Ghid Boli Eredodegenerative

  • Published on
    18-Jul-2015

  • View
    61

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<p>Capitolul 7</p> <p>BOLILE NEUROLOGICE EREDODEGENERATIVEC.D. Popescu, D. Baltag, Aurora Constantinescu, Viorica Mihailovici, Alexandrina Rotar, B. Ignat</p> <p>Bolile degenerative sunt reprezentate de un grup de afeciuni cu simptomatologie complex, n al cror determinism sunt implicate mecanisme genetice i care presupune durata programat de via a unor celule componente ale sistemului nervos. n ambele situaii se perturb sinteza intracelular de proteine, ceea ce are ca rezultat moartea neuronal. Aceste boli pot debuta la orice vrst, adesea insidios cu semne clinice bilaterale cu progresivitate mai lent sau mai rapid. Dei sunt implicate oarecum selectiv anumite structuri anatomice i funcionale, simptomatologia se intric i se amplific n timp, astfel nct clasificarea etiopatogenic a acestora este dificil. Pentru necesiti practice, bolile eredodegenerative se pot clasifica astfel: A. boli degenerative cu predominana sindromului demenial; B. boli degenerative cu predominana crizelor epileptice; C. boli degenerative cu predominana sindromului ataxic; D. boli degenerative cu predominana deficitului motor.</p> <p>A. BOLI DEGENERATIVE CU SIMPTOMATOLOGIE DEMENIALDemena degenerativ denumete o afectare deteriorativ psihologic i intelectual progresiv, n absena tulburrilor de contien, a substanelor psihoactive sau a oricror alte afeciuni medicale, neurologice sau psihiatrice care ar putea duce prin ele nsele la astfel de deficite, i are drept consecine afectarea grav a vieii sociale i profesionale. Proporia afectrii diferitelor componente ale intelectului poate varia n funcie de structurile cerebrale lezate. Demena cortical sunt afectate iniial memoria, praxia, prelucrarea vizuo-spaial, aciunile (calculul, vorbirea, denumirea) i sunt meninute personalitatea, vigilena, ritmul psihomotor, iniiativa. Demena subcortical sunt afectate aciunile centralexecutive (gndirea solicitant/activ, rapiditatea psihomotorie), aciunile i mai puin afectate orientarea, vorbirea, memoria pasiv (recunoaterea).</p> <p>212</p> <p>GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE</p> <p>Demena frontal afecteaz gndirea abstract, planificatoare, discernmntul, iniiativa, impulsurile verbale, personalitatea, fiind meninute memoria pasiv, aciunile vizual-spaiale. Bolile degenerative cu manifestare n principal demenial includ boala Alzheimer, demena frontotemporal, boala Pick, atrofia cortical difuz non-Alzheimerian, degenerarea talamic, boala difuz cu corpi Lewy, unele cazuri de boal Parkinson. Ghidul va fi ntocmit pentru toate tipurile de demene prin colaborarea dintre Societatea de Neurologie i Societatea de Psihiatrie din Romnia, pentru a exista un consens n modul de abordare a acestora de ctre cele dou specialiti. </p> <p>B. BOLI DEGENERATIVE CU PREDOMINANA CRIZELOR EPILEPTICE Epilepsia mioclonic tip Unverrich-LundborgBoal determinat genetic, cu transmisie autosomal recesiv; gena responsabil este situat pe cromozomul 21q22.3; cu frecven mai mare n rile baltice. Anatomie patologic: depopulri neuronale i glioz difuz, mai accentuat n cerebel, talamus medial i mduva spinrii. Clinic: Debut n copilrie sau adolescen (6-16 ani) prin crize mioclonice i tonico-clonice; Miocloniile sunt stimulate senzitiv i de micri voluntare; Demena este uoar sau absent la debut; Asociaz n timp ataxie, tremor intenional. Examene paraclinice: EEG: creterea activitii beta, complexe vrf-und PE: creterea amplitudinii P22 pn la 40 mV, N30 pn la 75 mV Biopsie tegumentar: examinarea glandelor sudoripare (confirmarea corpusculilor legai de membran) Confirmarea mutaiei: PCR n leucocitele sanguine Diagnostic pozitiv: tabloul clinic asociat cu biopsia cutanat pozitiv sau cu test genetic pozitiv. Tratament: Anticonvulsivant valproat (Fenitoina este contraindicat!) Neuroprotecie cu antioxidani</p> <p>Bolile neurologice eredodegenerative</p> <p>213</p> <p>Evoluie: Ataxia imobilizeaz bolnavul la pat; Accentuarea marcat a dizartriei; Demena rmne uoar sau absent; Supravieuire: ani decenii.