Ghid Boli Eredodegenerative

Embed Size (px)

Text of Ghid Boli Eredodegenerative

Capitolul 7

BOLILE NEUROLOGICE EREDODEGENERATIVEC.D. Popescu, D. Baltag, Aurora Constantinescu, Viorica Mihailovici, Alexandrina Rotar, B. Ignat

Bolile degenerative sunt reprezentate de un grup de afeciuni cu simptomatologie complex, n al cror determinism sunt implicate mecanisme genetice i care presupune durata programat de via a unor celule componente ale sistemului nervos. n ambele situaii se perturb sinteza intracelular de proteine, ceea ce are ca rezultat moartea neuronal. Aceste boli pot debuta la orice vrst, adesea insidios cu semne clinice bilaterale cu progresivitate mai lent sau mai rapid. Dei sunt implicate oarecum selectiv anumite structuri anatomice i funcionale, simptomatologia se intric i se amplific n timp, astfel nct clasificarea etiopatogenic a acestora este dificil. Pentru necesiti practice, bolile eredodegenerative se pot clasifica astfel: A. boli degenerative cu predominana sindromului demenial; B. boli degenerative cu predominana crizelor epileptice; C. boli degenerative cu predominana sindromului ataxic; D. boli degenerative cu predominana deficitului motor.

A. BOLI DEGENERATIVE CU SIMPTOMATOLOGIE DEMENIALDemena degenerativ denumete o afectare deteriorativ psihologic i intelectual progresiv, n absena tulburrilor de contien, a substanelor psihoactive sau a oricror alte afeciuni medicale, neurologice sau psihiatrice care ar putea duce prin ele nsele la astfel de deficite, i are drept consecine afectarea grav a vieii sociale i profesionale. Proporia afectrii diferitelor componente ale intelectului poate varia n funcie de structurile cerebrale lezate. Demena cortical sunt afectate iniial memoria, praxia, prelucrarea vizuo-spaial, aciunile (calculul, vorbirea, denumirea) i sunt meninute personalitatea, vigilena, ritmul psihomotor, iniiativa. Demena subcortical sunt afectate aciunile centralexecutive (gndirea solicitant/activ, rapiditatea psihomotorie), aciunile i mai puin afectate orientarea, vorbirea, memoria pasiv (recunoaterea).

212

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Demena frontal afecteaz gndirea abstract, planificatoare, discernmntul, iniiativa, impulsurile verbale, personalitatea, fiind meninute memoria pasiv, aciunile vizual-spaiale. Bolile degenerative cu manifestare n principal demenial includ boala Alzheimer, demena frontotemporal, boala Pick, atrofia cortical difuz non-Alzheimerian, degenerarea talamic, boala difuz cu corpi Lewy, unele cazuri de boal Parkinson. Ghidul va fi ntocmit pentru toate tipurile de demene prin colaborarea dintre Societatea de Neurologie i Societatea de Psihiatrie din Romnia, pentru a exista un consens n modul de abordare a acestora de ctre cele dou specialiti.

B. BOLI DEGENERATIVE CU PREDOMINANA CRIZELOR EPILEPTICE Epilepsia mioclonic tip Unverrich-LundborgBoal determinat genetic, cu transmisie autosomal recesiv; gena responsabil este situat pe cromozomul 21q22.3; cu frecven mai mare n rile baltice. Anatomie patologic: depopulri neuronale i glioz difuz, mai accentuat n cerebel, talamus medial i mduva spinrii. Clinic: Debut n copilrie sau adolescen (6-16 ani) prin crize mioclonice i tonico-clonice; Miocloniile sunt stimulate senzitiv i de micri voluntare; Demena este uoar sau absent la debut; Asociaz n timp ataxie, tremor intenional. Examene paraclinice: EEG: creterea activitii beta, complexe vrf-und PE: creterea amplitudinii P22 pn la 40 mV, N30 pn la 75 mV Biopsie tegumentar: examinarea glandelor sudoripare (confirmarea corpusculilor legai de membran) Confirmarea mutaiei: PCR n leucocitele sanguine Diagnostic pozitiv: tabloul clinic asociat cu biopsia cutanat pozitiv sau cu test genetic pozitiv. Tratament: Anticonvulsivant valproat (Fenitoina este contraindicat!) Neuroprotecie cu antioxidani

Bolile neurologice eredodegenerative

213

Evoluie: Ataxia imobilizeaz bolnavul la pat; Accentuarea marcat a dizartriei; Demena rmne uoar sau absent; Supravieuire: ani decenii.

Epilepsia mioclonic cu corpi laforaBoal cu transmitere genetic, autosomal recesiv, gena fiind situat pe cromnozomul 6q24. Anatomie patologic: incluziuni intraneuronale bazofile extraplasmatice din poliglucosan (polimer de glucoz) = corpusculi Lafora; acetia se gsesc n nucleii dinai, trunchi, cortex cerebral, talamus, muchi scheletici, miocard, ficat, glande sebacee. Clinic: Debut n copilrie sau adolescen (10-18 ani) Prin: Crize epileptice majore, Mioclonii Demen progresiv Miocloniile sunt iniial uoare, se accentueaz progresiv, adugndu-se crize epileptice majore, pe fondul unei degradri cognitive progresive. n timp mai apar: ataxie, spasticitate Examene paraclinice: Potenialele evocate somato senzitive poteniale gigant Biopsia cutanat pentru evidenierea corpilor Lafora n glandele sebacee. Diagnostic pozitiv: prin biopsie Tratament: anticonvulsivant (cu valproat) Evoluie nefavorabil, cu deces nainte de vrsta adult.

