ghid depresia adultului

DEPRESIA ADULTULUIGHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Bucureti2222000000009999

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie2

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fostposibil datorit cooperrii de peste 16 ani cuorganizaia olandez Improving Quality ofHealth Care in Romania i a susinerii financia-re oferite de EUREKO, Olanda.

Acest ghid de practic este agreat de SocietateaNaional de Medicina Familiei / MedicinGeneral.

DEPRESIA ADULTULUI

GHID DE PRACTIC

PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familieEditura Infomedica / 2009


DEPRESIA AADULTULUI - GGHID DDE PPRACTIC PPENTRU MMEDICII DDE FFAMILIE

ISBN: 978-973-7912-73-2

Nici o parte din acest volum nu poate fi copiatfr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA.Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii.Copyright 2009 by INFOMEDICA s.r.l. All rights reserved.

Tehnoredactare computerizat: Editura INFOMEDICABucureti, os. PPanduri 335, BBl. PP1B, SSc. AA, AAp. 334Tel./Fax: 0021/410.04.10; 4410.53.08e-mmail: [email protected]

Design i layout: Nicoleta Anghel

Tipar executat la tipografia INFOMEDICA

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Depresia adultului: ghid de practic pentru medicii de familie. - Bucureti: Infomedica, 2009

Bibliogr.ISBN 978-973-7912-73-2

616.985.4615.851

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF 5

MOTTO

Asistena primar este cea dinti n contact cu oamenii. Integrareasntii mentale n asistena primar este cel mai trainic mod de a asiguraaccesul populaiei la ngrijiri de sntate mental, atunci cnd aceasta arenevoie de ele. Astfel, serviciile de sntate mental se apropie de oameni,permind familiilor desfurarea normal a vieii i activitii zilnice.

De asemenea se evit costurile indirecte necesare accesrii unui specialistaflat la o mai mare distan. ngrijirile de sntate mental oferite n asistenaprimar, micoreaz stigmatul i discriminarea i ndeprteaz riscul violriidrepturilor omului.

Organizaia Mondial a Sntii, Organizaia Mondial a Medicilor de Familie.

Integrarea sntii mintale n asistena primar. Geneva, OMS, 2008


PREFA

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURIMEDICII DE FAMILIE?

Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi i asigurangrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor.

Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea, monito-rizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pestudiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestorresurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit afi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poateprea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa.

Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anu-mit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac oselecie adecvat a acestora.

De cce mmedici dde ffamilie?Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de fami-

lie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghidpe care ei nii l vor aplica.

Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind nacest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei iactivitilor lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite deacetia pacienilor.

Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruritiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfoar activi-tatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt exper-tiz calificat.

Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri,n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca:funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de


familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul defamilie etc.

Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor celmai important este implementarea acestora n cabinetele medicilor de fami-lie.

n acest moment ne aflm acum.Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor.Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine

motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai nelegnd corect menireaacestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru careau fost create.

Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s ofoloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n anumite situaii medicul vareflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrileghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumentebine motivate.

Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este celmai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui.

ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentruc circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se potschimba, ghidurile trebuie revizuite n mod regulat. Este o misiune pe caremedicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit laacest demers care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea iimportana lucrului bine fcut.

M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv iinspirat a Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF),reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF.

Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate.mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor

recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentrudezvoltarea medicinei de familie din Romnia.

Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMFcare au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase decreare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire.

Cu deosebit consideraie,Dr. JJan vvan EEs

PROFESOR EEMERIT DDE MMEDICINA FFAMILIEI, OOLANDA


COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI

GRUPUL DDE EELABORAREDr. IIuliana PPopa, medic primar medicina familiei, IaiDr. IIuliana PPicioreanu, medic primar medicina familiei, comuna Holboca,

jud. IaiDr. AAurel CCondrea, medic primar medicina familiei, IaiDr. MMaria IIoni, medic primar medicina familiei, comuna Ciurea, jud. IaiDr. DDana tefana PPopescu, medic primar medicina familiei, comuna Deleni,

jud. Iai

CONSULTANI1. PProf. DDr. RRoxana CChiri medic psihiatru2. PProf. DDr. VVasile CChiri medic psihiatru 3. DDr. RRaduTeodorescu medic psihiatru4. PPsiholog DDomnica PPetrovai5. DDr. CCarmen GGrigorovici medic psihiatru6. DDr. RRadu AAndrei medic psihiatru 7. DDr. LLiviu DDan medic psihiatru

REFERENI1. DDr. AAnca BBalan 2. DDr. CCristina BBarbu3. DDr. TTania BBernstein4. DDr. DDoina BBunescu 5. DDr. AAdriana DDanorean6. DDr. AAnca DDeleanu7. DDr. EElena MMdlina DDumitrescu8. DDr. CCristina IIsar9. DDr. DDoina LLazr JJinga10. DDr. DDoina MMarina JJuverdeanu11. DDr. IIoana MMateescu12. DDr. MMihaela NNstas13. DDr. LLiviu OOprea13. DDr. DDan DDoru PPletea14. DDr. CConstana PPopa15. DDr. MMarius PPoterau16. DDr. CCristian SSndulescu17. DDr. MMaria LLivia SSuhastru18. DDr. HHoraiu TTnsescu19. DDr. DDaciana TToma


LISTA DE ABREVIERI

ATC antidepresive triciclicebid de 2 ori pe ziCIM 110 Clasificarea internaional a maladiilor, revizia a 10-aDALYs (Disability Adjusted Life Years) - disabilitate ajustat n ani de

viaDARE Database of Abstracts of Reviews of EffectivenessDSM IIV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - Ma-

nualul de diagnostic i statistic a bolilor mentale, revizia a IV-aEMBASE Excerpta Medica DatabaseFDA (Food and Drug Administration) - Agenia american pentru

Alimente i MedicamenteIMAO inhibitori de monoaminoxidazIRSN inhibitori de recaptare ai serotoninei i noradrenalineiISRS inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei MDI (Major Depression Inventory) - chestionar autoadministrat

pentru diagnosticul depresieiNICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)

Institutul naional pentru sntate i excelen clinicOMS Organizaia Mondial a SntiiPBL (Problem solving therapy) - terapia prin rezolvarea problemelorPHQ9 Patient Health Questionnaire 9qd o dat pe ziqhs o dat pe zi, la culcareRCT trial controlat randomizatSIGN Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkSNC sistemul nervos centralTCC terapia cognitiv comportamentalTDPM tulburarea disforic premenstrualTEC terapia electroconvulsivant TIP terapia interpersonalXR ( extended release) cu eliberare prelungitWONCA Organizaia Mondial a Medicilor de Familie


CUPRINS

1. IINTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131.1. Scopul ghidului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131.2. Cui se adreseaz ghidul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131.3. Forme de prezentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131.4. Planificarea reviziei recomandrilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

2. MMETODOLOGIA RREALIZRII GGHIDULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143. CCLASIFICAREA TTULBURRILOR DDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164. DDATE EEPIDEMIOLOGICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175. IIMPACTUL SSOCIAL AAL DDEPRESIEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206. EETIOLOGIA I FFACTORII DDE RRISC AAI DDEPRESIEI.

IMPORTANA CCOMORBIDITILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227. EEVOLUIA I PPROGNOSTICUL TTULBURRII DDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248. DDIAGNOSTICUL TTULBURRII DDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289. TTRATAMENTUL TTULBURRII DDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

10.1. Psihoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4110.2. Auto-ngrijirea (Self-help) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4510.3 Tratament farmacologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4710.4. Alte metode terapeutice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

10. MMONITORIZAREA TTULBURRII DDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7811. AANEXE

ANEXA 1 Clasificarea CIM 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81ANEXA 2 Clasificarea DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86ANEXA 3 Comparaie CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88ANEXA 4 Asemnri CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89ANEXA 5 Deosebiri CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90ANEXA 6 Chestionarul PHQ9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92

12. IIMPLEMENTARE I AAUDIT CCLINIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9413. GGLOSAR DDE TTERMENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9614. BBIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99


MESAJE CHEIE

n mmedicina pprimar sse iimpune eefectuarea sscreeningului ddepresieifolosind cchestionarul ccu 22 ntrebri.

Se rrecomand ddiagnosticarea ttulburrii ddepresive ffolosind aalgoritmulOMS.

La ppacienii ddiagnosticai ccu ddepresie sse rrecomand eevaluarea rriscu-lui ssuicidar lla ffiecare cconsultaie.

Inhibitorii sselectivi dde rrecaptare aa sserotoninei rreprezint pprima llinie aatratamentului ffarmacologic n ddepresia mmoderat.

Psihoterapia rreprezint oo aalternativ eeficient n ttratamentul ddepresieiuoare i mmoderate.

Se rrecomand ttrimiterea lla sspecialistul ppsihiatru aa fformelor ssevere ddedepresie cca i aa ccelor ccare nnu rrspund lla mmedicaie.

1

23

4

5

6


1. INTRODUCERE1.1. SSCOPUL GHIDULUI

Acest ghid de practic a fost elaborat cu scopul de a formula recomandribazate pe dovezile existente privind diagnosticul i managementul tulburriidepresive a adultului n medicina primar. Din grupul heterogen al acestorafeciuni, ghidul se refer numai la cele identificate de Clasificarea Interna-ional a Maladiilor - CIM 10 drept episod depresiv (F32) i tulburare depre-siv recurent (F33). Recomandrile tterapeutice fformulate sse aadreseaznumai ccazurilor uuoare i mmoderate aal ccror mmanagement ppoate ffi eefectuatde mmedicul dde ffamilie. Aceleai recomandri pot fi utilizate i de ali profe-sioniti care se ocup de aceste cazuri.

1.2. CCUI SE ADRESEAZ GHIDUL

Ghidul de depresie a adultului se adreseaz:- medicilor de familie- altor categorii de furnizori de servicii medicale care ngrijesc per-

soane cu depresie- decidenilor din sistemul sanitar - pacienilor i rudelor acestora.

1.3. FFORMA DE PREZENTARE

Ghidul este disponibil n trei variante:1. VVarianta ppentru mmedici care conine recomandrile formulate i instru-

mentele de lucru necesare practicii de zi cu zi;2. VVarianta pplastifiat un algoritm de aplicare a recomandrilor n practic; 3. VVarianta ppentru ppacieni care explic pacienilor, ntr-un limbaj accesi-

bil, recomandrile ghidului.

1.4. PPLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOr

Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui ghid va avea locpeste 3 ani (2011). Este posibil ca procesul de revizuire s fie declanat mairapid dac studii importante vor avea rezultate care impun schimbarea prac-ticii actuale.


2. METODOLOGIA REALIZRII GHIDULUI

Elaborarea ghidurilor de practic n medicina de familie a fost realizat nconformitate cu metodologiile organizaiilor internaionale specializate n acestdomeniu (NICE, SIGN). Preluarea i adaptarea s-a fcut prin consensul grupu-lui de elaborare al Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei cusprijinul consultanilor de la Universitatea din Maastricht i ai ColegiuluiOlandez al Medicilor de Familie.

