GHID DE UTILIZARE

A EXAMENELOR RADIOLOGICE I IMAGISTICE

MEDICALE

Recomandri pentru personalul din sntate

Transpunere a directivei europene 97/43 EURATOM

Societatea Francez de Radiologie

Societatea Francez de Biofizic i Medicin Nuclear

Acest ghid a fost redactat n colaborare cu Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES)

i suportul Direciei Generale de Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR)

Ediia 1 2005

Versiunea in limba romn a fost realizat de ctre Societatea de Radiologie i Imagistic Medical din Romnia

cu colaborarea Societii Romne de Medicin Nuclear. Lucrarea este avizat i de Comisia Naional

pentru Controlul Activitilor Nucleare (CNCAN).

Adaptrile textului original la condiiile locale specifice au fost realizate de ctre (n ordine alfabetic): I. Codorean, .A. Georgescu, Ioana Lupescu, A. Pop, C. Zaharia

Traducerea: Dr. Mihai Lazr

PREFATA LA EDITIA IN LMBA ROMANA

Plecind de la premisa ca toti suntem iradiati natural si ca 11,5% din aceasta iradiere se datoareaza iradierii medicale, Comunitatea Europeana a adoptat in anul 2000 Programul Euratom, in cadrul caruia Directiva 97/43 adoptata in Romania prin Ordinul 285/79/2002 al M.S. si CNCAN, reglementeaza obligatia si caile de reducere a iradierii medicale. Reducerea iradierii in cadrul procedurilor medicale de diagnostic, inseamna optimizarea explorarii cu radiatii ionizante. Optimizarea la care ne referim este un proces complex, care tine de mai multi factori tehnologici si de o mai buna prescriere si efectuare a oricarei explorari imagistice. Utilizarea radiatiilor Rontgen pentru diagnostic este o parte a unui complex de metode completive nu substitutive, dintre care unele neiradiante. Aceste metode trebuie tratate conex, in comun dupa aceleasi principii cu cele iradiante. O corecta prescriere a expolorarilor imagistice de catre medicul ordonator si o corecta alegere a metodei si tehnicilor de catre medicul radioimagist, reprezinta efectul unei colaborari, a unui parteneriat al celor implicati. Baza de discutie trebuie sa fie reprezentata de un numar de protocoale comune, care sa precizeze cauzele si semnele principale de boala si scopul explorarii diagnostice. In sensul celor de mai sus toate tarile UE prezente sau viitoare, care au adoptat si aplica directiva 97/43, au obligatia de a redacata Ghiduri de buna practica a metodelor de diagnostic radioimagistic. Societatea de Radiologie si Imagistica Medicala din Romania a facute citeva tentative fara succes, de a redacta si adopta un asemenea ghid. In cadrul eforturilor de documentare asupra unor documente similare in alte tari, am descoperit Ghidul de bune practici adoptat in Franta. Este o lucrare monumentala care atinge in mare masura perfectiunea. Documentul este opera unui grup de lucru de 225 specialisti si a unui grup de lectura de 447 specialisti din toate domeniile medicinii clinice. La redactarea materialului au participat 10 societati profesionale de profil radiologic si 35 de organisme sau societati savante din afara radiologiei. Atingerea formei finale a ghidului a necesitat 3 ani. In fata unui asemenea document, palidele noastre tentative ne-au parut aproape ridicole si am hotarit sa facem demersurile necesare pentru obtinerea dreptului de traducere in limba romana si adoptare ca document oficial al acestui ghid. Bazati pe bunele relatii ale Societatii de Radiologie si Imagistica Medicala din Romania cu SFR(Societe Francaise de Radiologie) si pe o serie de relatii personale ale membrilor staff-urilor celor doua societati, am obtinut agrementul SFR pentru traducerea si adaptarea Ghidului francez de bune practici. Traducerea apartine Dlui Dr. Mihai Lazar medic rezident radiodiagnostic anul IV, caruia ii multumim pentru marele volum de munca neretribuita pe care l-a depus si pentru calitatea traducerii. Versiunea in limba romana a fost supusa analizei minutioase a unor experti autohtoni, care au operat mici ajustari sau modificari, destinate personalizarii documentului pentru Romania.

2

Multumim Dlui Prof. Serban Alexandru Georgescu si Dlui Prof. Constantin Zaharia pentru partea de Radiologie clasica si Computertomografie, Dnei Conf.Dr. Ioana Lupescu pentru partea de IRM, Dlui Dr. Adrian Pop pentru partea de ecografie si Dlui Prof.Dr. Ioan Codorean pentru partea de Medicina Nucleara. Documentul cu modificarile aduse de specialisti, a fost supus analizei expertilor Comisiei Nationale pentru Controlul Activitatilor Nucleare, care au facut observatii si au avizat ulterior documentul. Multumim pe aceasta cale Dlui Dr. Fiz.Anton Coroianu si intregului colectiv din CNCAN pe care il conduce, precum si Dlui Presedinte Vilmos Zsombori pentru ajutorul acordat. Documentul poate fi consultat integral pe site-ul Societatii de Radiologie si Imagistica Medicala: www.srim.ro si urmeaza sa fie publicat. Pastram convingerea ca o corecta utilizare a prezentului ghid va duce la ameliorarea calitatii actului medical radiologic si la reducerea iradierii pacientilor. Comitetul Director al Societatii de Radiologie si

Imagistica Medicala din Romania

Bucuresti, 13 ianuarie 2005

3

http://www.srim.ro/

SUMAR

Cuvnt nainte i lista colaboratorilor pag. 6 Introducere pag. 13 1. Radioprotecia pacienilor: o obligaie legal pag. 13 2. Obiectivele Ghidului pag. 14 3. Prezentarea Ghidului pag. 16 Glosar pag. 22 Recomandri pag. 23 A. Capul (incluznd afeciunile ORL) pag. 23 B. Gtul (pri moi) pag. 28 C. Coloan vertebral pag. 30 - Coloan cervical pag. 30 - Coloan toracal pag. 30 - Coloan lombar pag. 31 D. Aparat locomotor pag. 32 E. Aparat cardio-vascular pag. 37 F. Torace pag. 42 G. Aparat digestiv pag. 44 - Tract digestiv pag. 44 - Ficat, colecist i pancreas pag. 47 H. Aparat uro-genital i glande suprarenale pag. 50 I. Obstetric i ginecologie pag. 54 J. Boli ale snului pag. 56 - Paciente asimptomatice pag. 56 - Paciente simptomatice pag. 57 - Cancer de sn pag. 59 K. Traumatisme pag. 61 - Cap: generaliti pag. 61 - Fa i orbite pag. 62 - Coloan cervical pag. 63 - Coloan toracal i lombar pag. 63 - Bazin i sacru pag. 64 - Membru superior pag. 64 - Membru inferior pag. 65 - Imagistica de corp strin pag. 65

4

L. Cancer pag. 67 - Cancer nazofaringian pag. 67 - Cancer parotidian pag. 67 - Cancer de ci aero-digestive superioare pag. 68 - Adenopatii cervicale pag. 68 - Cancer tiroidian pag. 68 - Cancer bronho-pulmonar pag. 69 - Cancer esofagian pag. 70 - Cancer gastric pag. 70 - Tumori maligne primare hepatice pag. 70 - Tumori maligne secundare hepatice pag. 71 - Cancer pancreatic pag. 71 - Cancer colo-rectal pag. 71 - Cancer renal pag. 72 - Cancer vezical pag. 72 - Cancer prostatic pag. 73 - Cancer testicular pag. 73 - Cancer ovarian pag. 73 - Cancer de col uterin pag. 74 - Cancer de corp uterin pag. 74 - Limfom pag. 75 - Tumori osteo-articulare pag. 75 M. Pediatrie pag. 76 - Sistem nervos central pag. 76 - Gt i coloan vertebral pag. 77 - Aparat locomotor pag. 77 - Regiune cardio-toracic pag. 78 - Aparat digestiv pag. 79 - Uro-nefrologie pag. 80 N. Radiologie intervenional pag. 82 - Radiologie intervenional vascular pag. 82 - Radiologie intervenional digestiv pag. 83 - Radiologie intervenional uro-genital pag. 84 - Radiologie intervenional toraco-abdominal pag. 84 - Radiologie intevenional a aparatului locomotor pag. 85

5

Cuvnt nainte

Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este rezultatul unei activiti conjugate a Societii Franceze de Radiologie (SFR) i Societii Franceze de Biofizic i Medicin Nuclear (SFBMN), n colaborare cu numeroi parteneri, reprezentnd societi tiinifice, profesionale i Colegii naionale didactice menionate la sfritul Cuvntului nainte.

Acest ghid a fost redactat mpreun cu Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES) i suportul Direciei Generale de Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR).

Prezenta publicaie intitulat Ghid de utilizare a examenelor radiologice i

imagistice medicale este realizat pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie explorat. Lucrarea nu se limiteaz la examenele imagistice cu radiaii ionizante: ea menioneaz i n unele cazuri acord prioritate tehnicilor alternative noniradiante. Cu toate acestea, indicaiile de examinare propuse n acest ghid nu pot avea pretenia de caracter normativ universal. Neaplicarea lor este prevzut explicit prin decretul nr. 2003-170 din 23 martie 2003. Cei care au contribuit la realizarea acestei lucrri sunt urmtorii: Comitet directorial Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol Talbot (SFBMN), Michel Bourguignon (DGSNR). Comitet de ndrumare Philippe Grenier Prsident (SFR), Jean-Nol Talbot Coprsident (SFBMN-CNEBMN), Jacques Grellet Secrtaire (SFR). Michel Amiel (SFR), Denis Aucant (FNMR), Michel Bourguignon (DGSNR), Sophie Chagnon (CERF), Yves-Sbastien Cordoliani (SFR), Jean-Nicolas Dacher (CERF), Patrice Dosquet (ANAES),

Guy Frija (SFR), Olivier Hlnon (CERF), Thodore Herrmann (SFBMN), Marie-Calude Hittinger (ANAES), Bruno Silberman (FNMR), Dominique Sirinelli (SFR), Laurent Verzaux (FNMR),

Bertrand Xerri (ANAES).

6

Grupuri redacionale i Grupuri de lucru Neurologie Grup redacional

- Redactori-coordonatori: Jean-Pierre Pruvo, Marc Steinling - Redactori asociai: Bruno Brochet, Claude Depriester, Vincent Dousset, Didier Dormont,

Franois Dubois, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Louis Mas, Jean-Franois Meder. Grup de lucru Frdric Ricolfi, Alain Bonaf, Jrme Berge, Jean-Paul Lejeune, Grard Vrz, Didier Lezs, Jean-Cristophe Antoine, Catherine Lubetzki, Marie-Odile Habert. ORL/Oftalmologie Grup redacional

- Redactori-coordonatori: Guy Moulin, Charles Sulman, Hlne Gauthier, Nadine Martin-Duverneuil.

