Getriggerte EMG für den lateralen Zugang Neuromonitoring-Setsynthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes International... · Neuromonitoring-Set Operationstechnik DePuy Synthes

Getriggerte EMG für den lateralen Zugang

Neuromonitoring-SetOperationstechnik

Bildverstärkerkontrolle

Diese Beschreibung allein reicht zur sofortigen Anwendung der Produkte von DePuy Synthes nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.

Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und PflegeAllgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceAllgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes-Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes-Broschüre „Wichtige Informationen“ (SE_023827), als Download erhältlich unter: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

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Neuromonitoring-Set Operationstechnik DePuy Synthes 1

Einführung t-EMG-Monitoring – Funktionsprinzipien 2

Neuromonitoring-Set 2

t-EMG für den lateralen Zugang 3

AO-Prinzipien für die Wirbelsäule 4

Indikationen und Kontraindikationen 5

Anwendung Operationsplanung 6

Vorbereitung des Neuromonitoring 8

Getriggertes EMG-Neuromonitoring 14

Produktinformationen Instrumente 17

Bibliographie 18

Inhaltsverzeichnis

2 DePuy Synthes Neuromonitoring-Set Operationstechnik

Neuromonitoring-Set

Beim intraoperativen Neuromonitoring wird die neuro-physiologische Aktivität eines oder mehrerer Nerven op-tisch und akustisch dargestellt und aufgezeichnet. Die elektrische Stimulation eines motorischen peripheren Nerven führt zur Freisetzung von Aktionspotenzialen, die wiederum die Kontraktion des von diesem Nerven vers-orgten Muskels auslösen.

Beim Neuromonitoring mittels getriggerter Elektromyo-grafie (t-EMG) wird mithilfe eines externen Stimulus (Neuromonitoring-Stimulationssonde) ein Aktionspoten-zial freigesetzt. Durch Aufzeichnung der elektrischen Po-tenziale (durch in den Muskel eingebrachte Elektroden) wird der stimulierte Nerv identifiziert.

Die t-EMG unterstützt den Chirurgen bei der Lokalisierung relevanter neuraler Strukturen. Der Einsatz der t-EMG über den lateralen Zugang kann Operationsdauer, Inzisionslänge und Gewebedissektion signifikant reduzieren (Arnold 2012).

Das Neuromonitoring-Set wurde für die getriggerte EMG bei Wirbelsäulenoperationen über den lateralen Zugang entwickelt.

• Die monopolare Spitze ermöglicht die Elektrostimula-tion im Operationsfeld.

• Der isolierte Schaft der Stimulationssonde begrenzt den elektrischen Stimulus auf die Sondenspitze.

• Die Stimulationssonde kann mit den lateralen exzen-trischen Synthes-Dilatatoren für lateralen Zugang ver-wendet werden.

• Steril verpackte Komponenten.

t-EMG-Monitoring – Funktionsprinzipien

Neuromonitoring-Set


Beim lateralen Zugang zur Wirbelsäule durch stumpfe Dissektion des M. psoas besteht ein hohes Risiko iatro-gener Verletzungen der Nervenwurzeln, des Lumbal-plexus und/oder individueller Nerven.

Nervenverletzungen können intraoperativ durch Kom-pression, Dehnung oder Zerrung, Durchtrennung und Is-chämie von Nervenstrukturen sowie Hämatom im M. psoas entstehen.

Der Einsatz der t-EMG beim Transpsoas-Zugang erleich-tert dem Chirurgen die Lokalisierung der peripheren mo-torischen Nervenstrukturen, um den Zugang, sofern er-forderlich, zu modifizieren und damit das Risiko von Nervenschädigungen zu reduzieren.

t-EMG für den Lateralen Zugang

coronalaxial

sagittal


Copyright © 2012 AOSpine

Die bei der korrekten Versorgung von Wirbelsäulenpatienten zu beachtenden vier Grundprinzipien begründen und unter-mauern Aufbau und Methodik des Curriculums: Stabilität - Ausrichtung - Biologie - Funktion.1, 2

