of 295/295
GHID DE PRACTICĂ ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ - 2010 - COORDONATOR: Prof.Dr. Alexandru BUCUR Prof.Dr. Grigore BĂCIUŢ (Cluj- Napoca)

Ghid Maxilo - niquimiche.files.wordpress.com€¦  · Web viewTratamentul chisturilor oaselor maxilare are la bază conceptele clinice ale lui Dupuytren şi pe cele chirurgicale

  • View
    216

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Ghid Maxilo - niquimiche.files.wordpress.com€¦  · Web viewTratamentul chisturilor oaselor...

Ghid Maxilo

GHID DE PRACTIC

N

CHIRURGIA

ORO-MAXILO-FACIAL

- 2010 -

COORDONATOR:

Prof.Dr. Alexandru BUCUR

Prof.Dr. Grigore BCIU (Cluj-Napoca)

Prof.Dr. Mihai SURPEANU (Craiova)

Prof.Dr. Emil URTIL (Timioara)

Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iai)

Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iai)

Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea)

Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Trgu Mure)

Conf.Dr. Adrian CREANG (Constana)

Asist.univ.Dr. Octavian DINC (Bucureti)

INTRODUCERE

Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical n adoptarea deciziei terapeutice la pacienii cu afeciuni specifice patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Aceste ghiduri prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii chirurgi O.M.F. i de medici din alte specialiti de grani, implicai n asistarea pacienilor cu patologie specific oro-maxilo-facial.

Populaia int acoperit de acest ghid este reprezentat de adolesceni (12-18 ani) i aduli (> 18 ani). Ghidul cuprinde i o serie de recomandri valide pentru grupa de vrst sub 12 ani, situaiile respective fiind menionate n mod explicit.

Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi tiinifice disponibile, nu trebuie considerat c aceste recomandri includ toate interveniile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaia n cauz. Ghidurile nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul medical la fiecare caz n parte. Decizia medical trebuie s ia n considerare particularitile individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile clinicilor/seciilor de chirurgie oro-maxilo-facial. Fiecare medic care aplic recomandrile n scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s utilizeze propriul raionament medical independent, n funcie de fiecare caz n parte i n funcie de experiena personal n corelaie cu dotarea i experiena clinicii/seciei de chirurgie oro-maxilo-facial n care acesta i desfoar activitatea.

Instituiile i specialitii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul elaborrii materialului

Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrei metode terapeutice detaliate n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, este corect.

Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu.

DECLARAIE DE INTERESE

Autorii declar pe proprie rspundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu fost utilizate fonduri, donaii, sponsorizri sau alte instrumente de finanare din fondul Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau din fonduri private n elaborarea i redactarea acestor ghiduri de practic medical.

Autorii declar att n nume personal ct i din punctul de vedere al instituiilor unde-i desfoar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competiie academic i nu au opinii care au influen nepotrivit asupra aciunilor lor.

Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i autorilor ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC

MEDICAL

Grad A

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B

Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)

Grad C

Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. (nivele de dovezi IV)

Grad D

Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.

Grad E

Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului care a elaborat acest ghid.

.

CUPRINS

1. Extracia dentar

2. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale

3. Tratamentul tulburrilor asociate erupiei/incluziei dentare

4. Tratamentul plgilor oro-maxilo-faciale

5. Tratamentul fracturilor mandibulei

6. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feei.

7. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare

8. Tratamentul infeciilor oro-maxilo-faciale

9. Tratamenetul chirurgical preprotetic

10. Tratamentul afeciunilor odontogene ale sinusului maxilar

11. Tratamentul chisturilor prilor moi orale i cervico-faciale

12. Tratamentul tumorilor benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale

13. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne i osteopatiilor oaselor maxilare

14. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

15. Plastia reconstructiv n chirurgia oro-maxilo-facial

16. Tratamentul afeciunilor glandelor salivare

17. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe

18. Tratamentul despicturilor labio-maxilo-palatine

19. Tratamentul afeciunilor articulaiei temporomandibulare

20. Tratamentul nevralgiei de trigemen

1. EXTRACIA DENTAR

Recomandarea 1.1.

INDICAIILE EXTRACIEI DENTARE

A. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR PERMANENI

a. Indicaii legate de patologia dento-parodontal:

dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor obturaii sau prin mijloace protetice;

dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezint indicaie sau au euat.

dini care au determinat complicaii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator;

dini care au determinat sau/i ntrein procese supurative sinuzale;

dini cu parodontopatie marginal cronic profund i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat

[Grad A]

b. Indicaii legate de patologia pseudotumoral sau tumoral de cauz dentar:

dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive i inflamatorii;

dini care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum i dinii vecini care sunt cuprini n respectiva leziune

[Grad A]

c. Indicaii legate de patologia traumatic oro-maxilo-facial:

dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice;

dini cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dini cu fracturi transversale n treimea cervical sau medie;

dini fracturai sau luxai complet n urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;

dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n focar sau care mpiedic reducerea fracturii

[Grad B]

d. Indicaii legate de anomalii dento-maxilare (se recomand stabilirea indicaiei de extracie n colaborare cu medicul ortodont):

dini inclui ce nu mai pot erupe;

dini inclui sau erupi ce provoac dizarmonii dento-alveolare, mpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini;

dini n malpoziie care produc leziuni traumatice ale prilor moi

dini care nu pot fi redresai ortodontic;

alte indicaii de extracie n scop orthodontic

[Grad B]

e. Indicaii de extracie n cadrul tratamentului preprotetic:

dini extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz sau mpiedic tratamentul protetic;

edentaia subtotal maxilar, atunci cnd mpiedic adaptarea marginal corect a unei proteze maxilare

[Grad B]

f. Situaii speciale n care se indic extracia dentar:

pacienii cu afeciuni generale unde se impune asanarea focarelor infecioase din cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonai

lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi indicat (pacieni foarte vrstnici, tarai, handicapai psiho-motor etc)

[Grad E]

B. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR TEMPORARI

Principial, indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt:

dini temporari care mpiedic erupia celor permaneni sau determin o erupie a lor n malpoziie;

dini temporari cu procese carioase complicate, fr indicaie de tratament conservator, i care ntrein procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de focar);

dini temporari fracturai sau prezeni n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii sau ntrein procese supurative

dini temporari cu indicaie de extracie stabilit de medicul ortodont.

[Grad B]

Recomandarea 1.2.

CONTRAINDICAII N EXTRACIA DENTAR

A. CONTRAINDICAIILE ABSOLUTE

leucemia acut

infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)

[Grad A]

B. CONTRAINDICAIILE RELATIVE

Sunt legate de unele afeciuni locale sau generale care necesit temporizarea extraciei dentare i aplicarea unui tratament specific pentru afeciunea local, respectiv compensarea afeciunii sistemice.

CONTRAINDICAIILE RELATIVE LOCALE:

leziuni locale ale mucoasei orale (infecioase, afte etc.);

sinuzita maxilar rinogen;

procese supurative acute;

pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice;

pacienii care urmeaz sau au urmat un tratament cu bis-fosfonai

tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracii dentare ale unor dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv) malign!

[Grad B]

CONTRAINDICAIILE RELATIVE GENERALE:

Este necesar temporizarea extraciei dentare pn la compensarea afeciunii de baz,

respectiv adoptarea unor precauii specifice respectivei patologii.

[Grad C]

Recomandarea 1.3.

EXTRACIA PE GRUPE DE DINI

Se practic dup principiile clasice ale extraciei dentare descrise n literatura de specialitate.

[Grad A]

Recomandarea 1.4.

EXTRACIA RESTURILOR RADICULARE

Rdcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele metode:

1. extracia cu cletele de rdcini;

2. extracia cu ajutorul elevatoarelor;

3. extracia prin alveolotomie.

[Grad A]

1. EXTRACIA CU CLETELE DE RDCINI

Indicaii:

partea extraalveolar este suficient de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare a cletelui de rdcini;

rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un an pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cletelui de rdcini

[Grad B]

Extracia-rezecie (Witzel)

Indicaii:

anchiloz dento-alveolar sever, n situaiile n care condiiile tehnico-materiale nu permit realizarea extraciei prin alveolotomie

[Grad E]

2. EXTRACIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR

Extracia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol

Indicaii: restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei

Dac metoda nu permite extracia restului radicular restant, se indic alveolotomia.

[Grad B]

3. EXTRACIA PRIN ALVEOLOTOMIE

Indicaii:

rdcini situate profund intraalveolar;

rdcini deformate prin procese de hipercementoz;

dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar;

dini cu rdcini divergente, care nu permit extracia, cu sau fr separaie interradicular;

dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros;

resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos;

rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei lucrri protetice

[Grad B]

n funcie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu urmtoarele posibiliti:

a. Alveolotomia cu rezecie marginal limitat a tablei osoase vestibulare

Indicaii:

rdcini situate n imediata apropiere a marginii alveolare.

b. Alveolotomia cu rezecie marginal parial/total a tablei osoase vestibulare

Indicaii:

resturi radiculare mici, situate profund;

rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz);

anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea rdcinii.

c. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase n cortical

Indicaii:

resturi radiculare profunde i de mici dimensiuni.

d. Extracia pe cale alveolar nalt (Wassmundt)

Indicaii:

rdcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) mpins sub mucoasa

sinusal.

Recomandarea 1.5.

