Ginecologie- MEDICINA

  • Published on
    21-Oct-2015

  • View
    340

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Subiecte ginecologie

Transcript

OBSTETRICA-GINECOLOGIE

OBSTETRICA-GINECOLOGIE

1) Notiuni fundamentale de anatomie si fiziologie a aparatului genital.

Vulva:

Anatomie

=organul extern al aparatului genital feminin, poarta de intrare in vagin (introit vulvo-vaginal) si locul de deschidere a uretrei origine embriologica: sinusul cloacal structura complexa cutaneomucoasa (foliculi pilosi, gld sebacee, gld sudoripare)

elemente anatomice componente: labile mari, mici, clitorisul, bulbii vestibulari, glandele lui Bartolin si Skene vascularizatie: a. rusinoasa interna (ramura a hipogastricei) si a. rusinoasa externa (ramura din femurala), venele vulvei vena rusinoasa interna si femurala inervatia somatica a 1/3 superioare - plexul lombar prin terminatiile nervilor abdomino-genitali 1/3 post - plex sacrat prin nervul rusinos intern si micul sciatic inervatia vegetativa- plexul hipogastric prin nervii vasomotori (componenta simpatica)

Fiziologie: Functiile vulvei

poarta de iesire a sangelui menstrual si a secretiilor vaginale locul prin care se face mictiunea poarta de intrare in vagin, bogat inervata, cu rol in geneza libidoului reflecta nivelul impregnatiei hormonale steroidiene

rol protector fata de infectii, prin inchiderea introitului vulvar de catre labii constituie impreuna cu perineul rezistenta elastica cu rol in statica pelviana si in mecanica nasterii

himenul are o singura semnificatie fiziologica, ruperea lui reprezinta sfarsitul etapei virginaleVaginul:

Anatomie

=organ genital intern de legatura intre vulva si uter destinat actului copulatiei, eliminarii secretilor uterine si expulziei fatului la nastere conduct cilindric, musculomembranos turtit anteroposterior cu pereti elastici si lungime variabila. Capatul inferior se deschide la nivelul vulvei iar capatul superior, mai larg se insera in jurul colului uterin, alcatuind fundurile de sac ale vaginului. (4: anterior, posterior, lateral drept, lateral stang)

raport anterior : uretra si vezica urinara; raport posterior: rectul fundul de sac vaginal posterior in raport direct cu fundul de sac peritoneal Douglas mucoasa cu pliuri transversale + pe peretele ant si post exista columne (ingrosari longitudinale ale mucoasei)

directie rectilinie (unghi deschis anterior cu colul uterin 90-100 grade)

m. ridicatori anali incruciseaza vaginul la 2-3 cm de capatul inf => vaginul=cavitate virtuala inchiderea butonierei urogenitale are rol important in statica organelor pelvine si in protejarea mediului vaginal

formatiuni fibroconjunctive (fascia vezico-vaginala si recto-vaginala) intre peretii vaginului si org vecine permit clivarea vaginului

domul vaginal fixat la peretii pelvieni prin lame de t fibroconj (lig sacro-recto-genito-pubiene, paracalpos la baza parametrelor)

Vascularizatie

artere: ram cervicovaginale si vezicovaginale ale a uterine, arterele vaginale lungi si hemoroidale mijlocii (ram a hipogastrice) + intre vasele peretelui ant si post anastomoze => circulatie de tip azigos venele (1 retea mucoasa si 1 musculara) determina plexuri ce inconjoara vaginul si comunica cu plexurile venoase vecine. Se colecteaza in vena iliaca interna Circuatia limfatica partea superioara - ggl iliaci externi partea mijlocie - ggl hipogastrici partea inferioara - ggl presacrati si inghinali

Inervatia plex hipogastric inf si nervul rusinos intern (1/3 inferioara)

in plexurile nervoase intramurale exista corpusculi senzitivi Krausse de presiune si corpusculi ai voluptatii Structura histologica

grosime 3-4mm, 3 tunici Adventicea= tunica externa conjunctiva

Musculara= 1 str longitudinal extern + 1 str circular intern

Mucoasa (1mm grosime)= ep pavimentos stratificat necheratinizat foarte receptiv la h. steroizi sexuali (estrogenii produc maturare iar progesteronul descuamare)