</p> <p>Epilepsia mioclonic cu corpi laforaBoal cu transmitere genetic, autosomal recesiv, gena fiind situat pe cromnozomul 6q24. Anatomie patologic: incluziuni intraneuronale bazofile extraplasmatice din poliglucosan (polimer de glucoz) = corpusculi Lafora; acetia se gsesc n nucleii dinai, trunchi, cortex cerebral, talamus, muchi scheletici, miocard, ficat, glande sebacee. Clinic: Debut n copilrie sau adolescen (10-18 ani) Prin: Crize epileptice majore, Mioclonii Demen progresiv Miocloniile sunt iniial uoare, se accentueaz progresiv, adugndu-se crize epileptice majore, pe fondul unei degradri cognitive progresive. n timp mai apar: ataxie, spasticitate Examene paraclinice: Potenialele evocate somato senzitive poteniale gigant Biopsia cutanat pentru evidenierea corpilor Lafora n glandele sebacee. Diagnostic pozitiv: prin biopsie Tratament: anticonvulsivant (cu valproat) Evoluie nefavorabil, cu deces nainte de vrsta adult.</p> <p>Boli mitocondrialeSunt boli cu transmitere genetic, numai pe linie matern; mamele transmit mutaia mitocondrial (mtADN) copiilor, dar numai fiicele o transmit mai departe. Modificarea fiind la nivel mitocondrial, se produc perturbri n producerea de energie la acest nivel, mai evident n organele cu activitate metabolic mai intens (SNC, muchi, miocard). Astfel, la nivel biochimic se produc 3 grupe de modificri:</p> <p>214</p> <p>GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE</p> <p>deficit de utilizare i transport al substratului; deficit de cuplare a reaciilor oxidare-fosforilare; tulburri n lanul respirator.</p> <p>A . Sindromul MERRF (epilepsie, mioclonii, red ragged fibers) Etiologie: cel mai frecvent (70-80%) exist o mutaie punctiform la nivelul mtADN 8344, dar nu toate mutaiile la acest nivel duc la un fenotip MERRF. Clinic: Debut la orice vrst (7-75 ani) prin: mioclonii frecvent induse de aciune, zgomot, excitani vizuali ataxie (a mersului, static, a membrelor) epilepsie (forme mixte: foale, GM, petit mal) alte simptome (inconstant): hipoacuzie, atrofie optic, demen, migren, ataxie, lipoame cervicale lipsete retinita pigmentar! Examene paraclinice: Biopsie muscular (pentru coloraie tricrom Gomori i citocrom C oxidaz); Examinarea biologiei moleculare a limfocitelor i a muchilor; Puncie i examen LCR: creterea inconstant a lactatului n LCR (i n ser); EEG: modificri generale; complexe vrf und n criz, predominant occipital; PE somatosenzitive: creterea amplitudinii potenialelor. Diagnostic pozitiv: pe baza tabloului clinic asociat biopsiei musculare specifice i/sau confirmarea mutaiei punctiforme a mtADN Tratament: etiologic nu exist Pentru crizele comiiale i mioclonii: clonazepam, fenitoin sau valproat (vezi ghidul de practic pentru epilepsie). B. Encefalopatia necrozant (Boala Leigh) Boal cu transmisie genetic, cu mutaie la nivelul mt ADNului 8933 Patogenie: se pare c exist diferite defecte metabolice, nici unul caracteristic bolii; astfel s-a evideniat un deficit de piruvat dehidrogenaz n unele cazuri, iar n altele un deficit de citocrom oxidaz.