Elaborat pe parcursul a 2 ani, ghidul formuleaz recomandri pentru o bunpractic n medicina de familie ca rspuns la cele mai importante probleme intrebri pe care medicul de familie le ntlnete n practica sa de zi cu zi.

ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategii de cutare siste-matic a celor mai relevante articole din perioada 2003 - 2009, n bazele dedate MEDLINE, Cochrane Library, Database of Reviews of Effectiveness(DARE), EMBASE. n situaiile n care nu s-au gsit articole publicate n acestinterval care s rspund ntrebrilor de cutare, s-au cutat i luat n conside-rare articolele aprute dup 1990.

Dup o analiz critic riguroas, articolele gsite au fost triate dup criteriide validitate i relevan. Concluziile articolelor considerate valide stau labaza formulrii recomandrilor.

Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s existe o corespon-den clar ntre recomandare (cuantificat prin putere, notat cu litere: A, B,C) i ) i tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin niveluldovezii, notate cu cifre romane i litere: I, Ia, Ib etc). S-a utilizat tabelul de con-vergen Ierarhia ddovezilor i pputerea rrecomandrilor. Acolo unde la aceeaintrebare au existat concluzii divergente, recomandarea a fost formulat pebaza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite i curiscul cel mai mic de eroare). Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspun-sul la anumite tipuri de ntrebri, nu poate fi gsit prin studii puternice, de tipmeta-analiz sau trial controlat randomizat, ceea ce face ca din start, gradulrecomandrii s fie inferior. Aceasta nu nseamn c recomandrile sunt lip-site de importan.

Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din: Grupul de elaborare propriu-zis, alctuit din medici de familie voluntari,


cu expertiz n domeniul acestei specialiti i care au parcurs etapele uneipregtiri specifice privind metodologia elaborrii ghidurilor, respectiv medi-cina bazat pe dovezi.

Grupul de consultani alctuit din reprezentani ai medicilor de familiei ai celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijirea persoanelor cuboala respectiv, care au participat la ntlniri de lucru.

Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au formulat observaiipentru modificarea lor.

Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor

IERARHIA DDOVEZILOR PUTEREA RRECOMANDRILORNIVEL TTIPUL DDOVEZII CLASA SSTUDIUL PPE BBAZA CCRUIA

S-AA FFCUT RRECOMANDAREAIa - Dovezi obinute din recenzii A Cel puin un trial controlat

sistematice i meta-analize randomizat ca parte a literaturiide trialuri clinice randomizate studiate, foarte bine realizat i cu

Ib - Dovezi obinute din analiza referiri consistente privind unui singur trial controlat recomandarea respectivrandomizat (nivelul dovezii Ia i Ib)

IIa - Dovezi obinute din cel puin un trial clinic nerandomizat, bine efectuat

IIb - Dovezi obinute din cel puin B Un studiu clinic bine condus darun studiu clinic de orice tip, nu un trial clinic randomizat axatbine efectuat, cvasi- pe tipul recomandriiexperimental (nivelul dovezi IIa, IIb, III)

III - Dovezi obinute din studii - Prin extrapolare de la un studiudescriptive neexperimentale de tip Ibine efectuate, cum ar fi studiicomparative, studii corelative, i studii de caz

IV - Dovezi obinute din rapoartele C Rapoartele sau opiniile sau opiniile comitetelor de comitetelor de experi. Aceast experi sau cele provenite din clas indic absena studiilor deexperiena clinic a calitate i cu aplicabilitate direct personalitilor (nivelul dovezii IV )

- Prin extrapolare de la un studiu detip I, II sau III


3. CLASIFICAREA TULBURRILOR DEPRESIVE

Criteriile de diagnostic i clasificare ale tulburrilor depresive au suferit nume-roase modificri de-a lungul timpului. n prezent, n Romnia se folosete clasi-ficarea OMS din 1992 (Clasificarea Internaional a Maladiilor - CIM 10)1 careenumer i criteriile de diagnostic (ANEXA 1). De o larg utilizare internaionalse bucur i clasificarea Asociaiei Americane de Psihiatrie publicat n 1994 nManualul de diagnostic i statistic a bolilor mentale (DSM IV). Criteriile DSM-IV au fost revizuite n 2000 (ANEXA 2). Compararea celor dou sisteme men-ionate, relev asemnri dar i unele deosebiri ( ANEXELE 3,4 i 5).

Dup CIM 10 exist:- episod depresiv - uor

- moderat- sever, cu i fr simptome psihotice

- tulburare depresiv recurent cu episod curent usor, moderat sau sever.Forma episodului depresiv se stabileste prin identificarea numrului de

simptome prezente dintr-o list agreat de 10 simptome depresive:(1) stare depresiv la un grad care este evident anormal pentru individ,

prezent n cea mai mare parte a zilei i aproape zilnic, n mare msurneinfluenat de circumstane i care dureaz de cel puin dou sptmni;

(2) pierderea interesului sau plcerii pentru activitile care erau n modobinuit plcute;

(3) diminuarea energiei sau fatigabilitate crescut; (4) pierderea ncrederii i a respectului de sine;(5) sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesiv

i inadecvat;(6) idei recurente de moarte sau suicid sau orice comportament suicidar;(7) diminuarea abilitii de a gndi sau de a se concentra, ca de exemplu

nesiguran sau ezitare;(8) modificarea activitii psihomotorii caracterizat fie prin agitaie fie

prin ncetinire (fie subiectiv, fie obiectiv);(9) tulburri de somn de orice fel;(10) modificarea apetitului (scdere sau cretere) cu modificarea corepun-

ztoare a greutii. Aceste simptome trebuie s fie prezente de cel puin 2 sptmni i nu tre-

buie s fie cauzate de folosirea vreunei substane psiho-active sau de vreotulburare mental organic. 1IV


4. DATE EPIDEMIOLOGICE

Prevalena tulburrilor depresive a fost analizat n numeroase studii transver-sale realizate n diverse state sau regiuni geografice. Rezultatele variaz idatorit utilizrii unor chestionare diferite pentru identificarea cazurilor ca i adiferenelor dintre cele 2 sisteme de diagnostic utilizate (CIM 10 sau DSM IV).

n general, cifrele arat rate mari ale prevalenei la populaia aadult.

Exist puine date privind depresia n rile fostului bloc comunist.Conform unui studiu publicat n 2006 efectuat pe 2051 persoane cu vrstantre 45 i 64 ani din populaia urban din Rusia, Polonia i Republica Ceha,prevalena medie a simptomelor depresive la brbai a fost de 23% n Rusia,21% n Polonia i 19% n Republica Ceh. La femei, prevalena a fost maimare: 44%, 40% i 34%. 13

Numeroase studii epidemiologice stabilesc date de prevalen a depresieii la populaia vvrstnic. Studiul EURODEP (2004) a fost efectuat n 9 cen-tre europene pe 13 808 subieci de peste 65 de ani. Prevalena depresieia fost: Islanda 8.8%, Liverpool 10.0%; Zaragoza 10.7%; Dublin 11.9%;Amsterdam 12.0%; Berlin 16.5%; Londra 17.3%; Verona 18.3% i Munchen23.6%. Media prevalenei a fost de 12,3%, pe sexevalorile sunt: 14,1% pen-tru femei i 8,6% pentru brbai. 14

O recenzie sistematic publicat nc din 1999 arat c formele moderatei severe sunt rare la vrstnici (media de 1,8%) n timp ce depresia minor

ARA/ STUDIU AN PREVALENAREGIUNEASUA Compton i colab.7 1991-1992 3.33%

Compton i colab.7 2000-2001 7.06%Hasin i colab.8 2005 5,28%

CANADA Patten5 2000 11.0%Vasiliadis i colab.4 2003 8,2%Patten i colab.6 2006 4,8%

EUROPA Ayuso-Mateos i colab. 2001 8,56%DE VEST (ODIN)11


este frecvent (media de 9,8%). Toate formele de depresie clinic semnifica-tiv au o prevalen medie de 13,5%. Depresia e mai frecvent la femei ila persoane ce triesc n condiii socio-economice defavorizate. 10

n Romnia, prevalena bolii depresive raportat de Reeaua de dispensaresantinel MEDINET este mult mai mic: 0,73% (1,13% la femei i 0,32% labrbai). n populaia adult, prevalena depresiei crete cu vrsta pn la unmaxim de 1,83% nregistrat la grupa de 50-54 ani: 15

Fa de numrul mare de studii de prevalen, exist puine studii epi-demiologice privind incidena depresiei. Mai mult, studiile existente aratmari diferene ntre valorile identificate.

Un studiu transversal efectuat n Finlanda (n cadrul proiectului ODIN) peun lot randomizat de 2999 subieci cu vrsta ntre 18 i 64 ani att din ruralct i din urban a estimat o inciden anual a tuturor tulburrilor depresive(incluznd att episoadele iniiale ct i recurenele) de 28,5. Episoduliniial a avut o inciden de 20,5; circa 3% din populaia activ are unepisod depresiv n fiecare an. 12

In Romnia, incidena bolii depresive raportat de Reeaua de dispensare

Vrsta Prevalena15-19 0,120-24 0,1825-29 0,2430-34 0,3735-39 0,7440-44 1,2245-49 1,8150-54 1,8355-59 1,2760-64 1,1365-69 1,5970-74 1,1975-79 0,8680-84 0,9> 85 0,53


santinel MEDINET a fost de 6,6, 10,01 la femei i 3.06 la brbai, deasemenea sub incidenele raportate de studii din alte ri. La populaiaadult, incidena depresiei crete cu vrsta pn la un maxim de 16,51nregistrat la grupa de 45-49 ani:

Conform aceleeai surse, tulburarea depresiv se situeaz pe locul 22 ntopul celor mai frecvente diagnostice noi i pe locul 23 n topul celor maifrecvente diagnostice utilizate n practica medicului de familie fiind ntlnitcu o frecven de 1,48 la 100 de consultaii. 15

Vrsta Incidena15-19 0,9720-24 1,8125-29 2,7230-34 3,5735-39 6,6640-44 11,1945-49 16,5150-54 14,6555-59 10,0860-64 10,2265-69 13,5570-74 11,2875-79 8,6380-84 6,4> 85 8,88


5. IMPACTUL SOCIAL AL DEPRESIEI

Depresia este una dintre cele mai invalidante afeciuni i produce opovar semnificativ att individului ct i societii. Datele OMS sugereazc depresia este responsabil de 6% din povara tuturor bolilor n Europa ntermeni de disabilitate ajustat n ani de via (DALYs).