FunktionErhalt und Wiederherstel-lung der Funktion zur Ver-hinderung von Invalidität

StabilitätStabilisation, um ein spezi-fisches therapeutisches Ergebnis zu erzielen

AusrichtungHerstellung und Erhalt des dreidimensionalen Wirbel-säulengleichgewichts

BiologieÄtiologie, Pathogenese, Schutz der Nerven und Gewebeheilung

AO-Prinzipien für die Wirbelsäule

1 Aebi et al (1998)2 Aebi et al (2007)


Indikationen und Kontraindikationen

VerwendungszweckDas Neuromonitoring-Set ist in Verbindung mit einem geeigneten Neuromonitoring-System für die intraopera-tive neurophysiologische Überwachung von Patienten bei Operationen an der Wirbelsäule indiziert. Das Neuro-monitoring-Set ermöglicht die neurophysiologische Überwachung durch induzierte Stimulation motorischer Nerven und anschließende Ableitung und Aufzeichnung des Muskelaktionspotenzials des stimulierten Muskels (getriggerte EMG).

Einzelheiten zu Anwendung, Vorsichtsmaßnahmen, War-nungen und Nebenwirkungen bei Verwendung des Neu-romonitoring-Sets in Verbindung mit chirurgischen Syste-men und einem EMG Neuromonitoring-System siehe Produktinformationen der verwendeten Systeme.

IndikationenDas Neuromonitoring-Set ist für das intraoperative Neu-romonitoring bei Operationen über lateralen Zugang un-ter Verwendung der Synthes-Produktfamilie für lateralen Zugang indiziert, bei denen ein Verletzungsrisiko für die peripheren motorischen Nervenstrukturen besteht. Bitte die Indikationen für die jeweils verwendeten Systeme beachten.

Kontraindikationen• Vorbestehende neurale Verletzungen in der Umgebung

oder unterhalb des Behandlungsareals• Krankheiten oder Störungen, die mit einer reduzierten

Nervenleitung einhergehen• Eingriffe unter Anwendung von Anästhetika mit paraly-

sierender Wirkung• Eingriffe mit direkter Stimulation des zentralen Nerven-

systems• Die jeweiligen Kontraindikationen für das/die

verwendete/n System/e


Operationsplanung

Vor einer Operation unter intraoperativer neurophysiolo-gischer Überwachung (intraoperatives Neuromonitoring, IONM) muss der Patient neurophysiologisch untersucht werden. Bei vorbestehendem Nervenimpingement oder permanenter Nervenschädigung kann die Weiterleitung eines intraoperativ induzierten Aktionspotenzials blocki-ert werden. Dies kann dazu führen, dass das Signal während der OP nicht aufgezeichnet wird, was möglich-erweise zu unerwünschten Ereignissen für den Patienten führt.

Hinweis: In einer Situation wie der oben be-schriebenen sollte der Chirurg alternative Zugänge in Betracht ziehen, um Komplikationen zu ver-meiden.

Instrumente

03.662.029 Handgriff für Neuromonitoring-Stimulationssonde

03.662.027S Neuromonitoring-Stimulationssonde

03.662.028S Elektrodenset für Neuromonitoring

Vorsichtsmaßnahme: Mittels getriggerter EMG werden lediglich motorische Nerven lokalisiert. Daneben ist sorgfältig auf die sensorischen Nerven zu achten. So zieht z B. der N. genitofemoralis, der den Nervenwurzeln L1 und L2 des Plexus lumbalis entspringt, schräg durch den M. psoas. Auf Höhe der Bandscheibenebene L2/L3 tritt er nach anterior aus dem M. Psoas aus.

Warnhinweis: Keine muskelentspannenden Anäs-thetika verwenden.