EXTRACIA DENTAR CU SEPARAIE INTERRADICULAR

Indicaii:

dini pluriradiculari cu rdcini curbe, divergente;

dini pluriradiculari cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular (dinte barat)

dini pluriradiculari cu distrucie coronar

fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul sau cletele a dinilor pluriradiculari

molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor.

n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar asocierea alveolotomiei cu separaia radicular.

[Grad B]

Recomandarea 1.6.

PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACIA DINILOR TEMPORARI

se recomand evitarea sindesmotomiei

separaia inter-radicular dac rdcinile dintelui temporar, la examenul

radiologic, sunt ataate de coroana premolarului permanent

dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea acesteia se va cu

ajutorul elevatorului.

[Grad B]

Recomandarea 1.7.

ATITUDINEA DUP EXTRACIA DINILOR TEMPORARI

va fi stabilit prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont.

[Grad C]

Recomandarea 1.8.

INDICAII I NGRIJIRI POSTEXTRACIONALE

Postextracional se recomand:

meninerea pansamentului supraalveolar timp de o or;

dieta semilichid, la temperatura camerei n ziua interveniei;

efectuarea masticaiei alimentelor pe partea opus plgii postextracionale;

evitarea cltirii gurii i a consumului de buturi carbo-gazoase n primele zile dup extracie;

utilizarea pentru igiena oral a unor soluii/spray-uri antiseptice pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la extracie;

reluarea periajului dentar ncepnd de a doua zi, menajnd zona plgii postextracionale;

antibioterapia de protecie este necesar n cazurile:

alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan osoas

dup extracii multiple

[Grad C]

Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postextracionale:

durerea

edemul postoperator, care poate dura cteva zile

trismusul

echimoze ale mucoasei orale i ale tegumentelor cervico-faciale.

.

Recomandarea 1.9.

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE

EXTRACIEI DENTARE

A. ACCIDENTELE EXTRACIEI DENTARE

I. LEZIUNI DENTARE

FRACTURA CORONAR A DINTELUI EXTRAS

se continu extracia resturilor radiculare

[Grad C]

FRACTURA RADICULAR A DINTELUI EXTRAS

accident frecvent care poate s apar chiar n cazul utilizrii unei tehnici

chirurgicale corecte

finalizarea extraciei cu separaie radicular i/sau alveolotomie.

[Grad C]

FRACTURA CORONAR A DINTELUI VECIN

finalizarea ndeprtrii dintelui de extras

restaurarea dintelui vecin fracturat, de ctre medicul dentist

[Grad B]

LUXAIA DINTELUI VECIN

luxaii cu mobilitate redus: nu necesit un tratament specific (eventual monitorizarea vitalitii pulpare de ctre medicul dentist)

luxaie cu mobilitate mai mare / avulsie parial: reducere n poziie corect i imobilizare

este necesar monitorizarea vitalitii pulpare, de ctre medicul dentist.

avulsii complete: se poate ncerca replantarea imediat.

[Grad C]

FRACTURA CORONAR A DINILOR ANTAGONITI

finalizarea extraciei dintelui de extras

restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de ctre medicul dentist

[Grad C]

EXTRACIA UNUI ALT DINTE DECT A CELUI DE EXTRAS

se poate ncerca replantarea imediat a dintelui extras accidental.

[Grad C]

SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINILOR PERMANENI

dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui permanent: se va

practica sutura mucoasei supraiacente

dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce

n alveol i se va practica sutura mucoasei supraiacente

n ambele cazuri dac apare supuraie: extracia mugurelui dintelui respectiv.

[Grad C]

II. LEZIUNI ALE PRILOR MOI PERIMAXILARE

PLGI GINGIVALE LINIARE

excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale

dac lambourile sunt viabile: se practic sutura plgii

[Grad C]

PLGI NTINSE CU DECOLRI OSOASE IMPORTANTE

regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale i

repoziionarea prin sutur a prilor moi

dac nu este posibil reacoperirea, vindecarea se obine per secundam.

[Grad C]

PLGI ALE MUCOASEI PALATINE

dac se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plag

[Grad C]

PLGI ALE LIMBII

pentru controlul hemoragiei este necesar sutura n mas a plgii

n cazul apariiei hematoamelor disecante de limb:

asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare

n general, aceste hematoame sunt autolimitante

[Grad C]

PLGI ALE PLANEULUI BUCAL

n cazul apariiei hematoamelor disecante de planeu:

asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare

n general, aceste hematoame sunt autolimitante

[Grad C]

III. LEZIUNI OSOASE

FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE

fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziioneaz fragmentul osos i se

sutureaz plaga.

fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos detaat de periost:

ndeprtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase i sutura plgii

[Grad C]

FRACTURA TUBEROZITII MAXILARE

fragmentul osos rmne ataat de periost: se repoziioneaz i se sutureaz plaga

tuberozitate mobil mpreun cu dintele ndeprtat:

dac dintele i esutul osos formeaz corp comun:

se poate tenta reataarea tuberozitii mpreun cu dintele de extras

monitorizare timp de 6-8 sptmni

extracia prin alveolotomie a dintelui de extras

dac tuberozitatea maxilar este complet detaat i separat de periost:

se ndeprteaz i se nchide defectul prin sutura mucoasei.

dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific acestui accident, conform capitolului Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.

[Grad C]

FRACTURA MANDIBULEI

se finalizeaz extracia dentar, dac este posibil i dac aceast manevr nu mrete decalajul ntre capetele osoase

se practic imobilizarea provizorie de urgen a fracturii; tratamentul definitiv se va realiza n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.

[Grad B]

IV. ACCIDENTE SINUSALE

Constau n:

deschiderea sinusului maxilar dup extracia complet a dintelui

mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal

comunicarea oro-sinuzal cu mpingerea rdcinilor n plin cavitate sinusal.

[Grad C]

Tratamentul accidentelor sinusale este descris n capitolul Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.

V. MPINGEREA DINILOR N SPAIILE PERIMAXILARE

tratamentul se va efectua doar n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-

Facial, n funcie de situaia clinic:

mpingerea molarului de minte superior n spaiul pterigomaxilar

dac dintele este vizibil la examenul clinic se poate tenta ndeprtarea acestuia.

explorarea chirurgical a spaiului pterigo-maxilar i extracia dintelui dup stabilirea prin investigaii radiologice a poziiei acestuia.

mpingerea molarului trei inferior n planeul bucal

ndeprtarea dintelui se realizeaz prin:

abord oral, dac molarul este mpins deasupra muchiului

milohioidian

abord cutanat, dac molarul este situat sub acesta.

[Grad C]

VI. LEZIUNI NERVOASE

n general apar dup extraciile dinilor arcadei inferioare, intersnd nervii:

alveolar inferior, mentonier, lingual

tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul

neurolog

[Grad E]

VI. LUXAIA ATM

finalizarea extraciei, dac este posibil, urmat de reducerea luxaiei i imobilizare provizorie a

mandibulei; reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial

[Grad C]

ALTE ACCIDENTE

Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase

transferul pacientului n serviciile specializate de bronhologie

[Grad C]

Fracturarea unor instrumente

dac poriunea fracturat este vizibil la examenul clinic se poate tenta ndeprtarea corpului strin.

dac poriunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic: explorarea chirurgical a spaiilor anatomice respective i eventuala extracie a corpului strin dup stabilirea prin investigaii radiologice a poziiei acestuia (n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial

[Grad C]

COMPLICAIILE EXTRACIEI DENTARE

durerea, tumefacia, trismusul

hemoragia postextracional

Clasificare:

a.) dup momentul producerii:

hemoragia imediat prelungit

hemoragia precoce (apare la cteva ore de la extracie)

hemoragia tardiv (apare la cteva zile de la extracie)

b.) dup felul vasului lezat:

hemoragie arterial (n jet)

hemoragie venoas (continu)

hemoragie capilar (n mas)

c.) dup cauz:

hemoragie de cauz local

hemoragie de cauz general

Atitudine terapeutic:

prevenie:

evitarea extraciilor traumatizante la pacienii cu afeciuni asociate

sutura plgii postextracionale i aplicarea unui pansament supraalveolar

compresiv

supraveghere pentru 30-60 de minute

tratament local

se ndeprteaz cheagurile, se irig abundent alveola cu ser fiziologic

se pot introduce n alveol materiale hemostatice, dac sunt disponibile

suplimentarea suturii plgii postextracionale (dac este necesar) i reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv.

[Grad B]

echimoza i hematomul

la pacienii cu teren nefavorabil i cu hematoame mai mari se poate recomanda instituirea antibioterapiei

[Grad B]

complicaii infecioase:

Alveolita uscat

se poate produce frecvent n anestezia intraligamentar

tratament simptomatic (antialgic); irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice; chiuretaj alveolar; aplicarea de conuri cu antibiotice i anestezice locale

[Grad C]

Alveolita umed

tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator); chiuretaj alveolar; regularizarea marginilor osoase i avivarea marginilor de gingivomucoas; aplicarea n alveol a conurilor cu antibiotice i anestezice locale; antibioterapia nu se impune dect atunci cnd apar fenomene infecioase generale (reacie febril, etc.).

[Grad C]

Infeciile spaiilor fasciale oro-maxilo-faciale

tratamentul este descris n capitolul Infecii oro-maxilo-faciale.

vindecarea ntrziat

Factorii care influeneaz vindecarea ntrziat a plgii postextracionale sunt urmtorii:

a. Dehiscena plgii

Pentru a limita riscul de dehiscen trebuie luate urmtoarele msuri:

lamboul creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s aib un aport sanguin suficient

regularizarea atent a osului nainte de sutur

sutura cu un instrumentar adecvat i o tehnic corespunztoare

meninerea firelor de sutur 7-10 zile postoperator, n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii.

