Ghidul de elaborare a conturilor naţionale de sănătate

Cu aplicaţii speciale pentru ţările cu venit scăzut şi mediu

2

Capitolul 1 Introducere la Ghidul de formare a conturilor naţionale de sănătate .................................... 10

Conturile naţionale de sănătate în contextul sistemelor de ocrotire a sănătăţii şi evaluarea eficienţei sistemului de ocrotire a sănătăţii ...................................................................................................... 11 Conturile naţionale de sănătate ca o contribuţie la procesul de ameliorare a funcţionării sistemului de ocrotire a sănătăţii ........................................................................................................................... 12 Parametrii analitici ai cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii............................................................ 13 Schema clasificării cheltuielilor în sistemul de ocrotire a sănătăţii ................................................... 14 Clasificarea internaţională a conturilor de sănătate. ......................................................................... 15 Similitudinile şi diferenţele între conturile de sănătate şi conturile de venit naţional ........................ 17 Procesul de implementare a conturilor naţionale de sănătate şi organizarea prezentului Ghid .......... 19 Reflecţii la început de drum ............................................................................................................ 19

Capitolul 2 Procesul de organizare: pregătirea resurselor pentru crearea conturilor naţionale de sănătate şi descrierea schematică a sistemului de ocrotire a sănătăţii ........................................................ 23

Crearea proiectului conturilor naţionale de sănătate ......................................................................... 24 Cheltuielile pentru proiectul conturilor naţionale de sănătate ........................................................... 24 Timpul necesar pentru organizarea elaborării conturilor de sănătate ................................................ 24 Organizaţiile în baza cărora se realizează proiectul conturilor de sănătate ........................................ 24 Resursele necesare pentru proiectul conturilor de sănătate ............................................................... 25 Oameni ........................................................................................................................................... 25 Mijloace tehnice .............................................................................................................................. 26 Date ................................................................................................................................................ 26 Descrierea schematică a sistemului de ocrotire a sănătăţii din ţară ................................................... 26

Capitolul 3 Definirea şi divizarea în categorii a cheltuielilor în domeniul sănătăţii .................................. 31 Determinarea limitelor conturilor naţionale de sănătate ................................................................... 32 Limitele de spaţiu şi timp ale conturilor naţionale de sănătate ......................................................... 34 Clasificarea cheltuielilor conform funcţiilor acestora ....................................................................... 35 Evaluarea sumară a cheltuielilor în domeniul sănătăţii..................................................................... 36 Rezumat .......................................................................................................................................... 37 Sri Lanka ........................................................................................................................................ 38 Malaezia ......................................................................................................................................... 38 Funcţiile esenţiale ale sănătăţii publice ............................................................................................ 39

Capitolul 4 Clasificarea entităţilor în sistemul de ocrotire a sănătăţii ........................................................ 47 Clasificarea agenţilor de finanţare ................................................................................................... 48 Clasificarea furnizorilor serviciilor de sănătate ................................................................................ 51 Clasificarea surselor de finanţare ..................................................................................................... 53 Schemele de clasificare a populaţiei beneficiare .............................................................................. 55 Clasificarea grupurilor de populaţie după caracteristicile demografice ............................................. 55 Clasificarea populaţiei după criteriul socio-economic ...................................................................... 56 Clasificarea populaţiei după starea sănătăţii sau a tipului de maladie ............................................... 57 Clasificarea resurselor utilizate pentru producerea bunurilor şi serviciilor de sănătate ..................... 59 Concluzii asupra schemelor de clasificare ....................................................................................... 60

Capitolul 5 Tabelele conturilor naţionale de sănătate ................................................................................. 61 Structura tabelelor conturilor naţionale de sănătate .......................................................................... 62 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul agentului de finanţare şi tipul furnizorului .................. 64 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul furnizorului şi tipul funcţiei ........................................ 65 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul agentului de finanţare şi tipul funcţiei ......................... 65 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul sursei de finanţare şi tipul agentului de finanţare ......... 65 Cheltuielile de resurse utilizate pentru producerea bunurilor şi serviciilor de sănătate...................... 66 Tabelele care arată distribuirea cheltuielilor de sănătate între grupurile de populaţie........................ 66 Cheltuielile de sănătate după grupurile de vârstă şi sex ale populaţiei .............................................. 67 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după statutul socio-economic al populaţiei .................................. 67

3

Cheltuielile în domeniul sănătăţii după starea sănătăţii populaţiei .................................................... 68 Cheltuielile în domeniul sănătăţii după regiune geografică .............................................................. 68 Timpul ca un parametru al tabelelor conturilor de sănătate .............................................................. 68 Elaborarea unui set de tabele pentru conturile naţionale de sănătate ................................................. 69

Capitolul 6 Datele şi conturile naţionale de sănătate ................................................................................... 81 Alcătuirea planului de colectare a datelor ........................................................................................ 82 Trecerea în revistă a surselor de date ............................................................................................... 85 Care date sunt necesare? ................................................................................................................. 85 Aprecierea calităţii surselor de date ................................................................................................. 87 Calitatea datelor obţinute din cercetări ............................................................................................ 87 Calitatea datelor obţinute din alte surse (decât sondajele) ................................................................ 88 Selectarea din sursele alternative de date ......................................................................................... 89 Concluzii asupra alegerii şi utilizării datelor .................................................................................... 90

Capitolul 7 Ghid privind alte surse de date decât sondajele pentru conturile naţionale de sănătate ....... 96 Date privind entităţile guvernamentale ............................................................................................ 97 Real sau estimat? ............................................................................................................................ 99 Exhaustivitatea colectării datelor ................................................................................................... 100 Autorităţile subnaţionale ............................................................................................................... 100 Date privind securitatea socială, asigurările sociale şi asigurarea medicală voluntară ..................... 101 Securitatea socială ......................................................................................................................... 101 Companiile de asigurări private: asigurări sociale şi asigurare medicală voluntară ......................... 102 Date privind firmele şi angajatorii ................................................................................................. 104 Date privind gospodăriile .............................................................................................................. 105 Date privind furnizorii................................................................................................................... 106 Furnizorii din sectorul guvernamental ........................................................................................... 107 Furnizorii din sectorul privat ......................................................................................................... 107 Date privind organizaţiile neguvernamentale locale şi internaţionale şi alte organizaţii externe ..... 109 Conturile de cheltuieli guvernamentale ......................................................................................... 110 Evidenţele Guvernului cu privire la asistenţa externă .................................................................... 111 Sondaje de rutină privind asistenţa financiară externă .................................................................... 111 Sondaje speciale ............................................................................................................................ 111 Sistemul de analiză a cooperării pentru dezvoltare......................................................................... 112 Sistemul de Raportare privind Creditorii ....................................................................................... 112 Rezumat ........................................................................................................................................ 113

Capitolul 8 Elaborarea şi utilizarea sondajelor în conturile de sănătate ................................................. 114 Datele recensământului ................................................................................................................. 115 Sondajele cu eşantion aleatoriu ..................................................................................................... 116 Argumentarea sondajului .............................................................................................................. 117 Proiectarea eşantionării şi eroarea de eşantionare .......................................................................... 118 Eroarea de ne-eşantionare ............................................................................................................. 119 Cadrul eşantionului ....................................................................................................................... 121 Detaliile şi specificitatea întrebărilor ............................................................................................. 122 Modul de administrare .................................................................................................................. 122 Fezabilitatea controalelor încrucişate ............................................................................................. 123 Accesul la instrumente de sondaj şi seturi de date.......................................................................... 123 Regularitatea sondajului ................................................................................................................ 123 Folosirea unor sondaje deja existente ............................................................................................ 124 Îmbunătăţirea calităţii datelor de sondaj ........................................................................................ 124 Evaluarea rapidă şi alte tehnici de sondaj la scară mică, cu cost redus ........................................... 125 Concluzii privind sondajele ........................................................................................................... 127

Capitolul 9 Organizarea procesului de estimare: elaborarea unui parcurs şi stabilirea unei liste de agenţi de finanţare .................................................................................................................................................. 129

4

Succesiunea paşilor de estimare .................................................................................................... 130 Organizarea activităţii conturilor de sănătate ................................................................................. 131 Găsirea coechipierilor ................................................................................................................... 131 Constituirea unui comitet coordonator ........................................................................................... 131 Elaborarea planului de activitate.................................................................................................... 131 Cartografierea sistemului de ocrotire a sănătăţii ............................................................................ 132 Crearea unui plan de date .............................................................................................................. 133 Schiţarea potenţialilor agenţi de finanţare ...................................................................................... 134 Primii paşi ..................................................................................................................................... 141 Schiţarea sistemului Appia de ocrotire a sănătăţii .......................................................................... 143 Crearea unui plan de date pentru conturile naţionale de sănătate din Appia ................................... 144 Completarea tabelelor ................................................................................................................... 144

Capitolul 10 Efectuarea unei prime aproximări a fondurilor agenţilor de finanţare ............................. 162 Întrebări legate de estimarea totalului cheltuielilor pentru agenţii de finanţare ............................... 164 Lucrul cu mai mult de o estimare a cheltuielilor ............................................................................ 165 Nu este disponibilă nici o cifră pentru cheltuielile unui agent de finanţare cunoscut ...................... 165 Taxele de utilizare la unităţile de stat ............................................................................................. 165 Cheltuielile indirecte pentru suport şi întreţinere ........................................................................... 165 Pensiile non-contributive şi beneficiile altor categorii de personal ................................................. 166 Beneficii de asigurări sau prime de asigurări?................................................................................ 166 Suplimentări sau subvenţii de la guvern (sau altă entitate) pentru primele de asigurări sociale sau voluntare ....................................................................................................................................... 167 Există doar o cifră a beneficiilor (sau doar o cifră a primelor) de asigurări..................................... 167 Contabilitatea cheltuielilor făcute de organizaţii externe ................................................................ 167 Împrumuturi acordate către sau rambursate de către un agent de finanţare ..................................... 167 Folosirea conturilor T în contabilitatea de sănătate ........................................................................ 169 Estimarea sumelor agenţilor de finanţare în Appia......................................................................... 170

Capitolul 11 Estimarea tabelului surselor de finanţare după agenţii de finanţare ................................. 179 Evaluarea surselor de finanţare pentru fiecare agent de finanţare ................................................... 180 Însumarea surselor de finanţare şi verificarea caracterului rezonabil .............................................. 180 Probleme legate de sursele de finanţare ......................................................................................... 182 Impozite alocate, cum ar fi securitatea socială ............................................................................... 182 Finanţarea care provine de la loterii specifice ocrotirii sănătăţii ..................................................... 183 Tratamentul impozitelor speciale................................................................................................... 183 Fonduri transferate de la autorităţile centrale la autorităţile locale ................................................. 183 Calcularea tabelului surselor de finanţare după agenţii de finanţare în Appia ................................. 183

Capitolul 12 Estimarea agenţilor de finanţare conform tabelului furnizorilor ........................................ 193 Dezagregarea fiecărui agent de finanţare ....................................................................................... 194 Separarea cheltuielilor după tipurile de furnizori ............................................................................. 194 Sumarea veniturilor furnizorilor conform agenţilor de finanţare ....................................................... 196 Estimarea veniturilor furnizorului ................................................................................................. 196 Estimarea valorii activităţii furnizorilor pe piaţă ............................................................................. 196 Estimarea valorii activităţii furnizorilor din afara pieţei .................................................................. 197 Estimarea capitalului creat şi consumat ........................................................................................... 199 Producţia gospodăriilor în domeniul ocrotirii sănătăţii .................................................................... 199 Tratarea împrumuturilor şi subvenţiilor pentru furnizori................................................................... 199 Reconcilierea diferenţelor dintre estimările bazate pe agenţi de finanţare şi cele bazate pe furnizori ..................................................................................................................................................... 202 Identificarea lacunelor şi a celulelor lipsă ......................................................................................... 202 Reconcilierea estimărilor ................................................................................................................. 203 Estimarea tabelului agenţilor de finanţare după furnizori după exemplul Appia ............................. 203 Dezagregarea plăţilor agenţilor de finanţare .................................................................................... 203

5

Estimarea cheltuielilor după tipul furnizorului ................................................................................. 209 Reconcilierea datelor introduse ..................................................................................................... 211

Capitolul 13 Elaborarea tabelelor agenţilor de finanţare după funcţii şi a furnizorilor după funcţii ...... 223 Cu care tabel se începe? ................................................................................................................ 224 Divizarea plăţilor agentului de finanţare în clase funcţionale ......................................................... 225 În cazul în care există date ............................................................................................................. 225 În cazul în care datele nu sunt disponibile ..................................................................................... 226 Estimarea tabelului furnizorilor după funcţii ................................................................................. 227 Furnizori cu funcţie unică ............................................................................................................... 227 Furnizori multifuncţionali .............................................................................................................. 228 Reconcilierea rezultatelor .............................................................................................................. 228 Clasificarea activităţilor în funcţii ................................................................................................. 229 Clasificarea serviciilor auxiliare de sănătate ..................................................................................... 229 Clasificarea bunurilor medicale eliberate în ambulatoriu ................................................................. 229 Crearea tabelelor agenţilor de finanţare după funcţii şi furnizorilor după funcţii în Appia .............. 230

Capitolul 14 Distribuirea cheltuielilor pentru sănătate în rândul populaţiei ............................................ 245 Conturile subnaţionale şi distribuţia geopolitică ............................................................................ 246 Definirea unităţilor subnaţionale .................................................................................................... 247 Proceduri de estimare .................................................................................................................... 247 Un studiu de caz: Mexic .................................................................................................................. 248 Distribuirea cheltuielilor pentru sănătate în rândul grupurilor de populaţie .................................... 249 Domeniul de aplicare a cheltuielilor care urmează să fie luate în considerare ..................................... 251 Definirea dimensiunii populaţiei .................................................................................................... 251 Proceduri de estimare .................................................................................................................... 252 Crearea unui tabel de distribuire a cheltuielilor .............................................................................. 253 Analiza echităţii finanţării sănătăţii ............................................................................................... 254 Studiu de caz: distribuirea cheltuielilor pe cvintile de venit în Appia ................................................ 255 Studiu de caz: distribuţia cheltuielilor de sănătate în funcţie de vârstă şi sex în Olanda..................... 262 Clasificarea cheltuielilor după starea de sănătate sau intervenţie .................................................... 264 Aspecte privind clasificarea .......................................................................................................... 264 Proceduri de estimare ...................................................................................................................... 265 Studiu de caz: cheltuieli în funcţie de starea de sănătate în Spania .................................................... 267 Studiu de caz: cheltuieli privind produsele farmaceutice în Egipt ..................................................... 269 Concluzii privind distribuţia cheltuielilor pentru sănătate .............................................................. 271

Capitolul 15 Concluzii ................................................................................................................................. 276 Dificultăţi întâlnite la nivel mondial .............................................................................................. 277 Resurse disponibile pentru contabilii din sănătate .......................................................................... 278 Ce înseamnă a fi contabil în sectorul de sănătate?.......................................................................... 279 Un angajament permanent faţă de transparenţă .............................................................................. 280 Capacitatea de a lua o hotărâre într-u mod imparţial şi profesional ................................................ 280 O interacţiune periodică şi deschisă cu toate părţile interesate .......................................................... 281 Un angajament de îmbunătăţire continuă ......................................................................................... 281 Răbdare şi hotărâre pentru a depăşi toate obstacolele ....................................................................... 282 Provocarea .................................................................................................................................... 282

Anexa A Resurse disponibile pentru contabilii din sănătate .................................................................... 284 Anexa B Definiţiile categoriilor din clasificările internaţionale pentru conturi de sănătate şi din alte sisteme utile de clasificare ........................................................................................................................... 290 Anexa C Conturi naţionale, tabele de intrări/ieşiri conturi satelit............................................................ 297 Anexa D Tehnici de date utilizate frecvent în contabilitatea de sănătate ............................................... 300

Addenda: Conversia datelor anuale în trimestre ............................................................................. 310 Glosar .......................................................................................................................................................... 324

6

Cuvânt înainte Progresul tehnologic, tranziţiile demografice, paternele rapid schimbătoare de morbiditate şi mortalitate, şi urgenţa problemelor de sănătate publică aşa ca HIV/SIDA, toate acestea îndeamnă spre o utilizare mai eficientă a resurselor, şi, în multe cazuri, o utilizare a mai multor resurse. În multe ţări serviciile de sănătate sunt furnizate printr-o combinaţie complexă şi schimbătoare a entităţilor din sectorul privat şi cel de stat (cu scop lucrativ sau fără). Într-o asemenea situaţie, persoanele care elaborează politici au nevoie de informaţii la nivel naţional, demne de încredere, asupra surselor şi utilizării fondurilor pentru sănătate, preferabil comparabile în cadrul ţării, pentru a îmbunătăţi performanţa sistemului de sănătate. Conturile naţionale de sănătate (CNS) ajută la furnizarea acestor informaţii. Ele prezintă o imagine a utilizării curente a resurselor în sistemul de sănătate. Dacă se implementează în mod regulat, CNS pot ţine evidenţa tendinţelor de cheltuieli în sănătate, ceea ce reprezintă un element esenţial în monitorizarea şi evaluarea serviciilor de sănătate. Metodologia CNS poate fi, de asemenea, utilizată pentru crearea proiectărilor financiare ale cerinţelor sistemului de sănătate al unei ţări. În sfârşit, ele oferă posibilitatea de a compara cheltuielile în sistemul de sănătate al unei ţări cu cele ale altor ţări – ceea ce are o valoare deosebită în cadrul stabilirii obiectivelor de performanţă. Pentru că comunitatea mondială caută mijloace mai eficiente de a ameliora nivelul de sărăcie în lume şi de a asigura o stare mai bună a sănătăţii în ţările cu venit mediu şi scăzut, CNS oferă o bază pentru ţinerea evidenţei resurselor externe care au contribuit la dezvoltarea sectorului de sănătate. Conturile de sănătate pot facilita monitorizarea şi implementarea resurselor în cadrul unor asemenea iniţiative ca Planul Strategic de Reducere a Sărăciei şi pot ajuta la evidenţa utilizării resurselor pentru atingerea Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului şi ale iniţiative globale. Conturile naţionale de sănătate sunt create pentru a da răspunsuri la întrebări concrete despre sistemul de sănătate al unei ţări. Ele oferă o compilare şi o prezentare sistematică a cheltuielilor de sănătate. Ele pot arăta cât de mult se cheltuie, unde se cheltuie, pentru ce şi pentru cine anume se cheltuie, cum s-au schimbat aceste aspecte în timp şi cum sunt ele în comparaţie cu alte ţări care se confruntă cu condiţii similare. CNS sunt o parte esenţială de evaluare a succesului unui sistem de sănătate şi de identificare a oportunităţilor de îmbunătăţire. În timp, o ţară poate instituţionaliza procesul de ducere a conturilor de sănătate şi să producă o serie cronologică de tabele standardizate, permiţând o evaluare mai minuţioasă a avansării spre scopurile naţionale pentru sistemul de sănătate. Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Banca Mondială, Agenţia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaţională, şi alţi parteneri au unit forţele pentru a produce acest Ghid, pentru asistarea ţărilor care se angajează în procesul de măsurare cheltuielilor lor naţionale în domeniul sănătăţii. La pregătirea acestui Ghid a contribuit mult Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică, a cărei manual intitulat Un sistem de conturi de sănătate a servit ca bază pentru prezentul Ghid. Scopul nostru este de a oferi o resursă, care va permite echipelor naţionale de elaboratori ai conturilor de sănătate să profite de experienţa comună a celor care deja s-au angajat în crearea CNS şi pentru a începe un dialog, care ar putea duce la crearea standardelor internaţionale în măsurarea cheltuielilor în domeniul sănătăţii. Noi sperăm că prezentul Ghid – şi reviziile lui ulterioare – va facilita sarcina ţărilor interesate de angajarea în exerciţiul elaborării conturilor naţionale de sănătate. Noi sperăm ca acesta să fie util în calitate de resursă practică pentru instruirea elaboratorilor conturilor de sănătate. Acest Ghid reflectă un consens la care au ajuns mulţi experţi principali în domeniul elaborării conturilor de sănătate, însă noi înţelegem bine că fiecare nou set de CNS produse generează un nou set de întrebări despre modul cel mai corect de contabilizare a unor cheltuieli anumite. Astfel, acest Ghid este doar primul pas spre o călătorie, şi nu destinaţia finală.

7

Robert Holzmann, Vicepreşedinte interimar, Reţeaua de Dezvoltare Umană, Banca Mondială Christopher J.L.Murray, Director executiv, Evidenţă şi Informaţie pentru Politică, Organizaţia Mondială a Sănătăţii Anne Petersen, Administrator asistent, Biroul pentru Sănătate Mondială, Agenţia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaţională

8

Prefaţă Conturile naţionale de sănătate (CNS) constituie monitorizarea sistematică, comprehensivă şi consecventă a fluxurilor de resurse în cadrul sistemului de sănătate al unei ţări. Există instrumente create special pentru informarea procesului de politică în domeniul sănătăţii, inclusiv crearea şi implementarea politicilor, dialogurile politice, şi monitorizarea şi evaluarea serviciilor de sănătate. Acestea oferă date pentru a ajuta persoanele care elaborează politici, împuterniciţii non-guvernamentali şi managerii să ia decizii mai bune în cadrul efortului lor de a îmbunătăţi performanţa sistemului de sănătate. Acest Ghid profită de lucrul extins asupra standardelor pentru conturile de sănătate realizat pentru Organizaţia pentru Cooperare Economică şi Dezvoltare (OCDE). Zece ani de eforturi din partea experţilor naţionali în conturi naţionale în ţările membre ale OCDE au culminat în publicarea de către OCDE, în 2000, a manualului Un sistem de conturi de sănătate, un manual care propune un set de clasificări şi dimensiuni pentru utilizare în cadrul elaborării conturilor de sănătate. Standardele incluse în sistemul conturilor de sănătate (SCS) al OCDE a fost adoptat de către Uniunea Europeană ca scopuri asupra cărora statele membre trebuie să lucreze, şi multe ţări din afara OCDE au hotărât să utilizeze standardele SCS ca bază pentru elaborarea conturilor proprii. Cadrul SCS poate fi relaţionat cu alte cadre de contabilitate naţională, ceea ce poate ajuta în procesul de implementare a conturilor de sănătate. Acest Ghid îndeamnă ţările să-şi bazeze propriile conturi pe standardele SCS, mai ales dacă au de gând să utilizeze un cadru pentru facilitarea comparaţiilor la nivel internaţional. Ghidul diferă de standardele SCS în câteva moduri. Majoritatea acestor diferenţe sunt nesemnificative, şi au fost adoptate pentru a facilita aplicarea regulilor de elaborare a conturilor de sănătate de către ţările cu venit scăzut şi mediu. Totuşi, acest Ghid se deosebeşte de standardele SCS în ceea ce ţine de un aspect foarte important. În sistemul conturilor de sănătate OCDE, hotarul trasat în jurul setului de activităţi numite cheltuieli de sănătate delimitează acele activităţi „realizate de către instituţii sau indivizi... prin aplicarea cunoştinţelor şi tehnologiilor medicale, paramedicale şi de îngrijiri”. În prezentul Ghid cheltuieli de sănătate sunt considerate cheltuielile pentru activităţile, scopul primar al cărora este promovarea, restabilirea sau menţinerea sănătăţii pentru naţiune şi pentru indivizi. Această definiţie mai largă include medicina tradiţională şi dezvoltarea infrastructurii (care apare doar convenţional în cadrul SCS). Chiar şi cu această diferenţă, elaboratorii conturilor de sănătate sunt îndemnaţi să structureze munca lor astfel, încât să permită estimarea conceptului SCS al cheltuielilor de sănătate, în cazul în care acesta diferă de conceptul ales pentru scopurile politicii naţionale. Conturile de sănătate descrise în acest Ghid posedă caracteristici care sunt vitale pentru utilizarea lor cu succes în dezvoltarea şi evaluarea politicilor. Ele sunt comprehensive, acoperind întregul sistem de sănătate şi toate entităţile care activează în cadrul sistemului sau beneficiază de pe urma lui. Ele sunt consecvente, utilizând definiţii, concepte şi principii care rămân aceleaşi pentru fiecare entitate şi fiecare tranzacţie măsurată. Ele sunt comparabile în timp şi spaţiu, permiţând evaluarea schimbărilor în cheltuielile de sănătate pe parcursul anilor şi a diferenţelor de experienţă printre diferite entităţi geopolitice. Ele sunt compatibile cu alte sisteme agregate economice de măsurare, astfel încât cheltuielile de sănătate pot fi examinate într-un context general economic. Ele sunt actuale, oferind informaţii exacte şi utile atunci când persoanele care elaborează politici au nevoie de ele. Ele sunt precise, astfel încât persoanele care elaborează politici pot utiliza în mod sigur informaţia conţinută în ele, pentru a lua decizii importante. Ele sunt sensibile faţă de problemele politicilor, oferind informaţii cu un nivel de detaliere necesar pentru o bună planificare macroeconomică. Şi ele sunt replicabile, oferind gradul de deschidere necesar utilizatorilor pentru evaluarea validităţii cifrelor conţinute în ele şi pentru personal pentru actualizarea şi extinderea lor. Nu putem supraaprecia importanţa instituţionalizării conturilor de sănătate ale unei naţiuni. Prin „instituţionalizare” avem în vedere deţinerea unei „case” stabile organizaţionale şi a unei capacităţi

9

tehnice stabile pentru dezvoltarea estimărilor cheltuielilor continue. Experienţa din întreaga lume a demonstrat că o serie cronologică a estimărilor cheltuielilor naţionale de sănătate este infinit superioară unei estimări de o singură dată. O serie cronologică oferă un context temporal de nepreţuit în care analiştii politici pot găsi cifrele pentru un anumit an, oferind paterne de tendinţe în finanţare şi consum, ceea ce le permite să aprecieze progresarea spre atingerea scopurilor sistemului de sănătate. Estimările consecvente şi comparabile necesită metode şi date stabile şi consistente, care, însă, sunt facilitate simţitor de o locaţie stabilă pentru echipa de elaborare a conturilor de sănătate. Experienţa mondială a arătat, de asemenea, că o asemenea locaţie are o eficienţă maximă dacă este amplasată în cadrul autorităţilor centrale. O parte critică a procesului de instituţionalizare este dezvoltarea unei baze de date solide pentru a fi utilizată în pregătirea conturilor de sănătate. Desigur, fazele incipiente ale proiectului conturilor de sănătate în orice ţară sunt, în mod egal, dedicate atât pregătirii estimărilor cheltuielilor naţionale de sănătate, cât şi organizării şi evaluării datelor disponibile pentru proiect. Experienţa mondială a arătat că elaborarea unui catalog informaţional şi identificarea lacunelor şi a punctelor slabe în datele disponibile sunt paşi esenţiali în pregătirea şi menţinerea unor conturi de sănătate de calitate înaltă. În esenţă, acest lucru reflectă costurile fixe ale producerii conturilor de sănătate şi investiţiile într-o bază adecvată va reduce costurile fiecărui ciclu ulterior de estimări. Cadrul descris în Ghid este doar un pas incipient spre dezvoltarea unor conturi de sănătate comparabile la nivel internaţional. Pentru majoritatea ţărilor, ceea ce se descrie aici poate fi obţinut în scurt timp, deşi, posibil, cu eforturi considerabile. Pentru alte ţări aceste este un scop pe termen mediu. Nu există două ţări cu sisteme de sănătate absolut comparabile, şi nu există două ţări care să aibă conturi de sănătate absolut comparabile. Acest Ghid este un pas important spre o convenire internaţională asupra standardelor şi practicilor de reprezentare a fluxurilor financiare într-un sistem de sănătate naţional şi efectele acestor fluxuri asupra sănătăţii populaţiei. Ca şi elaborarea conturilor de sănătate, conţinutul acestui Ghid trebuie privit ca o muncă continuă. Autorii au făcut încercarea de a extrage cele mai reuşite practici de la elaboratorii conturilor de sănătate din toată lumea, însă Ghidul nu poate fi decât o simplă imagine a ceea ce se ştie. Prin schimbul activ de idei, experienţă şi studii de caz la nivel internaţional, elaboratorii conturilor de sănătate din toată lumea pot să capete cunoştinţă şi energie pentru a-şi îmbunătăţi munca şi pentru a stabili cadrul de expertiză în elaborarea conturilor de sănătate. În măsura în care lecţiile învăţate de la ţările care au elaborat conturi de sănătate pot fi utilizate pentru a actualiza şi îmbunătăţi Ghidul respectiv, acesta poate deveni şi mai util.

10

Capitolul 1

Introducere la Ghidul de formare

a conturilor naţionale de sănătate

11

1.01. Scopul acestui Ghid de formare a conturilor naţionale este de a oferi informaţie conceptuală şi practică necesară pentru constituirea şi implementarea sistemului de conturi naţionale de sănătate (CNS) într-o ţară. Ghidul reflectă dezvoltarea standardelor internaţionale şi conţine rezultatele celor mai reuşite experienţe, căpătate în urma eforturilor de elaborare a sistemelor eficiente cu adevărat funcţionale a conturilor de sănătate. Prezentul manual este elaborat pentru analişti, sarcina cărora este de a evalua mărimea şi caracteristica cheltuielilor în sistemul de ocrotire a sănătăţii în ţările lor, şi, de asemenea, pentru managerii superiori din sistemul de ocrotire a sănătăţii sau pentru planificatorii care supraveghează lucrul analiştilor. 1.02. La nivel simplificat, sistemul CNS reprezintă un set de tabele care reflectă diverse aspecte ale cheltuielilor în sistemul de ocrotire a sănătăţii în ţară. Un exemplu al unui asemenea cont este prezentat în Tabelul 1.1. Unul şi mai mulţi dintre factorii enumeraţi mai jos deosebeşte sistemul conturilor de sănătate de alte forme de analiză a cheltuielilor: • Clasificarea strictă a tipurilor şi a scopurilor tuturor cheltuielilor şi a tuturor participanţilor din sistemul de ocrotire a sănătăţii; • Evidenţa completă a tuturor cheltuielilor în sistemul de ocrotire a sănătăţii, indiferent de sursa, destinaţia sau obiectul cheltuielilor; • Abordare strictă a colectării datelor, catalogării şi a evaluării fluxurilor de bani, conexe cu cheltuielile în sistemul de ocrotire a sănătăţii; • Structura, menită pentru evaluare curentă (contrar unei cercetări unice). 1.03. În cazul unei structuri corespunzătoare, conturile naţionale de sănătate completează alte sisteme de evidenţă, pentru a obţine o imagine mai completă a funcţionării sistemului de ocrotire a sănătăţii. Datorită similitudinilor între conceptele care stau la baza CNS şi sistemul conturilor naţionale, aplicat pentru evaluarea produsului intern brut al ţării (PIB), conturile de sănătate pot fi utilizate pentru evidenţierea legăturii dintre cheltuielile în domeniul ocrotirii sănătăţii şi indicii economici generali. Datorită structurii prezentării articolelor de finanţare, conturile de sănătate vor contribui la înţelegerea rolului statului, industriei, gospodăriilor şi a organizaţiilor externe (cum ar fi Crucea Roşie sau Semiluna Roşie) în finanţarea serviciilor de sănătate.

Conturile naţionale de sănătate în contextul sistemelor de ocrotire a sănătăţii şi evaluarea eficienţei sistemului de ocrotire a sănătăţii 1.04. Luând în consideraţie faptul că obiectivul principal al elaborării conturilor de sănătate constă în acordarea asistenţei în gestionarea sistemului de ocrotire a sănătăţii şi în luarea deciziilor, ar fi raţional să începem de la explicarea motivului pentru care se elaborează CNS şi a modului în care ele vor contribui la atingerea scopurilor sistemului de ocrotire a sănătăţii. 1.05. Toate ţările deţin sisteme de ocrotire a sănătăţii, care se definesc ca „ansamblul tuturor acţiunilor îndreptate în primul rând spre ameliorarea, restabilirea şi menţinerea stării de sănătate” (1). Create în mod conştient sau formate pe cale evoluţionistă, sistemele de ocrotire a sănătăţii există cu scopul de a aduce beneficii societăţii şi cetăţenilor ei. Sistemul de ocrotire a sănătăţii mobilizează şi repartizează resursele între organizaţii şi le utilizează pentru uz individual şi social. O asemenea utilizare a bunurilor şi serviciilor creează un flux de beneficii pentru populaţie, ceea ce duce la un anumit nivel nou sau o rezervă nouă de sănătate. 1.06. Eficienţa sistemului de ocrotire a sănătăţii reflectă un şir de limite ale acţiunii lui. Sistemul influenţează starea de sănătate a populaţiei. Un alt indice este gradul în care mecanismele de finanţare şi cele de concentrare a riscurilor permit asigurarea protecţiei financiare de la dificultăţile economice legate de boală, şi preîntâmpină sărăcirea în urma cheltuielilor catastrofice pentru tratament. În plus,

12

există şi alte măsurări, cum ar fi, de exemplu, răspunsul sistemelor de ocrotire a sănătăţii la necesităţile oamenilor, pe care îi servesc, faţă de asemenea aspecte ca păstrarea demnităţii şi a confidenţialităţii. Eficienţa sistemului de ocrotire a sănătăţii trebuie să fie evaluată nu doar în ceea ce priveşte nivelul de beneficii aduse, dar şi în dependenţă de repartizarea acestor beneficii în societate. Dacă sistemul de ocrotire a sănătăţii poate fi apreciat ca fiind un răspuns al societăţii la dorinţa cetăţenilor acesteia de a primi anumite beneficii sau rezultate şi de a le repartiza în mod echitabil, atunci eficienţa sistemului de ocrotire a sănătăţii se apreciază după gradul de atingere a scopurilor propuse.

Conturile naţionale de sănătate ca o contribuţie la procesul de ameliorare a funcţionării sistemului de ocrotire a sănătăţii 1.07. Atât organizaţiile de stat, cât şi celelalte tipuri de organizaţii pot utiliza conturile naţionale de sănătate în diferite moduri. În afară de reflectarea stării financiare a sistemului de ocrotire a sănătăţii, conturile naţionale de sănătate reprezintă o sursă de obţinere a informaţiei necesare pentru elaborarea celei mai eficiente strategii în sfera sănătăţii. Experienţa ţărilor care au elaborat şi au implementat conturile de sănătate arată cât de mult contribuie acestea la găsirea răspunsurilor la întrebările enumerate mai jos. 1.08. Cum se petrece mobilizarea şi gestionarea resurselor în sistemul de ocrotire a sănătăţii? Conturile de sănătate constituie baza evaluării suficienţei mijloacelor financiare alocate pentru sistemul de ocrotire a sănătăţii, şi, de asemenea, în baza lor se elaborează strategiile de sporire a resurselor existente. Ele indică acele tipuri de structuri sociale din sectorul privat şi cel de stat, care au fost create pentru mobilizarea, organizarea şi unirea mijloacelor şi pentru acoperirea cheltuielilor de producere a bunurilor şi serviciilor de sănătate. 1.09. Cine şi cât plăteşte pentru serviciile de sănătate? Cunoaşterea faptului cine finanţează ocrotirea sănătăţii şi, de asemenea, gradul de împovărare financiară a acestor finanţatori faţă de mijloacele de care dispun reflectă nivelul protecţiei financiare şi a echităţii împovărării financiare. Cunoaşterea faptului cine îşi aduce aportul la finanţarea ocrotirii sănătăţii reprezintă, la fel, o informaţie preţioasă pentru elaborarea strategiei şi a programelor de ocrotire a sănătăţii. De exemplu, multe ţări descentralizează mijloacele bugetului de stat, bazându-se într-o măsură mai mare pe finanţarea municipală şi regională a serviciilor sociale. Conturile de sănătate pot să reflecte în mod clar cât de bine şi corect repartizează aceste măsuri riscurile între diverse grupe de populaţie. Cu ajutorul lor se poate, de asemenea, aprecia în ce mod organizaţiile care procură servicii de sănătate se achită cu furnizorii şi cu ce rezultate. 1.10. Cine produce bunuri şi servicii de sănătate şi ce resurse utilizează? Răspunsuri la aceste întrebări se găsesc în descrierea repartizării cheltuielilor între diferite tipuri de producători şi factori de producere, care acţionează în sistemul dat. Acestea sunt aspecte de planificare economică şi analiză a eficienţei economice, având o importanţă majoră pentru luarea deciziilor. 1.11. În ce mod se repartizează mijloacele alocate pentru finanţarea sistemului de ocrotire a sănătăţii între diferite tipuri de deservire, acţiuni şi alte tipuri de activităţi care au loc în sistemul de ocrotire a sănătăţii? Conturile de sănătate reflectă ce s-a produ s şi ce s-a cheltuit pentru producerea diverselor produse. Alocarea resurselor funcţiilor de sănătate este o măsură preţioasă a priorităţilor reale ale sistemului de sănătate. Asemenea informaţii indică dacă o alocaţie reflectă sau nu întotdeauna priorităţile reale. De exemplu, conturile de sănătate arată rata mijloacelor alocate pentru finanţarea programelor colective de stat de ocrotire a sănătăţii, pentru planificarea familiei sau tratamentul bolilor cardio-vasculare. Asemenea indici reprezintă indicatori excelenţi ai eficienţei politicii de modificare a priorităţilor în repartizarea resurselor.

13

1.12. Cine primeşte profit în urma cheltuielilor pentru sănătate? La această întrebare se poate da răspuns analizând un întreg şir de caracteristici, inclusiv grupele de populaţie în dependenţă de nivelul venitului, vârstă/sex, regiuni geografice, starea sănătăţii şi de tipurile de programe medicale disponibile. Cunoaşterea faptului cine primeşte profit în urma cheltuielilor pentru sănătate în sens financiar reprezintă în sine un criteriu important de apreciere a echităţii repartizării resurselor financiare. 1.13. Atractivitatea CNS în calitate de instrument de analiză a politicii constă în aceea că o asemenea abordare nu depinde de structura sistemului de finanţare a ocrotirii sănătăţii de către o ţară sau alta. Conturile de sănătate sunt aplicabile, în aceeaşi măsură, atât în cazul modelelor cu un plătitor unic, cît şi în cazul sistemelor cu plătitori multipli, a sistemelor cu predominarea furnizorilor de stat de servicii de sănătate, şi, de asemenea, în cazul sistemelor care îmbină furnizorii privaţi şi cei de stat, în cazul sistemelor în care se petrec schimbări rapide, şi, de asemenea, în cazul sistemelor stabile, dar şi în cazul sistemelor ameninţate de dezvoltarea epidemiilor şi a celor în care se atestă îmbătrânirea populaţiei. 1.14. Evidenţa finanţării ocrotirii sănătăţii poate contribui la ameliorarea funcţionalităţii sistemului. Informaţia financiară reprezintă un aspect esenţial, care contribuie la întărirea politicii orientate spre sporirea eficienţei sistemului de ocrotire a sănătăţii. De asemenea, aceasta permite evaluarea factorilor care argumentează rezultatele funcţionării sistemului şi gradul de eficienţă a lor. De exemplu, în multe ţări alocarea mijloacelor în volum mai mare şi o mai bună gestionare a lor reprezintă un element de bază în procesul de ameliorare a sistemului de ocrotire a sănătăţii. În acest sens, repartizarea corectă a dificilei poveri financiare a ocrotirii sănătăţii, mai ales micşorarea efectului său negativ asupra păturile vulnerabile ale populaţiei reprezintă unul dintre scopurile sistemului de ocrotire a sănătăţii. 1.15. Deşi CNS s-au dovedit a fi un mod util de organizare şi prezentare a informaţiei financiare despre sistemul de ocrotire a sănătăţii, ele nu oferă răspuns la toate întrebările legate de politica de ocrotire sănătăţii. Conturile de sănătate se concentrează asupra aspectului financiar al sistemului de ocrotire a sănătăţii, iar datele CNS cuprind cheltuielile în domeniu ocrotirii sănătăţii. Conturile de sănătate în sine nu permit diferenţierea cheltuielilor eficiente de cele ineficiente. Pentru a răspunde la o bună parte din întrebări legate de politica în această sferă, informaţia CNS trebuie analizată în ansamblu cu datele ne-financiare, obţinute din asemenea surse ca cercetările epidemiologice, demografice, ş.a.

Parametrii analitici ai cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii 1.16. Tabelele conturilor naţionale de sănătate permit abordarea din diverse puncte de vedere a unui şi aceluiaşi obiect – cheltuielile naţionale pentru sistemul de ocrotire a sănătăţii. Deşi aspectul fiecărui tabel depinde de parametrii cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii analizaţi, totuşi, cel puţin teoretic, obiectul rămâne acelaşi, indiferent de punctul de vedere abordat. 1.17. Experienţa internaţională în elaborarea şi aplicarea conturilor de sănătate propune spre analiză un şir de aspecte utile. Unele dintre ele se potrivesc, în special, pentru evaluarea sumei totale a cheltuielilor. Altele sunt mai utile pentru evaluarea şi formularea politicii de ocrotire a sănătăţii. Analizate în ansamblu, aceste aspecte ajută la găsirea răspunsurilor la, practic, orice întrebare legată de conturile de sănătate, în ceea ce ţine de eficienţa funcţionării sistemului. Asemenea aspecte includ: • Sursele de finanţare: instituţii sau alte entităţi, care alocă mijloace utilizate în sistem de către agenţii (intermediarii) finanţării; • Agenţii de finanţare: instituţii sau alte entităţi, care administrează mijloacele alocate de către sursele de finanţare, şi care utilizează aceste mijloace pentru acoperirea cheltuielilor sau procurarea activităţilor din cadrul conturilor de sănătate; • Furnizorii: entităţile care primesc bani în schimbul rezultatului activităţilor sau pentru realizarea activităţilor din cadrul conturilor de sănătate;

14

• Funcţiile: tipurile bunurilor şi serviciilor oferite şi a activităţilor realizate în cadrul conturilor de sănătate; • Cheltuielile de resurse: factorii sau mijloacele utilizate de către furnizori sau agenţi de finanţare în cadrul producerii bunurilor sau oferirii serviciilor utilizate sau a realizării activităţilor din cadrul conturilor de sănătate; • Caracteristicile demografice ale beneficiarilor: gruparea persoanelor care primesc bunuri şi servicii din cadrul conturilor de sănătate, în dependenţă de anumiţi parametri – după vârstă, sex, apartenenţă de rasă, domiciliere în mediu urban sau rural, apartenenţă etnică, etc. • Statutul socio-economic al beneficiarilor: gruparea persoanelor care primesc bunuri şi servicii din cadrul conturilor de sănătate, în dependenţă de anumiţi parametri – după nivelul de educaţie, venit, bunăstare sau după profesie; • Starea de sănătate a beneficiarilor: gruparea persoanelor care primesc bunuri şi servicii din cadrul conturilor de sănătate, în dependenţă de anumiţi parametri – de obicei include gruparea după starea fizică sau gravitatea bolii, statutul funcţional sau tipul măsurilor întreprinse; • Regiunile: grupuri de entităţi în interiorul ţării, care participă la finanţare şi utilizarea bunurilor şi serviciilor din cadrul conturilor naţionale de sănătate.

Schema clasificării cheltuielilor în sistemul de ocrotire a sănătăţii 1.18. Pentru a înţelege multitudinea de tranzacţii care au loc în sistemul naţional de ocrotire a sănătăţii, elaboratorii conturilor de sănătate recurg la schemele de clasificare, care permit „generalizarea” şi sumarea întregii activităţi economice într-un mod argumentat din punct de vedere logic. Asemenea scheme de clasificare grupează tranzacţiile care au proprietăţi comune, în conformitate cu unul sau mai multe dintre aspectele menţionate mai sus, şi ele stau în baza metodologiei CNS. 1.19. Schema de clasificare trebuie să satisfacă un şir de criterii: • Aceasta trebuie să reprezinte în sine un aspect important, care corespunde unei probleme anumite şi să detalieze acest aspect în conformitate cu problema corespunzătoare. • Aceasta trebuie să detalieze aspectul respectiv într-un mod reciproc exclusiv şi exhaustiv, astfel încât fiecare tranzacţie să poată fi inclusă într-o singură categorie. • Aceasta trebuie, în cea mai mare măsură posibilă, să reflecte şi să ia în consideraţie standardele internaţionale existente şi regulile stabilite. • Aceasta trebuie să fie realizabilă prin utilizarea datelor existente. 1.20. Într-o anumită măsură aceste criterii pot condiţiona apariţia unor contradicţii pentru elaboratorii conturilor de sănătate. De exemplu, în cadrul analizei politicii de stat în domeniul sănătăţii poate apărea necesitatea aplicării schemei de categorizare într-un cu totul alt mod, decât în alte state. 1.21. Ca şi oamenii pentru beneficiul cărora sunt create, sistemele naţionale de ocrotire a sănătăţii prezintă tot atâtea similarităţi câte şi diferenţe. Diferenţele, originea cărora poate fi cauzată de diverse particularităţi culturale, istorie, organizare economică a societăţii şi dinamica social-politică, prezintă dificultăţi nu doar pentru elaboratorii politicii în domeniul sănătăţii, a căror interese constau în acceptarea celei mai reuşite practici mondiale de oferire a serviciilor de sănătate şi a finanţării, dar, de asemenea, şi pentru elaboratorii conturilor de sănătate, interesaţi de asimilarea celei mai reuşite experienţe de evaluare a cheltuielilor naţionale în domeniul sănătăţii. Din fericire (cel puţin pentru elaboratorii conturilor de sănătate), baza sistemelor de ocrotire a sănătăţii – entităţile din care sunt formate acestea, sunt destul de asemănătoare în diferite ţări. Sistemele de ocrotire a sănătăţii tind spre îndeplinirea aceloraşi sarcini şi funcţii, deseori de către entităţi instituţionale cu caracteristici similare. Astfel, schemele de clasificare utilizate în diferite ţări pot semăna destul de mult între ele. Pentru unele dintre aspectele menţionate deja există scheme de clasificare gata, deşi nu toate dintre aceste au fost

15

elaborate special pentru conturile de sănătate. Ele sunt descrise în Capitolele 3 şi 4, şi provin din sistemul naţional de conturi şi alte sisteme de evidenţă statistică.

Clasificarea internaţională a conturilor de sănătate. 1.22. Prezentul Ghid arată modul de implementare a CNS, utilizând Clasificarea internaţională a conturilor de sănătate (ICHA), elaborată de către Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) şi publicată în „Sistemul conturilor de sănătate”. ICHA reprezintă un sistem detaliat de clasificări pentru trei aspecte importante ale CNS: agenţii de finanţare, furnizorii şi funcţiile. Aceasta a fost elaborată ca un sistem compatibil cu sistemele de clasificare existente şi cu practica internaţională de statistică economică, şi, mai ales, cu Sistemul Conturilor Naţionale (SCN1

). În cadrul sistemului conturilor de sănătate OCDE (SCS), ICHA este însoţit de o definire detaliată a fiecărui articol din schemă.

1.23. Există câteva motive pentru care elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să plaseze schemele de clasificare la baza lucrului lor. Unul dintre aceste motive constă în faptul că astfel devine posibilă compararea cheltuielilor pentru sistemele de ocrotire a sănătăţii în diferite ţări. Un alt motiv ar fi că schemele internaţionale au trecut deja printr-o analiză minuţioasă şi au fost aprobate, iar aplicarea lor va contribui la economisirea timpului şi a mijloacelor, care ar trebui să fie cheltuite pentru elaborarea schemei de la zero. Un motiv în plus ar fi şi efectul economic important în urma utilizării clasificărilor similare celor care se utilizează în calcularea venitului naţional. În plus, după cum s-a menţionat anterior, similaritatea internă între sistemele naţionale de ocrotire a sănătăţii simplifică aplicarea schemelor internaţionale. 1.24. În prezentul manual se utilizează clasificarea ICHA anume pentru aplicabilitatea sa largă pentru o multitudine de diverse sisteme de sănătate. Aplicarea ei mai este condiţionată şi de faptul că ea a fost cu succes testată într-un şir de proiecte legate de conturi de sănătate, nu doar în ţările OCDE, dar şi în ţările cu un nivel jos şi mediu de venit, care abia au purces la elaborarea propriilor conturi naţionale de sănătate (Caseta 1.1).

1 Sistemul conturilor naţionale (SCN) – este o structură largă, elaborată pentru sistemul naţional de evidenţă economică în comun cu Comisia Comunităţilor Europene, Fondul Monetar Internaţional, Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică, ONU, şi Banca Mondială. Regulile de creare şi structura SCN sunt incluse în manualul „Sistemul conturilor naţionale” 1993, de regulă notată cu abrevierea SCN 93. În prefaţa SCN 93, acesta este definit ca „un sistem complex, consecvent şi flexibil al conturilor macroeconomice, elaborat pentru satisfacerea cerinţelor specialiştilor care se ocupă de analiza şi crearea politicii şi luarea deciziilor în sectorul privat şi cel de stat”. Aici sunt date noţiuni, care stau la baza unor asemenea concepte ca produs intern brut (PIB).

16

1.25. Însă, prezentul Ghid nu are ca scop copierea oarbă a ICHA. Schemele de clasificare sunt menite să contribuie la utilitatea conturilor de sănătate, iar acele conturi, care nu sunt utile pentru structurile care le finanţează, nu vor putea funcţiona timp îndelungat. Atât aici, cât şi în alte capitole ale Ghidului se menţionează despre necesitatea pentru elaboratorii conturilor de sănătate de a înţelege întrebările strategice ale sistemul de ocrotire a sănătăţii, pentru a structura conturile de sănătate cu o utilitate

Caseta 1.1 Experienţa mondială de implementare a sistemului conturilor de sănătate În prezentul Ghid sistemul conturilor de sănătate OCDE (SCS) se plasează la baza elaborării conturilor de sănătate. Nu toate ţările utilizează SCS; unele dintre conturile de sănătate sunt alcătuite în baza sistemului conturilor naţionale (SCN) şi sunt introduse în conturile-satelit, pe când altele au deja o structură demult formată, care se deosebeşte printr-o mai bună comparabilitate sau cu SCS, sau cu SCN. Totodată, după publicarea manualului SCS în mai 2000, un şir de ţări a început elaborarea sau modificarea propriilor conturi de sănătate în conformitate cu standardele SCS. Ţările membre ale OCDE, în prezent, se află la diferite etape de implementare a metodicii SCS. Din vara anului 2002, 18 ţări au finisat cercetări de bază ale SCS sau se află în proces de cercetare, 6 ţări au început pregătirea pentru efectuare unor asemenea cercetări, 3 analizează posibilitatea de implementare a SCS, dar încă nu au alocat fonduri pentru aceasta, iar 3 nu planifică implementarea. Câteva ţări prezintă, în mod regulat, date în baza SCS; însă în majoritatea cazurilor, implementarea SCS încă rămâne la stadiul de experiment şi rezultatele acestuia încă nu sunt publicate. Atractivitatea abordărilor SCS pentru multe ţări, care nu sunt membre ale OCDE, constă în faptul că, pentru prima dată, acest sistem propune metode de comparare atât a n ivelului, cât şi a structurii cheltuielilor pentru sănătate cu alte ţări din aceeaşi regiune, ceea ce, până acum, nu a fost posibil pentru ţările din afara OCDE. Proiectele anterioare de manuale SCS au fost oferite experţilor sistemului naţional de ocrotire a sănătăţii în regiunea Asia-Pacific, iar unul dintre primele sisteme naţionale de ocrotire a sănătăţii bazat pe sistemul de clasificări CICS a fost elaborat în Regiunea Administrativă Specială (RAS) a Chinei, Hong Kong. Republica Coreea a înlocuit sistemul său anterior de conturi de sănătate cu SCS, iar Australia şi Japonia au demonstrat capacitatea de a duce evidenţa conturilor în formatul SCS, la fel ca şi în formatul sistemelor lor naţionale existente. Sri Lanka, la implementarea primului său sistem oficial al conturilor naţionale de sănătate (SCNS) a hotărât să-l creeze în baza SCS, iar primele sale estimări pentru perioada 1990-1999 au fost efectuate în anul 2001. De atunci, RAS a Chinei Hong Kong, Samoa şi Tailanda au publicat estimările lor SCNS, bazate pe SCS. Către anul 2003 câteva alte ţări, de asemenea, se aflau la diferite etape de implementare a sistemului SCNS, bazat pe SCS. Acestea includ Bangladesh, Indonezia, Malaezia, Mongolia şi Nepal. Către momentul finisării elaborării prezentului Ghid, Estonia a publicat conturile de sănătate în baza SCS, iar alte ţări din această regiune geografică se aflau în procesul pregătirii unor asemenea estimări. În America Centrală şi de Sud Bolivia, Cili, Columbia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panama, Paraguay, Trinidad şi Tobago, Uruguay, şi alte ţări au început lucrul asupra conturilor de sănătate cu includerea în ele a elementelor SCS. În regiunea Est-Mediteraneană Algeria, Republica Islamică Iran, Maroc şi Tunis se includ în numărul celor care merg în direcţia respectivă.

17

maximă pentru persoanele care iau decizii. Pentru aceasta poate fi necesară elaborarea schemelor naţionale de clasificare, diferite de ICHA. Însă, chiar şi acolo unde politica naţională în domeniul aplicării conturilor de sănătate împiedică împrumutul schemelor internaţionale ca atare, încă mai există posibilitatea elaborării unor asemenea categorii care pot fi transformate în internaţionale, cel puţin la nivel de indici generali. În anumite cazuri, categoriile caracteristice pentru anumite ţări pot fi introduse ca în clasificările internaţionale existente ca subcategorii. În alte cazuri, se pot elabora scheme de corespundere între clasificările naţionale şi cele internaţionale, pentru ca rezultatele să poată fi prezentate în baza ambelor clasificări. Deşi corespunderea cu politica naţională rămâne a fi scopul primordial al CNS, comparabilitatea la nivel internaţional trebuie să fie apreciată ca fiind un deosebit de important scop secundar.

Similitudinile şi diferenţele între conturile de sănătate şi conturile de venit naţional 1.26. În procesul elaborării conturilor de sănătate specialiştii din domeniul respectiv inevitabil vor colabora cu colegii lor, care se ocupă de conturilor naţionale. Persoanelor care nu sunt familiarizate cu alcătuirea conturile sociale de scară mai largă, le va fi util să facă cunoştinţă cu istoria formării sistemului conturilor naţionale (SCN). Cei care sunt familiarizaţi cu SCN se vor convinge de faptul, că între SCN şi SCNS există atât multe similarităţi, cât şi multe diferenţe. Structura oficială care stă la baza SCNS analizate în cadrul prezentului Ghid, este prezentată în manualul SCS, unde un capitol este dedicat aprecierii gradului de comparabilitate cu SCN (vezi paragrafele 1.40-1.42 şi întreg Capitolul 8 „Sistemul conturile de sănătate”) (2). În prezent se elaborează schema formală de corespundere între sistemul conturilor naţionale şi sistemul conturilor de sănătate. După finisare, această schemă va simplifica reflectarea a asemenea conturi-satelit ale venitului naţional ca CNS, şi viceversa. Având în vedere că această sarcină încă nu a fost îndeplinită, în prezentul capitol al Ghidului se dă un rezumat concis al particularităţilor conturilor de sănătate şi legătura lor cu sistemele conturilor naţionale. În pofida diferenţelor dintre obiecte de studiu, cele două sisteme sunt similare din punct de vedere metodologic. Colaborarea între specialiştii care se ocupă de conturile naţionale şi cei ce se ocupă de conturile de sănătate este nu doar posibilă, ci şi dezirabilă. 1.27. În primul rând, aceste două seturi de conturi au o concepţie similară de prezentare. Bunurile şi serviciile sunt definite în mod analogic (vezi paragrafele 6.7-6.13 SCN93), la fel şi limitele de producere. Aceasta are o importanţă deosebită în cazurile de producere a serviciilor personale pentru utilizare proprie (paragrafele 6.17-6.22 SCN93), prestarea neautorizată sau ilegală a serviciilor şi a bunurilor medicale (paragrafele 6.30 şi 6.31 SCN93) şi a tranzacţiilor din economia subterană (paragrafele 6.34-6.36 SCN93). De asemenea, conturile se caracterizează prin aceeaşi abordare faţă de aprecierea prezentării (paragrafele 6.44-6.52 SCN93). 1.28. În al doilea rând, specialiştii în domeniul CNS şi a conturilor de venit naţional adoptă, de obicei, o atitudine similară faţă de calcularea indicilor. El utilizează o mulţime de surse analogice de date şi metode de transformare a datelor iniţiale în elemente ale conturilor. Este preferabilă o colaborare strânsă între aceste grupuri de specialişti. 1.29. În al treilea rând, ambele seturi de conturi sunt prevăzute pentru măsurarea gradului actual de utilizare a resurselor pentru oferirea bunurilor şi serviciilor. Utilizarea capitalului de bază, indiferent de faptul dacă aceasta a fost luată în consideraţie de către furnizor, se evaluează şi se încadrează în costul bunurilor şi serviciilor oferite (vezi Capitolul VI, partea I, SCN93). Deşi conducătorii pot aprecia această concepţie ca fiind străină, ea reprezintă o parte netrivială a consumului naţional de servicii de sănătate şi conţine cheltuieli „ascunse” importante din partea statului pentru prestarea serviciilor respective.

18

1.30. În rezultatul unei asemenea similarităţi trebuie să existe şi o comparabilitate esenţială între produsul intern brut (PIB) estimat al statului şi cheltuielile estimate în domeniul sănătăţii. Acest fapt este important pentru că unul dintre cei mai frecvent utilizaţi indicatori ai cheltuielilor în domeniul sănătăţii – în comparaţiile atât între ţări, cât şi în timp, în cadru aceleiaşi ţări – este relaţia lor faţă de produsul intern brut. Elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să studieze nu doar Manualul SCS, dar şi Manualul SCN 93, acestea constituind elemente importante ale arsenalului lor de instrumente metodologice. 1.31. Deşi există multiple trăsături similare între CNS cu conturile satelite în contextul SCN93, există şi diferenţe. Cea mai mare parte a acestor diferenţe constă în felul în care se interpretează fluxurile de resurse în conturi. 1.32. În primul rând, CNS şi conturile de venit naţional diferă în ceea ce ţine de abordările principale ale activităţii economice a societăţii. CNS prezintă tabloul general al consumului şi finanţării bunurilor şi serviciilor de sănătate în economie, pe când conturile de venit naţional reflectă situaţia producerii bunurilor şi serviciilor şi a factorilor implicaţi în procesul de producere. Acest fapt, în sine, nu se reflectă asupra costului serviciilor prestate sau a bunurilor oferite, însă el modifică în mod cardinal tipul informaţiei necesare pentru efectuarea calculelor. 1.33. În al doilea rând, cele două tipuri de conturi încorporează o diferită atitudine faţă de programele naţionale de sănătate. Însă, la fel, din punct de vedere conceptual, ele oferă aceeaşi evaluare a bunurilor şi serviciilor produse. Totodată, dacă în contextul conturilor de venit naţional cheltuielile pentru programele de asigurare socială sunt apreciate ca transfere gospodăriilor, iar gospodăriile – ca consumatorii ulteriori ai bunurilor şi serviciilor (paragraful 8.28 şi 8.39 SCN93), atunci CNS păstrează pentru programele de asigurare socială rolul surselor nemijlocite de finanţare a bunurilor şi serviciilor, spre deosebire de sectorul gospodăresc. 1.34. În al treilea rând, aceste două tipuri de conturi, de asemenea, se deosebesc prin felul în care se evaluează aportul angajatorilor în domeniul sănătăţii. Elaboratorii conturilor de venit naţional apreciază plata cotelor de asigurare medicală de către angajatori ca un adaos la salariu, pe când cheltuielile pentru consumul final de bunuri şi servicii se acoperă din contul gospodăriilor (paragraful 8.8 SCN93). Dimpotrivă, elaboratorii conturilor naţionale de sănătate apreciază aceste resurse ca aparţinând angajatorilor. În plus, în conturile de venit naţional întreţinerea spitalelor de către angajatori se apreciază ca cheltuieli pentru producerea produsului de bază al angajatorului; în sistemul conturilor de sănătate aceasta se consideră ca fiind o parte a cheltuielilor pentru sănătate. Astfel, în pofida faptului că costul acestor acţiuni în expresie bănească este acelaşi pentru ambele tipuri de conturi, metodele de prezentare a acestui cost sunt diferite. 1.35. Şi, în final, CNS şi conturile de venit naţional diferă prin modul în care ele trasează hotarele pentru tranzacţiile de interes. CNS trasează hotarul consumului în sistemul de ocrotire a sănătăţii, pe când conturile de venit naţional trasează hotarul producerii în domeniul sănătăţii. Astfel, conturile naţionale pot reflecta tabloul producerii generale a preparatelor farmaceutice, indiferent de faptul dacă o parte din aceste produse se exportă, pe când conturile de sănătate arată doar consumul intern al acestor preparate farmaceutice. Şi totuşi, aceasta nu este o problemă, dacă problema dată se analizează la macro-nivel, pentru că nu există o deosebire conceptuală între evaluarea producerii şi a consumului. Unica dificultate constă în modul de divizare a tranzacţiilor între sistemul de sănătate şi restul economiei. 1.36. În general, diferenţele dintre CNS şi conturile de venit naţional sunt cauzate de scopurile acestor două sisteme. Conturile de sănătate sunt utile pentru conducătorii din domeniul sănătăţii, care se interesează de fluxurile de resurse din cadrul şi între diferite sectoare ale sistemul dat. Conturile de venit naţional sunt utile pentru conducătorii din domeniul întregii economii naţionale, care se ocupă de urmărirea factorilor de producere şi a tipurilor de bunuri şi servicii produse.

19

1.37. Există şi o diferenţă practică dintre specialiştii din domeniul conturilor naţionale de sănătate şi din cel al conturilor de venit naţional. Elaboratorii conturilor de venit naţional răspund pentru estimările din întreg domeniul economic. Frecvent apare necesitatea distribuirii informaţiei sumare între diverse tipuri de bunuri şi servicii. De exemplu, o estimare relativ exactă a tuturor vânzărilor cu amănuntul trebuie divizată în dependenţă de tipurile de produse. Subestimarea unui tip de produs deseori este acoperită de supraestimarea altui tip, în rezultat tabloul general fiind apreciat destul de exact. Dimpotrivă, elaboratorii conturilor de sănătate se concentrează doar asupra oferirii bunurilor şi serviciilor de sănătate. Astfel, ei au suficient timp şi forţe pentru efectuarea unor calcule maximal exacte. În urma acestui fapt, este posibilă apariţia diferenţelor între indicii din domeniul sănătăţii reflectaţi în conturile de venit naţional şi cei indicaţi în CNS. Unele diferenţe sunt nesemnificative, fiind cauzate doar de o înţelegere diferită a modului de repartizare a volumului total de vânzări între categoriile de produse. An alt motiv al diferenţelor constă în estimarea diferită a volumului total de producere în sistemul de sănătate. Discutarea în comun de către elaboratorii acestor două tipuri de conturi poate să contribuie esenţial la soluţionarea problemei, care diferenţe pot fi atribuite fiecărui dintre tipuri, şi poate duce la perfecţionarea calculelor în cadrul ambelor tipuri de conturi.

Procesul de implementare a conturilor naţionale de sănătate şi organizarea prezentului Ghid 1.38. Începutul proiectului de implementare a conturilor de sănătate constă din trei etape, respectiv, prezentul Ghid este divizat în trei părţi, dedicate fiecărei dintre aceste etape. Prima etapă este etapa organizatorică: se determină parametrii proiectului, se formează grupul de colaboratori ai proiectului, se selectează resursele, se elaborează structura preliminară a finanţării domeniului sănătăţii, şi structura conturilor de sănătate. În Capitolele 2 - 5 sunt prezentate toate aceste probleme. În a doua fază se determină sursele de date, se cataloghează şi se verifică exactitatea şi aplicabilitatea lor în cadrul conturilor de sănătate, şi, de asemenea, se identifică informaţia care lipseşte. Aceste obiecte sunt discutate în Capitolele 6 – 8. În faza a treia se completează tabelele conturilor cu date despre cheltuieli, se precizează estimarea informaţiei lipsă, se formează baza pentru stabilirea calculelor permanente ale cheltuielilor naţionale în domeniul sănătăţii. Acestei etape a proiectului îi sunt dedicate Capitolele 9 – 14.

Reflecţii la început de drum 1.39. CNS sunt propuse ca o metodă de organizare şi prezentare a datelor economice despre sistemul naţional de sănătate, cu ajutorul căreia se simplifică evaluarea şi formularea politicii statului în domeniul sănătăţii. 1.40. Evaluarea cheltuielilor în domeniul sănătăţii cu un grad de exactitate deosebită şi fără erori este imposibilă. Toate ţările, indiferent de nivelul de dezvoltare a sistemelor sale, combină cifrele „dure” cu evaluări mai „moi” şi extrapolări ale elementelor greu de evaluat. Evidenţa cheltuielilor în domeniul sănătăţii este o artă şi o ştiinţă concomitent. Grupurile de experţi în CNS trebuie să fie pregătiţi să lucreze cu date inexacte şi, în primul rând, să-şi focuseze atenţia asupra aspectelor globale, fără să se îngroape în imprecizii mărunte. Trebuie reţinut faptul că judecata sănătoasă şi deschiderea pentru idei noi sunt instrumente preţioase, indispensabile pentru lucru. 1.41. Pe parcursul întregului proces de creare a conturilor de sănătate trebuie de ţinut cont de ceea ce vor să ştie şi de ce au nevoie cei care iau decizii. Cunoaşterea şi anticiparea scopurilor politicii îi va ajuta pe specialişti să elaboreze conturi de sănătate, care ulterior le vor acorda un ajutor esenţial politicienilor din acest domeniu. În cadrul elaborării CNS este necesar suportul la cel mai înalt nivel guvernamental;

20

având parte de o cooperare corespunzătoare, conducătorii vor putea acorda atenţie şi altor aspecte ale CNS şi continua sprijinul proiectului. 1.42. În concluzie, trebuie menţionat faptul că elaborarea conturilor de sănătate reprezintă un proces evolutiv. Conturile create la etape anterioare pot fi elementare şi pot lipsi detaliile necesare. Pe măsura perfecţionării şi precizării surselor de date şi a extinderii informaţiei, în sistemul de ocrotire a sănătăţii se vor adăuga tot mai multe detalii şi aspecte. Astfel, citind prezentul manual elaboratorii conturilor de sănătate pentru care aceasta este prima experienţă de acest fel nu trebuie să tindă spre atingerea tuturor scopurilor propuse din prima încercare. Ei trebuie să evidenţieze aspectele care în cea mai mare măsură corespund cerinţelor clienţilor lor şi să se concentreze asupra lor. Chiar şi ţările cu o experienţă de zece ani de lucru cu conturile de sănătate sunt în proces de perfecţionare continuă.

21

Tabelul 1.1 Conturile naţionale de sănătate din Sri Lanka, sursele de creare a matricei furnizorilor (în format SCS OCDE) Bunuri şi servicii de sănătate conform furnizorilor

Cla

sific

area

SC

S O

CD

E

Che

ltuie

lile

cure

nte

tota

le

în d

omen

iul s

ănăt

ăţii

HF.

1 Se

ctor

ul

guve

rnam

enta

l

HF.

1.1

Org

anel

e ad

m. d

e st

at (c

u ex

cepţ

ia c

asel

or d

e se

curit

ate

soci

ală)

HF.

1.2.

Cas

ele

de

secu

ritat

e so

cial

ă

HF.

2 Se

ctor

ul p

rivat

HF.

2.1.

Asi

gura

re so

cial

ă pr

ivat

ă

HF.

2.2.

Alte

tipu

ri de

as

igur

are

priv

ată

HF.

2.3.

Che

ltuie

lile

gosp

odăr

iilor

priv

ate

HF.

2.4

Org

aniz

aţii

neco

men

rcia

le (c

u ex

cepţ

ia

secu

rităţ

ii so

cial

e)

HF.

2.5

Cor

pora

ţii (c

u ex

cepţ

ia a

sigu

răril

or

med

ical

e)

HF.

3 R

estu

l lum

ii

Spitale HP.1 11 245 9 648 9 648 0 1 597 0 1 430 0 167

Îngrijiri la domiciliu şi îngrijiri medicale HP.2 25 25 25 0 0 0 0 0

Furnizorii de servicii de sănătate ambulatorii Cabinetele terapeuţilor Cabinetele stomatologilor Alţi specialişti Centre de tratament ambulatoriu Laboratoare medicale şi de diagnostic Furnizori de servicii de sănătate ambulatorii Alţi furnizori de servicii de sănătate ambulatorii

HP.3 HP3.1 HP3.2 HP3.3 HP3.4 HP3.5 HP3.6 HP3.9

6 849 4 083 0 0 829 1 190 0 612

953 10 0 0 829 0 0 114

953 10 0 0 829 0 0 114

0 0 0 0 0 0 0 0

5 896 4 073 0 0 0 1 190 0 498

0 0 0 0 0 0 0 0

5368 4073 0 0 0 1190 0 26

472 0 0 0 0 0 0 472

56

Vânzarea cu amănuntul şi alţi furnizori de servicii de sănătate Farmacii Celelalte tipuri de vânzări ale bunurilor medicale

HP.4 HP.4.1 HP.4.2-4.9

6 742 4 761 1 289

0 0 0

0 0 0

0 0 0

6742 4761 1289

0 0 0

6742 4761 1289

0 0 0

Implementarea şi gestionarea programelor sociale de sănătate

HP.5 1 663 1 663 1 663 0 0 0 0 0

Administrarea generală a sistemului de ocrotire a sănătăţii Organe administrative de stat Case de securitate socială Asigurare socială Alte tipuri de asigurare privată Alţi administratori ai sistemului de ocrotire a

HP.6 HP.6.1 HP.6.2 HP.6.3 HP.6.4 HP.6.9

1 436 1 314 15 0 107 0

1 329 1 314 15 0 0 0

1 329 1 314 15 0 0 0

0 0 0 0 0 0

107 0 0 0 107 0

0 0 0 0 0 0

107 107

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

22

sănătăţii

Alte domenii (restul economiei) Igiena muncii Gospodăriile private Toţi producătorii secundari

HP.7 HP.7.1 HP.7.2 HP.7.9

423 5 0 419

423 5 0 419

423 5 0 419

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Restul lumii HP.9 6 6 6 0 0 0 0 0

TOTAL 28 389 14 047 14 047 0 14342 0 107 13540 472 222

23

Capitolul 2

Procesul de organizare: pregătirea resurselor pentru crearea conturilor naţionale de sănătate şi descrierea schematică a

sistemului de ocrotire a sănătăţii

24

2.01. Scopul creării conturilor de sănătate constă în organizarea informaţiei referitoare la sistemul naţional de ocrotire a sănătăţii într-un mod care ar simplifica procesul de planificare, elaborare a politicii şi estimare a eficienţei sistemului în domeniul respectiv. Pentru aceasta elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să elaboreze scheme care ai reflecta fluxurile de resurse care trec prin sistem, care vor permite constituirea unei imagini mai clare şi vor contribui la identificarea detaliilor necesare. 2.02. Acest proces cere combinarea resurselor umane şi a celor materiale, necesare pentru implementarea proiectului propriu-zis. În plus, este nevoie de noţiuni, măcar preliminare, despre sistem şi funcţionarea lui. În acest capitol sunt analizate toate problemele menţionate mai sus.

Crearea proiectului conturilor naţionale de sănătate

Cheltuielile pentru proiectul conturilor naţionale de sănătate 2.03. Costul implementării şi întreţinerii conturilor naţionale de sănătate (CNS) diferă de la o ţară la alta. Volumul resurselor necesare pentru proiect depinde de starea sistemelor informaţionale în domeniul sănătăţii şi în cel al finanţelor. În cazul existenţei unui volum suficient de date pentru crearea CNS costul proiectului se reduce. Dacă este necesară utilizarea experienţei şi a consultaţiilor externe costul poate creşte, însă în faza incipientă aceste cheltuieli pot fi acoperite din resurse externe. Dacă organizaţiile care participă la crearea CNS oferă resurse în expresie naturală, cum ar fi personal, calculatoare şi încăperi, cheltuielile bugetare suplimentare ar putea fi destul de mici. În special dacă ţara tinde să ducă conturile în mod regulat, costul menţinerii CNS prin forţele instituţiilor de stat este nesemnificativ, datorită faptului că acest proces devine o parte a analizei economice curente. Într-un şir de ţări care dispun de cifre reale, cheltuielile pentru formarea conturilor de sănătate în primul an au constituit 50,000 – 75,000 dolari SUA (fără a lua în consideraţie costul efectuării noilor cercetări); în anii ulteriori, cheltuielile reveneau, în mare parte obţinerii datelor statistice regulate. Câteva ţări au recurs la suport financiar extern la etapa incipientă de elaborare a conturilor de sănătate.

Timpul necesar pentru organizarea elaborării conturilor de sănătate 2.04. Experienţa a demonstrat că, în majoritatea ţărilor, crearea CNS poate dura 12-18 luni, în cazul în care grupul de lucru include 3-6 analişti, angajaţi la zi de lucru incompletă (part-time). Datele preliminare pot fi obţinute şi în termeni mai reduşi, însă o analiză completă, detaliată şi concretă poate cere mai mult timp, în special dacă este nevoie de o cercetare specială a gospodăriilor sau a furnizorilor sau dacă Clasificarea Internaţională a Conturilor de Sănătate (ICHA) se implementează pentru prima dată. Respectiv, este nevoie de mai mult timp şi de cheltuieli mai mari în cazul în care se cere revederea procesului de codificare articol cu articol a întregului sistem bugetar sau a altor sisteme de evidenţă administrativă.

Organizaţiile în baza cărora se realizează proiectul conturilor de sănătate 2.05. Diverse state adoptă diferite abordări ale alegerii locului de realizare a proiectului CNS. La selectarea locului trebuie să se ţină cont de patru factori: • Rezultatele trebuie să fie uşor accesibile pentru organizaţiile şi persoanele care elaborează politica în sfera ocrotirii sănătăţii. • Implicarea politică şi organizaţională trebuie să fie minimă, pentru ca lucrul să poată fi continuat fără impedimente, create de modificările politice şi organizaţionale.

25

• Reprezentanţii diverselor organizaţii, care participă la elaborarea CNS trebuie să aibă posibilitatea de a se aduna pentru conlucrare. • Trebuie să existe acces la informaţia necesară pentru pregătirea conturilor. 2.06. Locul care corespunde în măsură maximală condiţiilor puse depinde de ţară. Aceasta poate fi o instituţie de stat, cum, spre exemplu, ministerul sănătăţii, finanţelor, statisticii sau planificării. Sau, poate fi o agenţie guvernamentală specializată, aşa cum este inspectoratul de stat în domeniul sănătăţii, institut naţional de cercetări în domeniul economiei sănătăţii sau agenţie naţională de statistică în domeniul ocrotirii sănătăţii, sau organ naţional de finanţare a sănătăţii. În unele ţări proiectul CNS a fost realizat nu de către organizaţii guvernamentale, ci în baza universităţilor sau a institutelor non-guvernamentale de cercetare, deşi menţinerea unui asemenea proiect pentru o perioadă îndelungată în afara instituţiilor guvernamentale poate fi o sarcină extrem de dificilă.

Resursele necesare pentru proiectul conturilor de sănătate 2.07. Ca şi orice proces de producere, crearea CNS depinde de factori de producere. În general, aceşti factori pot fi divizaţi în trei categorii: resurse de muncă (oameni), capital (mijloace tehnice) şi materie primă (date).

Oameni 2.08. În majoritatea ţărilor, sarcina de pregătire a conturilor de sănătate este realizată cu succes de către grupuri mici de experţi, care activează în instituţiile de stat respective sau care colaborează cu acestea. În unele cazuri această sarcină poate fi efectuată de către un specialist, care creează baza noului sistem. 2.09. Deşi nu există acreditare profesională pentru lucru asupra conturilor de sănătate, totuşi, se cer anumite abilităţi şi aptitudini. Grupul elaboratorilor CNS şi al analiştilor trebuie să fie format din specialişti care posedă noţiuni de economie statistică naţională şi contabilitate practică, care cunosc foarte bine starea sistemului de ocrotire a sănătăţii şi politica în domeniul respectiv, şi, de asemenea, din cei care au experienţă de lucru cu date şi informaţie, colectate de către diferite instituţii ale sistemului de ocrotire a sănătăţii. Crearea conturilor de sănătate nu cere numaidecât studii economice, însă, prezenţa a cel puţin unui economist din domeniul sănătăţii, măcar în calitate de consultant, ar fi foarte utilă. Cea mai importantă calitate a unui elaborator al conturilor de sănătate este capacitatea de a lucra cu cifre, de estimare critică a lor, şi tendinţa de a căuta şi aprecia surse alternative de date. 2.10. Dacă este posibil, grupul experţilor CNS trebuie să includă angajaţi ai câtorva organizaţii diferite. Profilul diferit al organizaţiilor va permite accesul la diferite surse de date, care, posibil, nu sunt cunoscute de organizaţii, şi va simplifica estimarea rezultatelor obţinute de către grupul de experţi. 2.11. După cum arată experienţa, grupul experţilor CNS trebuie să aibă şi un comitet coordonator. Comitetul, constituit din reprezentanţi sus-puşi ai organizaţiilor interesate, va ajuta la orientarea proiectului în direcţia corectă. Aceste organizaţii includ ministerele sănătăţii, finanţelor şi planificării, instituţii naţionale de statistică, CNAM, organizaţii ştiinţifice, şi organizaţiile furnizorilor şi ale consumatorilor. Elaborarea conturilor de sănătate, de obicei, necesită sprijin din partea diverselor instituţii şi organe care reglementează sistemul de ocrotire a sănătăţii, iar includerea în comitet a reprezentanţilor care pot cere propriilor organizaţii oferirea datelor necesare şi confirmarea corectitudinii datelor existente este foarte utilă. Comitetul coordonator poate avea rolul unui canal oficial de transmitere a rezultatelor cercetărilor organizatorilor ocrotirii sănătăţii şi poate contribui la determinarea bazei instituţionale de lucru asupra CNS, stabilind dreptul asupra rezultatelor acestui lucru la un nivel înalt de organizare social-politică a statului.

26

Mijloace tehnice 2.12. CNS cer prelucrarea unui volum mare de date, însă mijloacele necesare pentru ducerea conturilor sunt destul de modeste. Tabelele pot fi create cu ajutorul tabelelor electronice standard la un calculator personal obişnuit. Cu ajutorul aceloraşi tabele electronice pot fi create grafice şi diagrame. Majoritatea acestor programe sunt compatibile cu programele existente de lucru cu bazele de date care pot fi utilizate pentru colectarea informaţiei iniţiale. 2.13. Deşi CNS propriu-zise nu cer posibilităţi de calcul mari, periodic apare necesitatea prelucrării unor totalităţi mari de date de cercetare. În asemenea cazuri se poate apela la serviciile unei alte organizaţii (de exemplu, ale agenţiei naţionale de statistică), care poate îndeplini această sarcină. În caz contrar, va fi nevoie de un calculator mai puternic şi de aplicaţii statistice speciale.

Date 2.14. Conturile de sănătate cer un volum mare de date. Acest aspect va fi analizat mai detaliat în capitolele 6 – 8, însă se cere o scurtă trecere în revistă a momentelor de bază şi în paragraful dat. Pentru estimarea de bază a cheltuielilor totale în domeniul sănătăţii şi divizării lor în categorii sunt necesare diferite date despre cheltuielile de stat şi private. Aceste date pot fi găsite, de obicei, în surse accesibile, aşa cum sunt rapoartele financiare de stat, rapoartele CNAM şi rapoartele cercetărilor efectuate anterior. Cu ajutorul datelor existente se pot obţine multe; chiar şi date limitate şi incomplete ajută la formarea concluziilor utile şi la trezirea unui interes major faţă de obţinerea datelor noi. Este foarte posibil ca anumite scopuri ale CNS să ceară colectarea noilor date, iar una dintre funcţiile de bază ale comitetului coordonator constă în acordarea sprijinului în colectarea noilor date şi în asigurarea accesului la sursele existente de informaţie. Un aspect la fel de important reprezintă şi libertatea înlocuirii datelor publicate de obicei de statistica oficială, cu rezultate mai exacte ale cercetărilor corespunzătoare. Valoarea sistemului conturilor de sănătate depinde atât de calitatea datelor care stau la baza acestora, ci şi de personalul care se ocupă de pregătirea acestora.

Descrierea schematică a sistemului de ocrotire a sănătăţii din ţară 2.15. Deşi capitolele următoare ale Ghidului descriu procesul determinării exacte a parametrilor sistemului de ocrotire a sănătăţii, trebuie să începem de la tabloul general care va oferi o închipuire despre sistem. Aşa cum exploratorii geologi încep lucrul de la hărţile deja existente şi, în măsura avansării cercetărilor alcătuiesc o hartă mai detaliată a împrejurimilor, această descriere preliminară a sistemului de ocrotire a sănătăţii le va ajuta elaboratorilor conturilor de sănătate să-şi orienteze corect eforturile în clasificarea şi măsurarea fluxurilor de resurse în sistem. Această descriere poate să existe deja într-o formă sau alta, sau poate că este nevoie de o expunere în scris a ceea ce este în gândurile furnizorilor principali de informaţie (informatorilor)1

, însă în orice caz, se recomandă o trecere în revistă a materialului respectiv pentru orientare.

2.16. În Tabelul 2.1 este prezentat un exemplu de descriere preliminară a sistemului naţional de ocrotire a sănătăţii. Ca şi multe dintre acţiunile descrise în Ghid, în special dintre acţiunile la etapele de constituire, elaborarea unui asemenea tabel va câştiga mult de la diversitatea datelor introduse.

1 În prezentul Ghid termenul de „furnizor principal de informaţie” (sau „informator”), utilizat de către antropologi şi sociologi, poartă semnificaţia de oameni care deţin cunoştinţe detaliate şi, deseori, nedocumentate, despre funcţionarea sistemului de ocrotire a sănătăţii şi a componentei financiare a acestui sistem.

27

Principalii furnizori de informaţie, care includ membri ai comitetului coordonator, analişti, reprezentanţi ministerelor, departamentelor şi asociaţiilor comercial-industriale, şi cercetători ştiinţifici, fiecare contribuind cu partea sa de informaţii suplimentare. Grupele nou formate de experţi în domeniul conturilor de sănătate, care vor avea nevoie de timp pentru a trece de etapa „brainstorming-ului” şi a crea o asemenea descriere, vor înţelege că eforturilor lor sunt argumentate. 2.17. Utilitatea unei asemenea descrieri constă în aceea că aceasta indică o direcţie iniţială de lucru al grupului de experţi în domeniu conturilor de sănătate. Nu este nevoie de informaţie detaliată pentru fiecare celulă a unui asemenea tabel ca Tabelul 2.1. – obţinerea informaţiei detaliate şi este, în parte, scopul conturilor de sănătate. Valoarea unei asemenea descrieri constă în faptul că ea oferă o direcţie de căutare a surselor de informaţii, baze de date şi furnizori principali de informaţie adiţionali. Această descriere îi ajută pe experţii care lucrează asupra conturilor de sănătate să-şi organizeze eforturile în stadiile incipiente astfel, încât să poate lucra în mod eficient cu persoanele-cheie care activează în sistem. 2.18. Însă, tabloul astfel obţinut trebuie apreciat mai degrabă ca fiind preliminar, şi nu final. Hărţile elaborate de către exploratori la etapele incipiente sunt ulterior modificate, atât în ceea ce ţine de detalii mici, cât şi detalii esenţiale. Tot aşa, proiectul de creare a conturilor de sănătate poate să modifice viziunea obişnuită asupra sistemului de ocrotire a sănătăţii. Grupul de experţi care lucrează asupra conturilor de sănătate trebuie să ţină cont de acest fapt şi să-şi creeze o părere imparţială faţă de cifre, poziţii relative şi acţiuni ale participanţilor din sistemul de ocrotire a sănătăţii. Primele modificări ale aceste descrieri pot fi efectuate pe măsură ce experţii vor trace la acţiunile descrise în capitolul următor: determinarea şi categorizarea cheltuielilor în domeniul sănătăţii.

28

Tabelul 2.1. Profilul subsistemelor de sănătate în Liban Servicii în subsistemele ocrotirii sănătăţii

Anvergura Categoriile speciale

Sursele principale de finanţare

Relaţiile furnizor-plătitor

Procentul populaţiei cuprinse

Amploarea (scara) activităţii

Descrie tipurile serviciilor şi beneficiilor prestate

Descrie anvergura şi criteriile sale, programele speciale pentru grupuri separate de populaţie

Descrie sursele principale de finanţare

Descrie relaţiile dintre funcţiile de finanţare şi prestare a serviciilor

Procentul populaţiei, cuprinse de sistemul naţional de ocrotire a sănătăţii sau asigurare

Se estimează conform numărului de angajaţi, paturi sau numărului de instituţii

Servicii de sănătate de stat / Ministerul Sănătăţii a) prestează servicii complexe de sănătate: primul ajutor, măsuri profilactice şi curative b) îndeplineşte funcţiile de finanţare a următoarelor servicii: * spitalizarea persoanelor neincluse în programele de asigurare * achitarea limitată a chimioterapiei, operaţiilor pe cord, dializei, transplantului de rinichi, şi a preparatelor de tratament a stărilor cronice

* toate persoanele neincluse în programul de asigurare * ajutorul medical primar înalt subsidat şi tratamentul păturilor largi de populaţie

* Ministerul finanţelor (intrările impozitare comune) * Achitarea parţială a serviciilor * Donaţii organizaţiilor * Împrumuturi ale Băncii Mondiale

• Ministerul sănătăţii procură serviciile de la furnizorii privaţi • Ministerul sănătăţii, la fel, întreţine spitalele şi achită salariile personalului

43% populaţie * 9 spitale de stat (482 paturi) * 23 centre de acordare a asistenţei medico-sanitare primare * 176 dispensare

Casa naţională de securitate socială a) Servicii curative, preparate farmaceutice, operaţii pe cord, transplant de rinichi şi

* Lucrătorii din sectorul privat oficial, lucrătorii pe contract, persoanele care primesc salariul în

* Bugetul de stat * Impozitul pe venit * Plata parţială

Deţine posibilităţi proprii, însă, de regulă, procură servicii de la furnizori privaţi

30% populaţie * UN SPITAL AL MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII, CONDUS DE CĂTRE

29

dializă renală b) Nu include asistenţă stomatologică, imunizare şi tratament peste hotare

sectorul privat * Persoanele care se află la întreţinerea celor ce obţin venit

DIRECTORUL CASEI NAŢIONALE DE SECURITATE SOCIALĂ

Cooperativa lucrătorilor de stat (CLS) a)Asistenţă curativă, inclusiv spitalizarea, serviciile specialiştilor, asistenţă ambulatorie, medicamente b) Cu anumite limitări se include asistenţa stomatologică, oftalmologia şi tratamentul peste hotare c) Aceleaşi facilităţi ca şi la Ministerul sănătăţii pentru operaţii pe cord deschis şi transplantul de rinichi. Plata deplină pentru dializa renală.

* Angajaţii de stat şi persoanele aflate la întreţinerea acestora

* Ministerul finanţelor * Plata parţială

Procurarea serviciilor de la sectorul privat

8,8% populaţie

Forţele armate a) Asistenţă medicală curativă, inclusiv spitalizarea, serviciile specialiştilor şi asistenţa ambulatorie, medicamente b) Asistenţă stomatologică şi oftalmologică achitată

Slujitorii armatei, colaboratorii serviciilor de securitate şi persoanele care se află la întreţinerea acestora

* Ministerul finanţelor * Transferurile din bugetul Ministerului apărării

Armata deţine propriile instituţii curativ-profilactice, angajaţii cărora primesc salariu. De asemenea, armata plăteşte pentru serviciile casa naţională de securitate socială şi, în cazuri speciale, pentru

11% populaţie Contracte: 1 spital

30

parţială c) Cu anumite limitări acoperă cheltuielile preliminare în cazul tratamentului peste hotare d) Acoperă toate cheltuielile legate de operaţii pe cord deschis, transplant de rinichi şi dializă renală

serviciile furnizorilor privaţi.

Sectorul medical privat a) Deţine şi administrează clinici şi spitale private care oferă asistenţă medico-sanitară primară şi servicii curative b) Deţine şi administrează farmacii

* Persoanele care primesc ajutor prin orice program de asigurare medicală privată (asigurare voluntară individuală) * Angajaţii companiilor şi persoanele care se află la întreţinerea acestora * Toţi cetăţenii, care doresc să plătească pentru servicii

* Achitare directă cu bani lichizi pentru servicii * Ratele de asigurare * Contribuţiile angajaţilor şi ale angajatorilor * Contribuţiile Ministerului apărării şi ale altor instituţii de stat

Clinici şi spitale private, care lucrează cu contract. Achitarea directă a serviciilor cu participarea unei terţe părţi în calitate de contribuabil (statul, compania de asigurări sau angajatorul)

Toţi cetăţenii care doresc să plătească. Persoanele îndreptate spre tratament de către Ministerul sănătăţii şi alte organizaţii de stat

* 147 spitale cu 10,387 paturi (ceea ce reprezintă 90% din tot numărul de paturi şi 88% din numărul total de spitale) * 1405 farmacii şi 3146 farmacii înregistrate * 110 centre de asistenţă medico-sanitară primară şi 734 dispensare

Sursă: Conturile naţionale de sănătate ale Libanului (2000)

31

Capitolul 3

Definirea şi divizarea în categorii a cheltuielilor

în domeniul sănătăţii

32

3.01. Sarcina primară în cadrul elaborării conturilor naţionale de sănătate (CNS) constă în determinarea tipurilor de activităţi care vor fi incluse în structura lor, şi care vor fi excluse. Potrivit Raportului mondial al sănătăţii 2000 (1), sistemul de ocrotire a sănătăţii include „toate tipurile de activităţi, principalul scop al cărora este ameliorarea, restabilirea şi menţinerea sănătăţii”. Ţinând cont de faptul că sănătate reprezintă o parte atât de integrală a vieţii umane, încât tot ce se face sau nu se face, o influenţează, trasarea unui hotar între ceea ce „ţine” de domeniul sănătăţii sau nu, este destul de dificilă. Dintre mulţimile de tranzacţii care se efectuează în economie, care sunt luate în consideraţie la calcularea cheltuielilor naţionale din domeniul sănătăţii şi care dintre ele sunt excluse? Este important să se urmeze anumite reguli consecvente în luarea acestor decizii, pentru a spori gradul de comparabilitate a cheltuielilor între ţări şi finanţatori, la fel şi comparabilitatea în timp a cheltuielilor ţării în domeniu sănătăţii.

Determinarea limitelor conturilor naţionale de sănătate 3.02. Limitele CNS se determină în felul următor: cheltuielile naţionale în domeniul sănătăţii cuprind toate cheltuielile pentru activităţile orientate, în primul rând, spre restabilirea, menţinerea şi ameliorarea sănătăţii atât a populaţiei în general, cât şi a indivizilor în parte, pe parcursul unei anumite perioade de timp. Această definiţie se utilizează indiferent de tipul organizaţiilor sau a instituţiilor care conduc sau finanţează activităţi în domeniul sănătăţii. 3.03. Organizaţia pentru cooperare şi dezvoltare economică (OCDE), în manualul său despre sistemele conturilor de sănătate (SCS) a propus o definiţie mai concretă a limitelor conturilor, formată în baza serviciilor în domeniul sănătăţii: „Activitatea în domeniul sănătăţii în ţară reprezintă totalitatea tuturor activităţilor, sau a organizaţiilor, sau a persoanelor, care, prin intermediul aplicării cunoştinţelor şi a tehnologiilor medicale şi paramedicale, şi, de asemenea, a metodelor de îngrijire medicală, urmăresc următoarele scopuri: • Ameliorarea stării sănătăţii şi profilaxia bolilor; • Tratamentul bolilor şi reducerea mortalităţii premature; • Supravegherea şi îngrijirea bolnavilor cronici, care au nevoie de îngrijiri medicale; • Supravegherea şi îngrijirea persoanelor cu sănătate precară, inapţi de muncă şi invalizi, care au nevoie de îngrijiri medicale; • Acordarea serviciilor publice de sănătate şi administrarea acestora; • Realizarea programelor de sănătate, asigurare, etc.; • Finanţarea şi administrarea acestor programe.” 3.04. În prezentul Ghid se acceptă faptul că multe ţări ar putea dori, prin mijloace legitime, să lărgească limitele descrise în manualul SCS. În SCS cheltuielile în domeniul sănătăţii se limitează la activitatea bazată pe tehnologie „medicală”. În prezentul Ghid bunurile şi serviciile procurate de la furnizori neformali sau chiar ilegali, care, posibil, nu au calificare medicală, se pot include în conturi. Astfel, achiziţiile făcute de la furnizorii serviciilor tradiţionale, care, posibil, nu utilizează metode occidentale sau alopatice de tratament, la fel, pot fi incluse în conturi. 3.05. Oricare ar fi modul de stabilire a criteriilor de delimitare a conturilor de sănătate, este imposibilă aplicarea unui anumit criteriu pentru oricare dintre nenumăratele tranzacţii efectuate în economie. De aceea, elaboratorii conturilor de sănătate utilizează agregate, deja grupate de către organele de statistică, sau combină tranzacţiile unităţilor care unesc acele organizaţii care, într-un fel sau altul, sunt legate de ocrotirea sănătăţii. „Scopul de bază” se determină în dependenţă de tipul bunurilor sau a serviciilor procurate, sau în dependenţă de intenţiile cumpărătorului.

33

3.06. O caracteristică importantă a tipurilor susmenţionate de activitate este utilizarea resurselor. Dacă resursele nu se utilizează, atunci tranzacţiile nu au loc, iar activitatea nu este evaluată în cadrul conturilor de sănătate. De exemplu, decizia unei persoane de a lăsa fumatul are o legătură evidentă cu sănătatea. Însă, în timp ce costul bunurilor şi serviciilor de sănătate utilizate cu scopul de a lăsa fumatul se includ în conturile de sănătate, costul acţiunii în sine – lăsatul fumatului – nu se include. Un alt exemplu: costul bunurilor şi serviciilor procurate de către un membru al familiei care îngrijeşte de un alt membru al familiei este luat în calcul, în mod corespunzător, la calcularea cheltuielilor pentru sănătate, însă munca neplătită a persoanei care îngrijeşte nu este inclusă în calculul cheltuielilor de sănătate, ceea ce corespunde abordării, aplicate în cadrul măsurării volumului total de producere în economie. 3.07. O delimitarea clară între tipurile de activitate care sunt luate în calcul în conturile de sănătate şi cele care ies în afara conturilor de sănătate lipseşte (vezi Tabelul 3.1). Această incertitudine decurge din noţiunea, potrivit căreia practic orice activitate are legătură cu sănătatea într-o anumită măsură, ceea ce nu permite trasarea unei limite clare între sistemul de ocrotire a sănătăţii şi cel al securităţii sociale. De exemplu, crearea unui sistem comunal de aprovizionare cu apă şi instalaţii sanitare influenţează starea sănătăţii populaţiei, însă construcţia acestor sisteme, iniţial prevăzute pentru distribuirea apei, iese din cadrul sistemului de ocrotire a sănătăţii. Dimpotrivă, prelucrarea apei, iniţial prevăzută pentru lupta cu diferite maladii, se poate încadra în aceste limite. Încă un exemplu frecvent întâlnit este activitatea legată de produsele alimentare, care se realizează în multe ţări. Aceste programe includ programe de alimentare suplimentară pentru copiii subalimentaţi, plasaţi în instituţii speciale cu acest scop, predarea igienei de alimentaţie şi consultaţii pentru prevenirea subalimentării, programe de organizare a prânzurilor şcolare sau subvenţionarea lor, finanţarea produselor alimentare de bază, etc. Programe similare pot fi realizate nu de către ministerele sănătăţii, ci de către alte instituţii, aşa ca ministerele securităţii sociale, agriculturii şi educaţiei. Criteriul scopului de bază va facilita delimitarea cheltuielilor care trebuie apreciate ca cheltuieli în domeniul sănătăţii de cele care ar trebui excluse din această categorie. Dacă scopul principal al programului constă în ameliorarea stării sănătăţii, cum ar fi programul de alimentaţie suplimentară în calitate de măsură curativă, care ajută în lupta cu malnutriţia acută, atunci un astfel de program ar trebui inclus. Totodată, dacă scopul principal al unui program constă în acordarea suportului în obţinerea unui venit total, de exemplu, subvenţii generale pentru produsele alimentare de bază, atunci, probabil, programul respectiv nu trebuie luat în calcul la estimarea cheltuielilor naţionale în domeniul sănătăţii. O asemenea diferenţiere este importantă pentru separarea cheltuielilor pe care multe ţări ar dori să le includă în conturile de sănătate, de cele care, în pofida unui anumit beneficiu adus sănătăţii, duc analiza CNS prea departe, micşorând utilitatea rezultatelor analizei pentru elaborarea politicii naţionale. Tabelul 3.1 Exemple ale tipurilor de activitate, care pot fi sau nu incluse în cheltuielile naţionale în domeniul sănătăţii Tip de activitate Legate de domeniul sănătăţii Nelegate de domeniul sănătăţii Aprovizionarea cu apă şi măsurile sanitar-igienice

Controlul calităţii apei potabile; construcţia structurilor de protecţie cu scopul prevenirii apariţiei maladiilor, transmisibile pe cale acvatică

Construcţia şi deservirea tehnică a sistemelor orăşeneşti majore de aprovizionare cu apă cu scopul asigurării accesului la apă a populaţiei urbane

Măsurile de menţinere a nivelului de alimentaţie

Consultaţii în domeniul alimentaţiei şi programe de alimentaţie suplimentară pentru a lupta cu subalimentarea copiilor

Programe generale de alimentaţie în şcoli şi oferirea subve nţiilor generale pentru produsele alimentare, orientate spre menţinerea venitului sau securitate socială

Educaţie şi pregătire profesională Studii medicale şi instruirea continuă a lucrătorilor paramedicali

Învăţământ şcolar mediu pentru viitorii medici sau alţi viitori angajaţi din sfera ocrotirii sănătăţii

34

Activitate ştiinţifică şi de cercetare

Cercetări medicale: studiul serviciilor în domeniul sănătăţii pentru programele din această sferă, pentru sporirea eficienţei sistemului de ocrotire a sănătăţii

Cercetări ştiinţifice fundamentale în biologie şi chimie

3.08. Pentru a defini diferenţele dintre două grupuri de tipuri de activitate (care se includ sau nu în conturile de sănătate), elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să-şi creeze propriile raţionamente sau să se bazeze pe raţionamentele altor persoane, care au posibilitatea de a aprecia destinaţia primordială a unei sau altei activităţi. Odată ce un asemenea raţionament referitor la aprecierea activităţii a fost făcut, este la fel de important (sau poate chiar mai important), ca aceeaşi apreciere să se păstreze în fiecare an, la alcătuirea conturilor de sănătate; includerea unei activităţi într-un an şi excluderea acesteia în anul următor distruge consecvenţa temporală a conturilor de sănătate şi îngreuiază depistarea tendinţelor în caracterul cheltuielilor în domeniul sănătăţii.1

3.09. Când se ia decizia despre includerea unei activităţi în conturile de sănătate, bazarea doar pe caracterul subiectului este riscantă. De exemplu, spitalele pot acorda consultaţii în probleme sociale sau ministerul sănătăţii poate realiza pregătirea specialiştilor în domeniul bolilor profesionale (în loc de tratamentul lor). O asemenea activitate, deşi contribuie la ameliorarea sănătăţii, nu are ca scop primordial ocrotirea sănătăţii şi trebuie exclusă din conturile de sănătate. 3.10. Desigur, în practică, o asemenea excludere este destul de dificilă, dacă nu chiar imposibilă, pentru că tranzacţiile care nu se referă la activitatea în domeniul sănătăţii sunt într-o strânsă legătură cu cele care se referă. Elaboratorii conturilor de sănătate trebuie întotdeauna să ţină cont de diferenţele dintre teorie şi practică, dar să nu se avânte într-o urmărire fără succes a exactităţii teoretice. Dacă inexactitatea clasificării rămâne aproximativ aceeaşi în fiecare an, atunci tendinţele generale nu sunt supuse unor alterări majore şi este preferabilă existenţa reală a unor rezultate curente şi relativ exacte ale măsurărilor cheltuielilor în domeniul sănătăţii, decât unele foarte precise, însă într-o perspectivă indefinită. 3.11. Deciziile despre includerea sau neincluderea unor tranzacţii în conturi au, într-un anumit sens, un caracter de expertiză. Aceasta este natura oricărei clasificări. Elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să tindă spre consecvenţă în cadrul luării unor astfel de decizii şi să le documenteze pentru ca conturile anului următor să fie coordonate cu conturile anului curent.

Limitele de spaţiu şi timp ale conturilor naţionale de sănătate 3.12. Pe lângă limitele impuse de tipul de activitate, CNS mai au şi limite de timp şi de spaţiu. Conturile cuprind cheltuielile ţării în domeniul sănătăţii, însă o asemenea măsurare nu se limitează la activitatea care are lor în limitele hotarelor ţării. Această măsurare are, mai degrabă, loc în ceea ce ţine de cetăţenii şi rezidenţii ţării, adică conturile includ cheltuielile în domeniul sănătăţii cetăţenilor şi a rezidenţilor ţării, temporar aflaţi peste hotare, şi, de asemenea, cheltuielile organizaţiilor străine (aşa ca organizaţiile bilaterale internaţionale de acordare a ajutorului) pentru scopuri de sănătate în limitele acestei ţări. Conturile nu includ cheltuielile cetăţenilor străini pentru sănătate în ţara respectivă, care, din punct de vedere metodic, se referă la „exportul” serviciilor de sănătate. (În realitate acest lucru este dificil de efectuat, însă, pentru multe ţări cu venit redus şi mediu acesta este un articol neînsemnat şi, în acest caz, imposibilitatea de excludere a „exportului” de servicii nu afectează mult exactitatea conturilor).

1 La reevaluarea de referinţă a conturilor de sănătate – reevaluări cuprinzătoare în care se va ţine cont de noi date şi noţiuni – este, totuşi, raţională aprecierea faptului dacă tipul dat de activitate merită a fi inclus în rândurile dinamice ale CNS sau nu.

35

3.13. Determinarea limitelor de timp ale conturilor de sănătate include două elemente. În primul rând, trebuie aleasă o anumită perioadă de timp, pe parcursul căreia să se realizeze activităţile. De cele mai dese ori aceasta este un an financiar sau calendaristic. Această abordare poate părea banală, dar în practică pot apărea probleme. De exemplu, organele de stat pot raporta cheltuielile anului financiar, pe când unităţile private pot constitui rapoartele lor pentru un an calendaristic. În asemenea cazuri, elaboratorii conturilor de sănătate vor fi nevoiţi să corecteze cifrele astfel, încât să fie utilizată o singură perioadă. Exemple ale modului în care se poate face acest lucru sunt prezentate în Anexa D. 3.14. Un alt element al stabilirii limitei de timp este luarea în calcul a faptul când a fost realizată activitatea şi când s-a efectuat tranzacţia financiară, adică achitarea acestei activităţi. În practică este vorba despre alegerea modalităţii de contabilitate de angajamente (de exerciţiu) sau de casă (de flux). Conturile de sănătate trebuie să utilizeze metoda contabilităţii de angajamente, prin care cheltuielile se referă la acea perioadă de timp, când a fost creat costul economic, şi nu metoda contabilităţii de casă, prin care cheltuielile se înregistrează în momentul efectuării plăţii. De exemplu, dacă pacientul se află la tratament în staţionar în ultima lună a anului fiscal, iar plata pentru tratament a fost efectuată în luna a doua a noului an fiscal, ea trebuie înregistrată ca cheltuieli din anul fiscal trecut. Elaboratorii conturilor de sănătate se vor confrunta cu o mare diversitate de practici de contabilitate, aplicate în diverse surse de date, dintre care unele fac calcule conform metodei contabilităţii de angajamente, iar altele – conform contabilităţii de casă. Sarcina lor este reflectarea, în măsura maximal posibilă, a tuturor datelor în baza contabilităţii de angajamente.1

Clasificarea cheltuielilor conform funcţiilor acestora 3.15. Luând în consideraţie faptul că limitele conturilor de sănătate sunt stabilite în baza caracterului activităţilor, este foarte importantă o abordare clară a clasificării activităţii respective. O asemenea schemă poate fi găsită în Clasificarea internaţională a conturilor de sănătate a OCDE, numită Clasificarea funcţiilor/serviciilor de sănătate (ICHA-HC) (vezi Tabelul 3.2). Această clasificare repartizează în categorii tipurile de bunuri şi servicii, produse de către furnizorii serviciilor de sănătate, şi de către instituţiile şi alte subiecte care se ocupă cu tipuri de activitate legate de domeniul sănătăţii. Aceasta reprezintă nu doar o bază pentru determinarea tranzacţiilor luate în calcul în cadrul conturilor de sănătate, dar şi în calitate de bază pentru determinarea tranzacţiilor care contribuie la diverse măsurări speciale ale „cheltuielilor în domeniul sănătăţii”. 3.16. În această schemă de clasificare, nivelele mai adânci de detaliere sunt numerotate cu coduri extinse. Astfel, „bunuri medicale furnizate pacienţilor în ambulatoriu” (HC.5) includ „Produse farmaceutice şi alte bunuri medicale non-durabile” (HC.5.1) şi „Dispozitive medicale şi alte bunuri medicale durabile” (HC.5.2); la rândul său, „Produse farmaceutice şi alte bunuri medicale non-durabile” (HC.5.1) şi „Dispozitive medicale şi alte bunuri medicale durabile” (HC.5.2) includ „Medicamente eliberate cu reţetă medicală” (HC.5.1.1), „Medicamente eliberate fără reţetă medicală” (HC.5.1.2) şi „Alte bunuri medicale non-durabile” (HC.5.1.3). 3.17. La implementarea clasificării ICHA-HC, elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să atragă atenţia asupra câtorva aspecte. În primul rând, schema ei este foarte detaliată şi concretă, şi doar unele ţări dispun de date pentru fiecare dintre categoriile enumerate. În legătură cu acest fapt, întotdeauna va apărea necesitatea practică de limitare a numărului de categorii doar la cele relevante şi fiabile. În al doilea rând, deşi pentru scopul de creare finală a contului pot fi reflectate detalii doar la nivel de două cifre, se recomandă păstrarea a unui număr maximal posibil de detalii în tabelele de lucru (acest aspect va fi discutat mai detaliat mai jos).

1 Pentru analiza politicii poate fi raţională păstrarea grupurilor de conturi în baza „contabilităţii de casă” pentru a fi comparate cu cifrele cheltuielilor produse de către ministerul finanţelor.

36

3.18. Categoria „servicii de prevenţie şi de sănătate publică” (HC.6) pentru multe ţări prezintă un interes deosebit, şi o clasificare mai detaliată ar putea fi foarte utilă. De exemplu, grupurile naţionale de experţi pot dori delimitarea în grupuri separate a măsurilor de control al unor asemenea maladii ca infecţiile deosebit de periculoase şi SIDA sau tuberculoza, în articolele „Prevenţia bolilor transmisibile” (HC.6.3) şi „Prevenţia bolilor netransmisibile” (HC.6.4). Deseori, acest lucru poate fi făcut prin adăugarea de subcategorii, cu condiţia că informaţia de care dispun specialiştii poate fi divizată în aceste subcategorii. Postscriptumul la acest capitol conţine exemple de scheme de clasificare a activităţii de ocrotire a sănătăţii, aplicate în Sri Lanka şi Malaezia, la fel şi schema elaborată pentru tipurile funcţiilor de bază ale ocrotirii sănătăţii. 3.19. Schema de clasificare ICHA-HC separă acele funcţii, care sunt nemijlocit legate de activitatea curentă a ocrotirii sănătăţii, de cele care se referă la infrastructura ocrotirii sănătăţii. Informaţia despre formarea de capital a furnizorilor serviciilor de sănătate (HC.R.1) se utilizează pentru soluţionarea problemelor legate de construcţia (sau reconstrucţia) clădirilor, achiziţionarea utilajelor pentru spitale şi alţi furnizori ai serviciilor de sănătate. Investiţiile în capitalul de bază al instituţiilor care îndeplinesc funcţii din domeniul sănătăţii, aşa ca construcţia şi dotarea obiectelor ştiinţifice şi educative, trebuie incluse în categoriile HC.R.2 – HC.R.5. Dacă evidenţierea cheltuielilor capitale prezintă interes, atunci ele pot fi prezentate în formă de subcategorii pentru fiecare categorie de nivel mai înalt. 3.20. Teoretic, categoriile ICHA-HC permit delimitarea completă a activităţii legate de ocrotirea sănătăţii, însă în practică multe dintre tranzacţiile calculate în cadrul conturilor de sănătate nu vor fi strict delimitate conform funcţiilor. Această discrepanţă între teorie şi practică poate fi compensată prin introducerea categoriei „neclasificat în categorii”, prezentată în Tabelul 3.2 ca HC.nsk şi HC.R.nsk.

Evaluarea sumară a cheltuielilor în domeniul sănătăţii 3.21. Deşi elaboratorii politicii sunt interesaţi şi au nevoie de informaţie detaliată despre diverse funcţii ale sistemului de ocrotire a sănătăţii, finanţate la ei în ţară, ei au, de asemenea, nevoie de informaţie sumară. Asemenea date sumare oferă o închipuire generală despre mărimea şi dezvoltarea sistemului de ocrotire a sănătăţii. De asemenea, ele formează o bază pentru analiza categoriilor separate de cheltuieli. De aceea, este foarte important să se acorde o mai mare atenţie evaluării sumare. 3.22. În manualul său SCS, OCDE a propus trei indici ai evaluării cheltuielilor pentru comparare la nivel internaţional: • Cheltuielile totale pentru ocrotirea sănătăţii individuale (servicii de sănătate individuale). Aceasta este sumă totală a cheltuielilor, clasificate în categoriile HC.1 – HC.5, care cuprinde cheltuielile pentru bunurile şi serviciile destinate pentru indivizi aparte (spre deosebire de serviciile de ocrotire a sănătăţii publice şi colective). • Cheltuielile totale curente pentru sănătate (CTCS). Acesta este suma cheltuielilor, clasificate în categoriile HC.1 – HC.7. Astfel, aici sunt luate în calcul cheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii individuale (servicii de sănătate individuale), indicate mai sus, plus cheltuielile pentru serviciile de ocrotire a sănătăţii colective şi pentru funcţionarea organizaţiilor care finanţează sistemul. • Cheltuielile totale pentru sănătate (CTS). Această sumă include CTCS plus formarea capitalului furnizorilor serviciilor de sănătate (HC.R.1). 3.23. Pe lângă CTCS şi CTS, manualul SCS îndeamnă ţările să evalueze şi alte elemente ale cheltuielilor legate de sănătate (categoriile HC.R.2 – HC.R.7) şi le prezintă în calitate de „categorii de referinţă”. 3.24. Experienţa internaţională arată că în diferite ţări politicienii apreciază cheltuielile totale pentru sănătate în mod diferit. Pentru a forma politica naţională, unele ţări pot include în cheltuielile totale

37

pentru sănătate unele tipuri de activitate legate de domeniul sănătăţii, în afară de investiţiile de capital. Asemenea tipuri de activităţi ca studiile medicale şi pregătirea profesională corespunzătoare, cercetările în domeniul medicinii şi programele de alimentaţie şi ecologie, legate de domeniul sănătăţii, pot fi apreciate ca fiind părţi inseparabile ale sistemului de ocrotire a sănătăţii, care ar trebui incluse în estimările naţionale ale cheltuielilor totale în domeniul sănătăţii. 3.25. În ceea ce ţine de schemele de clasificare a funcţiilor, prezentul Ghid le recomandă elaboratorilor conturilor de sănătate următoarele. În primul rând, elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să selecteze indicele de estimare sumară, care cel mai bine corespunde necesităţilor şi intereselor persoanelor care elaborează politica în sfera dată. Un asemenea indice de estimare sumară poate fi CTCS sau CTS, sau el poate include oricare dintre funcţiile legate de sănătate din clasificarea ICHA-HC sau din varianta naţională a unei astfel de clasificări. Acest indice trebuie să fie relevant în timp, să fie clar definit şi să fie înţeles de către utilizatorii conturilor. Un asemenea indice sumar poate fi numit Cheltuielile naţionale pentru sănătate (ChNS) sau cu orice altă denumire relevantă. Cheltuielile naţionale pentru sănătate trebuie să se constituie astfel, încât CTCS şi CTS să poată fi calculate şi comparate la nivel internaţional. (În continuare, în prezentul Ghid termenul de „cheltuielile totale pentru sănătate” se va referi la indicele selectat al estimării sumare).

Rezumat 3.26. Ca şi orice model, CNS au propria lor structură. Structura lor poate fi oricare, însă pentru o utilitate maximă structura lor trebuie să corespundă cerinţelor persoanelor care iau decizii politice, inclusiv necesităţii comparării experienţei ţării cu experienţa altor ţări. 3.27. În prezentul capitol începe analiza acestei structuri. Limitele generale ale conturilor de sănătate sunt stabilite în termenii funcţiilor activităţii economice. Se includ activităţile orientate spre ameliorarea sănătăţii, modificarea comportamentului în ceea ce ţine de sănătate sau a sistemelor care realizează sau finanţează aceste activităţi. Determinarea parametrilor operaţionali ale acestor limite este sarcina elaboratorilor conturilor de sănătate şi a celor care le comandă şi care participă la elaborarea politicii în sfera dată, iar succesul eforturilor lor depinde de calitatea concluziilor făcute. 3.28. De asemenea, elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să estimeze costul activităţii incluse în conturile de sănătate. În cazuri separate aceasta se poate face în baza costului de piaţă a tranzacţiilor efectuate. În alte cazuri se cere estimarea costului „de piaţă” în baza costului resurselor utilizate la producerea bunurilor şi serviciilor. În ambele cazuri estimarea costului tranzacţiilor trebuie abordată în acelaşi mod în care se face acest lucru în alte sisteme de evaluare economică. 3.29. CNS trebuie analizate luându-se în consideraţie recomandările persoanelor care elaborează politica faţă de modul în care sunt calculate cheltuielile din domeniul sănătăţii în scopuri analitice naţionale. Conturile de sănătate trebuie să le ofere specialiştilor care iau decizii acea informaţie de care ei au nevoie pentru formarea politicii naţionale în domeniul respectiv. Elaborarea unei scheme de clasificare în baza categoriilor ICHA-HC şi selectarea argumentată a unui sau a mai multor indici ai estimării sumare a cheltuielilor în domeniul sănătăţii va asigura respectarea cerinţelor stabilite şi, în acelaşi timp, va permite obţinerea cifrelor necesare pentru prezentarea şi compararea acestor cheltuieli la nivel internaţional. 3.30. În Capitolul 4 se discută despre cum pot fi determinate categoriile pentru ceilalţi parametri ai cheltuielilor pentru sănătate printr-o metodă mai practică şi mai utilă. Postscriptum: Schemele de clasificare pentru categoriile „servicii de prevenţie şi de sănătate publică”

38

3.31. Mai mult decât pentru alte categorii, elaboratorii conturilor naţionale de sănătate, probabil, vor simţi nevoia de a modifica categoriile serviciilor de prevenţie şi de sănătate publică ale clasificării ICHA-HC. Aceste funcţii nu doar tind să fie o parte relativ mare şi importantă a sistemul de ocrotire a sănătăţii în ţările cu venit redus şi mediu şi, deci, un obiect de bază în atenţia specialiştilor care iau decizii în sfera respectivă, dar şi diferă mult în ceea ce ţine de organizarea lor în limitele tării. 3.32. În prezentul postscriptum sunt prezentate trei scheme de clasificare pentru prevenţie şi sănătate publică – două sunt luate din experienţa reală a unor ţări, iar a treia este una ipotetică. Acestea sunt prezentate nu cu scopul de a recomanda o schemă sau alta, şi nici cu scopul de a arăta că categoriile ICHA-HC nu sunt utile. Scopul este mai degrabă de a evidenţia modurile în care elaboratorii conturilor de sănătate au adaptat (sau au putut adapta) schemele de clasificare internaţionale pentru scopurile naţionale. Aceste trei cazuri sunt prezentate în ordine crescândă a gradului de divergenţă faţă de schema ICHA-HC.

Sri Lanka 3.33. Conducătorii proiectului conturilor naţionale de sănătate din Sri Lanka (CNSSL) au format un grup special de lucru cu sarcina de a adapta ICHA-HC pentru a fi utilizate în CNSSL. Grupul a inclus reprezentanţi ai Ministerului sănătăţii, Institutului de studii politice, Fondului naţiunilor unite pentru copii (UNICEF) şi Fondului naţiunilor unite pentru populaţie (UNFPA), pentru a asigura consensul interinstituţional asupra categoriilor selectate. Definiţiile CNSSL pentru clasificarea funcţională a cheltuielilor pentru serviciile de prevenţie şi sănătate publică sunt prezentate în Tabelul 3.3. Cu excepţia subcategoriilor adăugate la F6.1 şi F6.3, schema de clasificarea creată este similară cu ICHA-HC. Există o legătură clară între categoriile CNSSL şi cele ale ICHA-HC. 3.34. Ca parte a procesului de constituire a consensului, a fost elaborată documentaţie explicită pentru categorii. De exemplu, grupul a menţionat faptul că vaccinările, care sunt parte a campaniei de stat de sănătate publică, dar sunt realizate în comun cu alţi furnizori ai serviciilor de sănătate, sunt incluse în articolele care reflectă activitatea acestor furnizori, şi nu separat în articolul F6.

Malaezia 3.35. În conturilor naţionale de sănătate ale Malaeziei (CNSM) se utilizează o schemă de clasificare pentru „funcţiile de bază ale asistenţei medicale” care include o categorie pentru serviciile de prevenţie şi sănătate publică, prezentată în Tabelul 3.4. Tabelul 3.4 Conturile naţionale de sănătate ale Malaeziei (CNSM): clasificarea serviciilor de prevenţie şi sănătate publică ca funcţii de bază ale asistenţei medicale Codul CNSM Descrierea CNSM Codul ICHA-HC

1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.2.1 1.6.2.2 1.6.3 1.6.3.1

Servicii de prevenţie şi sănătate publică Sănătatea mamei şi copilului, planificare şi consiliere familială Servicii de medicină şcolară Medicale Stomatologice Prevenţia bolilor transmisibile HIV/SIDA

HC.6 + HC.R.4 HC.6.1 HC.6.2 HC.6.3 (parţial)

39

1.6.3.2 1.6.3.3 1.6.4 1.6.5 1.6.5.1 1.6.5.2 1.6.6 1.6.7

Boli transmisibile prin vectori Alte tipuri de boli transmisibile Prevenţia bolilor netransmisibile Educaţie pentru sănătate Controlul bolilor transmisibile Prevenţia bolilor netransmisibile Controlul sanitar (produse alimentare, igienă, apă potabilă) Alte servicii de sănătate publică

HC.6.4 (parţial) HC.6.3 (parţial) HC.6.4 (parţial) HC.R.4 HC.6.9

3.36. În acest exemplu sunt prezentate două tipuri diferite ale deciziilor faţă de categoriile ICHA-HC. În primul rând, campaniile malaeziene de educaţie publică despre maladii sunt importante pentru cei care iau decizii, de aceea elaboratorii conturilor de sănătate au separat aceste activităţi de alte activităţi de prevenţie a maladiilor şi le-au acordat coduri proprii. În al doilea rând, controlul sanitar (produse alimentare, igienă, apă potabilă) a fost apreciat ca fiind o parte esenţială a activităţii sistemului de sănătate publică; activităţile apreciate ca legate de sănătate şi reprezentate în ICHA-HC cu codul HC.R.4 au primit un cod în cadrul unei subcategorii ale serviciilor de prevenţie şi sănătate publică. 3.37. În pofida adaptării naţionale a clasificării funcţionale a activităţile de sănătate, elaboratorii conturilor de sănătate din Malaezia totuşi vor fi capabili să formeze CNSM în conformitate cu direcţia dată de clasificarea ICHA-HC pentru scopuri de evidenţă şi comparaţie la nivel internaţional.