Datele publicate n 2004 din 28 de ri europene cu o populaie total de466 milioane locuitori arat c cel puin 21 milioane erau afectai de depre-sie. Costul anual total al depresiei n Europa a fost estimat la 118 miliarde deeuro ceea ce nseamn 253 euro/locuitor. Costurile directe au totalizat 42miliarde de euro din care 22 miliarde euro ngrijirile ambulatorii, 9 miliardeeuro costul medicaiei i 10 miliarde euro spitalizarea. Costurile indirectedatorate depresiei au fost estimate la 76 miliarde euro. Aceste date fac dindepresie cea mai costisitoare boal mental din Europa nsumnd 33% dincosturile totale. Cheltuielile ccauzate dde ddepresie rreprezint 11% ddin ttotaluleconomiei eeuropene. 16

Date privind povara social a depresiei au fost publicate i n alte zonegeografice.

n SUA povara economic a crescut de la 77,4 miliarde de dolari n 1990la 83.1 miliarde n 2000. Din aceast sum, 26.1 miliarde de dolari (31%)au fost costuri medicale directe i 51.5 miliarde dolari (62%) au fost costurila locul de munca.17

In Australia costurile totale ale depresiei n perioada 1997-98 au fost esti-mate la 1.8 miliarde de dolari din care 22% costuri directe. n Taiwan pen-tru 1994 depresia a costat 1.4 miliarde de dolari din care 25% costuridirecte. n 2000 a fost estimat c depresia unipolar a nsumat 14.2 milioaneDALYs n China i 22.7 milioane pentru alte tri din Asia Pacific. 18

Comparativ cu alte boli cronice, depresia este una dintre cele mai costisi-toare afeciuni, ocupnd locul al aselea n termeni de povar economic.n ceea ce privete costul mediu pe pacient, povara social a depresiei estemai mare dect a altor boli cronice precum hipertensiunea, artrita reuma-toid, astmul bronic, osteoporoza.19


Depresia are un impact major i asupra forei de munc.20 ntr-un studiupe 78463 aduli din care 13359 au fost identificai ca suferind de depresies-a constatat c munc i viaa social a acestor persoane au fost substanialafectate de simptomele depresive. Numrul de zile de munc pierdutedatorit depresiei a crescut cu severitatea bolii. 21 Pe lng absenteismulridicat, persoanele cu depresie pierd i schimb locul de munc maifrecvent dect cei cu artrit reumatoid, o surs recunoscut de dizabilitate.23 Depresivii prezint de asemenea i dificulti n managementul timpului,n relaiile interumane i ndeplinirea sarcinilor de serviciu. Performana lalocul de munc pare s rmn afectat chiar i dup amelioarea simpto-melor depresive. 22

n concluzie, depresia netratat este o boala foarte costisitoare cu costuriindirecte ntr-o proporie substanial. Tratamentul depresiei ar trebui s fien atenia celor ce fac politicile de sntate pentru a evita repercursiunilenegative ale acestei afeciuni. 18


6. ETIOLOGIA I FACTORII DE RISC AI DEPRESIEI.IMPORTANA COMORBIDITILOR

Asupra etiologiei i factorilor de risc ai depresiei persist nc multe con-troverse dei exist explicaii teoretice ce implic factori genetici, psihologi-ci, somato-endocrini i sociali.

Frecvena crescut a depresiei n unele familii pare a susine importanafactorului ggenetic. Rolul factorilor genetici a fost demonstrat n special pen-tru cazurile cu debut precoce, depresia cu recurene frecvente i depresiacronic. Studiul GenRed (Genetics of Recurent Early-Onset Depression) arelevat c debutul precoce i recurena episodului depresiv previzioneaz ocretere a riscului de depresie la rudele de gradul nti n comparaie cupopulaia general.24,25IIb Depresia pare a se transmite ereditar n mod egalatt la brbai ct i la femei. 67IIb Un studiu efectuat pe 20692 gemeni su-gereaz c factorii genetici intervin i n determinarea labilitii emoionale(neuroticism) care predispune la depresie.26 IIb

Modelul psihobiologic de personalitate descris de Cloninger identific untemperament vulnerabil (cu tendina de a rspunde intens la semnale i sti-muli nefavorabili) mai des asociat cu depresia. Acesta pare a avea, deasemenea, o important component ereditar.27III

Teoria cauzalitii ssomatice i n sspecial eendocrine este susinut de obser-vaia c anumite boli cronice se nsoesc frecvent de depresie. Patologiasomatic cronic (mai frecvent afeciunile grave) se asociaz cu depresia ncirca 41% din cazurile ngrijite de medicul de familie. O afeciune medicalpe termen lung crete de aproximativ dou ori riscul de depresie. 28,29 IIb

Enumerm dintre acestea: - diabetul 30Ib- afeciunile cardiace: infarctul miocardic, angina pectoral 31,32IIb- hipo- i hipertiroidismul 33IIb- migrenele, sinuzitele i dorsopatiile 29IIb - bronhopneumopatia obstructiv cronic 34,35IIb- lupus eritematos, scleroza multipl 36,37IIb- cancerul de sn 38IIb- infecia urinar joas (la brbaii vrstnici) 39IIb- atrofia cerebral. 40IIb

Exist dovezi care arat c i unele simptome cronice pot fi asociate cudepresia: durerea, tusea, oboseala, insomnia, dismenoreea. 33,47,48,49,50IIb


Persistena tulburrii depresive este mai frecvent la pacienii cu co-morbiditi; la rndul su, depresia poate influena negativ evoluia bolilorcronice somatice. 41Ib 42,43,44,45,46IIb

Toate acestea subliniaz importanta interdependen care exist ntredepresie i afeciunile cronice somatice.

De asemenea depresia poate fi comorbid tulburrii anxioase i altor bolipsihice. 239 IIb

S-au identificat o serie de substane al cror consum se asociaz cu depresia: - medicamente: betablocante, IEC, hipolipemiante, digoxina, diuretice,

blocani ai canalelor de calciu, analgezicele opioide, coticosteroizii51IIb

- alcoolul 52IIb- drogurile: marihuana, canabis 53,54IIb- tutunul. 32IIb

Dintre factorii sociali, prezint un risc pentru depresie:- mediul urban 55IIb- statutul socio-economic sczut i lipsa unui adpost 56,57IIb- discriminarea rasial sau etnic 58IIb- caracteristicile locului de munc: stresul, dezechilibrul efort-rsplat,

condiiile de munc 59,60,61IIb- rele tratamente n copilrie: abuzul i neglijarea 62IIb- expunerea la dezastre n mas 63IIb

La populaia vrstnic, o metaanaliz care a analizat toate studiile publi-cate n perioada 1966-2001 a identificat 42 factori de risc diferii pentrudepresie. Dintre acetia, doliul, tulburrile de somn, dizabilitatea, depresiaanterioar i sexul feminin sunt factorii de risc cei mai importani. 64 Ia

Vrsta n sine nu reprezint un factor de risc pentru tulburarea depresiv.Persoanele de peste 51 de ani prezint ns o durat mai lung a afeciuniii o recuren crescut. 65IIa Recurena depresiei este mai frecvent i lapersoanele la care primul episod s-a nregistrat la vrste tinere. 66Ib

n conformitate cu modelul sstres-vvulnerabilitate descris de Nuechterlein iDawson n 1984, apariia depresiei poate fi explicat de aciunea unor fac-tori trigger (de natur social sau evenimente stresante de via incluzndbolile cronice) asupra unui teren predispus (motenire genetic i persona-litate). 68IV

Identificarea factorilor de risc pentru depresie ar putea ajuta la depistareaprecoce a persoanelor predispuse; aceste persoane ar putea fi inta unorintervenii pentru a reduce factorii de risc potenial modificabili i pentru areduce riscul apariiei bolii. 64 Ia


7. EVOLUIA I PROGNOSTICUL TULBURRII DEPRESIVE

Depresia este adesea o afeciune cu evoluie limitat n timp urmat deremisie complet. Studiile au demonstrat c n timp ce jumtate din cei diag-nosticai cu depresie nu vor mai avea episoade ulterioare, boala depresiv,ca i alte afeciuni psihice prezint o puternic tendin de recuren.

Primul episod de depresie poate surveni la orice vrst; vrsta medie dedebut este ntre 20 i 30 de ani.

Prodromul poate varia considerabil de la un caz la altul. n lunile ante-rioare instalrii depline a bolii pot apare: anxietate, fobii, simptome depre-sive uoare i atacuri de panic. n alte situaii se poate dezvolta un episoddepresiv cu instalare rapid consecutiv unui eveniment de via stresant.Simptomele somatice domin uneori tabloul clinic conducnd medicul lainvestigarea existenei unor posibile afeciuni somatice pn cnd schim-brile de dispoziie devin mai evidente. 68IV

Durata eevoluiei episodului depresiv netratat este puin cunoscut. O me-taanaliz publicat n 2001 a urmrit evoluia adulilor cu depresie nscriipe listele de ateptare pentru psihoterapie. S-au identificat 19 studii cu 221de subieci urmrii timp de 2 pn la 20 de sptmni. S-a observat c, petermen scurt, se poate atepta o diminuare a simptomatologiei depresive cu10-15% n lipsa oricrui tratament. Circa 20% dintre subieci se pot remitespontan. 85Ia

O cohorta prospectiv efectuat ntre 1996-1999 n Olanda pe un lot de7076 persoane adulte (18 - 64 ani) din populaia general a evaluat duratepisodului depresiv (studiul NEMESIS). Conform acestui studiu, evoluianatural a episodului depresiv n populaia general se caracterizeaz prinaceea c jumatate din cei afectai se vindec rapid (n 3 luni) n timp ce pen-tru restul rata recuperrii ncetinete spre 12 luni (63% n 6 luni, 76% n 12luni) devenind staionar dup aceea. Aproape 20% dintre depresivi nus-au recuperat n 24 luni.

Riscul cronicizrii (evoluie de sau mai lung de 24 de luni) a fost conside-rabil i similar att la pacienii tratati ct i la cei netratai.