Die benötigte Anzahl Sonden und Elektroden vorbere-iten:

Die Neuromonitoring-Stimulationssonde besteht aus einer Stimulationssonde mit Kabel und einer Referenzele-ktrode. Das Elektrodenset für Neuromonitoring enthält vier Elektrodenpaare und eine Erdelektrode. Ein Elek-trodenset reicht für die neurophysiologische Überwac-hung von vier Muskeln aus. Müssen mehr Muskeln neurophysiologisch überwacht werden, sind entsprechend mehr Elektroden vorzubere-iten (z. B. ein zusätzliches Elektrodenset für Neuromoni-toring).

Eine Stimulationssonde ist ausreichend, um die Nerven zu lokalisieren, die durch den M. psoas ziehen. Sollen parallel dazu in der Umgebung der Dilatatoren ver-laufende Nerven lokalisiert werden, empfiehlt sich gege-benenfalls der Einsatz einer zweiten Sonde.

Die Bildgebungssysteme für die intraoperative Visualisie-rung der Instrumentierung vorbereiten und einsatzbereit halten.


Vorbereitung des Neuromonitoring

1. Patientenlagerung

Den Patienten mit der bevorzugten Seite nach oben (links oder rechts) in Seitenlage so auf den OP-Tisch la-gern, dass die Crista iliaca über dem Gelenk zur Schräg-stellung oder Abwinkelung der Tischplatte zu liegen kommt. Es empfiehlt sich, ein Polster unterhalb der Hüfte zu platzieren, um den Zugang zwischen der zwölften Rippe und dem Beckenkamm zu öffnen. Darüber hinaus sollte zu diesem Zweck der OP-Tisch ab-gekippt werden.Das obere Bein beugen, um den M. Psoas zu entspan-nen.Die korrekte Rotationsausrichtung sicherstellen. Den Pa-tienten mit Gurten am OP-Tisch sichern.

Hinweis: Für den lateralen Zugang zur Lendenwir-belsäule wird die Verwendung eines OP-Tisches mit abwinkelbarer Tischplatte empfohlen.

Vorsichtsmaßnahme: Bei der Positionierung und Si-cherung des Patienten sollten unnötige Druckpunkte möglichst vermieden werden.


2. Elektrode platzieren

Instrument


Die steril verpackten Elektroden auspacken und die Schutzkappen von den Elektrodennadeln entfernen. Welche Muskeln zu überwachen sind, ist abhängig von der Höhe des betroffenen Segments und der Seite, über die der Chirurg zugreift (bei Zugang über die linke Seite sollten die Muskeln der linken Körperhälfte überwacht werden).

Die nachstehende Tabelle bietet einen Überblick über die Muskelgruppen auf Höhe der jeweiligen Band-scheibensegmente¹.

Innervierte OperationsebeneMuskeln

L2 – L3 M. sartorius, (M. vastus lateralis, M. vastus medialis, M. rectus femoris)

L3 – L4 M. vastus lateralis; M. vastus medialis; M. rectus femoris

L4 – L5 M. rectus femoris, M. vastus lateralis, M. vastus medialis, M. tibialis anterior, (m. semitendinosus)

M. sartorius

M. rectus femoris

M. vastus medialis

M. vastus lateralis

M. tibialis anterior

M. semitendinosus

¹ Gonzalez 2009, Vogel 2011

2

1



Zur Ableitung der Aktionspotenziale ein Nadelelek-trodenpaar (schwarze und rote Anschlüsse) in einen der zu überwachenden Muskeln einbringen (1). Die Nadeln eines Elektrodenpaars werden proximal und distal in 2 bis 4 cm Abstand im Muskel platziert. Diese Vorge-hensweise bei allen zu überwachenden Muskeln wieder-holen.

Abschließend eine Erdelektrode (grün) dicht an der Hüfte subkutan platzieren (2).

Müssen mehr als vier Muskeln überwacht werden, ein zusätzliches Elektrodenset für Neuromonitoring verwen-den.

Hinweis: Die Elektroden unter Anwendung der stan-dardmäßigen aseptischen Techniken platzieren, einschließlich Desinfektion der Haut vor Platzier-ung der Elektroden.

Hinweis: Nach erfolgter Platzierung die Nadelelek-troden mit Klebeband sicher in Position fixieren.