Funcţiile esenţiale ale sănătăţii publice 3.38. Cel de-al treilea exemplu de schemă de clasificare a funcţiilor sănătăţii publice se bazează pe lucrările anterioare pe marginea funcţiilor esenţiale ale sănătăţii publice (FESP) (3). Această clasificare nu a fost aprobată de către nici o organizaţie internaţională şi nici nu a fost adoptată de vreo ţară, însă ea joacă, totuşi, un rol didactic important. Aceasta este prezentată în relaţie faţă de schema ICHA-HC în anexa 9.3 a manualul SCS al OCDE. Cu u nele modificări, ea este p rezentată în Tabelul 3 .5 al prezentului Ghid. 3.39. Clasificarea din Tabelul 3.5 arată modul în care hotarul conturilor de sănătate poate fi lărgit pornind de la cel propus în Capitolul 3 al acestui Ghid. Controlul substanţelor periculoase (parte a FESP) şi organizarea serviciilor de ajutor în situaţii excepţionale (parte a FESP 8) nu se încadrează în limitele Capitolului 3 şi nu se includ în nici una dintre categoriile ICHA-HC. O decizie conştientă de a le include în limitele respective este absolut acceptabilă din punct de vedere al analizei politicii naţionale. Totuşi, pentru a servi scopurilor de evaluare şi comparate la nivel internaţional, această expansiune ar trebui să fie foarte bine documentată şi, în măsura posibilităţilor, datele ar trebui colectate şi prezentate în tabele astfel, încât să permită evaluarea acestor două seturi de activităţi în mod separat. 3.40. Acest caz arată, de asemenea, cum poate o schemă de clasificare să intersecteze câteva linii ale categoriilor din clasificarea ICHA-HC. Adoptarea unei scheme de clasificare, aşa cum este prezentată în Tabelul 3.5, probabil, ar duce la dificultatea elaboratorilor conturilor de sănătate de a raporta cheltuielile ţării lor din perspectiva schemei ICHA-HC. (La fel, este probabil ca aceeaşi elaboratori ai conturilor de sănătate să întâmpine dificultăţi în aplicarea clasificării ICHA-HC în orice situaţie, din cauza modului de structurare şi evaluare a sănătăţii publice în ţara lor.) În acest caz, comparabilitatea la nivel internaţional a conturilor de sănătate ar fi limitată la activităţile incluse în articolele HC.1 – HC.5, plus o combinaţie a HC.6 şi HC.7. Acesta nu este numaidecât un neajuns fatal în structura conturilor de sănătate: utilitatea pentru stat predomină faţă de comparabilitatea la nivel internaţional. Însă, elaboratorii ar trebui să se asigure de faptul că cei care formează politica sunt conştienţi de comparabilitatea limitată a rezultatelor.

40

Tabelul 3.2 Clasificarea internaţională a schemei conturilor de sănătate pentru funcţiile de sănătate (ICHA-HC) Cod ICHA Descriere HC.1 HC.1.1 HC.1.2 HC.1.3 HC.1.3.1 HC.1.3.2 HC.1.3.3 HC.1.3.4 HC.1.4 HC.2 HC.2.1 HC.2.2 HC.2.3 HC.2.4 HC.3 HC.3.1 HC.3.2 HC.3.3 HC.4 HC.4.1 HC.4.2 HC.4.3 HC.4.9 HC.5 HC.5.1 HC.5.1.1 HC.5.1.2 HC 5.1.3 HC.5.2 HC.5.2.1 HC.5.2.2 HC.5.2.3 HC.5.2.4 HC.5.2.9 HC.6 HC.6.1 HC.6.2 HC.6.3 HC.6.4 HC.6.5 HC.6.9 HC.7 HC.7.1 HC.7.1.1 HC.7.1.2 HC.7.2 HC.7.2.1 HC.7.2.2

Servicii curative Servicii curative cu internare Servicii curative cu internare de zi Servicii curative ambulatorii Servicii de sănătate primare şi de diagnostic Servicii stomatologice ambulatorii Alte servicii curative specializate Alte servicii curative ambulatorii Servicii curative la domiciliu Servicii de recuperare Servicii de recuperare cu internare Servicii de recuperare cu internare de zi Servicii de recuperare ambulatorii Servicii de recuperare la domiciliu Servicii de îngrijire medicală pe termen lung Îngrijiri medicale pe termen lung cu internare Îngrijiri medicale pe termen lung cu internare de zi Îngrijiri medicale pe termen lung la domiciliu Servicii auxiliare Servicii de laborator Diagnostic imagistic Transport sanitar şi ambulanţă Alte servicii auxiliare Bunuri medicale furnizate pacienţilor în ambulatoriu Produse farmaceutice şi alte bunuri medicale non-durabile Medicamente eliberate cu reţetă medicală Medicamente eliberate fără reţetă medicală Alte bunuri medicale non-durabile Dispozitive medicale şi alte bunuri medicale durabile Ochelari şi alte produse de optică Dispozitive ortopedice şi alte proteze Aparate auditive Dispozitive tehnico-medicale, inclusiv cărucioare Alte bunuri medicale durabile Servicii de prevenţie şi de sănătate publică Sănătatea mamei şi copilului, planificare şi consiliere familială Servicii de medicină şcolară Prevenţia bolilor transmisibile Prevenţia bolilor netransmisibile Medicina muncii Alte servicii de sănătate publică Servicii de administrare a sănătăţii şi asigurări de sănătate Administrarea generală guvernamentală a sănătăţii Administrarea generală a sănătăţii (exclusiv securitatea socială) Administrarea, funcţionarea şi suportul activităţii caselor de securitate socială Administrarea sănătăţii şi asigurări de sănătate: societăţi private Administrarea sănătăţii şi asigurări de sănătate: asigurări sociale Administrarea sănătăţii şi asigurări de sănătate: alte societăţi private

41

HC.nsk HC.R.1–5 HC.R.1 HC.R.2 HC.R.3 HC.R.4 HC.R.5 HC.R.nsk

Cheltuieli de sănătate nespecificate Servicii de sănătate conexe Formarea de capital a furnizorilor de servicii de sănătate Educaţia şi formarea profesională a personalului din sănătate Cercetarea-Dezvoltarea în domeniul sănătăţii Controlul sanitar (produse alimentare, igienă, apă potabilă) Igiena mediului Cheltuieli de sănătate conexe nespecificate

42

Tabelul 3.3 Conturile naţionale de sănătate din Sri Lanka (CNSSL): definiţii pentru clasificarea funcţională a cheltuielilor pentru serviciile de prevenţie şi sănătate publică Cod CNSSL

Titlul categoriei Descrierea categoriei CNSSL Cod ICHA-HC

F6 Servicii de prevenţie şi de sănătate publică

Această categorie include cheltuielile pentru serviciile prevăzute special pentru a ameliora starea sănătăţii întregii populaţii sau a anumitor subgrupuri de populaţie, spre deosebire de serviciile de sănătate individuale (personale), orientate spre restabilirea sănătăţii afectate a unor persoane concrete. Cea mai mare parte a cheltuielilor pentru aceste servicii se poate face de către instituţiile medicale de profil general, ca parte a lucrului lor obişnuit. Aceste cheltuieli nu sunt luate în calcul aici, deşi CNSSL dezagregă cheltuielile corespunzătoare, dacă este posibil. Exemple tipice sunt vaccinarea, campaniile şi programele speciale de sănătate reproductivă. Multe dintre aceste cheltuieli pot fi grupate în categorii care corespund altor clasificări. În particular, le putem defini în modul următor: 1. Servicii de ocrotire a maternităţii, prin definiţia unor organe de conducere constă din servicii de ocrotire a sănătăţii mamei (F6.1.1) 2. Ocrotirea maternităţii şi a copilăriei, numită, de asemenea, sănătatea familiei, constă din ocrotirea sănătăţii mamei şi copilului, inclusiv şi ocrotirea sănătăţii sugarilor şi a copiilor de vârstă preşcolară, şi servicii de planificare a familiei (F6.1.1 – F6.1.3) 3. Serviciile de ocrotire a sănătăţii reproductive includ ocrotirea sănătăţii mamei şi servicii de planificare a familiei (F6.1.1, F6.1.3, F6.1.4) 4. Serviciile de obstetrică sunt incluse separat în categoria „servicii de sănătate individuale (personale)” (F1).

HC.6

F6.1 Sănătatea familiei şi ocrotirea sănătăţii reproductive

Această categorie cuprinde un spectru larg de servicii care includ, de asemenea, componente importante, aşa ca ocrotirea sănătăţii reproductive, ocrotirea sănătăţii mamei şi a copilului şi a sănătăţii familiei.

HC.6.1

F6.1.1 Sănătatea mamei Ocrotirea sănătăţii mamei include toate programele speciale de îngrijire antenatală şi postnatală a mamelor, inclusiv suplimentele nutritive pentru gravidele şi mamele care alăptează subalimentate, aşa ca microelemente nutritive, suplimente de fier şi vitamine (Thriposhaya).

F6.1.2 Îngrijirea copiilor sugari şi

Această categorie include servicii orientate spre ameliorarea sănătăţii şi dezvoltării copiilor sugari şi

43

de vârstă preşcolară

de vârstă preşcolară. Include îngrijirea copiilor sănătoşi, monitorizarea creşterii şi măsurile orientate spre ameliorarea creşterii şi dezvoltării copiilor sugari şi de vârstă preşcolară, acordarea suplimentelor nutritive, aşa ca Thriposhaya, şi microelemente.

F6.1.3 Servicii de planificare a familiei

Această categorie este compusă din programe orientate spre familiarizarea cu metodele de planificare a familiei, consultare şi educaţie medicală asupra problemei date.

F6.1.4 Alte servicii de ocrotire a sănătăţii reproductive

Categoria constă din alte categorii de servicii de ocrotire a sănătăţii reproductive, neincluse în clasele de mai sus şi orientate spre aceea ca femeile şi bărbaţii să-şi poată îndeplini funcţiile reproductive fără riscuri. Include servicii legate de fertilitate scăzută, comportament sexual, sănătatea adolescenţilor, tratamentului şi profilaxiei infecţiilor sistemului reproductiv, la fel şi bolilor canceroase, problemelor legate de menopauză şi oferirea consultaţiilor în legătură cu probleme genetice, pentru prevenirea anomaliilor congenitale specifice. Programele orientate spre lupta cu maladiile sexual transmisibile se exclud din această categorie.

F6.2 Servicii de medicină şcolară

Categoria se formează din programe şi servicii speciale, orientate spre ameliorarea şi menţinerea sănătăţii şcolarilor. Aceste servicii sunt, de regulă, acordate în şcoli.

HC.6.2

F6.3 Prevenţia şi controlul bolilor transmisibile

Această categorie include: evidenţa/sesizarea obligatorie a cazurilor de boli transmisibile şi realizarea sondajelor epidemiologice în acest context; eforturi orientate spre depistarea posibililor contacţi şi a sursei de îmbolnăvire; prevenirea şi controlul tuberculozei şi a leprei (inclusiv screeningul sistematic al grupurilor de risc înalt); programe de vaccinare / imunizare (obligatorii şi voluntare); vaccinarea în cadrul programelor de ocrotire a sănătăţii mamei şi copilului. De aici se exclude: vaccinarea cu scopul profilaxiei bolilor profesionale; cu scop de călătorii şi sejur turistic din iniţiativa proprie a pacientului; servicii de ocrotire a mediului înconjurător, orientate spre menţinerea securităţii şi a igienei alimentare.

HC.6.3

F.6.3.1 Imunizarea Include programe speciale de imunizare / vaccinare, inclusiv imunizarea ca parte componentă a programului de ocrotire a sănătăţii mamei şi copilului, imunizarea femeilor şi a fetiţelor împotriva rubeolei. Dacă serviciile de imunizare sunt prestate utilizându-se infrastructura existentă a altor servicii, aşa ca serviciile de ocrotire a sănătăţii mamei şi copilului, atunci în categoria dată sunt incluse doar cheltuielile suplimentare.

44

F.6.3.2 Maladiile sexual transmisibile (MST)

Include programe speciale de control, tratament şi profilaxie a maladiilor sexual transmisibile (MST), inclusiv infecţii virale deosebit de periculoase, SIDA.

F6.3.9 Alte tipur i de servicii, neincluse în alte categorii

Include serviciile care nu au fost definite în mod explicit în categoriile de mai sus. Această categorie cuprinde servicii de sănătate publică în domeniul educaţiei medicale, profilaxiei maladiilor şi a propagării modului sănătos de viaţă, orientate spre lupta cu maladiile netransmisibile şi condiţiile de răspândire a lor. Include servicii prestate de către centrele de control al morbidităţii, programele de evitare a riscului acţiunilor nocive şi programele de ameliorare generală a stării sănătăţii populaţiei.

F6.4 Profilaxia şi controlul bolilor netransmisibile

Această categorie include lupta cu fumatul, alcoolismul şi abuzul de droguri, aşa ca campaniile împotriva fumatului; lucrul cetăţenilor social-activi; serviciile grupurilor de auto-ajutor; serviciile de educaţie pentru sănătate şi informare a pacienţilor despre problemele legate de sănătate; campanii de educaţie sanitară; propagarea modului sănătos de viaţă; schimb de informaţii, de exemplu despre alcoolism şi narcomanie. Se exclude: controlul stării sanitare a mediului înconjurător şi informaţia publică despre condiţiile ecologice.

F6.5 Medicina muncii Medicina muncii include servicii prestate unor indivizi şi grupuri de indivizi în calitate de lucrători sau angajaţi. Aici se include un spectru larg de servicii, aşa ca supravegherea stării sănătăţii angajaţilor (examene medicale periodice) şi tratament (inclusiv ajutor medical de urgenţă), acordat în limitele clădirilor de producţie sau în afara lor. Nu se face diferenţa dintre sectorul în care este angajat lucrătorul, se includ şi instituţiile de stat şi non-profit, care deservesc gospodăriile. Însă, din categorie se exclude remunerarea în natură sub formă de bunuri şi servicii de sănătate, care constituie mai degrabă consumul final efectiv al gospodăriei, decât consumul intermediar al întreprinderilor.

F6.9 Alte servicii de sănătate publică, neincluse în categoriile de mai sus

Această categorie include diverse servicii de sănătate publică, aşa ca activitatea băncilor de sânge şi organe pentru transplant şi administrarea acestora, pregătirea şi difuzarea informaţiei despre problemele de sănătate publică, neclasificate în categoriile precedente. Include controlul stării sanitare a mediului înconjurător şi informaţia publică despre condiţiile ecologice.

HC.6.9

45

Tabelul 3.5 Clasificarea funcţiilor esenţiale ale sănătăţii publice (FESP) Descrierea FESP ICHA-HC 1. Prevenţia, supravegherea şi controlul bolilor transmisibile şi netransmisibile Imunizarea Controlul izbucnirilor Supravegherea maladiilor Prevenţia traumatismului 2. Monitorizarea stării sănătăţii Monitorizarea morbidităţii şi a mortalităţii Evaluarea eficacităţii programelor de ameliorare a sănătăţii, profilaxie şi servicii de sănătate Evaluarea eficacităţii funcţiilor sănătăţii publice Evaluarea necesităţilor populaţiei şi a riscurilor pentru a identifica subgrupurile care au nevoie de servicii 3. Ameliorarea stării sănătăţii Propagarea implicării societăţii în problemele legate de sănătate Oferirea informaţiilor şi educaţia în domeniul modului sănătos de viaţă în şcoală, acasă, la lucru şi în cadrul comunităţii Menţinerea legăturii cu politicienii, cu alte sectoare şi cu comunitatea cu scopul contribuirii la ameliorarea stării sănătăţii populaţiei şi a propagării sănătăţii publice 4. Medicina muncii Stabilirea standardelor în domeniul medicinii muncii şi a securităţii de producere 5. Protecţia mediului înconjurător Producerea şi protejarea apei, şi accesul la apă potabilă sigură Controlul calităţii şi a siguranţei produselor alimentare Servicii de colectare şi canalizare a apelor reziduale şi a deşeurilor dure, şi de eliminare a acestora Controlul substanţelor şi a deşeurilor periculoase Măsuri adecvate de control al vectorilor de transmitere a bolilor Protecţia resurselor acvatice şi a solului Asigurarea analizării problemelor de stare sanitară a mediului înconjurător în cadrul elaborării politicei, planurilor, programelor şi a proiectelor Prevenirea şi combaterea poluării atmosferei Protecţia ecologică adecvată şi acordarea sprijinului serviciilor ecologice Inspectarea, monitorizarea şi controlul adecvat al pericolelor de influenţă nocivă asupra mediului înconjurător Controlul nivelului de poluare cu radiaţie 6. Legislaţia şi reglementarea în domeniul sănătăţii publice Revizia, formularea şi decretarea procedurilor legislative,

HC.6.3 HC.6.3 funcţie încruciş. (HC.6. şi HC.7.) HC.6.4 (şi funcţie încruciş.) funcţie încruciş. (HC.6. şi HC.7.) funcţie încruciş. (HC.6. şi HC.7.) HC.6. şi HC.7. funcţie încruciş. (HC.6. şi HC.7.) HC.6.9 şi HC.7. funcţie încruciş. (HC.6. şi HC.7.) aspect strategic (HC.6.5) HC.7. (HC.R.4) HC.R.4 HC.R.4 lipseşte HC.6.3 (HC.R.5) aspect strategic (HC.R.5) aspect strategic aspect strategic HC.R.5

46

reglementatorii şi administrative în domeniul sănătăţii Asigurarea unei legislaţii adecvate în domeniul protecţiei mediului înconjurător Inspectarea şi licenţierea în domeniul sănătăţii Controlul decretării prevederilor legislative, reglementatorii şi administrative în domeniul sănătăţii 7. Administrarea sănătăţii publice Determinarea politicii, planificării şi a administrării în domeniul sănătăţii Utilizarea dovezilor ştiinţifice la formularea şi realizarea politicii în domeniul sănătăţii publice Efectuarea cercetărilor în domeniul sănătăţii publice şi a altor sisteme de sănătate Colaborarea şi cooperarea internaţională în domeniul sănătăţii 8. Tipuri specifice de servicii ale sănătăţii publice Serviciile educaţiei şcolare Serviciile în situaţii excepţionale Serviciile laboratorului sănătăţii publice 9. Servicii individuale de sănătate publică pentru grupurile de populaţie vulnerabile şi cu risc înalt Ocrotirea sănătăţii materne şi planificarea familială Ocrotirea sănătăţii sugarilor şi a copiilor

HC.6. funcţie încruciş.(HC.1. - HC.4.) HC.6. sectoare încruciş. HC.6.1 (şi sectoare încruciş.) aspect strategic HC.R.3 HC.6.1 (şi sectoare încruciş.) HC.6.2 lipseşte HC.6.3 problemă funcţional încrucişată HC.6.1 HC.6.1

Remarcă: funcţie încruciş. – posibil clasificare încrucişată a funcţiilor Sursa: adaptare în baza publicaţiei „Sistemul de conturi de sănătate” a OCDE, Anexa 9.3.

47

Capitolul 4

Clasificarea entităţilor în sistemul de ocrotire a sănătăţii

48

4.01. În capitolul anterior, Clasificarea internaţională a funcţiilor/serviciilor de sănătate (ICHA-HC) a fost prezentată ca o modalitate de a grupa activităţile şi tranzacţiile din conturile de sănătate după natura activităţilor şi tranzacţiilor respective. În aceste capitol, schemele din clasificarea ICHA (şi din alte surse) sunt prezentate ca modalităţi de clasificare a diverşilor participanţi ai sistemului de ocrotire a sănătăţii – agenţi de finanţare, furnizori, surse de finanţare şi beneficiari – şi a resurselor utilizate pentru producerea bunurilor şi serviciilor prestate. 4.02. După cum se menţionează în paragraful 1.19, categoriile din orice schemă de clasificare trebuie să fie reciproc exclusive şi exhaustive. Exclusivitatea reciprocă înseamnă că fiecare tranzacţie (sau altă unitate supusă analizei) nu poate fi inclusă în mai mult de o categorie. Exhaustivitatea înseamnă că oricare tranzacţie poate fi inclusă într-o categorie. Împreună, acestea semnifică că orice tranzacţie se include exact într-o singură categorie. Aceste două caracteristici ale unei scheme de clasificare sunt esenţiale pentru succesul conturilor de sănătate. Schemele care nu sunt reciproc exclusive supun conturile supraestimărilor cheltuielilor, acolo unde tranzacţiile sau activităţile sunt calculate de două ori. Pe când exhaustivitatea unei scheme poate fi uşor stabilită, încălcarea condiţiei de exclusivitate reciprocă poate fi destul de subtilă. De regulă, o asemenea încălcare survine acolo unde se combină două sau mai multe caracteristici ale cheltuielilor în domeniul sănătăţii, aşa ca o combinaţie a tipurilor de furnizori şi a tipurilor de funcţii. Sau poate surveni atunci când unitatea supusă analizei poate deţine câteva valori sau caracteristicii, aşa ca diagnozele ataşate la o consultaţie medicală. Elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să depună mari eforturi pentru a se asigura de faptul că schemele lor de clasificare (sau regulile de luare a deciziilor) manifestă exclusivitate reciprocă şi exhaustivitate.

Clasificarea agenţilor de

finanţare 4.03 Schema de clasificare a agenţilor de finanţare le permite elaboratorilor de conturi să clasifice instituţiile şi entităţile care achită sau procură servicii de sănătate. Agenţii de finanţare includ instituţiile care adună resursele colectate din diverse surse, şi entităţile (gospodării şi companii) care plătesc direct pentru servicii de sănătate din propriile resurse. Elaboratorii conturilor de sănătate, studiind manualul Sistemul conturilor de sănătate OCDE vor observa că acest set de participanţi este numit „surse de finanţare”. Termenul de „agenţi de finanţare” este utilizat în acest Ghid pentru a accentua rolul acestor participanţi ca acumulatori şi distribuitori de resurse băneşti; „sursele de finanţare” (descrise mai jos) este un termen utilizat pentru definirea entităţilor care oferă bani agenţilor de finanţare pentru a fi acumulaţi şi distribuiţi de către aceştia. 4.04. Schemele de clasificare propuse în prezentul Ghid se bazează pe clasificare ICHA-HF (prezentată în Tabelul 4.1), deşi include şi anumite extensii. Ca şi în schema de clasificare funcţională în ICHA-HF, CNS vor reflecta subcategoriile agenţilor de finanţare în conformitate cu politica în această sferă, notate

Cod ICHA-HF Descriere

HF.1 HF.1.1 HF.1.1.1 HF.1.1.2 HF.1.1.3 HF.1.2. HF.2 HF.2.1 HF.2.2 HF.2.3 HF.2.4 HF.2.5 HF.3

Administraţii publice Administraţii publice teritoriale Administraţia centrală Administraţia de stat/provincială Administraţii locale/municipale Case de securitate socială Sectorul privat Asigurare socială privată Alte tipuri de asigurare privată Plăţi directe ale gospodăriilor Instituţii fără scop lucrativ în serviciul gospodăriilor populaţiei (exclusiv societăţile de asigurări sociale) Corporaţii şi companii private (altele decât societăţile de asigurări de sănătate) HF.3 Restul lumii

Tabelul 4.1 Clasificarea internaţională OCDE pentru schema conturilor de sănătate de clasificare a agenţilor de finanţare (ICHA-HF)

49

cu coduri din 2 cifre ICHA-HF. De exemplu, ţările cu sistem centralizat de guvernare (HF.1.1.1.) probabil vor adăuga categorii suplimentare pentru ministerului sănătăţii, ministerul educaţiei, alte ministere, etc. (acest lucru este demonstrat în Capitolul 9). În mod similar, acolo unde există multiple case de securitate socială, ar trebui adăugate subcategorii în HF.1.2 pentru diverse fonduri majore. Conturile de sănătate din Mexic, spre exemplu, prezintă pe fiecare dintre schemele majore de asigurare a sănătăţii ca subcategorii separate pentru că conducerea este interesată în ţinerea evidenţei cheltuielilor acestor în mod separat. 4.05. În mod similar pot fi apreciate şi cheltuielile gospodăriilor (HF.2.3). Experienţa obţinută în ţările cu venit redus şi mediu arată că, deseori, această categorie constituie mai mult de jumătate din totalul cheltuielilor estimate. Analiştii ar putea dori să dezagrege acest punct în continuare, pentru a diferenţia rata de participare în finanţarea cheltuielilor instituţiilor de stat, plăţile colective şi decontările asigurărilor medicale, plăţile pentru tratament, preparate farmaceutice şi alte cheltuieli. Acest lucru se poate realiza prin divizarea articolului în subcategoriile corespunzătoare cu coduri din 3 cifre.1

4.06. În conturile de sănătate (şi alte forme de conturi sociale) programele de asigurare nimeresc în unul din trei grupuri. Programele de securitate socială (HF.1.2) sunt obligatorii cofrom legislaţiei şi reglementărilor (4).2

4.07. Schema de clasificare ICHA corespunde sistemului conturilor naţionale (SCN) în ceea ce ţine de clasificarea genţilor de finanţare. În SCN şi SCS, activităţi în care guvernele acţionează într-un mod similar cu companiile private

1 Din punct de vedere formal, o asemenea abordare combină elemente ale clasificării agenţilor de finanţare şi a tipurilor de furnizori de servicii, însă o asemenea divizare este raţională în cadrul HF.2.3, pentru că aceste categorii sunt reciproc exclusive şi exhaustive. 2 SCN-93 (departamentul statistic ONU, Fondul monetar Internaţional, Banca Mondială, Eurostat şi Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică 1993) oferă următoarea descriere a programelor de securitate socială: 4.111. Fondurile de securitate socială constituie un tip deosebit de entităţi instituţionale care pot funcţiona la orice nivel de guvernare – la nivel de organe administrative centrale, regionale şi locale. Înainte de a defini fondurile de asigurare socială trebuie prezentată o scurtă descriere a caracterului sistemului de asigurări sociale în general. Programele de asigurare socială sunt prevăzute pentru asigurarea cu indemnizaţii a membrilor comunităţii sau a anumitor grupuri de indivizi, de exemplu, a angajaţilor companiilor şi persoanelor aflate la întreţinerea acestora, cărora li se plătesc indemnizaţii din fondurile, formate preponderent din decontări pentru asigurare socială. Programele de securitate socială cuprind întreaga societate sau grupuri mare de populaţie. Ele sunt organizate şi gestionate de către organele administrative de stat şi, de regulă, sunt finanţate din contul ratelor obligatorii a angajaţilor sau angajatorilor (sau a ambilor), iar condiţiile de plată a indemnizaţiilor participanţilor acestor programe sunt determinate de către organele de constituire a acestora. Ele includ in spectru larg de programe care asigură plata în formă bănească sau în natură a unor asemenea indemnizaţii ca indemnizaţii de bătrâneţe, indemnizaţii în legătură cu invaliditate sau deces, în legătură cu pierderea întreţinătorului familiei, în legătură cu accidentele de muncă, indemnizaţii de boală, graviditate şi naştere, şomaj, şi, de asemenea, indemnizaţii pentru familii cu mulţi copii, pentru servicii de sănătate, etc. Între suma ratelor, achitate de către fiecare individ, şi riscul căruia este supus acesta, de regulă, nu există o dependenţă directă. Programele de securitate socială trebuie diferenţiate de programele de asigurare cu pensie sau alte programe de securitate socială, care se formează în baza unei înţelegeri mutuale între angajatori individuali şi angajaţii acestora, unde mărimea indemnizaţiilor depinde de suma ratelor achitate. 4.112. O trăsătură caracteristică a fondurilor de securitate socială este faptul că a ceste reprezintă un mod organizat de activitate, care nu este legat de alte funcţii ale organelor administrative de stat, iar activele şi pasivele acestora pot fi separate de activele şi pasivele organelor de stat. Fondurile de securitate socială sunt fonduri autonome, care deţin propriile active şi pasive şi care realizează tranzacţii financiare pe cont propriu. În plus, sistemele de securitate socială diferă în dependenţă de ţară. Astfel, în unele ţări mijloacele acestor fonduri se pot uni cu alte conturi ale organelor administrative de stat, şi, deci, apare întrebare cât de raţională este evidenţierea unor asemenea fonduri în calitate de subsector separat. Sumele care se formează din contul ratelor pentru scopuri de securitate socială şi sumele plătite în calitate de indemnizaţii pot fi stabilite în mod orientat, în dependenţă de scopurile politicii de stat şi, de aceea, nu au legătură directă cu concepţia de securitate socială aşa ca sistemele de oferire a indemnizaţiilor sociale membrilor comunităţii. De exemplu, mărirea sau micşorarea acestora poate influenţa nivelul cererii totale în economie. Totodată, dacă programele analizate sunt organizate ca fonduri autonome, în Sistem ele trebuie să fie apreciate ca entităţi instituţionale separate.” Vezi, de asemenea, paragrafele de la 11.4 şi mai departe în manualul sistemului conturilor de sănătate OCDE.

50

sunt clasificate ca activităţi private. De aceea, programele de asigurare a sănătăţii pentru angajaţii la stat sunt calculate ca asigurare socială privată, iar companiile parastatale1

sunt clasate ca companii private dacă deţin un grad semnificativ de autonomie faţă de tranzacţiile generale guvernamentale.

4.08. Însă, acesta nu este numaidecât modul în care întotdeauna se formulează politica naţională. Activităţile legate de sănătate a caselor de asigurări de stat sau a companiilor parastatale poate fi privit ca un instrument potici important al guvernului, şi, deci, persoanele care elaborează politici ar putea dori să le includă împreună cu alte cheltuieli de stat pentru sănătate. Ulterior, căile feroviare, companiile petroliere şi companiile aeriene deţinute de către stat, uneori, operează în pierdere (inclusiv costul activităţilor lor în domeniul sănătăţii) care sunt prezentate în bugetul de stat în calitate de cheltuieli. 4.09. Având în vedere necesitatea potenţială a unei asemenea reogranizări a clasificării agenţilor de finanţare în conturile de sănătate ale ţării, care ar permite clasificarea asigurării angajaţilor la stat şi a activităţii companiilor parastatale, fără să încalce regulile SCS / SCN. Prezentul Ghid introduce conceptul de sector public (HF.A) şi sector non-public (HF.B) în schema ICHA (Vezi Tabelul 4.2). Aceasta este doar o propunere; dacă clasificarea SCS / SCN a activităţilor organelor de stat descrise mai sus nu este o problemă legată de politică, atunci nu este necesară modificarea respectivă. În caz contrar, trebuie întreprinşi următorii paşi. În primul rând, programele de asigurare medicală a angajaţilor la stat sunt evidenţiate în subcategoria HF.2.1.1., iar asigurarea angajaţilor companiilor private – în subcategoria HF.2.1.2. În al doilea rând, companiile parastatale se clasifică în subcategoria HF.2.5.1 iar cele private în HF.2.5.2. În al treilea rând, sectorul public se constituie din sectorul guvernamental (HF.1) împreună cu HF.2.1.1 şi HF.2.5.1; sectorul non-public se formează prin excluderea HF2.1.1 şi HF.2.5.1 din sectorul HF.2. Datorită acestor paşi, elaboratorii politicii vor putea aprecia toate activităţile guvernamentale în comun; în acelaşi timp, aceştia le permit celor interesaţi de compararea conturilor de sănătate cu conturile de venit naţional ale ţării, sau cu rezultatele respective ale altor ţări, să vadă cifrele necesare din perspectiva SCS / SCN. Această practică poate fi uşor implementată, cu condiţia că înregistrările sunt disponibile în mod separat pentru asigurarea angajaţilor la stat şi pentru tranzacţiile companiilor parastatale.

1 Companiile parastatale sunt acele entităţi care funcţionează ca şi cum ele ar face parte din sectorul privat, dar care sunt controlate de către stat. În SCN93 acestea sunt numite „cvasi-corporaţii” (vezi paragrafele 4.106 – 4.110 SCN93).

Cod Descriere

HF.A HF.1.1 HF.1.1.1 HF.1.1.2 HF.1.1.3 HF.1.2. HF.2.1.1 HF.2.5.1 HF.B HF.2.1.2 HF.2.2 HF.2.3. HF.2.4 HF.2.5.2 HF.3

Sector public Administraţii publice teritoriale Administraţia centrală Administraţia de stat/provincială Administraţii locale/municipale Case de securitate socială Programe de asigurare a angajaţilor la stat Companiile parastatale Sectorul non-public Programe de asigurare a angajatorilor privaţi Companii de asigurare privată (altele decât asigurare socială) Cheltuielile gospodăriilor private Instituţii fără scop lucrativ în serviciul gospodăriilor populaţiei (exclusiv societăţile de asigurări sociale) Corporaţii şi companii private non-parastatale (altele decât societăţile de asigurări de sănătate) HF.3 Restul lumii

Tabelul 4.2 Schema de clasificare a agenţilor de finanţare bazată pe Clasificarea internaţională OCDE pentru schema conturilor de sănătate de clasificare a agenţilor de finanţare (ICHA-HF)

51

Clasificarea furnizorilor serviciilor de sănătate 4.10. În prezentul Ghid se recomandă ca aspectele conturilor de sănătate a unei naţiuni care descriu entităţile care sunt implicate în producerea bunurilor, serviciilor sau a activităţilor care nimeresc în limitele conturilor de sănătate să fie descrise prin utilizarea extensiei schemei de clasificare OCDE ICHA-HP. Această schemă este prezentată în Tabelul 4.3. Tabelul 4.3. Schema de clasificare a furnizorilor de servicii de sănătate, bazată pe schema Clasificării internaţionale a conturilor de sănătate a furnizorilor de servicii de sănătate (ICHA-HP) Cod Descriere HP.1 HP.1.1 HP.1.2 HP.1.3 HP.1.4 HP.2 HP.2.1 HP.2.2 HP.2.3 HP.2.9 HP.3 HP.3.1 HP.3.2 HP.3.3 HP.3.4 HP.3.4.1 HP.3.4.2 HP.3.4.3 HP.3.4.4 HP.3.4.5 HP.3.4.9 HP.3.5 HP.3.6 HP.3.9 HP.3.9.1 HP.3.9.2 HP.3.9.3 HP.3.9.9 HP.4 HP.4.1 HP.4.2 HP.4.3 HP.4.4 HP.4.9 HP.5 HP.6 HP.6.1 HP.6.2 HP.6.3

Spitale Spitale generale Spitale de psihiatrie şi abuz de substanţe Spitale de specialitate (altele decât cele de psihiatrie şi abuz de substanţe) Spitale ale sistemelor non-alopatice de medicină (aşa ca medicină chineză, Ayurveda, etc.) Unităţi rezidente de îngrijire Unităţi de îngrijire Unităţi rezidente pentru retardaţi, sănătate mintală şi abuz de substanţe Unităţi de asistenţă comunitară pentru vârstnici Alte unităţi rezidente de îngrijire Furnizori de servicii de sănătate ambulatorii Cabinete medicale Cabinete stomatologice Alte cabinete medicale Centre medicale ambulatorii Centre de planificare familială Centre de îngrijiri ambulatorii pentru sănătate mintală şi abuz de substanţe Centre independente de chirurgie ambulatorie Centre de dializă Alte centre de îngrijiri ambulatorii integrate Alte centre de îngrijiri ambulatorii Laboratoare medicale şi de diagnostic Furnizori de servicii de îngrijire la domiciliu Alţi furnizori de servicii de sănătate ambulatorii Furnizori de servicii de ambulanţă şi transport sanitar Bănci de sânge şi organe Practicanţi de medicină alternativă sau tradiţională Furnizori de alte servicii de sănătate ambulatorii Vânzători cu amănuntul şi alţi furnizori de bunuri medicale Farmacii Vânzători cu amănuntul şi alţi furnizori de ochelari şi alte produse de vedere Vânzători cu amănuntul şi alţi furnizori de aparate auditive Vânzători cu amănuntul şi alţi furnizori de dispozitive medicale (altele decât produsele de vedere şi aparatele auditive) Alţi vânzători de produse farmaceutice şi bunuri medicale Furnizarea şi administrarea programelor de sănătate publică Administraţia generală a sănătăţii şi asigurărilor de sănătate Administraţia publică a sănătăţii Administraţii de securitate socială Alte asigurări sociale

52

HP.6.4 HP.6.9 HP.7 HP.7.1 HP.7.2 HP.7.3 HP.8 HP.8.1 HP 8.2 HP.8.3 HP.9 HP.nsk

Alte asigurări (private) Alţi furnizori de servicii privind administrarea sănătăţii Alţi furnizori de servicii de sănătate (restul economiei) Instituţii furnizoare de servicii de medicina muncii Gospodăriile populaţiilor furnizoare de servicii de îngrijiri la domiciliu Alţi producători secundari de servicii de sănătate Instituţiile care furnizează servicii conexe de sănătate Instituţii de cercetare Instituţii de educaţie şi perfecţionare Alte instituţii ce furnizează servicii conexe de sănătate Restul lumii Furnizorii neclasificaţi

Notă: Punctele scrise cursiv (Italic) sunt extensii ale schemei de clasificare ICHA-HP în versiunea 1.0 a manualului CNS. 4.11. Distincţia între serviciile furnizate şi entităţile care le furnizează este deosebit de importantă şi, uneori, generează anumite confuzii. Serviciile de sănătate pot, deseori, fi prestate în mai multe locaţii. De exemplu, tratamentul ambulatoriu al unui episod acut de maladie infecţioasă (spre exemplu, malaria) poate fi efectuat în clinici comunitare cu lucrători paramedicali, în centre de sănătate raionale, în cabinetele private medicale sau în secţii ambulatorii ale spitalelor. În acest caz, tipul serviciului nu coincide cu tipul specific al furnizorului de servicii. Utilizarea atât a clasificării funcţiilor de sănătate HC (vezi Tabelul 3.2.) cât şi a furnizorilor HP (vezi Tabelul 4.3) pentru a elabora tabelele CNS sporeşte cantitatea de informaţie despre cheltuielile de sănătate. 4.12. Subcategorizarea furnizorilor în cadrul ICHA-HP după tipul proprietăţii poate fi foarte utilă în scop de elaborare a politicii în legătură cu finanţarea sectorului public sau privat al ocrotirii sănătăţii. De exemplu, persoanele care iau decizii ar putea fi interesate să vadă dacă spitalele regionale înlocuiesc spitalele ministerului sănătăţii ca loc de acordare a serviciilor de sănătate, sau ar putea fi interesaţi în creşterea numărului de medici în sectorul privat faţă de cel al medicilor din sectorul public. Elaboratorii conturilor de sănătate pot contribui la soluţionarea acestor întrebări dezvoltând subcategoriile de proprietate care separă grupurile de interes de furnizori. De exemplu, categoria care include spitalele generale poate fi subdivizată cum se vede în Tabelul 4.4. O modalitate similară de subcategorizare poate fi aplicată şi altor furnizori, în dependenţă de necesităţile politicii. Tabelul 4.4. Exemplu de posibilă subcategorizare a categoriei spitalelor generale (HP.1.1) Cod Descriere HP.1.1 HP.1.1.1 HP.1.1.1.1 HP.1.1.1.2 HP.1.1.2 HP.1.1.3 HP.1.1.4

Spitale generale Spitale generale aflate în proprietatea statului Spitale generale aflate în proprietatea organelor administrative centrale Spitale generale aflate în proprietatea organelor administrative regionale şi locale Spitale generale aflate în proprietatea companiilor de asigurare socială Spitale generale aflate în proprietatea entităţilor private cu scop lucrativ Spitale generale aflate în proprietatea entităţilor private fără scop lucrativ

4.13. Nu toate dintre categoriile ICHA-HP sunt utile pentru CNS în orice ţară, iar altele ar putea necesita o detaliere mai mare. De exemplu, pot fi puţine unităţi rezidente de îngrijiri medicale (HP.2), sau aceste facilităţi pot fi integrate cu spitalele. Dimpotrivă, poate fi o varietate mai mare de centre comunitare şi alte centre integrate de îngrijiri ambulatorii (HP.3.4.9) care ar putea prezenta un interes de detaliere mai mare, aşa ca acele aflate în proprietatea organizaţiilor non-profit, statului, etc. În asemenea cazuri elaboratorii conturilor de sănătate pot să excludă şi să combine categorii care nu corespund cerinţelor politicii naţionale, să le omită pe cele unde nu există asemenea tip de furnizori în ţară (deşi este utilă

53

menţionarea acestei lipse în materialul explicativ care însoţeşte tabelele), sau să adauge subcategorii suplimentare la o categorie HP existentă. Dacă s-a făcut acest lucru, este nevoie de o mare atenţie pentru a menţine numerotarea şi secvenţierea schemei ICHA sau pentru a realiza o paralelă între schema de clasificare naţională şi ICHA-HP, cu scop de comparaţie la nivel internaţional. 4.14. ICHA-HP trebuie extinsă în aşa măsură încât conturile de sănătate să includă formele tradiţionale de medicină (vezi paragraful 3.04). Extensiile sugerate sunt prezentate în Tabelul 4.3 cu text cursiv. Iarăşi, dacă categoria de furnizori nu există în ţara respectivă sau dacă s-a luat decizia ca să fie excluse serviciile prestate de regulă de asemenea furnizori, noile categorii nu trebuie utilizate. Dacă furnizorii există şi trebuie luaţi în calcul, iar informaţiile nu îi prezintă în mod separat, este absolut acceptabil ca aceştia să fie incluşi în categoria „restantă” HP.x.9 (de exemplu HP.1.9 sau HP.3.9). 4.15. A fost adăugată o categorie pentru spitalele din sistemul medical non-alopatic (HP.1.4). În anumite ţări, cum sunt cele din Asia de Sud şi de Est, acestea sunt categorii importante de furnizori. Această categorie a fost introdusă pentru a capta cheltuielile pentru spitalele din asemenea sisteme medicale cum este Ayurveda sau medicina tradiţională chineză, care nu fac parte din sistemul de spitale alopatice obişnuite. 4.16. De asemenea, la clasificare ICHA-HP a fost adăugată o categorie pentru furnizorii de servicii de sănătate ambulatorii alternative sau tradiţionale (HP.3.9.3). Ca şi în cazul precedent, aceasta are ca scop captarea cheltuielilor pentru furnizorii din sistemul medical care nu face parte din medicina alopatică. 4.17. Categoria pentru furnizorii tuturor celorlalte servicii de sănătate ambulatorii (HP.3.9.9) ar trebui să includă o varietate mare de furnizori de servicii de sănătate neformali şi fără calificare deplină care activează în multe ţări cu venit redus, indiferent de faptul dacă serviciile date sunt autorizate de către legislaţie. 4.18. O nouă categorie notată cu o cifră a fost adăugată la clasificarea ICHA-HP pentru a capta instituţiile care nu furnizează servicii de sănătate, dar care se implică în activităţi conexe cu serviciile de sănătate. Instituţiile care furnizează servicii conexe de sănătate (HP.8) includ centrele de cercetare, instituţiile academice şi alte entităţi similare. Această categorie ar putea fi utilizată dacă cheltuielile naţionale de sănătate sunt definite mai larg decât în definiţia oferită de SCS (vezi paragraful 3.22). 4.19. La fel cum s-a făcut şi în schema ICHA-HC, s-a adăugat şi aici o categorie (HP.nsk) pentru acele entităţi despre care se ştie că sunt implicate în activităţi care intră în limitele conturilor de sănătate, dar care nu pot fi atribuite nici uneia dintre celelalte categorii din schema HP. Aceste entităţi trebuie să fie doar foarte puţine, pentru că majoritatea lor pot fi identificate după denumire, dacă lipseşte altă informaţie.

Clasificarea surselor de finanţare 4.20. Analiza surselor de finanţare poate prezenta un interes deosebit în ţările unde finanţarea sistemului de sănătate este diversă sau se schimbă rapid ca răspuns la noi strategii de finanţare. Deşi în manualul CNS se menţionează despre importanţa analizării surselor de finanţare pentru cheltuielile de sănătate, el nu include o schemă formală de clasificare a surselor de finanţare în clasificarea ICHA. În acest Ghid este propusă schema arătată în Tabelul 4.5 ca o modalitate de abordare a clasificării surselor de finanţare utilizate pentru procurarea serviciilor de sănătate şi conexe. Clasificarea este compatibilă cu schemele ICHA existente şi cu indicaţiile din sistemul conturilor naţionale pentru analiza surselor de finanţare. Ea este creată astfel, încât să reflecte o parte din principalele interese politice în domeniu sistemului de sănătate. Detaliile categoriilor din această schemă de clasificare sunt prezentate în Anexa B.

54

4.21. În clasificare se încearcă diferenţierea între sursele de finanţare care, potrivit teoriei economice, manifestă comportament diferit. Studiile au arătat că consumatorii serviciilor de sănătate pot avea un comportament diferit ca răspuns la achitarea serviciilor cu bani lichizi, faţă de achitarea aceleiaşi sume, dar din contul asigurării medicale. Acest răspuns, la rândul său, este diferit de cel în cazul în care aceeaşi sumă este achitată de către angajatorul lor, şi, iarăşi, diferit de răspunsul la sustragerea aceleiaşi sume ca taxă de impozit pe venit. 4.22. În această clasificare, FS.1 acoperă toate sursele de finanţare publice. În continuare, ea este divizată: FS.1.1 captează toate fondurile generate ca un venit general al autorităţilor teritoriale. Aici se includ impozitele prevăzute pentru finanţarea sistemul de ocrotire a sănătăţii, însă percepute ca taxe pe valoare adăugată, pe venit sau pe proprietate. De exemplu, în unele ţări programele naţionale parţial sunt finanţate din mijloacele loteriilor naţionale, organizate anume cu acest scop. În asemenea cazuri loteriile se includ în FS.1.1. Mijloacele obţinute în calitate de procente de pe fondurile de încredere sau alte active, gestionate de către instituţiile de stat de ocrotire a sănătăţii, sunt trecute în categoria FS.1.2. 4.23. Spre deosebire de venitul general, impozitele pe salariu, colectate de către organele autorităţilor de guvernământ prevăzute pentru casele de securitate socială nu sunt calculate în categoria FS.1.1. Acestea ar trebui plasate în tabel în mod separat, corespunzător cu sursa de finanţare. Contribuţiile persoanelor plasate în câmpul muncii la programul de securitate socială şi asigurare medicală se referă la categoria „mijloacele gospodăriilor” (FS.2.2). 4.24. Categoria FS.2 cuprinde toate mijloacele private. Pe lângă contribuţiile la programele de asigurare socială publice şi private, mijloacele angajatorilor (FS.2.1) includ acordarea mijloacelor pentru activităţile din domeniul sănătăţii finanţate direct de către însuşi entitatea, aşa ca auto-asigurarea sau operarea propriilor facilităţi de sănătate. În mod similar, fondurile gospodăriilor (FS.2.2) includ contribuţiile securităţii sociale şi asigurării private, şi plăţi directe furnizorilor pentru a acoperi sumele de co-asigurare sau serviciile neacoperite de schemele de asigurare. Categoria dată include mijloacele utilizate pentru plata furnizorilor din piaţa „semilegală”. De asemenea, ea trebuie să includă (dacă este posibil) costul de piaţă a achitării prin barter a serviciilor tămăduitorilor tradiţionali, pentru că odată ce aceste costuri sunt măsurate, ele trebuie incluse în surse de finanţare, şi, de asemenea, în agenţi de finanţare. Categoria FS.2.3 este pentru mijloacele utilizate de către instituţiile naţionale non-profit pentru programe de sănătate din anul curent. Cea mai semnificativă sursă a altor surse private de finanţare (FS.2.4) este piaţa de capital privat, care asigură plata procentelor pe activele gestionate de către reprezentaţii sectorului privat de sănătate. Aici sunt reflectate, de asemenea, fluxurile nete de mijloace împrumutate din sectorul privat, utilizate de către furnizori sau companii de asigurare pentru acoperirea cheltuielilor curente.

Cod Descriere

FS.1 FS.1.1 FS.1.1.1 FS.1.1.2 FS.1.2 FS.1.2.1 FS.1.2.2 FS.2 FS.2.1 FS.2.2 FS.2.3 FS.2.4 FS.2.4.1 FS.2.4.2 FS.3

Surse de finanţare publice Surse de finanţare ale autorităţilor teritoriale Venitul autorităţilor centrale Venitul autorităţilor regionale şi municipale Alte surse de finanţare publice Venitul de la activele deţinute de o entitate publică Altele Surse de finanţare private Mijloacele angajatorilor Mijloacele gospodăriilor Instituţii fără scop lucrativ în serviciul indivizilor Alte surse private de finanţare Venitul de la activele deţinute de o entitate privată Altele Restul surselor de finanţare din lume

Tabelul 4.5. Schema propusă de clasificare a surselor de finanţare (FS)

55

4.25. Categoria FS.3 este rezervată mijloacelor intrate din străinătate pentru utilizare în anul curent. Resursele externe, aşa ca granturi în urma acordurilor interguvernamentale şi de la organizaţii internaţionale, şi, de asemenea, mijloacele alocate de către organizaţii sau persoane fizice în afara hotarelor ţării sunt incluse în măsura în care sunt utilizate în perioada curentă. Însă, transferurile băneşti de la membrii familiei, intrate de peste hotare, se clasifică ca FS.2.2. Resursele externe utilizate pe parcursul a câţiva ani trebuie luate în calcul în mod corespunzător; de exemplu, atunci când mijloacele sunt utilizate în părţi egale pe parcursul a trei ani, în fiecare an o parte trebuie să fie reflectată în CNS. 4.26. Schema de clasificare prezentată în Tabelul 4.5 poate fi extinsă prin adăugare de subcategorii pentru a evidenţia sursele de venit care prezintă interes pentru politică (aşa ca loteriile menţionate în paragraful 4.22). La introducerea subcategoriilor este important să se ţină întotdeauna cont de faptul că ele trebuie să fie reciproc exclusive şi exhaustive: mijloacele trebuie să fie atribuite unei şi numai unei categorii.

Schemele de clasificare a populaţiei beneficiare 4.27. Există multe modalităţi de abordare a populaţiei care utilizează beneficiile de la bunurile, serviciile şi activităţile incluse în conturile de sănătate (fapt menţionat în Tabelul 3.2 al manualului CNS). Categorii specifice de atribute ale populaţiei depind foarte mult de interesele politice ale persoanelor care iau decizii şi au tendinţa de a fi specifice pentru ţară. Ca şi sistemele de sănătate, însă, atributele populaţiei prezentând interes politic tind să fie similare în cadrul ţărilor. În acest Ghid se conţine discutarea schemelor de clasificare pentru câteva dintre cele mai frecvente atribute, inclusiv starea demografică, geografică, socio-economică şi de sănătate. 4.28. În multe cazuri, există mai mult de o singură schemă de clasificare pentru caracteristicile relevante ale populaţiei. De exemplu, categoriile de vârstă pot fi construite cu diferite intervale de distribuţie şi cu un număr diferit de grupuri. Cheltuielile pentru sănătate pot fi distribuite după categorii de maladii cu ajutorul schemei Clasificării internaţionale a maladiilor (CIM), clasificarea OMS pentru povara bolilor (5) sau alte modalităţi de grupare. În alte cazuri (divizări geografice semnificative) nu există standarde internaţionale care ar putea îndruma elaboratorii conturilor de sănătate. 4.29. Aici sunt sugerate câteva scheme de clasificare a parametrilor de distribuţie şi analiză. Necesităţile politicii naţionale şi existenţa datelor stabilesc categoriile finale. Sarcina primară a elaboratorilor conturilor de sănătate constă în asigurarea corespunderii schemei de clasificare cu politica stabilită şi a caracterului reciproc exclusiv şi exhaustiv al categoriilor ei. Comparabilitatea la nivel internaţional şi avantajele politice care reies din acesta vor creşte dacă ţările vor utiliza scheme care sunt deja utilizate de către alte ţări şi organizaţii internaţionale.

Clasificarea grupurilor de populaţie după caracteristicile demografice 4.30. Multe ţări utilizează categorii similare de sex şi vârstă în cazul prezentării în tabel a datelor statistice despre populaţie. Uneori categoriile sunt prea largi, de exemplu, vârsta până la 65 ani şi peste 65 de ani. În alte cazuri acestea pot fi detaliate, de exemplu, la intervale de un an sau cinci ani. 4.31. Schema de clasificare generală este prezentată în Tabelul 4.6. Ea este prezentată nu cu scop de obligativitate, ci, mai degrabă, pentru indicarea tipurilor de grupuri ale populaţiei în direcţia cărora este, de regulă, orientată politica în domeniul sănătăţii.

56

Tabelul 4.6. Exemplu de schemă de clasificare după criteriul vârstă/sex Vîrstă Sex Sugari (0 – 12 luni) Copii de vârstă preşcolară (1 – 4 ani) Copii de vârstă şcolară (5 – 14 ani) Adulţi de vârstă reproductivă (15 – 44 ani) Adulţi (45 – 64 ani) Adulţi (65 – 74 ani) Persoane în etate de vârstă medie (75 – 84 ani) Persoane în etate de vârstă înaintată (85 ani şi peste)

Toţi Masculin Feminin Toţi Masculin Feminin Toţi Masculin Feminin Toţi Masculin Feminin Toţi Masculin Feminin Toţi Masculin Feminin Toţi Masculin Feminin Toţi Masculin Feminin

Clasificarea populaţiei după criteriul socio-economic 4.32. Ca şi în cazul anterior, gruparea exactă după criteriul socio-economic variază de la o ţară la alta (şi, deseori, de la un aspect politic la altul în cadrul aceleiaşi ţări). Condiţia economică a gospodăriilor este unul dintre cele mai frecvent utilizate criterii . Categoriile sunt, de obicei, bazate pe venitul gospodăriilor sau pe cheltuielile de consum ale gospodăriilor (mai frecvent ultimul, pentru că venitul este dificil de măsurat). În majoritatea cazurilor, selectarea categoriilor va fi deja stabilită pentru elaboratorii conturilor de sănătate de către standardele şi practicile agenţiei naţionale de statistică şi de către datele statistice de care dispun. O practică frecventă, descrisă în Capitolul 14, este divizarea cheltuielilor pe cuantile, ceea ce divizează populaţia în grupuri de indivizi egale ca mărime, corespunzător distribuţiei venitului gospodăriilor lor. O altă practică este divizarea populaţiei în acei care trăiesc mai jos de linia de sărăcie şi cei de deasupra acesteia. 4.33. Grupurile de venit/cheltuieli nu sunt unicele criterii socio-economice de distribuţie care prezintă interes pentru elaboratorii politicilor. Alte exemple includ apartenenţa etnică sau religioasă, ocupaţia sau locul de muncă, educaţia şi domicilierea în mediu urban sau rural.

57

Clasificarea populaţiei după starea sănătăţii sau a tipului de maladie 4.34. Partajarea cheltuielilor în conformitate cu starea de sănătate sau boală, sau, respectiv, în conformitate cu activităţile centrate asupra unei anumite stări de sănătate sau boală poate fi o modalitate extrem de utilă în analiza alocaţiilor resurselor de sănătate printre tipuri specifice de stări ale sănătăţii. Multe ţări au utilizat cu succes clasificarea CIM (ICD), clasificări în dependenţă de diagnostic sau alte clasificări specifice, sau totalităţi de probleme / programe de sănătate aşa ca ocrotirea sănătăţii reproductive şi tratamentul şi profilaxia infecţiilor virale deosebit de periculoase / SIDA, pentru a clasifica populaţia care beneficiază de cheltuielile pentru aceste programe de sănătate. Posibilitatea de conexiune a cheltuielilor cu categorii concrete ale CIM (ICD) sau chiar cu grupurile acestor categorii (cum, spre exemplu, în cazul analizei poverii provocate de boală) se poate dovedi foarte utilă în monitorizarea distribuirii resurselor. Legătura ulterioară cu modificarea stării sănătăţii va contribui la elaborarea unei metodologii eficiente de monitorizare şi evaluare. 4.35. În cadrul elaborării schemelor de clasificare o atenţie deosebită trebuie acordată descrierii acestui aspect al sistemului de ocrotire a sănătăţii. Din start, schema trebuie să conţină categorii reciproc exclusive şi exhaustive. Însă, în cadrul clasificării maladiilor sau a metodelor de tratament, oamenii pot fi atribuiţi mai multor categorii, ceea ce contravine condiţiei de exclusivitate reciprocă. Această problemă poate fi soluţionată în mai multe moduri. O modalitate ar fi să se schimbe unitatea de analiză de la persoană fizică la vizită [medicală], care poate fi plasată în categorie mai simplu, respectând principiul de exclusivitate reciprocă şi exhaustivitate. Această abordare este foarte utilă atunci când este disponibilă o informaţie foarte detaliată despre tranzacţiile individuale din cadrul sistemului de ocrotire a sănătăţii. O a doua modalitate ar fi utilizarea schemei pentru a evidenţia doar anumite părţi ale sistemului de sănătate (aşa ca sănătatea reproductivă). Pentru că aceste imagini parţiale se pot suprapune, suma lor poate depăşi cheltuielile totale ale sistemului naţional de sănătate şi această abordare nu este utilă la estimarea propriu-zisă a cheltuielilor naţionale. Însă această abordare este deosebit de utilă pentru prezentare rezultatelor atunci când cei care iau decizii sunt interesaţi de starea sistemului de sănătate în anumite domenii concrete. 4.36. Clasificarea OMS a poverii globale a bolilor (Global burden disease classification - GBD) poate fi o modalitate utilă de clasificare a cheltuielilor unei naţiuni în domeniu sănătăţii din aspectul stării sănătăţii. Ea se bazează pe clasificare ICD-10, care, la rândul său, a fost standardizată în toată lumea şi este pe larg utilizată pentru efectuarea analizelor epidemiologice. Analiza GBD este aplicată la nivel internaţional pentru a genera informaţii generale descriptive la nivel naţional, prin utilizarea unei abordări unice de măsurare. Categoriile incluse în acestă schemă, arătate în Tabelul 4.7, pot fi extinse sau comprimate la necesitate şi în dependenţă de gradul de detaliere a informaţiei disponibile; deseori, ele sunt prezentate într-o formulă prescurtată, pentru a focusa atenţia asupra programelor costisitoare sau de volume mari, sau asupra grupelor de diagnostic, faţă de care se iau decizii importante, aşa ca insuficienţa renală, tuberculoza, malaria, infecţii virale deosebit de periculoase / SIDA, subalimentare (nâmalnutriţie) şi hipertensiune.

58

Tabelul 4.7 Schema OMS de clasificare a poverii globale a bolii (GBD) Cod Descriere GBD.1 GBD.1.1 GBD.1.1.1 GBD.1.1.2 GBD.1.1.3 GBD.1.1.4 GBD.1.1.5 GBD.1.1.6 GBD.1.1.7 GBD.1.1.8 GBD.1.1.9 GBD.1.1.10 GBD.1.1.11 GBD.1.1.12 GBD.1.1.13 GBD.1.1.14 GBD.1.1.15 GBD.1.1.16 GBD.1.1.17 GBD.1.1.18 GBD.1.1.19 GBD.2 GBD.2.1 GBD.2.2 GBD.2.3 GBD.2.4 GBD.2.5 GBD.2.6 GBD.2.7 GBD.2.8 GBD.2.9 GBD.2.10 GBD.2.11 GBD.2.12 GBD.2.13 GBD.2.14 GBD.2.15 GBD.3 GBD.3.1 GBD.3.1.1 GBD.3.2 GBD.3.2.1 GBD.3.2.2 GBD.3.2.3 GBD.3.3

Boli transmisibile, afecţiunile gravidei şi lăuzei, afecţiuni perinatale şi deficienţe de nutriţie Maladii infecţiose şi parazitare Tuberculoză Maladii sexual transmisibile Maladia HIV Boli diareice Boli la copii Meningită Hepatită Malarie Boli tropicale Lepra Febra Dengue Encefalita japoneză Trahoma Infecţia intestinală cu nematode Infecţii respiratorii Afecţiunile gravidei şi lăuzei Maladii perinatale Deficienţe de nutriţie Toate celelalte boli transmisibile, afecţiuni ale gravidei şi lăuzei, afecţiuni perinatale şi deficienţe de nutriţie Boli netransmisibile Neoplasme maligne Alte neoplasme Diabet zaharat Afecţiuni endocrine şi nutriţionale Afecţiuni neuropsihiatrice Afecţiunile organelor de simţ Maladii cardiovasculare Maladii ale sistemului respirator Maladii ale sistemului digestiv Maladii ale sistemului genitourinar Boli de piele Boli ale aparatului musculo-scheletal Anomalii congenitale Maladii orale Toate celelalte maladii netransmisibile Traumatisme Neintenţionate Accidente ale traficului rutier Intenţionate Auto-provocate Omicid şi violenţă Război Celelalte traumatisme

59

Clasificarea resurselor utilizate pentru producerea bunurilor şi serviciilor de sănătate 4.37. Schemele de clasificare prezentate mai sus sunt focusate pe rezultatele sistemului de sănătate, însă este, de asemenea, instructivă analiza resurselor care sunt utilizate pentru crearea acestor rezultate. O analiză a cheltuielii de resurse ar putea avea mai multe beneficii pentru elaborarea politicilor, inclusiv dezvoltarea politicii în legătură cu plata pentru resursele umane, pentru investiţii, pentru cheltuielile de producere a medicamentelor, şi pentru alte surse importante. Mai mult, în câteva ţări acest tip de informaţie a constituit primele – şi uneori unicele – date despre cheltuieli disponibile elaboratorilor conturilor de sănătate la începutul lucrului lor. 4.38. Într-un număr mic de ţări divizarea specială a cheltuielilor de resurse în categorii s-a făcut în baza oricăror scheme de clasificare disponibile, însă, în măsura posibilităţilor, trebuie urmate schemele general acceptate şi bine elaborate. Manualul publicat de către Fondul monetar internaţional (FMI) „Statistica finanţelor publice” conţine clasificarea economică a cheltuielilor, iar sistemul conturilor naţionale utilizează aceeaşi divizare în categorii. Aceste şi alte categorii similare au fost utilizate de către guverne ca cadre standarde pentru descrierea cheltuielilor publice de către asemenea entităţi ca ministerul sănătăţii sau casa de securitate socială. Divizări asemănătoare sunt deseori utilizate în rapoartele despre impozite, rapoarte de audit şi analize speciale. Chiar şi în ţările care se află la etape foarte timpurii ale dezvoltării conturilor de sănătate, există tendinţa de a dezvolta clasificări compatibile cu standardul FMI. De aceea, în acest Ghid se propune o schemă de clasificare care poate fi uşor contrapusă cadrului FMI. Această schemă de clasificare este prezentată în Tabelul 4.8 şi, ca şi în cazul celorlalte scheme, poate fi comprimată sau extinsă în conformitate cu necesităţile politicilor şi posibilităţile oferite de datele disponibile. Tabelul 4.8 Clasificare economică sau cheltuielile de resurse (RC Cod Descriere RC.1 RC.1.1 RC.1.1.1 RC.1.1.2 RC.1.1.3 RC.1.2 RC.1.2.1 RC.1.2.1.1 RC.1.2.1.2 RC.1.2.2 RC.1.3 RC.1.4 RC.1.5 RC.1.6 RC.1.9 RC.2 RC.2.1 RC.2.2 RC.2.2.1 RC.2.2.2 RC.2.3

Cheltuieli curente Compensarea muncii angajaţilor şi a întreprinzătorilor individuali Salarii Contribuţii pentru securitate socială Venit câştigat în afară de salariu Bunuri şi servicii Bunuri Preparate medicale şi farmaceutice Alte bunuri Servicii Consumarea capitalului fix Procente Subsidii furnizorilor Transferuri către gospodării1

Alte cheltuieli curente

Cheltuieli de capital Clădiri Echipament mobil Vehicule Altele Transfer de capital către furnizori 1

1 Aceste categorii nu sunt aplicabile la clasificarea cheltuielilor de resurse suportate de către furnizori

60

4.39. Trebuie de avut grijă să fie evitată calcularea dublă a cheltuielilor la aplicarea abordării de determinare a cheltuielilor de resurse în cadrul măsurării cheltuielilor naţionale în domeniul sănătăţii. Costurile suportate de o entitate pot constitui venit pentru altele, iar aceste fluxuri intrasectoriale trebuie manevrate astfel, încât resursele să fie captate doar atunci când sunt implicate pe deplin.

Concluzii asupra schemelor de clasificare 4.40. Este foarte posibil ca schiţa iniţială a sistemului descrisă în Capitolul 2 să evolueze, ca rezultat al procesului de clasificare şi distribuire în categorii a participanţilor şi a activităţilor din cadrul sistemului de ocrotire a sănătăţii. Aceasta este o consecinţă naturală a activităţii de elaborare a sistemelor de sănătate şi, cu siguranţă, una benefică, adăugând o doză de claritate în ceea ce poate că era înţeles doar parţial despre componenţa sistemului de sănătate. 4.41. Clasificările propuse în acest capitol ajută la partajarea cheltuielilor sistemului naţional de sănătate în câteva dimensiuni: cine distribuie banii cu care se finanţează activităţile, cine furnizează aceşti bani, cine îndeplineşte activităţile, cum sunt efectuate activităţile, şi cine beneficiază de pe urma lor. Ele formează principalele familii ce pot fi utilizate pentru a interpune cheltuielile între două dimensiuni, procedură prin care se formează sau se prezintă tabele sau matrice de contabilitate. 4.42. În acest Ghid, pe cât posibil, este utilizată clasificarea ICHA şi se recomandă ca elaboratorii conturilor de sănătate să facă acelaşi lucru. Au fost arătate exemple de modalităţi prin care categorii relevante la nivel naţional pot fi încadrate în schema ICHA fără a pierde gradul de comparabilitate la nivel internaţional. 4.43. Elaboratorii conturilor e sănătate din ţară vor adapta schemele internaţionale de clasificare în mai multe moduri. În primul rând, pentru a reflecta mai bine structurile instituţionale naţionale, interesele politice, şi condiţiile, ţările vor dori să introducă subcategoriile respective în scheme. O a doua adaptare este eliminarea categoriilor şi a subcategoriilor care nu au nici o relevanţă pentru ţara respectivă, deşi elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să menţioneze aceste schimbări în materialul explicativ care însoţeşte tabelele CNS. O a treia adaptare poate fi găsită în ţările în care secvenţierea sau numerotarea în schemele de clasificare descrise anterior nu corespunde practicii naţionale utilizate. În asemenea cazuri, ţările au dezvoltat, uneori, propriile scheme de numerotare. Adaptările sunt importante atunci când fac CNS mai utile şi mai relevante. Totodată, analiştii ar trebui să depună un efort maxim pentru a păstra structura generală a schemei de clasificare ICHA la un nivel de una sau două cifre sau să elaboreze un grafic de transpunere a categoriilor din abordarea naţională în schemele standard. 4.44. Adoptarea standardelor de clasificare este un moment critic în elaborarea conturilor de sănătate ale unei ţări. Stabilitatea şi validitatea întregului proces de elaborare depinde de efortul depus la această etapă pentru asigurarea faptului că clasificările oferă relevanţă politică, deplinătate, consistenţă, standardizare, stabilitate în timp şi fezabilitate a implementării.

61

Capitolul 5

Tabelele conturilor naţionale de sănătate

62

5.01. În paragraful 1.02, conturile naţionale de sănătate (CNS) sunt descrise ca un set de tabele în care sunt înşirate diverse aspecte alte cheltuielilor sistemului naţional de sănătate. În acest capitol se discută tipurile tabelelor care pot fi create cu scopul susţinerii politicii argumentate şi a administrării raţionale a sistemului de ocrotire a sănătăţii. 5.02. Tabelele CNS urmăresc două scopuri. Unul este de a arăta estimările cheltuielilor în cadrul sistemului de sănătate în aşa mod, ca să corespundă necesităţilor celor care iau decizii în domeniul respectiv. Tabelele descrise aici – şi cele similare acestora – pot fi legate cu întrebări politice fundamentale aşa ca: Cum sunt mobilizate resursele pentru sănătate şi servicii de sănătate? Cine plăteşte, cine furnizează mijloace şi în ce mod? Cum sunt organizate şi gestionate resursele? Ce bunuri şi servicii sunt furnizate şi de către cine? Cine utilizează bunurile şi serviciile respective? 5.03. Un alt scop al tabelelor CNS este facilitarea procesului de estimare propriu-zis. Cum va fi vizibil fin capitolele ulterioare, estimarea cheltuielilor naţionale în domeniul sănătăţii nu constă doar dintr-o simplă sumare a cifrelor: trebuie acordată atenţie comparării cifrelor obţinute din diferite surse de informaţie despre diferite aspecte ale sistemul de ocrotire a sănătăţii, şi să identifice zonele pentru care nu există date. Unele dintre tabelele descrise aici oferă un cadru pentru estimare, indicând lipsurile, suprapunerile, şi alte probleme care trebuie luate în seamă, la fel ca şi acele momente care par a fi suficient e consistente. 5.04. Tabelele prezentate aici reprezintă un „meniu” din care elaboratorii conturilor de sănătate pot să aleagă, însă ele nu sunt unicele tabele valoroase. Elaboratorii de politici din fiecare ţară au propriile necesităţi de informaţie care trebuie acoperite de către datele din conturile de sănătate. Iar utilitatea tabelelor CNS creşte atunci când ele pot fi legate cu şirurile de date din domeniul non-financiar al sistemelor de sănătate, aşa ca morbiditatea, mortalitatea şi rezultatele. 5.05. Tabelele prezentate aici nu reprezintă nici setul minim acceptabil. Nici o naţiune – indiferent de maturitatea conturilor sale de sănătate – nu trebuie să creeze toate aceste tabele concomitent, deşi multe naţiuni au creat o parte din tabele în mod constant şi fiecare din aceste tabele la un moment sau altul. Acest capitol trebuie privit ca pregătirea unui teren pe care elaboratorii conturilor de sănătate vor putea cultiva în măsura în care le permit resursele, datele disponibile şi politica naţională. Crearea oricăror tabele în general, sau doar a câtorva tabele este, desigur, mai bine decât crearea a nici unui tabel. De regulă, crearea a mai multor tabele va fi preferabilă faţă de crearea a mai puţine, deşi concentrarea asupra câtorva tabele cheie poate fi preferabilă în cazul constrângerilor de resurse. Alegerea tabelelor care ar trebui create trebuie să fie legată de utilitatea lor potenţială, dar şi de fiabilitatea creării lor.

Structura tabelelor conturilor naţionale de sănătate 5.06. Tabelele descrise în acest capitol incorporează schemele de clasificare prezentate în Capitolele 3 şi 4. Ele sunt compatibile cu acele propuse în manualul conturilor naţionale de sănătate (CNS), şi derivă din experienţa ţărilor în care CNS au fost deja stabilite. Aspectele cheltuielilor în domeniul sănătăţii pe care acestea le prezintă includ: • Sursele de finanţare: instituţiile sau entităţile care furnizează mijloacele utilizate în sistem de către agenţii de finanţare; • Agenţii de finanţare: instituţiile sau entităţile care distribuie mijloacele furnizare de către sursele de finanţare şi utilizează aceste mijloace pentru a achita sau a procura activităţile din cadrul conturilor de sănătate;

63

• Furnizorii: entităţile care primesc bani în schimbul sau în avans pentru producerea activităţilor din cadrul conturilor de sănătate; • Funcţiile: tipurile de bunuri şi servicii furnizate şi activităţile realizate din cadrul conturilor de sănătate; • Cheltuielile de resurse: factorii sau materia primă utilizată de către furnizori sau agenţi de finanţare pentru a produce bunuri şi servicii consumate sau activităţi realizate în cadrul sistemului; • Beneficiarii: persoanele care primesc acele bunuri şi servicii de sănătate sau beneficiază în rezultatul acelor activităţi (beneficiarii pot fi clasificaţi în diferite moduri, inclusiv după vârstă, sex, statut socio-economic, starea sănătăţii şi mediul de domiciliere). 1

5.07 Fiecare tabel CNS din acest capitol arată o anumită latură a cheltuielilor de sănătate, pusă în corespundere cu două dintre aspectele enumerate mai sus. Unul dintre aceste aspecte poate fi considerat ca „originea” mijloacelor, iar cea de-a doua, ca „utilizarea” acestora. Convenţional, aspectul care prezintă originea mijloacelor este prezentat sub formă de coloane, iar cel ce prezintă utilizarea – sub formă de rânduri. Conform aceste convenţii, fiecare celulă din tabel arată suma resurselor utilizate pentru categoria rândului i al „utilizării” din categoria j a „originii” (adică „suma utilizată de către j pentru i”), aşa cum este arătat în Tabelul 5.1. Spre deosebire de convenţia matematică ca matricele să fie numite după râduri şi coloane, tabelele CNS sun numite după coloane şi rânduri; această convenţie îşi are originea în tradiţia îndelungată a conturilor de sănătate şi reflectă fluxul de resurse de la origine spre folosire. Tabelul 5.1 Structura unui tabel tipic din setul tabelelor cuprinse de conturile naţionale de sănătate Dimensiunea utilizării

Dimensiunea originii Originea 1 Originea 2 ... Originea 3 Originea 4

Utilizarea 1 Cheltuielile11 Cheltuielile12 ... Cheltuielile1n Cheltuielile1. Utilizarea 2 Cheltuielile21 Cheltuielile22 ... Cheltuielile2n Cheltuielile2. ... ... ... ... ... ... Utilizarea m Cheltuielilem1 Cheltuielilem2 ... Cheltuielilemn Cheltuielilem. Suma tuturor utilizărilor

Cheltuielile1. Cheltuielile2 ... Cheltuielilen. Cheltuielile totale

5.08. Experienţa ţărilor în care conturile de sănătate au fost create arată că trei dintre aspectele enumerate au importanţă cardinală pentru estimarea exactă a cheltuielilor totale în domeniul sănătăţii. Aceste trei aspecte sunt agenţii de finanţare, furnizorii şi funcţiile. Respectiv, tabelele CNS în care sunt puse în corespondenţă aceste aspecte sunt instrumente importante pentru crearea totalurilor sau a sutotalurilor sumare prezentate în toate tabelele dsicputate în acest capitol. 2

1 Beneficiarii ar putea fi subdivizaţi după criterii demografice, statut socio-economic, starea sănătăţii, şi regiune de trai, şi sunt definiţi în paragraful 1.17

2 După cum s-a menţionat anterior, tabelele prezentate în acest capitol sunt alcătuite în corespundere cu acele prezentate în manualul CNS. În acel manual, sunt propuse zece tabele de estimare: • Tabelul 1. Cheltuielile curente în domeniul sănătăţii după funcţiile serviciilor, furnizor şi agent de finanţare. • Tabelul 2. Cheltuielile curente în domeniul sănătăţii după funcţiile serviciilor şi industria furnizorului. • Tabelul 3. Cheltuielile curente în domeniul sănătăţii după industria furnizorului şi agentul de finanţare. • Tabelul 4. Cheltuielile curente în domeniul sănătăţii după funcţiile serviciilor şi agentul de finanţare. • Tabelul 5. Cheltuielile totale în domeniul sănătăţii inclusiv funcţiile conexe de sănătate (Tabelul 4 plus HC.R.2 şi

HC.R.7). • Tabelul 6. Cheltuielile personale (HC.1 – HC.5) pe sănătate după categoriile CIM (ICD) majore. • Tabelul 7. Cheltuielile personale pe sănătate după vârstă şi sex. • Tabelul 8. Preţurile alese pentru servicii de sănătate. • Tabelul 9. Comerţ internaţional în domeniul sănătăţii.

64

• Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul agentului de finanţare şi tipul furnizorului (AFxFz) • Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul furnizorului şi tipul funcţiei (Fz x Fţ) • Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul agentului de finanţare şi tipul funcţiei (AF x Fţ) • Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul sursei de finanţare şi tipul agentului de finanţare (SF x AF) • Cheltuielile de resurse utilizate pentru producerea bunurilor şi serviciilor de sănătate; • Cheltuielile în domeniul sănătăţii după vârsta şi sexul populaţiei; • Cheltuielile în domeniul sănătăţii după statutul socio-economic al populaţiei; • Cheltuielile în domeniul sănătăţii după starea sănătăţii populaţiei; • Cheltuielile în domeniul sănătăţii după regiunea geografică. 5.09. Fiecare dintre aceste tabele este explicat mai jos, inclusiv o schemă generală a fiecărui tabel. Schemele de clasificare descrise în Capitolul 3 şi 4 sunt utilizate în mod combinat pentru a demonstra cum este construit tabelul. În practică, elaboratorii conturilor de sănătate vor prezenta mai multe detalii, inclusiv subcategoriile schemelor sau schemele cu specific naţional.

Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul agentului de finanţare şi tipul furnizorului 5.10. Tabelul care arată cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul agentului de finanţare şi tipul furnizorului (AFxFz) (vezi Tabelul 5.2) ilustrează fluxurile de finanţare către diferite tipuri de furnizori de servicii de sănătate de la diferiţi agenţi de finanţare. Acesta răspunde la întrebarea „cine pe cine finanţează” în sistemul de sănătate, adică care plătitori şi cumpărători suportă pe care furnizori în cadrul sistemului. 5.11. Tabelul AFxFz poate fi utilizat în mai multe moduri importante. El descrie cum sunt distribuite mijloacele între diferite tipuri de furnizori – de exemplu, ce parte a cheltuielilor totale merge la spitale, comparativ cu furnizorii de servicii de sănătate ambulatorii. Această distribuire poate fi un indicator preţios al priorităţilor care se acordă serviciilor de sănătate în practică (spre deosebire de ceea ce este arătat pe hârtie). Pentru că diverşi agenţi de finanţare utilizează deseori diferite modalităţi de plată şi metode de procurare, acest tabel poate, de asemenea, constitui un punct de pornire pentru aprecierea acestor diferenţe. 5.12. Ca şi în cazul altor tabele CNS, tabelul AFxFz poate fi combinat cu alte informaţii din cadrul sistemului de sănătate, pentru a studia probleme importante. De exemplu, cunoaşterea faptului că cheltuielile totale pentru tipuri specifice de furnizori pot fi legate cu productivitatea acestor furnizori, se poate calcula mărimea medie a cheltuielilor pentru o unitate de servicii furnizate. Aceasta oferă o bază pentru compararea cost-eficienţă printre tipurile de furnizori. De exemplu, dacă conturilor de sănătate a unei ţări pot separa cheltuielile pe spitale în cheltuieli pe spitale private şi cele de stat, şi dacă se cunoaşte numărul de internări pentru fiecare tip de spital, atunci se poate calcula mărimea medie a cheltuielilor pentru un pacient spitalizat pentru fiecare tip de spital. Asemenea comparaţii combinate sunt o primă privire importantă la aspectele legate de eficienţă, deşi, pentru o explicaţie adecvată a diferenţelor este necesară o analiză ulterioară a asemenea factori ca structura pacienţilor (case mix) şi metodele de tratament aplicate în spitale.

• Tabelul 10. Nivelul total de încadrare în câmpul muncii în industriile de sănătate. Unele dintre aceste tabele pot fi implementate mai simplu decât altele. Deşi ţările membre OCDE s-au obligat să le dezvolte pe toate, majoritatea ţărilor care implementează SCS s-au concentrat asupra tabelelor 2-5.

65

5.13. Experienţa de elaborare a conturilor de sănătate a demonstrat că tabelul AFxFz este un instrument important pentru estimarea cheltuielilor totale de sănătate, care trebuie luat în consideraţie la etapa iniţială de implementare a conturilor de sănătate.

Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul furnizorului şi tipul funcţiei 5.14. Tabelul care arată cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul furnizorului şi tipul funcţiei (Fz x Fţ) (vezi Tabelul 5.3) arată cum cheltuielile pentru diferite funcţii de sănătate sunt distribuite între diverse tipuri de furnizori. Adică, le spune cititorilor „cine şi ce face”. Acest tabel oferă o perspectivă utilă asupra contribuţiei diferitor tipuri de furnizori la cheltuielile totale pentru tipuri specifice de servicii. De exemplu, în multe ţări serviciile publice de sănătate pentru comunitate sunt prestate atât de către spitale, cât şi de către furnizorii de servicii de sănătate ambulatorii. Tabelul Fz x Fţ permite examinarea cheltuielilor totale pentru programe publice de sănătate (HC.6) şi analiza părţilor de cheltuieli calculate pentru spitale şi furnizori de servicii de sănătate ambulatorii, pentru a crea o imagine generală despre unde se localizează cheltuielile pentru această importantă funcţie de sănătate. 5.15. De asemenea, acest tabel s-a dovedit a fi util pentru estimarea cheltuielilor totale în domeniul sănătăţii. Acest tabel, împreună cu tabelele AF x Fz şi AF x Fţ, trebuie luate în consideraţie la etapele iniţiale de elaborare a conturilor de sănătate.

Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul agentului de finanţare şi tipul funcţiei 5.16. Tabelul care arată cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul agentului de finanţare şi tipul funcţiei (AF x Fţ) (vezi Tabelul 5.4) ilustrează cine şi ce tipuri de servicii finanţează în cadrul sistemului de ocrotire a sănătăţii. Acesta evidenţiază anumite momente importante legate de resurse, care ar trebui luate în consideraţie în elaborarea politicii de sănătate. De exemplu, alocarea resurselor pentru servicii de sănătate prioritare (aşa cum este controlul maladiilor infecţioase) este unul dintre obiectivele importante, pe care conducerea încearcă să le atingă pentru a îmbunătăţi rezultatele activării sistemului de sănătate. Tabelul AF x Fţ poate fi utilizat pentru a descrie alocarea generală şi alocările specifice a resurselor pentru tipurile najore de servicii. De asemenea, acesta poate accentua importanţa relativ sporită acordată agenţilor de finanţare publici şi privaţi, în corespundere cu diverse funcţii de sănătate şi activităţi conexe. Experienţa demonstrează că acest tabel reprezintă un instrument important pentru estimarea cheltuielilor totale de sănătate şi trebuie luat în consideraţie la etapele iniţiale de elaborare a conturilor de sănătate. Totodată, în multe ţări acest tabel nu poate fi alcătuit în mod independent. El trebuie estimat concomitent cu unul sau ambele tabele prezentate mai sus.

Cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul sursei de finanţare şi tipul agentului de finanţare 5.17. Tabelul care arată cheltuielile în domeniul sănătăţii după tipul sursei de finanţare şi tipul agentului de finanţare (SF x AF) (vezi Tabelul 5.5) evidenţiază modelele (paternele) de mobilizare în cadrul sistemului de sănătate. El răspunde la întrebarea „de unde vin mijloacele băneşti” arătând sursele de finanţare, utilizate de fiecare dintre agenţii de finanţare. De asemenea, acest tabel arată cât de important rol joacă fiecare dintre surse în acordarea finanţelor fiecărui agent de finanţare şi în cheltuielile totale, la general. Acest tabel poate arăta aspecte importante ale distribuirii contribuţiilor financiare la sistemul de ocrotire a sănătăţii între tipurile principale de surse de finanţare. De exemplu, gospodăriile şi companiile în mod normal contribuie la cheltuielile totale de sănătate atât prin cheltuieli directe cât şi prin

66

contribuţii la asigurările sociale şi private. Tabelul SF x AF oferă o contabilizare a acestor contribuţii totale şi a mărimii lor relative. 5.18. În clasificarea surselor de finanţare, unele fonduri/case sunt clasificate ca venit general al statului. Este posibilă întoarcerea şi mai în urmă a acestor mijloace – până la impozitele plătite de către gospodării, companii şi restul lumii. Această analiză ulterioară contribuie la evaluarea „razei de acţiune (incidenţei) a finanţării”, care a fost efectuată ca parte a analizei participării generale la finanţare în unele ţări.

Cheltuielile de resurse utilizate pentru producerea bunurilor şi serviciilor de sănătate 5.19. Un tabel care arată cheltuielile de resurse utilizate pentru producerea bunurilor şi serviciilor de sănătate poate fi alcătuit în două moduri diferite pentru a ilustra părţile cheltuielilor naţionale de sănătate de forţă de muncă, preparate farmaceutice, echipamente şi clădiri, etc. Această informaţie reprezintă un instrument de bază de monitorizare pentru determinarea activităţii generale a sistemului şi prezintă o bază pentru analiza eficienţei de producere şi utilizare a resurselor. Având în vedere că clasificările cheltuielilor de resurse sunt un instrument standard de analiză pentru statistica financiară de stat şi pentru constituirea registrelor de impozite şi a altor sisteme de evaluare de stat, „divizarea în categorii” a acestui tabel este primul pas făcut de ţări întru elaborarea unor CNS mai comprehensive. 5.20. Cele două forme ale acestui tabel diferă prin aspectul introdus în coloană. Dacă tabelul este pregătit pentru a arăta furnizorii după cheltuielile de resurse (Fz x CR), accentul se pune pe diferenţa de nivel de eficienţă între diferite modele de producere, mai ales când acesta poate fi legat cu informaţia suplimentară despre activităţile şi rezultatele din domeniul sănătăţii. Dacă în coloană sunt introduşi agenţii de finanţare (AF x CR), tabelul facilitează evaluarea faptului cât de diferit strategiile de finanţare şi alocare de mijloace afectează diferite combinaţii de cheltuieli.

Tabelele care arată distribuirea cheltuielilor de sănătate între grupurile de populaţie 5.21. Dacă tabelele discutate până acum se concentrează asupra mecanismelor financiare de producere a bunurilor, serviciilor şi a activităţile din cadrul sistemului de sănătate, celelalte tabele se focusează asupra modului de distribuţie a cheltuielilor din cadrul sistemului între grupurile de populaţie. Economiştii numesc acest tip de distribuire analiza cercului de beneficiari. 5.22. Numai cunoaşterea părţilor cheltuielilor totale care revin aceste grupuri diverse oferă o imagine generală importantă despre caracterul de distribuţie – echitatea – al cheltuielilor de sănătate. De exemplu, dacă cele mai de jos 20% ale populaţie conform nivelului de venit, care, de regulă, este şi cea mai puţin sănătoasă, beneficiază de, să zicem, doar 10% din totalul cheltuielilor în domeniul sănătăţii, doar acest lucru aruncă lumină asupra corectitudinii generale a cheltuielilor de sănătate. 5.23. Conturile de sănătate aduc contribuţia lor la această metodă de analiză statistică. Pe lângă o măsurare mai exactă a cheltuielilor de sănătate în comparaţie cu analizarea unui singur aspect, interpunerea criteriilor de clasificare a populaţiei cu aşa aspecte ca agenţi financiari, furnizori, funcţii şi surse de finanţare oferă o imagine mult mai bogată despre respectarea echităţii în sistemul de sănătate. De exemplu, măsurarea cum mijloacele de la anumiţi agenţi de finanţare sunt distribuite printre grupuri specifice de populaţie poate arăta cine finanţează serviciile de sănătate pentru cine în populaţie. Persoanele care elaborează politica în multe ţări încearcă acum să înţeleagă care parte de servicii de

67

sănătate primite de către oameni săraci este finanţată de către entităţi publice , iar care parte – este achitată direct de către săraci din cheltuielile gospodăriilor. 5.24. Interpunerea cu alte aspecte, la fel, oferă informaţii utile. De exemplu, cunoaşterea care furnizori oferă cea partea cea mai costisitoare a serviciilor furnizate femeilor sau copiilor este importantă pentru cei care planifică activităţile de îmbunătăţire a serviciilor oferite grupurilor respective. Devizarea după funcţii le ajută analiştilor să răspundă la întrebări legate de distribuirea în populaţie a cheltuielilor pentru servicii de sănătate publice sau pentru tratamentul pacienţilor spitalizaţi. 5.25. După cum arată aceste ilustrări, există un număr de tabele CNS diferite care pot fi create pentru a arăta distribuirea cheltuielilor în populaţie. Fiecare dintre ele este relevantă în felul său pentru politicile sistemului de ocrotire a sănătăţii. Tabelele prezentate în acest Ghid sunt cele mai ilustrative din acest grup de tabele, însă elaboratorii politicilor pot cere – iar elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să ofere – alte tabele de importanţă similară.

Cheltuielile de sănătate după grupurile de vârstă şi sex ale populaţiei 5.26 În Tabelul 5.6 este un exemplu de tabel care arată cheltuielile în domeniul sănătăţii distribuite după grupurile de vârstă şi sex ale populaţiei. Acest tabel evidenţiază distribuirea bunurilor şi serviciilor de sănătate printre grupurile de vârstă/sex ale populaţiei, de exemplu, copii, persoane în etate sau femei de vârstă reproductivă. O asemenea informaţie poate fi utilizată pentru a evalua orientarea pe vârstă/sex a cheltuielilor de către diferiţi plătitori; de exemplu, succesul eforturilor ministerului sănătăţii de a spori cheltuielile pentru sănătatea copiilor sau a femeilor de vârstă reproductivă. De asemenea, acest tabel poate asista elaboratorii politicilor în evaluarea acoperirii reale a asigurării sociale pentru grupuri specifice, cum ar fi femeile în etate. Un al doilea aspect al acestui tabel poate fi, iarăşi, furnizorul (Fz), funcţia (Fţ), sau chiar sursa de finanţare (SF).

Cheltuielile în domeniul sănătăţii după statutul socio-economic al populaţiei 5.27. Variază oare structura de finanţare a serviciilor de sănătate prestate unui individ în dependenţă de poziţia sa socială? La aşa tip de întrebări se poate răspunde utilizând informaţia dintr-un tabel CNS în care se interpun cheltuielile de sănătate clasificate după agenţii de finanţare şi după statutul socio-economic al beneficiarilor (vezi Tabelul 5.7). Utilizarea unor asemenea măsuri ca venitul gospodăriilor sau cheltuielile gospodăriilor – poate, grupând populaţia după principiul cvintilelor - conturile de sănătate pot fi utilizate pentru a evalua cât de bine se orientează anumiţi plătitori asupra grupurilor vulnerabile şi care parte din povara cheltuielilor este suportată de diferite grupuri. Analizate în timp, conturile de sănătate pot arăta dacă politicile de corectare a distribuirii poverii cheltuielilor de sănătate au rezultate cuvenite (dorite). 5.28. Interpunere similară poate fi constituită prin utilizarea altor aspecte, aşa cum sunt furnizorii sau funcţiile. Un tabel în care sunt indicate funcţiile de sănătate interpuse cu statutul socio-economic poate ajuta la evaluarea orientării tipurilor specifice de servicii de sănătate conform capacităţii de plată a beneficiarilor. Analiza acestui tip este deja utilizată pe larg în studiile despre echitatea serviciilor de sănătate şi a arătat distribuţii incorecte, de exemplu când grupurile cu venit redus suportă o parte foarte mare a cheltuielilor private pentru îngrijiri ambulatorii sau grupurilor cu venit înalt le revine o mare parte a cheltuielilor spitaliceşti publice. Măsuri ale statutului socio-economic aşa ca educaţie, prestigiul ocupaţiei, rasă şi etnie pot fi utilizate pentru a accentua cât de bine sistemul naţional de ocrotire a sănătăţii protejează pe cei mai vulnerabili membri ai societăţii.

68

Cheltuielile în domeniul sănătăţii după starea sănătăţii populaţiei 5.29. Tabelarea cheltuielilor naţionale de sănătate după starea sănătăţii populaţiei este una dinte cele mai dificile activităţi ale conturilor de sănătate. Aceasta cere date de încredere referitor la starea sănătăţii şi diagnostic de la furnizori şi pacienţi, care pot fi legate cu estimările de cheltuieli, iar aceste date sunt deseori greu de obţinut. De asemenea, multe dintre vizitele (consultaţiile) medicale, aşa ca vizite de control profilactic (de rutină) şi acuze simptomatice nespecifice, nu rezultă într-un diagnostic specific clasificabil. Aceasta înseamnă că blocuri mari de activităţi de sănătate nu pot fi atribuite unei probleme specifice de sănătate. Şi poate fi dificilă partajarea acestui aspect al activităţii sistemului de sănătate în categorii reciproc exclusive şi exhaustive. Desigur, obţinerea unei repartizări complete a cheltuielilor în domeniul sănătăţii în conformitate cu categoriile bolilor/stărilor de sănătate poate fi destul de dificilă – însă o repartizare completă poate nici să nu fie întotdeauna necesară, având în vedere că multe dintre întrebările politicilor se concentrează asupra doar a unei sau a două probleme de sănătate. 5.30. Deşi Tabelul 5.8 arătat aici ca exemplu, conţine în coloane agenţii de finanţare, furnizorii sau funcţiile pot fi la fel de potrivite, dacă nu mai potrivite, pentru multe dintre analizele politicilor. Utilizarea agenţilor de finanţare arată cine plăteşte pentru activităţile de sănătate orientate asupra anumitor probleme şi care parte a cheltuielilor lor totale le revine acestor probleme. Includerea furnizorilor în coloane arată cine furnizează activităţile de sănătate orientate asupra anumitor probleme şi care parte a resurselor lor totale le revine acestor probleme. Includerea aspectului funcţiilor arată tipurile de servicii de sănătate utilizate pentru a rezolva probleme specifice şi care parte a efortului legat de aceste servicii (în expresie bănească) îi revine acestor probleme. Fiecare dintre aceste grupuri de întrebări prezintă importanţă pentru diferite scopuri legate de politici şi programe, iar elaboratorii conturilor de sănătate vor trebui să ajusteze tabelele lor la necesităţile politicilor existente şi viitoare.

Cheltuielile în domeniul sănătăţii după regiune geografică 5.31. Deseori elaboratorii conturilor de sănătate sunt rugaţi să creeze tabele care să arată distribuirea cheltuielilor după agenţi de finanţare interpuse cu anumite regiuni geografice ale unei ţări. Aceste regiuni sunt, de regulă, definite după criterii de interes naţional – provincii/state sau grupuri de provinci, zone economice, etc. Divizările geografice sunt deosebit de utile în ţările cu descentralizare administrativă sau financiară, pentru că tabelele pot fi instrumente utile pentru estimarea impactului fiscal al autorităţii distribuite asupra cheltuielilor. 5.32. Tabelul 5.9 oferă un exemplu de tabel în care se arată cheltuielile de sănătate conform regiunilor geografice. Ca şi în cazul altor tabele prezentate în acest capitol, utilizarea aspectului furnizor sau funcţii în loc de agenţi de finanţare pentru interpunere în tabel ajută la ajustarea tabelelor în conformitate cu necesităţile politice. De exemplu, elaboratorii politicilor pot dori să ştie în ce măsură diferite regiuni se bazează pe diferite tipuri de furnizori pentru a le presta servicii de sănătate. Tabelul prezentat aici este doar un exemplu a faptului cum poate să arate o distribuire regională; aspectele şi clasificările utilizate vor fi determinate în dependenţă de cerinţele politicii naţionale.

Timpul ca un parametru al tabelelor conturilor de sănătate 5.33. Datorită importanţei tendinţelor de evaluare în timp în analiza sistemelor de sănătate, multe ţări au inclus în conturile sale de sănătate tabele care incorporează în mod explicit aspecte de timp. Un exemplu al unui asemenea tabel este arătat în Tabelul 5.10.

69

5.34. Deşi aceste tabele reprezintă părţi importante ale prezentării conturilor de sănătate, ele nu sunt direct descrise în acest Ghid. Aici doar se accentuează necesitatea consecvenţei de-a lungul anilor estimaţi, ca şi utilitatea mai multor ani de estimări cu scop de triangulare (adică, verificare încrucişată) a acestor estimări. Elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să elaboreze serii de timp sigure ale estimărilor cheltuielilor de sănătate, îndată ce au posibilitatea de a face acest lucru. Asemenea tabele ca Tabelul 5.10 pot fi alcătuite din serii dinamice de tabele sumare prezentate în capitolul dat, sau pot fi alcătuite ca tabele precursoare pentru acestea.

Elaborarea unui set de tabele pentru conturile naţionale de sănătate 5.35. La elaborarea planurilor lor de lucru asupra conturilor de sănătate, elaboratorii acestora trebuie să ţină cont de două întrebări în legătură cu tabelele. Prima este care tabele ar trebuie incluse? A doua, care tabele trebuie elaborate în primul rând şi care pot fi elaborate mai târziu? 5.36. Răspunsul la prima întrebare se găseşte în imperativele politicii naţionale ale ţării. Elaboratorii politicii naţionale au necesităţi specifice de informaţie care trebuie să fie satisfăcute pentru ca conturilor de sănătate să fie utile. Aceste necesităţi pot fi evidente, sau poate fi necesară determinarea lor în cadrul discuţiilor cu potenţialii utilizatori de conturi. În orice caz, este înţelept ca în discuţia menită să determine setul de tabele ale conturilor de sănătate care trebuie elaborate să fie implicaţi aceşti utilizatori. În afară de aspecte ale politicii naţionale, ţările pot prezenta alte cerinţe faţă de conturile lor de sănătate. De exemplu, membrii Uniunii Europene s-au angajat să lucreze asupra dezvoltării tabelelor prezentate în manualul SCS, multe dintre care – dar nu toate – apar şi în acest capitol. În sfârşit, există un şir de tabele care îşi vor găsi în mod natural calea spre conturile de sănătate datorită utilităţii lor pentru estimarea totalelor care vor fi distribuite sau interpuse în alte tabele. 5.37. În ceea ce ţine de faptul care tabele ar trebuie create în primul rând, răspunsul se găseşte în circumstanţe specifice pentru fiecare ţară. Din câte rezultă din experienţa ţărilor în care conturile de sănătate au fost deja elaborate, punctul de început îl constituie analiza agenţilor de finanţare. Calea ulterioară a estimărilor depinde de disponibilitatea şi calitatea datelor disponibile echipelor de elaboratori ai conturilor de sănătate. În Capitolele 9 – 14 ale acestui Ghid se prezintă o descriere generală a diverselor abordări ale estimării şi o secvenţă detaliată de „cum să” bazată pe câteva exemple reale din practica mondială şi pe o ţară imaginară cu o cantitate moderată de informaţii.

70

Tabelul 5.2 Cheltuielile naţionale în domeniul sănătăţii după tipul agenţilor de finanţare şi a furnizorilor (AF x Fz) Furnizori Agenţi de finanţare Total

HF.1 Administraţia publică HF.2 Private sector HF.3 Restul lumii

HF.1.1 Administraţia teritorială HF.1.2 Case de securitate socială

HF.2.1 Asigurarea socială privată

HF.2.2 Alte tipuri de asigurare privată

HF.2.3 Plăţi directe pentru sănătate ale gospodăriilor

HF.2.4 Instituţii fără scop lucrativ care activează în serviciul gospodăriilor

HF.2.5 Companii şi corporaţii private

HF.1.1.1 Administraţia centrală

HF.1.1.2 Administraţia regională / provincială

HF.1.1.3 Administraţia locală / municipală

HP.1 Spitale

HP.2 Îngrijiri la domiciliu şi îngrijiri medicale

HP.3 Furnizorii de servicii de sănătate ambulatorii

HP.4 Vânzarea cu amănuntul şi alţi furnizori de servicii de sănătate

H P. 5 Implementarea şi gestionarea programelor sociale de sănătate

HP.6 Administrarea generală a sistemului de ocrotire a sănătăţii

HP.7 Alte domenii (restul economiei)

71

HP.8 Instituţii care furnizează servicii conexe de sănătate

HP.9 Restul lumii

Cheltuieli naţionale în domeniul sănătăţii

Notă: Acest tabel corespunde cu Tabelul 3 din manualul CNS al OCDE. În practică, probabil vor fi incluse rânduri şi coloane adiţionale pentru a servi intereselor politicii naţionale. Această schemă are doar scop ilustrativ. HP.8 este aplicabil doar dacă cheltuielile naţionale de sănătate sunt definite mai larg decât în CNS.

72

Tabelul 5.3. Cheltuielile naţionale în domeniul sănătăţii după tipul furnizorilor şi funcţiilor (Fz x Fţ) Funcţii Furnizori Total

HP.1 HP.2 HP.3 HP.4 HP.5 HP.6 HP.7 HP.8 HP.9 Spitale Îngrijiri la

domiciliu şi îngrijiri medicale

Furnizorii de servicii de sănătate ambulatorii

Vânzarea cu amănuntul şi alţi furnizori de servicii de sănătate

Implementarea şi gestionarea programelor sociale de sănătate

Administrarea generală a sistemului de ocrotire a sănătăţii

Alte domenii (restul economiei)

Instituţii care furnizează servicii conexe de sănătate

Restul lumii

HC.1 Servicii terapeutice HC.2 Servicii de reabilitare

HC.3 Servicii de îngrijiri medicale îndejungate

[rânduri adiţionale] Cheltuieli naţionale în domeniul sănătăţii

Notă: Acest tabel corespunde cu Tabelul 2 din manualul CNS al OCDE. În practică, probabil vor fi incluse rânduri şi coloane adiţionale pentru a servi intereselor politicii naţionale. Această schemă are doar scop ilustrativ. HP.8 este aplicabil doar dacă cheltuielile naţionale de sănătate sunt definite mai larg decât în CNS.

73

Tabelul 5.4 Cheltuielile naţionale în domeniul sănătăţii după tipul agenţilor de finanţare şi funcţiilor (AF x Fţ) Funcţii Agenţi de finanţare Total

HF.1 Administraţia publică HF.2 Sector privat HF.3 Restul lumii

HF.1.1Administraţia teritorială HF.1.2 Case de securitate socială

HF.2.1 Asigurarea socială privată

HF.2.2 Alte tipur i de asigurare privată

HF.2.3 Plăţi directe pentru sănătate ale gospodăriilor

HF.2.4 Instituţii fără scop lucrativ care activează în serviciul gospodăriilor

HF.2.5 Companii şi corporaţi private

HF.1.1.1 Administraţia centrală

HF.1.1.2 Administraţia regională / provincială

HF.1.1.3 Administraţia locală / municipală

HC.1 Servicii terapeutice HC.2 Servicii de reabilitare

HC.3 Servicii de îngrijiri medicale îndejungate

[rânduri adiţionale] Cheltuieli naţionale în domeniul sănătăţii

Notă: Acest tabel corespunde cu Tabelul 4 din manualul CNS al OCDE. În practică, probabil vor fi incluse rânduri şi coloane adiţionale pentru a servi intereselor politicii naţionale. Această schemă are doar scop ilustrativ.

74

Tabelul 5.5 Cheltuielile naţionale în domeniul sănătăţii după tipul surselor de finanţare şi a agenţilor de finanţare (SF x AF) Agenţi de finanţare Surse de finanţare Total

FS.1 Mijloace publice FS.2 Mijloace private FS.3* Restul lumi FS.1.1.1

Venitul administraţiei centrale

FS.1.1.2 Venitul administraţie regionale / provinciale

FS.1.2 Alte fonduri publice

Total FS.2.1 Mijloacele angajatorilor

FS.2.2 Mijloacele gospodăriilor

FS.2.3 Instituţii fără scop lucrativ care activează în serviciul indivizilor

FS.2.4 Alte fonduri private

Total

HF. 1.1.1 Administraţia centrală

HF.1.1.2 Administraţia regională / provincială

HF.1.1.3 Administraţia locală / municipală

HF.1.2 Case de securitate socială

a a

HF.2.1 Asigurarea socială privată

a a

HF.2.2 Alte tipuri de asigurare privată

a a

HF.2.3 Plăţi directe pentru sănătate ale gospodăriilor

HF.2.4 Instituţii fără scop lucrativ care activează în serviciul gospodăriilor

HF.2.5 Companii şi corporaţii private

HF.3 Restul lumii Totalul mijloacelor furnizate Notă: Celulele marcate sunt inaplicabile. În practică, probabil vor fi incluse rânduri şi coloane adiţionale pentru a servi intereselor politicii naţionale. Această schemă are doar scop ilustrativ. * contribuţii doar la programul de securitate socială. Contribuţiile instituţiilor pentru angajaţii lor sunt incluse în FS.2.1.

75

Tabelul 5.6 Cheltuieli personale pe sănătate după tipul agentului de finanţare şi după criteriul de vârstă şi sex a populaţiei Vârsta şi sexul populaţiei

Agenţi de finanţare Total

HF.1 Administraţia publică HF.2 Sectorul privat HF.3 Restul lumii

HF.1.1 Administraţia teritorială HF.1.2 Case de securitate socială

HF.2.1 Asigurarea socială privată

HF.2.2 Alte tipuri de asigurare privată

HF.2.3 Plăţi directe pentru sănătate ale gospodăriilor

HF.2.4 Instituţii fără scop lucrativ care activează în serviciul gospodăriilor

HF.2.5 Companii şi corporaţii private

HF.1.1.1 Administraţia centrală

HF.1.1.2 Administraţia regională / provincială

HF.1.1.3 Administraţia locală / municipală

Sugari

M F

Preşcolari 1 - 4

M F

De vârstă şcolară 5 - 14

M F

De vârstă reproductivă 15 - 44

M F

Adulţi 45 – 64

M F

Adulţi 65 - 74

M F

Persoane în etate de vârstă medie 75 – 84

M F

Persoane în etate de M

76

vârstă înaintată 85+

F

Toate persoanele

M F Toţi

Notă: Acest tabel corespunde cu Tabelul 7 din manualul CNS al OCDE. În practică, probabil vor fi incluse rânduri şi coloane adiţionale pentru a servi intereselor politicii naţionale. Această schemă are doar scop ilustrativ.

77

Tabelul 5.7 Cheltuielile naţionale* în domeniul sănătăţii după tipul agenţilor de finanţare şi după cvintilele cheltuielilor gospodăriilor per capita Cvintile ale cheltuielilor gospodăriilor per capita pentru toate bunurile şi serviciile

Agenţi de finanţare Total

HF.1 Administraţia publică HF.2 Sectorul privat HF.3 Restul lumii

HF.1.1 Administraţia teritorială HF.1.2 Case de securitate socială

HF.2.1 Asigurarea socială privată

HF.2.2 Alte tipur i de asigurare privată

HF.2.3 Plăţi directe pentru sănătate ale gospodăriilor

HF.2.4 Instituţii fără scop lucrativ care activează în serviciul gospodăriilor

HF.2.5 Companii şi corporaţii private

HF.1.1.1 Administraţia centrală

HF.1.1.2 Administraţia regională / provincială

HF.1.1.3 Administraţia locală / municipală

Cvintila cea mai de jos Cvintila II Cvintila III Cvintila III Cea mai înaltă cvintilă Total Notă: Cheltuielile gospodăriilor per capita sunt utilizate ca un exemplu de apreciere a statutului socioeconomic. Măsura specifică şi numărul de grupuri va varia de la caz la caz. * În majoritatea ţărilor care creează acest tabel se utilizează cheltuielile personale de sănătate (de la HC.1 până la HC.5). Analiştii trebuie să precizeze care măsură a cheltuielilor de sănătate este utilizată.

78

Tabelul 5.8 Cheltuielile naţionale* în domeniul sănătăţii după tipul agenţilor de finanţare şi după grupurile de maladii** Grupurile de maladii

Agenţi de finanţare Total

HF.1 Administraţia publică HF.2 Sectorul privat HF.3 Restul lumii

HF.1.1Administraţia teritorială HF.1.2 Case de securitate socială

HF.2.1 Asigurarea socială privată

HF.2.2 Alte tipur i de asigurare privată

HF.2.3 Plăţi directe pentru sănătate ale gospodăriilor

HF.2.4 Instituţii fără scop lucrativ care activează în serviciul gospodăriilor

HF.2.5 Companii şi corporaţii private

HF.1.1.1 Administraţia centrală

HF.1.1.2 Administraţia regională / provincială

HF.1.1.3 Administraţia locală / municipală

GBD.1Boli ransmisibile, afecţiunile gravidei şi lăuzei,afecţiuni perinatale şi deficienţe de nutriţie

GDB.1.1.2Maladii sexual transmisibile

GBD.2Afecţiuni netransmisibile

GBD.3 Traumatisme Total Notă: Grupurile de maladii sunt prezentate doar cu rol de exemple. Clasificarea utilizată şi categoriile incluse vor varia de la caz la caz. * Analiştii trebuie să precizeze care măsură se utilizează. ** În explicaţiile însoţitoare trebuie să se explice după ce principiu au fost grupate maladiile pentru a exlude suprapunerile.

79

Tabelul 5.9 Cheltuielile naţionale în domeniul sănătăţii după tipul agenţilor de finanţare şi după regiune* Regiuni

Agenţi de finanţare Total HF.1 Administraţia publică HF.2 Sectorul privat HF.3

Restul lumii

HF.1.1 Administraţia teritorială HF.1.2 Case de securitate socială

HF.2.1 Asigurarea socială privată

HF.2.2 Alte tipur i de asigurare privată

HF.2.3 Plăţi directe pentru sănătate ale gospodăriilor

HF.2.4 Instituţii fără scop lucrativ care activează în serviciul gospodăriilor

HF.2.5 Companii şi corporaţii private

HF.1.1.1 Administraţia centrală

HF.1.1.2 Administraţia regională / provincială

HF.1.1.3 Administraţia locală / municipală

Regiunea I Regiunea II Regiunea III [rânduri suplimentare] Cheltuieli naţionale totale Notă: unităţile geografice sunt specifice pentru fiecare ţară şi corespund cu nivelul la care se iau deciziile, cu subtotaluri semnificative în cazul diviziunilor prea numeroase (de exemplu municipalităţi) * Analiştii trebuie să precizeze dacă acest tabel a fost alcătuit după locul de reşedinţă sau după locul de acordare a serviciilor

80

Tabelul 5.10 Clasificarea funcţională a cheltuielilor publice de sănătate, Nepal, 1990-2000 Cuprinsul cheltuielilor Ministerului Sănătăţii după funcţii (Rs. '000)

1990/91 1991/92 1992/93 1993/94 1994/95 1995/96 1996/97 1997/98 1998/99 1999/2000

Servicii curative 304469 386869 478479 598456 807697 1047330 1089940 1540959 1793431 1986473 Servicii curative cu internare 96794 112760 136199 162175 257741 281617 281767 505113 637507 549209 Servicii curative ambulatorii 207675 274109 342281 436281 549956 765713 808174 1035847 1155924 1437264 Servicii de recuperare 185 Servicii auxiliare 6390 4137 5208 6748 20416 12591 8423 9209 9266 10452 Bunuri medicale furnizate pacienţilor în ambulatoriu 16683 58539 12961 52152 156245 195262 232736 156028 317394 295110 Servicii de prevenţie şi de sănătate publică 434006 427440 448929 534916 532114 490432 503089 536795 489690 591213 Servicii de administrare a sănătăţii şi asigurări de sănătate 66018 69338 132586 76843 203139 284301 804883 737954 891189 927960 Formarea de capital al furnizorilor de servicii de sănătate 15524 39576 106036 117994 74000 121393 147642 133088 130151 189828 Cheltuieli totale de sănătate 843090 985899 1184199 1387294 1793611 2151309 2786713 3114033 3631121 4001036 Funcţii conexe de sănătate 41780 37452 30448 74058 276423 384205 671268 736006 276102 316480 Rezumatul cheltuielilor Ministerului Sănătăţii după furnizor (Rs. '000)

1990/91 1991/92 1992/93 1993/94 1994/95 1995/96 1996/97 1997/98 1998/99 1999/2000

Spitale publice ale administraţiei centrale 56787 66251 72815 120848 239448 252706 265520 572795 720137 614151 Spitale regionale 10000 10700 37700 72530 271759 375500 662175 728300 269300 309500 Spitale zonale 22895 26500 33000 33000 43000 49000 51450 53800 63800 64000 Spitale judeţene 48596 57635 71055 73200 79053 98305 95879 103195 124987 105933 Facilităţi de servicii de sănătate nespitaliceşti centrale 9045 6872 9125 10724 24990 16602 12102 13465 13948 14916 Facilităţi de servicii de sănătate nespitaliceşti judeţene 165483 225783 283909 366777 437996 628769 654456 792369 864707 1169889 Servicii de sănătate publice de stat 456993 443756 499933 536877 527540 481921 494410 530039 482508 586749 Administraţii centrale şi alte instituţii 112077 182329 203288 243469 439282 628314 1207514 1041076 1349636 1426578 Producerea medicinii tradiţionale Singha durbar vaidyakhana* 2994 3525 3822 3927 6966 4397 14475 15000 18200 25800 Cheltuieli TOTALE (inclusiv funcţii conexe de sănătate) 884870 1023351 1214647 1461352 2070034 2535514 3457981 3850039 3907223 4317516 Notă: Cheltuielile sunt prezentate în mii de rupii. Sursa: Source: Data International, Nepal Health Economics Association, and Sri Lanka Institute of Policy Studies. Equity in Financing andDelivery of Health Services in Bangladesh, Nepal and Sri Lanka. Colombo, Institute of Policy Studies, 2001, (http://www.ips.lk). * Punct de vânzare a preparatelor Ayurvedice subvenţionat de către stat care a fost amplasat într-o clădire numită Singha Durbar.

81

Capitolul 6 Datele şi conturile naţionale de sănătate

82

6.01. Odată ce cadrul conturilor de sănătate ale unei ţări a fost stabilit, sarcina următoare este de a crea o bază de date cu ajutorul căreia se vor estima părţile componente ale acestui cadru. O înţelegere profundă a caracteristicilor şi a securităţii (dependabilităţii) datelor iniţiale este fundamentală pentru a alcătui cifre calitative ale cheltuielilor naţionale de sănătate, şi trebuie cheltuită o cantitate considerabilă de timp pentru căutare, evaluare şi compararea surselor de date pentru a le găsi pe acelea care cel mai bine captează tranzacţiile şi fluxurile de resurse care apar în sistemul de sănătate. 6.02. În multe ţări, o bună pate a datelor necesare pentru conturile de sănătate există deja „în stare gata”. Rapoarte şi diversele proiecte naţionale statistice existente pot fi ele însele surse excelente de date sau pot fi utilizate pentru identificarea altor surse de informaţie. Toate documentele, guvernamentale, academice, rapoarte ale instituţiilor străine, etc., trebuie luate în consideraţie. Acesta este un început productiv, însă este necesară evaluarea calităţii datelor „în stare gata” cu referire la aplicabilitatea lor pentru conturile de sănătate. De asemenea, trebuie oricum întreprinsă o căutare pentru a depista datele rămase necesare pentru a completa conturile. De aceea, aspectul de colectare a datelor pentru conturile de sănătate are patru scopuri: • Utilizarea tuturor datelor potrivite existente; • Ajustarea datelor existente pentru aducerea lor în corespundere maximală; • Îmbunătăţirea şi îmbogăţirea studiilor şi a înregistrărilor administrative cu un potenţial grad de potrivire; • Organizarea colectării sau generării datelor „lipsă”. 6.03. La asamblarea datelor obţinute trebuie să se ţină cont de aspectele cheltuielilor de sănătate care trebuie estimate. Vor fi dezvoltate conturi subnaţionale? Se va face o divizare a cheltuielilor după tipul bolilor sau conform grupurilor de populaţie? Dacă da, ce criterii de grupare se vor utiliza? Răspunsurile la aceste întrebări determină ce fel de date trebuie căutate şi cum ar trebuie ele combinate şi analizate. Timpul irosit pentru dezvoltarea şi revederea planului analitic pentru utilizarea conturilor cu scopul elaborării politicii, va fi cheltuit cu un mare beneficiu la această etapă a proiectului. 6.04. Acest capitol al Ghidului este dedicat avantajelor şi neajunsurilor diferitor tipuri de date pentru utilizare în conturile de sănătate şi metodelor de înlăturare a acestor neajunsuri. Acesta este un aspect foarte important, având în vedere că la elaborarea estimărilor pentru fiecare articol în parte, elaboratorii conturilor de sănătate se vor confrunta cu una din trei situaţii: • Nu există date. În această situaţie, desigur, va fi nevoie de elaborarea noilor surse de date, preferabil printr-o modalitate mai eficientă şi mai raţională. • Există o singură sursă de date. Această situaţie este mai bună, decât lipsa totală a datelor. Însă, este nevoie de aprecierea calităţii acestei unice surse de date – dacă nu este prea mult sau prea puţin, sau poate este exact ceea ce trebuie? – cu puţină argumentare sau chiar fără. • Există mai multe surse de date. Această situaţie este şi mai bună, însă generează probleme specifice: este foarte probabil ca în surse să existe divergenţe de date asupra aceloraşi elemente. Care dintre aceste surse este cea mai exactă? Cum se explică utilizarea preferabilă a unei surse faţă de altele? Sau poate că estimarea finală se găseşte unde la mijloc între datele prezentate în diferite surse? 6.05. Structura tabelară a conturilor de sănătate se dovedeşte extrem de utilă în toate cele trei situaţii. Ea formează contextul în care trebuie amplasate datele, stabilind limitele maximale şi minimale acceptabile de cifre.

Alcătuirea planului de colectare a datelor 6.06. Înainte de a trece la completarea tabelelor din cadrul CNS, adică înainte de estimarea indicilor, este importantă planificarea obţinerii datelor care se vor utiliza cu acest scop. Ca şi la alte etape de elaborare

83

a conturilor de sănătate, minutele petrecute la începutul procesului pentru alcătuirea planului vor economisi ulterior ore întregi, şi, posibil, vor izbăvi de porniri false, situaţii de pană şi reînceputuri. 6.07. O premisă importantă pentru un bun plan de colectare a datelor este schiţarea preliminară sistemului de sănătate, descrisă în Capitolul 2. Colectarea datelor nu trebuie să fie un proces haotic, şi nici o adunare la întâmplare a tuturor cifrelor care nimeresc în câmpul de vedere; ambele aceste acţiuni sunt destinate eşecului. Cunoaşterea participanţilor din cadrul sistemului de sănătate ajută la concentrarea timpului şi resurselor elaboratorilor conturilor de sănătate asupra celor mai probabile surse de informaţie, ceea ce nu înseamnă neapărat şi limitarea cadrului de cercetări. 6.08. Aceasta este o altă etapă a procesului de elaborare a CNS unde este utilă organizarea unui comitet coordonator. Dacă datele necesare deja există sau dacă ele abia trebuie colectate, probabil va fi nevoie de oarecare forme de convingere. Un comitet coordonator cu legături multiple va ajuta la determinarea potenţialelor surse de date. Membrii săi pot avea acces în ministere şi alte instituţii şi să asigure sprijinul colaboratorilor şi conducătorilor acestora. De asemenea, comitetul coordonator poate argumenta necesitatea colectării noilor date în faţa organelor bugetare şi statistice. 6.09. Planul de colectare a datelor trebuie să se concentreze asupra câtorva întrebări. Pentru fiecare parametru al conturilor de sănătate planul trebuie să indice ce sursă trebuie implicată şi cine este răspunzător pentru acest lucru. Este necesar ca în plan să se indice tipul informaţiei necesare, perioada de timp inclusă şi nivelul necesar de detaliere a datelor. De asemenea, în plan trebuie să se includă termenii aproximativi în care ar trebui obţinute datele, deşi, indubitabil, aceşti termeni se vor schimba în repetate rânduri pe măsura cercetării existenţei datelor şi surselor de date. 6.10. Destul de frecvent lista datelor conţine mult mai multe detalii decât sunt necesare pentru publicare. Scopul nu este de a construi o matrice gigantică, ci, mai degrabă, de a susţine procesul de identificare a faptului dacă toate unităţile regionale, locale şi extrabugetare oferă date şi de a înţelege mai bine funcţionarea sistemului şi înregistrările efectuate de către fiecare unitate sau grup de agenţi. Este foarte posibil ca cerinţele faţă de datele conturilor de sănătate se vor modifica în urma informaţiilor obţinute în proces, odată cu documentarea acoperirii cu date şi stabilirea datelor iniţiale lipsă. 6.11. Lista surselor de date trebuie să fie comprehensivă. Aici trebuie să se includă entităţi guvernamentale, inclusiv cele ale căror activităţi sau beneficii nu sunt disponibile pentru publicul general (de exemplu, ministerul apărării). De asemenea, trebuie să includă instituţii non-profit şi participanţi privaţi majori, care furnizează sau subvenţionează asigurarea sănătăţii pentru angajaţii săi sau care prestează servicii de sănătate direct angajaţilor săi sau societăţii. 6.12. O parte a procesului de căpătare a datelor poate să includă şi programe educaţionale organizate de către elaboratorii conturilor de sănătate şi comitetul coordonator. Această activitate este utilă nu doar din punct de vedere al descoperirii noilor surse de date şi contacte, dar şi pentru propagarea concepţiei conturilor de sănătate şi sporirii calităţii participării respondenţilor la generarea datelor. Caseta 6.1 oferă un exemplu din realitate din Ruanda, care arată cum pot fi îmbunătăţite conturile de sănătate atunci când elaboratorii conturilor de sănătate trec de la rolul pasiv la un rol activ în procesul de colectare a datelor. 6.13. Câteva cuvinte despre organizaţiile internaţionale ca surse de informaţie. Banca Africană de Dezvoltare, Banca Asiatică de Dezvoltare, Banca Caribeană de Dezvoltare, Banca Europeană de Investiţii, Banca Europeană pentru Reconstrucţie şi Dezvoltare, programele Uniunii Europene PHARE şi TACIS, Banca Inter-Americană de Dezvoltare, Banca Islamică de Dezvoltare, Fondul Monetar Internaţional, Fondul OPEC, Banca Mondială, agenţiile interguvernamentale care realizează analiza structurilor sociale şi economice ale Statelor Membre (inclusiv Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Fondul Naţiunilor Unite pentu Copii, Agenţia Internaţională a Muncii, Consiliul Europei şi Secretariatul Comunităţii Naţiunilor), toate acestea generează raporturi în care se descrie şi se promovează principii

84

avansate de conducere. Aceste organizaţii rareori reprezintă surse primare de date; în afară de câteva excepţii, ele oferă o evidenţă secundară şi au tendinţa de a nu intra prea adânc în detalii. Totodată, ele sunt preţioase pentru elaboratorii conturilor de sănătate prin faptul că indică sursele de date care conţin informaţii referitor la anumită ţarp sau subiect şi prin faptul că oferă rapoarte asupra indicaţiilor metodologice noi elaborate sau modificate. Unele dintre ele ajută, de asemenea, la obţinerea unor obiective specifice – de exemplu, publicaţiile Forumului Global de Cercetări în domeniul sănătăţii, care monitorizează finanţarea cercetărilor în sfera ocrotirii sănătăţii (6). 6.14. Căutarea şi evaluarea surselor de date este o sarcină infinită. Sursele de date apar şi dispar în timp, iar calitatea lor se schimbă în permanenţă. Fiecare câţiva ani, este recomandabilă reevaluarea fiecăreia dintre sursele de date, tabele şi clasificări, şi, de asemenea, rezultate. Între aceste reevaluări complexe, cei care se ocupă de conturile de sănătate trebuie permanent să caute noi surse, odată cu schimbarea instituţiilor şi a modalităţilor de finanţare. Planul de obţinere a datelor trebuie să reflecte disponibilitatea

Caseta 6.1 Îmbunătăţirea rezultatelor colectării datelor pentru conturile naţionale de sănătate în Ruanda Această experienţă a echipei de elaboratori ai conturilor de sănătate din Ruanda demonstrează cum pot fi îmbunătăţite rezultatele studiilor pentru obţinerea datelor printr-o campanie educativă. Ca parte a lucrului de elaborare a conturilor de sănătate, un comitet coordonator larg a condus o activitate sistematică şi extensivă de colectare a datelor. În septembrie 1999 a fost trimis primul set de chestionare către 268 entităţi activând în nouă categorii diferite ale sectorului sănătăţii. După 3 luni, doar 30 % din chestionare au fost întoarse, iar validitatea informaţiei conţinute în ele era nesatisfăcătoare. Ca răspuns, Ministerul Sănătăţii, în colaborare cu parteneri internaţionali, a organizat un workshop cu durata de trei zile, la care au participat reprezentanţi din sectorul public şi un workshop cu durata de doar o zi pentru participanţi externi. Scopul acestor workshopuri a fost de a discuta necesitatea conturilor naţionale de sănătate în contextul reformelor din domeniul sănătăţii. La închiderea workshopurilor în ianuarie 2000, cele 268 chestionare au fost din nou trimise aceloraşi entităţi. O echipă formată de Ministerul Sănătăţii şi cel al Finanţelor a fost însărcinată să acorde ajutor entităţilor în completarea chestionarelor. Ca rezultat al asistenţei acordate, rata chestionarelor completate a crescut până la 54% în Martie 2000, iar calitatea completării acestora a sporit şi ea. Totodată, rate scăzute ale responsivităţii au persistat prin angajatorii şi practicanţii privaţi. Această rată scăzută poate fi explicată prin frica că orice informaţie oferită ar putea fi utilizată împotriva respondenţilor de către autorităţile fiscale. Workshopurile şi vizitele repetate cu scopul sporirii calităţii datelor obţinute de la entităţile administrative de nivel central nu au dat rezultate, parţial pentru că respondenţii nu aveau la dispoziţie sisteme de informaţie care le-ar permite să ofere date despre veniturile legate de sănătate supă sursă şi despre cheltuieli după funcţii şi articole. Ca rezultat, s-a luat decizia ca datele să fie colectate la un nivel mai agregat, aşa ca cheltuieli pe personal, medicamente şi alte cheltuieli recurente. Experienţa elaboratorilor conturilor de sănătate din Ruanda a evidenţiat golurile din sistemul informaţional şi a crescut conştiinţa elaboratorilor politicii faţă de importanţa formulării unei politici corecte de informaţie. Un rezultat important a fost efortul crescut de a dezvolta sistemul de gestionare a informaţiei şi de a îmbunătăţi gestionarea financiară în sistemul de ocrotire a sănătăţii al Ruandei.