Fiziologie: Functiile vaginului de scurgere a secretilor uterine si a sangelui menstrual de copulatie de trecere a fatului si a anexelor in timpul sarcinii de protectie impotriva infectiilorUterul

=organ musculos cavitar genital intern cu forma de trunchi de con sau para (baza orientata in sus) istmul imparte uterul in doua portiuni Superioara= corpul uterin Organ nepereche, orientat median in pelvis, intre vezica urinara si rect.

Acoperit tot de peritoneul visceral

1 fata ant, 1 fata post, 3 margini (2 laterale, 1 superioara) si 2 coarne (unde se insera trompele)

Orientat in anteversieflexie fata de axul vaginului si colului

Are pereti musculari grosi = miometru (3 straturi: ext longitudinal, mijlociu plexiform si intern circular) Cavitatea uterina de forma triunghiulara tapetata de endometru adera direct pe miometru

alcatuit din: corion citogen, ep unistratificat cilindric, gld provenite din invaginarea in corion a ep 2 straturi: profund-bazal (corion+ invaginarile profunde ale tubilor glandulari), superficial-functional (se modif in timpul ciclului menstrual, se elimina la menstruatie)

Rapoarte: Peritoneul in visceral formeaza aterior- fundul de sac vezico-uterin, iar posterior- fundul de sac Douglas (recto-uterin). Corpul uterin: anterior- VU, posterior-rect Inervatie: din plex vegetativ hipogastric prin lig uterosacrate

La nivelul corpului: ligamente rotunde, largi si utero-ovariene La nivelul istmului si colului: lig uterosacrate, vezicouterine si tesut parametral din baza ligamentelor largi (lig Mackenroth) Vascularizatie Artere uterine (ram din hipogastrice), artere ovariene (ram din aorta) prin ligamentele lomboovariene; arterele ligamentelor rotunde (ram din epigastrice) si ram ale arterei femurale Vene uterine vene hipogastrice + anastomoze cu venele ovariene VCI

Cale principala limfatica utero-ovariana ggl juxtaaortici Cai accesorii limfatice ggl iliaci externi + ggl inginali superficiali Anastomoze intre limfaticele corpului si colului

Inferioara= colul uterin

Partea inferioara a uterului vizibila prin vagin, de forma conica, are o lungime de 2,5-3cm, prezinta un canal cervical fusiform si 2 orificii (extern si intern)

2 portiuni: supravaginala, intravaginala La nulipare orificiul extern este rotund iar la multipare este alungit Coloratie roz palid

Imparte domul vaginal in 4 funduri de sac

Formeaza cu axul corpului uterin un unghi de anteflexie 110-140 grade, cu vaginul un unghi de anteversie 90-100grade

Raporturi: ant-fundul VU, post-rect, lateral- partea inf a parametrelor prin care trec arterele vezico vaginale, venele plexiforme, vase limfatice, ureterele

Portiunea supravaginala e separata de fundul VU prin fascia intervezico-genitala (sup= fascia precervicala, inf= fascia vezicovaginala Halban) fascii cu rol in sustinerea VU si colului uterin

Elementul principal de sustinere a uterului: tesutul parametral =lig Mackenroth, lig uterosacrate, lig pubo-vezico-cervicale Structura histologica: tesut conjunctiv bogat in fibre elastice si fascicule musculare (1 str intern longitudinal+ 1str extern cu fibre oblice). Exocolul acoperit de ep pluristratificat pavimentos, endocolul acoperit de ep unistratificat cilindric ce alcatuieste gld cervicale