- Redactori asociai: Denis Bossard, Monique Elmaleh, Jacques Treil, Michel Zanaret. Grup de lucru Jean Michel Triglia, Denis Ayache, Patrick Marandas, Jean-Pierre Caujolle, Olivier Sterkers, Loc Gaillandre, Patrick Segaud, Elie Serrano, Franoise Montravers. Aparat locomotor Grup redacional

- Redactori coordonatori: Grard Morvan, Frdric Paycha. - Redactori asociai: Patrick Chastanet, Jean-Claude Dosch, Jean-Luc Drap, Antoine Fezdz,

Jean-Charles Guilbeau, Nicolas Sans. Grup de lucru Jean-Marie le Parc, Pierre Rochcongar, Catherine Cyteval, Frdrique Gires, Grard Lyon, Herv Bard, Pascal Foulqui. Aparat Vascular Grup redacional

- Redactori-coordonatori: Jean-Paul Beregi, Jean-Pierre Laissz - Redactori asociai: Patrice de Cassin, Jean-Franois Heautot, Jean-Pierre Laroche.

Grup de lucru Michle Cazaubon, Marc Tassart, Elisabeth Le Masne, Jean-Nol Fiessinger, Francis Joffre, Francis Abramovici, Yves Castier, Christian Michel. Torace Grup redacional

- Redactori coordonatori: Michel Brauner, Bernard Bok. - Redactori asociai: Marie-France Carette, Gilbert Ferretti, Marc Abehsera

Grup de lucru Hilario Nunes, Jsus Gonzales, Marc Riquet, Eric Dansin, Pierre Weinmann, Herv Foehrenbach, Catherine Beigelman, Jean-Marie Muratet.

7

Aparat digestiv Grup redacional

- Redactori coordonatori: Yves Menu, Eric Zerbib - Redactori asociai: Alban Denys (Lausanne), Serge Agostini, Michel Sagui, Pierre-Jean

Valette, Marjan Djabban, Gilles Drahi, Diamel Tiah. Grup de lucru Jacques Chopponi, Bruno Vedrenne, Christian Boustire, Simon Msika, Jean- Patrick Sales, Jean-Franois Cadranel, Jean-Baptiste Nousbaum, Michel Chousterman, Fabrice Pienkowski, Bruno Mezrand, Paul Legmann, Yves Pannis, Damien Hugo. Aparat uro-genital Grup redacional

- Redactori-coordonatori: Catherine Roy, Marie-France Bellin, Alain Prigent. - Redactori asociai: Laurent Lematre, Marc Andr, Nicolas Grenier

Grup de lucru Jacques Hubert, Pierre Conort, Benot Vignes, Jean-Franois Perrocheau, Jean- Louis Puech, Alain Dana, Andr Champailler, Gilbert Deraz, Jean-Claude Bousquet, Mario Di Palma, Joseph Le Cloirec, Barbara Boukobza. Ginecologie-obstetric Grup redacional

- Redactori coordonatori: Zann Robert, Khaldoun Kerrou - Redactori asociai: Christian Delattre, Catherine Garel, Sophie Taieb, Damien Subtil

Grup de lucru Laurent Lvy, Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker Afeciuni mamare Grup redacional

- Redactori-coordonatori: Joseph Stines, Claude Soler - Redactori asociai: Luc Cambier, Christine Digabel, Charley Hagay, Anne Tardivon.

Grup de lucru Laurent Lvy, Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker Pediatrie Grup redacional

- Redactori-coordonatori: Patrick Le Dosseur, Franois Bonnin, Pierre Schmit - Redactori asociai: Gabriel Kalifa, Anne Geoffraz, Michel Panuel, Laurent Guibaud, Jean-

Franois Chateil Grup de lucru Jean-Michel Triglia, Boris Apikian, Patricia Terjman, Bertrand Chevalier, Jean- Pierre Jacquet, Yves Hloury, Michel Foulard, Andr Calabet, Christophe Glorion, Jacques Brouard, Frdrique Archambaud, Jacques Guillet.

8

Glande endocrine Grup redacional

- Redactor-coordonator: Jrme Clerc. - Redactori asociai: Jean Tramalloni, Olivier ernst, Laurence Rocher, Jacques Young, Yves

Munera, Phileppe Muller. Grup de lucru Elisabeth Toubert, Dominique Tassy, Philippe Chanson, Herv Monpeyssen, Patrice Rodien, Jean-Lousi Peix, Fabrice Mngaux, Christine Hoeffel. Limfom Grup redacional

- Redactori-coordonatori: Joseph Stins, Jean Lumbroso - Redactori asociai: Jacques Frija, Corinne Haioun, Alain Rahmouni, Yves Menu.

Grup de lucru Bertrand Coifier, Herv Tilly, Gilles Salles, Pierre Lederlin, Jaques Pasquier, Patrick Bourguet. Politraumatisme Grup redacional

- Redactori-coordonatori: Jean-Calude Dosch, Hubert Ducou le Pointe - Redactori asociai: Patrice Taourel, Grard Schmutz, Franois Portier, Franois-Michel

Lopex Grup de lucru Genevive Reinhart, Jean-Philippe Steinmetz, Magaly Zappa, Francine Bonnet, Francis Veillon, Thierrz Pottecher, Serge Rohr Cardiologie Grup redacional

- Redactori-coordonatori: Dominoque le Guludec, Jacques Machecourt - Redactori asociai: Bernard Chevalier, Genevive Derumeaux, Marie Py, Didier Carri,

Didier Revel. Grup de lucru Michel Slama, Jen-Yves Le Heuzey, Frdric Anselme, Elie Mousseaux, Laurent Lardennois, Jean Trocard, Catherine Dormard, Denis Agostini, Jean-Michel Serfatz, Dominique Le Guwose, Alain Marique. Dozimetrie Grup de lucru fizicieni medicali Hlne Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).

9

Grupuri de lectur Au fost trimise 702 chestionare, 427 de experi din mai multe discipline (rat de rspuns : 60,8%), majoritatea fiind membri ai societilor tiinifice enumerate mai jos, au citit, notat i fcut remarci asupra recomandrilor elaborate de grupurile redacionale i grupurile de lucru. Le muumim cordial pentru colaborarea lor. Lista de experi care au participat efectiv: Neurologie (30 experi) Thierrz Moulin, Franois Mounier-Vhier, Hubert Dchy, Bruno Brochet, Jean-Philippe Muller, Marc Hommel, G. Grassier, JP. Hladky, KL. Mouriei, Christophe Cognard, Jaques Thibot, Andr Gaston, Anne Pasco-Papon, Franoise Cattin, Denis Trzstram, Jean-Michel Hervochon, Denis Berteloot, Pierre Dobbelaere, Jean-Louis Dietemann, Claude Depriester, Catherine Oppenheim, Pierre Olivier Kotzki, Franoise Baulieu, Jacques Darcourt, Jean-Luc Moretti, Catherine Tainturier, Emmanuel Itti, Alain Pringent, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat s rmn anonim). ORL/Oftalmologie (19 experi) Pierre Marandas, Olivier Berges, Laurence Desjardins, Kathlyn Marsot-Dupuch, Franck Rivaton, Philippe Bartoli, Bernard Escud, Monique Elmaleh, Frdric Brun, Marie Gayet-Delacroix, Jean-Claude Ferri, Frdrique Dubrulle, Laurent Speleers, Patrick Eliot, Olivier Hahn, Christian Delgoffe, Olivier Mundler, Catherine Tainturier, Michle Duet. Aparat locomotor (36 experi) Isabelle Guy, Isabelle Azais, Michel Lequesne, Paul Le Goff, Denis Rolland, Jacques Rodineau, Andr Monroche, Philippe Beaufils, Michel Milaire, Daniel Goutallier, Chrostoan Pharaboz, Bernard Le Henaff, Jean-Louis Brasseur, Jacqueline Agratina, Philippe Madul, Valrie Chicheportiche, Olivia Judet, jean-Marc Bondeville, Pierre Baixas, Grard Calmet, Christophe Courthaliac, Didier Godefroy, Alain Blum, Anne Cotten, Grard Richardi, Gilbert Dhumerelle, Eric Zerbib, Grard Bonardel, Marc Steinling, Nathalie Beranger-Rial, Jacques Guillet, (5 experi au preferat s rmn anonimi) Aparat vascular Serge Moser, J-Ch. Crombez, MH Catteau, Anne Taquet, M Hanssen, Jean-Yves Leheuzey, E. Rosser, JM. Cardon, C. Laurian, J. Busquet, JG. Kretz, J. Constant, M. Turquet, E. Custoza, Philippe Lger, Ghislaine Deklunder, Luc Turmel-Rodriguez, Philippe Bouillet, Daniel Alison, Claude Marsault, Christophe Bazin, Jean-Pierre Urbain, Jean-Luc Dehaene, Pascal Romy, Daniel Colombier, Michel Nonent, Jean-Jacques Wenger, Nessim Perez, Jean-Pierre Cercueil, Jean-Louis Lasry, Philippe LHoste, Vincent Le Pennec, Pierre Dulac, Philippe Otal, Jean-Bernard Raffin. Torace (36 experi) Yves Lequeux, Olivier Benezet, Eric Dansin, Jean-Marie Diancourt, Pierre Dugu, Serge Gaillard, Jean-Pierre Grignet, Jean-Pierre LHuillier, Franois-Xavier Lebas, Michel Marcos, Boris Melloni, Jacques Piquet, Yves Rogeaux, Nicolas Veziris, Grard Zalcman, Thierry Le Chevalier, Jacques Azorin, Frdric Clerc, Marcel Dahan, Jean-Franois Velly, Isabelle Aubry, Emmanuel Coche, Pierre Fajadet, Laurent Hennequin, Sophie Maitre, Yves Martin-Bouyer, Dominique Musset, Sylvie Troglic, Jrme Wannebroucq, Yves Berhezne, Myriam Wartski, Michel Meigan, Christian Claeys, Serge Cammilleri, Pierre-Denis Buffaz, Franoise Baulieu. Aparat digestiv J.Birg, Laurent Baugerie, Frdric Prat, Etienne Dorval, Pierre Dalbies, Jean-Pierre Vinel, Jean-Christophe Letard, Jean-Claude Trinchet, Patrice Couzigou, Jean-Louis Dupas, Philippe Lvy, Marc Lemann, Marc Barthet, Claude Altman, Bertrand Napolon, Yves Panis, Pierre-Louis Fagniez, Bertand Millat, Corinne Vons, Christine Denet, Jean-Pierre Arnaud, Christophe Penna, Marc Filippi, Bernard Moulin, Yves Gandon, Philippe Manire, Philippe Soyer, Eric Guillemot, Jacques Drouillard, Almrido Martins, Pierre Fajadet, Denis Rgent, Didier Matthieu, Jean-Nol Bruneton, Joseph Le Cloirec, Alain Prigent, Damien Huglo, Jean-Louis Baulieu, Frdric Paycha, Gilles Grimon, (1 expert a preferat s rmn anonim).