</p> <p>Bolile neurologice eredodegenerative</p> <p>215</p> <p>Anatomopatologie: apar necroze spongiforme incomplete bilateral, simetric, asociate unor proliferri vasculare, reacii astrogliale i demielinizri la nivelul trunchiului cerebral, median periapeductal, pontin, talamic, n cerebel, ganglionii bazali. Corpusculii mamilari sunt redui ca volum, invers dect n encefalopatia Wernicke. Tablou clinic/forme clinice: Sugari i copiii mici: tulburri de dezvoltare psihomotorie, epilepsie, hipotonie muscular, atrofie optic, tulburri oculo-motorii, sindrom piramidal, ataxie Rar: manifestri extrapiramidale de tip distonie Tineri sau aduli (mai rar): Convulsii focale, tulburri respiratorii centrale Tulburri de vedere i oculomotricitate Ataxie Rar: distonie, miopatie, retard psihomotor Examene paraclinice: Biopsie muscular (cu coloraie tricrom Gomori i citocrom C oxidaz) frecvent, modificrile sunt nesemnificative. Inconstant: creterea lactatului i piruvatului n LCR CT cerebral: leziune hipodens n ganglionii bazali IRM cerebral: leziuni hiperintense bilateral, simetric n imagini T2 ponderate, la nivelul trunchiului (median), periapeductal, punte, talamus, ganglionii bazali, cerebel. Este obligatoriu diagnosticul diferenial cu encefalopatia Wernicke, intoxicaia cu oxid de carbon, boala Wilson, aminoacidurie. Spectroscopia protonic MR: semnal crescut pentru lactat n ariile hiperintense T2 Diagnostic: Cert: numai prin biopsie cerebral Posibil: tablou clinic i IRM sau CT cerebral Pentru forma infantil: biopsie muscular pentru punerea n eviden a mutaiei de pe mtADN8993 Tratament: Etiologic: s-a ncercat cu doze mari de vitamina B1 (0,5 g/zi), i aspartat (0,5 g/zi) Protezare respiratorie Tratament anticonvulsivant</p> <p>NeurolipidozeConstituie un grup de boli datorate acumulrii intracerebrale de lipide.</p> <p>216</p> <p>GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE</p> <p>Unele afeciuni au leziuni predominant n sistemul nervos, altele n sistemul reticuloendotelial. I. Gangliozidoze Grup de boli ereditare, cu transmitere recesiv ce se caracterizeaz clinic prin asocierea cu: demen progresiv epilepsie pierderea vederii Leziunile organice sunt datorate acumulrii de gangliozide n sistemul nervos, ficat, splin, mduva osoas. Forme clinice:</p> <p>a. tipul 1 (GM1): datorat deficitului enzimatic de GM1-b galactozidaz Prezint dou forme clinice, n funcie de vrsta de debut: n primii doi ani de via sau n a doua copilrie; dintre acestea, numai prima form prezint crize comiiale! Depunerile de gangliozide fiind i n ficat, se asociaz i hepatosplenomegalie Diagnostic pozitiv: numai prin determinarea deficitului de GM1 b galactozidaz n culturile de leucocite sau fibroblati. Diagnostic prenatal: posibil Tratament: numai simptomatic b. tipul 2 (GM2) Prezint 2 variante: Tay Sachs: Gena purttoare e situat pe cromozomul 15q23q24 i determin deficit de hexozaminidaz A Mai frecvent la evreii Askenazi Debut n primele 6 luni de via Sandhoff Gena purttoare e localizat pe cromozomul 5q13 Determin deficit de hexozaminidaz A i B Debut juvenil (la 3-4 ani) Clinic, ambele forme se caracterizeaz prin: Retard intelectual urmat de demen progresiv Crize comiiale Hipotonie, apoi spasticitate Pierderea vederii (pat roie retinian) poate lipsi n forma juvenil</p> <p>Bolile neurologice eredodegenerative</p> <p>217</p> <p> Se poate determina starea de purttor Poate fi diagnosticat antenatal, prin amniocentez Diagnostic: n ser/n culturile de fibroblati se evideniaz valorile sczute ale hexozaminidazei; IRM i CT: atrofie cortical i dilatare ventricular; Biopsie cerebral i rectal: neuroni ncrcai cu lipide. Tratament: inexistent; s-au ncercat injecii cu hexozaminidaza A, dar fr rezultat.