Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale - who. · PDF fileRepublica Moldova Organizaţia Mondială a Sănătăţii / Emergence Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii

Republica Moldova Organizaţia Mondială a Sănătăţii

Ianuarie 2004

1 USD = 12.850 Lei

Emergence O f i c i u l p r i n c i p a l : 1 3 3 c h . d u C a n a d a • F 7 4 1 3 0 B o n n e v i l l e • F r a n c e • t e l / f a x : + 3 3 -4 5 0 . 9 4 . 9 0 . 3 2 •F i l i a l a : r u e d e s s a b l o n s 3 2 • C H 2 0 0 0 N e u c h â t e l • S u i s s e • t e l : + 4 1 - 3 2 . 7 2 4 . 5 3 . 0 4 • f a x : + 4 1 - 3 2 . 7 2 5 . 2 1 . 9 3 • E m a i l : i n f o @ e m e r g e n c e . c c • i n t e r n e t : h t t p : / / w w w . e m e r g e n c e . c c

Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale

Analiza situaţională

şi Planul Naţional de Acţiuni

Republica Moldova Organizaţia Mondială a Sănătăţii / Emergence

Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale • ianuarie 2004 pagina 2 din 88

Acronime

SIDA : Sindromul imunodeficienţei achiziţionate CMF : Cabinetul medicului de familie PNB : Produs naţional brut GRM : Guvernul Republicii Moldova IM : Instituţie medicală DAM : Deşeuri ale activităţii medicale MFD : Medicină fără daune GDAM : Gestionarea deşeurilor activităţii medicale RGDM : Responsabilul de gestionarea deşeurilor medicale PDI : Politietilenă cu densitate înaltă ISCI : Igiena spitalelor şi controlul infecţiilor HIV : Virusul imunodeficienţei umane SIGSS : Sistem informaţional de gestionare a sectorului sănătăţii SM : Servicii medicale SI : Securitatea injecţiilor PSI : Program de securitate a injecţiilor MF : Ministerul de finanţe MS : Ministerul sănătăţii MJ : Ministerul justiţiei ME : Ministerul ecologiei MSF : Médecins Sans Frontières (Medicina fără frontiere) PNA : Plan naţional de acţiuni CNMP : Centrul naţional de medicină preventivă ONG : Organizaţie neguvernamentală O&Î : Operarea şi întreţinerea PTCSS : Programe pentru tehnologii corespunzătoare în sectorul sănătăţii CP : Coordonator de proiect PE : Polietilenă MP : Medicina primară SAMP : Servicii de asistenţă medicală primară SMP : Servicii de medicină preventivă UAP : Unitatea de administrare a proiectului AMR : Autorităţile medicale regionale UTA : Unitate teritorială autonomă PNUE : Programul Naţiunilor Unite pentru Ecologie UNICEF : Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii OMS : Organizaţia Mondială a Sănătăţii



Cuprins

INTRODUCERE 1. CONDIŢII GENERALE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 2. CONDIŢIILE SPECIFICE PENTRU GESTIONAREA DEŞEURILOR ACTIVITĂŢII MEDICALE 10 3. OBIECTIVE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 4. METODOLOGIA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 5. DEFINIŢII ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. PARTEA ÎNTÂI: ANALIZA SITUAŢIONALĂ Secţiunea 1: Cadrul legal şi de reglementare 1. EXAMINAREA LEGISLAŢIEI ÎN VIGOARE CU PRIVIRE LA SĂNĂTATE ŞI MEDIUL ÎNCONJURĂTOR ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

a) Convenţii Internaţionale 18 b) Legi şi Ordonanţe Naţionale 18 c) Standarde 18

2. ANALIZA REGULAMENTULUI CU PRIVIRE LA GESTIONAREA DEŞEURILOR ACTIVITĂŢII MEDICALE 19 a) Conţinutul regulamentului Error! Bookmark not defined. b) Analiza regulamentului Error! Bookmark not defined.

3. EVALUAREA REGULAMENTELOR SPITALELOR ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. a) Regulile din spitale Error! Bookmark not defined. b) Atribuţiile şi responsabilităţile lucrătorilor medicali 21

4. CONCLUZIE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. Secţiunea 2: Caracteristica procesului de producere a DAM 1. TIPURILE DE DAM GENERATE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.2 2. 2. ESTIMAREA CANTITĂŢILOR DE DEŞEURI PRODUSE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

a) Metodologia de estimare Error! Bookmark not defined. b) Rezultate Error! Bookmark not defined.3

Secţiunea 3: Caracteristica practicilor de GDAM 1. SEGREGAREA , AMBALAREA ŞI ETICHETAREA 25

a) În spitale 25 b) În cabinetele medicilor de familie şi alte instituţii de medicină primară 26

2. 2. COLECTAREA, TRANSPORTAREA DEPOZITAREA ÎN CADRUL INSTITUŢIEI ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. a) Colectarea şi transportarea în cadrul instituţiei 276 b) Depozitarea în spitale 27

3. PRELUCRAREA ŞI DISTRUGEREA 27 a) In spitale 27 b) În instituţiile medicale primare 28 c) Cazuri specifice 28

4. RISCURILE CE ÎNSOŢESC PRACTICILE CURENTE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. Secţiunea 4. Evaluarea capacităţilor instituţionale 1. RESURSE FINANCIARE 31 2. CAPACITĂŢILE DE GESTIONARE ŞI PLANIFICARE 321 3. CAPACITĂŢI DE MONITORIZARE ŞI CONTROL 32 4. PROCEDURI DE OPERARE ŞI ÎNTREŢINERE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.2 5. INSTRUIREA ŞI SENSIBILIZAREA PERSONALULUI 332

a) Sensibilizarea Error! Bookmark not defined.2 b) Instruirea Error! Bookmark not defined.

PARTEA A DOUA: RECOMANDĂRI R1.1 FORMULAREA UNOR REGULI NAŢIONALE CLARE ÎNTR-UN DOCUMENT SEPARAT ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.7



R1.2 ADAPTAREA REGULAMENTELOR PRIVIND GESTIONAREA SIGURĂ A DAM LA CONDIŢIILE SPECIFICE DIN MOLDOVA 387 R1.3 MONITORIZAREA ŞI ARMONIZAREA PLANURILOR DE GDAM ELABORATE ÎN FIECARE IM 398 R2.1 IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE SEPARARE A DEŞEURILOR DUPĂ 3 CATEGORII 399 R2.2 IMPLEMENTAREA SISTEMULUI INTERNAŢIONAL DE CODARE COLORĂ NEGRU-GALBEN 40 R2.3 FOLOSIREA PUNGILOR STANDARDIZATE ÎN LOCUL LĂZILOR PENTRU DEŞEURI 4040 R2.4 IMPLEMENTAREA PROCEDURILOR IGIENICE DE COLECTARE ŞI TRANSPORTARE ÎN CADRUL INSTITUŢIEI 40 R3 ELABORAREA UNEI POLITICI PENTRU GESTIONAREA ŞI DISTRUGEREA INSTRUMENTARULUI ASCUŢIT 41 R4.1 FOLOSIREA INCINERĂRII ÎN LOCUL ALTOR TEHNOLOGII 43 R4.2 FOLOSIREA INCINERĂRII ÎN AFARA INSTITUŢIEI ÎN LOCUL DISTRUGERII ÎN CADRUL INSTITUŢIEI 43 R4.3 ELABORAREA UNOR PLANURI REGIONALE DE GDAM 44 R4.4 ELABORAREA UNUI PROIECT DE GDAM DETALIAT 45 R4.5 ELABORAREA UNUI PLAN EFICIENT DE MONITORIZARE A DAM 45 R4.6 IMPLEMENTAREA UNOR PROCEDURI ADECVATE DE CONTROL ŞI STOPARE 45 R5.1 CONSOLIDAREA SISTEMULUI INFORMAŢIONAL DE GESTIONARE A SECTORULUI SĂNĂTĂŢII 46 R5.2 ÎMBUNĂTĂŢIREA CONTABILITĂŢII ŞI RESURSELOR FINANCIARE 46 R5.3 LANSAREA CREĂRII DE CAPACITĂŢI 47 PARTEA A TREIA : PLAN NAŢIONAL DE ACŢIUNI Secţiunea 1. Strategia naţională pentru implementarea planului 1. PRIMA ETAPĂ: DEFINIREA CADRULUI GENERAL PENTRU IMPLEMENTAREA PLANULUI NAŢIONAL DE ACŢIUNI 49 2. A DOUA ETAPĂ: EFECTUAREA MĂSURILOR NECESARE PENTRU A ÎNCEPE IMPLEMENTAREA PLANULUI REGIONAL DE GDAM 49

a) Măsuri generale 49 b) Măsuri specifice 50

3. A TREIA ETAPĂ: IMPLEMENTAREA PLANULUI DE GDAM PENTRU ÎN REGIUNEA CENTRU ŞI CENTRALIZAREA LUI PENTRU CELELALTE DOUĂ REGIUNI 50 Secţiunea 2. Planul Naţional de Acţiuni 1. DEFINIREA CADRULUI GENERAL PENTRU IMPLEMENTAREA PLANULUI NAŢIONAL DE ACŢIUNI 51 2.EFECTUAREA MĂSURILOR NECESARE PENTRU A ÎNCEPE IMPLEMENTAREA PLANULUI NAŢIONAL DE ACŢIUNI 52

a) Acţiunea 2.3: Elaborarea unui Plan de Monitorizare a GDAM (detalii) 53 b) Acţiunea 2.7: Consolidarea capacităţilor instituţionale ale persoanelor implicate (detalii) 53 c) Acţiunea 2.8: Standardizarea practicilor de GDAM (detalii) 54

3.IMPLEMENTAREA PLANULUI DE GDAM ÎN REGIUNEA CENTRU 54 4. PERIOADA DE TIMP 55 Secţiunea 3. Estimarea costurilor 54

Figure şi Tabele

Figura 1 : Noua structură a sectorului sănătăţii din Moldova ............................................................... 17 Figura 2: Tabelul sinoptic al fluxului de DAM..................................................................................... 25 Figura 2: Cele trei regiuni analizate ...................................................................................................... 37 Figura 4: Modalităţi de distrugere şi gestionare a instrumentarului ascuţit .......................................... 42 Tabelul 1: planul de acţiuni pentru gestionarea sigură a DAM, incluse în Legea 606.............................18 Tabelul 2 : Exemple practice de segregare (sursa: OMS) ..................................................................... 39

Anexe

Anexa 1 : Programul misiunii Anexa 2 : Lista persoanelor de contact Anexa 3 : Estimarea cantităşii de DAM generate în Moldova Anexa 4 : Tehnologiile de prelucrare Anexa 5 : Principiile fundamentale ale gestiunii instrumentarului ascuţit



Anexa 6 : Instrucţiuni pentru elaborarea planului de GDAM la nivel de spital Anexa 7 : Elaborarea propunerii pre-proiect Anexa 8 : Glosar de termeni frecvent utilizaţi în GDAM Anexa 9 : Documentele analizate în timpul misiunii



Sumar Executiv

Serviciile Medicale din Moldova rămân a fi în urma standardelor europene minime, fapt, ce expune lucrătorii domeniului de resort şi pacienţii internaţi în spitale la riscul transmiterii infecţiilor nosocomiale în cadrul Instituţiilor Medicale (IM). În această privinţă, condiţiile de igienă ce ţin de practicile de gestionare şi distrugere a Deşeurilor Activităţii Medicale (DAM) nu sunt suficient de bune: persistă riscurile sănătăţii şi mediului înconjurător.

Autorităţile din domeniul ocrotirii sănătăţii din Moldova, conştienţi de problema în cauză, au întreprins recent unele măsuri reale pentru a standardiza procedurile de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale (GDAM) şi pentru a consolida legislaţia prin publicarea în 2002 a unui Regulament nou cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale. Cu toate acestea, practicile standardizate de GDAM, care sunt aplicate în prezent în diverse IM din ţară prezintă risc şi trebuiesc racordate la procedurile internaţionale, recomandate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Problema nu este „ce trebuie de făcut”, ci „cum s-o facem”.

Trebuie urmărite următoarele obiective în ordinea priorităţii:

1. Trebuie clarificat cadrul legislativ. În regulament problemele informative şi normative trebuie clar diferenţiate. În această privinţă, misiunea recomandă, ca Guvernul Republicii Moldova să re-examineze Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale şi să formuleze clar Regulile Naţionale de Bază pentru gestionarea DAM. Aceste principii informative vor completa regulamentul. În caz ideal, se va publica un set nou de Principii cu privire la Igiena din Spitale şi Controlul Bolilor Infecţioase, în care va fi examinată problema gestionării DAM. Aceste principii ar putea ajuta Autorităţile din domeniul de ocrotire a sănătăţii şi IM să implementeze standardele corespunzătoare de gestionare, transportare şi distrugere a DAM.

2. Standardizarea practicilor actuale de GDAM, cu aplicarea unor proceduri riguroase şi constante de gestionare şi monitorizare, bazate pe Regulament şi Regulile Naţionale de Bază, menţionate anterior. Recomandările minime includ următoarele aspecte:

• În toate IM din Moldova trebuie stabilite proceduri standardizate de segregare, prin generalizarea unui sistem de separare a deşeurilor după 3 categorii ce sistematic trebuie asociat cu codarea coloră, precum şi procedurile de minimizare;

• “Practicile actuale de dezinfectare a deşeurilor” trebuie abandonate şi este necesar de adoptat o strategie clară de gestionare şi distrugere a instrumentarului ascuţit. În raport sunt prezentate două opţiuni;

• În localităţile urbane trebuie adoptată o abordare centralizată externă de distrugere a deşeurilor activităţii medicale, ţinând cont de contextul Republicii Moldova (dimensiunea ţării; domeniul de ocrotire a sănătăţii relativ bine organizat) şi de posibilitatea de a asigura un sistem sigur şi durabil de transportare. Trebuie examinate 3 regiuni geografice (de Nord, de Sud şi de Centru), conform celor 3 zone regionale. Trebuie construite 3 incineratoare pirolitice centralizate cu două camere ce vor funcţiona încontinuu. Gestionarea emanărilor din coşurile de fum – chiar dacă este mai costisitoare şi prezintă un proces mai dificil - trebuie prevăzută. Deşeurile medicale ce nu prezintă risc trebuie distruse de rând cu alte deşeuri municipale solide.

• În localităţile rurale trebuie folosite gropi pentru arderea deşeurilor la Oficiile Medicilor de Familie şi la Centrele Medicale, unde toate deşeurile medicale pot fi arse (inclusiv cutiile protectoare), iar cenuşa – îngropată. Îngroparea deşeurilor patologice, cum este placenta, la fel poate fi utilizată, dacă riscul contaminării apelor subterane este exclus.

3. Elaborarea unor 3 planuri riguroase: Planul Regional de GDAM, care va demara în Regiunea Centrală şi în Municipiul Chişinău, pentru a organiza serviciile de colectare şi transportare între



spitalele urbane şi va stabili acordurile instituţionale necesare: între spitalele regiunii trebuie create grupuri de beneficiu mutual, iar între serviciile de colectare şi distrugere, precum şi între spitale trebuie stabilite parteneriate publice private. Trebuie organizate proceduri internaţionale de tender pentru construirea şi gestionarea incineratorului. Planul Naţional de Monitorizare trebuie asociat cu planurile regionale în scopul asigurării părţilor cointeresate de bază cu informaţia relevantă privind cele două obiective diferite, dar complementare, şi anume: 1) progresul în implementarea planurilor GDAM în cadrul IM din ţară şi evaluarea impactului planului Naţional de GDAM; 2)măsurarea performanţei Operării şi Întreţinerii (O&Î) Serviciilor Medicale în scopul menţinerii procesului de GDAM la un nivel înalt.

4. Elaborarea unor programe interne de informare şi instruire, precum şi re-examinarea programului de studii a lucrătorilor medicali şi paramedicali trebuie considerate prioritare.

În cele din urmă, implementarea planului de GDAM la nivel regional şi construirea unui centru de incinerare este un lucru costisitor şi care necesită echipament tehnic. Guvernul Republicii Moldova trebuie să solicite şi să obţină asistenţa din partea unei agenţii multilaterale şi bilaterale pentru a implementa Planul iniţial de GDAM pentru Regiunea Centrală şi Municipiul Chişinău. Trebuie elaborat un proiect al documentului, pe baza unui studiu de fezabilitate riguros. Proiectul preventiv al documentului este anexat la prezentul raport. Odată cu elaborarea acestui document, GRM va fi capabil să evalueze dorinţa partenerilor de a implementa un astfel de proiect.



Introduction

În ianuarie 2004 Oficiul Regional pentru Europa al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), în cadrul Programului de Securitate a Injecţiilor (PSI), a împuternicit Emergence să acorde asistenţă Ministerului Sănătăţii în elaborarea unui plan integrat de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale pentru Republica Moldova. Se preconiza ca Emergence să realizeze următoarele sarcini: 1)desfăşurarea unui proces de evaluare cu o durată de 2 săptămâni, care a avut loc în ianuarie 2004 şi redactarea Planului Naţional de GDAM, care, înainte de a fi implementat, trebuia revăzut şi validat de Ministerul Sănătăţii.

Deşi oferită în cadrul PSI, această consultanţă nu a fost focalizată doar asupra procesului de gestionare inofensivă a Deşeurilor Activităţii Medicale, generate de programul propriu-zis, ale cărui cantităţi sunt nesemnificative în raport cu generarea DAM în întreaga ţară. Asistenţa în cadrul SI ar fi putut reprezenta doar o soluţie parţială a problemei şi nu ar fi contribuit la crearea condiţiilor necesare pentru impulsionarea practicilor noi de GDAM la IM din ţară. Pentru a obţine un efect de pârghie semnificativ şi pentru a perfecţiona în cele din urmă pe termen lung sistemul GDAM, era nevoie de o abordare mai multilaterală.

În acest raport sunt prezentate datele, obţinute în rezultatul procesului de evaluare1, desfăşurat în Republica Moldova, şi care a durat 2 săptămâni:

• În primul capitol sunt cu succes evaluate următoarele: 1)stabilirea sistemului sănătăţii, care a fost recent modificat; 2)cadrele legislative şi regulatorii existente de GDAM în Moldova; 3)practicile actuale dominante privind GDAM în Instituţiile Medicale din ţară şi riscurile potenţiale, asociate cu aceste practici; 4)capacităţile instituţionale şi de monitorizare ale instituţiilor medicale şi naţionale, antrenate în GDAM;

• În al doilea capitol sunt prezentate recomandările ce trebuie aplicate de Guvernul Republicii Moldova în scopul perfecţionării GDAM la IM din ţară. O atenţie deosebită a fost acordată eforturilor organizaţionale, care trebuie întreprinse de Guvernul Republicii Moldova la nivel macro-regional în scopul creării unui sistem eficace de distrugere a DAM pentru IM din ţară;

• În cele din urmă, în capitolul trei al acestui document este prezentat planul naţional de GDAM, care poate fi implementat de Ministerul Sănătăţii în anii următori. Costurile aferente acestui plan au fost strict calculate. Acesta în primul rând tinde spre raţionalizarea şi asigurarea practicilor de GDAM şi spre găsirea unei modalităţi acceptabile de distrugere a DAM, generate de IM din Moldova. Este propusă o strategie de implementare a planului pas-cu-pas.

1. Condiţii generale Republica Moldova este una din cele mai mici ţări din Europa de Est (33’700 km2)2. Ea este o ţară cu o densitate a populaţiei suficient de înaltă 3 - în mediu circa 127 locuitori la un km2. Circa jumătate din cele 4.3 mln. de oameni locuiesc în regiunile urbane. Chişinăul, capitala ţării, este, bineînţeles, cel mai mare oraş cu 800 mii de locuitori4.

1 Agenda misiunii este prezentată în Anexa 1; lista interlocutorilor intervievaţi este prezentată în Anexa 2. 2 Pentru comparaţie, suprafaţa ţării este similară cu suprafaţa Niderlandei (34’000 km2), unde DM sunt distruse într-un

singur incinerator, utilizat de toate instituţiile medicale din ţară. 3 Perevoscikovs J., Evaluarea Securităţii Injecţiilor în Republica Moldova, raportul OMS, septembrie 2002. 4 Pentru comparaţie, populaţia altor oraşe majore, cum este Tiraspolul, Bălţi şi Bender, nu depăşeşte 200 mii.



Din 1991, anul proclamării independenţei, până în 2001, Republica Moldova s-a confruntat cu o criză serioasă în domeniul economiei5 şi sănătăţii: „durata medie a vieţii se afla în declin, bolile transmise prin căile sexuale au atins proporţii aproape epidemice şi circa 50% din populaţie nu puteau beneficia de asistenţa medicală necesară din cauza deteriorării sistemului. În această perioadă durata medie a vieţii s-a micşorat cu 2 ani, mortalitatea maternă a sporit până la 50 de cazuri la 100 mii de locuitori, mortalitatea din cauza bolilor infecţioase a sporit de la 10.8 la aproape 18 cazuri, iar incidenţa cazurilor de sifilis a crescut de la 10 la peste 200”6. Pe lângă aceasta, din 1991 au fost implementate succesiv câteva reforme administrative, fapt, ce a complicat activitatea de planificare pentru planificatorii din domeniul sănătăţii din Moldova:

• La obţinerea independenţei Republica Moldova a fost structurată în 40 raioane (regiuni) şi 10 municipalităţi;

• În 1992 7 raioane, amplasate în Transnistria şi-au obţinut autonomia. Ele şi-au păstrat divizarea şi organizarea administrativă după sistemul sovietic;

• În 1999 hotarele administrative au fost re-organizate în 10 Judeţe (regiuni), regiunea capitalei (oraşul Chişinău) şi Unitatea Autonomă Gagauzi-Yeri (UTA);

• În cele din urmă, în 2003 hotarele administrative au fost iarăşi re-organizate în 23 Raioane, 4 Municipalităţi (Chişinău, Bălţi, Tiraspol şi Tighina) şi două regiuni autonome (UTA şi Transnistria). Nivelul administrativ regional intermediar (Judeţul) a fost eliminat, în timp ce coordonarea între diferite regiuni şi/sau IM nu era puternic încurajată. O astfel de situaţie a generat în sectorul sănătăţii o altă logistică şi probleme administrative noi7.

Reformele, în cele din urmă, au contribuit la crearea unei structuri administrative decentralizate, care este un element-cheie în perfecţionarea sistemului sănătăţii prin delegarea dreptului de luare a deciziilor unui nivel mai adecvat, unde necesităţile populaţiei în asistenţa medicală pot fi mai uşor identificate. Responsabilitatea pentru activitatea instituţiilor medicale a fost delegată Autorităţilor Raionale. Mai mult ca atât, criza financiară care a atacat sectorul începând cu 1998 a impus Guvernul Republicii Moldova să reducă numărul IM şi să închidă infrastructurile inutile la spitalele rămase8. În perioada anilor 1996-2000, 195 spitale au fost închise, reducând numărul acestora până la 65; numărul IM primare s-a redus de la 979 la 800.

În sistemul sănătăţii tradiţional din Republica Moldova consumatorii beneficiau de servicii medicale gratuite şi până în timpul recent exista puţină responsabilitate individuală faţă de sănătate. IM erau finanţate de Guvern, reieşind din numărul de paturi oficial înregistrate şi din numărul de angajaţi. Performanţa, exprimată prin nivelul de satisfacţie a pacienţilor de calitatea serviciilor, era neglijată în ecuaţia finanţării9. Managerii puteau maximiza bugetele, raportând cât mai multe paturi ocupate posibil, şi puteau minimiza costurile, internând pacienţii ce necesitau o asistenţă medicală neînsemnată. n astfel de condiţii, performanţa era neglijată.

Schimbarea stimulentelor astfel, încât instituţiile medicale să maximizeze calitatea şi eficacitatea, a fost o prioritate fundamentală a reformelor. Moldova a trecut printr-o reformă profundă a Serviciilor sale Medicale, restructurând sistemul medical gratuit, introducând un sistem nou de asigurare medicală şi decentralizând serviciile respective. Cu excepţia programului naţional de imunizare,

5 Produsul Naţional Brut (PNB) pe cap de locuitor s-a micşorat de la 470 dolari SUA în 1998 pînă la 400 în 2001 şi, în

cele din urmă, a sporit pînă la 460 doar în 2002 (vezi pagina electronică a Băncii Mondiale: Baza de Date a Indicatorului Dezvoltării Mondiale, august, 2003). Pentru comparaţie – PNB-ul pe cap de locuitor este mai mic decît în Senegal (520).

6 Sursă: Notă privind Politica Sănătăţii din Moldova, Sectorul Medical în Tranziţie, Raportul Băncii Mondiale 26676-MD, noiembrie 2003.

7 Opiniile personale cu diverşi interlocutori în timpul misiunii. 8 Sursă: Notă cu privire la Politica Sănătăţii din Moldova, Sectorul Medical în Tranziţie, Raportul Băncii Mondiale

26676-MD, noiembrie 2003. 9 Sursă: sursa susmenţionată în punctul 8.



prevenirea HIV/SIDA şi supravegherea epidemiologică (coordonată şi în prezent de Serviciile Medicinii Preventive), serviciile medicale primare sunt bazate la moment pe un sistem decentralizat al Cabinetelor Medicilor de Familie.

Alocaţiile pentru domeniul de ocrotire a sănătăţii rămân a fi extrem de mici. În 2000 cheltuielile bugetare ale sectorului au constituit 10 USD pe cap de locuitor. Totuşi, cheltuielile individuale ale pacienţilor au dublat cheltuielile sectorului, contribuind încă cu 10 USD pe cap de locuitor10.