85

resurselor, experienţa echipei şi disponibilitatea unor asemenea opţiuni ca resursele pentru stabilirea noilor colectări de date, potenţialul de a rectifica cercetările existente sau utilizarea datelor episodice sau alte tipuri de date nestocastice pentru efectuarea estimărilor aproximative pentru a crea o bază pentru o colectare mai calitativă şi mai sistematică a datelor pe viitor. Planul de colectare se va modifica pe măsura avansării procesului de estimare, însă existenţa unei structuri preliminare gata este foarte importantă pentru un lucru eficient al echipei de experţi ai conturilor de sănătate.

Trecerea în revistă a surselor de date 6.15. La colectarea datelor utilizate pentru alcătuirea conturilor de sănătate ale ţării, este necesar să se ia în consideraţie trei aspecte ale fiecărei surse de date: originea datelor, scopul colectării datelor şi nivelul de detaliere a datelor. Fiecare dintre aceste aspecte condiţionează calitatea, corespunderea şi suficienţa. 6.16. Originea datelor este importantă pentru CNS. Tabelul 6.1 caracterizează datele confirm originii acestora. Aceste caracteristici au un caracter foarte general, din care cauză fiecare set de date trebuie evaluat în fiecare caz aparte, şi periodic să fie supus reevaluării. 6.17. A doua caracteristică a surselor de date este scopul cu care se organizează colectarea acestora. Motivaţiile au importanţă nu doar pentru exactitate, dar şi pentru estimarea erorii sistematice, aşa cum se vede din Tabelul 6.2. Ca şi în cazul caracteristicii datelor după origine sunt prezentate avantajele şi neajunsurile generale specifice pentru aceste categorii de date, iar fiecare sursă de date trebuie să fie evaluată individual, pentru fiecare caz în parte. 6.18. Datele se colectează nu doar la etape diferite ale fluxurilor de finanţe de la sursă până la utilizare finală, dar şi cu un grad diferit de detaliere. Acest aspect al datelor este important pentru păstrarea datelor şi pentru volumul datelor analizate: în cazul ducerii evidenţei, oameni sunt cu mul mai muţi decât furnizori, iar evenimente sunt şi mai multe decât oameni. De exemplu, în sistemul de asigurare medicală Medicare (SUA) 485 000 medici au servit 28 700 000 oameni în anul 1999., furnizând 850 000 000 unităţi de servicii, acoperite prin asigurare. În acest caz, ducerea evidenţei la nivel de cazuri va necesita aproape de 2000 de ori mai mult spaţiu de păstrare a datelor, decât în cazul ducerii evidenţei la nivel de furnizori ai serviciilor de sănătate. În Tabelul 6.3 este prezentat un rezumat general al acestui aspect al datelor.

Care date sunt necesare? 6.19. În clasificarea seturilor existente de date este important să se ţină cont de faptul că acest lucru se face pentru completarea matricelor CNS. Acest lucru pare evident, însă problema este că în cadrul acestui proces este foarte posibilă sustragerea atenţiei la surse interesante de date sau la încercări de a completa golurile în setul de date, ceea ce dezbate din calea spre scopul lucrului. Pentru a elabora tabelele descrise în Capitolul 5 sunt necesare datele care oferă informaţie despre fiecare parametru din cadrul acestor tabele. 6.20. În calitate de alternativă, se poate de concentrat asupra diferitor participanţi ai sistemul de ocrotire a sănătăţii şi de organizat colectarea datelor în aceste direcţii. Lista unor asemenea participanţi, prezentată mai jos, nu este reciproc exclusivă, ci mai degrabă este orientată spre stabilirea necesităţilor care trebuie luate în consideraţie la selectarea surselor de date. 6.21. Entităţile guvernamentale pot juca oricare dintre rolurile din structura conturilor de sănătate. Ele pot fi surse de finanţare, agenţi de finanţare sau furnizori ai serviciilor de sănătate. Deseori, o entitate poate juca mai multe roluri concomitent. În legătură cu acesta, trebuie colectate date despre sursele lor

86

de finanţare, despre faptul cui transferă ele mijloace, şi despre aceea dacă ele oferă finanţare, rambursare sau servicii propriu-zise (sau o combinaţie a acestora). Dacă entitatea face mai mult decât fur şi simplu finanţează alte entităţi, atunci trebuie, de asemenea, de colectat date despre tipurile de bunuri şi servicii pentru care s-au făcut cheltuieli şi populaţia beneficiară pentru care s-au făcut cheltuielile. 6.22. Angajatorii la fel pot juca oricare dintre rolurile din acest context. Ei pot plăti impozite în casele de securitate socială şi prime în casele de asigurări sociale, ei pot rambursa angajaţilor cheltuielile gospodăriilor sau pot furniza servicii direct angajaţilor şi persoanelor care se află la întreţinerea acestora. În câteva ţări cu venit redus şi mediu angajatorii, de asemenea, finanţează instituţii fără scop lucrativ. Datele conturilor de sănătate trebuie să capteze diferite tipuri de cheltuieli din partea angajatorilor şi destinaţia acestor cheltuieli. 6.23. Gospodăriile plătesc impozite şi prime de asigurare, şi, de asemenea, achită direct serviciile de sănătate. La fel, ei pot primi bani sub formă de rambursări pentru cheltuielile suportate, iar sursele de date trebuie să poată cuprinde şi aceste fluxuri de bani. Pentru a examina distribuirea cheltuielilor între diferite subgrupuri de populaţie, este necesară o informaţie anumită despre gospodării – de exemplu, veniturile acestei gospodării, sau cheltuielile totale ale acesteia pentru toate bunurile şi serviciile procurate în decursul unui an. 6.24. Organizaţiile nonguvernamentale şi externe pot joca rol de surse de finanţare, agenţi de finanţare sau furnizori de servicii. Ca şi în cazul entităţilor guvernamentale, este important de ştiut de unde vin mijloacele lor, cui sunt ele oferite şi care tipuri de bunuri şi servicii sunt furnizate sau procurate din partea consumatorilor. 6.25. Companiile de asigurare şi casele de asigurare joacă rol de agenţi de finanţare, însă în unele ţări ei, de asemenea, deţin propriile facilităţi. Ca şi în cazul altor participanţi, este important de ştiut de unde ele iau mijloace şi cum şi cui sunt aceste fonduri debursate. Trebuie înţeleasă şi natura asigurărilor – este securitate socială publică, asigurare socială privată sau asigurare medicală voluntară procurată în mod individual? Este la fel de important de ştiut despre tranzacţiile acestor companii: cât e mult se cheltuie pe administrare şi cât se reţine ca surplus. 6.26. Pentru furnizorii serviciilor de sănătate este important de ştiut ce tipuri de bunuri sau servicii ei produc şi cine plăteşte pentru aceste bunuri şi servicii. Datele care arată cui au fost furnizate aceste servicii şi ce a fost utilizat pentru producerea acestora, în principiu, sunt destul de rare, iar elaboratorii conturilor de sănătate care au acces la asemenea date sunt norocoşi. 6.27. Pentru consumatorii de bunuri şi servicii, este necesară informaţia despre caracteristicile sociale, demografice, economice şi de sănătate a beneficiarilor cheltuielilor. Cunoaşterea nivelului de cheltuieli după unitatea beneficiară şi a tipurilor de acoperire prin asigurare disponibile acestei unităţi este, de asemenea, foarte importantă pentru conturi de sănătate eficiente. Frecvenţa cu care sunt produse asemenea date va avea un rol important în decizia despre cât de frecvent să fie alcătuite tabele care arată distribuirea cheltuielilor între grupurile de populaţie. 6.28. Pentru oricare dintre participanţii enumeraţi mai sus, scopul este de a avea informaţie, cel puţin, despre sumele de bani. Deţinerea anumitor informaţii despre costul unităţilor de servicii este utilă pentru verificarea validităţii şi pentru estimările triangulare (estimări de verificare încrucişată conform diferitor surse). Informaţia despre activele furnizorilor sau agenţilor de asigurare poate contribui nesemnificativ la verificarea raţionalităţii estimărilor, dar poate fi şi decisivă, în cazul în care conducătorii vor avea nevoie de tabele care reflectă capitalul de bază al sistemului de ocrotire a sănătăţii (temă, care nu este analizată în Ghidul dat).

87

6.29. Pe scurt, în cadrul colectării datelor despre oricare dintre participanţi, trebuie de ţinut cont de patru întrebări: Cine sunt aceşti participanţi? De unde iau ei mijloace? Cui oferă ei aceste mijloace? Ce primesc ei în schimb? În legătură cu cele expuse, în Capitolul următor sunt analizate întrebări legate de diferiţi participanţi ai sistemului de sănătate, în parte.

Aprecierea calităţii surselor de date 6.30. Lucrul elaboratorului conturilor de sănătate presupune mai mult decât simpla colectare a datelor, tot aşa cum profesia de entomolog presupune mai mult decât simpla prindere a insectelor. Ca şi entomologii, elaboratorii conturilor de sănătate urmăresc scopuri evazive şi fragile. Şi, la fel ca entomologii, elaboratorii conturilor de sănătate trebuie să clasifice ceea ce au prins, să examineze caracteristicile lor şi să le compare cu alte specii, pentru a decide, eventual, dacă se merită adăugarea lor în colecţie. 6.31. Decizia de a utiliza sau nu o sursă de date are o importanţă majoră pentru o funcţionare de succes a CNS. Exactitatea şi comprehensivitatea conturilor de sănătate nu este doar o funcţie a cantităţii de date disponibile într-o ţară. Cea mai probabilitate de a cauza erori în estimările publicate se datorează nu lipsei de date, ci utilizării necritice a datelor disponibile, sau neluarea în consideraţie a tuturor surselor disponibile. Pe de altă parte, cea mai mare importanţă pentru obţinerea estimărilor de înaltă calitate îi revine înţelegerii faptului care date ar trebui utilizate, când trebuie ele utilizate şi în ce măsură se poate baza pe acestea, şi, de asemenea, cum pot fi ele adaptate. 6.32. Cealaltă parte s acestui capitol se concentrează asupra modului de evaluare a calităţii setului de date. Într-o anumită măsură, calitatea, ca şi frumuseţea, se aruncă în ochi, însă există nişte aspecte foarte pragmatice, conform cărora se poate aprecia calitatea. Pentru comoditatea discutării în acest document, datele au fost divizate în două tipuri: date obţinute din cercetări şi date obţinute din alte surse.

Calitatea datelor obţinute din cercetări 6.33. Datele obţinute din cercetări joacă un rol critic în estimarea cheltuielilor naţionale de sănătate. De regulă, ele reprezintă sursa majoră de informaţie despre cheltuielile gospodăriilor în domeniul sănătăţii (şi pot furniza volume importante de informaţie referitor la alte aspecte ale conturilor de sănătate, aşa ca activităţile furnizorilor şi a agenţilor de finanţare sau prevalenţă a bolilor). Având în vedere importanţa sectorului gospodăresc, este importantă utilizarea foarte prudentă a datelor obţinute din cercetări, pentru că interpretarea eronată a unor astfel de date este, probabil, cea mai importantă cauză a erorilor în CNS. Crearea unor estimări demne de încredere ale cheltuielilor în baza datelor obţinute din cercetări necesită o bună înţelegere a posibilelor capcane în utilizarea acestor date şi familiaritatea cu metodele de depăşire a punctelor slabe proprii acestora. 6.34. Pentru că Capitolul 8 este dedicat unei discuţii detaliate a cercetărilor, aici ne vom limita la o discutare doar generală. În general, calitatea unei cercetări ca sursă de date depinde de trei condiţii. Acestea sunt erori de selecţie, erori nelegate de selecţie, şi eroarea sistematică de selecţie. Estimarea calităţii cercetării pentru conturi de sănătate include analiza planului de cercetare şi, posibil, studiul submulţimilor concrete de date pentru verificarea veridicităţii acestora. Astfel, este important accesul la planul de cercetare şi la metodicele utilizate, şi, desigur, la datele propriu-zise. O cercetare, planul şi metodicele căreia nu sunt disponibile pentru analiză îşi pierde valoarea, cu excepţia cazului în care se poate face o apreciere a veridicităţii ei. 6.35. Dacă datele sunt obţinute doar de la o parte dintre unităţile analizate (numite totalitate generală), există pericolul unei înţelegeri eronate a naturii lucrurilor. Acest pericol este numit „eroare de selecţie”

88

şi apare din cauza că statisticile utilizează informaţie despre unităţile cercetate (selecţie) pentru a face concluzii despre alte unităţi, nesupuse cercetărilor (partea restantă a totalităţii). Concepţia erorii de selecţie duce spre noţiunea de „interval de încredere” a estimării – diapazonul în care statisticianul este „ la 95 % sigur” că se găseşte adevărata valoare a totalităţii. Evident, cu cât este mai mic intervalul de încredere, cu atât mai bune sunt rezultatele pentru elaborarea conturilor de sănătate. Deci, calitatea unei cercetări poate fi măsurată parţial prin estimarea erorii de selecţie a rezultatelor acesteia. 6.36. Deşi eroarea de selecţie este pe larg discutată în literatura de specialitate, unde intervalul de încredere este prezentat ca un punct important de estimare, există şi alte pericole, mai înşelătoare, în utilizarea datelor obţinute prin cercetare în conturile de sănătate. Aceste pericole se referă, în general, la eroarea nelegată de selecţie (de înregistrare?) care se poate diviza în două clase, care pot fi numite (general) „necererea datelor necesare” şi „neobţinerea datelor cerute”. Deşi nu este posibilă eliminarea totală a erorilor nelegate de selecţie, există metode de creare şi implementare a cercetării astfel, încât să ducă la minimalizarea acestei erori. 6.37. Eroarea nelegată de selecţie este prezentă, într-o măsură sau alta, în orice cercetare. Înţelegerea potenţialului acestei erori şi minimalizarea acestuia sunt părţi importante ale procesului de creare şi implementare a cercetării. Pentru că eroarea nelegată de selecţie afectează calitatea cercetării pentru scopurile CNS, procesul de cercetare şi instrumentele acesteia trebuie studiate cu atenţie, preferabil în comun cu statisticieni de cercetări, pentru a înţelege mărimea şi direcţia potenţială a acestor erori. 6.38. Eroarea sistematică de selecţie uneşte erorile de selecţie şi cele nelegate de selecţie, însă este suficient de importantă pentru scopurile CNS, încât să fie discutată în mod separat. Orice cercetare furnizează anumite informaţii despre entităţile sau persoanele supuse sondajului – statisticianul de sondaj trebuie să deducă caracteristicile restului populaţiei în baza caracteristicilor populaţiei sondate. Incertitudinea despre mărimea întregii populaţii („universul”) generează două probleme. Prima este că, în cazul în care nu este clar cine este în univers, nu poate exista certitudine despre faptul că fiecare membru are şanse egale de a fi selectat. Aceasta pune sub îndoială estimarea erorii de selecţie. A doua este că, dacă nu este clar cine este în univers, este aproape imposibilă generalizarea sau umflarea rezultatelor sondajului pentru a reprezenta întreaga populaţie. De exemplu, un sondaj a 75 organizaţii non-guvernamentale este de o calitate scăzută dacă nu se cunoaşte numărul to tal al unor astfel d e organizaţii în economie: la cât trebuie înmulţite rezultatele sondajului pentru a obţine un total naţional? Cu 10 sau 25 sau un alt factor? 6.39. O a doua formă a erorii sistematice de selecţie re referă la tipul respondenţilor selectaţi pentru sondaj. Dacă respondenţii sondajului nu sunt reprezentativi pentru populaţie ca un tot întreg, atunci sondajul este de o calitate scăzută. De exemplu, un sondaj al unui grup de gospodării urbane, în general excelent, are o importanţă mică în estimarea cheltuielilor gospodăriilor rurale. Un sondaj al comaniilor mari este util pentru estimarea cheltuielilor de sănătate a tuturor companiilor doar în cazul în care se ştie că companiile mici nu cheltuie nimic sau că cheltuie aceiaşi sumă per unitate de angajat sau salariu ca şi companiile mari. Este necesară acordarea unei atenţii deosebite modului în care a fost selectat grupul de sondare pentru a estima calitatea rezultatelor sondajului pentru conturile de sănătate.

Calitatea datelor obţinute din alte surse (decât sondajele) 6.40. Acest tip de date sunt obţinute dintr-un număr variat de surse. Datele bugetului de stat, rapoartele speciale ale guvernului („cărţile albe”), datele administrative ale agenţiilor de asigurare, rapoartele anuale ale asociaţiilor comerciale, cercetările ştiinţifice, studiile de caz, toate acestea sunt exemple de acest tip de informaţie. La fel, acestea pot fi documente ale cercetărilor calitative, rezultatele activităţii grupurilor ţintă, datele selectărilor nereprezentative şi alte tipuri de date. În pofida tuturor deosebirilor,

89

există un şir de întrebări comune care pot fi puse pentru aprecierea calităţii surselor pentru conturile de sănătate ale ţării. 6.41. Cât de completă este baza în care se construieşte sursa? Datele bugetului de stat, pe de o parte, probabil captează toate mijloacele băneşti prevăzute pentru utilizare de către unităţile de stat. Pe de altă parte, poate fi o sursă întâmplătoare, care reprezintă interviul luat de la un respondent. Evident, cu cât mai largă este reţeaua, cu atât mai bine sunt reprezentate în ea creaturile ce locuiesc în mare. Din păcate, nu există metode practice care ar permite determinarea faptului dacă sursa este deplină: practica şi experienţa unor specialişti şi recomandările altora vor duce la „sesizarea” intuitivă a acestui aspect al calităţii datelor. 6.42. Are oare sursa de date sau sponsorul un plan de acţiune? Foarte frecvent datele sunt colectate sau elaborate înainte de elaborarea unui plan elaborat special cu acest scop. Asta nu înseamnă neapărat că organizatorul colectării sau elaboratorul datelor intenţionat induc în eroare în legătură cu calitatea datelor; este suficient ca ei să se oprească din căutări odată ce au găsit date care le confirmă poziţia. Datele care susţin o poziţie sau alta în cadrul discuţiilor politice, nu sunt neapărat greşite, dar sursa şi componenţa lor trebuie studiate cu atenţie înainte ca ele să fie adăugate în baza datelor iniţiale pe care se alcătuiesc conturile de sănătate. 6.43. În ce mod au fost selectate datele? A fost procesul de colectare a datelor strict sau elaboratorii au acceptat toate datele de intrare, fără să le pună sub semnul întrebării? Au căutat ei date separate sau s-au mulţumit cu ceea ce au avut sub mână? Există oare dovezi ale faptului că rezultatele au fost apreciate în mod critic sau au fost pur şi simplu documentate şi publicate? Şi iarăşi, nu există rehuli practice de evaluare a acestui aspect al calităţii surselor de date: experienţa personală şi sfatul colegilor – sunt unicele directive. 6.44. Cât de omogene sunt unităţile despre care se prezintă date în respectiva sursă? Această întrebare este, într-un fel, similară cu conceptul de interval de încredere pentru datele obţinute din sondaje. Dacă există un motiv de a crede că toate entităţile din univers seamănă mult între ele, atunci rigoarea procesului de colectare a datelor devine mai puţin important. Din păcate, deseori, este imposibil de apreciat omogenitatea universului fără un anumit tip de analiză, cazul în care datele obţinute din alte surse decât sondajele n-ar mai fi necesare! Totuşi, o cantitate suficientă de dovezi episodice şi indirecte din alte surse pot contribui la crearea imaginii parţiale a totalităţii generale, suficientă pentru concluzii preliminare despre omogenitatea ei.

Selectarea din sursele alternative de date 6.45. Anterior, în acest Capitol au fost descrise trei tipuri de situaţii cu care se confruntă elaboratorii conturilor de sănătate: lipsa datelor despre un anumit subiect, o singură sursă de date sau mai multe surse de date. În ultimul caz, deseori sursele de date prezintă diferite imagini ale subiectului, dând naştere la întrebarea care din sursă este cea mai demnă de încredere. 6.46. Evident, sursele de date mai calitative sunt mai demne de cîncredere decât cele de o calitate mai joasă. Însă, această estimare nu este chiar atât de directă, uneori fiind de o natură circulară. Există câţiva factori suplimentari care trebuie luaţi în consideraţie la selectarea dintre sursele de date, după cum se vede mai jos. 6.47. Corespunderea hotarelor de determinare a activităţii şi a schemelor de clasificare. Care dintre sursele de date cel mai bine corespund noţiunii de ocrotire a sănătăţii, definite în Capitolul 3 şi schemelor de clasificare utilizate pentru distribuirea fluxurilor financiare? Reflectă oare deunirile din sursele de date adevăratul caracter al activităţii sau funcţiei analizate?

90

6.48. Corespunderea perioadei de timp. Care dintre sursele de date cel mai bine corespunde cu perioada de timp, cuprinsă în conturile de sănătate? De exemplu, nu este oare sursa învechită cu câţiva ani? Sau poate că o sursă conţine date despre anul financiar, iar alta – despre anul calendaristic? Poate că o sursă reflectă sumele introduse în buget, iar alta – cheltuielile reale? 6.49. Corespunderea conţinutului. Care dintre sursele de date corespunde cel mai bine concepţiilor reflectate în conturile de sănătate? De exemplu, o sursă reflectă rezervele, iar alta – fluxurile? 6.50. Corespunderea măsurii băneşti. Reflectă oare o sursă cheltuielile cu luarea inflaţiei în calcul, iar alta – mărimea nominală a cheltuielilor? 6.51. Corespunderea hotarelor geopolitice. Cuprind oare diverse surse de date întreg teritoriul ţării, excluzând dublările? 6.52. Una dintre metodele de a rezolva problema rapoartelor care conţin date controversate şi diferite constă în căutarea suprapunerii intervalelor de încredere. Aceste intervale de încredere pot fi definite în mod riguros, ca în sondaje selective, sau mai larg, ca în cazul datelor obţinute din alte surse decât sondajele. Dacă două sau mai multe intervale se suprapun, elaboratorul conturilor de sănătate are dreptul să presupună că valoarea „reală” se află în interiorul zonei de suprapunere, şi, deci, să îngusteze intervalul de încredere în jurul cifrei estimate. Rezultatul este departe de a fi stocastic – adică îi lipseşte rigoarea intervalului de încredere formal al teoriei de selecţie. Dar el oferă mai multe şanse de a fi corect şi poate ajuta la explicarea conturilor scepticilor care presupun existenţa unei erori sistematice de selecţie. 6.53. O altă modalitate de a utiliza surse controversate de date constă în stabilirea hotarelor de sus şi de jos ale estimărilor. Aplicarea ulterioară a procesului matriceal descris în Capitolele 9.14. contribuie la găsirea celor mai probabile cifre în acest diapazon.

Concluzii asupra alegerii şi utilizării datelor 6.54. Selectarea şi utilizarea datelor pentru producerea conturilor de sănătate are o importanţă decisivă. O selectare slabă a datelor sau o utilizare necorespunzătoare a lor poate reduce exactitatea şi siguranţa oricăror conturi de sănătate. Ca un tâmplar profesionist, munca elaboratorilor conturilor de sănătate implică nu doar selectarea corectă a instrumentelor pentru lucru, ci şi selectarea celor mai bune materiale. Lemnul care este potrivit pentru anumite articole, poate fi absolut nepotrivit pentru altele. 6.55. Înţelegerea datelor este esenţială pentru elaborarea conturilor de sănătate de înaltă calitate. Chia şi atunci când ceea ce se măsoară pare a fi absolut evident, este important să se precizeze ce se include şi ce se exclude din cadrul de date. Să presupunem că documentele despre buget ale ministerului sănătăţii arată cheltuielile pentru spitale, însă nu indică că facilităţile de stat de furnizare a electricităţii le oferă acestor spitale energie electrică gratuită. Apreciind valorile aşa cum sunt, cifrele furnizate de ministerul sănătăţii vor subestima adevăratul cost al furnizării serviciilor de sănătate; doar la o examinare minuţioasă a documentelor despre buget, inclusiv discuţiile cu personalul ministerului, va deveni evidentă necesitatea de a include consumul serviciilor comunale în conturi. 6.56. În sfârşit, este necesar de memorizat că fiecare entitate furnizoare de date este compusă din părţi separate. Aceasta este valabil pentru gospodării, care includ câţiva membri ai familiei. Aceasta este valabil pentru companii care au departamente de marketing, de producere şi de contabilitate. Aceasta este valabil şi pentru entităţi guvernamentale, care au diviziuni politice, operaţionale şi financiare. Calitatea oricăror date obţinute , indiferent de atenţia cu care au fost analizate fiecare dintre aspectele

91

colectării, depinde în mod direct de cine a furnizat această informaţie. Interogarea contabililor despre ce tipuri de pacienţi sunt întâlniţi în spital, de exemplu, este mult mai puţin eficient decât interogarea medicilor şefi despre acelaşi lucru. Pe de altă parte, interogarea medicilor şefi despre sursele de venit deseori nu are nici un sens – pentru acest tip de informaţie trebuie de adresat la contabili. Pe scurt, calitatea instrumentului de colectare trebuie comparată cu calitatea respondentului. 6.57. Simpla eliminare a datelor de calitate joasă nu este numaidecât cea mai bună soluţie. Utilizarea datelor imcomplete, a datelor care nu sunt comparabile în timp sau în spaţiu, a datelor care reflectă o manevrare inadecvată a schimbărilor de preţuri sau a ratelor de schimb valutar, sau a datelor care reflectă manipularea creditelor şi a debitelor, toate aceste distorsionează potenţiala utilitate a conturilor de sănătate. Asemenea date, însă, pot servi ca un util punct de plecare. Poate fi disponibilă informaţie suplimentară pentru identificarea gradului şi a direcţiei erorii sistematice şi utilizarea avantajului sursei care conţine o potenţială asemenea eroare, deşi ţinerea sub control a efectelor acestei erori este o artă aşteptată din partea elaboratorilor conturilor de sănătate. În cel mai rău caz, datele pot fi marcate ca fiind inadecvate pentru scopurile conturilor de sănătate, cu menţionarea cauzelor pentru referinţe ulterioare. 6.58. Parte a procesului de elaborare a conturilor de sănătate trebuie să fie crearea şi menţinerea documentaţiei în care se indică calitatea datelor utilizate şi a celor neutilizate. Remarci despre caracterul dovezilor episodice şi indirecte sunt utile la cercetarea paşilor care pot duce la dovezi mai documentate sau dovezi directe în viitoarele cicluri ale conturilor de sănătate. 6.59. Rolul elaboratorului conturilor de sănătate în sistemul statistic nu se limitează la furnizarea matricelor sau tabelelor. Deseori el include un comentariu asupra cifrelor incluse şi chiar un raport pentru facilitarea interpretării tabelelor şi a indicatorilor obţinuţi în baza acestor tabele. Cu tact, elaboratorii conturilor de sănătate pot să aducă în discuţie caracterul incomplet al surselor de date, parţialitatea lor şi erorile sistematice cuprinse. 6.60. Nici un sistem de sănătate nu a avut succes în trierea tuturor surselor dorite într-un ciclu, două sau chiar zece cicluri. În multe ţări, se efectuează periodic revizia „punctelor de referinţă”, permiţându-le elaboratorilor conturilor de sănătate să integreze surse noi şi îmbunătăţite de date. Elaboratorii conturilor de sănătate nu trebuie să permită ca „mai binele să devină duşmanul binelui”: ei trebuie să se descurce cu datele disponibile, ontinuând să caute surse noi şi îmbunătăţite de date. Ca şi pentru alte aspecte ale procesului, ei trebuie să documenteze toate descoperirile şi deciziile referitor la calitatea datelor în cadrul unor înregistrări permanente ale procesului de elaborare a conturilor de sănătate pentru a contribui la un ciclu de îmbunătăţiri continue.

92

Tabelul 6.1. Punctele forte şi punctele slabe ale surselor de date, după originea datelor Originea Punctele forte Punctele slabe

Înregistrările conducerii • Cheltuielile din buget • Recensăminte economice şi sondaje • Rapoartele de impozite • Statisticile de import şi export • Rapoarte ale transferurilor din resurse externe

• Cele mai accesibile tipuri de date • De încredere şi exacte • Acoperire comprehensivă a activităţii relevante • Disponibile în mod regulat • Reguli consistente de raportare

• Bariere oficiale sau neoficiale în faţa datelor acumulate, din cauza practicilor de securitate guvernamentală (aşa ca spitalele Forţelor Armate şi conturile dispensarelor) • Date distorsionate sau reprezentate incorect intenţionat, pentru a proteja sau a promova un anumit program • Date dezagregate în categorii dictate de reglementările de control al cheltuielilor (care deseori diferă de categoriile furnizorilor sau ale funcţiilor necesare pentru conturile de sănătate) • Date verificate sunt disponibile cu o încetineală considerabilă

Alte înregistrări publice • Rapoartele anuale ale Ministerului Sănătăţii • Rapoartele agenţiilor de finanţare şi de reglementare • Documente unice, aşa ca rapoartele ale comisiei parlamentare, cărţi albe, etc. • Rapoarte sau studii ale ONG-urilor • Studii academice • Rapoarte ale agenţiilor internaţionale

• Bogate în detalii, cu focusare asupra momentelor specifice • Deseori comprehensive pentru celule relevante din tabel • Informaţie generată după o anumită schemă, care nu poate fi impusă în alte condiţii

• De regulă, se focusează asupra unei singura dimensiuni – cadru limitat geopolitic, demografic, socio-economic, epidemiologic • Rigori analitice variate • Clasificările pot să nu corespundă cu cele necesare pentru conturile de sănătate

Înregistrările societăţilor de asigurare • Companii individuale • Asociaţii industriale • Analize speciale ale înregistrărilor de impozite sau ale cerinţe de raportare oficială

• Se limitează la servicii de sănătate şi cheltuieli conexe • Sunt disponibile mai rapid, după încheierea anului fiscal, decât rapoartele bugetului de stat

• Deseori lipsesc detalii funcţionale • Sunt excluse co-plăţile, deductibilele şi alte obligaţii financiare ale pacienţilor • Absenţa unui sistem centralizat de informaţie sau raportare financiară • Nedorinţa de a împărtăşi date • Dificultatea de ducere a evidenţei a tuturor organizaţiilor într-o piaţă rapid schimbătoare face dificilă estimarea unui total al

93

industriei Înregistrările furnizorilor • Agenţii financiare sau de reglementare (înregistrări administrative şi sondaje) • Asociaţii industriale • Analize speciale ale înregistrărilor de impozite

• Specifice şi comprehensive pentru celule relevante din tabel • Înregistrările includ puţine cheltuieli care ies din limitele conturilor de sănătate

• Este dificilă asigurarea faptului că datele reprezintă toţi furnizorii • Turnover-ul rapid al furnizorilor mici face efectuarea sondajelor dificilă • Există tendinţa de a umfla cheltuielile raportate în sistemele financiare cu rambursare şi de sub-raportare a veniturilor impozitabile • Înregistrările de bază ar putea să nu fie ajustate atunci când autorităţile fiscale sau altele „corectează” anumite fraude • Clasificări de raportare elaborate pentru scopuri administrative şi de audit şi nu pentru contabilitate economică

Sondajele şi înregistrările gospodăriilor şi rapoartele conexe • Recensămintele şi sondajele • Studiile academice şi ale instituţiilor non-profit • Studii de marketing

• Clasificări încrucişate cu caracteristici relevante demografice, economice, sociale ale plătitorilor şi utilizatorilor • Unica sursă de informaţie despre cheltuielile din „piaţa gri” (piaţa semi-legală) • Detalii despre obligaţiile sunt disponibile doar indirect prin alte surse

• Erori de sondaj şi de înregistrare în raportare pot prezenta mari dificultăţi pentru analiză şi exactitate • Pacienţii nu sunt întotdeauna familiarizaţi cu întregul cost al înregistrărilor serviciilor de sănătate • Înregistrările sunt legate predominant de servicii de sănătate individuale, de aceea puţine detalii pot fi utilizate pentru a aproxima valoarea serviciilor colective sau de sănătate publică

94

Tabelul 6.2. Punctele forte şi punctele slabe ale surselor de date, după motivul de colectare a datelor Motivul de colectare a datelor Punctele forte Punctele slabe

Datele din buget

• De regulă se concentrează asupra funcţiilor sau activităţilor care sunt direct legate de conturile de sănătate • Sunt suficient verificate pentru a fi considerate de încredere, mai ales în ceea ce ţine cifrele auditate

• Pot să dezamăgească în ceea ce ţine de deplinătate – nu includ toate tipurile de cheltuieli care, poate, ar fi de dorit să fie • Pot fi de natură foarte agregată, neputând fi supuse analizei

Date administrative

• De obicei complete şi nu se suprapun • Auto-interesul comercial poate fi o forţă puternică pentru a asigura menţinerea datelor de calitate înaltă, mai ales în cazul entităţilor private

• Entitatea raportoare poate să refuze oferirea datelor valoroase din punct de vedere comercial • Entitatea raportoare poate să refuze oferirea datelor care pot fi utilizate împotriva ei de către organele reglementare

Impozite sau alte date oferite de către agenţiile reglementare

• Pot fi destul de sigure dacă impozitarea este bine organizată • Chiar dacă datele financiare nu sunt disponibile sau exacte, datele ne-financiare pot fi raportate corect autorităţilor de sănătate • Tind să fie cele mai minuţioase în acoperirea entităţilor private

• Utilitatea datelor de impozitare este direct legată de audit sau alte măsuri de asigurare a calităţii utilizate de către organul fiscal • Reglementările pot impune entităţile să raporteze anumite rezultate, ceea ce duce la eronarea raportatelor

Date obţinute din cercetări sau sondaje

• Atunci când sondajele sunt efectuate în mod corespunzător, respondenţii nu au motive să răspundă incorect • Studiile pot fi special ajustate pentru colectarea datelor special pentru conturile de sănătate, oferind un grad de specificitate necaracteristic pentru alte surse de date

• Potenţiale erori involuntare de raportare • Prin definiţie, nefiind produse în mod regulat, duc la lacune în estimare şi dificultăţi de comparabilitate în timp • Cost înalt al creării şi efectuării

95

Tabelul 6.3 Punctele forte şi punctele slabe ale surselor de date, după nivelul de detaliere (granularitate) a datelor Granularitate Punct forte Puncte slabe

Nivel de eveniment • Asociat cu anumite tranzacţii (de exemplu datele aserţiunilor de asigurare sunt, de regulă, date la nivel de eveniment)

• Foarte utile pentru asocierea cheltuielilor cu anumite caracteristici ale pacienţilor (aşa ca vârstă şi sex), cu diagnosticuri şi cu intervenţii

• Pot fi dificil de colectat, procesat şi analizat • Nu oferă cu uşurinţă informaţii despre cheltuieli generale şi dezvoltarea infrastructurii

Nivel de individ

• De obicei mai comprehensive în acoperire decât datele la nivel de eveniment • Deseori asociate cu caracteristici sociale, demografice şi economice

• Pot să un capteze toate costurile implicate în tratamentul unui individ (aşa ca cheltuieli generale, cheltuieli de capital şi administraţie) • Pot să nu includă toate contactele cu sistemul de ocrotire a sănătăţii

Nivel de furnizor • Pot acoperi totalmente costurile implicate în producerea şi livrarea anumitor servicii

• Deseori le lipsesc informaţii distributive sau date despre caracteristicile pacienţilor trataţi

Nivel naţional • Include rapoartele bugetului ministerului şi alte tipur i similare de informaţie

• Pot fi mai complete şi mai exacte decât alte surse de date

• De regulă, nu conţin nici un fel de detalii descriptive utile pentru conturile de sănătate

96

Capitolul 7 Ghid privind alte surse de date decât sondajele

pentru conturile naţionale de sănătate

97

7.01. Capitolul precedent a oferit o imagine de ansamblu a principalelor surse de date şi a modului în care acestea pot fi legate de diferitele dimensiuni ale conturilor de sănătate. Acest capitol oferă un ghid mai detaliat privind alte surse de date decât sondajele. El este organizat în funcţie de principalele tipuri de instituţii sau entităţi din conturile de sănătate, deoarece acestea sunt cele mai frecvente locuri la care contabilul din sistemul de ocrotire a sănătăţii apelează pentru colectarea datelor necesare. Capitolul 8 se referă la studii legate de diverse entităţi.

Date privind entităţile guvernamentale 7.02. În majoritatea ţărilor, sursele de date guvernamentale aduc cea mai mare bogăţie de informaţii dintre toate sursele disponibile, dar ele pot constitui şi capcane subtile pentru contabilul din domeniul ocrotirii sănătăţii. Masa mare de date guvernamentale poate masca diferenţele de definire şi diferenţele operaţionale dintre metodele conturilor de sănătate guvernamentale şi naţionale (CNS), iar complexitatea tranzacţiilor guvernamentale introduce un risc de dublă înregistrare sau sub-înregistrare a cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii (sau ambele). 7.03. Cheltuielile guvernamentale pentru ocrotirea sănătăţii pot fi obţinute de regulă din înregistrările finanţelor publice. De multe ori, datele despre bugete şi venituri20

sunt disponibile de la ministerele de finanţe, comisii de finanţe şi alte organisme de audit, mai în detaliu decât sunt publicate în acte publice. Din acest motiv, stabilirea şi menţinerea unei bune relaţii de lucru cu astfel de agenţii ar trebui să fie o prioritate de început. În mod ideal, vor fi create aranjamente pentru a asigura accesul la copii anticipate ale documentelor, precum şi la înregistrări electronice actuale, dacă este cazul.

7.04. Printre sarcinile de început ale procesului de pregătire a CNS – una care nu se termină niciodată – se află enumerarea şi evaluarea tuturor diferitelor rapoarte care ar putea să aibă legătură cu cheltuielile şi finanţarea domeniului de ocrotire a sănătăţii. Zeci (poate chiar mai multe) de astfel de rapoarte pot apărea în fiecare an, şi este necesară o analiză pentru fiecare dintre ele. Urmăresc ele cheltuielile de sănătate centrale/federale, statale/ provinciale/regionale şi locale/municipale? Sunt luate în considerare asigurările sociale? Sunt incluse cheltuielile speciale, cum ar fi programele de sănătate pentru populaţia săracă? Sunt incluse ministerele care antrenează cheltuieli pentru sănătate, altele decât Ministerul Sănătăţii? Sunt incluse resursele externe? Sunt incluse firme parastatale care prestează angajaţilor lor servicii de ocrotire a sănătăţii (fie ca beneficiu suplimentar specific, fie ca parte a protecţiei sociale obligatorii)? Sunt incluse transferuri către organizaţiile neguvernamentale? Sunt incluse plăţile datoriei făcute de către Ministerul Sănătăţii? Sunt incluse cheltuielile legate de sănătate ale universităţilor şi ale altor organizaţii publice? Atunci când este analizat conţinutul datelor, trebuie stabilite definiţii specifice pentru fiecare categorie enumerată. De exemplu, cheltuielile de personal includ atât personalul activ, cât şi inactiv (pensionari)? Include funcţia de sănătate alte servicii sociale decât cele de sănătate, cum ar fi asigurările sociale? Includ cheltuielile valoarea beneficiilor în natură şi în bani? Sunt datele suficient de detaliate pentru a le introduce în cadrul conturilor, sau trebuie să fie adaptate diferenţelor de timp, de definire, sau de alt fel? 7.05. Bugetele guvernamentale sunt de obicei foarte structurate, şi, adesea, prezintă o stabilitate considerabilă în organizare de-a lungul timpului. Acest fapt ajută la compilaţia sistematică a acestor date într-o bază de date. Deşi granularitatea (nivelul de detaliere) disponibilă în evidenţele bugetare poate fi variabilă, în general vorbind, cu cât nivelul de dezagregare după scopul programatic este mai mare, cu atât este mai bine. Situaţia ideală este acolo unde programarea bugetară este regula sectorului public şi este suficient de detaliată pentru a dezagrega toate cheltuielile guvernamentale din domeniul ocrotirii

20 Pe partea de venituri a registrelor contabile de stat, veniturile din impozite şi contribuţii pot fi alocate pentru ocrotirea sănătăţii. Dacă acesta este cazul, aceste cifre ar trebui colectate pentru a fi utilizate în elaborarea tabelului surselor de finanţare după agenţii de finanţare (FSxFA) al conturilor de sănătate.

98

sănătăţii în elemente unice de cheltuieli, asociate unei singure utilizări funcţionale şi unui singur tip de furnizor (pentru un exemplu în acest sens, a se vedea Caseta 7.1).

Caseta 7.1 Utilizarea codurilor de furnizor şi de funcţie pentru a codifica cheltuielile guvernamentale în Sri Lanka Biroul pentru Sănătatea Familiei din Ministerul Sănătăţii din Sri Lanka are responsabilităţi multiple pentru coordonarea şi punerea în aplicare a serviciilor de ocrotire a sănătăţii mamei şi copilului în sectorul public. O mare parte din resursele sale bugetare sunt folosite pentru achiziţionarea şi distribuirea livrărilor către unităţi de nivel mai jos (unităţi ale Ministerului Sănătăţii) din toate provinciile ţării, dar unele sunt folosite şi pentru servicii prestate la nivel central. În ciuda acestui fapt, în rapoartele bugetare ale guvernului, sunt raportate numai cheltuielile sale totale combinate. Aşadar, cheltuielile trebuie să fie dezagregate şi codificate de două ori, după furnizori şi după funcţii. Deoarece totalul cheltuielilor este cunoscut, acest lucru implică o estimare în două etape a distribuţiei cheltuielilor - în primul rând în funcţie de programele derulate la nivel central şi susţinerea programelor provinciale, şi apoi (la nivel de provincie) după funcţie. Bugetul total este în cele din urmă defalcat în peste 25 de diferite elemente de cheltuieli, fiecare având propriile lor coduri de furnizor şi de funcţie. Un extras al datelor rezultate este prezentat mai jos. Codul furnizorului

Furnizorul Codul funcţiei

Funcţia Codul regional

Valoare (milioane Rs.)

18121 Biroul pentru Sănătatea Familiei

61100

Sănătatea maternă 1 7,853

18121 Biroul pentru Sănătatea Familiei

61200

Îngrijirea sugarilor şi a copiilor

1 12,580

18121 Biroul pentru Sănătatea Familiei

61300

Servicii de planificare familială

1 52,137

16110 Unităţi ale MSa, PVb 61100 Sănătatea maternă 11 4,001

16110 Unităţi ale MSa, PVb 61200 Îngrijirea sugarilor şi a copiilor

11 6,409

16110 Unităţi ale MSa, PVb 61300 Servicii de planificare familială

11 26,561

16111 Unităţi ale MSa, PCc 61100 Sănătatea maternă 12 2,798

16111 Unităţi ale MSa, PCc 61200 Îngrijirea sugarilor şi a copiilor

12 4,482

16111 Unităţi ale MSa, PCc 61300 Servicii de planificare familială

12 18,575

a Ministerul Sănătăţii. bProvincia de Vest. cProvincia Centrală. De reţinut că codul regional se referă la ţinta geografică a cheltuielilor şi este utilizat pentru a elabora defalcările subnaţionale de cheltuieli, necesare în conturile naţionale de sănătate din Sri Lanka (SLNHA) (1 pentru naţional, 11 pentru Provincia de Vest, 12 pentru Provincia Centrală). Toate codurile se referă la coduri ale bazei interne de date, utilizată în baza de date a SLNHA. Ele nu sunt utilizate pentru publicarea rezultatelor, atunci când este utilizat codul corespunzător de clasificare SLNHA.

99

7.06. Sistemele bugetare guvernamentale pot clasifica cheltuielile cu ajutorul unui sistem funcţional de clasificare, care nu este în conformitate cu definiţiile contabilităţii de sănătate, sau nu este suficient de detaliat. Când acesta este cazul, contabilul din sistemul de ocrotire a sănătăţii trebuie să cerceteze elemente de cheltuieli pentru a identifica cheltuielile care sunt pentru ocrotirea sănătăţii şi care nu sunt, precum şi cheltuielile care pot fi atribuite anumitor funcţii. Aceasta, la rândul său, necesită o documentare amănunţită a deciziilor respective, nu numai în beneficiul analiştilor care vor reproduce acea muncă în anii următori, ci şi pentru a explica analiştilor de buget de ce estimările cheltuielilor naţionale de ocrotire a sănătăţii diferă de cifrele "oficiale". 7.07. Fondul Monetar Internaţional (FMI) raportează date funcţionale de cheltuieli administraţiilor publice centrale, care, deşi prea agregate pentru scopul contabilităţii de sănătate, pot fi de mare folos în elaborarea conturilor de sănătate. Rapoartele FMI pot conduce la sursa originală din cadrul Ministerului Finanţelor sau Băncii Centrale, excelente puncte de plecare pentru a obţine o bună înţelegere a fondurilor autorităţilor centrale (şi uneori subnaţionale) care sunt alocate pentru sănătate. Totuşi, ca şi în alte rapoarte, multe guverne raportează la FMI, în cadrul fiecărei rubrici, numai cheltuielile de care ministerul este cel mai interesat - mai mult o clasificare instituţională sau a activităţii principale, decât o clasificare funcţională, în ciuda denumirii sale. Simpla folosire a datelor FMI generează în astfel de cazuri atât riscul omisiunii cheltuielilor pentru sănătate ale altor ministere, cât şi al includerii cheltuielilor care nu sunt pentru sănătate ale Ministerului Sănătăţii. 7.08. Datele privind fluxurile financiare prin intermediul trezoreriilor trebuie exploatate şi analizate în scopul CNS, la fel ca cele de la biroul central de statistică sau de orice altă agenţie care a încercat anterior să creeze un rând al sănătăţii în conturile naţionale sau a clasificat datele administraţiei centrale şi publice în conformitate cu scopul economic al acestora (Cheltuieli aferente consumului final, subvenţii, transferuri, investiţii şi alte cheltuieli de capital).

Real sau estimat? 7.09. Un aspect important referitor la evidenţele finanţelor publice este distincţia între cheltuieli anticipate, cheltuieli executate şi cheltuieli auditate. Desigur, estimările bugetare ale cheltuielilor anticipate nu se pot materializa, sau pot fi supuse unor depăşiri sau neutilizări. Estimările cheltuielilor executate, deşi mai sigure decât estimările bugetare, pot fi supuse revizuirii atunci când date ulterioare devin disponibile. Conturile auditate ale cheltuielilor publice reale sunt cele mai fiabile, şi, în teorie, sunt de preferat datelor privind cheltuielile proiectate sau neauditate. În cazul în care datele nu sunt în mod obişnuit publicate, de exemplu, sub formă de rapoarte parlamentare, acestea pot fi obţinute adesea de la agenţii de audit. 7.10. Există, totuşi, un cost de timp pentru utilizarea datelor auditate. De obicei, există o întârziere de 1-2 ani între sfârşitul anului fiscal şi disponibilitatea datelor auditate privind cheltuielile efective. Aşteptarea acestor date poate reduce caracterul oportun al conturilor de sănătate. În general, soluţia cea mai practică este de a folosi cifre provizorii (neauditate) privind bugetele executate. În multe sisteme bugetare, astfel de cifre sunt puse la dispoziţie cu mult înaintea versiunii finale auditate, şi sunt suficient de apropiate de cifrele finale, încât este posibil să fie folosite în locul cifrelor finale auditate, fără pierderi substanţiale în fiabilitate. Dacă există un model coerent în relaţia dintre cifrele provizorii şi cifrele finale, acesta poate fi reflectat prin ajustarea cifrelor provizorii înainte de includerea lor în conturi. Deoarece seria dinamică a estimărilor CNS evoluează, pot fi realizate "estimări provizorii" pentru un an, pe baza datelor provizorii, şi apoi revizuite îndată ce mai multe date complete vor fi disponibile. În practică, estimările conturilor de sănătate pentru un anumit an din multe ţări sunt etichetate "preliminare" atunci când apar pentru prima dată, "revizuite" un an mai târziu, şi de multe ori devin definitive doar după doi ani. Uneori, informaţii noi apar la mai mulţi ani după ce conturile sunt

100

considerate închise, şi din timp în timp sunt adăugate revizuiri de referinţă care integrează aceste noi date.

Exhaustivitatea colectării datelor 7.11. În colectarea datelor privind cheltuielile guvernamentale de sănătate din înregistrările bugetare, contabilii din domeniul sănătăţii trebuie să fie atenţi la faptul că cheltuielile de sănătate nu se limitează la Ministerul Sănătăţii, şi nici la cheltuieli deja clasificate în scopuri administrative, cum ar fi ocrotirea sănătăţii. Ministerul Finanţelor publică frecvent date despre cheltuieli, utilizând mai degrabă o clasificare instituţională, decât una cu adevărat funcţională, în care toate cheltuielile Ministerului Sănătăţii sunt alocate la funcţia de sănătate, chiar dacă unele dintre ele se pot adresa unor programe sociale pentru copii, tineri, familie, şi aşa mai departe – cheltuieli legate de o mai bună stare de sănătate, dar definite ca aflându-se în afara limitelor conturilor de sănătate. Dimpotrivă, clasificările instituţionale pot omite din categoria de sănătate programe largi, efectuate prin intermediul ministerelor educaţiei, locuinţelor, agriculturii, şi aşa mai departe, sau prin intermediul panourilor speciale. Din acest motiv, este important ca proiectul CNS să aibă acces la persoane care deţin o cunoaştere aprofundată a funcţionării politicii de sănătate în ţară, şi care pot identifica programele care ar trebui sau nu ar trebui să fie incluse în CNS. 7.12. În unele cazuri, contabilii din domeniul sănătăţii se pot confrunta cu rezistenţa "ministerelor protejate", ale căror cifre de cheltuieli sunt considerate sensibile sau clasificate. Aceste cheltuieli trebuie totuşi incluse în cheltuielile naţionale de sănătate, deoarece ele reprezintă o parte a ocrotirii sănătăţii cetăţenilor naţiunii. Mai multe ţări au realizat acest lucru prin agregarea categoriilor de cheltuieli, astfel încât nu există informaţii sensibile care să fie divulgate. Transparenţa este un obiectiv al unui sistem de contabilitate publică, dar exhaustivitatea şi consecvenţa pot fi atinse fără a compromite alte scopuri ale societăţii. 7.13. De asemenea, exhaustivitatea necesită o investigaţie pentru a se asigura că toate rapoartele sunt obţinute. Nu este un fapt neobişnuit pentru guverne să emită rapoarte separate privind cheltuielile curente şi cheltuielile de capital, sau să emită rapoarte separate care detaliază resurse externe sau cheltuieli în cadrul unor programe specifice.

Autorităţile subnaţionale 7.14. Colectarea de date de la autorităţile subnaţionale poate prezenta o serie de dificultăţi. Cea mai frecventă apare atunci când cheltuielile autorităţilor subnaţionale nu sunt raportate în rapoartele bugetului consolidat al guvernului central. Acest lucru poate prezenta dificultăţi în accesul la date, deoarece datele trebuie să fie colectate separat de la fiecare nivel guvernamental al autorităţii. În unele cazuri, numărul mare de autorităţi guvernamentale implicate poate face nepractică acţiunea colectării de date în mod direct de la toate acestea. În aceste condiţii ar trebui să fie luată în considerare studierea unui eşantion al autorităţilor subnaţionale. De exemplu, contabilii din domeniul sănătăţii din Statele Unite se bazează pe estimări obţinute de la un recensământ al tuturor unităţilor administraţiei publice, efectuat o dată la cinci ani; între timp, rapoartele anuale de la fiecare stat sunt completate de un sondaj (efectuat de către autoritatea centrală de statistică) al unui eşantion al autorităţilor de nivel inferior. O strategie similară este utilizată în Sri Lanka, acolo unde actualizările anuale ale CNS depind de o anchetă prin sondaj a autorităţilor subnaţionale de la cel mai de jos nivel. 7.15. Multe ţări cu sisteme guvernamentale descentralizate au acorduri pentru transferuri fiscale interguvernamentale. O bună înţelegere a acestor aranjamente şi a modului în care acestea se referă la

101

finanţarea serviciilor publice de sănătate este importantă atunci când se alocă fonduri unui anumit agent de finanţare. 7.16. Aşa cum am menţionat mai devreme, rapoartele FMI, oficiile centrale de statistică şi alte agenţii implicate în analiza cheltuielilor publice deţin de multe ori date coerente pentru autorităţile statului/provinciei/regiunii şi cele locale/municipale. Aceste date ar trebui cu siguranţă luate în considerare pentru includere în conturile de sănătate, deşi contabilul din sănătate trebuie să mai facă o verificare a compatibilităţii lor.

Date privind securitatea socială, asigurările sociale şi asigurarea medicală voluntară

Securitatea socială 7.17. Ca şi în cazul datelor bugetului public, datele cu privire la operaţiunile financiare executate ale schemelor de securitate socială sunt relativ uşor de obţinut. Prin definiţie, securitatea socială este împuternicită, iar împuternicirile implică de obicei un nivel minim de raportare financiară, fie către agenţiile guvernamentale, fie către public. În sensul CNS, informaţiile sunt necesare atât cu privire la sursele de venituri (pentru a construi tabele privind sursele de finanţare), cât şi cu privire la cheltuielile efective. De multe ori, informaţiile uşor accesibile sunt conforme cu cerinţele de raportare statutare şi administrative, dar o mare parte din datele temporale sunt păstrate la un nivel de detaliu care permite agregarea în conformitate cu sistemul de clasificare economică utilizat în conturile de sănătate. 7.18. În colectarea de date privind sursele de venituri, trebuie manifestată atenţie pentru a distinge între subvenţii fiscale, prime plătite de angajator, angajat sau prime ale gospodăriilor, precum şi venituri din investiţii. Fiecare dintre aceste tipuri de fluxuri de resurse este tratat în mod diferit în conturile de sănătate. Dacă fluxurile nu sunt diferenţiate în sursa de date, ele ar trebui estimate după tipul de beneficiu şi după sistem, folosind informaţii despre legile şi reglementările aplicabile. 7.19. Securitatea socială poate implica sisteme descentralizate care ar trebui să fie contabilizate. De exemplu, legea poate mandata asigurarea lucrătorilor organizaţiilor de stat, prin intermediul instituţiilor şi programelor specifice de sumare a riscului, în timp ce lucrătorii din sectorul privat pot fi asiguraţi în temeiul aceleiaşi legi, dar prin instituţii diferite. În sistemul german, legea cere apartenenţa la un fond de boală, dar nu cere ca fiecare fond de boală să fie deschis tuturor membrilor societăţii. Reglementările naţionale pot prevedea mai multe scheme coexistente de asigurări sociale, iar fiecare dintre ele ar trebui să fie tratat aşa cum este descris în paragraful anterior. În plus, monitorizarea atentă a fluxurilor de finanţare între aceste sisteme trebuie să aibă loc pentru a evita înregistrarea incorectă a subvenţiilor, transferurilor, împrumuturilor şi anulării datoriilor în cadrul schemelor care nu au ca rezultat cheltuieli pentru sănătate. 7.20. Pot apărea dificultăţi privind securitatea socială în cazul în care sistemele implicate sunt extrem de fragmentate şi nu există o raportare centralizată a operaţiunilor financiare. Într-o astfel de situaţie, opţiunile sunt fie de a institui mecanisme de raportare periodică prin măsuri oficiale, fie de a ancheta sistemele existente. În funcţie de program, casele de asigurări sunt capabile de a furniza informaţii destul de detaliate cu privire la distribuirea cheltuielilor pe tipuri de furnizor, tipuri de servicii rambursate şi grup larg de beneficiari. Acestea pot necesita o centralizare specială a datelor existente, caz în care costul acestor centralizări ar trebui integrat în bugetul proiectului conturilor de sănătate. Obiectivul este de a dezagrega în mod clar valoarea monetară a beneficiilor de alte câştiguri sau pierderi, precum şi a separa agentul de finanţare şi funcţiile de furnizor ale instituţiilor examinate.

102

7.21. Competenţa de acţiune a asigurătorului poate prezenta o altă dificultate. De exemplu, beneficiile de securitate socială pot să nu respecte limitele de ocrotire a sănătăţii definite în Capitolul 3, necesitând o muncă de eliminare a valorii monetare a beneficiilor care nu se încadrează în limite (asigurarea de boală este deseori însoţită de beneficii privind pierderea de venituri, care nu ar trebui considerate drept cheltuieli naţionale de sănătate). Dacă casa de asigurări sociale se angajează în alte domenii de activitate, cum ar fi asigurările comerciale, trebuie manifestată atenţie, pentru a separa pe cât posibil fluxurile de bani asociate acestor domenii diferite de activitate. Acest lucru este necesar pentru a evita denaturarea imaginii sistemului de ocrotire a sănătăţii şi a evita înregistrarea aceloraşi fluxuri monetare în două locuri diferite. 7.22. Rapoartele extinse de contabilitate socială pot fi de ajutor contabililor din sănătate. Uniunea Europeană şi OCDE elaborează în prezent conturi de protecţie socială care să identifice o serie de beneficii (mai ales de boală, maternitate şi accidente); Oficiul Internaţional al Muncii, ca parte a monitorizării sale privind costul securităţii sociale, a început să încurajeze extinderea acestei abordări şi în alte părţi ale lumii. (Mai multe ţări din Europa de Est raportează deja conform acestor linii, deşi folosesc alte cadre de clasificări şi de raportare.) Această activitate este utilă, deoarece conturile de sănătate se suprapun cu diverse moduri de calcul al cheltuielilor sociale în sens mai larg. De exemplu, despăgubirile acordate lucrătorilor, un element de protecţie socială, poate include cheltuieli pentru sănătate. În mod similar, asigurările de sănătate pot include cheltuieli pentru ajutorul social destinat beneficiarilor în caz de boală - un tip de cheltuieli care se află în afara limitei conturilor de sănătate. Organizaţiile internaţionale menţionate acţionează pentru a standardiza aceste concepte şi măsuri, pentru a face posibil ca cele mai multe ţări să introducă concepte şi principii similare în propriile lor sisteme de contabilitate. În prezent, publicaţiile în aceste domenii la nivel internaţional nu sunt suficient de detaliate pentru utilizare în contabilitatea de sănătate, dar ele indică existenţa unor surse pe care echipa CNS poate dori să le utilizeze. 7.23. Ar putea fi posibil ca casele de securitate socială să furnizeze date privind co-plăţile pacienţilor asociate serviciilor acoperite. Dacă da, calitatea acestor estimări ar trebui cercetată, deoarece ele pot fi o sursă de informare pentru a verifica informaţiile despre consumatori care provin din alte surse.

Companiile de asigurări private: asigurări sociale şi asigurare medicală voluntară 7.24. Din punct de vedere conceptual, asigurările private de sănătate pot fi segmentul cel mai dificil din sistemul de ocrotire a sănătăţii despre care se obţin date. În multe ţări, ramura asigurărilor este într-o evoluţie rapidă, cu o gamă extrem de variată de produse de asigurare disponibile. De multe ori, asigurarea de sănătate este disponibilă în alte forme decât contractul convenţional de răspundere a asigurătorului (care are ca scop principal sau unic rambursarea beneficiarilor pentru cheltuielile medicale). Printre exemple se numără asigurări de sănătate ca supliment la poliţele de asigurare de viaţă, şi asigurări de sănătate ca beneficiu suplimentar pentru deţinerea unui card de credit. În cazul în care asigurarea medicală este oferită de companii de asigurări generale sau de viaţă, aceasta nu poate fi tratată ca un domeniu separat de activitate, iar datele administrative pot prezenta aceste cheltuieli doar cumulate în cadrul rubricilor mai puţin specifice, cum ar fi asigurări diverse sau generale. La celălalt capăt al spectrului, unele beneficii oferite de poliţele de asigurare medicală se află în afara limitelor sistemului de ocrotire a sănătăţii, aşa cum sunt definite în Capitolul 3. De exemplu, s-a menţionat deja că plăţile efectuate pentru a compensa un lucrător vătămat pentru venituri pierdute nu sunt cheltuieli de ocrotire a sănătăţii; separarea beneficiilor privitoare la venituri faţă de beneficiile medicale la sursa de date este de preferat, comparativ cu lansarea unei presupuneri la separarea de mai târziu. 7.25. În unele ţări, limitele dintre securitate socială, asigurări sociale şi asigurare medicală voluntară sunt neclare. Aşa cum sunt definite în contabilitatea socială, sistemele de securitate socială sunt cele cerute

103

prin lege. Asigurările sociale (numite uneori asigurare de grup) includ acele sisteme în care înscrierea se limitează la subgrupuri ale populaţiei; de obicei, pentru a fi cuprinsă, o persoană trebuie să fie un angajat (sau pensionar) al unei firme de sponsorizare, sau un membru al unui sindicat sau asociaţie de sponsorizare, sau un membru de familie al unei astfel de persoane. Alte asigurări private de sănătate, numite adesea asigurare medicală voluntară, sunt potenţial la dispoziţia oricărui membru al societăţii, deşi de multe ori există condiţii fizice sau medicale pentru înscriere (a se vedea şi punctul 4.06). 7.26. Casele de asigurări pot opera două sau chiar toate cele trei tipuri de asigurare. În astfel de cazuri, sursele de date trebuie să fie capabile să distingă între cele trei tipuri, pentru a evita dubla contabilizare a fluxurilor primelor de asigurare. Contabilii din sănătate trebuie să se familiarizeze cu descrieri şi analize instituţionale şi juridice ale domeniului, astfel încât ei să poată transforma registrele administrative în fluxuri economice semnificative. Chiar şi aşa, ei sunt obligaţi să descopere complicaţiile care necesită o analiză mai profundă a caracteristicilor instituţionale şi de reglementare, decât cele vizibile imediat. 7.27. Calitatea şi nivelul de detaliu al datelor companiei de asigurări private sunt corelate cu maturitatea pieţei. Unele datele referitoare la ramura asigurărilor pot fi disponibile din surse de rutină. De exemplu, agenţiile guvernamentale şi de reglementare pot colecta statistici oficiale. Ţările cu o piaţă instituită de asigurări private ar putea avea o cameră sau o asociaţie a companiilor de asigurări private, care poate centraliza datele la un nivel ridicat de detaliere. Anchetele private ale brokerilor de asigurări sau ale consultanţilor pentru beneficiile angajaţilor pot fi disponibile pentru utilizare în conturi. Totuşi, aceste surse de date oferă de multe ori un nivel foarte scăzut de detaliu, cum ar fi numărul de firme care operează pe piaţă, totalul primelor şi al despăgubirilor, precum şi numărul de poliţe emise, dar nu şi o defalcare a despăgubirilor în funcţie de tipul de serviciu. În alte ţări, o piaţă a asigurărilor private a fost introdusă doar recent. În acestea din urmă, circuitul rapid între entităţile participante la piaţă şi reglementarea rudimentară a pieţei se pot combina pentru a face ca datele privind asigurările private să fie relativ mai dubioase. 7.28. Acolo unde datele disponibile sunt insuficiente, colectarea datelor primare prin intermediul unor sondaje este de obicei necesară. Scopul acestui tip de colectare este de a avea informaţii cu privire la alocarea cheltuielilor pe tipuri de servicii şi furnizor, precum şi după tipul de beneficiar. Unul din rolurile Comitetului coordonator al conturilor de sănătate este de a utiliza autoritatea sau influenţa membrilor săi pentru a convinge organismele profesionale sau autoritatea naţională de statistică pentru a efectua un astfel de sondaj. Delegarea responsabilităţii pentru un astfel de sondaj este de obicei rezervată, pentru că sarcina de proiectare, finanţare şi efectuare a unui sondaj poate fi destul de greoaie. La colectarea cheltuielilor de asigurări agregate, sondajul trebuie să fie conceput pentru a include toate produsele relevante de asigurări în baza de eşantionare, şi - dacă există mai multe tipuri de asigurări medicale - a face distincţii adecvate. 7.29. Firmele de asigurări pot fi capabile să raporteze primele şi despăgubirile agregate din domeniul lor de asigurări medicale, dar ele nu pot colecta date despre despăgubiri în funcţie de tipul de serviciu sau în funcţie de tipul de beneficiar. Atunci când sistemele lor interne de informaţii nu pot genera astfel de date, o soluţie este de a examina un eşantion reprezentativ al evidenţelor despăgubirilor şi a extrage datele în mod direct. 7.30. Este important ca datele să se colecteze în intervalul de timp corect. De multe ori, datele referitoare la asigurări sunt raportate pe bază de numerar, ceea ce reflectă momentul când plăţile beneficiilor sunt de fapt făcute către furnizorul sau titularul poliţei de asigurare, sau când plăţile primelor sunt efectiv primite. Cu excepţia cazului în care este imposibil să se utilizeze o metodă de contabilitate bazată pe angajamente (a se vedea punctul 3.14), cifrele ar trebui să reflecte momentul în care serviciile sau bunurile acoperite sunt furnizate, sau momentul în care apar lunile acoperite de prime. Uneori, fluxurile de numerar pot diferi semnificativ de aceste măsuri suportate, de aceea este important să se înţeleagă care set de numere a fost furnizat. De obicei, cifrele suportate sunt calculate de către actuari la nivelul

104

firmei de asigurări individuale, dar ele pot necesita un efort suplimentar pentru a le obţine. După cum se întâmplă întotdeauna în contabilitatea de sănătate, este important să se documenteze baza (numerar sau suportate) datelor utilizate. 7.31. În CNS, există două măsuri diferite de cheltuieli legate de asigurări private. Una este o măsură a totalului beneficiilor suportate, defalcate după tip de furnizor sau tip de serviciu. Cealaltă este o măsură a primelor încasate. Diferenţa dintre aceste două măsuri reflectă costurile administrative, adăugiri la rezerve, şi excedente reţinute. Pentru a completa tabelele CNS, sunt necesare date cu privire la toate aceste construcţii.

Date privind firmele şi angajatorii 7.32. În calitatea lor de angajatori, firmele fac mai multe tipuri de plăţi în numele angajaţilor lor. Un tip sunt primele de asigurări sociale, care de obicei se includ în impozitele obligatorii pe salarii. Aceste plăţi sunt cel mai bine observate prin colectarea datelor direct de la agenţiile de securitate socială, deoarece această agregare reduce povara colectării datelor suportată de echipa conturilor de sănătate. Diferenţele dintre sistemul conturilor naţionale (SCN) şi CNS privind tratamentul contribuţiilor angajatorului pentru securitate socială şi asigurări sociale trebuie avute în vedere dacă pentru aceste categorii de cheltuieli sunt utilizate sursele SCN. (În SCN, aceste contribuţii sunt tratate ca suplimente la salarii şi plăţi, devenind în esenţă venituri ale gospodăriilor; în CNS, ele sunt tratate ca activitate de agent de finanţare a angajatorului, nu a gospodăriei). 7.33. Gradul de implicare a angajatorului în activitatea de ocrotire a sănătăţii tinde să difere în funcţie de domeniu de activitate. Domeniile mai mature şi stabile tind să fie mai dispuse în a oferi beneficii non-salariale. Uneori, tipul cheltuielilor de sănătate efectuate sau al asigurării oferite este legat de natura domeniului de activitate. De exemplu, atunci când o mare parte din lucrători sunt de sex feminin, serviciile de sănătate a reproducerii ar putea fi acoperite în mod curent, chiar şi atunci când acest lucru nu este obligatoriu prin lege. Domeniile care implică expunerea lucrătorului la plumb, azbest şi alte substanţe toxice, pot avea programe de monitorizare şi de reducere a acestora, care ar trebui să fie contabilizate ca servicii de ocrotire a sănătăţii acordate la locul de muncă. Dacă resursele nu permit eşantionarea sistematică a angajatorilor, ar putea fi util un studiu deterministic al domeniului. Stabilirea de contacte între contabilii din sănătate şi grupurile implicate în domeniul de activitate respectiv este foarte utilă. 7.34. Provocările culegerii de date legate de angajatori apar în principal în ceea ce priveşte plăţile voluntare făcute de angajatori pentru angajaţi sau persoane aflate în întreţinerea acestora. Există patru categorii ale acestui tip de cheltuieli: • cheltuieli ale angajatorului pentru servicii de ocrotire a sănătăţii acordate la locul de muncă (în calitate de agent de finanţare); • plăţi ale angajatorului către furnizori din afară pentru prestarea de servicii către beneficiari eligibili (în calitate de agent de finanţare); • plăţi ale angajatorului către angajaţi, pentru a le rambursa cheltuieli medicale plătite din buzunarul propriu (în calitate de agent de finanţare); • cheltuieli ale angajatorului pentru a achiziţiona o acoperire de asigurări de sănătate (indiferent dacă sunt asigurări sociale sau de altă natură) pentru angajaţi sau persoane aflate în întreţinerea lor (în calitate de sursă de finanţare). 7.35. Există un număr de potenţiale surse obişnuite de date care pot fi folosite pentru a face estimări ale acestor cheltuieli. Guvernul poate să desfăşoare anchete oficiale de rutină privind beneficiile angajaţilor. Atunci când ancheta este suficient de reprezentativă şi întrebările sunt suficient de cuprinzătoare, ea poate fi o sursă de date fiab ilă şi suficientă. Chiar şi atunci când nu sunt disponibile anchete oficiale,

105

organizaţii private, cum ar fi federaţiile angajatorilor sau consultanţii de asigurare, pot realiza studii, adesea pentru a stabili estimări la nivel de ramură despre indemnizaţiile angajaţilor, înainte de a stabili sau de a negocia noi scale de indemnizaţii. Firmele mai mari îşi pot urmări cheltuielile de sănătate, sau pot înregistra achiziţiile intermediare, cum ar fi produsele farmaceutice, care pot fi folosite pentru a aproxima cheltuielile respective. Existenţa unor astfel de surse de date ar trebui cercetată, cu recunoaşterea faptului că, în cazul în care datele se referă numai la anumite tipuri de firme, ele vor trebui completate folosind alte surse. 7.36. Anchetarea firmelor privind cheltuielile de sănătate este foarte dificilă, şi ar trebui să se facă în consultare cu autorităţile naţionale de statistică. În plus faţă de problemele generale ale unui sondaj, analizate în Capitolul 8, următoarele aspecte statistice şi referitoare la date sunt deosebit de importante în sondajul angajatorilor. 7.37. Eşantionarea. Firmele sunt adesea dificil de eşantionat, din cauza lipsei unui cadru de eşantionare stabilit şi de încredere. Acest lucru este valabil în special pentru firmele mici, care pot să vină şi să plece mai repede decât capacitatea de urmărire a autorităţilor publice. Totuşi, cazul cel mai frecvent este că firmele mici nu fac deloc sau fac cheltuieli reduse de tipul celor discutate aici, caz în care sondajele deficitare sau inexistente nu sunt o problemă. În acelaşi timp, firmele mari, care sunt mai dispuse de a face astfel de cheltuieli şi a ţine evidenţa lor, tind să fie mai stabile şi mai uşor de găsit. 7.38. Dubla contabilizare a cheltuielilor de asigurare. Dacă firmele utilizează sistemele de asigurare pentru a oferi beneficii medicale angajaţilor lor, atunci orice instrument de colectare a datelor trebuie să facă distincţie între plăţile directe către furnizori şi plăţile efectuate către companiile de asigurări. Acest lucru se face pentru a evita înregistrarea sumelor implicate, o dată atunci când firma le plăteşte la compania de asigurări, şi din nou, atunci când compania de asigurări le plăteşte la furnizor. 7.39. Dubla contabilizare a cheltuielilor gospodăriilor. În mod similar, dacă angajatorii îşi rambursează lucrătorii pentru unele cheltuieli medicale suportate de gospodăriile lor, instrumentul de colectare a datelor trebuie să fie capabili de a identifica astfel de plăţi. Acest lucru ajută la evitarea înregistrării acestor sume atât în cadrul angajatorilor (adecvat) şi, de asemenea, în cadrul gospodăriilor populaţiei (inadecvat), ca agenţi de finanţare. 7.40. Lipsa datelor detaliate despre costuri. Este puţin probabil ca vreun sondaj al angajatorilor să furnizeze defalcarea detaliată a cheltuielilor de ocrotire a sănătăţii (tipul de furnizor sau de tipul de serviciu). De obicei, această distribuţie trebuie să fie estimată separat. De exemplu, în cazul în care angajatorii rambursează salariaţii pentru achiziţii de ocrotire a sănătăţii, ar putea fi posibilă catalogarea unui eşantion de cereri depuse la aceşti angajatori. Acolo unde angajatorii încheie contracte cu sau angajează furnizori, poate fi posibilă deducerea tipului de cheltuieli după natura acestor furnizori.

Date privind gospodăriile 7.41. Există două motive de preocupare cu privire la datele referitoare la cheltuielile gospodăriilor pentru ocrotirea sănătăţii. Primul este importanţa gospodăriei ca şi contribuabil. Pe baza observaţiilor adunate în anii '90 în economiile cu venituri medii şi reduse, cheltuielile gospodăriilor (sau din buzunarul propriu) ocupă de multe ori poziţia a doua după cheltuielile guvernamentale, în ceea ce priveşte mărimea şi cota din totalul cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii. Într-adevăr, acolo unde nu există asigurări sociale de sănătate, cheltuielile din buzunarul propriu pot reprezenta între o treime şi două treimi din cheltuielile totale de sănătate (Raportul Sănătăţii Mondiale 2002, anexa tabelul 5). Cheltuielile din buzunarul propriu sunt locul cel mai probabil în care pot să apară inegalităţile privind poverile financiare ale sistemului de ocrotire a sănătăţii.

106

7.42. Al doilea motiv de preocupare este dificultatea de a dobândi estimări bune. Cu excepţia sumelor mici înregistrate de furnizorii guvernamentali drept venituri din taxe de utilizator, cele mai multe dintre aceste cheltuieli nu sunt raportate în statisticile despre furnizori disponibile în mod curent, sau în alte surse de date administrative. Numărul de gospodării dintr-o ţară, mobilitatea lor, gama largă a caracteristicilor lor socio-economice şi demografice şi a modelelor lor de cheltuieli, împreună cu bugetele deseori reduse alocate colectării datelor de către guverne, fac ca în general datele privind cheltuielile de sănătate ale gospodăriilor să fie o verigă slabă în lanţul de statistici oficiale guvernamentale. 7.43. Sursa cea mai obişnuită şi importantă de informaţii cu privire la gospodăriile populaţiei este sondajul. Un sondaj corect proiectat şi realizat poate furniza detalii valoroase despre cheltuielile de sănătate ale gospodăriilor, precum şi caracteristicile lor de compoziţie şi de distribuţie. Dar interpretarea greşită a datelor din sondaj este, probabil, cea mai importantă cauză de eroare în estimările CNS. Chiar şi un sondaj corect proiectat şi realizat poate conduce analiştii pe căi greşite. 7.44. Cu toate că majoritatea contabililor din sănătate se bazează foarte mult pe datele sondajului pentru estimările lor privind gospodăriile, şi alte surse pot fi de folos. De fapt, atunci când este disponibil un sondaj semnificativ despre gospodării, sau există posibilitatea efectuării unuia, contabilii din sănătate pot fi induşi într-un fals sentiment de securitate şi înclină să-l prefere ca pe o sursă majoră de informaţii, faţă de compilarea mai multor informaţii diferite din alte surse. Cu toate acestea, alte surse de date, cum ar fi cele menţionate mai jos, pot fi mai precise şi fiabile în măsurarea diferitelor elemente de cheltuieli ale gospodăriilor. Ele au adesea avantajul suplimentar al colectării de rutină şi validării de-a lungul timpului. 7.45. O sursă de informaţii poate fi evidenţa furnizorilor. În măsura în care furnizorii încasează plăţile pacientului şi îşi păstrează conturile afacerii într-un mod care permite ca aceste plăţi să fie identificate, aceste date pot fi o metodă rentabilă pentru a triangula (verifica încrucişat) sau înlocui un sondaj al gospodăriilor. Din păcate, astfel de date sunt de obicei agregate la nivel de furnizor, şi deci nu cuprind detalii demografice care pot fi găsite într-un sondaj. 7.46. În mod similar, evidenţele asigurătorului pot fi utilizate pentru a genera estimări ale co-plăţilor gospodăriilor sau ale sumelor rambursate gospodăriilor de către asigurători. Aplicarea ratelor de co-asigurare la plăţile beneficiilor poate crea o primă estimare a co-plăţilor, deşi trebuie făcută o indemnizaţie pentru pacienţii cărora le lipsesc plăţile, pentru sumele deductibile, precum şi pentru co-plăţi. Corectarea cheltuielilor gospodăriilor pentru sumele primite ca rambursare de la asigurători sau programe publice s-a dovedit a fi o parte importantă a dezvoltării unui model mai realist al sistemului actual de finanţare a ocrotirii sănătăţii. Aceste transferuri trebuie să fie luate în considerare, atât la proiectarea sondajului gospodăriilor, cât şi la colectarea altor date complementare, pentru a evita erori considerabile în estimare.

Date privind furnizorii 7.47. Colectarea de date privind furnizorii pune probleme similare cu cele prezentate de colectarea de date privind agenţii de finanţare. Pe de o parte, problemele pot fi chiar mai mari, din cauza numărului de furnizori implicaţi. 7.48. Pe de altă parte, estimările activităţii furnizorului pot fi mai uşor disponibile de la alte autorităţi naţionale, decât în cazul agenţilor de finanţare. Personalul implicat în activităţi legate de SCN, cum ar fi estimarea produsului intern brut sau pregătirea tabelelor de intrări/ieşiri, este interesat în aceleaşi tipuri de măsuri ca şi contabilii din sănătate, iar estimările agregate pe care aceştia le-au finalizat deja pot fi utilizate în pregătirea CNS.

107

7.49. Chiar şi în acest caz, sarcina contabilului din sănătate nu se realizează. În cazul în care definiţiile şi limitele folosite pentru conturile de sănătate diferă de cele utilizate de personalul din SCN, vor fi necesare ajustări ale estimărilor. Baza estimărilor create de personalul CNS ar trebui să fie şi ea evaluată. Cheltuielile de ocrotire a sănătăţii sunt doar o parte modestă a totalului economiei unei ţări, iar personalul SCN poate avea alte priorităţi în activitatea sa, ceea ce ar duce la o atenţie mai redusă acordată cheltuielilor de sănătate, decât ar putea să acorde personalul CNS.

Furnizorii din sectorul guvernamental 7.50. În anumite situaţii, poate fi necesară suplimentarea datelor din documentele bugetare guvernamentale cu date colectate direct de la furnizorii guvernamentali. Acest lucru se poate întâmpla când documentele bugetare omit anumite elemente de cheltuieli sau venituri, sau atunci când se solicită informaţii suplimentare privind utilizarea cheltuielilor, de exemplu alocarea cheltuielilor la funcţii specifice. 7.51. În unele ţări, unităţile guvernamentale sunt împuternicite să colecteze venituri (cum ar fi taxele de utilizator) de la surse non-bugetare, fără a trebui să raporteze toate aceste venituri la guvern. În aceste condiţii, unităţile trebuie să fie studiate pentru a obţine detalii cu privire la astfel de venituri. În cazul taxelor de utilizator, aceste informaţii pot fi folosite pentru a triangula estimarea generată din sondajele gospodăriilor. Cu toate acestea, reglementările de partajare a costurilor la nivel naţional şi local variază foarte mult între ţări, la fel ca instrumentele dezvoltate să le monitorizeze, ceea ce face dificilă sugerarea unei reguli unice. 7.52. În majoritatea spitalelor de stat, documentele bugetare vor înregistra numai bugetul total alocat unităţilor. În sistemele finanţate prin impozite cu bugetele stabilite la nivel de unitate, sistemele de contabilitate a costurilor din cadrul unităţilor nu sunt în general disponibile - nu sunt necesare. În cazul în care conturile de sănătate urmează să separe cheltuielile după funcţia de utilizare, atunci vor fi necesare informaţii suplimentare. Sunt necesare studii speciale de cost pentru a separa cheltuielile pentru servicii în staţionar şi în ambulatoriu, de exemplu. Dacă resursele nu permit efectuarea de studii de cost în toate unităţile în fiecare an, datele de la un eşantion de unităţi pot fi folosite pentru a estima rapoarte de cost pentru toate celelalte unităţi. Datele ar trebui să fie actualizate în mod periodic (în funcţie de disponibilitatea resurselor).

Furnizorii din sectorul privat 7.53. Estimarea veniturilor şi cheltuielilor la furnizorii din sectorul privat este o provocare comună, cu excepţia ţărilor care se bazează predominant pe mecanisme de asigurare pentru finanţarea ocrotirii sănătăţii. La sistemele bazate pe asigurări, contabilul din sănătate se poate baza de multe ori pe datele furnizate de planurile de asigurări privind plăţile către furnizori. În alte ţări, contabilii din sănătate trebuie să se bazeze pe reconcilierea informaţiilor despre cerere (de exemplu, sondaje ale gospodăriilor) cu cele obţinute din partea de aprovizionare. De multe ori, nu este uşor să se obţină date despre aprovizionare de la unii furnizori privaţi. 7.54. Spitale private. Există mai multe potenţiale surse de date administrative sau de rutină, care ar putea fi utilizate pentru a obţine estimări ale veniturilor spitalelor private. Acestea includ informaţii raportate autorităţilor fiscale, situaţii financiare furnizate ca parte a cerinţelor de licenţiere către agenţiile de înregistrare a companiilor private, precum şi date de rutină colectate de către asociaţiile spitalelor. Trebuie să fie determinată existenţa şi disponibilitatea unor asemenea seturi de date, şi dacă acestea sunt surse de informaţii de încredere. Se poate dispune ca organismele din domeniu să colecteze informaţiile

108

despre venituri, în cazul în care nu fac deja acest lucru. Dacă datele de rutină nu sunt considerate fiabile sau nu există, nu există de obicei vreo altă alternativă decât un sondaj al spitalelor private. Şi informaţiile colectate în acest mod trebuie supuse standardelor de evaluare descrise mai devreme (a se vedea punctele 6.29 şi următoarele). 7.55. Cabinete medicale private. Medicii privaţi (şi alţi practicieni privaţi) prezintă o provocare mai mare decât spitale private, din cauza numărului mai mare şi dimensiunii economice mai mici. În unele ţări există registrele fiscale, dar lipsa de fiabilitate a acestor date este un lucru obişnuit, ca urmare a stimulentelor pentru venitul nedeclarat. Veniturile pot fi estimate uneori în mod indirect, de exemplu atunci când tarifele şi volumul de pacienţi sunt cunoscute; acesta este cazul când predomină contribuabilii terţi, cum ar fi asigurările sociale şi alte finanţări preplătite. De multe ori însă, singura soluţie practică este de a realiza studii de estimare a veniturilor acestor practicieni. Obţinerea cooperării lor este de multe ori dificilă; furnizarea de angajamente stricte cu privire la confidenţialitatea datelor şi obţinerea cooperării asociaţiilor profesionale vor ajuta, dar nu reprezintă o garanţie a succesului. Inclus în această problemă, un cadru bun de eşantionare pentru grupul medicilor privaţi poate lipsi, ceea ce complică foarte mult procesul de studiu. Dacă sondajele nu sunt fezabile, o alternativă este de a utiliza tehnicile Delphi, în care informatori experţi sunt rugaţi să furnizeze estimări. 7.56. Farmaciile şi comercianţii cu amănuntul de medicamente. Colectarea de date direct de la farmacii sau alţi vânzători cu amănuntul de medicamente prezintă provocări similare cu cele descrise pentru medicii privaţi. O opţiune ar putea fi utilizarea estimărilor conturilor naţionale. O alta poate fi utilizarea de estimări credibile ale vânzărilor cu amănuntul, dacă ele există deja; acest lucru se face în Regiunea Administrativă Specială (RAS) Hong Kong din China, precum şi în Malaiezia, Sri Lanka şi Statele Unite, acolo unde contabilii din sănătate folosesc datele colectate de către o societate privată atunci când se estimează vânzările farmaceutice. 21

Firmele farmaceutice au nevoie de date exacte pentru a planifica strategii de marketing, şi astfel, există puternice stimulente comerciale pentru generarea de date de înaltă calitate. Asociaţiile comerciale private şi firmele de cercetare de piaţă pot fi obligate de legislaţia ţărilor în care acestea operează să partajeze o parte din informaţiile pe care le colectează, atunci când cea mai mare parte din vânzări sunt către entităţi guvernamentale. În altă parte, ele pot face ca informaţiile cumulate să fie accesibile gratuit sau la un preţ simbolic contabililor din sănătate sau organizaţiilor din afara pieţei, facilitând elaborarea conturilor de ocrotire a sănătăţii. Totuşi, în multe cazuri, achiziţionarea de date privind pieţele auditate şi neauditate este prohibitiv de costisitoare, şi asociaţiile comerciale pot fi reticente să împărtăşească informaţii atunci când interesele lor ar putea intra în conflict cu conturi de sănătate utilizate pentru monitorizarea şi evaluarea pieţei. În orice caz, ca şi la orice altă sursă de date, fiabilitatea şi acurateţea metodelor de colectare a datelor, utilizate pentru a crea estimări despre terţe părţi, trebuie evaluate înainte ca aceste estimări să se utilizeze în pregătirea conturilor de sănătate.

7.57. Dacă estimările nu sunt disponibile, sau dacă ele nu se potrivesc definiţiilor din conturile de sănătate, o altă opţiune este de a genera estimări bazate pe producţie ale vânzărilor cu amănuntul de medicamente (vezi Caseta 7.2). Acest lucru necesită o înţelegere a producţiei şi a canalelor de distribuţie a produselor farmaceutice dintr-o ţară. În cazul în care sunt disponibile date fiabile pentru producţia, importul şi exportul de produse farmaceutice, estimările ar putea fi făcute din valoarea produselor farmaceutice dintr-o ţară la preţuri de fabrică sau de import. Cu toate acestea, estimarea vânzărilor cu amănuntul necesită estimări ale adaosurilor în toate etapele sistemului de distribuţie, precum şi ale valorii achiziţiilor făcute de alţi utilizatori decât vânzătorii cu amănuntul. Dacă nu există date, ele pot fi colectate prin efectuarea unor anchete speciale, de exemplu la importatori şi producători farmaceutici. Această metodă poate fi obiectul unor inexactităţi considerabile, din cauza dificultăţilor în obţinerea de date fiabile. De exemplu, datele privind comerţul nu pot cuprinde comerţul ilegal cu produse farmaceutice, pot exista stimulente pentru a raporta fals producţia unei fabrici, iar adaosurile pot fi dificil de cuantificat. 21 Printre diferitele baze de date despre terţe părţi, utile pentru contabilitatea de sănătate, IMS este o firmă de cercetare privind piaţa farmaceutică şi medicală, care operează în peste 100 de ţări.

109

Date privind organizaţiile neguvernamentale locale şi internaţionale şi alte organizaţii externe 7.58. Organizaţiile neguvernamentale non-profit operează în majoritatea sistemelor de ocrotire a sănătăţii. În unele cazuri, acestea operează unităţi de ocrotire a sănătăţii, se pot angaja în activităţi de sănătate publică sau pot finanţa activităţi de cercetare pentru sănătate. Ceea ce distinge o organizaţie neguvernamentală non-profit (numită şi instituţie non-profit care deserveşte gospodăriile, în terminologia conturilor de venituri la nivel naţional) de o firmă privată, este că cea mai mare din venitul său este obţinut din surse private şi externe, iar majoritatea este cheltuit în afara activităţii de piaţă. Ceea ce o diferenţiază de o organizaţie guvernamentală este lipsa unei influenţe guvernamentale de control asupra funcţionării sale. Organizaţiile neguvernamentale pot fi organizaţii naţionale locale, sau reprezentanţe locale ale unor mari organizaţii neguvernamentale internaţionale. 7.59. De obicei, este dificil să se obţină date privind organizaţiile neguvernamentale. Ele tind să lucreze în mod independent una de cealaltă, şi practicile de înregistrare şi de raportare sunt relativ slabe (exceptând cele mai mari organizaţii). Gradul de supraveghere naţională variază considerabil de la ţară la ţară. Unele guverne solicită raportare şi aprobare detaliată a cheltuielilor; în alte ţări, organizaţiile neguvernamentale (şi chiar furnizorii externi oficiali de resurse) operează cu o autonomie mare şi un control oficial redus. Ar putea exista o organizaţie publică sau privată care urmăreşte aceste entităţi, şi dacă este aşa, ea ar putea fi un contact extrem de util. Guvernul poate să ţină un registru al organizaţiilor neguvernamentale în scopuri fiscale sau alte forme de reglementare, care ar putea oferi informaţii utile privind dimensiunea relativă a acestor organizaţii, precum şi concentrarea activităţilor lor. Acest registru ar putea servi şi ca un cadru de eşantionare, dacă va fi întreprins un sondaj al organizaţiilor neguvernamentale. În cele din urmă, pot exista surse academice de informaţii despre sectorul

Caseta 7.2 Estimarea cheltuielilor pentru medicamente prescrise în Bolivia În Bolivia, cheltuielile gospodăriilor pentru medicamente prescrise au fost estimate cu ajutorul ecuaţiei HE = NP + I - HIFE - PSE - CIE - NGOE - X, în care: HE = cheltuielile gospodăriilor, NP = producţia naţională, I = importuri, HIFE = cheltuieli din fondurile de asigurări de sănătate, PSE = cheltuieli ale sectorului public, CIE = cheltuieli făcute prin centrul de aprovizionare + cheltuieli pentru bunuri medicale esenţiale, NGOE = cheltuieli ale organizaţiilor neguvernamentale, X = exporturi, Metadatele pot fi o sursă de informaţii cu privire la valorile importurilor, exporturilor şi producţiei naţionale de produse farmaceutice. Înregistrările instituţionale şi bugetare sunt aproape întotdeauna disponibile pentru entităţile publice, şi de multe ori pentru instituţii private mai mari (atât furnizori cât şi agenţi de finanţare, cum ar fi asigurările medicale private). Chiar şi în cazul în care sondajele gospodăriilor sunt sursa principală pentru estimările cheltuielilor gospodăriilor pentru medicamente prescrise, acest tip de ecuaţie poate fi folosit pentru a verifica şi a ajusta diversele cifre raportate.

110

organizaţiilor neguvernamentale, deoarece acest sector prezintă adesea interes pentru economişti universitari, sociologi şi şcoli de afaceri. 7.60. La examinarea conturilor de cheltuieli publice, trebuie manifestată precauţie pentru a izola transferurile de la bugetele publice pentru organizaţiile neguvernamentale. Aceste fonduri sunt tratate în conturile de sănătate în mod diferit faţă de cheltuielile publice directe, şi este important să se evite dubla contabilizare a lor în momentul agregării diverşilor agenţi de finanţare în tabelele de sinteză. 7.61. Schemele de clasificare introduse în Capitolele 3 şi 4 ajută la gruparea activităţilor din resurse externe în sistemul de ocrotire a sănătăţii dintr-o ţară. Resursele externe includ asistenţa oficială pentru dezvoltare, cum ar fi programele de ajutor bilateral şi programele de împrumut, acolo unde statul este una dintre părţile la acord. De asemenea, acestea includ activităţi ale organizaţiilor neguvernamentale internaţionale, cum ar fi Crucea Roşie sau Semiluna Roşie, Medicii Fără Frontiere, Farmaciştii fără Frontiere, Proiectul Hope, Caritas, Armata Salvării, Oxfam, Salvaţi Copiii, şi aşa mai departe. 7.62. Contabilitatea pentru fluxurile de cheltuieli legate de resurse externe poate fi dificilă. Deşi în teorie multe ţări dispun de mecanisme de monitorizare a decontărilor de ajutoare, provocările sunt generate de modul în care sunt finanţate multe activităţi internaţionale de asistenţă şi de lipsa sistemelor standardizate de raportare în cadrul organizaţiilor. De asemenea, complexitatea unor acorduri de finanţare complică dezvoltarea de date utilizabile. În cazul în care asistenţa internaţională este semnificativă în economia sistemului de ocrotire a sănătăţii, colectarea acestor informaţii - pe total şi cu detalii adecvate - poate implica un efort substanţial. 7.63. Mai multe provocări generice apar atunci când se măsoară resursele externe. De multe ori, organizaţiile externe suportă cheltuieli pe care nu le raportează la autorităţile naţionale, sau care nu pot fi acoperite în cadrul acordurilor oficiale de cooperare bilaterală. În cazul asistenţei oficiale pentru dezvoltare, aceste cheltuieli nedeclarate pot include costuri administrative centrale, suportate de agenţiile externe însele în administrarea de asistenţă către state, şi finanţare pentru antreprenori localizaţi în afara ţării, dar care prestează servicii către sistemul de ocrotire a sănătăţii din ţară. Agenţiile oficiale de dezvoltare pot să deţină sisteme de control financiar, concepute pentru a veni în întâmpinarea cerinţelor autorităţilor lor naţionale, şi există o diversitate considerabilă în datele financiare disponibile la diferite organizaţii. Cheltuielile financiare pot fi raportate folosind ani fiscali diferiţi, datele pot să nu facă distincţie între cheltuielile efective şi cele obligate, iar conturile vor fi ţinute de obicei într-o monedă străină. 7.64. Există numeroase potenţiale surse de date legate de resursele externe, iar acestea vor fi discutate în paragrafele care urmează. Experienţa arată că, în cele mai multe ţări, vor exista diferenţe între aceste surse, în ceea ce priveşte cheltuielile raportate. Motivul pentru astfel de discrepanţe trebuie cercetat şi fiabilitatea şi complexitatea relativă a fiecărei surse de date trebuie stabilită. Aceasta va implica colectarea datelor de la toate sursele majore, precum şi analiza atentă a datelor din fiecare sursă pentru proiecte specifice. Cu toate că iniţial poate fi necesar un efort considerabil, o dată ce au fost identificate surse sigure de date, etapele ulterioare de estimare vor fi mai uşoare.

Conturile de cheltuieli guvernamentale 7.65. Normele bugetare din multe ţări solicită ca asistenţa internaţională pentru programe guvernamentale să fie înregistrată la valoarea integrală în conturile financiare pentru programele sau departamentele relevante. În mod ideal, aceste fluxuri financiare sunt înregistrate atât pe partea de venituri cât şi pe cea de cheltuieli a conturilor de cheltuieli publice. Transferurile de numerar sunt înregistrate în monedă naţională echivalentă; asistenţa în natură este evaluată la o valoare monetară corespunzătoare, cum ar fi preţul naţional al bunului sau serviciului implicat. Din păcate, în multe ţări

111

situaţia ideală nu este îndeplinită, iar lipsa de rigoare în aderarea la regulile formale de raportare financiară şi contabilă face ca aceste date bugetare să fie nesigure. În astfel de cazuri, echipa conturilor de sănătate trebuie să privească în altă parte; dacă nu sunt disponibile alte date, ea trebuie să facă tot ce poate pentru a adapta datele la cadrul conturilor şi să trianguleze estimarea folosind alte elemente ale conturilor.

Evidenţele Guvernului cu privire la asistenţa externă 7.66. Anumite ţări solicită ca întreaga asistenţă financiară externă să fie raportată la o agenţie centrală guvernamentală. Această cerinţă poate fi consolidată în unele cazuri, prin cerinţa legală ca întreaga asistenţă financiară externă către orice entitate locală să fie aprobată de către astfel de agenţii. Aceste sisteme de raportare sunt supuse aceloraşi probleme de deplinătate şi fiabilitate, prezentate mai sus pentru înregistrările finanţelor publice. În cazul în care astfel de date nu există, ele se referă în general la sumele vărsate într-un anumit an. Totuşi, pot fi necesare date suplimentare pentru a identifica componentele specifice ocrotirii sănătăţii şi a clasifica cheltuielile după funcţia de sănătate.

Sondaje de rutină privind asistenţa financiară externă 7.67. Adeseori există sondaje anuale de rutină ale tuturor activităţilor de asistenţă financiară externă dintr-o anumită ţară. Acestea pot fi efectuate de către birourile locale ale Programului Naţiunilor Unite pentru Dezvoltare (PNUD) sau - în cazul asistenţei sectorului ocrotirii sănătăţii - de către birourile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) sau de ministerele sănătăţii. De obicei PNUD comunică de astfel de informaţii sub formă de raport publicat, dar datele sunt fel de sigure ca şi rapoartele prezentate de către organizaţiile individuale. De asemenea, PNUD menţine baza de date a sistemului de analiză a cooperării pentru dezvoltare (DCAS), care conţine informaţii cu privire la agenţia de finanţare, agenţia destinatară, plăţile anuale şi scopul general al proiectelor individuale (a se vedea mai jos). Compatibilitatea şi acurateţea datelor DCAS ar trebui verificate faţă de datele provenite din alte surse, înainte de a decide dacă sunt necesare informaţii suplimentare sau alternative. 7.68. Comitetul de Asistenţă pentru Dezvoltare al OCDE (CAD) monitorizează asistenţa oficială internaţională a paisprezece ţări OCDE prin intermediul Sistemului de Raportare privind Creditorii (a se vedea mai jos). Secretariatul OCDE publică aceste informaţii sub formă de rapoarte anuale, iar datele pot fi considerate fiabile. Cu toate acestea, datele DAC nu pot fi defalcate suficient sau destul de detaliat pentru scopurile contabilităţii de sănătate. De asemenea, datele DAC nu pot fi informative privind cheltuielile care nu sunt canalizate prin intermediul programelor de asistenţă bilaterală dintre ţări. Prin urmare, ele sunt mai mult un indicator privind locul de căutare a datelor decât o sursă de date propriu-zise.

Sondaje speciale 7.69. În absenţa unor date de rutină fiabile, este necesar un studiu al agenţiilor de finanţare externă. În acest sondaj, organizaţiile trebuie solicitate să furnizeze informaţii cu privire la toate proiectele pe care le susţin, cu detalii ale decontărilor anuale, agenţii destinatare, precum şi informaţii suficiente pentru a aloca sumele de bani cheltuite în rândul furnizorilor, funcţiilor sau populaţiilor ţintă. Unele organizaţii (cum ar fi Agenţia Japoneză de Cooperare Internaţională) publică anual date fiabile cu privire la activităţile lor de ţară, şi sondajele directe pot să nu fie necesare atunci când aceste rapoarte sunt disponibile.

112

7.70. Spre deosebire de alte surse de finanţare, cheltuielile de finanţare externă pot fi extrem de variabile de la an la an, deoarece asistenţa este legată de proiecte specifice. Ca rezultat, sondajul unui eşantion de organizaţii nu trebuie folosit pentru a estima tendinţe în materie de cheltuieli; este nevoie de o anchetă completă (în esenţă, un recensământ) al tuturor organizaţiilor majore. Ceea ce implică faptul că este înţelept să se exploreze mecanisme oficiale pentru a obţine astfel de date pe o bază de rutină anuală. Dacă se realizează un sondaj, ar putea fi utilă recrutarea asistenţei organizaţiilor cheie, prin influenţa comitetului coordonator al CNS. Sprijinul din partea - sau chiar delegarea responsabilităţii către - OMS sau PNUD poate fi eficient în unele contexte. De exemplu, personalul implicat în proiectul CNS ar putea lucra cu PNUD pentru a modifica datele DCAS existente şi procedurile de colectare.

Sistemul de analiză a cooperării pentru dezvoltare 7.71. Sistemul de analiză a cooperării pentru dezvoltare (DCAS) este o bază de date computerizată, de căutare de proiecte de cooperare pentru dezvoltare (atât bilaterale cât şi multilaterale). Aceasta este menţinută de PNUD şi include descrieri şi obiective de proiecte, beneficiari, instituţii de execuţie, angajamente şi obligaţii, plăţi, tipuri de clasificare, statutul actual al proiectelor, proiecte asociate, şi aşa mai departe. Calitatea şi caracterul complet al datelor variază totuşi în funcţie de ţară. În cazul în care DCAS este disponibil, acesta poate fi accesat la misiunile locale ale PNUD. În unele ţări (Sri Lanka, de exemplu), PNUD a instalat DCAS pe computerele echipei conturilor de sănătate.

Sistemul de Raportare privind Creditorii 7.72. Sistemul de Raportare privind Creditorii (CRS) este un sistem de informare care cuprinde date cu privire la asistenţa oficială pentru dezvoltare, ajutoare oficiale şi alte credite. Datele sunt colectate de la ţările membre ale Comitetului de Asistenţă pentru Dezvoltare, de la Banca Mondială şi de la instituţiile financiare regionale. Sistemul este sponsorizat în comun de către OCDE şi Banca Mondială, şi operat de către OCDE. 7.73. CRS este în esenţă un sistem de informare despre proiecte. Sunt colectate date cu privire la activităţi de ajutor individual de la peste 60 de agenţii. Suma alocată, scopul, termenii şi alte informaţii sunt afişate pentru fiecare activitate. Cuprinderea bazei de date variază oarecum între donatori, dar, în general, gradul de acoperire este mare în ceea ce priveşte împrumuturile şi subvenţiile de capital. În schimb, un număr de raportori nu furnizează date privind cooperarea tehnică, sau o acoperă doar parţial. 7.74. CRS, ca sistem de informare, se pretează admirabil la compilaţii şi analize statistice. Conceptele şi definiţiile sale sunt aceleaşi ca şi în sistemul de raportare DAC. În consecinţă, datele pot fi analizate în asociere cu statisticile cumulate anuale ale DAC. CRS este sursa majoră pentru statistici privind scopul şi distribuţia geografică a ajutorului, precum şi termenii şi condiţiile de ajutor. Datele sunt publicate atât în format electronic, cât şi pe hârtie, în rapoartele regionale ale CRS şi în baza de date online (parte a bazei de date online de statistică internaţională pentru dezvoltare), toate datele CRS fiind disponibile în format .csv pe CD-ROM-ul statisticii internaţionale pentru dezvoltare. 7.75. Un subgrup al CRS constă în credite de export oficiale şi care beneficiază de sprijin oficial, precum şi împrumuturi clasificate ca "alte fluxuri oficiale". Aceste date se referă şi la activităţi individuale, dar ele sunt confidenţiale. La cerere, pot fi puse la dispoziţie date agregate privind tranzacţiile ţării unui anumit creditor cu toate ţările beneficiare (sau cu grupuri mari ale ţărilor beneficiare) sau, dimpotrivă, cele ale ţării unui anumit debitor cu toate ţările creditoare (sau cu grupuri mari ale ţărilor creditoare care raportează la CRS). Această parte a bazei de date CRS reprezintă, de asemenea, fundamentul statisticilor privind datoria externă a ţărilor.

113

7.76. Deşi CRS este o bună sursă de informaţii, datele trebuie utilizate cu prudenţă. Este important de remarcat faptul că de obicei cifrele reflectă angajamente (acorduri încheiate cu beneficiarii de ajutor), mai degrabă decât plăţi (cheltuieli efective). Fondurile angajate sunt de multe ori plătite pe parcursul mai multor ani, şi contabilii din sănătate trebuie să stabilească sau să estimeze modelul plăţilor. Tot ei trebuie să distribuie decontările în detalii funcţionale sau de furnizor, folosind alte date ca ajutor în această activitate. Din aceste motive, datele CRS sunt mai utile ca foaie de parcurs pentru explorarea fluxurilor externe şi a efectelor lor asupra sistemului de ocrotire a sănătăţii din ţară.

Rezumat 7.77. Datele vin în toate formele şi în toate etapele de pregătire pentru includere în procesul de contabilitate de sănătate. Este adesea in mod paradoxal adevărat, că o mai bună informare este disponibilă pentru actorii mici din sistemul de ocrotire a sănătăţii decât pentru actorii mari. Listele generale ale surselor de date analizate în acest capitol ar trebui privite doar ca un ghid pentru echipa conturilor de sănătate, care îşi pregăteşte planul de date. Interviurile cu informatori cheie sunt o parte esenţială a identificării surselor de date, şi contabilii vor descoperi că o sursă conduce la o alta. 7.78. Completarea lacunelor de date ar putea necesita colectarea de date specifice. De obicei, evidenţele cheltuielilor publice sunt uşor de găsit pentru Ministerul Sănătăţii şi pentru instituţiile de securitate socială. Cu toate acestea, deoarece tabelele CNS urmează a fi completate cu anumite cifre de distribuire, pot fi necesare studii complementare pentru următoarele tipuri specifice de entităţi: • Alte ministere - care acoperă cel puţin agenţiile guvernamentale centrale cunoscute ca având programe de sănătate, cum ar fi ministerele educaţiei şi apărării. • Firme (inclusiv firme parastatale) - informaţiile trebuie să se concentreze cel puţin pe cheltuitori majori pentru ocrotirea sănătăţii (indiferent dacă au sau nu propriile unităţi şi includ resurse implicate în plăţi pentru ocrotirea sănătăţii). • Universităţi - este nevoie de informaţii cu privire la programele şi activităţile oferite direct populaţiei ca bunuri şi servicii de sănătate; formarea personalului serviciilor de sănătate poate fi de asemenea inclusă în clasificarea corectă. • Echipe şi programe cu destinaţie specială. • Surse specifice, cum ar fi loterii, entităţi externe, plăţi cu costuri repartizate. • Fonduri şi activităţi ale entităţilor externe. • Organizaţii neguvernamentale. • Asigurări medicale private. • Furnizori privaţi de servicii de sănătate. • Gospodării. 7.79. Este imposibil de estimat natura nesfârşită a căutării de date. Mulţumirea de sine în această privinţă poate reduce în mod serios exactitatea şi utilitatea conturilor.

114

Capitolul 8 Elaborarea şi utilizarea sondajelor

în conturile de sănătate

115

8.01. O activitate centrală în contabilitatea de sănătate este generarea şi utilizarea datelor colectate prin sondaje. Registrele administrative şi a alte rapoarte periodice oferă o parte uriaşă din informaţiile dorite pentru a construi conturile de sănătate, dar ele oferă de obicei puţine informaţii despre tranzacţiile gospodăriilor, organizaţiilor non-profit, asigurărilor medicale private, entităţilor publice specifice şi agenţiilor de finanţare externă. Pentru acest tip de informaţii, contabilii din sănătate trebuie să se întoarcă de multe ori la colectarea de date primare - datele din sondaje. 8.02. Datele de sondaj sunt o sursă importantă de informaţii cu privire la actorii cu un rol important în totalul cheltuielilor pentru sănătate, şi trebuie să fie utilizate foarte atent. Efectuarea de estimări fiabile ale cheltuielilor după datele sondajului necesită înţelegerea potenţialelor capcane în utilizarea acestor date şi familiarizarea cu metodele, pentru a depăşi punctele slabe inerente. Datele de sondaj sunt valoroase numai în măsura în care se poate presupune că ele reflectă corect realitatea sistemului de ocrotire a sănătăţii din ţară. 8.03. Validitatea datelor se bazează pe modul în care ele sunt generate. Există o negociere clară implicată în colectarea datelor în orice sistem de informaţii, inclusiv conturile de sănătate. Pe de o parte, cu atât mai cuprinzătoare este colectarea datelor, cu atât mai mult costă desfăşurarea ei şi cu atât mai mult durează finalizarea ei, în timp ce proiectul conturilor de sănătate are de obicei puţini bani şi i se cere să producă rapid rezultate. Pe de altă parte, sondajele la scară mică, non-aleatoare, pot costa foarte puţin, dar adesea produc rezultate care nu pot fi generalizate pentru populaţia în ansamblu, în timp ce contabililor din sănătate li se cere să prezinte informaţii cu privire la întreaga populaţie, într-un mod care să susţină decizii informate de politică. Arta sondajului este de a stabili un echilibru între cost, actualitate şi calitate.22

8.04. Sondajele au dimensiuni variate. La un capăt al intervalului se află recensăminte şi sondaje aleatoare la scară largă. Acestea sunt capabile de a asigura o bună acoperire a populaţiei subiect şi pot fi foarte precise. Există o bibliografie bine stabilită privind proiectarea şi efectuarea acestor tipuri de practici. Dar aceste studii necesită resurse considerabile, care nu sunt uşor de mobilizat în ţările cu venituri mici. Ca urmare, OMS, Banca Mondială şi alte instituţii au elaborat strategii pentru sondaje la scară mică şi proceduri de simplificare a selecţiei. Tehnicile de evaluare şi apreciere rapidă, sau metode similare, pot oferi un răspuns la nevoile de date în ţările în care bugetul conturilor de sănătate nu se poate întinde pentru recensăminte şi sondaje la scară largă. 8.05. Acest capitol se referă cu trei moduri în care datele pot fi colectate: un sondaj universal (un recensământ), un sondaj al unui eşantion aleatoriu, şi un sondaj al unui eşantion ne-aleatoriu. În fiecare dintre aceste trei categorii, colectarea de date are implicaţii pentru validitatea, fiabilitatea şi natura informaţiilor culese. Resursele disponibile pentru contabilii din sănătate (a se vedea anexa A) includ un material de specialitate pentru cititorii interesaţi de un tratament mai complet al tematicii sondajelor.

Datele recensământului 8.06. Dacă procesul colectării de date se întinde de la cele mai complete până la cele mai puţin complete, datele de recensământ vor fi la capătul "cele mai complete". Într-un recensământ, fiecare şi oricare unitate din populaţie (denumită alternativ "univers" în jargonul statisticienilor) este căutată şi anchetată privind informaţiile colectate. În teorie, totul este cunoscut, şi nimic nu trebuie să fie ghicit. Recensământul populaţiei şi recensământul economic sunt exemple bine cunoscute ale acestui tip de colectare de date, dar există şi altele. Documentele bugetului de stat care reflectă fiecare unitate de stat şi orice cheltuieli efectuate de aceste unităţi, sunt de asemenea recensăminte.

22 Un analist politic anonim a definit cândva echilibrul astfel: "Facem un lucru bun, rapid, ieftin (alegeţi oricare două)."

116

8.07. În practică, un recensământ complet este de obicei imposibil de atins, în special privind cele care colectează date de la gospodării sau întreprinderi. Universul în sine se poate schimba în cursul unui recensământ, iar unele unităţi se pot ascunde sau pot fi ratate de operatori. Unităţile pierdute în timpul unui recensământ sunt de obicei diferite calitativ de cele enumerate, şi trebuie depus un efort pentru a ajusta chiar rezultatele recensământului la înregistrările incomplete ale populaţiei. Din acest motiv, este foarte posibil ca un recensământ să fie de proastă calitate, iar metodele de recensământ trebuie să fie revizuite înainte de a accepta rezultatele ca oficiale. 8.08. Un recensământ se află la limita de sus a spectrului în ceea ce priveşte integralitatea şi, de asemenea, la limita de sus a spectrului privind costul. Un recensământ este complicat de organizat şi executat (cu excepţia cazului când universul este foarte mic) şi majoritatea statisticienilor sunt de acord că există multe informaţii pentru care colectarea prin recensământ nu este rentab ilă: un sond aj pe u n eşantion aleatoriu poate furniza rezultate chiar mai precise, la o fracţiune din cost. Cu toate acestea, la un moment dat trebuie să existe un fel de recensământ - măcar pentru a stabili mărimea universului. 8.09. Foarte adesea, rezultatele recensământului ajung prea târziu pentru a fi utilizate direct în conturile de sănătate. Finalizarea şi centralizarea unui recensământ poate dura ani, din cauza complexităţii legate de proiectarea si execuţia sa. Dat fiind faptul că factorii de decizie politică doresc mai degrabă să ştie ce se va întâmpla anul viitor, decât ceea ce s-a întâmplat acum cinci ani, trebuie luate măsuri pentru a ajusta datele recensământului, pentru a le aduce "la zi". Aceasta se poate face prin aplicarea unor factori de creştere la datele recensământului, pe baza ipotezelor privind factorii determinanţi ai creşterii respective. 8.10. Mesajul pentru contabilul din sănătate trebuie să fie clar. Atunci când este disponibil un recensământ de bună calitate, acesta ar trebui utilizat; în ciuda întârzierii, caracterul exhaustiv al unui recensământ este un avantaj. Cu toate acestea, atunci când nu există date disponibile pentru o anumită intrare, folosirea unui recensământ pentru a colecta datele respective trebuie luată în considerare numai atunci când populaţia este mică şi eterogenă (de exemplu, când populaţia cuprinde organizaţii externe care finanţează sau oferă asistenţă medicală şi servicii conexe în ţară). În alte situaţii, sondajele pe un eşantion de populaţie sunt mai ieftine şi mai rapide şi, în cazul eşantioanelor aleatorii, ar putea fi chiar o reprezentare mai fiabilă a universului.

Sondajele cu eşantion aleatoriu 8.11. Sondajele cu eşantion aleatoriu al universului sunt foarte bine cunoscute. De fapt, termenul de "sondaj" a ajuns aproape să fie asociat cu eşantionul aleatoriu. În acest tip de sondaj, un anumit număr de respondenţi sunt aleşi din univers pentru a primi sondajul şi răspunsurile lor sunt "generalizate" la restul populaţiei. Fiecare membru al universului are o probabilitate cunoscută de a fi selecţionat pentru eşantion, egală cu cea a fiecărui membru similar al universului. O întreagă bibliografie este dedicată procesului de proiectare şi delimitare a eşantionului şi statisticilor bazate pe deducţie care rezultă din sondaj. Mai curând decât să încerce distilarea respectivei bibliografii la o mână de paragrafe, acest ghid se concentrează asupra diferitelor aspecte ale sondajelor cu eşantion aleatoriu, care sunt de o importanţă deosebită în contabilitatea de sănătate (vezi Caseta 8.1). Aceste comentarii sunt menite să faciliteze o discuţie cu experţii în sondaje cu privire la activitatea existentă sau propusă a fi utilizată în conturile de sănătate.

117

Argumentarea sondajului 8.12. În evaluarea unui sondaj ca sursă de date pentru conturile sistemului de ocrotire a sănătăţii, este important să se ia în considerare principalul motiv al sondajului. Sondajele se împart în două mari categorii. O categorie include sondajele realizate în scopuri generale sau multiple; acestea colectează o gamă largă de date, inclusiv unele care au legătură direct pe construcţia conturilor de sănătate. Autoritatea centrală de statistică efectuează de multe ori astfel de sondaje, pentru a stabili caracteristicile şi ratele ocupării forţei de muncă şi şomajului, modelele de consum ale gospodăriilor, producţia economică, şi aşa mai departe. Aceste anchete sunt standardizate (deşi nu universale) pentru a stabili indici de preţ şi pentru a estima venitul naţional şi conturile de produse. 8.13. A doua categorie este formată din sondajele realizate pentru a colecta informaţii cu privire la subiecte specifice. Subiectul poate fi starea de sănătate, producerea şi utilizarea de servicii de sănătate, cheltuielile pentru bunuri şi servicii de sănătate, şi aşa mai departe. Aceste tipuri de sondaje sunt efectuate mai frecvent de instituţii academice, organizaţii neguvernamentale interesate în sistemul de ocrotire a sănătăţii şi analişti angajaţi în evaluarea sau reforma acestui sistem. 8.14. Fiecare dintre categorii are merite relative. Sondajele generale de cheltuieli ale gospodăriilor au două avantaje principale. Ele sunt de obicei efectuate în mod regulat de către autorităţile naţionale, în scopul de a realiza statistici economice generale, şi înregistrează alte cheltuieli decât cele care urmează să fie incluse în cheltuielile naţionale de sănătate; acest lucru poate fi de ajutor la ajustarea sondajului pentru eroarea de ne-eşantionare (discutată mai jos). Sondajele generale ale gospodăriilor oferă şi ele informaţii utile pentru clasificarea gospodăriilor populaţiei după statutul de consum, un element important al tabelelor conturilor naţionale de sănătate (CNS) care ilustrează cheltuielile în funcţie de grupurile socio-economice ale populaţiei. 8.15. Avantajul relativ al unui sondaj specific domeniului de ocrotire a sănătăţii sau cheltuielilor pentru acesta este concentrarea sa pe sistemul respectiv. În cazul sondajelor gospodăriilor, această concentrare ajută la reducerea abaterii (discutată mai jos) şi poate creşte nivelul de detaliu obţinut. Sondajele mai ample nu colectează multe detalii privind cheltuielile pentru îngrijirea medicală şi paramedicală, consumul respectiv fiind combinat cu alte servicii personale, cum ar fi odihna, sau plasat într-o categorie

Caseta 8.1 Aspecte care urmează să fie evaluate atunci când se analizează un sondaj, pentru a fi utilizat în construirea conturilor de sănătate Trebuie evaluate mai multe aspecte cu privire la orice sondaj dat, înainte ca rezultatele sale să fie utilizate în conturile de sănătate. Fiecare are legătură cu corectitudinea, valabilitatea, şi puterea de generalizare a rezultatelor: Care este marja de eroare? Cât de bine măsoară sondajul conceptele de interes? Cât de bine caracterizează rezultatele populaţia ca întreg? Aceste aspecte sunt:

• Argumentarea sondajului • Proiectarea eşantionării şi eroarea de eşantionare • Eroarea de ne-eşantionare • Cadrul eşantionului • Detaliile şi specificitatea întrebărilor • Modul de administrare • Fezabilitatea controalelor încrucişate • Accesul la instrumente de sondaj şi seturi de date • Regularitatea sondajului

118

mai mare, împreună cu alte elemente de cheltuieli, de exemplu produse cosmetice şi produse de igienă. Prin concentrarea asupra sănătăţii şi evenimentelor medicale, sondajele direcţionate pot reduce erorile de rememorare şi, prin definiţie, colectează mai multe detalii. Totuşi, sondajele tematice sunt sensibile la raportare excesivă, deoarece respondenţii au tendinţa de a "telescopa" evenimente (a raporta evenimente care au avut loc în afara perioadei de referinţă). 8.16. În cazul sondajelor economice, accentul pe ocrotirea sănătăţii ajută în ceea ce priveşte mărimea eşantionului. De obicei, sondajele care acoperă întreaga economie conţin câţiva furnizori de ocrotire a sănătăţii în eşantion, înclinând spre entităţi cu venituri sau active mari. Ca rezultat, aceste sondaje sunt destul de slabe în capacitatea lor de a caracteriza activitatea sistemului de ocrotire a sănătăţii. În schimb, un sondaj specific domeniului, care îşi concentrează eşantionul pe prestatorii de servicii de sănătate este de natură să producă rezultate mai solide, cu condiţia să poată fi găsit un cadru de eşantionare adecvat pentru universul unor asemenea furnizori.