Caracteristicile clinice ale episodului iniial (severitatea depresiei i dis-timia asociat) par a fi cei mai buni indicatori pentru identificarea per-soanelor cu o durat mai lung a episodului depresiv. Astfel, un episoddepresiv iniial sever crete durat medie cu 4,5 luni iar asocierea distimieiprelungete durata medie a episodului cu 6 luni.


n formele recurente, episoadele ulterioare au o durat mai scurt n mediecu 4 luni. 69IIb

Prognosticul depresiei la populaia vrstnic pare a fi i mai rezervat. Re-zultatele unei metaanalize publicat n 1999 estimau c, dup 24 de luni,doar 33% din subieci au avut o evoluie favorabil n timp ce aproapejumatate dintre supravieuitori prezentau nc depresie. La vrstnici, depre-sia are un prognostic ru, este probabil cronic ori recade sau ambele i esteprobabil subtratat. Bolile fizice, dizabilitatea, tulburarea cognitiv i depre-sia mai sever par a fi asociate cu rezultate nefavorabile. 70Ia

La aceeai grup de vrst, prezena depresiei minore i subclinice crete de5,5 ori riscul apariiei depresiei majore la 1 an. Aceasta demonstreaz semni-ficaia clinic a acestor condiii i sugereaz ca ele sunt parte a spectrului boliidepresive. 71IIb

RecurenaDei o parte dintre pacieni au un singur episod depresiv cu remitere com-

plet, rata recurenei depresiei n comunitate i n medicina primar variazntre 30-40% fiind mai mare la adulii tineri i la vrstnici.86Ia

Evoluia tulburrii depresive recurente este variabil: o parte au cte unepisod la muli ani de evoluie normal, alii au episoade grupate ntr-o anu-me perioad a existenei n timp ce alii prezint o cretere cu vrsta afrecvenei episoadelor.72IV

Factorii dde rrisc ppentru rrecurena depresiei sunt reprezentai de:- episoade numeroase n antecedente 73,74IIb- conflicte familiale 73IIb- evenimente recente de via 73IIb- dependena de substane (alcool, cocain i opiacee) 75IIb- mai multe simptome depresive reziduale. 74IIb

ntre episoade, starea general revine la cea anterioar. n 20-35% dincazuri persist simptome reziduale i dizabilitate. Pacienii care continu sntruneasc criteriile pentru episodul depresiv de-a lungul evoluiei tul-burrii sunt catalogai drept cronici; cei care ramn simptomatici (dar fr antruni criteriile de diagnostic) sunt considerai parial rremii. 72IV

Recderea se definete drept reapariia simptomelor episodului curent,suficient de severe pentru a ntruni criteriile sindromului depresiv, n maipuin de 6 luni dup remisia sub tratament. 128,130IV

Complicaiile ddepresiei iinclud:z comportamentul agresiv:


- autoagresivitate (tentativa de suicid, suicidul realizat, automutilarea) - heteroagresivitatea: manifestri clastice (ex. sparge, distruge obiecte) i

agresivitate (verbal, psihologic, fizic)z utilizare de substane psihoactive: alcool, derivai de opiu (codein,

heroin, fortral, tramadol), derivai de cannabis, sedative i hipnotice,cocain substane stimulante (cofein, amfetamine), tutun, solvenivolatili

z viraj maniacal care poate sa apar spontan sau sub tratamentul antide-presiv

z aspecte socio-familiale: dificulti conjugale, parentale, ocupaionale isociale. Depresia, n special n forma recurent i cronic poate cauzasuferin pentru familie i anturaj.

De asemenea, depresia poate complica evoluia altor afeciuni concomi-tente. 72IV

Dintre acestea, cele mai grave complicaii ale tulburrii depresive sunt sui-cidul i alte acte de violen.

Factorii predictivi importani pentru actele de suicid viitoare sunt: istoriculde tentativ de suicid, evaluarea subiectiv a severitii depresiei i fumatulde tigri, fiecare avnd un efect cumulativ. n plus, att pesimismul ct iagresivitatea sau impulsivitatea prezic actele de suicid i fiecare prezint deasemenea, efect cumulativ.

Interveniile precum farmacoterapia profilactic agresiv pentru a prevenirecderea ori recurena simptomelor depresive pot proteja indivizii la risc deviitorul comportament suicidal. 76IIb

Particulariti aale eevoluiei ssub ttratamentz nrutirea cclinic pprecoce

Exist un grup de pacieni a cror stare depresiv se agraveaz dup nce-perea tratamentului antidepresiv. Aceast situaie ar putea reprezenta istorianatural a bolii sau un efect al terapiei.

ntr-o cohort retrospectiv publicat n 2007 s-a studiat nrutirea clini-c precoce la un grup de 694 pacieni diagnosticai cu episod depresivmajor (DSM III) i tratai cu fluoxetin 20 mg/zi pentru 12 sptmni.nrutirea precoce a fost identificat la 30,4% dintre pacieni. Aceasta afost asociat cu scderea semnificativ a probabilitii remisiei i rspunsu-lui la 8 i 12 sptmni. 77IIb

z Simptome rreziduale n urma tratamentului acut se poate obine remisia total (absena simp-

tomelor bolii i scoruri mici pe scalele de evaluare), parial (persist unelesimptome reziduale dar nu se ntrunesc criteriile de diagnostic) sau lipsarspunsului terapeutic.


Simptomele reziduale reprezinta un marker al prognosticului; prezenaacestora este asociat cu recderi mai frecvente, o rat crescut a suicidu-lui, cronicizare, o cretere semnificativa a utilizrii serviciilor medicale idisabilitate.

Rezultatele unei cohorte prospective efectuat pe 790 pacieni cu episoddepresiv major (DSMIV) arat c cel puin 50% din subiecii cu remisieparial prezentau simptome de tulburare depresiv (65,5%), anxietate psi-hic (56.6%), pierderea interesului i absenteism de la locul de munc(49,4%). Indicatorii de severitate ai depresiei (insomnia matinal, lentoarepsihomotorie, agitaie, hipocondrie, pierdere n greutate i slab contienti-zare a tulburrii), au fost mai rar raportai i de obicei nu toi.

Aceste rezultate confirm nevoia de a dezvolta strategii de screening pen-tru simptomele reziduale ale depresiei, precum i de metode specifice detratament. 78,79IIb

z Simptome aasociateDurerea este prezent la 2/3 dintre pacienii cu depresie din medicina pri-

mar care ncep tratamentul antidepresiv. S-a constatat c asocierea este maifrecvent la sexul feminin.

Cefaleea i ddurerea mmuscular sunt simptomele a cror prezena indepen-dent se asociaz cu ncetinirea remisiei i rezultate slabe la 3 luni de trata-ment.

Adulii cu depresie recurent ar trebui supui unui screening pentruprezena durerii nainte de iniierea tratamentului deoarece prezena aces-teia necesit un tratament mai agresiv i poate fi un marker pentru suicid.

O mai bun recunoatere, evaluare i tratament a durerii comorbide poatembunti rezultatele tratamentului antidepresiv.80,81IIb

Simptomele fizice se amelioreaz n prima lun de tratament cu ISRS darnregistreaz un platou n lunile ulterioare spre deosebire de simptomeledepresive care se amelioreaz constant.82Ib

Riscul dde mmortalitate este crescut la pacienii cu tulburare depresiv. ntr-ometaanaliz publicat n 2002, riscul relativ de moarte la subiecii cu depre-sie a fost de 1,81 comparat cu persoanele fr depresie. Nu au fost gsitediferene majore ntre brbai i femei, dei riscul relativ era ceva mai marela brbai. Acest studiu demonstreaz ca riscul crescut exist nu numai ndepresia major ci i n formele subclinice ale depresiei. n multe cazuri,depresia ar putea fi considerat o tulburare amenintoare de via .83Ia

i n populaia vrstnic diagnosticul de depresie este asociat cu cretereamortalitii. Tabloul pentru diferenele pe sexe este nc neclar. 84Ia


8. DIAGNOSTICUL TULBURRII DEPRESIVE

88..11.. EELEMENTE ALE EXAMENULUI CLINIC CARE ORIENTEAZCTRE DIAGNOSTICUL DE DEPRESIE

Diagnosticul pozitiv al tulburrii depresive este dificil de stabilit datoritheterogenitii noiunii de depresie. Examinarea clinic cu observarea aten-t a bolnavului, cunoaterea comportamentului anterior depresiei, istoriculbolii, antecedentele familiale i personale, factorii de via stresanti pot ajutala diagnosticarea cazului.

9.1.1 ANAMNEZAMotivele prezentrii la medic: Acuzele clasice ale pacienilor depresivi sunt:

- dispoziia trist-dureroas dominat de pesimism, disconfort intern,anxietate, descurajare i insatisfacii

- fatigabilitate, epuizare fizic i psihic mai evident dimineaa dectla sfiritul zilei

- sentimente de autoacuzare i autodevalorizare- dezinteres i imposibilitatea de a resimi bucuria pentru activiti

care anterior erau agreabile i plcute

R1 Efectuarea screeningului depresiei pe baza chestionarului cu 2 ntrebri B

R2 Diagnosticarea tulburrii depresive pe baza algoritmului OMS C

R3 Efectuarea anamnezei complete (antecedente personalefiziologice i patologice, antecedente heredo-colaterale,istoricul bolii, condiii de via i munc). C

R4 Examen clinic general pentru excluderea afeciunilor somatice C

R5 Efectuarea de investigaii paraclinice intite pentru diagnosticul diferenial C

R6 Evaluarea riscului suicidar la fiecare vizit C

RECOMANDRI


- disperare cu pierderea gustului vieii, regrete i stare de nefericirecare fac adesea moartea preferabil vieii.

n practica clinic, se constat frecvent pacieni depresivi care nu re-lateaz simptomele menionate anterior i care consult diferii medici pentru:

- tulburri de somn - tulburri de apetit- pierderea energiei, fatigabilitate- cefalee - algii viscerale (constricie toracic, apsare cardiac sau dificulti

respiratorii)- palpitaii- tulburri de tranzit- uscarea mucoaselor sau hipersalivaie- diminuarea sau pierderea libidoului.

Aceste acuze sunt nesistematizate i examenul clinic i paraclinic nu potidentifica suferine somatice. Cnd sunt chestionai, acesti pacieni recunoscns pierderea interesului sau a plcerii pentru activiti obinuite ceea cepoate ghida clinicianul ctre diagnosticul de tulburare depresiv.92IV

Antecedente hheredo-ccolaterale: sunt importante deoarece depresia aparemai frecvent n anumite familii. Intereseaz n special cazurile de:

- depresie sau alte afeciuni psihiatrice - suicid, violen sau omucideri n familie. 87IV

Antecedentele heredo-colaterale pozitive nu pot constitui ns un criteriun diagnosticarea cazului curent. 89 IIb

Antecedente ppersonale ffiziologice: sunt importante date privind etapele devia ale femeii care cresc vulnerabilitatea pentru depresie: sarcina, natereai lehuzia, contracepia hormonal, menopauza i terapia de substituie hor-monal.92IV

Antecedente ppersonale ppatologicepsihiatrice

- tabagism- alcoolism- consum de droguri- diagnostice, spitalizri i tratamente anterioare- comportamente suicidare sau violente87IV

somatice - sunt importante:- condiiile medicale care pot cauza sau se pot nsoi de simp-

tome depresive87:


- agenii farmacologici sau substane toxice care pot cauza simptomedepresive87:

Medicaie propranolol, diuretice tiazidice, cardiovascular digoxinHormoni contraceptive orale, glucocorticoizi, steroizi anaboli-

zaniAntiinflamatorii antiinflamatori nesteroidiene, Citostatice cicloserina, vincristina, vinblastinaAntiemetice metoclopramidaMedicaie benzodiazepine, sedative-hipnotice, psihiatric antipsihotice, anticolinergiceAltele narcotice, cimetidina, ranitidina, baclofen, alte

miorelaxante, etambutol, disulfiramDroguri toate pot provoca sau exacerba depresia n oricare

faz (intoxicaia acut i cronic, sevraj)Toxice intoxicaia cu metale grele, alcool, insecticide antico-

linesterazice

Boli endocrine hipo- sau hipertiroidie, hiperparatiroidie, hipopituita-rism, boala Cushing, boala Addison, diabet zaharat

Boli infecioase pneumonie, hepatite, mononucleoz infecioas,infecia HIV, toxoplasmoz, sifilis teriar

Colagenoze lupus, artrit reumatoid, colagenoze mixteBoli de nutriie aport excesiv de vitamina B6, B12 sau deficien de

folai, deficien de tiamin, pelagrBoli neurologice accident vascular cerebral, scleroza multipl, boala

Parkinson, demen, traumatisme craniene, hematom sub-dural cronic, epilepsie, tumorile sistemului nervos central,tulburri de somn

Neoplazii oricare dar n special, tumori abdominale (gastro-intes-tinale), sindroame paraneoplazice, carcinomatoz, bolihematologice maligne

Boli cardiace cardiopatie ischemic, insuficiena cardiac congestivDiverse anemie, astm bronic, BPOC, emfizem, durere cronic,

oprirea fumatului i orice alt boal cronic


Istoricul aafeciuniiSunt importante date precum: debutul simptomelor, durata, severitatea i

recurena lor, prezena ideilor suicidare, tratamente anterioare.87IVTrebuiesc identificate i situaiile existeniale asociate cu depresia:

- boala - probleme conjugale- stresul la locul de munc- abuzul (violena domestic, abuzul fizic sau sexual). 88IV

Condiii dde vvia i mmunc - pot reprezenta factori de risc pentru depresie:- stresul i inechitile la locul de munc- status socio-economic (nivel sczut de educaie i venit, lipsa ad-

postului) - izolarea- mediul urban de domiciliu. (v. Cap. factori de risc)

8.1.2 EEXAMENUL CCLINIC - trebuie realizat n concordan cu rezultateleanamnezei pentru afirmarea sau infirmarea afeciunilor somatice sugerate deaceasta. Pentru excluderea afeciunilor care se manifest prin sau care producsimptome depresive (tabelul 1) este necesar efectuarea unui examen cliniccomplet.