2. Condiţiile specifice pentru gestionarea deşeurilor activităţii medicale În 2001, Centrul Naţional pentru Medicina Preventivă (CNMP) a desfăşurat o evaluare a Securităţii Injecţiilor (SI). Rezultatele de bază au inclus următoarele11:

• Seringile AD au fost utilizate preponderent pentru activităţile de vaccinare, pe când seringile de unică folosinţă au fost utilizate pentru activităţile terapeutice;

• Reconstituirea cu diluanţi nu întotdeauna se efectua cu seringi şi ace sterile. S-a observat tendinţa de a folosi acelaşi ac la efectuarea injecţiilor din fiolele de folosinţă multiplă. În pofida unei aprovizionări satisfăcătoare cu echipament de injectare, măsurile de sterilitate nu întotdeauna erau respectate12;

• Rata „injecţiilor de vaccinare / injecţii curative” a constituit 1/14. În IM primare, unde au loc majoritatea activităţilor de vaccinare, acest raport a scăzut până la 1/3. Acest fapt a demonstrat clar, că un număr semnificativ de injecţii a fost (şi este) oferit în afara instituţiilor ce asigură servicii de vaccinare;

• Nu a fost identificat nici un caz de utilizare multiplă a echipamentului de injectare de unică folosinţă în scopul vaccinării sau în alte scopuri, deşi lipsa echipamentului de injectare în unele regiuni şi insuficienţa informării populaţiei ar fi putut duce la re-utilizarea seringilor şi acelor de unică folosinţă;

• Cutiile protectoare încă nu au fost utilizate în toate IM şi mai puţin de jumătate din instituţiile ce oferă servicii de vaccinare dispuneau de cutii protectoare pentru colectarea seringilor şi acelor. La IM, care nu dispuneau de cutii protectoare, seringile şi acele erau colectate în containere de folosinţă multiplă, fiind sau fără a fi dezinfectate, şi separând sau fără a separa acele de seringi; Syringes and needles were sometimes kept in open or overfilled containers, exposing the health workers to injuries. Ten percent of needle-stick injuries during the last 12 months were reported13;

• În cutiile protectoare, oferite doar pentru activităţile de vaccinare, era plasat şi instrumentarul ascuţit, generate de activităţile curative. Prin urmare, IM primare deseori se confruntau cu insuficienţa cutiilor protectoare, fapt, ce impunea lucrătorii medicali să le deşarte şi să le re-utilizeze. Introducerea cutiilor protectoare doar în scopuri de vaccinare a dus, în cele din urmă, la un standard dublu de distrugere a instrumentarului ascuţit, deoarece practicile alternative de distrugere erau utilizate în cazul injecţiilor terapeutice;

• În peste 90% din IM primare seringile utilizate în activităţile de vaccinare erau arse îndeosebi sub cerul liber uneori într-o groapă, uneori – într-un „incinerator”. 8% din IM

10 Notă cu privire la Politica Sănătăţii din Moldova, Sectorul Medical în Tranziţie, Raportul Băncii Mondiale 26676-MD,

noiembrie 2003. În Moldova se observă o discrepanţă enormă între cheltuielile pe cap de locuitor. Totuşi, în Chad sau Mozambic cheltuielile medii în mărime de 20-25 dolari SUA sunt aceleaşi ca şi în Moldova (http://www.worldbank.org/depweb/english/modules/economic/gnp/data.html).

11 Pentru detalii suplimentare vezi: Perevoscikovs J., Evaluarea Securităţii Injecţiilor în Republica Moldova, raportul OMS, septembrie 2002.

12 Misiunea a depistat utilizarea aceluiaşi ac pentru mai multe injecţii din fiolele de folosinţă multiplă. 13 This rate (probably underestimated according to the authors of the study) poses a serious problem in a country where

hepatitis B is considered as an endemic disease.



primare practicau transportarea seringilor la fabricile de masă plastică pentru reciclare, iar 2% - aruncarea seringilor şi acelor la gunoiştea de deşeuri solide.

În 2001 poliţia a depistat, că gunoierii vindeau fabricilor de producere a hrănii pentru animale sânii amputaţi la spitalul oncologic din Chişinău. Acest eveniment, imediat dat publicităţii, a impus Guvernul Republicii Moldova să emită în decembrie un regulament nou14 cu privire la distrugerea sigură a DAM şi a consolidat procesul de monitorizare a IM. Acest regulament a fost înregistrat la Ministerul Justiţiei (MJ) în ianuarie 200215.. Mai mult ca atât, Ministerul Sănătăţii a stabilit un plan de acţiuni ireal16, preconizat pentru o perioadă de 2 ani (2002-2004), care includea următoarele:

• Desfăşurarea unor două ateliere de instruire pentru lucrătorii medicali şi paramedicali, preconizat pentru anul 2002;

• Elaborarea unui manual despre GDAM (încă nu a fost scris); • Elaborarea şi implementarea proiectelor locale de distrugere a DAM în perioada anilor

2002-2004 (nu a fost realizat); • Aprovizionarea IM cu echipament pentru colectarea deşeurilor (nu a fost realizat); • Elaborarea strategiilor de reciclare (nu a fost realizat); • Construirea unui incinerator într-un spital din capitala Chişinău (nu a fost realizat) şi în

câteva spitale locale (până în 2005); • Procurarea sistemelor fixe sau mobile de distrugere (nu a fost realizat);

Putem conclude, că GRM a elaborat un cadru legislativ şi de reglementare important pentru gestionarea şi distrugerea sigură a DAM, însă acest cadru rămâne a fi într-o anumită măsură teoretic, atât timp cît echipamentul accesibil şi infrastructurile de distrugere nu vor fi puse la dispoziţia instituţiilor medicale. Va fi necesar de parcurs o cale lungă pentru ca Republica Moldova să atingă standarde internaţionale acceptabile de GDAM.

3. Obiective Misiunea tinde să:

• Asigure o viziune cuprinzătoare privind problema GDAM şi un suport pentru Ministerul Sănătăţii în stabilirea unui Plan Naţional de GDAM în scopul perfecţionării practicilor actuale de gestionare şi distrugere a DAM;

• Elaboreze proceduri standardizate, simple şi accesibile de GDAM în IM din ţară şi să asigure tehnologii corespunzătoare de distrugere, ţinând cont de constrângerile financiare şi instituţionale din regiunile locale şi instituţiile naţionale;

• Sugereze o strategie adecvată de implementare a planului la nivel naţional în anii următori, reieşind din suportul agenţiilor multilaterale şi/sau bilaterale;

O atenţie deosebită a fost acordată situaţiei din Chişinău – din două motive de bază: • Situaţia din cele mai mari spitale din Chişinău este critică, deoarece nu există nici un centru

de distrugere a DAM ale municipalităţii;

14 Acest document: 1) prezintă definiţiile şi recomandările pentru segregare, colectare, transportare şi distrugere a DM; 2)

defineşte cadrul legislativ şi de reglementare pentru GDM; 3) propune măsuri de instruire a lucrătorilor medicali. Analiza în detalii este inclusă în primul capitol al acestui raport.

15 Reglementarea Gestionării Deşeurilor Medicale, aprobată de Ministerul Sănătăţii prin Decretul Nr. 06.8.3.45 din 10 decembrie 2001 şi înregistrat de Ministerul Justiţiei prin Decretul Nr. 250 din 14 ianuarie 2002.

16 Nici una din aceste cîteva acţiuni nu a fost implementată.



• GRM trebuie să considere Chişinăul o prioritate. Proiectul documentului trebuie scris şi remis agenţiilor internaţionale de cooperare în scopul ameliorării rapide a situaţiei şi reducerii riscului infecţiilor nosocomiale, sănătăţii publice şi mediului înconjurător.

4. Metodologia La evaluarea sectorului naţional a fost utilizat un instrument de evaluare rapidă, elaborat în comun de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), Programul Naţiunilor Unite pentru Ecologie (PNUE)17 şi Emergence. Etapa de evaluare, care a durat 2 săptămâni, a inclus următoarele activităţi:

• Discuţii cu oficialităţile din sectorul sănătăţii şi mediului, precum şi cu reprezentanţii instituţiilor publice;

• Examinarea şi traducerea documentelor existente, obţinute la CNMP şi la Ministerul Sănătăţii din Chişinău, precum şi documentelor strategice existente, elaborate în alte ţări din regiune;

• Vizite la spitalele din Chişinău şi din afara oraşului, selectate la întâmplare, însoţite de discuţii cu medicii şi administratorii.

5. Definiţii Definiţiile variază parţial de la o ţară la alta; la nivel internaţional două agenţii majore de frunte din sector – Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi PNUE sub preşedinţia Secretarului Convenţiei Basel nu aplică aceleaşi definiţii şi caracterizează GDAM într-un mod diferit18. În Moldova există definiţii oficiale şi standardizate ce ţin de Deşeurile Activităţii Medicale şi care indică clar, ce categorie de deşeuri trebuie considerată periculoasă şi ce categorie – inofensivă. Acest fapt reprezintă un punct de pornire important în stabilirea unei politici de sector coerente. Definiţiile menţionate în acest raport ţin cont de necesitatea de a oferi o caracteristică exactă a riscurilor, asociate cu tipul DAM, generate de instituţiile medicale din Moldova şi de a preciza unele definiţii menţionate în Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale, aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Decretul Nr.06.8.3.45 din 10 decembrie 2001.

În acest raport: • Deşeurile Activităţii Medicale (DAM) includ toate tipurile de deşeuri, ce prezintă sau nu

prezintă nici risc, generate de activităţile medicale. Astfel de activităţi includ: diagnosticarea, tratamentul preventiv, curativ şi paliativ în domeniul medicinii veterinare şi umane. Cu alte cuvinte, prin deşeuri medicale se subînţelege orice tip de deşeuri, produs de instituţiile medicale (publice sau private), centrele de cercetări sau de laboratoare;

• Deşeurile Medicale Inofensive includ toate tipurile de deşeuri ce nu au fost infectate. Acestea sunt analogice cu deşeurile municipale sau domestice obişnuite şi pot fi gestionate de serviciile municipale respective. Acestea reprezintă cea mai mare parte a DAM, generate de instituţiile medicale (75-90%). Ele includ: hârtie, carton, masă plastică sau metal neinfectat, cutii sau sticlă, etc...Misiunea propune ca recomandările PNUE să fie urmate şi ca în această categorie de deşeuri să fie incluse toate obiectele (cum ar fi: mănuşi, tifon, haine, tampoane) ce au fost utilizate în scopuri medicale, dar nu sunt murdare de sânge sau

17 Acest instrument poate fi solicitat de la sediul OMS din Geneva (email: [email protected]) sau poate fi copiat nemijlocit

de pe pagina electronică www.health-carewaste.org la sfîrţitul capitolului cu documentele on-line. Mai mult ca atît, Emergence, în colaborare cu OMS şi PNUE elaborează un Manual de Îndrumări pentru elaborarea planurilor de GDM. Acest manual va fi în curînd disponibil pe aceeaşi pagină electronică.

18 Pentru detalii suplimentare consultaţi următoarele documente: Gestionarea Sigură a Deşeurilor Medicale, publicată de Prüss, Giroult şi Rushbrook, OMS 1999; Principii Tehnice privind Gestionarea Sănătoasă pentru Mediu a Deşeurilor Biometrice şi Medicale, Conferinţa Părţilor Convenţiei Basel privind Controlul Deplasării Transfrontaliere a Deşeurilor Periculoase şi Distrugerea acestora, PNUE, 2002.



de fluizii corpului pacientului. Şerveţelele sanitare din secţiile de maternitate, chiar şi fiind murdare de sânge, pot fi incluse în această categorie de deşeuri. Acest lucru este valabil, bineînţeles, doar în cazul, dacă pacientul nu este internat într-un salon pentru pacienţi contagioşi;

• Deşeurile Anatomo-Patologice includ părţile cognoscibile ale corpului omenesc şi toate organele (inclusiv placentele), ţesăturile, precum şi sângele şi fluizii corpului omenesc. Reieşind din principiul de precauţie, stipulat de OMS 19,, această categorie de deşeuri trebuie considerată infecţioasă, indiferent de faptul dacă este infectată sau nu. Aceste deşeuri trebuie distruse în modul corespunzător;

• Deşeurile Infecţioase includ toate deşeurile medicale şi bio-medicale, cunoscute sau identificate de un medic de profesie, ce pot transmite agenţi infecţioşi fiinţelor umane sau animalelor. Deşeurile de acest gen sunt, de regulă, generate în următoarele localuri: saloanele spitalelor pentru pacienţi contagioşi; saloanele de dializă sau centrele pentru bolnavii de virusul de hepatită (dializa galbenă); secţiile patologice, laboratoarele şi sălile de operaţii. Transmiterea bolilor infecţioase este una din sursele de pericol, enumerate în anexa II a Convenţiei Basel şi definită la clasa H6.2;

• Deşeurile Extrem de Infecţioase includ toţi agenţii biologici şi patologici viabili, cultivaţi în mod artificial în cantităţi semnificative. Culturile şi tulpinile, vasele şi dispozitivele, utilizate pentru transferarea, vaccinarea şi combinarea culturilor agenţilor infecţioşi, aparţin la această categorie de deşeuri. Acestea sunt generate îndeosebi în laboratoarele spitalelor;

• Instrumentarul ascuţit reprezintă toate obiectele şi materialele ce pot cauza traume sau prezintă riscul infectării din cauza proprietăţilor sale de a tăia sau a străpunge (spre exemplu: seringile cu ace, lamele, sticla stricată....). Din acest motiv instrumentarul ascuţit este considerat una din cele mai periculoase categorii de deşeuri, generate de activităţile medicale şi necesită o gestionare extrem de precaută;

• Deşeurile Farmaceutice includ o multitudine de ingrediente active şi tipuri de preparate. Spectrul se înşiră de la ceaiuri şi soluţii de dezinfecţie la medicamente extrem de specifice. Această categorie de deşeuri include preparate farmaceutice cu termenul expirat sau care nu pot fi utilizate din alte motive (cum ar fi campaniile de retragere). Nu toate deşeurile farmaceutice sunt periculoase. Prin urmare, ele pot fi clasificate în 2 categorii: Deşeuri Farmaceutice Inofensive şi Deşeuri Farmaceutice Periculoase;

• Deşeurile Farmaceutice Citotoxice pot fi considerate o subgrupă a Deşeurilor Farmaceutice Periculoase, însă această categorie de deşeuri trebuie gestionată şi distrusă în special din cauza gradului său înalt de toxicitate. Preparatele farmaceutice citotoxice prezintă risc pentru sănătatea persoanelor ce contactează cu acestea din cauza proprietăţilor mutagene, cancerigene şi teratogene ale acestor substanţe, care pot fi divizate în 6 categorii de bază: substanţe alchilate, metabolice, antibiotice, alcaloide, hormoni şi altele. Deşeurile citotoxice sunt generate doar în spitalele oncologice. La moment, din cauza crizei economice, această categorie de deşeuri nu este generată de spitalele din Moldova;

• Deşeurile Radioactive includ substanţe lichide, gazoase şi solide, contaminate cu radionuclizi, ale căror radiaţie ionizatoare produce efecte genotoxice. Radiaţia ionizatoare, ce prezintă interes în domeniul medicinii, include razele X şi γ, precum şi particulele α- şi β-. O diferenţă importantă între aceste tipuri de radiaţii este faptul, că razele X sunt emise de tuburile de radiografie doar cînd instalaţia este pusă în funcţiune, pe cînd razele γ, particulele α- şi β- emit radiaţia încontinuu. Tipul materialului radioactiv, utilizat de IM, generează deşeuri cu un grad mic de radiaţie şi ţine în special de activităţile terapeutice şi de

19 Principiul de precauţie stipulează, că dacă riscul nu este cunoscut, se va presupune o magnitudine înaltă de risc şi se vor

întreprinde măsuri de siguranţă şi protecţie a sănătăţii.



investigare, în care sunt pe larg utilizate aşa elemente ca: Cobaltul 60Co, Tehneţiul 99mTc, Iodul 131I şi Iridiumul 192Ir.

• Deşeurile Deosebit de Periculoase includ chimicale şi deşeuri gazoase, lichide şi solide cu o concentraţie înaltă de metale grele, spre exemplu, acumulatoarele, sticlele de aerozol, termometrele stricate, dispozitivele de măsurare a presiunii sîngelui, soluţiile de fixare şi developare a fotografiilor la secţiile de radiografie, diluanţii halogenaţi sau non-halogenaţi. Această categorie de deşeuri nu se atribuie doar la sectorul medicinii. Aceste deşeuri pot poseda proprietăţi toxice, de coroziune, inflamabile, reactive, explozive, de şoc, pot fi cito- şi genotoxice.

• Reziduurile şi îndeosebi reziduurile de la saloanele pentru pacienţi contagioşi şi de la laboratoarele de analize medicale trebuie considerate deşeuri lichide periculoase ce necesită prelucrare înainte de a fi aruncate în sistemul de canalizare, dacă un astfel de sistem există 20

20 Reziduurile nu au fost luate în calcul în acest raport.



PARTEA ÎNTÂI Analiza situaţională



În acest capitol al raportului sunt prezentate datele, obţinute de misiune. Au fost cu succes analizate următoarele aspecte: 1) structura Sectorului Sănătăţii din Moldova; 2) cadrul legislativ şi de reglementare existent, care trebuie luat în calcul în procesul de implementare a planului de GDAM; 3) producerea DAM în instituţiile medicale; 4) practicile GDAM şi riscurile ce ţin de aceste practici; şi 5) capacităţile instituţionale şi de monitorizare a Serviciilor Medicale din Moldova. Toate datele sunt prezentate în ultimul capitol.

Secţiunea 1. Structura Sectorului Sănătăţii

Se presupune, că cititorul dispune de informaţia de bază despre Sectorul Sănătăţii din Moldova. Totuşi, schimbările recente ce au avut loc odată cu reformele administrative succesive, au generat în sector un haos vizibil. Cele mai recente rapoarte21 nu mai sunt actuale. Prin urmare, este necesar să prezentăm cea mai esenţială informaţie pentru a înţelege contextul, în care viitorul plan Naţional de GDAM poate fi elaborat şi implementat. Organizaţiile din Sectorul Sănătăţii sunt reglementate prin 2 Ordonanţe22, care:

• Stabilesc atribuţiile şi responsabilităţile Medicilor-şefi şi Medicilor-şefi Adjuncţi Raionali, precum şi specialiştilor medicali ce activează la nivel raional. Medicii-şefi Raionali supraveghează nemijlocit Spitalele Raionale;

• Stabilesc toate Serviciile Medicale Raionale, inclusiv contabilitatea, serviciile economice, resursele umane, serviciile juridice, statistica medicală şi Sistemului informaţional de gestionare a sectorului sănătăţii (SIGSS);

• Stabilesc structura SAMP; • Asigură directive pentru Operarea şi Întreţinerea echipamentului medical;

Odată cu reducerea numărului de IM, sectorul sănătăţii a suferit schimbări drastice. Serviciile Medicale se bazează la moment pe instituţiile medicale primare şi secundare, care se află în subordonarea Autorităţilor Medicale Raionale (AMR)23. Medicii de Familie reprezintă pilonii de bază ai Serviciilor Medicale Primare noi (SMP), care sunt coordonate prin reţeaua CNMP şi prin cele 9 Centre de Medicină Preventivă. SMP includ următoarele (vezi figura 1):

• Centrele Medicilor de Familie (CMF). Acestea sunt bazate pe fostele policlinici raionale şi deservesc în special populaţia urbană. Cele mai mari CMF dispun de un cabinet de vaccinare, în care activează pediatri şi surori medicale. CMD supraveghează toate serviciile medicale primare din cadrul raioanelor.

• Centrele Medicale. Acestea grupează medicii de familie şi surorile medicale şi asigură servicii medicale curative.

• Cabinetele Medicilor de Familie (CMF). Acestea la fel grupează medicii şi surorile medicale, dar deservesc populaţia rurală. Ele sunt amplasate în sate, unde populaţia nu este mai mică de 1.500 locuitori.

• Punctele Medicale. În cele mai îndepărtate regiuni, Punctele Medicale sunt administrate în permanenţă de surorile medicale şi sunt sistematic vizitate de medicii de la CMF.

Serviciile Medicale Secundare (spitalele raionale) şi Serviciile Medicale Terţiare (de exemplu, spitalele extrem de specializate şi instituţiile medicale publice, cum este CNMP) sunt, respectiv, administrate de Autorităţile Medicale Raionale (AMR) şi de Ministerul Sănătăţii. Totuşi, toate acestea 21 Raportul “Sănătatea publică în Moldova, 2001”. Ministerul Sănătăţii, publicat în 2003. 22 Ordonanţele Ministerului Sănătăţii Nr. 190 din 23 iunie 2003 cu privire la Structura Sistemului Medical Municipal şi

Raional şi Nr. 229 din 23 iulie 2003 cu privire la Structura Sistemului de Medicină Preventivă. 23 Infrastructura, finanţarea şi responsabilitatea pentru menţinerea acestor servicii recent a fost transferată Raioanelor.



sunt finanţate din bugetul Ministerului Sănătăţii (cu un buget suplimentar, generat din serviciile contra plată). Instituţiile publice, administrate de Ministerul Sănătăţii şi AMR sunt deschise pentru public, fără a fi orientate spre populaţia unei anumite zone.

Figura 3 : Noua structură a sectorului sănătăţii din Moldova

Secţiunea 2. Cadrul legal şi de reglementare

În acest capitol sunt analizate prevederile legislative curente cu privire la GDAM în Republica Moldova, precum şi regulile actuale, aplicate în cadrul instituţiilor medicale. Datele sunt bazate pe o multitudine de documente ce au fost revăzute de misiune la CNMP sau în timpul vizitelor la IM.

Trebuie de menţionat, că prevederile legislative respective (adaptate la contextul specific ce predomină la momentul actual) constituie pilonul de bază în ameliorarea procesului de gestionare a DAM din orice ţară, odată ce contribuie la:

• Stabilirea unei Politici Naţionale compatibile cu capacităţile tehnice, instituţionale şi financiare ale IM din ţară;

• Determinarea procedurilor şi principiilor standardizate oficiale pentru GDAM, la care orice lucrător medical poate face referinţă;

• Definirea clară a responsabilităţilor şi atribuţiilor fiecărui agent, antrenat în procesul de gestionare a DAM;



• Stabilirea unui control legal a sistemelor de GDAM în IM.

1. Examinarea legislaţiei în vigoare cu privire la sănătate şi mediul înconjurător

a) Convenţii Internaţionale La nivel internaţional în 1998Republica Moldova a ratificat Convenţia Basel cu privire la Controlul Deplasării Transfrontaliere a Deşeurilor Periculoase şi Distrugerea acestora (Decizia Parlamentului Nr. 1599, 10 martie)24. Ea la fel a semnat Convenţia din Stockholm cu privire la Poluanţii Organici Persistenţi (2001), dar care încă nu a fost ratificată25.

b) Legi şi Ordonanţe Naţionale

Legea cu privire la Gestionarea deşeurilor

Legea 606 din 28 iunie 2000 cu privire la Aprobarea Programului Naţional de Revalorizare a Deşeurilor Domestice şi Industriale reglementează gestionarea şi distrugerea totală a deşeurilor în Republica Moldova. Această lege tinde spre minimizarea generării deşeurilor domestice şi revalorizarea deşeurilor prin introducerea unui sistem de reciclare, şi confirmă Planul Naţional de Acţiuni în domeniul Mediului Înconjurător, aprobat în iunie 1999. DAM şi deşeurile industriale sunt prezentate în Secţiunea B. Sunt examinate următoarele deşeuri: alimentele, deşeurile farmaceutice şi chimice, deşeurile biologice, cum este „membranele de la bacterii, materialul biochimic, materialul imunologic, substanţele biologice, cum este sângele, fluizii corpului omenesc, ţesăturile” şi deşeurile domestice.

Legea 606 include „măsuri ulterioare de ameliorare a GDAM în Republica Moldova”, care sunt prezentate în tabelul 1.

# Măsuri şi activităţi planificate Agenţia de Implementare Data

42 Asigurarea instituţiilor medicale cu containere pentru colectarea separată a deşeurilor medicale şi domestice

Administraţia instituţiilor medicale

2000 – 2001

43 Planificarea şi construirea crematoriului pentru deşeurile anatomo-patologice

Ministerul Sănătăţii şi autorităţile publice locale

2001 – 2005

44 Planificarea şi construirea incineratoarelor pentru deşeurile medicale infectate


2001 – 2005

45 Colectarea şi depozitarea centralizată a seringilor de unică folosinţă pînă la construirea unei fabrici de reciclare


Permanent

Tabelul 3: planul de acţiuni pentru gestionarea sigură a DAM, incluse în Legea 606

Legea cu privire la Protecţia Aerului

Protecţia Atmosferei şi Aerului este reglementată prin Legea 1422-XIII cu privire la Protecţia Aerului, emisă la 17 decembrie 1997. Republica Moldova continuă să aplice Lista şi Limitele Emanării în Aer

24 Infectarea este una din sursele de risc, prezentată în anexa III a Convenţiei Basel şi definită la clasa H 6.2. 25 În rezultatul incinerării deşeurilor sunt produşi Poluanţi Organici Persistenţi (POP), cum sunt dioxinele sau furanele. La

nivel internaţional în present au loc dezbateri acute între specialiştii din domeniul sănătăţii publice şi cei din domeniul mediului înconjurător privind pertinenţa operării incineratoarelor şi emanarea oxidului de carbon fără o prelucrare anterioară.



a Poluanţilor, emisă la Sankt-Petersburg în 1991 de Direcţia pentru Controlul Atmosferei şi Aerului a Comitetului de Stat a Uniunii Sovietice pentru Protecţia Mediului. Ambele documente nu pot fi utilizate şi aplicate în Moldova în scopul asigurării unui proces eficace de monitorizare a poluanţilor de aer. Întrucât misiunea a avut posibilitatea să obţină informaţia şi să traducă documentele, în acestea a fost ignorată problema eficacităţii procesului de incinerare (eficacitatea înlăturării prafului sau produselor arderii incomplete, cum sunt dioxinele şi furanele).

Ordonanţele cu privire la Controlul Infecţiilor Nosocomiale

Problema GDAM este examinată în Ordonanţa 140 privind Ameliorarea Măsurilor Preventive şi Curative Împotriva Infecţiilor Nosocomiale, emisă la 30 aprilie 1998 de Ministerul Sănătăţii. În afara IM „sarcinile Igienistului constau în monitorizarea: 1) activităţilor de colectare, depozitare şi distrugere a deşeurilor, precum şi de utilizare a gropilor de gunoi; 2) măsurilor de prevenire a poluării mediului” pe când Epidemiologii de la IM sunt responsabili de controlul infecţiilor nosocomiale şi trebuie „să asigure măsuri adecvate pentru ca containerele de gunoi să fie zilnic curăţate”.

Ordonanţele cu privire la Gestionarea DAM

GRM a emis câteva ordonanţe ce reglementează GDAM în Republica Moldova. Spre exemplu, Ordonanţa 42 din 21 februarie 2001 cu privire la Distrugerea Sigură a Produselor Farmaceutice expirate sau de Calitate Proastă”, emisă de Ministerul Sănătăţii şi completată prin Ordonanţa 206 din 2 iulie 2003 (la fel emisă de Ministerul Sănătăţii) cu privire la Distrugerea Sigură a Produselor Farmaceutice Expirate, Falsificate şi Neidentificate, reglementează distrugerea deşeurilor farmaceutice într-un mod extrem de strict (vezi secţiunea 4: caracteristica practicilor de GDAM), asigurând principii de bază pentru encapsulare şi stipulând, că incinerarea poate avea loc în orice moment, dacă pot fi create condiţii de incinerare la o temperatură peste 850°C.

c) Standarde În Republica Moldova există un număr impunător de standarde, moştenite de la perioada Uniunii Sovietice: standarde pentru planificarea clădirilor, ventilarea spitalelor, iluminarea naturală şi artificială, echipament şi mobilă, activitatea lucrătorilor medicali, întreţinerea camerelor, normele de igienă personală a pacienţilor şi lucrătorilor medicali, condiţiile sanitare în cantine, construirea IM noi... Totuşi, majoritatea din acestea nu mai sunt actuale şi necesită a fi re-examinate de Ministerul Sănătăţii, deoarece sau sunt învechite, sau sunt pur teoretice26.