10

Aparat uro-genital (26 experi) Guy Brillet, Marian Devonec, Thierrz Rigot, Christian Saussine, Jean-Louis Davin, Patrick Coloby, Eric Lechevallier, Franois Rousselot, Marc Andr, Laurent Brubereau, Xavier Belin, Christine Caron-Poitreau, Thierry Puttemans, Laurence Rocher, Francis Joffre, Denis Thoumas, Marian Vuillard, Franois Cornud, Agns Mure, Patrick Younes, Thierry Provensol, Annie Lepailleur-Le Helloco, Jean-Marc Chevallet, Charles Veyret, Frdric Bruckert, Jean-Claude Liehn. Obstetric-ginecologie (27 experi) Jean-Philippe Ayel, Bruno Bachelard, Herv Hernandez, Jean-Yves Gillet, Philippe Grange, Michel Herlicoviez, Roland Jeny, Philippe Lucot, Alfred Manela, Jean-Franois Oury, Olivier Parant, Michael Persch, Yves Ardaens, Corinne Balleyguier, Patrick Blanquart, Sophei Deleris, Delphine Hernandez, Richard Jacquet, Franois Jauvion, Valrie Juhan, Antoine Maubon, Djamel Mesli, Roland Zech, Jean-Louis Alberini, Dany Grahek, Thierry Jacob, Roger-Paul Le Net. Afeciuni mamare (35 experi) Jean-Yves Bobin, Pierre Kerbrat, Lucien Piana, Jean-Pierre Lefranc, Jacques Rouesse, Richard Villet, Frdric Marchal, Philippe Rauch, Jean-Marc Charpentier, Anne Genevois, Genevive Chausson-Rousset, Jocelyne Chopier, Annick Reizine, Batrice Barreau, Pierre Haehnel, Edith Netter, Brigitte Sradour, Daniel Vanel, Bruno Bozer, Marie-Hlne Dilhuydy, Pierre Willemin, Bernard Gollentz, Emmanuel Chantrel, Valrie Juhan-Duguet, Yves Grumbach, Dany Grahek, Jean-Louis Alberini, Roger-Paul Le Net, Thierry Jacob, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat s rmn anonim) Pediatrie (39 experi) Valrie Uhl, Nicolas Breton, Patrick Olombel, Olivier Mouterde, Brigitte Lianas, Liliane Cret, Francis Leclercm Jacques Brouard, Philippe Mestdagh, Marc Jullien, Franois Doz, Pascal Leroux, Franois Moulin, Marc Meunier, Franois Levassasseur, Christianne Bouilli, Raphal Seringe, Pierre Vergnes, Arlette Le Moul, Florence Lair, Laurent Cadier, Corinne Veyrac, Laurence Mainard-Simard, Catherine Puget, Jean-Marc Chevallet, Franois Didier, Monique Elmaleh, Jean LouisWeber, Frdrique Nugues, Brigitte Bourlire, Jean-Louis Ferran, Christine Andr, Loc Sorel, Michle Monroc, Christophe Maunoury, Andr Lepailleur, Claire Vaylet, Franoise Cavailloles, Joseph Le Cloirec. Glande Endocrine (30 experi) Philippe Dubarry, Simon Dominique, Rouxel-Jublank, Yves Boutonnat, Denis Reiss, Reginald Mira, Frdric Bosquet, Bndicte Delas, Sbastien Nunez, Laurence Leenhardt, Roger-Charles Luciani, Jean-Louis Kraimps, L de Calan, L Bressler, Jean-Nol Bruneton, Denis Praght, Marie-Line Novello-Mallet, Alain Constantinesco, Jacques Drouillard, Laurent Speleers, Marie-Ange Gomez, Philippe Otal, Anne-Marie Bernard, Franoise Bussire, Christian Jeanguillaume, Marie Nacaudie, Jacques Pasquier, Badia Hlal, Rachida Lebtahi, Jean-Louis Beaulieu. Limfom (18 experi) Binh Buy, Philippe Verbecq, Edith Netter, Bernard Woerly, Edmond Bihr, Guy Payenneville, Paul Besson, Batrice Barreau, Ren Gilles, Arnaud Boulinguez, Pierre Kaemmerlen, Emmanuel Itti, Michel Meigan, Damien Huglo, Olivier Mundler, Jean-Louis Beaulieu, Franois Bussire, (1 expert a preferat s rmn anonim). Politraumatisme (28experi) Michel Garnon, Hlne Warter, Munir Abdulsalam, Catherine Busseuil, Jeannot Gaudias, Jean-Marie Haegy, Alain Kalis, Fabrice Mairot, Patrick Miroux, Dominique Paternon, Jean-Jacques Rouby, F Sarasin (Genve), Jean-Philippe Cahuzac, Pierre Chrestian, Christian Delaunaz, Jean-Jacques Duron, Roger Guidicelli, Christian Mabit, Gilbert Taglang, Calude Velpau, Christine Beihiba, Bernard Febvre, Louis De Monck, Bernard Huber, Isabelle Kahn-Carloz, Denis Matter, Yvan Narboux, Bruno Natali. Cardiologie (24 experi) J.Gabriel Buisson, Antoine Laffont, Pierre Cosnay, Dominique Boulmier, Grald Phan Cao Phai, Eric Bonnefoy, Michel Galinier, Martine Gillard, Jean-Claude Deharo, Philippe Costes, Grald Vanzetto, Frdric Brun, Louis Boyer, Dominique Crochet, Franois Schwartz, Philippe Douek, Jean-Louis Barat, Emmanuel Itti, Olivier Mundler, Pierre Weinmann, Doumit Daou, Nicolas Fourquet (2 experi au preferat s rmn anonimi) Dozimetrie (3 exeri) Hlne Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).

11

Lista Organismelor, Societilor tiinifice, Asociaiilor Profesionale i Federaiilor care au contribuit la aceast lucrare (list alfabetic): Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES) Asociaia Francez de Urologie (AFU) Asociaia Francez pentru Studiul Ficatului (AFEF) Asociaia Francofon de Chirurgie Endocrin (AFCE) Colegiul Didactic Radiologic Francez (CERF) Colegiul Francez de Patologie Vascular (CFPV) Colegiul Naional Didactic pentru Biofizic i Medicin Nuclear (CNEBMN) Colegiul Naional al Ginecologilor i Obstetricienilor Francezi (CNGOF) Direcia General pentru Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR) Federaia Naional a Medicilor Radiologi (FNMR) Centrul de Pregtire Medical Continu a Medicilor Generaliti din Bas-Rhin Grupul de Cercetare a Tiroidei (GRT) Grupul de Sudiu al Limfoamelor adultului (GELA) Medici Generaliti corespondeni ai ANAES Societatea de Chirurgie Toracic i Cardio-Vascular (SCTV) Societatea de Chirurgie Vascular de Limb Francez (SCV) Societatea de Nefrologie (SN) Societatea de Nefrologie Pediatric (SNP) Societatea de Pneumologie de Limb Francez (SPLF) Societatea Francez de Endoscopie Digestiv (SFED) Societatea Francez de Oftalmologie (SFO) Societatea Francez de Oto-Rino-Laringologie i Chirugie a Feei i Gtului Societatea Francez de Biofizic i Medicin nuclear (SFBMN) Societatea Francez de Cardiologie (SFC) Societatea Francez de Chirurgie digestiv (SFCD) Societatea Francez de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SOFCOT) Societatea Francez de Medicin Sportiv (SFMS) Societatea Francez de Neurologie (SFN) Societatea Francez de Neurochirurgie (SFNC) Societatea Francez de Pediatrie (SFP) Societatea Francez de Radiologie (SFR) Societatea Francez de Reumatologie (SFR) Societatea Francez a Medicilor de Urgen (SFMU) Societatea Francez a Cancerului (SFC) Societatea Naional Francez de Gastroenterologie (SNFGE) Societi radiologie specializate Colegiul de Imagistic i Cercetare n Oto-Rino-Laringologie (CIREOL) Colegiul de Radiologie Intervenional (CRI) Grupul de Studiu pentru Radiologie Osteo-Articular (GETROA) Societatea de Imagistic Abdominal i Digestiv (SIAD) Societatea de Imagistic Cardio-Vascular (SFICV) Societatea de Imagistic Genito-Urinar (SIGU) Societatea Francez de Neuro-Radiologie (SFNR) Societatea Francofon de Imagistic Pediatric (SFIP) Societatea Francez de Mastologie i Imagistica Snului (SOFMIS) Societatea de Imagistic Toracic (SIT)

12

INTRODUCERE Dei anumite tehnici imagistice recurg la folosirea radiaiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor mult mai mare dect riscurile poteniale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum (radioprotecia pacienilor) este de mai muli ani o preocupare a radiologilor i specialitilor n medicin nuclear. Directiva 97/43 a fcut din aceast principiu etic o obligaie legal. Necesitatea transpunerii acestei directive n dreptul francez a reprezentat ocazia unei colaborri prelungite ntre categoriile profesionale implicate: radiologi, medici de medicin nuclear, fizicieni medicali, operatori i responsabili din ministeriali ai DGNSR (Direcia General pentru Siguran Nuclear i Radioprotecie). Primul rspuns concret la aceast cerere impus de legislaie a fost constituirea Comitetului Directorial format din patru persoane: Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol Talbot (SFBMN) i Michel Bourguignon (DGSNR-CNEBMN), al crui rol este definirea obiectivelor i demararea aciunilor necesare. nc din 2001, a fost instituit un Comitet de ndrumare care reunea reprezentani ai societilor tiinifice i grupurilor profesionale att din sistemul public ct i din cel privat: SFR (Societatea Francez de Radiologie), FNMR (Federaia Naional a Medicilor Radiologi), CERF (Colegiul Didactic Radiologic Francez), SFBMN (Societatea Francez de Biofizic i Medicin Nuclear), CNEBMN (Colegiul Naional Didactic pentru Biofizic i Medicin Nuclear). Comitetul are n componen i trei membri ai ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate), acetia ocupndu-se de propunerea metodologiei i controlul aplicrii deciziilor luate.

1. Radioprotecia pacienilor: o obligaie legal Radioprotecia pacienilor face parte din obligaiile legale ncepnd cu ordonana 2001-270 din 28 martie 2001 care a transpus n dreptul francez directiva 97/43 Euratom. Decretul de aplicare 2003-270 din 24 martie 2003 a modificat Codul de Sntate Public (CSP), introducnd o meniune referitoare la protecia persoanelor expuse radiaiilor ionizante n scopuri medicale sau medico-legale. Acest text face obligatorie de acum nainte aplicarea principiilor fundamentale de justificare i optimizare de ctre medicii care solicit sau realizeaz examene imagistice care folosesc radiaiile ionizante.

- Justificarea investigaiilor este primul principiu al radioproteciei: stabilirea beneficiului net al unui examen n raport cu prejudiciul potenial ce poate fi adus prin expunerea la radiaiile ionizante.

- Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioproteciei. n cazul n care un examen care utilizeaz radiaiile ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat: obinerea informaiilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile.

13

Metodele de optimizare n radiologie i medicin nuclear nu sunt tratate n aceast lucrare: ele fac obiectul publicaiilor specifice, Ghidurile de proceduri prevzute n articolul R. 1333.71 din codul de sntate public. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este un instrument esenial pentru punerea n practic a principiului justificrii. Ghidul este adresat ntregului personal din sntate abilitat s solicite sau s efectueze examene imagistice medicale. Articolul R. 1333.56 referitor la justificarea examinrilor, afirm c orice expunere a unei persoane la radiaii ionizante cu un scop diagnostictrebuie sa fac obiectul unei analize prealabile care s permit asigurarea faptului c aceast expunere are un avantaj direct suficient n comparaie cu riscul pe care l prezint i c nu este disponibil nici o alt tehnic de eficien comparabil, care nu are riscuri sau care comport riscuri mai mici Pentru a ajuta practicienii s efectueze aceast analiz prealabil, articolul R. 1333-70 prevede c ministrul sntii stabilete i distribuie un ghid de recomandare a actelor medicale i examenelor curente care presupun expunerea la radiaii ionizante Comitetul de ndrumare a trecut la redactarea Ghidului pentru a rspunde la aceast cerin. Metoda de lucru utilizat pentru realizarea acestui document este indicat n reglementare: Ghidul este elaborat n colaborare cu profesionitii din domeniu i se sprijin fie pe recomandrile de practic clinic stabilite de agenia naional de acreditare i evaluare n sntate (ANAES)fie pe prerea comun a experilor n sfrit, ultimul alineat al articolului R. 1333-70 precizeaz ca este necesar s fie actualizat periodic n funcie de evoluia tehnicii i de practica medical curent i s fie distribuit celor care prescriu i celor care realizeaz actele medicale respective .