Conform literaturii psihiatrice clasice, ar pleda pentru diagnosticul de tul-burare depresiv urmtoarele date relevate de inspecia pacientului:

- faciesul depresiv caracterizat prin: culoare teroas, trsturi hipomobile,privire fix, sobr, lipsit de strlucire, aintit n jos, sprncene i fruntencruntat (semnul OMEGA), buze strnse cu comisuri czute;

- poziia grbovit cu prbuirea posturii astfel ca bolnavul pare mb-trnit nainte de vreme;

- inuta vestimentar neglijat;- mers ncet, gesturi lente, rare, de mic amplitudine;- stare de prostraie n cazuri grave.

Pe parcursul consultaiei se constat c pacientul nu poate urmri eficientconversaia, nu se poate concentra, vorbete puin, rspunde monosilabic peun ton stins ntretiat de suspine i gemete, prezint o ideaie srac care poateajunge n cazuri grave la o stagnare a gndirii asupra unei singure idei sau laun vid ideativ. Uneori sunt prezente deliruri sau halucinaii.

Exist situaii n care pacienii depresivi manifest grade variate de agitaiepsihomotorie de la nelinite pn la raptus.92IV


8.1.3 IINVESTIGAIIPot fi necesare investigaii variate de la caz la caz funcie de comorbiditi

i pentru un diagnostic diferenial corect:- hemoleucogram- glicemie, lipidogram, acid uric, creatinin, calciu, magneziu, sodiu,

potasiu, clor seric, proteine serice, albumine/ globuline, bilirubin, fos-fataza alcalin, LDH, transaminaze, fier seric,

- TSH.Pot fi solicitate explorri adiionale precum:

- EKG cnd exist factori de risc pentru boli cardiovasculare, la per-soane peste 50 de ani sau n caz de tratamente cu antidepresive trici-clice sau litiu

- EEG - n caz de comiialitate- RMN n boli neurologice- Teste imunologice cnd se suspecteaz colagenoze.87IV

8.2. SCREENINGUL DEPRESIEISe poate realiza n populaia general sau numai la pacienii cu risc cres-

cut de tulburare depresiv aplicnd un chestionar cu 2 ntrebri 90:1. V-ai pierdut interesul sau plcerea pentru activitile obinuite n ulti-

ma lun?2. V-ai simtit trist, demoralizat sau neajutorat n ultima lun?Screeningul depresiei pe baza acestui chestionar prezint o sensibilitate

de 96% dar o specificitate de 57%. Chestionarul cu 2 ntrebri este uninstrument util n depistarea depresiei adultului n medicina primar. Arecaracteristici similare cu alte teste de screening i este mai rapid.96IIb

Daca rspunsul este pozitiv la ambele ntrebri, pacientul necesita efectu-area chestionarului de diagnostic.

8.3. DIAGNOSTICUL POZITIV AL DEPRESIEISe realizeaz, conform recomandrilor OMS, n dou etape distincte:

1. completarea chestionarului autoadministrat care ridic suspiciuneaprezenei unei tulburri depresive

2. confirmarea diagnosticului printr-un chestionar administrat demedic. 91IV

1. Chestionarul autoadministrat (Major Depression Inventory MDI) conine10 ntrebri care exploreaz prezena, n ultimele 2 sptmni, a simptomelor- criteriu de diagnosticare i clasificare aa cum sunt ele enunate de CIM 10.Pacientul trebuie s bifeze rspunsul cel mai apropiat de starea sa.


nn uu

llttiimm

eellee

TToott

DDee

cceellee

mmaaii

MMaaii

mmuull

tt ddee

MMaaii

ppuu

iinn dd

eeUU

nneeoorr

iiNN

iicciioo

ddaatt

ddoouu

sspp

tt..,,

ttiimmppuu

llmm

uullttee

oorrii

jjuumm

ttaatt

eejjuu

mmtt

aattee

cctt dd

ee ddee

ss......

ddiinn

ttiimmpp

ddiinn

ttiimmpp

1.

V-a

i si

mit

indi

spus

sau

tris

t?5

43

21

02.

V-a

i pi

erdu

t int

eres

ul

pent

ru a

ctiv

itil

e zi

lnic

e?5

43

21

03.

V-a

i si

mit

lips

it de

en

ergi

e i

put

ere?

54

32

10

4.

V

-ai

pier

dut

ncre

dere

a de

sin

e?5

43

21

05.

Ai

avut

sen

timen

te d

e cu

lpab

ilita

te s

au v

in?

54

32

10

6.

A

i si

mit

c

via

a n

u m

erit

tri

t?

54

32

10

7.

A

i av

ut d

ificu

lti

de

conc

entr

are

ca d

e ex

empl

u at

unci

cn

d 5

43

21

0ci

tii s

au v

ui

tai

la te

levi

zor?

54

32

10

8a.

V-a

i si

mit

foar

te o

bosi

t?5

43

21

08b

. V

-ai

sim

it a

btu

t?5

43

21

09.

Ai

avut

tulb

urr

i de

som

n?5

43

21

010

a. V

-a s

czu

t ape

titul

?5

43

21

010

b. V

-a c

resc

ut a

petit

ul?

54

32

10


Pentru interpretarea chestionarului de diagnostic, la ntrebrile 8 i 10 sealege varianta a sau b unde s-a consemnat scorul cel mai mare.

Diagnosticul depresiei este probabil atunci cnd pacientul bifeaz 4 sau 5pe scala chestionarului n cel puin:

- 2 din primele 3 + 2 din ultimele 7 ntrebri = DEPRESIE UOAR- 2 din primele 3 + 4 din ultimele 7 ntrebri = DEPRESIE MODERAT- primele 3 + 5 din ultimele 7 ntrebri = DEPRESIE SEVER2. Confirmarea diagnosticului se realizeaz printr-un interviu aplicat de

medic care trebuie s identifice prezena criteriilor A,B i C din CIM10 (v.Anexa 1):

z Criteriul A: simptomele tulburrii depresive trebuie s dureze de ccelpuin 22 ssptmni n cea mai mare parte a timpului.

z Criteriul B: trebuie verificat prezena strii ddepresive (1), a scderiienergiei (2) i a pierderii iinteresului (simptomul 3 conform din CIM 10).

Se pot folosi ntrebri de genul:Ai fost deprimat cea mai mare parte a timpului?

Da NuV-ai simit lipsit de energie n cea mai mare parte a timpului?

Da NuV-ai pierdut interesul pentru activitile obinuite ?

Da Nuz Criteriul C: prezena celorlalte simptome (din CIM 10) se poate verifi-

ca folosind urmtoarele ntrebri:n ultimele 2 sptmni, ai avut vreunul din urmtoarele simptome n

cea mai mare parte a timpului?

Da NuPierderea ncrederii n sine sau sentimente de inutilitate ?

Da NuSentimente de auto-acuzare sau de vin?

Da NuGnduri recurente de moarte?

Da NuDiminuarea capacitii de concentrare?

Da Nu


Vorbii sau v micai mai ncet dect normal sau suntei mai agitat dectde obicei ?

Da NuTulburri de somn n fiecare noapte?

Da NuApetit sczut i/sau pierdere n greutate?

Da NuDup confirmarea diagnosticului de depresie, medicul va calcula puncta-

jul corespunztor chestionarului MDI, nsumnd toate valorile la care s-arspuns cu 4 sau 5. Se va realiza un scor de minim 16 i maxim 50:

- depresia usoar: 16 - 20 - depresia medie: 24 - 30 - depresia sever: 32 - 50

Calcularea punctajului va fi necesar i ulterior, n procesul de monito-rizare al afeciunii, cnd va permite aprecierea evoluiei sub tratament.

n concluzie, pentru diagnosticul ppozitiv i dde sseveritate al episoduluidepresiv (conform CIM 10) se poate utiliza algoritmul urmator:

Algoritm de diagnostic 91

Simptome ce dureaz de F32.0 F32.1 F32.2 2 sptmni ncea mai Depresia Depresia Depresiamare parte a timpului uoar moderat severB1 Stare depresiv? 2 csue 2 csue 3 csue B2 Energie scazut? cu DA cu DA cu DAB3 Pierderea interesului?Cl Pierderea ncrederii n sine? 2 csue 4 csue 5 csue C2 Sentimente de vin? cu DA cu DA cu DAC3 Gnduri recurente de moarte?C4 Diminuarea concentrrii ?C5 Lentoare sau agitaie ?C6 Tulburri de somn?C7 Tulburri de apetit?Scor cchestionar aautoadministrat 16 - 220 24 - 330 32 - 550


8.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL TULBURRII DEPRESIVE poate fi difi-cil implicnd o multitudine de afeciuni att psihice cit i organice. Se voravea n vedere:

A. aafeciuni ssomatice: un numr important de boli organice se pot asociacu simptome depresive. Formula mnemotehnic VINDECAI poateajuta la enumerarea acestora:

1. VV - afeciuni vasculare: infarctul de miocard, insuficiena cardiaccongestiv, ateroscleroza cerebral

2. II - boli infecioase: sifilis, encefalit, tuberculoz, abcese cerebrale,gripa, pneumonia i alte stri infecioase prelungite

3. NN - neoplazii: tumori cerebrale, ale glandelor endocrine, pancreaticei orice tumor cu metastaze

4. DD - boli degenerative (demenele) i deficite vitaminice (pelagra)5. EE - afeciuni endocrine: hipopituitarism, acromegalia, hipo i hiper-

tiroidie, hipo i hiperparatiroidie, diabet zaharat, insulinom, hipo-gonadism, menopauza, sindrom Cushing, insuficiena adrenal

6. CC - congenitale: epilepsia, distrofia musculara, ataxia Friedreich idepresia asociat variatelor malformaii congenitale cardiace saumultiorganice

7. AA - boli autoimune: scleroza multipl i lupusul eritematos8. TT - traumatisme: depresia posttraumatic, astenia neurocirculatorie,

sindromul postcontuzional9. II - intoxicaii cu: plumb, alcool, brom; hipo i hipercalcemia,

hipopotasemia, uremia, anoxia din bolile respiratorii cronice, ane-mia, terapia cortizonic etc. 94IV

B. ccu aafeciuni ppsihiatrice- distimia - reprezint o forma cronic de depresie care dureaz de

cel puin doi ani i care se manifest prin simptome mai puine imai puin severe. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de diagnosticale tulburrii depresive. 87IV

- tulburarea mixt anxioas i depresiv exist unele simptomespecifice ambelor tulburri dar care nu ntrunesc criteriile de diag-nostic pentru nici una din cele dou afeciuni .