Proiectarea eşantionării şi eroarea de eşantionare 8.17. Proiectarea eşantionării sondajului are implicaţii pentru puterea de generalizare a rezultatelor, precum şi pentru dimensiunea erorii de eşantionare. Sondajele care sunt reprezentative doar pentru subpopulaţii sau pentru regiuni selectate ar trebui evitate atunci când se pregătesc estimări naţionale: este puţin probabil ca ele să fie generalizate, adică este puţin probabil ca ele să reflecte experienţa la nivel naţional. 23

În cazul în care nimic altceva nu este disponibil, astfel de sondaje pot fi utilizate, dar numai cu mare prudenţă şi cu ajustări explicite pentru a reflecta diferenţele asumate între populaţia din sondaj şi populaţia în general.

8.18. Mărimea unui eşantion are implicaţii pentru precizia sondajului. Toate celelalte aspecte fiind egale, cu cât eşantionul este mai mare, cu atât eroarea de eşantionare este mai mică. Acest lucru are sens intuitiv: un eşantion mai mare necesită informaţii presupuse pentru mai puţini membri ai populaţiei, şi există o probabilitate mai mică de a fi induşi în eroare de unul sau două cazuri extreme întâmplătoare. Cu cât populaţia este mai omogenă, cu atât eroarea de eşantionare este mai mică. Acest lucru este de asemenea intuitiv: la extremă, dacă toţi au fost exact la fel, statisticianul va trebui să cunoască numai un respondent pentru a trage concluzii despre univers. 8.19. Erorile de eşantionare şi relaţia lor cu dimensiunea eşantionului sunt bine înţelese de către cei mai mulţi utilizatori de sondaje, şi discutate în mod adecvat în cele mai multe texte standard de statistică. În rapoarte de sondaj bine concepute, erorile de eşantionare sunt raportate în mod explicit sau pot fi calculate cu uşurinţă. Dimensiunea unor asemenea erori trebuie luată în considerare atunci când sunt utilizate datele sondajului. Când se proiectează un sondaj, este important ca sponsorii să discute cu statisticianul "puterea" sondajului şi capacitatea sa de a capta evenimente rare, dar şi evenimente frecvente. 8.20. Statisticienii sondajului pot asigura consiliere şi cu privire la stratificarea eşantionului. În cele mai multe cazuri, dacă nu în toate, este util să se discute subseturi ale universului - de exemplu, pentru a caracteriza experienţa persoanelor cu starea de sănătate foarte agravată sau cu vârsta cea mai înaintată, sau pentru a descrie modelele de cheltuieli de sănătate în rândul întreprinderilor mici. Atunci când este posibil, sondajele trebuie stratificate în funcţie de caracteristicile care se consideră legate de probabilitatea şi nivelul de cheltuieli. De exemplu, cheltuielile întreprinderilor pentru ocrotirea sănătăţii variază de obicei în funcţie de industrie, dimensiunea firmei, proprietate (publică şi privată, străină sau internă), etc. Un studiu al 250 de firme mici alese în mod aleator şi 250 de firme mari alese în mod

23 Desigur, astfel de sondaje pot şi trebuie să fie utilizate în cazul în care activitatea se concentrează pe acea subpopulaţie sau regiune specifică.

119

aleator (un eşantion stratificat) poate produce mai multe informaţii fiabile despre firmele mici decât un eşantion aleatoriu de 500 de firme, din care 75 se dovedesc a fi mici. Stratificarea permite dezvoltarea unui cost mediu statistic valid pe angajat în fiecare strat, care poate fi înmulţit cu gradul total estimat de ocupare a forţei de muncă din straturi (din sondajul naţional privind forţa de muncă) pentru a produce o estimare naţională. În aceste situaţii, pornirea de la un eşantion aleatoriu strict şi alegerea la întâmplare a respondenţilor din straturile de populaţie are sens, deoarece pentru acelaşi cost, operatorul de sondaj îmbunătăţeşte robusteţea studiului în ansamblu. 8.21. Eroarea de eşantionare conduce direct la noţiunea de "interval de încredere" sau "marjă de eroare" pentru estimare. Având în vedere incertitudinea inerentă în orice anchetă prin sondaj, nu este posibilă specificarea cu certitudine absolută a valorii exacte a conceptului măsurat în cadrul populaţiei. Este, totuşi, posibil să se stabilească un interval pentru acea valoare şi să se asocieze o anumită încredere acelui interval. De exemplu, un statistician poate declara că "valoarea medie a acestei măsurări în eşantion este de 45, iar eu sunt 95% convins că valoarea populaţiei se află undeva între 41 şi 49". Un interval de încredere depinde de mulţi factori, inclusiv dimensiunea eşantionului, cât de strâns se grupează răspunsurile, cât de încrezător vrea să fie statisticianul, ipoteze despre univers, natura modelului de eşantionare (respondenţi aleşi aleatoriu, şi aşa mai departe). Intervalele de încredere pot fi construite pentru orice grad de încredere. Nivelul de 95% este ales în mod frecvent, dar el poate fi lărgit sau îngustat, în funcţie de consecinţele erorilor pentru estimarea produsă. Deoarece calitatea unui sondaj poate fi măsurată în parte prin eroarea de eşantionare asociată rezultatelor sale, este recomandabil să se expliciteze mărimea marjei de eroare, astfel încât cei care folosesc datele pentru a pregăti conturile de sănătate, precum şi cei care folosesc conturile de sănătate, să poată judeca valorile implicate.

Eroarea de ne-eşantionare 8.22. Deşi erorile de eşantionare sunt bine discutate în literatura de specialitate, şi o mare atenţie este acordată intervalelor de încredere din jurul unei estimări punctuale, există alte pericole mai subtile în utilizarea datelor de sondaj în conturile de sănătate. Aceste ameninţări sunt denumite în general erori de ne-eşantionare şi pot fi împărţite în două clase, clasificate liber ca "a nu cere ceea ce se doreşte" şi "a nu primi ceea ce s-a cerut". Eliminarea completă a erorilor de ne-eşantionare este imposibilă, dar există modalităţi de a proiecta şi a implementa un sondaj care pot ajuta la minimizarea acestor erori. 8.23. Situaţia de "a nu cere ceea ce se doreşte" apare în principal atunci când respondenţii sondajului nu înţeleg întrebările. Schimbările subtile în formularea întrebării sau în poziţionarea sa în cadrul sondajului pot afecta modul în care respondenţii înţeleg întrebarea. Modalitatea cea mai sigură de a reduce acest tip de eroare este de a proba întrebările pe un mic eşantion de respondenţi, ales pentru a reflecta tipurile de persoane care vor fi sondate în cele din urmă, dar şi efectuarea anumitor teste de calitate, cum ar fi chestionarea persoanelor fizice invitându-le să gândească cu voce tare, şi aşa mai departe. Testele-pilot costă timp şi bani şi, din păcate, această etapă a procesului de sondare este de multe ori omisă. O alternativă la testarea-pilot, în scopul de a reduce acest tip de eroare de ne-eşantionare, este utilizarea de întrebări "autonome", care s-au dovedit a fi eficiente în alte anchete. Chiar şi atunci, ele ajută la validarea întrebărilor folosite, deoarece, chiar şi acolo unde populaţia împărtăşeşte în general aceeaşi cultură, întrebările pot fi înţelese în mod diferit, şi pot fi necesare mici variaţii în formulare pentru a obţine răspunsuri comparabile. 8.24. Erorile de ne-eşantionare grupate în clasa de "a nu primi ceea ce s-a cerut" au de-a face cu lipsa de voinţă sau incapacitatea respondenţilor de a răspunde cu exactitate. De exemplu, respondenţii la sondaje din industrie pot raporta mai puţină activitate, din cauza preocupărilor privind revizuirea de către autorităţile fiscale sau alte organisme de reglementare. Printre gospodării există o reticenţă de a raporta de contacte cu furnizori ilegali, tranzacţii pe piaţa gri, sau contacte cu situaţii sau boli nedorite din punct

120

de vedere social. (În plus, nu este o raritate ca respondenţii să "fabrice" evenimente într-un efort de a mulţumi intervievatorul.) 8.25. Una din problemele cele mai întâlnite în sondajele privind cheltuielile unei gospodării pentru ocrotirea sănătăţii este eroarea de memorizare - respondenţii nu-şi pot aminti cu exactitate cât de multe evenimente au trăit sau când aceste evenimente au avut loc. Eroarea de memorizare are un număr de cauze diferite, care induc eroarea în ambele direcţii. Eroarea descendentă în raportare domină în general eroarea ascendentă, iar eroarea netă de ne-eşantionare este negativă. Eroarea de memorizare variază în funcţie de lungimea perioadei de rememorare, natura elementului rememorat şi caracteristicile respondenţilor. Ea este cea mai mare este pentru plăţile mici, neregulate, un eveniment frecvent în ceea ce priveşte cheltuielile pentru asistenţa medicală şi paramedicală, mai mult decât este cazul pentru alte tipuri de cheltuieli de consum; erorile de memorizare sunt astfel o preocupare deosebit de importantă pentru contabilitatea de sănătate, precum şi pentru îngrijirea de ambulatoriu, mai mult decât pentru îngrijirea în staţionar. 8.26. Abaterile de rememorare pot fi afectate de modul în care sondajul obţine informaţii cu privire la cheltuielile pentru sănătate. Sondajele generale privind consumul gospodăriilor cer de obicei respondenţilor suma cheltuielilor pentru elemente de servicii sau bunuri medicale într-o anumită perioadă de timp. Pe de altă parte, sondajele specializate obţin informaţii îndemnând mai întâi respondenţii să-şi amintească episoade de boală sau de utilizare a diferitelor servicii de sănătate pe o perioadă dată de timp, şi apoi să-şi reamintească cheltuielile asociate cu acestea. Toate celelalte aspecte fiind egale, a doua abordare obţine reamintiri mai bune decât prima, cu toate că erorile persistă în fiecare caz. Respondenţii la un sondaj de specialitate pot să "telescopeze" evenimente, adică pot raporta cheltuieli sau servicii care au avut loc în afara intervalului de timp aflat în sondaj, deoarece nu-şi amintesc data exactă a evenimentului. 8.27. O altă problemă obişnuită în obţinerea a ceea ce s-a cerut este lipsa de cunoştinţe. De obicei, o persoană completează sondajul pentru întreaga sa gospodărie sau instituţie. Acest respondent poate să nu cunoască toate informaţiile relevante despre ceilalţi membri ai gospodăriei sau instituţiei. De exemplu, un funcţionar din departamentul de contabilitate al spitalului poate avea puţine cunoştinţe despre cazurile complexe tratate în spital, în timp ce directorul medical are puţine cunoştinţe despre costurile totale suportate de spital. De obicei, sondajele încearcă să reducă această sursă de abatere prin anchetarea celui mai bun respondent şi prin încurajarea ajutorului venit de la alţi membri ai unităţii studiate. Cu toate acestea, chiar şi cel mai bun respondent posibil poate fi pur şi simplu în imposibilitatea de a răspunde corect la întrebare; de exemplu, pacienţii pot să nu cunoască toate costurile pentru spitalizarea lor. 8.28. Diferitele stiluri de interviu afectează eroarea de ne-eşantionare. Unele sondaje sunt efectuate prin poştă, altele prin telefon, iar altele prin contact personal. Unele studii folosesc un jurnal ţinut de un respondent. Fiecare metodă are avantajele şi dezavantajele sale în termeni de costuri şi de capacitatea de a reduce erorile. Aceste avantaje şi dezavantaje sunt amplu discutate în literatura de specialitate şi sunt de obicei bine înţelese de către funcţionarii de statistică cu experienţă în efectuarea sau supravegherea sondajelor. Dincolo de aspectele referitoare la teorie, experienţa multor ţări cu venituri mici şi medii a arătat faptul că unele dintre aceste tehnici pot fi pur şi simplu impracticabile. 8.29. Înţelegerea potenţialul erorilor de ne-eşantionare şi minimizarea acestui potenţial sunt părţi importante ale proiectării şi punerii în aplicare a sondajului. Aceste erori sunt prezente într-o anumită măsură în orice sondaj. Deoarece calitatea conturilor de sănătate este afectată direct de calitatea datelor care stau la bază, procesul şi instrumentul de sondaj trebuie studiate cu atenţie, de preferinţă în consultare cu statisticienii sondajului, în scopul de a înţelege dimensiunea şi direcţia potenţială a erorii de ne-eşantionare. În plus, dimensiunea şi direcţia respectivă trebuie menţionate în documentaţia care

121

însoţeşte conturile de sănătate, nu numai în spiritul divulgării complete, ci şi ca un memento pentru activitatea ulterioară de dezvoltare (7).

Cadrul eşantionului 8.30. Abaterea cadrului eşantionului s-a discutat în termeni generali în Capitolul 6 (a se vedea punctele 6.38 şi 6.39). Calitatea rezultatelor sondajului depinde în parte de măsura în care se poate spune că participanţii sunt reprezentativi pentru universul de interes. 8.31. Chiar şi sondaje considerate "reprezentative la nivel naţional" pot omite grupuri-cheie de persoane. Frecvent, sondajele naţionale nu acoperă persoanele instituţionalizate sau pacienţii spitalelor. Populaţiile respective vor avea tendinţa unor cheltuieli de sănătate peste medie, astfel încât poate fi necesar un anumit tip de tratament special pentru ele. Acesta poate lua forma unui sondaj orientat, care poate fi şi costisitor, dar şi dificil de aplicat, în funcţie de forma pe care o ia (aleatoare sau non-aleatorie). O alternativă la sondajul suplimentar este ajustarea ad-hoc a rezultatelor sondajului existent pentru a ţine cont de populaţiile omise. Acest lucru este similar cu procesul de corecţie pentru datele de recensământ, discutat mai sus. De exemplu, dacă un sondaj în rândul populaţiei de persoane care trăiesc în mediul urban produce o estimare a cheltuielilor de spitalizare pe cap de locuitor de 50, şi alte dovezi sugerează că persoanele care trăiesc în zonele rurale cheltuiesc jumătate faţă de locuitorii din mediul urban, atunci este posibil să se concluzioneze că locuitorii din mediul rural cheltuiesc 25 pe cap de locuitor pentru îngrijire în staţionar. Aceasta este un tip de rezultat al unui sondaj hibrid, care nu se supune noţiunilor clasice de intervale de încredere, dar reprezintă tipul de ajustare a datelor caracteristic pentru contabilitatea de sănătate, după cum ilustrează activitatea desfăşurată în Argentina (a se vedea Caseta 8.2).

Caseta 8.2 Ajustarea rezultatelor pentru a elimina abaterea în sondajul gospodăriilor din Argentina Cheltuielile private ale gospodăriilor sunt o parte importantă din totalul cheltuielilor în cele mai multe ţări din America Latină. Aceste cheltuieli sunt estimate în principal din datele sondajului, dar experienţa a demonstrat că sondajele existente pentru gospodării acoperă populaţia urbană mai bine decât populaţia rurală, şi că există o subestimare generală a cheltuielilor. Chiar şi cu sondaje special concepute pentru a evidenţia cheltuielile de ocrotire a sănătăţii, comparaţia cu datele din sectorul medical sugerează o subevaluare a nivelului cheltuielilor privind produsele farmaceutice. Această situaţie poate fi atribuită eşecului sondajului de a defini medicamentele alopatice, medicamentele ne-alopatice, vaccinurile şi medicamentele tradiţionale în mod suficient de precis, şi faptului că respondenţii pot fi mai conştienţi de episoadele de spitalizare şi vizitele speciale pentru a consulta un medic, decât de prescripţiile asociate (toate fiind caracteristici pe care o reproiectare a sondajului le-ar putea cuprinde mai bine). În plus, în multe sondaje, unele grupuri de populaţie sunt excluse din proiect. În Argentina, se depun eforturi pentru a face ca rezultatele brute ale sondajului să fie mai reprezentative privind cheltuielile naţionale de sănătate. Ajustările dezvoltate pentru a corecta abaterile specifice includ următoarele:

• Ajustările pentru zone geografice neacoperite sunt efectuate folosind profile demografice în funcţie de tipul gospodăriei.

• Ajustările pentru gospodariile care nu au răspuns la sondaj se bazează pe veniturile gospodăriilor şi pe cheltuielile lor medii.

O ajustare finală este făcută pentru subestimarea generală a sondajului, bazată pe elemente de linie, distribuite apoi pe grupe de venituri şi zonă geografică.

122

Detaliile şi specificitatea întrebărilor 8.32. Sondajele diferă în nivelul de detaliu colectat despre faţetele cheltuielilor de sănătate. O mai mare detaliere este mai bună din două motive. Ea permite dezagregarea cheltuielilor după funcţie şi după furnizor, şi facilitează controalele încrucişate cu alte surse de informaţii. Sondajul ideal va colecta informaţii privind toate cheltuielile legate de sistemul de ocrotire a sănătăţii şi va categorisi aceste cheltuieli atât după furnizor cât şi după funcţie. În practică, astfel de sondaje nu există, iar contabilii din sănătate trebuie să fie pregătiţi pentru a lucra cu seturi de informaţii mai puţin complete. Pe de altă parte, analiştii ar trebui să se ferească de falsa precizie - solicitând sau raportând mai multe detalii de la respondenţii sondajului decât sunt aceştia capabili să cunoască. Fiecare sondaj trebuie să fie evaluat, pentru a determina măsura în care el oferă detalii suficiente pentru a sprijini nevoile analitice primare şi secundare ale procesului contabilităţii de sănătate.

Modul de administrare 8.33. Există multe modalităţi de a realiza un sondaj. Fiecare are avantaje si dezavantaje. O modalitate este de a realiza sondajul prin telefon. Atunci când este posibil, aceasta poate fi metoda cea mai puţin costisitoare pentru sondare. Dezavantajul ei este faptul că, prin definiţie, membrii populaţiei fără un telefon sunt rataţi. Acest lucru pune în pericol natura aleatorie a eşantionului şi distorsionează rezultatele faţă de membrii mai săraci ai populaţiei, care pot avea cheltuieli peste medie sau necesităţi mai mari de ocrotire a sănătăţii. 8.34. O altă metodă este trimiterea sondajelor prin poştă. Aceasta este ceva mai costisitoare decât sondajul prin telefon, dar are avantajul de a fi accesibilă unei proporţii mai mari a populaţiei. Dezavantajele unui sondaj prin poştă sunt, în primul rând, că totuşi nu se poate ajunge la toţi membrii populaţiei, cum ar fi cei fără o adresă fixă şi cei cărora sistemul poştal le este inaccesibil. În al doilea rând, sondajele prin poştă sunt mai puţin eficiente în cazul respondenţilor analfabeţi, care trebuie fie să ceară ajutor pentru a răspunde, fie pur şi simplu nu completează formularul. Din nou, acest lucru poate prejudicia rezultatele. În cele din urmă, nu există controale reale pentru a se asigura că persoana potrivită completează formularul. De ex emplu , un son d aj p rin p oştă d esp re cheltuielile de sănătate ale angajatorului ar putea ajunge în mâinile departamentului de resurse umane, atunci când, de fapt, departamentul financiar este unitatea care are informaţii cu privire la cheltuielile efective. 8.35. Un al treilea tip de sondaj constă în ţinerea unui jurnal. Potenţialii respondenţi primesc un caiet sau un jurnal în care să scrie tot ceea ce se anchetează (achiziţii, evenimente, şi aşa mai departe). Jurnalele sunt apoi colectate şi centralizate. Avantajele acestui tip de sondaj sunt că necesită o intervenţie ceva mai redusă din partea personalului sondajului, decât sondajele telefonice sau personale, şi faptul că respondenţii sunt încurajaţi să înregistreze evenimentele aşa cum apar. Dezavantajele sunt că se pot raporta cifre mai mici, atunci când respondenţii uită să înregistreze evenimente, şi că metoda necesită un anumit nivel de alfabetizare şi de experienţă în ţinerea unei evidenţe oficiale. 8.36. Un al patrulea tip este sondajul efectuat personal. Operatori instruiţi se deplasează la locaţiile respondenţilor pentru a pune întrebările sondajului şi a înregistra răspunsurile. Acesta este tipul cel mai influent de sondaj, deoarece poate depăşi problemele analfabetismului şi, într-o anumită măsură, permite operatorilor să intervieveze chiar şi persoanele fără o adresă permanentă, permiţând şi ajustări la faţa locului, pentru a se asigura că este intervievat respondentul potrivit. Totuşi, această modalitate de a realiza sondajul este costisitoare, poate implica un pericol pentru operatori, şi se cunoaşte că respondenţii îşi modifică răspunsurile în prezenţa unui operator, căutând uneori răspunsurile pe care cred

123

ei că le sugerează sondajul. Dacă este folosită această modalitate, este necesară o instruire şi o supraveghere specifică a personalului care efectuează interviurile. 8.37. Cea mai nouă formă de sondaj utilizează Internetul sau e-mail-ul pentru a distribui chestionare şi a colecta răspunsurile. Bibliografia care rezumă dificultăţile, succesele şi lecţiile învăţate se dezvoltă rapid, iar acest mod de administrare poate fi ieftin şi uşor de utilizat. Totuşi, chiar şi acolo unde răspândirea calculatoarelor este foarte mare, acest tip de sondaj are mai mult succes la subgrupurile mai tinere, mai educate şi cu venituri mai mari ale populaţiei. 8.38. Multe sondaje folosesc mai mult de o singură metodă. De exemplu, un sondaj trimis prin poştă poate fi urmat de un apel telefonic către non-respondenţi. Acesta poate fi urmată, la rândul său, de o vizită cu caracter personal. Sau metoda cu jurnal pot fi combinată cu intervievarea personală. Când este făcută în mod corespunzător, această abordare poate combina punctele forte ale diferitelor metode şi atenua unele dintre punctele slabe ale acestora. Sfatul unui statistician de sondaje poate fi foarte valoros în proiectarea abordării optime. 8.39. Aşa cum am menţionat mai devreme, unele forme de administrarea sondajului sunt imposibile în ţări cu venituri mici şi medii. Contabilii din sănătate care susţin un nou sondaj ar trebui să fie foarte atenţi pentru a se asigura că modul de administrare propus este în concordanţă cu ceea ce se cunoaşte despre mediul de sondaj: de exemplu, pentru a convinge evidenţa, un sondaj prin telefon nu va funcţiona atunci când cea mai mare parte a populaţiei nu are un telefon. În multe ţări cu infrastructuri slab dezvoltate, un sondaj în persoană este singurul mod viabil de administrare.

Fezabilitatea controalelor încrucişate 8.40. Nici un sondaj nu este perfect şi fără erori. Eroarea de eşantionare există în toate anchetele prin sondaj, iar eroarea de ne-eşantionare este inevitabilă şi de obicei de interes mai mare pentru a contabilii din sănătate. Sarcina statisticianului este de a cuantifica astfel de erori, iar sarcina contabilului este de a le ajusta. Metoda principală pentru a face ajustarea este triangularea - compararea estimărilor sondajului cu alte surse independente de informaţii, a căror fiabilitate este cunoscută. De exemplu, estimările din sondajul gospodăriilor privind achiziţiile de medicamente de la farmacii pot fi confruntate de multe ori cu estimările vânzărilor din domeniul respectiv sau cu date de la un canal central de achiziţie. 8.41. Sondajele trebuie evaluate, pentru a determina care elemente ar putea fi verificate în acest mod. Această verificare nu trebuie să se limiteze la elementele asociate cu sistemul de ocrotire a sănătăţii; la sondajele cu scop general, verificarea fiabilităţii globale se poate face prin verificarea altor domenii de cheltuieli (cum ar fi produsele alimentare sau de îmbrăcăminte). Cu cât se poate verifica mai uşor fiabilitatea şi poate fi cuantificată abaterea, cu atât sondajul este mai util.

Accesul la instrumente de sondaj şi seturi de date 8.42. Evaluarea datelor unui sondaj pentru scopurile contabilităţii de sănătate necesită de obicei luarea în considerare a proiectării sondajului şi - eventual - examinarea unor subseturi specifice de date, în scopul verificării datelor. Astfel, este important accesul la proiectarea şi instrumentele utilizate, precum şi la seturile de date în sine. Valoarea unui sondaj în care instrumentul şi proiectarea nu sunt disponibile pentru examinare este foarte redusă, cu excepţia cazului când se pot face unele evaluări ale fiabilităţii.

Regularitatea sondajului

124

8.43. Alte elemente fiind egale, un sondaj repetat în mod regulat ar trebui întotdeauna preferat unui sondaj efectuat doar o dată. Sondajele recurente au avut posibilitatea de a "desface nodurile", şi rezultatele dintr-un an pot fi comparate cu rezultatele din alţi ani pentru a evalua fiabilitatea lor. Din păcate, sondajele efectuate regulat sunt de obicei puse în aplicare din alte motive decât completarea conturilor de sănătate, şi nu pot oferi suficiente detalii în acest scop. Acesta este motivul pentru care sunt adesea comandate sondaje speciale cu privire la cheltuielile de sănătate.

Folosirea unor sondaje deja existente 8.44. Deşi proiectarea şi implementarea unui sondaj independent pentru a obţine date pentru conturile de sănătate este tentantă, această abordare nu este totdeauna cea mai rentabilă. Modificările aduse unor sondaje oficiale pot fi deseori negociate, pentru a colecta date mai detaliate, pe o bază permanentă, pentru utilizare în conturile de sănătate. De exemplu, în RAS Hong Kong a Chinei, o mare parte a informaţiilor utilizate pentru a construi estimări ale cheltuielilor private se bazează pe date colectate prin adăugarea de mici module la runde diferite ale sondajului despre forţa de muncă permanentă. Evident, cu cât scopul iniţial al sondajului este mai aproape de tipurile de informaţii necesare pentru conturile de sănătate, cu atât perspectivele pentru introducerea în sondaj a întrebărilor legate de ocrotirea sănătăţii sunt mai bune. 8.45. Un al doilea motiv pentru a prefera modificarea unui sondaj existent pentru utilizare în contabilitatea de sănătate este că, pe lângă costuri, un nou sondaj aduce cu sine proporţii neevaluate de erori de ne-eşantionare. Prin contrast, tipurile de erori de eşantionare şi ne-eşantionare asociate sondajelor existente au fost în general deja explorate, astfel că sarcina de a face faţă acestora a fost deja parţial realizată.

Îmbunătăţirea calităţii datelor de sondaj 8.46. Există mai multe modalităţi de a îmbunătăţi calitatea unui sondaj în scopul contabilităţii de sănătate. S-ar părea că o creştere a mărimii eşantionului este cel mai bun mod, dar acest lucru nu este neapărat adevărat. Primul mod este de a reduce abaterea cadrului eşantionului, pentru că oricât de bună ar fi un sondaj, dacă el nu poate fi generalizat pentru populaţia în ansamblu, calitatea sa este grav compromisă. 8.47. Odată ce abaterea a fost confruntată, următorul pas este de a reduce eroarea de ne-eşantionare. Un interval îngust de încredere în jurul unei estimări greşite este de puţin ajutor în pregătirea conturilor de sănătate (sau pentru orice altceva). Reducerea erorii de ne-eşantionare prin reproiectarea sondajului, sau înţelegerea gradului de abatere prin unele tipuri de evaluare a sondajului, pot costa mai puţin şi pot fi mai uşor de implementat decât o creştere a numărului de sondaje administrate. 8.48. Numai după ce abaterea cadrului eşantionului şi eroarea de ne-eşantionare au fost depăşite, ar trebui să se ia în considerare dacă se creşte sau nu dimensiunea eşantionului. Numărul de cazuri ale eşantionului este cel mai important factor în costul sondajului şi în actualitatea rezultatelor sale, aşa că acest aspect al unui sondaj are nevoie de o analiză atentă. Statisticienii de sondaj pot calcula "forţa" unui sondaj - capacitatea sa de a detecta schimbări mici sau evenimente rare în rândul populaţiei. Lucrând împreună cu aceşti statisticieni, sponsorii sondajului pot stabili dimensiunea optimă a eşantionului pentru a obţine forţa dorită a sondajului; creşterea numărului de cazuri dincolo de acest punct este posibil să nu fie rentabilă. 8.49. Odată ce s-a luat decizia de a creşte dimensiunea eşantionului unui sondaj, trebuie să se aibă în vedere faptul că unele modalităţi de a face acest lucru sunt mai rentabile decât altele. În special acolo

125

unde sistemul de ocrotire a sănătăţii a fost descentralizat sau unde sunt dorite estimări subnaţionale, sau unde subgrupuri ale populaţiei sunt de interes pentru politică, este util să se stratifice eşantionul, adică să se supra-eşantioneze unele grupuri. Stratificarea produce estimări mai bune pentru populaţiile care au fost supra-eşantionate, de obicei cu o mică pierdere de precizie la nivel naţional, în comparaţie cu un eşantion pur aleatoriu. 8.50. Un mod ieftin şi solid pentru îmbunătăţirea calităţii unui sondaj este de a triangula rezultatele. Triangularea se referă la compararea datelor de sondaj cu date din alte surse, care utilizează abordări sau metode diferite de a studia acelaşi subiect. (Procedura triangulării nu necesită neapărat trei puncte de date; pot fi folosite mai mult de trei.) De exemplu, estimările sondajului gospodăriilor privind achiziţiile de medicamente de la farmacii pot fi confruntate cu estimările vânzărilor de astfel de produse. În cazul unei diferenţe între diversele estimări, o revizuire a cauzelor posibile ale diferenţei trebuie efectuată în mod sistematic, şi sursei de mai credibile trebuie să i se acorde mai multă greutate. Revizuirea ar mai putea sugera şi modalităţi de a îmbunătăţi fiecare sursă de date. Sondajele ar trebui evaluate pentru a determina care produse pot fi verificate în acest mod. O astfel de verificare nu trebuie să se limiteze la elemente legate de sănătate; în sondajele cu scop general, verificarea fiabilităţii globale poate fi făcută prin verificarea altor domenii de cheltuieli (cum ar fi îmbrăcăminte sau alimente). Cu cât un sondaj poate fi verificat mai uşor pentru o fiabilitate care poate fi cuantificată, cu atât el este mai util - cu atât mai mare este calitatea sa. 8.51. Un alt mod de a îmbunătăţi calitatea unui sondaj este de a-l repeta cu regularitate (8). Un sondaj repetat în mod regulat este de o calitate mai bună, din două motive principale. În primul rând, se pot face controale încrucişate cu un număr mai mare de alte surse de informaţii, precum şi pentru mai multe puncte în timp, crescând fiabilitatea oricăror estimări punctuale derivate din datele sondajului. În al doilea rând, pentru că o mare parte din abaterea şi eroarea unui sondaj este specifică proiectării sondajului, comparaţiile inter-temporale ale cheltuielilor, bazate pe runde diferite ale aceluiaşi sondaj, vor tinde să aibă fiabilitate mai mare decât comparaţiile inter-temporale ale datelor din două sondaje independente. Însă această metodă de îmbunătăţire este probabil cea mai costisitoare. Ea necesită un buget în continuă desfăşurare, abilitatea de a reţine intervievatori instruiţi de-a lungul timpului, şi interesul susţinut al factorilor de decizie pentru a sprijini bugetul. Includerea întrebărilor pentru conturile de sănătate într-un sondaj recurent cu scop mai general, ale cărui costuri pot fi suportate de mai multe agenţii, îmbunătăţeşte şansele de apariţie a acestor trei factori.

Evaluarea rapidă şi alte tehnici de sondaj la scară mică, cu cost redus 8.52. Aproape toate procesele pentru construirea conturilor de sănătate necesită utilizarea triangulării, analiza iterativă a datelor24 şi colectarea de date suplimentare, pentru a înţelege, valida şi completa mai bine datele despre cheltuieli. Sondajele aleatoare, pentru a fi bine concepute, necesită metadate25

, personal calificat şi alte resurse care nu întotdeauna sunt disponibile într-o ţară. Se aplică aceleaşi restricţii ca la oricare dintre tehnicile non-aleatoare.

8.53. Sondajele non-stocastice (non-aleatoare) sunt caracterizate prin utilizarea unei eşantionări nereprezentative, dar deterministe - adică o selecţie intenţionată a respondenţilor. În unele cazuri, aceştia pot fi persoane care pot oferi indicii cu privire la ceea ce se întâmplă, unde, şi de ce. În alte cazuri, eşantionul poate consta din câţiva respondenţi pe care operatorul îi consideră a fi cei mai importanţi 24 Un proces iterativ reproduce un ciclu pentru a genera rezultate care aproximează rezultatul dorit. Mutarea între analiza datelor şi colectarea datelor suplimentare este un proces iterativ. 25 Metadatele se referă la date şi alte documente care descriu obiecte într-un mod formalizat. Metadatele mai sunt menţionate în continuare şi meta-informaţii. A se vedea Comisia de Statistică şi Comisia Economică a Organizaţiei Naţiunilor Unite pentru Europa, Terminologia pentru metadate statistice. Conferinţa europeană a statisticienilor, standardelor şi sondajelor statistice, nr. 53, Geneva, Organizaţia Naţiunilor Unite, 2000.

126

jucători, de exemplu, principalele întreprinderi parastatale şi private, care sunt deja cunoscute ca fiind contribuabili importanţi pentru ocrotirea sănătăţii. Tehnicile de evaluare rapidă pot oferi cunoştinţe de bază cu privire la variabilitatea în cadrul unei populaţii, făcând posibilă selectarea unui cadru mai adecvat de eşantionare. De exemplu, dacă se doreşte o măsură cuprinzătoare a cheltuielilor totale, dar lipsesc informaţii cu privire la cheltuielile întreprinderilor, o abordare de explorare ar putea consta din interviuri cu reprezentanţii câtorva întreprinderi mari. În contabilitatea de sănătate, acestea ajută la explorarea unui segment de piaţă necunoscut şi la acoperirea lacunelor de informaţii cu privire la un grup selectat de populaţie(principalele părţi interesate, informatorii cheie, pacienţii infectaţi cu HIV, etc.). Rezultatele unei astfel de evaluări rapide ar putea constitui baza pentru a decide dacă un sondaj cuprinzător a fost justificat, şi pentru a contribui la o mai bună estimare a cheltuielilor totale pentru ocrotirea sănătăţii, în aşteptarea rezultatelor unui sondaj mai mare. 8.54. Sondajele non-stocastice au următoarele avantaje: pot genera o cantitate destul de mare de informaţii relevante; au nevoie de un angajament redus de resurse; pot furniza o înţelegere şi informaţii aprofundate cu privire la finanţare; sunt utile în identificarea necesităţii unor studii suplimentare. Fiabilitatea lor este dependentă de tema aflată în studiu, disponibilitatea de timp şi resurse pentru efectuare, şi natura datelor solicitate. Ele sunt foarte utile în condiţii de deficit de date. Experienţa a dovedit utilitatea lor în estimarea conturilor naţionale, în special în identificarea modificărilor de preţ, compoziţiei pieţei şi dimensiunii pieţei. Limitele lor trebuie însă avute în vedere. În special, fiabilitatea şi validitatea informaţiilor obţinute pot fi discutabile, din cauza abaterii de eşantionare sau ne-eşantionare, sau a constrângerilor logistice. Rezultatele sondajelor non-stocastice nu pot fi generalizate la nivel naţional. 8.55. Sondajele non-aleatoare pot lua forme diferite, în funcţie de selecţie. Acestea includ: • interviuri cu informatori cheie; • interviuri în gospodării special selectate (după cartier, după venit, etc.); • discuţii cu grupuri vizate; • interviuri de comunitate sau de grup; • observaţii directe structurate; • interviuri la ieşire (de exemplu, cu clienţi după o vizită la medic); • analiza înregistrărilor şi extragerea datelor; • analiza meta-informaţiilor. 8.56. Evaluarea rapidă sau estimarea rapidă este o tehnică rapidă şi ieftină, care poate fi utilizată împreună cu una sau o combinaţie de abordări enumerate mai sus. Ea permite o înţelegere suficientă a unei situaţii, pentru a lua decizii în ceea ce priveşte proiectarea cercetării suplimentare sau pentru a evalua proiectele în timpul punerii în aplicare. Tehnicile de evaluare rapidă asigură un ordin de mărime. Rezultatele lor pot fi integrate într-o abordare cuprinzătoare a estimării cheltuielilor de sănătate. Ele pot fi utilizate pentru a analiza relevanţa efectuării unui sondaj reprezentativ la nivel naţional sau pentru a completa datele obţinute printr-o altă procedură. Ele pot contribui, de asemenea, la stabilirea valorilor de referinţă. În acest caz, rezultatele constituie metadate, care pot fi folosite pentru a facilita ajustarea datelor existente pentru triangularea sau validarea informaţiilor disponibile. 8.57. În cazul sondajelor de mici dimensiuni, proiectarea se concentrează pe reducerea dimensiunii eşantionului, colectarea de informaţii de bază necesare pentru selectarea eşantionului, reducerea cheltuielilor de deplasare şi de manipulare a chestionarelor, precum şi pe utilizarea la maxim a informaţiilor disponibile despre variabila aflată în studiu şi distribuţia sa în cadrul populaţiei. De exemplu, unii cercetători au avut succes, utilizând Metoda de Asigurare a Calităţii Lotului (LQAS) pentru a estima cheltuielile pentru subgrupuri specifice de populaţie(cum ar fi persoanele cu HIV/SIDA) (9). Statisticienii pot fi de ajutor în proiectarea unor astfel de sondaje.

127

8.58. În cele mai multe ţări, unele aspecte ale datelor despre cheltuieli sunt considerate a fi sensibile, cum ar fi plăţile pentru personalul de domeniul sănătăţii, făcute direct de către populaţie. Există o lipsă de înregistrări privind aceste plăţi. Sondajele axate sunt aşadar necesare, pentru a obţine această informaţie. Un sondaj al informatorilor cheie poate indica un ordin de mărime al plăţilor, împreună cu detalii privind modul în care aceste plăţi sunt efectuate. Astfel de informaţii pot forma baza pentru o explorare mai cuprinzătoare a problemei. 8.59. Ca la orice sondaj, pentru a obţine rezultate bune trebuie luate următoarele măsuri: planificarea, pregătirea, colectarea de date, analiza şi finalizarea. Această abordare sistematică necesită în special: • o declaraţie clară a zonelor care urmează să fie studiate, o revizuire completă a datelor relevante existente, precum şi identificarea celor mai adecvate informaţii suplimentare necesare pentru planificarea de acţiuni ulterioare de către autorităţile responsabile; • alegerea celei mai potrivite metode şi definirea dimensiunii eşantionului, cu o testare preliminară în teren a instrumentelor, instrucţiunilor, indicatorilor şi proiectării sondajului care vor fi utilizate. 8.60. În focus grupuri, un număr mic de persoane din populaţia-ţintă, sub îndrumarea unui facilitator sau moderator, discută în profunzime subiectele selectate. Un focus grup are de obicei un format flexibil, dar discuţia se mută de obicei de la general la probleme specifice. Discuţia este înregistrată pe bandă, astfel încât după reuniune se poate face o analiză completă. Spre deosebire de interviurile individuale, care tind să fie mai structurate, participanţii la un focus grup trebuie să se simtă liberi să discute chestiuni sensibile. Interacţiunea în cadrul grupului stimulează amintiri si sentimente, îndemnând grupul să ia în considerare subiectul în mai mare profunzime. Focus grupurile pot fi utilizate pentru a valida conţinutul şi modul de redactare a chestionarelor, pentru a discuta chestiuni sensibile, cum ar fi plăţile directe private pentru personalul medical, precum şi pentru a valida sau pentru a explica rezultate neaşteptate.

Concluzii privind sondajele 8.61. Informaţiile trebuie să fie evaluate în context, pentru a defini modul cel mai eficient de colectare a elementelor care lipsesc. Un principiu de bază este: costul obţinerii datelor trebuie să fie proporţional cu relevanţa datelor obţinute. De exemplu, într-o ţară în care asigurările medicale private reprezintă o parte foarte mică din cheltuielile pentru sănătate, nu ar fi recomandabil să se dezvolte o strategie costisitoare pentru a obţine date despre o astfel de asigurare, cu excepţia cazului în care există o preocupare politică specifică legată de aceasta. În acelaşi timp, lipsa de resurse pentru a efectua un sondaj aleatoriu nu ar trebui să descurajeze contabilii din sănătate în a explora o dimensiune necunoscută a cheltuielilor naţionale de sănătate folosind alte metode. Lipsa de resurse nu ar trebui să fie o scuză pentru lipsa de informaţii din conturile de sănătate, nici pentru lipsa de credibilitate din conturi. 8.62. Un mesaj-cheie care apare pe parcursul acestui Ghid este: contabilii din sănătate nu trebuie să se bazeze exclusiv pe expertiza lor în producerea de date. Majoritatea birourilor centrale de statistică, precum şi ministerele care se ocupă de populaţie sau de forţa de muncă şi ocuparea forţei de muncă au experţi în materie de statistică în rândul personalului lor. Organizaţii precum agenţiile Organizaţiei Naţiunilor Unite, ale instituţiilor multilaterale şi regionale, precum şi băncile de dezvoltare, pot oferi de obicei acces relativ facil la astfel de specialişti, deşi nu fără costuri. 8.63. Îmbunătăţirea sondajelor necesită un efort continuu, pe măsură ce nevoile şi tehnologia disponibilă evoluează. Învăţarea colectivă s-a dovedit a fi importantă în acest domeniu al contabilităţii de sănătate, ca şi în alte domenii. În cele două Americi, Banca Inter-americană de Dezvoltare, Banca Mondială, Comisia Economică a Organizaţiei Naţiunilor Unite pentru America Latină şi alţii lucrează pentru a îmbunătăţi sondajele, în special în cadrul Programului pentru Îmbunătăţirea Sondajelor privind

128

Condiţiile de Viaţă în America Latină şi Caraibe (MECOVI)26, cu activităţi la nivel de ţară şi regional. Acoperirea tehnică şi geografică a fost îmbunătăţită, la fel şi analiza şi utilizarea datelor. Aceasta din urmă a inclus crearea unor legături şi comunicaţii importante între producătorii de date şi consumatorii de date. Activităţile de sondaj demografic şi economic se dezvoltă în Africa, Asia şi Europa de Est, la iniţiativa naţiunilor individuale şi stimulate de băncile multinaţionale de investiţii, agenţiile de dezvoltare regională şi instituţiile asociate familiei Organizaţiei Naţiunilor Unite.27

26 Informaţii detaliate disponibile la http://www.eclac.org 27 Reţeaua Conturilor Naţionale Asia-Pacific (http://www.apnhan.org) şi instituţiile similare din Africa şi Europa de Est sunt vehicule prin care contabilii din sănătate pot dobândi rapid o idee privind resursele disponibile la nivel regional. Pentru America, Shared Alliance Network (http://www.lachealthaccounts.org) este un site potenţial util (aşa cum este http://www.eclac.org).

129

Capitolul 9 Organizarea procesului de estimare: elaborarea unui parcurs

şi stabilirea unei liste de agenţi de finanţare 9.01. A treia etapă a punerii în aplicare a conturilor naţionale de sănătate (CNS) este estimarea elementelor de cheltuieli naţionale pentru ocrotirea sănătăţii. Capitolele 1-5 tratează conceptele

130

conturilor de sănătate, definiţiile utilizate la stabilirea lor şi principiile utilizate la completarea lor. Capitolele 6 - 8 tratează colectarea şi evaluarea datelor care urmează să fie utilizate în conturi. În timpul acestei a treia etape, importanţa atributelor datelor discutate în Capitolul 6 va deveni evidentă. Mai ales relevanţa şi fiabilitatea joacă un rol critic în a stabili care cifre populează tabelele conturilor de sănătate. Referinţa frecventă la capitolele anterioare va fi destul de utilă în timp ce se lucrează la paşii prezentaţi în acest capitol şi în cele ulterioare. 9.02. Cu ce ar trebui să se înceapă în estimarea cheltuielilor naţionale de ocrotire a sănătăţii? Sunt atât de multe aspecte ale conturilor, şi atât de multe dimensiuni, încât ele ar putea părea năucitoare. Tentaţia firească este de a începe cu ceea ce pare a fi mai uşor, dar acest mod poate să nu fie cel mai bun. Printr-o planificare atentă, echipa conturilor de sănătate va evita să se înece în date aparent contradictorii sau producătoare de conturi de o calitate îndoielnică. 9.03. Experienţa din ţările în care CNS au fost înfiinţate sugerează că există mai multe căi spre produsul finit, dar că unele trasee sunt mai productive decât altele. Acest capitol deschide un "parcurs" care s-a dovedit a fi de succes în mai multe ţări. În acesta, echipa CNS din ţara imaginară Appia face primii săi paşi de-a lungul acestui drum. Capitolele ulterioare sunt dedicate celorlalţi paşi ai drumului.

Succesiunea paşilor de estimare 9.04. Deşi fluxul logic al conturilor de sănătate urmează fluxul banilor prin sistemul de ocrotire a sănătăţii, acesta nu este neapărat cel mai bun mod de a ordona activitatea de estimare. Fluxurile monetare trec de la surse de finanţare la agenţi de finanţare, apoi la furnizori care se angajează în funcţii. De fapt, poate este cel mai uşor să se înceapă din mijlocul fluxului - cu agenţii de finanţare. De acolo, este posibil să se lucreze din nou în amonte, la sursele de finanţare, şi în aval, la furnizori şi funcţii. 9.05. Această recomandare este condusă de două considerente de bază. În primul rând, agenţii de finanţare reprezintă un fel de strangulare în fluxul de cheltuieli pentru ocrotirea sănătăţii. În comparaţie cu numărul de furnizori sau de beneficiari de cheltuieli, sunt relativ puţini agenţi de finanţare, ceea ce face ca procesul de includere (sau cel puţin de reprezentare) a lor să fie relativ uşor. În acelaşi timp, fluxul monetar prin intermediul agenţilor de finanţare este de multe ori mai uşor de separat în fonduri orientate spre ocrotirea sănătăţii şi altele orientate în altă parte, decât în cazul fluxurilor de bani venite de la surse de finanţare. Este mai uşor a urmări fondurile agenţilor înapoi la sursă, decât a încerca să se identifice care fluxuri venite de la sursă vor ajunge în sistemul de ocrotire a sănătăţii. În al doilea rând, datele referitoare la aceşti agenţi sunt adesea cele mai solide date disponibile, şi astfel aceasta este cea mai puternică dimensiune din conturi. 9.06. Deşi calea de estimare prezentată în figura 9.1 indică mişcarea într-o singură direcţie, contabilitatea practică de sănătate implică repetări considerabile. De exemplu, procesul de completare a tabelului agenţilor de finanţare şi furnizorilor poate duce la regândirea estimărilor pentru agenţii de finanţare respectivi. Cel mai important lucru de reţinut în finalizarea conturilor este că fiecare piesă de informaţii oferă o nouă posibilitate de a examina tot ceea ce a fost făcut; frumuseţea abordării tabelelor utilizate în CNS este că, la fel ca în contabilitatea în partidă dublă, există cel puţin două punctele de vedere ale fiecărei intrări în evidenţa contabilă. 9.07. Această cale este una care a avut succes în multe ţări, dar nu este neapărat cea mai bună în toate situaţiile. Sursele de date disponibile pot să nu fie suficient de solide pentru a sprijini această abordare. În astfel de cazuri, este posibilă doar estimarea marjelor tabelelor CNS, utilizând drept ghid clasele de bu g et sau d e ch eltuieli (dimen siunea resu rselor d e cost d escrisă în Capitolul 4 ). În unele cazu ri, finanţarea naţională poate fi atât de complexă sau fragmentată, încât abordarea pune pur şi simplu echipa CNS pe una din căile mai grele. Dacă acesta este cazul, ar trebui explorate alte căi; de exemplu, poate

131

avea sens mai întâi estimarea cheltuielilor după tipul de furnizor. Acest ghid este o hartă trasată de alţii care şi-au început deja călătoria, dar în cele din urmă, fiecare ţară trebuie să-şi urmeze propriul drum. Cel mai important punct de observat aici este faptul că, deşi echipa conturilor de sănătate ale unei ţări trebuie să încerce să urmeze practicile standard, abordarea sa trebuie să fie una care se potriveşte situaţiei particulare. 9.08. Capitolele din această parte din urmă a Ghidului descriu un proces de estimare a diferitelor aspecte ale conturilor de sănătate. Acest capitol se referă la activitatea de planificare anterioară estimării reale, la elaborarea unei schiţe aproximative a sistemului de ocrotire a sănătăţii şi la organizarea listei provizorii a agenţilor de finanţare.

Organizarea activităţii conturilor de sănătate 9.09. Această secţiune a Ghidului începe cu premisa că o persoană a primit sarcina creării conturilor de sănătate pentru o ţară. Primii paşi pe această cale ar trebui făcuţi pentru a crea o echipă, a constitui un comitet coordonator şi a dezvolta un plan de activitate.

Găsirea coechipierilor 9.10. După cum s-a discutat în Capitolul 2, contabilitatea de sănătate se face mai uşor şi mai eficient atunci când există o diversitate de formaţii şi competenţe implicate. Ori de câte ori este posibil, analistul însărcinat cu elaborarea conturilor de sănătate trebuie să negocieze cu conducerea pentru a construi o echipă. Membrii echipei pot fi implicaţi în proiect pe bază de part-time, sau p ot fi ang ajaţi ca şi consultanţi, dar a avea mai multe persoane angajate este o situaţie de preferat faţă de un efort solitar. Desigur, bugetul disponibil proiectului va fi un element cheie în orice discuţie despre încadrarea cu personal, iar fazele iniţiale ale proiectului pot fi realizate bine de către o singură persoană.

Constituirea unui comitet coordonator 9.11. Un bun comitet coordonator este la fel de important, dacă nu chiar mai important decât o echipă bine formată. Rolurile acestuia sunt numeroase: pledează pentru alocarea bugetului, consiliază cu privire la structura sistemului de ocrotire a sănătăţii şi cu privire la aspectele de politică care urmează a fi abordate folosind conturile de sănătate, deschide porţile pentru surse de informare, comunică şi susţine realizările CNS. 9.12. Prin urmare, o alegere înţeleaptă a membrilor comitetului coordonator este crucială. Fiecare din părţile majore interesate în finanţarea sistemului de ocrotire a sănătăţii ar trebui să fie reprezentate - furnizori, finanţatori şi surse de finanţare. De asemenea, ar trebui reprezentate fiecare din entităţile statistice cheie - cele care colectează date, cele care centralizează date, precum şi cele care interpretează date. Membrii comitetului coordonator trebuie să aibă o poziţie suficient de înaltă în ierarhia organizaţiei lor pentru a exercita influenţă, dar nu atât de înaltă încât să nu poată aloca timp proiectului. Membrii ar mai trebui să fie relativ familiarizaţi cu partea "numerică" a politicii de sănătate, astfel încât să poată participa în mod activ la sprijinirea proiectului conturilor de sănătate.

Elaborarea planului de activitate

132

9.13. Este important să se stabilească foarte devreme un set comun de aşteptări în cadrul proiectului. Echipa CNS ar trebui să stabilească în mod clar împreună cu conducerea ce se aşteaptă, când se aşteaptă, şi în ce format. Aceste aşteptări trebuie partajate cu comitetul coordonator şi validate de către acesta. 9.14. O parte din procesul de stabilire a unor aşteptări rezonabile pentru proiect este dezvoltarea unui calendar. Trebuie stabilite perioade aproximative pentru fiecare fază a proiectului şi identificate etape sau puncte intermediare pentru a urmări progresul. Desigur, un astfel de calendar nu poate fi niciodată considerat ca fiind exact la zi, dar el poate ajuta echipa şi conducerea acesteia să vadă dacă proiectul este aproximativ în grafic pentru a livra produsele aşteptate în timpul aşteptat, şi pentru a ajusta aşteptările clienţilor, dacă este necesar.

Cartografierea sistemului de ocrotire a sănătăţii 9.15. Din nou, după cum s-a discutat în Capitolul 2, a avea la îndemână o schiţă a sistemului de ocrotire a sănătăţii înainte de a începe construirea tabelelor conturilor de sănătate este de o importanţă crucială. În unele cazuri, o schiţă - sau o schiţă parţială - poate exista deja, iar în altele, poate fi necesară actualizarea, extinderea, sau crearea ei pornind de la zero. 9.16. Pentru fiecare dintre actorii identificaţi în această schiţă, sunt utile câteva informaţii de bază. De exemplu, este util să se colecteze informaţii despre fiecare dintre principalele părţi interesate, cu privire la: • infrastructură, distribuţie geografică şi resurse umane; • rapoarte de cheltuieli privind activitatea; • servicii de ocrotire a sănătăţii pe care le prestează; • programele sau intervenţiile sale principale; • populaţia acoperită; • finanţarea externă pe care o primeşte; • procesele de reformă a sistemului de ocrotire a sănătăţii cu care se confruntă. 9.17. Alte date cu privire la principalele părţi interesate pot fi la fel de utile, dar mai dificil de găsit imediat: • plăţile făcute de către utilizatori; • finanţarea externă; • transferurile; • evidenţe privind cheltuielile private; • evidenţe privind impozitele private; • servicii private de sănătate prestate; • cheltuieli farmaceutice suportate; • investiţii. 9.18. De asemenea, este util să se asigure detalii despre structura de beneficii a fiecărui sistem major de asigurări. Acest lucru poate ajuta la aprecierea sau validarea estimării plăţilor gospodăriilor pentru ocrotirea sănătăţii. 9.19. Sarcina de a transforma aceste informaţii necesită un echilibru între viteză şi seriozitate. Pe de o parte, este important să nu vă împotmoliţi atât de mult în detalii precise ale sistemului de ocrotire a sănătăţii, încât conturile să nu înceapă niciodată. Nu este important nici să aşteptaţi începerea construirii tabelelor până când fiecare element de informaţii este la locul său pentru fiecare actor. Pe de altă parte, fără o înţelegere destul de detaliată a modului în care funcţionează sistemul, este dificil să se asigure că toţi actorii şi tranzacţiile se regăsesc în ieşirile conturilor de sănătate. În plus, cercetările efectuate în

133

această etapă pot face paşii ulteriori un pic mai uşor de realizat. Este bine să vă adresaţi comitetului coordonator sau unui focus grup ad-hoc care cuprinde analişti politici, cercetători universitari şi alte părţi similare, pentru a revizui sau a dezvolta modelul preliminar al sistemului.

Crearea unui plan de date 9.20. Examinând schiţa elaborată pentru sistemul de ocrotire a sănătăţii, echipa conturilor de sănătate trebuie să lucreze împreună cu conducerea şi cu comitetul coordonator pentru a construi un plan pentru obţinerea de date (a se vedea punctele 6.6-6.14). În ţările în care s-a desfăşurat deja o analiză a sistemului de finanţare a ocrotirii sănătăţii, profilul de ţară şi rapoartele pe diferite segmente ale sistemului pot indica sursele de date. În alte ţări, poate că echipa conturilor de sănătate va trebui să intervieveze informatori cheie la instituţiile părţilor interesate, pentru a identifica organizarea lor, modul de colectare a datelor, precum şi diseminarea datelor. Mai ales pentru părţile interesate private, este important să se caute organizaţii umbrelă, cum ar fi organizaţiile neguvernamentale şi asociaţiile profesionale, pentru a găsi mai uşor rapoarte, date, informaţii relevante şi informatori cheie (a se vedea Caseta 9.1). 9.21. Mai ales la începutul procesului, contactul cu organizaţiile internaţionale ar putea fi de ajutor. Desigur, datele naţionale pot fi mai complete şi actualizate, dar în multe ţări, aceste informaţii pot fi completate prin intermediul surselor de informare internaţionale, care pot conduce la date, explicaţii ale conţinutului datelor respective şi indicaţii despre cine manipulează datele în fiecare ţară. Utilizând fişierele de date şi analizele politice ale Fondului Monetar Internaţional (FMI), Băncii Mondiale şi ale băncilor pentru dezvoltare regională, precum şi nenumărate surse naţionale, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a elaborat o bază de informaţii, care ar putea fi punctul de plecare pentru echipele CNS aflate abia la începutul activităţii lor. Ea este disponibilă la adresa http://www.who.int/nha.

134

Schiţarea potenţialilor agenţi de finanţare 9.22. Un bun început al procesului de schiţare a potenţialilor agenţi de finanţare este de a lista toate diversele organizaţii publice centrale care cheltuiesc bani pentru ocrotirea sănătăţii. Nu este important încă să se asocieze sume de bani acestor surse, nici chiar să se determine ale cui fonduri sunt cheltuite – scopul este de a se obţine o listă completă a agenţilor de finanţare. Formatul acesteia a fost prezentat în Capitolul 4. 9.23. Desigur, vă gândiţi imediat la Ministerul Sănătăţii, însă este foarte probabil să existe şi alte ministere care au un rol oarecare. Majoritatea guvernelor nu limitează cheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii la ministerul respectiv; există programe aflate deseori la alte departamente, atât din motive practice, cât şi istorice. Spre exemplu, Ministerul Educaţiei poate cheltui fonduri pentru cercetare şi pentru educaţie în domeniul sănătăţii. Ministerul Apărării deţine deseori propriul său sistem de ocrotire a sănătăţii, şi astfel ar trebui inclus în listă. Analizele sistematice descoperă adesea multe domenii de cheltuieli, privite în mod normal ca nefiind asociate cu ocrotirea sănătăţii, cum ar fi cheltuielile pentru servicii de sănătate în penitenciare. Din acest motiv, cel mai uşor mod poate fi obţinerea unei organigrame a administraţiei publice centrale şi extragerea ministerelor, comisiilor, agenţiilor, pentru a fi siguri că orice posibil agent de finanţare este cuprins în listă. Acest proces de analiză este mai uşor dacă funcţionarii responsabili pentru anumite programe sunt consultaţi în timpul derulării sale.

Caseta 9.1 Contacte iniţiale pentru informare La nivel naţional:

• Bugetul executat şi rapoartele instituţionale ale Ministerului Sănătăţii, instituţiilor de securitate socială şi ale altor segmente instituţionale ale sistemului de ocrotire a sănătăţii

• Rapoarte de cheltuieli, etc. La nivel internaţional:

• Comunitatea Caraibelor (CARICOM) • Instituţii internaţionale de finanţare şi bănci de dezvoltare din Africa, Asia şi Caraibe • Banca Mondială: rapoarte sectoriale • Comisia Europeană şi Consiliul Europei: Raportul de securitate socială şi integrare socială

(MISSOC) • Eurostat: statistici şi rapoarte privind protecţia socială, ocuparea forţei de muncă, conturile

naţionale şi alte domenii de clasificare • Organizaţia Internaţională a Muncii (OIM): sondaje ale gospodăriilor, statistici referitoare la

securitatea socială • Fondul Monetar Internaţional (FMI): ststistici referitoare la finanţele publice, ststistici

financiare internaţionale • MERCOSUR: comparaţii economice şi statistici comerciale (produse farmaceutice, servicii) • Organizaţia pentru Cooperare Economică şi Dezvoltare (OCED): date privind ocrotirea

sănătăţii, sondaje economice naţionale, privire asupra ocrotirii sănătăţii, conturi naţionale • Organizaţia Panamericană a Sănătăţii/ Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OPS/OMS):

situaţia ocrotirii sănătăţii în America • Organizaţia Naţiunilor Unite: conturi de sănătate

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS): profile naţionale ale sistemelor de ocrotire a sănătăţii, The world health report annex of national health accounts, sistemul de ocrotire a sănătăţii în perioada de tranziţie, monografii.

135

9.24. După ce toţi posibilii agenţi de finanţare sunt enumeraţi, fiecăruia din ei i se atribuie un cod, urmând schema de clasificare CICS-HF din Capitolul 4. De exemplu, Ministerului Sănătăţii i se poate atribui HF.1.1.1.1, Ministerului Educaţiei HF.1.1.1.2, şi aşa mai departe. Nu există o schemă specifică de codificare sub nivelul HF.1.1.1, astfel că se poate alege o schemă care are semnificaţie pentru factorii de decizie politică din ţară. 9.25. Unităţile administraţiei publice subnaţionale trebuie să fie incluse dacă ele cheltuiesc fonduri pentru ocrotirea sănătăţii. Ele includ atât administraţiile regionale, cât şi cele municipale, şi este cel mai adesea util a fi listate separat. Ca şi unităţile administraţiei publice centrale, fiecăreia dintre aceste unităţi îi poate fi atribuit propriul său cod în cadrul grupei HF.1.1.2. Alegerea gradului de detaliere depinde de disponibilitatea datelor şi de nevoile politice: dacă datele nu fac distincţie între diferitele entităţi de acelaşi tip, nu există nici un beneficiu în menţinerea lor separată. Pe de altă parte, în cazul în care datele fac distincţie între ele, există un beneficiu potenţial în termeni de stabilitate a seriei dinamice şi posibilităţilor de prezentare. Totuşi, indiferent de nivelul de agregare, în această etapă a procesului nu este important de unde provin fondurile; ceea ce este important este o listă a entităţilor care cheltuiesc bani pentru sănătate sau ocrotirea sănătăţii. 9.26. Sistemele de securitate socială (HF.1.2) trebuie incluse dacă ele contribuie la ocrotirea sănătăţii (a se vedea punctele 9.41-9.43). Dacă există mai multe asemenea sisteme, trebuie luate în considerare costurile şi beneficiile menţinerii separate a fiecăruia dintre ele în cadrul schemei HF. 9.27. Companiile parastatale, cum ar fi întreprinderi miniere, petroliere sau energetice deţinute de stat, trebuie listate dacă se angajează în activităţi medicale prin intermediul policlinicilor de întreprindere sau sistemelor de asigurări. Lor trebuie să li se aloce coduri din grupa HF.2.5.1.28

Altor entităţi extrabugetare trebuie să li se aloce coduri din grupele HF.1.1 sau 2.5.1, în funcţie de natura lor – organizaţii publice generale sau parastatale.

9.28. După ce lista potenţialilor finanţatori publici ai cheltuielilor de ocrotire a sănătăţii este încheiată, trebuie luate în considerare entităţile neguvernamentale. Există o ramură privată a asigurărilor? Dacă da, ea trebuie listată aici. Dacă există atât o ramură privată a asigurărilor sociale (HF.2.1), cât şi o ramură privată a asigurărilor medicale (voluntare) (HF.2.2), ele trebuie listate separat. 9.29. Gospodăriile populaţiei reprezintă un achizitor în orice sistem de ocrotire a sănătăţii, şi trebuie listate (HF.2.3). 9.30. Trebuie să existe în listă o intrare (sau mai multe) pentru organizaţii non-profit. Acestea pot opera unităţi de ocrotire a sănătăţii, se pot angaja în activităţi de sănătate publică, sau pot finanţa cercetări pentru sănătate. Lor trebuie să li se atribuie coduri din grupa HF.2.4. 9.31. Firmele private (HF.2.5.2) trebuie listate, deoarece aceste entităţi deseori contribuie la sau prestează servicii de ocrotire a sănătăţii în numele angajaţilor proprii. 9.32. Dacă există organizaţii externe active în ţară, ele trebuie incluse în listă şi li se atribuie coduri din grupa HF.3. 9.33. Atunci când se organizează lista agenţilor de finanţare, este foarte important să se reţină două aspecte. Mai întâi, este important să se aibă în vedere definiţia cheltuielilor de sănătate din Capitolul 3.

28 În restul acestui Ghid, se presupune că în conturile de sănătate sunt incluse firmele parastatale şi asigurările de sănătate ale angajaţilor publici, drept categorii separate de omologii lor din sectorul privat. Acest fapt nu trebuie interpretat ca o anexă a practicii, ci pur şi simplu ca un ajutor pentru înţelegerea modului de formare şi completare a tabelelor din conturi. Cititorul poate face consolidările adecvate, în cazul când conturile sale nu vor utiliza aceste separări.

136

Apoi, este important să se reţină o idee din Capitolul 6: pot să existe în fiecare entitate mai multe locuri unde se găsesc date. Este vital pentru succesul proiectului să se ia în considerare persoana care trebuie contactată în fiecare organizaţie, şi să se verifice împreună cu fiecare dintre acestea dacă există şi altele care au fost avute în vedere. 9.34. Atunci când lista este completă, ea va arăta oarecum ca şi Tabelul 9.1. Această listă ipotetică prezintă toţi potenţialii agenţi de finanţare, şi alături de fiecare se află codul. Pentru scopurile estimării, fiecare minister are atribuit un cod propriu. Acesta va ajuta la urmărirea ulterioară a fondurilor şi la estimarea conturilor pentru anii următori. La momentul când conturile vor fi publicate, poate va fi convenabil să se „deruleze” sau să se consolideze aceste coduri. Aşa cum s-a menţionat mai sus, motivul menţinerii unui nivel mai mare de detaliere pentru estimare decât pentru publicare îl reprezintă utilitatea dobândită în estimare şi în uşurinţa reproducerii în ciclurile viitoare ale CNS.

137

Tabelul 9.1 Lista potenţialilor agenţi de finanţare şi codurile lor CICS

* Codificare recomandată dacă aceste distincţii sunt importante 9.35. Lista obţinută în această primă rundă este doar provizorie. Ea poate fi modificată pe parcursul paşilor următori, atunci când se listează furnizorii, funcţiile de cheltuieli, sursele de finanţare – şi chiar atunci când se identifică grupurile de beneficiari. La fiecare dintre aceşti paşi, poate fi descoperit un agent de finanţare. Lista mai poate fi modificată în ciclurile ulterioare ale CNS, atunci când timpul va permite o pătrundere mai adâncă în „hăţişul încâlcit” al finanţării sistemului de ocrotire a sănătăţii. Ori de câte ori se implementează reforme importante, lista agenţilor de finanţare va trebui revizuită, pentru a include orice noi agenţi apăruţi sau a-i elimina pe cei care au încetat să mai existe. Clasificarea agenţilor de finanţare 9.36. Clasificarea agenţilor de finanţare nu este întotdeauna evidentă. Materialul din Capitolul 4 şi din Anexa B poate ajuta în acest sens, dar există mai multe puncte specifice, care beneficiază de explicaţii suplimentare. „Întreprinderi” deţinute de stat 9.37. Normele pentru a decide considerarea unei entităţi ca parte a administraţiei publice sau ca o companie parastatală sunt prevăzute la alineatul 4.106 şi următoarele din Sistemul conturilor naţionale 1993 (4). O instituţie de stat trebuie clasificată ca o companie parastatală dacă (a) stabileşte preţuri pentru produsele sale, care sunt semnificative din punct de vedere economic; (b) este exploatată şi

Codul Descriere

HF.1 Administraţii publice HF.1.1 Administraţiile publice (exclusiv administraţiile de securitate socială)

HF.1.1.1 Administraţia centralǎ HF.1.1.1.1 Ministerul Sănătăţii

HF.1.1.1.2 Ministerul Educaţiei HF.1.1.1.3 Ministerul Apărării HF.1.1.1.4 Alţii HF.1.1.2 Administraţia Statelor federale

HF.1.1.2.1 Departamentul pentru sănătate HF.1.1.2.2 Alţii HF.1.1.3 Administraţii locale

HF.1.1.3.1 Comisia pentru sănătate şi odihnă HF.1.1.3.2 Comisia pentru sănătate publică HF.1.2 Case de securitate socială HF.2 Sectorul privat HF.2.1 Societăţi de asigurări sociale private

HF.2.1.1 Asigurări de sănătate ale angajaţilor sectorului public* HF.2.1.2 Alte asigurări private de grup* HF.2.2 Societăţi de asigurări private (altele decât cele sociale)

HF.2.3 Plăţi directe ale gospodăriilor populaţiei HF.2.4

Instituţii fără scop lucrativ în serviciul gospodăriilor populaţiei (exclusiv societăţile de asigurări sociale) HF.2.5 Companii şi angajatori privaţi

HF.2.5.1 Companii parastatale* HF.2.5.2 Alte companii şi corporaţii private* HF.3 Restul lumii

138

gestionată într-un mod similar unei corporaţii, şi (c) are un set complet de conturi care permite ca excedentele, economiile, activele şi pasivele sale să fie identificate şi estimate separat. Acest lucru înseamnă că ea va fi inclusă în HF.2.5. În cazul în care "întreprinderea" nu îndeplineşte cele trei criterii menţionate, ea trebuie inclusă în administraţia publică, fie la ministere care sponsorizează, fie ca o componentă separată în HF.1.1. Dacă s-a luat o decizie pentru a combina entităţile parastatale cu administraţia publică pentru a forma sectorul public, atunci sub-categoriile din HF.2.5 sunt necesare - acest Ghid foloseşte HF.2.5.1 pentru firmele parastatale şi HF.2.5.2 pentru firmele private (din nou, pot fi folosite subcategorii pentru fiecare dintre principalele firme parastatale). 9.38. Aceleaşi reguli se aplică pentru furnizorii parastatali şi orice alţi furnizori, atunci când se instituie agenţii de finanţare. Agenţii de finanţare sunt entităţi ale căror contribuţii constituie venituri ale prestatorului. Dacă furnizorul parastatal operează sub un deficit care este subvenţionat de către un minister, atunci ministerul - nu furnizorul - este considerat ca agent de finanţare pentru valoarea subvenţiei. Cabinete medicale private care funcţionează în structurile guvernamentale 9.39. Cheltuielile publice de funcţionare a unităţilor vor apărea totuşi în cadrul HF.1.1 (sau HF.1.2, dacă unitatea este deţinută de sistemul de asigurări sociale). În cazul în care practicienii privaţi rambursează sau achită Ministerului pentru utilizarea unităţilor, atunci aceste plăţi ar trebui scăzute din cheltuielile guvernamentale totale. De exemplu, în cazul în care Ministerul Sănătăţii cheltuieşte 410 milioane de unităţi monetare naţionale pentru a exploata o policlinică, şi primeşte 45 milioane de la medicii privaţi pentru utilizarea unităţii, contribuţia netă a Ministerului Sănătăţii pentru acea policlinică în conturile de sănătate este de 365 milioane. Această reducere trebuie să aibă loc pentru a se evita dubla contabilizare. 9.40. Cu toate acestea, dacă medicii privaţi doar utilizează unităţile de stat, sau dacă angajaţii publici îşi exercită profesia în mod privat, la sediul guvernului, fără o plată pentru guvern, guvernul nu este un agent de finanţare pentru aceste servicii. Cheltuielile de finanţare pentru astfel de servicii trebuie prezentate în cadrul unui alt agent de finanţare, de exemplu, cheltuieli ale gospodăriilor din buzunarul propriu. Securitatea socială faţă de asigurările sociale private 9.41. La distincţia între asigurări sociale publice de sănătate (case de securitate socială, HF.1.2) şi asigurări sociale private de sănătate (HF.2.1), doi factori sunt importanţi: intenţia programului şi controlul programului. SCN93 face distincţie între trei tipuri principale de asigurări sociale. Primul tip este sistemul de securitate socială, care acoperă întreaga comunitate (sau cel puţin o parte foarte mare din ea), şi care este impus, controlat şi finanţat de către unităţile administraţiei publice. Astfel, dacă beneficiarii unui sistem sunt eligibili pentru alte motive decât ocuparea forţei de muncă la o entitate guvernamentală, atunci programul va fi clasificat ca HF.1.2, în funcţie de un test ulterior. Acest test ulterior este dacă guvernul îşi exercită controlul asupra contribuţiilor, furnizorilor participanţi, şi aşa mai departe. Dacă da - chiar dacă face acest lucru printr-un agent - atunci sistemul este clasificat ca aparţinând HF.1.2. Dacă guvernul nu îşi exercită controlul asupra sistemului - dacă impune doar ca sistemul să existe, probabil cu o serie de orientări generale - şi dacă o altă entitate exercită controlul principal asupra funcţionării programului, atunci sistemul ar trebui clasificat ca HF.2.1. 9.42. Al doilea tip de sistem de asigurare socială identificat în SCN93 constă din sistemele finanţate privat. Acestea sunt caracterizate prin contribuţii plătite companiilor de asigurări sau fondurilor autonome, sau prin întreţinerea unor rezerve de către angajator, separate de celelalte rezerve ale sale. Guvernele nu au nevoie de astfel de sisteme, dar angajatorii pot solicita ca angajaţii să participe la ele . Aceste sisteme vor fi clasificate ca HF.2.1 (a se vedea şi punctul 4.06).

139

9.43. Al treilea tip de sistem de asigurare socială constă din programe nefinanţate. Aici, angajatorii plătesc beneficii sociale angajaţilor lor, foştilor angajaţi, sau persoanelor aflate în întreţinerea acestora, din resurse proprii, fără a crea rezerve speciale în acest scop. În teorie, acest tip de sistem trebuie de asemenea clasificat ca HF.2.1, dar este foarte puţin probabil ca existenţa unor astfel de sisteme să poată fi identificată, fiind mult mai puţin separat de alte tipuri de cheltuieli pentru sănătate ale angajatorului. Deci, este mult mai probabil ca aceste plăţi să fie clasificate în HF.2.5 şi plăţile angajatului (rambursări nete) să fie clasificate în HF.2.3. Asigurări sociale de sănătate faţă de alte asigurări de sănătate 9.44. Controlate fie de guvern, fie de sectorul privat, asigurările sociale de sănătate sunt cele în care asiguratul este obligat sau încurajat să se asigure prin intervenţia unei terţe părţi. Un program de asigurări este desemnat drept program de asigurări sociale în cazul în care cel puţin una dintre următoarele condiţii este îndeplinită: (a) participarea este obligatorie prin lege sau prin condiţie de încadrare în muncă; (b) programul este operat în numele unui grup şi este limitat la membrii grupului; sau (c) un angajator face o contribuţie la program în numele unui angajat. Aceste programe sunt înregistrate în HF.2.1. În contrast, asigurarea medicală voluntară - la care persoanele se înscriu din proprie iniţiativă şi plătesc din propriile resurse - sunt încadrate în HF.2.2 (din nou, a se vedea punctul 4.06). În practică, poate fi dificil sau imposibil de separat cele două tipuri de programe, în special în cazul în care societăţile de asigurări operează ambele tipuri de sisteme, în acelaşi timp. Dacă problema asigurării medicale voluntare este importantă, merită efortul clarificării finanţării la nivel de asigurător; dacă aceasta nu este o problemă, consecinţele practice ale confuziei pot fi minime (cel puţin la nivel naţional). În oricare caz, HF.2 nu este afectată. Planuri de asigurări publice de sănătate care acoperă doar angajaţii guvernamentali 9.45. În urma discuţiei de la punctul 9.44 de mai sus, planurile de asigurări publice de sănătate care acoperă doar angajaţii guvernamentali ar trebui să se afle în HF.2.1. Ele nu sunt sisteme de securitate socială (HF.1.2), deoarece sunt destinate doar angajaţilor guvernamentali şi persoanelor aflate în întreţinerea acestora, spre deosebire de populaţia în ansamblu (a se vedea şi punctul 8.63 din SCN93). Este aproape sigur că atât contribuţiile finanţate, cât şi cele nefinanţate de guvern, pot fi identificate şi clasificate cu certitudine ca HF.2.1. Cu toate acestea, în cazul unor sisteme nefinanţate, co-plăţile gospodăriilor populaţiei sunt susceptibile de a fi raportate mai curând drept cheltuieli din buzunarul propriu, decât co-plăţi; deşi raportarea la nivel de o cifră pentru gospodării (HF.2.3) nu este afectată, ar putea apărea probleme minore în raportarea la nivel de două cifre (HF.2.3.1 comparativ cu HF.2.3.6). 9.46. Dacă s-a luat o decizie pentru a include aceste programe de asigurări la administraţia publică pentru a forma sectorul public, subcategoriile HF.2.1 vor fi necesare. Acest Ghid foloseşte HF.2.1.1 pentru asigurările de stat şi HF.2.1.2 pentru asigurări sociale în sectorul privat. Includerea ministerelor cu sisteme închise de ocrotire a sănătăţii 9.47. Scopul conturilor de sănătate este de a măsura toate cheltuielile naţionale pentru sănătate. Din acest motiv, toate sistemele de ocrotire a sănătăţii care sunt destinate cetăţenilor naţiunii trebuie să fie incluse. Acest lucru este valabil pentru orice entitate guvernamentală, inclusiv cele care operează unităţi deschise numai angajaţilor proprii. De exemplu, în multe ţări, Ministerul Apărării deţine spitale si clinici care deservesc numai militari (şi de multe ori familiile acestora). Deşi aceste unităţi nu intră în competenţa autorităţilor din domeniul ocrotirii sănătăţii, ele cuprind totuşi o parte a sistemului de ocrotire a sănătăţii destinat cetăţenilor ţării. Organizaţiile neguvernamentale faţă de entităţile extrabugetare

140

9.48. Cheia pentru a face distincţie între organizaţii neguvernamentale şi entităţi extrabugetare este denumirea lor. Dacă activitatea unei organizaţii este controlată în mod substanţial de către o entitate guvernamentală, ea ar trebui clasificată ca entitate extrabugetară (HF.1.1 sau HF.2.5.1); altfel, ea este o organizaţie neguvernamentala (HF.2.4). Începerea activităţii conturilor de sănătate în Appia 9.49. Cu toate că exemplele lumii reale pot fi foarte instructive, ele reprezintă însă o problemă atunci când sunt utilizate pentru a ilustra un ghid precum acesta. În realitate, există nenumărate moduri în care experienţa uneia sau alteia din ţări se abate de la ideal. Aceste abateri în sine sunt interesante, dar ele pot deruta cititorul care încearcă să prindă fluxul de bază al procesului CNS. 9.50. Pentru a evita aceste confuzii, Ghidul va folosi experienţa unei ţări imaginare, Appia, pentru a ilustra mecanismul contabilităţii de sănătate. Exemplul Appia a fost construit pentru a reflecta modalităţile majore de finanţare şi de livrare discutate în Ghid, iar raportul activităţii echipei CNS din Appia reflectă unele aspecte de natură iterativă ale sarcinii contabilului din sănătate. 9.51. Exemplul Appia este construit pentru a prezenta o punere în aplicare care include elaborarea de material de studiu. Prin urmare, cronologia proiectului este lungă. Ţările care nu trebuie să elaboreze noi studii, precum şi cele care nu au buget de a face acest lucru, vor găsi o cronologie considerabil mai scurtă. 9.52. Dacă Appia pare mai bogată în date decât multe ţări, este pentru că Ghidul se axează mai mult pe modul de utilizare a datelor, decât pe modul de colectare a datelor. Există multe materiale de referinţă, manuale, îndrumătoare pentru eşantionare şi sondare, iar acestea tratează subiectul mai complet şi mai detaliat decât este posibil aici. 9.53. Modul Appia de contabilitate de sănătate nu este singura cale. În multe privinţe, abordarea Appia pentru contabilitatea de sănătate reflectă cele mai bune practici din experienţele multor ţări. Aşa cum s-a subliniat în mod repetat pe parcursul acestui Ghid, situaţia din fiecare ţară prezintă un set unic de oportunităţi şi provocări, iar procesul CNS va trebui să fie adaptat la acel ansamblu de oportunităţi şi provocări. Iniţierea proiectului conturilor de sănătate din Appia 9.54. Appia este o ţară relativ mică, cu venituri medii, care desfăşoară reforme semnificative ale unei guvernări centrale, cândva destul de autocratică. Din cauza schimbărilor recente în structura politică, puterea politică s-a transmis administraţiilor regionale, la fel ca şi responsabilitatea pentru unele programe sociale. 9.55. Cabinetul primului-ministru a manifestat recent un interes deosebit pentru evaluarea activităţii din sistemul de ocrotire a sănătăţii din Appia. O parte a interesului provine din dorinţa de a furniza rapoarte către creditorii internaţionali cu privire la eficienţa împrumuturilor lor; o altă parte din interes provine din dorinţa de a răspunde afirmativ unei invitaţii a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii pentru a furniza statistici despre cheltuielile pentru sănătate. O parte considerabilă a interesului provine din dorinţa de a înţelege modul în care reformele politice şi economice din Appia au afectat finanţarea şi furnizarea de servicii, mai ales că dependenţa tradiţională doar de evidenţele Ministerul Sănătăţii nu mai este suficientă, ca urmare a transferului de autoritate. În cele din urmă, primul-ministru este interesat să vadă modul în care programul naţional de asigurări de sănătate se încadrează în sistemul de ocrotire a sănătăţii în ansamblu.

141

9.56. După discuţii cu miniştrii de finanţe şi de sănătate, primul-ministru ordonă Ministerului Sănătăţii crearea unui set de conturi de sănătate. Această sarcină este repartizată Ministrului Adjunct al Sănătăţii, care numeşte trei experţi tehnici din minister pentru a forma echipa CNS. 9.57. Echipa conturilor de sănătate se întâlneşte cu ministrul adjunct al Sănătăţii şi îl convinge că este important să se includă în cadrul proiectului Ministerul de Finanţe, agenţia de statistică şi administraţia de securitate socială, la un nivel superior. Ministrul Sănătăţii şi ministrul adjunct asigură acordul din partea acestor organizaţii, şi se formează un comitet coordonator compus din ministrul adjunct al Sănătăţii şi ministrul adjunct al Finanţelor, plus directorul adjunct al agenţiei de statistică şi directorul adjunct al administraţiei de securitate socială.

Primii paşi 9.58. Comitetul coordonator se întâlneşte sub preşedinţia ministrului adjunct al Sănătăţii. Se revizuiesc normele de funcţionare ale comitetului: • Asigurarea faptului că echipa CNS a rămas concentrată pe activitatea sa; • Punerea datelor la dispoziţia echipei prin "porţi deschise" la organizaţiile respective; • Efectuarea de servicii consultative ad-hoc, disponibile de la ministerele respective; • Împrumutarea unei perspective politice, pentru a ajuta echipa CNS să devină utilă factorilor de decizie. 9.59. Comitetul coordonator se întâlneşte apoi cu echipa CNS. La această reuniune, membrii comitetului coordonator îşi reafirmă angajamentul faţă de proiect şi rolul lor în proiect. După unele discuţii cu privire la natura generală a activităţii, se solicită de la echipă un plan iniţial de proiect. 9.60. Echipa oferă acest plan. După unele discuţii şi revizuiri, toate părţile sunt de acord cu planul. De asemenea, părţile sunt de acord că, aceasta fiind prima încercare a unui exerciţiu oficial al CNS, planul ar putea necesita corecţii pe parcurs. Echipa este de acord să informeze în mod regulat comitetul coordonator privind progresele înregistrate, la reuniuni programate. 9.61. Planul înaintat de către echipa CNS (a se vedea Figura 9.2) este format din nouă faze de proiect, desfăşurate pe 33 de luni (inclusiv faza de pre-activitate I).

142

Figura 9.2 Planul de proiect pentru Appia: plan de lucru pentru crearea conturilor naţionale de sănătate

9.62. Faza I reprezintă instituirea echipei CNS. Aceasta include activităţi împreună cu comitetul coordonator, găsirea spaţiului şi echipamentelor, elaborarea planului de proiect, şi aşa mai departe. 9.63. Faza II implică stabilirea cadrului general conceptual pentru CNS din Appia. 9.64. Faza III este dedicată elaborării cadrului naţional pentru CNS, cu proiecte de descrieri operaţionale ale categoriilor sistemului de clasificare (de exemplu, funcţiile şi furnizorii). Acest lucru se face în consultare cu utilizatorii, părţile interesate şi furnizorii de date. Această fază mai implică o identificare provizorie a structurilor organizatorice pentru menţinerea CNS după prima rundă, precum şi eforturi de a asigura angajamentul părţilor-cheie interesate. 9.65. Faza IV reprezintă elaborarea unei strategii globale de colectare a datelor - desemnarea responsabilităţii operaţionale pentru colectarea, analiza datelor, şi aşa mai departe. Se impune stabilirea cel puţin aproximativă a unui cadru al conturilor. 9.66. În faza V, datele vor fi colectate şi codificate. Echipa CNS programează o perioadă lungă de timp pentru această fază, în caz de necesitate a colectării datelor iniţiale. Membrii echipei presupun că activitatea de teren va dura aproximativ 12 luni, plus alte 6 luni de proiectare şi de centralizare a rezultatelor. De asemenea, ei includ timp pentru examinarea sistemelor guvernamentale de codificare existente. 9.67. Faza VI presupune elaborarea proiectului tabelelor CNS şi a seriei dinamice. 9.68. În faza VII, rezultatele CNS vor fi revizuite de către părţi interesate, inclusiv agenţii guvernamentale a căror aprobare este necesară pentru eliberarea statisticilor drept statistici naţionale. O eventuală revizuire sau urmărire a colectării datelor va avea loc în această fază. 9.69. Faza VIII implică pregătirea şi diseminarea

rezultatelor finale ale CNS.

Faza

I II III IV V VI VII VIII IX Apr X Mai X X Iun X Iul X X Aug X Sep X X Oct X Nov X Dec X Ian X X Feb X X Mar X X Apr X X Mai X X Iun X X Iul X X Aug X X Sep X X Oct X X Nov X X Dec X X Ian X X Feb X X Mar X X Apr X X Mai X Iun X Iul X Aug X Sep X Oct X Nov X X Dec X

143

9.70. Faza IX va implica identificarea şi punerea în aplicare a viitoarelor mecanisme ale CNS. 9.71. Echipa CNS şi comitetul coordonator sunt de acord că fazele V şi VII sunt cele mai variabile şi vor necesita discutarea frecventă a progreselor şi problemelor. 9.72. Activitatea proiectului începe aproape imediat. Conducătorul echipei şi de ministrul adjunct al Sănătăţii se întâlnesc cu personalul responsabil pentru logistică din minister, instruit pentru a ajuta echipa să găsească spaţiu şi echipamente pentru birou. Între timp, echipa organizează o sesiune de lucru cu informatori cheie din ministere (inclusiv unii membri ai comitetului coordonator), din industrie şi din comunitatea furnizorilor, pentru a pregăti o schiţă a sistemului Appia de ocrotire a sănătăţii şi a prioritiza problemele care trebuie abordate în conturile de sănătate. Această schiţă şi lista sunt realizate în comun cu comitetul coordonator. După câteva acţiuni repetate, inclusiv întâlniri cu reprezentanţi cheie ai parlamentului pentru a le obţine sprijinul şi implicarea, se conturează o imagine de lucru a sistemului de sănătate şi a cadrului conturilor de sănătate. 9.73. În faza III, se desfăşoară întâlniri cu principalele părţi interesate în sistemul de ocrotire a sănătăţii şi cu sistemul guvernamental de statistică. Scopul acestor întâlniri este de a dezvolta programele de clasificare pentru diferitele dimensiuni ale conturilor de sănătate. Obiectivul este asigurarea că toate categoriile CICS răspund nevoilor politice ale factorilor de decizie, că acestea sunt compatibile cu alte sisteme de clasificare utilizate în ţară şi că separă suficient de bine diferiţii actori în grupuri utile din punct de vedere analitic. Legăturile cu diferitele ministere, comitete şi asociaţii sunt create la nivel de personal în timpul acestei faze a proiectului.

Schiţarea sistemului Appia de ocrotire a sănătăţii 9.74. Câteva elemente despre finanţarea şi furnizarea ocrotirii sănătăţii în Appia pot ajuta la explicarea schiţei elaborate de echipa conturilor de sănătate, prezentată în Tabelul 9.2. 9.75. Ministerele autorităţii centrale din Appia, de importanţă deosebită pentru cheltuielile de sănătate, sunt cele de Finanţe, Sănătate, Educaţie şi Apărare. În plus faţă de aceste ministere, Administraţia de securitate socială este responsabilă pentru administrarea sistemului naţional de asigurări de sănătate. De asemenea, Appia are un furnizor de energie electrică la nivel naţional, AZap, care funcţionează ca o organizaţie parastatală, beneficiind de sprijin şi subvenţii ocazionale de la guvernul central, prin intermediul Ministerului Industriei, şi care este cunoscută a fi activă în ocrotirea sănătăţii angajaţilor săi. 9.76. Au fost instituite administraţii locale în fiecare din cele patru regiuni, care sunt destul de diferite în ceea ce priveşte compoziţia industrială, densitatea populaţiei şi venitul pe cap de locuitor. Fiecare regiune are o autoritate proprie de impozitare, iar veniturile fiscale regionale sunt completate cu fonduri de la administraţia centrală, obţinute dintr-un impozit naţional pe venit. 9.77. Sistemul de ocrotire a sănătăţii din Appia este destul de pluralist. Cele mai multe spitale si policlinici sunt proprietatea guvernului, fapt care datează din perioada anterioară reformei. Proprietatea asupra policlinicilor şi spitalelor de asistenţă medicală primară a fost transferată administraţiilor regionale, însă Ministerul Sănătăţii continuă să deţină şi să opereze spitalele secundare şi terţiare. Ministerul Apărării deţine propriile sale spitale şi policlinici, care sunt deschise numai pentru personalul militar şi persoanele aflate în întreţinerea acestora. În ultimii ani, au apărut spitale şi policlinici private, în urma reformelor politice şi economice, întrucât guvernul central a privatizat furnizarea unei părţi a asistenţei medicale.

144

9.78. În plus faţă de serviciile de ambulatoriu oferite la policlinici, locuitorii pot primi servicii în alte locaţii. Există un număr tot mai mare de medici cu practică privată şi, în special în Regiunea de Interior, o mare dependenţă de vindecătorii tradiţionali. O parte substanţială a medicamentelor prescrise în ambulatoriu sunt achiziţionate de la farmacii comunitare private. De asemenea, câţiva angajatori deţin pe amplasamentul propriu clinici pentru lucrătorii lor - o moştenire a structurii politice anterioare a economiei. 9.79. Toată populaţia, cu excepţia angajaţilor guvernamentali şi militari din Appia, este cuprinsă în sistemul de asigurări naţionale de sănătate, gestionat de Administraţia de securitate socială. Această asigurare este finanţată prin impozitele pe salarii, şi prin contribuţii de la Ministerul Sănătăţii, pentru a acoperi persoanele care nu reprezintă forţa de muncă. De asemenea, beneficiarii trebuie să plătească o sumă de co-asigurare către furnizor la momentul prestării serviciului. Mulţi angajatori oferă asigurări suplimentare prin care se achită servicii în unităţi nedeţinute de stat (care nu sunt acoperite de o asigurare naţională). Persoanele care nu sunt eligibile pentru acoperirea respectivă pot achiziţiona poliţe pe cont propriu. 9.80. În plus faţă de câteva mici organizaţii naţionale non-profit, există câteva organizaţii străine implicate în sistemul asigurărilor şi furnizărilor de servicii de sănătate. Medicii fără Frontiere şi Semiluna Roşie Internaţională sunt activi în ţară, la fel şi Proiectul Hope.

Crearea unui plan de date pentru conturile naţionale de sănătate din Appia 9.81. Faza de lucru IV este, de asemenea, un exerciţiu de colaborare. Echipa CNS se întâlneşte cu membrii comitetului coordonator şi cu întregul grup. Ei utilizează şi întâlnirile descrise la faza III, pentru a discuta despre surse de date cu părţile interesate. Echipa dezvoltă planul de date prezentat în Tabelul 9.3, recunoscând că acest plan va trebui să fie extins şi revizuit pe măsură ce proiectul evoluează. 9.82. Pe parcursul pregătirii inventarului surselor de date, devine clar pentru membrii echipei că trebuie să sponsorizeze unele sondaje din surse proprii, în scopul de a obţine informaţii privind activităţile asigurătorilor privaţi, angajatorilor, organizaţiilor de finanţare externă şi organizaţiilor neguvernamentale. Consultându-se cu colegii din cadrul Ministerului Finanţelor (unde sunt estimate venitul naţional şi conturile de produs) şi cu colegii de la Agenţia de Statistică, echipa elaborează chestionarele pentru fiecare sondaj, concepute pentru a culege informaţii în categorii care pot fi folosite pentru conturile de sănătate, precum şi pentru alte scopuri statistice, inclusiv caracteristici care pot fi folosite pentru a "umfla" rezultatele sondajului la totalurile naţionale. De exemplu, sondajul angajatorilor solicită tipul activităţii şi numărul total de angajaţi; personalul Ministerului de Finanţe oferă un cadru de eşantionare folosind aceste caracteristici. Formularele de sondaj sunt reproduse ca expuneri anexate acestui capitol, împreună cu alte date colectate de către echipă (a se vedea Expunerile 9.1-9.5).

Completarea tabelelor 9.83. Cu acest context organizatoric, echipa CNS îşi începe lucrul la proiect. Ea aranjează agenţii de finanţare din schiţă de-a lungul liniilor schemei de clasificare CICS. (Expunerea 9.6). Paşii următori sunt discutaţi în capitolele care urmează.

145

Tabelul 9.2 O descriere schematică a sistemului de sănătate Appia

Actor Populaţia care face obiectul Beneficii sau activităţi Surse de finanţare Relaţii furnizor-contribuabil

Asigurători

Administraţia de securitate socială

Toată populaţia este inclusă în sistemul naţional de asigurări de sănătate, cu excepţia funcţionarilor publici şi a personalului militar şi persoanelor aflate în întreţinerea acestuia

Bunuri şi servicii de sănătate necesare de la furnizori licenţiaţi

Impozite pe salarii pentru lucrători şi persoanele aflate în întreţinerea lor; plăţi de la Ministerul Sănătăţii pentru persoanele în afara forţei de muncă

Taxă de contract pentru serviciu; furnizorii colectează şi reţin sumele de co-asigurare datorate de beneficiari în momentul serviciului

Programul de asigurări de sănătate al angajaţilor guvernamentali

Funcţionari publici guvernamentali

Bunuri şi servicii de sănătate necesare de la furnizori licenţiaţi Buget

Taxă de contract pentru serviciu; furnizorii colectează şi reţin sumele de co-asigurare datorate de beneficiari în momentul serviciului

Asigurări private de grup Cotizanţii şi persoanele aflate în întreţinerea lor (disponibil numai prin contract cu angajatorul)

Bunuri şi servicii de sănătate necesare de la furnizori licenţiaţi, aşa cum se stipulează în termenii contractului

Prime de la angajatori şi cotizanţi

Asigurare medicală voluntară Cotizanţii şi persoanele aflate în întreţinerea lor

Bunuri şi servicii de sănătate necesare de la furnizori licenţiaţi, aşa cum se stipulează în termenii contractului

Prime de la cotizanţi

Furnizori Spitale

Spitale ale Ministerului Sănătăţii

Pacienţi internaţi trimişi de spitalele primare

Asistenţa medicală secundară şi terţiară în staţionar

Plăţi de la Administraţia de securitate socială; subvenţie de la bugetul Ministerului Sănătăţii

Taxa de contract pentru servicii

Spitale ale Ministerului Apărării

Numai militarii şi persoanele aflate în întreţinerea lor Asistenţa medicală primară Bugetul Ministerului Apărării Deţinute şi exploatate de către

Ministerul Apărării

146

Spitale regionale de stat Persoane care nu sunt militari Servicii de asistenţă medicală primară în staţionar

Plăţile pentru asigurări şi plăţile pacientului; subvenţii guvernamentale

Taxa de contract pentru servicii

Spitale private Orice pacient internat Servicii de asistenţă medicală primară în staţionar

Plăţile pentru asigurări şi plăţile pacientului Taxa de contract pentru servicii

147

Tabelul 9.2 O descriere schematică a sistemului de sănătate Appia (continuare)

Actor Populaţia care face obiectul Beneficii sau activităţi Surse de finanţare Relaţii furnizor-contribuabil

Furnizori Policlinici

Policlinici regionale de stat Persoane care nu sunt militari Asistenţă medicală în ambulatoriu, inclusiv prescripţii de medicamente şi bunuri

Plăţile pentru asigurări şi plăţile pacientului; subvenţii guvernamentale

Taxa de contract pentru servicii

Policlinici private Orice pacient în ambulatoriu Asistenţă medicală în ambulatoriu, inclusiv prescripţii de medicamente şi bunuri

Plăţile pentru asigurări şi plăţile pacientului Taxa de contract pentru servicii

Cabinete medicale private Orice pacient în ambulatoriu Asistenţă medicală în ambulatoriu, inclusiv prescripţii de medicamente şi bunuri

Plăţile pentru asigurări şi plăţile pacientului Taxa de contract pentru servicii

Farmacii private Orice pacient în ambulatoriu Prescripţii de medicamente Plăţile pentru asigurări şi plăţile pacientului Taxa de contract pentru servicii

Vindecători tradiţionali Oricine Plăţile pacientului Taxa de contract pentru servicii

Alţi actori

Ministerul Educaţiei Nimeni Cercetare; formarea furnizorilor Ministerul de Finanţe Deţinute şi exploatate

Organizaţii neguvernamentale Nimeni anume Necunoscut în acest moment

Resurse externe Nimeni anume Necunoscut în acest moment

Angajatori

148

Asistenţă medicală pe baza locului de muncă

Angajaţi ai angajatorilor participanţi

Asistenţă medicală în ambulatoriu, inclusiv prescripţii de medicamente şi bunuri

Rezerve interne Deţinute şi exploatate

Rambursarea cheltuielilor pentru asistenţă medicală

Cotizanţi şi persoane aflate în întreţinerea lor sau angajatori participanţi

Bunuri şi servicii convenite Rezerve interne Angajatorii rambursează angajaţii pentru cheltuieli de sănătate convenite suportate de către angajaţi

149

150

Tabelul 9.3 Proiectul conturilor naţionale de sănătate din Appia: plan provizoriu de date

Actor Date necesare Surse posibile

Membrul echipei

Membru al comitetului coordonator (dacă este necesar)

Administraţia centrală MS Documente de buget MS; MF MS MA Documente de buget MA; MF MF ME Documente de buget ME; MF MF Regional Documente de buget MF MF

Asigurători

ASS Declaraţie de operaţiuni ASS ASS Programul de asigurări de sănătate al angajaţilor guvernamentali

Declaraţie de operaţiuni MF MF

Asigurări private de grup Prime, după sursă; beneficii, după tip AS? Sondaj? AS

Asigurare medicală voluntară

Prime, după sursă; beneficii, după tip AS? Sondaj? AS

Furnizori Spitale

Spitale ale MS Declaraţie de operaţiuni Spitale ale MS? MH

Spitale ale MA Declaraţie de operaţiuni MA; MF MF

Spitale regionale de stat Declaraţie de operaţiuni Spitale? Rapoarte ale MF?

MF

Spitale private Venituri, după sursă PIB? Sondaj? Asociaţii profesionale?

AS

Policlinici Policlinici regionale de stat Declaraţie de operaţiuni

Policlinici? Rapoarte ale MF?

MF

Policlinici private Venituri, după sursă PIB? Sondaj? Asociaţii profesionale?

AS

Cabinete medicale private Venituri, după sursă

PIB? Sondaj? Asociaţii profesionale?

AS

Farmacii private Venituri, după sursă PIB? Sondaj? Asociaţii profesionale?

AS

151

Vindecători tradiţionali Venituri, după sursă Sondaj? MS Alţi actori

Organizaţii neguvernamentale

Declaraţie de operaţiuni; liste de proiect AS

Resurse externe Declaraţie de operaţiuni; liste de proiect MF; AS

Angajatori AS Asistenţă medicală pe baza locului de muncă

Cheltuieli pentru clinici pe amplasament

152

Tabelul 9.3 Proiectul conturilor naţionale de sănătate din Appia: plan provizoriu de date (continuare)

Actor Date necesare Surse posibile

Membrul echipei

Membru al comitetului coordonator (dacă este necesar)

Alţi actori

Rambursarea cheltuielilor pentru asistenţă medicală Servicii de rambursat

Primele plătite pentru asigurări Sumele primelor

Gospodării AS

Cheltuieli din buzunarul propriu

ASS? asigurători? sondaj?

Primele de asigurare ASS? asigurători? sondaj?

Caracteristici sociale, economice, demografice Sondaj

Funcţionarea ocrotirii sănătăţii Sondaj

MS = Ministerul Sănătăţi

MA = Ministerul Apărări

ME = Ministerul Educaţiei

MF = Ministerul de Finanţe ASS = Administraţia de securitate socială

AS = Agenţia de statistică

PIB = produsul intern brut.

153

Figura 9.1 Traseu pentru estimarea conturilor naţionale de sănătate

AF = Agent de finanţare; Fz = Furnizor; SF = Sursă de finanţare; Fţ = Funcţie

Demografic Statut socio-economic

Boli/Stare de sănătate/Intervenţii

Costurile resurselor

Geografic

Iniţierea proiectului Configurarea echipei şi a comitetului director Stabilirea aşteptărilor clienţilor Schiţarea sistemului de ocrotire a sănătăţii Structurarea conturilor de sănătate

Date de inventar Asigurarea accesului la date Evaluarea calităţii Identificarea lacunelor de informare

Estimarea şi distribuirea cheltuielilor naţionale de ocrotire a sănătăţii (NHE)

(1) AFvector

(2) SFxAF

(2) AFxFz

(3) AFxFţ (3) FzxFţ

(4) Distribuirea NHE

154

Expunerea 9.1 Appia: conturile naţionale de sănătate 2002. Chestionar de asigurări de sănătate Formular ID Nr.___/___

Informaţiile furnizate vor fi tratate în strictă confidenţialitate. 1. Informaţii generale Numele companiei: CENTRALIZARE APRECIATĂ A FORMULARELOR PRIMITE Numele respondentului: _________________________________ Funcţia respondentului: _________________________________ Data interviului _________________________________ Locul: _________________________________ Perioada de raportare-an calendaristic 2002 sau: _________________________________ Tipul societăţii de asigurare (încercuiţi una) 1 = De stat/ parastatală 3 = Privată, non-profit 2. În tabelul de mai jos, vă rugăm să indicaţi numărul de cotizanţi (numai pentru asigurări de sănătate) pentru organizaţia dvs., la sfârşitul perioadei de raportare. Dacă asigurarea de sănătate este inclusă ca o parte a altei asigurări, vă rugăm să includeţi acei cotizanţi în cifra dvs. 3. În tabelul de mai jos, indicaţi veniturile totale ale organizaţiei dvs. pentru perioada de raportare. Dacă este posibil, utilizaţi cifrele câştigurilor, şi nu cifrele privind numerarul.

Tipul de venit Suma (în coroane) Total Grup/companie Persoană/fa

milie Prime (numai pentru sănătate) 5410 2130 3280 Minus: reduceri şi rabaturi de prime (numai pentru sănătate)

0

Subvenţii de la Guvernul Appia: 0 Numerar 0 În natură (estimat) 0

Asistenţă externă, sub formă de: 0 Împrumuturi 0 Subvenţii şi donaţii 0

Altele (specificaţi): 0 Total (numai pentru sănătate) 5410 2130 3280 Baza de raportare: prin metoda de angajamente Prin metoda de casă

2 = Privată, pentru profit

155

Expunerea 9.1 Appia: conturile naţionale de sănătate 2002. Chestionar de asigurări de sănătate (continuare)

4. În tabelul de mai jos, indicaţi cheltuielile totale ale organizaţiei dvs. pentru perioada de raportare. Dacă este posibil, utilizaţi cifrele suportate, şi nu cifrele privind numerarul.

Tipul de cheltuieli Suma (în coroane) Total Grup/companie Persoană/fa

milie Beneficii: Spitale de stat 0 Alte unităţi de stat 0 Spitale private pentru profit 123 Alte unităţi private pentru profit 216 Spitale private non-profit 437 Alte unităţi private non-profit 1020 Rambursări efectuate direct titularului poliţei

2640 NECUNOSCUT

NECUNOSCUT

Altele 0 Total beneficii 4436 Adaosuri la rezerve (numai ocrotirea sănătăţii)

0

Cheltuieli administrative (ocrotirea sănătăţii)

564

Câştiguri excedentare sau reţinute (ocrotirea sănătăţii)

410

Baza de raportare: prin metoda de angajamente Prin metoda de casă 5. Includ cifrele de venituri de mai sus partea corespunzătoare primelor de sănătate pentru poliţele combinate viaţă/sănătate? Nu se aplică Da Nu Dacă nu, vă rugăm să introduceţi beneficiile totale plătite în cadrul acestor poliţe combinate în anul de raportare:

Viaţă Sănătate

156

Expunerea 9.2 Appia: conturile naţionale de sănătate 2002. Sondajul angajatorilor

Formular ID Nr.___/___ Informaţiile furnizate vor fi tratate în strictă confidenţialitate. 1. Informaţii generale Numele companiei: _________________________________ Numele respondentului: _________________________________ Funcţia respondentului: _________________________________ Data interviului _________________________________ Locul: _________________________________ Perioada de raportare-an calendaristic 2002 sau: _________________________________ Forma de proprietate (încercuiţi una) 1 = de stat/parastatală 2 = privată, pentru profit Activitate de bază (încercuiţi una) 1 = Agricultură 2 = Minerit sau extracţia petrolului 3 = Industrie 4 = Comerţ en-gros sau cu amănuntul 5 = Finanţe, asigurări, imobiliare 6 = Servicii 7 = Altele Câţi angajaţi cu normă întreagă şi part-time aţi avut în ultima zi a perioadei de raportare? _____________________ 2. Firma dvs. a oferit asigurare medicală în perioada de raportare? Da Nu (treceţi la întrebarea 3)

a. Numărul de angajaţi acoperiţi de asigurare: _________________ b. Acoperă asigurarea persoanele aflate în întreţinere? Da Nu c. Cât de mult a plătit firma dvs. pentru prime? 2070 (eroarea sondajului 5%) d. Angajaţii dvs. contribuie la asigurări private de sănătate? Nu Da Cât de mult? 2/3 din total Este inclusă această sumă la punctul 2.c? Da Nu e. Ce tipuri de servicii de sănătate sunt acoperite? (bifaţi toate care se aplică)

X Îngrijire curativă în staţionar X Îngrijire curativă de zi X Îngrijire curativă în ambulatoriu X Servicii de sănătate şi de diagnostic de bază X Sănătate mintală şi terapie pentru abuz de substanţe

157

Expunerea 9.2 Appia: conturile naţionale de sănătate 2002. Sondajul angajatorilor (continuare)

X Proceduri chirurgicale în ambulatoriu X Îngrijire dentară în ambulatoriu X Toate celelalte servicii de sănătate de specialitate X Toate celelalte forme de îngrijire curativă în ambulatoriu X Servicii de îngrijire curativă la domiciliu X Îngrijire de reabilitare în staţionar X Servicii de îngrijire de reabilitare la domiciliu X Îngrijire medicală pe termen lung în staţionar X Îngrijire medicală de zi pe termen lung X Îngrijire medicală pe termen lung: îngrijire la domiciliu X Examen clinic de laborator X Diagnosticare imagistică X Transportul pacientului şi ajutor de urgenţă X Toate celelalte servicii auxiliare X Medicamente prescrise X Medicamente cu vânzare directă X Alte bunuri medicale fără folosinţă îndelungată X Ochelari şi alte produse pentru vedere X Aparate ortopedice şi alte dispozitive protetice X Proteze auditive X Dispozitive medico-tehnice, inclusiv scaune cu rotile X Toate celelalte bunuri medicale 3. În perioada de raportare, firma dvs. a rambursat angajaţii pentru cheltuieli medicale suportate de ei? Da Nu (treceţi la întrebarea 4)

a. Cât de mult a oferit firma dvs. angajaţilor în rambursări directe? NIMIC b. Ce tipuri de servicii de ocrotire a sănătăţii rambursează firma dvs.? (încercuiţi toate care

se aplică) X Staţionar X Ambulatoriu X Medicamente X Altele c. Firma dvs. deţine o evidenţă privind suma cheltuită pentru a rambursa serviciile achiziţionate de la unităţi publice şi private de ocrotire a sănătăţii? Da Unităţi publice ___________________ Unităţi private ___________________ Nu

4. În timpul perioadei de raportare, firma dvs. a oferit pe amplasament servicii de ocrotire a sănătăţii pentru angajaţi? Da Nu (treceţi la întrebarea 5) a. Cât de mult a cheltuit firma dvs. pentru a oferi servicii de ocrotire a sănătăţii pe amplasamentul său? 3024 (eroarea sondajului 5%) b. Guvernul sau vreo organizaţie neguvernamentală contribuie la susţinerea unităţilor dvs. de ocrotire a sănătăţii? Da Cât de mult? ____________________ Nu

158

Expunerea 9.2 Appia: conturile naţionale de sănătate 2002. Sondajul angajatorilor (continuare)

c. Câte unităţi de ocrotire a sănătăţii asigură compania dvs.? Unde sunt situate acestea în ţară? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ d. Ce tipuri de servicii de ocrotire a sănătăţii sunt disponibile în aceste unităţi? (încercuiţi toate care se aplică)

X Staţionar X Ambulatoriu X Medicamente X Altele e. Angajaţii plătesc pentru serviciile şi/sau medicamentele oferite în aceste unităţi?

Da Cât de mult? ____________________ Nu 5. Guvernul sau vreo altă organizaţie contribuie pentru beneficiile de ocrotire a sănătăţii oferite de firma dvs.? Da Cât de mult? ____________________ Nu

159

Expunerea 9.3 Appia: conturile naţionale de sănătate 2002. Sondaj al guvernului privind contribuţiile de ajutor extern pentru ocrotirea sănătăţii

Instrucţiuni: Ministerul Sănătăţii efectuează un sondaj pentru a estima valoarea totală a finanţării ocrotirii sănătăţii în Appia şi modul în care fondurile destinate acesteia ajung de la surse la utilizatori. În spaţiul de mai jos, vă rugăm să indicaţi proiectele pe care organizaţia dvs. le susţine, suma cu care aţi contribuit în 2002, precum şi numele instituţiei (instituţiilor) care au beneficiat de contribuţiile dumneavoastră. Suntem deosebit de interesaţi să aflăm cine a folosit contribuţiile dumneavoastră, aşa încât vă rugăm să fiţi exacţi. De exemplu, în cazul în care contribuţiile au ajuns la Guvernul Appia, vă rugăm să precizaţi dacă instituţia beneficiară a fost Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, etc. Dacă beneficiarii au fost autorităţile locale, vă rugăm să le prezentaţi. În mod similar, vă rugăm să prezentaţi organizaţiile neguvernamentale care au primit sprijin. Vă mulţumim. Informaţiile furnizate vor fi tratate în strictă confidenţialitate. 1. Informaţii generale AGREGARE Numele donatorului _________________________________ Numele respondentului: _________________________________ Data: _________________________________ Telefon: _________________________________ Perioada de raportare-an calendaristic 2002 sau: _________________________________ 2. Finanţare a proiectelor în perioada curentă de raportare (prezentaţi doar fondurile efectiv cheltuite)

Denumirea proiectului Suma contribuită (utilizaţi moneda cea

mai convenabilă)

Instituţie beneficiară

1. Program bilateral de planificare familială împreună cu Ministerul Sănătăţii

1538 Ministerul Sănătăţii

2. Program de screening al Proiectului Hope

1653 Semiluna Roşie din Appia

3. Testare-pilot a campaniei Proiectului Hope de renunţare la fumat

300 Departamentul pentru Sănătate al

Regiunii de Coastă

4. Medicii Fără Frontiere 599 5. Total 4090

(Adăugaţi o altă foaie pentru mai multe proiecte) 3. Vă rugăm să indicaţi suma cheltuită de organizaţia dvs. în perioada curentă de raportare pentru a sprijini activităţile dvs. (adică administrare, suportul programului) în Appia, precum şi suma cheltuită pentru asistenţă tehnică, neinclusă în sumele de mai sus (vă rugăm să precizaţi unitatea monetară) NIMIC ________________________________

160

Expunerea 9.4 Appia: conturile naţionale de sănătate 2002. Chestionarul organizaţiilor neguvernamentale

Formular ID Nr.___/___ Informaţiile furnizate vor fi tratate în strictă confidenţialitate. 1. Informaţii generale AGREGARE Numele organizaţiei neguvernamentale: _________________________________ Numele respondentului: _________________________________ Funcţia respondentului: _________________________________ Data interviului _________________________________ Locul: _________________________________ Perioada de raportare-an calendaristic 2002 sau: _________________________________ 2. Indicaţi în tabelul de mai jos valoarea veniturilor obţinute de către organizaţia dvs. în această perioadă de raportare.

Sursa de venit Suma (în coroane) Scheme de partajare a costurilor 0 Subvenţii de la Guvernul Appia în:

Numerar 0 Natură (estimare) 0

Asistenţă externă, sub formă de: Împrumuturi 0 Granturi/donaţii 1653

Altele (specificaţi): FILANTROPIE LOCALĂ

1235

Total 2888 3. Indicaţi în tabelul de mai jos suma cheltuită de organizaţia dvs. pentru următoarele activităţi în această perioadă de raportare.

Activitatea Suma (în coroane) Servicii de îngrijire primară 286 Servicii de îngrijire secundară/terţiară 263 Instruire 0 Cercetare 230 Informare, educare şi comunicare 1893 Administraţie 216 Altele (specificaţi)

Total 2888

161

Expunerea 9.5 Appia: conturile naţionale de sănătate 2002. Centralizare specială a rezultatelor sondajului gospodăriilor Expunerea 9.5 Appia: conturile naţionale de sănătate 2002. Lista preliminară a posibililor agenţi de finanţare şi codurile lor

Codul agentului de finanţare

Descriere

HF.1 Administraţii publice HF.1.1 Administraţiile publice (exclusiv administraţiile de securitate socială)

HF.1.1.1 Administraţia centralǎ HF.1.1.1.1 Ministerul Sănătăţii

HF.1.1.1.2 Ministerul Educaţiei HF.1.1.1.3 Ministerul Apărării HF.1.1.2 Administraţia Statelor federale

HF.1.2 Administraţia de securitate socială HF.2 Sectorul privat HF.2.1 Asigurări de grup

HF.2.1.1 Program de asigurări de sănătate ale angajaţilor sectorului public HF.2.1.2 Asigurări de grup ale angajaţilor sectorului privat HF.2.2 Asigurare medicală voluntară

HF.2.3 Plăţi directe ale gospodăriilor populaţiei HF.2.4 Organizaţii neguvernamentale

HF.2.5 Companii şi angajatori HF.2.5.1 Furnizorul naţional de energie electrică (AZap) HF.2.5.2 Alte companii şi corporaţii private HF.3 Organizaţii externe

Categoria de cheltuieli Suma Contribuţii către Administraţia de securitate socială

11 626

Contribuţii pentru asigurări medicale private

44 00

Co-plăţi la spitale 13 643 Co-plăţi la policlinici 11 965 Achiziţionarea de medicamente prescrise

41 042

Plăţi către alţi practicieni de sănătate 19 763 Total 102 439

Elaborat de Agenţia de Statistică Appia, 28/05/2003 Notă: Estimările au o marjă de eroare de 5%, la un nivel de încredere de 95%.

162

Capitolul 10 Efectuarea unei prime aproximări a fondurilor

agenţilor de finanţare

163

10.1. Odată ce lista agenţilor de finanţare a fost întocmită, este timpul să se introducă anumite cifre pentru fiecare potenţial agent. Agenţii sunt în continuare doar "potenţiali" la acest punct, pentru că se poate dovedi că entitatea nu este de fapt un agent de finanţare. 10.2. În evaluarea cheltuielilor făcute de fiecare agent de finanţare, cheltuielile trebuie separate în trei părţi. O parte reprezintă sume cheltuite direct pentru ocrotirea sănătăţii. Acestea pot fi sume folosite pentru a opera o unitate deţinută de FA, cum ar fi un spital sau o policlinică a unui minister. De asemenea, ele pot fi sume acordate unui furnizor de îngrijire pentru serviciile prestate unei persoane, cum ar fi plăţile făcute de o societate de asigurări de sănătate voluntare unui medic pentru îngrijirea furnizată unei persoane asigurate. Sau ar putea fi cheltuieli făcute pentru sănătate publică, pentru cercetare în domeniul ocrotirii sănătăţii, pentru construirea de unităţi medicale, sau pentru administrarea programelor de ocrotire a sănătăţii. 10.3. A doua parte a cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii făcute de către fiecare potenţial agent de finanţare o reprezintă sume acordate unei alte persoane sau organizaţii pentru a fi cheltuite în scopul ocrotirii sănătăţii, aşa cum este descris în paragraful anterior. De exemplu, Ministerul Sănătăţii poate transfera fonduri către autorităţile locale pentru finanţarea programelor de sănătate. Sau angajatorii privat poţi efectua plăţi ale primelor de asigurare către companii private de asigurări sociale, pentru a achiziţiona o acoperire de asistenţă medicală pentru angajaţi. În ambele cazuri, banii sunt utilizaţi pentru ocrotirea sănătăţii, însă în acest exemplu nici Ministerul Sănătăţii, nici angajatorul privat nu interacţionează cu furnizorii. Este important a se urmări aceste fonduri pentru o utilizare ulterioară, dar ele nu vor fi incluse ca parte din totalul pentru agenţi de finanţare în tabelul în curs de elaborare (a se vedea Caseta 10.1). 10.4. A treia parte a cheltuielilor fiecărui potenţial agent de finanţare sunt sume care nu sunt utilizate pentru ocrotirea sănătăţii. Nu toate cheltuielile etichetate "sănătate" sunt adecvate pentru a fi incluse în conturile naţionale de sănătate (CNS). Având în vedere definiţiile cheltuielilor pentru sănătate din Capitolul 3, cheltuielile Ministerului Sănătăţii pentru casele de pensionari, de exemplu, pot fi în afara limitelor ocrotirii sănătăţii, chiar dacă Ministerul poate deţine acele unităţi. Această a treia parte din cheltuieli va fi retrasă şi nu va fi utilizată în conturile de sănătate.

Caseta 10.1 Importanţa documentării Fără exagerare, în pregătirea unui set tipic de conturi de sănătate sunt implicate sute de decizii. Documentarea aprofundată a fiecărei decizii la momentul în care este luată permite un control al calităţii şi facilitează replicarea conturilor în ciclurile viitoare. Documentarea promptă este de dorit, pentru că sutele de decizii luate pot estompa aducerea-aminte. Prea des, documentarea este ultimul pas al procesului de contabilitate - un pas care este omis din "lipsă de timp". Acest lucru este regretabil, pentru că eşecul de a documenta astăzi duce de obicei la oprire şi impas mâine. Componentele documentării nu sunt specifice doar contabilităţii de sănătate. Trebuie înregistrate informaţii referitoare la:

• instituţii: persoane de contact, nume, poziţie, caracteristici generale ale schimbului reciproc (de exemplu, periodicitatea rapoartelor);

• surse de informaţii obţinute, inclusiv motivul pentru care o anumită sursă de date a fost selectată şi factori cheie din jurul datelor analizate;

• ajustări de date efectuate şi motivaţia de bază, valorile de referinţă relevante, rezultatele sondajelor, numele informatorilor cheie care au contribuit la evaluarea calităţii unor anumite intrări, etc.

Contabilii din sănătate sunt sfătuiţi să aibă la îndemână un jurnal. Câteva notiţe luate la sfârşitul unei reuniuni sau al unei zile vor economisi ore mai târziu.