2. Obiectivele Ghidului Rspunznd unei obligaii legislative, Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale, trebuie s ating patru mari obiective n domeniile de radioprotecie a pacienilor, de raionalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinar i de organizare audite clinice (evaluarea calitii practicilor medicale)

A. Reducerea expunerii la radiaii a pacienilor prin nlturarea examenelor imagistice nejustificate : existena unui ghid trebuie s ajute medicii la aplicarea riguroas a principiului justificrii. nlturarea cererilor nejustificate constituie mijlocul cel mai simplu i mai eficient de reducere a expunerii pacienilor la radiaii i prin aceasta de cretere a radioproteciei. Pentru ca toate investigaiile iradiante s fie justificate, trebuie s existe un schimb de informaii n scris ntre medicul solicitant i medicul care realizeaz examenul, acest lucru reprezint msura de aplicare practic a principiului justificrii cerut de CSP (articolul R. 1333.66). n aceeai manier n care solicitantul furnizeaz realizatorului informaiile de care dispune pentru solicitarea examenului, realizatorul indic informaiile care justific actul medical.

14

ntrebri naintea unui examen de imagistic medical Un examen util este un examen al crui rezultat pozitiv sau negativ modific algoritmul de tratament al pacientului sau ntrete diagnosticul clinicianului. Principalele ntrebri pe care solicitantul trebuie s i le pun sunt:

1. A fost efectuat deja acest examen? De exemplu ntr-un alt spital, ntr-un serviciu de asisten medical ambulatorie, n urgen. Trebuie fcut totul pentru a obine rezultatele examenelor precedente. Atenie la creterea numrului de examene!

2. Am nevoie de acest examen? Nu, dac rezultatele nu sunt susceptibile s modifice abordarea

terapeutic a pacientului, deoarece rezultatul pozitiv ateptat este n general fr impact asupra deciziei terapeutice sau rezultatul pozitiv este foarte improbabil.

3. Am nevoie de investigaie acum? Cu alte cuvinte nainte ca boala s poat progresa sau s se

vindece. Rezultatele imediate sunt de natur s influeneze tratamentul?

4. Acest examen este cel mai indicat? n condiiile unui impact clinic identic, trebuie preferate tehnicile neiradiante. Tehnicile imagistice evolueaz repede, utilitatea unui examen este oportun s se discute cu un specialist n radiologie clinic sau medicin nuclear. A fost luat n considerare posibilitatea existenei unei sarcini? Existena sarcinii, alptarea, antecedente de intoleran la produsele utilizate, vrsta poate influena alegerea tehnicilor imagistice; copiii sunt mai sensibili la radiaiile ionizante.

5. Am pus bine problema? Informaiile clinice nepotrivite i o formulare greit a intrebrilor ce

trebuie rezolvate de imagistic pot conduce la realizarea unui examen incorect (cu omiterea unor aspecte eseniale, de exemplu).

Reducerea expunerii pacienilor prin utilizarea preferenial a tehnicilor noniradiante (ecografie i rezonan magnetic): dac, pentru explorarea unei patologii, mai multe tehnici imagistice sunt considerate c aduc informaii echivalente, este recomadat utilizarea unei tehnici noniradiante. Aceast recomandare trebuie s aib n vedere c:

- Fiecare tehnic imagistic este bazat pe un principiu fizic diferit i aduce o informaie specific. Alegerea celei mai bune tehnici ii revine practicianului, care realizeaz investigaia. Aceast responsabilitate de alegere final a tehnicii este atribuit medicului realizator al investigaiei, chiar n cazul dezacordului cu medicul solicitant (articol R 1333.57 din codul de sntate public).

- Dac tehnica imagistic solicitat nu este disponibil, medicul realizator poate alege o alt examinare, eventual iradiant, datorit necesitii punerii unui diagnostic rapid.

15

B. mbuntirea practicilor clinice prin raionalizarea indicaiilor de examene imagistice: recomandrile Ghidului sunt adresate tuturor medicilor, generaliti i specialiti, oricare ar fi activitatea lor. Totui, pentru a nu cdea ntr-o complexitate extrem, recomandrile nu acoper domeniul supraspecializrilor i nu trebuie considerate reguli intangibile. Anumite patologii complexe pot necesita abordri diagnostice particulare, neavute n vedere n acest document. Aplicarea recomandrilor Ghidului ar trebui s conduc la o armonizare a practicilor medicale. Consecutiv folosirii se poate atepta o mbuntire apreciabil a coordonatelor sntii publice i economiei. C. Constituirea unui punct de referin pentru auditele clinice: articolul R. 1333-73 din CSP stipuleaz conform dispoziiilor articolului L1414-1, alineatul 3, ANAES definete, n colaborare cu profesionitii din domeniu, modalitile de realizare a examenelor care expun persoanele la radiaii ionizante n scopuri medicale. ANAES favorizeaz realizarea de audite clinice n acest domeniu Odat cu distribuirea i utilizarea Ghidului de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale, nscriindu-se n aceste reglementri, acest document ar trebui s reprezinte unul din punctele de referin naionale pentru evaluarea calitii practicilor medicale. Putem spune c Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este un ghid de utilizare corect i nu are n nici un caz pretenia de tratare exhaustiv a tuturor situaiilor clinice; practicienii sunt primii responsabili pentru justificarea actelor pe care le solicit sau pe care le efectueaz.

3. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale 3.1 De ce un Ghid francez? Comisia european, pentru a facilita preluarea directivei 97/43 Euratom de ctre statele membre, a publicat n 2001 un document de referin intitulat Recomandri n materie de indicaie a examenelor imagistice medicale (Radioprotecie 118) Acest document, n ciuda calitilor, nu a putut fi distribuit n Frana din trei motive:

- Nu ia n considerare specificul practicii medicale franceze, uneori foarte diferit de practica medical britanic, care a servit ca model la realizarea acestui ghid european (realizat dup ghidul Making the best use of Departement of Clinical Radiology publicat de Royal College of Radiologist)

- Se bazeaz pe date tiinifice anterioare anului 1998, date care ar trebui actualizate - Versiunea n limba francez a documentului elaborat iniial n englez are numeroase greeli

de traducere i contradicii. 16

3.2 metoda de elaborare a Ghidului Datorit motivelor invocate mai sus, Comitetul de ndrumare a decis redactarea unui ghid care s in cont de specificul practicii medicale franceze i care s fie actualizat n mod regulat. ANAES a stabilit metoda i anume obinerea unui consens formal. Au fost create 14 grupuri redacionale n funcie de specialitile tematice: neurologie, oto-rino-laringologie/oftalmologie, aparat locomotpr, sistem vascular, torace, aparat digestive, aparat uro-genital, obstetric-ginecologie, afeciuni mamare, pediatrie, glande endocrine, limfom, politraumatisme i cardiologie. Fiecare grup redacional a reunit un coordonator i un adjunct, radiolog i medic de medicin nuclear, i membri reprezentnd diferite modaliti de practicare a imagisticii medicale (spital, clinic, cabinet medical), incluznd de asemenea reprezentani ai celorlalte specialiti medicale.

a) Faza 1: grupuri redacionale Lund ca punct de plecare documentul european, fiecare din cele 14 grupuri redacionale a stabilit datele de intrare i a completat bibliografia n raport cu datele deja existente n documentul european. n urma acestei activiti, a redactat propriile recomandri. Un numr de recomandri au rmas sub forma lor original, altele au fost modificate, iar altele adugate.

Metoda consensului formal

Aceast metod comport trei faze care sunt indicate pe schem:

Faza 1 2001 Grupuri redacionale - Medici imagiti - Actualizarea recomandrilor europeene Faza 2 - Constituirea grupurilor i stabi- Grupuri de lucru lirea cotei de indicaie a examenului Multidisciplinare - Medici imagiti + clinicieni Faza 3 - Evaluare (cotare prin cores- Grupuri de lectur ponden a utilitii examenului) - Medici imagiti + clinicieni 2004 Ghid de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale

17

Modificrile recomandrilor sau adugarea unora noi n raport cu documentul european au condus la constituirea unui suport bibliografic*, a se vedea ghidul metodologic al ANAES Analiza literaturii i gradului recomandrilor, menionat mai jos (vezi 3.3 Folosirea Ghidului). Aceast metod stabilete un clasament ierarhic al indicaiilor pentru examenele imagistice n funcie de experiena clinic i de demonstrarea performanei diferitelor examene prin lucrri tiinifice recunoscute.

b) Faza a doua: grupuri de lucru multidisciplinare Recomandrile redactate au fost prezentate grupurilor multidisciplinare formate din specialiti n imagistic medical i medici solicitani de investigaii imagistice, reprezentnd diferite specialiti medicale. Societile tiinifice implicate au fost solicitate n prealabil s furnizeze liste cu experi care accept s participe la aceast activitate. n aceste grupe au fost reprezentate diferite regiuni i diferite modaliti de exercitare a profesiei. Pentru fiecare tem a fost constituit un grup de lucru (14 grupuri de lucru n total). Acesta a fost format din coordonatori ai grupurilor redacionale (un radiolog i un medic de medicin nuclear) i din 12-20 de experi: jumtate imagiti care nu au participat la prima faz i jumtate clinicieni, specialiti n domeniul respectiv. n fiecare grup a fost prezent cel puin un medic de medicin general. Aceti experi au primit prin curier versiunea iniial a Ghidului, nsoit de suportul bibliografic. Li s-a cerut s stabileasc o cot de indicare a examenului n situaia clinic luat n considerare, dup un barem de la 1 la 9 (1: nepotrivit 9: potrivit). Aceste rezultate au fost centralizate i s-au stabilit valorile medii. n cazul n care notele nu erau omogene i/sau media lor era sub 7, elementul a fost discutat ntr-o reuniune plenar de experi pentru a ncerca ajungerea la un consens. Dup aceast reuniune, grupul redacional a furnizat o versiune remaniat a recomandrilor, care inea cont de remrcile participanilor.

c) Faza a treia: grupuri de lectur Au fost create din nou 14 grupuri multidisciplinare. Recomandrile efectuate de grupul de lucru (din faza a 2-a) au fost trimise unui larg grup de lectur compus din experi din multe discipline (de la 30 la 60 de cititori pentru fiecare tem). n total au fost expediate 702 chestionare i au fost primite 427 rspunsuri. n ceea ce privete aceast faz, a fost cerut un vot pentru utilitatea fiecrei recomandri de examen. Cotaia varia de la 1 la 9 (1: nepotrivit 9: potrivit). Din nou, rezultatele acestor voturi au fost centralizate i stabilite valorile medii. Arbitrajul final a fost efectuat de ctre Comitetul de ndrumare, ajutat de coordonatorii fiecrui grup redacional (radiolog i medic de medicin nuclear), n concordan cu toate datele obinute n fazele anterioare i cu remrcile i cotaiile acestor experi. *Anumite recomandri sunt armonizate cu argumente bibliografice care pot fi consultate pe site-ul SFR (www.sfrnet.org:>GroupesdeTravail>DGEuratom97/43>Texte>ArgumentaireEuratom ).