[Grad C]

b. Medicaia

medicaia cronic specific unor boli asociate

citostaticele

anticoagulantele

glucocorticoizii

administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene.

c. Malnutriia

Este cel mai important factor implicat n vindecarea ntrziat, n special la persoanele n vrst.

d. Radioterapia

e. Vrsta

La pacienii n vrst vindecarea este deficitar, datorit depresiei imune specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor generale asociate.

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL

LEZIUNILOR PERIAPICALE

Recomandarea 2.1.

Metodele chirurgicale utilizate sunt:

1. Rezecia apical

2. Chiuretajul periapical

3. Amputaia radicular

[Grad C]

REZECIA APICAL

Recomandarea 2.2.

Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice:

radiografii retroalveolare

ortopantomograma

CT

[Grad B]

Recomandarea 2.3.

INDICAIILE REZECIEI APICALE:

1. Anomalii anatomice:

canale cu curburi accentuate

calcificri ale canalului cu reacie periapical.

denticuli intracanaliculari.

resorbii externe sau interne.

perforaii apicale.

dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii eueaz.

[Grad B]

2. Leziuni periapicale:

osteita periapical cronic

parodontita apical cronic

chisturi radiculare

dac dup rezecia apical se poate conserva implantarea dintelui

[Grad B]

3. Leziuni traumatice radiculare:

fractura radicular a 1/3 apicale

[Grad B]

4. Eecul unor tratamente:

prezena unui pivot pe un canal cu reacie apical, cu risc de fractur radicular n cazul ablaiei dispozitivului radicular

dezobturarea canalului imposibil (instrumentar fracturat mai ales n 1/3 apical)

perforaii ale podelei camerei pulpare /ci false radiculare

obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi ndeprtate

obturaia de canal incomplet

alte eecuri ale tratamentului endodontic

eecuri ale rezeciei apicale

[Grad B]

Recomandarea 2.4.

CONTRAINDICAIILE REZECIEI APICALE:

Contraindicaii absolute:

dini fr valoare protetic

dini cu implantare compromis (parodontopatie marginal cronic)

leziuni periapicale care depesc 1/3 apical a dintelui

fractura radiculara vertical

pacieni cu afeciuni generale asociate care contraindic interveniile de chirurgie oro-maxilo-facial.

[Grad B]

Contraindicaii relative:

vecintatea unor formaiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier, vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazal)

corticala vestibular groas (molari inferiori)

abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc.

raport nefavorabil coroan-rdcin

[Grad C]

Recomandarea 2.5.

RECOMANDRI POSTOPERATORII DUP REZECIA APICAL

se recomand efectuarea unei radiografii de control

informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere, edem, echimoze, tumefacie)

se recomand controlul postoperator

suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator.

[Grad C]

Recomandarea 2.6.

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE REZECIEI APICALE

ACCIDENTE INTRAOPERATORII:

secionarea incomplet a apexului

leziuni ale apexurilor dinilor vecini

material de obturaie restant n cmpul operator

leziuni nervoase

deschiderea cavitilor naturale (fosa nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular).

[Grad C]

COMPLICAII POSTOPERATORII IMEDIATE:

hemoragie, hematom, echimoze

durere

edem

tulburri de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie)

[Grad C]

COMPLICAII POSTOPERATORII TARDIVE:

durere meteosensibil pe termen ndelungat

posibila mobilitate accentuat a dintelui

necroza osului, cu dehiscena plgii i denudarea osului

fractura rdcinii.

mobilizarea obturaiei retrograde

tulburri de vindecare

bride cicatriciale, cu dificulti de protezare ulterioar

tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii)

[Grad C]

CHIURETAJUL PERIAPICAL

Recomandarea 2.7.

Indicaii:

obturaii radiculare recente n exces, care provoac dureri, parestezii etc.

[Grad C]

AMPUTAIA RADICULAR

Recomandarea 2.8.

Indicaii:

leziune periapical localizat strict pe o rdcin a unui dinte pluriradicular (molari superiori sau inferiori)

condiie: celelalte rdcini sunt tratate corect endodontic i au un parodoniu marginal integru.

[Grad E]

3. TRATAMENTUL TULBURRILOR ASOCIATE

ERUPIEI/INCLUZIEI DENTARE

A. DINII TEMPORARI

Accidentele i complicaiile locale pot fi urmtoarele:

Pericoronarita congestiv

Pericoronarita supurat

Gingivostomatita

Chistul de erupie

Recomandarea 3.1.

Tratament general:

administrarea de sedative i vitamine

administrare de antibiotice doar n complicaii infecioase, n colaborare cu medicul de familie (medicul pediatru)

[Grad C]

Recomandarea 3.2.

Tratament local:

irigaii orale cu soluii slab antiseptice

badijonarea mucoasei orale cu soluii anstezice

[Grad C]

Recomandarea 3.3.

Tratament chirurgical:

pericoronarita supurat: evacuarea coleciei supurate sub anestezie local sau general

chistul de erupie: marsupializare.

[Grad B]

B. DINII PERMANENI

I. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI

MOLARULUI DE MINTE INFERIOR

Recomandarea 3.4.

Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice:

radiografii retroalveloare

ortopantomograma

CT sau CT 3-D (n anumite situaii clinice).

[Grad C]

Recomandarea 3.5.

Atitudinea terapeutic fa de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit n funcie de situaia clinic:

1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaii;

2. molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare;

3. molar de minte inferior ce a determinat complicaii inflamatorii severe;

4. molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii.

1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAII

nu se recomand extracia profilactic a molarilor de minte inclui dac exist spaiul necesar erupiei pe arcad (exceptnd cazurile n care exist indicaie ortodontic, stabilit de medicul ortodont); se recomand dispensarizare i colaborare interdisciplinar cu medicul orotodont

[Grad C]

2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII UOARE:

PERICORONARITA ACUT CONGESTIV

irigaii orale cu soluii antiseptice; antiinflamatoare/antialgice

n funcie de aspectul capuonului de mucoas i spaiul de erupie necesar,

tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuonare)

[Grad B]

PERICORONARITA ACUT SUPURAT

Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare:

drenajul sacului pericoronar

decapuonarea

[Grad C]

a. Drenajul sacului pericoronar

incizie i drenajul coleciei purulente

b. Decapuonarea

Indicaii:

capuon de mucoas subire

incluzie submucoas

spaiu retromolar pe arcad suficient pentru erupia molarului

incluzie vertical

Contraindicaii:

capuon de mucoas gros

incluzie osoas (parial/total) sau incluzie ectopic

spaiu retromolar insuficient pentru erupia molarului

anomalii de form/volum ale coroanei/rdcinilor molarului de minte.

Intervenia se poate realiza:

dup amendarea fenomenelor inflamatorii/infecioase

profilactic, la pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului

de minte

3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII SEVERE

cele mai frecvente complicaii supurative sunt reprezentate de: abcesul de spaiu paramandibular, abcesul de spaiu pterigo-mandibular, abcesul de spaiu laterofaringian, flegmonul de planeu, adenite, osteite, osteomielite

incizia i drenajul coleciilor supurative ale spaiilor fasciale cu punct de plecare molarul de minte inferior (vezi capitolul Infecii oro-maxilo-faciale); tratament local i general (irigaii antiseptice, administrare de antibiotice i antiinflamatoare); odontectomia: dup cedarea fenomenelor inflamatorii/infecioase

[Grad C]

4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAII DIVERSE, NEINFLAMATORII

a.) Complicaii tumorale / chistice (keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular, ameloblastomul, tumora odontogen calcificat Pindborg)

vezi capitolul Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare

b.) Complicaii nervoase senzitive:

odontectomia molarului de minte

[Grad C]

c.) Complicaii mecanice:

odontectomia molarului de minte

[Grad C]

d.) Complicaii trofice (gingivostomatita odontiazic):

administrarea de colutorii ce conin substane antiinflamatoare, antiseptice i analgezice; odontectomia molarului de minte

[Grad C]

Recomandarea 3.6.

Extracia de necesitate a molarului de 12 ani n cadrul odontectomiei molarului de minte:

se poate indica n unele situaii

[Grad E]

Recomandarea 3.7.

Recomandri post-odontectomie:

tamponament supraalveolar meninut 1-2 ore postoperator

informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale

(durere, edem, tumefacie, trismus, echimoze etc.)

dup intervenii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui

antibioterapie de protecie.

[Grad C]

Recomandarea 3.8.

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR

ACCIDENTE INTRAOPERATORII

fractura rdcinilor/apexurilor molarului de minte inferior

fractura coronar a dinilor antagoniti

luxaia sau fractura molarului de 12 ani inferior

deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior

fractura tablei osoase linguale

leziuni nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior)

mpingerea molarului n spaiile anatomice nvecinate:

planeu bucal

spaiul pterigomandibular

spaiul laterofaringian

luxaia mandibulei

fractura mandibulei

fracturarea instrumentarului chirurgical.