164

10.5. Existenţa unei analize a cheltuielilor publice poate fi de mare ajutor la acest pas al procesului de estimare. Contabilii din sănătate trebuie să verifice existenţa unui astfel de produs; odată revizuite privind calitatea, multe dintre cifrele conţinute pot fi utilizate pentru a stabili sau verifica o estimare pentru mulţi dintre agenţii de finanţare din sistemul de ocrotire a sănătăţii. 10.6. La introducerea cifrelor de cheltuieli pentru diverşii agenţi de finanţare enumeraţi în Capitolul 9, va fi probabil mai uşor să se înceapă cu unităţile administraţiei publice centrale, deoarece evidenţele acestora sunt adesea mai uşor de obţinut. Utilizând evidenţele ministerelor sau agenţiilor, sumele pentru fiecare agent de finanţare sunt însumate, urmărind separat banii pe care aceştia îi cheltuiesc pentru asistenţă medicală şi banii pe care îi transferă către alte entităţi, pentru a fi cheltuiţi în acelaşi scop. Trebuie avut grijă ca să fie căutate evidenţe atât pentru cheltuielile de capital (investiţii), cât şi pentru cheltuielile curente (operaţiuni), deoarece guvernul poate urmări aceste sume în locuri separate în registrele sale. Folosirea programului de clasificare pentru costurile resurselor poate ajuta la concentrarea atenţiei pe includerea cheltuielilor adecvate. 10.7. Cheia identificării unităţilor administraţiei publice ca agenţi de finanţare este responsabilitatea lor programatică. Entităţile care acţionează doar în calitate de agenţi de audit sau de plată nu sunt clasificate ca agenţi de finanţare, chiar dacă pot juca un rol activ în asigurarea faptului că fondurile de sănătate sunt utilizate în mod raţional. Din acest motiv, este posibil ca Ministerul de Finanţe să nu apară în lista agenţilor de finanţare, pentru că de obicei acesta acţionează pur şi simplu ca un agent de plată, fără nici o responsabilitate programatică pentru ocrotirea sănătăţii. Ministerul de Finanţe poate, totuşi, să fie o sursă foarte valoroasă de informaţii cu privire la cheltuielile altor ministere pentru ocrotirea sănătăţii. De multe ori, personalul ministerului ţine o evidenţă detaliată a fluxurilor de bani, care poate fi un excelent punct de plecare în construirea acestei părţi a conturilor. 10.8. Excepţia de la regula abia stabilită este atunci când o entitate guvernamentală subvenţionează o unitate de asistenţă medicală fără a căuta să intervină în deciziile ei. În acest caz, entitatea guvernamentală poate fi un agent de finanţare. De exemplu, dacă serviciul public de electricitate anulează datoria spitalelor Ministerului Sănătăţii, acesta contribuie la finanţarea ocrotirii sănătăţii şi trebuie să fie menţionat ca agent de finanţare, deşi poate apărea numai într-o categorie de sinteză ca "alţi agenţi publici de finanţare". Acest lucru este adevărat chiar dacă serviciul public nu are un mandat programatic anume pentru finanţarea activităţilor de asistenţă medicală. 10.9. Atunci când se examinează firme, este important să se ia în considerare şi să se păstreze separat taxele plătite pentru securitate socială, plăţile către sistemele de asigurări sociale private, plăţile către furnizorii de servicii de îngrijire şi plăţile pentru întreţinerea propriilor unităţi de sănătate ale firmei (dacă este cazul). 10.10. În mod similar, impozitele angajaţilor plătite către sistemul de securitate socială, plăţile angajaţilor pentru asigurările sociale private, plăţile gospodăriilor pentru asigurări de sănătate voluntare şi plăţile gospodăriilor către furnizori, toate ar trebui păstrate separate atunci când se însumează cheltuielile totale ale gospodăriilor. 10.11. Lângă fiecare dintre potenţialii agenţii de finanţare enumeraţi în tabelul 9.1, trebuie introdusă valoarea estimată a fondurilor utilizate pentru ocrotirea sănătăţii. Suma transferată altor entităţi nu trebuie inclusă, iar orice potenţial agent de finanţare care nu se angajează în cheltuieli directe pentru ocrotirea sănătăţii trebuie eliminat din listă.

Întrebări legate de estimarea totalului cheltuielilor pentru agenţii de finanţare

165

10.12. Ca şi în definiţia agenţilor de finanţare, asocierea unei cifre de cheltuieli pentru fiecare agent nu este întotdeauna clară. Unele dintre întrebările comune cu care se confruntă contabilii din sănătate sunt tratate mai jos.

Lucrul cu mai mult de o estimare a cheltuielilor 10.13. Ce trebuie să facă un contabil atunci când se confruntă cu estimări diferite ale cheltuielilor agenţilor de finanţare? În acest stadiu al procesului, cel mai bine este să se facă o evaluare preliminară despre care estimare este mai fiabilă. De asemenea, încă o idee bună este a se păstra toate estimările la îndemână, deoarece etapa de conciliere care urmează poate dezvălui mai multe despre punctele forte relative ale estimărilor.

Nu este disponibilă nici o cifră pentru cheltuielile unui agent de finanţare cunoscut 10.14. Ce trebuie să facă un contabil atunci când o entitate este cunoscută a fi agent de finanţare, dar nu este disponibilă nici o cifră pentru că cheltuielile sale? În acest caz, multe nu se pot face. Cel mai bun mod de acţiune este de a lăsa agentul de finanţare în listă, fără nici o sumă asociată. În paşii următori, s-ar putea ivi o oportunitate pentru a estima o cifră. (Într-un sens, acesta este doar un caz special al existenţei mai multor valori posibile pentru cheltuielile agenţilor de finanţare.)

Taxele de utilizare la unităţile de stat 10.15. Taxele de utilizare la unităţile de stat trebui incluse cu siguranţă în conturi, în măsura în care ele sprijină şi întreţin unităţi sau programe de ocrotire a sănătăţii. Întrebarea este care entitate să fie creditată drept agent de finanţare. În multe ţări, tarifele de utilizare pentru servicii de ocrotire a sănătăţii emise de unităţile finanţate din fonduri publice sunt reţinute de unitatea în cauză sau considerate parte a bugetului unităţii (de exemplu, majoritatea programelor de recuperare a costurilor puse în aplicare în Africa şi în America Latină în anii '80 şi '90). În alte ţări, taxele sunt returnate la ministerul central şi sunt incluse în bugetul respectiv. Indiferent de situaţie, dacă taxele au fost achitate de către consumatori în schimbul prestării de servicii, agentul de finanţare corespunzător (pentru valoarea taxelor) este gospodăria. Cheltuielile guvernului, ca agent de finanţare, trebuie să fie acoperite de aceste taxe. De exemplu, să presupunem că Ministerul Sănătăţii operează un spital la un cost de 2500, şi că spitalul colectează 150 prin tarife de utilizare de la gospodării. În conturi, gospodăriile vor fi agentul de finanţare pentru 150, iar Ministerul Sănătăţii va fi agentul de finanţare pentru 2350, la un total de 2500. Dacă taxele de utilizare sunt returnate la Ministerul Sănătăţii, este esenţial ca ele să nu fie incluse în cheltuielile ministerului, pentru a evita dubla lor contabilizare. Cu toate acestea, dacă taxele sunt păstrate ca resurse suplimentare de către furnizori, adică suplimentează cheltuielile ministerului, ele nu trebuie să se scadă din totalul ministerului.

Cheltuielile indirecte pentru suport şi întreţinere 10.16. Este uşor de trecut cu vederea cheltuielile indirecte pentru suport şi întreţinere, pentru că nu este neobişnuit faptul ca serviciile de susţinere necesare pentru întreţinerea programelor de bază să fie înscrise în buget şi furnizate de către alte departamente decât cele de sănătate. Exemple tipice sunt lucrările de construcţie şi serviciile de întreţinere furnizate de departamentele de servicii publice, tipărirea de formulare şi articole de papetărie de către imprimeriile de stat, precum şi serviciile de audit ale auditorului de stat. În măsura în care acestea sunt servicii de susţinere, legate de producţia directă de

166

servicii de ocrotire a sănătăţii, ele trebuie tratate ca factori de producţie pentru servicii de ocrotire a sănătăţii. În caz contrar, vor apărea probleme la compararea cheltuielilor guvernamentale şi private sau la compararea cheltuielilor ţării cu cele ale altor ţări. În timpul pregătirii estimărilor, se recomandă să se păstreze fiecare agenţie de sprijin ca agent de finanţare separat, consolidându-le în tabelele de prezentare.

Pensiile non-contributive şi beneficiile altor categorii de personal 10.17. În multe ţări, personalul care lucrează în sistemul de ocrotire a sănătăţii primeşte forme de compensare, care nu sunt înregistrate în bugetele organizaţiilor relevante (a se vedea Caseta 10.2). Un exemplu tipic în acest sens este pensia non-contributivă, finanţată de către guvern din veniturile generale, şi care nu este înregistrată în cheltuielile agenţiei angajatoare. În teorie, partea din aceste beneficii care merge la lucrătorii sistemului de ocrotire a sănătăţii reprezintă cheltuieli de sănătate, şi trebuie luate în considerare ca atare, având administraţia publică sau departamentul de pensii listate ca agenţi de finanţare. În practică, valoarea pensiilor nefinanţate este adesea imposibil de determinat, iar această problemă este ignorată. Totuşi, dacă nu există date, ar trebui făcută o insinuare, pentru a reflecta valoarea unor astfel de beneficii nefinanţate în cheltuielile curente.

Beneficii de asigurări sau prime de asigurări? 10.18. De fapt, atât beneficiile de asigurări cât şi primele de asigurări sunt folosite în conturi. Cifra beneficiilor este folosită pentru a estima cheltuielile totale cu caracter personal în domeniul ocrotirii sănătăţii, iar cifra primelor (împreună cu orice subvenţii) este folosită pentru a calcula cheltuielile naţionale de ocrotire a sănătăţii. Diferenţa dintre prime şi beneficii, numită costul net de asigurări de sănătate, este clasificată printre funcţiile administrative. Dacă această cifră este negativă, trebuie stabilită o sursă de finanţare în FS.2.4.2, pentru a canaliza fondurile de la rezultatul raportat la operaţiunile curente. Însă entităţile nu pot finanţa pierderile din rezultatul raportat pentru mult timp, fără a deveni insolvabile, de aceea este prudent să se verifica existenţa unei subvenţii de la guvern sau de la surse externe, ca o formă de venituri ale companiilor de asigurări.

Caseta 10.2 Tratamentul beneficiilor de pensie ale lucrătorilor din domeniul ocrotirii sănătăţii în conturile de sănătate ale Regiunii Administrative Speciale Hong Kong din China În ceea ce este acum Regiunea Administrativă Specială Hong Kong din China, schimbările organizaţionale de la începutul anilor '90 au dus la transferul majorităţii personalului medical de la un departament guvernamental având condiţiile de muncă ale serviciului public, la o agenţie din afara departamentului, cu mecanisme de compensare similare celor din sectorul privat. Aceste modificări au inclus trecerea de la sistemul de pensii nefinanţat al serviciului public, la un sistem complet finanţat de pensii contributive. Deoarece a fost nevoie de comparaţii valabile ale cheltuielilor de dinainte şi de după reformă, conturile de sănătate includ în cheltuielile curente pentru sănătate o estimare pentru prestaţiile de pensie implicite, primite în fiecare an de către funcţionarii publici.

167

Suplimentări sau subvenţii de la guvern (sau altă entitate) pentru primele de asigurări sociale sau voluntare 10.19. Dacă un sistem de asigurări este cu adevărat privat - adică nu este controlat de guvern - atunci guvernul (sau altă entitate) trebuie prezentat ca o sursă de fonduri pentru sistemul de asigurări, pentru orice subvenţie. Desigur, dacă guvernul controlează material sistemul de asigurări, atunci acesta nu este cu adevărat privat şi trebuie tratat ca o entitate extrabugetară. Adaosul total al sistemului de asigurări la cheltuielile naţionale pentru ocrotirea sănătăţii este valoarea primelor încasate, plus subvenţiile primite pentru a completa aceste prime.

Există doar o cifră a beneficiilor (sau doar o cifră a primelor) de asigurări 10.20. În cazul existenţei doar a unei cifre a beneficiilor de asigurări, cifra primelor trebuie să fie estimată. Acest lucru poate fi realizat prin găsirea sau estimarea a ceea ce se numeşte "raportul pierderilor", adică raportul dintre beneficii şi prime, şi împărţind beneficiile agregate la acest raport. Alternativ, o estimare totală a cheltuielilor administrative (fie în unităţi monetare, fie ca procent din beneficii), poate fi adăugată la beneficiile totale. Aceste estimări sau cifre se pot obţine prin consultare cu persoane competente, din experienţa ţărilor cu o maturitate similară a ramurii asigurărilor, sau din alt tip de proces (cum ar fi aprecierea profesională a echipei CNS). Dacă tot ceea ce se cunoaşte este cifra primelor, beneficiile trebuie estimate prin reversul procesului descris.

Contabilitatea cheltuielilor făcute de organizaţii externe 10.21. Acordarea de asistenţă externă pentru ocrotirea sănătăţii în ţările cu venituri mici şi medii pune probleme deosebite analiştilor CNS. În general, cheltuielile organizaţiilor internaţionale, atât în numerar cât şi în natură, al căror scop principal este producerea de bunuri şi servicii pentru sau asociate cu ocrotirea sănătăţii, destinate rezidenţilor ţării beneficiare, trebuie considerate ca făcând parte din cheltuielile pentru sănătate ale ţării beneficiare. În schimb, activitatea acestor organizaţii, având ca scop principal asistarea organizaţiei externe pentru planificarea şi administrarea unei astfel de asistenţe, nu ar trebui considerată drept cheltuieli în CNS ale ţării beneficiare. De exemplu, costurile asociate cu personalul ambasadei care raportează activităţile programului spre ţara donatoare ar trebui excluse.

Împrumuturi acordate către sau rambursate de către un agent de finanţare 10.22. Ca o chestiune conceptuală, împrumutul în sine acordat unui agent de finanţare nu apare în CNS, deoarece el modifică bilanţul (active şi pasive) agentului de finanţare. Ceea ce apare în conturile de sănătate este suma pe care agentul de finanţare o deblochează către sistemul de ocrotire a sănătăţii. Întrucât cele mai multe împrumuturi sunt cheltuite de îndată ce sunt acordate, distincţia contează mai mult pentru scopul atribuirii fondurilor la o sursă de finanţare, decât pentru nivelul cheltuielilor de ocrotire a sănătăţii (a se vedea Caseta 10.3).

168

10.23. Rambursările de împrumut nu apar în conturile de sănătate, pentru că şi ele reprezintă mai curând o schimbare în active decât cheltuieli curente pentru sănătate. Într-adevăr, acestea sunt fonduri care au fost deja înregistrate în conturile de sănătate atunci când suma plătită a fost cheltuită. 10.24. Plăţile dobânzilor efectuate privind datoria restantă trebuie incluse ca parte a cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii, cu condiţia că datoria a fost în mod direct legată de activitatea în acest domeniu a agentului de finanţare. 10.25. Cele mai multe sisteme de contabilitate separă împrumuturile şi rambursarea împrumutului de alte tranzacţii, aşa încât acest tratament nu este dificil de pus în practică. În sistemele unde această separare nu este făcută, contabilii din sănătate trebuie să fie atenţi la elementele liniei bugetare care indică infuzia de capital nou, rambursarea de împrumuturi sau retragerea altor datorii, şi să elimine aceste intrări din totalul pentru agentul de finanţare. 10.26. Dacă este important din punct de vedere politic să se prezinte efectul noilor împrumuturi sau al rambursării împrumuturilor asupra unui anumit agent de finanţare sau clasă de agenţi de finanţare, acest lucru poate fi realizat într-un tabel-expunere. Un exemplu de acest fel este prezentat în Caseta 10.4. Acest tip de expunere poate informa factorii de decizie politică, fără să aducă atingere imaginii actuale a capacităţii sistemului de ocrotire a sănătăţii.

Caseta 10.3 Tratarea împrumuturilor în conturile de sănătate (continuare)

Contul de capital: bilanţ la sfârşitul anului Active Pasive

Numerar disponibil la începutul anului 5 Numerar primit din operaţiuni +80 Numerar primit din împrumut +100 Numerar achitat -110

Conturi de plătit 110 Valoare netă -25

Total active 75 Total pasive 75 În cursul anului, poziţia numerar a agentului de finanţare a crescut cu 80 NCU din cauza primelor încasate, a crescut cu 100 NCU din cauza creditului primit, şi a scăzut cu 110 NCU din cauza beneficiilor suportate (pentru simplitate, se presupune că primele sunt încasate şi beneficiile sunt suportate în acelaşi an contabil în care ele sunt primite, respectiv plătite). Cu toate acestea, ceea ce contează în conturile de sănătate nu este poziţia numerar a agentului de finanţare, ci mai degrabă registrul de cont curent al cheltuielilor şi veniturilor. Doar cei 30 NCU injectaţi în sistemul de ocrotire a sănătăţii din resursele proprii ale agentului de finanţare (o combinaţie de numerar disponibil şi împrumuturi) se includ în conturile de sănătate ale anului curent.

169

Folosirea conturilor T în contabilitatea de sănătate 10.27. Este important să fiţi sistematici atunci când înregistraţi valorile pentru diverşii agenţi de finanţare ai sistemului de ocrotire a sănătăţii. Având în vedere numărul mare de cifre care urmează să fie sortate, este uşor să se piardă urma unei anumite cifre sau să se permită dezechilibrarea conturilor. Din acest motiv, un instrument simplu numit contul T este foarte util pentru contabilitatea de sănătate. Acesta prevede o structură care nu numai că încurajează gândirea atentă a deciziilor, dar ajută şi la menţinerea egalităţii sumelor rândurilor şi coloanelor din tabelele care vor fi dezvoltate. 10.28. Contul T îşi are originea în evidenţa contabilă şi este un instrument frecvent folosit de contabilii venitului naţional. Este numit aşa deoarece cadrul prezentării sale are forma literei T (a se vedea Caseta 10.5). Cheltuielile sunt listate pe partea stângă a contului, iar veniturile pe partea dreaptă. Regula inviolabilă a conturilor T este că sumele înregistrărilor de pe părţile stângă şi dreaptă trebuie să fie întotdeauna egale: fiecare element de venit trebuie să fie reprezentat printr-o cheltuială sau retenţie. În scopul contabilităţii de sănătate, reciproca este de asemenea valabilă: fiecare element de cheltuieli pentru ocrotirea sănătăţii al unui agent de finanţare trebuie să fie legat de venituri de la o sursă.

Caseta 10.4 Exemplu de tabel-expunere care prezintă modificări ale datoriilor legate de sistemul de ocrotire a sănătăţii

Expunerea X. Modificări în situaţia financiară a agenţilor de finanţare Total Public Privat Total cheltuieli naţionale de sănătate Minus: creştere netă a datoriei legate de sănătate

Noi împrumuturi pentru sănătate De la organizaţii/entităţi externe

Guverne Agenţii de dezvoltare ISLSGP* Altele

De la creditori interni ISLSGP* Altele

Minus: rambursarea împrumuturilor Către organizaţii/entităţi externe

Guverne Agenţii de dezvoltare ISLSGP* Altele

Către creditori interni ISLSGP* Altele

Egal: cheltuieli din resurse proprii Minus: recurgere la activele proprii Egal: cheltuieli din venituri curente

*Instituţii fără scop lucrativ în serviciul gospodăriilor populaţiei

170

10.29. 10.29. Nu este necesar să se parcurgă toate veniturile şi cheltuielile unui agent de finanţare în vederea finalizării contului T pentru CNS. Tot ceea ce trebuie este să se identifice fluxul monetar care poate fi atribuit ocrotirii sănătăţii, iar apoi să se identifice sursa acelor bani. De exemplu, dacă Ministerul Educaţiei cheltuieşte o parte din bugetul său pentru sănătate, numai acea parte va apărea pe partea stângă a contului T. Dacă toate cheltuielile Ministerului Educaţiei sunt formate din venituri generale, atunci intrarea de pe partea dreaptă a contului reprezintă venituri generale, suficiente pentru a acoperi partea stângă. Pe de altă parte, dacă Ministerul Educaţiei are o anumită sursă de venit pentru activitatea de ocrotire a sănătăţii (să zicem, o subvenţie de la o sursă externă sau de la o organizaţie neguvernamentală), atunci suma respectivă apare în partea dreaptă a contului T, împreună cu o sumă de echilibrare a veniturilor generale, dacă este necesar. Utilizarea conturilor T va fi demonstrată în exemplul Appia.

Estimarea sumelor agenţilor de finanţare în Appia 10.30. Deoarece cheltuielile fiecărui agent de finanţare urmează să fie alocate unor anumite surse de fonduri în următoarea etapă a acestui proces de estimare, echipa decide pregătirea acestor informaţii în acelaşi timp în care pregăteşte totalurile pentru agenţii de finanţare, dacă acest lucru nu încetineşte în mod serios activitatea. Aceasta înseamnă că echipa trebuie să creeze o listă a veniturilor, care echilibrează lista cheltuielilor luate în considerare ca pentru sănătate, recunoscând că lista va fi foarte aproximativă şi va fi revizuită pe măsură ce activitatea sa progresează. Echipa foloseşte conturi T pentru acest scop şi înregistrează cifrele exprimate în unitatea monetară naţională - coroana (¢). 10.31. În primul rând, echipa obţine conturile actuale ale Ministerului Sănătăţii (reproduse în Expunerea 10.17). Revizuind evidenţele ministerului, echipa ajunge la concluzia că tot ce există în bugetul ministerului este cheltuit pe elemente care se încadrează în definiţia ocrotirii sănătăţii, cu excepţia majorităţii operaţiunilor acestuia din orfelinate. Din acest motiv, sumele din buget cheltuite pentru orfelinate (codul Ministerului de Finanţe 7.02.00) se scad din totalul Ministerului Sănătăţii, cu excepţia codului Ministerului de Finanţe 7.02.06 (Expunerea 10.1). Cele mai multe programe ale Ministerului Sănătăţii sunt finanţate din venituri generale, dar personalul din minister mai raportează faptul că ministerul a încheiat un acord cu o organizaţie internaţională pentru un program special de sănătate publică, pentru care se contribuie financiar din resurse externe. Este introdusă valoarea fondurilor din

Caseta 10.5

Contul T Cheltuieli Venituri

Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3 etc.

Venit tip 1 Venit tip 2 Venit tip 3 etc.

Total cheltuieli Total venituri Într-un cont T, cheltuielile totale sunt întotdeauna egale cu veniturile totale. Pentru aceasta, o "intrare echilibrată" este inclusă pe o parte sau alta a contului. De exemplu, în conturile de furnizor, "profitul/pierderea netă" este afişată pe partea stângă a contului T pentru a reflecta diferenţa dintre veniturile primite (sau câştigate) şi cheltuielile plătite (sau suportate). În contabilitatea de sănătate, în special pentru agenţii de finanţare, intrarea echilibrată apare adesea pe partea dreaptă, etichetată prin "resurse proprii" sau o expresie similară.

171

resurse externe, iar apoi se adaugă fonduri din venituri generale, suficiente pentru a echilibra contul Ministerului Sănătăţii. (Mai târziu, echipa va descoperi că sunt necesare mai multe finisări la acest proiect iniţial aproximativ.) Expunerea 10.1

Appia: cont T consolidat pentru cheltuieli de sănătate ale Ministerului Sănătăţii (HF.1.1.1.1) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Cheltuieli brute 33478 Scade cheltuielile în afara domeniului de aplicare (7.02.00) -1600 Adună livrările medicale (7.02.06) 218 -1382

Organizaţii externe 1538 Venituri generale pentru echilibrare 30558

Total 32096 Total 32096 Sursa: Ministerul Finanţelor, Materiale cu privire la executarea bugetelor federale şi consolidate. 10.32. În mod similar, echipa obţine acces la conturile reale pentru ministerele Educaţiei şi Apărării (Expunerea 10.2; în scopul conciziei, rapoartele complete de buget nu sunt reproduse aici). Echipa constată că Ministerul Educaţiei are cheltuieli pentru cercetare medicală şi pentru funcţionarea unei şcoli de asistenţă medicală. Evidenţele Ministerului Apărării arată cheltuieli pentru spitalele şi clinicile destinate personalului militar şi pentru construcţia în curs de desfăşurare a unei clinici noi. Expunerea 10.2 Appia: cont T consolidat pentru cheltuieli de sănătate ale Ministerului Educaţiei şi Ministerului Apărării (HF.1.1.1.2, HF.1.1.1.3)

(a) Appia: cont T consolidat pentru cheltuieli de sănătate ale Ministerului Educaţiei (HF.1.1.1.2) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Centru de cercetare 286 Şcoală de asistenţă medicală 43

Venituri generale 329

Total 329 Total 329

(b) Appia: cont T consolidat pentru cheltuieli de sănătate ale Ministerului Apărării (HF.1.1.1.3) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Spitale 116 Policlinici 519 Operaţiuni curente 506 Cheltuieli de capital 13

Venituri generale 635

Total 635 Total 635 Sursa: Ministerul Finanţelor, Materiale cu privire la executarea bugetelor federale şi consolidate.

172

10.33. De asemenea, Ministerul de Finanţe oferă echipei o situaţie a veniturilor şi cheltuielilor administraţiilor locale, din care sunt extrase cifrele de cheltuieli pentru ocrotirea sănătăţii (Expunerea 10.3). Ministerul Sănătăţii a furnizat fonduri administraţiilor locale de la bugetul central, sub formă de subvenţii. Administraţiile locale au mai primit plăţi pentru utilizarea spitalelor şi policlinicilor pe care le deţin, chiar dacă aceste venituri nu sunt identificate în documentele Ministerului de Finanţe, şi au folosit o parte din veniturile fiscale proprii pentru fondul de sănătate. Ca şi la contul Ministerului Sănătăţii, sunt înscrise veniturile explicite, iar apoi contul este creditat cu venituri locale, suficiente pentru a-l echilibra. Echipa nu este preocupată la acest moment de unde provin veniturile locale; poate din impozitele generale, sau dintr-o taxă specială, sau chiar din credite; ele pot fi sortate ulterior. Expunerea 10.3

Appia: cheltuieli de sănătate ale administraţiilor locale (HF.1.1.2) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Spitale 19712 Policlinici 521 Sănătate publică 726 Administraţie 56

Subvenţii de la Ministerul Sănătăţii 329 Alte venituri 20029

Total 21015 Total 21015 Sursa: Ministerul Finanţelor, Materiale cu privire la executarea bugetelor federale şi consolidate. 10.34. Colegii de la Administraţia de securitate socială furnizează raportul anual al instituţiei, iar echipa CNS înregistrează venitul total raportat (Expunerea 10.4). Expunerea 10.4

Appia: venituri şi cheltuieli consolidate ale Administraţiei de securitate socială (HF.1.2) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Beneficii 54319 Costuri administrative 6518

Impozite 59165 Transferuri 1106 Dobânzi 566

Total 60837 Total 60837 Sursa: Raportul anual al Administraţiei de securitate socială, 2002. 10.35. Se poartă convorbiri telefonice la două alte entităţi cunoscute ca fiind implicate în finanţarea ocrotirii sănătăţii. Serviciul public naţional de electricitate, AZap, raportează cheltuieli de 1905 milioane de coroane pentru ocrotirea sănătăţii (Expunerea 10.5). Fondul public de sănătate al angajaţilor prezintă o declaraţie anuală (Expunerea 10.6).

173

Expunerea 10.5

Appia: cheltuieli de sănătate ale serviciului public naţional de electricitate (AZap)(HF.2.5.1) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Cheltuieli 1905

Resurse interne 1905

Total active 1905 Total 1905 Sursa: apel telefonic la d-ra Pilar (analist în biroul revizorului AZap), 25 februarie 2003. Expunerea 10.6

Appia: Fondul public de sănătate al angajaţilor (HF.2.1.1) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Beneficii 511 Spital 109 Policlinică 402 Administraţie 52

Plăţile primelor de la Ministerul de Finanţe 563

Total 563 Total 563 Sursa: Raport anual al Fondului public de sănătate al angajaţilor, 2002. 10.36. Rezultatele sondajelor de la organizaţii externe, asigurători, angajatori şi organizaţii neguvernamentale - toate efectuate ca parte a procesului CNS - şi rezultatele sondajului privind cheltuielile gospodăriilor sunt revizuite, iar cifrele pentru fiecare dintre aceşti agenţi de finanţare sunt înregistrate (a se vedea Expunerile 9.1- 9.5). Echipa decide să introducă intervale de cheltuieli posibile, ceea ce reflectă incertitudinea care înconjoară activitatea de sondaj. Sondajul domeniului asigurărilor private se dovedeşte a fi fost un recensământ - fenomenul este destul de nou, abia câteva companii fiind implicate în anul 2002, oferind atât asigurări de sănătate de grup, cât şi familiale/individuale în Appia. Echipa clasifică asigurările de grup drept asigurări sociale (HF.2.1.2), din cauza contribuţiilor angajatorului şi limitării la angajaţi şi persoane aflate în întreţinerea acestora. Asigurările familiale/individuale sunt clasificate ca asigurări medicale voluntare (altele private) (HF.2.2). Suma înregistrată pentru fiecare dintre aceste domenii este totalul primelor, aceasta fiind suma pe care agenţii de finanţare respectivi au cheltuit-o pentru ocrotirea sănătăţii (inclusiv administrarea sistemelor). 10.37. În sondajul firmelor, angajatorii au raportat prime în sistemul de asigurări sociale atât pentru ele însele, cât şi pentru angajaţii lor. Dar, pentru că agentul de finanţare este societatea de asigurări sociale, şi nu firma, echipa lasă acele cifre deoparte atunci când însumează cifrele pentru angajator ca agent de finanţare (Expunerea 10.8); ele vor fi folosite mai târziu, la construirea tabelului surselor de finanţare după agenţi de finanţare (SFxAF). Expunerea 10.8

Appia: tabelul angajatorilor/firmelor private (HF.2.5.2) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Prime 1905 Cheltuieli directe 3024

Venituri proprii 3024

Total active 3024 Total 3024 Interval de încredere 95% : 2873 - 3175

Sursa: Conturile naţionale de sănătate Appia 2002. Sondajul angajatorilor.

174

10.38. În mod similar, atunci când lucrează cu sondajul gospodăriilor, echipa recunoaşte că plăţile gospodăriilor către Administraţia de securitate socială şi pentru prime de asigurări private sunt făcute mai curând în capacitatea gospodăriei ca sursă, decât ca agent de finanţare. Deci, aceste cifre sunt retrase pentru moment şi numai plăţile directe pentru ocrotirea sănătăţii sunt incluse în intrarea pentru HF.2.3 (Expunerea 10.9). Expunerea 10.9

Appia: tabelul gospodăriilor (HF.2.3) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Plăţi către ASS 11626 Plăţi pentru asigurări medicale private 4400 Co-plăţi la spitale 13643 Co-plăţi la policlinici 11965 Achiziţia medicamentelor prescrise 41042 Plăţi către alţi practicieni medicali 19763

Resurse proprii 86413

Total (estimare punctuală) 86413 Total 86413 Interval de încredere 95% : 82092 - 90734

Sursa: clasificare specială a agenţiei statistice Appia (Divizia de Buget a Gospodăriilor Populaţiei), datată 28 aprilie 2003. 10.39. Recensământul activităţii donatorilor din Appia a relevat patru programe. Cu toate acestea, două din ele par să ia forma unui transfer către alte entităţi (programul bilateral de planificare familială şi programul de renunţare la fumat), astfel încât echipa nu ia în considerare aceste cheltuieli atunci când calculează totalul agenţilor de finanţare (Expunerea 10.10). Expunerea 10.10

Appia: tabelul organizaţiilor externe (HF.3) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Planificare familială bilaterală 1538 Program de screening 1653 Renunţarea la fumat 300 Medicii Fără Frontiere 599

Resurse proprii 2252

Total 2252 Total 2252 Sursa: Sondajul Guvernului Appia privind Contribuţiile de Ajutor Extern pentru Sănătate, 2002 10.40. Rezultatul acestui prim pas în procesul de estimare este o listă a agenţilor de finanţare cu cifre provizorii pentru cheltuielile lor (Expunerea 10.11). Această listă şi aceste cifre trebuie în continuare perfecţionate - un proces descris în Capitolul 11.

175

Expunerea 10.11 Conturile naţionale de sănătate Appia: lista provizorie a agenţilor de finanţare şi sumele cheltuite An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Codul SCS Entitatea Suma HF.1.1.1.1 Ministerul Sănătăţii 32096 HF.1.1.1.2 Ministerul Educaţiei 329 HF.1.1.1.3 Ministerul Apărării 635 HF.1.1.2 Administraţia Statelor federale 21015 HF.1.2 Administraţia de securitate socială 60837 HF.2.1.1 Program de asigurări de sănătate ale angajaţilor publici 563 HF.2.1.2 Asigurări de grup ale angajaţilor sectorului privat 2130 HF.2.2 Asigurare individuală 3280 HF.2.3 Gospodăriile populaţiei 82092 – 90734 HF.2.4 Organizaţii neguvernamentale 2888 HF.2.5.1 Companii private 2873 – 3175 HF.2.5.2 Furnizorul naţional de energie electrică (AZap) 1905 HF.3 Organizaţii externe 2252

176

Expunerea 10.7 Appia: Cheltuielile Ministerului Sănătăţii pentru ocrotirea sănătăţii, pe tipuri de cheltuieli (cod buget 7.xx.xx)

Cod Cheltuielile în funcţie de tip Coroane Cod Cheltuielile în funcţie de tip Coroane Cod Cheltuielile în funcţie de tip Coroan

7.00.00 TOTALUL MINISTERULUI 33 478 7.03.00 REGLEMENTAREA INDUSTRIEI FARMACEUTICE ŞI DE APARATE MEDICALE

439 7.07.00 ASISTENŢĂ MEDICALĂ SPITALICEASCĂ ÎN ALTE UNITĂŢI

5 299

7.00.01 Fondul de salarii 6 166 7.03.01 Fondul de salarii 251 7.07.11 Alte cheltuieli 5 299 7.00.02 Adaosuri la salarii 1 953 7.03.02 Adaosuri la salarii 63 7.00.03 Cheltuieli de birou şi economice 2 526 7.03.03 Cheltuieli de birou şi economice 125 7.08.00 ÎNGRIJIRE ÎN POLICLINICI ŞI

AMBULATORII 6 473

7.00.04 Călătorii de afaceri şi cheltuieli oficiale 1 194 7.03.04 Călătorii de afaceri şi cheltuieli oficiale 0 7.08.11 Alte cheltuieli 6 473 7.00.05 Cheltuieli de hrană 835 7.03.05 Cheltuieli de hrană 0 7.00.06 Achiziţionarea de produse

1 700 7.03.06 Achiziţionarea de produse farmaceutice 0 7.10.00 ASISTAREA AUTORITĂŢILOR LOCALE 986

7.00.07 Achiziţionarea de echipamente şi

1 375 7.03.07 Achiziţionarea de echipamente şi inventar 0 7.10.11 Alte cheltuieli 986 7.00.08 Achiziţionarea de bunuri uşoare şi

40 7.03.08 Achiziţionarea de bunuri uşoare şi uniforme 0

7.00.09 Investiţii de capital 804 7.03.09 Investiţii de capital 0 7.11.00 ASISTAREA ADMINISTRAŢIEI DE SECURITATE SOCIALĂ

1 106

7.00.10 Întreţinere 549 7.03.10 Întreţinere 0 7.11.11 Alte cheltuieli 1 106 7.00.11 Alte cheltuieli 16 336 7.03.11 Alte cheltuieli 0 7.01.00 FUNCŢIONAREA SPITALELOR

MINISTERULUI 9 387 7.04.00 ACTIVITĂŢI ANTI-EPIDEMICE 3 338

7.01.01 Fondul de salarii 1 963 7.04.01 Fondul de salarii 1 001 7.01.02 Adaosuri la salarii 818 7.04.02 Adaosuri la salarii 334 7.01.03 Cheltuieli de birou şi economice 1 227 7.04.03 Cheltuieli de birou şi economice 334 7.01.04 Călătorii de afaceri şi cheltuieli oficiale 41 7.04.04 Călătorii de afaceri şi cheltuieli oficiale 835 7.01.05 Cheltuieli de hrană 573 7.04.05 Cheltuieli de hrană 0 7.01.06 Achiziţionarea de produse

981 7.04.06 Achiziţionarea de produse farmaceutice 501

7.01.07 Achiziţionarea de echipamente şi

900 7.04.07 Achiziţionarea de echipamente şi inventar 0 7.01.08 Achiziţionarea de bunuri uşoare şi

40 7.04.08 Achiziţionarea de bunuri uşoare şi uniforme 0

7.01.09 Investiţii de capital 717 7.04.09 Investiţii de capital 0 7.01.10 Întreţinere 491 7.04.10 Întreţinere 0 7.01.11 Alte cheltuieli 1 636 7.04.11 Alte cheltuieli 333 7.02.00 FUNCŢIONAREA

ORFELINATELOR MINISTERULUI 1 600 7.06.00 DIVERSE ACTIVITĂŢI LEGATE DE OCROTIREA

SĂNĂTĂŢII 1 924 7.12.00 ÎNTREŢINEREA SISTEMULUI

CENTRAL DE CONTABILITATE 2 926

177

7.02.01 Fondul de salarii 364 7.06.01 Fondul de salarii 1 490 7.12.01 Fondul de salarii 1 097 7.02.02 Adaosuri la salarii 73 7.06.02 Adaosuri la salarii 299 7.12.02 Adaosuri la salarii 366 7.02.03 Cheltuieli de birou şi economice 291 7.06.03 Cheltuieli de birou şi economice 0 7.12.03 Cheltuieli de birou şi economice 549 7.02.04 Călătorii de afaceri şi cheltuieli oficiale 0 7.06.04 Călătorii de afaceri şi cheltuieli oficiale 135 7.12.04 Călătorii de afaceri şi cheltuieli oficiale 183 7.02.05 Cheltuieli de hrană 262 Cheltuieli de hrană 0 7.12.05 Cheltuieli de hrană 0 7.02.06 Achiziţionarea de produse

218 7.06.06 Achiziţionarea de produse farmaceutice 0 7.12.06 Achiziţionarea de produse farmaceutice 0

7.02.07 Achiziţionarea de echipamente şi

73 7.06.07 Achiziţionarea de echipamente şi inventar 0 7.12.07 Achiziţionarea de echipamente şi inventar 402 7.02.08 Achiziţionarea de bunuri uşoare şi

0 7.06.08 Achiziţionarea de bunuri uşoare şi uniforme 0 7.12.08 Achiziţionarea de bunuri uşoare şi

0

7.02.09 Investiţii de capital 87 7.06.09 Investiţii de capital 0 7.12.09 Investiţii de capital 0 7.02.10 Întreţinere 58 7.06.10 Întreţinere 0 7.12.10 Întreţinere 0 7.02.11 Alte cheltuieli 174 7.06.11 Alte cheltuieli 0 7.12.11 Alte cheltuieli 329

Sursa: Ministerul Finanţelor, Materiale cu privire la executarea bugetelor federale şi consolidate

178

179

Capitolul 11 Estimarea tabelului surselor de finanţare

după agenţii de finanţare

180

11.01. Având lista provizorie a agenţilor de finanţare (Capitolul 9) şi o primă aproximare a fondurilor acestora (Capitolul 10), următorul pas este de a crea un tabel de perfecţionare a estimărilor pentru agenţii de finanţare şi de conectare a acestora cu o altă dimensiune a conturilor de sănătate. În practică, cele mai multe ţări au constatat că este util să facă legătura fie cu dimensiunea furnizorului, fie cu dimensiunea surselor de finanţare. Fiecare are puncte forte şi puncte slabe, iar în orice situaţie dată trebuie să se aleagă dimensiunea pentru care se consideră că datele sunt mai sigure. Acest Ghid demonstrează modul de acţiune în estimarea mai întâi a tabelului surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF). 11.02. Categoriile largi de surse de finanţare discutate în Capitolul 4 sunt prezentate în Tabelul 4.5. S-ar putea susţine că gospodăriile populaţiei suportă în cele din urmă costul integral al ocrotirii sănătăţii finanţate de întreprinderi sau de guvern - prin preţuri mai mari, salarii mai mici, sau impozite mai mari. Deşi plauzibilă teoretic, în practică această alocare aduce prea puţine informaţii factorilor politici. Din acest motiv, clasificarea surselor conturilor naţionale de sănătate (CNS) arată următoarele: veniturile generate de guvern prin impozitare; plăţile efectuate de companii parastatale şi angajatori privaţi referitor la prime şi plăţi directe pentru sănătate; plăţile gospodăriilor pentru prime şi achiziţionarea directă a serviciilor de sănătate; subvenţii, împrumuturi şi operaţiuni directe ale organizaţiilor neguvernamentale şi mondiale; alte surse de finanţare externă a sistemului de ocrotire a sănătăţii.

Evaluarea surselor de finanţare pentru fiecare agent de finanţare 11.03. Trebuie să se întocmească o listă pentru fiecare agent de finanţare, care să indice de unde provin fondurile cheltuite de acesta. Uneori, acest lucru este uşor; de exemplu, programele finanţate exclusiv din venituri fiscale generale au o singură sursă. Alteori, acest lucru este tautologic: de exemplu, cheltuielile gospodăriile pentru ocrotirea sănătăţii (HF.2.3) provin - prin definiţie - din venitul gospodăriei, iar cheltuielile firmelor (HF.2.5) provin de la ele însele. De cele mai multe ori, agenţii de finanţare au mai multe surse de finanţare. De exemplu, sistemele de asigurări private (HF.2.1) pot beneficia de venituri din prime de la angajatori şi de la gospodăriile populaţiei; sistemele de securitate socială (HF.1.2) pot primi impozite pe salarii plătite de către firme, impozite pe salarii sau prime plătite de gospodării şi venituri generale de la trezorerie. 11.04. În măsura în care conturile T au fost folosite pentru a elabora estimări ale cheltuielilor agentului de finanţare, o mare parte din activitatea de sortare a surselor de finanţare a fost deja făcută. Dar există o oportunitate de a revizui fiecare intrare în contul T, precum faptul că o parte din banii atribuiţi unui anumit agent de finanţare trebuie într-adevăr clasificaţi ca un transfer la o altă entitate. Este important ca astfel de clasificări eronate să fie corectate, deoarece altfel fondurile respective vor fi numărate de două ori şi vor distruge integritatea conturilor. (Un exemplu de acest tip de corecţie apare în exemplul Appia din acest capitol.) 11.05. Adesea există mai multe straturi prin care fondurile trec de la sursă la eventualul agent de finanţare. Sarcina cu care se confruntă contabilul din sănătate este de a urmări fondurile înapoi la sursa lor de origine: venituri ale administraţiei publice, ale angajatorilor sau firmelor, ale angajaţilor sau gospodăriilor, ale organizaţiilor neguvernamentale, sau fonduri din afara ţării (adică de la organizaţii externe).

Însumarea surselor de finanţare şi verificarea caracterului rezonabil 11.06. Odată ce fondurile fiecărui agent de finanţare au fost descompuse în sursele lor iniţiale, se realizează un tabel care să conţină cifrele. Acest tabel a fost discutat în Capitolul 5 şi în versiunea sa de

181

lucru va arăta cam în genul Tabelului 11.1. Vor exista probabil mai multe detalii în acest tabel decât cele care vor fi publicate; aceasta pentru a face ca verificarea încrucişată şi replicarea să devină mai uşoare. Celulele tabelului sunt însumate pentru a obţine o sumă experimentală a totalului cheltuielilor pentru fiecare coloană. Tabelul 11.1 Surse de finanţare după agenţi de finanţare (SFxAF) (plan de lucru) Agenţi de finanţare (FA)

Surse de finanţare (FS)

FS1 FS 2 etc. Total FA 1 FA 2 etc. Suma experimentală Total estimat 11.07. Acest tabel facilitează unele verificări ale caracterului rezonabil privind cifrele. Rândul final (care dă totalul estimat) conţine o cifră a fiecărei surse de finanţare pentru care există o sursă independentă de informaţii. De exemplu, organizaţiile externe pot avea propriile lor rapoarte anuale privind cât de mult au subvenţionat sau au cheltuit. De multe ori nu există o astfel de sursă independentă, aşa că multe dintre celulele acestui rând vor fi goale. Dacă există o cifră independentă, ea este apoi comparată cu suma experimentală. Dacă cele două nu sunt apropiate, acest fapt este o indicaţie că sursele de date utilizate, precum şi manipularea datelor furnizate de acestea, trebuie să fie reexaminate. Chiar dacă cele două cifre sunt apropiate, sunt necesari paşi suplimentari. 11.08. În continuare, intrările celulelor pentru care există mai mult de o sursă de date trebuie examinate. De exemplu, plăţile impozitelor pe salarii făcute de firme pentru asigurările sociale sunt în concordanţă cu veniturile înregistrate de către organizaţia de asigurare socială? Înregistrările organizaţiilor externe şi înregistrările guvernamentale sunt în concordanţă cu privire la nivelul asistenţei externe utilizate pentru ocrotirea sănătăţii? Cifrele vor fi rareori exact egale, dar dacă ele sunt apropiate, se poate avea mai multă încredere în valoarea introdusă; se utilizează sursa care poate fi cea mai exactă. Dacă cifrele diferă cu o valoare semnificativă, sunt necesare mai multe examinări (a se vedea Caseta 11.1). Există diferenţe de definiţie în cifre? Diferenţe de distribuţie? Diferenţe de numerar faţă de angajamente? Există o cifră foarte provizorie şi o alta mai puţin? Din nou, trebuie folosită cifra în care există cea mai mare încredere; dacă nici una nu este foarte fiabilă, intervalul de estimări ar trebui lăsat la loc, pentru moment.

Caseta 11.1 Cât este "valoarea semnificativă" a diferenţei? Contabilitatea de sănătate este o artă, pe cât de mult este o ştiinţă, aşa că nu este posibil în realitate să se dea un răspuns specific la întrebarea cât este "valoarea semnificativă" a diferenţei. Nivelul acceptabil al diferenţei depinde în parte de tipul de date tratate şi, în parte, de dimensiunea estimării totale. De exemplu, atunci când este vorba de date fiabile despre cheltuieli auditate, prezentate în conformitate cu norme stricte de contabilitate publică, trebuie să fiţi foarte suspicioşi faţă de orice diferenţe şi să căutaţi erorile în datele de intrare. Pe de altă parte, atunci când este vorba de date care sunt cunoscute a fi estimări, poate fi adoptată o atitudine mai tolerantă. De exemplu, diferenţele de până la 50% ar putea fi acceptate dacă este vorba de estimări ale furnizorilor tradiţionali, sub rezerva comentariului următor. Indiferent de tipul de date, un alt aspect important este dimensiunea estimării în sine. De exemplu, o diferenţă de 15% într-o celulă care înregistrează jumătate din totalul cheltuielilor este mai gravă decât o diferenţă de 100% într-o celulă care contribuie cu doar 3% din total. Ca o regulă de bază, există motive de îngrijorare dacă diferenţa între două estimări se ridică la 2% din cifra totală pentru cheltuielile naţionale de sănătate. Pe măsura creşterii experienţei în tratarea surselor de date şi în lucrul cu conturile de sănătate, contabilii din sănătate îşi vor dezvolta şi un sentiment intuitiv al momentului când o discrepanţă este importantă.

182

11.09. Odată ce prima trecere prin celule este încheiată, trebuie să fie examinate totalurile rândurilor şi coloanelor (sau "marjele"). Dimensiunile relative ale cifrelor au sens? Doar faptul că ele au sens nu înseamnă că sunt şi corecte - iar doar faptul că ele par surprinzătoare, nu înseamnă că sunt şi greşite. De asemenea, marjele pot fi folosite pentru a reevalua intrările celulelor. Unele cunoştinţe despre dimensiunea relativă a surselor de finanţare în ansamblu pot ajuta la rezolvarea acestor celule, în cazul în care există estimări contradictorii. 11.10. În cele din urmă, această etapă de verificare este o oportunitate de a vă asigura că toţi potenţialii agenţi de finanţare au fost identificaţi. De exemplu, evidenţele unei organizaţii externe arată fonduri transferate unei entităţi omise din lista iniţială a agenţilor de finanţare? Dacă este aşa, lista iniţială trebuie revizuită pentru a include noi agenţi de finanţare, şi apoi paşii de mai sus repetaţi. Sau poate organizaţia externă raportează o subvenţie acordată unui agent de finanţare identificat, care nu a raportat primirea finanţării. Dacă este aşa, contul T pentru agentul de finanţare trebuie ajustat pentru a reflecta raportul suplimentar. Poate se va schimba cifra totală a cheltuielilor, sau poate doar dimensiunile relative ale fondurilor de la organizaţii externe şi din resurse proprii - acest lucru depinde de natura omisiunii. (Desigur, este prudent să se verifice şi dacă organizaţia externă a raportat în mod corect, deoarece uneori subvenţiile sunt raportate greşit în mai mulţi ani - de exemplu, o subvenţie de 3 ani a putut fi raportată la valoarea sa integrală în fiecare din cei 3 ani.) 11.11. Aceste etape sunt concepute pentru a obţine informaţii suplimentare care sugerează revizuiri în măsurătorile iniţiale ale cheltuielilor făcute de către fiecare agent de finanţare. Ca de obicei, astfel de informaţii trebuie încorporate prin revizuiri corespunzătoare, astfel încât conturile finale să prezinte toate informaţiile disponibile. De exemplu, datele pot indica faptul că sumele oferite de către toate sursele de finanţare sunt mai mari decât sumele estimate iniţial a fi primite de către agenţii de finanţare sau generate din resurse proprii. Deoarece suma marjelor de rând trebuie să fie egală întotdeauna cu suma marjelor de coloană din tabel, sunt necesare revizuiri - fie la măsurătorile iniţiale, fie la datele noi - pentru a echilibra tabelele, luând în considerare probabilitatea cauzelor posibile ale discrepanţei. 11.12. Acest tip de analiză demonstrează de ce este important să se păstreze fiecare agent de finanţare separat, în măsura în care este posibil. Nivelul de dezagregare ar trebui dictat de "granularitatea" (nivelul de detaliu) datelor brute.

Probleme legate de sursele de finanţare 11.13. Există probleme legate de identificarea şi clasificarea fondurilor, care necesită o anumită elaborare.

Impozite alocate, cum ar fi securitatea socială 11.14. În CNS, impozitele alocate pentru securitate socială sunt alocate pentru grupurile sursă care le-au plătit. Angajatorii sunt sursa impozitelor pe care le plătesc, iar gospodăriile sunt sursa impozitelor plătite de către angajaţi. Motivul pentru acest tratament este că astfel de impozite sunt, în esenţă, o formă de primă, şi ar trebui tratate în acelaşi mod ca şi primele plătite către asigurări sociale private sau asigurări medicale voluntare. Impozitele utilizate pentru a sprijini alte programe publice de sănătate sunt considerate venituri generale, atribuite guvernului ca sursă (a se vedea punctele 4.22 şi 4.23).

183

Finanţarea care provine de la loterii specifice ocrotirii sănătăţii 11.15. În unele ţări, programele guvernamentale sau activităţile organizaţiilor neguvernamentale sunt parţial finanţate de loterii concepute special pentru a produce fonduri destinate ocrotirii sănătăţii. Cu toate acestea, deoarece jucătorii la loterie nu sunt obligaţi să participe, şi fac acest lucru mai curând cu intenţia de a câştiga bani, decât de a finanţa ocrotirea sănătăţii, este adecvat să se trateze veniturile din loterie ca şi venituri generale. Adică programul sau organizaţia neguvernamentală destinatară este tratată ca agent de finanţare, iar guvernul sursă de finanţare (a se vedea punctele 4.23 - 4.25). Dacă aceste loterii au o semnificaţie politică specială, ele pot primi un cod unic de subcategorie în cadrul categoriei FS.1.1.

Tratamentul impozitelor speciale 11.16. În cazul în care un impozit special (cum ar fi o taxă de tranzacţie) este alocat pentru scopul ocrotirii sănătăţii - chiar dacă este perceput pentru activităţi fără legătură cu ocrotirea sănătăţii, cum ar fi tranzacţiile bancare - el trebuie tratat drept venituri generale, pentru că este fungibil, în esenţă, cu venituri fiscale generale. Astfel, programul public destinatar este tratat ca agent de finanţare, iar guvernul ca sursă de finanţare (a se vedea punctele 4.22 şi 4.23). Ca şi în cazul loteriei, dacă impozitul special are o semnificaţie politică, el poate primi propria sa subcategorie în cadrul FS.1.1.

Fonduri transferate de la autorităţile centrale la autorităţile locale 11.17. Distincţia între o sursă de finanţare şi un agent de finanţare este faptul că agentul de finanţare controlează utilizarea fondurilor. Atunci când o subvenţie de ajutor este folosită ca un transfer nefiscal specific de la unitatea guvernamentală A la unitatea guvernamentală B, unitatea A trebuie considerată sursă şi unitatea B agent de finanţare, pentru scopul conturilor de sănătate. Deci, dacă autorităţile locale au competenţa de a împărţi fonduri între diversele funcţii (inclusiv de sănătate), atunci ele sunt agentul de finanţare, iar autorităţile centrale sunt sursa de finanţare. 11.18. În teorie, dacă unitatea A transferă fonduri la unitatea B în mod specific ca o subvenţie de ajutor sau o rambursare pentru un program de sănătate identificat în mod explicit, unitatea A este agentul de finanţare, iar cheltuielile nu trebuie contabilizate împreună cu alte cheltuieli ale unităţii B, care acţionează doar ca agent în acest caz. De exemplu, dacă autorităţile centrale oferă bani autorităţilor regionale special pentru a cumpăra produse farmaceutice pentru a fi utilizate în spitale, atunci autorităţile centrale reprezintă agentul de finanţare, nu autorităţile regionale. Însă, ca o chestiune practică, fondurile sunt de multe ori fungibile în cadrul bugetului, astfel încât furnizarea de fonduri de la unitatea A la unitatea B pentru un anumit scop poate să nu ducă la o creştere echivalentă a cheltuielilor legate de acel scop. Prin urmare, dacă nu există nici o îndoială, unitatea A poate fi tratată ca sursă şi unitatea B ca agent de finanţare, indiferent dacă fondurile sunt direcţionate sau nu, şi se poate pregăti un tabel suplimentar separat pentru a arăta legăturile de finanţare dintre nivelurile guvernamentale, atunci când se doresc informaţiile respective.

Calcularea tabelului surselor de finanţare după agenţii de finanţare în Appia 11.19. După finalizarea listei preliminare a agenţilor de finanţare (a se vedea Expunerea 10.11), echipa CNS din Appia începe dezagregarea cheltuielilor pentru fiecare agent de finanţare. Echipa atribuie un cod pentru fiecare sursă de finanţare, în conformitate cu sistemul descris în Capitolul 4. Cifrele Ministerului Educaţiei şi ale Ministerului Apărării (a se vedea Expunerea 10.2) par a fi clare, după cum

184

fondurile lor au fost deja identificate ca provenind din venituri generale. Deci, este uşor a se introduce aceste intrări tabelul surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF). 11.20. Cifrele Ministerului Sănătăţii par, la prima vedere, a fi la fel de clare. Până în prezent, veniturile generale şi fondurile din donaţii au fost identificate ca surse de fonduri ale Ministerului Sănătăţii. Totuşi, nu toate cheltuielile din cadrul Ministerului Sănătăţii reprezintă activitate de agent de finanţare; Ministerul are două intrări de subvenţii în evidenţele sale, una la autorităţile locale şi alta la Administraţia de securitate socială. Normele CNS spun că, la acest tip de transfer cu scop general, care apare cu codurile Ministerului de Finanţe 7.10.00 şi 7.11.00 (a se vedea Expunerea 10.7), autorităţile locale sau Administraţia de securitate socială trebuie să fie agentul de finanţare, şi Ministerul Sănătăţii trebuie să fie sursa (a se vedea punctul 11.17). În consecinţă, echipa revizuieşte cifra contului T pentru totalul Ministerului Sănătăţii (Expunerea 11.1) pentru finanţarea acestuia din venituri generale (FS.1.1.1xHF.1.1.1.1), şi prezintă acele fonduri nerambursabile în celulele pentru autorităţile locale şi Administraţia de securitate socială (FS.1.1.1xHF.1.1.2 şi FS.1.1.1xHF.1.2). Acest lucru conduce la Expunerea 11.2. Expunerea 11.1

Appia: cont T consolidat pentru cheltuieli de sănătate ale Ministerului Sănătăţii (HF.1.1.1.1) (revizuit) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Cheltuieli brute 33478 Scade cheltuielile în afara domeniului de aplicare (7.02.00) -1600 Adună livrările medicale (7.02.06) 218 -1382 Minus transferuri (7.10.00) -986 Minus transferuri (7.11.00) -1106

Organizaţii externe 1538 Venituri generale pentru echilibrare 28466

Total 30004 Total 30004 Sursa: Ministerul Finanţelor, Materiale cu privire la executarea bugetelor federale şi consolidate. Expunerea 11.2 Appia: Tabelul surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF) (în evoluţie, 1) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Agenţi de finanţare

Surse de finanţare (FS)

FS.1.1.1 FS.3 Total Autorităţi centrale

Fonduri externe

HF.1.1.1.1 Ministerul Sănătăţii 28466 30558

1538 30004 32096

HF.1.1.1.2 Ministerul Educaţiei 329 329 HF.1.1.1.3 Ministerul Apărării 635 635 HF.1.1.2 Autorităţi locale 986 HF.1.2 Administraţia de securitate socială

1106

Suma experimentală Total estimat

185

11.21. În continuare, echipa examinează contul administraţiilor locale (a se vedea Expunerea 10.3). Introducând rândul respectiv în tabel, echipa îşi dă seama că există mai multe fonduri ale administraţiei centrale care ajung în rezervele locale, şi nu doar subvenţiile Ministerului Sănătăţii. Ministerul Sănătăţii rambursează spitalelor şi policlinicilor locale serviciile prestate persoanelor şomere (codurile de buget 7.07.00 şi 7.08.00 ale Ministerului de Finanţe). Aceste fonduri par să fi fost dublu contabilizate - o dată la Ministerul Sănătăţii, şi încă o dată la administraţiile locale - şi un set de intrări trebuie să fie eliminate. Spre deosebire de subvenţii, utilizarea acestor fonduri este sub controlul Ministerului Sănătăţii, şi este deci necesar ca Ministerul Sănătăţii să fie agentul de finanţare. Astfel, aparent, banii trebuie aduşi din totalul administraţiilor locale în contul T pentru a elimina dubla contabilizare. Însă în timpul derulării acestui proces, apare o anomalie: cifra Ministerului de Finanţe pentru cheltuielile policlinicilor locale (521 milioane coroane) este mai mică decât suma serviciilor de policlinică rambursate de către Ministerul Sănătăţii (6,473 milioane coroane). Echipa discută cu personalul Ministerului de Finanţe şi cu autorităţile locale şi descoperă că, deşi rambursările pentru spitale ajung la trezoreria locală, rambursările pentru policlinici sunt păstrate de către fiecare unitate; astfel, cifra de 521 milioane coroane reprezintă numai subvenţia autorităţilor locale pentru aceste unităţi. Prin urmare, doar rambursările Ministerului Sănătăţii de 5,299 milioane coroane pentru spitale sunt cu adevărat dublu introduse. Echipa reglează contul T pentru a reflecta aceste plăţi, aşa cum se arată în Expunerea 11.3. Noua intrare de echilibrare se adaugă într-o altă coloană (FS. 1.1.2xHF.1.1.2) în Expunerea 11.4. Expunerea 11.3

Appia: cheltuieli de sănătate ale administraţiilor locale (HF.1.1.2) (revizuit 1) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Îngrijire spitalicească 19712 Minus plăţi ale Ministerului Sănătăţii (7.07) -5299 Îngrijire în policlinici 521 Sănătate publică 726 Administraţie 56

Subvenţii de la Ministerul Sănătăţii (7.10) 329 Alte venituri 14730

Total 15716 Total 15716 Sursa: Ministerul Finanţelor, Materiale cu privire la executarea bugetelor federale şi consolidate. Expunerea 11.4 Appia: Tabelul surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF) (în evoluţie, 2) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Agenţi de finanţare

Surse de finanţare (FS)

FS.1.1.1 FS.1.1.2 FS.3 Total Autorităţi centrale

Autorităţi locale

Fonduri externe

HF.1.1.1.1 Ministerul Sănătăţii 28466

1538 30004

HF.1.1.1.2 Ministerul Educaţiei 329 329 HF.1.1.1.3 Ministerul Apărării 635 635 HF.1.1.2 Autorităţi locale 986 14730 20029 15716 21015

HF.1.2 Administraţia de securitate socială

1106

Suma experimentală Total estimat

186

11.22. Echipa introduce apoi cifrele pentru diferitele tipuri de asigurări de sănătate (Expunerea 11.5). Examinând raportul financiar oferit de Administraţia de securitate socială (a se vedea Expunerea 10.4), se observă că veniturile totale pe care le folosesc includ venituri din dobânzi. Deoarece aceste venituri sunt utilizate pentru a ajuta la plata beneficiilor şi cheltuielilor administrative ale administraţiei, este necesar să se contabilizeze în cheltuielile naţionale de ocrotire a sănătăţii. Deci, echipa deschide o altă sursă de finanţare, numită "altele" (FS.1.2), în plus faţă de angajatori (FS.2.1) şi gospodăriile populaţiei (FS.2.2). Pentru a aloca impozitele pe salarii dintre angajatori şi angajaţi, echipa se bazează pe declaraţia Administraţiei de securitate socială. Aceasta specifică faptul că angajatorii trebuie să plătească trei sferturi din primă iar angajaţii trebuie să plătească un sfert. 11.23. Normele care reglementează fondul de sănătate al angajaţilor sistemului public (a se vedea Expunerea 10.6) arată că un sfert din prime urmează să fie colectate de către Ministerul de Finanţe de la angajaţi, completând cele trei sferturi rămase din venituri generale transferate la fond. Deoarece Comitetul coordonator a decis să urmeze Convenţia SCN privind tratarea planului de sănătate al angajaţilor publici drept asigurări sociale private, contribuţia guvernului este inclusă la FS.2.1. 11.24. Pentru sursele de finanţare ale societăţilor de asigurări private, echipa se întoarce la rezultatele sondajului (Expunerea 9.1). Din păcate, societăţile de asigurări nu pot distinge între sumele de bani ale angajatorilor (FS.2.1) şi sumele angajaţilor (FS.2.2) în poliţele de grup, aşa că deocamdată nu este posibilă o separare. Este posibil, totuşi, să se aloce toate primele individuale la gospodării (FS.2.2). 11.25. Echipa întâmpină dificultăţi la introducerea datelor gospodăriilor. Cifrele raportate de către societăţile de asigurări nu par să corespundă cu cele raportate în cadrul sondajului gospodăriilor. Pentru moment, echipa introduce rezultatele sondajului, planificând să revină mai târziu pentru a reconcilia diferitele rapoarte (Expunerea 11.6). 11.26. Sondajul organizaţiilor neguvernamentale (a se vedea Expunerea 9.4) arată că 1,653 milioane coroane au venit din fonduri de la organizaţii din afara Appia (FS.3). Alte 1,235 milioane coroane au venit de la filantropi locali, clasificaţi în FS.2.3. Un nou rând şi o nouă coloană se adaugă în tabelul SFxAF (Expunerea 11.7). 11.27. În continuare, echipa examinează firmele (a se vedea Expunerea 9.2). Este introdusă cifra raportată de către AZap, distribuitorul naţional de electricitate (FS.2.1xHF.2.5.1). Sondajul firmelor private oferă o a doua estimare a primelor plătite pentru asigurări private, care este înscrisă în tabelul. De asemenea, sondajul angajatorilor furnizează o estimare a diviziunii angajator/angajat referitor la aceste prime. Pe baza sondajului, o treime din primele de asigurare estimate sunt introduse ca finanţare de către angajatori a asigurărilor private (FS.2.1xHF.2.1.2), şi două treimi sunt introduse ca prime ale gospodăriilor (FS.2.2xHF.2.1.2). Acestea sunt adăugate la Expunerea 11.7, împreună cu o intrare care arată cheltuielile firmelor în propriile lor unităţi (FS.2.1xHF.2.5.2). 11.28. Pentru organizaţii externe (a se vedea Expunerea 9.3), proiectul condus de Medicii Fără Frontiere este postat la cheltuieli directe (FS.3xHF.3). Celelalte proiecte implică activitate de finanţare şi, prin urmare, nu sunt intrări de agent de finanţare pentru HF.3. Nu mai sunt alte organizaţii externe în calitate de agenţi de finanţare, dar există un total disponibil din recensământul pentru aceste organizaţii ca sursă de finanţare, astfel încât cifra respectivă este introdusă în marja "estimat" a coloanei din Expunerea 11.7. 11.29. Pentru a începe procesul de reconciliere, este introdusă o sumă experimentală pentru fiecare sursă de finanţare. Singura estimare independentă a contribuţiei surselor de finanţare pentru ocrotirea sănătăţii este cea pentru restul lumii, astfel încât linia estimat este lăsată necompletată, cu excepţia acelei celule.

187

11.30. Apare imediat un conflict între suma experimentală pentru restul lumii (FS.3) şi cifra estimată. Revizuind cifrele din Expunerea 9.3, echipa îşi dă seama că a fost acordată o subvenţie unui guvern local pentru a subvenţiona un program de sănătate publică - o finanţare care a scăpat din consolidarea bugetului Ministerului Finanţelor. Echipa discută cu organizaţiile externe şi cu departamentele locale de sănătate, pentru a vedea dacă cineva are ştiinţă de alte asemenea subvenţii. Nu sunt raportate altele, şi se pare că autorităţile Regiunii de Coastă au raportat cheltuirea fondurilor, deşi nu s-a raportat primirea lor. Deci, echipa ajustează valoarea veniturilor fiscale ale autorităţilor locale, pe care a introdus-o ca element de echilibrare (Expunerea 11.8) şi corectează intrările tabelului SFxAF. Expunerea 11.8

Appia: cheltuieli de sănătate ale administraţiilor locale (HF.1.1.2) (revizuit 2) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Îngrijire spitalicească 19712 Minus plăţi ale Ministerului Sănătăţii (7.07) -5299 Îngrijire în policlinici 521 Sănătate publică 726 Administraţie 56

Subvenţii de la Ministerul Sănătăţii (7.10) 986 Ajutor extern 300 Alte venituri 14430

Total 15716 Total 15716 Sursa: Ministerul Finanţelor, Materiale cu privire la executarea bugetelor federale şi consolidate. 11.31. Echipa revizuieşte acele celule în care există mai mult de o sursă de informaţii. Primele angajatorilor către societăţile de asigurări private este un astfel de caz. Echipa constată că cele două estimări nu sunt departe una de cealaltă - sondajul angajatorilor are o estimare punctuală de 2,070 milioane de coroane, iar sondajul societăţilor de asigurări private are o estimare punctuală de 2,130 milioane de coroane pentru totalul HF.2.1.1. Deoarece rata de răspuns la sondajul societăţilor de asigurări private este mai mare, echipa alege să utilizeze cifra de 2,130 milioane coroane. S-a observat cu satisfacţie că suma de 2,130 milioane coroane se află în interiorul intervalului de încredere de 95% al sondajului angajatorilor - adică diferenţa dintre cele două nu este semnificativă statistic. Echipa foloseşte divizarea primelor între angajatori şi angajaţi din sondajul firmelor pentru a aloca 2,130 milioane între două surse de finanţare: o treime se duce la angajatori şi două treimi la gospodării. De asemenea, deoarece cele două cifre pentru primele de asigurare de grup sunt atât de apropiate, echipa este de acord că estimarea punctuală pentru cheltuielile directe ale firmei este, probabil, cea mai bună estimare disponibilă, aşa că foloseşte această cifră. 11.32. Pentru gospodării ca sursă de finanţare, echipa este de acord că raportul anual al Administraţiei de securitate socială şi sondajul asigurărilor private sunt o estimare mai bună a primelor plătite de gospodării decât sondajul gospodăriilor în sine. Sondajul gospodăriilor raportează o cifră cu 20% mai mică decât cifra Administraţiei de securitate socială privind primele gospodăriilor, ceea ce putea fi de aşteptat, întrucât aceste prime sunt deduse din salarizare. Cifrele privind primele de asigurări private sunt mai apropiate, pentru că doar o parte din aceste prime sunt deduse din bonuri de plată: cifra sondajului asigurărilor, de 3,280 milioane coroane pentru prime individuale, plus estimarea de 1,420 milioane coroane a plăţii angajaţilor pentru prime de grup, dau ca sumă 4,700 milioane, în comparaţie cu 4,400 milioane din sondajul gospodăriilor. Dacă se aplică aceeaşi nedeclarare la primele de grup ca şi la primele Administraţiei de securitate socială, cele două cifre privind primele individuale nu sunt departe una de cealaltă. Astfel, echipa decide – în ciuda utilizării cifrei de 4,700 milioane – că această triangulare sugerează faptul că nu trebuie să se ajusteze restul cheltuielilor estimate din sondajul gospodăriilor, datorită unei nedeclarări ipotetice.

188

11.33. Cu aceste ajustări, tabelul SFxAF apare acum ca în Expunerea 11.9. Estimarea totală a sursei de finanţare pentru angajatori (50 435 milioane de coroane) şi pentru gospodăriile populaţiei (106 045 milioane de coroane) este diferită de cifrele generate de sondajele respective; echipa a înlocuit estimările mai slabe cu cele mai sigure. 11.34. Cu acest tabel provizoriu al surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF), echipa este pregătită pentru a trece la următoarea etapă a procesului de estimare - estimarea tabelului agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz). Acesta este subiectul capitolului următor.

189

Expunerea 11.5 Appia: Tabelul surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF) (în evoluţie, 3) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Agenţi de finanţare

Surse de finanţare (FS)

FS.1.1.1 Autorităţi centrale

FS.1.1.2 Autorităţi locale

FS.1.2 Alte fonduri publice

FS.2.1 Fonduri ale angajatorilor

FS.2.2 Fonduri ale gospodăriilor

FS.3 Fonduri externe

Total

HF. 1.1.1.1 Ministerul Sănătăţii

28 466 1 538 30 004

HF 1.1.1.2 Ministerul Educaţiei

329 329

HF. 1.1.1.3 Ministerul Apărării 635 635 HF.1.1.2 Autorităţi locale 986 14 730 15716 HF.1.2 Administraţia de securitate socială

1 106 566 44 374 14 791 60 837

HF.2.1.1 Asigurări de sănătate ale angajaţilor publici

422 141 563

HF.2.1.2 Asigurări private de grup

2 130 (parţial)

2 130 (rest)

2 130

HF.2.2 Asigurări private individuale

3 280 3 280

Suma experimentală Total estimat

190

Expunerea 11.6 Appia: Tabelul surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF) (în evoluţie, 4) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Agenţi de finanţare Surse de finanţare (FS)

FS.1.1.1 Autorităţi centrale

FS.1.1.2 Autorităţi locale

FS.1.2 Alte fonduri publice

FS.2.1 Fonduri ale angajatorilor

FS.2.2 Fonduri ale gospodăriilor

FS.3 Fonduri externe

Total

HF. 1.1.1.1 Ministerul Sănătăţii 28 466 1 538 30 004 HF. 1.1.1.2 Ministerul Educaţiei 329 329 HF. 1.1.1.3 Ministerul Apărării 635 635 HF.1.1.2 Autorităţi locale 986 14 730 15716 HF.1.2 Administraţia de securitate socială

1 106 566 44 374 14 791 sau 11 626 ±

60 837?

HF. 2.1.1 Asigurări de sănătate ale angajaţilor publici

422 141 563

HF.2.1.2 Asigurări private de grup

2 130 (parţial)

2 130 (rest) sau parţial 4400 ±

2 130?

HF.2.2 Asigurări private individuale

3 280 sau parţial 4 400±

3 280?

HF.2.3 Gospodăriile 86 413± 86 413± Suma experimentală

Total estimat

Notă: simbolul ± în urma unui număr indică prezenţa unui interval de încredere care îl înconjoară.

191

Expunerea 11.7 Appia: Tabelul surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF) (în evoluţie, 5) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Agenţi de finanţare Surse de finanţare (FS)

FS.1.1.1 Autorităţi centrale

FS.1.1.2 Autorităţi locale

FS.1.2 Alte fonduri publice

FS.2.1 Fonduri ale angajatorilor

FS.2.2 Fonduri ale gospodăriilor

FS.2.3 Organizaţii neguvernamentale

FS.3 Fonduri externe

Total

HF. 1.1.1.1 Ministerul Să ătăţii

28 466 1 538 30 004 HF. 1.1.1.2 Ministerul Ed i i

329 329 HF. 1.1.1.3 Ministerul A ă ă ii

635 635 HF.1.1.2 Autorităţi locale 986 14 730 15716 HF.1.2 Administraţia de securitate socială

1 106 566 44 374 14 791 sau 11 626±

60 837

HF. 2.1.1 Asigurări de sănătate ale angajaţilor publici

422 141 563

HF.2.1.2 Asigurări private de grup

2130(parţial) sau 690±

2 130 (rest) sau parţial 4400± sau 1 380±

2 130 sau 2 070±

HF.2.2 Asigurări private individuale

3 280 sau parţial 4 400±

3 280?

HF.2.3 Gospodăriile 86 413± 86 413±

HF.2.4 Organizaţii neguvernamentale

1 235 1 653 2 888

HF.2.5.1 Furnizorul naţional de electricitate (AZap)

1 905 1 905

HF.2.5.2 Companii private 3 024± 3 024± HF.3 Organizaţii externe 599 599 Suma experimentală 31 522 14 730 566 ? ? 1 235 3 790 ? Total estimat 4 090

Notă: simbolul ± în urma unui număr indică prezenţa unui interval de încredere care îl înconjoară.

192

Expunerea 11.9 Appia: Tabelul surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF) (preliminar) An calendaristic 2002 (milioane de coroane) Agenţi de finanţare Surse de finanţare (FS)

FS.1.1.1 Autorităţi centrale

FS.1.1.2 Autorităţi locale

FS.1.2 Alte fonduri publice

FS.2.1 Fonduri ale angajatorilor

FS.2.2 Fonduri ale gospodăriilor

FS.2.3 Organizaţii neguvernamentale

FS.3 Fonduri externe

Total

HF. 1.1.1.1 Ministerul Sănătăţii 28 466 1 538 30 004 HF. 1.1.1.2 Ministerul Educaţiei 329 329 HF. 1.1.1.3 Ministerul Apărării 635 635 HF.1.1.2 Autorităţi locale 986 14 430 300 15716 HF.1.2 Administraţia de securitate socială

1 106 566 44 374 14 791 60 837

HF. 2.1.1 Asigurări de sănătate ale angajaţilor publici

422 141 563

HF.2.1.2 Asigurări private de grup

710 1 420 2 130

HF.2.2 Asigurări private individuale

3 280 3 280

HF.2.3 Gospodăriile 86413 86 413 HF.2.4 Organizaţii neguvernamentale

1 235 1 653 2 888

HF.2.5.1 Furnizorul naţional de electricitate (AZap)

1 905 1 905

HF.2.5.2 Companii private 3 024 3 024 HF.3 Organizaţii externe 599 599 Suma experimentală 31 522 14 430 566 50 435 106 045 1 235 4 090 208 323

Notă: simbolul ± în urma unui număr indică prezenţa unui interval de încredere care îl înconjoară.

193

Capitolul 12 Estimarea agenţilor de finanţare

conform tabelului furnizorilor

194

12.1. Procesul de creare a unui vector al cheltuielilor agenţilor de finanţare şi utilizare ulterioară a acestui vector ca punct de pornire pentru a crea tabelul surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF) oferă mai multe oportunităţi de revizuire a entităţilor şi a sumelor pentru cheltuielile incluse în conturile de sănătate. Vectorul agentului de finanţare este utilizat şi ca punct de pornire pentru crearea tabelului agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz). În acest proces pot fi adăugate sau eliminate anumite cheltuieli. Elaborarea acestui tabel va ajuta, de asemenea, la revizuirea şi verificarea cheltuielilor estimative desfăşurate în timpul elaborării tabelul SFxAF. 12.2. Faptul care complică acest pas al procesului este acelaşi ca şi cel care complică tabelul SFxAF – suprapunerea între entităţile care produc şi cele care finanţează sistemul de ocrotire a sănătăţii. De exemplu, Ministerul Sănătăţii poate deţine şi administra spitale, obţinând venituri de la gospodării şi de la sistemul de asigurări private. În acelaşi timp, acesta poate plăti pentru servicii de ocrotire a sănătăţii prestate de medici şi clinici din afara Ministerului. Acest rol dublu pot fi foarte confuz, de aceea este nevoie de atenţie în pregătirea acestui tabel, pentru a vă asigura că cifrele incluse în rândurile şi coloanele tabelului reflectă cheltuielile asociate rolurilor entităţilor în producerea şi, respectiv, finanţarea serviciilor de sănătate.

Dezagregarea fiecărui agent de finanţare

Separarea cheltuielilor după tipurile de furnizori

12.3. Primul pas în acest proces este separarea cheltuielilor fiecărui agent de finanţare după tipul furnizorului. Lista tipurilor de furnizori este cea elaborată în conformitate cu Capitolul 4, deci înainte de a începe acest proces este util să se revizuiască această listă şi să se facă distincţiile între diferitele tipuri de furnizori. Aşa cum s-a arătat în Capitolul 4, analiştii pot să adapteze clasificarea generală a furnizorilor la condiţiile şi interesele naţionale. 12.4. Structura unui tabel AFxFz trebuie creată ca în Tabelul 12.1. Această structură trebuie să conţină o coloană pentru fiecare agent de finanţare identificat până în acel moment (neconsolidat), plus coloane pentru suma estimată totală şi preliminară, care se vor utiliza la fel ca şi în cazul completării tabelului SFxAF (a se vedea Capitolul 11). Fiecare rând corespunde unuia dintre tipurile de furnizori din lista elaborată în Capitolul 4. Pot exista motive întemeiate pentru a atribui un cod unic unui furnizor suficient de mare sau important pentru a-şi justifica propriul cod, de exemplu, în cazul în care în ţară există un spital de asistenţă medicală terţiară, deţinut de Ministerul Sănătăţii, acestuia i se poate atribui un cod cum ar fi HP.1.1.1.1.9 (a se vedea punctul 4.12).

Tabelul 12.1 Tabelul agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz) (plan de lucru)

Furnizori

Agenţi de finanţare (FA) Suma preliminară

Total estimat

FA1 FA 2 etc. Tipul 1 de furnizor Tipul 2 de furnizor etc. Total

12.05. Uneori, dezagregarea sau separarea cheltuielilor agentului de finanţare este simplă. De exemplu, Ministerul Sănătăţii poate să furnizeze bani direct către spitale, policlinici şi alţi furnizori cunoscuţi. În cazul în care beneficiarul fondurilor este o entitate distinctă, separată în mod clar prin taxonomia furnizorilor, sarcina este relativ simplă. Totuşi, separarea cheltuielilor necesită atenţie, deoarece poate există situaţia când unele fonduri transferate către furnizori nu sunt utilizate realmente pentru ocrotirea sănătăţii – fapt care poate fi aflat fie de la agentul de finanţare, fie de la furnizor.

195

12.06. În cazul în care defalcările bugetare pentru agentul de finanţare nu sunt disponibile, pot fi de folos informaţiile provenite din cercetări. Uneori aceste informaţii provin dintr-o revizuire a unui eşantion de înregistrări de la sediul agentului de finanţare. În alte cazuri, pot fi disponibile date de eşantion de la o clasă de furnizori, care arată defalcarea veniturilor lor după agentul de finanţare. În cazul cheltuielilor gospodăreşti (discutate în Capitolul 8), există probabil date de sondaj, care arată cheltuielile în funcţie de tipul furnizorului sau al instituţiei. În cazul în care datele sunt prezentate în funcţie de tipul serviciului

primit, este posibilă transpunerea acelei dimensiuni a cheltuielilor în dimensiunea furnizorului (a se vedea caseta 12.1).

12.7. În cazul în care nu există informaţii directe privind repartizarea cheltuielilor unui agent de finanţare în funcţie de tipul furnizorului, trebuie utilizate alte metode de estimare. De exemplu, consultarea cu personalul de specialitate al agentului de finanţare poate ajuta la identificarea tipurilor de furnizori care sunt plătiţi, şi poate chiar la ierarhizarea acestor furnizori în termeni de mărime a cheltuielilor. O declaraţie precum "poliţele noastre de asigurări de sănătate acoperă doar serviciile medicului şi o mică parte din produsele farmaceutice" poate avea o valoare destul de mare, în lipsa unor date sigure privind beneficiile planului de asigurare. 12.8. Trecând prin aceşti paşi, pot fi descoperite alte tipuri sau subtipuri de entităţi care primesc fonduri de la agenţii de finanţare. Pentru fiecare dintre acestea, este necesară o decizie, pentru a stabili dacă acea entitate este sau nu un furnizor de produse şi servicii pentru ocrotirea sănătăţii, în limitele descrise în

Caseta 12.1

Elaborarea estimărilor privind furnizorii, în baza datelor obţinute de la gospodării şi alte surse de date în Ruanda

În momentul elaborării conturilor de sănătate din Ruanda pentru anul 1998, ultimul sondaj în rândul gospodării fusese efectuat în anii '80 şi ultimul studiu demografic privind ocrotirea sănătăţii data din 1992. Pe parcursul anului 2000, un sondaj în rândul gospodăriilor, efectuat de către Ministerul Planificării / PNUD şi un studiu demografic privind ocrotirea sănătăţii efectuat prin ONAPO * / Macro International, au colectat informaţii cu privire la situaţia socio-economică a gospodării din Ruanda. Din cauza lipsei datelor privind cheltuielile gospodăriilor pentru anul 1998, pentru aproximarea cheltuielilor gospodăriilor în domeniul sănătăţii au fost utilizate sumele declarate ca venituri ale gospodăriilor de către societăţile de asigurare şi prestatorii de servicii, în scopul completării conturilor naţionale de sănătate.

Pentru că nu se cunoştea cât de mult au cheltuit gospodăriile pe tratamente primite de la vindecători tradiţionali, echipa responsabilă pentru conturile de sănătate a presupus că aproximativ 25% din gospodării au recurs la serviciile vindecătorilor tradiţionali, cheltuind la fel de mult pentru aceste servicii ca şi pentru serviciile primite în centre de ocrotire a sănătăţii. Suma cheltuită pentru vindecători tradiţionali ar putea fi mai mare, având în vedere observaţiile făcute de personalul din centrele de ocrotire a sănătăţii, cum că o mare parte a pacienţilor au solicitat îngrijire la centrul de ocrotire a sănătăţii numai după ce tratamentul oferit de către vindecătorii tradiţionali nu a produs vreo ameliorare a stării pacientului. Aproape toate cheltuielile gospodăriilor pentru ocrotirea sănătăţii au trecut sub forma plăţilor directe către furnizori; o sumă neglijabilă a revenit organizaţiilor de asigurare a sănătăţii.

Sursa: Schneider P şi alţii, 2000. Rwanda national health accounts 1998. Partnerships for Health Reform Working Paper, septembrie 2000, pp. 52 şi 77

* Biroul Naţional pentru Populaţie

196

Capitolul 3. Dacă da, este necesară o a doua decizie, pentru a stabili dacă acesta este un tip de furnizor care necesită o categorie proprie, spre deosebire de membrii unei categorii existente (a se vedea punctul 12.37 pentru un exemplu de acest gen). În cazul în care entitatea nu furnizează bunuri sau servicii de ocrotire a sănătăţii, atunci cifra de cheltuieli pentru agentul de finanţare trebuie redusă în mod corespunzător, iar tabelul SFxAF trebuie să fie reechilibrat. 12.9. Dacă nu există date disponibile care ar ajuta la separarea cheltuielilor unui agent de finanţare, nu rămâne altă soluţie decât clasificarea cheltuielilor ca "nespecificate după tip (nsk)" în cadrul dimensiunii tabelului referitoare la furnizor. Aceasta ar trebui să fie o ultimă soluţie, întrucât plasarea cheltuielilor în această categorie reduce utilitatea politică a conturilor de sănătate, şi, de asemenea, le face mai dificil de conciliat (punctele 12.39 - 12.42 oferă un exemplu privind modul cum acest lucru poate fi evitat).

Sumarea veniturilor furnizorilor conform agenţilor de finanţare

12.10. Odată ce procesul de separare a cheltuielilor agenţilor de finanţare conform tipurilor de furnizori a fost finalizat, se însumează cheltuielile pentru fiecare tip de furnizor conform tuturor agenţilor de finanţare. Această sumă este introdusă în coloana "Suma preliminară" pentru fiecare tip de furnizor. Foarte des, va exista o serie de cheltuieli care vor trebui introduse acest punct. Aceasta nu este o problemă, deoarece va urma procesul de conciliere, care va ajuta la reducerea acestei serii la un singur nivel.

Estimarea veniturilor furnizorului

12.11. Lăsând deoparte pentru moment activitatea efectuată prin utilizarea materialelor agentului de finanţare, trebuie estimate totalurile pentru fiecare rând din tabelul agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz) şi aceste cifre trebuie plasate în coloana "total estimat". Acest lucru se face folosind sursele de date indicate în Capitolul 9. În cazul furnizorilor de servicii administrative, nu vor exista cifre separate de cele ale agentului de finanţare, de aceea câmpul respectiv se va lăsa necompletat. Având în vedere discuţia surselor de date din Capitolul 6, cifrele pentru anumite tipuri de furnizori sunt mai uşor de estimat decât pentru altele, la fel cum cifrele pentru unii agenţi de finanţare sunt mai uşor de estimat decât pentru alţii. Mai ales în privinţa prestatorilor de servicii de sănătate, este posibil să se facă uz de munca deja efectuată pentru a elabora estimările produsului intern brut (a se vedea Anexa C). Agenţia naţională de statistică poate avea întocmit un tabel de cheltuieli / rezultate, care ar putea fi şi el de ajutor.

12.12. Deoarece sistemul naţional al conturilor de sănătate (SCS) reprezintă o agregare a tranzacţiilor legate de activitatea de ocrotire a sănătăţii dintr-un stat, este important să se stabilească o convenţie de încredere pentru introducerea unei valori monetare cu privire la aceste activităţi. Aceasta nu numai că permite comparaţii valabile în cadrul activităţilor din conturi şi în cadrul anilor înregistraţi în conturi, dar permite şi compararea cheltuielilor naţionale pentru ocrotirea sănătăţii cu alte agregate economice, cum ar fi produsul intern brut. Din acest motiv, este esenţial să se folosească o definiţie acceptată pe plan internaţional a termenului "cheltuieli", în mod special cea utilizată în sistemul conturilor naţionale. A se vedea punctele 2.63 - 2.79 şi Capitolul VI din manualul SCN93, pentru o abordare mai completă a conceptelor şi definiţiilor discutate în această secţiune a Ghidului.

Estimarea valorii activităţii furnizorilor pe piaţă

12.13. În cazul furnizorilor care operează primordial într-o manieră nesubvenţionată, luarea în considerare a veniturilor totale este un bun punct de plecare pentru estimarea cheltuielilor de ocrotire a sănătăţii care le sunt atribuite. Cifra de cheltuieli apreciază în termeni monetari consumul bunurilor şi serviciilor de interes. În cazul în care cheltuielile pentru bunuri şi servicii de ocrotire a sănătăţii sunt estimate din producţia şi consumul de piaţă, acest lucru poate însemna pur şi simplu compilarea de informaţii cu privire la suma totală plătită pentru astfel de bunuri sau activităţi la punctul final de consum. De exemplu, dacă spitalele private nesubvenţionate au venituri brute de 100 de milioane unităţi de monedă naţională (UMN) din vânzarea de servicii în timpul anului de interes, aceste 100 de milioane UMN se adaugă la cheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii. Deoarece producătorii de piaţă trebuie să-şi acopere toate

197

cheltuielile intermediare, inclusiv bunurile de capital utilizate şi cheltuielile de forţă de muncă ale proprietarilor, cheltuielile privind consumul final reprezintă în mod rezonabil o valoare totală. 12.14. După cum s-a menţionat mai sus, lucrul asupra conturilor naţionale poate fi foarte util pentru aceste tipuri de furnizori, deoarece conceptele utilizate pentru introducerea unei valori privind rezultatul lor sunt

aceleaşi în conturile de sănătate ca şi în conturile venitului naţional. Totuşi, unii furnizori se pot angaja în activităţi care depăşesc domeniul ocrotirii sănătăţii şi în unele care se află în interiorul acestui domeniu, de exemplu, farmaciile comunitare pot vinde şi articole care nu sunt destinate ocrotirii sănătăţii. Dacă este posibil, activităţile excluse trebuie separate de cele care urmează să fie incluse. Acest lucru poate fi realizat prin utilizarea de statistici economice, cum ar fi sondajele de activitate, printr-un model intrare / ieşire bazat pe conturile naţionale, sau prin consultarea cu surse informate din domeniu.

Estimarea valorii activităţii furnizorilor din afara pieţei

12.15. O mare parte din activitatea de ocrotire a sănătăţii are loc parţial sau total în afara pieţei. De exemplu guvernele, angajatorii privaţi sau instituţiile non-profit, cum ar fi prestatorii de servicii de sănătate afiliaţi la organismele religioase, produc adesea servicii de ocrotire a sănătăţii şi le furnizează gratuit sau la un cost subvenţionat către utilizatori. În aceste cazuri, este puţin probabil ca tranzacţia între furnizori şi pacienţi să reprezinte valoarea totală a producţiei, astfel încât contul de sănătate urmează convenţia internaţională de evaluare a producţiei în afara pieţei, ca sumă a costurilor suportate în producţia acestor bunuri sau servicii. Serviciile spitaliceşti furnizate gratuit (sau aproape gratuit) în instituţii guvernamentale sau instituţii ale organizaţiilor non-profit vor fi evaluate la costul de producere a serviciilor de către acele organizaţii. Costurile sunt, de obicei,

Caseta 12.2 Utilizarea rapoartelor de venituri şi cheltuieli pentru întocmirea estimării conturilor de sănătate

Există o varietate de forme utilizate de către furnizori pentru a raporta venituri şi cheltuieli. Unele elemente din aceste rapoarte trebuie incluse în totalul utilizat în conturile de sănătate, în timp ce altele trebuie să fie excluse. Mai jos sunt exemple de forme de raport şi tratarea adecvată a elementelor. Elementele care sunt excluse pot fi prezentate într-un tabel separat.

Forma generală de declarare a veniturilor şi cheltuielilor în spitale şi unităţi importante din domeniul sănătăţii Elementul Tratarea în conturile de sănătate Vânzări / cifră de afaceri Excludere Costul vânzărilor Includere Profit brut Excludere Cheltuieli administrative generale Includere Cheltuieli de vânzare şi distribuţie Includere Venituri din exploatare (sau profit) Excludere Venituri din investiţii (dobândă netă, dividende de încasat)

Excludere

Alte venituri nete Excludere Impozite pe profit Includere Venit net (sau profit) privind activităţi normale după impozitare

Excludere

Venit net extraordinar (sau profit) după impozitare Excludere Profitul pentru anul financiar Excludere

198

calculate ca valoarea reală a cheltuielilor pentru factorii de producere, cum ar fi remunerarea personalului (inclusiv toate beneficiile) şi aprovizionările. Acest lucru poate însuma mai mult decât cifra de buget a Ministerului: pacienţii pot plăti taxe de utilizare care sunt reţinute de către furnizor sau alte organizaţii pot face subvenţii către furnizor. Cifra esenţială pentru evaluare este costul de furnizare a serviciilor de sănătate, şi nu sursa de bani pentru plata acestor costuri. 12.16. Utilizarea graficului de clasificare a costului resurselor poate ajuta la stabilirea unei valori de producere în afara pieţei (a se vedea caseta 12.2). Categoriile ajută contabilii din domeniul sănătăţii să separe cheltuielile care trebuie contabilizate, de cele care nu ar trebui luate în calcul (cum ar fi transferurile şi subvenţiile). În cazurile în care evidenţele furnizorului nu urmăresc atent clasificarea costului resurselor, poate fi necesară elaborarea unei variante directe pentru a ajuta în procesul de estimare.

12.17. Contabilizarea completă a costurilor de producţie pentru producătorii din afara pieţei presupune ca analiştii CNS să estimeze şi valoarea capitalului fix consumat în producţie în cursul perioadei de analiză (discutată mai jos). Acest lucru trebuie luat în consideraţie, chiar dacă cheltuielile pentru achiziţionarea acestui capital fix au avut loc într-o perioadă anterioară. 12.18. Aşa cum s-a menţionat, această discuţie de evaluare a producţiei din afara pieţei implică faptul că, în unele cazuri, cheltuielile estimate de producătorii guvernamentali (cum ar fi spitalele Ministerului Sănătăţii) nu vor fi aceleaşi cu cifrele înregistrate în documentele de buget ale ministerului. Cheltuielile privind instituţiile Ministerului Sănătăţii pot include atât plăţile gospodăreşti, ca tarife de utilizare şi consum estimat al capitalului fix (cum ar fi amortizarea clădirilor şi echipamentelor spitaliceşti guvernamentale), în plus faţă de cheltuielile bugetare ale ministerului pentru salarii, aprovizionări şi alţi factori de producţie. Acestea mai pot include bunuri şi servicii (cum ar fi energie electrică gratuită) furnizate acestor facilităţi de către alte ministere.

Caseta 12.2 (continuare)

O altă formă frecvent utilizată pentru declararea veniturilor şi cheltuielilor în spitale şi unităţi importante din domeniul sănătăţii Elementul Tratarea în conturile de sănătate Venituri Excludere Vânzări / cifră de afaceri Excludere Creşterea stocurilor de produse finite şi în curs de producere

Excludere

Lucrări efectuate şi valorificate pentru uz propriu Excludere Alte venituri din exploatare Excludere Venituri din investiţii (dobândă netă, dividende de încasat)

Excludere

Venituri extraordinare Excludere Taxe Includere Scăderea stocurilor Excludere Materii prime şi consumabile Includere Costuri de personal Includere Alte cheltuieli de exploatare Includere Dobânzi plătibile Includere Impozite pe profit din activităţi normale Includere Profit din activităţi normale după impozitare Excludere Cheltuieli extraordinare Includere Impozite pe profit privind activităţi extraordinare Includere Profitul pentru anul financiar Excludere

199

Estimarea capitalului creat şi consumat

12.19. Investiţiile în echipamente şi instituţii din domeniul sănătăţii creează active care sunt utilizate, de regulă, pentru o perioadă îndelungată de timp. Contabilii din domeniul ocrotirii sănătăţii trebuie să se asigure că valoarea acestei utilizări este inclusă în costurile estimate ale producţiei în afara pieţei. În evaluarea cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii trebuie luate în consideraţie două aspecte distincte ale capitalului: formarea de capital fix brut şi consumul de capital fix (a se vedea secţiunea H.1, punctele 1.48 - 1.57 din SCN93). 12.20. Conturile de sănătate ar trebui să includă o estimare a cheltuielilor totale privind formarea de capital fix brut în decursul perioadei. Aceasta include asemenea elemente, cum ar fi construcţii noi sau renovări majore, sau achiziţii de echipamente importante. Cheltuielile pentru formarea de capital ar trebui estimate pentru toate instituţiile şi activităţile din limita de cheltuieli, adică atât entităţi guvernamentale, cât şi non-guvernamentale. 12.21. Consumul de capital fix se referă la valoarea activelor de capital utilizate pentru producere în cursul perioadei curente. De obicei, atât producătorii de piaţă cât şi cei din afara pieţei vor utiliza (sau "uza") o parte din valoarea capitalului fix în producerea de bunuri şi servicii, în cursul perioadei curente. Pentru producătorii de piaţă, această uzură se presupune a fi cuprinsă în preţurile practicate în momentul consumului bunurilor şi serviciilor lor, astfel fiind deja cuprinsă în estimările valorii producţiei lor. Totuşi, pentru producătorii din afara pieţei, valoarea consumului de capital fix trebuie adăugată la alte componente ale costului lor de producere, cum ar fi remunerarea angajaţilor şi costul bunurilor şi serviciilor utilizate în producere. Acest lucru poate necesita o atenţie specială din partea contabilului din domeniul ocrotirii sănătăţii. Multe agenţii guvernamentale nu calculează o estimare a consumului de capital sau nu acordă buget pentru acesta, deoarece mijloacele băneşti nu îşi schimbă deţinătorii în această activitate. Acolo unde nu este inclus, contabilul trebuie să estimeze o valoare corespunzătoare pentru acest element şi să-l adauge la costurile de producţie care nu implică schimb de mijloace băneşti. Contabilii din domeniul venitului naţional au metode constituite pentru estimarea acestui cost economic, şi contabilii din domeniul ocrotirii sănătăţii ar trebui să urmeze aceleaşi practici (a se vedea punctele 1.62 şi 1.63 şi Capitolul 6.1 din SCN93).1

Producţia gospodăriilor în domeniul ocrotirii sănătăţii

12.22. După cum se menţionează în punctul 3.06, serviciile neremunerate de îngrijire din partea membrilor familiei nu sunt considerate ca fiind parte a cheltuielilor naţionale de ocrotire a sănătăţii. Gospodăriile şi familiile oferă o mulţime de factori de producţie pentru ocrotirea sănătăţii, prin intermediul timpului şi efortului lor nerecompensat. De exemplu, membrii familiei au nevoie de timp pentru a îngriji bolnavii acasă sau a rămâne cu ei în spital. În conformitate cu practica actuală din sistemul conturilor naţionale, valoarea unor astfel de activităţi nerecompensate şi a intrărilor nemonetare nu este luată în consideraţie ca cheltuieli pentru ocrotirea sănătăţii în cadrul CNS. Aceste intrări po t fi foarte importante, precum în cazul îngrijirii la domiciliu a persoanelor care trăiesc cu HIV / SIDA. Valoarea acestor activităţi poate fi estimată, dar nu face parte din totalul folosit pentru compararea cheltuielilor de sănătate cu alte agregate economice sau pentru compararea internaţională a cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii.

Tratarea împrumuturilor şi subvenţiilor pentru furnizori

12.23. Ca şi în cazul agenţilor de finanţare, noile împrumuturi primite de către furnizori şi rambursările împrumuturilor făcute de către aceştia sunt excluse din valoarea bunurilor şi serviciilor pe care aceştia le oferă. În cazurile în care sunt în vigoare preţuri de pe piaţă sau cvasi-piaţă, această restricţie nu este o problemă. În cazurile în care valoarea activităţii furnizorului este estimată prin însumarea valorilor factorilor de producere utilizaţi, trebuie de avut grijă de a exclude orice modificări ale activelor financiare care ar putea apărea în evidenţa contabilă a furnizorului; de obicei acest lucru nu este o problemă, pentru că 1 În practică, acest lucru este dificil de estimat iniţial, şi poate necesita mai mult de un ciclu de estimare a CNS pentru o evaluare adecvată.

200

principiile de contabilitate fac apel la separarea elementelor bilanţului de elementele de venituri şi cheltuieli. Este necesar să se includă plăţile dobânzilor privind datoria contractată în cursul activităţii legate de ocrotirea sănătăţii; din nou, cele mai multe sisteme contabile vor prezenta aceste cifre între articolele de venituri şi cheltuieli. Această tratare a împrumuturilor şi rambursărilor de împrumut este aceeaşi ca şi pentru agenţii de finanţare.

12.24. Subvenţiile sunt gestionate într-un mod puţin diferit pentru producătorii de piaţă şi pentru cei din afara pieţei. Deoarece valoarea activităţii producătorilor de piaţă este evaluată prin veniturile lor, este necesar să se includă subvenţiile – care sunt o formă de venituri. În schimb, valoarea activităţii producătorilor din afara pieţei este evaluată prin adăugarea cheltuielilor lor; subvenţiile sunt venituri şi, prin urmare, nu intră în calcul (a se vedea caseta 12.3).

Caseta 12.3

Abordarea subvenţiilor furnizorilor în conturile de sănătate

Cheia pentru o tratare corectă a subvenţiilor în conturile de sănătate este înţelegerea modului în care este evaluată producţia.

În cazul furnizorilor de piaţă (pentru profit), valoarea bunurilor şi serviciilor pe care le produc aceştia este egală cu veniturile pe care le primesc. În cazul furnizorilor din afara pieţei (non-profit sau de stat), aceasta este egală cu costul de producţie.

Deoarece subvenţiile sunt o formă de venit, este bine ca acestea să fie luate în consideraţie la aprecierea furnizorilor de piaţă, dar nu este necesar să facă acest lucru în cazul furnizorilor din afara pieţei. Un cont simplu de venituri şi cheltuieli ar putea ajuta la clarificarea acestei probleme:

Furnizor de pia ţă Cheltuieli

Venituri

Forţa de muncă 100 Aprovizionările 30 Alte cheltuieli 10 Surplus 20

Încasări d in asigurări 90 Încasări d in go spo dării 60 Subvenţii de la guvern 10

Total cheltuieli 160 Total venituri 160

În acest exemplu, valoarea totală a bunurilor şi serviciilor produse este egală cu 90+60+10=160 de unităţi monetare naţionale (UMN). Chiar dacă subvenţiile guvernamentale au contribuit la un excedent din partea furnizorului, este necesar să se includă subvenţiile ca o formă de venituri.

201

202

Reconcilierea diferenţelor dintre estimările bazate pe agenţi de finanţare şi cele bazate pe furnizori

12.25. Următorul pas constă în compararea estimării independente a cheltuielilor furnizorului cu suma preliminară obţinută din însumarea cheltuielilor agenţilor de finanţare. Este foarte puţin probabil ca cele două să coincidă, dar sunt ele oare cel puţin apropiate ca valoare? După cum s-a discutat în caseta 11.1, "aproape" este un termen subiectiv, probabil cel mai bine definit în termeni de efect asupra estimării globale a cheltuielilor pentru ocrotirea sănătăţii. Dacă utilizarea unei cifre, deosebite de cealaltă, va schimba totalul pentru cheltuielile naţionale de ocrotire a sănătăţii cu, să zicem, 2%, trebuie să se facă un efort pentru a reconcilia cele două cifre. 12.26. Se poate oare explica diferenţa dintre cele două cifre, de exemplu, prin lipsa unor date de la unul sau mai mulţi agenţi de finanţare, sau prin posibile erori de sondaj? Dacă da, pot fi făcute ajustări la cifra "mai slabă" pentru a aduce estimările la niveluri mai apropiate. 12.27. Diferenţele mari şi inexplicabile cer o reexaminare a estimărilor. Trebuie revizuite definiţiile, atât pentru cifra furnizorului, cât şi pentru cifra agentului de finanţare. Sunt ele conforme cu limitele descrise în Capitolul 3? Estimează ele acelaşi obiect? Sunt ele estimate pentru aceeaşi perioadă de timp? Reprezintă oare una dintre ele o cifră obţinută prin metoda contabilităţii de casă iar cealaltă – prin metoda contabilităţii de angajamente? 12.28. În cazul în care nu există un total pentru furnizorii independenţi, ar putea fi utilă compararea totalului provizoriu cu cel pentru alţi furnizori şi evaluarea faptului dacă cifrele relative de cheltuieli sunt plauzibile. De exemplu, este oare gradul de diferenţă între cheltuielile pentru vindecători tradiţionali şi cheltuielile pentru furnizori "principali" în concordanţă cu probele provenite din alte surse?

Identificarea lacunelor şi a celulelor lipsă

12.29. În continuare, reţinând atât totalul rândurilor cât şi pe cel al coloanelor, trebuie examinate celulele

Caseta 12.3 (continuare)

Furnizor din afara pieţei Cheltuieli Venituri

Forţa de muncă 200 Aprovizionările 60 Alte cheltuieli 20 Surplus 5

Încasări din asigurări 100 Încasări din gospodării 10 Subvenţii de la guvern 275

Total cheltuieli 285 Total venituri 285

În cazul producătorului din afara pieţei, valoarea producţiei este egală cu 200+60+20=280 UMN (surplusul de 5 UMN nu este luat în calcul). Adăugarea subvenţiilor guvernamentale la aceste cheltuieli ar amesteca veniturile cu cheltuielile şi ar supraestima valoarea producţiei.

Dacă partea de cheltuieli a furnizorului din afara pieţei nu este cunoscută şi aceste cheltuieli sunt aproximate prin suma veniturilor primite de furnizor, atunci ar fi oportun să se includă subvenţiile în valorile însumate. Aici, subvenţiile nu sunt incluse dintr-un motiv teoretic, ci pur şi simplu ca parte a unui ajutor pentru estimarea cheltuielilor furnizorului.

203

pentru care există mai mult decât o estimare. De exemplu, dacă un sondaj în rândul medicilor sugerează faptul că o treime din veniturile lor provine din asigurarea medicală voluntară (asigurări private), este acest fapt confirmat printr-o comparare a estimării asigurărilor private pentru prestaţii medicale cu totalul rândului pentru serviciile medicului? Dacă nu, sursele de date trebuie reverificate, şi apoi aleasă o cifră care echilibrează punctele forte şi punctele slabe ale diferitor estimări. 12.30. Apoi ar trebui să fie examinate intrările celulelor considerate a fi incerte – celule în care există o marjă mare de eroare (explicită sau implicită). Acestea includ celule în care totalul propriu-zis al agentului de finanţare este incert sau necunoscut, sau în care cheltuielile agentului de finanţare nu au putut fi clasificate după tipul de furnizor. Există oare acum mai multe informaţii care ar putea fi utilizate pentru a estima celula? De exemplu, probele ocazionale despre cheltuielile relative făcute de doi agenţi de finanţare pot fi folosite pentru a estima una dintre – sau chiar ambele – celule ale agentului de finanţare din acel rând. Aceste probe ocazionale ar putea proveni din discuţii cu experţii despre tipul de furnizor, sau din activitatea academică, sau din alte surse. În cazul în care cheltuielile au fost atribuite mai devreme clasei de furnizori neclasificaţi în alte categorii (HP.nsk), o parte din acestea pot fi "preluate" pentru a acoperi sume lipsă sau pentru a completa estimarea existentă, dacă o astfel de mutare pare plauzibilă (ipoteză care ar trebui verificată prin consultarea cu agentul de finanţare).

Reconcilierea estimărilor

12.31. Procesul descris anterior va duce la o revizuire iterativă de cifre pentru agenţii de finanţare şi furnizori. La încheierea acestor iteraţii, rândurile şi coloanele tabelului vor însuma o estimare a cheltuielilor naţionale de ocrotire a sănătăţii. Ca rezultat al procesului dat ar putea exista modificări ale estimărilor iniţiale ale cheltuielilor făcute de către diverşi agenţi de finanţare. 12.32. La prima lectură, acest proces poate părea confuz. Exemplul CNS Appia care urmează poate ajuta ca procesul să fie mai concret.

Estimarea tabelului agenţilor de finanţare după furnizori după exemplul Appia

12.33. Elaboratorii CNS Appia au întocmit un tabel provizoriu de surse de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF) şi şi-au îndreptat atenţia asupra tabelului agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz). Prezentările din Capitolele 9, 10, şi 11 arată datele pe care echipa le are la dispoziţie. 12.34. Lucrând împreună cu comitetul său coordonator, echipa a parcurs deja Capitolul 4 şi a dezvoltat o listă preliminară de coduri HP care urmează să fie utilizate. A fost convenită o abatere de la Capitolul 4 pentru că: persoanele responsabile de decizii politice nu sunt interesaţi de anumite tipuri de policlinici din ţară, dar sunt foarte interesaţi de tipul de proprietate în care se află clinici. Prin urmare, echipa a atribuit codul HP.3.4.1 policlinicilor deţinute de guvern şi HP.3.4.2 policlinicilor aflate în proprietate privată.

Dezagregarea plăţilor agenţilor de finanţare

12.35. Echipa începe prin a examina raportul de buget al Ministerului Sănătăţii (a se vedea prezentare 10.7). Codul 7.01.00 al Ministerului de Finanţe poate fi atribuit direct la HP.1.1.1.1. Codul 7.02.06 al Ministerului de Finanţe (livrări de produse medicale utilizate în orfelinate) este atribuit la "Alte unităţi rezidente de îngrijire" (HP.2.9). Pentru a aloca Codul 7.03.00 al Ministerului de Finanţe ("regulamentul industriei farmaceutice"), echipa consultă manualul SCS al OCDE. În Capitolul 10, manualul prevede în mod clar că această activitate se încadrează în categoria HP.6.1. Atribuirea codului 7.04.00 la HP.5 este simplă, dar atribuirea codului 7.06.00 ("diferite activităţi asociate ocrotirii sănătăţii") nu este clară. Membrul echipei care asigură legătura cu personalul de buget al Ministerului Sănătăţii poartă o discuţie cu acesta, în care se reţine faptul că aceste cheltuieli sunt destinate activităţilor Ministerului Sănătăţii în domeniul sănătăţii publice, pentru legătura şi coordonarea cu guvernele regionale, precum şi pentru proiectul de planificare familială finanţat de către donatorii externi. Deci, echipa clasifică cheltuielile în categoria altor activităţi de sănătate publică ale ministerului (HP.5). Codul 7.07.00 al Ministerului de Finanţe este atribuit la HP.1.1.1.2, iar codul 7.08.00 este atribuit la HP.3.4.1. Codurile 7.10.00 şi 7.11.00 nu se atribuie nici unui corespondent HP, deoarece acestea sunt subvenţii pentru

204

alţi agenţi de finanţare. În cele din urmă, 7.12.00 este atribuit la HP.6.1. Rezultatele acestui exerciţiu pot fi văzute în prezentarea12.1.

Prezentarea 12.1

Appia: alocarea bugetului Ministerului Sănătăţii (a se vedea Prezentarea 10.7) pentru clasele HP în conturile naţionale de sănătate Appia

Codul Ministerului de Finanţe Clasa HP

7.01.00 HP.1.1.1.1 7.02.06 HP.2.9 7.03.00 HP.6.1 7.04.00 HP.5 7.06.00 HP.5 7.07.00 HP.1.1.1.2 7.08.00 HP.3.4.1 7.10.00 — 7.11.00 — 7.12.00 HP.6.1

12.36. O verificare rapidă a rapoartelor de buget ale Ministerului Educaţiei şi Ministerului Apărării confirmă împărţirea cheltuielilor ministerelor respective între tipurile de furnizori (după cum se observă în Prezentarea 10.2), iar raportul de buget al Ministerului de Finanţe privind cheltuielile guvernamentale regionale face acelaşi lucru pentru cheltuielile guvernamentale respective. 12.37. Raportul anual al Administraţiei de securitate socială doar listează prestaţiile agregate, fără a da detalii. Reprezentantul administraţiei la comitetul coordonator al CNS solicită personalului său să pregătească o divizare mai detaliată a cheltuielilor, oferind acestuia lista de furnizori elaborată de echipa CNS pe baza Capitolului 4. Raportând (a se vedea Prezentarea 12.2), personalul administraţiei observă faptul că agenţia a achitat circa 471 de milioane pentru serviciile personalului de îngrijire la domiciliu, şi nu pare să existe vreo poziţie în care se poate înregistra acest lucru în CNS. Ca rezultat, echipa CNS deschide o nouă clasă de furnizori – personalul de îngrijire la domiciliu – cu codul HP.3.3.

Prezentarea 12.2

Appia: raportul consolidat al cheltuielilor Administraţiei de securitate socială Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane) Tipuri de furnizori rambursaţi 54 319

HP.1.1.1.1 Spitale ale Ministerului Sănătăţii 6 740

H P. 1.1.1.2 Spitale regionale 14 062 HP.1.1.2 Spitale private 10 898 HP.3.4 Policlinici de stat 17 175 HP.3.4 Policlinici private

Îngrijitori medicali la domiciliu 4 973 471

Cheltuieli administrative 6518 Totalul cheltuielilor suportate 60 837

Notă: cifrele sunt prezentate în baza cheltuielilor reale suportate

205

Sursa: raportul personalului Administraţiei de securitate socială la solicitarea Comitetului Coordonator.

12.38. În procesul de analiză a agenţilor de finanţare guvernamentali, tabelul AFxFz ajunge la forma prezentată în Prezentarea 12.3.

206

Prezentarea 12.3 Appia: tabelul agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz) (în curs de elaborare, 1)

Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Furnizori Agenţi de finanţare (AF)

HF.1.1.1.1 Ministerul Sănătăţii

HF.1.1.1.2 Ministerul Educaţiei

HF.1.1.1.3 Ministerul Apărării

HF.1.1.2 Organele administrative regionale

HF.1.2 Agenţia Naţională de Asigurăr

HP. 1.1.1.1 Spitale generale ale Ministerului Sănătăţii

9 387 6 740

HP. 1.1.1.2 Spitale ale Ministerului Apărării

116

HP.1.1.1.3 Spitale generale regionale

5 299 14413 14 062

HP. 1.1.2 Spitale generale private 10 898 HP.2.9 Alte unităţi rezidente de îngrijire

218

HP.3.3 Îngrijitori medicali la domiciliu

471

HP.3.4.1 Policlinici de stat 6 473 519 521 17 175 HP.3.4.2 Policlinici private 4 973 HP.4.1 Farmacii HP.5 Furnizori de sănătate

5 262 726

HP.6.1 Administraţia publică a sănătăţii

3 365 56

HP.6.2 Administraţii de securitate socială

6518

HP.8.1 Cercetători 286 HP.8.2 Educatori 43 Total 30 004 329 635 15716 60 837

207

12.39. Declaraţia anuală prezentată de fondul guvernamental Appian de sănătate al salariaţilor (a se vedea Prezentarea 10.6) furnizează toate informaţiile de care echipa are nevoie pentru a aloca cheltuielile respective, dar sondajul asigurărilor private prezintă două probleme (a se vedea Prezentarea 9.1). În primul rând, mai mult de jumătate din cifra beneficiului constă din plăţi efectuate către titularul primei şi nu este indicat serviciul. Echipa a crezut că această cifră va fi una mică, însă mărimea acesteia va complica elaborarea tabelului. În al doilea rând, nu există o separare între prestaţiile plătite în baza asigurării sociale (de grup) şi cele din cadrul altor asigurări(individuale). 12.40. Pentru a dezvolta estimările necesare ale cheltuielilor sistemului privat de asigurări, este organizată o vizită la cele mai mari trei companii private de asigurări din ţară. Într-o analiză a unui eşantion de rambursări de asigurare, se descoperă că aceste plăţi au fost făcute într-adevăr titularului de prime, dar că ele au fost destinate aproape exclusiv pentru serviciile medicului privat – practic singurul serviciu acoperit în afară de îngrijirea în spital şi în policlinică. Acum, echipa ştie cum să clasifice aceste cheltuieli, dar are o altă problemă: au fost oare aceste cheltuieli raportate şi în sondajul gospodăriilor? Dacă da, cheltuielile ar putea fi dublu contabilizate: prima dată, atunci când gospodăria a efectuat cheltuielile, şi apoi, atunci când compania de asigurări private a plătit către gospodărie. Echipa se întâlneşte cu agenţia de statistică Appia (ASA) şi reţine faptul că chestionarul de sondaj al bugetelor gospodăriilor nu înregistrează rambursările efectuate de compania de asigurare. ASA este de acord să facă un mic test cognitiv al instrumentului său, pentru a vedea dacă respondenţii îşi vor modifica răspunsurile atunci când sunt întrebaţi cu privire la rambursările din asigurare, iar între timp, echipa CNS şi statisticienii ASA convin că cea mai bună abordare este să se presupună că gospodăriile au declarat cheltuieli care au fost ulterior rambursate. Aceasta înseamnă că cifra de cheltuieli a gospodăriei pentru serviciile medicului va trebui redusă (a se vedea Prezentarea 12.4).

Prezentarea 12.4

Appia: tabelul plăţilor gospodăriilor (HF.2.3) (revizuit, 1) Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Cheltuieli Venituri

Co-plăţi (plăţi parţiale) în spitale 13 643 Co-plăţi la policlinici 11 965 Procurarea medicamentelor prescrise 41 042

Resurse proprii

83 773

Plăţi către alţi practicieni de sănătate 17 123 19 763

Total

Total (estimare punctuală) 83 773 83 773

Interval de încredere: 79 584-87 962

Sursa: clasificare specială a agenţiei de statistică Appia, 28 aprilie 2003; ajustată pentru rambursările din asigurări private.

12.41. Divizarea indemnizaţiilor între cele două tipuri de asigurare este mai dificilă. Pentru că sistemele de evidenţă ale companiilor de asigurări nu fac distincţie între tipurile de poliţe, consultarea datelor rambursărilor nu ajută. Echipa CNS decide ca, pentru acest ciclu al conturilor de sănătate, să presupună că indemnizaţiile sunt împărţite între ramurile de grup şi individuală ale domeniului, în aceeaşi proporţie în care primele sunt împărţite între cele două ramuri. În termeni de asigurare, echipa admite că cele două ramuri ale domeniului au acelaşi "raport de pierderi", adică acelaşi raport de indemnizaţii pentru prime. Aceasta înseamnă că 39% din indemnizaţii sunt alocate HF.2.1.2 şi 61% sunt alocate HF.2.2 (a se vedea Prezentarea 12.5).

208

Prezentarea 12.5 Appia: tabelul asigurărilor private

Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Element de cheltuieli Cod HP Ramura domeniului de asigurare

Total De grup Individuală

a. Prime 5410 2 130 3 280 Proporţia din total 100% 39% 61% b. Indemnizaţii plătite către: 4 436 1 730 2 706 Spitale private pentru profit HP.1.1.2 123 48 75 Alte unităţi pentru profit HP.3.4.2 216 84 132 Spitale private non-profit HP.1.1.2 437 170 267 Alte unităţi non-profit HP.3.4.2 1 020 398 622 Cabinete medicale HP.3.1 2 640 1 030 1 610 Altele HP.nsk 0 0 0 c. Costul net al asigurării (a-b) HP.6.3 (de grup) HP.6.4

(individuală) 974 400 574

12.42. Acest lucru încă nu ajută echipa la divizarea indemnizaţiilor după tipul furnizorului. Cu toate acestea, experţii sectorului de asigurări afirmă că pachetul de beneficii este acelaşi pentru poliţele de grup şi pentru cele individuale, astfel încât echipa alocă fiecărei ramuri de indemnizaţii din anchetă, de grup şi individuală, categorii proporţionale cu beneficiile totale. Ea documentează întregul proces, şi notează modificările care ar trebui făcute în sondajul din anul următor, pentru a chestiona în mod specific cu privire la cheltuielile pentru medic. De asemenea, se reţine faptul că trebuie convocat un grup de experţi în domeniu, pentru a discuta dacă ipoteza rapoartelor egale de pierderi pentru cele două ramuri este valabilă (sau dacă trebuie folosite alte ipoteze). 12.43. Echipa constată că datele sondajului angajatorilor sunt destul de omogene, dar apare o problemă cu AZap, furnizorul naţional de electricitate al ţării. Într-o conversaţie telefonică purtată mai devreme s-a constat că cheltuielile companiei AZap pentru sănătate au constituit 1905 milioane de coroane (a se vedea Prezentarea 10.5). Cu toate acestea, un apel telefonic ulterior arată că din 1905 milioane de coroane, circa 636 milioane au fost plătite în calitate de impozite către Agenţia Naţională de Asigurări. Din ceea ce a rămas, aproape totul a fost cheltuit pentru policlinica AZap, dar circa 53 milioane au fost rambursate salariaţilor pentru serviciile de sănătate pe care aceştia le-au folosit în afara clinicii. Deci, totalul parastatal trebuie să fie redus la 1.269 milioane de coroane (Prezentarea 12.6), şi – ca şi în cazul plăţilor de asigurări private către gospodării – circa 53 milioane trebuie scăzute din estimarea anchetei bugetelor gospodăriilor privind plăţile pentru medic (Prezentarea 12.7).

209

Prezentarea 12.6

Appia: cheltuieli pentru sănătate ale furnizorului naţional de energie electrică, AZap (HF.2.1.1)

Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Clinici AZap 1216

Prime pentru Agenţia Naţională de Asigurări 636

Restituiri către angajaţi 53

Total 1269

Resurse interne 1269

Total 1269

Surse: convorbire telefonică cu d-na Pilar (analist în departamentul de revizuire şi control al AZap), 25 februarie 2003. Convorbire ulterioară cu d-nul Navril (departamentul de revizuire şi control), 16 martie 2003.

Prezentarea 12.7

Appia: tabelul plăţilor gospodăriilor (HF.2.3) (revizuit, 2) Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Cheltuieli Venituri

Co-plăţi la spitale 13 643 Co-plăţi la policlinici 11 965 Procurarea medicamentelor prescrise 41 042

Resurse proprii 83 720

Plăţi către alţi practicieni de sănătate 17 070 17 123

Total

Total (estimare punctuală) 83 720 83 720

Interval de încredere: 79 534-87 906

Sursa: clasificare specială a agenţiei de statistică Appia (Departamentul Bugetului Gospodăriilor), datată 28 aprilie 2003; ajustată pentru rambursările din asigurări private şi de la furnizorul naţional de electricitate, AZap.