- tulburarea de adaptare cu simptome depresive stare depresivuoar, tranzitorie care survine n urma expunerii la un factor stre-sant. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de diagnostic ale tul-burrii depresive.


Reprezentarea sschematic aa aafeciuni llor ccu ccare sse fface ddiagnosticul ddife-renial aal eepisodului ddepresiv


- doliul reprezint o reacie normal la o pierdere major dece-sul unei rude apropiate sau prieten. Pot exista multe din simp-tomele depresiei dar persoanele aflate n aceasta situaie nu mani-fest sentimente de inutilitate sau vin i nu au ideaie suicidal.Durat simptomelor este variabil dar n general acestea se remitsau se atenueaz n cteva luni.87,93IV

- tulburarea bipolar const n alternarea episoadelor maniacale ia celor depresive, aceast alternan fiind ntrerupt de perioade denormalitate.

- demena pot exista simptome depresive dar coexist cu deficitulcognitiv.

- tulburri schizoafective prezint episoade psihotice n absena tul-burrilor de dispoziie.

Algoritm de diagnostic diferenial al tulburrilor de dispoziie 95:

9.5. EVALUAREA RISCULUI SUICIDAR: trebuie realizat att iniial ct i peparcursul tratamentului pn la remiterea total a simptomelor.


Riscul suicidar apare la unii depresivi mai adesea n faza precoce a recu-perrii dect n faza acut a bolii. 87IV

ETAPELE SSCREENINGULUI RRISCULUI SSUICIDAR97IV

1. Pacienii depresivi trebuie ntrebai dac au gnduri de moarte sau sui-cid sau dac se simt disperai i c viaa nu mai merit trit.

2. Dac rspunsul este pozitiv, trebuie ntrebai despre planurile de suicid. - Ct de mult se gndesc la suicid? - S-au gndit la o metoda de suicid?- Au acces la materialele necesare suicidului?- i-au luat rmas bun sau au scris note de adio?- Care sunt condiiile speciale care ar grbi suicidul?- Ce ar putea mpiedica suicidul?

3. Evaluarea factorilor de risc pentru suicid:a) psihosociali- sexul masculin- vrsta avansat- celibatar sau care triete singurb) anamneza- tentativ anterioar de suicid- istoric familial de suicid- istoric familial de abuz de substanec) clinic/diagnostic- dezndejde- fenomene psihotice- boli cronice- abuz de substane

4. Este necesar consultaie psihiatric i tratament de urgen dac:- gndurile de suicid sunt persistente- pacientul are istoric de tentativ de suicid sau un plan actual de suicid- pacientul are civa factori de risc pentru suicid.


9. TRATAMENTUL TULBURRII DEPRESIVE

Acest gghid dde ppractic fformuleaz rrecomandri pprivind ttratamentul ddepre-siei uuoare i mmoderate aal ccrui mmanagement ppoate ffi eefectuat dde mmedicul ddefamilie.

Metodele terapeutice pentru depresie pot fi grupate n urmatoarele cate-gorii:

z Psihoterapiez Farmacoterapiez Alte metode terapeutice

Acestea se pot folosi singure sau n asociere n funcie de forma clinic, deevoluia anterioar, de comorbiditi, de preferinele pacientului i dedisponibilul de personal calificat n a aplica terapiile psihologice.

Indiferent de metoda aleas, tratamentul trebuie sa fie potrivit, eficace,optimal, asociat cu efecte adverse minime i acceptat de pacient.

Obiectivele tratamentului sunt urmtoarele: 1. remisia tuturor semnelor i simptomelor depresiei2. reintegrarea oocupaional i ppsihosocial aa ppacientului ddepresiv3. reducerea riscului pentru recdere i recuren.88IV

Dup ghidul NICE68 interveniile terapeutice adresate depresiei pot fi gru-pate n 5 trepte funcie de forma clinic a bolii:

R7 Psihoterapie n episodul depresiv uor A

R8 Psihoterapie sau farmacoterapie n episodul

depresiv moderat C

RECOMANDRI


Paii iinterveniilor tterapeutice n ddepresie

9.1. PSIHOTERAPIA

R9 Utilizarea terapiei cognitiv comportamentale n tratamentul ambulatoriu al tulburrii depresive uoare i moderate, Aacut ct i n terapia de ntreinere i profilactic.

R10 Utilizarea terapiei interpersonale n tratamentul ambulatoriu al tulburrii depresive uoare i moderate, acute ct i n Aterapia de ntreinere i profilactic.

R11 PBL n tratamentul depresiei uoare la adult n medicina primar. A

R12 Consilierea ca modalitate de tratament a depresiei uoare n medicina primar. B

RECOMANDRI


n tratamentul depresiei uoare i moderate, interveniile psihologice fur-nizate de psihologi acreditai reprezint o alternativ.

ntre farmacoterapie i psihoterapie nu sunt diferene majore n ceea ceprivete eficiena; alegerea uneia dintre ele trebuie s se bazeze pe criteriiprecum prezena contraindicaiilor, accesul la tratament i preferinelepacienilor. 98Ia

Psihoterapia s-a dovedit util i n combinaie cu terapia medicamentoascrescnd compliana.99Ia Asocierea se recomand n depresiile cronice; nus-au demonstrat beneficii n cazurile uoare sau moderate noncronice. 244Ia100III

Tratamentul psihologic pentru depresie este frecvent recomandat i dupeecul medicaiei. 101Ia

Metodele psihoterapeutice cuprind:1. terapia cognitiv comportamental (TCC)2. terapia interpersonal (TIP)3. terapia prin rezolvarea problemelor (Problem solving therapy- PBL)4. consilierea5. psihoterapia psihodinamic de scurt durat6. terapia psihologic de scurt durat7. terapia de cuplu8. terapia comportamental.68IVDintre acestea, primele 4 constituie metode a caror eficien a fost dovedit.Liste ale psihoterapeuilor cu liber practic din Romnia pot fi gsite pe

site-urile Federaiei Romne de Psihoterapie (( http://www.psihoterapie.ro/)i Colegiului Psihologilor din Romnia (http://www.copsi.ro/).

I. TTERAPIA CCOGNITIV CCOMPORTAMENTAL ((TCC)TCC este o intervenie psihologic structurat care deriv din modelul

comportamental al tulburrilor afective n care pacientul:- colaboreaz cu un psihoterapeut pentru a identifica tipurile i efec-

tele gndurilor, credinelor i interpretrilor asupra simptomelor,sentimentelor i/sau a problemelor actuale,

- dezvolta abiliti de a identifica, monitoriza i contracara gndurile,credinele i interpretrile legate de simptomele sau problemeleint,

- deprinde abiliti adecvate pentru rezolvarea problemelor. 68IV


TCC pornete de la premisa c gndirea i autoevaluarea nu sunt doarsimptome colaterale ale depresiei ci joac un rol central n depresogenezai ntreinerea ei.

TCC urmrete triada: - imagine negativ despre sine (sunt inutil), - evaluare negativ a mediului ambiant ostil i rece (nimeni nu m

apreciaz)- proiectare negativ a viitorului (nu voi fi fericit niciodat). 92IV

Conform rezultatelor unei metaanalize din 2002, TCC ca i TIP i farma-coterapia poate fi considerat prima linie de tratament n depresia uoar imoderat a pacienilor nespitalizai.103Ia

TCC poate fi la fel de eficient ca i medicaia n tratamentul iniial aldepresiei moderate i severe; gradul de eficien poate depinde decisiv deexperiena i expertiza psihoterapeutului.109Ib

n ceea ce privete prevenia recderii dup remisie, TCC este la fel de efi-cient ca i fluoxetina; asocierea lor nu a adus beneficii.110Ib Terapia com-binat a fost mai eficient ns la pacienii vrstnici cu depresie sever.111Ib

Analiznd cost-eficiena mai multor alternative terapeutice printre care iTCC, s-a concluzionat ca nu exist diferene semnificative ntre aces-tea.112Ib Aceast metod de terapie a depresiei pare a fi mai cost-eficientdac este efectuat ntr-un serviciu public de sntate dect ntr-unul pri-vat.113Ia

Dei pe termen scurt psihoterapia ncluzind TCC a fost mai eficient fade ngrijirile uzuale din medicina primar, dup un an nu au existat dife-rene semnificative.114Ib

Noile modele de psihoterapie pentru depresie (TCC telefonic i compute-rizat) pot mbunti accesul i motivaia pacienilor de a urma tratamentulcrescnd semnificativ satisfacia i rezultatele clinice. 115Ib116Ia

II. TTERAPIA IINTERPERSONAL ((TIP)Terapia interpersonal este o intervenie psihologic structurat n care

psihologul i pacientul colaboreaz pentru identificarea problemelor cheielegate de conflicte interpersonale, doliu, abiliti sociale i a efectelor aces-tora asupra simptomelor i sentimentelor curente pe care caut s le reducnvnd s le accepte i s le rezolve.

La fel ca i n cazul altor tratamente, terapia interpersonal nu poate ficonsiderat un tratament universal pentru depresie.102III


O metaanaliz publicat n 2002 arat c TIP ca i TCC i farmacoterapiapoate fi considerat prima linie de tratament n depresia uoar i moderata pacienilor nespitalizai.103Ia

Un studiu ulterior demonstreaz c TIP este o form eficient de psihote-rapie pentru tulburarea depresiv i poate fi superioar altor forme de psi-hoterapie. Rezultatele acestei cercetari arat c:

1. TIP este superioar TCC i placebo.2. efectul TIP a fost similar cu al medicaiei 3. asocierea TIP cu medicaia nu a adus beneficii.