18

http://www.sfrnet.org:%3EGroupesdeTravail%3EDGEuratom97/43%3ETexte%3EArgumentaireEuratom

3.3 Utilizarea Ghidului Ghidul se prezint sub forma unui tabel cu 5 coloane:

- Prima coloan: simptome i/sau patologia pentru care este avut n vedere examenu imagistic - A doua coloan: tipul de examen imagistic - A treia coloan: meniunea de indicaie a examenului i gradul recomandrii pentru situaia

clinic respectiv Recomandri de indicaie a examenului: Meniuni de indicaie:

- Examen indicat: examen indicat n general pentru stabilirea diagnosticului i orientarea tratamentului n contextul clinic respectiv

- Indicat doar n cazuri particulare: cazul este precizat n comentarii - Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate

dect la solicitarea medicilor cu experiena i cunotinele necesare pentru a integra rezultatele imagistice n vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient. Poate fi necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicin nuclear, mai ales n cadrul unui consult multidisciplinar.

- Fr indicaie iniial: acest examen nu este indicat n prim intenie n contextul clinic respectiv, dar la care se poate apela n funcie de evoluia pacientului, de complexitatea situaiei sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inereni la un pacient.

- Fr indicaie: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele luate n discuie.

- Contraindicat. Gradele de recomandare Gradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazeaz pe analiza publicaiilor internaionale, conform unei gradaii tiinifice (vezi recomandrile ANAES pe site-ul acestei organizaii [www.anaes.fr] : analiza literaturii de specialitate i gradaia recomandrilor. Ghid metodologic 2000) - Grad A: dovad tiinific stabilit (studii cu valoare de prob puternic: de exemplu studii

comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii controlate randomizate, analiza deciziei bazat pe studii bine conduse)

- Grad B: prezumie tiinific (studii cu valoare de prob intermediar: de exemplu studii comparative randomizate de amploare redus, studii comparative non randomizate bine conduse, studii de cohort)

- Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de prob sczut: de exemplu studii caz-martor, serii de cazuri)

- A patra coloan: comentarii - A cincea coloan : nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaie de la 0 la IV).

Acest nivel mediu de expunere al pacientului sete exprimat n termeni de doz eficace (mSv)

19

Doza eficace, doza calculat, in cont de modul specific de expunere al fiecrui organ i de radiosensibilitatea sa; aceasta reflect un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaiile ionizante identic cu cel care al rezulta n urma unei expuneri globale a corpului n mod omogen. Noiunea de doz eficace permite astfel compararea expunerilor pariale ntre ele. Domeniul dozelor eficace a fost mprit n mod arbitrar n 5 clase (vezi tabelul de mai jos). Clasa II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, n Frana, n urma expunerii naturale la radiaiile ionizante.

Clasificarea dozelor eficace

Clasa Interval de doz eficace (mSv)

Exemple

0 0 Ultrasunete, rezonan magnetic

I 10 Anumite explorri de medicin nuclear sau CT, anumite proceduri de radiologie intervenional

20

Not referitoare la clasificarea dozelor eficace Clasificarea propus corespunde examenelor standardi indic gradele de mrime. n realitate, doza administrat poate varia considerabil n funcie de morfologia pacienilor, de caracteristicile aparaturii i de tipul de procedur utilizat. Cteva exemple arat bine caracterul cu titlu de indicaie al clasificrii: - Tomografia (CT) toracic sau abdominalp este clasat n categoria III (5-10 mSv). Aceasta

corespunde unei singure achiziii conform unui protocol standard: n cazul achiziiilor multiple succesive pe acelai volum, nivelul dozei este multiplicat proporional cu numrul de achiziii i examenul trece frecvent n clasa IV. Acelai lucru e valabil n cazul unui singur pasaj al ntregului corp (toraco-abdomino-pelvin).

- n medicina nuclear, doza eficace depinde mai ales de radio-nuclidul administrat, de

molecula cu care acesta este cuplat i de cantitatea injectat. Clasa indicat corespunde protocoalelor standard pentru pacientul tip, fr a ine cont de patologia pacientului care poate modifica durata prezenei substanei radiofarmaceutice n organe. Pentru cantitile injectate care depesc media, sau n anumite patologii, nivelul real al dozei poate corespunde unei clase mai mari dect cea care este indicat n tabel.

- Cazul particular de Tomografie prin Emisie de Pozitroni (TEP) ilustreaz rolul tipului de

aparatur imagistic n clasificarea dozelor de iradiere. TEPcu 18FDG corespunde , de obicei, clasei III, dar dac se ia n considerare faptul c aparatele care cupleaz TEP-ul cu CT-ul sunt astzi cele mai frecvente, asocierea 18FDG i expunerea n cazul CT-ului claseaz examenul n categoria IV, de unde i cotaia III/IV din tabele.

- n domeniul radiologiei intervenionale, evaluarea dozimetric se lovete de dou obstacole.

n primul rnd,este foarte dificil s se determine gradul de mrime al dozei eficace rezultante, datorit unei mari variabiliti a duratei interveniilor, de unde i cotaia variabil III sau IV sau nedeterminat din tabele. n al doilea rnd, trebuie semnalat faptul c doza eficace care condiioneaz riscurile stocastice (probabilistice) nu ia n calcul riscurile provocate (necroze) datorate dozelor cutanate mari care pot fi ntlnite n radiologia intervenional. Cel mai bun indicator n acest caz ar fi doza cutanat absorbit exprimat n gray. Dar nu este posibil introducerea acestei creteri n clasificarea adoptat.

Acestea fiind spuse, n ciuda limitelor sale, clasametul dozimetric propus, bazat pe doza eficace, rmne un instrument bun pentru compararea expunerilor asociate diferitelor examene imagistice i pentru a justifica demersul de radioprotecie. 21

Glosar Abreviere Semnificaie 18FDG Fluorodezoxiglucoz (fluor 18)

(substan radiofarmaceutic pentru TEP) Angio Angiografie radiologic AngioRM Angiografie prin rezonan magnetic AngioCT Angiografie prin tomografie Artro Artrografie RRVS Radiografie reno-vezical simpl (rg. abdominal standard n decubit

dorsal) RAG Radiografie abdominal pe gol (rg. abdominal standard n ortostatism

sau n decubit lateral cu raz orizontal) ERCP Colangio-pancreatografie endoscopic retrograd CPRM Colangio-pancreatografie prin rezonan magnetic CSP Cod de Sntate Public Ecografie Investigaie imagistic ultrasonografic, cu viz morfologic, cu sau fr

doppler Eco-doppler Investigaie imagistic ultrasonografic care utilizeaz dopplerul ETO Ecografie transesofagian HSG Histerosalpingografie IRM Imagistic prin rezonan magnetic RS Radiografie standard (unul sau mai multe cliee) RT Radiografie toracic SOR Opiuni standard (recomandri ale Federaiei naionale a Centrelor de

lupt mpotriva cancerului) CT Tomografie computerizat TEMP Tomografie prin emisie de monofotoni TEP Tomografie prin emisie de pozitroni TGD Tranzit gastro-duodenal THS Tratament hormonal substitutiv TE Tranzit esofagian TEGD Tranzit eso-gastro-duodenal UH Uniti Hounsfield UIV Urografie intra-venoas

22

23

A. Capul (incluznd afeciunile ORL) Probleme clinice Examen Recomandare

[grad] Comentarii Doz

Patologie congenital 01A

Vezi 01M i 02M (seciunea Pediatrie)

IRM Examen indicat [A]

IRM-ul este mai sensibil decat CT-ul n diagnosticul leziunilor ischemice acute, n detectarea leziunilor de fosa posterioar i pentru bilanul etiologic.

0

Angio-RM Examen indicat [B]

Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene. 0

CT Examen indicat [B]

CT-ul pune n eviden hemoragiile cerebrale, dar este mai puin sensibil dect IRM-ul n analiza leziunilor parenchimatoase ischemice.

II

Eco-doppler al vaselor cervico-craniene

Examen indicat [B]

Explorrile ultrasonografice sunt utile pentru: - cutarea leziunii embolice, - cutarea unei disecii arteriale, - selecia pacieilor n vederea interveniei chirurgicale.

0

Angio-CT Examen specializat [B]

Angio-CT-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene n cazul contraindicaiei de RM sau al unei discordane ntre eco-doppler i angio-RM.

II / III

Accident vascular cerebral constituit (AVC) 02A

Scintigrafie cerebrala de perfuzie

Examen specializat [B]

Tomoscintigrafia pune imediat n eviden lipsa de perfuzie cerebral.

II / III

IRM Examen indicat [B]

IRM-ul este util pentru: - eliminarea leziunilor care simuleaz un accident ischemic tranzitoriu - aprecierea strii parenchimului cerebral, n special cutarea leziunilor ischemice vechi sau silenioase mulumit secvenelor de difuzie, IRM regsete leziuni ischemice recente la 50% dintre pacieni.

0

Angio-RM Examen indicat [B]

Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene. 0

Scintigrafie cerebrala de perfuzie

Examen specializat [B]

Tomoscintigrafia permite realizarea de probe de stimulare farmacodinamic (Diamox sau ali compui) care cresc capacitatea de punere n eviden a anomaliilor n AVCT (stenoze semnificative dinamic, furt sangvin). Angioscintigrafia si scintigrafia static se utilizeaz ca alternative n centrele unde CT sau IRM nu sunt disponibile. Evaluarea debitului regional cerebral prin SPECT cu radiotrasor difuzabil permite obiectivizarea unor tulburri neurologice nainte ca acestea s fie evidentiate CT sau IRM.

II / III

Eco-doppler al vaselor cervico-craniene

Examen indicat [B]

Explorrile ultrasonografice sunt utile pentru: - cutarea leziunii embolice, - cutarea unei disecii arteriale, - selecia pacieilor n vederea interveniei chirurgicale.

0

Accident vascular cerebral tranzitor (AVCT) 03A

Angio-CT Examen specializat [B]

Pentru studiul trunchiurilor supraaortice, de la originea lor pn la nivelul ramurilor intracraniene, n cazul contraindicaiei de IRM sau de discordan ntre eco-doppler si angio-RM

II / III

Scleroza n plci i alte leziuni ale substanei albe 04A

IRM Examen indicat [B]

IRM-ul este mult mai sensibil dect CT-ul n detectarea leziunilor substanei albe. Examenul poate fi negativ n anumite cazuri de scleroz n plci constituit. IRM-ul este de asemenea mai eficace dect CT-ul pentru delimitarea, aprecierea volumului i localizrii leziunilor de substan alb. Criteriile noi de diagnostic ale sclerozei n plci (Mc Donald Barkhof) integreaz datele furnizate de IRM.

0

IRM Examen indicat [B]

IRM-ul este sensibil n detectarea tumorilor n stadiu precoce, n localizarea precis (n vederea interveniei chirurgicale) i pentru leziunile de fos posterioar. IRM-ul de perfuzie i spectroscopia RM sunt utile n diagnosticul recidivelor.

0

Scintigrafie cerebrala

Examen specializat [B]

Tomoscintigrafia cerebral cu utilizarea de trasori tumorali, indicatori ai viabilitatii celulare, ca thaliul sau MIBI poate fi util pentru diagnosticul diferenial recidiv / radionecroz sau pentru aprecierea rspunsului precoce la chimioterapie.