[Grad C]

COMPLICAII POSTOPERATORII

durere, edem, trismus, echimoze persistente

hemoragia, hematomul

complicaii infecioase (celulite/abcese ale spaiilor fasciale, alveolita)

osteit/osteomielita de mandibul

dehiscena plgii/ vindecarea ntrziat

fractura de unghi mandibular

tulburri de sensibilitate (n.alveolar inferior i/sau n.lingual)

[Grad C]

II. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI

MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR

Recomandarea 3.9.

Atitudinea terapeutic este similar cu cea expus la molarul de minte inferior.

Recomandarea 3.10.

ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE

hemoragia

fractura rdcinilor molarului de minte, n special a apexurilor radiculare

fractura coronar a dinilor antagoniti

luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani

fractura tuberozitii maxilare

comunicarea oro-sinuzal

mpingerea dintelui n spaiile anatomice nvecinate:

sinusul maxilar;

spaiul pterigomaxilar.

fracturarea instrumentarului chirurgical.

[Grad C]

Recomandarea 3.11.

COMPLICAII POSTOPERATORII POSIBILE

durerea, edemul, echimoze, trismus

hematom de spaiu pterigo-maxilar

hemoragia

complicaii infecioase (celulit/abces al spaiilor fasciale, alveolita)

osteita / osteomielita

dehiscena plgii/vindecarea ntrziat;

comunicarea oro-sinuzal cronic/sinuzita maxilar

[Grad C]

III. TULBURRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR

Recomandarea 3.12.

Stabilirea conduitei terapeutice n incluzia de canin va fi hotrt interdisciplinar, ntre chirurgul oro-maxilo-facial i medicul ortodont.

Metode tratament:

radical: odontectomia

conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontic

[Grad B]

Recomandarea 3.13.

a. ODONTECTOMIA

Indicaii:

chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaii septice locale sau generale, tulburri trofice, nervoase, mecanice,tumorale

ortodontice: spaiul de pe arcad este insuficient sau dintele n poziie nefavorabil de erupie, i dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontic (indicaie stabilit de medicul ortodont)

[Grad B]

Accidente i complicaii:

hemoragie

fracturarea apexurilor dinilor vecini;

luxarea dinilor vecini;

extracia de necesitate a dinilor vecini

fractura procesului alveolar.

deschiderea cavitilor anatomice (fosele nazale, sinusul maxilar)

hematom genian

necroze pulpare ale dinilor vecini.

[Grad C]

Recomandarea 3.14.

b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTIC

Indicaii:

Se stabilesc de ctre chirurgul oro-maxilo-facial n colaborare cu medicul ortodont. Principial situaiile n care se poate practica intervenia sunt urmtoarele:

pacieni tineri

exist/ poate fi creat spaiu suficient pe arcad prin metode ortodontice

incluzia nu este profund

dintele inclus se gsete n dreptul spaiului su normal de erupie

dintele inclus este ntr-o poziie vertical sau uor oblic

dintele nu prezint anomalii de form/volum coronar i/sau radicular.

[Grad B]

Tratamentul cuprinde trei etape principale:

1. meninerea sau obinerea spaiului necesar pe arcad (etap ortodontic medic

ortodont)

2. descoperirea chirurgical a coroanei i ancorarea dintelui (etapa chirurgical)

3. tracionarea lent i progresiv pn la alinierea caninului pe arcad (etap ortodontic medic ortodont).

Recomandarea 3.15.

IV. TULBURRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE

Atitudinea fa de aceti dini inclui (dini permaneni i dini supranumerari) care provoac accidente i complicaii este numai chirurgical radical - odontectomia.

[Grad C]

4. TRATAMENTUL PLGILOR ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 4.1.

Decontaminarea i debridarea plgilor

identificarea i ligatura vaselor care au determinat hemoragii importante

sub anestezie local/general, se va explora plaga i se vor ndeprta corpii strini

irigaii abundente cu ser fiziologic steril i/sau cu soluii antiseptice;

excizia marginilor plgii cu aspect necrotic

toaleta escoriaiilor tegumentare

[Grad C]

Recomandarea 4.2.

Sutura primar imediat

Se poate practica n primele 24 de ore de la producerea accidentului.

pentru plgile tegumentare, se recomand sutura cu fir neresorbabil

pentru plgile mucoasei orale, este optim folosirea de fire resorbabile

la copii se prefer folosirea firelor resorbabile i pentru plgile tegumentare,

pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor; totui exist riscul

unor cicatrici inestetice

pentru plgile profunde sau penetrante, se recomand sutura n mai multe

planuri, cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde.

sutura plgilor tegumentelor faciale va respecta o serie de puncte-cheie, pentru

refacerea exact a continuitii la acest nivel; primele fire de sutur se vor aplica

n punctele-cheie:

limita tegument-vermilionul buzei,

marginea palpebral,

pragul narinar,

conturul pavilionului auricular,

anurile cutanate etc.

metode alternative de fixare a marginilor plgii:

clipsuri sau capse

adezivi tisulari

benzi adezive.

[Grad C]

Recomandarea 4.3.

Sutura primar ntrziat

Se poate practica la mai mult de 24de ore de la producerea accidentului, pn la 3-7 zile.

se recomand, pe ct posibil, ca ntre momentul producerii accidentului i

prezentarea la medicul specialist, s se protejeze plaga prin sutur de poziie i/sau pansamente cu soluii antiseptice pe baz de povidon

sutura se practic dup excizarea esuturilor necrotice i avivarea marginilor

plgii.

[Grad C]

Recomandarea 4.4.

Sutura secundar

Se poate practica la mai mult de 7-10 dezile de la producerea traumatismului, n urmtoarele situaii:

pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de specialitate

plgi ntinse, cu zdrobiri ale esuturilor, cu lips de substan.

Sutura secundar realizeaz ghidarea vindecrii secundare prin excizii limitate, de avivare i degajare, att la nivelul tegumentului, ct i al mucoaselor, care s permit o vindecare a esuturilor ct mai apropiat de normal.

Complicaia obinuit este formarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile.

[Grad C]

Recomandarea 4.5.

Indiferent de tipul de sutur, este necesar respectarea unor principii generale, care s permit un rezultat fizionomic i funcional optim:

structurile lezate vor fi repoziionate ct mai aproape de poziia lor anatomic;

reconstrucia defectelor post-traumatice se va realiza folosind esuturi cu proprieti ct mai apropiate de cele ale structurilor afectate (grosime, textur, culoare etc.); n acest sens, se pot folosi lambouri locale sau de la distan, metode de expansiune tisular i n ultim instan lambouri liber vascularizate;

se va avea n vedere refacerea continuitii structurilor afectate, ori de cte ori este posibil;

drenajul plgilor post-traumatice se aplic cnd este necesar.

[Grad C]

Recomandarea 4.6.

COMPLICAIILE PLGILOR

asfixia

hemoragia

ocul hemoragic

complicaii infecioase locale/generale

cicatrici vicioase (retractile sau hipertrofice)

pierderi de substan ale feei

incontinena bucal

epifora

constricii maxilo-mandibulare, prin bride cicatriciale

fistule orale sau salivare

tulburri de sensibilitate sau motilitate

tulburri funcionale (masticaie, fonaie)

tulburri psihice

[Grad C]

Recomandarea 4.7.

Factori de risc pentru vindecarea ntrziat a plgilor

Factori de risc locali:

plgi zdrobite;

corpi strini restani n plag dup efectuarea suturii primare;

plgi cu lips de substan;

hematoame;

plag suprainfectat.

Factori de risc generali:

diabetul zaharat sau alte boli metabolice;

deficite nutriionale;

imunosupresia, inclusiv cea medicamentoas prin corticoterapie;

vrsta avansat;

radio/chimioterapie n antecedente.

Recomandarea 4.8.

TRATAMENTUL CICATRICILOR

Adeseori, plgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/i funcional. n aceste situaii, este uneori necesar reintervenia, care poate consta n:

explorarea chirurgical a plgii, cu repoziionarea corect la nivelul punctelor-cheie;

detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie;

excizia zonelor care prezint tatuaje traumatice ca urmare a reteniei de corpi strini de mici dimensiuni;

aplicarea local de creme pe baz de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice.

[Grad C]

5. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI

Protocolul de conduit terapeutic la pacienii cu fracturi de mandibul se va aplica n funcie de gravitatea i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urmtoarele etape de tratament:

I. Tratament de urgen;

II. Tratament definitiv;

III. Tratamentul complicaiilor secundare i tardive.

Recomandarea 5.1.

I. TRATAMENTUL DE URGEN:

Examenul clinic cu stabilirea imediat a strii generale a pacientului: 3 posibiliti:

1. Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator)

2. Prezena de leziuni asociate care pot pune viaa n pericol

3. Pacient contient, fr leziuni asociate cu risc vital

[Grad C]

Recomandarea 5.2.

1. PACIENT N STARE GRAV

La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ABC:

A:

Eliberarea cilor aeriene superioare:

identificarea i ndeprtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraie

pierderea inseriei anterioare a limbii i cderea acesteia ctre posterior n fracturi duble interforaminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier

se realizeaz protracia limbii

[Grad A]

Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare prin:

poziionarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran)

aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;

imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar (dac exist o fractur

asociat);

traheotomia indicaii:

glosoptoz

hemoragie nazo-faringian necontrolabil, cu inundarea cilor aeriene superioare

dispnee de cauz periferic sau central.