Inervatie: din plexul hipogastric inf formand plexul uterovaginal + corpusculi senzitivi (chemo, baro, mecano) Vascularizatie: din arterele uterine prin ramurile cervico si vezicovaginale si direct din art hipogastrice prin ramurile vaginale lungi. Vascularizatie de tip azigos Circulatie limfatica: trunchiul anterior-ggl iliaci externi, trunchiul hipogastric-ggl iliaci interni , trunchiul posterior sau sacrat ggl presacrati si promontorieniFiziologia

functiile colului uterin:

functie menstruala functie sexuala (participa la realizarea orgasmului feminin) functie in fecundatie (prin produsul de secretie a gld cervicale intervine in ascensiunea si capacitarea spermatozoizilor) functie de gestatie

functiile corpul uterin:

gestativa=creaza conditiile producerii fecundatiei, permitand spermatozoizilor sa ajunga la nivelul trompei

menstruala=mucoasa uterina este locul de producere a menstruatiei

sexuala= producerea orgasmului

de statica pelvina data de fixitatea anatomica a zonei cervico-istmice prin mijloacele de suspensie ale uterului

Anexe

a. Trompele uterine:

=2 conducte musculomembranoase ce pleaca de la coarnele uterine mergand transversal spre ovare, prin partea sup a ligamentelor largi 4 portiuni: interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara L=10-12cm

rapoarte: ant- lig rotund, post- ovar, pavilionul e situat intre ovar si lig tuboovarian vascularizatie: arteriala: arcada tubara formata din anastomoza a tubara interna cu a tubara externa; venoasa: v ovariene; limfatice: ggl lomboaortici

inervatie: din plexul uterin, din plexul ovarian (solar) straturi: mucoasa (ep prismatic, uneori cubic ce sufera modificari date de impregnatia hormonala), musculara (prezinta activitate peristaltica si antiperistaltica si are 3 str: str circular, str extern plexiform, str longitudinal intern), subseroasa, serosa functii: de transport (prin contractiile musculare tubare, miscarile ciliare care permit captarea ovulului), de fertilizare (datorita lichidului tubar care permite capacitatia si supravietuirea spermatozoizilor), de nutritie a oului, de clivare a ouluib. Ovarul:

situat sub nivelul stramtorii superioare, de culoare albicioasa rozata, consistenta ferma, forma ovoida, neacoperit de peritoneu prezinta 2 poli(sup si inferior), 2 fete(externa, interna) si 2 margini(ant si post)

lungine=3cm, largime=2cm, grosime=1cm, G=8-19g

fixitatea ovarelor: lig lomboovariene, lig tuboovariene, lig uteroovariene, mezoovarium raporturi: post-uter, vase hipogastrice, ant- lig larg, superior-vasele iliace externe vascularizatie Arteriala: din art ovariana si din art uterina. Acestea se anastomozeaza si pornesc ramuri spre trompa si ovar Venoasa: plex pampiniform dr: VCI, stg: vena renala Limfatica: ggl lateroaortici Inervatie: din plex solar prin plex intermezenteric Structura histologica Ep germinativ: str unic de cel cubice sau cilindrocubice ce acopera in intregime ovarul

Stroma Hil ovarian = medulara= tesut lax+ vase sanguine, limfatice si nervi, vestigii embrionare si cel voluminoase de tip ep (Berger)

Organitele ovarului: foliculi primordiali (stadii: folicul primar, folicul matur de Graf, folicul dehiscent)

Foliculi atrezici: formeaza gld tecala Dubreuil (secreta estrogeni, androgeni), apar dupa regresia functionala a foliculilor pe cale de maturizare

Functii:

steroidogeneza ovariana = secretie de estrogeni (cel tecii interne a foliculilor gametogeni, cel tecale luteinizante ale corpului galben), progesteron(cel granuloase luteinizante ale corpului galben), androgeni (tesut negerminativ al ovarului) reglata de adenohipofiza (FSH si LH), hipotalamus (RH-LH, RH-FSH )

gametogeneza ovariana

47)Metode naturale de contraceptie

Se bazeaza pe observarea semnelor si simptomelor naturale ale fazelor fertile si infertile ale ciclului menstrual

Principalele metode contraceptive naturale Coitul intrerupt= retragerea penisului din vagin in momentul ejacularii (control perfect al momentului ejacularii); eficacitate: pot exista spermatozoizi in lq preejaculator/ ejaculare minima intravaginala+ insatisfactie feminina (lipsa orgasmului)/ a barbatului => frigiditate, nevroze sexuale, diminuarea apetitului sexual