Pentru GDAM există standarde specifice27. Acestea asigură instrucţiuni privind următoarele aspecte: amplasarea incineratoarelor de DAM28; dereticarea spitalelor29, forma containerelor de gunoi30 şi serviciile de colectare a deşeurilor31.

26 Spre exemplu, Regulamentul Nr.5179-90 din 10 iunie 1990 cu privire la Regulile de Sanitarie pentru Echipament,

Funcţionarea şi Întreţinerea Instituţiilor Medicale stipulează, că: IM mari trebuie să dispună de un sistem de colectare a gunoiului. Însă, de fapt, acest lucru trebuie evitat în scopuri de igienă;

27 Acestea sunt incluse în Regulamentul Nr.5179-90 din 20 iunie 1990 cu privire la Regulile de Sanitarie pentru Echipament, Funcţionarea şi Întreţinerea Instituţiilor Medicale.

28 Incineratoarele pentru deşeurile medicale cu o capacitate pînă la 100 kg/oră trebuie instalate în subdiviziunile speciale ale spitalelor la o distanţă de 50 m. Incineratorul cu o capacitate mai mare de 100 kg/oră trebuie instalat la o distanţă de 100 m de la spital şi locuinţe. La Serviciile locale de Medicină Preventivă, ţinînd cont de direcţia vîntului, capacitatea incineratorului şi orice alte condiţii locale, această distanţă poate fi sporită.

29 Trebuie efectuată zilnic. 30 Containerele de gunoi trebuie acoperite ermetic şi instalate în sectoare pavate speciale. Distanţa între sector şi spital nu

trebuie să fie mai mică de 25 m. Containerele de gunoi trebuie curăţite şi dezinfectate sistematic. Urnele publice de gunoi trebuie instalate la fiecare 50 m şi curăţite zilnic.

31 Trebuie efectuate zilnic.



2. Analiza regulamentului cu privire la gestionarea deşeurilor activităţii medicale

Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale32, divizat în 8 capitole33, prezintă cerinţele faţă de standardele tehnice şi de igienă privind colectarea, depozitarea temporară, transportarea şi distrugerea DAM periculoase. Acesta completează Legea 606, emisă în 2000.

a) Conţinutul regulamentului Definirea „Deşeurilor Activităţii Medicale este similară cu definiţia oferită de Ministerul Sănătăţii: DAM sunt definite ca deşeuri, ce prezintă sau nu prezintă pericol, generate de activităţile medicale. Sunt examinate îndeosebi deşeurile anatomo-patologice, deşeurile infecţioase, deşeurile chimice şi farmaceutice (unite într-un singur grup), instrumentarul ascuţit şi deşeurile radioactive34.

În regulament sunt examinate diverse tehnologii de distrugere (incinerarea, prelucrarea autoclavă, îngroparea, etc...), însă nu sunt oferite detalii privind standardele acestor tehnologii. Sunt prezentate principiile tehnice: codarea coloră (galben – pentru deşeuri infecţioase şi instrumentarul ascuţit, negru – pentru deşeuri non-infecţioase); ataşarea pictogramelor, ambalarea deşeurilor (utilizarea sacilor de polietilen), colectarea deşeurilor (cutii protectoare pentru instrumentarul ascuţit, containere pentru gunoi), distrugerea deşeurilor (incinerarea sau îngroparea deşeurilor anatomo-patologice, autoclavarea deşeurilor infecţioase)...

Toate instituţiile medicale şi angajaţii trebuie să respecte acest regulament. Ei îndeosebi: • Sunt responsabili de gestionarea şi distrugerea sigură a DAM; • Sunt responsabili de identificarea resurselor financiare adecvate; • Elaborează strategiile de gestionare în scopul prevenirii generării DAM periculoase sau

pentru a diminua la minim cantităţile generate; • Implementează planurile de GDAM, stabilind reguli şi proceduri interne; • Precizează atribuţiile şi responsabilităţile lucrătorilor medicali şi auxiliari, care includ:

1)minimizarea cantităţilor de DAM generate; 2)re-utilizarea şi reciclarea, dacă e posibil; 3)segregarea DAM periculoase de cele inofensive; 4) reducerea costurilor aferente gestionării şi distrugerii DAM, utilizând obiectele de unică folosinţă în modul corespunzător.

Sunt examinate 3 categorii de generatori de deşeuri: • Producători mari: Spitalele Naţionale, Regionale şi Municipale; Clinicele Universitare de

Dispensarizare, Institutele de Cercetări Medicale, Institutele de Medicină Legală, Serviciile Regionale de Medicină Legală, „Departamentele Pre-Clinice ale Universităţii de Medicină”, Facultăţile de Medicină şi Farmacologie, Unităţile de producere şi depozitare a medicamentelor şi produselor biologice;

32 Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Medicale, aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Decretul Nr.

06.8.3.45 din 10 decembrie 2001. 33 1) Obiective şi domeniul aplicării; 2) Definiţii, 3).Clasificarea DM; 4) Transportarea; 5) Urmează cantităţile generate. 6)

Procedurile de înregistrare pentru circularea deşeurilor; 7) Educarea şi instruirea angajaţilor; 8) Responsabilităţile în domeniul GDM.

34 Deşeurile anatomo-patologice sunt definite în regulament ca părţi ale corpului omenesc, biometerialele separate după biopsie, embrionii, placenta, corpurile animalelor decedate, şi sunt considerate infecţioase în conformitate cu măsurile de precauţie universale. La categoria de deşeuri infecţioase sunt incluse: fibrele, cateterele, acele de perfuzie, mănuşile, materialele de unică folosinţă, hainele şi alte materiale contaminate, filtrele de dializă, pungile cu urină şi materialele de laborator utilizate. Instrumentarul ascuţit sunt considerate infecţioase în conformitate cu principiul de precauţie universal.



• Producători mijlocii: Clinicele de Dispensarizare, Centrele de Transfuzie a Sîngelui, Laboratoarele Microbiologice şi Clinice, serviciile anatomo-patologice ale spitalelor, maternităţilor, sanatoriilor, Cabinetelor Medicale şi Stomatologice; Spitalele şi Clinicele private;

• Producători mici: Laboratoarele stomatologice, Centrele de Reabilitare, Serviciile Funerare, Farmaciile, Centrele Oculiste, Cabinetele de Acupunctură, Centrele de Medicină Preventivă, Cabinete Medicale Private...

Responsabilitatea este clar atribuită generatorului de DAM. Atribuţiile şi responsabilităţile sunt definite în felul următor:

• Directorul IM sau Adjunctul acestuia trebuie să asigure implementarea regulamentului la instituţia respectivă;

• El este responsabil sau atribuie Epidemiologului sau altui medic responsabilitatea pentru combaterea infecţiilor nosocomiale;

• Fiecare Medic-şef şi Soră Medicală Superioară este responsabil de aplicarea regulamentului la subdiviziunea respectivă;

• Şeful Serviciilor de Administrare trebuie să asigure unităţile medicale cu materialele necesare pentru implementarea reuşită a regulamentului

b) Analiza regulamentului Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale reprezintă un tip de document ce trebuie „copiat şi alipit”35, şi care este în acelaşi timp atât normativ, cît şi informativ. Normativ – deoarece conţine standarde şi principii clare, pe care IM trebuie să le respecte (ce trebuie de făcut); informativ – deoarece conţine informaţie despre procedurile de GDAM (cum trebuie de făcut). Acest document este o combinare a Legii (sensus stricto) şi Principiilor Tehnice. Deşi problema GDAM este prezentată în profunzime, documentul nu este bine structurat şi nu este adaptat la situaţia economică reală din Republica Moldova. Este necesară o re-definire şi adaptare la situaţia din Moldova.

3. Evaluarea regulamentelor spitalelor Gestionarea corespunzătoare a DAM depinde în mare măsură de o administrare şi organizare reuşită, dar la fel necesită ca în documentul oficial să fie examinate instrucţiunile adecvate (spre exemplu, planul de GDAM) şi ca lucrătorii medicali şi paramedicali să conştientizeze pe deplin atribuţiile şi responsabilităţile sale.

a) Regulile din spitale Fiecare IM trebuie să respecte Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale, emis în 2001 de Ministerul Sănătăţii şi să elaboreze un plan de GDAM la nivel de spital. Prin urmare, toate spitalele vizitate de misiune dispuneau de un plan de GDAM, supravegheat de un Epidemiolog sau de Directorul Spitalului - în funcţie de dimensiunea spitalului. Acest plan este strict respectat de lucrătorii medicali şi paramedicali – un lucru extrem de important.

Totuşi, lipsa mijloacelor (containerelor de gunoi, sacilor din plastic color, condiţiile de distrugere a deşeurilor, etc...) a pus în pericol siguranţa implementării planurilor la nivel de spital. Se observă o discrepanţă clară între teorie şi practică.

35 Majoritatea din aceste documente au fost elaborate în mai multe ţări: regulile şi standardele internaţionale incluse sunt

copiate şi alipite de la unul la celălalt fără a depune vre-un effort de adaptare a documentului la contextul local.



b) Atribuţiile şi responsabilităţile lucrătorilor medicali În IM din Moldova atribuţiile şi responsabilităţile sunt bine determinate36. Ele au un rol esenţial pentru funcţionarea unui sistem integrat de GDAM. Responsabilitatea pentru diverse componente ale sistemului de GDAM este divizată între Directorul Spitalului, care este direct responsabil de implementarea generală a unui sistem sigur de GDAM în cadrul spitalului; Epidemiologul şi Sora Medicală Superioară, care sunt responsabili de supravegherea planului de GDAM la nivel de spital, Medicii şi Surorile Medicale, care nemijlocit asigură segregarea imediată a DAM.

Lucrătorii medicali poartă o responsabilitate individuală pentru aplicarea Regulamentului cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale. Ei pot fi sancţionaţi prin amenzi direct din salariu, dacă nu vor respecta instrucţiunile, stipulate în plan 37. Este un aspect reuşit.

Totuşi, rolul lucrătorilor auxiliari, responsabili pentru colectarea şi/sau distrugerea deşeurilor la faţa locului, nu a fost suficient de bine luat în consideraţie în procesul de implementare a planurilor de GDAM: conştientizarea şi informarea la nivelul acestora este extrem de limitată. Ei nu sunt insuficient de bine asiguraţi cu echipamentele necesare (şorţuri, măşti, mănuşi).

4. Concluzie În Republica Moldova există un cadru legislativ şi de reglementare ce asigură o gestionare sigură a DAM. Deşi nu este complet, acesta este suficient de bine elaborat pentru a asigura baza legislativă necesară pentru un plan bine organizat de GDAM în fiecare IM, precum şi un control şi proceduri de monitorizare eficace.

Legea cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale trebuie să fie mai apropiată de contextul Moldovei şi trebuie revăzută pentru a stipula mai clar procedurile de GDAM, care vor fi respectate de fiecare lucrător medical şi paramedical. Recomandările sunt prezentate în partea II a acestui raport.

Secţiunea 3. Caracteristica procesului de producere a DAM

Pentru a elabora un plan eficient de GDAM, se selectează o prelucrare corespunzătoare şi tehnologii adecvate, se efectuează o estimare solidă a costurilor se decide asupra unui sistem centralizat sau de-centralizat, Ministerul Sănătăţii trebuie să poată evalua cu precizie nivelurile curente şi viitoare de producere a deşeurilor la categoria spitale şi regiuni. In cazul fiecărei IM nivelul de producere a deşeurilor depinde desigur de mărimea şi de nivelul lui de activitate. Aceşti doi parametri pot fi estimaţi cunoscând numărul exact de paturi, rata media zilnică de arendă (posesiune temporară) numărul de pacienţi trataţi în la domiciliu.

Din păcate, în timp ce numărul total de puncte de asistenţă medicală este selectat pe categorii în cadrul Sistemului Informaţional de Management în domeniul Sănătăţii din Moldova nu se atestă o divizare în privinţa Punctelor medicale şi numărului de paturi pe raioane. Nu se oferă de asemenea informaţii în ceea ce priveşte rata de arendă temporară. De aceea misiunea a trebuit să utilizeze un raport de şedere în spital (hospital duration ratio), acolo unde a fost posibil de utilizat (adică în cadrul punctelor de asistenţă medicală din Chişinău) şi în cele din urmă a fost posibil de realizat doar unele 36 Vezi Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Medicale. 37 CNMP efectuaeză inspecţii sistematice. În 2002 CNMP a sancţionat 150 persoane cu amenzi în mărime de 175-200 lei

(13 şi 15 dolari SUA) pentru nerespectarea planului de GDM. Potrivit interlocutorilor, această măsură a fost extrem de convingătoare…



estimări aproximative (vezi metodologia de evaluare de mai jos) . Oferirea unor evaluări solide în ceea ce priveşte producerea DAM în Republica Moldova rămâne a fi o problemă dificilă atâta timp cît nu există un sistem mai detaliat şi mai corespunzător de colectare a informaţiei de bază şi relevante din domeniul sănătăţii la nivel regional38.

1. Tipurile de DAM generate Printre toate categoriile de DAM produse în instituţiile medicale ca rezultat al activităţilor medicale zilnice, pot fi menţionate următoarele categorii de DAM:

• DAM inofensive sau deşeuri domestice ce sunt produce din toate deşeurile ce nu sunt contaminate cu infecţii or agenţi patogeni (rămăşiţe alimentare, hârtie, carton şi înveliş din plastic).

• Deşeuri infecţioase şi anatomo-patologice şi de asemenea obiecte ce au fost utilizate în cadrul îngrijirilor medicale dar nu sunt neapărat contaminate.

• Deşeuri deosebit de infecţioase care se produc în general în rezultatul prelucrării în laboratoare.

• Instrumentar ascuţit, în principal, dar nu exclusiv, seringi de unică folosinţă cu ace care sunt distruse prin două metode diferite, în dependenţă de punctul de asistenţă medicală.

• Deşeuri farmaceutice, ce constau din medicamente cu termen expirat. În general ele sunt verificate şi distruse sub controlul strict operat de Ministerul Sănătăţii. Nu se face nici o diferenţă dintre deşeurile farmaceutice cu nivel de risc şi deşeuri farmaceutice fără nivel de risc.

• DAM periculoase specifice (deşeuri radioactive, chimice) care sunt produse în cantităţi foarte mici şi într-un număr foarte limitat de instituţii medicale de specialitate;

Producerea DAM în cadrul SAMP este limitată la DAM inofensive, deşeuri infecţioase şi inventar ascuţit, în general în cantităţi reduse. Acest fapt se datorează nivelului specific de servicii (nu sunt efectuate operaţii majore, naşteri, activităţi de asistenţă medicală preventivă).

2. Estimarea cantităţilor de deşeuri produse Producţia totală de DAM fost estimată cu aproximaţie pe parcursul misiunii, pentru a oferi Ministerului sănătăţii indicaţiile utile aşa încât să fie posibilă o evaluare a dispozitivelor de înlăturare a deşeurilor medicinale, care ar trebui instalate în Republica Moldova şi o evaluare a planului Naţional de GDAM. Rezultatele sunt desigur supraevaluate dar ele oferă cel puţin un indice în ceea ce priveşte producerea DAM periculoase, la care trebuie să se aştepte Guvernul Republicii Moldova pe întreg teritoriul ţării.

a) Metodologia de estimare

Pentru spitale

Producerea DAM a fost calculată în cadrul spitalului Republican din Chişinău, mai întâi evaluând volumul total al DAM (toate categoriile), colectându-le pe parcursul unei zile şi utilizând un raport de volum masă de 160 kg/m3 . Discuţiile cu personalul medical şi paramedical (epidemiologii, surori medicale) a permis ajustarea masei totale a DAM periculoase colectate. Cifra obţinută a fost mai apoi împărţită la numărul total de paturi pentru a evalua cantitatea de DAM generată de fiecare pat în parte în fiecare zi în fiecare categorie de spital (kg/ pat/ zi). Acelaşi raport a fost utilizat pentru evaluări 38 Divizarea IM după numărul de paturi şi/sau pacienţii trataţi în afara stpitalului, precum şi rata de ocupare pe IM.



operate în alte spitale ale ţării, cu o durată medie de spital, pentru fiecare spital(cel puţin în Chişinău) ca unitate de măsură. A fost aplicată o marjă de eroare de 15 la sută.

Pentru celelalte IM din ţară

Un raport simplu de 0.05 kg/ pacient tratat la domiciliu a fost utilizat pentru a evalua cantitatea DAM generate în cadrul IM.

b) Rezultate

La nivel de IM

În mediu 0.44 kg/pat/zi de DAM periculoase sunt produse în cadrul IM din Moldova. Nu s-a făcut nici o diferenţiere dintre spitalele Republicate şi cele Raionale când s-a estimat producţia zilnice de DAM în cadrul acestor instituţii. Anexa 3 prezintă un calcul detaliat

La nivel naţional

Producţia totală de DAM periculose poate fi evaluată între 10 şi 11 tone de deşeuri pe zi (aproximativ 4000 de tone pe an, adică mai puţin de jumătate din nivelul estimărilor efectuate de GRM)39. Trei regiuni (Nord, Centru şi Sud) au fost evaluate ca grupuri utilizând factorul geografic (adică cele mai apropiate raioane de Bălţi pentru regiunea din nord40, cele mai apropiate raioane de Chişinău, pentru grupul din Centru41, şi cele mai apropiate raioane de Cahul pentru regiunea de Sud42). ). Această divizare a fost efectuată din considerente practice şi economice(vezi partea a doua a acestui raport) . Aproximativ 30 la sută din producţia zilnică de DAM este concentrată în Municipiul Chisinau (aproximativ 3 tone pe zi) şi în cele din urmă, regiunea Centru înregistrează o concentraţie zilnică de 50% din producţia zilnică totală. Această regiune ar trebui să fie prioritară pentru a aplica planul de GDAM

Instrumentar ascuţit

Anual 120 mln de seringi şi 6 mln de sisteme de perfuzie sunt utilizate pe întreg teritoriul ţării. Misiunii i-a fost comunicat că în mediu în Republica Moldova sunt utilizate aproximative 70 de seringi pentru un singur pacient pentru un singur (!) tratament43. Seringile AD sunt utilizate la moment în Republica Moldova în cadrul activităţilor de imunizare. Raportul dintre seringile AD şi cele de unică folosinţă este de 1 la 14.

Secţiunea 4. Caracteristica practicilor de GDAM

GDAM este o parte integrată a igienei spitaliceşti şi a procesului de control al infecţiei. DAM infecţioase contribuie la apariţia infecţilor nazale, punând în pericol sănătatea personalului medical şi al pacienţilor. De aceea trebuie urmate nişte practici adecvate de GDAM ca parte componentă a

39 Acest număr trebuie comparat cu Scrisoarea de Informare scrisă în iunie 2002 de către vice-ministrul cu privire la

„Valorificarea Deşeurilor Medicale şi Domestice în Instituţiile Medicale din Republica Moldova”, în care se stipulează că în Republica Moldova se produc anual 10 900 tone de deşeuri din activităţi medicale.

40 Raioanele Edineţ, Briceni, Ocnita, Donduşeni, Riscani, Goldeni, Făleşti, Singheni, Soroca, Drochia, Floreşti, Şoldăneşti, Rezina, Teleneşti and Râbnita precum şi municipiul Bălţi.

41 Raioanele Orhei, Ungheni, Călăraşi, Nisporeni, Străşeni, Criuleni, Ialoveni, Anenii Noi, Tighina, Căuşeni, Ştefan Vodă, Hânceşti şi Cimişlia precum şi municipiul Chişinău.

42 Raioanele Leova, Cahul, Cantemir, Taraclia, Vucaneşti, Comrat şi Tiraspol. 43 Această cifră mare a fost oferită de CNMP. Interlocutorii au confirmat misiunii că seringile sunt supra-folosite, însă

această cifră este supra-evaluată.



abordării sistematice şi multilaterale a igienei din unităţile medicale şi controlul infecţiilor. Un set de măsuri de protecţie ar trebui de asemenea elaborat în ceea ce priveşte gestionarea şi prelucrarea DAM. Gestionarea DAM şi metodele de prelucrare ar trebui în primul rând să protejeze personalul medical şi pacienţii şi să minimalizeze impactul lor asupra mediului înconjurător.

DAM care sunt produse în cadrul unităţilor medicale trebuie să urmeze întotdeauna un curs adecvat şi bine definit începând cu punctul lor de generare şi terminând cu depunerea lor finală. Acest curs este compus din câteva etape care includ: generarea, izolarea, colectarea şi transportarea în teritoriu, depozitarea în teritoriu, transportarea în afara teritoriului (în caz de necesitate) şi în cele din urmă prelucrarea în şi în afara teritoriului şi distrugerea (vezi figura 1).

Generation

Segregation atsource

Collection & on-site transportation

On-site storage

Option 1: On-sitetreatment/disposal

Option 2: Off-sitetransportation

Off-sitetreatment/disposal

Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Step 5a

Step 5b

In m

edic

alun

itIn

side

hea

lth fa

cilit

yfr

erfe

r

Step 6 Out

side

hea

lthfa

cilit

y

Health-care waste streamLocationSteps

Figura 2: Tabelul sinoptic al fluxului de DAM

1. Segregarea , ambalarea şi etichetarea Segregarea constă în separarea diferitor cursuri de deşeuri în baza unor proprietăţi cu nivel înalt de risc caracteristice deşeurilor, tipul de prelucrare şi metodele de depunere aplicate. Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă identificarea categoriilor de DAM sortând deşeurile în containere codate după culori, bine ambalate şi etichetate. Segregarea trebuie aplicată la sursă

Segregarea este una din cele mai importante etape în cadrul procesului de gestionare cu succes a DAM. Datorită faptului că doar aproximativ 10-25 la sută din DAM sunt caracterizate de un nivel înalt de risc, costul pentru prelucrare şi distrugere poate fi redus considerabil dacă se utilizează o metodă de izolare adecvată. Separarea DAM periculoase de cele inofensive reduce de asemenea considerabil riscul de infecta angajaţii care operează cu DAM

a) În spitale În cadrul spitalelor vizitate, DAM sunt segregate la sursă (adică chiar în cadrul secţiilor medicale) în trei categorii de bază, şi acesta este un aspect foarte pozitiv. Totuşi, protocolul din fosta uniune sovietică este încă aplicat şi se înregistrează o lipsă evidentă de echipament. În particular, lipsa containerelor codate color, pungi de polietilenă, pubele, cutii protectoare pune în primejdie încercarea



de a aplica regulamentul şi sistemul de separare a DAM după trei categorii, recomandat de OMS44. În consecinţă, segregarea nu este efectuată conform standardelor internaţionale. O altă problemă identificată este faptul că din cauza practicilor manageriale inadecvate sau doar din cauza absenţei unor facilităţi adecvate de prelucrare /distrugere, segregarea nu poate fi menţinută pe tot fluxul de deşeuri. De exemplu, instrumentarul ascuţit poate fi găsite şi în fluxul de deşeuri domestice.

Deşeurile produse în cadrul spitalelor sunt în general segregate în felul următor: • DAM inofensive, care sunt similare cu deşeurile domestice, sunt colectate în cutii pentru

gunoi din plastic, de diferite mărimi şi de diferite culori. Aceste cutii nu sunt puse lângă cutiile de polietilenă.

• DAM deosebit de periculoase, care sunt colectate într-o varietate de containere similare pungilor din plastic, care pot sau nu fi acoperite cu un capac. Aceste containere, plasate într-un punct strategic în interiorul secţiilor medicale nu sunt puse lângă urnele pentru gunoi de culoare galbenă. Deşeurile anatomo-patologice şi placentele sunt colectate şi distruse în mod separat în timp ce toate categoriile de deşeuri care sunt considerate deşeuri infecţioase sunt colectate în cutii unde sunt prelucrate în prealabil cu soluţie de fenol sau clor.

• Instrumentarul ascuţit este colectat şi distrus în două feluri diferite (vezi capitolul trei pentru a afla mai multe detalii)

• Deşeuri farmaceutice periculoase şi deşeuri farmaceutice inofensive urmează un curs diferit decât alte categorii de deşeuri (vezi mai jos)

• În general, DAM deosebit de infecţioase produse în laboratoarele medicale din cadrul spitalelor sunt înlăturate şi prelucrate în prealabil înainte de a fi distruse împreună cu celelalte DAM. Prelucrarea în prealabil constă în dezinfectarea materialului înainte de a fi distrus (vezi fotografia 9). În cele mai mari spitale, eficienţa dezinfectării este sistematic verificată printr-un test în bază de uree. O dată pe lună o monitorizare mai amplă este efectuată utilizând Sporulatum Bacilli ca un indicator pentru testul de eficienţă în ceea ce priveşte dezinfectarea.

b) În cabinetele medicilor de familie şi alte instituţii de medicină primară Este aplicat acelaşi principiu. S-a încercat de a segrega DAM la sursă şi apoi de a le colecta separat de DAM inofensive.

2. Colectarea, transportarea depozitarea în cadrul instituţiei

Pentru a evita acumularea de deşeuri, ele trebuie colectate cu regularitate şi transportate către un depozit central din cadrul Punctul de Asistenţă Medicală înainte de a fi prelucrate sau transportate în alt loc. Colectarea trebuie efectuată pe unele rute specifice din cadrul punctului de asistenţă medicală pentru a nu transporta cărucioarele încărcate prin punctele medicale sau prin alte spaţii curate. Trebuie de acordat o mare atenţie atunci când se lucrează cu DAM. Cele mai grave riscuri sunt riscurile care pot fi produse de instrumentarul ascuţit. Când se lucrează cu DAM personalul sanitar, personalul de serviciu trebuie în toate cazurile să poarte echipament de protecţie, inclusiv, cel puţin îmbrăcăminte de protecţie, sau şorţuri, încălţăminte specială şi mănuşi de serviciu de ptotecţie. În cadrul spitalelor, DAM sunt depozitate temporar înainte de a fi prelucrate / distruse în cadrul unităţii medicale sau transportate în afara unităţii medicale. Deşeurile medicale inofensive trebuie să fie întotdeauna depozitate într-un local separat de cele infecţioase sau periculoase pentru a evita contaminarea lor încrucişată.

