficacitatea e de aproape 100% dupa actiunea lor exista: contraceptive orale combinate estroprogestative = doze constante de estrogen si progestativ, se adm 21 zile incepand cu Z5 + 7 Z pauza

contraceptive orale secventiale= estrogen 14-16z in prima parte a ciclului + progesteron 5-7z + 7z pauza

contraceptive orale fazice contraceptive orale postcoitale (pilula de a 2-a zi): caracter exceptional si nu ca de rutina cel mult la 48-72h de la contactul sexual, contin doze hormonale mari ce determina o hemoragie de privatie hormonala (avort menstrual daca fecundatia a avut loc)

Avantaje: eficienta, comoditate, independenta raporturilor sexuale, reversibilitate, reglarea ciclului menstrual, ingrosarea mucusului cervical, scaderea cantitatii de sange menstrual, scaderea nr sarcinilor extrauterine, protectie fata de cancerele endometriale si de ovar

Indicatii: femei tinere, sexual active, parteneri multipli, istoric familial de cancer genital, tulburari de ciclu menstrual, cupluri ce doresc spatierea nasterilor

Contraindicatii: absolute: cardiopatii decompensate, AVC, tromboflebite, sarcina, neoplazii estrogenodependente (carcinom mamar), sarcina, neo hepatic, hepatopatii acute, HTA, mononucleoza, femei>35 ani mari fumatoare relative: lactatie, >40ani, diabet chimic, colecistopatii active, anemie falciforma, nefropatii compensate, hiperlipemie, tulburari psihice, tulburari circulatorii ale membr inf

Administrare: din 1 zi/a 5-a zi/ziua prescrierii daca e sigura ca nu e gravida, la aceeasi ora in fiecare zi, zilnic, in ordinea de pe blister (daca se omite o zi se va adm cel tarziu la 12h de la ora la care ar fi trebuit luata) Dezavantaje/ efecte secundare:

tulburari ale ciclului menstrual: diminuarea fluxului menstrual, amenoree, sangerari intermenstruale reduse

efecte asupra aparatului cardiovascular: tromboza venoasa, embolie pulmonara, tromboza arteriala cerebrala, boli coronariene, HTA, infarct miocardic efecte asupra functiei hepatice: icter colestatic, prurit generalizat, adenocarcinom hepatocelular

efecte asupra metabolismului: estrogenii cresc HDL, scad LDL (progesteronul invers)

cefalee severa, depresie, tulburari vizuale, greturi, varsaturi

favorizeaza cancerul de san

Progestative orale continue (progesteron minidozat):

indicate la femeile ce au efecte secundare la contraceptivele combinate, >35ani, fumatoare, cu accidente tromboembolice, DZ, obezitate, HTA, cefalee, migrena

transforma glera cervicala intr-o bariera contraceptiva

atrofiaza endometrul

Contraceptie hormonala cu actiune prelungita generatia 1: preparate injectabile im (acetat de medroxiprogesteron) o data la 2 luni

generatia 2: implanturile subcutanate, mijloace de bariera vaginale sau intrauterine cu progestative mecanism de actiune: eliberare lenta in circulatie a subst hormonale timp de 2-3luni eficacitate mare, caracter reversibil

reactii adverse: tulburari menstruale (amenoree/ hemoragii mari), interventie chirurgicala de implantare/ scoatere, revenire mai lenta a fertilitatii

49) Mijloace contraceptive de bariera (mecanice ) si spermicidele, contraceptia prin dispozitive intrauterine ee interpun intre fluxul de spermatozoizi si colul uterin

Mijloace mecanice

Mijloace masculine: prezervativul

simplu/ tratat cu spermicide/ lubrefiante (latex, 15-20cm/ 3,5cm)

previne contaminarea SIDA, boli venerice, este ieftin, nu necesita prescriptie medicala

eficacitate in functie de corectitudinea folosirii si calitatea produsului

scade placerea sexuala, posibilitatea ruperii, alergiilor, presupune un moment neplacut de intrerupere a actului sexual pt montarea lui

se monteaza pe penis prin derulare, se arunca dupa utilizare

Mijloace feminine

diafragma vaginala impregnata cu spermicid (cauciu, forma de bolta, plate/spiralate/forma de bolta/de tip pecete, diametru 50-150mm), esec 10%, nu modifica dinamica sexuala, montare complicata, alergie la cauciuc sau spermicid (montare cu 6h inaintea actului sexuale, scoatere dupa max 24h) Capele cervicale +/- spermicid (cauciu- rar metal), eficacitate redusa

Prezervativul feminin (bucla vaginala) (poliuretan de forma tubulara) se moneteaza inaintea actului sexual, asigura protectie venerica

Buretii + spermicide

Spermicidele (mijloace chimice):

= agenti chimici ce inactiveaza spermatozoizii in vagin inainte de patrunderea in tractul genital superior

formate din: subst chimica spermicida (surfactanti ce distrug membr celulare/ inhibitori enzimatici)+ transportor (baza- disperseaza spermicidul chimic in vagin pana la col si il mentine pe loc)- ambele cu rol contraceptiv

spume spermicide, tablete, supozitoare, creme, geluri

eficacitate redusa, lubrefiere crescuta Dispozitive intrauterine (sterilete): contraceptie mecanica + chimica confera independenta raporturior sexuale mecanism de actiune:

asupra ovulului: maresc viteza de transport al ovulului prin trompa => nu se mai intalneste cu spermatozoizii

asupra ovoimplantarii: lizeaza blastocistul si previne implantarea prin reactia de corp strain (productie locala crescuta de prostaglandine), disloca mecanic blastocistul implantat in endometru

asupra endometrului: inhiba anhidraza carbonica si activarea fosfatazei alcaline prin competitia cu zincul, atrofiere (cele eliberatoare de progesteron levonorgestrel)

eficacitate in raport cu: caracteristicile pacientei si ale produsului (dimensiuni, forma, prezenta cuprului/ progestativului)

tipuri de IUD:

inerte: (mecanism mecanic): spirala/ una sau doua bucle circulare active (tratate cu cupru sau progestativ=> mecanism mecanic + chimic): cooper t200/t380, nova t contraindicatii:

absolute: sarcina, infectii pelviene/uteroanexiale, tumori uterine, malformatii uterine

relative: alergii la cupru, uter cicatricial, factori de risc ai infectiilor pelviene, coagulopatii, nulipare

durata lunga de folosire 3-5 ani in functie de toleranta efecte adverse: perforatie uterina sau cervicala, incastrarea, durerea, hemoragia, expulzia, pierderea firelor de control, sarcina, boli inflamatorii pelviene, leucoree, cervicite cronice

PAGE 1

Recommended

View more >