Coitul rezervat= consumarea actului sexual fara ejaculare=> lipsa orgasmului masculin (uneori si a celui feminin)=> insatisfactie sexuala

Dusurile poscoitale= dusuri vaginale imediat postcoital in scopul eliminarii spermatozoizilor; eficacitate redusa

Metoda calendarului

= stabilirea zilelor fertile din cursul ciclului menstrual si practicarea raporturilor sexuale in afara lor

Ovulatia are loc la mijlocul ciclului sexual (+/-3zile), spermatozoizii supravietuiesc 2-3 zile, postovulator ovulul sta in tractul genital 12-24h => in raport cu mijlocul ciclului se scad 6 zile inainte si se adauga 4-5 zile dupa = perioada fertila (ciclu de 28 zile => perioada fertila Z8-Z18 ale ciclului)

Dezavantaje: perioada lunga fertila (10 zile), doar la femei cu cicluri regulate, existenta paraovulatiei dupa perioade mai lungi de abstinenta

Abstinenta periodica= retinerea de la contactele sexuale in perioada posibil fertila

Metoda curbei termice sau a temperaturii bazale

= masurarea temperaturii bazale intravaginale zilnic in perioada ciclului menstrual timp de cateva luni (efect termogenic al progesteronului secretat in doze mari postovulator)=> curba menotermica bifazica (< 37 grade in primele 14Z si > 37 grade dupa Z14)= ovulatie

Daca ovulatia are o variabilitate mica perioada de ferilitate se calculeaza anterior ovulatiei cu 3-4Z si postovulatie cu 2Z=> 7zile/luna

Metoda glerei cervicale= constatarea de catre femeie a umiditatii colului si a deschiderii orificiului cervical extern + stabilirea scorului cervical si studiul proprietatilor fizico-chimice ale glerei (metoda greoaie si nesigura)

2) Exploararea clinica si paraclinica a aparatului genital feminin:

exploararea clinica examenul clinic general examenul ginecologic sani: marime, forma, aspect mamelon, pigmentare, formatiuni tumorale, leziuni, prezenta lactatiei, sangerari la exprimarea mamelonului.

abdomenul: panicul adipos, conformatie, sensibilitate dureroasa, prezenta de formatiuni tumorale examenul sferei genitale vulva: conformatie normala sau patologica (hipoplazie, lipsa orientalizarii), labiile mici si mari normale/hipo/hiperplazice clitorisul: pozitionare (normala sau la distanta de introitul vaginal), marime, consistenta, grad de dezvoltare himen (prezent sau nu), anomalii (fibros, rigid)

glandele Skene si Bartholin se constata aspecte inflamatorii examenul cu valve: supletea, forma, dezvolarea, malformatii, cicatrici, hipoplazia vaginului, leziuni inflamatorii, tumorale, produse patologice (leucoree, sange, puroi), aprecierea aspectului colului (mic, hipoplazic, normal, hipertrofiat, culoare, conformatia, lungime) tactul vaginal combinat cu palparea abd: morfologia vaginului, colului, uterului, anexe, cercetarea durerii spontane/provocate

timpul 1= explorarea vaginului

timpul 2= explorarea colului uterin timpul 3= explorarea corpului uterin

timpul 4= explorarea anexelor si parametrelor explorarea paraclinica explorari de lp: ex urina, HLG, VSH, uree, glicemie, TGO, TGP, fibrinogen, trombocite, proteinurie (modif generale ale organismului)

ex bacteriene: din produse patologice (sange, puroi, secretii vaginale) (etiologia afectiunilor genitale inflamatorii si infectioase)

explorari citologice: examen citologic vaginal, al lichidului peritoneal (patologia tumorala maligna/benigna)

dozari hormonale din sange sau urina (functionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian)

examenul citohormonal vaginal (functia ovarelor si raspunsul receptorului vaginal la stimulul hormonal)

colposcopia: diag patolog...