Vorsichtsmaßnahme: Zur Sicherheit nach erfolgter Platzierung der Elektroden die korrekte Position im Muskelgewebe (Tiefe und Position) stets kontrollie-ren. Weitere Anweisungen siehe Benutzerhandbuch des IONM-Systems.


3. Elektroden an das IONM-System anschließen

Die Elektrodenkabel der platzierten Nadelelektroden an die entsprechenden Eingänge des IONM-Systems an-schließen.

Detaillierte Anweisungen siehe Benutzerhandbuch des Herstellers.

Die Elektroden können an berührungsgeschützte Elek-trodenanschlüsse nach DIN 42802 an Neuromonitoring Systemen mit t-EMG-Monitoring-Funktion angeschlos-sen werden.

Vorsichtsmaßnahme: Die Elektroden ausschließlich an Geräte anschließen, die die Anforderungen der Richtlinie 93/42/EWG über Medizinprodukte erfül-len.

Vor der Verwendung sicherstellen, dass die Elektroden tatsächlich an das für die geplante Anwendung vorge-sehene Gerät angeschlossen werden können.



4. Elektroden überprüfen

Nach erfolgter Platzierung die Elektroden gemäß Anga-ben im Benutzerhandbuch des IONM-Systems auf ord-nungsgemäße Funktion überprüfen und das korrekte IONM-Programm wählen.

5. Patient steril abdecken

Den Patienten mit sterilen Tüchern abdecken und die zu operierende Wirbelebene unter Bildverstärkerkontrolle im lateralen und anteroposterioren Strahlengang lokali-sieren.

1

2


6. Montage der Stimulationssonde

Instrumente

03.662.027S Neuromonitoring Stimulationssonde

03.662.029 Handgriff für Neuromonitoring Stimulationssonde

Um die Stimulationssonde an den Handgriff zu montie-ren, das rote Kabel in den Handgriff schrauben (1) und die Sonde vorsichtig in den Handgriff schieben, bis sie korrekt sitzt (der Pfeil an der Sonde zeigt die korrekte Seite an) (2).

Die Referenzelektrode (schwarz) dicht am oder sogar im Operationsfeld platzieren und mit sterilem Klebeband fixieren. Sicherstellen, dass die Elektrode die Instrumen-tierung während der Operation nicht behindert.

Die Referenzelektrode (schwarz) und das Kabel der ster-ilen Stimulationssonde (rot) an das IONM-System an-schließen.

Detaillierte Anweisungen siehe Benutzerhandbuch des Herstellers.


Getriggertes EMG-Neuromonitoring

1. Lateraler Zugang

Die Stimulationssonde unter Umgehung der umgeben-den Strukturen und Instrumente in den Operationssitus einbringen. Nach Erreichen des M. psoas mittels getrig-gerter EMG die Nervenstrukturen lokalisieren, die durch den M. Psoas und in seiner Umgebung verlaufen.

Löst ein Reizstrom von unter 5 mA ein Antwortpotenzial im M. psoas aus, liegt in der Regel ein direkter Nerven-kontakt vor. Wird die Muskelreaktion durch einen Reiz-strom von 5 mA bis 10 mA ausgelöst, weist dies dage-gen auf die relative Nähe zu einem Nerven hin (siehe Uribe 2010 und Tohmeh 2011).

Mit einer Stimulationsintensität von 10 mA beginnen.

Mit der Stimulationssonde vor dem Eindringen in den M. psoas die Muskeloberfläche sondieren, um den Bereich mit der höchsten Auslösungsschwelle über der betrof-fenen Wirbelebene zu identifizieren.

Erweist sich der gewählte Zugang als adäquat, die Sonde unter kontinuierlicher Elektrostimulation langsam in den Muskel einbringen. Wird dabei zu einem beliebigen Zeit-punkt ein Antwortpotenzial ausgelöst (t-EMG), erscheint eine Warnmeldung auf dem Display des Neuromonitor-ing-Systems, woraufhin entsprechende Maßnahmen zu ergreifen sind.