Boli mitocondrialeSunt boli cu transmitere genetic, numai pe linie matern; mamele transmit mutaia mitocondrial (mtADN) copiilor, dar numai fiicele o transmit mai departe. Modificarea fiind la nivel mitocondrial, se produc perturbri n producerea de energie la acest nivel, mai evident n organele cu activitate metabolic mai intens (SNC, muchi, miocard). Astfel, la nivel biochimic se produc 3 grupe de modificri:

214

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

deficit de utilizare i transport al substratului; deficit de cuplare a reaciilor oxidare-fosforilare; tulburri n lanul respirator.

A . Sindromul MERRF (epilepsie, mioclonii, red ragged fibers) Etiologie: cel mai frecvent (70-80%) exist o mutaie punctiform la nivelul mtADN 8344, dar nu toate mutaiile la acest nivel duc la un fenotip MERRF. Clinic: Debut la orice vrst (7-75 ani) prin: mioclonii frecvent induse de aciune, zgomot, excitani vizuali ataxie (a mersului, static, a membrelor) epilepsie (forme mixte: foale, GM, petit mal) alte simptome (inconstant): hipoacuzie, atrofie optic, demen, migren, ataxie, lipoame cervicale lipsete retinita pigmentar! Examene paraclinice: Biopsie muscular (pentru coloraie tricrom Gomori i citocrom C oxidaz); Examinarea biologiei moleculare a limfocitelor i a muchilor; Puncie i examen LCR: creterea inconstant a lactatului n LCR (i n ser); EEG: modificri generale; complexe vrf und n criz, predominant occipital; PE somatosenzitive: creterea amplitudinii potenialelor. Diagnostic pozitiv: pe baza tabloului clinic asociat biopsiei musculare specifice i/sau confirmarea mutaiei punctiforme a mtADN Tratament: etiologic nu exist Pentru crizele comiiale i mioclonii: clonazepam, fenitoin sau valproat (vezi ghidul de practic pentru epilepsie). B. Encefalopatia necrozant (Boala Leigh) Boal cu transmisie genetic, cu mutaie la nivelul mt ADNului 8933 Patogenie: se pare c exist diferite defecte metabolice, nici unul caracteristic bolii; astfel s-a evideniat un deficit de piruvat dehidrogenaz n unele cazuri, iar n altele un deficit de citocrom oxidaz.

Bolile neurologice eredodegenerative

215

Anatomopatologie: apar necroze spongiforme incomplete bilateral, simetric, asociate unor proliferri vasculare, reacii astrogliale i demielinizri la nivelul trunchiului cerebral, median periapeductal, pontin, talamic, n cerebel, ganglionii bazali. Corpusculii mamilari sunt redui ca volum, invers dect n encefalopatia Wernicke. Tablou clinic/forme clinice: Sugari i copiii mici: tulburri de dezvoltare psihomotorie, epilepsie, hipotonie muscular, atrofie optic, tulburri oculo-motorii, sindrom piramidal, ataxie Rar: manifestri extrapiramidale de tip distonie Tineri sau aduli (mai rar): Convulsii focale, tulburri respiratorii centrale Tulburri de vedere i oculomotricitate Ataxie Rar: distonie, miopatie, retard psihomotor Examene paraclinice: Biopsie muscular (cu coloraie tricrom Gomori i citocrom C oxidaz) frecvent, modificrile sunt nesemnificative. Inconstant: creterea lactatului i piruvatului n LCR CT cerebral: leziune hipodens n ganglionii bazali IRM cerebral: leziuni hiperintense bilateral, simetric n imagini T2 ponderate, la nivelul trunchiului (median), periapeductal, punte, talamus, ganglionii bazali, cerebel. Este obligatoriu diagnosticul diferenial cu encefalopatia Wernicke, intoxicaia cu oxid de carbon, boala Wilson, aminoacidurie. Spectroscopia protonic MR: semnal crescut pentru lactat n ariile hiperintense T2 Diagnostic: Cert: numai prin biopsie cerebral Posibil: tablou clinic i IRM sau CT cerebral Pentru forma infantil: biopsie muscular pentru punerea n eviden a mutaiei de pe mtADN8993 Tratament: Etiologic: s-a ncercat cu doze mari de vitamina B1 (0,5 g/zi), i aspartat (0,5 g/zi) Protezare respiratorie Tratament anticonvulsivant

NeurolipidozeConstituie un grup de boli datorate acumulrii intracerebrale de lipide.

216

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Unele afeciuni au leziuni predominant n sistemul nervos, altele n sistemul reticuloendotelial. I. Gangliozidoze Grup de boli ereditare, cu transmitere recesiv ce se caracterizeaz clinic prin asocierea cu: demen progresiv epilepsie pierderea vederii Leziunile organice sunt datorate acumulrii de gangliozide n sistemul nervos, ficat, splin, mduva osoas. Forme clinice:

a. tipul 1 (GM1): datorat deficitului enzimatic de GM1-b galactozidaz Prezint dou forme clinice, n funcie de vrsta de debut: n primii doi ani de via sau n a doua copilrie; dintre acestea, numai prima form prezint crize comiiale! Depunerile de gangliozide fiind i n ficat, se asociaz i hepatosplenomegalie Diagnostic pozitiv: numai prin determinarea deficitului de GM1 b galactozidaz n culturile de leucocite sau fibroblati. Diagnostic prenatal: posibil Tratament: numai simptomatic b. tipul 2 (GM2) Prezint 2 variante: Tay Sachs: Gena purttoare e situat pe cromozomul 15q23q24 i determin deficit de hexozaminidaz A M