44 Vezi spre exemplu: Iniţierea GDAM în instituţii medicale, o abordare practică, Oficiul regional al OMS pentru Europa,

Copenhaga, 2000.



a) Colectarea şi transportarea în cadrul instituţiei Organizarea colectării şi transportării în cadrul instituţiei depinde de tipurile de IM şi de resursele uman disponibile. O colectare sau două pe zi sunt programate în mod normal (o colectare de dimineaţă şi una după masă), ceea ce depinde de dimensiunile IM şi la modul general personalul de serviciu şi surorile medicale îndeplinesc această sarcină. Problemele enumerate au fost observate în cadrul tuturor instituţiilor medicale cercetate:

• În câteva locuri, asistenţii medicali transportă şi depozitează DAM direct în cadrul depozitelor sau unităţilor de distrugere. Aceste practici ar trebui evitate pentru a minimaliza riscul de răspândire a infecţiilor în cadrul saloanelor;

• DAM, inclusiv seringile şi acele, deseori cad din lăzile de gunoi supraîncărcate / cutiile descoperite şi pot fi găsite risipite pe podele, în interiorul spitalelor (vezi fotografiile 6,7 şi 8). De fapt, remorcile care sunt folosite pentru a colecta lăzile de gunoi nu sunt bine echipate pentru a preveni unele scurgeri;

• Lucrătorii sanitari nu sunt deseori bine protejaţi în timp ce operează cu DAM. Echipamentele de protecţie personală, ca de exemplu mănuşile pe protecţie la serviciu, şorţurile sau îmbrăcămintea de serviciu nu sunt disponibile în mod sistematic

b) Depozitarea în spitale Când nu există o unitate de distrugere în cadrul IM, ele nu sunt capabile să menţină segregarea pe tot parcursul cursului de deşeuri din cauza absenţei serviciilor de colectare specifice precum şi serviciilor de distrugere a DAM periculoase. Deşeurile periculoase precum şi DAM inofensive (după ce sunt dezinfectate) sunt depozitate în aceleaşi încăperi, cu toate că segregarea a fost asigurată preventiv în cadrul în cadrul punctelor medicale. În municipalităţi, unde distrugerea deşeurilor în afara punctelor medicale este asigurată de către Autorităţile Locale, containerele mobile sunt transportate regulat (termenul maximum de depozitare a deşeurilor nu trebuie să depăşească 48 de ore).

Când există o unitate de distrugere a deşeurilor pe teritoriul IM (un cuptor cu cărbune pentru sistemul de încălzire a spitalului) deşeurile medicale sunt distruse zilnic. Această soluţie de alternativă poate fi aplicată numai pe parcursul ierni / în timpul sezonului de încălzire /, pe timpul verii DAM periculoase sunt amestecate cu DAM inofensive.

Mai mult ca atât, deşeurile nu sunt protejate de efectele climaterice / soare, ploaie /, ele nu sunt protejate nici de animale care umblă în căutare de hrană (câini, pisici, păsări, muşte, vezi fotografiile 8 şi 11). În spitalele cele mai mari locurile de depozitare a DAM coincid cu locul de depozitate ale celorlalte deşeuri (fotografiile 5 şi 6). În fine, misiunea nu văzut nici într-o IM limitare accesului la locurile de depozitare a DAM. Această situaţie duce o igienă insuficientă.

În cele din urmă, dar nu în ultimul rând, în cadrul unor spitale unde acele sunt înlăturate de la seringă şi dezinfectate, ele sunt uneori depozitate timp de luni de zile în camere speciale, în interiorul punctelor medicale. Această situaţie prevalează din cauza absenţei unei unităţi adecvate de distrugere a instrumentarului ascuţit.

3. Prelucrarea şi distrugerea Până în prezent îngroparea – fără prelucrarea preliminară a DAM, şi incinerarea au fost tehnologiile de prelucrare alese de Moldova. Există Alte tehnologii, recunoscute şi acceptate la nivel internaţional menite să prelucreze DAM periculoase.(vezi anexa 4)

a) In spitale In cadrul nici unui spital vizitat de către misiune nu a fost atestat echipamentul necesar menit să incinereze corect sau să prelucreze deşeurile periculoase. De fapt, distrugerea curentă a DAM în



absenţa unor mijloace financiare adecvate precum şi unor bugete specifice este o problemă, şi va rămâne o problemă în anii ce urmează, atâta timp cît nu va fi stabilit un sistem eficient de GDAM

Au fost remarcate următoarele practici specifice: • pe timp de iarnă, atât DAM infecţioase cît şi instrumentarul ascuţit sunt incinerate, când

este posibil din punct de vedere tehnic, în cadrul sistemelor de încălzire a spitalelor (vezi fotografiile 12 şi 13). În alte cazuri ele sunt colectate împreună şi arse într-un rezervor septic (bacani pits). Dar deseori din cauza lipsei unor unităţi adecvate de distrugere a DAM, ele sunt distruse împreună, în depozite împreună cu deşeurile municipale, după ce au fost dezinfectate preliminar. În această situaţie, chiar dacă autorităţile spitalului asigură nişte condiţii de incinerare separată în cadrul unităţilor medicale pentru instrumentarul ascuţit, segregarea efectuată iniţial nu se menţine pe tot parcursul fluxului de deşeuri .

• Deşeurile anatomo-patologice generate din sălile de operaţii sunt distruse separat (vezi mai jos). Pe teritoriile separate ele sunt incinerate în rezervoare septice. Placentele sun în unele cazuri întoarse familiilor care apoi le incinerează. De altfel, în municipalităţi şi orăşele ale ţării, a fost elaborat un nou sistem de deservire medicală (vezi mai jos)

• Deşeurile deosebit de infecţioase sunt prelucrate în prealabil în laboratoare microbiologice (autoclavare) înainte de a fi distruse împreună cu deşeurile infecţioase. Prelucrarea în prealabil sistematică a acestei categorii de deşeuri este un lucru foarte salutabil care trebuie alimentat de către Autorităţile din domeniul Sănătăţii.

• Deşeurile farmaceutice sunt de asemenea administrate separat (vezi mai jos)

b) În instituţiile medicale primare Nu există diferenţe semnificative în modul în care DAM periculoase şi instrumentarul ascuţit sunt distruse. În lipsa unei infrastructuri adecvate precum şi unui echipament adecvat, ele sunt depozitate într-un rezervor şi periodic incinerate în aer liber. Când SAMP primar sunt amplasate alături de IM mai mari sau de o instituţie publică unde este posibil de a incinera DAM, Autorităţile încearcă să organizeze transportarea DAM pentru a asigura o distrugere mai sigură. Totuşi în absenţa unor mijloace adecvate, este foarte greu de organizat segregarea colectarea şi transportarea deşeurilor în afara punctelor medicale.

c) Cazuri specifice

Municipiul Chişinău

Scrisoarea de informare nr. 01.9.2472, din 13 decembrie 2002 trimisă de către Ministerul Sănătăţii Ministerului Ecologiei cu privire la GDAM se menţionează că staţiile de incinerare trebuie plasate în cadrul spitalelor. Conform Planului de GDAM pentru anii 2001 2005, este planificat să se instaleze 12 instalaţii de incinerare, 3 în Chişinău (Spitalul Municipal Nr 1, Spitalul Republican şi Spitalul Oncologic) şi 9 din ele în spitalele din afara Chişinăului. La moment, nu există un sistem de distrugere sigur pentru deşeurile periculoase produse în cadrul spitalelor amplasate în municipiul Chişinău. De aceea deşeurile periculoase sunt distruse împreună cu deşeurile municipale solide din Chisinau prin metoda îngropării. Din punct de vedere ecologic şi medicinal această situaţie este destul de nesatisfăcătoare.

Distrugerea deşeurilor farmaceutice

Distrugerea deşeurilor farmaceutice este reglementată de Ordonanţa 206 a Ministerului Sănătăţii cu privire la Distrugerea sigură a Deşeurilor Farmaceutice contrafăcute, cu termen expirat sau de o calitate joasă emis la 2 iulie 2003. Deşeurile farmaceutice sunt colectate separat de alte categorii de



DAM şi încapsulate într-o încăpere centrală. La nivel naţional, un Consiliu Coordonator45. supraveghează colectarea şi distrugerea deşeurilor farmaceutice.

Un sistem de monitorizare strictă a fost elaborat pentru a evita operarea incorectă cu DAM. Toate DAM cu termen expirat sau care nu corespunde standardelor şi care trebuie distruse, sunt înregistrate de către farmacia spitalului într-un document special. Aici se înregistrează: numele unităţii farmaceutice unde medicamentul este produs, numele medicamentului, tipul de farmaceutică, concentraţia, tipul de ambalaj, numărul seriei, cantitatea, cauza din care nu a fost utilizat.

Administraţia spitalului trebuie să organizeze transportarea lor la Institutul Naţional de Farmacologie, trebuie să prezinte cererea şi să plătească. Institutul naţional de farmacologie verifică şi confirmă necesitatea distrugerii medicamentului. Doar o cantitate foarte mică de DAM este distrusă în fiecare semestru (între 25 şi 50 de kg.)

Deşeurile farmaceutice sunt încapsulate în tambure metalice şi sunt îngropate în pământ, în nişte gropi amplasate la o distanţă de 30 de km de Chişinău. Materialul ce se conţine în aceste tambure este făcut din 65 la sută pilule zdrobite, 15 la sută clor, 15 la sută ciment, şi 15 la sută apă) Cantităţi mici de deşeuri farmaceutice lichide pot fi turnate în sistemele de canalizare.

Distrugerea instrumentarului ascuţit

Distrugerea instrumentarului ascuţit este o problemă pentru Republica Moldova deoarece la moment nu există o altă metodă satisfăcătoare de distrugere a instrumentarului ascuţit cu excepţia incinerării. La momentul actual există două practici de gestionare şi distrugere a instrumentarului ascuţit, ce corespund unor politici diferite care sunt simultan aplicate în cadrul IM din Republica Moldova.

În cadrul IM primare precum şi în cadrul IM de secundare şi terţiare, unde activităţile de imunizare sunt efectuate la nivel de rutină sau unde este posibil sunt efectuate activităţi de incinerare a DAM în cuptoare locale, sunt utilizate, cutii de siguranţă standard OMS, UNICEF, sau cutii din carton reciclat (vezi fotografia 10). Totuşi ele sunt extrem de scumpe, dacă sunt cumpărate direct de către Guvernul Moldovei46, care nu-şi poate permite să comande cutii protectoare în cantităţi suficiente pentru a satisface necesităţile tuturor IM primare47. Combinaţia seringă ac este aruncată în cutii, de îndată ce este utilizată, fără a fi reşapate. De îndată ce sunt umplute, cutiile sunt incinerate în aer liber, sau în perioada de iarnă, în cel mai apropiat cuptor cu cărbune (din cadrul spitalului, scolii...). Acest protocol corespunde standardelor Organizaţiei Mondiale a sănătăţii şi acesta este unica metodă acceptată la moment de a distruge seringile AD.

În cadrul IM secundare şi terţiare, unde activităţile de imunizate sunt limitate, acul mai este înlătura din seringă.48 Ambele sunt dezinfectate în soluţii separate de clor şi fenol pe parcursul a minimum o zi. La sfârşitul zilei, surorile medicale extrag seringile şi acele cu o clamă şi le spală. Seringile curăţite sunt plasate în pungi de plastic sau cutii înainte de a fi trimise la o fabrică de reciclare a obiectelor din plastic, în timp ce acele sunt plasate în cutii de carton (vezi fotografiile 2 şi 3). Deoarece acele nu mai pot fi reciclate la uzinele metalurgice, şi de asemenea ele nu por fi distruse, ele sunt depozitate la nesfârşit în cadrul spitalelor. Această practică este problematică din trei motive:

45 Acest consiliu coordonator este compus din şeful unităţii epidemiologie şi de dezinfectare al centrului Naţional de

Medicină Preventivă, directorul agenţiei Mediului din municipalitatea Chişinău, Preşedintele Biroului Permanent de Control în domeniul drogurilor, Directorul Institutului Naţional de farmacologie, Direcţia departamentului de Apărare civilă şi situaţii excepţionale şi de asemenea Directorul departamentului Gestionarea Deşeurilor Solide din municipiul Chişinău.

46 Centrul Naţional de medicină preventivă a organizat un tender şi a obţinut oferte pentru cumpărarea cutiilor protectoare de capacitatea 100 la preţul de 2.5 USD unitatea, în timp ce UNICEF poate micşora preţurile până la 0.5 USD unitatea

47 Seringile de unică folosinţă din activităţi curative sunt deseori aruncate în aceleaşi cutii protectoare ca şi seringile AD folosite pentru PSI. În rezultat, cutiile protectoare se termină foarte repede . acest fapt pune în evidenţă importanţa identificării unei soluţii globale pentru gestionarea instrumentarului ascuţit.

48 În Uniunea Sovietică, seringile şi acele erau separate şi reciclate la fabricile metalurgice şi plastice.



• Nu există garanţii că soluţiile de dezinfectare utilizate pentru a dezinfecta seringile şi acele sunt suficient de reuşit combinate pentru a menţine proprietăţile de dezinfectant al soluţiei. Termenul lor de utilizate expiră repede şi de aceea sunt ineficiente la utilizare.

• Interiorul acelor nu poate fi dezinfectat adecvat, deoarece forţa de capilaritate previne penetrarea soluţiei de dezinfectare în totalitate în interiorul acului.

• În cele din urmă, tehnica ce constă din separarea acului de seringă cu ajutorul clamei sau manual, utilizând o cutie pentru decontaminare cu ajutorul soluţiilor chimice, transferând seringa şi acul din cutie în cutia de carton, necesită prea mute operaţiuni şi de asemenea există un nivel înalt de risc de a primi o rană de ac.

Totuşi această practică poate fi considerată mai bună în ceea ce priveşte protecţia mediului înconjurător decât cea care presupune incinerarea întregii combinaţii de seringă-ac. Misiunea a efectuat o vizită la o fabrică de reciclare, şi ne-am convins seringile sunt considerate de specialişti în domeniul industrial ca un material brut valoros în special în producerea diferitor obiecte din plastic (vezi fotografiile 15, 16). Există posibilitatea de a restabili sistemul de reciclare în Republica Moldova (vezi partea a doua a acestui raport).

Distrugerea deşeurilor anatamo-patologice

Începând cu anul 2001când poliţia a descoperit că măturătorii de stradă vindeau fabricilor de producere a hrănii pentru animale sâni înlăturaţi la spitalul oncologic din Chişinău, a fost stabilit un control riguros şi bine respectat, efectuat de Ministerul Sănătăţii, în ceea ce priveşte distrugerea deşeurilor anatomo-patologice. Ele sunt sau distruse în cadrul instituţiei dacă este posibil (de exemplu pe parcursul iernii ele sunt incinerate în cadrul sistemelor de încălzire ale spitalului), sau ele sunt distruse în afara spitalului.

Pentru distrugerea deşeurilor anatomo-patologice în afara teritoriului spitalului, a fost stabilit un sistem de control riguros pentru a monitoriza transportarea şi distrugerea deşeurilor anatomo patologice. Întregul organ, partea a corpului sau materialul biologic este înregistrat prin intermediul unui formular de distrugere, înainte de a fi ambalat în cutii ermetice speciale şi transportat la serviciile funerare pentru a fi incinerate

Distrugerea deşeurilor radioactive

Utilizarea elementelor radioactive este reglementată de Legea 1440 adoptată la 24 decembrie 1997, prvind Protecţia Radioactivă şi Nucleară. Până în anul 1999, Republica Moldova importa iod 131I din Anglia. O secţie din cadrul Spitalului Oncologic obişnuia să opereze utilizând acest element. După anul 1999, din cauza crizei economice, soluţia de iod 131I, nu a mai fost utilizată în cadrul IM din Moldova. Tehneţiu 99mTC este utilizat la moment în cadrul spitalului Republican, la Centrul de Diagnostică şi la Spitalul Mamei şi Copilului . Cobalt 60CO şi Iridium 192Ir nu sunt înregistrate ca fiind folosite în cadrul unităţilor medicale din Republica Moldova. Datorită utilizării Tehneţiului 99mTc, a cărui durată de utilizare nu depăşeşte 6 ore, deşeurile radioactive nu constituie la moment o problemă majoră.

4. Riscurile ce însoţesc practicile curente Există un regulament clar în ceea ce priveşte GDAM în Republica Moldova ce are o definiţie standardizată, ca de altfel şi în cazul procedurilor de izolare, manipulare, transportare, depozitare, şi distrugere. În cadrul fiecărei IM (cel puţin în cadrul celor vizitate de misiune), regulamentul transformat în nişte reguli ale spitalelor respective pe care personalul medical şi paramedical încearcă să le respecte şi să le aplice în cel mai bun mod. Angajamentul este real

Totuşi, lipsa de fonduri dictată direct pentru a efectua un GDAM eficient pune în pericol aplicarea regulamentului respectiv. Sistemul de etichetare este deficient, şi un sistem aplicat sistematic în baza



unui cod bazat pe utilizarea culorilor nu poate fi aplicat din cauza lipsei de echipament în cadrul unităţilor medicale din teritoriul ţării / nu există pubele adecvate nu există pungi de polietilenă de culoare galbenă, sau containere din polietilenă cu o densitate înaltă pentru colectarea deşeurilor, nu există cutii protectoare) . Nu există un echipament adecvat de transportare şi nu există nici o unitate de prelucrare sau distrugere a deşeurilor pe întreg teritoriul ţării, pentru a distruge în siguranţă DAM

În încercarea de a tempera lipsa de echipament şi infrastructură şi de a aplica proceduri protejate, personalul medical şi paramedical lansează practici alternative, ca de exemplu, dezinfectarea DAM periculoase, sau dezinfectarea acelor înainte de a fi aruncate împreună cu deşeurile domestice, sau depozitarea lor în cutii de carton. Totuşi aceste practici rămân a fi incorecte şi măsurile de bază de sterilizare nu pot fi aplicate: mâinile nu sunt sistematic spălate după ce sunt luate şi transportate lăzile de gunoi din cadrul unităţilor medicale; sunt utilizate ţevile pentru gunoi / un focar de agenţi patogeni / în cadrul spitalelor mai mari, containerele de gunoi nu sunt echipate cu pungi adecvate, capacele lăzilor pentru gunoi sunt manipulate fără o precauţie adecvată etc. Şi în cele din urmă, este înregistrată o lipsă fundamentată de măsuri igienice ce desigur rezultă într-un risc mărit de transmisie a infecţiilor

Există de asemenea riscul pierderilor DAM precum şi instrumentarului ascuţit în timpul transportării lor, din cauza utilizării unor containere inadecvate, amestecul seringilor şi acelor cu deşeurile domestice (după cum am observat în cadrul Spitalului Republican din Chişinău), absenţa unor unităţi speciale de distrugere a deşeurilor, şi de asemenea eşecul de a pune restricţii de acces în locurile de depozitare a deşeurilor. Acest nivel înalt de risc că deşeurile pot fi dispersate în cadrul şi în afara unităţilor medicale ar putea provoca un contact cu publicul în general şi ar constitui de asemenea o ameninţate la adresa mediului înconjurător precum şi sănătăţii.

Secţiunea 5. Evaluarea capacităţilor instituţionale

Această secţiune informează despre capacităţile autorităţilor naţionale, raionale şi din cadrul IM de a stabili un sistem de GDAM în Republica Moldova, şi de a opera cu acest sistem, de a-l monitoriza pentru o perioadă durabilă de timp. Sunt analizate alternativ capacităţile diferitor împuterniciţi temporari în domeniul sănătăţii de a finanţa, administra, planifica, monitoriza, controla un sistem sigur de GDAM. Tot aici este de asemenea analizat gradul de conştientizare a personalului medical şi paramedical în ceea ce priveşte aplicarea procedurilor de GDAM

1. Resurse financiare Organizarea bugetului este încă un proces destul de centralizat în Republica Moldova. În 2002 Bugetul total al Ministerului Sănătăţii a atins cifra de 777.7 mln lei (60.5 mln USD). Guvernul Republicii Moldova contează foarte mult pe ajutorul primit din exterior, care reprezintă până la 35 la sută din bugetul total pentru sănătate. Statul îşi permite să aloce până la 10 USD pe cap de locuitor pe an în domeniul sănătăţii, sumă ce este în mare măsură utilizată în medicina curativă49. Odată cu implementarea sistemului de medicină prin asigurare, Guvernul Republicii Moldova se aşteaptă ca bugetul să se mărească până la suma de 1.200 mln lei (93 mln USD).

Unităţile de Asistenţă Medicală se confruntă cu lipse de fonduri şi nu pot aloca destui bani pentru a asigura siguranţa fluxurilor de DAM.50 Aceste lipse au dus de asemenea la deteriorarea infrastructurilor. Cu suportul Băncii Mondiale au fost construite noi puncte de asistenţă medicală. 49 50% din buget este direcţionat spitalelor, 15% este direcţionat Serviciilor de Medicină primară, 35% - Serviciilor de

Urgenţe. 50 De exemplu, în 2002, spitalul republican a avut un buget de 30.5 mln lei (2.3 mln USD), inclusiv salariile personalului

medical. Din acest Buget doar 87 000 de lei (6700USD) au fost direcţionate pentru a plăti serviciile de colectare.



Aproximativ 1.7% din bugetul total anual al spitalelor este direcţionat în domeniul sanitar şi curăţeniei. Această sumă reprezintă doar 0.93 lei (aproximativ 0.07 USD) pentru pat pe zi51.

Planul de GDAM va trebui să stabilească un echilibru între soluţiile optime dar costisitoare şi nefavorabile şi opţiunile tehnice realiste dar nu întotdeauna satisfăcătoare pentru a efectua distrugerea DAM. Pentru a realiza acest scop, în cadrul planului sus numit ar trebui să se facă o diferenţă clară dintre soluţiile pe termen lung şi cele pe termen scurt.

2. Capacităţile de gestionare şi planificare La nivel central Ministerul Sănătăţii joacă un rol major în formularea politicii GDAM prin intermediul regulamentelor şi legislaţiei adecvate, în elaborarea ghiurilor şi standardelor menite să faciliteze implementarea Politicii naţionale în domeniul Sănătăţii, în monitorizarea şi evaluarea serviciilor de Sănătate pentru a îmbunătăţi calitatea lor, în perfecţionarea, desfăşurarea şi transferarea tuturor categoriilor de lucrători în domeniul medicinii. Centrul naţional de medicină preventivă şi centrele regionale de medicină preventivă au ca sarcină implementarea numeroaselor regulamente elaborate de Ministerul Sănătăţii. Din păcate aceste instituţii duc lipsă de personal şi de echipamente şi nu pot efectua inspecţii în mod regulat de asemenea ele nu pot oferi suportul necesar pentru IM pentru a implementa aceste regulamente52.

La nivel raional SM raionale se confruntă cu aceleaşi probleme şi anume, un număr limitat de resurse umane, logistice şi financiare. Capacităţile lor instituţionale rămân a fi restrânse. Totuşi, planificarea activităţilor este efectuată cu regularitate la toate nivele de Servicii Medicale. În particular, misiunea a remarcat că planurile de GDAM care au fost stabilite la nivel de IM sunt aplicate cu rigurozitate de către personalul medical şi paramedical. În condiţii nefavorabile (criză economică, lipsă de fonduri) IM sunt capabile să respecte şi să implementeze planuri care au fost adoptate la unele nivele mai înalte. Aceasta este o notă pozitivă în ceea ce priveşte viitoarea implementare a planului de GDAM

3. Capacităţi de monitorizare şi control Controlul şi monitorizarea este reglementată încă de o instrucţiune editată pe timpurile sovietice53. Inspectarea condiţiilor medicale trebuie efectuată de cel puţin o dată pe an şi trebuie verificată conformitatea instituţiilor medicale cu regulamentul naţional. În această instrucţiune este oferită o listă detaliată şi comprimată pentru inspectarea sistemelor de canalizare, organizarea serviciilor de colectare şi depozitare a DAM, efectuarea dezinfectării şi sterilizării echipamentului, şi de asemenea controlul infecţiilor şi igienei medicale. Inspectarea condiţiilor medicale trebuie efectuată de cel puţin o dată pe an.

Din păcate, după cum a fost deja menţionat, resursele limitate ale Guvernului, limitează posibilităţile sale de a stabili un sistem de monitorizare pentru a verifica distrugerea DAM în interiorul precum şi în exteriorul IM. Totuşi va fi dificil de a stabili o Monitorizare a noilor practici de GDAM şi un controlul asupra noilor proceduri în cadrul instituţiilor medicale. Totuşi capacităţile unităţilor medicale de a implementa pe cont propriu noi proceduri de GDAM nu trebuiesc subestimate, şi capacităţile lor de gestionare şi planificare relativ bună ar trebui să compenseze capacităţile limitate de control şi monitorizare înregistrare la nivel central şi raional.

51 Сa comparaţie, a fost efectuat o cercetare de acelaşi gen în Eritrea, care ne arată că acolo 0.05 <USD sunt utilizaţi pentru

serviciile sanitare. 52 Spre exemplu de verificat planurile de GDAM care au fost elaborate la nivel de IM, în baza regulamentului naţional

prinind GDAM... 53 Instrucţiunea 4560, din 13 martie 1988, despre Controlul Facilităţilor Medicale



4. Proceduri de operare şi întreţinere Misiunea nu a fost în stare să analizeze întru totul acest punct . Dar în general, nu există întreţinere şi echipe tehnice direct responsabile de GDAM în cadrul IM din Moldova. De fapt, GDAM din cadrul IM este limitat la transportarea în interior şi umplerea containerelor cu deşeuri. Capacităţile limitate ale procedurilor de întreţinere şi operare şi posibilităţile financiare limitate la nivelul IM a determinat misiunea să recomande îndeplinirea problemelor de GDAM altor instituţii şi evitarea instalării unor unităţi de distrugere decentralizate a căror întreţinere curativă şi preventivă va depăşi capacităţile instituţionale şi financiare ale IM

5. Instruirea şi sensibilizarea personalului

a) Sensibilizarea Nivelul de sensibilizare este un element cheie în ceea ce priveşte îmbunătăţirea şi schimbarea. Pe parcursul vizitelor în teritoriu au fost adresate sistematic un număr de întrebări competente54 , pentru a compara necesităţile stabilite de misiune cu necesităţile exprimate de personalul administrative şi medical din cadrul spitalelor. Această informaţie este esenţială în procesul de selectare a celei mai corespunzătoare strategii pentru implementarea noii politici. S-a ajuns la concluzia că toţi interlocutorii întâlniţi pe parcursul misiunii sunt conştienţi de problemele de sănătate publică şi de riscurile asociate cu GDAM. Totuşi dacă cunoştinţele ştiinţifice potenţiale şi capacităţile de analiză asupra GDAM sunt la un nivel înalt în Republica Moldova, practicile greşite55 sunt încă răspândite şi transmise cu un mesaj eronat „ de a face bine”. Încă există o lacună între teorie şi practică în ceea ce priveşte GDAM

b) Instruirea Prin urmare, Consiliul Facultăţii de Medicină a colegiului de Medicină, care elaborează programe de reciclare în domeniul sănătăţii pentru viitorii medici şi surori medicale nu a prevăzut nişte norme speciale pentru a asigura un training iniţial specific pentru personalul medical şi paramedical în ceea ce priveşte GDAM. Doar foarte recent au fost organizate cursuri de reciclare interne cu participarea fiecărei Surori Medicale Şefă, care a participat în cadrul unui seminar naţional, unde au audiat un curs de reciclare de 6 ore în problema GDAM, de asemenea a fost organizat la universitatea de Medicină din Chişinau în anul 2003 un program de training post universitar pentru doctorii de familie şi surorile medicale, unde au fost abordate activităţile de imunizare şi de asemenea gestionarea procesului de distrugere a DAM.