[Grad A]

Accidentele traheotomiei:

leziuni esofag

lezarea nerv laringeu recurent

lezarea marilor vase cervicale

pneumotorax

apnee/stop cardiac

perforarea pereilor traheei

[Grad C]

Complicaiile traheotomiei:

erodarea marilor vase

fistul traheo-esofagian

stenoze traheale

erodarea carinei traheale

emfizem

aerofagie (la copii)

complicaii infecioase

atelectazie

detubarea accidental

persistena stomei

[Grad C]

B:

Se practic la pacienii care nu i-au reluat respiraia spontan, dei s-au permeabilizat cile aeriene.

Metode de respiraie artificial:

respiraie gur la gur / gur la nas

dac exist posibilitatea asistrii de ctre un medic ATI:

ventilaie cu balon Ruben

ventilaie asistat.

[Grad A]

C:

Meninerea i controlul funciei circulatorii, prin:

controlul ritmului cardiac i al tensiunii arteriale;

hemostaz prin:

tamponament nazal anterior / posterior

ligaturi vasculare

reducerea i imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate prin mijloace provizorii.

[Grad A]

Recomandarea 5.3.

2. PREZENA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

suspiciune de fractur de baz de craniu sau edem/hemoragie intracranian:

transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie

suspiciune de fractur de coloan cervical:

nu se va mobiliza capul pacientului (dac este posibil se aplic un "guler cervical")

transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie

alterarea strii de contien:

transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie / ATI

[Grad C]

Recomandarea 5.4.

3. PACIENT CONTIENT, FR LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

Se consemneaz obligatoriu n fia pacientului:

datele de identificare;

momentul prezentrii (dat, or);

momentul producerii traumatismului (dat, or);

etiologia traumatismului;

bilanul traumatic local:

forma clinic a fracturii de mandibul;

prezena fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facial;

localizarea i tipul plgilor de la nivel cervico-facial;

leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon;

leziunile dento-parodontale;

starea general a pacientului;

leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) n cazul politraumatizailor

[Grad C]

N.B. : n cazul leziunilor asociate fr risc vital care sunt ns prioritare fracturii de mandibul:

se aplic tratamentul de urgen provizoriu al fracturii de mandibul

se realizeaz transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

[Grad C]

Recomandarea 5.5.

TRATAMENTUL DE URGEN PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBUL

ntr-o prim etap se realizeaz toaleta plgilor, realizarea hemostazei i sutura; obligatoriu se

va efectua seroprofilaxia antitenatic (ATPA), dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6

luni i ulterior se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen:

bandaj mentocefalic

blocaj rigid

capelin cu frond mentonier

[Grad C]

n anumite situaii clinice tratamentul de urgen (provizoriu) poate coincide cu

tratamentul definitiv:

fracturi mandibulare incomplete (fisuri)

fracturi mandibulare fr deplasare

fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facil.

[Grad C]

administrare de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice.

[Grad C]

II. TRATAMENTUL DEFINITIV

Recomandarea 5.6.

Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice:

a) ortopantomograma

b) radiografia de craniu n inciden antero-posterioar;

c) radiografia de mandibul n inciden defilat (lateral);

d) radiografia tangenial de ram i unghi mandibular;

e) radiografia n inciden Parma;

f) radiografii retroalveolare i radiografii cu film mucat (pentru dinii din focarul de fractur)

g) CT sau CT cu reconstrucie 3D.

[Grad B]

Tratamentul urmrete reducerea i imobilizarea fracturii n Secia/Compartimentul de

Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.

n principiu, fiecare form anatomo-clinic de fractur mandibular beneficiaz de un tratament individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie fcut dup precizarea corect a formei anatomo-clinice a fracturii.

Metode de tratament definitiv n fracturile de mandibul sunt urmtoarele:

Recomandarea 5.7.

A) METODE ORTOPEDICE

Imobilizarea intermaxilar utilizeaz atele fixate cu ligaturi de srm interdentare.

Recomandarea 5.8.

Indicaii:

pacieni care prezint uniti dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilar, n urmtoarele forme anatomo-clinice:

fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/fr deplasare/ cu deplasare, dar cu reducere facil

fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical n plin mas muscular (n general fr deplasare);

fracturi condiliene: se aplic imobilizarea intermaxilar elastic pentru 2 sptmni, dup care se ncepe mecanoterapia

fracturi duble de mandibul, la care reducerea normal a fragmentelor osoase s-a fcut cu uurin, fcnd posibil contenia corect prin imobilizarea intermaxilar.

pacieni la care este contraindicat sau care refuz intervenia chirurgical

[Grad C]

Recomandarea 5.9.

Pregtirea cavitii orale n vederea aplicrii aparatului de imobilizare:

igienizare

atitudinea fa de dinii din focarul de fractur va fi descris ulterior.

[Grad C]

Recomandarea 5.10.

Tipul i durata imobilizrii intermaxilare:

imobilizarea rigid:

se recomand n fracturi incomplete, fracturi subcondiliene fr deplasare, fracturi cu deplasare, dar la care reducerea s-a fcut cu uurin

se menine 4-6 sptmni la aduli sau 6-8 sptmni la vrstnici.

imobilizare elastic:

se aplic pentru 24-48 de ore n cazurile n care reducerea manual este dificil; ulterior se aplic imobilizarea rigid

se menine 2 sptmni n cazul fracturilor condiliene; ulterior se ncepe mecanoterapia.

[Grad C]

Recomandarea 5.11.

Atitudinea fa de dinii din focarul de fractur

a. Dinii din focarul de fractur se extrag n momentul imobilizrii dac:

sunt luxai n urma traumatismului (mobilitate excesiv);

mpiedic reducerea fragmentelor n poziie corect;

prezint fracturi corono-radiculare.

b. Dinii din focarul de fractur se extrag la un interval de 15-30 de zile, dup imobilizarea intermaxilar dac:

dinii din focarul de fractur au rol n contenia fracturii, dar prezint distrucii corono-radiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinii pluriradiculari, etc.;

dinii inclui de la nivelul focarului de fractur (M3 n fracturile de unghi mandibular) care nu au rmas acoperii n grosimea osului;

Dup extracia acestor dini se reaplic imobilizarea intermaxilar rigid pentru nc 1-2 sptmni.

c. Dinii din focarul de fractur se conserv dac:

dinii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care i-au pstrat vitalitatea i pot fi restaurai prin tratamente odontale/protetice;

dinii inclui de la nivelul focarului de fractur (M3 n fracturile de unghi mandibular) care au rmas acoperii n grosimea osului i nu mpiedic reducerea i contenia fracturii.

d. Se indic extirparea pulpar la dinii din focarele de fractur, dac:

dinii din focar nu rspund la testele de vitalitate

dinii prezint semne de inflamaie pulpar dup traumatism.

Tratamentul endodontic se realizeaz de ctre medicul dentist, de obicei dup ndeprtarea aparatului de imobilizare.

e. Se indic rezecia apical cu obturaie de canal dac:

dinii din focar prezint fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regul la monoradiculari.

Rezecia apical se poate efectua:

dup ndeprtarea aparatului de imobilizare

intraoperator, dac se practic osteosinteza.

[Grad C]

Recomandarea 5.12.

COMPLICAIILE SECUNDARE I TARDIVE

ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC

COMPLICAIILE SECUNDARE

tratamentul complicaiilor supurative se realizeaz conform recomandrilor din

capitolul Infecii oro-maxilo-faciale

tratamentul bronhopneumoniei de aspiraie sau a abceselor pulmonare se realizeaz n servicii specializate de pneumologie

[Grad C]

COMPLICAIILE TARDIVE

leziuni dento-parodontale

consolidarea ntrziat

pseudartroza

constricia mandibulei

consolidarea vicioas, cu sau fr asimetrie facial

anchiloza temporo-mandibular

tulburri de cretere ale mandibulei, la copii

tulburri funcionale (masticaie, fonaie, deglutitie etc.)

malocluzii

tulburri de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate

tulburri psihice

incontinen bucal

epifora

pierderi de substan osoas i/sau de pri moi

tulburri psihice

[Grad C]

B) METODE CHIRURGICALE

Recomandarea 5.13.

Indicaii:

fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal;

fracturi cu angrenare strns a capetelor osoase;

fracturi cu interpoziii de pri moi/corpi strini ntre capetele fracturate;

fracturi vechi, vicios consolidate, consolidri ntrziate, pseudartroze;

unele forme de fracturi la pacienii edentai total;

edentaii pariale ntinse, care nu prezint dini suficieni pentru ancorajul aparatelor ortopedice;

fracturi multiple sau cominutive;

fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului;

fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene;

pacieni cu tulburri neuromotorii (epilepsie etc.)

la cererea pacientului, dup ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar i a riscurilor perioperatorii, n comparaie cu metodele ortopedice.

[Grad C]

Recomandarea 5.14.

Particulariti ale osteosintezei

abordul pentru descoperirea chirurgical a focarului de fractur poate fi oral sau cutanat, n funcie de localizarea i traiectul liniilor de fractur, dar i de dotarea tehnico-material a Seciei/Compartimentului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i, nu n ultimul rnd, de experiena medicului curant

n cazul fracturilor multiple/cominutive este indicat folosirea plcuelor de reconstrucie

se poate aplica postoperator pentru 10-15 zile imobilizarea intermaxilar rigid sau elastic.

[Grad C]

Recomandarea 5.15.

FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII

tratamentul se realizeaz de regul sub anestezie general

imobilizarea se poate realiza astfel:

la copiii cu dentiie temporar: ine/gutier din acrilat,

confecionate pe model redus i fixate prin cimentare

la copiii cu dentiie mixt se poate ncerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilar rigid / elastic folosind ca ancoraj dinii permaneni

la copiii purttori de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se pot folosi ca

suport n realizarea unei imobilizri intermaxilare rigide / elastice.