Studiul a urmrit eficiena TIP att n tratamentele acute ct i n cele dentreinere i profilactice. 104Ia

Exist dovezi care arat c TIP mbuntete relaiile interpersonale spredeosebire de TCC care pare s reduc mai ales riscul abandonului terapeu-tic.105III

La populaia vrstnic, asocierea TIP cu nortriptilina este o alternativ te-rapeutic n special pentru prevenirea recderilor fiind mai eficient nmeninerea integrrii sociale comparativ cu monoterapia.106,107,108Ib

III. TTERAPIA PPRIN RREZOLVAREA PPROBLEMELOR (PROBLEM SSOLVING TTHERAPY - PPBL)

Se definete ca o intervenie psihologic structurat n care pacientul ipsihoterapeutul

- identific i prioritizeaz problemele principale, - identific sarcini specifice i fezabile care s duc la rezolvarea proble-

melor,- dezvolt aptitudini necesare pentru a face fa problemelor specifice. 68IVPBL poate fi aplicat n medicina primar de ctre medicii de familie sau

de asistente care au beneficiat de o pregtire special n acest domeniu.ntr-un trial controlat randomizat s-a gsit c PBL este la fel de eficient caamitriptilina i mult mai eficient decit placebo la pacienii cu depresieuoar. Pacienii au fost satisfcui de aceast metod terapeutic care s-adovedit fezabil i a necesitat numai 3 ore i jumtate.118Ib

Dei inial pacienii au fost mai ncreztori n recuperarea prin terapie me-dicamentoas dect prin PBL efectuat de asistente, s-a dovedit c asociereaPBL cu medicaia este eficient i produce un grad crescut de satisfacie. 119Ib

Prin compararea PBL cu psihoeducaia de grup la adulii cu depresie


uoar s-a demonstrat c aderena la PBL este superioar, rata de abandonfiind semnificativ mai sczut.115Ib

n medicina primar PBL este o opiune terapeutic i n tratamentulpacienilor vrstnici cu depresie uoar. Un trial controlat randomizat pu-blicat n 2000 arat c utilizarea PBL amelioreaz simptomele depresiei naceeai msur dar mai rapid dect placebo.117Ib

IV. CCONSILIEREAConsilierea este un proces sistematic care ofer individului posibilitatea de

a explora, defini, clarifica i rezolva probleme, de a lua decizii, de a facefa crizelor i de a mbunti relaiile cu ceilali. Este un termen genericcare descrie o gam larg de intervenii (psihodinamice, sistemice sau cog-nitiv comportamentale) ale unui consilier care lucreaz cu pacienii deobicei n medicina primar.68IV

O metaanaliz publicat n 2003 compar eficiena consilierii cu ngriji-rile uzuale furnizate de medicii de familie, cu TCC i cu terapia antidepre-siv. Pe termen scurt consilierea a dovedit o eficien clinic mai mare decitngrijirile uzuale. Acest rezultat nu s-a confirmat pe termen lung.

Consilierea poate fi util ca modalitate de tratament n medicina familieipentru sntatea mintala dei duce la mbuntiri modeste.120Ia, 114Ib

9.2. AUTO-NGRIJIREA (SELF-HELP)

Numeroase publicaii de specialitate arat c accesul pacienilor la psihote-rapia dovedit eficient este dificil din cauza numrului limitat de specialiti cupregtire adecvat. Interveniile psihologice minime dezvoltate mai ales n SUAi cunoscute n literatura anglofona sub termenul generic de self-help ar puteaconstitui o soluie la problema listelor de ateptare. Bazate cel mai adesea petehnici de terapie cognitiv-comportamental, aceste intervenii se adreseazformelor uoare i moderate de depresie i anxietate dar i altor probleme psi-hiatrice precum: dependena de substane, tulburrilor de alimentaie, stresului

R13 Se recomand interveniile de autongrijire facilitat bazate pe terapie cognitiv-comportamental n terapia depresiei uoare a adultului B

RECOMANDARE


posttraumatic. Auto-ngrijirea are la baz o metod terapeutic standardizatcare permite persoanei s se ajute pe sine nsi fr un aport semnificativ dinpartea terapeutului. Este esenial ns ca metoda s fie neleas de pacient cares-o aplice astfel independent (pure/unsupported self-help). Exist i variantade auto-ngrijire facilitat care implic scurte sesiuni susinute de terapeut(guided/supported self-help).

Terapeuii pot fi att psihologi ct i medici sau asistente dar i personalparamedical care a pprimit ppregtire dde sspecialitate n aacest ddomeniu.

Metodele de self-help folosesc o serie de materiale precum: cri tiprite(biblioterapie), documente pe suport electronic, audio sau video precumi programe interactive pe internet. Varietatea acestor forme de prezentarencearc s satisfac preferinele pacienilor; biblioterapia ramne ns ceamai utilizat. Crile de self-help sunt foarte populare i se afla adesea ntopurile vnzrilor. Se apreciaz c n SUA apar anual circa 2000 de astfelde materiale. Foarte puine dintre ele sunt ns verificate prin studii i efi-ciena lor dovedit. Nu n ultimul rnd trebuie subliniat c materialele deself-help sunt diferite de cele care au drept scop educaia pacienilor.Obiectivele interveniilor de self-help sunt terapeutice i, deci, diferite deeducaia pacienilor care-i propune numai informarea acestora cu privire laboal i acest lucru trebuie avut n vedere de cei care produc astfel de mate-riale dar i de cei care le recomand. 122III 68IV

Este self-help eficient n tratarea depresiei?Studiile asupra acestei metode terapeutice au relevat c:- self-help nu a adus beneficii pacienilor de pe lista de ateptare. 123Ib- n medicina primar se pot implementa servicii de self-help facilitat de

asistente special pregtite. 121Ib- biblioterapia bazat pe TCC este util pentru unele persoane cnd se

ofer i facilitare adiional (guided self-help). 124,125Ia- programele de self-help administrate prin internet ar trebui incluse ntre

variantele de tratament pentru depresia uoar i moderat. 126,127 IbConcluzia general a autorilor este ca sunt necesare studii suplimentare n

medicina primar pentru a investiga cost-eficiena self-help ca i cea maipotrivit form i prezentare a materialelor.

n Romnia nu au putut fi identificate programe de pregtire a terapeuilorn aceast metod i nici materiale adresate pacienilor.


9.3. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Medicaia antidepresiv este utilizat de peste patruzeci de ani n trata-mentul depresiei dei mecanismele de aciune sunt nc incomplet nelese.Cercetrile s-au focalizat asupra perturbrilor n neurotransmisia cerebral ia mecanismelor care mediaz, la nivel celular, modificrile pe termen lungcare se produc n funcionarea neuronilor sub aciunea antidepresivelor.

Tendina actual n tratamentul tulburrii depresive majore este aceea destandardizare. Se difereniaz astfel: tratamentul episodului acut i tratamen-tul de ntreinere. 128IV

Pentru o mai bun nelegere, Kupfer i colaboratorii197 au imaginat urm-toarea schema care surprinde evoluia sub tratament a tulburrii depresive:

Dup: Kupfer DJ: Long-treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991:52(Suppl):28-34

R14 Durata fazei acute a tratamentului antidepresiv s fie de 10 -12 sptmni. A

R15 Durata fazei de continuare a tratamentului antidepresiv s fie de cel puin 6 luni dup remisiunea episodului depresiv. C

R16 Tratament de ntreinere numai la pacienii care prezint factori de risc pentru recuren. C

R17 Durata fazei de ntreinere a tratamentului antidepresiv s fie de 2 ani la pacienii care au prezentat 2 sau mai multe episoade depresive nsoite de tulburare funcional semnificativ. C

RECOMANDRI


a) TTratamentul eepisodului ddepresivTratamentul farmacologic al episodului acut cuprinde dou faze:

z faza aacut: are ca scop nlturarea tuturor simptomelor i semnelorepisodului depresiv curent i reintegrarea psihosocial i ocupaional apacientului (remisia). Remisia (absena simptomelor necesare diagnos-ticului) poate surveni spontan sau cu tratament. dac starea pacientuluise mbuntete semnificativ, chiar dac nu s-a remis complet, sedeclar c pacientul a rspuns la tratament. Rspunsul la tratamentdesemneaz o ameliorare cu cel puin 50% a simptomatologiei depre-sive nsoit de o mbuntire moderat a strii generale. 128IV

Tratamentul antidepresiv n faza acut ar trebui sa fie aplicat o perioada detimp suficient de lung pentru a permite evaluarea rspunsului pacientului(sau lipsa rspunsului ). Tratamentul este considerat eficient, dac dup 4-6sptmni de terapie medicamentoas sau 6-8 sptmni de psihoterapie,apare cel puin un rspuns pparial (definit drept o scdere a severitii simp-tomelor cu 25-49%). Un tratament cu antidepresive timp de 10-12 sp-tmni determin n general o remisie a simptomelor, dei o deplin nsn-toire a funciilor psihosociale necesit mai mult timp.88IV

Acest lucru este susinut de rezultatele unui trial controlat randomizat caredemonstreaz importana extinderii perioadei de tratament pentru depresiepeste 8 sptmni. n acest studiu mai mult de jumtate dintre pacienii carenu au rspuns la tratament dup 8 sptmni, au obinut remisia dup 24de sptmni.129Ib

Dac pacientul arat un rspuns parial la tratament dup 4-6 sptmni,acelai tratament ar trebui s fie continuat nc 4-6 sptmni. Dac pacien-tul nu rrspunde ddeloc (scderea sub 25% a severitii simptomelor) timp de6 sptmni sau rspunde parial dup 10 12 sptmni, trebuie luat nconsiderare alt opiune terapeutic. (vezi algoritm )88IV

z faza dde ccontinuare a tratamentului antidepresiv se ntinde pe o perioadde cel puin 6 luni dup remisie i are ca scop prevenirea recderilor(reapariia simptomelor episodului curent suficient de severe pentru antruni criteriile sindromului depresiv n mai puin de 6 luni dupremisie). Pacientul care este asimptomatic pentru cel puin 6 luni dupfaza acut a unui episod, este declarat remis. Odata remis, tratamentulde continuare poate fi oprit. 128,130IV


b) TTratamentul dde ntreinereTratamentul de ntreinere are ca scop profilaxia recurenelor. Un nou

episod (recurena) poate s apar mai trziu, dup luni sau ani.Tratamentul de ntreinere va fi indicat numai n prezena factorilor de risc

pentru recuren i anume:z persistena simptomatologiei rezidualez prezena recurenelor multiple n antecedentez prezena ereditii ncrcate (antecedente heredo-colaterale psihiatrice)z prezena riscului de suicid i a tentativelor anterioarez prezena de comorbiditi severe: tulburare de personalitate, abuz de

droguri, abuz de alcoolz durata mare a episoadelor anterioarez prezena distimiei z debutul precoce al afeciunii i prezena a cel puin 2 episoade anterioa-

re.128IV

Majoritatea experilor recomand continuarea tratamentului cu medicaieantidepresiv:

- timp de 2 ani la pacienii care au prezentat 2 sau mai multe episoadedepresive nsoite de tulburare functional semnificativ,68IV

- pentru cel puin un an dac pacientul a prezentat un singur episod dedepresie sever,