Secţiunea 6. Sinteza constatărilor

În lipsa unităţilor de prelucrare şi distrugere din cadrul spitalelor, DAM sunt sistematic arse în aer liber, incinerate în cadrul sistemelor de încălzire sau distruse împreună cu deşeurile municipale. Există o necesitate urgentă de a oferi spitalelor echipament necesar şi de a construi unităţi adecvate de distrugere a deşeurilor. Primul obstacol este problema financiară.

Dacă cantităţile rămân a fi relativ limitate, nişte practici de izolare mai bune ar putea ajuta la reducerea drastică a cantităţilor de DAM ce urmează a fi distruse.

54 Analiza necesităţilor identificate de misiune vs. necesităţile exprimate de interlocutori 55 Ca de exemplu înlăturarea acelor de la seringi, şi dezinfectarea lor sistematică, încercările de a dezinfecta deşeurile

infecţioase etc.



Personalul medical şi paramedical înţelege foarte bine gradul de risc asociat cu DAM. Totuşi, practicile curente din cadrul spitalelor, care au fost vizitate de reprezentanţii misiunii expun unui risc semnificativ sănătatea publică. Condiţiile igienice în ceea ce priveşte operarea şi distrugerea DAM nu pot garanta controlul asupra transmisiei unor infecţii în cadrul unităţilor medicale. Cu toate că costurile directe şi indirecte în această situaţie sunt dificil de stabilit, ele la modul sigur sunt foarte mari.

Capacităţile de stopare şi monitorizare ale autorităţilor centrale şi raionale menite să susţină instituţiile medicale rămân a fi limitate. Unităţile medicale întâmpină greutăţi în stabilirea costurilor referitoare la GDAM. Structura sistemului lor de contabilizare nu le permite să facă o diferenţă dintre cheltuielile ce se referă la GDAM şi cheltuielile legate de alte activităţi. În consecinţă este extrem de dificil pentru instituţiile medicale să facă o estimare a costurilor financiare pentru elaborarea unui plan integrat de GDAM.

Sunt propuse unele sugestii menite să îmbunătăţească GDAM în cadrul IM din Moldova. În partea următoare a acestui raport sunt de asemenea analizate implicaţiile economice ale acestui proces. Este de asemenea elaborată o strategie menită să îmbunătăţească practicile GDAM, luându-se în considerare faptul că îmbunătăţirea situaţiei respective cere o implicare pe termen lung a Ministerului Sănătăţi, care trebuie să monitorizeze şi să implementeze proceduri manageriale adecvate. De asemenea trebuie căutat un suport din exterior pentru finanţarea Planului de GDAM.



Tabelul de culori

Fotografia Nr 1: Spitalul Republican (fotografiile de la 1 la8)

Fotografia Nr 2: Cutie utilizată pentru dezinfectarea acelor

Fotografia Nr 3 Ce trebuie de făcut cu acele atunci când nu există unităţi de distrugere a lor? Fotografia NR 4 Ţeava de gunoi în interior

Fotografia Nr 5 cutiile din carton pot fi reciclate Fotografia Nr 3: …Şi ţeava de gunoi din afară

Fotografia Nr 7 Containere umplute cu tot felul de tipuri de deşeuri Fotografia Nr8 Containere de deşeuri goale

Fotografia Nr 9 .Un vechi dar încă funcţional autoclave pentru deşeuri Fotografia Nr 10 O cutie de carton reciclată

Fotografia Nr 11. O Unitate de depozitare a deşeurilor din cadrul unui spital raional Fotografia Nr 12 Un sistem de încălzire

Fotografia Nr 13 unde DAM sunt incinerate pe parcursul iernii. Fotografia Nr 14. Seringi AD, alegere multiplă.

Fotografia Nr 15 O fabrică locală de confecţionare a obiectelor din plastic Fotografia Nr 16. producerea ghivecelor pentru flori


Planul de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale • ianuarie 2004 Pagina 36 din 88

PARTEA A DOUA Recomandări



Această parte a raportului prezintă diferite acţiuni care urmează a fi implementate de Ministerul Sănătăţii pentru a stabili procedurile planului de GDAM care corespund mai îndeaproape standardelor internaţionale. Recomandările ce se conţin aici sunt clasificate într-o ordine tematică. Strategia de implementare a acestor recomandări este prezentată in planul de GDAM. În partea a treia a acestui raport.

Viziunea

Toate DAM produse de IM din localităţile urbane sunt distruse în trei camere de ardere a deşeurilor cu o prelucrare fundamentală a şuvoiului de emisii. Au fost elaborate trei planuri regionale de GDAM pentru ţară. (vezi figura 3):

• În regiunea de Nord, o cameră de ardere a deşeurilor cu o capacitate de aproximativ 4 tone pe zi, instalată în Bălţi arde DAM produse în raioanele Edineţ, Briceni, Ocniţa, Donduşeni, Rîşcani, Glodeni, Făleşti, Săngerei, Soroca, Drochia, Floreşti, Şoldăneşti, Rezina, Teleneşti şi Rîbnita precum şi din municipiul Bălţi.

• În Regiunea centrală, DAM produse în raioanele Orhei, Ungheni, Călăraşi, Nisporeni, Străsheni, Criuleni, Ialoveni, Anenii Noi, Tighina, Căusheni, Ştefan Vodă, Hînceşti şi Cimişlia precum şi din municipiul Chişinau sunt incinerate într-o cameră de ardere plasată pe teritoriul spitalului Republican. Camera are o capacitate de 5 tone pe zi.

• În Regiunea de sud, deşeurile produse în raioanele Leova, Cahul, Cantemir, Taraclia, Vucăneîti, Comrat şi Tiraspol sunt incinerate într-o cameră de ardere plasată în municipiul Cahul, cu o capacitate de 2 tone pe zi



Figura 4: Cele trei regiuni analizate

DAM produse în localităţile urbane, în cadrul unităţilor medicale primare, secundare şi terţiare sunt colectate cu regularitate, de către un serviciu de colectare stabilit, în baza unui parteneriat public privat. Serviciile alternative asigură colectarea DAM periculoase produse de unităţile medicale la fiecare trei zile. Serviciile de transportare şi serviciile de incinerare sunt asigurate de întreprinderi private. Centrul Naţional de Medicină Preventivă asigură ca aceste întreprinderi să respecte Regulamentul Ecologic al Republicii Moldova. Fiecare spital are bugetul său propriu şi acoperă costurile de transportare şi distrugere în conformitate cu cantitatea de deşeuri generată de unitatea respectivă. Este de asemenea stabilit un sistem de monitorizare menit să verifice cantităţile transportate şi procesul de distrugere a DAM

În fiecare regiune, IM creează nişte Grupuri Mutuale de Beneficiu şi primesc ajutor din partea Ministerului Sănătăţii în vederea organizării tenderelor şi negociază cu sectorul privat, serviciile de colectare şi distrugere a deşeurilor. Serviciile de transportare respectă termenii stipulaţi în cadrul convenţiilor Basel în timp ce serviciile de incinerare respectă directivele asupra limitelor de emisii în aer ale Uniunii Europene.

În Localităţile rurale, IM primare continuă să ardă în aer liber DAM periculoase atâta timp cît nu există mijloace logistice ce ar asigura o transportare sigură şi regulată pentru a centraliza distrugerea deşeurilor. La moment, nu este construită nici o unitate de distrugere a deşeurilor în teritoriile rurale. Costurile operaţionale şi capitale ar fi prea înalte în comparaţie cu cantitatea de deşeuri implicată în acest proces.

Recomandări R1 Simplificarea cadrului legal şi de reglemntare

După cum a fost menţionat mai sus, în Moldova regulamentele privind gestionarea sigură a DAM în cadrul IM sunt destul de generale. Totuşi, ele trebuiesc simplificate pentru a fi mai practică şi a putea fi aplicate în instituţiile medicale.

R1.1 Formularea unor Reguli Naţionale clare într-un document separat Misiunea recomandă să formulaţi într-un document separat Reguli Naţionale pentru gestionarea DAM care vor fi oferite tuturor instituţiilor medicale în calitate de manual. Regulile trebuie să fie practice, aplicabile direct şi să includă procedurile obligatorii minime pentru gestionarea sigură a DAM. De asemenea, ar fi bine de publicat nişte Reguli Naţionale Actualizate pentru Igiena Spitalelor şi Controlul Infecţiilor, în care gestionarea DM va fi abordată în mod specific şi cuprinzător.

R1.2 Adaptarea regulamentelor privind gestionarea sigură a DAM la condiţiile specifice din Moldova Misiunea recomandă să adaptaţi Regulamentul privind Gestionarea Sigură a Deşeurilor din Activitatea Medicală la condiţiile specifice din Moldova. Acest regulament trebuie să sublinieze mai mult necesitatea de a pune în aplicare în toate IM din Moldova practicile stipulate în Regulile Naţionale. În particular, el trebuie să conţină Condiţiile Generale, unde vor fi explicate raţionamentele şi scopul, precum şi definiţiile de bază, însă importante pentru a specifica domeniul de aplicare56.

56 Spre exemplu: obiectivul principal este reglementarea generării, manipulării, segregării, colectării, tratării şi în final

distrugerii DM generate de activităţile medicale ce ţin de tratamentele preventive, curative şi paliative; activităţile de



Trebuiesc specificate Autorităţile de Implementare (adică instituţia responsabilă pentru implementarea şi coordonarea politicii de GDAM) competenţele şi împuterniciri ale Autorităţile Centrale şi Municipale/Raionale cu privire la GDAM. În fine, principalele greşeli de gestionare care vor duce la retragerea certificatului şi penalităţile aplicabile trebuiesc menţionate.

R1.3 Monitorizarea şi armonizarea Planurilor de GDAM elaborate în fiecare IM Fiecare IM trebuie să elaboreze un Plan de GDAM, ceea ce reprezintă un lucru foarte bun. Totuşi, aceste planuri trebuiesc verificate şi amendate sistematic de CNMP înainte de a fi folosite. Ar fi bine dacă CNMP ar oferi Reguli generale şi ar centraliza planurile de GDAM elaborate de fiecare IM pentru a monitoriza mai eficient implementarea lor.

Recomandări R2 Standardizarea practicilor de GDAM din cadrul instituţiilor medicale

Recomandările prezentate în continuare sunt valabile pentru toate IM din Moldova şi trebuiesc implementate în toate instituţiile. Ele au fost alcătuite conform regulilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. De sigur, implementarea imediată a acestor recomandări este imposibilă; va trebuie elaborată o strategie de implementare treptată pentru a îmbunătăţi progresiv practicile de GDAM, începând cu IM cele mai mari (de exemplu spitalele terţiare) pentru a obţine pârghiile necesare şi a impulsiona progresiv noi practici de GDAM în cadrul tuturor IM din ţară. (vezi partea 3).

R2.1: Implementarea sistemului de separare a deşeurilor după 3 categorii Segregarea şi ambalarea sigură a DAM este extrem de importantă din trei motive: 1) segregarea şi ambalarea corectă asigură manipularea sigură şi distrugerea corectă a deşeurilor medicale; 2) procedurile de prelucrare şi distrugere pot fi optimizate pentru fiecare categorie de deşeuri; 3) aceasta este una dintre cele mai eficiente modalităţi de reducere a costurilor asociate cu prelucrarea şi distrugerea DAM.

Misiunea recomandă să încetaţi prelucrarea în prealabil a deşeurilor periculoase (cu excepţia deşeurilor deosebit de infecţioase) care se practică în prezent în IM din Moldova şi să stabiliţi nişte proceduri standardizate de segregare prin generalizarea sistemului de separare a deşeurilor după 3 categorii, folosit în unele IM, în toate instituţiile şi prin asocierea unui sistem sistematic de codare coloră. (vezi tabelul 2).

cercetare precum şi producţia industrială a produselor biomedicale; Obiectivul principal este ca fiecare producător şi operator de DM să respecte procedurile de gestionare, tratare şi distrugere stipulate în Regulament şi urmeze procedurile de înregistrare şi urmărire conţinute în Regulament.



DAM periculoase Instrumentarul ascuţit DAM inofensive

Mănuşi, halate, măşti, tifon, bandajele, tampoane, spatule care sunt contaminate vizibil cu sânge sau alte produse lichide din corp

Urina, pungi cu sânge, tuburi de colectare, vase de sucţiune, vase şi canistre folosite în scopuri medicinale, tuburi pentru hemodializă, linii intravenoase (IV), catetere

Deşeuri deosebit de infecţioase prelucrate în prealabil din laboratoare medicale, saloane pentru pacienţi

Sunt considerate deşeuri infecţioase potenţiale însă sunt gestionate separat din motive tehnice: ţesuturi, placente, organe

Ace, ace şi seringi de unică folosinţă, lanţete, scalpele, lame, foarfece.

Sticle, ampule stricate

Catetere intravenoase

Lame de sticlă,

Mănuşi, halate, măşti, tifon, bandajele, tampoane, spatule care nu sunt contaminate nici cu sânge şi nici cu alte produse lichide din corp

Şerveţele, tamoane sanitare (cu excepţia celor din saloanele pentru pacienţi)

Ambalaje, cutii, învelişuri, ziare, reviste, farfurii, căni, ustensile de bucătărie, mâncarea rămasă şi ambalajele, vase, şerveţele, prosoape din hârtie, sticle intravenoase, pachete...

Tabelul 4 : Exemple practice de segregare (sursa: OMS)

Cele trei categorii de deşeuri care trebuiesc analizate sistematic sunt: • DAM inofensive sau deşeurile domestice; • Deşeuri periculoase care includ deşeurile anatomo-patologice şi infecţioase precum şi

deşeurile deosebit de infecţioase produse în laboratoarele medicale după prelucrarea în prealabil. Distrugerea deşeurilor anatomo-patologice va putea fi făcută odată cu distrugerea altor categorii de DAM periculoase atunci când va fi găsită o tehnologie de distrugere adecvată pentru IM din Moldova;

• Instrumentar ascuţit care include toate obiectele care pot tăia sau înţepa (pentru mai multe detalii vezi recomandările R4).

Producerea Deşeurilor Farmaceutice este mai mică în comparaţie cu categoriile de deşeuri menţionate mai sus. Prin urmare, Autorităţile Medicale trebuie să continue în viitor practicile prezente de gestionare şi monitorizare a fluxului de deşeuri farmaceutice.

R2.2: Implementarea sistemului internaţional de codare coloră Negru-Galben Sistemul de codare coloră standardizat are scopul de a asigura identificarea imediată şi ne-echivocă a riscurilor asociate cu fiecare tip de DAM care este folosit sau prelucrat. În acest sens, sistemul de codare coloră trebuie să fie simplu şi să fie aplicat uniform în întreaga ţară. Culorile recunoscute pe plan internaţional, menţionat deja în Regulament, trebuiesc aplicate în instituţiile medicale cât de curând posibil. Misiunea reaminteşte sistemul internaţional de codare coloră:

• Negru: pentru toate lăzile, pungile şi containerele cu DAM inofensive; • Galben: pentru toate lăzile, pungile şi containerele cu DAM periculoase.

R2.3: Folosirea pungilor standardizate în locul lăzilor pentru deşeuri MS trebuie să înlocuiască lăzile din plastic pentru deşeuri folosite în IM cu pungi de 80-100 litri, pungi din PE galbene (respectiv negre) pentru DAM periculoase (respectiv inofensive). Standardizarea pungilor pentru deşeuri folosite în întreaga ţară (dimensiuni şi culori) va facilita activităţile de planificare la nivel central. Pentru instrumentarul ascuţit vezi recomandări R4.



R2.4: Implementarea procedurilor igienice de colectare şi transportare în cadrul instituţiei Misiunea recomandă insistent să renunţaţi definitiv la folosirea containerelor ne-igienice pentru deşeuri în cadrul spitalelor. În toate instituţiile medicale secundare şi terţiare, misiunea recomandă:

• Folosirea unor containere din PDI cu o capacitate de 1’100 litre, prevăzute cu patru roţi (şi un capac) pentru depozitarea temporară a deşeurilor din activitatea medicală şi instrumentarului ascuţit în cadrul IM. Aceste containere ar putea fi folosite şi pentru transportarea în afara instituţiei.

• Păstrarea temporară a pungilor galbene şi negre pline în locuri diferite pentru a evita orice greşeală, în afara locurilor la care au acces pacienţii;

• Precizarea graficului de colectare a deşeurilor şi containerelor din fiecare Departament medical pentru a asigura retragerea regulată a deşeurilor din toate localurile cel puţin o dată în zi;

• Stabilirea unor grafice şi ore separate pentru colectarea pungilor negre şi galbene; • Asigurarea dereticătorilor şi colectorilor de deşeuri cu haine protectoare, cel puţin cu

mănuşi groase speciale, încălţăminte industrială şi salopete.

Misiunea consideră că este necesar de a îmbunătăţi locurile centrale de stocare a celor două tipuri de deşeuri în cadrul spitalelor. Ele trebuie să fie separate geografic pentru a: 1) evita contaminarea DAM inofensive de la celelalte deşeuri din activitatea medicală; 2) facilita colectarea ambelor tipuri de deşeuri care vor merge în diferite unităţi de prelucrare-distrugere. Cel mai important, deşeurile trebuiesc păstrate astfel încât să fie protejate de contactul cu mediului ambiant şi animale sau insecte. Toate deşeurile trebuiesc distruse în timp de maximum 48 de ore (în cazuri excepţionale, de exemplu zonele cele mai îndepărtate, timp de trei zile).

Recomandări R3 Elaborarea unei politici clare pentru gestionarea şi distrugerea instrumentarului ascuţit

În Moldova instrumentarul ascuţit poate fi ambalat şi distrus în două moduri (vezi figura 4).



Figura 4: Modalităţi de distrugere şi gestionare a instrumentarului ascuţit

• Modalitatea 1. Conform recomandărilor internaţionale, instrumentarul ascuţit trebuieşte păstrat în cutii protectoare rigide. Toate seringile şi acele trebuiesc aruncate imediat fără a scoate acul din seringă, întreaga combinaţie trebuie introdusă într-o cutie protectoare. Prin urmare GM trebuie să impună recomandările internaţionale tuturor IM şi să folosească cutii din carton dacă cutiile protectoare nu sunt disponibile. Această soluţie „uşoară” va facilita implementarea unei singuri politic pentru toate categoriile de instrumentar ascuţit (seringi de folosinţă unică sau multiplă) în întreaga ţară;

• Modalitatea 2. Seringile din polipropilenă sunt foarte utile pentru uzinele de reciclare a plasticului. În Republica Moldova funcţionează trei uzine de reciclare şi sunt interesate în utilizarea seringilor reciclate. Politica fostei Uniuni Sovietice de reciclare a seringilor este încă aplicată în IM din Moldova, care pot să-şi trimită seringile dezinfectate uzinelor locale. Autorităţile medicale din Moldova ar putea continua această politică, cel puţin dacă s-ar



aplica proceduri de manipulare mai sigure decât cele din prezent sau dacă manipularea şi dezinfectarea acelor ar putea fi evitată. De asemenea, misiunea propune procedurile care sunt recomandate de două organizaţii de sănătate importante PTCSS şi MSF (vezi anexa 5). Ar putea fi folosite vase din plastic cu capace înşurubate prevăzute cu o deschizătură pentru a introduce acele. După ce a făcut injecţia sora medicală nu va trebui să scoată acul din seringă, ci va introduce seringa şi acul în deschizătura din capacul vasului. După aceea seringile ar putea fi dezinfectate (autoclavizare sau dezinfectare chimică) fără nici un risc pentru a fi reciclate, pe când vasul, când se va umplea, va trebui aruncat în pungile galbene pentru deşeuri periculoase pentru a fi incinerate. Seringile reciclate ar putea fi folosite pentru a produce ieftin vase de unică folosinţă. De sigur această procedură poate fi aplicată doar pentru seringile de unică folosinţă, iar pentru seringile AD va trebui găsită o soluţie de alternativă (folosirea cutiilor protectoare sau tăietoare de ace57). Va continua aplicarea unui standard dublu …

Recomandări R4 Elaborarea a trei planuri regionale pentru distrugerea DAM

R4.1: Folosirea incinerării în locul altor tehnologii În prezent la nivel internaţional sunt aplicate două concepte majore pentru prelucrarea/distrugerea DAM:

• Incinerarea modernă, cu un control strict a emisiilor în aer. Această soluţie este în special folosită în majoritatea ţărilor din Europa şi unele ţări din Asia, ca de exemplu Marea Britanie, Franţa, Germania, Elveţia, Hong-Kong, Singapore... În general, deşeurile din activitatea medicală sunt incinerate cu alte categorii de deşeuri periculoase sau inofensive. Această metodă este interesantă în cazul când pământul este scump şi scopul este de a reduce volumul reziduurilor (adică, cenuşii) care va trebui nimicit.

• Odată cu ratificarea Convenţiei privind Poluanţii Organici Persistenţi (POP) de către majoritatea ţărilor a crescut presiunea pentru folosirea tehnologiilor în locul incinerării în cazurile în care nu se poate face un control strict al emisiilor în aer. Dezinfectarea prin utilizarea autoclavelor sau tehnologiilor cu microunde urmate de îngroparea controlată a deşeurilor este recomandată de diferite organizaţii, aşa ca HCWH sau Greenpeace. Această modalitatea este folosită în unele ţări (SUA, Canada, Franţa). Oricum, această modalitate este destul de scumpă şi siguranţa ei este încă discutată.

Pentru moment incinerarea este unica soluţie acceptabilă pentru Moldova, folosită inclusiv pentru instrumentarul ascuţit. De asemenea, este tehnologia cea mai sigură din punct de vedere a sănătăţii publice într-o ţară unde monitorizarea capacităţilor este limitată din cauza lipsei de resurse financiare. Misiunea recomandă incineratori pirolitici (vezi „documentele de proiect” în anexa 7).

R4.2: Folosirea incinerării în afara instituţiei în locul distrugerii în cadrul instituţiei Sistemele de prelucrare în cadrul instituţiei sunt potrivite pentru regiunile în care spitalele sunt situate la distanţe mari unul de altul şi reţeaua de drumuri este proastă. De asemenea, în localităţile urbane, 57 Tăietoarele de ace sunt acum testate de OMS în Ucraina.



prelucrarea în cadrul instituţiei este unica alternativă posibilă dacă serviciile municipale de colectare a deşeurilor nu pot asigura un sistem regulat şi sigur de transportare a deşeurilor. Asigurarea fiecărei instituţii medicale cu echipament de prelucrare în cadrul instituţiei are avantajul de a minimiza riscul pentru sănătatea publică şi mediul ambiant prin păstrarea DAM periculoase / infecţioase în cadrul instituţiei. Totuşi, va fi nevoie de personal suplimentar pentru a opera şi întreţine echipamentul şi autorităţilor de resort le va fi greu să monitorizeze activităţile instituţiilor mici. În rezultat, ele ar putea să nu îndeplinească întocmai standardele operaţionale, în dependenţă de tipul sistemului, şi să polueze mediul ambiant. Misiunea nu recomandă Moldovei să aplice această modalitate.

De asemenea, DAM obţinute într-o IM pot fi prelucrate în afara instituţiei, dacă există unităţi centralizate şi un sistem sigur de colectare a deşeurilor, în special în localităţile urbane unde distanţa între IM este mică.58 Misiunea recomandă această metodă pentru Moldova. Unităţile mai mari ar putea fi mai eficiente din punct de vedere al costurilor graţie economiilor de scară. Deşi prelucrarea în afara instituţiei majorează dependenţa IM de un factor exterior şi necesită un sistem de transportare bine pus la punct, această modalitate oferă următoarele avantaje:

• Spitalele nu va mai trebui să-şi folosească timpul şi personalul pentru a gestiona propriile instalaţii;

• Procesul de prelucrare şi distrugere va fi mai eficient în cadrul unei instituţii centralizate decât cadrul mai multor unităţi mai mici, care nu vor avea întotdeauna personal calificat

• Modificările sau extinderile viitoare (spre exemplu, privind sistemelor de curăţare a incineratorilor cu gaz de tiraj) probabil vor fi mai puţin costisitoare;

• Dacă se va dori privatizarea parţială sau totală a instituţiei de prelucrare şi distrugere, ea va fi realizată mai uşor pentru o singură instituţii, decât pentru o mulţime de instituţii mai mici;

• În cazul unei uzine centralizate poluarea aerului va fi mai mică dacă vor fi respectate procedurile de curăţare cu gaz de tiraj şi de incinerare.

Instituţiile de medicină primară din localităţile rurale găsesc cu greu echipamente de prelucrare/distrugere sigure şi accesibile. Luând în considerare cantităţile mici de DAM generate de obicei în cadrul acestor instituţii, misiunea recomandă ca deşeurile din activitatea medicală şi cutiile protectoare cu instrumentar ascuţit să fie arse împreună în fiecare zi, în gropi de ardere care ar putea fi îngrădite de pereţi din beton doar dacă există un risc evident de contaminare a apelor subterane.

R4.3: Elaborarea unor planuri regionale de GDAM Misiunea recomandă să creaţi trei incineratoare centrale generale şi să elaboraţi trei Planuri Regionale de GDAM, începând cu municipiul Chişinău. Următoarele recomandări vor asigura o mai bună funcţionare şi monitorizare a transportului în afara instituţiilor:

• MS trebuie să pregătească şi instituţiile medicale trebuie să folosească formulare de livrare, cu specificarea numărului de lăzi cu volumul de 1’100 litri transportate. Autorităţile spitaliceşti, transportatorul şi responsabilul de gestionare a deşeurilor vor trebui să completeze şi să semneze formularul şi să păstreze o copie a documentului privind încărcarea (respectiv descărcarea) deşeurilor din activitatea medicală;

• Mijloacele de transport folosite pentru a transporta pungile galbene nu vor putea fi folosite în alte scopuri. Ele nu trebuie să aibă margini ascuţite, încărcarea şi descărcarea manuală să poată fi efectuată cu uşurinţă, să poată fi curăţate/dezinfectate cu uşurinţă şi să nu permită nici un fel de scurgeri în cadrul spitalului sau pe drum în timpul transportării. Ele trebuie să

58 Spre exemplu, în Olanda, care are aproximativ aceeaşi suprafaţă ca şi Moldova, este folosit un singur incinerator central

pentru a distruge DAM generat de toate IM din ţară.



aibă o scrisoare de trăsură de la punctul de colectare până la unitatea de prelucrare centrală. Ele vor trebui curăţate şi dezinfectate în fiecare zi.