12.44. Echipa nu întâmpină nici o problemă la divizarea cheltuielilor organizaţiilor neguvernamentale şi externe (ca agenţi de finanţare) după tipuri de furnizor, deoarece programele sunt destul de clare. Cheltuielile gospodăriilor se adaugă şi ele la tabel, cu reducerile discutate mai sus. Totuşi, nu există informaţii suficiente la acest punct pentru a separa mai multe componente din cheltuielile gospodăriilor conform tipurilor specifice de furnizori, de aceea echipa completează tabelul în mod corespunzător. 12.45. La această etapă, tabelul agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz) a fost întocmit în baza informaţiilor de la agenţii de finanţare, după cum se vede înPrezentarea 12.8.

Estimarea cheltuielilor după tipul furnizorului

12.46. Acum, echipa îşi întoarce atenţia spre estimările independente de cheltuieli pentru serviciile furnizorului. În cazul spitalelor Ministerului Sănătăţii şi ale Ministerului Apărării (HP.1.1.1.1 şi HP.1.1.1.2), Appia are norocul să deţină rapoarte de cost de la fiecare instituţie. Rapoartele de cost ale Ministerului Apărării confirmă discuţiile avute cu personalul ministerului, despre faptul că singurele venituri primite de

210

aceste spitale sunt alocările bugetare. 12.47. Totuşi, rapoartele Ministerului Sănătăţii (rezumate în Prezentarea 12.9), relevă o eroare în conturile de sănătate elaborate până în prezent. Ele confirmă cifra totală de cheltuieli de 9,387 milioane de coroane, dar arată că 6,740 milioane au fost primite ca plăţi pentru indemnizaţii de la Agenţia Naţională de Asigurări, şi că 107 milioane au fost primite de la pacienţi ca plăţi parţiale (co-plăţi). Aceste plăţi au fost remise în vistieria generală, dar schema de buget a Ministerului de Finanţe nu le prezintă în secţiunea de buget a Ministerului Sănătăţii. Urmând regula că aceste plăţi ar trebui atribuite Agenţiei Naţionale de Asigurări şi pacienţilor ca agenţi de finanţare (a se vedea punctul 10.15), echipa trebuie să revizuiască evaluarea lor iniţială a Ministerului Sănătăţii ca agent de finanţare. Alocarea veniturilor generale către spitale trebuie corectată de la 9,387 milioane la 2,540 milioane, pentru a evita dubla contabilizare a plăţilor Agenţiei Naţionale de Asigurări şi ale pacienţilor.

Prezentarea 12.9

Appia: Spitalele Ministerului Sănătăţii, venituri şi cheltuieli consolidate Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Cheltuieli Venituri

7.01.01 Salarii 1 963 Colectări de la Agenţia Naţională de Asigurări 6740

7.01.02 Contribuţii sociale 818 Colectări de la pacienţi 107 7.01.06 Medicamente 981 Fonduri guvernamentale centrale: 7.01.08 Alte bunuri 40 Alocaţii din buget 9 387 7.01.03, .04 Servicii 1 268 Remitenţe mai puţine către Ministerul de Finanţe -

7.01.10, .11 Alte cheltuieli curente 2 127 2540 7.01.05 Produse alimentare 573 7.01.09 Clădiri 717 7.01.07 Utilaj de bază 900

Total 9 387 Total 9 387

12.48. De la autorităţile regionale au fost obţinute date despre cifrele bugetare reale destinate spitalelor regionale (HP.1.1.1.3), deşi cu mai puţine informaţii detaliate de intrare, şi au fost incluse în Prezentarea 12.10. Ca şi spitalele Ministerului Sănătăţii, aceste unităţi au primit plăţi de la pacienţi şi de la Agenţia Naţională de Asigurări, şi, de asemenea, de la fondul guvernamental de sănătate al angajaţilor. Sistemul de contabilitate al Ministerului de Finanţe nu a identificat aceste plăţi. Prin urmare, plăţile administraţiei regionale (ca agent de finanţare) către spitalele sale trebuie reduse de la 19,712 milioane de coroane la 41 milioane, pentru a se evita dubla contabilizare a altor plăţi făcute de agenţii de finanţare.

Prezentarea 12.10

Appia: Spitalele Ministerului Sănătăţii, venituri şi cheltuieli consolidate Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri

Forţa de muncă 11 826 Medicamente 1 969 Alte bunuri 3 942 Servicii 986 Alte cheltuieli curente 989 Capital 0

Colectări de la Agenţia Naţională de Asigurări 14 062 Colectări de la pacienţi 201 Colectări de la Ministerul Sănătăţii 5 299 Colectări de la Programul Guvernamental de Asigurări de Sănătate al Angajaţilor 109 Subvenţie de la bugetul administraţiei regionale 41

Total 19 712 Total 19 712

211

12.49. De la asociaţia spitalelor private echipa obţine cifrele reale ale cheltuielilor acestor unităţi (a se vedea Prezentarea 12.11). Aceste evidenţe documentează şi co-plăţi ale gospodăriilor populaţiei în sumă de circa 14,106 milioane de coroane. Echipa introduce cifrele totale în coloana intitulată "estimat" şi, de asemenea, introduce sumele co-plăţilor şi în celulele gospodăriilor.

Prezentarea 12.11

Appia: Spitale private, venituri şi cheltuieli consolidate (HP. 1.1.2) Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane) Cheltuieli Venituri Costuri curente 25 827 Costuri de capital 0

Colectări de la Agenţia Naţională de Asigurări 10898 Colectări din asigurări 560 Contribuţiile organizaţiilor non-guvernamentale 263 Colectări de la pacienţi 14106

Total 25 827 Total 25 827

Sursa: Asociaţia Spitalelor din Appia

12.50. Pentru estimări ale cheltuielilor pentru serviciile prestate în cabinetele medicilor şi în policlinici particulare, echipa consultă conturile produsului naţional brut al ţării. Experţii SCN oferă estimări de circa 14 551 milioane pentru primele şi circa 19 192 milioane pentru cele din urmă (unde intră şi clinica AZap). Echipa CNS vizitează biroul experţilor SCN pentru a afla mai multe despre modul în care au fost realizate aceste estimări şi este mulţumită de explicaţii. Însă personalul SCN nu poate contribui la estimarea cheltuielilor pentru alte cabinete medicale şi pentru vindecători tradiţionali. Alte cabinete medicale reprezintă o categorie prea redusă pentru a fi estimată separat privind conturile de venituri şi produse, iar vindecătorii tradiţionali sunt consideraţi a fi în afara economiei – tranzacţiile între ei şi gospodării sunt considerate a fi transferuri şi nu sunt urmărite.

12.51. Pentru estimări ale cheltuielilor policlinicilor de stat, echipa consultă bugetul consolidat al administraţiei regionale, realizat de către Ministerul de Finanţe. Cifra de circa 521 milioane de coroane pentru cheltuieli pare suspect de mică; după investigaţii, echipa descoperă că policlinicilor regionale (spre deosebire de spitalele regionale), li se permite să păstreze veniturile încasate de la alţi contribuabili, şi doar subvenţia administraţiei regionale se trece în raportul Ministerului de Finanţe. Acest lucru înseamnă că nu există o sursă independentă a totalurilor cheltuielilor suportate de către administraţiile regionale pentru policlinici. Policlinicile Ministerului Apărării sunt finanţate în întregime prin intermediul bugetului ministerului, astfel încât cifra pare destul de sigură. 12.52. După această divizare preliminară a cheltuielilor pentru sănătate făcute de diferiţi agenţi de finanţare şi o estimare preliminară a unor diferenţe ale totalurilor rândurilor, echipa obţine tabelul agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz), arătat în Prezentarea 12.12.

Reconcilierea datelor introduse

12.53. Echipa începe un proces de reconciliere. În primul rând, examinează estimările co-plăţilor gospodăriilor pentru asistenţa medicală spitalicească. Se observă că cifra raportată de către guvern în sumă cu cea raportată de spitalele private (107 milioane + 201 milioane + 14 106 milioane = 14 414 milioane) este doar puţin mai mare decât cifra de 13 643 milioane obţinută din sondajul gospodăriilor. Echipa decide că acest lucru nu este de mirare, deoarece în cadrul sondajelor respondenţii îşi amintesc mai uşor despre serviciile de staţionar decât despre alte tipuri de servicii de sănătate. Este încurajator faptul că suma raportată de către spitale se încadrează în intervalul de încredere de 95%, furnizat de către Agenţia de Statistică Appia. Revizuind

212

rapoartele spitalelor, echipa ajunge la concluzia că aceste cifre sunt mai solide decât estimarea punctuală din sondajul gospodăriilor şi, cedând estimarea defavorizată în faţa celei mai solide, înlocuieşte cifrele sondajului gospodăriilor pentru co-plată cu cele din rapoartele spitalelor. 12.54. În continuare, echipa examinează cheltuielile pentru servicii în ambulatoriu. Aici există două probleme. Prima, nu există o estimare totală pentru policlinicile de stat. A doua, nu există o separare a cheltuielilor gospodăriilor între policlinicile de stat şi cele particulare. Echipa se ocupă de prima problemă, examinând plăţile cunoscute efectuate către policlinicile de stat. Se remarcă faptul că Agenţia Naţională de Asigurări a plătit circa 17 175 milioane către clinici, şi că reglementările agenţiei cer ca pacienţii să plătească 5% din taxa policlinicii. Astfel, se presupune că co-plăţile gospodăriilor sunt 0.05 x (17 175 milioane/0,95), sau circa 904 milioane. Adăugând la această cifră celelalte plăţi cunoscute, echipa ajunge la o valoare totală a cheltuielilor pentru policlinici de stat de 25 994 milioane de coroane (a se vedea Prezentarea 12.13).

Prezentarea 12.13 Appia: tabelul serviciilor de sănătate ambulatorii Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Policlinici de stat

Plăţi de la Agenţia Naţională de Asigurări 17 175 Plăţi de la Ministerul Sănătăţii 6 473 Plăţi din asigurări de stat 402 Fondurile administraţiei regionale 521 Plăţi ale gospodăriilor (estimate) 904 Policlinici ale Ministerului Apărării 519 Egal: Total (estimat) 25 994

Prezentarea 12.13 Appia: tabelul serviciilor de sănătate ambulatorii (continuare)

Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Policlinici private 19 192 Minus: plăţi din asigurări private -1 236 Plăţi de la Agenţia Naţională de Asigurări -4 973 Policlinica furnizorului naţional de electricitate (AZap) -1 216 Egal: plăţi ale gospodăriilor şi ale companiilor private 11 767 Minus: plăţi ale companiilor private -3 024 Egal: plăţi ale gospodăriilor către policlinici private 8 743 Plus: plăţi ale gospodăriilor către policlinici de stat 904 Egal: plăţi ale gospodăriilor către policlinici 9 647

12.55. Pentru a rezolva a doua problemă, echipa începe cu estimările SCN a cheltuielilor totale pentru serviciile furnizate de clinici private. Se scad cifrele de la Agenţia Naţională de Asigurări, societăţi private de asigurări şi furnizorul naţional de electricitate (AZap), şi se rămâne cu circa 11 767 milioane care urmează a fi împărţite între gospodării şi angajatori. Deşi estimările existente ale gospodăriilor şi ale angajatorilor au fiecare câte o marjă de eroare de 5%, echipa decide să folosească estimarea punctuală pentru angajatori, după cum s-a relatat. Aceasta minimizează numărul de modificări ale datelor existente, şi puţin influenţează repartizarea cheltuielilor pentru serviciile din policlinică între diverşi agenţi de finanţare. Astfel, cheltuielile în sumă de 9 647 milioane ale gospodăriilor pentru servicii de sănătate furnizate în policlinici de stat şi private sunt cu aproximativ 20% mai mici decât estimarea punctuală raportată în sondajul gospodăriilor. Echipa discută această cifră: trebuie oare făcută o ajustare la celelalte

213

elemente din calcul? Reducerea cifrei plăţilor angajatorilor ar duce la o sumă a gospodăriilor doar puţin mai mare, ca procent, din suma sondajului, deci această ajustare nu ar rezolva discrepanţa. O altă opţiune ar fi creşterea sumei totale pentru policlinici private obţinută din SCN, dar acest lucru ar ridica mai multe întrebări cu privire la estimări decât ar fi justificat, având în vedere gradul de soliditate a acestor date. Echipa decide să folosească cifra obţinută iniţial, însă să urmărească cifra sondajului gospodăriilor în ciclurile viitoare ale conturilor de sănătate – dacă tabelul creat de echipă minimalizează în mod constant cifra sondajului, echipa va trebui să se implice în studierea mai detaliată a acestei părţi a conturilor, iar dacă diferenţa dintre cele două cifre variază de la an la an, discrepanţa poate indica pur şi simplu prezenţa unei erori de sondaj. 12.56. În continuare, echipa examinează serviciile medicilor, creând un tabel similar cu cel folosit pentru policlinicile private (Prezentarea 12.14). Începând din nou cu cifra SCN pentru totalul cheltuielilor privind serviciile medicilor şi scăzând cifrele indemnizaţiilor obţinute din sondajul asigurărilor private, raportul parastatal şi ancheta ONG-urilor, se ajunge la suma rămasă de cheltuieli în valoare de 11 572 milioane de coroane. Suma cheltuielilor organizaţiei „Medici Fără Frontiere” nu se scade din cifra SCN, deoarece programul nu deţine birouri care ar putea fi incluse într-un sondaj, şi este cel mai probabil să fie înregistrată în SCN împreună cu organizaţiile de asistenţă socială. Acest fapt ridică cifra CNS pentru totalul cheltuielilor privind serviciile medicilor la o mărime mai mare faţă de cifra raportată în SCN, dar diferenţa poate fi explicată prin diferenţe de clasificare.

Prezentarea 12.14 Appia: Tabelul medicilor privaţi

Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Estimarea SCN 14 551 Minus: plăţi din asigurări private -2 640 Plăţile organizaţiilor non-guvernamentale -286 Plăţile furnizorului naţional de electricitate (AZap) -53 Egal: plăţile gospodăriilor (estimate) 11 572

12.57. Stabilirea unei cifre a plăţilor gospodăriilor pentru serviciile medicilor contribuie la consolidarea cifrelor pentru vindecătorii tradiţionali (Prezentarea 12.15). Sondajul gospodăriilor nu a putut oferi distincţia între aceste servicii şi serviciile medicilor, prezentând un total al cheltuielilor de 19 763 milioane de coroane. Scăzând 2 640 milioane din această sumă pentru plăţile rambursate de către companiile de asigurări private şi încă 53 milioane de coroane pentru plăţile rambursate de către furnizorul naţional de energie electrică, AZap, se elimină dubla contabilizare descrisă mai devreme. Scăzând estimarea de 11 572 milioane de coroane pentru serviciile medicilor deduse mai sus, echipa rămâne cu 5 498 milioane pentru serviciile vindecătorilor tradiţionali.

Prezentarea 12.15 Appia: Tabelul vindecătorilor tradiţionali

Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Estimarea sondajului pentru plăţile gospodăriilor către furnizori 19 763

Minus: rambursările către gospodării (elimină dubla contabilizare) -2 693

Plăţi din asigurări private 2 640 Plăţile furnizorului naţional de electricitate (AZap) 53 Minus: plăţile gospodăriilor populaţiei către medici -11 572 Egal: plăţile gospodăriilor către vindecători tradiţionali 5 498

12.58. Această cifră este, aproape sigur, prea mică. În primul rând, sondajul gospodăriilor are tendinţa de a subestima cheltuielile pentru serviciile practicienilor (inclusiv medici), din cauza unor erori de memorizare (a se vedea punctul 8.25). În al doilea rând, respondenţii se pot abţine de la declararea plăţilor către

214

vindecători tradiţionali, de teama de a nu părea "înapoiaţi". În al treilea rând, folosind această metodă a "restului", eventualele erori în raportarea plăţilor de asigurări private şi posibilele erori în estimarea categoriei medicilor revin în întregime estimării cheltuielilor gospodăriilor pentru serviciile vindecătorilor tradiţionali - deşi echipa nu ştie dacă această eroare netă va fi pozitivă sau negativă. 12.59. Din păcate, nu există o cale uşoară pentru a rezolva această problemă. În absenţa unei bune estimări a "pieţei" vindecătorilor tradiţionali şi fără dovezi solide privind amploarea sub-declarării în sondajul bugetelor gospodăriilor, echipa decide să oprească această estimare. Cu aceste cifre, cheltuielile gospodăriilor pentru vindecători tradiţionali reprezintă aproximativ jumătate din cheltuielile pentru serviciile medicilor, care le plasează în categoria datelor bazate pe surse episodice. Echipa documentează bine problema şi decide să lucreze pentru atingerea unei estimări mai bune în ciclurile ulterioare. 12.60. Acelaşi tip de situaţie există şi în cazul cheltuielilor pentru medicamentele eliberate cu prescripţie medicală. În prezent, produsele farmaceutice sunt combinate cu alte produse de consum în cifrele SCN, astfel încât aceste conturi nu oferă nici un ajutor. Experţii SCN încă redactează tabelul de cheltuieli/rezultat şi nu este în măsură să furnizeze cifre privind piaţa medicamentelor eliberate cu reţetă. Înţelegând că realizarea raportului în timp util este foarte importantă, echipa CNS decide să folosească cifra sondajului gospodăriilor, aşa cum s-a raportat, şi să lucreze la obţinerea unei estimări mai bune în ciclurile următoare (probabil, construirea propriului model de vânzări farmaceutice). Pentru că nici un alt agent de finanţare nu a raportat efectuarea plăţilor către farmacii de stat, cifra gospodăriilor este, de asemenea, utilizată ca sumă totală pentru furnizorii din acest rând.

12.61. Cu încă câteva calcule, echipa CNS are pregătit tabelul agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz). Nu există estimări ale activităţii, administrării, cercetării, educaţiei de sănătate publică, independent de cifrele raportate de către diverşi agenţi de finanţare, astfel încât totalurile "furnizorilor" sunt pur şi simplu însumate din intrările celulelor. În acelaşi mod, costul net al asigurării de grup şi individuale se calculează din tabelul asigurărilor şi nu există nici o estimare independentă a acestei valori. Tabelul AFxFz apare în acest moment aşa cum se arată în Prezentarea 12.16. Cheltuielile naţionale de sănătate estimate sunt acum de 182 228 milioane de coroane, comparativ cu cifra de 208 323 milioane dedusă iniţial, în cadrl primei variante a tabelului surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF).

12.62. Ca rezultat, echipa revine la tabelul SFxAF pentru a reflecta noile cifre privind cheltuielile gospodăriilor şi cheltuielile AZap pentru sănătate. Noul tabel – încă provizoriu – arată ca în Prezentarea 12.17. Echipa se concentrează aspra estimării tabelelor agenţilor de finanţare după funcţii (AFxFţ) şi a furnizorilor după funcţii (FzxFţ), care vor fi discutate în capitolul următor.

215

216

Prezentarea 12.8 Appia: tabelul preliminar al agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz) Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Furnizori Agenţi de finanţare (FA)

HF.

1.1.

1.1

Min

iste

ru

Sănă

tăţii

HF.

1.1.

1.2

Min

iste

rul E

duca

ţiei

HF.

1.1.

1.3

Min

iste

rul A

pără

rii

HF.

1.1.

2 A

dmin

istra

ţia st

atel

or fe

dera

le

HF.

1.2

Adm

inis

traţii

de

se

curit

at

soci

ală

HF.

2.1.

1 A

sigu

rare

soci

ală

de g

rup

HF.

2.1.

2 A

sigu

rare

priv

ată

d

grup

HF.

2.2

Asi

gura

re p

rivat

ă in

divi

dual

ă

HF.

2.3

Gos

podă

riil

po

pula

ţiei

HF.

2.4

Org

aniz

aţii

negu

vern

amen

tale

HF.

2.5.

1 Fu

rniz

orul

naţ

iona

l de

ener

gi

elec

trică

, AZa

p

HF.

2.5.

2 C

ompa

nii p

rivat

e

HF.

3 R

estu

l lum

ii

HP.1.1.1.1 Spitale generale ale Ministerului Sănătăţii

9 387 6 740 parte din 13 643

HP. 1.1.1.2 Spitale ale Ministerului Apărării 116

HP.1.1.1.3 Spitale generale regionale 5 299 14413 14 062 109 parte din 13 643

HP.1.1.2 Spitale generale private 10 898 218 342 parte din 13 643

263

HP.2.9 Alte unităţi rezidente de îngrijire 218

HP.3.1 Cabinete medicale 1 030 1 610 parte din 17 070

286 53 599

HP.3.3 Alte cabinete medicale 471 parte din 17 070

HP.3.4.1 Policlinici de stat 6 473 519 521 17 175 402 parte din 11 965

HP.3.4.2 Policlinici private 4 973 482 754 parte din 11 965

1 216 3 024

217

HP.3.9.9 Vindecători tradiţionali parte din 17 070

HP.4.1 Farmacii 41 042

HP.5 Furnizori de sănătate publică 5 262 726 1 893

HP.6.1 Administraţia publică a sănătăţii 3 365 56

HP.6.2 Administraţii de securitate socială

6 518

HP.6.3 Alte asigurări sociale 52 400

HP.6.4 Alte asigurări (private) 574

HP.6 .9 Alţi fu rnizori d e servici privind administrarea sănătăţii

216

HP.8.1 Cercetători 286 230

HP.8.2 Educatori 43

Total 30 004 329 635 15716 60 837 563 2 130 3 280 83 720 2 888 1 269 3 024 599

218

Prezentarea 12.12 Appia: tabelul agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz) (revizuit, 2) Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Furnizori Agenţi de finanţare (FA)

HF.

1.1.

1.1

Min

ister

ul S

ănăt

ăţi

HF.

1.1.

1.2

Min

iste

rul E

duca

ţiei

HF.

1.1.

1.3

Min

iste

rul A

pără

rii

HF.

1.1.

2 A

dmin

istra

ţia st

atel

or fe

dera

le

HF.

1.2

Adm

inis

traţii

de

se

curit

at

soci

ală

HF.

2.1.

1 A

sigu

rare

soci

ală

de g

rup

HF.

2.1.

2 A

sigur

are

priv

ată

d

grup

HF.

2.2

Asi

gura

re p

rivat

ă in

divi

dual

ă

HF.

2.3

Gos

podă

riile

pop

ulaţ

ie

HF.

2.4

Org

aniz

aţii

negu

vern

amen

tale

HF.

2.5.

1 Fu

rniz

orul

naţ

iona

l de

ene

rgi

el

ectri

că, A

Zap

HF.

2.5.

2 C

ompa

nii p

rivat

e

HF.

3 Re

stul

lum

ii

Sum

a ex

perim

enta

lă

Tota

l esti

met

H P. 1.1.1.1 Spitale generale ale Ministerului Sănătăţii

2 540 6 740 107 sau parte din 13 643

? ? 9 38?

9 387 HP. 1.1.1.2 Spitale ale Ministerului Apărării 116 ? 116 HP.1.1.1.3 Spitale generale regionale 5 299 41 14413 14 062 109 201 sau parte

din 13 643 ? ? 19 ?12

H P. 1.1.2 Spitale generale private 10 898 218 342 14 106 sau parte din 13 643

263 ? 25 82?

HP.2.9 Alte unităţi rezidente de îngrijire 218 218 ? HP.3.1 Cabinete medicale 1 030 1 610 parte din 17

070 286 53 599 ? 14 551

HP.3.3 Alte cabinete medicale 471 parte din 17 070

? ?

HP.3.4.1 Policlinici de stat 6 473 519 521 17 175 402 parte din 11 965

? 519+?

HP.3.4.2 Policlinici private 4 973 482 754 parte din 11 965

1 216 3 024 ? 19 192

HP.3.9.9 Vindecători tradiţionali parte din 17 070

? ?

HP.4.1 Farmacii 41 042 41 042 ?

HP.5 Furnizori de sănătate publică 5 262 726 1 893 7 881 ?

HP.6.1 Administraţia publică a sănătăţii 3 365 56 3 421 ? HP.6.2 Administraţii de securitate socială 6 518 6 518 ?

HP.6.3 Alte asigurări sociale 52 400 452 ?

219

HP.6.4 Alte asigurări (private) 574 574 ? HP.6.9 Alţi furnizori de servicii privind administrarea sănătăţi

216 216 ?

HP.8.1 Cercetători 286 230 516 ? HP.8.2 Educatori 43 43 ?

Total 30 004 329 635 15 757 60 837 563 2 130 3 280 83 720 sau 84 491

2 888 1 269 3 024 599

220

Prezentarea 12.16 Appia: tabelul agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz) (preliminar) Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Furnizori Agenţi de finanţare (FA)

HF.

1.1.

1.1

Min

ister

ul S

ănăt

ăţi

HF.

1.1.

1.2

Min

iste

rul E

duca

ţiei

HF.

1.1.

1.3

Min

iste

rul A

pără

rii

HF.

1.1.

2 A

dmin

istra

ţia st

atel

or fe

dera

le

HF.

1.2

Adm

inis

traţii

de

se

curit

at

soci

ală

HF.

2.1.

1 A

sigu

rare

soci

ală

de g

rup

HF.

2.1.

2 A

sigur

are

priv

ată

d

grup

HF.

2.2

Asi

gura

re p

rivat

ă in

divi

dual

ă

HF.

2.3

Gos

podă

riile

pop

ulaţ

ie

HF.

2.4

Org

aniz

aţii

negu

vern

amen

tale

HF.

2.5.

1 Fu

rniz

orul

naţ

iona

l de

ene

rgi

el

ectri

că, A

Zap

HF.

2.5.

2 C

ompa

nii p

rivat

e

HF.

3 Re

stul

lum

ii

Tota

l

H P. 1.1.1.1 Spitale generale ale Ministerului Sănătăţii

2 540 6 740 107 9 387

HP. 1.1.1.2 Spitale ale Ministerului Apărării 116 116 HP.1.1.1.3 Spitale generale regionale 5 299 41 14 062 109 201 19712

H P. 1.1.2 Spitale generale private 10 898 218 342 14 106 263 25 827

HP.2.9 Alte unităţi rezidente de îngrijire 218 218 HP.3.1 Cabinete medicale 1 030 1 610 11 572 286 53 599 15 150

HP.3.3 Alte cabinete medicale 471 471 HP.3.4.1 Policlinici de stat 6 473 519 521 17 175 402 904 25 994

HP.3.4.2 Policlinici private 4 973 482 754 8 743 1 216 3 024 19 192

HP.3.9.9 Vindecători tradiţionali 5 498 5 498 HP.4.1 Farmacii 41 042 41 042

HP.5 Furnizori de sănătate publică 5 262 726 1 893 7 881

HP.6.1 Administraţia publică a sănătăţii 3 365 56 3 421 HP.6.2 Administraţii de securitate socială 6 518 6 518

HP.6.3 Alte asigurări sociale 52 400 452 HP.6.4 Alte asigurări (private) 574 574

HP.6.9 Alţi furnizori de servicii privind administrarea sănătăţi

216 216

HP.8.1 Cercetători 286 230 516

221

HP.8.2 Educatori 43 43

Total 23 157 329 635 1 344 60 837 563 2 130 3 280 82 173 2 888 1 269 3 024 599 182 228

222

Prezentarea 12.17 Appia: tabelul actualizat al surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF) Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Agenţi de finanţare Surse de finanţare (FA)

FS.1.1.1 Administraţia centrală

FS.1.1.2 Administraţii locale

FS.1.2 Alte fonduri publice

FS.2.1 Plăţi ale angajatorilor

FS.2.2 Plăţi directe ale gospodăriilor populaţiei

FS.2.3 Organizaţii neguvernamentale

FS.3 Restul lumii

Total

HF. 1.1.1.1 Ministerul Sănătăţii 21 619 1 538 23 157

HF 1.1.1.2 Ministerul Educaţiei 329 329 HF. 1.1.1.3 Ministerul Apărării 635 635 HF.1.1.2 Administraţia statelo federale

986 58 300 1 344

HF. 1.2 Administraţii de securitate socială

1 106 566 44 374 14 791 60 837

HF.2.1.1 Asigurare socială de grup 422 141 563

HF.2.1.2 Asigurare privată de grup 710 1 420 2 130

HF.2.2 Asigurare privată individuală 3 280 3 280

HF.2.3 Gospodăriile populaţiei 82 173 82 173

HF.2.4 Organizaţii neguvernamentale 1 235 1 653 2 888

HF.2.5.1 Furnizorul naţional de energie electrică, AZap

1 269 1 269

HF.2.5.2 Companii private 3 024 3 024 HF.3 Restul lumii 599 599 Total 24 675 58 566 49 799 101 805 1 235 4 090 182 228

223

Capitolul 13 Elaborarea tabelelor agenţilor de finanţare după funcţii şi a

furnizorilor după funcţii

224

13.1. După cum s-a discutat în Capitolul 1, conturile naţionale de sănătate (CNS) fac mult mai mult decât să măsoare fluxurile financiare între surse, agenţi de finanţare şi furnizori într-un sistem de ocrotire a sănătăţii. Beneficiile analitice majore ale conturilor de sănătate constau în capacitatea lor de a arăta modul în care au fost utilizate cheltuielile. Persoanele care iau decizii au un interes sporit faţă de tipurile de servicii acordate, echitatea cheltuielilor în domeniul sănătăţii şi distribuţia acestora în cadrul diferitelor dimensiuni, de exemplu, grupuri de vârstă şi regiuni ale ţării. De asemenea, ei doresc să ştie pentru care boli şi condiţii sunt efectuate cheltuielile în ţara lor. Răspunsurile la multe dintre aceste întrebări sunt date prin estimarea tabelelor de distribuire, ca parte a conturilor de sănătate. 13.2. Spre deosebire de tabelele statistice elaborate în capitolele anterioare, tabelele de distribuire nu pot afişa toate cheltuielile în domeniu sănătăţii. În unele cazuri, acestea implică reprezentarea completă a cheltuielilor naţionale de sănătate prin intermediul unui cadru reorganizat, în care toate categoriile sunt (folosind limbajul matematic) reciproc exclusive şi exhaustive; un exemplu al acestui tip de tabel este cel al cheltuielilor în funcţie de regiunea geografică. În alte cazuri, dimensiunea analitică se referă doar la anumite aspecte sau elemente ale conturilor de sănătate. De exemplu, persoanele care iau decizii politice pot dori să cunoască distribuirea cheltuielilor personale de sănătate în cadrul categoriilor populaţiei conform venitului; într-un astfel de caz, cheltuielile pentru cercetare, construcţii şi altele similare vor fi prezentate. Sau, persoanele care iau decizii politice ar putea fi interesate de sursele de finanţare pentru servicii chirurgicale în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale, caz în care analiza va exclude toate cheltuielile pentru activităţi non-chirurgicale. 13.3. Fie că domeniul de aplicare este complet sau parţial, tehnicile de bază folosite pentru a dezvolta aceste dimensiuni analitice sunt similare. De fapt, ele sunt variaţii şi extensii ale tehnicilor utilizate în elaborarea conturilor de sănătate. Multe se bazează pe integrarea utilizării sondajelor naţionale sau a datelor la scară redusă cu tabelul agenţilor de finanţare după furnizori. 13.4. Acest Ghid pune în discuţie modalităţi de creare a cinci dimensiuni diferite: funcţii, ca parte a tabelelor statistice care indică agenţii de finanţare după funcţii (AFxFţ) şi furnizorii după funcţii (FzxFţ); conturile regionale; distribuirea cheltuielilor între grupuri de populaţie; cheltuielile conform condiţiilor de sănătate, bolilor şi intervenţiilor; şi factori de intrare pentru producerea bunurilor şi serviciilor de sănătate. Abordările generale descrise în acest Ghid pot fi modificate, pentru a se potrivi aproape oricărei alte dimensiuni de interes. Ordinea în care sunt create tabelele – precum şi frecvenţa cu care acestea sunt reestimate – sunt determinate de nevoile politice specifice ale persoanelor care iau decizii. Înainte de a începe elaborarea oricăruia dintre tabele este recomandabilă consultarea persoanelor care iau decizii politice sau a angajaţilor acestora, pentru a identifica subiecte care prezintă importanţă pentru ei. Consultările trebuie să implice analişti din afara guvernului: adesea, aceştia deţin cunoştinţe vaste despre modificările care s-au efectuat în cadrul sistemului de sănătate şi pot presupune nevoile informaţionale ale procesului politic. 13.5. Deşi alegerea unor tabele de distribuire depinde de preocupările politice specifice ale ţării în cauză, există anumite standarde pentru pregătirea tabelelor. Cele mai importante dintre acestea sunt utilizarea sistemelor de clasificare acceptate pe plan internaţional, precum şi principiul integralităţii. Acesta din urmă înseamnă că, deşi nu este necesară amplasarea fiecărei categorii de cheltuieli într-un tabel, totuşi acele categorii care sunt afişate trebuie să fie distribuite complet.

Cu care tabel se începe?

13.06. Elaborarea tabelelor de distribuire necesită combinarea datelor despre cheltuieli după contribuabili, furnizori, funcţii şi caracteristici specifice legate de distribuire ale persoanelor care folosesc sau primesc bunuri şi servicii de sănătate. Două tabele statistice ale CNS reprezintă importante surse de informaţii: cele care prezintă agenţii de finanţare după funcţii (AFxFţ, tabelul 5.4) şi furnizorii după funcţii (FzxFţ, tabelul 5.3). Care dintre aceste tabele - AFxFţ sau FzxFţ - are o relevanţă politică mai mare, este o problemă de decizie la nivel local. În unele ţări, accentul politic se pune pe locul în care sunt furnizate diversele servicii; în astfel de cazuri, este util tabelul FzxFţ. În altele, accentul se pune pe cel care plăteşte pentru diferite servicii; aici este util tabelul AFxFţ. Cu toate acestea, operaţional, este posibil ca un tabel să nu poată fi completat fără a se lucra şi la celălalt, şi ambele pot fi necesare pentru analizele de distribuire.

225

13.7. Experienţa din diverse ţări sugerează faptul că pregătirea acestor tabele nu este o sarcină simplă. Dacă sistemele de plată efectuează calcule, în general, după unitate de serviciu (de obicei, acolo unde predomină asigurările sociale), şi dacă sunt disponibile datele corespunzătoare, atunci estimarea directă a tabelului AFxFţ poate fi fiabilă. Totuşi, cel mai adesea, bugetele din sectorul public nu sunt alocate sau raportate după funcţie. Mai curând, sumele fixe sunt alocate furnizorilor (uneori, la nivelul de intrare al bugetului, ca în cazul produselor farmaceutice sau al salariilor). În astfel de situaţii, estimarea directă a tabelului AFxFţ este posibilă numai pentru o parte din totalul cheltuielilor – şi chiar şi atunci pentru o parte relativ mică. În asemenea caz, trebuie de procedat altfel – despre aceasta se va discuta în prezentul capitol. 13.8. Pentru a completa tabelele FzxFţ şi AFxFţ, cel mai bun mod de acţiune este, probabil, următoarea secvenţă de paşi:

• separarea cât mai mult posibil a plăţilor fiecărui agent de finanţare după funcţie; • estimarea unui tabel al furnizorilor după funcţii (FzxFţ); • întocmirea tabelului agenţilor de finanţare după funcţii (AFxFţ), prin combinarea şi reconcilierea rezultatelor acestor două estimări.

Divizarea plăţilor agentului de finanţare în clase funcţionale

În cazul în care există date

13.9. Sarcina completării tabelului agenţilor de finanţare după funcţii este mai uşoară, în măsura în care agenţii de finanţare colectează şi păstrează informaţii cu privire la tipurile de servicii prestate către beneficiari. Însă, chiar dacă ei fac acest lucru, este important să se revizuiască conţinutul informaţiilor din fiecare categorie, pentru fiecare agent de finanţare, pentru a se asigura că clasificările sunt efectuate în mod corect. Indiferent de similitudinile de denumire, definiţia exactă, acoperirea (demografică şi geografică), unităţile monetare utilizate, baza de responsabilitate a raportului şi alte aspecte financiare deja menţionate, trebuie toate verificate sub aspectul concordanţei cu standardele conturilor de sănătate. 13.10. În special, doi agenţi de finanţare pot avea tipul de divizare funcţională, care ar fi util pentru conturile din sistemul sănătăţii: sistemele de asigurări sociale şi gospodăriile. 13.11. Sistemele de asigurări sociale. În multe ţări, în special în cele cu sisteme de asigurări sociale mai mari sau mai funcţionale, unele informaţii sunt disponibile în mod curent. În cazul în care o organizaţie de asigurare socială ţine evidenţa cheltuielilor sale pentru spitalizare, servicii în ambulatoriu, precum şi alte tipuri de servicii, şi nu finanţează, pur şi simplu, bugetele curente ale diferiţilor furnizori, datele cheltuielilor funcţionale pot fi disponibile de la acel agent de finanţare.

13.12. Însă, chiar dacă aceste date există, mai pot exista probleme de adaptare a lor la conturile de sănătate. De multe ori, schema de clasificare utilizată de sistemul de asigurări sociale nu va corespunde exact cu schema de clasificare ICHA-HC. Dacă este aşa, trebuie să fie posibilă crearea unei punţi sau "treceri" - un tabel de conversie, care atribuie fiecare tip de serviciu raportat unei categorii specifice ICHA-HC. Astfel de tabele trebuie să fie derivate dintr-o bază empirică, în urma consultării cu organizaţia responsabilă pentru date şi, eventual, cu consultarea unei persoane care prezintă sau raportează datele. 13.13. Pe lângă datele obţinute în baza clasificărilor funcţionale ale cheltuielilor, este util de a avea şi datele sistematizate în tabele conform furnizorilor. În etapa de reconciliere a acestei faze a conturilor, tabelul de clasificare a agenţilor de finanţare după funcţii (AFxFţ) va fi echilibrat cu tabelul furnizorilor după funcţii (FzxFţ). Existenţa datelor maximal posibil solide va contribui la obţinerea unor rezultate mai calitative.

13.14. Gospodăriile. Pentru mai multe tipuri de servicii finanţate prin plăţile gospodăriilor, datele sondajului gospodăriilor vor fi în general principala sursă de informaţie. După cum s-a discutat în Capitolul 8, tipul acestui sondaj va fi, de obicei, unul dintre următoarele două: un sondaj general al bugetelor gospodăriilor sau un sondaj al gospodăriilor specific domeniului sănătăţii. 13.15. În cazul în care sondajul specific domeniului sănătăţii este utilizat pentru estimările primare, ar putea fi posibil să se facă estimări directe ale distribuirii funcţionale a cheltuielilor gospodăriilor. De obicei, aceste sondaje

226

colectează date despre cheltuieli în baza rapoartelor condiţiilor specifice de sănătate sau a măsurilor diagnostice şi de tratament la nivel individual şi la nivel de gospodărie. Măsurile de tratament sunt deseori clasificate în aceste sondaje conform funcţiei. Dacă sunt disponibile datele detaliate ale sondajului, elementele de cheltuieli din sondaj trebuie adaptate la funcţiile relevante. 13.16. Ca şi în cazul datelor despre asigurări sociale, clasificarea datelor sondajului gospodăriilor conform funcţiilor poate impune o anumită decizie. Elementele de cheltuieli dintr-un sondaj pot să nu corespundă foarte mult cu clasificarea funcţională a CNS; de exemplu, sondajul poate înregistra toate cheltuielile pentru achiziţiile medicamentelor şi testele de laborator într-un singur articol combinat de cheltuieli. În cazul în care apar aceste tipuri de situaţii este necesară aplicarea unor metode similare cu cele descrise în Capitolul 11 pentru divizarea cheltuielilor conform funcţiilor – discuţii cu alţi experţi, dovezi indirecte din sondajul furnizorilor, etc. Dacă toate acestea nu dau rezultate, cheltuielile trebuie să fie repartizate în clasificări funcţionale pe baza unei decizii, şi în corespundere cu alte date din tabel. Indiferent de procedura care se utilizează, este necesară o documentare minuţioasă pentru utilizare ulterioară şi pentru explicarea rezultatelor lucrului efectuat. 13.17. În cazul în care este folosit un sondaj general al bugetului gospodăriilor pentru a pregăti estimările, sarcina poate fi mai complicată. Deseori, aceste sondaje sunt mai "puternice" în termeni de autoritate statistică, eroare de sondaj şi de înregistrare, dar, în general, colectează puţine detalii, dacă există, despre cheltuielile în domeniul sănătăţii. În acest caz, trebuie utilizat – sau, dacă este necesar, comandat – un alt sondaj despre cheltuielile pentru sănătate ale gospodăriilor, care colectează mai multe detalii. Dar, un astfel de sondaj are problemele sale. O detaliere mai adâncă duce, de obicei, la micşorarea eşantionului, ceea ce face sondajul mai puţin util la nivel naţional. Cu toate acestea, ponderile funcţionale obţinute din sondajul mai detaliat pot fi aplicate cheltuielilor totale provenite din sondajul mai extins şi mai puţin detaliat. 13.18. Uneori, sondajul mai detaliat despre cheltuielile pentru sănătate întâmpină probleme mai mari decât sondajul bugetelor gospodăriilor, cum ar fi declararea de cifre mai mari sau mai mici. Dacă această deviaţie este considerată a fi similară pentru toate elementele de cheltuieli din sondaj, totuşi, repartizarea cheltuielilor în sondajul detaliat poate fi utilizată pentru a estima procentual distribuţia după funcţii a serviciilor finanţate de gospodării în contul de sănătate. Dacă deviaţia este considerată a fi mai mare pentru unele elemente decât pentru altele, distribuţia trebuie ajustată înainte de a fi aplicată la cifra totală. De exemplu, dacă serviciile medicilor sunt considerate a fi mai serios subdeclarate decât serviciile spitalelor, ponderea medicilor poate fi ridicată relativ la ponderea spitalelor. Dacă deviaţiile relative nu sunt cunoscute, cea mai bună ipoteză este că acestea nu există. Ca şi alte decizii luate în timpul pregătirii conturilor de sănătate, fiecare decizie trebuie să fie luată în mod informat (conştient). 13.19. Date detaliate de sondaj pot fi disponibile doar la intervale rare. În această situaţie, ar putea fi necesară extrapolarea sau interpolarea ponderilor în repartizarea cheltuielilor gospodăriilor, între anii pentru care există date disponibile (a se vedea anexa D). 13.20. Deoarece sondajele gospodăriilor sunt considerate a fi una dintre cele mai importante surse de informaţii în elaborarea clasificării funcţionale a cheltuielilor, acestea ar trebui să fie de cea mai bună calitate posibilă. Dacă chestionarul existent pentru sondaj nu se încadrează în programul de clasificare utilizat în CNS, contabilii din domeniul sănătăţii din ţară trebuie să coopereze cu agenţia de statistică pentru a modifica graficele de detaliere, în scopul obţinerii de divizări mai relevante în următorii ani; sprijinul din partea Comitetului coordonator poate fi foarte util în această privinţă.

În cazul în care datele nu sunt disponibile

13.21. Cel mai adesea, nu vor exista date sigure privind clasificarea funcţională a cheltuielilor pentru sănătate. În acest caz, există mai multe tehnici care pot fi utilizate pentru a estima această divizare. Acestea sunt descrise în continuarea acestei secţiuni. 13.22. Utilizarea bugetelor programelor de stat. Codificarea cheltuielilor după funcţie se face cel mai simplu în cazul sistemelor de stat de contabilitate care organizează cheltuielile în conformitate cu "bugetele programelor". Bugetele programelor reprezintă metode de alcătuire a bugetului şi de contabilitate în care cheltuielile sunt planificate şi înregistrate mai mult în conformitate cu clasificări funcţionale şi de program, decât după furnizor sau ramură. În cazul în care aceste programe sunt suficient de detaliate, este posibil să se atribuie o funcţie unică pentru fiecare program sau subprogram şi, astfel, să se codifice multe (sau chiar toate) dintre cheltuielile guvernului. De exemplu, cheltuielile dintr-un program conceput pentru a oferi controale medicale copiilor sub 2

227

ani vor fi alocate la HC.6.1 (sănătatea mamei şi copilului). Acest tip de abordare a fost adoptat în Sri Lanka, printre alte ţări. 13.23. Atunci când este utilizată o astfel de abordare, este important să se solicite consiliere şi confirmare din partea personalului care cunoaşte programul, în ceea ce priveşte atribuirea codurilor în cadrul programelor lor. Uneori, utilizarea efectivă a cheltuielilor într-un program diferă de scopul declarat în documentele bugetare de stat, caz în care această abordare nu va funcţiona. 13.24. Bugetele de program pot să nu fie suficient de detaliate pentru a permite codificarea directă a tuturor cheltuielilor. În aceste cazuri, cheltuielile trebuie distribuite către funcţii specifice în cadrul fiecărui program. Pentru a face astfel de alocări pot fi aplicate practicile standard de contabilizare a costurilor. De exemplu, cheltuielile unui program pot fi alocate unor funcţii în dependenţă de procentul din timpul personalului alocat pentru fiecare funcţie, sau în dependenţă de distribuţia mărfurilor, în cazul unui departament de achiziţii şi aprovizionare. Datele necesare pentru astfel de divizări sunt, de obicei, disponibile numai în departamentele respective, şi experienţa arată că succesul este mai probabil atunci când personalul departamentului este implicat în realizarea estimării. În unele cazuri, pot fi disponibile sau întreprinse studii speciale despre cost, pentru a obţine repartizarea cheltuielilor după funcţie. 13.25. Utilizarea datelor din sectorul privat. Capitolele 6 şi 8 conţin unele indicaţii cu privire la efectuarea sondajelor entităţilor din sectorul privat, cum ar fi organizaţii non-guvernamentale, firme şi angajatori, asigurători comerciali. Experienţa din diverse ţări sugerează că este puţin probabil să existe suficiente date administrative de rutină pentru aceste tipuri de agenţi de finanţare, care să permită estimarea cheltuielilor lor şi repartizarea lor după furnizor şi funcţie. Aceste sondaje nu trebuie să fie cuprinzătoare sau frecvente. Organizaţiile non-guvernamentale, firmele şi societăţile comerciale de asigurări tind să aibă profiluri tipice de cheltuieli. De exemplu, angajatorii privaţi pot avea cheltuieli semnificative doar pentru îngrijire în spital şi în ambulatoriu, servicii de sănătate la locul de muncă, precum şi donaţii pentru furnizorii de asistenţă medicală. Din acest motiv, sondajele privind cheltuielile lor pot fi de obicei simplificate, solicitând respondenţilor să prezinte divizarea cheltuielilor doar în câteva articole. Periodicitatea pentru astfel de sondaje poate fi de asemenea redusă, dacă există stabilitate în timp în distribuţia cheltuielilor după furnizor sau funcţie. Exemplul Appia din Capitolul 11, în care echipa şi-a completat sondajul cerând câtorva respondenţi mari să clarifice şi să aprofundeze informaţiile furnizate, este o abordare demnă de urmat. 13.26. Companiile de asigurare din multe ţări nu păstrează date agregate (generale) privind divizarea funcţională a despăgubirilor. Dacă ei nu pot fi convinşi să ţină o astfel de evidenţă, în unele cazuri poate fi necesară analizarea unor eşantioane de despăgubiri de asigurare medicală, pentru a stabili divizarea procentuală a cheltuielilor, atât după funcţie, cât şi după furnizor, aşa cum este descris în exemplul Appia din Capitolul 11.

Estimarea tabelului furnizorilor după funcţii

13.27. Pentru acele părţi din cheltuielile de sănătate pentru care nu există o divizare funcţională, abordarea cea mai fiabilă poate fi divizarea cheltuielilor după tipul de furnizor. În teorie, toate cheltuielile care pot fi alocate unui furnizor specific pot fi, de asemenea, alocate claselor de funcţii din ICHA-HC (sau altă clasificare funcţională utilizată) – dacă nu, aceste cheltuieli nu trebuie să se afle în estimarea cheltuielilor totale de sănătate. 13.28. Aşadar, trebuie elaborat tabelul furnizorilor după funcţii (FzxFţ), în întregime sau parţial, ca un pas important în estimarea tabelului agenţilor de finanţare după funcţii (AFxFţ). Această activitate este de o natură foarte asemănătoare cu cea angajată în elaborarea tabelului agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz). Sarcina este de a estima utilizarea cheltuielilor după funcţie, pentru fiecare tip de furnizor, cunoscând care cheltuieli totale sunt pentru acel tip de furnizor. Crearea tabelului FzxFţ permite şi o verificare a validităţii datelor privind funcţiile prevăzute pentru agenţii de finanţare.

Furnizori cu funcţie unică

13.29. Unii furnizori oferă servicii care intră doar într-o singură clasificare funcţională. De exemplu, farmaciile cu vânzare cu amănuntul pot furniza numai bunuri clasificate ca HC.5.1 (produse farmaceutice şi alte bunuri medicale non-durabile). Laboratoarele clinice oferă doar servicii clasificate ca HC.4.1. În acest caz, toate cheltuielile pentru serviciile furnizorului pot fi atribuite unei singure funcţii, cu siguranţă relativă.

228

Furnizori multifuncţionali

13.30. Tipurile mai extinse de furnizori oferă în general mai mult decât un tip de serviciu. De exemplu, spitalele oferă de obicei atât îngrijire în staţionar cât şi îngrijire în ambulatoriu. Sistemele de control financiar ale unităţii pot obţine date care permit o estimare a defalcării. Dacă nu, aceste estimări trebuie să se bazeze pe date din sondajele despre cost. Aceste studii au tendinţa de a fi complicate şi costisitoare; în ţările cu venituri mici şi medii, este posibil ca ele să fie anchete prin sondaj, repetate frecvent. Pe latura pozitivă, în multe ţări, astfel de sondaje au fost deja efectuate în alte scopuri de cercetare. 13.31. Una dintre cele mai dificile sarcini în alocarea cheltuielilor în cadrul funcţiilor pentru aceşti furnizori este abordarea cheltuielilor generale şi administrative. Cheltuielile administrative ale unui furnizor nu sunt atribuite funcţiei HC.7 (servicii de administrare a sănătăţii şi asigurări de sănătate). Mai degrabă, ele sunt incluse ca parte a costului serviciilor prestate. Dacă sistemul de contabilitate a costurilor furnizorului nu face acest lucru, cheltuielile generale şi administrative trebuie să fie repartizate între diferitele funcţii prevăzute. Există mai multe modalităţi de a face acest lucru, unele fiind mai sofisticate decât altele. De exemplu, modul cel mai primitiv (şi, de multe ori, cel mai bun) este de a atribui cheltuielile generale şi administrative în cadrul funcţiilor în aceleaşi proporţii în care au fost atribuite alte cheltuieli. Sau, cheltuielile generale şi administrative ar putea fi repartizate între atribuţii în funcţie de unităţile fizice implicate (cum ar fi vizite sau zile de îngrijire). Alegerea abordărilor depinde de timpul şi resursele disponibile, precum şi de plauzibilitatea teoretică. 13.32. La distribuirea cheltuielilor generale şi administrative în cadrul categoriilor ICHA-HC, costul de cercetare sau de construcţie trebuie eliminat. În unele ţări, cheltuielile de capital sunt considerate a fi un articol de cheltuieli în bugetul spitalului şi sunt incluse în cheltuielile generale. Pentru a adera în mod fidel la schema de clasificare ICHA-HC, aceste cheltuieli trebuie mutate la HC.R.1. Cheltuielile generale rămase ale furnizorului sunt distribuite proporţional între categoriile funcţionale (inclusiv de cercetare sau de construcţie, dacă este cazul).

Reconcilierea rezultatelor

13.33. Odată ce cheltuielile agentului de finanţare au fost divizate după funcţii, în măsura în care este posibil, şi tabelul furnizorilor după funcţii (FzxFţ) a fost completat, rezultatele trebuie reconciliate. Acest lucru ajută în două moduri. În primul rând, ajută la atribuirea cheltuielilor agentului de finanţare pentru care nu există o funcţie clară, identificabilă din date. În al doilea rând, ajută la perfecţionarea estimării divizării furnizorilor după funcţie şi divizării agenţilor de finanţare după funcţie. 13.34. Deşi procesul practic de reconciliere este similar cu cel pentru tabelul agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz), el este un pic mai dificil. În cazul AFxFz, este în curs de reconciliere un tabel cu două dimensiuni; aici, în esenţă, a fost adăugată o a treia dimensiune (agenţi de finanţare, furnizori şi funcţii). Nu există un mod optim unic pentru a face această reconciliere. O modalitate este de a utiliza tabelul AFxFz ca punct de plecare şi a merge rând după rând (adică furnizor după furnizor). În fiecare celulă din rând se introduc toate informaţiile cunoscute cu privire la divizarea funcţională a cheltuielilor fiecărui agent de finanţare. Tabelul 13.1 arată un exemplu în acest sens; din motive de simplitate, în această explicaţie se presupune că există doar două clase de agenţi de finanţare şi două clase funcţionale. În realitate există mai multe, dar poate fi aplicat acelaşi proces. Fiecare literă majusculă şi minusculă din casetă reprezintă o sumă (care poate lipsi).

Tabelul 13.1 Exemplu de tabel de reconciliere

Furnizor (Fz) Agenţi de finanţare (AF) Neatribuit AF1 AF 2 Total

P1 Tot: Tot: B Tot: C Tot: A Fn1: d-f-h Fn1:f Fn1: h Fn1: d Fn2: e-g-k Fn2:g Fn2: k Fn2: e

Notă: Fn = clasa funcţională A, B, C, d, e, f, etc = sumele

229

13.35. Pentru a alcătui tabelul de reconciliere, sunt introduse sumele totale de cheltuieli după agenţi de finanţare şi de cheltuieli după tip de furnizor, luate din tabelul AFxFz întocmit în Capitolul 12 (acestea sunt prezentate ca sume A, B şi C în tabelul 13.1). Apoi, pentru fiecare furnizor, estimările deja făcute pentru fiecare funcţie sunt introduse în celula corespunzătoare (în tabelul 13.1 aceste sume sunt de la d la k). Dacă divizarea funcţională totală a furnizorului (d şi e) nu este cunoscută, atunci acestea sunt sumate din intrările agentului de finanţare. Dacă unele sau oricare dintre divizările agentului de finanţare nu sunt cunoscute, ele pot fi estimate prin evaluarea cheltuielilor "neatribuite" în celulă şi folosirea unor reguli pentru a distribui acele cheltuielile neatribuite între piesele lipsă. Dacă sunt disponibile toate cifrele detaliate, aspectul Tabelului 13.1 poate fi utilizat pentru a reconcilia estimarea funcţiilor furnizorului cu estimarea funcţiilor agentului de finanţare.

Caseta 13.1

Admitere convenţională

Ideea de a introduce admiteri convenţionale (fictive) poate părea dificil de acceptat la început. Contabilul din domeniul sănătăţii are responsabilitatea, ca producător al conturilor naţionale de sănătate, de a prezenta imaginea cea mai exactă posibilă a sistemului de sănătate. Chiar dacă dimensiunea în sine a intrării unei celule nu este cunoscută, totuşi, contabilul este obligat să facă o estimare cât mai aproape posibil de realitate. Din fericire, dimensiunile intrărilor celulelor implicate sunt mici. Tot din fericire, cunoaşterea a ceea ce s-a făcut deja determină adesea faptul ca o sursă de date până atunci necunoscută să pună în faţă informaţii care pot fi utilizate în ciclurile viitoare ale conturilor naţionale de sănătate.

Cazul în care nici unul dintre detalii nu este disponibil reprezintă cea mai mare dificultate, pentru că celula nu poate fi lăsată necompletată. Într-un astfel de caz, trebuie introdusă o formă de "admitere convenţională", pentru a nu întârzia finalizarea activităţii (a se vedea Caseta 13.1). Dar, în cazul în care se pune o astfel de cifră fictivă, aceasta trebuie să fie documentată în detaliu, cu hotărârea de a găsi o cale pentru a evita situaţia dată în ciclurile viitoare ale conturilor.

13.36. Reconcilierea se face pas cu pas. Se manipulează cele trei dimensiuni ale conturilor, aşa că poate fi dificil să se menţină coerenţa în relaţiile dintre diferitele elemente din diferite dimensiuni. În cazul în care procesul descris mai sus a fost finalizat, este important să se revadă divizarea funcţională pentru fiecare agent de finanţare (şi în cadrul agenţilor de finanţare) pentru a vă asigura că setul de cifre are sens atât la un loc, cât şi în mod separat.

Clasificarea activităţilor în funcţii

Clasificarea serviciilor auxiliare de sănătate

13.37. Clasificarea serviciilor auxiliare de sănătate (HC.4) şi estimarea cheltuielilor pentru aceste servicii generează unele probleme speciale. Această categorie este utilizată pentru a înregistra servicii ale furnizorilor care nu sunt asociaţi unei entităţi de îngrijire spitalicească sau ambulatorie. Într-un anumit sens, categoria pare să încalce sistemul de clasificare funcţională – cheltuielile legate de servicii ar trebui incluse în tipul primar de serviciu cu care acestea sunt asociate. Cu toate acestea, în cazul în care tarifele pentru aceste servicii sunt separate de taxele pentru îngrijirea spitalicească sau ambulatorie asigurată, poate fi adecvată clasificarea lor separată. Dacă este relevant pentru politica de sănătate şi dacă există date pentru a sprijini aceasta, contabilii pot crea subcategorii pentru aceste servicii auxiliare ca susţinere a funcţiilor descrise la HC.1 - HC.3 (de exemplu, HC.4.1.1 ar putea fi utilizată pentru servicii auxiliare în sprijinul îngrijirii staţionare curative).

Clasificarea bunurilor medicale eliberate în ambulatoriu

13.38. Ca şi în cazul serviciilor auxiliare de sănătate, clasificarea funcţională HC.5 (bunuri medicale furnizate pacienţilor în ambulatoriu) este folosită pentru a înregistra furnizarea produselor în cazul când activitatea este

230

diferită de furnizarea altor servicii. De exemplu, produsele farmaceutice şi alte bunuri medicale utilizate de către spitale ca parte a tratamentului de spitalizare sunt clasificate în mod corespunzător în HC.1.1 (sau HC.2.1 sau HC.3.1). În mod similar, produsele farmaceutice utilizate în cursul consultaţiei medicului (sau a unui furnizor similar) trebuie incluse împreună cu acea vizită. Cu toate acestea, dacă prescrierea unei reţete sau cumpărarea unui dispozitiv sau a altui bun medical este separată de consultaţia furnizorului serviciului de sănătate în cadrul căreia a fost emisă prescripţia, aceasta trebuie considerată ca o activitate separată şi înregistrată în HC.5. Acest procedeu are valabilitate teoretică, în sens că consumatorii au opţiunea de a nu primi bunul farmaceutic prescris sau alt bun, independent faţă de celelalte consultaţii medicale. De asemenea, acest fapt îşi are rădăcinile într-o tradiţie îndelungată în rândul contabililor din domeniul sănătăţii, anterioară SCS sau acestui Ghid. Din nou, ca şi în cazul serviciilor auxiliare, dacă este relevant şi practic pentru politică, contabilii pot crea subcategorii pentru a înregistra tipul de eveniment cu care se asociază bunul farmaceutic sau de altă natură (de exemplu, HC.5.1.1.1 pentru produse farmaceutice prescrise asociate îngrijirii curative). Această subcategorizare necesită totuşi un mediu bogat de date pentru a o susţine.

Crearea tabelelor agenţilor de finanţare după funcţii şi furnizorilor după funcţii în Appia

13.39. În următorul exemplu, toate serviciile din App ia se presu pu n a fi curative; ad ică HC.2 şi HC.3 su n t ignorate. În practică, aceasta nu se întâmplă, dar ipoteza simplifică exemplul şi, totodată, prezintă tipurile de măsuri de estimare care sunt luate. 13.40. După finalizarea tabelelor provizorii ale surselor de finanţare după agenţii de finanţare (SFxAF) şi agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz), echipa CNS Appia începe acum elaborarea tabelului agenţilor de finanţare după funcţii (AFxFţ) şi furnizorilor după funcţii (FzxFţ). Echipa descoperă că este mai util să dezvolte cele două tabele concomitent, decât în mod consecutiv. 13.41. La organizarea acestei faze a activităţii sale, echipa contactează personalul Administraţiei de securitate socială şi fondul guvernamental Appian de sănătate al angajaţilor. Ea solicită o centralizare specială a rezultatelor unui eşantion de despăgubiri, astfel încât să poată fi determinată pentru fiecare tip de furnizor o distribuire a cheltuielilor după clasificarea funcţională. 13.42. În timp ce această centralizare a rezultatelor este în curs de elaborare, echipa se alătură colegilor săi de la Ministerul Sănătăţii, examinând raportul de buget al ministerului (a se vedea Prezentarea 10.7). Unele dintre cheltuielile bugetului şi programelor pot fi transpuse direct în clasificările ICHA-HC la nivel de o cifră (a se vedea Prezentarea 13.1). După discuţii cu personalul Ministerului Sănătăţii, s-a convenit astfel: codul de buget 7.02.06 este clasificat ca HC.1.3. Codul 7.03.00 poate fi atribuit la HC.7.1.1. Codul 7.04.00 este poziţionat la HC.6.3. Codul 7.06.00 poate fi atribuit parţial la HC.6.9, dar cele 1,538 milioane de coroane furnizate de către organizaţia internaţională şi canalizate prin acest cont au fost folosite pentru planificare familială şi trebuie codificate ca HC.6.1. Codul 7.08.00 este atribuit complet la HC.1.3. Codurile 7.10.00 şi 7.11.00 nu sunt poziţionate unei clasificări funcţionale, pentru că Ministerul Sănătăţii nu este agentul de finanţare de înregistrare – în conturile de sănătate, cheltuielile se înregistrează la administraţiile regionale. Codul 7.12.00 este atribuit la HC.7.1.1.

Prezentarea 13.1 Appia: trecerea de la codurile de buget ale Ministerului de Finanţe la coduri ICHA-HC

Descriere Cod de buget a Ministerului de Finanţe

Cod ICHA-HC

Activitatea spitalelor Ministerului Sănătăţii 7.01.00 1.1 &1.3&R.1 Activitatea orfelinatelor Ministerului Sănătăţii 7.02.06 1.3 Reglementarea activităţii industriei farmaceutice şi de aparate medicale

7.03.00 7.1.1

Prevenţia bolilor transmisibile 7.04.00 6.3

231

Alte servicii de sănătate publică 7.06.00 6.9 & 6.1 Îngrijire spitalicească în alte unităţi 7.07.00 1.1 &1.3 Servicii curative ambulatorii şi în policlinici 7.08.00 1.3 Asistenţă din partea autorităţilor regionale 7.10.00 — Asistenţă din partea Administraţiei de securitate socială 7.11.00 — Întreţinerea sistemului de contabilitate centrală 7.12.00 7.1.1

13.43. Din păcate, cifrele Ministerului de Finanţe nu pot ajuta la atribuirea cheltuielilor spitaliceşti ale Ministerului Sănătăţii la clasificările ICHA-HC. Echipa convine astfel: codul 7.01.09 aparţine investiţiilor, dar restul sunt identificate mai mult în funcţie de tipul intrării, decât după tipul ieşirii. Deci, echipa CNS contactează spitalele Ministerului Sănătăţii, cerând rapoartele lor interne.

Spitalele raportează că au cheltuit 4,693 milioane de coroane pentru asistenţă în staţionar, 1,018 milioane pentru îngrijire în ambulatoriu şi 3,676 milioane pentru cheltuieli administrative generale. Verificând atent, echipa află că această ultimă sumă include cheltuieli pentru construirea unui nou spital - codul 7.01.09. Restul, 2,959 milioane, trebuie incluse mai degrabă în asistenţa medicală spitalicească, decât în administrarea generală a sănătăţii (HC.7.1.1), astfel încât echipa le poziţionează la îngrijire în staţionar şi în ambulatoriu, proporţional cu cheltuielile identificate pentru aceste servicii. Adică 82% din cheltuielile administrative generale - 4693 / (4693+1018) - sunt atribuite serviciilor de staţionar, iar restul de 18% sunt atribuite serviciilor de ambulatoriu. Aceste cifre sunt prezentate în Prezentarea 13.2. Aceste informaţii pot fi combinate cu alte date, pentru a diviza plăţile Ministerului Sănătăţii ca agent de finanţare: pacienţii nu plătesc co-plată pentru îngrijirea în staţionar – întreaga sumă plătită de ei este pentru îngrijirea în ambulatoriu. Centralizarea rezultatelor despăgubirilor furnizate de către Administraţia de securitate socială este folosită pentru a defalca plăţile acesteia către spitalele Ministerului Sănătăţii, astfel că plăţile Ministerului Sănătăţii ca agent de finanţare pot fi aflate prin scădere.

Prezentarea 13.2 Appia: tabelul spitalelor Ministerului Sănătăţii

Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Cheltuieli totale Gospodăriile populaţiei

Administraţia de securitate socială

Ministerul Sănătăţii

Directe Generale şi administrative

Totale

Spitalele Ministerului Sănătăţii

Total: 6 428 2 959 9 387 Total: 107 Total: 6 740 Total: 2 540 1.1: 4 693 2 432 7 125 1.1: 0 1.1: 5931 1.1: 1 194 1.3: 1 018 527 1 545 1.3: 107 1.3: 809 1.3: 629 R.1: 717 717 717

Observaţii Distribuţie cunoscută din legislaţie (a se vedea punctul 13.43)

Centralizare specială a rezultatelor făcută de către personalul Administraţiei de securitate socială

Cifrele aflate ca rest

13.44. Echipa nu poate diviza imediat cheltuielile Ministerului Sănătăţii pentru serviciile din spitalele regionale sau din policlinicile regionale. Deci, lasă deoparte evidenţele Ministerului şi începe o examinare a acestor furnizori (a se vedea Prezentarea 13.3). Convorbirile cu câţiva administratori de buget din spitalele regionale

232

sugerează faptul că 63% din cheltuielile lor sunt pentru asistenţa în staţionar, iar restul pentru îngrijiri în ambulatoriu. Echipa decide să urmeze acelaşi exerciţiu pentru spitalele regionale ca şi cel pentru spitalele Ministerului Sănătăţii, împărţind fondurile agenţilor de finanţare în mod proporţional, obţinând un raport staţionar-ambulatoriu de 63:37. În acest caz, există mai degrabă două distribuţii "necunoscute" ale agenţilor de finanţare, nu una, dar logica este aceeaşi. 13.45. Rămâne de distribuit cheltuielile spitalelor private (clasificarea spitalelor Ministerului Apărării a fost rezolvată printr-un apel telefonic la biroul de buget pentru sănătate al ministerului). Aici, problema este că nu e posibil să se examineze un eşantion de înregistrări ale spitalelor, nici să se sondeze administratorii. Din fericire, Universitatea Appia a efectuat un studiu de cost al asociaţiei spitalelor private cu un an mai devreme, estimând costurile de furnizare a îngrijirii în staţionar şi în ambulatoriu. Echipa aplică dimensiunile relative ale cotelor de spitalizare şi de ambulatoriu din acest studiu la poziţia din acest an din tabelul agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz) şi combină această estimare cu divizările funcţionale estimate de Administraţia de securitate socială, urmând tehnicile folosite pentru spitalele regionale. Aceste calcule sunt prezentate în Prezentarea 13.4.

13.46. Revenind la policlinici, echipa intervievează administratorii câtorva policlinici de stat, deoarece se ştie că acestea oferă medicamente în bază de prescripţie medicală, în plus faţă de îngrijirea pacientului. Cei chestionaţi declară cifre care variază de la 75% la 90%, ca proporţie a bugetului lor necapital folosit pentru medicamente în ambulatoriu, media fiind de aproximativ 85% (a se vedea Prezentarea 13.5). Echipa decide să folosească această medie pentru a împărţi cifra totală – şi pentru a distribui cheltuielile policlinicilor private, în lipsa altor informaţii. Administratorii policlinicilor mai indică faptul că nu există nici un motiv să se diferenţieze împărţirea cheltuielilor între produse farmaceutice şi servicii după tipul contribuabilului, astfel încât echipa aplică aceeaşi împărţire proporţională pentru cheltuielile gospodăriilor şi ale altor contribuabili în policlinici (folosind cifrele raportate de Administraţia de securitate socială şi fondul de stat de sănătate al angajaţilor). Ambele decizii sunt documentate şi depuse în compartimentul "îmbunătăţiri viitoare ale conturilor". 13.47. Probe episodice sugerează faptul că aproape toate serviciile oferite de cabinetele medicale private se referă la îngrijirea pacientului, cu un procent mic care poate fi atribuit prescripţiei de medicamente. Echipa face o "admitere convenţională" de 5% pentru prescripţia de medicamente şi clasează din nou decizia la îmbunătăţiri viitoare, probabil pentru a fi revizuită atunci când tabelul intrări/ieşiri va fi finisat pentru întreaga economie. 13.48. După o scurtă activitate suplimentară cu diverşi agenţi de finanţare, echipa are un tabel care conţine o divizare a cheltuielilor după furnizor, funcţie şi agent de finanţare (Prezentarea 13.6), care poate fi folosit pentru a elabora tabelele furnizorilor după funcţii (FzxFţ) şi agenţilor de finanţare după funcţii (AFxFţ) (a se vedea prezentările 13.7 şi 13.8). Aceste tabele includ rânduri de subtotal, pentru a arăta cheltuielile pentru asistenţă medicală cu caracter personal şi cheltuielile totale curente pentru ocrotirea sănătăţii (a se vedea punctul 3.22), precum şi un rând de total pentru cheltuieli naţionale de sănătate. Echipa CNS este acum în poziţia de a examina repartizarea cheltuielilor între grupurile de interes politic, un subiect discutat în capitolul următor.

233

Prezentarea 13.3 Appia: tabelul spitalelor administraţiilor regionale Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Total Gospodăriile populaţiei

Administraţia de securitate socială

Asigurări sociale ale angajaţilor

Rest neatribuit Administraţii regionale

Ministerul Sănătăţii

Spitale ale administraţiilor regionale

Total: 19 712 Total: 201 Total: 14 062 Total: 109 Total: 5 340 100.0% Total: 41 Total: 5 299

1.1: 12419 1.1: 0 1.1: 9 422 1.1: 60 1.1: 2 937 55.0% 1.1: 23 1.1: 2914 1.3: 7 293 1.3: 201 1.3: 4 640 1.3: 49 1.3: 2 403 45.0% 1.3: 18 1.3: 2 385

Observaţii Distribuţie cunoscută din legislaţie (a se vedea punctul 13.43)

Centralizare specială a rezultatelor făcută de către personalul Administraţiei de securitate socială

Centralizare specială a rezultatelor

Utilizaţi această proporţie pentru a repartiza cheltuielile agenţilor de finanţare cu distribuţie necunoscută

Include diferenţe din contul rotunjirii

234

Prezentarea 13.4 Appia: tabelul spitalelor generale private Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Total Administraţia de securitate socială

Rest neatribuit Asigurare privată de grup

Asigurare individuală

Organizaţii non-guvernamentale

Gospodăriile populaţiei

Spitale generale private

Total: 25 827 Total: 10 898 Total: 14 929 100.0% Total: 218 Total: 342 Total: 263 Total: 14 106

1.1: 23 244 1.1: 9718 1.1: 13 526 90.6% 1.1: 198 1.1: 310 1.1: 238 1.1: 12780 1.3: 2 583 1.3: 1 180 1.3: 1 403 9.4% 1.3: 20 1.3: 32 1.3: 25 1.3: 1 326

Observaţii Cotele studiului din 1998 privind costurile, aplicate la anul pentru care se elaborează conturile naţionale de sănătate

Centralizarea rezultatelor din evidenţele eşantionului

Utilizaţi distribuţia procentuală pentru a repartiza cheltuielile agenţilor de finanţare cu distribuţie necunoscută

Include diferenţe din contul rotunjirii

235

Prezentarea 13.5 Appia: tabelul policlinicilor Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Total Administraţia de securitate socială

Asigurări sociale ale angajaţilor

Rest neatribuit Gospodăriile populaţiei

Administraţii regionale

Ministerul Sănătăţii

Policlinici ale administraţiilor regionale

Total: 25 475 Total: 17 175 Total: 402 Total: 7 898 100.0% Total: 904 Total: 521 Total: 6 473

1.3: 21 654 1.3: 14 633 1.3: 334 1.3: 6 687 84.7% 1.3: 765 1.3: 441 1.3: 5 481 5.1: 3 821 5.1: 2 542 5.1: 68 5.1: 1 211 15.3% 5.1: 139 5.1: 80 5.1: 992

Observaţii Raport necapital : capital - 85:15

Centralizare specială a rezultatelor făcută de

l l ASS

Centralizare specială a rezultatelor

Utilizaţi această proporţie pentru a repartiza cheltuielile agenţilor de finanţare

di t ib ţi

Include diferenţe din contul rotunjirii

Total Ministerul Apărării

Policlinicile Ministerului Apărării

Total: 519 Total: 519

1.3: 430 1.3: 430 5.1: 76 5.1: 76 R.1: 13 R.1: 13

Observaţii Raport necapital : capital - 85:15

Total Administraţia de securitate socială

Rest neatribuit Asigurare privată de grup

Asigurare individuală

Furnizorul naţional de energie electrică (AZap)

Companii private

Gospodăriile populaţiei

Policlinici private

Total: 19 192 Total: 4 973 Total: 14 219 100.0% Total: 511 Total: 725 Total: 1 216 Total: 3 024 Total: 8 743

1.3: 16313 1.3: 4 162 1.3: 12 151 85.5% 1.3: 437 1.3: 620 1.3: 1 039 1.3: 2 584 1.3: 7 471 5.1: 2 879 5.1: 811 5.1: 2 068 14.5% 5.1: 74 5.1: 105 5.1: 177 5.1: 440 5.1: 1 272

236

Observaţii Raport necapital : capital - 85:15

Centralizare specială a rezultatelor făcută de personalul ASS

Utilizaţi această proporţie pentru a repartiza cheltuielile agenţilor de finanţare cu distribuţie necunoscută

Include diferenţe din contul rotunjirii

237

Prezentarea 13.6 Appia: tabel combinat al agenţilor de finanţare după furnizori şi funcţii Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Furnizori şi funcţii Agenţi de finanţare (AF)

HF.

1.1.

1.1

Min

ister

ul

Sănă

tăţii

HF.

1.1.

1.2

Min

iste

rul E

duca

ţiei

HF.

1.1.

1.3

Min

iste

rul A

pără

rii

HF.

1.1.

2 A

dmin

istra

ţia re

gion

ală

HF.

1.2

Adm

inis

traţii

de

secu

ritat

e so

cial

ă

HF.

2.1.

1 A

sigu

rare

soci

ală

de g

rup

HF.

2.1.

2 A

sigu

rare

priv

ată

de g

rup

HF.

2.2

Asi

gura

re p

rivat

ă in

divi

dual

ă H

F.2.

3 G

ospo

dării

le

popu

laţie

i

HF.

2.4

Org

aniz

aţii

negu

vern

amen

tale

H

F.2.

5.1

Furn

izor

ul n

aţio

nal d

e

HF.

2.5.

2 C

ompa

nii p

rivat

e

HF.

3 R

estu

l lum

ii

Tota

l

Ver

ifica

re fa

ţă d

e ta

belu

l ag

enţil

or d

e fin

anţa

re d

upă

furn

izor

i (A

FxFz

)

HP.1.1.1.1 Spitale generale ale Ministerului Sănătăţii

(2 540) (6 740) (107) (9 387) (9 387)

HC.1.1 1 194 5 931 0 7 125 HC.1.3 629 809 107 1 545 HC.R.1 717 0 0 717 HP.1.1.1.2 Spitale ale Ministerului A ii

(116) (116) (116) HC.1.1 35 35 HC.1.3 81 81 HP.1.1.1.3 Spitale generale

i l (5 299) (41) (14 062) (109) (201) (19 712) (19 712)

HC.1.1 2914 23 9 422 60 12419 HC.1.3 2 385 18 4 640 49 201 7 293 HP.1.1.2 Spitale generale private (10 898) (218) (342) (14 106) (263) (25 827) (25 827) HC.1.1 9718 198 310 12 780 238 23 244 HC.1.3 1 180 20 32 1 326 25 2 583 HP.2.9 Alte unităţi rezidente de

(218) (218) (218)

HC.1.3 218 218 HP.3.1 Cabinete medicale (1 030) (1 610) (11 572) (286) (53) (599) (15 150) (15 150)

HC.1.3 979 1 530 10 993 272 50 569 14 393 HC.5.1 51 80 579 14 3 30 757 HP.3.3 Alte cabinete medicale (471) (471) (471)

238

HC.1.3

239

HP.3.4.1 Policlinici de stat (6 473) (519) (521)

(17 175) (402) (904) (25 994) (25 994)

HC.1.3 5 481 430 441 14 633 334 765 22 084 HC.5.1 992 76 80 2 542 68 139 3 897 HC.R.1 13 13 HP.3.4.2 Policlinici private (4 973) (482) (754) (8 743) (1

216) (3 024)

(19 192) (19 192) HC.1.3 4 162 437 620 7 471 1

039 2 584

16313 HC.5.1 811 74 105 1 272 177 440 2 879 HP.3.9.9 Vindecători tradiţionali (5 498) (5 498) (5 498) HC.1.3 5 498 5 498 HP.4.1 Farmacii (41

042) (41 042) (41 042)

HC.5.1 41 042 41 042 HP.5 Furnizori de sănătate

bli (5 262) (726

) (1 893) (7 881) (7 881)

HC.6.1 1 538 1 538 HC.6.2 726 726 HC.6.3 3 338 3 338 HC.6.9 386 1 893 2 279 HP.6.1 Administraţia publică a sănătăţii

(3 365) (56) (3 421) (3 421)

HC.7.1.1 3 365 56 3 421 HP.6.2 Administraţii de securitate socială

(6 518) (6 518) (6 518)

HC.7.1.2 (6 518) 6 518 HP.6.3 Alte asigurări sociale (52) (400) (452) (452) HC.7.2 52 400 452 HP.6.4 Alte asigurări (private) (574) (574) (574)

HC.7.2 574 574 HP.6.9 Alţi furnizori de servicii privind administrarea sănătăţii

(216) (216) (216)

HC.7.2 216 216 HP.8.1 Cercetători (230) (516) (516) HC.R.3 (286) 230 516 HP.8.2 Educatori (43) (43) (43)

240

HC.R.2 43 43 Total cheltuieli agenţi de finanţare (23 1

57) (329) (635) (1

344) (60 837) (563) (2 130) (3 280) (82

173) (2 888) (1

269) (3 024)

(599) (182 228) (182 228)

Verificare faţă de tabelul agenţilor de finanţare după furnizori (AFxFz)

(23 1 57)

(329) (635) (1 344)

(60 837) (563) (2 130) (3 280) (82 173)

(2 888) (1 269)

(3 024)

(599) (182 228)

241

Expunerea 13.7 Appia: tabel de estimare a furnizorilor după funcţii (FzxFţ) Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Funcţii

Furnizori

Tota

l H

P.1.

1.1.

1 Sp

itale

gen

eral

e al

e M

inis

teru

lui S

ănăt

ăţii

HP.

1.1.

1.2

Spita

le ale

M

inist

erul

ui A

pără

rii

HP.

1.1.

1.3

Spita

le ge

nera

le re

gion

ale

HP.

1.1.

2 Sp

itale

gen

eral

e priv

ate

HP.

3.1

Cab

inet

e m

edic

ale

HP.

2.9

Alte

uni

tăţi

rezid

ente

de î

ngrij

ire

HP.

3.3

Alte

cab

inet

e m

edic

ale

HP.

3.4.

1 Po

liclin

ici d

e stat

HP.

3.4.

2 Po

liclin

ici p

rivat

e

HP.

3.9.

9 V

inde

căto

ri tra

diţio

nali

HP.

4.1

Farm

acii

HP.

5 Fu

rniz

ori d

e săn

ătate

publ

ică

HP.

6.1

Adm

inist

raţia

pub

lică a

sănă

tăţii

H

P.6.

2 A

dmin

istra

ţii d

e sec

urita

te so

cială

HP.

6.3

Alte

asig

urăr

i soc

iale

HP.

6.4

Alte

asig

urăr

i (pr

ivate

)

HP.

6.9

Alţi

furn

izor

i de

serv

icii

priv

ind

di

i

ii H

P.8.

1 C

erce

tăto

ri

HP.

8.2

Educ

ator

i

HC.1.1 Servicii curative cu internare

7 125 35 12419 23 244 42 823

HC.1.3 Servicii curative ambulatorii

1 545 81 7 293 2 583 218 14 393 471 22 084 16313 5 498 70 479

HC.5.1 Produse farmaceutice şi alte bunuri medicale non-d rabile

757 3 897 2 879 41 042 48 575

Subtotal: cheltuieli totale pentru ocrotirea personală a sănătăţii

8 670 116 19712 25 827 218 15 150 471 25 981 19 192 5 498 41 042 0 0 0 0 0 0 0 0 161 877

HC.6.1 Planificare şi consiliere familială

1 538 1 538

HC.6.2 Servicii de medicină şcolară

726 726

HC.6.3 Prevenţia bolilor transmisibile

3 338 3 338

HC.6.9 Alte servicii de sănătate publică

2 279 2 279

HC.7.1.1 Administrarea generală a sănătăţii (exclusiv securitatea socială)

3 421 3 421

242

HC.7.1.2 Administrarea activităţii caselor de securitate socială

6518 6 518

HC.7.2 Administrarea sănătăţii şi asigurări de sănătate: societăţi private

452 574 216 1 242

Subtotal: cheltuieli curente totale pentru ocrotirea sănătăţii

8 670 116 19712 25 827 218 15 150 471 25 981 19 192 5 498 41 042 7 881 3 421 6518 452 574 216 0 0 180 939

HC.R.1 Formarea de capital a furnizorilor de servicii de sănătate

717 13 730

HC.R.2 Educaţia şi formarea profesională a personalului din sănătate

43 43

HC.R.3 Cercetarea-dezvoltarea în domeniul sănătăţii

516 516

Total cheltuieli naţionale pentru ocrotirea sănătăţii

9 387 116 19712 25 827 218 15 150 471 25 994 19 192 5 498 41 042 7 881 3 421 6518 452 574 216 516 43 182 228

243

Prezentarea 13.8 Appia: tabel de estimare a agenţilor de finanţare după funcţii (AFxFţ) Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane) Funcţii Agenţi de finanţare (FA)

Tota

l

HF.

1.1.

1.1

Min

ister

ul

Sănă

tăţii

HF.

1.1.

1.2

Min

iste

rul E

duca

ţiei

HF.

1.1.

1.3

Min

iste

rul A

pără

rii

HF.

1.1.

2 A

dmin

istra

ţia st

atel

or

fede

rale

H

F.1.

2 A

dmin

istra

ţii d

e se

curit

ate

soci

ală

HF.

2.1.

1 A

sigu

rare

soci

ală

de g

rup

HF.

2.1.

2 A

sigu

rare

priv

ată

de g

rup

HF.

2.2

Asi

gura

re p

rivat

ă in

divi

dual

ă

HF.

2.3

Gos

podă

riile

po

pula

ţiei

HF.

2.4

Org

aniz

aţii

negu

vern

amen

tale

HF.

2.5.

1 Fu

rniz

orul

naţ

iona

l de

ener

gie

elec

trică

, AZa

p

HF.

2.5.

2 C

ompa

nii p

rivat

e

HF.

3 R

estu

l lum

ii

HC.1.1 Servicii curative cu internare

4 108 35 23 25 071 60 198 310 12 780 238 42 823

HC.1.3 Servicii curative ambulatorii

8713 511 459 25 895 383 1 436 2 182 26 361 297 1 089 2 584 569 70 479

HC.5.1 Produse farmaceutice şi alte bunuri medicale non-durabile

992 76 80 3 353 68 125 185 43 032 14 180 440 30 48 575

Subtotal: cheltuieli totale pentru ocrotirea personală a sănătăţii

13 813 0 622 562 54319 511 1 759 2 677 82 173 549 1 269 3 024 599 161 877

HC.6.1 Planificare şi consiliere familială

1 538 1 538

HC.6.2 Servicii de medicină şcolară

726 726

HC.6.3 Prevenţia bolilor transmisibile

3383 3 338

HC.6.9 Alte servicii de sănătate publică

386 1 893 2 279

HC.7.1.1 Administrarea generală a sănătăţii (exclusiv securitatea

3 365 56 3 421

HC.7.1.2 Administrarea activităţii caselor de securitate socială

6 518 6 518

HC.7.2 Administrarea sănătăţii şi asigurări de sănătate: societăţi

52 400 574 216 1 242

Subtotal: cheltuieli curente totale pentru ocrotirea sănătăţii

22 440 0 622 1 344 60 837 563 2 159 3 251 82 173 2 658 1 269 3 024 599 180 939

HC.R.1 Formarea de capital a furnizorilor de servicii de sănătate

717 13 730

244

HC.R.2 Educaţia şi formarea profesională a personalului din

43 43

HC.R.3 Cercetarea-dezvoltarea în domeniul sănătăţii

286 230 516

Total cheltuieli naţionale pentru ocrotirea sănătăţii

23 157 329 635 1 344 60 837 563 2 159 3 251 82 173 2 888 1 269 3 024 599 182 228

245

Capitolul 14 Distribuirea cheltuielilor pentru sănătate în rândul populaţiei

246

14.1. Capitolul 5 al acestui Ghid a introdus patru dimensiuni importante ale cheltuielilor de ocrotire a sănătăţii: subnaţională sau geopolitică, demografică, socio-economică şi starea sănătăţii sau necesitatea serviciilor de sănătate. Crearea tabelelor care indică distribuţia cheltuielilor pentru sănătate în cadrul acestor dimensiuni asigură menire de bază a conturilor naţionale de sănătate (CNS) - furnizarea de informaţii relevante din punct de vedere politic, care pot ajuta la îmbunătăţirea performanţei sistemului de sănătate. 14.2. Aceste tabele, dar şi altele neabordate în mod explicit aici, pot oferi câteva avantaje principale ale contabilităţii de sănătate, deoarece beneficiarii sistemului de sănătate se află în centrul celor mai multe politici care se concentrează pe eficienţa, echitatea şi competenţa acestui sistem. Administraţia publică nu este doar o parte interesată, implicată în consumul sau în obţinerea de fonduri; ea direcţionează procesul de producere, prin agenţi privaţi sau publici, astfel, încât să redistribuie veniturile şi bogăţia în cadrul populaţiei. SCN 93 recunoaşte acest rol de redistribuire, dar nu reuşeşte să-l rezolve pe deplin şi lasă conturilor satelit (a se vedea Anexa C) sau conturilor funcţionale sarcina de a evalua sistemul de sănătate în ceea ce priveşte rezultatele selectate. Analiza politicii solicită nu doar o măsurare a fluxurilor financiare: după ce nivelul de resurse a fost evaluat, indicatorii care vizează preocupările de echitate, eficienţă şi competenţă şi care pregătesc mai bine părţile interesate să îmbunătăţească direcţionarea sistemului sunt la mare căutare. 14.3. Aceste tabele sunt descrise spre sfârşitul acestui Ghid, pentru că în contabilitatea de sănătate, la fel ca în orice altă încercare, trebuie să înveţi să mergi înainte de a putea să alergi. Costul ridicat al instituirii conturilor de sănătate ar putea conduce la o concentrare timpurie a tabelelor AFxFz, FzxFţ şi AFxFţ care urmăresc detaliile fluxurilor de resurse de la agenţii de finanţare la furnizori şi de la agenţii de finanţare la funcţii, sau de la furnizori la funcţii (uneori înlocuite în primele stadii ale unui proces de contabilitate de o clasificare încrucişată cu sursele de finanţare sau de o clasificare încrucişată cu costurile resurselor). Aceste tabele au prioritate în ordinea de implementare, deoarece în modelul prezentat ele sunt cele care permit contabilului să estimeze nivelul de resurse care intră şi ies din sistemul de sănătate – informaţie fără de care nu există responsabilitate şi contabilitate. Astfel, apariţia tardivă a unei discuţii despre distribuţia cheltuielilor de sănătate în rândul populaţiei reflectă nu prioritatea mai redusă, ci, mai degrabă, necesitatea de a aduna mai multe date fundamentale, înainte de a fi în măsură să producem rezultate valoroase. 14.4. Chiar dacă echipa care întreprinde procesul contabil trebuie să producă întâi de toate date de bază, odată ce face acest lucru ea nu se poate opri pentru mult timp, înainte de a trece la sarcini mai complexe. Persoanele care iau decizii politice vor cere imediat informaţii mai multe, mai bune şi mai rapide din conturile de sănătate cu privire la performanţele sistemului de sănătate, iar contabilii trebuie să fie pregătiţi pentru a răspunde acestor cerinţe. 14.5. Producerea acestor tabele de distribuire nu este neapărat o resursă intensivă, cum este producerea tabelelor AFxFz sau FzxFţ. Acolo unde există deja anchete asupra populaţiei, tabelele de distribuire pot consuma un efort mult mai redus decât celelalte tabele. În plus, ele pot să nu necesite o recalculare anuală în detaliu. Nu doar că sunt disponibile comenzi rapide pentru interpolare, extrapolare sau imputare, dar distribuirile implicate au tendinţa de a expune o evoluţie structurală care rareori se schimbă brusc, exceptând reformele majore şi circumstanţele excepţionale. Acest lucru este util, pentru că tabelele de distribuţie solicită date din sondaje care sunt de obicei efectuate la intervale mari. 14.6. Acest capitol tratează principalele dimensiuni de distribuire în mod consecutiv. Totuşi, după cum se va observa, ele nu sunt exerciţii independente. Mai degrabă, ele au mai multe elemente similare şi se pot susţine reciproc.

Conturile subnaţionale şi distribuţia geopolitică

14.07. În multe ţări există un interes, chiar o nevoie, de a utiliza conturile de sănătate pentru a monitoriza finanţarea şi utilizarea cheltuielilor la nivel subnaţional. Acest lucru este cel mai evident în ţările cu sisteme federale de guvernare sau acolo unde responsabilitatea pentru politica în domeniul sănătăţii este împărtăşită atât de autorităţile naţionale cât şi de cele regionale. Conturile subnaţionale constau din tabelele de cheltuieli pentru sănătate care prezintă fluxul de cheltuieli de la agenţii de finanţare la furnizori sau funcţii într-o anumită regiune subnaţională. Ele sunt legate de – dar nu sunt acelaşi lucru cu – analiza incidenţei beneficiarului după regiunea geografică, în cazul în care accentul se pune pe distribuirea cheltuielilor care au fost deja evaluate.

14.8. Există proceduri şi abordări bine stabilite pentru extinderea conturilor naţionale la un nivel subnaţional,

247

iar multe dintre ele se transferă şi asupra conturilor de sănătate. Contabilii din sănătate trebuie să construiască parteneriate cu omologii lor care elaborează conturile subnaţionale pentru produsul intern brut sau care sunt angajaţi în alte sisteme de date regionale integrate, pentru a beneficia de experienţa acestora în aceste domenii şi pentru a afla metodele lor. Dezvoltarea unor conturi de sănătate subnaţionale complete este, totuşi, relativ recentă şi încă oarecum experimentală în ţările care fac publice astfel de estimări. Aceste ţări sunt Australia, Canada, China, Mexic, Filipine, Spania, Sri Lanka şi Statele Unite. 14.9. Conturile regionale tind să fie mai degrabă după metoda "de sus în jos", decât "de jos în sus". Adică ele cuprind, în mare parte, mai mult o alocare a estimărilor naţionale la nivel local, decât crearea unor estimări independente pentru fiecare unitate regională care aderă la un total naţional. Fiecare abordare are puncte forte şi puncte slabe. De exemplu, metoda de sus în jos este tinde să solicite mai puţin timp din partea personalului şi generarea a mai puţine date, dar se pot obţine estimări cu fiabilitate dubioasă în ceea ce priveşte comparaţiile interregionale. Abordarea de jos în sus poate produce estimări regionale mai precise, dar implică şi dificultatea organizatorică de a asigura faptul că estimările fiecărei regiuni sunt întocmite folosind aceleaşi standarde de clasificare şi definiţii, şi că acestea sunt compatibile cu estimările naţionale. În ţările cu administraţii centrale sau provinciale puternice, autorităţile subnaţionale pot elabora conturi "de jos în sus" pentru propriile scopuri, indiferent dacă există sau nu estimări naţionale. În orice caz, în cele mai multe situaţii – poate în toate – conturile subnaţionale permit doar o evaluare a producţiei teritoriale, iar contabilii trebuie să încerce să măsoare fluxurile transfrontaliere de pacienţi; în esenţă, ei trebuie să estimeze "importurile" şi "exporturile" regionale de servicii de sănătate.

Definirea unităţilor subnaţionale

14.10. Întrebarea cheie în elaborarea conturilor subnaţionale este în ce mod să se definească ce cheltuieli sunt asociate unei anumite zone subnaţionale. Există două opţiuni: (a) cheltuielile pot fi localizate în funcţie de locul de reşedinţă al beneficiarilor, sau (b) cheltuielile pot fi localizate în funcţie de locul în care ele sunt suportate. Fiecare organizare a datelor este potrivită pentru un anumit set de probleme de politică. Organizarea după locul de reşedinţă reflectă diferenţe de obiceiuri regionale în utilizarea serviciilor de ocrotire a sănătăţii, în timp ce organizarea după locul serviciului reflectă utilizarea fondurilor de către autorităţile regionale (inclusiv cele folosite pentru plata tratamentului locuitorilor din alte regiuni). 14.11. Alegerea între aceste alternative poate fi influenţată de datele disponibile. În cele mai multe cazuri de cheltuieli bugetare, informaţiile despre cheltuieli sunt disponibile numai după entitatea furnizorului sau a achiziţiei, şi astfel cheltuielile pot fi asociate cu locaţia entităţii furnizorului sau a achiziţiei, dar nu cu reşedinţa beneficiarului. Distincţia devine importantă atunci când mişcările de pacienţi peste graniţele jurisdicţionale sunt semnificative. În aceste cazuri, cheltuielile pot fi atribuite numai în funcţie de locaţia de reşedinţă a beneficiarului, dacă sunt efectuate sondaje despre reşedinţa pacienţilor care frecventează unităţile de tratament sau sunt sprijiniţi de către agenţii de finanţare. Problema inversă apare la analiza datelor sondajului gospodăriilor, acolo unde este cunoscută locaţia gospodăriei, dar nu şi locaţia utilizată de obicei de furnizori.1

14.12. În practică, într-o ţară pot exista ambele situaţii. O soluţie practică ar putea fi definirea conturilor subnaţionale utilizând o abordare, admiţând lărgirea acestei definiţii atunci când limitările datelor o cer. Acest lucru nu este un compromis, ci mai degrabă o incoerenţă recunoscută. Trebuie dezvoltate surse de date pentru a face faţă unor astfel de limitări, în ciclurile ulterioare ale CNS.

14.13. La definirea unităţilor subnaţionale trebuie acordată atenţie pentru a stabili limitele geografice adecvate. De exemplu, în mai multe ţări din America Latină, Ministerul Sănătăţii şi administraţia asigurărilor sociale definesc unităţi subnaţionale în mod diferit. În astfel de cazuri, limitele geografice trebuie revizuite una câte una, pentru a asigurarea faptului că entităţile subnaţionale sunt comparabile.

Proceduri de estimare

14.14. După cum este descris mai sus, conturile subnaţionale pot fi compilate în două moduri. Ele pot fi construite de jos în sus, în cazul în care datele primare, elaborate iniţial la nivel subnaţional sunt agregate la nivel naţional. Această metodă este cea mai practică în ţările în care colectarea datelor se face în mod 1 În ţările care utilizează sisteme de asigurare pentru finanţarea serviciilor de sănătate, pot fi disponibile ambele elemente de informaţii, caz în care aceste probleme s-ar putea să nu apară

248

curent la nivel subnaţional şi în cazul în care finanţarea pentru ocrotirea sănătăţii este în cea mai mare parte descentralizată. Autorităţile subnaţionale trebuie să interacţioneze în mod constant între ele şi cu autorităţile centrale pentru a se asigura că, indiferent de "intermedierea" de finanţare pe care o folosesc, indiferent de modul de aprovizionare pe care îl folosesc, indiferent de pachetul de beneficii sau portofoliul de ocrotire a sănătăţii disponibil la nivel regional, clasificarea de bază şi abordările de codificare sunt omogene. Pot fi necesari câţiva ani înainte să apară o agregare a conturilor subnaţionale într-un veritabil agregat naţional de jos în sus. 14.15. A doua abordare este de a construi mai întâi estimări naţionale, iar apoi a le dezagrega în componente subnaţionale, element cu element. Pentru unele elemente de cheltuieli, aceasta necesită doar dezagregarea datelor care au fost iniţial separate, iar în alte cazuri aceasta necesită dezvoltarea unor formule de distribuţie pentru a aloca elemente fiecărei unităţi subnaţionale. Australia, Filipine şi Sri Lanka oferă exemple ale acestei abordări de sus în jos. Alte ţări au folosit o combinaţie de metode. De exemplu, în Mexic, estimările publice sunt construite într-o abordare de jos în sus, iar instituţiile private sunt estimate de sus în jos. Lipsa de informaţii detaliate poate sugera faptul că o abordare de sus în jos se recomandă în fazele timpurii, înainte ca autorităţile regionale sau locale să fi construit reţeaua de informaţii necesare. 14.16. În cazul în care datele despre cheltuieli sunt disponibile pe bază regională, clasificarea este simplă. De exemplu, într-un sistem de spitale finanţate din fonduri publice, cheltuielile pentru fiecare unitate pot fi cunoscute. Apoi, este o chestiune simplă să se facă suma cheltuielilor din toate unităţile dintr-o anumită regiune pentru a obţine estimarea cheltuielilor pentru spitalele publice. Această procedură este destul de comună chiar şi în statele centralizate, care au delegat implementarea şi evaluarea sistemului lor de livrare şi de finanţare. În unele cazuri, pot fi disponibile date similare privind facilităţi private, de exemplu atunci când asociaţiile comerciale sau profesionale colectează date la nivel regional. 14.17. Atunci când datele despre cheltuieli nu sunt disponibile la nivel subnaţional, cheltuielile în cauză trebuie distribuite folosind variabile de aproximare, în calitate de indicatori ai distribuţiei posibile. Cel mai adesea, această variabilă va fi numărul personalului instituţiilor de sănătate, întrucât forţa de muncă reprezintă o mare parte din cheltuieli. Dacă există informaţii suplimentare cu privire la intrări, poate fi dezvoltat un fel de coş de piaţă ca instrument de distribuţie – un coş de piaţă este o agregare de intrări, fiecare fin ele fiind estimată în funcţie de mărimea preţului (probabil, folosind preţurile regionale). Desigur, utilizarea unor mărimi aproximative limitează concluziile care pot fi trase din rezultate. De exemplu, când sunt utilizate date pe cap de locuitor pentru a construi una dintre dimensiuni, nu se poate concluziona nimic despre distribuţiile pe cap de locuitor; atunci când sunt utilizaţi indicatori de resurse, o analiză a productivităţii poate fi lipsită de sens. 14.18. Distribuţia directă a cheltuielilor pe cap de locuitor ar trebui folosită ca ultimă soluţie. Observaţiile din lumea reală sugerează faptul că resursele de sănătate nu sunt distribuite exact în funcţie de populaţia care urmează a fi deservită, aşa că ipoteza distribuţiei egale pe cap de locuitor în funcţie de regiune, aşa cum este de multe ori făcută în analiza incidenţei beneficiilor, este puţin probabil să producă concluzii semnificative în termeni de echitate, eficienţă sau competenţă a fluxurilor de finanţare observate. Această presupunere poate fi, totuşi, utilizată pentru a iniţia discuţii cu autorităţile subnaţionale despre cheltuielile din jurisdicţia lor, până când cele din urmă dezvoltă un instrument relevant de monitorizare şi de evaluare.

14.19. Mai multe ţări utilizează o distribuţie aproximativă. În Sri Lanka, o mare parte a cheltuielilor publice cu privire la livrările medicale este concentrată în bugetul central al Ministerului Sănătăţii. Acesta este utilizat pentru a achiziţiona şi distribui bunuri în provincii, care de asemenea au bugete proprii pentru aprovizionare. Ministerul central nu ţine o evidenţă clară a modului în care sunt distribuite livrările achiziţionate la nivel central, astfel încât contabilii din Sri Lanka estimează proporţia în ipoteza că raportul dintre cheltuielile provinciale şi centrale pentru livrările din fiecare provincie este acelaşi pentru toate provinciile. 14.20. Utilizarea oricărei formule de estimare presupune un exerciţiu considerabil de raţionament profesional. Din acest motiv, trebuie asigurată o consultare cât mai intensă cu experţi de nivel central şi regional înainte de a începe lucrul. Din acelaşi motiv, metodologia utilizată trebuie să fie publicată, pentru a încuraja feedback-ul privind metode alternative şi îmbunătăţiri. În acest Ghid nu a fost propusă o abordare unică, pentru că natura, forma, nivelurile, unităţile şi scopurile defalcărilor subnaţionale sunt deosebite pentru fiecare ţară.

Un studiu de caz: Mexic

14.21. Metodologia descrisă aici a fost aplicată la crearea CNS pentru anul 1995, în Mexic. La acel

249

moment, descentralizarea nu era pe deplin dezvoltată şi o mare parte din cheltuielile suportate în domeniul sănătăţii la nivel regional erau plătite, de fapt, prin transferuri intraguvernamentale (de la administraţiile centrale). Aceste resurse erau raportate la nivel central şi a existat o lipsă de informaţii pentru cheltuielile suplimentare care proveneau de la administraţiile subnaţionale (regionale). Această situaţie s-a schimbat câţiva ani mai târziu, datorită progresării procesului de descentralizare. Înregistrările cheltuielilor pentru CNS din 1995 au fost incomplete şi eterogene. Lucrul asupra conturilor la nivel subnaţional a fost iniţiat recent, cu implicarea directă a regiunilor.

14.22. Pentru a dezvolta conturile regionale de sănătate, în Mexic a fost utilizată o analiză în trei etape. Prima etapă a constituit estimarea cheltuielilor de sănătate la nivel naţional. Procedura a urmat, în mare măsură, calea descrisă în acest Ghid; totalul cheltuielilor de sănătate a fost estimat, în principal, din rapoartele cheltuielilor publice după funcţie şi din rapoartele administrative instituţionale, completate cu informaţii despre costul resurselor pentru entităţile publice şi private, rapoarte din industria farmaceutică şi din ramura privată de asigurări medicale, sondajele gospodăriilor (sondajul de venituri şi cheltuieli şi sondajul naţional de sănătate) şi sistemul naţional de estimări de conturi pentru componente publice şi private. Tabelele elaborate au inclus SFxAF (surse de finanţare după agenţi de finanţare), AFxFz (agenţi de finanţare după furnizori), AFxFţ (agenţi de finanţare după funcţii), şi AFxCR (agenţi de finanţare după cheltuieli de resurse). 14.23. Un al doilea nivel de distribuţie a fost estimat în funcţie de regiune sau de stat. La acest nivel, cheltuielile totale pentru sănătate au fost distribuite pentru a obţine cheltuielile totale pentru sănătate pe cap de locuitor după componente (populaţie asigurată şi neasigurată în sectorul public; şi sectorul privat). De asemenea, a fost utilizată o stratificare a statelor după situaţia epidemiologică. Ca surse de informaţii au servit, în principal, rapoartele administrative ale instituţiilor publice, după funcţie. Aceste date au fost divizate pentru a păstra numai cheltuielile pentru sănătate şi a lăsa deoparte cheltuielile de asistenţă socială. Au existat câteva cazuri (reprezentând o sumă mică de cheltuieli), în care aceste informaţii nu au fost disponibile la nivel de stat. Acele cheltuieli au fost distribuite utilizând ponderea zilelor de spitalizare în funcţie de stat, obţinută din rapoartele instituţionale de producţie şi de utilizare a serviciilor. Multe dintre tranzacţii au fost identificate la nivel de stat ca transferuri şi achiziţii de servicii în rândul instituţiilor publice mai importante, inclusiv taxe de utilizator sau plăţi directe. Cheltuielile private pentru organizaţii non-profit au fost estimate după un recensământ economic recent (şi ajustate cu ajutorul indicelui preţurilor şi ponderii celor care lucrează în activităţile de sănătate în cadrul fiecărui stat). Entităţile private (pentru profit) au fost distribuite la nivel de stat, în funcţie de ponderea acestora, înregistrată de către stat în recensământul economic. Lacunele de date au fost ocupate, iar rezultatele generale verificate folosind date despre asigurări medicale private, din domeniu şi din conturile de sănătate la nivel de stat, produse pentru anul precedent. Cu toate că estimarea din urmă a fost parţială, ea a inclus studii ad-hoc şi vizite în teren la instituţiile publice din fiecare stat. Cheltuielile din buzunar ale gospodăriilor au fost estimate prin diferenţă şi triangulate prin utilizarea datelor disponibile din distribuţia la nivel de stat în sondajul venituri-cheltuieli (cu o reprezentativitate parţială pentru unele state), precum şi din evidenţa personalului medical privat în unele state. Distribuţia după funcţie a fost stabilită prin confruntarea rezultatelor din două sondaje ale gospodăriilor. Această distribuţie geopolitică nu a fost completă în funcţie de stat, dar a fost integrată în funcţie de regiune.

14.24. Un al treilea nivel de cheltuieli, la nivel de regiune sau local, a fost realizat cu ajutorul unui indice bazat pe resurse umane, infrastructură şi nivelul de servicii oferite. Deoarece resursele umane reprezintă cea mai mare parte, ponderea lor a fost cea mai ridicată. Infrastructura a fost, totuşi, un element-cheie, în măsura în care, dacă nu există o infrastructură, atunci nu există, de obicei, nici personalul medical, nici serviciile furnizate. Aceste rezultate au fost validate şi aprobate de către reprezentanţii de stat şi unii informatori-cheie privaţi.

Distribuirea cheltuielilor pentru sănătate în rândul grupurilor de populaţie

14.25. O preocupare politică esenţială oriunde este distribuţia interpersonală a resurselor de ocrotire a sănătăţii în funcţie de unele caracteristici, cum ar fi vârsta şi sexul, statutul socio-economic sau mediul de reşedinţă. În prezent, nu există un consens privind ce anume reprezintă echitatea – există cel puţin şapte definiţii operaţionale, inclusiv egalitatea de contribuţii şi beneficii pe cap de locuitor, contribuţia proporţională la mijloace, beneficii proporţionale cu nevoile şi egalitatea stării de sănătate (1). Dar, indiferent de definiţie, fără a avea la dispoziţie informaţii bune, persoanele care iau decizii politice nu vor

250

putea determina dacă sistemul ţării lor de orientează spre echitate. 14.26. Utilizarea CNS pentru a ajuta la acoperirea acestui gol de informaţii este relativ nouă. Au fost efectuate cercetări în Bangladesh, RAS Hong Kong din China, Republica Dominicană, Ecuador, Egipt, Mexic, Nepal, Filipine, Sri Lanka şi în unele ţări ale OCDE, printre altele. Totuşi, în prezent nu există nici un standard internaţional pentru structurarea acestei activităţi, iar experienţa rămâne variabilă. 14.27. Analizele de distribuire nu trebuie neapărat să justifice toate cheltuielile naţionale de sănătate. De exemplu, este puţin frecventă utilizarea conturilor de sănătate pentru a analiza echitatea construcţiilor sau cercetării, iar echitatea nu este un concept uşor aplicabil în administraţie. Deci, de obicei, o prezentare a distribuţiei populaţiei privind cheltuielile pentru sănătate este limitată la cheltuielile personale de ocrotire a sănătăţii, adăugate probabil la cheltuielile privind activitatea de sănătate publică. (A se vedea punctele 14.55 - 14.61 pentru o descriere a modului de examinare a distribuirii cheltuielilor gospodăriilor pentru ocrotirea sănătăţii). 14.28. Calculul distribuţiei cheltuielilor de sănătate în rândul persoanelor fizice şi al gospodăriilor necesită adaptarea sondajului şi microdatelor la estimările globale ale cheltuielilor dintr-un cont de sănătate. De fapt, estimările bazate pe CNS ale distribuţiei cheltuielilor de sănătate au multe în comun cu unele studii care au stabilit incidenţa beneficiilor din cheltuielile de sănătate folosind microdate. Diferenţa principală este combinaţia dintre microdate şi estimările conturilor de sănătate despre cheltuielile globale (10). Studiile de incidenţă a beneficiilor, atunci când examinează distribuţia cheltuielilor private, iau, de obicei, în calitate de date cheltuielile declarate în anchetele folosite pentru analiză. Abordările contabile din sănătate beneficiază de măsurări mai fiabile ale cheltuielilor respective din tabelele AFxFz (sau FzxFţ sau AFxFţ), şi le folosesc pentru a ajusta datele anchetelor acolo unde este necesar (în caz de supra-raportare sau sub-raportare). În plus, abordările contabile din sănătate oferă opţiunea de a analiza toate cheltuielile de sănătate într-un sistem, ceea ce nu este valabil pentru micro/studii. Din aceste motive, estimările contabile de sănătate despre distribuţia cheltuielilor pentru sănătate oferă îmbunătăţiri semnificative pentru fiabilitatea şi caracterul exhaustiv al estimărilor de distribuţie, precum şi o comparabilitate transfrontalieră mai valabilă a estimărilor dintre cheltuielile publice şi private, dar şi între ţări (11). 14.29. Un dezavantaj actual este că sondajul şi microdatele nu se regăsesc în toate ţările. Cu toate acestea, au fost identificate sondaje şi instrumente aferente în mai mult de o sută de ţări. Cu toate că lista nu este completă, serviciile includ OMS (evaluarea corectitudinii în contribuţia financiară; Sondajele Mondiale de Sănătate şi construcţia proto-CNS), Banca Mondială (sondaje de evaluare a standardelor de viaţă şi Iniţiativa contra sărăciei), precum şi alte organizaţii internaţionale care nu sunt direct asociate cu acest Ghid (cum ar fi UNICEF, Programul Naţiunilor Unite pentru Dezvoltare şi Comisia Economică pentru America Latină şi Caraibe). Este clar că potenţialul de construire a tabelelor distribuţionale este semnificativ.

251

Domeniul de aplicare a cheltuielilor care urmează să fie luate în considerare

14.30. Alegerea articolelor de cheltuieli care vor fi analizate este importantă. Multe decizii sau politici vor fi asociate cu subseturi ale clasificării funcţionale ICHA-HC a cheltuielilor. De exemplu, politicile propuse se pot concentra asupra îngrijirii sănătăţii personale (de la HC.1 până la HC.5). În acest caz, avantajul ICHA-HC este că această clasificare corespunde, probabil, destul de mult cu microdatele disponibile, cel puţin la nivel de o cifră, şi poate fi încadrat în anchete destul de uşor. De exemplu, majoritatea datelor sondajului permit abordarea separată a cheltuielilor pentru spitalizare şi în ambulatoriu, şi cele mai multe sondaje ale cheltuielilor gospodăriilor fac distincţie între cheltuielile pentru taxele cabinetelor medicale şi cheltuielile pentru medicamentele cumpărate de la puncte de vânzare cu amănuntul. 14.31. Există alte moduri de a examina distribuţiile în populaţie ale cheltuielilor de sănătate şi analiştii trebuie să analizeze care tipuri de distribuţii sunt necesare cu privire la preocupările politice. Unele persoane responsabile de luarea deciziiilor ar putea dori să ştie cum sunt distribuite diversele tipuri de servicii ale furnizorului în rândul populaţiei. Ei ar putea dori chiar să cunoască modul în care sunt distribuite resursele de finanţare. În astfel de cazuri, schemele de clasificare ICHA reprezintă modalităţi mai adecvate de organizare a analizei.

Definirea dimensiunii populaţiei

14.32. În absenţa unor standarde internaţionale pentru acest tip de analiză, clasificările pot fi la nivel naţional sau pot urma practica răspândită la scară internaţională. Clasificările trebuie să reflecte întotdeauna nevoile politice, precum şi fezabilitatea practică. Pentru a utiliza în mod productiv conturile de sănătate în analiza dimensiunii populaţiei, fiecare sistem de clasificare trebuie să fie reciproc exclusiv şi exhaustiv – adică fiecare persoană este inclusă o dată şi doar o singură dată în clasificare. Dacă întreaga populaţie nu este inclusă, este imposibil să se profite de "totalurile de control" acordate de tabelele AFxFz, FzxFţ sau AFxFţ. Cu toate acestea, există multă experienţă din ţările care s-au angajat deja în acest exerciţiu, care poate ajuta la dezvoltarea sau adoptarea schemelor de clasificare relevante. 14.33. Vârstă şi sex. Grupele de vârstă nu trebuie să fie prea largi. Datele din mai multe ţări arată că cheltuielile de sănătate pe cap de locuitor ating un vârf în grupa de vârstă 75-84 ani, iar după aceea scad (12). O abordare utilă este de a utiliza grupele de vârstă standard folosite de Organizaţia Naţiunilor Unite într-o gamă largă de studii bazate pe populaţie: grupe de vârstă de cinci ani sau zece ani, cu primul an de viaţă prezentat separat (deşi, pentru claritate, pot fi afişate mai puţine detalii în rezultatele publicate). O altă opţiune este de a folosi grupele de vârstă care au o anumită relevanţă epidemiologică; de exemplu, 0-1 ani, 1-4 ani, 5-14 ani, 15-44 ani, 45-64 ani, 65-74 ani, 75-84 ani, şi 85 de ani sau mai în vârstă. Aceste grupe de vârstă pot fi împărţite în bărbaţi şi femei. Cheia este să vă asiguraţi că structura prevede categorii reciproc exclusive şi exhaustive. 14.34. Situaţia socio-economică. Atunci când a fost concepută, situaţia socio-economică era aplicată unei întregi gospodării şi reflecta o combinaţie de venituri ale gospodăriei şi educaţia şi ocupaţia capului gospodăriei. În timp, au fost discutate o serie de măsuri şi abordări în literatura de specialitate privind echitatea în domeniul sănătăţii, dar cele mai comune sunt evaluările veniturilor sau cheltuielilor gospodăriilor pe cap de locuitor. Aceste evaluări pot fi utilizate pentru a sorta gospodăriile câte cinci, câte zece, sau în alte grupe de venituri de prioritate naţională. Oricum ar fi evaluată, situaţia socio-economică ar trebui stabilită prin utilizarea gospodăriei – nu a individului – ca bază.

14.35. Venitul este una dintre măsurile cel mai des citate ale statutului socio-economice, dar are dezavantaje clare ca indicator practic. Venitul poate fi variabil în funcţie de sezon şi nu poate reflecta pe termen lung statutul economic. În unele ţări, evaluările venitului prezintă probleme suplimentare, deoarece gospodăriile sunt reticente la prezentarea cu exactitate a veniturilor lor reale către operatori. Venitul este greu de evaluat în economiile agrare, în absenţa unei pieţe pentru activitate. Averea este, probabil, un indicator mai bun al resurselor gospodăriilor decât venitul, dar evaluarea sa în mod constant s-a dovedit a fi extrem de dificilă, făcând ca utilitatea sa în contabilitatea de sănătate să fie incertă; este puţin utilizată ca măsură în afara ţărilor OCDE. 14.36. Din aceste motive, mulţi analişti preferă să recurgă la măsuri ale cheltuielilor. Totuşi, cheltuielile în sine

252

ale gospodăriilor, în calitate de măsură pentru clasificarea gospodăriilor, generează probleme, din moment ce ignoră compoziţia gospodăriei. De exemplu, gospodăriile de dimensiuni egale şi cheltuieli egale, dar care diferă prin numărul de copii prezenţi, nu vor fi la fel de înstărite. O solu ţie simplă este u tilizarea scărilor de echivalenţă pentru a ajusta cheltuielile la mărimea şi structura gospodăriilor. O scară de echivalenţă frecvent utilizată în ţările cu venituri mari utilizează valoarea 1,0 pentru primul adult dintr-o gospodărie, 0,7 pentru fiecare adult suplimentar şi 0,5 pentru fiecare copil atunci când se măsoară cheltuielile pe cap de locuitor. Însă o mare parte din această cercetare a fost făcută în ţările OCDE, şi nu există un consens privind scara de echivalenţă optimă pentru cheltuielile de sănătate în ţări cu venituri mici şi cu venituri medii. 14.37. Regiunea geografică de reşedinţă. Analizele beneficiarilor pot fi axate pe distribuţia geografică a cheltuielilor. Acest lucru este similar, în intenţie, cu conturile subnaţionale (discutate mai sus), cu excepţia faptului că nu are ca scop estimarea unui set complet de conturi pentru fiecare regiune. În ciuda diferenţei, unele dintre etape vor fi aceleaşi, cum ar fi dezagregarea cheltuielilor bugetare publice în funcţie de regiune. De multe ori, interesul faţă de subdiviziunile politice este mai redus decât faţă de diferenţele urbane şi rurale.

Proceduri de estimare

14.38. Pentru a pregăti un tabel de distribuţie, sunt necesare microdate care evidenţiază distribuţia articolelor de cheltuieli sau distribuţia consumului de servicii de către grupurile de populaţie. De obicei, acestea provin din sondaje ale gospodăriilor reprezentative la nivel naţional, care conţin informaţiile necesare pentru a plasa persoanele fizice sau gospodăriile în categoriile de populaţie dorite şi care conţin şi informaţii privind utilizarea de către gospodării a serviciilor de sănătate şi a cheltuielilor privind serviciile de sănătate. Uneori, aceste informaţii sunt disponibile de la contribuabili sau cumpărători organizaţi, de exemplu, atunci când aceste entităţi menţin o evidenţă a consumului şi cheltuielilor de ocrotire a sănătăţii pentru persoane fizice. 14.39. Două reguli cheie sunt importante în completarea tabelului. Prima regulă este că fiecare element de cheltuieli inclus în domeniul de analiză trebuie atribuit în totalitate populaţiei grupurilor-ţintă folosind informaţiile de distribuţie disponibile în microdate. De exemplu, atunci când cheltuielile pentru cabinete medicale sunt distribuite în cadrul grupurilor de populaţie, toate cheltuielile identificate în tabelul AFxFz, ca fiind pentru cabinete medicale, trebuie să fie atribuite unui sau altui grup – nici mai mult nici mai puţin.

14.40. A doua regulă constă în aceea că microdatele trebuie folosite numai pentru a obţine distribuţii de cheltuieli, nu nivelurile actuale ale cheltuielilor. De obicei, microdatele obţinute dintr-un sondaj nu corespund datelor din conturile de sănătate. Acest lucru poate face ca o parte din categoriile de cheltuieli raportate în sondaj să nu corespundă cu graficul de clasificare CNS. Totuşi, este posibil ca datele sondajului să nu capteze toate cheltuielile, din motivele enumerate în Capitolele 6 şi 8. În acest sens, totalurile conturilor de sănătate sunt superioare, deoarece pot încorpora alte surse de date şi au supus estimările cheltuielilor gospodăriilor unor controale de rezonabilitate prin procesul de reconciliere. Microdatele conţin informaţii despre beneficiarul cheltuielilor, dar efortul depus pentru a crea tabelele AFxFz, AFxFţ, şi FzxFţ a creat o măsură mai exactă a cheltuielilor totale în cadrul analizei.

14.41. Aplicarea distribuţiei cheltuielilor declarate în sondajul realizat în cadrul grupurilor de populaţie la totalurile conturilor de sănătate implică mai multe ipoteze. Aceste ipoteze pot fi totuşi rezumate într-una singură: "eroarea" din sondaj este răspândită în mod proporţional asupra cheltuielilor din cadrul tuturor grupurilor de populaţie. Dacă această ipoteză este demonstrabil falsă şi pot fi făcute unele ajustări ale datelor de sondaj pentru a corecta eroarea de disproporţie, aceste ajustări ar trebui făcute înainte de aplicarea distribuţiei la totalurile conturilor de sănătate. De exemplu, dacă populaţiile cu venituri mai mici sunt considerate mai mult (sau mai puţin) susceptibile de a minimaliza cheltuielile pentru sănătate, atunci datele sondajului ar putea fi ajustate pentru a reflecta acest fapt. Aceste tipuri de ajustări trebuie făcute, însă, cu multă precauţie, deoarece pot duce la acuzaţii de denaturare a analizei pentru a corespunde unei agende politice. Trebuie să existe motive teoretice sau probe practice foarte solide, pentru a susţine ajustările înainte ca ele să fie făcute.

253

Crearea unui tabel de distribuire a cheltuielilor

14.42. Estimarea distribuţiilor cheltuielilor necesită, de multe ori, o combinare a datelor privind repartizarea cheltuielilor pentru agenţi de finanţare, furnizori şi funcţii. De exemplu, o abordare simplă ar necesita ca cele trei categorii de cheltuieli să fie luate în considerare, fiecare necesitând o abordare diferită:

• Cheltuieli ale gospodăriilor din buzunarul propriu pentru îngrijire cu caracter individual; • Cheltuieli pentru îngrijirea individuală finanţate de către alte entităţi; • Cheltuieli pentru servicii colective sau la nivel comunitar.