II/ III

Tumori cerebrale 05A

PET Indicat doar n cazurile particulare

TEP sau 18FDG e indicat n diagnosticul diferenial recidiv / radionecroz a glioblastoamelor cu grad nalt de difereniere.

III/ IV

A: C

apul (incluznd afeciunile OR

L)

24

Probleme clinice Examen Recomandare [grad]

Comentarii Doz

CT

Examen indicat [B]

CT-ul permite diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene n majoritatea cazurilor, mai ales n primele zile i a unei eventuale hidrocefalii associate. Un examen CT native nu exclude o hemoragie subarahnoidian (mai ales dup a 7-a zi sau dac hemoragia e n cantitate mic).

II

IRM

Examen indicat [B]

Un RM, examen mai sensibil dect CT-ul poate fi efectuat; totui aceste dou examinri pot fi negative: n absena contraindicaiilor (hidrocefalie) trebuie efectuat o puncie lombar. Puncia lombar poate fi necesar i pentru excluderea unei meningite.

0

Angio-RM

Examen indicat [B]

Secvenele angio-RM permit punerea n eviden a malformaiilor vasculare cerebrale responsabile de hemoragia subarahnoidian.

0

Angio-CT Examen specializat [B]

Angio-CT-ul poate fi o alternativ la studiul vascularizaiei intracraniene n caz de contraindicaii de angio-RM.

II / III

Cefalee acute brutale 06A

Scintigrafie cerebrala de perfuzie

Examen specializat [B]

Tomoscintigrafia de perfuzie cerebral e indicat n studiul rsunetului funcional al vasospasmului.

II / III

IRM

Examen specializat [C]

IRM-ul poate detecta hemoragiile subarahnoidiene nedecelate CT i este mai sensibil dect CT-ul n diagnosticul leziunilor inflamatorii sau infecioase meningeale. RM-ul permite i diagnosticul altor patologii ce se pot manifesta prin acest tip de cefalee (tromboze venoase cerebrale, disecii de artere cervicale, hipotensiune intracranian ).

0 Cefalee acute: - progresive - neobisnuite 07A Scintigrafie

cerebrala de perfuzie

Examen specializat [C]

Scintigrafia de perfuzie cerebral poate fi procedeul cel mai sensibil pentru detectarea unei encefalite acute.

II / III

Rg. craniului, sinusurilor i col. cervicale

Nu e indicat n mod obinuit [B]

Radiografia are utilitate redus n absena semnelor / simptomelor focale. A se vedea 15A i 16A

I Cefalee cronice: (a se vedea 07M la copil) 08A

CT sau IRM Indicat doar n cazuri particulare [C]

Doar excepional, la recomandarea specialitilor, dac exist semne de hipertensiune intracranian.

0 II

IRM

Examen indicat [B]

IRM-ul este mai performant dect CT-ul n analiza regiunii hipofizare, cavernoase i sfenoidale. Examenul RM poate fi asociat cu un angio-RM pentru studiul arterelor carotide interne (cutarea de anevrism sau fistul arterio-venoas la nivelul regiunii cavernoase). IRM-ul este mai performant dect CT-ul n analiza regiunii supraselare (regiune hipotalamic, tij pituitar).

0 Procese expansive hipofizare i paraselare 09A

CT Examen specializat [B]

CT-ul poate fi util n cazul unui abord chirurgical transrinoseptal (dimensiunea sinusului, septuri, grosimea planeului selar).

II

Radiografie de craniu

Fr indicaie [C]

Semnele clinice evoc o afectare a bazei craniului, necesitnd eralizarea unui examen CT sau IRM.

I

CT Indicat doar n cazuri particulare [C]

CT-ul poate fi util n analiza bazei craniului, detectarea calcificrilor i pentru analiza anumitor structuri (perei orbitari, lama ciuruit etmoidal, gurile bazei craniului)

II

Afectarea bazei craniului i nervilor cranieni (cu excepia nervilor optici 23A i a nervilor acustici 13A i 14A) 10A IRM Examen indicat

[B] Examenul IRM este de preferat unuia CT deoarece permite o

apreciere mai precis a leziunilor n cele trei planuri). 0

IRM Examen indicat [C]

IRM-ul permite diagnosticul pozitiv i etiologic al unei hidrocefalii i permite n egal msur supravegherea pacienilor purttori de caterere de derivaie.

0

CT Examen indicat [C]

CT-ul permite supravegherea pacienilor purttori de catetere de derivaie.

II

Scintigrafie cerebrala de perfuzie

Examen specializat [C]

Tomoscintigrafia de perfuzie este utilizat n anumite centre pentru a vizualiza funcionarea cateterului de derivaie.

II / III

Hidrocefalie Funcionarea cateterului de derivaie (a se vedea 05M la copil) 11A

Rg. de craniu, col. cervical i abdomen pe gol

Examen indicat [C]

Radiografia coloanei vertebrale permite verificarea poziiei cateterului de derivaie i conectarea ntre cateterul ventricular, corpul valvei i cateterul peritoneal. O radiografie abdominal pe gol permite verificarea poziionrii corecte a acestui cateter n cavitatea peritoneal.

I I

A: C

apul (incluznd afeciunile OR

L)

25

Probleme clinice Examen Recomandare [grad]

Comentarii Doz

CT Examen specializat [B]

CT-ul este mai indicat dect RM-ul, mai ales pentru patologia inflamatorie

II Simptomele urechii medii (n afara unei patologii acute necomplicate) 12A

IRM

Indicat doar n cazuri particulare

[B]

IRM-ul nu se justific dect n cazul suspiciunii de complicaii ale unei otite cronice sau n cazul controlului postoperator.

0

Simptome ale urechii interne (inclusiv vertijul) 13A

IRM

Examen specializat [B]

IRM-ul este preferabil CT-ului mai ales n leziunile labirintului i detectarea anomaliilor vasculare. CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului n anumite cazuri.

0

Surditate neurosenzorial (la copil a se vedea 08M) 14A

IRM

Examen specializat [B]

IRM-ul este preferabil CT-ului mai pentru neurinoamele de nerv acustic. CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului n anumite cazuri.

0

Sinuzite acute (la copil a se vedea 08M) 15A

Rg. sinusuri

Fr indicaie [C]

Diagnosticul este clinic. Explorrile imagistice (CT i/sau IRM) sunt indicate doar n cazurile atipice, hiperalgice sau complicate (neurologic, oftalmologic, etc.).

I

CT

Indicat [B]

CT-ul este examenul de referin n investigarea patologiei cronice a sinusurilor feei (bilan iniial, bilan preoperatoriu, supraveghere). El include i explorarea simultan a regiunii dentare. Decizia de a repeta examenul CT trebuie luat ntr-un cadru de specialitate. Iradierea ocular n cazul tomografiei nu este negijabil (se recomand o doz joas). IRM-ul este indicat doar n forme complicate, pseudo-tumorale sau n investigarea unei patologii tumorale intricate subjacente.

II Sinuzite cronice 16A

Rg. panoramic dentar i/sau rg.retroalveolare sau CT dentar

Examen specializat [B]

Necesar n investigarea unei etiologii dentare n cazul sinuzitei maxilare sau etmoido-maxilare unilaterale, mai ales dac materialul de obturaie dentar este vizibil pe examenul CT native i/sau dac exist semen de sinuzit micotic.

I

Leziuni tumorale i pseudotumorale ale sinusurilor i foselor nazale 17A

CT IRM

Examen specializat [B]

Imagistica este indispensabil n bilanul acestor leziuni, uneori necesar n bilanul diagnostic (mucocele, chiste epidermoide) IRM-ul i CT-ul au performae similare i pot fi complementare (o analiz mai bun a raporturilor cu encefalul n cazul IRM-ului i o mai bun analiz a structurilor osoase n cazul CT-ului)

II 0

Ecografie Examen specializat [B]

Examen de prim intenie n examenul globului ocular. 0 Leziuni orbitare intraoculare 18A

IRM Examen specializat [B]

Ca ecografia, IRM-ul permite o caracterizare excelent a structurilor. Cele dou tehnici evit iradierea cristalinului.

0

IRM

Examen specializat [B]

IRM-ul este examenul de prim intenie. El furnizeaz o excelent caracterizare a structurilor i permite analiza raporturilor leziunii cu nervul optic, mai ales la nivelul vrfului orbitei. Este categoric contraindicat n cazul suspiciunii de corpi strini feromagnetici intraoculari.

0 Leziuni intraorbitare extraoculare 19A

CT

Examen specializat [B]

CT-ul este un examen complet, permind studiul esuturilor moi i a structurilor osoase (perei, canal optic, fisuri orbitare) El trebuie privit ca a doua intenie i efectuat cu scopul de a realiza aceste bilanuri de extensie lezional.

II

Leziuni orbitare : traumatisme 20A

A se vedea 03 K i 04 K

Orbite Corpi strini metalici (naintea IRM) 21A

Rg. orbite

Indicat doar n cazuri particulare [B]

Nu se efectueaz sistematic la toi cei care lucreaz cu metale. Radiografia orbitelor e indicat doar dac pacientul are antecedente de perforare ocular cu corp strin (CS) metalic, tratat medical i dac acest tratament nu a permis extragerea tuturor CS sau dac pacientul nu tie dac au fost toi extrai. Pentru rni grave a se vedea 03 K i 04 K.

I

Rg. craniu Fr indicaie [C]

Radiografiile de craniu sunt inutile cu excepia situaiilor particulare (de ex. corpi strini 21A)

I Tulburri vizuale. Diminuarea acuitii vizuale 22A

IRM Examen specializat [C]

IRM-ul permite o explorare complet i precis a cilor vizuale.

0

A:C

apul(incluzndafeciunile

OR

L)

26

Probleme clinice Examen Recomandare

[grad] Comentarii Doz

Rg. craniu

Fr indicaie

[B]

Radiografiile craniene nu sunt utile.

I

IRM Examen specializat [B]

IRM-ul permite o explorare complet i precis a cilor vizuale.

0

Afectarea cmpului visual 23A

CT Examen specializat [B]

CT-ul este indicat n caz de suspiciune de procese expansive intraorbitare (exoftalmie) pentru a realiza bilanul de extensie.

II

IRM CT

Examen specializat [C]

O examinare sistematic imagistic cerebral este recomandat n cazul demeei cu instalare recent. Scopul acestui examen e de a elimina cauzele nondegenerative ale demenei (procese expansive intracraniene, hidrocefalie cu tensiune normal, leziuni vasculare). Acest examen permite de asemenea diagnosticul de anomalii, orientnd spre anumite demene degenerative (atrofie de hipocamp, fronto-temporal sau parietal). Nu se recomand examinarea cu S.C. n absena unui element justificator. Dac a fost efectuat recent o examinare imagistic, nu e recomandabil repetarea acesteia n absena unui element care s o motiveze. Preferabil acest examen este IRM-ul, n locul CT-ului, n funcie de accesibilitatea la aceste tehnici i de nivelul de cooperarea al pacientului.

0 II

Scintigrafie cerebrala de perfuzie

Examen specializat [B]

Studiul perfuziei cerebrale prin tomoscintigrafie poate servi la diagnosticarea precoce i la diferenierea diferitelor forme de demene neurodegenerative. Nu e o indicaie de rutin de PET cu 18FDG.

II/III

Probleme cognitive 24A

Rg. craniu Fr indicaie [B]

Nu aduce nici o informaie asupra strii parenchimului i nici asupra importanei unei eventuale dilataii ventriculare.