- pentru 1-3 ani la pacienii cu dou episoade severe,- pentru mai mult de 3 ani dac exist antecedente de 3 sau mai multe ast-

fel de episoade. 131IV

Sunt trei maniere dde rrspuns lla aantidepresive: remisie complet (un procent situat n jurul valorii de 50%); remisie parial (aproximativ 30%); lipsa unui rspuns (ntr-un procent ngrijortor de 20%). Dac adugm la aceste date faptul c populaia cu care se ntlnete

medicul practician este mult diferit de loturile pe care se fac astfel de studii(condiii somatice sau psihiatrice comorbide, tulburri de personalitate, riscsuicidar .a) putem presupune c ratele de rspuns la antidepresive suntchiar mai mici. Din acest motiv, n ultimii ani a crescut gradul de preocu-pare privind aa-numitele forme reziduale, rezistente i respectiv, celerefractare la tratament. 128IV


Cauzele rrezistenei lla ttratamentul aantidepresiv:- diagnostic incorect - tratament incorect (posologie inferioar dozei terapeutice, durat prea

scurt de tratament)- efecte secundare ale tratamentelor - schem terapeutic complicat- interaciuni medicamentoase- lips de eficacitate perceput- comorbiditi medicale sau psihiatrice nediagnosticate - agravare sau simptomatologie rezidual a bolii subiacente - noncomplian sau complian deficitar- vrst naintat- sex feminin- antecedente de disfuncie tiroidian- antecedente familiale de tulburri ale dispoziiei- stresori psihosociali - pierderi multiple- slab colaborare cu clinicianul- statut socio-cultural sczut- depresie cu adevrat refractar la tratament. 238IV

Aderena lla ttratament reprezint aspectul cheie al tratamentului depresieins acest deziderat se dovedete dificil de atins. ncercarea de a identificao metod de cretere a complianei pacientilor la tratament nu a dus larezultate concludente.132Ib


Alg

oritm

dde

ttrat

amen

tal

eepi

sodu

lui dd

epre

siv

88:


Clasificarea aantidepresivelor este i n prezent un subiect controversatdatorit intricrii mecanismelor de aciune ale acestora. Reinem urm-toarea clasificare simplificat:

Inhibitorii selectivi Fluoxetina (Fluoxin, Fluran,de recaptare Magrilan, Fluoxetine, Prozac )a serotoninei (ISRS) Fluvoxamina (Fevarin, Fluvoxamine

Paroxetina (Arketis, Seroxat, Rexetin, Paxeten,Paluxetil)

Sertralina (Serlift, Asentra, Stimuloton, Zoloft) Citalopram (Citaloran, Linisan) Escitalopram (Cipralex)

Antidepresivele Imipraminatriciclice (ATC) Amitriptilina (Amitriptilin)

Dezipramina Clomipramina (Anafranil) Dibenzepina Doxepina (Doxepin) Opipramol

Inhibitori de Venlafaxina ( Efectin, Velaxin, Venlafaxina)recaptare ai Milnacipran (Ixel)serotoninei i Duloxetina (Cymbalta)noradrenalinei (IRSN)Antidepresive atipice Reboxetina

Bupropion (Wellbutrin) Mirtazapina (Remeron, Mirzaten, Esprital) Trazodon (Trittico) Mianserina (Mianserin) Tianeptin (Coaxil)

Inhibitorii de Fenelzinamonoaminoxidaz Moclobemid(IMAO) Selegilina (Selegos, Jumex, Als-selegilina)Timostabilizatoare Lithium

Carbamazepina Valproat de sodiu Valpromid Lamotrigine (Lamictal, Lamotrigine)


Medicaia antidepresiv: doze recomandate, efecte secundare i interaciuni medicamentoase

1. IInhibitorii sselectivi dde rrecaptare aa sserotoninei ((ISRS)

Medicamentele din clasa ISRS inhib recaptarea serotoninei la nivel pre-sinaptic. O parte din reprezentanii acestei clase inhib i recaptarea nor-adrenalinei i/sau a dopaminei. 68IV O metaanaliz efectuat de i colab.a relevat c tratamentul cu ISRS este asociat cu o mbuntire a simp-tomelor depresiei care debuteaz la sfritul primei sptmni de tratamenti continu, cu o rat descresctoare, nc cel puin 6 sptmni.133Ia

AvantajeComparativ cu celelalte clase terapeutice, ISRS sunt mai bine tolerate fiind

asociate cu mai puine efecte secundare anticolinergice, cardiotoxice, seda-re i cretere ponderal. Studiile recente au relevat c medicamentele dinclasa ISRS sunt mai eficiente dect cele din clasa ATC att pentru pacieniicu depresie tipic ct i pentru pacienii cu simptome depresive atipice cumar fi hipersomnia, hiperfagia, hipersensibilitatea i hiperreactivitatea afec-tiv. 88,68IV

Administrarea ISRS nu crete incidena bolii coronariene. 134IIb

Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei se recomand ca medi-caie de prim linie n terapia tulburrii depresive:R18 Escitalopram n doza de 10-20 mg pe zi n tratamentul

episodului acut i de ntreinere AR19 Citalopram n doza de 20-40 mg/zi n tratamentul episodului

acut i de ntreinere AR20 Sertralina n doza de 50-200 mg/zi n tratamentul

episodului acut AR21 Fluoxetina n doza de 20-80 mg/zi n tratamentul

episodului acut i de ntreinere AR22 Paroxetina n doza de 20-40 mg/zi n tratamentul

episodului acut A

RECOMANDRI


Aceste avantaje le indic ca i prim linie n terapia depresiei.Efecte secundare Dei cele mai frecvente efecte secundare sunt greaa, diareea i cefaleea,

trebuie avut n vedere riscul crescut pentru suicid i auto-vtmare determi-nat de ISRS.68IV

O recenzie sistematic care a cuprins 702 trialuri a observat o creteresemnificativ a ratei tentativelor de suicid la pacienii care au primit ISRSatt fa de placebo ct i fa de alte intervenii terapeutice (moclobemid,maprotilin, mianserin i psihoterapie). Analiza ISRS versus ATC nu a detec-tat o diferen a ratei tentativelor de suicid .135Ia

Orice astfel de risc trebuie pus n balan cu eficiena ISRS n tratamentuldepresiei. Atunci cand prescrie un ISRS, clinicianul ar trebui s avertizezepacientul asupra riscului posibil de comportament suicidar i s-l monitori-zeze ndeaproape n perioada de tratament iniial. 136Ia

EscitalopramEscitalopramul, cel mai selectiv inhibitor de recaptare a serotoninei (ISRS)

disponibil, este enantiomerul -S, activ terapeutic al RS-citoalopramului.Prezint un debut rapid al aciunii, efecte adverse n general minore i inter-aciuni reduse cu alte medicamente antidepresive. 138,144Ib137III

Dozele de 10-20 mg/zi sunt eficiente i bine tolerate la pacienii din medi-cina primar cu tulburare depresiv. 139,140 Ib

Exist dovezi insuficiente asupra diferenei de eficien ntre escitaloprami alte antidepresive n ceea ce privete rspunsul la 2 sptmni de trata-ment. 243Ia

Superioritatea eficienei escitalopramului fa de ceilali reprezentani aiclasei ISRS dar i fa de IRSN (venlafaxina i duloxetina) att n ceea ceprivete rspunsul la tratament ct i remisia (inclusiv n populaia cu depre-sie sever) a fost relevat ns de alte metaanalize. 141,198 Ia

La pacienii cu depresie sever escitalopramul n doze de 10-20 mg/zi afost superior paroxetinei n doze de 20-40mg/zi la sfritul perioadei trata-mentului de ntreinere dar i n tratamentul de lung durat. Ambele pro-duc n egal msur disfuncie sexual dar simptomele discontinuitii trata-mentului sunt mai importante la paroxetin. Rata total de renunare la trata-ment pentru pacienii tratai cu escitalopram (19%) a fost semnificativ maimic dect pentru paroxetin (32%).142,143 Ib


Studiile care compar escitalopramul cu venlafaxina arat c escitalopra-mul este:

- semnificativ mai bine tolerat la dozele maxime recomandate (20 mg/zi,respectiv 225 mg/zi) 144,145Ib

- responsabil de o rat mai mic a efectelor adverse i a simptomelor deurgen 145Ib

- mai rapid n obinerea remisiei susinute 145Ib- mai ieftin.146Ib

Escitalopramul este bine tolerat i n tratamentul de lung durat.129IbTulburarea depresiv este o afeciune recurent care necesit frecvent

meninerea unui tratament antidepresiv de durat. Escitalopramul i-a artat efi-ciena att n tratamentul iiniial cct i n ccel dde ntreinere aal ttulburrii ddepre-sive. Tratamentul de ntreinere cu escitalopram a fost bine tolerat i a redussemnificativ rriscul dde rrecuren aa ddepresiei. Pacienii cu puine simptomereziduale dup perioada de continuare a tratamentului cu escitalopram auprezentat o rat nalt de recuren a depresiei cand li s-a schimbat tratamen-tul cu placebo, demonstrnd necesitatea unei terapii de ntreinere a tulburriidepresive rrecurente dup cele 4-6 luni n care s-a obinut remisia iniial asimptomelor, chiar dac sunt prezente puine simptome reziduale. 147,148 Ib

Citalopram Citalopramul este o mixtura racemic a s-citalopram i r-citalopram. 68IV Dei citalopramul este un medicament antidepresiv cu eficien dovedit,

la fel de bine tolerat, beneficiile sale sunt inferioare escitalopramului ntratamentul tulburrii depresive moderat spre sever, pe toi parametrii deapreciere a eficacitii. 149,150III De asemenea, efectul citalopramului seinstaleaz mai lent dect la escitalopram.138Ib

Doza de 20-40 mg/zi citalopram este bine tolerat i este eficient n pre-venirea recurenei tulburrii depresive n tratamentul de lung durat, inclu-siv la vrstnici. 129,151Ib

Datorit cardiotoxicitii mai reduse, citalopramul (ca i sertralina) ar tre-bui considerat ca prima llinie n ttratamentul bbolii ddepresive lla ppacienii ccuboal ccoronarian. 152Ib

Citalopramul a fost n mod clar asociat cu un risc mai mic de suicid ncomparaie cu venlafaxina, fluoxetina i dothiepinul. 153IIb


SertralinaTratamentul cu sertralin n doze de 50-200 mg/zi s-a dovedit eficient n

depresie.O metaanaliz publicat n 2009 a evideniat c sertralina este mai eficient

n tratamentul fazei acute a episodului depresiv dect fluoxetina i mai binetolerat dect amitriptilina, imipramina, paroxetina i mirtazapina. Acelaistudiu arat c sertralina este ns mai puin eficient dect mirtazapina i mairu tolerat dect bupropiona. Cea mai frecvent reacie advers semnalat ntimpul tratamentului cu sertralin a fost diareea. 240Ia168Ib

Comparnd eficiena sertralinei cu alte antidepresive de generaia a douala 8 sptmni de tratament, o alt metaanaliz recent (2009) gsete caceasta este mai eficient dect fluoxetina i alte ISRS-uri ca i clas. Fade celelalte antidepresive noi, sertralina prezint

Documents

ghid depresia adultului