[Grad C]

Recomandarea 5.16.

FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAI

a.) fracturile cu deplasare mic sau deplasare reductibil - imobilizare:

vechi purttori de protez: se folosesc lucrrile protetice asociate cu capelin i

frond mentonier;

la pacienii neprotezai: se confecioneaz plci protetice superioare i inferioare cu valuri de

ocluzie angrenate n poziie corect, asociate cu capelin i frond mentonier.

[Grad C]

b.) fracturile cu deplasri mai importante ale fragmentelor / reducerea nu se menine, prin simpla lor angrenare

vechi purttori de protez: lucrrile protetice fixate prin ligaturi de srm trecute

circumferenial n jurul mandibulei (cerclaj circummandibular).

dac pacientul nu are proteze: gutier acrilic inferioar, fr val de ocluzie,

solidarizat la corpul mandibulei prin ligaturi circumfereniale

[Grad C]

c.) fracturile cu deplasri importante, greu reductibile:

osteosintez cu fir de srm sau cu miniplcue i uruburi de osteosintez.

[Grad C]

Recomandarea 5.17.

FRACTURILE CONDILIENE

n funcie de localizarea focarului de fractur, se descriu trei forme anatomo-clinice ale fracturilor de condil mandibular: intracapsulare, subcondiliene nalte i subcondiliene joase (ultimele dou forme sunt extracapsulare).

a.) Fracturile intracapsulare

se recomand imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile, urmat de

mecanoterapie asociat cu fizioterapie la nivelul articulaiei afectate.

n fractura intracapsular a condilului la copii (prin cderile pe menton), dac nu

exist alte fracturi asociate la nivelul mandibulei, se recomand instituirea imediat a mecanoterapiei

[Grad C]

b.) Fracturile subcondiliene joase sau nalte

tratamentul definitiv se poate realiza:

1.) printr-o metod ortopedic cel mai frecvent.

2.) prin osteosinteza condilului mandibular - indicaii:

condilul nu mai este situat n cavitatea glenoid

deplasri importante (ramul scurtat)

[Grad C]

Recomandarea 5.18.

ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

hemoragia

leziuni nervoase (n.alveolar inferior, n.mentonier, ramul inferior al n. facial - n cazul abordului cervical)

lezarea dinilor adiaceni focarului de fractur

[Grad C]

Recomandarea 5.19.

COMPLICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

durere, edem, trismus persistente

hemoragie; echimoze, hematoame

hipoestezie/anestezie permanant pe traiectele nervilor metonier sau

alveolar inferior

parez tranzitorie/paralizie a ramului inferior al nervului facial

lipsa de consolidare / pseudoartroz

supuraie n focarul de fractur

osteit / osteomielita de mandibul

necroza avascular a fragmentului fracturat (fractura de condil)

dehiscena plgii

cicatricile hipertrofice, cheloide

pierderi de substan osoas i/sau de pri moi

fracturarea plcuei de osteosintez, mobilizarea sau exteriorizarea uruburilor i /sau

plcuelor de osteosintez

tulburri funcionale ale ADM

tulburri estetice dento-faciale

malocluzii

fistule salivare

sindrom algo-disfuncional al ATM

constricie /anchiloz temporomandibular

tulburri psihice

[Grad C]

6. TRATAMENTUL FRACTURILOR

ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI

Protocolul de conduit terapeutic la pacienii cu fracturi de maxilar se va aplica n funcie de gravitatea i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urmtoarele etape de tratament:

I . Tratament de urgen;

II. Tratament definitiv;

III. Tratamentul complicaiilor tardive.

I. TRATAMENTUL DE URGEN:

Recomandarea 6.1.

Examen clinic cu stabilirea imediat a strii generale a pacientului: 3 posibiliti:

1. Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator)

2. Prezena de leziuni asociate care pot pune viaa n pericol

3. Pacient contient, fr leziuni asociate cu risc vital

[Grad C]

Recomandarea 6.2.

1. PACIENT N STARE GRAV

La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ABC:

A:

Eliberarea cilor aeriene superioare:

identificarea i ndeprtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraie

bloc maxilar deplasat mult spre posterior = ngustarea pasajului aerian

imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar cu:

bandaj mento-cefalic

dispozitiv n zbal

capelin cu frond mentonier.

pierderea inseriei anterioare a limbii i cderea acesteia ctre posterior n cazurile n care se asociaz fracturi cu dislocare a arcului mentonier

se realizeaz protracia limbii

[Grad A]

Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare prin:

poziionarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran)

aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;

imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar;

traheotomia indicaii:

retropoziie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui i glotei

glosoptoz

hemoragie nazo-faringian incontrolabil, cu inundarea cilor aeriene superioare;

dispnee de cauz periferic sau central.

[Grad A]

B:

Se practic la pacienii care nu i-au reluat respiraia spontan, dei s-au permeabilizat cile aeriene.

Metode de respiraie artificial:

respiraie gur la gur / gur la nas

dac exist posibilitatea asistrii de ctre un medic ATI:

ventilaie cu balon Ruben

ventilaie asistat.

[Grad A]

C:

Meninerea i controlul funciei circulatorii, prin:

controlul ritmului cardiac i al tensiunii arteriale;

hemostaz prin:

tamponament nazal anterior / posterior

ligatura vaselor rspunztoare de hemoragie la nivelul posibilelor plgi cervico-faciale

reducerea i imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii.

[Grad A]

Recomandarea 6.3.

2. PREZENA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

suspiciune de fractur de baz de craniu sau edem/hemoragie intracranian:

transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie

suspiciune de fractur de coloan cervical:

nu se va mobiliza capul pacientului (dac este posibil se aplic un "guler cervical")

transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie

alterarea strii de contien:

transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie.

[Grad C]

Recomandarea 6.4.

3. PACIENT CONTIENT, FR LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL

Se consemneaz obligatoriu n fia pacientului:

datele de identificare;

momentul prezentrii (dat, or);

momentul producerii traumatismului (dat, or);

etiologia traumatismului;

bilanul traumatic local:

forma clinic a fracturii de maxilar;

prezena fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facial;

localizarea i tipul plgilor de la nivel cervico-facial;

leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon;

leziunile dento-parodontale;

starea general a pacientului;

leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) n cazul politraumatizailor

[Grad C]

N.B. : n cazul leziunilor asociate fr risc vital care sunt ns prioritare fracturii de mandibul:

se aplic tratamentul de urgen provizoriu al fracturii maxilare

se realizeaz transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

[Grad C]

Recomandarea 6.5.

TRATAMENTUL DE URGEN PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR

ntr-o prim etap se realizeaz toaleta plgilor, realizarea hemostazei i sutura

obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatic (ATPA) , dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni

reducerea manual a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind consideratmandibula

ulterior se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen:

bandaj mento-cefalic

dispozitiv "n zbal"

capelin cu frond mentonier.

[Grad C]

II. TRATAMENTUL DEFINITIV:

Recomandarea 6.6.

Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice:

- radiografii n cel puin o inciden (fa, profil, semiaxial)

- CT sau CT 3D cu reconstrucie tridimensional.

[Grad C]

Tratamentul se desfoar n Secia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.

Metodele de tratament definitiv sunt urmtoarele:

Recomandarea 6.7.

A. Metode ortopedice:

Aceste metode au indicaie de elecie n fracturile de maxilar cu component ocluzal i utilizeaz n principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibul.

Tratamentul ortopedic se poate realiza sub anestezie local sau/i sedare.

[Grad C]

Recomandarea 6.8.

Fracturi pariale de maxilar

tratamentul se realizeaz prin metodele descrise n cadrul subcapitolului "Tratamentul

leziunilor traumatice ale procesului alveolar".

[Grad C]

Recomandarea 6.9.

Fracturi orizontale de maxilar

fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) fr deplasare:

se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilar rigid

ulterior, complexul mandibulo-maxilar rezultat va fi meninut n poziie anatomic cu ajutorul unei capeline cu frond mentonier

[Grad C]

fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare:

reducerea fracturii se realizeaz printr-una dintre urmtoarele metode:

traciune manual direct;

traciune prin intermediul unor srme de 0,2-0,4 mm, fixate pe dinii

laterali (canini, premolari), de-o parte i de alta a arcadei superioare;

procedeul Dufourmentel;

cu ajutorul pensei Rowe-Killey.

imobilizarea definitiv se va face la fel ca n fracturile orizontale fr deplasare

n cazul pacienilor care nu prezint suficiente uniti dentare care s permit obinerea unor raporturi ocluzale stabile, este necesar confecionarea i aplicarea unei plci palatinale sau/i a unei ine linguale, ambele cu valuri de ocluzie.

[Grad C]

Recomandarea 6.10.

Fracturi verticale de maxilar

tratamentul definitiv se realizeaz prin metode ortopedice/chirurgicale.

[Grad C]

Recomandarea 6.11.

Fracturi mixte de maxilar

mbin metodele descrise pentru fracturile orizontale i verticale de maxilar.

[Grad C]

Recomandarea 6.12.

Fracturi cominutive de maxilar

de cele mai multe ori este necesar o asociere ntre tratamentul chirurgical i cel

ortopedic.

[Grad C]

Recomandarea 6.13.