• Transportarea ar putea fi organizată de un transportatori privat contractat de către Grupurile Mutuale de Beneficiu ale Spitalurilor şi MS (parteneriat privat public).

R4.4: Elaborarea unui proiect de GDAM detaliat MS trebuie să elaboreze un proiect detaliat pentru a obţine suport financiar şi tehnic corespunzător şi a crea primul Plan regional de GDAM, adică în municipiul Chişinău. Apoi el va trebui extins progresiv pentru a cuprinde regiunea centrală a ţării şi va servi ca un exemplu pentru celelalte două regiuni ale ţării. Dopă părerea misiunii, implementarea unui astfel de proiect este cea mai bună modalitate de a începe mobilizarea fondurilor necesare pentru soluţionarea problemei complexe de GDAM în Moldova.

Proiectul va trebui să includă trei componente: • Crearea unei uzine noi de incinerare în Chişinău pentru a prelucra deşeurile periculoase

generate de spitalele din Chişinău şi din raioanele din vecinătate prin folosirea tehnicii moderne de incinerare piroliptică şi prelucrarea cu gaz de tiraj;

• Contractarea unei instituţii, care va fi responsabilă de operarea uzinei de incinerare, inclusiv transportarea deşeurilor;

• Instaurarea unor proceduri de GDAM eficiente, inclusiv separarea, reciclarea, ambalarea şi stocarea, în cadrul spitalelor asociate cu acest proiect.

Anexa 7 oferă mai multe detalii. Un studiu de fezabilitate va fi efectuat pentru a preciza costurile de transportare şi operaţionale (lei pentru transportarea şi incinerarea unui kg de DAM periculoase) şi va fi folosit ca un document de referinţă pentru a elabora un proiect mai exact. Misiunea recomandă să efectuaţi acest studiu imediat după ce GM va identifica partenerii potenţiali.

R4.5 Elaborarea unui Plan eficient de monitorizare a DAM Prezentarea regulată a dărilor de seamă şi vizite pe teren, precum şi un sistem de informare eficient pentru a stoca şi analiza informaţia reprezintă baza unui Plan eficient de monitorizare. Planul de monitorizare va avea scopul să ofere principalelor persoane implicate în GDAM informaţie relevantă din două motive diferite dar complementare:

• Avansarea în implementarea planurilor de GDAM în cadrul IM şi evaluarea impactului planului naţional de GDAM;

• Măsurarea Operării şi Întreţinerii59 (O&M) serviciilor medicale pentru a menţine un standard bun al GDAM în cadrul IM.

Planul de monitorizare va trebui să ofere instrumentele necesare pentru a măsura dacă aceste obiective au fost atinse. Ele includ:

• Stabilirea indicatorilor corespunzători ce măsoară realizările şi performanţele. Misiunea recomandă ca MS să combine indicatorii calitativi şi cantitativi pentru a monitoriza şi evalua rezultatul Planului de GDAM;

• Un sistem de raportare simplu şi regulat pentru a prezenta tuturor persoanelor interesate informaţie exactă şi relevantă care poate fi verificată uşor, a oferi factorilor de decizie

59 Operarea se referă la procedurile şi activităţile ce ţin de prestarea serviciilor, iar întreţinerea se referă la activităţile ce

ţin de păstrarea mijloacelor fixe în condiţii bune.



posibilitatea să modifice strategia de implementare în caz de necesitate în baza practicilor întâlnite la IM;

R4.6 Implementarea unor proceduri adecvate de control şi stopare Epidemiologistul sau sora medicală responsabilă pentru GDAM în cadrul IM va trebui să monitorizeze următorii parametri (vezi anexa 6):

• Deşeurile generate în fiecare lună, după categorii de deşeuri (în fiecare departament); • Costurile directe a materialelor folosite pentru colectare, transportare, stocare precum şi

decontaminare şi curăţare; • Incidentele care au dus la leziuni sau greşeli în manipularea, separarea, stocarea sau

transportare.

Recomandări R5 Consolidarea capacităţilor instituţionale ale SM

Dacă privatizarea serviciilor de transportare şi distrugere a DAM în afara instituţiei poate fi considerată o soluţie, misiunea consideră că şi în continuare o atenţie prioritară va trebui acordată consolidării capacităţilor instituţionale a IM. Experienţa arată că opţiunea de implicare a sectorului privat în administrarea activităţilor curente, permiţând cuiva din exterior să colecteze şi/sau să prelucreze DAM este în strictă corelaţie cu capacităţile instituţionale, de negociere, monitorizare şi control ale Autorităţilor Publice. Crearea unui serviciu privat armonios de gestionare a deşeurilor din activitatea medicală poate fi analizată doar dacă:

• Capacităţile Autorităţilor Medicale Centrale şi Regionale de a controla calitatea şi practicile Sectorului Privat sunt asigurate;

• Autorităţile Medicale pot elabora specificaţiile tehnice şi documentaţia corespunzătoare pentru cereri de oferte internaţionale şi transparente.

R5.1 Consolidarea sistemului informaţional de gestionare a sectorului sănătăţii

Misiunea recomandă să consolidaţi managementul activităţilor curent şi procedurile administrative prin crearea unui sistem informaţional pentru GDAM la toate nivelurile SM:

• Rapoarte anuale scrise de IM pentru Serviciile Medicale Zoba vor trebui să respecte indicaţiile din Anexa 6;

• AMR vor strânge şi vor analiza toate rapoartele IM care li se supun lor şi vor elabora un Plan raional de GDAM care trebuie să conţină cel puţin: 1) necesităţile fiecărei IM şi recomandările menţionate la etapa 2 şi 3 în Anexa 6; 2) estimarea bugetului care va fi alocat pentru administrarea GDAM anul viitor; 3) o strategie de îmbunătăţire a administrării GDAM în raion; 4) o agendă temporară de integrare a IM din în planul de GDAM a raionului la care ele se supun;



• La nivel central MS va trebui să instaleze un SIGSS pentru a cunoaşte mai bine situaţie privind practicile de GDAM din instituţiile medicale şi raioane60.

R5.2: Îmbunătăţirea contabilităţii şi resurselor financiare Dat fiind faptului că GDAM este o parte integrală a sectorului sănătăţii, misiunea recomandă să estimaţi bugetul necesar pentru această gestionare. Pentru fiecare Im trebuiesc cunoscute costurile legate de gestionarea sigură şi distrugerea deşeurilor pe cale le generează. Trebuie introdus un sistem de contabilitate, cu o linie bugetară specifică dedicată gestionării DAM în cadrul instituţiilor medicale. Această măsură va permite actorilor implicaţi de la toate nivelele să ia în considerare şi să estimeze cheltuielile ce ţin de gestionarea DAM.

R5.3: Lansarea creării de capacităţi Când Regulile Naţionale vor fi stabilite şi resursele necesare (financiare şi umane) vor fi identificate, un Plan Naţional de Instruire şi Conştientizare va trebui elaborat şi lansat imediat. Un singur seminar nu va fi suficient. Politica de gestionare a DAM va fi eficientă doar dacă va fi aplicată atent, consistent şi universal. Instruirea este un element extrem de important şi are scopul de a informa despre probleme de sănătate, siguranţă şi ecologie ce ţin de GDAM.

MS ar putea elabora un pachet de instruire. El va trebui să conţină desene, diagrame şi/sau transparente. Toate procedurile trebuiesc prezentate atent cu ajutorul diagramelor şi fotografiilor. Programe specifice de instruire şi informare la locul de muncă vor trebui organizate pentru personalul spitalelor, inclusiv personalul administrativ, surorile medicale, medici şi personalul tehnic. Programele academice vor trebui revizuite pentru a preda GDAM viitorului personal medical şi paramedical. Ele trebuie să se axeze pe: 1) riscul de sănătate asociat cu DAM; 2) sistemele corespunzătoare de gestionare a DAM care vor trebui folosite pentru toate IM din ţară şi 3) sarcinile şi responsabilităţile personalului medical. Un briefing iniţial va trebui organizat pentru noii lucrători medicali.

60 Spre exemplu rata de ocupare a spitalelor şi înregistrarea zilnică a deşeurilor produse vă va permite să estimaţi mai

corect producerea de DAM şi să introduceţi proceduri de verificare încrucişată pentru a evalua echipamentul necesar pentru gestionarea DAM în fiecare IM.



PARTEA A TREIA Planul Naţional de Acţiuni



GM trebuie să elaboreze o strategie treptată pentru a îmbunătăţi gestionarea DAM în IM ale ţării şi a reduse semnificativ riscul de ocupare care este caracteristic pentru practicile curente. Strategie trebuie să indice clar obiectivele pe termen mediu şi lung şi să reflecte efortul integrat care este necesar pentru implementarea unor practici de GDAM eficiente din punct de vedere ecologic. În toate cazurile posibile ea va trebui să sublinieze responsabilităţile individuale şi instituţionale precum şi procedurile de monitorizare şi administrative.

Secţiunea 1. Strategia naţională pentru implementarea planului

1. Prima etapă: Definirea cadrului general pentru implementarea Planului Naţional de Acţiuni Va trebui organizat un seminar pentru a modifica şi valida PNA propus. Seminarul va trebui să se axeze pe amendarea şi validarea Planului Naţional de GDAM. Implementarea planului de GDAM va necesita angajamente şi monitorizare regulată. Astfel, în timpul seminarului vor fi luate decizii participative pentru a asigura o cooperare bună între toate persoanele interesate pentru implementarea viitoare a acestui plan.

CNMP va supraveghea şi monitoriza implementarea planului de GDAM. CNMP va avea următoarele sarcini:

• Numirea unui coordonator de proiect şi desemnarea Grupurilor de Lucru; • Stabilirea criteriilor de monitorizare a planului de GDAM în timpul procesului de

implementare; • Numirea autorităţilor administrative responsabile de implementarea planului de GDAM la

nivel de raion; • Selectarea IM pentru testarea iniţială a planului de GDAM; • Elaborarea unui grafic pentru: 1) obiective 2) evaluarea intermediară şi 3) finală a

implementării PNA.

Coordonatorul de proiect (CP) va fi numit pentru întreaga perioadă de implementare a planului (aproximativ şase ani). El/ea va trebui să aibă capacităţi excelente de organizare, gestionare şi comunicare. CNMP va supraveghea şi monitoriza implementarea generală a planului de GDAM în coordonare cu Ministerul ecologiei precum şi diferite Autorităţi municipale/raională din localităţile de implementare a planului de GDAM.

2. A doua etapă: Efectuarea măsurilor necesare pentru a începe implementarea Planului regional de GDAM în municipiul Chişinău şi raioanele din vecinătate

a) Măsuri generale Aceste măsuri includ crearea cadrului legal şi de reglementare, elaborarea unui plan adecvat de monitorizare a DAM în cadrul IM, îmbunătăţirea capacităţilor instituţionale şi administrative ale IM la nivel raional şi central. Vor trebui implementare recomandările iniţiale formulate în partea II a acestui raport:

• Elaborarea Regulilor Naţionale (Recomandarea R1.1); • Revizuirea regulamentelor privind gestionarea sigură a DAM ( Recomandarea R1.2);



• Consolidarea sistemului informaţional de gestionare a sectorului sănătăţii din Moldova (Recomandarea R5.1);

• Elaborarea unui Plan eficient de monitorizarea DAM (Recomandarea R4.5); • Implementarea unor proceduri adecvate de control şi stopare (Recomandarea R4.6);

b) Măsuri specifice Când GM va începe implementarea recomandărilor menţionate mai sus, va trebui:

• Să solicite asistenţă tehnică şi financiară de la o agenţie bilaterală sau multilaterală pentru a elabora un Plan de GDAM pentru municipiul Chişinău şi regiunea Centru;

• Execute un studiu de fezabilitate detaliat pentru a preciza costurile şi aspectele tehnice ale Planului de GDAM pentru municipiul Chişinău şi regiunea Centru. Acest studiu va ajuta MS să aleagă: 1) cea mai bună opţiune economică şi tehnică pentru gestionarea şi distrugerea instrumentarului ascuţit (Recomandările R3), 2) tehnologia de incinerare (Recomandarea 4.1);

• Elaboreze un proiect specific pentru municipiul Chişinău (Recomandările R4.3 şi R4.4) în cooperare cu o agenţie bilaterală sau multilaterală selectată.

Pentru fiecare acţiune va fi desemnată o instituţie responsabilă de implementare şi coordonare. Vor fi prezentaţi indicatorii de performanţă care facilitează monitorizarea regulată. Vor fi prezentate costurile iniţiale şi anuale.

3. A treia etapă: Implementarea Planului de GDAM pentru în regiunea Centru şi centralizarea lui pentru celelalte două regiuni

Implementarea Proiectului va trebui să dureze cel puţin trei ani. Scopul proiectului nu este doar de a construi un incinerator central pentru DAM generate în regiunea Centru, dar şi de a contribui la standardizarea practicilor de GDAM conform recomandărilor din acest document (Recomandările R2.1 – R2.4), consolidarea capacităţilor instituţionale ale SM (Recomandările R5.2 şi R5.3) şi armonizarea planurilor de GDAM elaborate la nivel de IM (Recomandarea R1.3). Când acest proiect va fi implementat şi evaluat, GM va putea planifica generalizarea lui pentru celelalte două regiuni (Nord şi Sud).



Secţiunea 2. Planul Naţional de Acţiuni

Această secţiune prezintă Planul Naţional de Acţiuni în şase tabele. Tabelele prezintă sumarul recomandărilor formulate în partea a doua a prezentului raport, precizând unele măsuri care ar putea fi luate de către GM.

1.Definirea cadrului general pentru implementarea Planului Naţional de Acţiuni

Cost (USD) Acţiuni Coordonare Supraveghere Indicatori de performanţă

Iniţial Anual

Pe te

rmen

scur

t

1.1 1.2 1.3 1.4

Organizarea unui seminar naţional pentru modificarea şi valorificarea PNA propus

Numirea unui coordonator de proiect (CP) pentru implementarea PNA

Stabilirea criteriilor de evaluare PNA în timpul procesului de implementare

Elaborarea unui grafic pentru: 1) obiective 2) evaluarea intermediară şi 3) finală a implementării PNA

CNMP

CNMP

CP

CP

MS

MS

CNMP

CNMP

Procese verbale de la seminar

Fişa de post cu enumerarea clară a sarcinilor

Indicatorii de evaluare disponibili

Rapoarte privind progresul şi cel final

Recomandări Stabilirea unor obiective iniţiale clare şi evaluări intermediare bine planificate reprezintă elementele principale ale unei monitorizări eficiente a planului de implementare. MS va trebui să acorde o atenţie specială acestui punct.



2.Efectuarea măsurilor necesare pentru a începe implementarea Planului Naţional de Acţiuni


Iniţial Anual

Pe te

rmen

scur

t

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Elaborarea Regulilor Naţionale pentru GDAM (Recomandarea R1.1)

Revizuirea regulamentului privind gestionarea sigură a DAM (Recomandarea R1.2)

Elaborarea unui Plan de monitorizare a DAM (Recomandarea R4.5)

Elaborarea unei politici privind gestionarea şi distrugerea instrumentarului ascuţit Solicitarea asistenţei de la o agenţie bilaterală sau multilaterală pentru a elabora un studiu de fezabilitate şi un Plan de GDAM pentru municipiul Chişinău şi regiunea Centru;

CNMP

CNMP

CNMP

MS

MS

MS – ME

MS

GM

Reguli, regulamente, planuri şi politici accesibile la nivel de servicii medicale

Pe te

rmen

lung

2.6 2.7 2.8

Implementarea unor proceduri adecvate de control şi stopare (Recomand. R4.6)

Consolidarea capacităţilor instituţionale ale SM (Recomandările R5.1 - R5.3) Standardizarea practicilor de GDAM

CNMP

Centrul Naţ. de Stat al Sănătăţii

CNMP

MS

MS

MS

Proceduri disponibile

Recomandări MS trebuie să elaboreze şi să distribuie IM Regulile Naţionale. La modul ideal, un Catalog al Echipamentului disponibil în Moldova pentru gestionarea sigură a DAM va fi anexat la aceste reguli precum şi la formele de înregistrare şi certificatele ce ţin de GDAM. Actele normative trebuie să definească clar rolurile, responsabilităţile, sarcinile şi sancţiunile aplicate în cazul gestionării greşite a DAM.

Criteriile de implementare şi măsurile de stimulare pentru a se asigura că personalul medical respectă procedurile de gestionare definite în legislaţie şi descrise în „Regulile Naţionale” precum şi o analiză generală a fişelor de post pentru personalul medical



a) Acţiunea 2.3: Elaborarea unui Plan de Monitorizare a GDAM (detalii)


Iniţial Anual

Pe te

rmen

scur

t

2.3.1

2.3.2 2.3.3

2.3.4

Consolidarea sistemului informaţional de gestionare a sectorului sănătăţii din Moldova (Recomandarea R 5.1)

Formulare de livrare standardizate pentru controlul transportului în afara instituţiei Elaborarea şi standardizarea dărilor de seamă anuale pentru IM

Elaborarea unei strategii de operare şi întreţinere pentru fiecare categorie de IM

Centrul Naţ. de Stat al Sănătăţii

CNMP CNMP

CNMP

MS

MS MS

MS

Informaţia privind GDAM inclusă în SIGSS

Formularele există şi sunt fol. Dări de seamă standardizate există şi sunt scrise

Strategia este elaborată

Recomandări: Informaţia conţinută în standardizarea Raportului Anual include volumul şi deşeurile distruse, tipul şi forma echipamentului de distrugere şi infrastructura. Monitorizarea şi evaluarea progresului; oferirea unui suport continuu pentru a se asigura că obiectivele au fost atinse; în caz de necesitate revizuirea abordărilor.

b) Acţiunea 2.7: Consolidarea capacităţilor instituţionale ale persoanelor implicate (detalii)


Iniţial Anual

Ordi

ne cr

onol

ogică

2.7.1 2.7.2

2.7.3

2.7.4

Definirea unei linii bugetare specifice dedicate GDAM la nivel de SM Crearea unui grup de instructori şi elaborarea unui pachet de instruire

Lansarea unei campanii de instruire şi conştientizare pentru personalul medical şi paramedical în cadrul instituţiilor medicale

Evaluarea planurilor academice la facultăţile de medicină

MS CNMP

Univ. şi colegiu de medicină

Univ. şi colegiu de medicină

MS/MF MS

MS

MS

Liniile există şi sunt folosite Pachetele de instruire sunt disponibile şi folosite

Material de informare este disponibil

Planurile academice sunt disponibile

Recomandări: O linie bugetară dedicată în special GDAM va ajuta diferitor instituţii să estimeze corect costurile ce ţin de gestionarea DAM şi va facilita alocaţiile bugetare specifice. Misiunea recomandă ca un grup de instructori să organizeze cursuri în cadrul spitalelor.



c) Acţiunea 2.8: Standardizarea practicilor de GDAM (detalii)


Iniţial Anual

Ordi

ne cr

onol

ogică

/co

nf. P

riorită ţ

ilor)

2.8.1

2.8.2

2.8.3

Definirea unor proceduri noi de GDAM şi cerinţe privind tehnologiile de distrugere a DAM

Elaborarea unui Catalog Naţional a Echipamentului pentru segregarea, ambalarea, colectarea şi distrugerea DAM în IM

Verificarea planurilor de GDAM în instituţiile medicale, inclusiv existenţa acestor planuri în Planurile Anuale de Acţiuni ale fiecărei IM

MS / ME

MS

CNMP

MS / ME

MS

MS

Reguli naţ. modificate şi lista tehnologiilor acceptate

Disponibilitatea catalogului la toate nivelurile

Disponibilitatea Planurilor Anuale de GDAM

Recomandări Catalogul Echipamentului trebuie să specifice caracteristicile tehnice şi toate materialele (inclusiv hainele de protecţie) care sunt acceptate pentru segregarea, manipularea, colectarea şi transportarea DAM atât în cadrul cât şi în afara instituţiilor medicale. La modul ideal, aceste echipamente vor fi enumerate.

Planurile de GDAM la nivel de instituţie vor trebui să conţină costurile asociate cu implementarea planurilor de GDAM în cadrul IM. Ele vor trebui să ofere informaţia necesară pentru a putea fi estimate cantităţile de DAM generate în IM, să raporteze incidentele, inventarieze echipamentul disponibil şi să evalueze necesităţile curente pentru GDAM.

3.Implementarea Planului de GDAM în regiunea Centru


Iniţial Anual

Vezi anexa 7 MS GM Acordul de proiect 2’800’000


Planul de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale • ianuarie 2004

4. Perioada de timp Experienţa demonstrează că perioadele de timp sunt rareori respectate. Această misiune propune să elaboraţi un plan de acţiuni pe o perioadă de 5 ani şi sugerează MS să stabilească o perioadă de timp ce ar corespunde capacităţilor sale instituţionale şi financiare. Implementarea planului de GDAM trebuie monitorizată regulat (în fiecare trimestru) şi în caz de necesitate strategie trebuie revăzută. Coordonatorul de proiect va avea un rol major în acest proces.

Secţiunea 3. Estimarea costurilor

Procesul de distrugere a DAM este costisitor. Totuşi, costurile administrative directe trebuiesc comparate cu costurile indirecte asociate cu gestionarea greşită a acestor practici. Misiunea nu a reuşit să estimeze cu exactitate costurile iniţiale şi anuale pentru implementarea acestui plan. Totuşi, în baza estimărilor efectuate în alte ţări din această regiune, implementarea unui sistem de gestionare şi distrugere a DAM ecologic şi integrat va costa circa 2 500 000 USD pentru regiunea Centru. Este dificil să estimăm costurile curente. Dacă GM intenţionează să găsească un partener străin misiunea recomandă să înceapă un studiu de fezabilitate cât de curând posibil.


Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale • Ianuarie 2004 Pagina 56 din 88

Concluzii

Practicile curente de GDAM observate în Republica Moldova nu sunt totalmente sigure şi au efecte negative asupra mediului ambiant în special din cauza lipsei unor unităţi de distrugere şi resurse financiare. Deşi pot fi estimate cu greu, costurile directe şi indirecte ce ţin de această situaţie sunt foarte înalte. Procedurile alternative de GDAM, folosite de Autorităţile Medicale contribuie la majorarea riscului infecţiilor nosocomiale.

Identificarea unor măsuri financiare corespunzătoare va contribui la implementarea pe termen lung a Planului Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale. Luând în considerare costurile relativ înalte, Guvernul Republicii Moldova va trebui să elaboreze un proiect bine determinat şi să solicite asistenţa unui agent bilateral sau multilateral, ca o primă etapă.

Totuşi, experienţa arată că implementarea unui sistem de GDAM nu va fi durabilă pe termen lung dacă nu va fi elaborată o abordare holistică. Implementarea durabilă a unor proceduri de gestionare sigură a deşeurilor activităţii medicale va necesita un angajament de durată din partea Guvernului, care trebuie să beneficieze de implementarea unui proiect potenţial pentru a îmbunătăţi aspectele cheie:

• Legile şi regulamentele trebuiesc definitivate pentru a determina ce practici şi soluţii tehnice sunt admisibile;

• Standardizarea practicilor de gestionare a deşeurilor activităţii medicale, prin introducere unor protocoale clare, echiparea instituţiilor medicale precum şi măsurile administrative sunt extrem de importante pentru a asigura fluxul de deşeuri din activităţi medicale. Procedurile vor trebui să corespundă stipulaţiilor din legislaţia naţională precum şi regulilor interne ale spitalelor. Pentru personalul administrativ şi medical echipamentele vor reprezenta nişte instrumente necesare pentru aplicare procedurilor respective în cadrul instituţiilor proprii;

• Consolidarea capacităţilor instituţionale a principalilor participanţi la procesul de GDAM prin intermediul unor programe de instruire la locul de muncă şi adaptarea planurilor academice vor rămâne aspecte esenţiale;

• În fine, elaborarea unui plan de monitorizare durabil, inclusiv măsuri de inspectare şi stopare vor ajuta Autorităţilor Medicale să implementeze practicile de GDAM sigură propuse în acest raport.



