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GHIF 2008
Dr Isabelle BoytchevService d’hépato-gastro-entérologie
CHU de Bicêtre
Un espion dans les conduits bilio-pancréatiques
L’apparition de mini-endoscopes tels que le Spyglass™ en partie à usage unique, dotés d’une bonne qualité d’image et d’un coût plus modéré permet de considérer l’exploration des voies bilio-pancréatiques par cholangioscopie sous un angle plus favorable que l’ancien Babyscope
le Spyglass™
Sensibilité des CPRE avec Biopsie
Sensibilité et spécificité des biopsies endocanalaires pour diagnostique de tumeurs biliaires malignes
Patients Sensibilité (%) Specificité(%)Auteur/Yr N
Ponchon, 1995 128 43 97Schoefl, 1997 103 65 100 Jailwala, 2000 133
37 100 Total 364 47% 99%
Données et applications cliniques de la cholangioscopie
La cholangioscopie des années 90
le coût très élevé des endoscopes et leur manque de robustesse
la qualité médiocre de l’image
la connaissance insuffisante des affections concernées et parfois l’absence de conséquences pratiques notamment thérapeutiques jusqu’à un passé récent
L’intervention de 2 opérateurs
L’exploration endo-canalaire des canaux biliaires et pancréatiques s’est peu développée dans la prise en charge des affections tumorales ou précancéreuses bilio-pancréatiques pour plusieurs raisons
miniendoscopie cholangiopancréatoscopie par Spyglass™
(Boston Scientific) complétant la CPRE:
endoscopie dirigée dans les différents canaux
visualisation les lésions
prélèvements dirigés Possibilité de traitement endo-canalaire
Le Spyglass™ (Boston Scientific)
La colonne Le spyscopeLa fibre optique
La pince à biopsie
cholangioscope à usage unique
au cours d’une endoscopie bilio-pancréatique rétrograde (CPRE) classique
duodénoscope à gros canal opérateur (4.2mm)
sphinctérotomie endoscopique biliaire et/ou pancréatique préalable
+/- fil-guide Introduction de Spyglass
par le canal opérateur a travers la sphintérotomie
Résultats AGA 2008
Etude multicentrique (USA, Europe)« Peroral Cholangioscopy Using a Disposable steerable Single operator Catheter for Biliary
Stone Therapy and Assessment of Indeterminate Stricture » Abstract 868
146 pts 39% sténoses biliaires non étiquetées
34% calculs biliaires
10% sténoses dans le cadre CSP
40% de pts biopsiés (n=3.7)
Succès 89% Discordance Spyglass-CPRE 21%Discordance Spyglass-biopsies 29% 50% de fx négatif des biopsies
Intérêt dans les sténoses biliaires non étiquetées
8%
55%
56%
3%
23%
Résultats AGA 2008
Sténose Biliaire de nature indéterminée Calculs biliaires
60 ptsSténose indéterminée ou défect Succés 88%Biopsies obtenues de bonne qualité 76% , moyenne 20%Se 78%Sp 100%VPP 100%VPN 60%
49 pts Localisation CBD 57%
CHD 22% hile, VBIH 6%
63 % calcul impacté39 % calcul résiduel69 % lithotrie intra-corporelle31% Ttt conventionnel (+/- fil
guide dirrigé)Taux de succés 91%
Abstract 870 Abstract 865
TIPMP : 8 à 20% des cas de cancer du pancréas sont des TIPMP (Farrell, Gastrointest Endosc 2002), dont environ 60% intéressent le canal principal
CSP : risque de cholangiocarcinome de 15% à 15 ans d’évolution.
Sténoses biliaires indéterminées : environ 30% des 1500 cas de cholangiocarcinome répertoriés par an
Lithiase biliaire en vue d’une lithotritie intra-corporelle
Protocole français
Dans tous les cas : Age > 18 ans, < 75 ans Patient assuré social
Groupe 1 : CSP bilan pré-transplantation sténose biliaire dominante Taux sérique du Ca19-9 supérieur à 130U/l
Groupe 2 : sténoses biliaires de nature indéterminée sténose siégeant sur la voie biliaire principale ou au hile CPRE avec brossage et biopsies déjà faite n’ayant pas permis un diagnostic
positif. Nécessité d’une décision thérapeutique (chirurgicale ou conservatrice)
Groupe 3 : TIPMP atteignant le canal principal analyse cytologique et/ou biochimique ayant permis de porter le diagnostic
de TIPMP. Diamètre du canal pancréatique céphalique supérieur ou égal à 3mm.
Projet d’exérèse chirurgicale
Conclusion
La cholangio-pancréatoscopie peut améliorer la prise en charge de maladies bilio-pancréatiques dont l’évaluation est particulièrement difficile. Si la méthode s’avère efficace, l’incidence sur le traitement et le suivi des malades concernés peut être majeur.
la cholangiopancréatoscopie peut être intéressante pour le traitement par lithotritie intra-corporelle des calculs intra-canalaires difficiles (mais la lithotritie extra-corporelle peut-être plus simple)
Cette technologie plus simple et moins onéreuse permet d’envisager un retour de la cholangioscopie dans la panoplie des moyens d’exploration des voies bilio-pancréatiques.
A Alexandre Lambert de Boston Scientific pour les images et films
Remerciements