Toate dispozitivele de imobilizare ortopedic folosite pentru fracturile de maxilar vor fi meninute n medie 20-30 de zile.

[Grad C]

Recomandarea 6.14.

COMPLICAIILE SECUNDARE I TARDIVE

ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC

COMPLICAIILE SECUNDARE

tratamentul complicaiilor supurative se realizeaz conform recomandrilor din

capitolul Infecii oro-maxilo-faciale

tratamentul bronhopneumoniei de aspiraie sau a abceselor pulmonare se realizeaz n servicii specializate de pneumologie

[Grad C]

COMPLICAIILE TARDIVE

leziuni dento-parodontale

consolidarea ntrziat

pseudartroza

constricia mandibulei

consolidarea vicioas, cu sau fr asimetrie facial

anchiloza temporo-mandibular

tulburri funcionale (masticaie, fonaie, deglutitie etc.)

malocluzii

tulburri de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate

tulburri psihice

incontinen bucal

epifora

pierderi de substan osoas i/sau de pri moi cu persistena comunicrilor oro-sinuzale sau

oro-nazale

tulburri psihice

[Grad C]

B. Metode chirurgicale:

Recomandarea 6.15.

Indicaii:

fracturi combinate multiple

fracturi cominutive

la edentai total.

[Grad C]

Recomandarea 6.16.

Metode:

a. Metode panfocale: suspendrile scheletice de tip Adams

b. Metode intrafocale: osteosinteza

se poate realiza cu: - plcue i uruburi de osteosintez

- fir de srm

abord mixt - oral i tegumentar (facial)

nainte de a se realiza ostesointeza este indicat blocajul rigid intermaxilar

cu raporturi ocluzale corecte.

Recomandarea 6.17.

ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

hemoragia

leziuni nervoase (n.infraorbitar, ramurile superior sau mijlociu ale n. facial)

lezarea dinilor adiaceni focarului de fractur

[Grad C]

Recomandarea 6.18.

COMPLICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

durerea, edemul, trismusul persistent

hemoragie; echimoze, hematoame

hipoestezie/anestezie permanant pe traiectele nervilor infraorbitari

parez tranzitorie/paralizie a ramului superior sau mijlociu al nervului facial

lipsa de consolidare

pierderi de substan osoas i/sau de pri moi

supuraie n focarul de fractur

osteit / osteomielita de maxilar

necroza avascular a fragmentului fracturat (tuberozitate maxilar)

dehiscena plgii

cicatricile hipertrofice, cheloide

fracturarea plcuei de osteosintez, mobilizarea i sau exteriorizarea uruburilor i/sau a

plcuelor de osteosintez

tulburri funcionale ale ADM

tulburri estetice dento-faciale

malocluzii

tulburri psihice

[Grad C]

FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENII EDENTAI TOTAL:

Recomandarea 6.19.

a) Metode ortopedice:

la pacienii purttori de proteze:

reducerea manual a fracturii i aplicarea protezei,

contenia intercranio-maxilar cu capelin i frond mentonier.

la edentaii neprotezai:

confecionarea de ine linguale i plci palatinale cu valuri de ocluzie

contenia intercranio-maxilar cu capelin i frond mentonier.

[Grad C]

Recomandarea 6.20.

b )Metode chirurgicale:

dac starea general a pacientului permite intervenia chirurgical, se recomand osteosinteza cu plcue miniaturizate i uruburi.

[Grad C]

Recomandarea 6.21.

III. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR TARDIVE:

Consolidrile vicioase se datoreaz fie imposibilitii iniierii n timp util a tratamentului specific oro-maxilo-facial la pacienii cu leziuni asociate sau la pacienii care se prezint tardiv la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie instituirii unui tratament specific inadecvat

Tulburrile fizionomice se refer n general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin consolidarea n poziie vicioas a fragmentelor osoase fracturate, fapt care poate duce la:

retrudarea etajului mijlociu al feei;

aplatizarea i lrgirea diametrului transversal al feei;

asimetrii faciale produse prin laterodeviaii ale etajului mijlociu al feei;

exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari;

telecantusul

deviaii de sept nazal etc.

Tulburrile funcionale consecutive consolidrilor vicioase ale fracturilor de maxilar:

tulburri ocluzale cu afectarea funciei masticatorii;

tulburri ale fonaiei;

tulburri respiratorii datorate obstruciei cilor aeriene superioare prin retropoziia vicioas a blocului maxilar;

diplopia rezultat prin consolidri vicioase ale pereilor orbitali sau/i prin afectarea musculaturii perioculare;

limitarea deschiderii gurii prin consolidarea n poziie retrudat a maxilarului i blocarea apofizei coronoide, chiar cu posibila apariie n timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-zigomatice;

permanentizarea unor comunicri oro-nazale sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi de substan osoas.

Aceste tulburri fizionomice i funcionale pot fi nsoite uneori de tulburri de sensibilitate, cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia n teritoriul n. infraorbital, i chiar de tulburri senzoriale, cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales n deviaiile importante ale septului nazal.

Interveniile chirurgicale vizeaz nlturarea tulburrilor fizionomice i funcionale, constnd n metode de chirurgie reconstructiv sau de chirurgie ortognat (osteotomii dirijate, grefe osoase de adiie, alogrefe etc.).

TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATICO-MAXILAR

Recomandarea 6.22.

Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice:

a) incidena semiaxial Hirtz

b) CT sau CT 3 D cu reconstrucie tridimensional.

Recomandarea 6.23.

1. FRACTURILE FR DEPLASARE

nu necesit tratament chirurgical

[Grad C]

Recomandarea 6.24.

2. FRACTURILE CU DEPLASARE

Necesit tratament chirurgical n maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. Dup 10-15 zile, reducerea fracturii devine dificil prin organizarea calusului interfragmentar.

Recomandarea 6.25.

Metode instrumentale:

1. reducere prin abord cutanat pe cale temporal (procedeul Gillies DanTheodorescu)

dac osul zigomatic i menine poziia corect, elevatorul este ndeprtat

dac osul zigomatic are tendina la renfundare (mai ales n fracturile mai vechi), se

recomand meninerea n poziie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj

cefalic

2. reducere pe cale sinuzal, cu ajutorul unei mee iodoformate sau a unui balon

hemostatic; se indic mai ales n fracturile cominutive.

[Grad C]

Recomandarea 6.26.

Osteosintez cu plcue i uruburi

indicaii: - fracturi vechi

- fracturi cominutive

abord mixt, oral i cutanat.

[Grad C]

Recomandarea 6.27.

Complicaii:

consolidri vicioase

tulburri fizionomice

tulburri funcionale

parestezii-anestezii n teritoriul n. infraorbital.

diplopie, enoftalmie.

[Grad C]

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBIT

Recomandarea 6.28.

metoda instrumental

calea de abord: tegumentar/rino-sinuzal

reducerea planeul orbitei prbuite n sinus se realizeaz cu un decolator

sau elevator introdus n sinusul maxilar

imobilizarea planeului orbitei n poziie corect se poate face cu me

iodoformat sau balona hemostatic meninute intrasinuzal 10-12 zile

[Grad C]

Recomandarea 6.29.

n cazul fracturilor de planeu orbitar cu hernierea n sinus a esutului celulo-

adipos orbitar: repoziionarea n orbit a prilor herniate n sinus, urmat de

refacerea orbitei cu autogref osoas sau alogref.

[Grad C]

TRATAMENTUL FRACTURILOR PIRAMIDEI NAZALE

Recomandarea 6.30.

explorarea i sutura plgilor piramidei nazale; reducerea i coaptarea fragmentelor osteo-

cartilaginoase fracturate, cu imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale i contrapresiune extern prin intermediul unui conformator prefabricat sau confecionat extemporaneu

tamponamentul foselor nazale se suprim treptat dup 7 zile

conformatorul extern este recomandat a se menine 7-10 zile.

[Grad B]

dac tratamentul nu s-a efectuat n primele 15 zile, se temporizeaz tratamentul, corectarea

plastic a deficienelor realizndu-se dup 4-6 luni.

[Grad C]

7. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR

DENTO-ALVEOLARE

Clasificarea traumatismelor dento-alveolare dup OMS, modificat de Andreasen:

A. leziuni dentare;

B. traumatisme ale esuturilor dento-parodontale;

C. traumatisme ale procesului alveolar;

D. leziuni ale mucoasei fixe i mobile.

A. LEZIUNILE DENTARE

Fractura radicular

Recomandarea 7.1.

Dini temporari

dac exist mobilitate clinic: extracia segmentului coronar

[Grad B]

segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent), cu excepia situaiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la distan).

[Grad B]

Recomandarea 7.2.

Dini permaneni

Alegerea soluiei terapeutice variaz n funcie de localizarea liniei de fractur i de deplasarea fragmentelor dentare:

a. Fractura radicular n 1/3 apical

Dac dintele i pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unic soluie terapeutic, fie asociat cu rezecia apical i imobilizarea dintelui.

[Grad B]

b. Fractura radicular n 1/3 cervical

Se pot adopta dou atitudini:

extracia fragmentului coronar i reconstituire coronoradicular dup expunerea zonei de fractur pe cale chirurgical (gingivo-osteoplastie);

extracia att a fragmentului coronar, ct i a fragmentului radicular.

[Grad B]

c. Fractura radicular n 1/3 medie

Dac deplasarea fragmentelor este important i nu se poate obine reducerea, se practic extracia celor 2 fragmente dentare (coronar i radicular).