Anexe



Anexa 1: Programul misiunii

Program •misiunea OMS Ianuarie 2004 Planul de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale • Moldova

Program •misiunea OMS Ianuarie 2004 Planul de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale • Moldova

Ziua

Zi a

săp-

tăm

ânii Data

Locul

Activitatea

Remarce

Ziua

Zi a

săp-

tăm

ânii Data

Locul

Activitatea

Remarce

1 19.1.2004 Geneva - Chişinău

8

L

26.1.2004

Chişinău 09:00- 12:00 14:30 -17:30

17:30 - 19:30

Municipal CMP, Organizarea sistemului municipal medical Farmacia Centrală, procedurile de distrugere a medicamentelor Traducerea documentelor oficiale

Dr. Vasile Andriuţă, Dr. Olga Cârstea, Dr. larisa Savca Dr. Vasile Andriuţă, Dr. Olga Cârstea, Dr. Ciubotaru, Dr. Cararus, Dr. Mazur Dr.. Olga Cârstea

2

Ma

20.1.2004

Chişinău 08:30 - 10:00 10:30- 13:30

13:30- 17:00

17:00- 18:30

OMS, Briefing pe problemele SI CNMP, Organizarea misiunii CNMP, Analiza Regulamentelor Republicii Moldova MS, Briefing general privind obiectivele misiunii

Dr. Pavel URSU, Dr. Olga Cârstea Dr. Oleg Beneş, Dr. Anatolie Melmic, Dr. Vasile Andriuţă, Dr. Olga Cârstea Dr. Olga Cârstea Ministru adjunct, Dr. lon Bahnarel şi 15 şefi de department (vezi lista persoanelor de contact)

9

Ma

27.1.2004

Chişinău 08:30 - 10:00 10:00 - 13:00 13:00 - 17:00

17:30 - 18:30

Traducerea documentelor Uzina Axios Plast , vizita la fabrica de reciclare a plasticului (privată) CNMP, posibilităţile de GDAM pentru Moldova, discuţie CNMP, Radioprotecţia şi gestionarea deşeurilor radioactive

Dr. Olga Cârstea, Dr. ]on Ursulean Dr. Olga Cârstea Dr. Vasile Andriuţă Dr. Olga Cârstea, Dr. Ion Ursulean

3

Mi

21.1.2004

Chişinău 08:30- 15:30 15:30- 16:30

16:30 - 19:30

CNMP, Briefing privind organizarea sectorului medical CNMP, sănătatea profesională în spitale Traducerea documentelor

Dr. Oleg Beneş, Dr. Anatolie Melmic, Dr.Vasile Andriuţă, Dr. Olga Cârstea Dr. Victor Babalan, Dr. Olga Cârstea

Dr. Olga Cârstea

10

Mi

28.1.2004

Chişinău 09:00 - 11:00 Străşeni 11:00 - 15:00 15:00 - 17:30

17:30 - 18:30

18:30 -20:00

MS, Colectarea informaţiei despre bugetul pentru medicină Vizita la Spitalul Raional Vizita la Centrul de medici de familie Vizita la Centrul medical din Cojuşna Înapoi la Chişinău

Dr. Oleg Benes, Mr Victor Stasiuc Dr. Vasile Andriuţă, Dr. Olga Cârstea, Dr. Alexandru Tuehila Dr. Vasile Andriuţă, Dr. Olga Cârstea, Dr. Pocinok Dr. Vasile Andriuţă, Dr. Olga Cârstea

Dr. Vasile Andriuţă, Dr. Olga Cârstea

4

J

22.1.2004

Chişinău 08:30- 10:00 10:00- 11:30 11:30- 17:30

17:30- 19:30

CNMP, Briefing pe probleme GDAM CNMP, organizarea şi reglementarea activităţilor legate de mediul înconjurător Vizita Spitalului Republican Traducerea documentelor oficiale

Dr.Vasile Andriuţă, Dr. Olga Cârstea

Dl. Şalaru Dr. Vasile Andriuţă, Dr. Olga Cârstea, Dr. Serafin Malatova (cel mai mare spital din ţară) Dr. Vasile Andriuţă, Dr. Olga Cârstea 11

J

29.1.2004

Chişinău 08:30-12:00 12:00 - 14:00 14:00-15:00 15:00 - 18:00

Traducerea documentelor Problemele IA şi epidemiologice în Raionul Ungheni Lista de preţuri la incineratoare Raportarea şi analiza documentelor

Dr. Olga Cârstea Dr. Oleg Benes, Dr. Nicolae Furtună Dr. Vasile Andriuţă

5

V

23.1.2004

Chişinău

08:30 - 11:00

11:00- 12:00

12:00 - 13:00

13:00- 17:30

CNMP, examinarea regulamentelor Republicii Moldova CNMP, standardele pentru toxicologie Premisele istorice ale DDAM în Moldova Chişinău, MS Municipalitatea

Furtuna de zăpadă a paralizat vizitele în afara CNMP Dr. Olga Cârstea Dr. Sokoliuc, Dr. Olga Cârstea

Dr. Vasile Andriuţă

12

V

30.1.2004

Chişinău 08:30 - 11:30 11:30 - 12:30

13:30 - 18:30

Analiza finală a documentelor UNICEF, organizarea EI şi a strategiei UNICEF Pregătirea şedinţei finale şi a discuţiei

Biroul OMS

Dr. Liliana Ţurcanu

Biroul OMS 6

S 24.1.2004

Chişinău 08:00-12:00 13:00-19:00

Raportarea Traducerea Documentelor oficiale

Dr. Olga Cârstea

Chişinău 10:00 - 12:00

7 S 25.1.2004 Chişinău. Raportarea

13

S

31.1.2004

12:00 - 16:00 17:00 -23:00

Discuţia finală la MS Raportare Chişinău - Geneva

Dr. Olga Cârstea + 10 participanţi



Anexa 2: Lista persoanelor de contact

Persoanele de contact Gestionarea deşeurilor activităţii medicale în Moldova • Misiunea Coordonate nn

Titlul Numele Prenumele Instituţia Funcţia / responsabilitatea E-mail Tel & Fax

pursu.OMStoJun.md 1 Dr. Ursu Pavel OMS Coordonator Local T:+373 2 23 73 46, F:+373 2 23 73 46, M: 06 91 84 987

oloa Cârstea(S)vahoo.com 2 Cârstea 3

Dr.

Dl. Andrian Olga

Pâslaru

OMS Axios Plast

Translator

Manager

T: +373 1 76 24 74 M: 079 43 58 13 T: +373 22 46 20 76 M: 06 91 12433

4 Dr. Savca Larisa Comitetul pentru distrugerea remediilor medicamentoase Preşedinte 5 Dr. Tuehila Alexandra Raionul Străşeni Medic şef al raionului şi Director al Spitalului raional T: +373 2 37 22 448 6 Dr. Pocinok Nicolae Raionul Străşeni Director al Centrului medical T:+ 373 237 23 482

[email protected] 7 Dr. Furtună Nicolae Raionul Ungheni Epidemiolog, Centru raional de Medicină Preventivă T: +373 236 2 38 19 [email protected] 8 Dr. Bahnarel Ion MS Ministru adjunct T: +373 2 72 98 69, F: +373 2 72

8781 9 Dl. Stasiuc Victor MS Director al departamentului Finanţe şi Economie T: +373 2 72 98 69, F: +373 2 72

8781 10 Dr. Parasca Vasile MS, Spitalul Municipal din Chişinău Director T: +373 22 21 22 91 11 Dr. Ciubotaru Ion Centrul municipal de medicină preventivă, Chişinău Director adjunct 12 Dr. Cărărus Alexandra Centrul municipal de medicină preventivă, Chişinău Şef al unităţii de Igienă a Spitalelor 13 Dr. Beneş Oleg Centrul naţional de medicină preventivă Responsabil în Securitatea vaccinărilor, epidemiolog T: +373 22 72 97 22 14 Dr. Andruiţă Vasile Centrul naţional de medicină preventivă Specialist în Igiena şi Dezinfecţia Spitalelor T: +373 22 72 97 22 15 Dr. Melmic Anatolie Centrul naţional de medicină preventivă Şeful Departamentului de Epidemiologie Generală T: +373 22 72 97 22 16 Dr. Sokoluc Oleg Centrul naţional de medicină preventivă Şef al unităţii de toxicologie 17 Dr. Sirca Raisa Centrul naţional de medicină preventivă Responsabil al unităţii de toxicologie 18 Dr. Stratulat Tatiana Centrul naţional de medicină preventivă Responsabil al unităţii de toxicologie

ishalaru(S)sanepid.md 19 Dl. Şalaru Ion Centrul naţional de medicină preventivă Şef, Departamentul pentru Sănătatea Mediului 20 Dr. Babălău Victor Centrul naţional de medicină preventivă Şef, Departamentul pentru Sănătatea Profesională

crpirtoJsanepid.md 21 Dr. Ursulean Ion Centrul naţional de medicină preventivă Şef al Unităţii de Protecţie Radioactivă T: +373 22 72 97 22 22 Dr. Malatova Serafin Spitalul republican Epidemiolog T: +373 22 72 83 55

[email protected] 23 Dr. Ţurcanu Liliana UNICEF Responsabil EPI T: +373 22 220034, F:+373 22 220244

24 D-na Berdaga Viorica UNICEF Coordonator de Proiect, Îngrijirea şi dezvoltarea în copilăria mică [email protected] T: +373 22 220034, F:+373 22



Anexa 3 Estimarea cantităţii de DAM generate în Moldova

1. Spitalul Republican Rezultatul evaluării realizate la Spitalul republican Remarce 1 Volumul de deşeuri (în total) produse pe zi 6 m3 Estimat

2 Proporţia maximă de DAM periculoase pentru viaţă 30 % Cea mai mare proporţie în general observată

3 Volumul de DAM aruncate împreuna cu Deşeuri Domestice

3 m3

4 Densitatea DAM periculoase pentru viaţă 160 Kg/m3 Cea mai mare densitate în general observată

5 Masa de DAM periculoase pentru viaţă aruncate împreună cu Gunoiul pe zi

288 kg/zi

6 Deşeu anatomo-patologic produs /zi 25 kg/zi Din comunicat personal

7 Instrumente ascuţite 5 kg/zi Dificil de estimat

8 Total 318 kg/zi

9 Limita de siguranţă 10% 32 kg/zi

10 Masa totală de DAM periculoase pentru viaţă produse pe zi

350 kg/zi

11 Rata medie de ocupaţie 78 % Statisticile naţionale ale MS

12 Numărul de paturi ocupate 803 Paturi ocupate

Capacitatea spitalului : 1030 paturi

13 Masa de DAM periculoase pentru viaţă produse /zi/pat ocupat

0,44 Kg/pat oc./zi

Comentarii Destul de surprinzător, este constatat un raport de 0,45 kg /pat ocupat /zi care este o rată destul de înaltă Masa totală de DAM periculoase pentru viaţă generate pe zi (350 Kg/zi) a fost utilizată ca cifră de referinţă pentru calcularea cantităţilor de DAM generate în alte spitale ale ţării.

2. În municipiul Chişinău Metodologia estimării • Rezultatul observat la Spitalul Republican (350 kg/zi) a fost utilizat în calitate de valoare de referinţă. • Numărul mediu de zile pe care fiecare pacient le petrece în spital (durata spitalizării) a fost apoi utilizat în

calitate de factor pentru estimarea cantităţii totale zilnice de deşeu periculos pentru viaţă, generat în alte instituţii medicale din Chişinău.

• A fost aplicată o limită de siguranţă de 15%.



Zona administrativă Chişinău Centru

Spitale Naţionale Număr de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM kg/zi) Remarce 1 Spitalul Republican 1030 18.6 350

2 Spitalele de Neurologie şi Neurochirurgie 320 17.4 102 3 Spitalul de Pulmonologie 365 18.2 121 4 Spitalul de Oncologie 1039 17.8 338 5 Spitalul de Cardiologie 280 9.8 50 6 Spitalul de Venerologie 270 13.6 67 7 Spitalul de Narcologie 105 24.6 47 8 Spitalul de Boli infecţioase 240 9.4 41 9 Spitalul "Em Coţaga" 350 8.7 56

10 Centrul Naţional de Chirurgie Cardiovasculară 40 24.5 18 11 Centrul Naţional de Transfuzie a Sângelui 150 - ? 12 Spitalul de Psihiatrie 84013 Instituţie Medicală Invalizi şi Veterani 290

Total 5319 162,6 1 190

Valoare de referinţă

Spitale Municipale Număr de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi) 1 Spitalul Municipal nr.1 850 7,1 110 2 Spitalul Municipal de Pulmonologie 270 92 3 Spitalul Municipal V. Ignatenco 420 8,7 67 4 Spitalul Municipal de Boli Infecţioase 350 9,7 62

Total 1890 25,5 331 Alte Instituţii Medicale Număr de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi)

1 Centrele Naţionale Medicale de Asistenţă Ambulator 4350

17,5 2 Centrele Municipale de Asistenţă Ambulator 11 100 5 3 Puncte Medicale 3 20 1 4 Laboratoarele Medicale 4 20 10

Se presupune că se generează 0,05 kg de DAM la o consultaţie, cu excepţia laboratoarelor medicale.

5 Centrele de Diagnostic şi Consultative 2 20 10 Producţia totală de DAMChişinău Centru (kg/zi) 1 799 15% limita de

siguranţă inclusă Zona administrativă Râşcanl

Instituţii Medicale Naţionale Număr de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi) 1 Dispensarul Naţional Republican de Narcologie 85 16,2 25 2 Centru de Protezare 30 5,3 3

Spitale Municipale Număr de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi) 1 Spitalul Ar. Mihail 420 8,7 67 2 Spitalul Sf. Treime 680 7,4 92 3 Spitalul Municipal nr.5 280 8,6 44 4 Maternitatea şi Spitalul Municipal nr.2 120 6,2 14

Alte Instituţii Medicale Număr de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi) 1 Centre medicale 3 600 30 2 Puncte medicale 6 120 6 3 Cabinete de Stomatologie 21 10,5 4 Cabinet medical 9 6,3

Producţia totală de DAM Râşcanl (kg/zi) 342 15% limita de siguranţă inclusă

Zona administrativă Botanica Instituţii Medicale Naţionale Numărul de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi)

1 ICŞaOSMsiC 1280 7,5 175 2 Institutul ftizio-pulmonologie Institute 135 63,4 156

Spitale Municipale Numărul de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi) 1 Maternitatea şi Spitalul Hospital nr. 1 300 6,2 34 2 Spitalul Sf.Treime 320 6,5 38

Alte Instituţii Medicale Numărul de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi) 1 Centre medicale 6 410 20,5 2 Puncte medicale 6 110 5,5 3 Cabinete de Stomatologie 25 - 12,5 4 Cabinet medical 4 1230 30,75

Producţia totală de DAM Botanica (kg/zi) 544 15% limita de siguranţă inclusă

Zona administrativă Buiucani Instituţii Medicale Naţionale Numărul de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi)

1 Spitalul de Traumatologie şi Ortopedie 360 17,3 114 2 Policlinica de Stomatologie 4 80 consultaţii /zi

Spitale Municipale Numărul de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi) 1 Spitalul Municipal nr. 4 300 6,2 34 2 Spitalul Municipal de Urgenţă 320 6,5 38

Alte instituţii medicale Numărul de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi) 1 Centre medicale 6 410 20,5 2 Puncte medicale 6 110 5,5 3 Cabinete de Stomatologie 25 - 12,5 4 Cabinet medical 4 1230 30,75

Producţia totală de DAM Buiucanl (kg/zi) 259 15% limita de siguranţă inclusă

Zona administrativă Ciocani Alte instituţii medicale Numărul de paturi Durata medie a spitalizării (zile) DAM (kg/zi)

1 Centre medicale 9 1190 59,5 2 Puncte medicale 6 120 6 3 Cabinete de Stomatologie 9 4,5 4 Cabinet medical 5 150 3,75

Producţia totală de DAM Ciocani (kg/zi) 74 15% limita de siguranţă inclusă

Marele Total 3 017 Kg/zi



3. La nivel naţional Aria geografică Judeţele anterioare Raioanele Numărul total

de paturi Producerea totală de DAM periculoase (kg/zi) Remarce

Edineţ Edineţ 495 248 Briceni 170 85 Ocniţa 165 83 Donduşeni 277 139

Bălţi Municipiul Bălţi 1 162 582

Râşcani Glodeni Făleşti

270 262 280

135 131 140

Singheni 210 105 Soroca Soroca 510 255

Drochia 380 190 Floresti 395 198

Orhei Şoldăneşti 330 165 Rezina 338 169 Teleneşti 180 90

Nordul Transnistriei

Râbniţa 2 240 1 122

Nor

d (B

âlţi)

Total 3 837 Orhei 640 320

Ungheni Ungheni 480 240 Călăraşi 254 127 Nisporeni 200 100

Chişinău Municipiul Chişinău - 3 017 Străşeni 192 96 Criuleni 188 94 laloveni 132 66 Anenii noi 188 94

Tighina (Bender)

Tighina (Bender) 336 168

Căuşeni 450 225 Ştefan Vodă 270 135

Hânceşti Hânceşti 395 198 Cimişlia 250 125

Cen

tru

(Chişi

nău)

Total 5 007 Leova 190 95

Cahul Cahul 692 346 Cantemir 220 110

Taraclia Taraclia 253 127 Vulcăneşti 160 80

Regiunea autonomă

Comrat 350 175

Sudul Transnistriei

Tiraspol 2240 1122

Sud

(Cah

ul)

Total 2055 Surs

a: in

vent

orul

real

izat

de

Cen

trul N

aţio

nal d

e M

edic

ină

Prev

entivă,

ver

ifica

t cu

Rap

ortu

l priv

ind

Sănă

tate

a Pu

blică

2003

şi c

entru

l Pra

ctic

de

Sănă

tate

Pub

lică şi

M

anag

emen

t. C

alcu

lul s

e ba

zează

pe 0

,44k

g/pt

/zi,

rapo

rt ca

lcul

at p

entru

Spi

talu

l Rep

ublic

an. E

stimăr

ile e

xact

e su

nt d

ifici

l de

prez

enta

t din

cau

za:

• D

atel

e re

form

elor

adm

inis

trativ

e su

nt v

alab

ile la

niv

el d

e ju

deţ (

regi

une)

, dar

nu

raio

n (d

istri

ct);

•

Mod

ului

în c

are

sunt

col

ecta

te ş

i pre

zent

ate

Dat

ele

Naţ

iona

le S

tatis

tice

(fără

a fi

calc

ulat

rap

ortu

l la

număr

ul d

e pa

turi

pe c

ateg

oria

de

inst

ituţie

med

icală

pe

raio

n ).

Produsul Naţional (total) 10 900 Kg/zi



Anexa 4: Tehnologiile existente de prelucrare a DAM

Alegerea unei tehnologii pentru prelucrarea şi distrugerea DAM trebuie întotdeauna realizată reieşind din obiectivul de reducere la minimum a impacturilor negative asupra sănătăţii şi mediului. Există câteva tehnologii de prelucrare sau distrugere a DAM. Acestea sunt: 1) Incinerarea în cuptoare rotătoare sau în incineratoare cu două camere; 2) Arderea în incineratoare cu o singură cameră; 3) Prelucrarea termică umedă (autoclavarea); 4) Dezinfecţia chimică; 5) Iradierea cu microunde; 6) Gunoiştea sanitară, inclusiv inertizarea şi încapsularea.

Nu toate aceste tehnologii pot fi utilizate pentru prelucrarea sau distrugerea tuturor categoriile de DAM. Tehnologiile potrivite de prelucrare şi distrugere, în dependenţă de diferitele categorii de DAM, sunt prezenta în tabelul de mai jos.

Categoria deşeului Cuptor rotător Incinerarea pirolitică în două camere

Incinerarea într-o singură cameră

Prelucrarea termică umedă (autoclave)

Dezinfecţia chimică

Iradierea cu microunde Gunoişte sanitară

DAM nepericuloase NU SE CUNOAŞTE NU SE CUNOAŞTE NU SE CUNOAŞTE NU SE CUNOAŞTE NU SE

CUNOAŞTE NU SE CUNOAŞTE NU SE CUNOAŞTE

Deşeuri anatomice umane DA DA DA NU NU NU NU

Deşeuri ascuţite DA DA DA DA DA DA DA pentru cantităţi mici cu încapsulare

Deşeuri farmaceutice periculoase DA Numai cantităţi mici NU NU NU NU NU

Deşeuri farmaceutice citotoxice DA

NU DA pentru cele

moderne NU NU NU NU

NU DA pentru cantităţi mici cu

inertizare Deşeuri infecţioase DA DA DA DA DA DA DA

Deşeuri foarte infecţioase DA DA DA DA DA DA NU

DA numai după prelucrare prealabilă

Alte deşeuri periculoase pentru viaţă DA NU NU NU NU NU

NU DA dacă este special

proiectat Deşeuri radioactive ale

activităţii medicale NU NU NU NU NU NU DA Special proiectat



Incinerarea nu este una şi aceiaşi cu arderea. Incinerarea este una din puţinele tehnologii prin care pot fi prelucrate corespunzător toate tipurile de deşeuri ale activităţii medicale şi are avantajul de a reduce considerabil volumul şi greutatea deşeului prelucrat. Incineratoarele, totuşi, necesită operatori calificaţi, sisteme extensive de control al emisiei de gaze de eşapament, frecvent, piese de schimb din import. Incinerarea generează resturi de cenuşă, iar emisiile de aer pot conţine poluanţi, cum ar fi dioxinele şi metalele grele.

Arderea în “incineratoare” mici cu o singură cameră este o tehnică deseori utilizată în instituţiile medicale din ţările cu resurse limitate. Aceste instalaţii pot totuşi constitui un pericol serios de poluare a aerului din regiunea circumscrisă, din cauza temperaturii relative joase de ardere şi lipsa unui sistem de control al emisiilor. Dacă deşeurile biomedicale şi ale activităţii medicale sunt prelucrate în “incineratoare” cu o singură cameră, fracţiunile deşeurilor, cum ar fi remediile citostatice, substanţele chimice, materialele halogenate sau deşeurile cu un conţinut înalt de metale grele (baterii, termometre stricate cu mercur, etc.) nu trebuie prelucrate prin acest tip de sistem (vezi tabelul de mai sus).

Incinerarea / Arderea Avantaje Dezavantaje

Incineratoare pirolitice sau cu

două camere (incinerarea la 800–900°C)

Cuptor rotător

(incinerarea la 1200°C şi mai mult)

• Eliminarea riscurilor pentru sănătate datorită distrugerii complete a deşeului • Deşeul este de nerecunoscut • Distrugerea completă a micro-organismelor şi instrumentarului ascuţit • Reducerea semnificativă a volumului şi greutăţii deşeului • Distrugerea tuturor tipurilor de deşeuri organice (lichide, medicamente, şi alte

substanţe solide) • Posibilitatea de prelucrare a cantităţilor considerabile de deşeuri (cu excepţia

incineratoarelor cu funcţionare periodică)

• Costuri mari de investiţie • Necesitatea în personal calificat pentru operare • Necesitatea în monitorizare continuă • Întreţinerea costisitoare, în special în cazul cuptoarelor rotătoare • Costuri relativ mari de operare; costurile cresc paralel cu nivelul de

sofisticare a sistemelor de control al emisiunilor • Pentru incineratoare cu funcţionare periodică: capacitate limitată • Emisiunea de gaze toxice de eşapament (inclusiv dioxine şi furane) • Generarea reziduurilor care necesită îngroparea sigură

“Incineratoare” cu o singură cameră

(arderea la temperatură joase (300-400°C)

• Dezinfectare de eficienţă înaltă • Reducerea semnificativă a volumului şi greutăţii deşeului • Lipsa necesităţii în operatori calificaţi

• Emisia semnificativă de poluanţi atmosferici • Necesitatea în eliminarea periodică a zgurii şi funinginii • Ineficacitatea în distrugerea substanţelor chimice termo-rezistente

şi a medicamentelor • Nu se distrug instrumentele ascuţite

Autoclavarea reprezintă expunerea deşeului la vapori saturaţi sub presiune, într-un container închis. Prepararea materialului pentru autoclavare necesită segregarea pentru eliminarea materialului nepotrivit şi mărunţirea pentru reducerea dimensiunilor pieselor individuale, pentru a obţine o eficienţă mai înaltă a prelucrării. Autoclavele mici sunt obişnuit utilizate pentru sterilizarea echipamentului medical, dar autoclavele pentru distrugerea deşeului pot fi sisteme relativ complexe şi costisitoare, care necesită proiectare minuţioasă, segregarea corespunzătoare a materialelor şi un nivel înalt al suportului de operare şi întreţinere. Resturile produse în autoclav nu sunt materiale periculoase pentru viaţă, care pot fi îngropate în pământ împreună cu deşeurile orăşeneşti. Există, de asemenea, un curent de apă poluată care trebuie eliminat cu o atenţie şi control corespunzător. Mai mult, autoclavele mari pot necesita un boiler cu emisii de reziduuri, care vor fi supuse controlului.



Dezinfecţia cu vapori / Autoclav Avantaje Dezavantaje • Relativ simplu de operat (o tehnologie cunoscută în instituţiile de

asistenţă medicală) • Tehnologie nepericuloasă pentru mediu

• Relativ costisitoare în instalare şi operare • Necesită boiler cu control al emisiilor reziduale • Costuri relativ înalte de întreţinere • Nu poate fi utilizată pentru prelucrarea deşeurilor speciale • Generează apă contaminată murdară, care trebuie special prelucrată

Iradierea cu microunde se bazează pe utilizarea unui câmp electromagnetic de energie înaltă, care încălzeşte rapid lichidele conţinute de deşeu, cauzând distrugerea componentelor infecţioase. DAM trece printr-un proces pregătitor, care poate include segregarea pentru a elimina materialul nedorit, înainte ca acestea să fie mărunţit şi, eventual, umectat anterior de a fi tratat în camera de iradiere. În final, deşeul trece printr-un compactor înainte de a fi aruncat.

Similar tehnicii de autoclavare, produsul obţinut din dispozitivul de prelucrare cu microunde este considerat a fi nepericulos pentru viaţă şi poate fi îngropat împreună cu deşeurile orăşeneşti. Din moment ce tehnologia nu implică utilizarea vaporilor, există o generare minimă de apă de scurgere care poate fi reintrodusă în circulaţia sistemului. Din moment ce electricitatea este sursa primară de energie pentru operarea prin această tehnologie, emisiunile de gaze, de asemenea, sunt minime comparativ cu incinerarea sau chiar autoclavarea, care pot necesita arderea combustibilului pentru generarea vaporilor. Iradierea cu microunde Avantaje Dezavantaje • Procesul de mărunţire şi de comprimare reduce volumul deşeului

• Odată prelucrate, deşeurile pot fi îngropate cu alte deşeuri orăşeneşti • Nu este poluarea aerului

• Gradul înalt de sofisticare şi complexitate • Costuri semnificative de investiţie şi funcţionare • Pot fi prelucrate numai substanţele solie, şi numai după ce au fost

mărunţite • Nu poate fi utilizată pentru prelucrarea unor deşeuri speciale, cum

ar fi medicamentele şi deşeul citotoxic • Sunt necesari operatori foarte înalt calificaţi • NU este redusă greutatea deşeului prelucrat

Dezinfecţia chimică, utilizată de regulă în instituţiile medicale pentru distrugerea micro-organismelor de pe echipamentul medical, a fost extinsă la prelucrarea DAM. Substanţele chimice (preponderent oxidanţii puternici, cum ar fi compuşii clorului, sărurile de amoniu, aldehidele şi compuşii fenolici) sunt adăugaţi în deşeuri pentru a distruge sau inactiva organismele patogene. Această prelucrare este cea mai potrivită pentru prelucrarea deşeurilor lichide, cum ar fi sângele, urina, masele fecale sau apele de canalizare din spital. Preferinţă trebuie totuşi să i se acorde sterilizări termice faţă de dezinfecţia chimică, din cauza eficienţei şi a consideraţiilor ecologice.



Prelucrarea chimică Avantaje Dezavantaje • Atunci când este aplicat, procesul de

mărunţire reduce volumul deşeului • Nu poate fi utilizată pentru prelucrarea unor deşeuri speciale, cum ar fi medicamentele, şi deşeul citotoxic • Sunt necesari operatori foarte înalt calificaţi; Substanţele chimice utilizate sunt şi ele periculoase şi necesită

respectarea unor precauţii şi utilizarea unor echipamente speciale; eliminarea în faza finală trebuie să fie aceeaşi ca şi pentru DAM speciale neprelucrate; Generează apă murdară periculoasă care trebuie prelucrată

Aruncarea pe pământ a DAM neprelucrate nu este recomandată şi trebuie utilizată numai ca ultimă opţiune, de rezervă. Când această soluţie trebuie aplicată, este important ca DAM să fie plasate într-o gunoişte sanitară şi să fie rapid acoperite: una dintre tehnici constă în excavarea unui canal în gunoiştea orăşenească la baza suprafeţei de lucru şi acoperirea imediată cu un strat de doi metri în grosime de deşeu orăşenesc.