I

Rg. craniu Fr indicaie [B]

Radiografia de craniu - nu arat dect consecinele osoase (de obicei tardive) ale unui proces expansiv. - nu e indicat n manifestrile posttraumatice. ??

I Crize comiiale (la copil a se vedea 03M) 25A

IRM Examen indicat [B]

O prim criz la adult trebuie s determine investigarea unei eventuale leziuni cerebrale; IRM-ul este mai sensibil dect CT-ul.

0

IRM

Examen specializat [B]

n caz de epilepsie farmaco-rezistent, IRM-ul este mai sensibil dect CT-ul n analiza fin a anomaliilor cerebrale, mai ales n studiul feei interne a lobilor temporali. Crizele pariale/focale pot necesita o evaluare aprofundat dac e luat n considerare intervenia chirurgical.

0

Scintigrafie cerebrala de

perfuzie

Indicat doar n anumite cazuri

particulare [B]

Scintigrafia cerebrala de perfuzie n perioada critic este un examen foarte sensibil, permite localizarea focarului epileptogen. Este necesar un consult de specialitate.

III

Epilepsie cronic farmaco-rezistent 26A

PET Indicat doar n anumite cazuri particulare [B]

PET cu 18FDG permite obinerea unei imagini funcionale intercritice. Este necesar un consult de specialitate.

III/IV

IRM Examen specializat [C]

n faa unui tablou atipic i dup un consult de specialitate, poate fi efectuat un examen IRM pentru eliminarea unei eventuale cauze organice.

0 Probleme psihiatrice 27A

SPECT PET

Examen specializat [C]

Se realizeaz dup ce ex. CT sau IRM exclud prezena unor leziuni organice cerebrale care s justifice manifestrile clinice. SPECT si PET reflect disfunctia unor procese metabolice care conduc la tulburri neuropsihiatrice.

II-III III-IV

IRM

Examen specializat

[C]

Pentu toate sdr. parkinsoniene i dup un consult de specialitate, poate fi efectuat un IRM pentru a elimina o cauz vascular, tumoral sau pentru a pune n eviden semen de atrofie focalizat. Nu exist totui o indicaie de investigare imagistic n boala Parkinson.

0 Micri anormale

A:C

apul(incluzndafeciunile

OR

L)

27

28A

SPECT Examen specializat [C]

SPECT de perfuzie - i mai ales cartografia receptorilor D2 dopaminergici pot contribui la diagnosticul etiologic al sdr. parkinsoniene. Cartografia transportorului de dopamin ajut la diagnosticul diferenial ntre tremorul esenial i sdr. parkinsoniene.

III

IRM Examen indicat [C]

IRM-ul cerebral este recomandat n faa unui tablou de meningo-encefalit.

0 Patologie neuroinfecioas 29A

Scintigrafie cerebrala de

perfuzie

Examen specializat [C]

Tomoscintigrafia cerebral de perfuzie este sensibil n detectarea unei encefalite acute. Dac examinrile CT si/sau IRM au fost neconcludente, poate fi util scintigrafia cu radiotrasor nedifuzabil (pentru encefalite) sau cu galiu 67 sau leucocite marcate (pentru abcese).

II/III

B. Gt (pri moi) Pentru coloana cervical, a se vedea seciunile C i K

Probleme clinice Examen Recomandare [grad]

Comentarii Doz

Ecografie

28

Examen indicat [B]

Nodulii tiroidieni sunt foarte frecveni, n majoritatea lor benigni i au evoluie cronic. Inventarul manual al nodulilor are o sensibilitate i o reproductibilitate mediocre, investigaia imagistic fiind indicat cel mai frecvent ca prim intenie. Ecografia confirm existena nodulilor, precizeaz tipul i localizarea lor i poate evidenia o hipertrofie tiroidian. Ea orienteaz uneori diagnosticul spre alte patologii tiroidiene (tiroidit autoimun). Dup acest prim bilan (clinic, dozare de TSH i ecografie tiroidian) atitudinea se va orienta ctre: (a) o simpl supraveghere, (b) o scintigrafie tiroidian, (c) o puncie citologic, cu ac fin, (d) o puncie citologic ghidat ecografic.

0

Scintigrafie Radioiodocaptare

Examen indicat [A]

n cazul unui nodul de peste 10 mm. se poate efectua o scintigrafie pentru investigarea nodulului i/sau unei gui tiroidiene autonome, cu scopul de a optimiza supravegherea i de a preciza tipul nodulilor efectund i un examen citologic (noduli nenfuncionali). Scintigrafia orienteaz uneori diagnosticul spre alte patologii tiroidiene (tiroidit auto-imun, patologie legat de aportul iodat).

I/II

Nodul tiroidian palpabil i gu eutiroidian (concentraie normal de TSH) - faz diagnostic n caz de hipertiroidie a se vedea 03B n caz de hipotiroidie a se vedea 04B 01B

Citologie Examen indicat [A]

Examenul citologic cu ac fin este examenul de referin pentru diagnosticul cancerului. Acesta poate fi realizat cu sau fr ghidare ecografic, n funcie de caracteristicile clinice i imagistice ale nodulului de puncionat.

0

Citologie ecoghidat

Examen specializat [B]

Nodulii dificil de palpat, micronodulii la subiecii cu risc (iradiere cervical, cancere familiale) trebuie sa fie puncionai sub ecoghidare.

0

Ecografie Examen indicat [B]

Majoritatea (90%) nodulilor (cu citologie negativ i funcietiroidian normal) i guile tiroidiene trebuie supravegheate pe termen lung. Incidentaloamele infracentimetrice necesit doar supraveghere clinic. Sunt n general puin utile: supravegherea nodulilor hipofixani prin dozarea TSH-ului plasmatic, citologia nodulilor hiperfixani, supravegherea ecografic regulat a micronodulilor. Ecografia este util pentru supravegherea morfologic a nodulilor, mai ales a nodulilor greu de palpat i n cazul afeciunilor multinodulare.

0

Scintigrafie Radioiodocaptare

Examen indicat [B]

Scintigrafia este util dac nu a fost efectuat iniial, pentru optimizarea supravegherii. Supravegherea se va face prin dozarea plasmatic a TSH-ului n caz de nodul cald i/sau gu autonom. Monitorizarea este ecografic i/sau citologic n caz de nodul rece. Scintigrafia nu este un examen de monitorizare regulat.

I/II

Supravegherea pe termen lung a nodulilor tiroidieni de peste 10 mm i a guilor 02B

Citologie Examen indicat [C]

Pentru numeroi autori, prelevarea citologic trebuie repetat (2 determinri), dac rezultatul primului examen este normal (benign).

0

Scintigrafie Radioiodocaptare

Examen indicat [A]

Diagnosticul de hipertiroidie trebuie demonstrat biologic. Scintigrafia este examenul de referin pentru diferenierea numeroaselor tipuri de hipertiroidie: boala Basedow, gua nodular i secundar toxic, tiroidite (subacute sau autoimune), hipertiroidii cu suprancrcare de iod. Ea aduce informaii morfologice i funcionale despre eventualii noduli i permite indicarea unui tratament cu iod-131.

I/II Hipertiroidie 03B

Ecografie Examen indicat

Ecografia este util pentru precizarea inventarului nodular i pentru ghidarea terapeutic. Asociat cu examenul doppler, ecografia poate orienta spre diagnosticul etiologic de hipetiroidie.

0

[C] Ecografie Examen

indicat [C]

Diagnosticul de hipotiroidie trebuie confirmat biologic i dozarea anticorpilor anti-tireoperoxidaza (ATPO) este adesea util pentru precizarea etiologiei (tiroidit autoimun). n caz de anomalie depistat la palpare, ecografia este indicat pentru infirmarea sau demonstrarea existenei nodulilor, pentru msurarea volumului tiroidian i aprecierea ecogenitii (diminuat n caz de tiroidit autoimun).

0 Hipotiroidie la adult (pentru copil a se vedea 13M) 04B

Scintigrafie Examen indicat

n cazul n care nu a fost gsit etiologia leziunii, scintigrafia este indicat ntr-o a doua faz pentru precizarea diagnosticului etiologic (cauz tranzitorie sau permanent) i pentru orientarea terapeutic (hipotiroidia congenital descoperit tardiv, suprancrcare cu iod, tiroidit).

I/II

[B]

B. G

t (pri moi)

29

Probleme clinice Examen Recomandare [grad]

Comentarii Doz

Gu plonjant - diagnostic 05B

Scintigrafie Ecografie

Examen indicat [B] Examen indicat [C]

n prezena unei gui plonjante, ecografia i scintigrafia permit vizualizarea extensiei retrosternale i identificarea eventualelor zone de funcie autonom (scintigrafie).

I/II 0

Gu plonjant - preterapeutic 06B

CT fr injectare de produs de contrast IRM

Examen indicat [C] Examen indicat [C]

naintea interveniei terapeutice (chirurgie, iod-131), CT-ul fr injectarea de contrast iodat sau RM-ul sunt utile pentru a caracteriza d.p.d.v morfologic extensia retrosternal a guii, pentru evidenierea unei compresii traheale i cuantificarea ngustrii.

II 0

Hiperparatiroidism 07B

Ecografie Scintigrafie

Examen indicat [B] Examen indicat [B]

Ecografia i scintigrafia (MIBI-99mTc) ajut la localizAREA preoperatoriE. n caz de eec a unei prime intervenii chirurgicale, aceste examene sunt indicate pentru localizarea sursei de hipersecreie.

0 I/II

Suflu carotidian asimptomatic 08B

Eco-doppler al vaselor cervico-craniene

Examen indicat [B]

Ecografia cu dopper color furnizeaz informaii funcionale i morfologice despre trunchiurile supraaortice i autentific originea suflului carotidian.

0

Ecografie Examen indicat [C]

Ecografia (cu sau fr doppler color) permite o caracterizare topografic i etiologic.

0 Mas cervical cu punct de plecare necunoscut 09B

IRM sau CT

Examene specializate [C]

Ca a doua intenie se propune efectuarea de RM (tumor parotidian) sau CT cervico-toracic i o endoscopie digestiv superioar (adenopatie neoplazic).

0 III

Ecografie Examen indicat [C]

n cadrul investigrii unei litiaze salivare, pentru eliminarea unei alte cauze de tumefacie cervical, sialografia este precedat n mod ideal de ecografie. Anumite centre pot nlocui cele dou examene cu o sialografieRM, care permite vizualizarea simultan a celor 4 glande.

0

Sialografie Examen specializat [C]

II

Obstrucie de flux salivar 10B

Radiografie standard sau CT fr injectare

Indicat doar n cazuri particulare [C]

n caz de litiaz la nivelul planeului bucal. I II

Ecografie Examen indicat [B]

Examenul ecografic este foarte sensibil. El trebuie practicat ca prim intenie. Are interes limitat n explorarea maselor profunde (lob profund al parotidei i n general leziuni ale spaiilor profunde faciale).

0

IRM Examen specializat [C]

IRM-ul este indicat pentru explorarea extensiei maselor de la nivelul lobului profund parotidian sau a maselor recidivante dup tratamentul chirurgical.

0

Mas la nivelul glandelor salivare 11B

CT Indicat doar n cazuri particulare [C]

CT-ul poate fi utilizat ca examen complementar pentru investigarea distruciilor osoase associate (mandibul, baza craniului).