Cheltuielile pentru alte tipuri de bunuri şi servicii ar trebui să fie şi ele luate în consideraţie, atunci când acestea sunt incluse în domeniul de aplicare al exerciţiului.

14.43. Cheltuieli ale gospodăriilor din buzunarul propriu pentru îngrijire cu caracter individual. Pentru a atribui aceste cheltuieli în rândul grupurilor de populaţie, sunt necesare date ale sondajului care asociază cheltuielile gospodăriilor cu persoana potrivită. În cazul în care programul de clasificare reuneşte grupe de persoane (de exemplu, grupe de vârstă), microdatele trebuie să înregistreze cheltuieli care pot fi asociate cu persoane fizice specifice din gospodărie. 14.44. Paşii de calcul sunt destul de simpli. Mai întâi, sondajul este catalogat în funcţie de grupele de populaţie alese. Apoi este calculată distribuţia procentuală a rezultatelor catalogate. În cele din urmă, aceste procente sunt aplicate la totalurile conturilor de sănătate pentru cheltuielile gospodăriilor. De exemplu, un sondaj poate raporta cheltuieli naţionale ale gospodăriilor pentru serviciile cabinetelor medicale de 200 milioane de unităţi monetare naţionale (UMN), în timp ce cea mai sigură estimare a conturilor de sănătate este de 350 milioane UMN. Repartizarea cheltuielilor după cvintile de cheltuieli ale gospodăriilor este raportată ca fiind 20 milioane, 35 milioane, 40 milioane, 50 milioane şi respectiv 55 milioane UMN. Acceptând cifra conturilor de sănătate ca total de control, cele 350 milioane UMN sunt distribuite în cvintilele cheltuielilor, aplicând acestora distribuţia procentuală observată în cadrul sondajului. În acest exemplu, acest lucru ar duce la o distribuţie în cvintile de 35 milioane, 61 milioane, 70 milioane, 88 milioane şi respectiv 96 milioane UMN. 14.45. Această atribuire ar trebui efectuată la cel mai mic nivel de detaliere pentru care totalurile conturilor de sănătate pot fi adaptate în mod credibil la distribuţiile sondajului. De exemplu, dacă cheltuielile pentru prescripţia medicamentelor pot fi separate de cheltuielile de laborator, atât în conturi cât şi în sondaj, este mai bine ca fiecare funcţie să fie abordată în mod separat, decât să se combine cele două. Aceasta nu numai că duce la rezultate mai exacte; un nivel mai mare de detaliere oferă, de asemenea, mai multă flexibilitate a produsului finit, deoarece răspunsul la o întrebare de ordin politic generează, deseori, o altă întrebare, de genul "Ce se întâmplă dacă se renunţă la cheltuielile de laborator?". Lipsa necesităţii de a reface tot exerciţiul economiseşte timp şi bani. 14.46.Progresele tehnicilor statistice şi de calcul au îmbunătăţit instrumentele disponibile pentru acest tip de activitate. În mod cert, pot fi folosite rezultate din sondaje diferite pentru a distribui diferite categorii de cheltuieli pentru sănătate. De asemenea, în multe cazuri este posibilă contopirea datelor din diferite sondaje pentru a crea o bază de estimare mult mai puternică şi informativă. Un exemplu simplu este fuzionarea a două anchete diferite folosind veniturile, membrii, statutul socio-economic şi reşedinţa gospodăriilor drept chei de fuzionare, dar procedurile statistice mai sofisticate sunt, de asemenea, fiabile.

14.47. Cheltuieli pentru îngrijirea individuală finanţate de către alte entităţi. Procedura de atribuire a cheltuielilor din afara gospodăriei pentru îngrijire personală grupurilor de populaţie este, în esenţă, aceeaşi ca şi pentru cheltuielile din cadrul gospodăriilor. Adică este folosită o distribuţie procentuală din microdate pentru a atribui cheltuielile fiecărui grup demografic.

14.48. Totuşi, procedura implică ipoteze importante, în plus faţă de cele descrise la punctul 14.41 de mai sus. Deoarece aceste cheltuieli acoperă obiecte cum ar fi serviciile spitalelor finanţate public sau servicii de sănătate finanţate de asigurări, gospodăriile nu sunt conştiente de sumele cheltuite. Prin urmare, sunt raportate date de utilizare în locul datelor despre cheltuieli. Folosirea datelor de utilizare pentru a clasifica cheltuielile necesită ipoteze cu privire la cheltuielile medii pe unitate de utilizare în cadrul populaţiei. De exemplu, dacă se poate presupune că cheltuielile pentru fiecare unitate de serviciu sunt aceleaşi, indiferent de

254

cel care o primeşte, atunci distribuţia de utilizare poate fi aplicată direct la cifra totală de cheltuieli pentru a clasifica acele cheltuieli. Pe de altă parte, dacă cheltuielile pentru îngrijirea unui grup se presupun a fi de două ori mai mari decât pentru un alt grup, atunci distribuţia de utilizare trebuie adaptată pentru a reflecta acea diferenţă de cost înainte de a clasifica cheltuielile. 14.49. De exemplu, în cazul vizitelor în ambulatoriu finanţate din fonduri publice la un spital de stat, unitatea de măsură ar putea fi o vizită în ambulatoriu. În cazul în care se poate presupune că fiecare vizită în ambulatoriu implică aceeaşi subvenţie publică, atunci ponderea subvenţiilor alocate pentru fiecare grup de populaţie va fi echivalentă cu ponderea grupului din vizitele în ambulatoriu. Dacă se presupune că serviciile prestate ca parte a vizitelor în ambulatoriu diferă în cost, atunci contul vizitelor trebuie adaptat pentru a reflecta acea diferenţă, înainte de a determina distribuţia procentuală. 14.50. Metodologia descrisă mai sus are un avantaj şi un dezavantaj. Pe partea pozitivă, este similară, din punct de vedere metodologic, cu cele mai multe studii de incidenţă privind distribuţia subvenţiilor publice. Însă, pentru ca această tehnică să fie utilă, tabelul AFxFţ trebuie să fi fost dezvoltat cu ajutorul unui sistem funcţional de clasificare, care este în concordanţă cu datele raportate în sondaj. Dacă nu este aşa, atunci trebuie dezvoltată o clasificare compatibilă înainte de a merge mai departe. 14.51. Din nou, aceasta poate îmbunătăţi acurateţea prin includerea mai multor elemente defalcate de cheltuieli decât cele publicate în contul de sănătate. De exemplu, conturile de sănătate pot identifica un nivel global al subvenţiilor de la guvern pentru cheltuieli de spitalizare, dar analiza sugerează că cheltuielile de spitalizare în spitalele publice diferă în mod sistematic în funcţie de tipul de spital şi de zona geografică. Dacă datele gospodăriilor permit identificarea utilizării în funcţie de tipul de spital şi de zona geografică, unitatea de analiză ar trebui să fie mai degrabă subvenţia de stat pentru un anumit tip de spital, dintr-o anumită zonă geografică, decât totalul naţional. Un exemplu al acestei proceduri este raportat pentru Egipt de către Rannan-Eliya şi alţii. (11). 14.52. O variantă a acestei abordări foloseşte ecuaţia fundamentală de identitate E=PQ, unde E sunt cheltuielile, P este preţul, iar Q este cantitatea. Atunci când informaţiile sunt disponibile, preţul fiecărui serviciu primit de către fiecare grup de populaţie se înmulţeşte cu suma serviciilor primite. Pentru serviciile publice, rapoartele de utilizare a serviciilor de sănătate sunt principala sursă de măsurare a cheltuielilor, precum şi datele despre preţ. Totuşi, preţurile nu sunt întotdeauna echivalente cu costurile, ceea ce înseamnă că disfuncţionalităţi ale pieţei, cum ar fi subvenţiile, pot denatura măsurarea. Informaţiile despre cost pot fi utile în astfel de cazuri, pentru a ajusta preţurile "declarate" cu măsurări mai precise ale utilizării resurselor. Cheltuielile private sunt, de obicei, obţinute în urma sondajelor gospodăriilor şi din date parţiale din domeniile specifice - de exemplu, domeniul asigurărilor medicale private ar putea conţine o evidenţă a serviciilor plătite de către populaţia asigurată.

14.53. Cheltuieli pentru servicii colective sau la nivel comunitar. Cheltuielile colective sau neindividuale nu necesită microdate pentru distribuire, deoarece, prin definiţie, ele nu pot fi atribuite unor persoane fizice aparte. Printre exemple se numără majoritatea administraţiilor publice ale sănătăţii, activităţi de reglementare, etc. Aceste cheltuieli pot fi alocate pe cap de locuitor. 14.54. Este important, cu toate acestea, să se precizeze populaţia asupra căreia sunt distribuite cheltuielile. Cheltuielile colective trebuie atribuite în mod egal tuturor persoanelor relevante care beneficiază de ele. De exemplu, un program de educaţie pentru sănătate ar putea fi numai în beneficiul femeilor din grupele de vârstă reproductivă, în acest caz cheltuielile fiind distribuite în mod egal între toate femeile din aceste grupe de vârstă. Pe de altă parte, supravegherea calităţii apei este în beneficiul tuturor rezidenţilor şi ar trebui alocate în mod egal fiecăruia. (În teorie, această ultimă noţiune ar putea fi aplicată cheltuielilor de administrare şi de construcţie, cu toate că persoanele care iau decizii politice pot fi mai puţin interesaţi în a avea incluse acele categorii de cheltuieli).1

Analiza echităţii finanţării sănătăţii

14.55. Distribuirea cheltuielilor de ocrotire a sănătăţii în rândul grupurilor de populaţie este o modalitate de a analiza echitatea cheltuielilor în furnizarea de asistenţă medicală într-o ţară. Un alt pu nct de vedere,

1 Este important să se folosească aceeaşi distincţie atunci când se interpretează distribuţia de bunuri şi servicii colective. Utilizarea populaţiei totale pentru a calcula cifrele pe cap de locuitor va duce la erori pentru funcţiile sau serviciile care se aplică unor subgrupuri ale populaţiei. De exemplu, împărţirea cheltuielilor pentru programele de imunizare a copiilor la populaţia totală produce o descriere falsă a intensităţii programului – este nu doar mai adecvat, ci şi mai descriptiv să se împartă cheltuielile la numărul de copii din ţară. Astfel, tabelele care arată sumele pe cap de locuitor pot avea numitori diferiţi pentru fiecare linie, care trebuie notaţi în tabel şi în explicaţiile însoţitoare

255

complementar, privind echitatea, este din punctul de vedere al finanţării. O parte a acestei analize se realizează prin examinarea modului în care gospodăriile populaţiei în calitate de agenţi de finanţare diferă în cadrul grupelor de venit sau altor clasificări. Studierea gospodăriilor populaţiei în calitate de agenţi de finanţare nu implică totuşi ignorarea rolului lor în calitate de surse de finanţare prin intermediul plăţii impozitelor şi primelor. 14.56. O modalitate de a aborda această perspectivă este de a folosi ca total de control intrările gospodăriilor în vectorul surselor de finanţare ale tabelului SFxAF plus contribuţia gospodăriilor la veniturile publice. Privite în acest fel, gospodăriile produc patru fluxuri de bani: cheltuielile din buzunarul propriu; primele de asigurări de sănătate; plata impozitelor generale; şi impozitele angajatorilor. 14.57. Cheltuielile din buzunar. Modalitatea distribuirii cheltuielilor din buzunarul propriu a fost discutată mai devreme în acest capitol şi este nevoie de câteva explicaţii. Acesta este rolul gospodăriilor în calitate de agenţi de finanţare. 14.58. Primele de asigurări de sănătate. Plăţile gospodăriilor pentru a achiziţiona o asigurare medicală opţională şi contribuţiile angajaţilor pentru achiziţionarea de poliţe de asigurare colectivă pot fi urmărite în gospodăriile populaţiei (ca surse de finanţare). Primele se fac direct de către gospodării şi nu necesită ipoteze suplimentare. Contribuţiile la primele de asigurare de grup sunt susceptibile de a fi identificate ca o contribuţie pe lucrător. Pot fi necesare ipoteze suplimentare pentru a alinia acei lucrători la categoriile de populaţie utilizate. 14.59. Plata impozitelor generale şi a celor rezervate pentru anumite scopuri. Pentru a distribui impozitele generale şi cele rezervate este nevoie de ceva mai multe date decât sunt necesare pentru a completa CNS propriu-zise. Este nevoie de o divizare a veniturilor administraţiei publice în impozite cu caracter personal şi impozite de afaceri. Aceste proporţii sunt aplicate la totalul surselor publice, după ajustarea cu impozitele rezervate, a căror origine este probabil cunoscută. Pentru a distribui mai departe cota de impozitare a veniturilor personale generale în cadrul gospodăriilor, trebuie să fie cunoscute unele informaţii despre povara fiscală globală pe cvintile de venit (sau orice altă categorisire utilizată). Impozitele rezervate pentru anumite scopuri, cum ar fi impozitele pe salarii, pot fi distribuite în rândul grupurilor de populaţie în funcţie de baza de impozitare în sine (cum ar fi salariile).

14.60. Impozitele angajatorului. În SCN 93, plăţile fiscale ale angajatorului sunt atribuite gospodăriilor, dar în CNS ele sunt atribuite angajatorilor. Ca urmare a teoriei economice care stă la baza SCN, angajatorii consideră salariile şi impozitele pe salarii ca părţi fungibile de compensare a angajatului. Urmând acest argument, în cadrul acestui exerciţiu este bine ca aceste impozite să se atribuie gospodăriilor, din nou pe baza unor salarii şi plăţi, sau pe cap de locuitor, sau pe orice altă bază de impozitare. 14.61. Unii sunt de acord că sarcina totală a cheltuielilor de sănătate din fonduri interne cade în cele din urmă pe gospodării, fie prin salarii mai mici, preţuri mai mari, impozite mai mari sau cumpărări directe. După această logică, costul primelor de asigurare de sănătate ale angajatorului şi chiar al îngrijirii la faţa locului ar putea fi atribuit gospodăriilor populaţiei. Se face acest lucru sau nu, depinde în mare măsură de scopurile de politică pentru care se elaborează analiza.

Studiu de caz: distribuirea cheltuielilor pe cvintile de venit în Appia

14.62. Guvernul Appian a exprimat un interes deosebit faţă de modul în care cheltuielile de sănătate sunt distribuite în rândul populaţiei, în special în rândul grupelor socio-economice ale populaţiei. Prin urmare, acesta este primul dintre tabelele de distribuţie asupra căruia echipa îşi îndreaptă atenţia.

14.63. În primul rând, echipa decide să recurgă la cheltuieli ale gospodăriilor pentru a defini starea socio-economică. Există mai multe motive pentru această alegere. Din punct de vedere teoretic, este mult mai probabil ca cheltuielile să reflecte puterea totală de cumpărare a unei grupe decât venitul, deoarece ele reflectă atât "veniturile permanente" cât şi puterea de consum care provine din avere. Din punct de vedere practic, există doar două măsuri cuprinzătoare disponibile – veniturile şi cheltuielile – şi ancheta asupra consumatorului din Appia produce rezultate care sunt mult mai sigure în ceea ce priveşte consumul decât veniturile. (Cheltuielile şi veniturile nu sunt raportate la fel de către gospodării, din cauza existenţei unor datorii şi „venituri negative” – venituri mai mici decât cheltuielile – eng. dissavings).2

2 Termen economic clasic ce semnifică împrumutul mijloacelor sau cheltuirea economiilor

256

14.64. Din păcate, nu există nici un studiu detaliat de sănătate în curs de desfăşurare în Appia. Echipa începe consultări cu Agenţia de Statistică şi cu posibile organizaţii externe pentru a vedea dacă un astfel de studiu ar putea fi început. Între timp, ea trebuie să lucreze cu ceea ce are la dispoziţie.

14.65. Agenţia de statistică publică o a doua centralizare a rezultatelor sondajului gospodăriilor, divizat în cele cinci cvintile de consum (a se vedea Prezentarea 14.1). Prin convenţie, Q5 este folosit pentru a se referi la cele 20% din populaţie cu cel mai mare consum, şi Q1 se referă la cele 20% cu cel mai mic consum. Echipa CNS mai solicită o centralizare a rezultatelor veniturilor şi a domeniului de angajare a capului gospodăriei, ambele fiind colectate în cadrul studiului gospodăriilor.

257

Prezentarea 14.1 Appia: centralizare specială a rezultatelor sondajului gospodăriilor

Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Categoria cheltuielilor gospodăriilor Total Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Administraţia de securitate socială 11 626 1 628 2 209 2 674 2 500 2615 Plăţi pentru asigurări medicale

4 400 1 804 924 660 572 440

Co-plăţi la spitale 13 643 9 687 3 547 136 136 137 Co-plăţi la policlinici 11 965 3 590 2 991 2 393 1 795 1 196 Procurarea de medicamente prescrise 41 042 9 440 9 029 8619 8 208 5 746 Plăţi către specialişti medicali 19 763 5 388 4 434 3 678 3 186 3 077 Total 102 439 31 537 23 134 18 160 16 397 13211 Distribuţie procentuală 100,0% 30,8% 22,6% 77,7% 76,0% 72,9% Venitul gospodăriei 2 901 426 874 593 717 258 613 140 441 924 254 511 Salarii 2 137 893 458 120 509 022 509 022 407 218 254 511 Altele 763 533 416 473 208 236 104 118 34 706 0 Populaţia după domeniul de activitate a capului gospodăriei

Agricultură, silvicultură, pescuit 81 876 2 456 13919 20 469 22 107 22 925 Minerit 16 376 2 129 2 620 5 076 4913 1 638 Industria de prelucrare 24 563 8 106 9 088 4913 1 228 1 228 Comerţ 22 517 15311 3 828 2 252 1 126 0 Servicii 12 281 6018 3 684 1 351 1 228 0 Administraţie publică 4 094 1 433 1 433 819 409 0 Şomer 24 563 0 0 1 474 8 351 14 738 Pensionar 18 423 5 527 6 448 4 606 1 474 368 Total 204 693 40 980 41 020 40 960 40 836 40 897

Sursa: centralizare specială a rezultatelor Agenţiei Statistice Appia (Divizia pentru Bugetul Gospodăriilor), din data de 26 mai 2003

14.66. În primul rând, echipa examinează cheltuielile gospodăriilor şi creează tabelul prezentat în Prezentarea 14.2. Pentru că cifra totală pentru cheltuielile privind produsele farmaceutice corespunde cu cifra din tabelul AFxFz, echipa nu are nici o dificultate să transfere cvintila divizată din sondajul gospodăriilor. În mod similar, cu toate că cifrele sondajului nu se potrivesc cu cifrele CNS pentru co-plăţi la spitale si policlinici, nu există nici un motiv să se presupună că diferenţele sunt disproporţionate de situaţia socio-economică, astfel încât echipa aplică defalcarea procentuală din sondaj la totalurile conturilor de sănătate.

258

Prezentarea 14.2 Appia: tabel pentru determinarea distribuirii cheltuielilor gospodăriilor în calitate de agenţi de finanţare, 2002

Sursa Total Distribuţia Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

a Medicamente i

Sondaj 41 042 9 440 9 029 8619 8 208 5 746 b CNS 41 042 9 440 9 029 8619 8 208 5 746 c Co-plăţi în spitale Sondaj 13 643 9 687 3 547 136 136 137 d Distribuţie 100% 71% 26% 1% 1% 1% e CNS 14414 10 234 3 747 144 144 145 f Co-plăţi în policlinici Sondaj 11 965 3 590 2 991 2 393 1 795 1 196 g Distribuţie 100% 30% 25% 20% 15% 10% h CNS 9 647 2 895 2 412 1 929 1 447 964 i Alţi specialişti medicali Sondaj 19 763 5 388 4 434 3 678 3 186 3 077 j Vindecători

Studiu 100% 2% 8% 15% 32% 43%

k CNS 5 498 110 440 825 1 759 2 364 I Cabinete medicale i-k 14 265 5 278 3 994 2 853 1 427 713 m Distribuţie 100% 37% 28% 20% 10% 5% n CNS 11 572 4 282 3 240 2 314 1 158 578 o Cheltuieli ale gospodăriilor în calitate de agenţi de finanţare (preliminare)

82 173 26 961 18 868 13 831 12716 9 797

14.67. Cifra pentru "alţi specialişti medicali" pune mai multe probleme, deoarece echipa suspectează că modelele de cheltuieli clasificate pe cvintile pentru serviciile cabinetelor medicale şi pentru vindecători tradiţionali sunt destul de diferite. Din fericire, un sociolog de la Universitatea Appia a realizat recent un studiu cu privire la utilizarea serviciilor vindecătorilor tradiţionali, şi, deşi studiul nu oferă vreo introspecţie în cheltuielile totale, autorul prezintă concluzii cu privire la ordinele de mărime ale cheltuielilor clasificate după diferite grupe de venit. Echipa include distribuţia vindecătorilor tradiţionali în estimările sale, ceea ce permite apariţia unui model de cheltuieli pentru serviciile cabinetelor medicale. Acest model corespunde cu noţiunea general acceptată că serviciile cabinetelor medicale private sunt folosite mai mult de către pacienţii cu venituri mari decât de către pacienţii cu venituri mici. Deşi nivelul nu corespunde cu conturile de sănătate (din cauza presupusei duble înregistrări a serviciilor rambursate prin asigurări sau de firme), echipa foloseşte distribuţia pentru a atribui cifra CNS în clasificarea pe cvintile a situaţiei socio-economice. Aici se încheie o primă etapă de lucru cu gospodăriile în calitate de agenţi de finanţare. 14.68. Unii dintre agenţii de finanţare rămaşi pot fi manipulaţi cu o relativă uşurinţă. De exemplu, singura activitate a unei organizaţii externe este programul derulat de Medicii Fără Frontiere, care are ca ţintă persoane din cea mai joasă pătură economică a ţării. Cheltuielile Ministerului Apărării sunt doar pentru personalul militar şi persoanele aflate în întreţinerea acestora, iar salariile militarilor îi plasează pe aceştia în a doua cvintilă de jos privind situaţia socio-economică. Nu există date privind utilizarea serviciilor acordate de către companii la locul de muncă, dar cifrele sunt suficient de mici pentru ca echipa să le distribuie între cvintile în funcţie de numărul angajaţilor non-guvernamentali non-agricoli şi a persoanelor aflate la întreţinerea lor din fiecare cvintila (a se vedea Prezentarea 14.3).

259

Prezentarea 14.3 Appia: tabel pentru distribuirea cheltuielilor angajatorilor în calitate de agenţi de finanţare, 2002

Sursa Total Distribuţia Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Cheltuieli A F xFz 4 293 Angajaţi neguvernamentali non-agricoli şi persoanele aflate la întreţinerea lor

Sondajul gospodăriilor

75 737 31 564 19 220 13 592 8 495 2 866

Distribuţia procentuală 100,0% 41,7% 25,4% 17,9% 11,2% 3,8% Cheltuieli alocate 4 293 1 789 1 089 770 482 163

Notă: include furnizorul naţional de electricitate, AZap

14.69. Totuşi, atribuirea cheltuielilor altor agenţi de finanţare necesită o studiere a diferiţilor furnizori. Totalul zilelor de spitalizare este disponibil de la instituţiile propriu-zise, ceea ce este un început util. De o mare utilitate este un document al Ministerului Sănătăţii finalizat în anul precedent, care a analizat efectele privatizării asupra utilizării unităţilor spitaliceşti pe cvintile de venit. S-a studiat un eşantion al internărilor pentru fiecare tip de spital, observându-se nu numai cine a finanţat internarea, ci şi venitul gospodăriei pacientului. 14.70. Echipa utilizează rezultatele documentului (a se vedea Prezentarea 14.4), admiţând că diferenţa dintre cvintilele veniturilor şi cvintilele cheltuielilor nu sunt semnificative în această privinţă. De asemenea, se presupune că plăţile subvenţiilor de la administraţiile regionale şi din partea unor organizaţii non-guvernamentale sunt împărţite proporţional cu totalul zilelor de internare. Acest lucru produce o atribuire în cadrul grupurilor a cheltuielilor totale de spitalizare, prezentată în Prezentarea 14.5. În acelaşi timp, divizarea în grupuri ajută la separarea co-plăţilor gospodăriilor în spitale, fiind cunoscut faptul că Administraţia de securitate socială limitează plata diurnei sale către spitalele private la de 3,67 ori media pentru spitale regionale, iar pacienţii trebuie să plătească restul din buzunarul propriu.

Prezentarea 14.4 Appia: Carta Albă a Ministerului Sănătăţii cu privire la efectele privatizării asupra utilizării serviciilor spitaliceşti, 1996-1998

Distribuţia zilelor în funcţie de tipul de unitate şi pe cvintile de venit

Total Distribuţia pe cvintile Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Ministerul Sănătăţii 100% 3% 25% 30% 26% 16% Spitale regionale 100% 11% 17% 24% 24% 25% Spitale private 100% 70% 30% 0% 0% 0%

Prezentarea 14.4 Appia: Carta Albă a Ministerului Sănătăţii cu privire la efectele privatizării asupra utilizării serviciilor spitaliceşti, 1996-1998 (continuare)

Distribuţia zilelor de spitalizare după tipul de unitate, contribuabil şi cvintile de venit

Total Distribuţia pe cvintile Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Spitale ale Ministerului Sănătăţii 100% 100% 100% 100% 100% Administraţia de securitate socială 100% 100% 100% 73% 39% Ministerul Sănătăţii 0% 0% 0% 27% 61%

260

Spitale regionale 100% 100% 100% 100% 100% Administraţia de securitate socială 99% 99% 99% 56% 46% Asigurări de stat 1% 1% 1% 1% 0% Ministerul Sănătăţii 0% 0% 0% 44% 54% Spitale private 100% 100% Administraţia de securitate socială 98% 97% Asigurări private 2% 3%

14.71. Este necesar un proces similar de estimare pentru a dezagrega cheltuielile pentru policlinici şi alte tipuri de cheltuieli pentru sănătate în cadrul celor cinci cvintile ale populaţiei. Cheltuielile de ambulatoriu sunt distribuite în cadrul grupurilor folosind o metodă care include distribuirea co-plăţii în spitale, raportată în studiul gospodăriilor. (Din motive de concizie, aceste metode nu sunt prezentate aici.) 14.72. Pentru a finisa distribuirea cheltuielilor în cadrul cvintilelor populaţiei, echipa se întoarce la activitatea de sănătate publică şi costurile administrative. Ea le extinde pe primele în cadrul grupurilor, pe bază de cap de locuitor. Cheltuielile de administrare (dacă este cazul) ale fiecărui agent de finanţare sunt repartizate pe cvintile proporţional cu ponderea cvintilelor prestaţiilor agentului de finanţare (nu se încearcă împărţirea costurilor administrative în cadrul funcţiilor ICHA-HC). Aceste date sunt raportate în Prezentarea 14.6.

Prezentarea 14.6 Appia: tabelul cheltuielilor administrative

Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Agenţi de finanţare şi furnizori Total Distribuţia Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Ministerul Sănătăţii Staţionare 4 108 0 0 0 1 798 2310 Instituţii ambulatorii 3 014 0 0 0 1 206 1 808 Policlinici 6 473 0 0 0 2 589 3 884 Orfelinate 218 218 Ocrotirea publică a sănătăţii 5 262 1 052 1 052 1 052 1 052 1 054 Subtotal 19 075 1 052 1 052 1 052 6 645 9 274 Distribuţie procentuală 5,5% 5,5% 5,5% 34,8% 48,6% Administrare 3 365 186 186 186 1 172 1 635 Total 22 440 1 238 1 238 1 238 7817 10 909

Prezentarea 14.6 Appia: Tabelul cheltuielilor administrative (continuare)

Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Agenţi de finanţare şi furnizori Total Distribuţia Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Administraţii locale Staţionare 23 3 4 5 5 6 Instituţii ambulatorii 18 4 4 4 4 2 Policlinici 521 104 104 104 104 105 Ocrotirea publică a sănătăţii 726 145 145 145 145 146 Subtotal 1 288 256 257 258 258 259 Distribuţie procentuală 19,9% 20,0% 20,0% 20,0% 20,1% Administrare 56 11 11 11 11 12 Total 1 344 267 268 269 269 271

261

Administraţia de securitate socială Staţionare 25 071 8 436 6 751 5 034 2 999 1 851 Instituţii ambulatorii 6 629 1 989 1 657 1 326 994 663 Alte cabinete medicale 471 271 200 Policlinici 22 148 6,645 5 537 4 430 3 322 2214 Subtotal 54 319 17 070 13 945 11 061 7 515 4 728 Distribuţie procentuală 31,4% 25,7% 20,4% 13,8% 8,7% Administrare 6518 2 048 1 673 1 327 902 568 Total 60 837 19 118 15618 12 388 8,417 5 296 Asigurări de stat Staţionare 60 8 17 19 16 0 Instituţii ambulatorii 49 17 17 10 5 0 Policlinici 402 141 141 80 40 0 Subtotal 511 166 175 109 61 0 Distribuţie procentuală 32,5% 34,2% 21,3% 11,9% 0,0% Administrare 52 17 18 11 6 0 Total 563 183 193 120 67 0 Asigurări private Staţionare 508 299 209 0 0 0 Instituţii ambulatorii 52 31 21 0 0 0 Cabinete medicale 2 640 1 320 792 396 132 0 Policlinici 1 236 742 494 0 0 0 Subtotal 4 436 2 392 1 516 396 132 0 Distribuţie procentuală 53,9% 34,2% 8,9% 3,0% 0,0% Administrare 974 525 333 87 29 0 Total 5 410 2 917 1 849 483 161 0

Prezentarea 14.6 Appia: Tabelul cheltuielilor administrative (continuare)

Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Agenţi de finanţare şi furnizori Total Distribuţia Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Organizaţii neguvernamentale Staţionare 238 167 71 0 0 0 Instituţii ambulatorii 25 15 10 0 0 0 Cabinete medicale 286 0 0 0 143 143 Ocrotirea publică a sănătăţii 1 893 379 379 379 379 377 Subtotal 2 442 561 460 379 522 520 Distribuţie procentuală 23,0% 18,8% 15,5% 21,4% 21,3% Administrare 216 50 41 34 46 45 Total 2 658 611 501 413 568 565

14.73. Astfel se încheie lucrările echipei Appia asupra repartizării cheltuielilor de sănătate între cele cinci cvintile socio-economice – cel puţin pentru acest ciclu al conturilor de sănătate. Tabelul final de distribuţie este prezentat în Prezentarea 14.7. În următorul ciclu, echipa speră să înceapă un sondaj mai detaliat privind

262

cheltuielile de sănătate, care va oferi informaţii cu privire la utilizarea de servicii ale diverşilor furnizori definiţi în conturi, reducând povara repartizării asupra echipei şi consolidând estimările. De asemenea, se aşteaptă ca discuţiile cu colegii din cadrul agenţiei de statistică şi din cadrul universităţii să aducă clarificări în modul de combinare a datelor pentru a finaliza acest tabel.

Studiu de caz: distribuţia cheltuielilor de sănătate în funcţie de vârstă şi sex în Olanda

14.74. Metodologia descrisă pentru Olanda prezintă distribuţia cheltuielilor pentru sănătate în funcţie de vârstă, sex şi grup de diagnostic (13). Este o abordare de sus în jos, procedura de secţionare încrucişată fiind aplicată costurilor medicale directe. 14.75. Cheltuielile totale pentru sănătate erau deja disponibile. Grupurile omogene de sănătate au fost create din clasificările deja existente, utilizate pentru a estima valoarea totală a cheltuielilor de sănătate. Aceste grupuri au fost legate de subtotalurile cheltuielilor. Pentru fiecare componentă a fost selectată o variabilă cheie legată de producţie şi costul serviciilor. De exemplu, pentru îngrijirea în staţionar variabila a fost zilele de spitalizare. Aceste variabile cheie au fost măsurate pentru fiecare grupă de vârstă, sex şi diagnostic. Ponderea variabilei cheie specifice a fost aplicată subtotalului cheltuielilor relevante. Ca surse de informare au servit studiile clinice de cost şi rapoartele instituţiilor. Procedurile urmate pentru a dezvolta distribuţii ulterioare sunt enumerate mai jos.

• cheltuielile spitalelor au fost împărţite astfel: cheltuieli pentru asistenţă medicală, cheltuieli pentru proceduri medicale şi cheltuieli pentru îngrijiri în ambulatoriu (într-un spital anume). • cheltuielile staţionarelor au fost distribuite după numărul de zile de spitalizare şi de cazuri pe zi (informaţiile disponibile nu au permis să se facă distincţie între costuri de îngrijire scumpe şi ieftine). • procedurile medicale au fost clasificate în funcţie de vârstă, sex şi diagnostic, şi au fost grupate în 1000 de componente, ponderate în funcţie de costul lor. • cheltuielile de ambulatoriu au fost distribuite din referiri la diagnostic şi pacient ale unui eşantion mare de medici generalişti, ţinând cont de numărul de vizite. • costurile de îngrijire medicală la domiciliu au fost distribuite după zile de spitalizare (informaţiile au fost disponibile după vârstă, sex şi diagnostic). • a fost folosit un registru regional de asistenţă primară pentru alocarea costurilor medicilor generalişti; au fost, de asemenea, disponibile informaţii cu privire la ambulatoriu. • costurile serviciilor stomatologice au fost distribuite în baza unui sondaj (National Health Survey) şi a taxelor de remunerare. • distribuţia costurilor de moaşă şi îngrijiri de maternitate în ambulatoriu s-a bazat pe evidenţe după vârstă şi sex. • firmele de transport au o evidenţă pentru costurile serviciilor de ambulanţă. • datele despre îngrijirea în gospodării au fost disponibile în funcţie de vârstă şi sex, de la agenţia care supraveghează asigurările sociale. • medicaţia în ambulatoriu a fost depistată prin intermediul unei baze de date a prescripţiilor unui eşantion de medici generalişti; împreună cu costurile de diagnostic şi vârsta şi sexul beneficiarului, informaţiile au inclus o clasificare a produselor prescrise în funcţie de utilizare (anatomice, terapeutice, chimice). • protezele şi aparatele au fost asociate cu prevalenţa handicapului şi a bolilor pentru care acestea sunt relevante. • administrarea îngrijirii medicale s-a presupus a fi distribuită proporţional în cadrul grupurilor.

263

14.76. Distribuţia în funcţie de vârstă şi sex este prezentată în figura 14.1, pe intervale de timp de 10 ani. Datele disponibile pot fi totuşi prezentate în fiecare an şi regrupate în funcţie de costuri, factori epidemiologici sau statut social.

Notă: îngrijirea pe termen lung include casele de îngrijire medicală, azilurile de bătrâni, îngrijirea instituţională pentru persoanele cu handicap şi aparate pentru a ajuta persoanele cu handicap. Sursa: Meerding WJ et al. Demographic and epidemiological determinants of healthcare costs in Netherlands: cost of illness study. BMJ 1998, 317:111-115. (disponibil pe www.bmi.com).

264

Clasificarea cheltuielilor după starea de sănătate sau intervenţie

14.77. În plus faţă de preocupările legate de cheltuielile pentru diferite funcţii de sănătate, persoanele care iau decizii politice pot dori să afle cheltuielile pentru diferite probleme de sănătate, grupe de boli sau pachete de intervenţie. În general, aceste preocupări se vor limita mai degrabă la cheltuielile pentru servicii de sănătate personală, decât la toate cheltuielile naţionale de sănătate. Cu toate că există un interes considerabil faţă de dimensiunea cheltuielilor privind serviciile de sănătate personală, există încă puţine standarde internaţionale acceptate de raportare a acestor activităţi şi rezultate, şi puţină experienţă în estimarea cheltuielilor legate de ele. Procedurile din acest capitol sunt bazate pe aplicaţii destul de limitate.

Aspecte privind clasificarea

14.78. De obicei, pentru acest tip de analiză este folosită o adaptare a Clasificării Internaţionale a Maladiilor (ICD). ICD cuprinde mai multe mii de înregistrări, grupate în capitole; au fost create alte agregări ale codurilor ICD, cum ar fi grupele de povară a bolilor. 14.79. Trebuie, totuşi, manifestată atenţie atunci când se aplică sistemul de clasificare ICD (sau oricare altul). Vor exista întotdeauna între ţări exemple neuniforme de implementare a oricărui sistem de codificare. În plus, problema modului tratării pacienţilor cu probleme de sănătate multiple este complexă, deoarece cauza cea mai importantă a morbidităţii, din perspectivă medicală, poate să nu fie cea responsabilă pentru majoritatea costurilor suportate. 14.80. O limitare a ICD pentru utilizarea în contabilitatea de sănătate este că ea a fost dezvoltată, în primul rând, ca un instrument epidemiologic pentru clasificarea mortalităţii. Ca urmare, este deficitară pentru acele cheltuieli de personal care nu pot fi clasificate după boală. Sistemul ICD este cel mai relevant pentru clasificarea cheltuielilor în staţionar, dar este aplicat cu dificultate la pacienţii care utilizează servicii de consiliere, investigaţii fără un anumit diagnostic, probleme medico-juridice, screening sau suport psihologic. 14.81. Variantele de clasificare ICD cuprind scheme care grupează evenimentele medicale după o combinaţie de cazuri (denumite după instrumentul de măsurare folosit: grupe asociate diagnosticului, grupe asociate sănătăţii, grupe de boli omogene). Astfel de sisteme de clasificare se bazează pe omogenitatea resurselor necesare, şi, datorită cercetării care stă la baza lor, pot oferi mai multe informaţii despre costurile de sănătate, decât ar face-o o simplă grupare a diagnosticurilor. Însă aceste sisteme pot prezenta aceleaşi dificultăţi pentru un cont de sănătate ca şi ICD, în special privind numărul de categorii implicate. Cercetările empirice în curs de desfăşurare iau în consideraţie reconsolidarea acestor coduri în pachete de afecţiuni: transmisibile, netransmisibile şi leziuni. 14.82. Parţial pentru a aborda limitările ICD, unii analişti utilizează clasificarea internaţională a asistenţei medicale primare (ICPC). ICPC, a cărei ultimă versiune este ICPC-2, clasifică activităţile de îngrijire medicală primară. Din acest motiv, acesta este sistemul cu cea mai adecvată utilizare atunci când se distribuie cheltuielile pentru asistenţa medicală primară. Din păcate, puţine ţări au reuşit să instituie o raportare periodică şi sistematică a activităţii de îngrijire ambulatorie după scop. 14.83. În cazul în care scopul nu este o contabilizare cuprinzătoare a tuturor cheltuielilor personale de servicii de sănătate, ci mai degrabă o măsurare a cheltuielilor selectate pentru un anumit scop sau tip de îngrijire, sarcina clasificării este mai uşoară. În acest caz, categoriile de cheltuieli sunt definite în termenii clasificării ICHA-HC sau ai oricărui sistem de codificare utilizat în conturile principale de sănătate. De exemplu, studiile sistemelor de sănătate din Egipt, Sri Lanka, (14) şi Brazilia s-au axat pe cheltuielile de sănătate a reproducerii (vezi Tabelul 14.1). Cu toate că există diferenţe între studii privind modul cum este definit domeniul sănătăţii reproducerii, fiecare studiu a încadrat analiza privind toate sau o parte din elementele de cheltuieli selectate în sistemul de clasificare a funcţiilor. De exemplu, a fost inclusă o parte a îngrijirii în staţionar – partea de cheltuieli, legată de internarea femeilor pentru cauze de obstetrică sau ginecologie – şi toate cheltuielile de planificare familială.

265

Tabelul 14.1 Cheltuielile în sistemul general de sănătate brazilian, cu privire la procedurile selectate de îngrijire a sănătăţii reproductive în ambulatoriu, 1995-1997 (în valuta din 1997)

Furnizor 1995 1996 1997 1997 Cheltuielile de sănătate a reproducerii (procente)

Creşterea procentuală, în 1995-1997

Total cheltuieli ambulatoriu 3 410 100 3 664 969 3 912 293 14,7 Cheltuieli pentru sănătatea reproducerii

120 180 133 579 140 794 100 17,2

Controlul ginecopatiilor 69 832 74 706 75 091 53,3 7,5 Prevenirea cancerului 35 973 40 839 46 241 32,8 28,5 Îngrijire prenatală 13 467 17 031 18 541 13,2 37,7 Planificarea familială 447 517 514 0,4 14,8 Asistenţă la naştere şi puerperală

461 486 407 0,3 -11,7

Sursa: CD-ROM DATASUS, 1999.

Proceduri de estimare

14.84. Metodele de estimare se aseamănă cu cele dezvoltate mai devreme în acest capitol pentru grupele de populaţie. Ca şi acolo, fezabilitatea va depinde de disponibilitatea microdatelor cu privire la utilizarea serviciilor de sănătate. În multe ţări, datele bolnavului internat sunt disponibile cel puţ in pentru serviciile finanţate din fonduri publice, dar în multe cazuri datele pentru servicii de ambulatoriu nu vor fi disponibile în mod curent. Atunci, vor fi necesare anchete speciale. Dacă sunt disponibile microdate (iar progresele tehnologice aduc în mod constant astfel de date mai la îndemâna ţărilor cu venituri mici şi medii), abordarea generală ar trebui să fie de a identifica elementele de cheltuieli în conturile primare de sănătate, şi apoi de a utiliza microdatele pentru a le atribui categoriilor de boli sau de tratamente. Principiile de repartizare vor fi similare cu cele discutate mai târziu în acest capitol. De exemplu, cheltuielile de spitalizare ar putea fi atribuite grupelor de boli în funcţie de ponderea relativă a zilelor de spitalizare, dacă nu sunt disponibile date actuale despre cost. Caseta 14.1 prezintă un exemplu din Ruanda.

266

Caseta 14.1 Fluxul fondurilor HIV/SIDA în Ruanda

Ca parte a raportului conturilor de sănătate pe anul 1998 din Ruanda, au fost dezvoltate două tabele pentru a arăta fluxul fondurilor HIV/SIDA, de la sursele de finanţare la agenţii de finanţare şi de la agenţii de finanţare la furnizori.

Conturile de sănătate din Ruanda: tabel HIV/SIDA care prezintă sursele de finanţare către agenţi de finanţare 1998/9 (mii de franci Ruanda)

Agenţi de finanţare Surse de finanţare Distribuţie (procente)

Ministerul de Finanţe

Organizaţii externe

Cheltuieli directe ale gospodăriilor (1999)

Total

Ministerul Sănătăţii 27 878 2 878 0,9% Programul Naţional

141 091 141 091 4,5%

Organizaţiile neguvernamentale locale şi biserici

35 119 35119 1,1%

Cheltuieli directe ale gospodăriilor

2 947 308 2 947 307 93,5%

Total 27 878 176 210 2 947 308 3151 395 100,0% Distribuţie (procente) 0,9% 5,6% 93,5% 100,0%

Conturile de sănătate din Ruanda: tabel HIV/SIDA care prezintă agenţii de finanţare către utilizări, 1998/9 (mii de franci Ruanda)

Furnizori Agenţi de finanţare D

istrib

uţie

(p

roce

nte)

Ministerul de Finanţe

Programul Naţional SIDA3

Organizaţiile neguvernamentale locale şi biserici

Cheltuieli ale gospodăriilor din buzunarul propriu (1999)

Total

Programe de mobilizare ale Ministerului Sănătăţii

27 878 155 905 183 783 5,8%

Spitale de trimitere ale Ministerului

934 319 934 319 4,5%

Centre ale Ministerului Sănătăţii

945 300 945 300 30,0%

Centre medicale ale bisericilor

945 300 945 300 30,0%

Clinici private 122 388 122 388 3,9% Fonduri neînregistrate

-14814 35 119 20 305 0,6%

Total 27 878 141 091 35 119 2 947 307 3 151 395 100,0% 3 Cifre adaptate. Sursa: Schneider P et al. Rwanda national health accounts 1998. Partnerships for Health Reform Working Paper, septembrie 2000, pagina 60

267

14.85. La crearea acestui tip de tabel, este din nou absolut esenţial ca grupele de clasificare să fie reciproc exclusive şi exhaustive. Adică fiecare unitate de analiză (zi de internare, vizită în ambulatoriu, prescripţie medicală, sau persoană) se încadrează într-una şi numai o singură categorie. Acest lucru este valabil pentru oricare dintre clasificărilor utilizate în contabilitatea de sănătate, dar pune probleme speciale într-o analiză distribuţională. Cerinţa exhaustivă este destul de simplă: dacă o distribuţie procentuală se bazează doar pe un subset de cazuri pentru care au fost făcute cheltuielile, cazurilor excluse li se atribuie în realitate costul zero – ceea ce este evident fals şi denaturează rezultatele. Condiţia reciproc exclusivă este mai dificil de rezolvat. De exemplu, persoanele cu diabet zaharat suferă de multe ori de probleme de vedere, ca o consecinţă a diabetului. Deci, "costul diabetului zaharat" ar putea fi interpretat pentru a include aceste probleme de vedere. Dar, dacă mai există o categorie numită "probleme de vedere", potenţialul pentru tratamentul diabetului asociat cu vederea, care urmează să fie înregistrat de două ori în distribuţia procentuală, este ridicat. Trebuie elaborat un program de clasificare, în consultare cu analiştii politici, care elimină astfel de suprapuneri de categorii. De exemplu, poate fi introdusă o reglementare încât, să presupunem, în cazul în care evidenţa pacientului include trei diagnostice, primul diagnostic determină categoria bolii. Sau poate fi creată o clasificare ierarhică pentru a categoriza tranzacţiile. De exemplu, orice evenimente în care există un diagnostic de diabet zaharat sunt grupate împreună; din cele care rămân, orice evenimente cu un diagnostic de boală de inimă sunt grupate împreună. Dintre cele care rămân, orice evenimente cu boli pulmonare sunt grupate împreună, şi aşa mai departe. Indiferent de schema de clasificare aleasă, trebuie avută grijă pentru a asigura că aceasta vine în întâmpinarea nevoilor factorilor de decizie şi că este descrisă în mod explicit şi vizibil pentru utilizatorii rezultatelor. Restul acestui capitol prezintă două studii de caz, care ilustrează modul în care au fost produse estimările pentru a ajuta persoanele care iau decizii politice, în Spania şi în Egipt.

Studiu de caz: cheltuieli în funcţie de starea de sănătate în Spania

14.86. Procesul de distribuire a cheltuielilor de sănătate după starea de sănătate în Spania a implicat o abordare de sus în jos (15). Cheltuielile totale pentru sănătate erau deja disponibile; au fost necesare tehnici pentru a diviza această cifră la diferite categorii de boli (clasificate folosind gruparea ICD-9). Următorii paşi schiţează strategia elaborată de echipa conturilor de sănătate. Ca surse de date au servit în principal evidenţe clinice, studii de cost, înregistrări de pe piaţa farmaceutică şi rapoarte despre servicii (zile de spitalizare, vizite medicale, servicii auxiliare şi reţete). 14.87. Cheltuielile totale pentru sănătate au fost împărţite în patru grupuri omogene: îngrijire în staţionar; îngrijire în ambulatoriu, produse farmaceutice; şi restul intervenţiilor. Aceste grupuri nu sunt standard, dar în Spania au fost considerate fezabile pentru utilizare şi pentru a avea relevanţă clinică şi economică. Ele pot fi create din clasificările care există deja în tabelele CNS (pentru sectorul public şi cel privat). 14.88. Cheltuielile au fost distribuite în fiecare din cele patru grupuri în funcţie de categorii de diagnostic ICD-9. Rezultatele au fost validate prin înregistrări statistice de la mai multe unităţi medicale şi prin discuţii cu informatori cheie. Procedura generală a fost ajustată pentru a ţine seama de disponibilitatea materialelor de fond şi de caracteristicile specifice ale fiecărei categorii. 14.89. Pentru a evita denaturarea distribuţiei, componente de proceduri cu cost foarte mare (cum ar fi cele pentru tratamentul SIDA şi pentru îngrijirea sănătăţii mintale) au fost eliminate din totalurile CNS. După ce restul fondurilor a fost distribuit, aceste componente au fost adăugate înapoi (a se vedea Figura 14.2).

268

Figura 14.2 Distribuţia cheltuielilor pentru asistenţă în staţionar în Spania Distribuţia îngrijirii spitaliceşti

14.90. Toate zilele de internare au fost analizate după grupele ICD-9 pentru a identifica frecvenţa lor. Aceste frecvenţe au fost ponderate cu ajutorul unui indice de consum de resurse. Serviciile complementare şi secundare (precum cele de laborator şi imagistice) au fost tratate separat. Costurile pe zi de internare au fost luate din studii privind grupe de diagnostic asociate şi categorii de diagnostic majore. Informaţiile referitoare la frecvenţele zilelor de internare şi ponderea lor după utilizarea resurselor au fost combinate pentru a construi o distribuţie procentuală care urmează să fie aplicată cheltuielilor pentru asistenţă în staţionar. În cele din urmă, categoriile de costuri mari, separate anterior, au fost adăugate înapoi. 14.91. Cheltuielile farmaceutice au fost distribuite cu ajutorul evidenţelor de vânzare după produs, şi apoi distribuite. Distribuţia s-a făcut iniţial după grup şi apoi după diagnostic, atunci când folosirea produselor farmaceutice a fost în mod clar legată de o anumită grupă ICD (de exemplu, tratamentul diabetului zaharat). Produsele farmaceutice fără o utilizare exclusivă au fost distribuite în funcţie de ponderea distribuţiei posibile în fiecare grupă. A fost estimat un profil de prescripţie medicală, de exemplu pentru analgezice, pe baza înregistrărilor clinice şi informaţiilor de la informatori cheie. Atunci când nu a existat nici o informaţie care să stea la baza unei distribuţii, au fost folosite decizia profesională şi ponderile medii. Aceste estimări au fost apoi validate pe baza unui eşantion la scară mică de înregistrări clinice în unităţi selectate şi prin discuţii cu informatori cheie. 14.92. Îngrijirea de ambulatoriu a fost iniţial împărţită în profilul de servicii oferite de entităţi publice şi private, cum ar fi asistenţa medicală primară, modelul tradiţional, modelul reformat, îngrijire extra-spitalicească şi centre de ambulatoriu. Ca şi în cazul îngrijirii în staţionar, pasul iniţial a fost de a distribui cheltuielile totale pentru ambulatoriu în aceste mari grupe omogene. În loc de zile de internare, unitatea de măsurare a fost vizita. S-a făcut o distincţie între vizitele la domiciliu şi vizitele la laboratoare, pentru examinări şi îngrijire de specialitate. Ca şi în cazul asistenţei în staţionar, informaţiile nu au fost întotdeauna disponibile. Vizitele asistentelor medicale nu au fost luate în considerare, din cauza lipsei de informaţii. 14.93. Toate aceste activităţi au fost legate cu informaţiile despre cost, pentru a crea indici ponderaţi. Pentru fiecare grupă ICD-9 şi de diagnostic, a fost făcută o estimare, în cazurile posibile, a ratei vizitelor pe clase (acasă, la laborator, etc.). Evidenţele de utilizare şi clinice, precum şi studiile de cost disponibile, au fost folosite pentru a pondera calitatea serviciilor prestate şi au fost aplicate la sumele estimate în fiecare grupă ICD-9. Unii dintre factorii de ponderare au fost estimaţi după cum urmează:

Cheltuieli pentru sănătate (CNS)

Zile de internare după 17 categorii ICD-9

Studii de cost după DRG* 24 cat MDCA

Date despre cost convertite la indici

Cheltuieli pentru spitalizare

Zile de internare ponderate după 17 categorii ICD-9

Ponderi relative ale 24 MDC*

Linia de pondere

Cheltuieli atribuite după 17 categorii UCD-9 * Grupe asociate cu diagnostic

A Categorii principale de diagnostic

269

• Vizita la un medic generalist 1 • Vizita la domiciliu a unui medic generalist 2.2 • Vizita la un pediatru 1,4 • Vizita la domiciliu a unui pediatru 2.9 • Vizita la un medic de specialitate 1,2 • Vizita de laborator 0,2 • Vizita de diagnosticare imagistică şi radiologică 2

Studiu de caz: cheltuieli privind produsele farmaceutice în Egipt

14.94. Ponderea cheltuielilor privind produsele farmaceutice din cheltuielile totale pentru sănătate prezintă un interes deosebit pentru persoanele care iau decizii politice. Următorul exemplu arată modul în care acest lucru a fost făcut în Egipt. Acesta este reprodus cuvânt cu cuvânt dintr-un raport din 1997 privind conturile de sănătate pentru 1994-1995 (76). Materialul în paranteze pătrate [ ] a fost adăugat pentru a clarifica unele momente.

"Centrul pentru Politică şi Planificare în domeniul Medicamentelor (DPPC) din MoHP [Ministerul Sănătăţii şi Populaţiei] a stabilit şi menţine un sistem naţional de informare privind medicamentele, care depinde de raportarea obligatorie a tuturor vânzărilor de medicamente ale companiilor farmaceutice. Acest sistem, intrat în vigoare din 1986, urmăreşte importurile, producţia şi vânzările tuturor medicamentelor, clasificate după companie şi produs farmaceutic. Tabelul 2.31 [reprodus ca Tabelul 14.2] oferă estimări ale DPPC despre tendinţele de pe piaţa farmaceutică pe parcursul anilor financiari 86-96. În această perioadă, consumul farmaceutic total şi preţurile au crescut foarte mult în termeni nominali. Cu toate acestea, în termeni reali, s-a înregistrat o creştere modestă a nivelurilor preţurilor reale şi a volumului de vânzări.

Tabelul 14.2 Egipt: vânzări farmaceutice, anii financiari 1986-1996

Anul financiar

Valoarea de vânzare cu amănuntul (milioane LE)

Volum (unităţi)

Preţ mediu unitar (LE)

Preţ mediu unitar (preţ constant pentru anul financiar 1990 LE)

Schimbarea în valoarea de vânzare cu amănuntul (%)

Modificarea volumului (%)

Consum pe cap de locuitor (LE)

1986 778,1 705,0 1,10 - - 16,5 1987 954,0 773,9 1,23 23 10 19,8 1988 1094,2 821,4 1,33 33 6 22,1 1989 1217,8 840,7 1,45 1,71 11 23 24,8 1990 1395,1 822,8 1,70 1,70 15 -2 27,3 1991 1766,6 844,5 2,09 1,83 27 3 32,8 1992 1988,5 771,8 2,58 1,88 13 -9 41,0 1993 2270,7 859,1 2,64 1,75 14 11 40,1 1994 2738,9 890,3 3,08 1,91 21 4 47,4 1995 3134,4 942,2 3,32 1,84 14 6 53,1 1996 3479,3 1010,2 3,44 11 7 57,8

Sursa: Centrul pentru Politică şi Planificare în domeniul Medicamentelor, Ministerul Sănătăţii şi Populaţiei, Egipt. Reprodus din: (a se vedea pag. 14-120)

"Datele despre vânzări ale DPPC sunt pentru toate produsele farmaceutice vândute în mod legal în cadrul pieţei interne egiptene. Se includ medicamentele eliberate numai pe bază de prescripţie medicală (limitate în Egipt numai la opiacee şi câteva alte produse), precum şi produsele "pe tejghea", (fără prescripţie medicală) care cuprind cea mai mare parte a vânzărilor. Vaccinurile nu sunt incluse, deoarece acestea sunt reglementate separat. Vânzările sunt evaluate la preţul de vânzare cu amănuntul, în cazul vânzărilor la

270

farmacii, şi la preţul plătit efectiv pentru vânzări către cumpărători instituţionali, cum ar fi MOHP, HIO [Administraţia Asigurărilor de Sănătate] şi universităţi. Acest din urmă preţ este de obicei mai mic decât preţul de vânzare cu amănuntul, ca urmare a reducerii oferite cumpărătorilor mari şi pentru contractele de licitaţie.

"Pentru scopurile CNS, este necesară obţinerea unei estimări a vânzărilor totale farmaceutice către gospodării, dar DPPC nu colectează date cu privire la cota de piaţă a diferitelor tipuri de cumpărători, sau cota procentuală a fiecărui canal de distribuţie. Cu toate acestea, pot fi obţinute trei estimări diferite ale procentului de produse farmaceutice distribuite prin intermediul farmaciilor către gospodăriile populaţiei:

"1. Folosind un eşantion de sondaj, [analiza unei companii farmaceutice private] se estimează că farmaciile au reprezentat 84% din totalul distribuţiei în 1995.

"2. În timpul primei runde de estimări a CNS, a fost efectuat un studiu al DOP privind cele mai mari 25 de companii farmaceutice, iar acesta a arătat că aproximativ 70% din totalul vânzărilor de medicamente la valoare en-gros a fost făcut în sectorul privat, în esenţă, în farmacii. A existat o diferenţă de 40% între aceste cifre de vânzări (la preţuri en-gros) şi cele ale DPPC, care poate fi explicată prin estimarea vânzărilor farmaciilor la preţuri de vânzare cu amănuntul în datele DPPC. Dacă vânzările din sectorul privat pentru anul financiar 1992 sunt ajustate pentru această marjă de vânzare cu amănuntul, atunci datele sondajului DOP sunt în concordanţă cu cota de 80% a distribuţiei reprezentate de farmacii.

"3. Conturile verificate ale MoF [Ministerul de Finanţe] din sectorul guvernamental şi cel public prezintă detaliat cheltuielile după organizaţii în Capitolul 3 [parte din sistemul de finanţare a ocrotirii sănătăţii în Egipt]. În cazul MoHP, MoF estimează că achiziţiile de medicamente reprezintă 40-45% din totalul cheltuielilor prezentate în Capitolul 2 [o altă parte din sistemul de finanţare a ocrotirii sănătăţii în Egipt]. Dacă se presupune că alte organizaţii guvernamentale de sănătate au un model similar de cheltuieli, atunci poate fi realizată o estimare a totalului achiziţiilor de produse farmaceutice din sectorul public. În cazul HIO, acest lucru nu este necesar, deoarece raportul său anual conţine informaţii suficiente pentru a determina în mod direct achiziţiile sale totale de medicamente pe piaţa en-gros. Unităţile Ministerului Apărării cumpără în general medicamentele direct de la farmacii, fără a apela la licitaţii sau achiziţii în vrac, astfel că pot fi ignorate în această analiză. Tabelu l 2.3 2 [repro du s ca Tabelu l 1 4.3], oferă estimări ale ach iziţiilo r de medicamente care pot fi obţinute după această procedură. Aceasta înseamnă că totalul achiziţiilor instituţionale este în jur de 555 milioane LE [lire egiptene], ceea ce ar implica faptul că vânzările farmaciilor reprezintă 2579 milioane LE, sau 82% din totalul vânzărilor înregistrate de către DPPC.

"Toate cele trei estimări diferite descrise mai sus sunt coerente în a sugera că vânzările farmaciilor reprezintă 80-84% din totalul vânzărilor farmaceutice. Acest lucru implică faptul că vânzările totale ale farmaciilor în anul financiar 1995 s-au ridicat la 2510-2633 milioane de LE."

Tabelul 14.3 Egipt: estimarea achiziţiilor publice de medicamente în anul financiar 1995

(milioane de lire egiptene [LE])

Organizaţia Cheltuieli din Capitolul 2

Achiziţii estimate de medicamente

Ministerul Sănătăţii şi Populaţiei (MoHP) 438 186 Spitale universitare 225 96 Spitalele sectorului educaţional 31 13 Administraţia Asigurărilor de Sănătate

n.a. 193

Organizaţii de îngrijire curativă -276 117 Total (inclusiv vaccinuri) 605 Total (exclusiv vaccinuri) 555

Notă: Cheltuieli pentru medicamente estimate ca 42,5% din cheltuielile din Capitolul 2, cu excepţia HIO. Cifrele pentru HIO sunt numai pentru achiziţii ale HIO din farmaciile proprii; HIO finanţează o sumă

271

suplimentară de 237 milioane LE pentru achiziţii de medicamente din farmacii private. Total final ajustat pentru includerea vaccinurilor în achiziţiile de medicamente ale MoHP, scăzând valoarea estimată a achiziţiilor de vaccinuri, de 50 milioane LE. Reprodus din: pag. 14-20.

Concluzii privind distribuţia cheltuielilor pentru sănătate

14.95. După cum se poate observa din materialul acestui capitol, dezvoltarea distribuţiilor de cheltuieli pentru sănătate este greu de caracterizat. Există multe abordări ale problemei, iar abordarea optimă depinde de dimensiunea distribuţiei utilizate, natura datelor disponibile contabilului din domeniul sănătăţii, timpul şi resursele disponibile. Unele dimensiuni sunt predispuse la distribuţie mai uşor decât altele, unele necesită mai multe date, la un nivel de detaliere mai ridicat decât altele, iar unele implică un proiect de cercetare amplă în mod independent. 14.96. Întrucât arta contabilităţii de sănătate evoluează în cadrul statelor şi pe plan internaţional, vor apărea, fără îndoială, mai multe exemple şi tehnici pentru a ajuta la perfecţionarea şi îmbunătăţirea activităţii existente. Între timp, sperăm că acest ghid a oferit o perspectivă asupra modului în care astfel de activităţi pot fi structurate pentru a produce în mod rezonabil o muncă de bună calitate, cu un efort rezonabil.

272

Prezentarea 14.5 Appia: tabel pentru distribuirea cheltuielilor pentru pacienţi spitalizaţi, 2002

Sursa Formula Total Distribuţia pe cvintile Q5 Q4 Q3 Q2 Q1

Cheltuieli pentru internare (HC.1.1) T a b e l u l F z x F ţ

Spitale ale Ministerului Sănătăţii a 7 125 Spitale regionale b 12419 Spitale private c 23 244 Total zile de internare Rapoarte ale

spitalelor, atribuite după studiul Ministerului Sănătăţii

Spitale ale Ministerului Sănătăţii d 26 197 820 6 563 7 782 6 942 4 090 Spitale regionale e 131 378 14753 22 151 31 130 31 035 32 309 Spitale private f 28 694 20 080 8 614 0 0 0 Cheltuieli de internare pe zi pe pacient Calculat Spitale ale Ministerului Sănătăţii g=a/d 272 Spitale regionale h=b/e 95 Spitale private i=c/f 810 Zile de spitalizare, după contribuabil Procente din

studiul Ministerului Sănătăţii, aplicate la zile de internare

Spitale ale Ministerului Sănătăţii j Administraţii de securitate socială k 820 6 563 7 782 5 040 1 600 Ministerul Sănătăţii I 0 0 0 1 902 2 490 Spitale regionale m 131 378 14753 22 151 31 130 31 035 32 309 Administraţii de securitate socială n 14 673 21 971 30 930 17 280 15 000 Asigurări de stat 0 80 180 200 180 0 Ministerul Sănătăţii P 0 0 0 13 575 17 309 Spitale private q 28 694 20 080 8 614 0 0 0 Administraţii de securitate socială r 19 708 8 354 0 0 0 Asigurări private s 372 260 0 0 0

273

Sursa Formula Total Distribuţia pe cvintile Q5 Q4

Q3

Q2

Q1 Costuri de spitalizare, după contribuabil Zile înmulţite cu

costul pe zi (cu excepţia faptului că plăţile Administraţiei de securitate socială pentru spitale private sunt limitate la de 3,47 ori costul regional pe zi)

Spitale ale Ministerului Sănătăţii 7 126 223 1 785 2 117 1 888 1 112 Administraţii de securitate socială t=k*g 5 931 223 1 785 2 117 1 371 435 Ministerul Sănătăţii u=l*g 1 195 0 0 0 517 677 Spitale regionale Administraţii de securitate socială v=n*h 9 439 1 387 2 077 2 924 1 633 1 418 Asigurări de stat w=o*h 60 8 17 19 17 0 Ministerul Sănătăţii x=p*h 2919 0 0 0 1 283 1 636 Subvenţii regionale Împărţit la m 23 3 4 5 5 6 Spitale private 23 482 16 433 7 049 0 0 0 Administraţii de securitate socială y=3.67*h*r 9 735 6 837 2 898 0 0 0 Co-plată z=r*(i-3.67*h) 12 997 9 128 3 869 0 0 0 Asigurări private aa=s*i 512 301 211 0 0 0 Subvenţii ale organizaţiilor neguvernamentale Împărţit la q 238 167 71 0 0 0 Total internare, după contribuabil Ministerul Sănătăţii 4 114 0 0 0 1 801 2313 Administraţia locală 23 3 4 5 5 6 Administraţii de securitate socială 25 105 8 447 6 760 5 041 3 004 1 853 Asigurări de stat 60 8 17 19 17 0 Asigurări private 512 301 211 0 0 0 Gospodăriile populaţiei 12 997 9 128 3 869 0 0 0 Subvenţii ale organizaţiilor neguvernamentale 238 167 71 0 0 0 Ajustat cu cifrele AFxFţ AFxFţ Ministerul Sănătăţii 4108 4 108 0 0 0 1 798 2310 Administraţii locale 23 23 3 4 5 5 6 Administraţia de securitate socială 25071 25 071 8 436 6 751 5 034 2 999 1 851 Asigurări de stat 60 60 8 17 19 16 0 Asigurări private 508 508 299 209 0 0 0 Gospodăriile populaţiei 12780 12 780 8 976 3 804 0 0 0

274

Subvenţii ale organizaţiilor neguvernamentale 238 238 167 71 0 0 0

275

Prezentarea 14.7 Appia: cheltuielile curente pentru sănătate, după agent de finanţare şi după cvintilele de cheltuieli ale gospodăriilor Anul calendaristic 2002 (milioane de coroane)

Cvintila de cheltuieli ale gospodăriilor

Agenţi de finanţare HF.1 Administraţia publică HF.2 Sectorul privat HF.3

Restul lumii

Total, toţi agenţii de finanţare

HF.1.1 Administraţia publică (exclusiv Administraţia de securitate socială)

HF.1.2 Administraţia de securitate socială

Total HF.2.1 &HF.2.2 HF.2.3 Plăţi directe ale gospodăriilor populaţiei

HF.2.4 Organizaţii neguvernamentale

HF.2.5 Corporaţii

Total

HF.1.1.1 Ministerul Sănătăţii

HF.1.1.3 Ministerul Apărării

HF.1.1.2 Administraţia statelor federale

Total Asigurări private de sănătate

Asigurări de stat

Cea mai înaltă cvintila

1 238 0 267 1 505 19 118 20 623 2 917 183 26 961 611 1 789 32 461 53 084

A patra cvintila 1 238 0 268 1 506 15618 17 124 1 849 193 18 868 501 1 089 22 500 0 39 624 A treia cvintila 1 238 0 269 1 507 12 388 13 895 483 120 13 831 413 770 15617 0 29 512 A doua cvintila 7 817 622 269 8 708 8417 17 125 161 67 12716 568 482 13 994 0 31 119 Cea mai joasa cvintila

10 909 0 271 11 180 5 296 16 476 0 0 9 797 565 163 10 525 599 27 600

Total 22 440 622 1 344 24 406 60 837 85 243 5 410 563 82 173 2 658 4 293 95 097 599 180 939

Notă: Cheltuielile curente pentru ocrotirea sănătăţii sunt egale cu cheltuielile naţionale minus cheltuielile pentru educaţie şi cercetare

276

Capitolul 15 Concluzii

277

15.1. Intenţia acestui Ghid a fost de a prezenta contabililor din sectorul sănătăţii principiile contabile ale acestui domeniu. Conturile de sănătate implică o urmărire riguroasă a banilor în sistemul de sănătate, cu ajutorul taxonomiilor reciproc exclusive şi exhaustive, care descriu dimensiunile sistemului. Conturile permit factorilor de decizie să observe fluxurile de resurse: de la sursa iniţială la entităţile care folosesc în comun şi distribuie aceste resurse, apoi la entităţi care se angajează în activităţi şi apoi la beneficiarii acestor activităţi (grupaţi în funcţie de vârstă şi sex, situaţia socio-economică, starea de sănătate, etc.). 15.2. Ghidul a stabilit, de asemenea, unele instrumente ale contabilului din sănătate. Unul dintre acestea este o hartă de date a sistemului de finanţare a sănătăţii, care trebuie dezvoltată înainte de a stabili completarea conturilor. Un altul este un set de standarde de clasificare, care permite partiţia semnificativă a activităţilor în cadrul dimensiunilor politic relevante ale sistemului de finanţare a sănătăţii. Au mai fost discutate unele metode pentru a genera date şi unele tehnici care pot fi folosite pentru a transforma datele în informaţii. 15.3. Ghidul a oferit exemple de conturi de sănătate şi de contabili de sănătate în acţiune. Unele au fost studii de caz din ţări cu conturi de sănătate stabilite sau în curs de formare, altele au fost extrase din ţara fictivă Appia. Aceste exemple au demonstrat că acest domeniu este o artă, la fel de mult pe cât este o ştiinţă; necesită aplicarea unor principii riguroase, dar şi o cantitate semnificativă de decizii subiective cu privire la modul de aplicare a acestor principii. 15.4. În cazul în care proiectul nu a început deja, cititorul acestui Ghid va iniţia în curând conturile de sănătate în ţara sa. Acest fapt poate părea descurajant, dar poate fi făcut mai uşor dacă contabilul din sănătate îşi aminteşte şi aplică măsurile prevăzute în Ghid:

• identificarea şi clasificarea actorilor; • identificarea surselor de date şi a lacunelor de informaţii; • asigurarea şi analizarea punctelor forte şi a punctelor slabe ale datelor; • completarea tabelelor, astfel încât cifrele să fie în echilibru; • documentarea tuturor proceselor, surselor de informare, preocupărilor, precum şi a oportunităţilor de consolidare a conturilor. Fiecare pas din acest proces poate fi folosit ca o oportunitate de a revizui paşii anteriori.

15.05. Fiecare ciclu anual al conturilor de sănătate se bazează pe cele de dinainte. În acest sens, contabilitatea de sănătate seamănă cu orice alt proces în care participanţii pot aduce îmbunătăţiri continue. Definiţiile pot fi perfecţionate, sursele de date dezvoltate şi rafinate, tehnicile extinse şi rafinate, iar dimensiunile suplimentare ale sistemului de sănătate pot fi lămurite. O bună contabilitate de sănătate are de-a face la fel de mult cu călătoria, cât şi cu destinaţia.

Dificultăţi întâlnite la nivel mondial

15.6. Zeci de ţări au implementat sau au început să implementeze standardele pentru conturile de sănătate prevăzute în Sistemul OCDE al conturilor de sănătate (SCS). Multe altele au sau construiesc conturi de sănătate bazate pe standarde similare celor din SCS. Experienţele din aceste ţări au evidenţiat unele provocări în materie de contabilitate de sănătate, care transcend graniţele naţionale. Pot fi făcute următoarele observaţii cu privire la situaţia contabilităţii de sănătate (în special folosind SCS) la sfârşitul anului 2002. 15.7. Sistemele naţionale de date pot să nu înregistreze date de-a lungul liniilor SCS. De exemplu, în Australia unele servicii de sănătate în staţionar sunt înregistrate la "cabinete medicale" şi nu la "spitale", făcând ca atribuirea acestor servicii la îngrijire staţionară să fie dificilă. În Olanda, datele funcţionale nu fac distincţie între modul de prestare (spitalizare, asistenţă de zi, ambulatoriu). Deseori, datele sunt raportate în funcţie de un interval de timp diferit de cel al conturilor de sănătate (datele anului fiscal trebuie ajustate la cadrul anului calendaristic, sau datele anului calendaristic la cadrul anului fiscal).

15.8. Trasarea graniţei dintre serviciile sociale şi serviciile de sănătate poate fi îngreunată de limitările datelor. De exemplu, în Suedia, autorităţile locale prestează ambele tipuri de servicii, şi au fost necesare studii ale timpului de lucru pentru a separa cheltuielile în cele două tipuri. 15.9. Poate fi dificil să se facă distincţie între sănătate publică, activităţi preventive desfăşurate de persoane fizice, şi activităţile legate de sănătate. De exemplu, în Mexic, sănătatea mediului este considerată parte a prevenţiei. Lăsând definiţiile la o parte, sursele de date pot raporta cheltuieli diferite pentru tipuri de activităţi din locuri diferite.

278

15.10. Nu toţi furnizorii corespund exact categoriilor SCS. De exemplu, în Finlanda, unele clinici de ambulatoriu oferă şi servicii de staţionar, şi prestează atât îngrijire preventivă, cât şi curativă, aşa încât echipa de elaborare a conturilor de sănătate a trebuit să utilizeze estimările costului unitar pentru a separa cheltuielile în cadrul funcţiilor. 15.11. Distincţia între securitate socială, asigurări sociale şi alte asigurări de sănătate nu este întotdeauna clar definită. De exemplu, în Spania există încă o dezbatere asupra modului de clasificare a asigurării de sănătate a funcţionarilor publici. 15.12. Autorităţile subnaţionale pot raporta date în diferite moduri. De exemplu, în Mexic, statele nu sunt obligate să raporteze o defalcare detaliată a cheltuielilor de sănătate către guvernul central, iar echipa mexicană a conturilor de sănătate şi-a organizat grupuri de lucru la nivel central şi la nivel de stat pentru a stabili conturile regionale şi naţionale de sănătate (CNS). 15.13. Categoriile SCS pot să nu faciliteze separarea activităţilor relevante politic. De exemplu, intendenţa (stewardship – o metodă de administrare, n.trad.) este o problemă politică importantă în Mexic, dar clasificarea ICHA-HC nu are o astfel de categorie. 15.14. Cele mai multe ţări au necesitat iniţial un timp considerabil pentru punerea în aplicare a clasificărilor ICHA (12-24 luni), deoarece de obicei acest lucru a presupus o activitate semnificativă pentru a identifica noi surse de date sau metode de estimare, în special în cazul dezagregării funcţionale a cheltuielilor. Succesul cel mai uşor în acest domeniu a fost în cazul cheltuielilor publice, dar rămân probleme legate de metodologie şi de date semnificative la clasificarea cheltuielilor private. Modificările aduse schemelor ICHA sunt destul de frecvente, de exemplu ICHA-HC a fost extins pentru a include şi clasifica separat cheltuielile pentru medicina ayurvedică în Sri Lanka, precum şi pentru medicina tradiţională chineză în RAS Hong Kong a Chinei. Au fost necesare modificări similare ale clasificărilor ICHA-HP, pentru a se ţine cont de furnizorii de astfel de servicii. De asemenea, mai multe ţări au considerat că este necesar, din motive de politică, să continue dezagregarea categoriei de sănătate publică din ICHA-HC.

15.15. Colectarea şi prelucrarea datelor generază probleme. Problemele privind identificarea cheltuielilor pentru asistenţa de zi şi îngrijirea medicală pe termen lung nu au reprezentat o preocupare importantă pentru multe ţări cu venituri mai mici, unde aceste cheltuieli rămân limitate, dar toate ţările s-au confruntat cu probleme semnificative în estimarea cheltuielilor gospodăriilor. Eforturi considerabile trebuie să se facă în îmbunătăţirea metodelor, şi mai multe ţări au renunţat la sondajele gospodăriilor pentru a estima aceste cheltuieli. 15.16. Estimarea comerţului internaţional cu servicii de sănătate este o problemă de politică pentru multe ţări, iar metodele şi sursele de date sunt în prezent insuficiente. 15.17. Multe ţări şi-au structurat munca pentru a afişa rezultatele în două moduri – unul bazat pe SCS şi un altul bazat pe un cadru naţional. Aceasta se întâmplă atunci când SCS nu îndeplineşte cerinţele factorilor de decizie politică. Ţările fără un sistem moştenit al CNS au găsit cea mai uşoară cale de a face aceasta, stabilind cadre naţionale bazate îndeaproape pe SCS. De exemplu, Sri Lanka a dezvoltat o procedură de codificare dublă, utilizând atât clasificările naţionale cât şi cele ICHA pentru a facilita crearea de estimări paralele.

Resurse disponibile pentru contabilii din sănătate

15.18. Sprijinul disponibil echipelor CNS creşte pe măsură ce contabilitatea de sănătate devine tot mai răspândită la nivel mondial. Anexa A din acest ghid oferă o idee despre ceea ce era disponibil atunci când această ediţie a intrat sub tipar, la începutul anului 2003, dar lista este in continuă creştere. 15.19. Pe lângă acest ghid, există şi alte resurse disponibile tipărite. Sistemul OCDE al conturilor de sănătate (SCS) oferă indicaţii cu privire la definiţii şi clasificări ale actorilor sistemului de sănătate. SCN oferă îndrumări referitoare la evaluarea economică. Manualele privind analiza sondajului pot ajuta echipa conturilor de sănătate să transforme datele probelor în informaţii generalizate. 15.20. Plasarea materialelor în reţeaua Internet aduce ajutorul tot mai la îndemână. Manualul SCS este acum disponibil prin intermediul internetului. OCDE, OMS, Banca Mondială, USAID dedică secţiuni ale website-uri lor problemelor contabilităţii de sănătate. Reţelele conturilor de sănătate din America Latină şi Caraibe, precum şi din Asia şi Pacific, deţin website-uri pentru schimbul experienţelor de succes şi dificultăţilor cu care se confruntă echipele naţionale. Prin intermediul unor asemenea resurse contabilii din sănătate pot

279

stabili contacte cu colegii din alte ţări. 15.21. La fel de important în această asistenţă este construirea unei reţele de "clienţi" şi "furnizori" de conturi de sănătate în interiorul ţării. Această reţea poate oferi consiliere cu privire la utilitatea politică a structurilor conturilor de sănătate şi idei despre locul de unde este condus sistemul de sănătate şi modul în care conturile pot evolua pentru a-şi menţine relevanţa. Reţeaua de contacte poate ţine echipa la zi cu îmbunătăţirile aduse surselor de date, sau apariţia unor noi date şi noi structuri în sistemul de sănătate în sine. Reţele active există în America Latină şi Caraibe, în Asia şi Pacific, în Africa de Est şi de Sud, precum şi în Orientul Mijlociu şi Africa de Nord.

Ce înseamnă a fi contabil în sectorul de sănătate?

15.22. Acest Ghid a reflectat unele dintre obligaţiile contabilului din sănătate. Contabilitatea din acest domeniu reprezintă o căutare perpetuă şi o provocare constantă, pentru a satisface criteriile de sensibilitate faţă de aspecte de politică, de cuprindere, de coerenţă, de actualitate, şi aşa mai departe, precum şi de a facilita comparaţii trans-naţionale. Contabilii din sănătate – ronţăitori de cifre care, prin natura profesiei lor, sunt şi o categorie distinctă de analişti politici – sunt aşteptaţi să împărtăşească, la nivel profesional, cele mai multe atribute anexate la conturile pe care le produc. 15.23. La fel cum CNS nu sunt un instrument de sau pentru reformă a sistemului sanitar, angajamentul profesional al contabililor din sănătate este unul de neutralitate în ceea ce priveşte instituţiile şi evenimentele care intră în procesul descriptiv-analitic pe care ei îl elaborează. Rolul lor nu este de a arbitra între părţi, deoarece acest lucru poate pune în pericol imparţialitatea percepută şi onestitatea intelectuală a conturilor. Pentru a fi cu adevărat utile, conturile de sănătate trebuie să urmărească toate fondurile din sistemul de sănătate, inclusiv cele din economia subterană. Contabilii de sănătate trebuie să fie corecţi şi imparţiali în evaluarea datelor şi informaţiilor, mijlocitori de informaţii pentru persoanele care iau decizii politice şi factorii politici. 15.24. Contabilul de sănătate este întâi de toate un istoric. Rolul istoricului este de a alătura cu răbdare date de toate tipurile şi a le ţese într-o relatare plauzibilă. Într-o anumită privinţă, istoricii nu pot sta pe margine: ei trebuie să contribuie la interpretarea acestei relatări şi, în unele situaţii, să-i apere plauzibilitatea. 15.25. În plus faţă de interpretarea unei istorii încă în devenire, pentru care trebuie să se dezvolte încă multă documentaţie, contabilii din sănătate trebuie să anticipeze şi situaţii în formare, care nu sunt încă percepute de către societate. De exemplu, apariţia chirurgiei ambulatorii şi chirurgiei minim invazive într-un cadru care distinge doar între îngrijire în staţionar şi îngrijire în ambulatoriu a fost – şi încă este – o provocare pentru clasificările din sănătate. Contabilii pot şi trebuie să lucreze în mod constant, cu un ochi spre viitor, pentru a ghida evoluţia sistemelor de date ale ţării lor.

15.26. Contabilul din sănătate este, în unele privinţe, locul de expertiză prin care persoanele care iau decizii politice şi părţile interesate, mai puţin pregătite în domeniu, optimizează interese care uneori ajung în conflict, şi uneori sunt lipsite de informaţii organizate. Această poziţie este atinsă în special prin cerinţele de statistică exactă – descrise pe parcursul acestui Ghid – şi o capacitate de a sintetiza un volum mare de informaţii aflate în formate relativ concise, precum şi prin generarea de noi surse de informaţii în jurul proceselor în derulare. 15.27. De asemenea, contabilul din sănătate trebuie să fie şi un comunicator. Modelele de ştiinţă socială pot fi dezvoltate cu concepte abstracte şi comenzi rapide matematice. Conturile trebuie să fie inteligibile pentru cei aleşi în Parlament, cei nominalizaţi în funcţii executive în guvern, pentru analişti politici, şi – la un anumit nivel de agregare – pentru publicul larg. CNS nu sunt doar o secvenţă de tabele sau o secvenţă de tabele cu succesiuni în timp, ele sunt şi un raport care identifică mesajele-cheie, indicând uneori spre domenii care par a necesita o atenţie prioritară. Etica contabilă invită contabilii din sănătate să prezinte aceste constatări în termeni accesibili tuturor părţilor interesate şi lipsiţi de ambiguitate. 15.28. Gestionarea sistemului de sănătate necesită multe lucruri, printre care:

• O cunoaştere aprofundată a agenţilor, a intervenţiilor şi a interacţiunilor lor, precum şi a mediului, a stocului de active şi a oportunităţilor disponibile în cadrul sistemului, • O identificare a părţilor interesate ale sistemului, a rolului lor în realizarea obiectivelor sistemului, a cerinţelor lor de informare şi a potenţialelor căi tehnologice, • Împuternicirea cu drepturi a părţilor interesate, interesele lor în strategia de informare şi dorinţa lor de a face schimb de informaţii,

280

• Corectitudine în arbitraj şi în echilibrul pre-existent şi existent, printr-o mai mare transparenţă între părţile implicate.

15.29. Contabilul din sănătate încearcă să descrie în mod exhaustiv şi constant caracteristicile unui sistem de sănătate. Această reprezentare necesită o anumită modelare şi simplificare. În procesul de cuantificare a sute de celule cu rezultate plauzibile, chiar şi contabilii experimentaţi descoperă faţete ale sistemului de sănătate care au fost ocolite în reprezentările lor anterioare. 15.30. Contabilul de sănătate se va confrunta cu capcane, întrucât dezvoltarea tabelelor conturilor de sănătate necesită ipoteze cu privire la natura sistemului. Onestitatea intelectuală este necesară pentru a stabili un set adecvat de ipoteze care se aplică în sistemul de sănătate descris. În cazul în care conturile reflectă fidel funcţionarea finanţării sistemului de sănătate, ele trebuie să fie cuprinzătoare – tratând toţi actorii. De asemenea, ele trebuie să ofere un tratament egal actorilor care desfăşoară activităţi identice şi intervenţii care vizează scopuri similare. Contabilii din sănătate trebuie să fie dispuşi la asigurarea acestor abordări. 15.31. Ei trebuie să mai depună eforturi pentru îmbunătăţirea continuă a muncii lor. Raţionarea cu variabile exploratorii se acceptă numai în stadiile iniţiale ale construcţiei CNS, atunci când limitările privind accesul la informaţii limitează ambiţiile primei runde de tabele selectate, şi limitările colectărilor de date restrâng clasificările doar la câteva agregări. An de an, contabilul din sănătate trebuie să verifice pertinenţa tabelelor elaborate, a defalcărilor realizate la completarea acestor tabele şi a calităţii datelor din fiecare celulă. Omisiunile trebuie urmărite necruţător, natura datelor trebuie să fie pusă la îndoială. Sistemele de sănătate aflate în evoluţie, schimbarea comportamentului consumatorilor şi producătorilor, creşterea capacităţii tehnologice şi capacităţii de a finanţa bunuri şi servicii de sănătate ridică probleme neîntrerupte faţă de fragilitatea sau stabilitatea proiectului de contabilitate.

15.32. Contabilii din sănătate – chiar şi cei formaţi iniţial într-una din multele discipline de specialitate care alcătuiesc un sistem de sănătate – sunt, prin natura lor, generalişti. Ei trebuie să înţeleagă locul şi mărimea tuturor componentelor şi rolul fiecărui agent în sistemul de sănătate respectiv, precum şi privind toate intervenţiile de modificare a echilibrului precar dintre intrări şi ieşiri. În acelaşi timp, ei sunt specialişti, care adună observaţii cantitative de natură foarte diversă, evaluează interacţiunile complicate ale acestora, pentru a atribui valori celulelor care trebuie completate dar au rămas goale, pentru a interpreta cât mai onest posibil sensul valorilor cantitative interclasate. 15.33. Contabilii din sănătate sunt invitaţi să ia în consideraţie alte cinci principii: un angajament permanent faţă de transparenţă; capacitatea de a lua o hotărâre într-un mod imparţial şi profesional; o interacţiune periodică şi deschisă cu toate părţile interesate; un angajament de îmbunătăţire continuă; răbdare şi hotărâre pentru a depăşi toate obstacolele.

Un angajament permanent faţă de transparenţă

15.34. Acest Ghid a subliniat faptul că un număr fără o sursă, şi o clasificare fără definiţii, sunt recifele pe care au eşuat multe încercări anterioare de a structura cunoştinţele. Memoria contabilului din sănătate nu poate fi de încredere, pentru a ţine evidenţa provenienţei a mii de celule din conturi. Necesitatea de a reproduce procesul an de an necesită o documentaţie completă, la fel ca şi nevoia de a asigura o îmbunătăţire continuă a calităţii acelor celule în care datele sunt incerte. Fiecare decizie luată de către estimator sau de către echipa de estimatori trebuie documentată în scris. Obiectivele unor astfel de înregistrări sunt de a facilita procesul de estimare repetat în următorii ani şi de a orienta personalul nou-venit atunci când estimatorul din runda precedentă primeşte alte sarcini sau echipa de estimatori este modificată.

Capacitatea de a lua o hotărâre într-u mod imparţial şi profesional

15.35. Decizia profesională este un termen care se referă la exercitarea presupunerii abilitate de către estimator sau echipa de estimatori. Atunci când au de-a face cu statistici, presupunerile pot fi neştiinţifice, dar cererea de a atribui valori unor celule individuale este mare. În cazul în care toate cifrele care populează fiecare tabel au fost uşor accesibile, sarcina de elaborare a CNS poate fi atribuită unui contabil începător şi nu ar mai fi nevoie de un proces analitic în continuă evoluţie, de simulare a fluxurilor de finanţare şi de livrare ale sistemului de sănătate. Decizia profesională este necesară din cauza deficitului de

281

informaţii şi datorită necesităţii de a interrelaţiona un număr mare de variabile. Astfel, ea este bazată pe cunoaştere. 15.36. Ideea de a face o admitere convenţională pentru celulele care nu pot fi populate în runda curentă a conturilor de sănătate este dificilă pentru cel care abordează contabilitatea cu o percepţie înrădăcinată că statisticile sunt o formă de contabilitate. Responsabilitatea cea mai importantă a contabilului din sănătate este de a sintetiza o măsură a cheltuielilor naţionale şi a fluxurilor de finanţare, care să prezinte o imagine cât mai exactă a sistemului de sănătate. Atunci când există indicaţii endogene sau exogene că o celulă ar trebui să aibă o valoare, dar nu există informaţii de la agentul sau agenţii care finanţează intervenţia, furnizorii de servicii sau beneficiarul acelei intervenţii, intrarea în contabilitate este un spaţiu gol. Ceea ce se cere de la contabil în acest caz este o "presupunere" a dimensiunii plauzibile pentru valoarea din acea celulă. Din fericire, numărul unor asemenea celule este deseori mai mic decât s-ar putea teme cineva. În plus, erorile care apar în procesul de "presupunere-estimare" au deseori tendinţa de a se compensa reciproc. Şi mai încurajator este faptul că deschiderea despre "presupunere-estimare" duce adesea la descoperirea sau deblocarea de informaţii anterior necunoscute echipei conturilor de sănătate – informaţii care pot fi utilizate în ciclurile următoare ale conturilor. 15.37. Decizia este necesară şi în cazurile în care valorile din celule par neverosimil de mari sau mici. Decizia este necesară şi pentru a selecta surse de informaţii atunci când coexistă mai multe, dar nici una dintre ele nu îndeplineşte criteriile stabilite, precum şi pentru a propune corecţii ale deviaţiilor, până când apare o sursă mai adecvată sau mai exactă. Din nou, deschiderea faţă de deciziile făcute poate duce la descoperirea unor noi date şi informaţii, şi astfel, la îmbunătăţirea continuă a procesului în conturile de sănătate.

15.38. Valoarea deosebită a contabilului din sănătate rezidă în capacitatea sa de a reduce incertitudinea legată de lipsa datelor sau de neverosimilitatea acestora: supra-evaluarea şi sub-evaluarea sunt apariţii frecvente, în special în primele etape ale unui exerciţiu de contabilitate.

O interacţiune periodică şi deschisă cu toate părţile interesate

15.39. Îndatoririle contabililor din sănătate cuprind stabilirea de relaţii colegiale cu statisticienii şi analiştii politici al căror ajutor îl solicită: cu cei responsabili pentru conturile macro-economice, datele finanţelor publice, statisticile de preţuri, sondajele cheltuielilor gospodăriilor, administrarea asigurărilor, şi aşa mai departe. Dincolo de limitele de autoritate, ei trebuie să dezvolte contacte strânse cu organizaţii neguvernamentale şi non-profit, asociaţii profesionale, cum ar fi federaţiile spitalelor şi sindicatele medicilor, uniunile asistentelor medicale, asociaţiile de pacienţi, societăţile academice, organizaţii străine şi multilaterale (în cazul în care acestea există). 15.40. Există un oarecare pericol în aceste contacte. Din cauza nevoii de onestitate privind calitatea datelor pe care le utilizează, contabilii din sănătate riscă să se îndepărteze de cei de care depind datele respective. Sunt necesare tact şi francheţe, împreună cu dorinţa de a coopera cu colegii pentru a îmbunătăţi calitatea datelor. 15.41. Interacţiunile contabilului din sănătate nu sunt doar cu cei care îi pot ajuta să livreze conturi de sănătate mai bune, dar şi cu clienţii lor. Odată ce tabelele au fost construite, celulele completate, raportul de sinteză elaborat, evaluarea finală realizată şi ediţia următoare a CNS pusă în mişcare, responsabilitatea contabililor din sănătate include comunicarea cu persoanele care iau decizii politice, comunicarea cu instituţiile de învăţământ superior, precum şi comunicarea cu publicul. Tabelele pot fi prea complexe pentru multe părţi interesate; este necesar un efort pentru a proiecta indicatori mai simpli, care să treacă testul de largă înţelegere.

Un angajament de îmbunătăţire continuă

15.42. Contabilitatea naţională se predă rareori în instituţiile de învăţământ superior; contabilitatea de sănătate nu se predă nicăieri, cu excepţia workshop-urilor ocazionale de scurtă durată. Anumite materii pot fi în mod evident obţinute, în special economia şi statisticile în domeniul sănătăţii. Procesul de învăţare a contabilităţii de sănătate este în mare parte bazat pe experienţă reală şi pe tehnici obţinute la locul de muncă. Contabilii din sănătate din întreaga lume se confruntă cu probleme similare, ei trebuie să se bazeze pe procesul de învăţare şi pe propria creativitate pentru a dobândi şi a-şi îmbunătăţi abilităţile. Singura

282

distribuţie de active din lume care abordează egalitatea este cea a inteligenţei, găsită la toate latitudinile şi longitudinile, în toate spectrele de populaţie. Experienţa altor contabili (care se ocupă de economie în general, de agricultură, transport, turism, etc.) şi a contabililor de sănătate din alte ţări este astfel de o relevanţă deosebită. Atunci când probleme similare întâlnite în situaţii aproximativ similare generează soluţii tehnice aproximativ similare, nu există nici o certitudine că soluţia este definitivă, dar asemănările oferă reasigurarea faptului că soluţia adoptată în propria ţară nu este cu totul greşită. 15.43.Îmbunătăţirea abilităţilor se extinde la instrumentele utilizate în contabilitatea de sănătate. În prima rundă a conturilor de sănătate, constrângerile de producţie pot solicita echipei să continue cu instrumente de valabilitate discutabilă. Opţiunile lor pot fi limitate la studii şi instrumente la scară mică, utilizarea de metode Delphi sau respondent cheie. Rundele succesive ale conturilor necesită o creştere graduală a rafinamentului şi mai multe surse de informare sistematică. Contabilii din sănătate trebuie să monitorizeze şi evoluţiile din alte domenii de contabilitate şi din ştiinţele sociale în general, astfel încât să adopte progresele metodologice înregistrate în aceste domenii. Pentru că acest ghid se adresează în special ţărilor cu venituri mici şi medii, o zonă care prezintă un interes considerabil este aceea a anchetelor şi prelevării de probe – una dintre cele mai costisitoare componente ale compilării datelor de bază din domeniul contabilităţii, atunci când nu există studii generale pe care CNS poate să se bazeze. În timp ce abordările costurilor mai reduse pot să nu fie întotdeauna sigure, una din constrângerile CNS este costul total al monitorizării anuale. Sondajele fiind stabilite cu mai mulţi ani înainte, calităţile contabilului din sănătate trebuie să includă o viziune a nevoilor care anticipează mai mulţi ani de cerere.

15.44. Ar mai trebui să existe o îmbunătăţire continuă a tehnicilor. Atunci când cifrele din celule sunt produsul unui calcul, politica de calitate necesită o evaluare cu efect retroactiv a calculelor introduse. De multe ori, dezvoltarea unor estimări are loc cu unele constrângeri, care permit un timp redus pentru revizuirea atentă a conţinutului din fiecare celulă. Contabilii din sănătate trebuie să aibă voinţa de a depune eforturi pentru un rezultat mai bun al procesului statistic iniţiat, precum şi capacitatea de a evalua ce este realizabil în intervalul de timp stabilit pentru prima rundă a CNS. Fiindcă majoritatea timpului petrecut la o singură celulă sau rând înseamnă mai puţin timp petrecut la altele, contabilii trebuie să echilibreze scopul calităţii cu necesitatea unei livrări la timp a estimărilor. Motto-ul ar trebui să fie: fă eforturi pentru mai bine, dar nu lăsa mai binele să devină duşmanul binelui.

Răbdare şi hotărâre pentru a depăşi toate obstacolele

15.45. Contabilitatea naţionale de sănătate nu este o maşinărie gigantică, ci un proces de gândire. Şi pentru contabilul din sănătate, înţelepciunea vine cu vârsta. Nimeni nu a reuşit să creeze conturile de sănătate peste noapte; toate conturile de sănătate au evoluat în timp. Istoria tinde să se repete. Acest Ghid încearcă doar să scurteze curba de învăţare şi să reducă perioada de difuzare.

Provocarea

15.46. Conturile de sănătate sunt un instrument puternic pentru analiza sistemului de sănătate. Ele pot fi folosite pentru a descrie fluxurile de resurse, pentru a proiecta aceste fluxuri, precum şi pentru a analiza aceste fluxuri în ceea ce priveşte promovarea de către ele a obiectivelor sistemului de sănătate. Bine realizate, conturile de sănătate ale ţării pot contribui la crearea unei politici raţionale de sănătate. Provocările la adresa echipei CNS privind respectarea nevoilor de informare ale clienţilor săi sunt similare cu cele adresate sistemului de sănătate: a produce cea mai bună calitate posibilă cu resursele disponibile.

283

Referinţe bibliografice

(1) Organizaţia Mondială a Sănătăţii. The world health report 2000. Health systems: improving performance. 2000. (2) Organizaţia pentru Cooperare Economică şi Dezvoltare. A system of health accounts. 2000. (3) Bettcher DW, Sapirie S, Goon EH. Funcţii esenţiale ale sănătăţii publice: rezultatele studiului Delphi. World Health Statistics Quarterly 1998, 51:44-54. (4) Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică, Fondul Monetar Internaţional, Banca Mondială şi alţii. System of national accounts 1993. 1994. (5) Murray CJL, Lopez A. The global burden of disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, Harvard University Press, 1996. (6) Monitoring financial flows for health research. Forumul Mondial de Cercetare pentru Sănătate, 2001. (7) Rannan-Eliya RP, Somanathan A. Estimarea intervalelor de încredere pentru estimările privind cheltuielile naţionale de sănătate obţinute în urma studiilor de contabilitate de sănătate. (documente ocazionale IPS HPP, Nr. 14). Institutul pentru Studii Politice din Sri Lanka, Programul pentru politici de sănătate. 1999. http://www.ips.lk (8) Standarde şi orientări de asigurare a calităţii în studiul sănătăţii mondiale. Organizaţia Mondială a Sănătăţii. 2003. http://www3.who.int/whs/P/training/06-QualityAssurance_files/frame.htm (9) Hoshaw-Woodard S. Descrierea şi compararea metodelor de prelevare a probelor în grup şi cu asigurarea calităţii lotului, pentru a evalua acoperirea imunizării. Organizaţia Mondială a Sănătăţii. 2001. http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF01/www592.pdf

(10) van Doorslaer E, Wagstaff A, Rutten FFH. Equity in the finance and delivery of health care: an international perspective. Oxford University Press, 1993. (11) Rannan-Eliya RP, Blanco-Vidal C, Nandakumar AK. Distribuţia resurselor de ocrotire a sănătăţii în Egipt: implicaţii pentru echitate. 2000. Şcoala de Sănătate Publică Harvard. Proiectul datelor pentru luarea deciziilor. Tip Ref: Raport (12) Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică. Ageing in OECD countries: a critical policy challenge. Paris, 1996. (13) Polder JJ. Cost of illness in the Netherlands: description, comparison and projection. Rotterdam, Erasmus University Press, 2001. (14) Rannan-Eliya RP, Berman P, Eltigani E, de Silva Wl, Somanathan A, Sumathiratne V. Cheltuielile pentru servicii de sănătate a reproducerii în Egipt şi Sri Lanka. (documente ocazionale IPS HPP, Nr. 13). Institutul pentru Studii Politice din Sri Lanka, Programul pentru politici de sănătate . 2000. http://www.ips.lk (15) Gisbert R, Brosa M, Figueras M et al. El coste de la enfermedad en Espana: el coste de las enfermedades cardiovasculares. Madrid, Merck Sharp & Dohme De Espana, 1997. (16) Rannan-Eliya RP, Nada KH, Kamal AM, Ali Al. Conturile naţionale de sănătate din Egipt, 1994-1995 (DDM, documente de lucru). 52-54. 1997. Şcoala de Sănătate Publică Harvard. Proiectul datelor pentru luarea deciziilor. Tip Ref: Raport

284

Anexa A Resurse disponibile pentru contabilii din

sănătate

285

Manuale

A.01. Sistemul de conturi de sănătate (SCS). Versiunea 1.0 este cadrul stabilit în ţările membre ale OCDE pentru conturile de sănătate. Începând din vara anului 2002, aproximativ jumătate dintre ţările membre ale OCDE au început să pună în aplicare SCS în conturile lor de sănătate. SCS conţine o discuţie detaliată a schemelor de clasificare pentru diferiţii actori din sistemul de sănătate, şi a tabelelor de trecere care indică legătura dintre aceste scheme de clasificare şi de cele utilizate în sistemul mai larg al conturilor naţionale (SCN). Manualul SCS poate fi achiziţionat de la OCDE, şi este de asemenea disponibil pe internet, la http://www.oecd.org/EN/documents/0,,EN-documents-684-nodirectorate-no-15-no-12,00.html

A.02. Sistemul conturilor naţionale (SCN) 1993 este manualul definitiv pentru întocmirea conturilor macroeconomice, dezvoltat sub auspiciile Eurostat, Fondului Monetar Internaţional (FMI), OCDE, Organizaţia Naţiunilor Unite şi Banca Mondială. Acesta conţine discuţii ample despre modul de plasare a unei valori în cadrul diferitelor activităţi economice care au loc într-o ţară, şi este foarte util pentru contabilii din sănătate, care trebuie să estimeze cheltuielile pentru sănătate ale actorilor din afara pieţei. Acest document poate fi achiziţionat de la oricare dintre organizaţiile afiliate, şi poate fi găsit pe internet (http://unstats.un.org /unsd/sna1993/toctop.asp). O introducere la SCN93, precum şi alte manuale despre contabilitatea naţională pot fi găsite pe internet la

A.03. Manualul statisticilor privind finanţele publice pe anul 2001 este publicat de Fondul Monetar Internaţional şi acoperă conceptele, definiţiile, clasificările şi normele contabile. Acesta oferă un cadru cuprinzător de analiză în care statisticile pot fi sintetizate şi prezentate într-o formă adecvată pentru analiză, planificare şi determinarea politicii. Poate fi achiziţionat de la FMI, şi este disponibil la

http://unstats.un.org/unsd/sna1993/ introduction.asp

http://www.imf.org/external/pubs/ft/gfs/manual/index.htm

Site-uri web cu conturi naţionale de sănătate

A.04. Mai multe reţele de contabili din sănătate au înfiinţat comunităţi pe internet. La momentul publicării acestui Ghid, aceste site-uri cuprindeau:

• APNHAN (Reţeaua Conturilor Naţionale de Sănătate Asia-Pacific) http://www.apnhan.org • LAC (America Latină şi Caraibe): http://www.lachealthaccounts.org/

Informaţii despre alte reţele pot fi găsite pe site-ul Parteneriate pentru Reformă în Sănătate (PHR), la http://www.phrplus.org

A.05. Secţiuni dedicate conturilor de sănătate pot fi găsite pe unele site-uri web ale organizaţiilor internaţionale. A se vedea, de exemplu,

• OCDE: http://www.oecd.org/EN/home/0,EN-home-684-nodirectorate-no-no-no-12,00.html • Organizaţia Naţiunilor Unite (America Latină): http://www.eclac.org/default.asp7idiomadN • OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii): http://www.who.int/nha • Banca Mondială: http://www1.worldbank.org/hnp/hsd/nha_index.asp

A.06. Grupul Internaţional pentru Sisteme de Sănătate de la Universitatea Harvard menţine un site web, la http://www.hsph.harvard.edu/ihsg/ihsg.html

Rapoarte ale conturilor naţionale de sănătate disponibile pe internet

A.07. În ianuarie 2003, o căutare privind "conturile naţionale de sănătate" folosind motorul de căutare http://www.google.com a generat peste 3000 de adrese. Documente cu privire la metodologii, rapoarte de estimări specifice fiecărei ţări, precum şi alte tipuri de informaţii au fost incluse printre rezultate.

286

Documentele folosite pentru acest Ghid

A.08. În plus faţă de manualele şi rapoartele menţionate mai sus, mai multe rapoarte si lucrări au fost folosite pentru studiile de caz şi exemplele din acest Ghid, precum şi enumerate ca trimiteri:

Cardenas M. Conturile de cheltuieli şi de finanţare a sectorului de sănătate [în Bolivia]. MoHSS, DDM, PHR ianuarie 2000.

Data International Ltd., Asociaţia Economică a Sănătăţii din Nepal, şi Institutul de Studii de Politică. 2001. Echitate în finanţarea şi furnizarea serviciilor de sănătate în Bangladesh, Nepal şi Sri Lanka. Colombo, Sri Lanka: Institutul de Studii de Politică, [www.ipsarchive.lk/hpp/triequity.pdf]

Institutul de Studii de Politică, 2000 Sri Lanka - sănătate publică

Echipa de proiect a Conturilor Naţionale de Sănătate din Malaiezia, Guvernul Malaieziei. Septembrie 2001. Proiect de schemă-cadru propus pentru Conturile naţionale de sănătate din Malaiezia (MNHA). Versiunea datată 15 septembrie 2001

Ministerul Sănătăţii din Liban, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Banca Mondială. Conturile naţionale de sănătate în Liban. Ammar W, Fakha H, Azzam O, Khoury RF, Mattar C, Halabi M et al., editori. 2000

Poullier JP, Hernandez P, Kawabata K. National health accounts: concepts, data sources and methodology. În: Murray CJL, Evans DB, editori. Health systems performance assessment: debate, new methods, and new empiricism. Geneva, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2003. Poullier JP, Hernandez P, Kawabata K et al. Patterns of global health expenditures: results for 191 countries. În: Murray CJL, Evans DB, editori. Health systems performance assessment: debate, new methods, and new empiricism. Geneva, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2003. Rannan-Eliya, Ravi P., Claudia Blanco-Vidal, şi A. K. Nandakumar. 2000. The Distribution of Health Care Resources in Egypt: Implications for Equity. Boston, MA: Şcoala de Sănătate Publică Harvard. Proiectul datelor pentru luarea deciziilor., [www.ihsg.hsph.harvard.edu/]

Protecţia socială în statele membre UE şi în Spaţiul Economic European. 2000 MISSOC. Comisia Europeană [Unitatea E. 2]

Van Adams A., Hartneitt, Cost-sharing in the social sectors of the Sub-Saharan Africa, impact on the poor,

Washington, Document de discuţie al Băncii Mondiale Nr. 338, 1996

Metodologie de sondaj şi referinţe de analiză

A.09. Există un volum foarte mare de literatură de specialitate disponibilă cu privire la modul de a desfăşura şi de a folosi sondaje. Lista care urmează oferă doar o parte din aceasta.

Referinţe generale:

Henry GT. Practical sampling. Applied Social Research Methods Series, Volumul 21. Sage Publications; 1990.

287

Hoshaw-Woodward S, Description and comparison of the methods of cluster sampling and lot quality assurance sampling to assess immunization coverage. Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Departamentul de vaccinuri şi substanţe biologice, Geneva, 2001. 1-15.

Kish L, Survey sampling. New York: John Wiley and Sons; (1965) (conţine un model destul de detaliat al erorii de sondaj.)

Sadana R, Mathers CD, Lopez AD et al. Comparative analysis of more than 50 household surveys of health status. In: Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD, Lopez AD, eds. Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and applications. Geneva, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2002.

Salant P, Dillman DA. How to conduct your own survey. John Wiley & Sons, Inc; 1994.

Schonlau M, Fricker RD, Elliot MN, Conducting research surveys via E-mail and the Web. ISBN: 0-8330-3110-4, MR-1480-RC, Rand, 2001. disponibil la (http://www.rand.org/publications/MR/MR1480.)

Ustun B, Chatterji S, Villanueva M, Bendib L, Celik C, Sadana R et al. WHO Multicountry Household Survey Study on Health and Responsiveness 2000-2001 (Programul Global pentru Elemente de probă pentru Politica de Sănătate GPE, Document de discuţie 37). 2000.

Privind eroarea de sondaj:

Anderson R, KasperJ, Frankel M, The effect of measurement error on differences in hospital expenditures. Medical Care 1976; 14:932-949.

Andersen R, Health services use. În: Andersen R, Kasper J, Frankel MR, et al. Total survey error: applications to improve health surveys. San Francisco: Jossey-Bass, Inc.; 1979.

Cleary PD, and Jette AM. The validity of self-reported physician utilization measures. Medical Care 1984; 22(9).

Murray CJL, Tandon A, Salomon JA et al. New approaches to enhance cross-population comparability of survey results. În: Murray CJL, Salomon JA, Mathers CD, Lopez AD, editori. Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and application. Geneva, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2002.

Salomon J, Tandon A, Murray C.J.L. Using vignettes to improve cross-population comparability of health surveys: concepts, design, and evaluation techniques (Programul Global pentru Elemente de probă pentru Politica de Sănătate, Document de discuţie 41). 2001.

Tandon A, Murray C.J.L., Salomon J.A., King G. Statistical Models for Enhancing Cross-Population Comparability (Programul Global pentru Elemente de probă pentru Politica de Sănătate, Document de discuţie 42). 2001. Geneva: Organizaţia Mondială a Sănătăţii.

Privind abaterea:

Grosh M, şi Glewwe P, ed ito ri. Designing household survey questionnaires for developing countries: lessons from 15 years of the Living Standards Measurement Study. Volumes 1, 2, and 3. Washington, DC: Banca Mondială. 2000.

Centrul Naţional de Statistică Sanitară. Balamuth E. Health interview responses compared with medical records. Vital and Health Statistics, Series 2, No. 7. 1965.

288

Centrul Naţional de Statistică Sanitară. Cannell C, Fisher G and Bakker T. Reporting of hospitalization in the Health Interview Survey; a methodological study of several factors affecting the reporting of hospital episodes. Vital and Health Statistics, Series 2, No. 6. 1965.

Scott C, Amenuvegbe B. Effect of recall duration on reporting of household expenditures: An experimental study in Ghana. SDA Document de lucru No 6. Washington, DC: Banca Mondială. 1990.

Privind eroarea de neprelevare:

Bangladesh National Health Accounts 1996/97. Dhaka: Data International pentru Ministerul Sănătăţii şi Bunăstării Familiei; 1998.

Estimates of domestic health expenditure 1989/90 to 1996/97, the Hong Kong SAR of China. Document ocazional al Programului de Politici pentru Sănătate, nr. 10. Colombo: Institutul de Studii Politice; 1998.

Sri Lanka national health accounts: Sri Lanka national health expenditures 1990-1999. Colombo: Ministerul Sănătăţii şi Institutul de Studii Politice; 2001.

Rannan-Eliya RP, Nada KH, Kamal AM, Ali Al. Egypt national health accounts 1994/95. Publicarea datelor pentru luarea deciziilor. Boston: Şcoala de Sănătate Publică Harvard; 1998.

Rannan-Eliya RP, Somanathan A. Estimation of confidence intervals for estimates of national health expenditures derived from health accounting studies. Document ocazional al Programului de Politici pentru Sănătate, nr. 14. Colombo: Institutul de Studii Politice; 1999.

On the Demographic and Health Survey (DHS) (probabil cel mai cunoscut sondaj pentru ţările OCDE, cu accent pe starea de sănătate şi arii de probleme speciale, cum ar fi sănătatea mamei şi copilului):

Gakidou E, King G. Measuring total health inequality: adding individual variation to group-level differences. În: Murray CJL, Evans DB, editori. Health systems performance assessment: debate, new methods, and new empiricism. Geneva, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2003.

Gakidou E, King G. Determinants of inequality in child survival: results from 39 countries. În: Murray CJL, Evans DB, editori. Health systems performance assessment: debate, new methods, and new empiricism. Geneva, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2003.

Gwatkin DR. Health inequalities and the health of the poor: What do we know? What can we do? Bulletin of the World Health Organization 2000; 78(1): 3-18.

Gwatkin DR, et al. Socio-economic differences in health, nutrition, and population. Health, Nutrition, and Population Series, various issues. Washington, DC: Banca Mondială; 2000.

On rapid assessment processes (a se vedea şi site-ul de resurse al Asociaţiei Americane de Antropologie: http://www.ameranthassn.org/resinet.htm):

Procesul de evaluare rapidă. Publicaţiile dedicate în mod special utilizării corecte a acestor metode includ o serie de aspecte din World Health Statistics Quarterly, ex. vol. 44, nr. 3, 1991; o broşură - Use of the rapid evaluation method for evaluating maternal and child health and family planning services, Geneva: Organizaţia Mondială a Sănătăţii; 1 9 9 2 (WHO/MCH/FPP/9 2 .7 .) A se ved ea şi http://www.rand.org/publications/MR/MR1480; şi Description and comparison of the methods of cluster sampling and lot quality assurance sampling to assess immunization coverage, Geneva: Organizaţia Mondială a Sănătăţii; 2001 (WHO/V&B/01.26.)

289

Beebe J. Rapid assessment process. An introduction. Walnut Creek, CA: AltaMira Press, 2001.

Creswell JW. Qualitative inquiry and research design: Choosing among five traditions. Thousand Oaks, CA: Sage. Publications; 1998.

Kumar K, ed. Rapid appraisal methods. Washington, DC. Banca Mondială; 1993.

Lanata CF, Black RE. Lot quality assurance sampling techniques in health surveys in developing countries: advantages and current constraints. World Health Statistics Quarterly 1991; 44(3): 133-139.

Lemeshow, Taber S. Lot quality assurance sampling: single and double-sampling plans. World Health Statistics Quarterly 1991; 44(3): 115-132.

Marshall C, Rossman GB. Designing qualitative research, 3rd ed. Thousand Oaks, CA: Sage. Publications; 1999.

Miles MB, Huberman MA. Qualitative data analysis: An expanded sourcebook, 2nd ed. Thousand Oaks, CA: Sage. Publications; 1994.

290

Anexa B Definiţiile categoriilor din clasificările internaţionale

pentru conturi de sănătate şi din alte sisteme

utile de clasificare

291

B.01. Prezenta anexă conţine o discuţie detaliată a categoriilor cuprinse în sistemele de clasificare utilizate în acest Ghid. Manualul sistemului de conturi de sănătate versiunea 1.0 se referă la programele de clasificare pentru funcţii de sănătate, furnizorii de servicii de sănătate şi agenţi de finanţare, putând fi găsit la http://www.oecd.org /pdf/M00036000/M00036524.pdf

B.02. Grupul ICHA de clasificări nu acoperă toate dimensiunile sistemului de sănătate discutate în acest Ghid. Două alte sisteme de clasificare utile sunt publicate mai jos: clasificarea surselor de finanţare şi clasificarea resurselor de cost. Aceste programe de clasificare a activităţii în cele două dimensiuni indicate sunt în concordanţă cu conturile naţionale şi alte standarde şi se pot dovedi utile în construirea conturilor naţionale de sănătate (CNS).

Clasificarea surselor de finanţare

B.03. Clasificarea surselor de finanţare (FS) (tabelul 4. 5) este folosită pentru a clasifica actorii care furnizează fonduri pentru finanţarea asistenţei medicale. Banii trec de la aceşti actori la agenţii de finanţare, care adună aceste fonduri şi le utilizează pentru a achiziţiona bunuri şi servicii de ocrotire a sănătăţii.

B.04. Este posibil ca cineva să fie atât sursă de finanţare cât şi agent de finanţare în sistemul de sănătate. De exemplu, gospodăriile furnizează fonduri la sistemele de asigurări prin plata primelor, şi, de asemenea, furnizează fonduri pentru propria achiziţie a serviciilor de ocrotire a sănătăţii.

Fonduri publice (FS.1)

B.05. În această schemă, FS.1 se referă la toate fondurile publice. Această categorie este în continuare divizată în fonduri generate de administraţii teritoriale şi fonduri furnizate prin intermediul unor alte entităţi guvernamentale.

Administraţii teritoriale (FS. 1.1)

B.06. FS.1.1 captează toate fondurile generate ca venituri generale de către diferitele niveluri de administraţie teritorială – centrală, de provincie/stat/regională, şi venituri generale ale administraţiei locale/municipale. Aceste fonduri le includ pe cele obţinute prin intermediul veniturilor generale, precum şi taxele care sunt alocate pentru sănătate, dar colectate ca TVA, impozit pe venit sau impozit pe proprietate. De asemenea, include veniturile neimpozitare obţinute în scopul finanţării activităţii de sănătate. De exemplu, unele administraţii finanţează o parte din programele lor de sănătate prin intermediul loteriilor; în astfel de cazuri, loteriile sunt incluse în FS.1.1.

B.07. În această categorie pot fi create subcategorii pentru a găzdui surse speciale de venituri, de interes pentru politică. De exemplu, atunci când este important în scopuri de politică să se separe veniturile generale ale administraţiilor regionale de fondurile generate de o loterie de stat, pot fi create FS.1.1.2.1 pentru a raporta venituri generale şi FS.1.1.2.2 pentru a raporta veniturile din loterie. Ca în orice program de clasificare, este esenţial să vă amintiţi, atunci când creaţi subcategorii, că ele trebuie să fie reciproc exclusive şi exhaustive (fondurile trebuie atribuite unei – şi doar unei – categorii).

B.08. Impozitele pe salarii destinate pentru ocrotirea sănătăţii trebuie clasificate cu entitatea care le plăteşte (angajatori sau gospodării).

Alte fonduri publice (FS. 1.2)

B.09. Veniturile generate prin rentabilitatea activelor deţinute de guvern (cum ar fi soldurile fondului fiduciar) sunt enumerate ca FS.1.2.1. Fondurile generate de grupuri operative, entităţi speciale pentru

292

anumite grupuri de populaţie (de exemplu, femei sau grupuri cu venituri mici), precum şi alte entităţi finanţate din fonduri publice, cum ar fi universităţi, etc. sunt enumerate ca FS.1.2.2.

Fonduri private (FS.2)

B.10. FS.2 se referă la toate fondurile naţionale private. Ca şi FS.1, este în continuare divizat. FS.2.1 cuprinde activităţile firmelor (inclusiv instituţiile fără scop lucrativ), în calitatea lor de angajatori.

Fondurile angajatorilor (FS.2.1)

B.11. Fondurile angajatorilor iau două forme, dintre care prima cuprinde contribuţii la programele de asigurare pentru angajaţii entităţilor (atunci când există astfel de programe), precum şi schemele de securitate socială (atunci când astfel de plăţi sunt necesare). Al doilea tip de finanţare este pentru activităţile de ocrotire a sănătăţii finanţate direct de către angajatorul însuşi, fie prin intermediul auto-asigurării, fie prin propriile facilităţi de îngrijire a sănătăţii ale angajatorului.

B.12. Contribuţiile la casele de asigurări sociale efectuate de către angajatori sunt înregistrate aici, chiar şi atunci când contribuţia este în mod oficial etichetată drept o taxă. Acest lucru se datorează faptului că contribuţia este frecvent recunoscută ca fiind destinată unor scopuri de ocrotire a sănătăţii.

B.13. Fondurile furnizate de către entităţile parastatale care acţionează în calitate de angajatori sunt incluse în FS.2.1 (fonduri ale angajatorilor). Atunci când există un interes de politică în menţinerea lor separată, poate fi adecvată crearea de subcategorii reciproc exclusive şi exhaustive în cadrul FS.2.1 la poziţia sau subpoziţiile corespunzătoare; de exemplu, FS.2.1 ar putea fi împărţit în FS.2.1.1 (angajatori parastatali) şi FS.2.1.2 (alţi angajatori).

Fonduri ale gospodăriilor populaţiei (FS.2.2)

B.14. Categoria FS.2. cuprinde plăţi ale gospodăriilor folosite pentru bunuri şi servicii de sănătate, precum şi contribuţii ale acestora controlate prin intermediul agenţilor de finanţare. Aceste fonduri includ contribuţiile de asigurări sociale şi de asigurări private. Primele includ toate formele de plăţi directe către furnizori pentru acoperirea sumelor de co-asigurare sau serviciilor care nu sunt acoperite de sistemele de asigurare. Categoria include fonduri utilizate pentru a face plăţi neoficiale, fără documente, neformale, sau pe "piaţa gri" (piaţa semi-legală, n.trad.), către furnizori.

B.15. Contribuţiile gospodăriilor la sistemele de securitate socială sunt incluse în această rubrică. Acest fapt reflectă tratamentul contribuţiilor la asigurări sociale ale angajatorilor şi ajută la clarificarea rolului gospodăriilor în finanţarea sistemului de sănătate.

Organizaţii neguvernamentale (FS.2.3)

B.16. Categoria FS.2.3 este utilizată pentru a include fonduri furnizate de către organizaţiile neguvernamentale naţionale, numite şi instituţii non-profit care deservesc persoane fizice, sau pur şi simplu instituţii non-profit. Aceste fonduri sunt cele prevăzute pentru programele de sănătate în anul pentru care conturile de sănătate sunt în curs de elaborare.

B.17. Fondurile organizaţiilor neguvernamentale folosite pentru a achiziţiona sau a presta servicii pentru propriii lor angajaţi sunt incluse la FS.2.1.

Alte fonduri private (FS.2.4)

293

B.18. Categoria FS.2.4 este utilizată pentru a înregistra alte fonduri private. Tipul cel mai semnificativ al fondurilor din această categorie (în cele mai multe cazuri, singurul tip) este plata dobânzilor pentru activele deţinute de către actorii sistemului de sănătate, cum ar fi sistemele de asigurări sociale. Categoria mai include fluxurile nete ale debursărilor împrumuturilor sectorului privat, utilizate de către furnizori sau asigurători pentru acoperirea cheltuielilor curente.

Restul lumii (FS.3)

B.19. Categoria FS.3 este rezervată fondurilor care provin din afara ţării pentru a fi utilizate în anul curent. Resursele externe, cum ar fi granturi internaţionale bilaterale şi multilaterale, precum şi fondurile acordate de instituţii şi persoane fizice din afara ţării, sunt incluse în măsura în care acestea sunt utilizate în perioada curentă.