[Grad B]

d. Fractura radicular vertical

Are ca indicaie extracia dintelui respectiv.

[Grad B]

B. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ESUTURILOR PARODONTALE

Luxaia cu intruzie

Se pot adopta urmtoarele atitudini terapeutice:

Recomandarea 7.3.

Dini permaneni

favorizarea erupiei dentare, dac dintele este imatur;

repoziionarea imediat, chirurgical, a dintelui n poziie corect, cu

imobilizarea sa la dinii vecini;

tratament ortodontic pentru repoziionarea dintelui intruzat (fie matur, fie

imatur)

[Grad B]

Recomandarea 7.4.

Dini temporari

dac dintele temporar mpiedic erupia dintelui permanent: extracie;

dac dintele intruzat este deplasat vestibular i pare s nu intereseze dintele

permanent: favorizarea reerupiei spontane;

dac n timpul reerupiei se produce infecia gingivo-mucoasei: dintele va fi

extras i se recomand antibioterapie.

[Grad B]

Luxaia cu extruzie

Recomandarea 7.5.

Dini permaneni

dintele va fi repoziionat manual n alveol, n relaie ocluzal corect, ct mai repede posibil

ulterior se realizeaz imobilizarea dintelui cu srm de 0,25 mm

sunt necesare evaluri periodice ale vitalitii dintelui n servicii de medicin dentar.

[Grad B]

Recomandarea 7.6.

Dini temporari

extracie.

[Grad B]

Luxaia lateral

Recomandarea 7.7.

reducere manual n poziie corect

imobilizare rigid la dinii vecini, pentru 2-8 sptmni

examinarea periodic a vitalitii dintelui n servicii de medicin dentar.

sutura plgilor gingivale asociate

[Grad B]

Avulsia dentar

Recomandarea 7.8.

se poate ncerca replantarea, urmat de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile

dac este prezent i o fractur asociat a procesului alveolar, imobilizarea se va menine pentru 3-4 sptmni.

sutura plgilor gingivo-mucoasei

dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 sptmni

se recomand o diet semilichid pentru 2-3 sptmni.

chiar dac la ndeprtarea imobilizrii (7-10 zile) va mai persista un grad de

mobilitate dentar, aceasta nu se va prelungi, deoarece imobilizarea

stimuleaz resorbia radicular.

n cazul dinilor temporari avulsionai nu se indic replantarea.

[Grad B]

C. TRATAMENTUL PLGILOR

MUCOASEI FIXE I MOBILE ORALE

Recomandarea 7.9.

Tratamentul acestor plgi a fost descris n contextul atitudinii terapeutice fa de plgile orale asociate focarelor de fractur (maxilar, mandibul).

D. TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE

PROCESULUI ALVEOLAR

Zdrobirea procesului alveolar

Recomandarea 7.10.

reducerea manual a fracturii i tratamentul luxaiei/luxaiilor dentare asociate, dup explorarea

plgii

control periodic al vitalitii dintelui/dinilor implicai, n servicii de medicin dentar

[Grad B]

Fractura peretelui alveolei dentare

Recomandarea 7.11.

reducerea fracturii sub presiune manual

dup reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie i se imobilizeaz rigid dinii

interesai

ulterior se vor sutura plgile asociate

imobilizarea dentar se va menine aproximativ o lun.

n cazul fracturilor de proces alveolar n dentiia temporar, se poate renuna la imobilizare (este suficient o diet semilichid pentru 2 sptmni i examinarea periodic a vitalitii dentare).

[Grad B]

Fractura procesului alveolar

Recomandarea 7.12.

reducerea fragmentului n poziie corect prin presiune manual

imobilizarea pentru 4 sptmni, cu fixare rigid sau in lingual

dac fragmentul osos prezint o deplasare foarte accentuat sau dac apexurile dentare

mpiedic reducerea, poate fi necesar osteosinteza.

[Grad B]

n toate cazurile se va efectua profilaxia antitetanic dac se apreciaz c plgile sunt contaminate, n condiiile n care pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni.

Recomandarea 7.13.

METODE DE IMOBILIZARE N TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE

n prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigid, fie fixarea semirigid, fiecare dintre acestea prezentnd o serie de avantaje i dezavantaje. Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:

1. Gutiere acrilice

2. inele linguale

3. Imobilizarea cu srm "n 8" (ligatura hipocratic)

4. Gutier din rini compozite cu gravare acid

5. Imobilizarea semirigid/elastic.

[Grad C]

Recomandarea 7.14.

COMPLICAII TERAPEUTICE POSIBILE

hemoragia, echimoze, hematom

durere, edem, tumefacii persistente

complicaii infecioase

mortificri pulpare dentare

tulburri de dezvoltare ale dinilor permaneni

ischemia/necroza prilor moi

leziuni ale structurilor nervoase

persistena/accentuarea mobilitii dentare posttraumatice

tulburri funcionale

tulburri estetice dento-faciale

modificri ocluzale

disfuncie temporo-mandibular

[Grad C]

8. TRATAMENUL INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

Recomandarea 8.1.

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N INFECIILE ORO-MAXILO-FACIALE:

1. infeciile oro-maxilo-faciale sunt urgene medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie s fie precoce i complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitic)

2. incizia se practica n zone declive pentru a permite drenajul gravitaional, chiar dac acestea interfer zonele estetice faciale sau cervicale

3. incizia nu se practic n zonele centrale ale tumefaciei, slab vascularizate

4. alegerea locului de incizie trebuie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o eventual evoluie n spaii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.

5. incizia trebuie s faciliteze ptrunderea n spaiile fasciale afectate, dar i n spaiile fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraiei.

6. inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului i drenajul coleciei purulente, cu evacuarea esuturilor necrozate.

7. disecia practicat pentru drenaj este boant.

8. drenajul supuraiei se practic preferabil cu tuburi fixate la tegument sau

mucoas; drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar i

splturile antiseptice. Tuburile de dren se menin 24- 72 de ore, pn cnd

secreia purulent diminueaz semnificativ

9. splturile antiseptice efectuate sunt unidirecionale

10. tratamentul factorului cauzal (de regul patologie dento-parodontal):

a) drenaj endodontic, dac dintele cauzal poate fi conservat

b) extracie dac dintele este compromis (dup examen clinic i radiologic).

CLASIFICAREA INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

A. INFECII NESPECIFICE

1. Infecii periosoase

spaiul vestibular

spaiul palatinal

spaiul corpului mandibular

2. Infeciile spaiilor fasciale

a) primare maxilare

bucal

canin

infratemporal

b) primare mandibulare

bucal

submandibular

submentonier

sublingual

c) secundare

maseterin

pterigomandibular

temporal superficial i profund

laterofarigian

prevertebral

parotidian

d) localizri particulare

abcesul limbii

abcesul orbitei

3. Supuraii difuze

flegmonul planeului bucal

flegmonul difuz hemifacial

4. Fasciite necrozante

5. Limfadenite

acute

cronice

6. Infecii osoase

osteoperiostit

osteit

osteomielit

a. supurat acut

b. supurat cronic

c. nesupurat

osteonecroz

B. INFECII SPECIFICE

1. Actinomicoz

2. Sifilis

3. TBC

Recomandarea 8.2.

TIPUL DE ANESTEZIE N INFECIILE ORO-MAXILO-FACIALE

ANESTEZIA LOCO-REGIONAL

Se recomand practicarea acesteia n urmtoarele situaii :

abcese localizate ale prilor moi;

abcese periosoase fr implicarea spaiilor fasciale secundare;

n cazul pacienilor care refuza anestezia general;

n cazul supuraiilor la pacieni cu stare general alterat, cnd anestezia general este contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o urgen.

cnd nu exist posibilitatea efecturii anesteziei generale n Seca/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial

[Grad C]

ANESTEZIA GENERAL

Se recomand practicarea acesteia n urmtoarele situaii:

n cazul inciziilor cutanate;

n abcesele de spaii fasciale;

n supuraii cu evoluie extensiv i rapid, cnd este necesar explorarea spaiilor fasciale nvecinate;

copii;

pacieni necooperani.

[Grad C]

Recomandarea 8.3.

CONDIII DE TRATAMENT N SECIA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A PACIENILOR CU INFECII ORO-MAXILO-FACIALE

Urmtoarele categorii de pacieni vor fi tratai n condiii de spitalizare n Secia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial:

pacieni cu afeciuni generale asociate;

pacieni cu status imun compromis ( diabet, afeciuni renale, alcoolism,

tumori maligne, tratamente imunosupresoare);

stare toxicoseptic evaluat clinic;

evoluie rapid a supuraiei;

extensie n spaii fasciale de vecintate;

pacieni care necesit anestezie general;

risc crescut de hemoragie postoperatorie;

necesitatea de urmrire postoperatorie continu, la pacieni cu supuraii severe asociate sau nu cu afeciuni sistemice.

[Grad C]

Recomandarea 8.4.

ANTIBIOTERAPIA PACIENILOR CU INFECII ORO-MAXILO-FACIALE

Se administreaz antibiotice la urmtoarele categorii de pacieni:

pacienii cu patologie general asociat;

pacienii cu supuraii cu evoluie i extensie rapid;

pacienii cu supuraii ale spaiilor fasciale;

pacienii cu supuraii perimandibulare cu evoluie ndelungat;

pacienii cu stare general alterat, cu febr peste 380C sau tulburri de respiraie.

[Grad C]

Antibioterapia de prim intenie

Const n administrarea de antibiot