II

Ecografie sau Sialografie

Examene specializate [C]

Sunt investigaii solicitate mai rar. Sialograma poate fi util la diagnostic, dar.poate fi utilizat n egal msur sialografiaRM.

0 II II

Uscciunea mucoasei bucale, boal de esut conjunctiv 12B

Scintigrafie Examen specializat [B]

Scintigrafia glandelor salivare permite o evaluare funcional mai bun, cu utilizarea de 99m-Tc-pertechnetat, in conditii bazale si dupa administrarea de suc de lamaie

I/II

Radiografie standard

Fr indicaie [B]

Radiografiile standard sunt cel mai frecvent normale. I

Radiografie panoramic dentar

Examen specializat [B]

Se realizeaz systematic pentru eliminarea unei alte cauze (fractur veche, leziune evolutiv, cauz dentar, origine salivar).

I

CT Examen specializat [B]

Simptomatologia rezult adesea din disfuncia discului articular, corelat cu o anomalie de ocluzie dentarp, care necesit un tratament funcional.

II

IRM Examen specializat [B]

IRM-ul este cel mai bun examen imagistic pentru investigarea acestor disfuncii. Este util doar n formele articulare (nu trebuie realizat n forma muscular a disfunciei) sau cnd este indicat tratamentul chirurgical.

0

Disfuncie a articulaiei temporo-mandibulare 13B

Artrografie Indicat doar n cazuri particulare [B]

Artrografia ofer un veritabil bilan dinamic al disfunciei. Este n general nlocuit de RM.

II

B. G

t (pri moi)

30

C. Coloana vertebral

Coloana cervical

Probleme clinice Examen Recomandare [grad]

Comentarii Doz

Afeciuni congenitale 01C

Vezi seciunea Pediatrie 01M Sindrom medular (n afara traumatismelor coloanei vertebrale) 02C

IRM

Examen indicat [A]

RM-ul este examenul de referin pentru toate sindroamele medulare, acute, subacute sau cronice. n faza acut, trebuie realizat n regim de urgen. Celelalte tehnici imagistice (radiografii standard, CT) i de medicin nuclear (scintigrafie osoas) pot studia n plus fa de RM, componenta vertebral osoas a unei compresii medulare.

0

Posibilitate de subluxaie atlanto-axoidian 03C

Rg standard

Examen indicat [C]

Chiar dac radiografia de profil n flexie rmne incidena principal, este indicat ralizarea unui bilan radiografic complet pentru a depista cadrul subluxaiilor C1-C2. IRM-ul arat o suferin medular n cazul n care examenul radiografic este pozitiv sau n prezena semnelor neurologice.

I

Rg standard

Indicat doar n cazuri particulare [B]

n caz de prin puseu, tratamentul simptomatic poate fi efectuat naintea investigaiilor imagistice. Bilanul radiologic este indicat doar n cazul rezistenei la un tratament medical corect efectuat, n cazul agravrii clinice sau dac durerea i rigiditatea devin brusc intense. Radiografiile sunt justificate naintea efecturii unui examen local, mai ales o mobilizare. Persistena cervicalgiei cu aceleai caractere nu justific repetarea radiografiei.

I

Cervicalgie 04C

IRM CT

Indicat doar n cazuri particulare [B]

CT-ul i RM-ul nu au indicaie n cervicalgiile vertebrale comune, cu excepia agravrilor clinice sau al unui context clinic evocator de patologie inflamatorie , tumoral, infecioas sau traumatism recent.

0 II

Rg standard

Fr indicaie iniial [B]

Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale, cu substrat herniar sau artrozic, este n prim intenie medical. I

Nevralgie cervico-brahial 05C

IRM CT

Examen specializat [B]

n caz de evoluie defavorabil sau de indicaie pentru un act invaziv (intervenie percutan sau chirurgical), este permis efectuarea de examene complementare. Acestea sunt fie RM fie CT , de preferin cu injectare i.v. de produs de contrast.

0 II

C. C

oloana vertebral

Coloan toracal

Rg standard

Indicat doar n cazuri particulare [B]

ncepnd de la 50 de ani, fenomenele degenerative sunt inevitabile. n absena semnelor neurologice sau a celor n favoarea metastazelor sau infeciilor, radiografia toracic este rareori util. Pentru pacienii mai n vrst, recomandarea poate masca un caracter mai urgent deoarece durerile instalate subit pot fi consecutive unei leziuni osoase (tasare osteoporotic sau afectare malign).

I

Toracalgie 06C

Scintigrafie IRM

Indicat doar n cazuri particulare [B]

Scintigrafia osoas este util pentru detectarea unor eventuale leziuni metastatice. RM-ul poate fi indicat n cazul n care durerea local persist, este rezistent la tratament sau n prezena semnelor care sugereaz o mielopatie.

II/III 0

31

Coloan lombar

Probleme clinice Examen Recomandare [grad]

Comentarii Doz

Rg standard Fr indicaie iniial [C]

Modificrile degenerative sunt frecvente i nespecifice. Dac se efectueaz o explorare sunt recomandate radiografiile de coloan lombar, incluznd jonciunea toraco-lombar i articulaiile sacroiliace. Celelalte incidene (exemplu: sacro-iliace, jonciune toraco-lombar) nu sunt justificate dect dac exist o suspiciune clinic de spondilartropatie. De obicei, nu e necesar efectuarea altor examene radiologice i nici repetarea acestora n absena evoluiei clinice (acord profesional). Radiografia prezint interes mai ales la pacienii tineri (sub 20 ani), spondilolistezis, spondilartrit anchilozant, etc sau n vrst (peste 55 ani de exemplu).

II Durere lombar cronic fr semne de infecie sau tumor: lombalgie comun 07C

IRM sau CT sau Scintigrafie

Indicate doar n cazuri particulare [C]

Indicaia unui CT, RM sau scintigrafii osoase trebuie s rmn excepional, n funcie de contextul clinic. Aceste examene trebuie sa fie precedate de un bilan radiologic standard. Nu este cazul s se recomande mielografie sau mieloCT. Nu este indicat realizarea de noi examene n anul urmtor investigrii, cu excepia situaiei n care simptomele evolueaz sau pentru a se asigura de absena contraindicaiilor pentru instituirea unui nou tratament.

0 III II/III

Lombalgie ntr-un context particular sau eventual nsoit de semne de gravitate ca i: - debut sub 20 ani sau peste55 - sdr. de coad de cal - deficit senzitiv sau motor la nivelul membrelor inferioare - antecedente de cancer - VIH - scdere n greutate - folosirea de droguri cu administrare i.v. - corticoterapie - dureri de tip inflamator 08C

IRM Scintigrafie

Examen indicat [B]

Aceste cazuri necesit un consult specializat rapid, care nu trebuie ntrziat de investigaiile imagistice. Clieele simple cu aspect normal pot fi fals linititoare. RM-ul este n general examenul cel mai eficace. Scintigrafia osoas este de asemenea folosit pe scal larg pentru detectarea eventualelor leziuni osoase, n cazul durerilor cronice sau al suspiciunii de infecie. La copil a se vedea 10M

0 II/III

Rg standard Indicat doar n cazuri particulare [C]

Durerile lombare acute sunt n general determinate de o patologie care nu poate fi diagnosticat pe o radiografie simpl (excepie face tasarea osteoporotic). O radiografie simpl normal poate fi fals linititoare. n afara investigrii unei lombalgii simptomatice sau urgente(vezi 08C), nu este cazul s se solicite un examen imagistic n primele apte sptmni de evoluie, cu excepia situaiei n care modalitile de tratament (ex: mobilizare, infiltraii) cer eliminarea unei lombalgii de cauze specifice.

II Lombalgie acut: lombalgie radicular mecanic

IRM Sau CT

Fr indicaie iniial [B]

n caz de eec al tratamentului medical, evidenierea unei hernii discale sau a unui alt factor compresiv, necesit efectuarea unui examen RM sau CT. RM-ul este preferabil deoarece nu este iradiant, are un cmp de vizualizare mai mare i permite evidenierea spaiului subarahnoidian. RM-ul sau CT-ul sunt necesare naintea tuturor interveniilor chirurgicale sau radioghidate (injecie epidural de exemplu). Recidivele dureroase postoperatorii sunt de domeniul specialitilor i necesit n general un examen RM.

0 II

C. C

oloana vertebral

D. Aparat locomotor

Probleme clinice

Examen Recomandare [grad]

Comentarii Doz

IRM

32

Examen indicat [B]

RM-ul evideniaz bine focarele de infecie. 0 Scintigrafie Examen indicat

[B] Scintigrafia osoas trufazica este foarte sensibil, putnd detecta focare multiple, dar este puin specific. Uneori este necesar recurgerea la alte substane radiofarmaceutice (galiu, leucocite marcate)

II/III

Radiografie standard

Osteomielit

Examen indicat [B]

Radiografiile sunt indicate iniial i pentru urmrirea evoluiei sub tratament.

I CT Examen specializat

[C]

CT-ul este util pentru detectarea unui sechestru i urmrirea lui.

01D

Ecografie Examen indicat [C]

Ecografia poate evidenia o colecie subperiostal n cazul osteomielitei acute a oaselor lungi, mai ales la copil (a se vedea 20M, capitolul Pediatrie).

0

Radiografie standard

Examen indicat [B]

Radiografia simpl rmne elementul fundamental de diagnostic i caracterizare a leziunii.

I IRM Examen indicat

[B] IRM-ul este metoda de elecie pentru bilanul extensiei locale. Acesta trebuie realizat rapid, naintea consultaiei ntr-un centru specializat.

0 Scintigrafie Examen indicat

Tumor osoas primitiv

[B] Scintigrafia osoas trebuie realizat rapid, naintea consultaiei ntr-un centru specializat.

II/III PET Examen specializat

[B] PET cu 18FDG permite caracterizarea agresivitii tumorale (hipermetabolism), aprecierea extinderii locale i detectarea altor localizri osoase sau viscerale.

III/IV

02D

CT Examen specializat [B]

CT-ul poate aduce precizri diagnostice importante pentru unele tumori (osteom osteoid), permite studiul matricii (cutarea calcificrilor sau osificrilor) i limitelor tumorii. Cnd este indicat, biopsia ghidat CT trebuie realizat ntr-un centru specializat (anatomie patologic, cale de abord chirurgical)

III

Ecografie Examen specializat Cnd este indicat, biopsia ghidat ecografic a anumitor tumori osoase superficiale trebuie realizat ntr-un centru specializat (anatomie patologic, cale de abord chirurgical)

0 [B]

Scintigrafie Examen indicat [A]

Scintigrafia osoas permite studiul scheletului n ntregime. Cu toate c este mai puin specific, este mult mai sensibil dect radiografia standard. Scintigrafia osoas poate ajuta la caracterizarea leziunii i la urmrirea evoluiei acesteia.

II/III

PET Examen specializat [B]

PET cu 18 FDG permite pentru majoritatea tumorilor solide (cu excepia cancerului prostatic) redactarea unui bilan precis de extensie osoas i visceral.

III/IV

Examenul scheletului

Cutarea metastazelor osoase cu tumor primitiv cumoscut

Radiografie standard

Indicat doar n cazuri particulare [B]

Radiografiile simple intite pe zonele simptomatice sau hiperfixante sunt necesare pentru studiul morfologiei metastazei i excluderea altor cause de hiperfixare.

II I

03D