Hinweis: Löst der Reizstrom eine Muskelreaktion aus, befindet sich ein Nerv in der Nähe der Stimula-tionssonde. Je geringer die Stimulationsintensität (mA) ist, welche diese Muskelreaktion ausgelöst hat, desto näher am Nerven befindet sich die Sonde.

Vorsichtsmaßnahme: Beim Einbringen der Sonde in den Operationssitus darauf achten, dass die beim Anlegen des Zugangs freigelegten anatomischen Strukturen nicht verletzt werden.


Löst ein Reizstrom über 10 mA keine Muskelreaktion aus, kann die Sonde weiter in den M. psoas eingebracht werden. Die korrekte Platzierung der Stimulationssonde über dem avisierten Bandscheibenraum unter Bildver-stärkerkontrolle im lateralen und anteroposterioren Strahlengang bestätigen. Den Muskel mit der Stimula-tionssonde stumpf spalten, die Sonde bis zum Bands-cheibenraum vorschieben und dort einhaken. Beim Ein-bringen der Sonde kontinuierlich auf eventuell vorhandene neurale Strukturen achten.

Vorsichtsmaßnahmen:• Die Stimulationssonde nicht in einem Schritt

durch den Muskel einbringen.• Nerven nicht mit über 25 mA überreizen. Dies

kann intraoperativ zu Reizübersättigung und post-operativ zu vorübergehender Taubheit der Nerven führen.

• Keinen Stromreiz an leitenden Instrumenten abge-ben.

Die Position der Sonde unter lateraler und AP-Fluoros-kopie kontrollieren.

Im Anschluss an die stumpfe Dissektion des M. psoas kann der Chirurg die nähere Umgebung des Operations-situs mit einer zweiten Sonde überwachen, um die dort verlaufenden Nervenstrukturen zu lokalisieren.


Getriggertes EMG-Neuromonitoring

2. Interpretation der Signale

Einzelheiten zur Interpretation der abgeleiteten Signale (d. h. der optisch auf dem Display dargestellten Kurven) siehe Benutzerhandbuch des Herstellers.

3. Mit der lateralen Lendenwirbelkörperfusion fortfahren

Sobald die Stimulationssonde sicher in den Band-scheibenraum eingebracht ist, den M. Psoas mithilfe der exzentrischen Dilatatoren separieren. Den Handgriff von der Stimulationssonde abmontieren und gemäß Be-schreibung in der Operationstechnik fortfahren, um den Zugang offen zu halten und die notwendige Prozedur durchzuführen.

Einzelheiten finden Sie in der entsprechenden Broschüre zur Operationstechnik (DSEM/SPN/0814/0172).


Instrumente

03.662.027S Neuromonitoring-Stimulationssonde


03.662.029 Handgriff für Neuromonitoring Stimulationssonde


Bibliographie

Aebi M, Arlet V, Webb JK, (2007): AOSPINE Manual (2 vols.), Stuttgart, New York: Thieme.

Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998): AO ASIF Principles in Spione Surgery. Berlin: Springer.

Arnold PM, KK Anderson, RA McGuire Jr. The lateral transpsoas approach to the lumbar and thoracic spine: A review. Surg Neurol Int. 3(Suppl 3) (2012): 198–215.

Gonzalez AA, D Jeyanandarajan, C Hansen, et al. Intra-operative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus 27(4) (Oct 2009): E6.

Tohmeh AG, WB Rodgers, MD Peterson. Dynamically evoked, discrete-threshold electromyography in the extreme lateral interbody fusion approach. J Neurosurg Spine 14(1) (Jan 2011): 31–37.

Uribe JS, FL Vale, E Dakwar. Electromyographic monitor-ing and its anatomical implications in minimally invasive spine surgery. Spine (Phila Pa 1976) 15; 35(26 Suppl) (Dec 2010): 368–374.

Vogel P. Kursbuch klinische Neurophysiologie: EMG – ENG – Evozierte Potenziale. 3rd edition. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 2011.

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Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com ©

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Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter www.depuysynthes.com/ifu

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