</p> <p>II. Lipofuscinoza ceroid neuronal Aceast boal determinat genetic (numai pentru formele juvenile a fost determinat gena, localizat pe cromozomul 16p12.1) este caracterizat de acumulare de lipopigmeni n neuroni (axoni proximali i pericarion) i n celulele gliale. Depozitele sunt n special n cortex (hipocamp) i n ganglionii bazali. Clinic: se caracterizeaz prin demen progresiv epilepsie mioclonic progresiv spasticitate ataxie tulburri de vedere (retinit pigmentar, degenerare macular) cu pierderea vederii. Forme: Infantil (debut la 2-3 ani), Bielschonesky-Jansky; Juvenil (debut la 4-8 ani), Batten; Adult (debut dup 20 de ani), Kufs nu are tulburri vizuale. Diagnostic pozitiv: biopsie din piele, rect, care evideniaz depunerile osmofile granulare de lipopigmeni</p> <p>Boala Alexander Este o leucodistrofie cu formare de fibre difuze Rosenthal, cu transmitere recesiv legat de sex, caracterizat prin demielinizare i deteriorare progresiv. Etiologia necunoscut, dar se pare c este un defect metabolic la nivel astrocitic Anatomie patologic: exist o demielinizare difuz cu proliferarea astrocitelor i a celulelor oligodendrogliale primitive (care degenereaz), i prezena depozitelor</p> <p>218</p> <p>GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE</p> <p>eozinofile de fibre Rosenthal n vecintatea vaselor sanguine i la suprafaa creierului. Clinic: Caracteristici generale: Retard psihomotor progresiv Crize epileptice Spasticitate Macrocefalie 3 forme clinice: Infantil deces pn la 3 ani Juvenil Adult Diagnostic pozitiv: biopsie cerebral cu evidenierea fibrelor Rosenthal Tratament: simptomatic</p> <p>Boala Alpers Boal degenerativ, difuz, a substanei cenuii cerebrale, cu caracter progresiv Probabil transmitere autosomal recesiv, dar exist cazuri sporadice Anatomie patologic: atrofie cerebral i cerebeloas cu pierdere de celule nervoase i glioz Clinic: Crize comiiale; Mioclonii difuze la nivelul extremitilor, nc din prima copilrie, urmate de tulburri de coordonare; Spasticitate progresiv; Pierderea vederii: atrofie optic; Retard n dezvoltarea somatic; Microcefalie; Poate asocia i tulburri hepatice (nu se tie cum). Paraclinic: CT cerebral: atrofie cerebral progresiv n special n lobii occipitali Modificri ale PEV</p> <p>Sialidoza Boal cu transmisie genetic autosomal recesiv ce se caracterizeaz printr-un deficit de sialidaz Clinic: debut n copilria tardiv adolescen adult tnr mioclonii</p> <p>Bolile neurologice eredodegenerative</p> <p>219</p> <p>ataxie pat roie-cireie la nivel macular cataract forma dismorfic din copilrie asociaz tulburri mentale modificri faciale i dismorfisme tratament: miocloniile rspund bine la clonazepam sau la doze mari de piracetam</p> <p>C. BOLI DEGENERATIVE CU PREDOMINANA SINDROMULUI ATAXICSunt grupe heterogene de aproape 50 de sindroame diferite, care au n comun trei criterii: determinismul genetic, sistematizarea leziunilor i calitatea procesului patologic (degenerescen lent, fr necroz i fr fenomene inflamatoare). Dar limitele acestui capitol sunt prost definite datorit existenei formelor sporadice, impreciziei noiunii de degenerescen i necunoaterii tulburrilor biochimice responsabile de inducerea acestor leziuni. Se mpart n dou grupe mari: eredoataxii (cu defect cunoscut/necunoscut) ataxie idiopatic Clasificarea eredoataxiilor: Cu transmitere autosomal recesiv (cu debut precoce, n decada 1 i 2) boala Friedreich ataxia prin caren de vitamina E ataxia cerebeloas cu debut precoce (ACDP) cu reflexe idiomusculare pstrate ataxia cerebeloas cu alte semne asociate: cu hipogonadism, cu surditate, cu surditate i retardare, cu atrofie optic i retardare, eventual i surditate i spasticitate (sd. Behr), cu retinit pigmentar eventual i surditate i retardare, cu cataract i retardare (sindrom Marinescu Sjgren). Atrofie cerebeloas (AC) cu tulburri ale metabolismului lipidelor (abetalipoproteinemie, boala Refsum) Atrofie cerebeloas prin acumulare de lipide (gangliozidoza GM2 sialidoza, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromatic) Atrofie cerebeloas cu afectarea metabolismului aminoacizilor (boala Hartnup, boala siropului de arar)</p> <p>220</p> <p>GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE</p> <p>Atrofie cerebeloas cu hiperamoniemie Atrofie cerebeloas cu defect de reparaie a ADN (ataxia-teleangiectazia, sindromul Cockayne). Cu transmi...</p>