B.20. Resursele externe mobilizate pe mai mulţi ani ar trebui înregistrate pentru anul de utilizare; de exemplu, atunci când fondurile sunt cheltuite în părţi egale timp de trei ani, o treime din total ar trebui să apară în fiecare an al conturilor de sănătate.

B.21. Împrumuturile bilaterale şi multilaterale făcute către guvernele naţionale nu ar trebui înregistrate aici, deoarece acestea reprezintă o schimbare a situaţiei datoriei guvernului. Mai degrabă, aceste fonduri ar trebui înregistrate în categoria FS.1.1, atunci când ele sunt puse la dispoziţie de către guvernul naţional pentru a fi utilizate în sistemul de sănătate. Dacă este important să se identifice fondurile asigurate prin astfel de credite, pot fi create sub-categorii ale FS.1.1 pentru a prezenta aceste fonduri separat; acestea pot fi apoi combinate cu fondurile FS.3 într-un tabel de expunere.

B.22. Împrumuturile concesionale reprezintă o subvenţie externă importantă. Debursările din astfel de împrumuturi pot fi raportate în cadrul FS.3, cu o notă indicând faptul că o parte poate fi rambursabilă.

B.23. Impozitele pe salarii şi contribuţiile efectuate de către organizaţii externe pentru a acoperi asigurările de sănătate ale angajaţilor din ţară ar trebui incluse la FS.2.1.

B.24. În cazul în care acest lucru serveşte unui interes politic, sau atunci când ajută la asigurarea unei cronologii coerente de estimări, este necesar să se creeze subcategorii pentru anumite organizaţii de finanţare externă. Ca şi în alte categorii şi scheme de clasificare, subcategoriile trebuie să fie reciproc exclusive şi exhaustive, pentru a îndeplini cerinţele conturilor de sănătate.

Clasificarea costului resurselor

B.25. Clasificarea costului resurselor din tabelul 4.8 include cheltuielile în funcţie de clasificarea economică standard a resurselor utilizate pentru producerea serviciilor de sănătate. Clasificarea include categorii pentru cheltuieli curente (RC.1) şi cheltuieli de capital (RC.2), cu defalcări pentru fiecare dintre aceste categorii majore.

B.26. Deşi această schemă poate fi aplicată în cele mai multe cazuri pentru activităţile desfăşurate de agenţii de finanţare şi furnizorii de servicii de sănătate, nu toate categoriile din ea se aplică entităţilor furnizoare de servicii de sănătate. Acest lucru este explicat mai jos.

Cheltuieli curente (RC.1)

B.27. Categoria RC.1 reprezintă valoarea totală a resurselor, în bani sau în natură, plătibile unui furnizor de către un agent de finanţare în numele consumatorului final de servicii de sănătate, în schimbul serviciilor prestate (inclusiv livrării de bunuri pentru ocrotirea sănătăţii) în timpul perioadei contabile.

294

Remunerarea angajaţilor (RC. 7.1)

B.28. Categoria RC.1.1 este împărţită în două. RC.1.1.1 include toate tipurile de indemnizaţii, salarii şi alte forme de remuneare, inclusiv plăţile suplimentare de orice natură, cum ar fi plăţile pentru ore suplimentare sau pentru muncă de noapte, bonusuri, diverse indemnizaţii şi concediul anual. Plăţile în natură includ mese, băuturi, călătorii, îmbrăcăminte specială, transportul la şi de la locul de muncă, parcarea autoturismului, îngrijire de zi pentru copii, precum şi valoarea pierderii de dobândă atunci când împrumuturile sunt furnizate la o rată n, sau redusă, a dobânzii.

B.29. Categoria RC.1.1.2 include contribuţiile sociale primite de către personalul din domeniul sănătăţii. Excepţiile includ contribuţiile sociale ale angajatorilor, plăţi în natură pentru bunuri şi servicii necesare la locul de muncă, precum şi plăţile efectuate către lucrători non-activi.

Excedent de exploatare (RC. 1.2)

B.30. Categoria RC.1.2 se referă la veniturile din proprietate, de primit şi de plătit către personalul medical independent şi proprietarii de unităţi de ocrotire a sănătăţii, neincluse în RC.1.1.

Bunuri şi servicii (RC.1.3)

B.31. Bunurile şi serviciile (RC.1.3) constau din toate bunurile şi serviciile subcontractate utilizate ca intrări în producţia de servicii de sănătate. Categoria RC.1.3.1. include bunuri folosite în întregime atunci când sunt introduse în procesul de producţie, timp în care ele se deteriorează sau sunt pierdute, furate sau deteriorate accidental. Aceste bunuri includ bunurile ieftine de folosinţă îndelungată, de exemplu instrumente manuale, dar şi bunuri care sunt mai ieftine decât maşinile şi utilajele. Categoria mai include echipamente folosite exclusiv sau în principal la locul de muncă, de exemplu îmbrăcăminte sau încălţăminte purtată exclusiv sau în principal la locul de muncă (cum ar fi îmbrăcăminte de protecţie şi uniforme).

B.32. Dintr-o perspectivă politică, unul dintre cele mai importante tipuri de bunuri este produsele farmaceutice. Din acest motiv, pentru acestea este creată o subcategorie specială (RC.1.3.1.1).

B.33. Donaţiile de materiale şi bunuri ar trebui tratate pentru a reflecta valorile reale, astfel încât sumele înregistrate ar trebui să fie la preţurile pieţei şi la valoarea netă a subvenţiilor minus impozitele indirecte.

B.34. Bunurile de piaţă şi din afara pieţei achiziţionate pentru a creşte stocurile de inventar nu ar trebui să fie incluse.

Servicii (RC.1.3.2)

B.35. Complexitatea livrărilor de servicii de sănătate implică un volum considerabil de servicii subcontractate şi intermediare, cum ar fi servicii de laborator şi diagnostic imagistic, sau prestarea directă a asistenţei medicale de către personal specializat, cum ar fi dializa renală şi o parte a tratamentului cancerului. De asemenea, sunt necesare servicii intermediare pentru infrastructura medicală, cum ar fi întreţinerea clădirilor şi a echipamentelor. Atât serviciile intermediare, cât şi cele finale, sunt incluse în categoria RC.1.3.2.

B.36. Serviciile incluse sunt nu numai cele utilizate pentru a presta îngrijiri de sănătate, ci şi cele necesare pentru întreţinerea şi repararea mijloacelor fixe, astfel ca aceste active să poată fi utilizate peste durata de serviciu prevăzută, fără a-şi modifica performanţele. De obicei, instruirea personalului, cercetarea de piaţă, transportul, cazarea, alimentele şi băuturile sunt incluse aici. Serviciile utilizate ca remunerare a angajaţilor sunt excluse.

Consumul de capital fix (RC. 1.4)

295

B.37. Consumul de capital fix (RC.1.4) reprezintă reducerea valorii activelor fixe utilizate în procesul de producţie în cursul perioadei contabile, care rezultă din deteriorarea fizică, uzura morală normală, sau daune. Acesta măsoară declinul utilităţii unui mijloc fix în scopuri de producţie. Măsurarea o reprezintă în mod frecvent o rată normală asumată de declin al eficienţei activelor în producţie de-a lungul timpului, bazată pe o durată medie de viaţă a activelor.

Plăţile dobânzilor (RC. 1.5)

B.38. Plăţile dobânzilor acumulate la împrumuturile acordate de către diverse entităţi nu sunt neglijabile. Dobânda este definită ca plata peste valoarea împrumutului de bază, care urmează să fie plătită de către debitor creditorului pe o anumită perioadă de timp, fără a reduce suma restantă. Dobânda poate fi o sumă prestabilită de bani sau un procent din împrumutul de bază. Ea se adaugă la împrumutul de bază.

B.39. Atunci când unităţile administraţiei publice plătesc dobânzi la datorii în numele unei alte unităţi, statul suportând datoria ca debitor primar, datoria existentă a altei unităţi trebuie înregistrată ca o subvenţie (în cazul în care cealaltă unitate este o întreprindere), sau un transfer (în cazul în care este vorba de o instituţie publică).

Subvenţiile pentru producătorii medicali (RC. 1.6)

B.40. Subvenţiile pentru producătorii medicali (RC.1.6) sunt plăţi curente neobligatorii pe care unităţile administraţiei publice le fac către prestatorii de servicii de sănătate în funcţie de nivelul activităţilor lor de producţie sau de valorile bunurilor sau serviciilor pe care ei le produc, le vând sau le importă. Acestea sunt concepute pentru a influenţa nivelul de producţie prin preţuri mai mici, ca un fel de impozit negativ. Conturile publice auditate şi conturile producătorilor raportează în principiu aceste sume.

B.41. Subvenţiile sunt plătibile numai către producători, şi nu către consumatorii finali, fiind transferuri curente şi nu transferuri de capital. Ele sunt plătibile pentru anumite produse sau pentru producţie în general. O subvenţie la un produs este plătită pe unitatea de bun sau serviciu. Plata poate implica o sumă în funcţie de fiecare unitate de produs, sau poate fi calculată ca diferenţa dintre un preţ ţintă specific şi preţul de piaţă plătit efectiv de către un cumpărător.

B.42. Subvenţiile pot acoperi pierderi, atunci când acestea sunt un rezultat al unei politici guvernamentale deliberate, ca în cazul serviciilor de sănătate furnizate la preţuri sub costul mediu de producţie.

B.43. Această categorie de cost al resurselor nu se aplică pentru furnizori. Este o funcţie a agentului de finanţare. Faptul că o entitate se angajează în astfel de transferuri sau subvenţii este o indicaţie că ar trebui tratată ca un agent de finanţare (probabil, în plus faţă de activitatea sa ca furnizor).

Transferuri către gospodăriile populaţiei (RC. 1.7)

B.44. Transferurile către gospodăriile populaţiei (RC.1.7) sunt tranzacţii prin care unităţile administraţiei publice rambursează gospodăriilor toate sau o parte din costurile de achiziţie a bunurilor, serviciilor sau obiectelor de folosinţă îndelungată, fără replică. Acestea sunt în principal transferuri de numerar legate de bunuri şi servicii de ocrotire a sănătăţii, cea mai mare parte a serviciilor şi a bunurilor scutite de plată fiind reprezentate prin intrările de mai sus.

B.45. Din nou, această categorie nu se aplică furnizorilor.

Cheltuieli de capital (RC.2)

296

B.46. Cheltuielile de capital (RC.2) înregistrează valoarea activelor nefinanciare care sunt achiziţionate, eliminate sau au suferit o modificare a valorii în perioada în studiu. Activele deţinute de sistemul de sănătate includ noile achiziţii, precum şi lucrări importante de renovare şi întreţinere a activelor corporale şi necorporale care sunt folosite în mod repetat sau continuu în procesele de ocrotire a sănătăţii, pe perioade de timp mai mari de un an. Categoriile principale ale caracteristicilor de clasificare sunt clădirile (RC.2.1), echipamentele de bază (RC.2.2) şi transferurile de capital (RC.2.3). Categoriile RC.2.1 şi RC.2.2 pot cuprinde renovări majore, reconstrucţia sau extinderea mijloacelor fixe existente, deoarece aceste intervenţii pot îmbunătăţi şi extinde durata de serviciu presupusă anterior a activului.

Transferuri de capital (RC.2.3)

B.47. Transferurile de capital sunt ca orice alt tip de transfer, considerate drept o furnizare guvernamentală de active fără a primi în schimb vreo formă de bunuri, active sau servicii.

297

Anexa C Conturi naţionale, tabele de intrări/ieşiri,

conturi satelit

298

C.01. Pe parcursul acestui Ghid, s-a făcut referinţă la sistemul conturilor naţionale 1993 (SCN 93), la personalul SCN, şi la tabelele de intrare/ieşire. Prezenta anexă oferă o introducere foarte scurtă privind aceste concepte, persoane şi instrumente.

C.02. SCN 93 este un produs comun al Organizaţiei Naţiunilor Unite, Fondului Monetar Internaţional, Comisiei Comunităţilor Europene, Organizaţiei pentru Cooperare Economică şi Dezvoltare şi Băncii Mondiale. În preambulul SCN 93, aceşti sponsori îl descriu ca pe "un set complet, coerent şi flexibil de conturi macroeconomice destinate să răspundă nevoilor analiştilor guvernamentali şi din sectorul privat, creatorilor de politici şi factorilor de decizie. Este proiectat pentru utilizare în ţările cu economie de piaţă, indiferent de stadiul lor de dezvoltare economică, şi, de asemenea, în ţările aflate în tranziţie spre economia de piaţă.”

C.03. Măsura cea mai cunoscută în SCN 93 este produsul intern brut (PIB), dar există numeroase alte măsuri şi rezultate generate de contabilii venitului naţional. PIB-ul măsoară valoarea bunurilor şi serviciilor produse de resursele umane, de capital, financiare şi naturale ale economiei într-un anumit an. Deoarece SCN93 constă dintr-un set integrat de rapoarte de venituri sau cheltuieli şi de active, bazate pe concepte, definiţii, clasificări şi norme contabile agreate la nivel internaţional, SCN 93 permite şi măsurarea veniturilor salariale, formării de capital, consumului casnic, şi aşa mai departe, fiecare dintre ele fiind comparabilă cu măsuri similare din alte ţări.

C.04. Într-o măsură foarte mare, normele şi convenţiile utilizate în acest ghid corespund celor din SCN 93. Cazurile în care acestea sunt diferite (cum ar fi tratamentul unor programe guvernamentale de asigurare a angajaţilor) sunt documentate şi explicate. De asemenea, OCDE/SCS se conformă cu SCN 93. Astfel, cadrul conturilor naţionale de sănătate (CNS) se bazează pe baze macroeconomice foarte solide.

C.05. Există diferenţe între ţări privind locaţia organizatorică a personalului care lucrează pentru punerea în aplicare sau folosirea SCN 93. În unele ţări, acest personal activează în cadrul Ministerului Finanţelor, Ministerului Economiei, băncii centrale, sau unei structuri similare. În altele, acesta lucrează în cadrul agenţiei centrale de statistică. În câteva ţări, activitatea iniţială de dezvoltare a contabilităţii naţionale a fost realizată de o universitate, un institut de cercetare sau o organizaţie neguvernamentală.

C.06. Este binemeritat efortul contabililor din sănătate de a găsi persoane care lucrează la conturile naţionale şi a stabili relaţii bune de lucru cu ele. În primul rând, acestea deţin acelaşi set de competenţe şi abordări faţă de construcţiile macroeconomice ca şi cele cerute contabililor din sănătate. În al doilea rând, deoarece o măsură importantă provenită din CNS este procentul din PIB reprezentat de către sistemul de sănătate, trebuie acordată atenţie pentru a asigura că activitatea CNS este în concordanţă cu activitatea pentru sistemul conturilor naţionale. În cele din urmă, în cursul activităţii sale, personalul conturilor naţionale poate să fi produs deja o estimare a unor elemente care vor fi măsurate în conturile de sănătate; posibilitatea de a utiliza munca lor – sau cel puţin de a o compara cu estimările conturilor de sănătate – poate fi de nepreţuit.

C.07. Un rezultat special al sistemului conturilor naţionale este produsul denumit tabel de intrări/ieşiri, al cărui exemplu este prezentat în Tabelul C.1. După cum sugerează şi numele, acesta este un tabel care prezintă de unde vine producţia unei economii şi unde se utilizează ea. Dacă personalul conturilor naţionale a elaborat un tabel de intrări/ieşiri, sau dacă un astfel de tabel a fost dezvoltat în cadrul Ministerului planificării, într-o universitate, sau într-un loc similar, el ar trebui examinat cu atenţie. De multe ori, sistemul de sănătate este combinat cu alte domenii, cum ar fi bunăstarea socială sau recrearea, dar în alte cazuri tabelul de intrări/ieşiri poate fi o sursă bogată de date pentru tabelele CNS. În orice caz, contabilii din sănătate trebuie să lucreze cu colegii din personalul conturilor naţionale pentru a construi secţiunea din tabelul dedicată ocrotirii sănătăţii.

299

Tabelul C.1 Exemplu de tabel simplificat de intrări/ieşiri

Intrări

Ieşiri Vânzări intermediare Cerere finală Total

Domeniu de activitate

Domeniu de activitate

Domeniu de activitate

Consumatori Investiţii Guvern Export

Domeniu de activitate 1

0 10 7 0 0 0 0 17

Domeniu de activitate 2

2 8 1 1 20 10 3 45

Domeniu de activitate 3

0 1 6 50 1 10 0 68

Salarii 9 20 40 69 Profituri 5 4 12 21 Dobânzi 1 2 2 5 Total 17 45 68 51 21 20 3 225

C.08. În unele ţări, personalul conturilor naţionale a creat sau creează "conturi satelit" pentru sistemul de sănătate. După cum sugerează denumirea lor, conturile satelit extind ceea ce este menţionat în SCN 93 drept cadru central, pentru a furniza informaţii suplimentare privind anumite preocupări sociale. Manualul SCN 93 intră în detalii considerabile cu privire la modul cum pot fi create conturi satelit, iar cititorii sunt trimişi la capitolul XXI din acest manual pentru informaţii suplimentare. Conturile satelit tind să se concentreze asupra producţiei şi consumului, în timp ce CNS se concentrează asupra consumul şi finanţării, dar cele două pot coexista şi estimările făcute pentru un set de conturi pot fi utilizate sau adaptate pentru utilizare în celălalt set. Din nou, contabilii din sănătate ar trebui să lucreze cu colegii din personalul conturilor naţionale pentru a-şi consolida reciproc rezultatele.

300

Anexa D Tehnici de date utilizate frecvent

în contabilitatea de sănătate

301

302

D.01. Prezenta anexă este dedicată discuţiei diverselor tipuri de manipulări de date, utilizate în timpul pregătirii conturilor de sănătate ale unei ţări. Este adesea întâlnit cazul când sursa de date utilizată surprinde conceptul potrivit, la momentul potrivit, şi cu măsura potrivită. Cu toate acestea, ceea ce diferenţiază conturile bune de conturile excelente este modul în care sunt adaptate datele mai puţin directe.

D.02. Cea mai mare parte din prezenta anexă se ocupă de două situaţii în care se găsesc frecvent contabilii din sănătate. Prima este cea în care ei posedă una sau mai multe observaţii despre obiectul pe care doresc să îl măsoare, dar nu din perioada de timp potrivită. Cea de a doua este cea în care ei nu au nici o măsură despre obiectul de interes.

Interpolare şi extrapolare

D.03. Atunci când punctele datelor nu se încadrează în perioada de timp pentru care estimările sunt în curs de elaborare, trebuie găsită o modalitate de a le muta în această perioadă. De obicei, aceasta se face prin interpolare sau extrapolare, sau printr-o anumită formă de modelare statistică. Cea din urmă este de multe ori mai exactă, dar necesită şi o bogăţie de date care adesea lipseşte în ţările cu venituri mai mici.

D.04. Deoarece tehnicile discutate în această secţiune sunt forme de manipulare statistică, şi terminologia utilizată va reflecta acea disciplină. Cei mai mulţi dintre termeni sunt simpli, dar, pentru că ei sunt diferiţi de cei întâlniţi în restul ghidului, este binevenit un moment de clarificare. Obiectele măsurate (de exemplu, vânzările cu amănuntul de medicamente prescrise, sau valoarea construcţiei spitalului) sunt denumite "variabile". Multe dintre tehnici se ocupă cu observaţii repetate ale unei variabile, iar acest şir de observaţii se numeşte "serie dinamică". Din multele variabile care există, variabila de interes este numită "variabilă de control". Alte variabile măsoară obiecte care se deplasează în tandem sau într-o manieră similară cu variabila de control; acestea sunt numite "variabile indicator". De exemplu, poate exista un interes faţă de cheltuielile angajatorilor pentru servicii clinice la faţa locului prestate angajaţilor (variabila de control); se presupune că contribuţiile se deplasează într-un mod similar cu totalul forţei de muncă, sau cu preţurile medicale, sau cu ambele (variabile indicator).

D.05. Interpolarea se referă la a face estimări între două puncte observate din seria dinamică; extrapolarea se referă la a face estimări, fără avantajele a două observaţii separate. Figura D.1 ilustrează modul în care valorile observate ale variabilei de control sunt folosite pentru a estima valori interpolate şi extrapolate.

D.06. Există multe cazuri în care lipsesc valori pentru o variabilă de control. De exemplu, variabila de control poate fi măsurată numai o dată la cinci ani într-un recensământ economic; sau înregistrările se poate să fi fost

303

distruse sau pierdute. Indiferent de motiv, atunci când valoarea variabilei de control lipseşte în anii pentru care estimările sunt în curs de elaborare, este posibilă interpolarea sau extrapolarea pentru a se estima valoarea lipsă.

D.07. Există mai multe modalităţi de a interpola sau extrapola, în funcţie de datele care sunt disponibile. Diverse situaţii, cu diferite disponibilităţi ale datelor, sunt descrise mai jos. În fiecare situaţie, scopul este de a utiliza la maxim datele disponibile. Dacă există mai multe observaţii ale variabilei de control şi variabilei indicator, primul pas este de a interpola, şi apoi de a extrapola.

Interpolarea sau extrapolarea cu o serie de indicatori

D.08. Cazul cel mai util este cel în care există o serie de indicatori. De exemplu, dacă variabila de control este măsurată la fiecare cinci ani într-un recensământ economică, dar mai există un mic studiu de activitate economică în fiecare an, acesta din urmă poate fi utilizat pentru a interpola sau a extrapola prima valoare.

D.09. Primul pas în interpolare este de a stabili datele şi a examina raportul dintre seria de control şi seria de indicatori, atunci când acestea sunt cunoscute (vezi tabelul D.1). Aici, este important să se observe două lucruri. Primul: raportul este stabil în timp? Dacă da, aceasta este o bună dovadă că interpolarea va fi justificată. Dacă nu este stabil, creşte uşor în timp? Dacă da, atunci sunt dovezi că există un anumit proces care face ca seria de indicator să fie o variabilă predictivă imperfectă pentru control – dar poate fi totuşi utilizată pentru a interpola. Al doilea: raportul este destul de diferit de la o perioadă la alta? Dacă da, atunci probabil că seria de indicatori nu este deloc un indicator bun. Sau poate că a existat o schimbare semnificativă a relaţiei dintre indicator şi control între perioadele observate; de exemplu, ar fi putut exista modificări în legislaţie. Dacă acesta din urmă este cazul, atunci pot fi făcute ajustări manuale la interpolare, aşa cum se va demonstra în paragraful următor.

Tabelul D.1 Exemplul de interpolare 1

Exemplu de indicator bun

1995 1996 1997 1998

Seria de control 50,0 90,0 Seria de indicatori 43,5 53,5 67,0 79,0 Raportul 1,1494 1,1392

Exemplu de indicator imperfect

1995 1996 1997 1998

Seria de control 50,0 90,0 Seria de indicatori 22,0 26,0 31,0 37,0 Raportul 2,2727 2,4324

Exemplu de indicator rău

1995 1996 1997 1998

Seria de control 50,0 134,0 Seria de indicatori 30,0 33,0 36,0 39,0 Raportul 1,6667 3,43592

304

D.10. Următorul pas în procesul de interpolare este de a crea valori ale raportului control-indicator pentru anii lipsă (a se vedea tabelul D.2). În absenţa oricăror informaţii, cea mai bună cale este de a presupune o creştere constantă în raportul dintre cele două puncte observate. În tabelul D.2, acest lucru a fost făcut pentru primele două serii de indicatori. În cazul unui indicator rău, sunt necesare ajustări manuale ale rapoartelor estimate. De exemplu, atunci când se face interpolarea plăţilor impozitelor angajatorului folosind ocuparea forţei de muncă ca indicator, dacă se ştie că în 1997 impozitul s-a dublat, atunci seria raportului poate fi ajustată. O modalitate de a face acest lucru ar fi să se înjumătăţească seria de control în anul 1998, să se estimeze o serie a raportului în creştere uşoară, iar apoi să se dubleze raportul în 1997 şi 1998. Sunt posibile, desigur, şi alte proceduri, în funcţie de natura modificării considerate ca având loc în relaţia dintre indicator şi control.

Tabelul D.2 Exemplul de interpolare 2

Exemplu de indicator bun

1995 1996 1997 1998 1999 Creşterea medie

Seria de control 50,0 90,0 Seria de indicatori 43,5 53,5 67,0 79,0 91,0 Raportul 1,1494 1,1460 1,1426 1,1392 1,1359 -0,29% Control interpolat 50,0 61,3 76,6 90,0 103,4

Exemplu de indicator imperfect

1995 1996 1997 1998 1999 Creşterea medie

Seria de control 50,0 90,0 Seria de indicatori 22,0 26,0 31,0 37,0 42,0 Raportul 2,2727 2,3247 2,3779 2,4324 2,4881 2,29% Control interpolat 50,0 60,4 73,7 90,0 104,5

Exemplu de indicator rău

1995 1996 1997 1998 1999 Creşterea medie

Seria de control 50,0 134,0 Control ajustat 67,0 Seria de indicatori 30,0 33,0 36,0 39,0 43,0 Raportul 1,6667 1,6836 1,7006 1,7179 1,7354 1,01 % Raport ajustat 1,6667 1,6836 3,4013 3,4359 3,4707 Control interpolat 50,0 55,6 122,4 134,0 149,2

D.11. Pasul final este de a aplica rapoartele nou estimate la seria de indicatori pentru a obţine valori interpolate ale seriei de control.

D.12. Atunci când se face o extrapolare, pot fi disponibile mai puţine opţiuni. Dacă există mai mult de o observaţie pentru seria de control care urmează să fie extrapolată, poate fi folosită aceeaşi tehnică ca şi pentru interpolare, extinzând pur şi simplu rapoartele estimate în viitor (sau în trecut). În cazul în care nu există decât o observaţie a variabilei de control, în absenţa unor informaţii contrare, în perioadele de extrapolare trebuie utilizat acelaşi raport care există în perioada observată. Însă, dacă există informaţii suplimentare, acestea ar trebui să fie utilizate. Să presupunem încă o dată că sarcina este de a extrapola plăţile impozitelor angajatorului folosind ocuparea forţei de muncă ca indicator, dar cu o singură observaţie a impozitelor. Dacă se cunoaşte faptul (probabil de la colegii din cadrul autorităţii fiscale) că respectarea de către angajator a legii se îmbunătăţeşte în fiecare an, acest lucru poate fi inclus în raportul extrapolat.

305

D.13. Reţineţi că seria de indicatori poate fi o combinaţie de mai multe variabile. De exemplu, cheltuielile angajatorului cu privire la serviciile clinice pentru angajaţi se pot deplasa nu numai odată cu totalul locurilor de muncă, dar şi cu preţul îngrijirii medicale. Într-un astfel de caz, ar fi oportun să se creeze o serie de indicatori, adică totalul ocupării forţei de muncă înmulţit cu o măsură de preţ. Definiţia exactă a seriei de indicatori nu este importantă (aici, unitatea de măsură va fi preţurile de persoană, un concept aproape neinteligibil); ceea ce este important, este faptul că acesta captează forţele care conduc variabila de control.

Interpolarea şi extrapolarea având o măsură a inflaţiei sau populaţia drept indicator

D.14. Atunci când nu există nici un indicator direct al deplasării unei variabile de control, ar putea fi posibil să se utilizeze o măsură a inflaţiei pentru a completa valorile lipsă. Această situaţie apare atunci când variabila de control este de natură economică sau este foarte sensibilă la condiţiile de preţ. Din nou, luând exemplul cheltuielilor angajatorului cu privire la serviciile clinice pentru angajaţi, dacă nu există nici o serie de indicatori disponibilă pentru ocuparea forţei de muncă, folosirea unei măsuri de preţ poate oferi o interpolare o sau extrapolare adecvată.

D.15. Este folosită aceeaşi tehnică ca şi atunci când există un indicator de încredere. Ca întotdeauna, este important să cunoaştem cât mai multe despre variabila de control şi efectele potenţiale ale schimbărilor politice şi economice asupra sa în timpul perioadei de interpolare. Scopul este de a face o interpolare sau o extrapolare cât mai informată posibil. Trebuie examinată stabilitatea raportului control-indicator, deoarece aceasta poate ajuta la evaluarea necesităţii de a afla mai multe despre variabila de control.

D.16. Un alt indicator potenţial implicit este populaţia. Această măsură poate servi ca aproximare pentru mulţi indicatori neobservaţi, şi este de obicei uşor de găsit. În măsura în care un subset al populaţiei pot fi folosit atunci când este cazul, produsul este mai bun (de exemplu, folosirea înregistrărilor privind populaţia cu vârsta sub 15 ani pentru a interpola cheltuielile privind sănătatea copiilor).

D.17. Ca şi în cazul indicatorilor "reali", poate fi preferabil să se combine măsurile legate de populaţie şi de preţ într-un indicator sintetic. Acesta din urmă are potenţialul de a include atât modificările de volum, cât şi cele de preţ, în timp.

Interpolarea cu observaţii multiple ale variabilei de control

D.18. Dacă există mai mult de două observaţii ale variabilei de control, metodele de interpolare liniară descrise mai sus pot produce anomalii. Mai ales dacă seria de indicatori nu este foarte bună, adică în cazul în care există o fluctuaţie în raportul variabilelor de control şi de indicatori, modelul diferenţelor de creştere procentuală din seria interpolată şi seria de indicatori se va schimba brusc, la fiecare observaţie de control, după cum se arată în tabelul D.3.1

Tabelul D.3 Exemplul de interpolare 3

Nu există o soluţie sigură pentru această problemă. Este posibil să se estimeze un polinom care corespunde cu rapoartele observate, cu toate că în multe (dacă nu chiar în cele mai multe) cazuri polinomul va prezenta caracteristici nedorite, cum ar fi fluctuaţii rapide şi largi şi valori negative. De obicei, cea mai uşoară soluţie este de a ajusta manual rapoartele de interpolare în jurul observaţiei medii a variabilei de control, pentru a netezi tranziţia între două interpolări adiacente. Punctul cel mai important este că orice manipulare a datelor trebuie examinată privind caracterul rezonabil şi anomaliile, indiferent de tehnicile utilizate.

Anul Control Indicator Raportul Control interpolat

Modificarea procentuală Indicator Interpolat Diferenţa

1 100 100 1,000 100 — — — 2 105 1,051 110 5,0% 10,1% 5,1% 3 113 1,103 124 7,6% 12,9% 5,3% 1 Acest lucru nu este o problemă în cazul în care seria de indicator a fost recalibrată cu seria de control în "punctele de recensământ". Această situaţie diferă totuşi faţă de cazul discutat, deoarece sunt utilizate de fapt două serii de indicatori distincte

306

4 135 117 1,154 135 3,5% 8,6% 5,1% 5 129 1,148 148 10,3% 9,7% -0,6% 6 144 1,143 165 11,6% 11,1% -0,5% 7 157 1,137 178 9,0% 8,5% -0,5% 8 165 1,131 187 5,1% 4,6% -0,5% 9 168 1,126 189 1,8% 1,3% -0,5% 10 196 175 1,120 196 4,2% 3,7% -0,5%

Interpolarea fără o serie de indicatori

D.19. Dacă nu există nici un indicator adecvat şi nu este oportun să se folosească inflaţia preţurilor sau creşterea populaţiei ca orientare pentru interpolare sau extrapolare, trebuie găsită o metodă arbitrară pentru a face acest lucru. De obicei, aceasta ia forma unei interpolări liniare sau logaritmic-liniare (extrapolarea va fi tratată aici separat, pentru că în această situaţie ea pune probleme distincte).

D.20. Alegerea interpolării liniare sau logaritmic-liniare depinde de înţelegerea naturii modificării în variabila de control. Dacă modificarea este considerată a fi de natură incrementală, atunci este adecvat un model liniar. Procesul este simplu: modificarea agregată din variabila de control este împărţită în numărul corespunzător pieselor apreciate în mod identic, iar aceste piese se adună în mod succesiv, începând cu valoarea anterioară a variabilei de control (a se vedea tabelul D.4). Pe de altă parte, dacă modificarea care stă la baza variabilei de control este considerată a fi o funcţie de creştere, trebuie folosită o interpolare logaritmic-liniară. În acest caz, creşterea medie anuală din variabila de control este calculată cu ajutorul formulei exp{ln(Ct)Co)/t}, unde Ct şi Co sunt valorile observate ale variabilei de control la distanţă de t ani, exp şi ln se referă la funcţiile exponenţială, respectiv logaritmică. Rata medie anuală de creştere care rezultă este aplicată pentru a dezvolta seria interpolată, începând cu cea mai apropiată valoare.

Tabelul D.4 Exemple de interpolări liniare şi logaritmic-liniare

Exemplu de interpolare liniară

1995 1996 1997 1998 Modificare sau creştere

Seria de control 50,0 90,0 40,0 Modificare medie 13,3 13,3 13,3 13,3 Control estimat 50,0 63,3 76,7 90,0

Exemplu de interpolare logaritmic-liniară

1995 1996 1997 1998 Modificare sau creştere Seria de control 50,0 90,0 21,6%

Modificare medie 1,2164 1,2164 1,2164 Control estimat 50,0 60,8 74,0 90,0

Extrapolarea fără o serie de indicatori

D.21. Extrapolarea fără o serie de indicatori generează probleme suplimentare. Dacă există mai multe observaţii ale variabilei de control, poate fi efectuată interpolarea descrisă în paragraful anterior, extinsă apoi prin aplicarea mai departe a modificării sau creşterii (sau invers) în timp. Dacă nu se dispune de două observaţii, creşterea sau scăderea trebuie stabilită doar prin decizia profesională (şi a unuia dintre colegi). Cea mai simplă abordare este să se presupună că nu există nici o schimbare, dar în cele mai multe economii aceasta este o presupunere nerezonabilă în ceea ce priveşte variabilele monetare sau cele care reflectă schimbările demografice. Acest ghid nu poate oferi formule empirice pentru a fi utilizate într-o astfel de situaţie, pentru că acţiunile depind în mare măsură de contextul situaţiei. Este esenţial, însă, ca deciziile luate să fie foarte bine documentate.

307

Interpolarea sau extrapolarea unei distribuţii

D.22. Uneori, variabila de control este o distribuţie procentuală. De exemplu, poate fi necesară interpolarea repartizării cheltuielilor gospodăriilor în cadrul tipurilor de servicii. În aceste cazuri trebuie manifestată atenţie maximă, dacă cele două seturi de observaţii sunt din sondaje diferite. Sondajele diferite sunt susceptibile de a fi asociate cu modele diferite de erori de memorizare şi cu alte diferenţe care pot afecta distribuţia raportată a cheltuielilor. Dacă există schimbări semnificative în această distribuţie în timp, este important să se stabilească faptul că acesta este un fenomen real, înainte de a interpola mecanic între puncte de observaţie.

D.23. În plus faţă de interpolarea sau extrapolarea tipică descrisă mai sus, există o constrângere suplimentare impusă de distribuţiile procentuale. Anume, în fiecare an observaţiile trebuie să totalizeze 100%.

D.24. În interpolare, această constrângere poate fi tratată în două moduri. O modalitate este de a interpola fiecare dintre procentaje. Seria rezultată trebuie să fie apoi însumată şi distribuită proporţional an de an pentru a însuma 100%. Cealaltă modalitate de a gestiona constrângerea este de a converti distribuţia procentuală în valori monetare în fiecare dintre anii de control şi apoi a interpola aceste valori monetare. Seria rezultată este însumată an de an pentru a obţine un total monetar, din care se calculează distribuţia procentuală a fiecărui an. Alegerea abordărilor depinde de disponibilitatea valorilor monetare în anii de control. În cazul în care acestea există, a doua abordare – interpolarea valorilor monetare – este mai uşor de efectuat.

D.25. Pentru extrapolare, sunt disponibile ceva mai puţine alegeri. Practic, opţiunile sunt de a extrapola o distribuţie constantă, sau a ajusta distribuţia pentru a reflecta cunoaşterea distinctivă presupusă. De exemplu, dacă preţul unui serviciu creşte mai repede sau mai lent decât cel al altor servicii, s-ar putea presupune că ponderea cheltuielilor care ajung la acest serviciu este în creştere sau în scădere. Dacă există mai mult de o observaţie de control al distribuţiei, se recomandă să se ia în consideraţie tendinţa distribuţiei între observaţiile de control, atunci când se face extrapolarea. Indiferent de decizie, este important să se documenteze motivele acestei decizii.

Estimare convenţională

D.26. Extrapolarea în lipsa unui indicator este o formă de estimare convenţională, una dintre cele mai grele şi, adesea, cele mai necesare aptitudini angajate în contabilitate de sănătate. Aşa cum se menţionează în acest Ghid, o celulă din tabelele conturilor naţionale de sănătate (CNS) nu poate fi lăsată necompletată, numai pentru că nu există date certe pentru a o completa. Utilizatorii depind de contabilul din sănătate pentru a-şi forma o imagine, chiar şi neclară, despre sectorul de sănătate al ţării.

D.27. Estimarea convenţională înseamnă a face unele presupuneri informate cu privire la realitate. Cu toate acestea, presupunerile informate sunt, totuşi, informate, nu sunt împuşcături în întuneric deplin. Există instrumente disponibile pentru a ajuta la estimarea convenţională a valorilor pentru o celulă.

308

D.28. Relaţii în ţară. A cunoaşte câte ceva despre modul de funcţionare a sistemului de sănătate al ţării poate ajuta la estimarea convenţională a valorilor lipsă. De exemplu, dacă raportul costului medicamentelor pe bază de prescripţie medicală şi costurile forţei de muncă în clinicile de ambulatoriu este de 1:3, e posibil ca raportul în cabinetele medicilor privaţi să fie foarte diferit?

D.29. Sfatul persoanelor informate. Ajutorul venit de la persoane cunoscătoare ale situaţiei ce dă naştere la informaţii necesare pentru celula în cauză pot fi de nepreţuit. Pentru a continua exemplul de mai sus, un medic care a lucrat atât în clinicile de ambulatoriu, cât şi în cabinete private, poate ajuta la rezolvarea problemei dacă raportul medicamente-forţă de muncă este mai mare, mai mic, sau la fel în cele două situaţii.

D.30. Relaţii în alte ţări. Sistemele de sănătate variază de la ţară la ţară într-un mod foarte semnificativ, dar de multe ori există asemănări vizibile sau ascunse. Relaţiile între celulele din conturile de sănătate ale altor ţări ar putea ajuta la completarea celulelor lipsă din propriile conturi.

D.31. Tabelul în sine. După cum s-a menţionat de mai multe ori, însăşi natura formulării unui tabel al conturilor de sănătate poate ajuta la plasarea limitelor superioare şi inferioare privind suma insinuată. Soliditatea marjelor rândului şi coloanei, precum şi exactitatea altor celule ale rândului şi coloanei, toate contribuie la o estimare convenţională pentru celula lipsă.

Conversia anilor fiscali în ani calendaristici şi viceversa

D.32. Foarte frecvent, datele întâlnite sunt raportate într-un interval de timp diferit de cel folosit uzual. Cel mai adesea, aceasta se întâmplă atunci când estimările anului calendaristic sunt în curs de elaborare şi guvernul raportează datele pe baza anului fiscal, sau atunci când estimările anului fiscal sunt în curs de pregătire, iar unele dintre date reflectă ani calendaristici. În discuţia care urmează, se presupune că anul fiscal decurge de la 1 octombrie la 30 septembrie (deşi întreaga discuţie poate fi uşor modificată pentru a se acomoda la orice an fiscal), precum şi faptul că sunt necesare estimări ale anului calendaristic.

D.33. Cel mai uşor mod de a converti ani fiscali în ani calendaristici este de a presupune că în fiecare lună au loc cheltuieli (sau orice altceva este măsurat) egale, după cum se arată în tabelul D.5. Rezultă că o parte din totalul fiecărui an fiscal poate fi alocată unui anumit an calendaristic, în funcţie de numărul de luni care intră în respectivul an calendaristic. În exemplul din tabelul D.5, 9 din 12 luni ale anului fiscal se încadrează în acelaşi an calendaristic; 3 luni se încadrează în anul calendaristic precedent.

Tabelul D.5 Exemplu de conversie a totalurilor anului fiscal în totaluri ale anului calendaristic

An fiscala 1997 An fiscala 1998 An fiscala 1999 Total an calendaristic

Total an fiscal 120 180 240 An calendaristic 1996 30 N/A An calendaristic 1997 90 45 135 An calendaristic 1998 135 60 195 An calendaristic 1999 180 N/A a 1 octombrie - 30 septembrie.

D.34. În cazul în care inflaţia preţurilor sau un alt mecanism se consideră că afectează cheltuielile în fiecare lună, atunci ipoteza cheltuielilor constante nu este una bună. În acest caz, poate fi creat un fel de indicator care permite o modificare a constantei – ajustarea proporţiilor. De exemplu, să presupunem că inflaţia preţurilor este singurul factor variabil. Un indice lunar de preţ poate fi obţinut fie din surse publicate, fie prin descompunerea ratei anuale a inflaţiei în cifre lunare. Suma acestor cifre lunare poate fi apoi utilizată pentru a determina în ce proporţii să se împartă totalul anului fiscal. (De reţinut în exemplu că ratele inflaţiei trebuie să fie destul de mari pentru a muta proporţiile departe de 25:75).

309

D.35. Fără a avea date din ani fiscali adiacenţi cu care să se lucreze, acest tip de ajustare este imposibil de făcut. Există, totuşi, opţiuni în astfel de cazuri. Se poate estima o cifră a anului fiscal pentru perioada următoare (sau precedentă), observând faptul că orice erori făcute în estimare vor apărea într-o formă diminuată în estimarea anului calendaristic. Dacă a fost folosită o metodă de inflaţie ajustată, seria lunară poate fi prelungită înainte pentru numărul corespunzător de luni şi sumele relative folosite pentru a estima valorile pentru lunile rămase din anul calendaristic. De exemplu, în modelul inflaţiei de 90% din tabelul D.6, extinderea seriei lunare cu trei luni produce valori de 2,004, 2,115 şi 2,231. Aceste trei valori dau suma 6,350, care este egală cu 36,7% din anul fiscal curent. Deci, pentru a aproxima anul calendaristic, se va lua 80,7% din totalul anului fiscal, la care se adaugă o suplimentare de 36,7% din anul fiscal. În ambele cazuri, conversia trebuie reestimată, de îndată ce cifra unui nou an fiscal devine disponibilă.

Tabelul D.6 Exemplu de conversie a totalurilor anului fiscal la totalurile anului calendaristic

Inflaţia anului fiscal Inflaţia anului fiscal, 1 octombrie – 30 septembrie 15% 45% 90%

Factorul de mediu lunar de creştere 1,0117 1,0314 1,0549 oct 1,012 1,031 1,055 nov 1,024 1,064 1,113 dec 1,036 1,097 1,174 ian 1,048 1,132 1,239 feb 1,060 1,167 1,307 mar 1,072 1,204 1,378 apr 1,085 1,242 1,454 mai 1,098 1,281 1,534 iun 1,111 1,321 1,618 iul 1,124 1,363 1,707 aug 1,137 1,406 1,801 sep 1,150 1,450 1,900 Suma oct-dec 3,071 3,193 3,342 Suma ian-sep 9,883 11,567 13,938 Total 12,954 14,759 17,280 Proporţia anului calendaristic anterior 23,7% 21,6% 19,3% Proporţia anului calendaristic curent 76,3% 78,4% 80,7%

D.36. Atunci când există mai multe cifre contigue anuale care urmează să fie ajustate, există o serie de tehnici care pot fi utilizate pentru a face ajustarea. Aceste tehnici au fost utilizate pe larg în pregătirea conturilor venitului şi a produsului naţional. Multe ţări păstrează măsuri trimestriale ale produsului intern brut şi agregări economice conexe, iar tehnicile de interpolare au fost dezvoltate pentru a asigura coerenţa între aceste estimări trimestriale şi estimările anuale ale aceloraşi agregări. Addenda la prezenta anexă reproduce un capitol dintr-un raport al OCDE pe anul 1979 privind conturile naţionale trimestriale, în care sunt discutate unele dintre aceste tehnici. Progresele tehnicii de calcul au făcut posibile metode foarte sofisticate, dar în practică, unele dintre tehnicile dezvoltate pentru utilizare manuală au trecut testul timpului şi continuă să fie utilizate şi azi.

_______________________________________________________________________________________

310

Addenda: Conversia datelor anuale în trimestre

În cazul în care doi sau mai mulţi ani adiacenţi trebuie convertiţi de la o bază calendaristică la o bază fiscală sau invers, este oportun să se utilizeze o anumită formă de interpolare care consideră anii ca un grup. În ciuda inovaţiilor recente în metodele statistice auto-regresive, metoda Bassie este adecvată pentru scopurile conturilor naţionale de sănătate. Textul care urmează, care descrie metoda Bassie, a fost iniţial publicat de OCDE în 1979, ca "Reconcilierea conturilor naţionale trimestriale şi anuale", capitolul 2 din Quarterly national accounts — a report on sources and methods in OECD countries. Materiale suplimentare pot fi găsite la adresa http://www.oecd.org/std/nahome.htm

Introducere

Aproape toate ţările încearcă să-şi menţină conturile naţionale trimestriale în strictă concordanţă cu estimările lor anuale. Nu apar dificultăţi atunci când cifrele anuale se bazează pe aceleaşi surse ca şi estimările trimestriale, dar în marea majoritate a cazurilor conturile anuale se bazează pe date diferite, mai fiabile decât cifrele trimestriale. În aceste condiţii, este necesar să se adapteze, în general, cifrele trimestriale, pentru a le aduce în concordanţă cu estimările anuale, mai precise. În general, această reconciliere se face o dată pe an, atunci când conturile naţionale anuale devin disponibile, precum şi atunci când anii precedenţi sunt revizuiţi. Diferitele procedee concepute pentru a face această ajustare sunt de două feluri, depinzând de faptul dacă estimările trimestriale au fost obţinute prin extrapolarea tendinţei celor mai recente cifre anuale (adică nefiind disponibilă nici o serie aferentă), sau dacă acestea au fost obţinute folosind o serie aferentă drept indicator trimestrial.

Ajustarea trimestrelor atunci când nu sunt disponibili indicatori trimestriali

Lisman şi Sandee (1) şi mai târziu Boot, Feibes şi Lisman (2) au dezvoltat metode specifice pentru generarea de fluxuri trimestriale, care sunt în concordanţă cu datele anuale, în absenţa unei serii trimestriale aferente. Lisman şi Sandee presupun că trimestrele (Y») depind de trei fluxuri anuale: fluxul din anul acesta (Y*»), fluxul din anul trecut (Y*«), şi fluxul din anul viitor (Y**+/), în conformitate cu următoarea transformare liniară

Pentru a determina coeficienţii matricei A, Lisman şi Sandee impun o serie de restricţii, cum ar fi aceea că, atunci când cele trei date anuale nu se află pe o linie dreaptă, se presupune că ele se întind pe o curbă sinus. Aceste restricţii determină următorii coeficienţi ai matricei, care pot fi apoi folosiţi pentru a genera estimări trimestriale în concordanţă cu datele anuale:

Unul dintre neajunsurile acestei metode este că interpolările trimestriale pentru primul şi ultimul an nu sunt estimate. Boot, Feibes şi Lisman au propus reducerea la minimum a pătratului primelor diferenţe ale fluxurilor trimestriale, (Y):

∑=

N

j

4

2

(Yj-Yj-1)2

cu constrângerile pentru N:

311

∑−=

i

ij

4

34

Yj= Y*(i = 1,2,....N)

Această problemă este rezolvată prin introducerea multiplicatorului Lagrange λ, după cum urmează:

în care B=2A’ (N) A(N);

şi C =

AN fiind matricea (4N-1) X 4N care transformă Y în primele lor diferenţe:

şi C este matricea N X 4N care însumează trimestrele.

Metoda de mai sus duce în general la rezultate foarte rezonabile, cu excepţia unui singur aspect: o tendinţă în continuă creştere nu oferă o dreaptă în continuă creştere, ci o dreaptă a cărei pantă se îngustează în primul şi în ultimul an. Acesta este motivul pentru care Boot, Feibes şi Lisman au propus şi un criteriu alternativ, care constă în minimizarea sumei pătratelor diferenţelor secunde:

∑=

N

j

4

2

(ΔY j-ΔY j -1)2 unde ΔYj = Yj+1 –Yj

312

sub constrângerile: ∑−=

i

ij

4

34

Yj= Y1*(i = 1,2,....N)

Singura diferenţă între cele două metode este că matricea B se înlocuieşte cu o matrice D, în care:

D=2A'(N) A'(N-1) A(N-1) A(N) =

2 -4 2 0 0 0 … 0 0 0 4 10 -8 2 0 0 … 0 0 0 2 -8 12 -8 2 0 … 0 0 0 2 -8 12 -8 2 … 0 0 0

… … … … … …

2 -8 12 -8 2 0

2 -8 2

12 -8 2

-8 10 -4

2 -4 2

În cele din urmă, există o altă metodă generală utilizată pentru a interpola date trimestriale în date anuale. Aceasta constă în utilizarea aşa-numitelor "funcţii spline cubice" (3), care generează curbe de curbură netedă şi minimă prin observaţii discrete. Mai exact, fiecare segment al curbei (intervalul dintre două observaţii) este un polinom de gradul III ale cărui primă şi a doua derivate sunt continue în punctele de legătură (noduri). Funcţia splină cubică se poate scrie după cum urmează:

G(t) = a + b(t-t0) + ∑=

n

j 0

c(t-tj)3

cu (t-tj)3 = (t-tj)3 pentru t ≥ t j , altfel 0

Unul din neajunsurile acestei metode este, totuşi, că ea necesită o estimare arbitrară a funcţiilor primei derivate la ambele capete ale seriei care urmează să fie interpolată.

Metodele descrise mai sus generează estimări trimestriale prin generarea de curbe fine prin punctele anuale. Totuşi, estimările trimestriale sunt numere pur arbitrare, şi, în principiu, nu au nici o legătură cu evenimente observate în lumea reală. Însă, acestea fiind spuse, estimările trimestriale pot fi în practică deseori destul de aproape de estimările ajustate sezonier, obţinute cu ajutorul indicatorilor trimestriali.

Ajustarea trimestrelor atunci când indicatorii trimestriali sunt disponibili

În cazul în care fluxurile trimestriale se bazează pe o serie legată de trimestre, se constată aproape întotdeauna că există o diferenţă între suma trimestrelor şi cifra anuală. Dacă cifrele trimestriale sunt

313

ajustate la nivelul anual pe o bază proporţională, va exista o discontinuitate în serie între al patrulea trimestru al anului precedent şi primul trimestru al anului curent.1

Bassie (4) a fost primul care a elaborat o metodă simplă şi comodă de construire a unei serii trimestriale ale cărei mişcări trimestriale le vor reflecta foarte mult pe cele ale unei serii aferente, şi care va asigura o trecere armonioasă între trimestre succesive, menţinând în acelaşi timp coerenţa cu totalurile anuale.

Bassie a rezolvat problema după cum urmează. Ca o procedură de pornire, datele primului an pentru indicatorul trimestrial (X) sunt ajustate proporţional, astfel ca valoarea lor anuală (X*) să fie egală cu seria anuală cY*) pentru care sunt necesare estimări trimestriale. În anul 2, diferenţa dintre mişcările anuale ale celor două serii se presupune a consta dintr-o abatere (K) în seria X. Bassie a propus să se împartă K între sferturi, în aşa fel încât să se păstreze mişcările trimestriale, inclusiv de la al patrulea trimestru la primul trimestru al anului viitor, păstrând în acelaşi timp totalurile anuale.

Metoda Bassie presupune că corecţia pentru orice trimestru (Kq) este o funcţie de timp Kq=f(t), şi că f(t)=a+bt+ct2+dt3. Metoda prevede apoi următoarele patru condiţii:

1 Acest lucru este uneori denumit "problema pasului". Pentru o descriere a problemei aşa cum apare în conturile naţionale din Canada, a se vedea National Income and Expenditure Accounts, Vol. 3 (Catalogue 13 - 549E) Statistics Canada, Ottawa. 1975

314

a) corecţia medie în anul 1 este egală cu zero,

∫1

0)(tf dt=0

b) corecţia medie în anul 2 este egal cu abaterea K,

c) la începutul anului 1, corecţia este zero, astfel încât să nu perturbe relaţia dintre primul trimestru al anului şi al patrulea trimestru al anului 0,

f(0) = 0

d) la sfârşitul anului 2, corecţia nici nu creşte, şi nici nu scade. Întreaga corecţie a fost aplicată şi nu rămâne nici o abatere.

df(2) = 0 dt

Aceste patru condiţii, care se reduc la:

a + 2b +

3c +

4d = 0

a + 32b + 7

3c + 15

4d = K

a = 0 b + 4c + 12d = 0

permit calcularea a, b, c şi d, apoi:

Kq=f(t)=K (-1,125t + 2,156 t2 – 0,625t3)

şi, în final corecţia q's = K

tf )( dă pentru primul an:

primul trimestru -0,09814453

al doilea trimestru -0,14404297

al treilea trimestru -0,00830078

al patrulea trimestru +0,25048828

şi pentru al doilea an:

primul trimestru +0,57373047

al doilea trimestru + 0,90283203

315

al treilea trimestru +1,17919922

al patrulea trimestru +1,34423828

Procesul este continuat pentru anii 2 şi 3. Factorii de corecţie trimestrială Bassie ai "primului an" sunt acum aplicaţi la anul 2 (care a fost deja corectat o dată), iar factorii de corecţie trimestrială Bassie ai "anului al doilea" sunt acum aplicaţi la anul 3. Procedura se repetă pentru anii 3 şi 4, etc.

Trebuie remarcat faptul că deviaţiile dintre cele două serii (K) pot fi exprimate fie într-o formă

aditivă:

K=Y* -X*

sau într-un mod multiplicativ:

K= Y*/ X* -1

Din cauza neregularităţii care rezultă uneori prin metoda aditivă, se pare că metoda multiplicativă este de preferat. Totuşi, cea din urmă nu are ca rezultat o corecţie exactă şi este necesară o mică evaluare proporţională la sfârşitul calculului.

Vangrevelinghe (5) a sugerat o altă metodă. El a propus în primul rând interpolarea prin metoda Lisman şi Sandee a seriilor X* şi Y* pentru a genera estimări trimestriale X şi Y. Apoi se calculează o regresie a celor mai mici pătrate pentru datele anuale: Y*i=a+bX*i. În cele din urmă, Y interpolat final se obţine sub forma:

Această procedură are acelaşi neajuns ca şi metoda Lisman Sandee, prin pierderea a opt cifre trimestriale - cele din primul an şi cele din anul trecut.

În cele din urmă, Ginsburg (6) şi Nasse (7) au propus recent două metode care, deşi aparent diferit, generează rezultate identice. Ambele utilizează ideea lui Vangrevelinghe, dar în loc de metoda Lisman şi Sandee, utilizează metoda Boot et al. Diferenţele dintre diferitele interpolări

Theil (8) a elaborat o serie de statistici care pot fi utilizate pentru analiza fiabilităţii metodelor de interpolare de mai sus. Mai întâi, iată coeficientul său de inegalitate:

316

în care Pi sunt pentru estimările cazurilor obţinute prin interpolare şi Ai sunt cifrele reale. Cu cât U este mai mic, cu atât corespondenţa dintre interpolări şi realitate este mai bună.

U poate fi descompus în trei termeni care au ca sumă unitatea:

Um = proporţia de inegalitate, datorită tendinţei centrale inegale (abatere)

Us = proporţia de inegalitate datorată variaţiei inegale

Uc = proporţia de inegalitate datorată covarianţei imperfecte

în care P, SP, A, SA sunt respectiv mediile şi abaterile standard ale Pi şi Ai, şi în care:

Valorile cele mai de dorit ale celor trei sunt: Um = Us = 0, Uc = 1.

daca Al doilea grup de statistici propus de Theil tratează punctele de extrem: ml = numărul de puncte de extrem prezise în mod corect, m2 = numărul de cazuri în care punctele de extrem sunt incorect prezise, m3 = numărul de cazuri în care punctele de extrem nu sunt prezise, în mod incorect.

Theil defineşte:

Qs mici indică predicţii de succes.

În scopul comparării diferitelor metode de interpolare descrise mai sus, Ginsburg (6) le-a folosit pentru a genera estimări trimestriale ale PNB american (ajustate sezonier), la preţurile din 1958. El a

317

folosit indicele sezonier ajustat trimestrial al producţiei industriale pentru acele metode care necesită o serie aferentă. A testat apoi interpolările faţă de PNB-ul real, utilizând statisticile trimestriale Theil descrise mai sus. Rezultatele sale sunt reproduse în tabelul 1 de mai jos, cu adăugarea rezultatelor pentru metoda Bassie care nu au fost luate în considerare în studiul lui Ginsburg.

Tabelul 1. Compararea interpolărilor în funcţie de diferitele metode

Lisman-Sande

n U Q1 Q2

Lisman-Sande

31 0,42 0,50 0,90

Boot-Feibes-Lisman

39 0,36 0,75 0,79

Bassie

35 0,39 0,25 0,21

Vangrevelinghe

31 0,34 0,17 0,00

Nasse, Ginsburg

39 0,36 0,21 0,07

318

Metoda aditivă a fost utilizată pentru interpolări Bassie, dar este posibil ca metoda multiplicativă să fi produs rezultate mai bune. Comparaţia pare să indice că metoda Vangrevelinghe este cea mai bună, deşi opt observaţii sunt pierdute. Din punct de vedere al calculului, vechea metodă Bassie este cea mai uşoară. Este interesant de observat că în ceea ce priveşte statisticile U, diferenţele dintre metode nu sunt foarte evidente, metodele pur matematice dând rezultate la fel de bune ca metodele care utilizează seria aferentă. Cu toate acestea, statisticile Q arată în mod clar superioritatea metodelor care utilizează statistici aferente în detectarea punctelor de extrem.

Probleme de ordin practic şi procedurile utilizate efectiv

În unele ţări (Australia, Jap on ia, Su edia, Reg atul Un it), un număr imp ortant d e fluxu ri anu ale sunt generate direct de fluxurile trimestriale; cu toate acestea, în majoritatea ţărilor, atunci când estimările anuale nu sunt derivate ca sumă a conturilor trimestriale, se foloseşte atât extrapolarea tendinţei liniare, cât şi seria de indicator, şi devine necesară adaptarea datelor trimestriale estimate la conturile anuale, indiferent de metoda utilizată. Estimările sunt adesea revizuite, fie pentru că datele anuale sunt revizuite, fie pentru că metoda în sine presupune o revizuire anuală a celor patru trimestre din anul precedent (de ex. Bassie) sau o revizuire anuală a tuturor trimestrelor anterioare (de ex. Nasse).

Atunci când nu este disponibil nici un indicator, cele mai multe ţări utilizează una dintre celelalte metode descrise mai sus; mai ales în Regatul Unit, programul Spline cubic mai este utilizat pentru a interpola cifrele anuale, de ex. privind veniturile şi stocurile agricole. Metoda Lisman-Sandee este aplicată manual, de ex. pentru anumite impozite şi subvenţii. Valorile trimestriale din valoarea impozabilă totală a proprietăţii sunt obţinute prin interpolare liniară între estimările valorii la data de 31 martie a fiecărui an. Valorile impozabile trimestriale sunt folosite pentru cheltuielile consumatorilor privind ratele şi chiriile pentru locuinţele ocupate de proprietari. Trebuie menţionat faptul că acest exemplu de interpolare este între valori care rămân ca puncte în seria finală. Oficiul Central de Statistică a elaborat recent un program informatic (bazat tot pe curbe spline cubice) pentru a corespunde curbelor fine între valori fixe. Scopul este de a găsi indicatori trimestriali pentru seriile calculate în prezent prin acest mod pur arbitrar, de ex. se caută o metodă îmbunătăţită pentru urmărirea după trimestre a veniturilor fermierilor obţinute în urma unei recolte bune. Franţa foloseşte atât metoda Lisman şi Sandee, cât şi metoda Boot et al. În Australia, metoda de interpolare este similară cu cea Lisman şi Sandee, caracteristicile principale fiind că suma celor patru trimestre este egală cu cifra anuală, iar creşterile anuale egale produc creşteri trimestriale egale. Matricea corespunzătoare pentru /A/ în metoda Lisman şi Sandee este:

0,25 0,875 -0,125 0 1,125 -0,125 -0,125 1,125 0 -0,125 0,875 0,25

Japonia foloseşte metoda Lisman şi Sandee, dar a reuşit să elimine neajunsurile pierderii a opt trimestre - cele din primul şi din ultimul an.

În majoritatea cazurilor, atunci când indicatorii pentru trimestre sunt disponibili, metodologia de bază este direct legată de metoda Bassie (Statele Unite, Canada, Italia, Suedia). Franţa utilizează metoda Nasse. În Regatul Unit, în scopul de a adapta valorile trimestriale la totalurile anuale independente, de ex. în cazul în care datele eşantioanelor trimestriale sunt înlocuite cu rezultatele unui total anual, sau în stadiul final de ajustare sezonieră, pentru a păstra totalurile anuale, ajustările sunt de multe ori făcute manual. Cu toate acestea, în timpul ajustării sezoniere şi în alte cazuri specifice, este folosită o metodă informatizată bazată pe curbe spline cubice pentru a aloca în mod lin neconcordanţa dintre suma valorilor trimestriale şi totalul anual necesar. Această abordare elimină "problema pasului" şi este relativ uşor de operat cu ajutorul unei rutine informatice. Metoda este iterativă; fiecare repetare se întinde pe cinci ani şi se deplasează cu un an de la iteraţia precedentă. Prin urmare, sunt necesare date pentru minim cinci ani; sunt posibile revizuiri ale datelor trimestriale; cu toate acestea, interpolarea trimestrială a ultimilor ani nu se bazează pe o serie

319

completă de iteraţii. Stocurile din anumite domenii de servicii sunt produse trimestrial prin interpolare, în conformitate cu indicatori precum cifra de afaceri, de ex. pentru comercianţi auto sau firme de catering.

Totuşi, se pare că o metodă perfectă nu este încă de găsit, şi chiar vechea metodă Bassie pune probleme. În paragrafele de mai jos, se prezintă unele probleme specifice, precum şi măsurile care pot fi luate pentru a minimiza impactul.

Problema de tip 1

Versiunea iterativă Bassie funcţionează cel mai bine atunci când corecţia (K) este mică şi aleatoare.1

Problema de tip 2

Primul tip de problemă apare atunci când corecţia se abate într-o direcţie şi raportul mediei de corecţie pentru abaterea standard este mare. În acest caz, valoarea sezonieră reziduală este introdusă în rezultatele interpolate. Ponderile Bassie, integrale ale funcţiei de corectare care se înmulţesc cu K pentru a obţine factorii de corecţie, sunt aceleaşi pentru un anumit trimestru al fiecărui an; astfel, atunci când K este aproape o constantă, factorii de corecţie devin "factori sezonieri inverşi", construind variaţia sezonieră în seria interpolată. Problema mai apare atunci când corecţia se abate într-o singură direcţie în prima parte a intervalului, şi se abate în direcţia opusă în cea de-a doua parte, adică atunci când corecţia are un ciclu lung şi uniform. Acest tip de problemă poate fi detectat în oricare dintre cele două moduri: prin examinarea lui K pentru perioada de interpolare, sau prin ajustarea sezonieră a seriei interpolate. Pentru a corecta această problemă, seria de indicator poate fi modificată pentru a reflecta diferenţele dintre rata sa de creştere anuală şi cea a controlului, şi astfel, să fie adusă mai în concordanţă cu controlul. Modificarea ar trebui făcută într-o manieră care să nu denatureze modificările în seria de indicator de la al patrulea la primul trimestru. Există o alternativă care ar rezolva problema sezonieră, dar care ar putea duce la o serie interpolată cu puţine asemănări cu seria de indicator: s-ar putea aplica metoda Bassie folosind o serie de indicator neajustată sezonier şi apoi ajustând sezonier seria interpolată.

Această problemă apare dacă corecţia (K) este mare şi aleatoare. Aceasta este cauzată de un indicator slab al deplasării anuale a controlului, şi dă ca rezultat o serie interpolată ("rezultat Bassie") care prezintă fluctuaţii mari, care nu apar nici în deplasarea trimestrială a indicatorului, nici în deplasarea anuală a controlului.

Acest tip de problemă poate fi identificat printr-o examinare a raportului dintre valorile rezultatului Bassie trimestrial şi seria de indicator trimestrială. Nu există nici un remediu metodologic cunoscut pentru această problemă, deoarece ea este doar o reflectare a calităţii slabe a seriei de indicator. Se poate ajusta seria prin decizie proprie sau se alege un indicator mai bun.

Problema de tip 3

Evoluţia de doi ani a valorii iterative Bassie poate ascunde natura discrepanţei dintre seriile de control şi de indicator. Această problemă apare atunci când există o divergenţă acută, unică, între creşterea din seria de control şi cea din seria de indicator. Dacă problema se datorează unor eveniment neobişnuite în seria de indicator, se poate obţine corecţia numai pentru trimestrele interpolate din acel an. Cu toate acestea, valoarea Bassie va răspândi corecţii pentru trei ani în mod automat: anii de înainte şi după divergenţă, precum şi anul problemă. Trebuie menţionat faptul că această problemă nu va fi descoperită prin

1 În acest context, corecţia este Ki = [Ai ÷ (fi-1 ∑i qi-1)] – 1, i= 2, ... N unde: Ai este controlul anual pentru anul i-lea; qij este valoarea din seria de indicator în al j-lea trimestru al anului al i-lea, şi fi-1 este raportul dintre valoarea din trimestrul al patrulea interpolat şi indicatorul celui de-al patrulea trimestru pentru anul i-l. (fi=Ai ÷ ∑i qij) N.b. - corecţia nu este raportul dintre creşterile anuale ale seriei de control şi seria de indicator: Ki ≠[(Ai ÷Ai-1) ÷ (∑iqi - ∑iqi-1,j)]- 1

320

examinarea lui K, care va arăta oscilaţii amortizate la zero, ci numai prin examinarea grafică a celor două serii de date. Pentru a rezolva această problemă, trebuie ajustată fie seria de indicator, fie seria interpolată.

Problema de tip 4

Acest tip de problemă poate apărea atunci când ultimul trimestru al seriei interpolate este folosit ca punct de "decolare" pentru o estimare a controlului din anul viitor. De obicei, această estimare se face prin extrapolarea valorii celui de-al patrulea trimestru din seria interpolată, prin creşterea din seria de indicator. Problema apare în cazul în care factorul de corecţie pentru ultimul trimestru diferă în mod substanţial de cele pentru celelalte trei trimestre (atunci când K pentru ultimul an este mare). Atunci când K este negativ (pozitiv), chiar în cazul în care creşterea anuală a seriei de indicator a anticipat exact creşterea controlului, seria extrapolată va subestima (supraestima) seria anuală. În mod normal, acest lucru poate fi evitat prin construirea de "factori de corecţie cu un an înainte", care compensează punctul de decolare jos (înalt).

În ciuda problemelor descrise mai sus, se pare că metoda Bassie este bine adaptată pentru cele mai multe utilizări. Cu toate acestea, ţările studiază alternative, cum ar fi metode utilizând tehnicile ARIMA (medie integrată în mişcare auto-regresivă). Până în prezent, studiind metode diferite, decizia lor este că o serie de indicator rea creează probleme, indiferent de metoda de interpolare. Astfel, ele şi-au mobilizat majoritatea forţelor în îmbunătăţirea calităţii seriei de indicator, prin schimbări în colectarea de date, identificarea distorsiunilor din seria de indicator şi ajustarea seriei de indicator la deviaţii cunoscute în timpul perioadei de extrapolare.

321

Referinţe bibliografice

1. Lisman J.H.C. şi J. Sandee, Derivation of Quarterly Figures from Annual Data, in Applied Statistics, Vol. XIII, No.2,1964. 2. Boot C.G., W. Feibes şi Lisman J.H.C, Further comments on the derivations of quarterly figures from annual data, in Applied Statistics, Vol. 16, 1967. 3. Greville T.N.E., Spline functions, interpolation and numerical quantature in "mathematical methods for digital computers", Vol. II, Ralston and Wiff. Wiley, 1967. 4. Bassie V, Economic Forecasting, McGraw-Hill, New York, 1958. 5. Vangrevelinghe G, L'evolution a court terme de la consommation des menages, Etudes et Conjoncture, INSEE 9, 54-102, Paris 1966. 6. Ginsburg V, A Further Note on the Derivation of Quarterly Figures Consistent with Annual Data, in Applied Statistics, Vol. 22, No.3,1973. 7. Nasse P., Le systeme des comptes nationaux trimestriels, Annales de 1'INSEE, 14, Paris, 1973.

8. Theil H., Economic Forecasts and Policy, Contribution to Economic Analysis XV , North Holland, Amsterdam, 1958.

322

Ajustare pentru inflaţia preţurilor

D.37. La elaborarea unei serii de timp a cifrelor privind cheltuielile de sănătate, este adesea util să se pregătească un set de estimări care elimină efectele inflaţiei preţurilor. Însă nu există un standard comun pentru a face acest lucru, deoarece alegerea măsurii inflaţiei preţurilor depinde de chestiunea în cauză. De obicei, se foloseşte una din cele trei tipuri de măsuri ale inflaţiei, fiecare dintre ele fiind discutată la rândul său.

Indicele de preţ al produsului intern brut

D.38. Indicele de preţ al produsului intern brut (GDP-PI) măsoară inflaţia la scara economiei. Preţurile bunurilor şi serviciilor individuale sunt combinate într-o măsură combinată, folosind cheltuielile totale pentru fiecare din acele bunuri şi servicii ca ponderi. GDP-PI se referă la bunuri de consum şi servicii, bunuri de investiţie, servicii guvernamentale, importuri şi exporturi. În acest sens, este măsura cea mai completă a modificărilor de preţ cu care se confruntă o naţiune.

D.39. Utilizarea GDP-PI pentru a scădea cheltuielile de sănătate produce o măsură a ceea ce economiştii numesc "costul oportunităţii" cheltuielilor pentru sănătate. Costul oportunităţii al unei achiziţii reprezintă bunurile sau serviciile care ar fi putut fi cumpărate sau consumate în loc. Deci, schimbarea cheltuielilor pentru sănătate în GDP-PI reflectă schimbarea dimensiunii pachetului de alte bunuri şi servicii care ar fi putut fi achiziţionate cu aceeaşi sumă de bani.1

D.40. Există două avantaje ale folosirii GDP-PI pentru a reduce cheltuielile pentru sănătate. Primul avantaj este faptul că indicele este aproape sigur disponibil. Autoritatea statistică centrală a ţării - sau oricine pregăteşte estimările PIB - îl va avea deja pregătit ca parte a sistemului mai extins de conturi naţionale. Al doilea avantaj este faptul că disponibilitatea universală a indicelui îl face ideal pentru comparaţii la nivel internaţional.

Indicele preţurilor de consum

D.41. La fel ca GDP-PI, un indice al preţurilor de consum (IPC) măsoară modificarea preţului unui pachet de bunuri şi servicii. Însă, în cazul în care GDP-PI măsoară preţuri la scara economiei, IPC măsoară doar preţurile bunurilor şi serviciilor achiziţionate de gospodării.

D.42. Se recomandă prudenţă în interpretarea rezultatelor reducerii IPC privind cheltuielile pentru sănătate. Pentru că gospodăriile nu suportă în mod direct toate cheltuielile de sănătate, poate să nu fie oportună reducerea tuturor cheltuielilor prin indice. Deflaţia prin GDP-PI produce un rezultat care poate fi descris în cuvinte, dar descrierea corespunzătoare a cheltuielilor reduse prin IPC este mai puţin satisfăcătoare. Schimbarea în cheltuielilor pentru sănătate în IPC redus descrie schimbarea dimensiunii pachetului de bunuri de consum şi servicii care ar fi putut fi achiziţionate în loc. Deoarece nu toate cheltuielile de sănătate sunt la dispoziţia gospodăriilor, acest concept nu poate fi unul foarte util pentru persoanele care iau decizii politice politică. Este bine să se reducă cheltuielile gospodăriilor prin IPC - s-ar putea reduce chiar fondurile gospodăriilor din dimensiunea sursei fondurilor. Din păcate, practica comună a reducerii tuturor cheltuielilor pentru sănătate prin IPC produce o măsură care nu este bine definită conceptual.

1 Pentru a fi într-adevăr precisă, deflaţia trebui efectuată prin utilizarea GDP-PI cu excepţia domeniului sănătăţii. Cu toate acestea, atunci când sănătatea deţine un mic procent din PIB-ul total şi atunci când inflaţia preţurilor în sectorul de sănătate nu este mult diferită de cea din restul economiei, folosirea GDP-PI total nu dăunează analizei şi reduce costul acesteia în mod substanţial. Dezvoltarea unui indice de preţ pentru PIB fără domeniul sănătăţii poate fi un proiect pe termen lung pentru conturile de sănătate sau pentru autoritatea statistică

323

Deflaţia proprie preţului

D.43. Deflaţia proprie preţului măsoară un concept diferit faţă de deflaţia bazată pe costul oportunităţii din GDP-PI şi IPC. Aici scopul este de a urmări schimbările în cantităţile de bunuri şi servicii consumate. Deflaţia proprie preţului începe cu identitatea economică Eit = PitQit unde E reprezintă cheltuielile, P este preţul, Q este cantitatea, i este bun sau marfă, şi t este perioada de timp. Pentru a elimina efectele inflaţiei preţurilor din fiecare valoare a cheltuielilor, acele cheltuieli sunt împărţite la un indice de preţ Pit/Pi0. Algebric, aceasta dă ca rezultat Pi0Qit, care poate fi descris ca fiind cantităţile perioadei curente evaluate la preţurile din anul de bază. Raportul pentru valorile oricăror doi ani reflectă schimbarea în cantitatea bunului sau serviciului consumat.

D.44. Pentru a combina diverse bunuri şi servicii într-o măsură unică, trebuie găsit un mod pentru a arăta ponderile lor relative. Ponderea relativă este stabilită prin valoarea sa reflectată prin preţul său de piaţă (sau cvasi-piaţă) în perioada de bază P0. De exemplu, dacă o vizită la medic costa 20 în 1997 şi o zi de internare costa 60, se spune că o zi de internare valorează de 3 ori cât o vizită la medic în măsura de volum. Astfel, deflaţia proprie preţului se face mai întâi prin reducerea cheltuielilor pentru fiecare bun sau serviciu prin preţul său propriu, şi apoi însumând aceste cifre reduse. În perioada de bază, cifra redusă va fi egală cu cifra nominală.

D.45. Există două probleme practice în realizarea deflaţiei proprii preţului. În primul rând, trebuie să existe un preţ de piaţă rezonabil valabil pentru fiecare bun sau serviciu. Unele dintre acestea sunt mai dificil de obţinut decât altele. Probabil cel mai greu dintre toate este un indice de preţ pentru costul net al asigurării, care este în sine un pachet de servicii. A doua problemă este că cele mai multe măsuri de preţ sunt afectate de o incapacitate de a elimina efectele calităţii, adică a împărţi E în componentele sale stricte P şi Q. În măsura în care indicele de preţ PtP0 include şi modificări de preţ care rezultă din modificări în calitatea bunului sau serviciului, deflaţia proprie preţului este inexactă. Măsurarea calităţii este dificilă în orice circumstanţe, dar mai ales pentru servicii şi în special pentru servicii de sănătate.

D.46. O variantă a deflaţiei proprii preţului este de a reduce preţurile de intrare. Acest lucru este util mai ales în cazul în care nu este disponibil nici un indice de preţ pe piaţă potrivit pentru bunul sau serviciul în cauză (cum este cazul administrării, de exemplu). Dacă îmbinarea de factori de producţie utilizaţi pentru a crea servicii – forţă de muncă, utilităţi, etc. – este cunoscută, un indice de preţ poate fi construit folosind preţurile acestor factori de producţie şi o combinaţie a unităţilor elementelor de intrare din anul de bază.

D.47. Întregul domeniu al ajustării preţurilor pentru servicii are o evoluţie rapidă. Procesul este supus unor controverse şi incertitudini considerabile, şi nu ar trebui abordat superficial. El nu poate fi evitat în cazurile în care valorile de interes sunt necesare pentru o altă perioadă de timp decât cea estimată. O discuţie mai completă a preţurilor, a cantităţii şi a măsurării calităţii se regăseşte în capitolul 7 al manualului OCDE-SCS, şi în capitolul 16 din manualul SCN 93.

Ajustarea valorilor valutare

D.48. Atunci când se fac comparaţii între ţări sau – uneori – se folosesc rapoarte ale organizaţiilor externe pentru a întocmi conturi de sănătate, este necesar un mod de a converti valorile valutare. Există două metode de a face această conversie: utilizarea unor rate de schimb, şi utilizarea parităţilor puterii de cumpărare. Ratele de schimb arată conversia explicită a unei monede în alta. Parităţile puterii de cumpărare, după cum o arată şi numele, compară resursele obţinute prin unităţi ale celor două monede.

D.49. O discuţie a acestor concepte este dincolo de sfera de aplicare a acestui Ghid, deci o regulă simplă este: atunci când se compară conturile de sănătate a două ţări, cel mai bine este să se folosească parităţile puterii de cumpărare. Când se face conversia resurselor externe ce vor fi utilizate în conturile de sănătate ale ţării, cel mai bine este să se folosească cursurile de schimb. Cititorul este îndrumat la SCN 93 (începând cu punctul 16.78), pentru o discuţie mai detaliată despre preţuri internaţionale şi indici de volum.

324

Glosar

325

Acest glosar are ca scop clarificarea termenilor utilizaţi în prezentul Ghid. În multe cazuri, sensurile acordate sunt specifice acestui Ghid şi în măsura în care acesta se referă la conturile naţionale de sănătate (CNS). Aceste semnificaţii nu vor fi neapărat valabile în alte contexte. Cont Un instrument cu ajutorul căruia se duc înregistrări legate de un anumit aspect al vieţii economice: (a) utilizări şi resurse; sau (b) modificările în active şi modificările în obligaţii, sau (c) rezervele de active şi obligaţii, existente într-un anumit moment de timp. Conturile tranzacţiilor (conturile T) includ un articol de balansare, utilizată pentru echilibrarea a două oprţi a contului (adică resursele şi utilizarea), care este el însuşi un indicator important al activităţii economice. Alcătuirea conturilor Înregistrarea sistematică şi afişarea tranzacţiilor ecomonice într-o formă sumară, care corespunde definiţiilor şi regulilor acceptate. Metoda contabilităţii de angajamente O metodă de contabilizare care constă în atribuirea cheltuielilor perioadei de timp în care a fost creată valoarea economică, şi nu perioadei de timp în care poate avea loc debursarea propriu-zisă a mijloacelor băneşti (A se vedea şi Metoda contabilităţii de casă). Agregate Măsurări sumare a unui tip sau a unei clase de activitate economică. Unele agregate sunt create prin sumarea tranzacţiilor individuale; altele sunt create prin sumarea costurilor de producere a bunurilor şi serviciilor respective. Servicii de sănătate prestate pacienţilor nespitalizaţi şi în ambulatoriu Servicii de sănătate şi paramedicale furnizate pacineţilor nespitalizaţi. Un pacient nespitalizat nu este formal internat într-o instituţie medicală (cabinet medical privat, centru medical de zi sau centru medical ambulator) şi nu rămâne peste noapte. Deci, un pacient nespitalizat este o persoană care merge într-o instituţie medicală pentru consultaţie sau tratament şi care părăseşte isntituţia respectivă în decurs de câteva ore de la începutul consultaţiei fără să fie formal „insternat” în instituţie ca pacient. Servicii auxiliare O varietate de servicii aşa ca teste de laborator, examene de diagnostic imagistic sau transportarea pacienţilor, prestate, de regulă, de către personal paramedical sau personal medical tehnic cu sau fără supravegherea directă din partea medicilor. Audit1

Cerinţele legale faţă de o corporaţie de a avea propriul bilanţ, declaraţie financiară şi un sistem de contabilitate şi de a asigura examinarea înregistrărilor sale de către un auditor calificat astfel încât să existe posibilitatea de a forma o opinie despre faptul dacă declaraţia financiară reprezintă corect starea financiară a companiei şi dacă este făcută în corespundere cu standardele relevante. Autonom Independent. De exemplu, un spital autonom are autoritate, puteri, obligaţii şi responsabilităţi (inclusiv funcţii legate de personal, crearea bugetului şi management) care sunt exercitate fără control şi supraveghere din partea autorităţilor sperioare. Perioadă de bază Perioadă, date pentru care sunt utilizate în calitate de balanţă pentru un indice.

326

Beneficiar Un individ (sau grup de indivizi) care primeşte beneficii sau care este asigurat printr-o poliţă de asigurare sau prin alt program de finanţare sau acordare a serviciilor de sănătate. Pachet de beneficii În contextul schemei de asigurare, reprezintă un set de servicii sau avantaje definite sau convenite (în termeni monetari sau în natură) de care pot beneficia indivizii implicaţi. Beneficii În general, avantaje (materiale sau nemateriale) car îi revin unui individ sau unei comunităţi ca rezultat al unei acţiuni. Termenul are, de asemenea, o semnificaţie specifică în contextul sistemelor de ocrotire a sănătăţii: servicii de sănătate şi alte avantaje (în bani sau în natură) de care pot beneficia oamenii, în cazul în care corespund anumitor criterii (de regulă, încadrarea într-o schemă de asigurare). Metoda „de jos în sus” (bottom-up) O metodă de estimare în care cifrele sunt estimate pentru elementele unui agregat şi apoi sunt sumate pentru a genera estimarea totalului. (A se vedea şi Metoda „de sus în jos” [Topdown]). Buget Un plan detaliat pentru reprezentarea ulterioară a modului în care vor fi obţinute şi utilizate resursele pe parcursul unei anumite perioade de timp, exprimată în termeni formali, măsurabili. An calendaristic De la 1 ianuarie până la 31 decembrie. Capital În elaborarea conturilor de sănătate, capitalul, de regulă, defineşte activele fizice (pământ, clădiri şi utilaj) deţinute sau disponibile entităţii respective. Mai rar, în conturile de sănătate, această noţiune se mai referă şi la activele financiare disponibile entităţii, însă în asemenea cazuri acest lucru este menţionat aparte. Capitalul poate fi măsurat la „valoare contabilă” (costul său la momentul creării) sau la valoarea de înlocuire (costul actual al înlocuirii acestuia). De asemenea, el poate fi măsurat la valoare brută (valoarea originală) sau netă (cu luarea în calcul a uzării fizice şi morale). Investiţii de capital Investiţiile în instituţiile de sănătate şi utilajele medicale creează active care sunt, de regulă, utilizate pentru o perioadă îndelungată de timp. Totalul curent al cheltuielilor pentru investiţii de capital sunt definite ca formarea brută de capital. Transferuri de capital Tranzacţii băneşti sau în natură, unde dreptul de proprietate asupra activelor se transferă de la o unitate instituţională la alta, sau unde banii sunt transferaţi pentru a-i acorda recipientului posibilitatea de a achiziţiona o altă activă, sau unde sunt transferate fondurile create prin vânzarea altor active. Calculare pe cap de om3

O metodă de plată medicilor ca taxă fixă per pacient înregistrat. De regulă, aceasta se bazează pe costul mediu al serviciilor de sănătate prestate populaţiei de pacienţi înregistraţi; uneori, această taxă depinde de vârsta pacientului. Metoda contabilităţii de casă O metodă de contabilizare în care cheltuielile sunt atribuite perioadei de timp când a avut loc debursarea reală a mijloacelor băneşti. (A se vedea şi Metoda contabilităţii de angajamente)

327

Studiu de cercetare Reprezintă un sondaj realizat asupra unui set întreg de obiecte de cercetare apartinând unei populaţii sau univers. Co-asigurare O formă de co-plată în care consumatorul plăteşte o sumă fixă sau un procent al costului pentru fiecare bun sau serviciu furnizat. Interval de încredere4 Intervalul care conţine valoarea adevărată a unui parametru al populaţiei selectate cu o anumită probabilitate, de exemplu de 95 procente, după cum reiese din selecţie. Lăţimea intervalului de încredere este o funcţie crescătoare a probabilităţii cerute, o funcţie crescătoare a deviaţiei standard a selecţiei şi funcţie descrescătoare a mărimii selecţiei. Preţuri constante Preţuri dintr-o anumită perioadă de bază, utilizate pentru introducerea modificărilor în progresia temporală a tranzacţiilor financiare actuale pentru a elimina efectul inflaţiei sau deflaţiei preţurilor. Co-plată O sumă din cadrul unei scheme de asigurare de sănătate pe care trebuie s-o plătească persoana asigurată. Co-plăţile pot fi în formă de taxe deductibile şi/sau co-asigurare. Participare parţială în cheltuieli3 De obicei, se referă la o metodă de finanţare a serviciilor de sănătate care implică achitarea unei anumite porţiuni de cheltuieli direct din partea utilizatorului. Costul este împărţit între utilizator şi angajator, guvern, donator, plătitor de impozite, agenţie de asigurări, etc. Estimarea costului curent O metodă de evaluare în care activele şi bunurile utilizate în producere sunt estimate conform preţurilor lor actuale sau estimărilor curente de piaţă la momentul producerii. (Uneori este descris ca „estimarea costului de înlocuire”). Cheltuieli curente Cheltuielile din fiecare zi, adică cheltuielile pentru articolele curente. Acestea includ salariile curente şi cheltuielile pentru articolele consumabile şi cele utilizate în fiecare zi pentru furnizarea bunurilor şi serviciilor. Transferuri curente Toate transferurile care nu sunt transferuri de capital care afectează în mod direct nivelul venitului disponibil şi care ar trebuie să influenţeze consumul bunurilor şi serviciilor. Taxe deductibile O formă de co-plăţi în care consumatorul este responsabil pentru achitarea sumei fixe a cheltuielilor înainte de plata beneficiilor conform programului de asigurare. De regulă, taxele deductibile sunt stabilite sub forma unei plăţi anuale. Deflaţie În contabilitate socială, înlăturarea efectului inflaţiei preţurilor din sumele de cheltuieli. Aceasta se obţine, de regulă, prin divizarea sumei cheltuielilor la un indice de preţ. Deflator 5

328

Un indice de preţ implicit sau explicit utilizat pentru a face diferenţa între acele schimbări ale valorii băneşti a produsului naţional care rezultă din schimbarea preţurilor şi din schimbarea rezultatului fizic. Tehnici Delphi Metode de generare a informaţiei prin consultarea experţilor asupra subiectului respectiv, pentru a crea o imagine a procesului sau sistemului examinat. Formal, metoda Delphi este un exerciţiu de comunicare în grup între un şir de experţi din diferite regiuni geografice. Tehnica le permite experţilor să abordeze sistematic o problemă sau o sarcină complexă. Esenţa tehnicii este simplă. Ea cuprinde o serie de chestionare trimise prin poştă sau prin intermediul sistemelor conputerizate unui grup preselectat de experţi. Aceste chestionare au ca scop obţinerea şi dezvoltarea răspunsurilor individuale faţă de o problemă pusă şi să le permită experţilor să-şi revadă sau să-şi completeze viziunile pe parcursul progresării lucrului grupului asupra problemei respective. Punctul important al acestei metode este depăşirea dezavantajelor acţiunilor ale unui comitet convenţional. Anonimatul, feedback-ul controlat şi răspunsul statistic sunt caracteristicile principale ale metodei Delphi. Interacţiunea grupului este anonimă, în sens că comentariile, prognozele şi preferinţele nu sunt atribuite celor care le-au exprimat, ci sunt prezentate grupului astfel, încât să se excludă orice identificare. Depreciere6 Reducerea anticipată a valorii unei active în timp, cauzată de uzură fizică sau morală. Grup de diagnostic (DRG) Un grup de cazuri clasificate conform diagnosticului determinat prin utilizarea Clasificării Internaţionale a Maladiilor. DRG sunt formate, de regulă, pentru a grupa afecţiuni similare sau cu un nivel similar de resurse necesare. Contabilizare dublă Includerea unei cheltuieli în mai mult de o categorie a conturilor pentru o anumită etapă din sistemul de sănătate, de exemplu contabilizarea sumelor de co-plată atât în calitate de activitate de asigurare, cât şi ca activitate de plată directă. Prin natura sa, contabilizarea dublă supraestimează cheltuielile reale pentru sănătate. Întreprindere O unitate instituţională în calitate de producător de bunuri sau servicii. Entitate Un actor economic în cadrul sistemului de ocrotire a sănătăţii. Entităţi pot fi guvernele, afacerile, organizaţiile, indivizii, familiile, etc. Echitate 5 Justeţe sau dreptate. Acest concept prezintă importanţă pentru economişti într-u n şir d e situ aţii. De exemplu, în cadrul analizei acţiunilor economice se face diferenţierea dintre întrebările de eficienţă economică – producerea unui volum maxim de produse – şi întrebările legate de echitate, adică felul în care este repartizată producţia. Rata de schimb 1 Preţul unei valute exprimat în termenii unei alte valute. Cheltuieli În contextul conturilor naţionale, cheltuielile se referă la valoarea economică a bunurilor şi serviciilor produse sau consumate. Pentru producţia de piaţă, această valoare se stableşte conform preţurilor de tranzacţie observate pe piaţă. Pentru producţia din afara pieţii, această valoare se stabileşte după costul resurselor (muncă, utilaje, etc.) utilizate pentru producerea bunului sau serviciului dat.

329

Resurse externe Fonduri sau servicii în natură care sunt furnizate de către entităţi care nu fac parte din ţara respectivă. Aceste resurse pot veni de la organizaţii internaţionale, acorduri bilaterale cu altă ţară, sau organizaţii non-guvernamentale străine. Entităţi extrabugetare Organizaţii care se consideră a fi entităţi preponderent de stat, dar ar căror buget nu se include în calcularea tradiţională a bonurilor şi cheltuielilor care determină deficitul sau surplusul bugetului guvernamentale. (Vezi şi Întreprindere parastatală.) A extrapola A extinde un patern aparent dincolo de observaţiile reale pe care se bazează acesta. Extrapolarea poate fi aplicată atât pentru totalităţile de date cât şi pentru şiruri de timp. Consum final Bunuri şi servicii utilizate de către gospodării sau comunitate cu scopul de a-şi satisface necesităţile sau dorinţele individuale sau colective. Agenţi de finanţare Instituţiile sau unităţile economice care transmit mijloace oferite de către sursele de finanţare şi utilizează asemenea mijloace pentru a achita o activitate sau a procura rezultatele acesteia, determinate în cadrul conturilor de sănătate. Surse de finanţare Instituţii sau unităţi economice care oferă mijloace, utilizate de către agenţi de finanţare în cadrul sistemului. Firmă Sinonim pentru companie sau întreprindere (Vezi şi Întreprindere.) An fiscal An financiar sau de contabilizare al unei organizaţii, care poate să coincidă şi poate să nu coincidă cu un an calendaristic. O organizaţie poate găsi că este convenabil să-şi încheie anul de contabilizare în momentul când se epuizează rezervele de mijloace. Povara globală a bolii (Global Burden Desease - GBD) Pentru analiza poverii globală a unei boli se utilizează numărul de ani petrecuţi în stare cu dizabilitate, pentru a măsura anii pierduţi de viaţă sănătoasă din cauza mortalităţii şi morbidităţii, clasificată după cauză, vârstă, sex şi regiune. Piaţa semi-legală (piaţa „gri”) Tranzacţiile care nu apar în înregistrările oficiale ale activităţii economice sau sunt ascunse de la autorităţile de impozitare. În unele cazuri, tot schimbul de bunuri şi servicii se petrece în piaţa semi-legală; în unele cazuri doar o parte din schimburi se petrec în afara înregistrărilor. Produsul Intern Brut (PIB) Valoarea tuturor bunurilor şi serviciilor furnizate într-o ţară de către rezidenţi şi renrezidenţi, indiferent de cerinţele interne sau străine faţă de aceştia. Valoarea brută Valoarea de până la scăderea consumului de capital fix.

330

Asigurare de grup Mai este numită şi asigurare socială. Asigurare privată disponibilă unui grup de participanţi uniţi între ei printr-o anumită caracteristică, cum ar fi angajatorul lor sau sindicatul. Asigurarea de grup nu este accesibilă indivizilor sau familiilor care nu fac parte din această categorie. (Vezi şi Asigurare privată.) Cheltuieli de sănătate Valoarea cheltuielilor pentru consumul final al bunurilor şi serviciilor definite ca bunuri şi servicii de sănătate şi pentru producerea anumitor activităţi definite ca activităţi de sănătate. Asigurare de sănătate 3 Un contract încheiat între persoana asigurată şi asigurator astfel ca în cazul unor anumite evenimente (stabilite de contractul de asigurare) asiguratorul va plăti compensaţie sau persoanei asigurate sau furnizorului de servicii de sănătate. Există două forme majore de asigurare de sănătate. Una este asigurare de sănătate privată, în care mărimea primei depinde de indivizi sau de grupele de risc. A două formă este asigurare de sănătate socială în cadrul căreia se unesc riscurile generale, iar indivizii plătesc prime, mărimea cărora depinde de posibilităţile individuale de plată. Primele de asigurare de sănătate Suma plătită pentru poliţa de asigurare a sănătăţii pentru o anumită perioadă de timp. În sistemele de securitate socială sau sistemele de asigurare socială a sănătăţii, deseori se vorbeşte despre „contribuţiile” asigurărilor de sănătate; totuşi, contribuţiile nu reflectă în mod normal riscul individual al contribuabilului, pentru că aceste sisteme, de regulă, reunesc riscuri generale. Poliţă de sănătate 7 O declaraţie formală sau procedură din cadrul instituţiilor (mai ales de stat) care definesc priorităţile şi parametrii de acţiune ca răspuns la necesităţile de sănătate, resursele disponibile şi alte presiuni politice. Promovarea sănătăţii 7 Procesul de stimulare a oamenilor de a spori controlul asupra sănătăţii lor şi de a o îmbunătăţi. Cercetări de sănătate 8 Cercetări în domeniul tutror aspectelor de sănătate, a tuturor factorilor care o afectează, şi a modurilor de promovare, protejare şi ameliorare a acesteia. Aici se includ cercetări medicale şi biomedicale conexe cu o varietate de aspecte ale sănătăţii şi implicarea diverselor ştiinţe, aşa ca biologie moleculară şi biofizică; cercetări clinice bazate pe observaţia şi tratamentul pacienţilor sau a voluntarilor; cercetări epidemiologice legate de frecvenţa şi distribuţia bolilor, supravegherea, factorii de risc şi alte determinante ale sănătăţii; cercetări ale sistemelor de sănătate, inclusiv politica de ocrotire a sănătăţii, furnizarea şi finanţarea serviciilor, accesul şi tratamentul echitabil, şi aspecte nelegate direct de sănătate; de asemenea, cercetări socio-economice şi de comportament, care studiază mai pe larg determinantele sociale, economice, de mediu, psihologice şi culturale ale bolii şi sănătăţii. Un principiu de bază al cercetărilor în domeniul sănătăţii este promovarea sănătăţii şi prevenţia maladiilor; deseori, o combinaţie multidisciplinară a tipurilor de cercetări enumerate mai sus este necesară pentru a studia, evita sau ameliora o problemă de sănătate. Starea sănătăţii 9 Starea sănătăţii unui individ, grup sau populaţie măsurată în conformitate cu standardele acceptate. Sistem de sănătate 10 Sistemul include toţi actorii, instituţiile şi resursele care efectuează acţiuni de sănătate – unde o acţiune de sănătate este o acţiune a cărei menire primară este de a îmbunătăţi sănătatea. Deşi scopul definitoriu al sistemului de sănătate este de a îmbunătăţi starea sănătăţii populaţiei, există şi alte scopuri: de a

331

răspunde necesităţilor populaţiei, ceea ce este determinat de modul şi condiţiile în care sunt ei trataţi şi de a garanta repartizarea echitabilă a poverii financiare de plaăt pentru serviciile de sănătate între gospodării. Patru funcţii de bază determină metodele de preschimbare a cheltuielilor în rezultate, apreciate de oameni – formarea resurselor, finanţare, furnizarea serviciilor şi administrare. Gospodărie 2 Gospodăria reprezintă un grup mic de indivizi care trăiesc în aceeaşi locuinţă, unesc toate sau o parte a resurselor şi proprietăţii lor şi care cunsumă un anumit tip de bunuri şi servicii în mod colectiv, în special, spaţiu locativ şi hrană. Producerea serviciilor de sănătate în gospodării Servicii necompensate de sănătate, produse în cadrul gospodăriilor, adică atunci când membrii familiei îngrijesc un bolnav. Partea necompensată a acestor servicii nu se ia în calcul în calitate de cheltuieli de sănătate în conturile naţionale de sănătate. Estimare convenţională Intuirea informată a cifrelor lipsă în baza informaţiilor indirecte cu utilizarea considerenţelor logice şi procedurilor statistice. (Vezi şi Admitere convenţională.) Asigurare individuală Numită şi asigurare medicală voluntară, asigurarea privată este disponibilă publicului larg (deşi unii aplicanţi pot fi respinşi din motive de sănătate). Diferă de asigurarea de grup pentru care aplicanţii trebuie să fie angajaţii companiei sponsor sau membri ai organizaţiei sponsor. Oamenii pot procura o poliţă de asigurare privată dacă vor să aibă dreptul la beneficii suplimentare, pe lângă cele deja prevăzute de asigurarea socială a sănătăţii sau de sistemul naţional de servicii de sănătate (Vezi şi Asigurare privată.) Inflaţie 1 O creştere a nivelului general de preţuri într-o economie care se menţine pentru o anumită perioadă de timp. Clasificarea internaţională pentru conturi de sănătate (ICHA) Un sistem complex de clasificare a trei dimensiuni importante ale conturilor naţionale de sănătate: agenţi de finanţare, furnizori şi funcţii. Codurile clasificării internaţionale a maladiilor (ICD) 11 Sistemul de codificare al clasificării internaţionale standard de diagnostic utilizată pentru toate scopurile generale epidemiologice şi multe scopuri de management al sănătăţii. Scopul clasificării ICD este de a permite înregistrarea sistematizată, analizam interpretarea şi compararea datelor despre mortalitate şi morbiditate colectate din diferite tăţi sau zone şi la diferite momente de timp. Interpolare 4 Inserarea datelor lipsă într-o serie. Acest lucru se realizează, în mod normal, prin presupunerea faptului că datele au crescut în conformitate cu anumite reguli cunoscute pe parcursul perioadei pentru care aceste date lipsesc. Muncă Contribuţia fizică şi psihică la activitate productivă efectuată de către forţa de muncă. Administraţie locală Unităţi instituţionale a căror autoritate fiscală, legislativă şi executivă se extinde asupra celor mai mici regiuni geografice delimitate cu scop administrativ şi politic.

332

Îngrijiri pe termen lung Îngrijiri medicale şi servicii de sănătate continue furnizate pacienţilor care necesită asistenţă continuă din cauza deficienţelor cronice şi gradului redus de independenţă şi capacitate de a efectua sarcini zilnice. Îngrijirile medicale de lungă durată acordate pacienţilor internaţi sunt furnizate în cadrul instituţiilor sau a unităţilor comunitare. Producţie de piaţă 12 Numită şi rezultat de piaţă. Rezultatul de piaţă este rezultatul care este vândul la preţuri care sunt semnificative din punct de vedere economic sau altfel eliberate pe piaţă, sau care sunt prevăzute pentru a fi vândute sau eliberate pe piaţă. Preţurile sunt considerate a fi semnificative din punct de vedere economic atunci când au o influenţă semnificativă asupra cantităţilor pe care producătorii sunt dornici să le furnizeze şi asupra cantităţilor pe care cumpărătorii doresc să le cumpere. (Vezi şi producţia din afara pieţei.) Materiale şi utilaje Bunuri pe care proprietarii acestora intenţionează să le utilizeze în calitate de factori intermediari în procesele de producere, şi nu pentru a fi re-vândute. Venit naţional Venitul bănesc total primit de către gospodării în schimbul oferirii factorilor de producere companiilor într-o anumită perioadă de timp. Contribuţii ne-obligatorii Toate contribuţiile efectuate care nu au fost numite obligatorii de către conducere. Organizaţii non-guvernamentale (ONG-uri) În cadrul conturilor de sănătate, aceasta reprezintă o altă noţiune pentru definirea instituţiilor fără scop lucrativ care activează în beneficiul gospodăriilor. Producţie în afara pieţei 12 Numită şi rezultat în afara pieţei. Constă din bunuri şi servicii individuale sau colective produse de către instituţiile fără scop lucrativ care activează în beneficiul gospodăriilor sau de către stat, care sunt furnizate gratuit, sau la preţuri care nu sunt semnificative din punct de vedere economic, altor unităţi instituţionale sau întregii comunităţi. Un preţ se consideră a fi nesemnificativ din punct e vedere economic dacă acesta are o influenţă mică sau deloc asupra cantităţii de bunuri şi servicii pe care producătorul este gata să le furnizeze şi nu are decât o influenţă marginală asupra cantităţilor cerute. Deci, este un preţ care nu are semnificaţie cantitativă din punct de vedere al cererii sau al ofertei. Asemenea sunt deseori puse pentru a creşte anumite venituri sau pentru a reduce din excesul cererii care ar putea apărea în cazul în care serviciile ar fi furnizate absolut gratuit, însă nu intenţionează să elimine completamente acest exces de cerere. Odată ce o decizie a fost luată din considerente administrative, sociale sau politice referitor la cantitatea totală a unui anumit bun sau serviciu din afara pieţei care urmează a fi furnizat, preţul său este fixat în mod intenţionat la un nivel mai jos decât preţul de echilibru care ar echilibra cererea cu oferta pe piaţă. Diferenţa dintre un preţ care nu este semnificativ din punct de vedere economic şi preţul zero, ţine, deci, de grad. Preţul doar limitează accesul la bunuri a acelor unităţi, cererea cărora este mai puţin vitală, fără o scădere semnificativă a nivelului general al cererii (Vezi şi Producţie de piaţă). Instituţiile fără scop lucrativ în serviciul gospodăriilor O instituţie non-profit este definită ca o entitate socială sau legală creată cu scopul de a produce bunuri şi servicii, a cărei statut nu-i permite să fie o sursă de venit, profit sau alte acumulări financiare pentru unitatea care o stabileşte, controlează şi finanţează. În practică, activităţile productive ale unei instituţii

333

fără scop lucrativ sunt supuse generării surplusurilor sau a deficitelor, dar oricare surplusuri primite nu pot intra în proprietatea altor unităţi instituţionale. Instituţiile fără scop lucrativ care activează în beneficiul gospodăriilor sunt entităţi legale aparte. Ele se clasifică ca alţi producători privaţi din afara pieţei. Resursele lor principale, aparte de cele ce rezultă din vânzări ocazionale, derivă din contribuţii voluntare în bani sau în natură din partea gospodăriilor în calitate de consumatori, din plăţi efectuate de către administraţia centrală şi din venitul pentru proprietate. Eroare de înregistrare Eroarea de înregistrare este eroare care poate fi atribuită tuturor altor surse decât eroarea de sondaj. Erorile de înregistrare apar în timpul planificării, procesării datelor şi etapelor de estimare finală a tuturor tipurilor de sondaje. Admitere convenţională Intuire a cifrelor lipsă făcută în baza unor evidenţe minime sau în lipsa acestora. Admiterile convenţionale sunt necesare în conturile de sănătate unde nu există date care ar putea fi utilizate pentru a estima valoarea unui anumit grup de tranzacţii, însă se cunoaşte că aceste tranzacţii există. Nespecificat (nsk) O categorie utilizată pentru a reflecta acele activităţi sau tranzacţii care nimeresc în limitele conturilor de sănătate (sau ale altor sisteme economice) dar care nu pot fi, în mod definitiv, atribuite unei categorii specifice din cauza lipsei de documentaţie. Cheltuieli directe Cheltuielile directe ale gospodăriilor, care includ recompense şi plata în natură, oferite practicienilor din domeniul sănătăţii şi furnizorilor de bunuri farmaceutice şi terapeutice, şi alte bunuri şi servicii a căror destinaţie primară este să contribuie la restabilirea sau ameliorarea stării de sănătate a indivizilor sau a grupurilor de populaţie. Aici se includ plăţile gospodăriile către serviciile publice, instituţiile fără scop lucrativ sau organizaţiile non-guvernamentale. Sunt excluse plăţile efectuate de către întreprinderile care livrează beneficii medicale şi paramedicale, autorizate prin lege sau nu, către angajaţii lor. Întreprindere parastatală O companie sau întreprindere aflată în proprietatea statului. Printre cele mai frecvente întreprinderi de stat se numără furnizorii de apă, electricitate, servicii de telefonie fixă, produse petroliere şi minerale. Impozite din fondul salariilor Impozite plătibile de către întreprinderi, apreciate sau ca o proporţie a salariilor plătite sau ca o sumă fixă per persoană angajată. Produs farmaceutic 13 Orice substanţă sau combinaţie de substanţe cu utilizare terapeutică, profilactică sau diagnostică, sau prevăzută pentru modificarea funcţiilor fiziologice, care este prezentată într-o formă dozată, ajustată pentru administrare fiinţelor umane. Test pilot Un sondaj la scară mică care este la fel cu sondajul principal, singura diferenţă fiind mărimea grupului de cercetare şi care se realizează anterior, pentru a testa sondajul şi a anticipa problemele care ar putea apărea în cadrul sondajului principal. Indice de preţ 1 O medie echilibrată a preţurilor pentru toate bunurile şi serviciile produse în cadrul unei economii, măsurate în timp. De regulă, indicele este structurat astfel, încât să fie egal cu 1 pentru perioada de bază.

334

Asigurare privată Schemă de protecţie socială care nu este controlată de stat, în rolul său de autoritate publică. Următoarele tipuri de scheme sunt, de obicei, private: Schemele lansate de către instituţii fără scop lucrativ ( societăţi de beneficiu reciproc, societăţi amicale, instituţii co-administrate de către parteneri sociali, ş.a.); Schemele administrate de către companii comerciale de asigurări; Scheme non-autonome lansate de către angajatori, care reţin rezerve separate în bilanţ, pentru a acoperi obligaţia lor de a plăti beneficii pe viitor. Aici se includ schemele finanţate, implementate de către stat în rol de angajator; Scheme non-autonome lansate de către angajatori, fără a menţine fonduri segregate, inclusiv schemele nefinanţate implementate de către stat în rol de angajator. În cadrul conturilor naţionale, primele trei tipuri de scheme sunt considerate scheme private finanţate; celelalte sunt numite scheme nefinanţate ale angajatorilor. Ultimele două tipuri, luate împreună, formează categoria schemelor neautonome ale angajatorilor. Sector privat Parte a economiei care se ocupă cu tranzacţiile indivizilor, afacerilor şi instituţiilor. Furnizori Entităţi care primesc bani în schimbul sau, dinainte, pentru producerea activităţilor din cadrul conturilor de sănătate. Paritatea puterii de cumpărare (PPC) O doctrină care exprimă că o unitate de valută trebuie să fie capabilă de a cumpăra aceeaşi cantitate de bunuri în toate ţările. Validitatea aceste afirmaţii depinde de câteva asumări restrictive: cel mai important este că toate bunurile sunt omogene şi sunt vândute, că nu există costuri de tranzacţii sau fluxuri de capital sau impedimente pentru vânzare şi că forţa de muncă este pe deplin ocupată în câmpul muncii şi preţurile sunt flexibile. Cvintile Valori care divid un grup de date în cinci grupuri, care conţin (în măsura posibilităţii) un număr egal de observaţii. Date iniţiale Cifre şi informaţii care încă nu au fost procesate pentru a corespunde definiţiilor şi cerinţelor conturilor de sănătate. Eroare sistematică de memorizare Erorile apărute în cadrul răspunsurilor din cauza că respondenţii îşi amintesc anumite lucru în mod diferit la un moment mai aproape de prezent, decât la un moment mai îndepărtat în trecut, de exemplu o persoană întrebată despre numărul de vizite pe care le-a efectuat la medic în luna trecută poate da un răspuns mai exact. Dacă, însă, este întrebat acelaşi lucru referitor la anult trecut, oamenii, în mod sistematic, raportează un număr mai mic de vizite. Rambursare Rambursare (parţială sau completă) de către casele de securitate socială, scheme de asigurare privată, sau angajatori a cheltuielilor aprobate suportate de către gospodării pentru procurarea anumitor bunuri şi servicii. Încredere

335

În domeniul cercetărilor termenul de încredere înseamnă repetabilitate sau consistenţă. O măsurare este considerată a fi de încredere dacă ea ar da aceleaşi rezultate iar şi iar (presupunând că ceea ce este supus măsurării nu se schimbă). Caracter reprezentativ 2 Valoarea măsurată a unui indicator, bazată pe o selecţie corespunzătoare, trebuie să fie apropiată de ceea ce sa-r obţine prin măsurarea acesteia pentru întreaga populaţie. Această calitate este un factor al relevanţei indicatorului, în măsura în care definiţia populaţiei observate reprezintă corect întreaga populaţie. Cercetare şi dezvoltare (R&D) 9 Orice activitate sistematică creativă realizată cu scopul de a creşte stocul de cunoştinţe, inclusiv cunoştinţe despre fiinţa umană, cultură şi societate, şi utilizarea acestor cunoştinţe pentru elaborarea noilor aplicaţii. Include cercetările fundamentale, cercetări aplicate în asemenea domenii ca agricultură, sănătate, cercetări operaţionale, industria chimică, etc. şi lucrările experimentale de dezvoltare care duc la produse sau procese noi. Cheltuieli de resurse Factorii utilizaţi de către furnizori sau agenţi de finanţare pentru a produce bunuri şi servicii consumate sau activităţi realizate în cadrul sistemului. Resurse Factorii de intrare ai procesului de producere – timpul şi abilităţile indivizilor, resursele naturale aşa ca pământ şi capital (clădiri, echipament, etc.). Restul lumii Toate unităţile instituţionale non-rezidente care se efectuează tranzacţii cu unităţile rezidente, sau au alte legături economice cu acestea. Includ şi Resursele externe. Comasarea riscurilor Diseminarea pierderilor suportate de către puţini într-un grup mai mare, astfel încât pierderile membrilor grupurilor se limitează la pierderi medii, faţă de pierderile reale potenţial mai mari. Eroarea sistematică a cadrului de selecţie Se referă la diferenţa sistematică dintre cadrul de selecţie şi populaţia de interes. De exemplu, dacă cineva este interesat de toate gravidităţile, iar cadrul de selecţie constă din toate gravidităţile luate la evidenţă, în anumite circumstanţe, poate exista o eroare sistematică în ceea ce ţine de femeile din mediul urban, pentru că femeile din mediul rural tind să aibă mai puţine naşteri asistate şi gravidităţi luate la evidenţă. Eroare de sondaj 2 Eroarea de sondaj apare din cauza că nu toate unităţile ale populaţiei ţintă sunt enumerate, ci doar o parte selectată a lor. De aceea, informaţia colectată de la unităţile din grupul de sondaj ar putea să nu reflecte întocmai informaţia dacă aceasta ar fi fost selectată de la întreaga populaţie. Această diferenţă şi este eroarea de sondaj. Cadrul de sondaj 2 Cadrul de sondaj este corpul de informaţie despre populaţia cercetată care se utilizează ca bază pentru efectuarea selecţiilor şi pentru procedurile ulterioare de estimare. Unitate de sondaj 2

336

O unitate de sondaj este una dintre unităţile în care o mulţime este divizată cu scopul de selecţie, fiecare unitate fiind apreciată ca individuală şi indivizibilă atunci când se face selecţia. Asemenea unităţi pot fi definite după anumite principii naturale, aşa ca gospodării sau indivizi, sau pe bază aleatorie, aşa ca zone definite după coordonatele geografice. Conturi satelit În sistemul conturilor naţionale (SCN), un cadru legat de conturile centrale care ajută la concentrarea asupra unui anumit domeniu sau aspect al vieţii sociale şi economice în contextul conturilor naţionale, de exemplu, mediu înconjurător, turism. Eroare sistematică de selecţie 2 O eroare sistematică care face un grup de studiu să fie nereprezentativ pentru populaţia din care provine. Asigurare socială Termen utilizat, de regulă, pentru a defini programele extinse pentru grupuri mai de populaţie, care au ca scop oferirea protecţiei economice împotriva evenimentelor nefericite, aşa ca boală, dizabilitate sau pierderea venitului. În cadrul conturilor de sănătate, asigurarea socială este sinonim cu Asigurarea de grup. Securitate socială 12 Casele de securitate socială, conform definiţiei SCN 93, reprezintă un tip deosebit de unităţi instituţionale, care pot fi găsite la orice nivel al administraţiei – local, regional sau central. Schemele de securitate socială sunt scheme de asigurări sociale care acoperă toată comunitatea, sau porţiuni largi ale acesteia, care sunt impuse şi controlate de către unităţi de stat. De regulă, acestea implică contribuţii obligatorii din partea angajaţilor sau angajatorilor sau a ambilor, iar condiţiile de eliberare a beneficiilor către recipienţi sunt determinate de către unităţile administraţiei. Schema cuprinde o gamă variată de programe, care oferă beneficii în bani sau în natură persoanelor în etate, invalizilor, sinistraţilor, bolnavilor, în cazuri de maternitate, traumatism de muncă, şomaj, familii numeroase, etc. De obicei, nu există o legătură directă între suma contribuţiei plătite de către individ şi riscul la care este expus acesta. Schemele de securitate socială trebuie diferenţiate de fondurile de pensii sau alte scheme de asigurări sociale, care sunt determinate prin acordul reciproc între angajatori separaţi şi angajaţii acestora, beneficiile fiind dependente de contribuţii. Stare social-economică O caracteristică socială care reflectă poziţia unui individ în cadrul ierarhiei sociale. Măsuri ale statutului socio-economic pot include venit, active, ocupaţie, educaţie, rasă, etc. Eroare standard 5 O măsură a gradului de dispersare a unei statistici calculate în jurul valorii ei principale. Întreprinderi aflate în proprietatea statului Companii care se află totalmente în proprietatea statului sau sunt conduse de către acesta. Ele sunt apreciate ca entităţi ale sectorului privat, de aceea cheltuielile lor directe în domeniul sănătăţii se găsesc, de asemenea, în categoria sectorului privat. (Vezi şi Entităţi parastatale.) Semnificaţie statistică Diferenţa dintre două cifre are semnificaţie statistică dacă este mai mare decât se preconizează în baza erorilor de selecţie în legătură cu fiecare dintre cifre. Şi invers, diferenţa nu este semnificativă din punct de vedere statistic dacă diferenţa dintre cele două cifre poate fi explicată de erorile de selecţie. Sondaj 2

337

Un sondaj este o investigaţie despre caracteristicile unei anumite populaţii prin intermediul colectării datelor dintr-un grup selectat al acestei populaţii şi estimarea caracteristicilor acestuia prin utilizarea sistematică a metodologiei statistice. Sistemul conturilor naţionale (SCN) Sistemul conturilor naţionale este o structură extinsă de contabilizare economică naţională, dezvoltată prin participarea comună a Comisiei Comunităţilor Europene, Fondului Monetar Internaţional, Organizaţiei pentru Cooperare Economică şi Dezvoltare, Naţiunilor Unite şi Băncii Mondiale. Regulile şi structura SCN sunt descrise în manualul numit Sistemul conturilor naţionale 1993, numit, de obicei, prin abrevierea SCN 93. Introducerea la manualul SCN 93 descrie această noţiune ca: „un set comprehensiv, consistent şi flaxibil de conturi mactoeconomice destinate pentru a răspunde necesităţilor conducerii şi analiştilor din sectorul privat, elaboratorilor de politici naţionale, şi persoanelor care iau decizii”. Acest sistem furnizează definiţii care stau în baza unor asemenea concepte ca produsul intern brut (PIB). Cont-T Un instrument care înregistrează, pentru un anumit aspect al vieţii economice, (a) utilizările şi resursele, sau (b) schimbările activelor şi schimbările obligaţiilor, sau (c) stocul de active şi obligaţii existente la un moment dat. Conturile de tranzacţii (Conturile-T) includ un punct de echilibrare care se utilizează pentru a egala cele două părţi ale conturilor (de exemplu utilizările şi resursele) şi care este o măsură importantă a activităţii economice propriu-zise. Plătitorii terţelor părţi Orice organizaţie, publică sau privată, care plăteşte sau asigură cheltuieli de sănătate sau medicale din numele beneficiarilor sau ale recipienţilor. Orice individ plăteşte o primă pentru o asemenea acoperire în toate programele private şi în unele programe publice; apoi, organizaţia plătitoare plăteşte bonurile de plată din numele indivizilor. Asemenea plăţi sunt considerate plăţi ale terţelor persoane şi se deosebesc prin separarea între indivizii care primesc serviciul (partea primă), individul sau instituţia care furnizează acest serviciu (partea secundă) şi organizaţia care plăteşte pentru acest serviciu (partea terţă). Metoda „de jos în sus” (Top-down) O metodă de estimare în care cifrele sunt estimate pentru cel mai general nivel şi apoi distribuite între nivele mai puţin agregate (Vezi şi Metoda „de jos în sus”.) Practicieni de medicină tradiţională şi vindecători 14 Practicienii de medicină tradiţională şi vindecătorii recomandă metode de a păstra şi îmbunătăţi starea sănătăţii şi de a vindeca maladii psihice şi fizice prin tehnici tradiţionale utilizate în cadrul comunităţii, care se consideră că au forţe vindecătoare prin ajutarea şi stimularea naturii sau prin puterea credinţei. Tranzacţii În sens g en eral, un sch imb de lu cru ri de valoare între dou ă p ărţi. De exemplu , ban ii p ot fi sch imbaţi pentru bunuri şi servicii, sau un set de bunuri şi servicii poate fi schimbat pentru un alt set. Transfer O tranzacţie în cadrul căreia o unitate instituţională furnizează un bun, serviciu sau activă, altei unităţi instituţionale, fără să primească de la aceasta nici un bun, serviciu sau activă în schimb, în calitate de echivalent. Transparenţă Deschidere. Activităţile sunt transparente dacă actorii, deciziile şi consecinţele activităţilor sunt uşor vizibile (clare) unei persoane din afara procesului respectiv.

338

Triangulare Procesul de verificare a unei cifre prin compararea acesteia cu estimările formate prin utilizarea altor date sau altor surse. Validare Procesul de evaluare a unui rezultat prin alte metode decât cele utilizate iniţial, pentru obţinerea rezultatului. Validitate 15 Un criteriu de calitate pentru măsurarea instrumentelor, care descrie capacitatea unui instrument de a măsura corect ceea ce trebuie el să măsoare. Valoare adăugată netă Valoarea rezultatului mai mică decât consumul intermediar împreună cu consumul de capital fix. Valoare adăugată brută Valoarea rezultatului mai mică decât consumul intermediar; aceasta este o măsurare a contribuţiei la PIB din partea unui producător, industrie sau sector aparte. Asigurare medicală voluntară Vezi Asigurare individuală. Medie ponderată Formă de metodă algebrică în care fiecărei cantităţi i se atribuie o pondere de importanţă pentru valoarea finală.

339

Referinţele glosarului 1.Pass C, Lowes B, Davies L, et al.The Harper Collins dictionary of economics. 1991. 2.Eurostat concepts and definitions database. http://forum.europa.eu.int/irc/dsis/coded/info/data/coded/en/all.htm 3.Kinnon CM, Velasquez G, Flori YA. Health economics: a guide to selected WHO literature. Document WHO/TFHE/94.1. 4.Black J. A dictionary of economics. Oxford University Press. 1997. 5.The MIT dictionary of modern economics. Fourth edition. ed. Pearce DW. 1994. 6.Annotated glossary of terms used in the economic analysis of agricultural projects. The World Bank.1994. 7.Health promotion glossary document WHO/HPR/HEP/98.1. 8. Pang T, Sadana R, Hanney S, et al. Knowledge for better health - A conceptual framework and foundation for health research systems. WHO Bulletin 2003. 9.“Health for all” Series nº 1-8. Health for all series nº 9. World Health Organization, Geneva, 1984, pp. 13-14. 10. Health systems performance.http://www.who.int/health-systems-erformance/docs/glossary.htm 11. International statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision (ICD-10). World Health Organization, Geneva, 1993. 12.Organisation for Economic Cooperation and Development, International Monetary Fund, World Bank et al. System of national accounts 1993. 1994. 13.Guidelines for good clinical practice (GCP) for trials on pharmaceutical products. World Health Organization, WHO Technical Report Series, nº 850, 1995, Annex 3. 14.International Labour Organisation. International standard classification of occupations ISCO-88. 1990. 15. Kielhorn A, Graf von der Schulenburg JM. The health economics handbook. Adis International. 2000.