În mod alternativ, poate fi utilizat un puţ special construit de îngropare. În mod ideal el trebuie să fie căptuşit cu un material cu permeabilitate joasă, cum ar fi argila, pentru a preveni poluarea apelor superficiale subterane şi trebuie să dispună de îngrădire în jur pentru a preveni accesul gunoierilor la deşeuri. DAM trebuie să fie acoperite imediat cu un strat de sol, după fiecare porţie de deşeu. Pentru o protecţie suplimentară a sănătăţii şi suprimarea mirosului, este sugerat ca lămâiul verde să fie aruncat peste fiecare porţie de deşeuri. Odată ce puţul este umplut, el trebuie închis ermetic.

Tehnica Avantaje Dezavantaje

Îngroparea în pământ prin metoda şanţului

(DAM este îngropat în şanţuri excavate în alte deşeuri)

• Simplă şi necostisitoare în operare • NU sunt necesare costuri specifice de construcţie • Funcţionează în cadrul sistemului deja existent de

îngropare a deşeurilor • Colectorii de gunoi nu au acces la deşeurile activităţii

medicale

• Nu sunt prelucrate deşeurile speciale ale activităţii medicaleşi rămân periculoase

• Necesitate deosebită în coordonare dintre operatorul colector şi cel de la îngropare; Reduce cunoaşterea printre lucrătorii medicali a necesităţii segregării categoriilor de deşeuri

• Transportarea potenţial lungă /costisitoare până la locul îngropării

Îngroparea în pământ în celule separate de eliminare

(DAM sunt depozitate în celule special proiectate)

• Simplă şi relative necostisitoare de gestionat, dacă funcţionează în conexiunea cu sistemele existente de îngropare sau alt tip de prelucrare a deşeurilor

• Nu sunt prelucrate deşeurile speciale ale activităţii medicaleşi rămân periculoase

• Este necesar un loc sigur de îngropare cu îngrădire • Este necesar control accesului gunoierilor şi a animalelor • Este necesară operarea conştiincioasă, în conformitate cu instrucţiunile

Încapsularea (Umplerea containerelor cu deşeuri adăugând un

material imobilizator şi sigilând containerul)

• Simplă, necostisitoare şi sigură • Poate fi utilizată pentru instrumente ascuţite • Un mod eficient de reducere a riscului ca gunoierii să

aibă acces la deşeu

• Nu se recomandă pentru deşeurile neascuţite • Trebuie considerată drept o soluţie temporară

Inertizarea (Amestecarea deşeurilor cu cement înainte de

aruncare pentru a reduce la minimum riscul scurgerii substanţelor toxice conţinute în deşeu)

• Simplă, necostisitoare şi sigură • Poate fi utilizată pentru deşeuri farmaceutice

• Nu poate fi aplicată pentru DAM infecţioase



Anexa 5: Principiile fundamentale ale gestiunii instrumentarului ascuţit

Instrumentarul ascuţit reprezintă unul din cele mai problematice şi periculoase tipuri de deşeuri generate în cadrul instituţiilor medicale. Seringile şi acele sunt deosebit de periculoase, deoarece ele constituie o parte importantă a instrumentarului ascuţit şi, foarte frecvent, sunt contaminate cu sânge. Riscurile profesionale sunt legate de:

• Cantităţile mari, care sunt manipulate zilnic de către lucrători medicali şi generate în toată lumea atât în scopuri curative, cât şi preventive;

• Plăgile tăiate şi înţepate, pe care ele le pot cauza, sunt urmate de infectarea potenţială a plăgilor. Maladiile principale periculoase sunt cele care pot fi transmise prin introducerea subcutanată a agenţilor patogeni, cum ar fi infecţiile virotice sangvine;

• Practicile de eliminare şi re-utilizare, care au loc în unele ţări, expun populaţia (şi în special copiii) la riscurile contaminării.

Toate deşeurile biomedicale şi ale activităţii medicale cu instrumentar ascuţit sau părţi înţepătoare au un potenţial mare de a produce leziuni şi de a inocula agenţi patogeni potenţial periculoşi. Prin urmare, ele trebuie clasificate drept deşeuri infecţioase şi trebuie manipulate, eliminate, transportate şi distruse cu respectarea la maximum a precauţiilor de către lucrătorii medicali.

Din cauza lipsei raportării la nivelul instituţiei medicale, leziunile prin înţepare, care au loc în lumea întreagă, sunt totalmente subestimate. Totuşi, un studiu recent desfăşurat de către OMS demonstrează că, în dependenţă de ţară, o asistentă medicală poate face o leziune prin înţepare mai mult de două ori pe ani. Prin urmare, manevrarea şi distrugerea fără riscuri a acelor şi seringilor, şi în general a instrumentarului ascuţit, trebuie considerată drept prioritate absolută de către Serviciile medicale ale oricărei ţări. Gestionarea fără riscuri a instrumentarului ascuţit necesită ca:

• Să fie strict definită politica la nivel naţional, cu protocoale clare privind manevrarea şi distrugerea, care să fie respectate de toate instituţiile de asistenţă medicală;

• Fiecare instituţie medicală să fie asigurată cu echipament adecvat pentru aruncarea şi distrugerea instrumentarului ascuţit;

• Să se asigure ca tot personalul instituţiei de asistenţă medicală să cunoască protocoalele şi să fie corespunzător instruit (instruirea la locul de muncă şi revizuirea programului iniţial sunt deseori necesare);

• Să fie stabilit un sistem de raportare a accidentelor care au loc şi de monitorizare a realizării strategiei.

Este recunoscut internaţional că procedurile de gestionare fără riscuri a instrumentarului ascuţit trebuie să includă următoarele practici:

• Un lucrător medical care realizează o injecţie sau angajatul care transportă deşeurile activităţii medicale trebuie întotdeauna să poarte mănuşi corespunzătoare (un studiu realizat la Spitalul Universităţii din Geneva – Elveţia – a arătat că, de fapt, mai mult de 50 % din sângele care rămâne pe acul infectat este oprit de mănuşi, atunci când are loc o leziune prin înţepare);

• Toate acele şi seringile de unică folosinţă trebuie să fie aruncate imediat după ce au fost utilizate. Acul niciodată nu trebuie acoperit cu căpăcelul, din moment ce majoritatea accidentelor au loc atunci când surorile încearcă să pună căpăcelul pe ace;

• NICI ÎNTR-UN caz seringile sau acele (sau containerele pline) nu trebuie distruse împreună cu gunoiul obişnuit sau aruncate fără o prelucrare anterioară;



• Instrumentarul ascuţit trebuie pus în containere speciale din carton, plastic, polietilen de densitate înaltă sau metal, rezistente la perforare şi impermeabile, proiectate astfel încât obiectele să poată fi aruncate folosind o singură mână şi ca NICI-UN obiect să nu poată fi scos. Containerul trebuie: 1) să fie etichetat cu simbolul internaţionalul care indică pericolul pentru viaţă; 2) să fie de culoare galbenă (sistemul internaţional de codificare prin culoare a deşeurilor infecţioase, recomandat de Agenţiile NU), şi 3) marcat «Pericol! Instrumentar ascuţit contaminat, nu deschideţi»;

• Aceste containere niciodată nu trebuie supraumplute, însă trebuie sistematic distruse, odată ce au fost umplute la trei pătrimi. Ele nu trebuie golite pentru a fi reutilizate, în afara cazurilor, când sunt proiectate special pentru acest scop (vezi mai jos descrierea “practicii MSF” şi a dispozitivelor de tăiere a acelor).

Există două modalităţi de distrugere fără riscuri a acelor şi seringilor. Prima soluţie constă în aruncarea combinaţiei de ac plus seringă într-un recipient rezistent la perforare şi impermeabil, care odată ce este umplut, urmează a fi prelucrat /distrus împreună cu alt deşeu infecţios sau golit într-un puţ pentru instrumente ascuţite. Cea de a doua opţiune constă în separarea acului de seringă pe loc, folosind un dispozitiv special.

Opţiunea 1: Eliminarea combinaţiei integre

Ideea de bază constă în aruncarea întregii combinaţii “seringă plus ac” într-o a cutie protectoare, imediat după utilizare. Cutia, ulterior, este prelucrată împreună cu alt deşeu infecţios. Această opţiune este recomandată de OMS şi UNICEF şi este aplicată în toate ţările industrializate. Această practică face posibilă reducerea leziunilor prin înţepare cu acul a personalului medical, însă generează volume importante de deşeu ascuţit care trebuie incinerat, din moment ce tehnologiile alternative, cum ar fi autoclavarea şi mărunţirea sau prelucrarea cu microunde sunt dificil de aplicat în ţările cu venit mic.

Pentru a oxida complet acul, este necesar de a-l incinera la temperaturi mai mari de 1400°C. Trebuie, deci, utilizate incineratoarele moderne pirolitice sau cuptoarele rotătoare, care sunt costisitoare de instalat şi operat. În mod alternativ, incineratoarele prin exces de aer sau incineratoarele îmbunătăţite cu două camere de auto-combustie, cum ar fi incineratorul De Montfort, pot fi utilizate. Aceste tipuri de incineratoare sunt capabile să ardă seringi şi să dezinfecteze acele la temperaturi de 800-900°C. Totuşi, cenuşa care este produsă în timpul prelucrării mai conţine ace şi trebuie, prin urmare, atent îngropată.

Arderea în aer liber a cutiilor protectoare din carton în gropi poate fi considerată drept alternativă în locurile îndepărtate, unde NU există alte posibilitâţi.

Cutia protectoare a UNICEF & OMS: o opţiune ieftină Cutiile HDPE: o opţiune mult mai costisitoare

Opţiunea 2: Distrugerea separată a acului şi seringii

În această opţiune, acul este separat de seringă. Atracţia principală a acestei opţiuni este că ea face posibilă reducerea drastică (cu mai mult de 90 procente) a volumului de deşeu constituit din instrumentar ascuţit infecţios, care necesită manevrare specială. Acele infecţioase sunt izolate într-un recipient rezistent la perforaţie înainte de ardere, incinerare, sau îngropare. Seringa trebuie, totuşi, aruncată într-un mod protejat (cutie protectoare).

Acul poate fi separat de seringă în trei moduri: scos, tăiat sau distrus.



a) Dispozitivul MSF de scoatere a acului şi PATH “popper”

În această primă opţiune, acul este introdus în fisura unui container special proiectat pentru a separa acul de seringă, folosind numai o mână. Acul cade în container, care poate fi fabricat din polietilenă (tub închis sau cutii goale de la medicamente, borcane, etc…). Odată ce este umplut, containerul este golit în mod protejat într-o groapă pentru instrumente ascuţite, folosind un sistem ce previne contactul utilizatorului cu acele pe care le conţine recipientul sau containerul este aruncat în puţ împreună cu conţinutul său.

Puţul, odată ce este umplut, este încapsulat (adică, adică un material imobilizator de tipul mortarului, argilei sau bitumului este turnat în puţ înainte ca acesta să fie sigilat) şi trebuie construit un puţ nou. Această metodă solicită multă atenţie din partea lucrătorilor medicali, atunci când separă acul de seringă.

Borcan reciclat MSF Borcan pentru ace PATH (“Popper”)

b) Dispozitivele de tăiere a acelor

Aceste dispozitive sunt instalate la locul utilizării, pentru a tăia acul de seringă imediat după utilizare. Acul este introdus în dispozitiv, şi tăiat mecanic de lame. Acul cade într-un container, care odată ce este umplut, poate fi pus într-un puţ pentru instrumente ascuţite sau incinerat. De asemenea, aceste tipuri de dispozitive, deja comercializate sunt încă în testare. Ele sunt relativ necostisitioare, robuste, uşor de utilizat şi de transportat, sigure şi potrivite pentru regiunile îndepărtate, în care lipseşte aprovizionarea cu energie electrică. Totuşi, ele ar putea fi dificil de utilizat în campaniile de vaccinare în masă.

Un dispozitiv de scoatere /tăiere a acelor

c) Dispozitive de distrugere a acelor

În aceste dispozitive relativ costisitoare, acul este distrus la locul utilizării cu folosirea curentului electric. Utilizatorul introduce acul într-o gaură sau fisură din dispozitiv, care fixează acul între doi electrozi din interiorul dispozitivului. Prin contactul simultan cu ambii electrozi, acul cauzează un curent electric care trece prin el şi încălzeşte acul până la temperaturi de până la 1500°C şi 3000°C. Rezultatul este oxidarea parţială sau totală a acului. Diferite teste au demonstrat că aceste dispozitive nu sunt totalmente potrivite pentru ţările în curs de dezvoltare.

Un dispozitiv de distrugere a acelor

Republica Moldova Organizaţia Mondială Sănătăţii / Emergence


Tabelul de mai jos prezintă o comparaţie a avantajelor şi dezavantajelor diferitor opţiuni.

Opţiunile Avantajele Dezavantajele

1

• Este posibil de distrus seringi AD • Manevrarea acului şi seringii este

redusă la maximum făcând posibilă diminuarea leziunilor prin înţepare cu acul

• Reducerea volumului, după incinerare, este drastică (mai mult de 90 %)

• POPs pot fi produse în dependenţă de sistemul utilizat de incinerare

• Dacă incinerarea nu este realizată la temperaturi suficient de mari, acele rămân şi cenuşa trebuie atent îngropată

• Incineratoarele necesită întreţinere regulată pentru a menţine starea optimă de funcţionare

• Cu excepţia arderii în aer liber costurile de operare rămân relativ mari

2a

• Odată ce a fost construit puţul este uşor de utiliza şi nu necesită întreţinere

• Nu există costuri de operare. Costul capital rămâne limitat

• Nu există emisii de poluanţi ai aerului, din moment ce acul nu este ars /incinerat

• Volumul de reducere este similar celui obţinut prin incinerare

• Acul trebuie separate de seringă, ceea ce poate mări riscul leziunilor prin înţepare cu acul pentru lucrători medicali

• Nu este posibil de a dezasambla o seringă AD, care sunt tot mai mult utilizate în ţările în curs de dezvoltare

• Un nou puţ trebuie periodic construit, în dependenţă de viteza cu care se umple

• Puţul poate fi umplut cu alte materiale decât instrumentar ascuţit şi se poate umple rapid, mărind costurile de construcţie

• Necesită spaţiu în limitele instituţiei medicale pentru a săpa puţuri pentru instrumentar ascuţit alături, consecutiv

2b

• La fel ca 2a • Aceste dispozitive sunt robuste (ele pot

tăia între 200000 şi 400000 ace înainte ca lamele să fie schimbate)

• Toate tipurile de mărimi de seringi şi ace pot fi introduse

• Dificil de utilizat în activităţi EPI

2c

• Constituie o soluţie satisfăcătoare pentru a arunca acul la locul utilizării

• Permite evitarea transportului instrumentarului ascuţit

• Nu necesită o aprovizionarea permanentă cu cutii protectoare sau containere

• Poate fi o tehnologie alternativă în regiunile urbane pentru unele instituţii medicale specializate, unde se manipulează cu volume mari de instrumentar ascuţit (centre ale mamei şi copilului, centrele de transfuzie a sângelui, clinicile de MTS)

• Necesită electricitate pentru a funcţiona • Necesită o întreţinere bună a

dispozitivului care poate să se „înfunde” uşor, dacă cantităţile mici de cenuşă produsă nu sunt eliminate cu regularitate

• O soluţie costisitoare, care va fi dificil de inclus în strategia de GDAM în ţările cu venit mic



Anexa 6: Instrucţiuni pentru elaborarea planului de GDAM la nivelul de spital (Adaptate după Standardele Internaţionale ale OMS)

La nivelul instituţiei de asistenţă medicală, elaborarea unui plan de GDAM poate fi divizată în şase etape majore, după cum sunt descrise mai jos:

• Desemnarea coordonatorului; • Realizarea unui studiu privind GDAM şi propunerea sugestiilor; • Recomandarea îmbunătăţirilor în GDAM şi pregătirea unui set de aranjamente pentru

implementarea acestora; • Elaborarea planului de GDAM; • Aprobarea planului de GDAM şi iniţierea implementării; • Revizuirea planului de GDAM.

Etapa 1: Desemnarea unui coordonator Pregătirea unui plan de GDAM trebuie să înceapă cu obligaţiile din partea Directorului instituţiei de asistenţă medicală, iar directorii seniori de la OMS trebuie să desemneze un Coordonator pentru Gestionarea deşeurilor activităţii medicale (CGDAM) care să poarte responsabilitatea generală pentru elaborarea şi monitorizarea planului de GDAM, precum şi operarea zilnică a sistemului de GDAM.

Etapa 2. Realizarea unui studiu privind GDAM Trebuie realizat un studiu privind situaţia actuală în GDAM în cadrul spitalului pentru a identifica îmbunătăţirile necesare. În cooperarea strânsă cu asistentele şefe ale departamentelor medicale, CGDAM trebuie să poarte responsabilitatea pentru coordonarea studiului şi analiza precum şi revizuirea şi evaluarea situaţiei existente în gestionarea deşeurilor activităţii medicale. În acelaşi fel în care misiunea a realizat această analiză la nivel naţional, fiecare CGDAM trebuie să o facă în propria instituţie de asistenţă medicală:

• Compilarea informaţiei generale: tipurile de deşeuri generate în instituţie medicală, numărul de paturi, ratele de ocupare, numărul de departamente medicale, etc;

• Realizarea unui studiu privind generarea deşeurilor: compoziţia deşeului, cantitatea deşeului, sursele de generarea şi numărul de paturi utilizate. Rezultatele studiului trebuie să fie prezentate sub forma cantităţilor medii pe zi de deşeuri generate (în kg) în fiecare categorie de DAM din fiecare departament;

• Realizarea unei examinări critice a practicilor existente de gestionare a deşeurilor, (adică, segregarea, stocarea, colectarea, transportul, tratamentul şi eliminarea);

• Cuantificarea numărului de cărucioare, containere şi alt echipament utilizat în manevrarea deşeului, colectarea şi transportarea lui;

• Identificarea costurilor legate de gestionarea deşeurilor; • Evaluarea gradului existent de securitatea (de ex., îmbrăcăminte protectoare) şi a măsurilor

de protecţie (adică, în caz de scurgeri şi accidente chimice); • Evaluarea contingenţei măsurilor aplicate în caz de defecţiune a unităţilor de prelucrare a

DAM sau în timpul închiderii acestora pentru măsuri planificate de întreţinere (adică, proceduri fără riscuri pentru manevrarea deşeurilor de laborator în caz de defecţiune a autoclavului);

• Informarea lucrătorilor medicali;



• Pregătire desenelor sau schemelor pentru instituţia de asistenţă medicală care să arate, ariile de stocare a deşeurilor periculoase pentru viaţă şi a altor tipuri de deşeuri, unităţile de prelucrare în instituţie (pentru spitalele în afara Asmara.), rutele cărucioarelor de colectarea a deşeurilor prin instituţia de asistenţă medicală (adică, rutele de transportare a deşeurilor generale periculoase în afara departamentului medical), ariile pentru spălarea şi dezinfectarea cărucioarelor pentru colectarea deşeurilor, etc.;

• Gătirea desenelor pentru fiecare departament medical, demonstrarea etajului şi a clădirii: localizarea punctelor individuale de colectare a DAM (cel puţin pentru deşeuri medicale, instrumentar ascuţit şi deşeuri gospodăreşti), localizarea ariilor /containerelor temporare de stocare, rutele pentru transport intern al deşeurilor în departamentele medicale (cel puţin pentru deşeurilor periculoase pentru viaţă), localizarea echipamentului de dezinfectare;

• Pregătirea desenelor şi a specificărilor a: sacilor de gunoi din PE (grosimea, lăţimea şi lungimea), a containerelor (pentru deşeuri medicale şi instrumentar ascuţit, etc.), cărucioarelor şi containerelor mobile pentru colectarea internă şi transport, îmbrăcămintei protectoare pentru a fi utilizată în timpul manevrării fiecărei categorii de deşeu (adică, mănuşi, măşti, şorţuri din plastic, halate, încălţăminte…).

Etapa 3. Stabilirea unui plan de acţiune

Realizarea recomandărilor

În baza rezultatelor Etapelor 1 şi 2, Comitetul pentru controlul infecţiilor şi CGDAM trebuie să elaboreze recomandările privind modul de îmbunătăţire a GDAM în instituţia de asistenţă medicală. Aceste recomandări trebuie să includă responsabilităţile şi rolurile personalului, necesităţile în instruire, resursele umane şi de echipament.

Următoarele sunt acţiunile de bază pentru obţinerea scopurilor programului minim al OMS de îmbunătăţire a gestionării DAM:

• Evaluarea producerii deşeurilor (generarea şi compoziţia deşeurilor); • Evaluarea opţiunilor locale de manevrare, prelucrare şi distrugere; • Segregarea DAM în deşeu periculos şi general (sau orăşenesc); • Stabilirea regulilor interne de manevrare a deşeurilor (adică, stocarea, codificarea prin

culori sau semne, umplerea sacilor /containerelor, închiderea şi etichetarea lor); • Asigurarea instruirii şi a tehnicii de securitate a lucrătorilor medicali (adică, instruirea

privind utilizarea fără riscuri a substanţelor chimice pentru dezinfectarea deşeurilor); • Repartizarea responsabilităţilor în cadrul instituţiei medicale; • Alegerea unor opţiuni mai bune de prelucrare şi distrugere.

Stabilirea priorităţilor pentru îmbunătăţirile GDAM

Departamentele medicale trebuie, în primul rând, să se axeze asupra practicilor sigure de segregare a DAM, colectare şi stocare internă. Aceste măsuri au cel mai mare impact asupra reducerii practicilor proaste igienice. Îmbunătăţirile în cea ce priveşte segregarea deşeului, stocarea internă şi colectarea în departamentele medicale trebuie să includă, cel puţin, următoarele:

a) Segregarea • Separarea deşeurilor activităţii medicale în trei categorii (deşeuri generale, deşeuri medicale

periculoase pentru viaţă şi instrumentar ascuţit); • Codificarea prin culoare a sacilor /containerelor pentru diferenţierea categoriilor de deşeu; • Utilizarea poster-elor şi a listelor de verificare pentru a facilita segregarea deşeului; • Utilizarea etichetelor pentru deşeul plasat în recipiente închise galbene;



• Utilizarea sacilor /containerelor pentru deşeuri foarte infecţioase; • Existenţa măsurilor de siguranţă (haine protectoare, etc.) şi pentru situaţii de urgenţă (caz de

leziuni prin înţepare cu acul, etc.); • Informarea şi instruirea la locul de muncă a cadrelor.

b) Stocarea internă • Arii separate temporare de stocare şi containere pentru deşeuri periculoase şi generale; • Arii separate temporare de stocare şi containere localizate la distanţă de ariile pentru

pacienţi; • Orar fix de colectare pentru deşeul temporar stocat în saci; • Curăţarea şi dezinfectarea periodică a ariilor şi containerelor temporare de stocare.

c) Transportul intern • Orar fix de colectare pentru fiecare categorie de deşeu (sistem de separare a deşeurilor după

trei categorii) colectat în cărucioare şi containere mobile (impermeabile cu capac) pentru colectarea şi transportul deşeurilor periculoase;

• Sistem de codificare prin culoare sau (dacă nu este fezabil) semne colorate pentru cărucioare şi containere mobile pentru a diferenţia cele pentru deşeuri medicale de cele generale;

• Dezinfectarea şi curăţarea periodică a cărucioarelor şi containerelor mobile; • Existenţa măsurilor de siguranţă (adică, îmbrăcăminte protectoare) şi în caz de situaţii de

urgenţă (adică, în cazul scurgerilor, leziunilor profesionale); • Informarea şi instruirea la locul de muncă a cadrelor.

Costurile asociate cu îmbunătăţirile în GDAM

Costul îmbunătăţirilor în GDAM depinde de natura îmbunătăţirilor; adică, costul total al introducerii segregării deşeurilor include costul procurării sacilor de plastic şi a containerelor, a cărucioarelor şi containerelor mobile şi a întreţinerii lor, precum şi a transportării separate. Reducerea deşeurilor, segregarea şi reciclarea pot considerabil contribui la reducerea costurilor solicitate din partea instituţiilor de asistenţă medicală, prin reducerea costurilor de distrugere.

Ca principiu general, costul final al îmbunătăţirilor GDAM poate include următoarele: • Costurile investiţiilor capitale (adică, procurarea cărucioarelor şi a containerelor mobile); • Costurile de operare: lucrul, consumabilele (adică, procurarea sacilor din plastic); • Costul întreţinerii echipamentului sau a reconstruirii clădirilor (adică, crearea în

departamentele medicale a ariilor separate temporare de stocare pentru deşeurile din pungi galbene şi pungi negre);

• Costurile serviciilor contractate de GDAM (adică, colectarea deşeurilor segregate de serviciile contractuale);

• Costurile de prelucrare şi distrugere (în sectorul privat sau public); • Diverse.

Implementarea îmbunătăţirilor propuse pentru GDAM

Aranjamentele pentru implementarea îmbunătăţirilor în GDAM trebuie stipulate în planul de GDAM. Un plan de activitate sau protocol care să cuprindă abordările /etapele practice de implementare sigură a îmbunătăţirilor în gestionarea deşeurilor, în fiecare departament medical trebuie să fie elaborat de CGDAM / Comitetul de prevenire a infecţiilor în strânsă cooperare cu asistentele şefe al departamentelor medicale.



Poate fi preferabil de a testa îmbunătăţirile propuse pentru GDAM, iniţial, în unul sau două departamente. Această abordare, de asemenea, permite instruirea în practică a personalului. Consecvent, îmbunătăţirile pot fi extinse la alte părţi al instituţiei de asistenţă medicală. Planul de activitate pentru îmbunătăţirile în GDAM în fiecare departament medical pot include următoarele:

• Metodele şi orarul de implementare a îmbunătăţirilor în GDAM şi definiţia responsabilităţilor şi a rolurilor;

• Listele de verificare pentru a ajuta asistentele în timpul procesului de implementare; • Activităţile de instruire şi informare pentru a prezenta procedurile de implementare a

activităţilor planificate. Următoarele subiecte pot fi luate în consideraţie pentru activităţile de instruire şi informare: 1) procedurile corespunzătoare şi precauţiile privind segregarea, manevrarea, stocarea şi distrugerea DAM periculoase, 2) procedurile corespunzătoare în caz de scurgere sau expunere accidentală a DAM periculoase pentru viaţă, 3) afecţiunile asociate cu manevrarea proastă a DAM periculoase pentru viaţă, 4) procesul organizator de raportare a materialelor periculoase pentru viaţă şi a scurgerilor şi expunerilor la deşeuri;

• Informaţia detaliată privind practicile de securitate şi activităţile de urgenţă, în caz de incidente sau accidente asociate cu GDAM (adică, leziuni profesionale, scurgerea deşeurilor periculoase pentru viaţă, expunerea la citotoxice);

• Supravegherea şi controlul stării sănătăţii (adică, vaccinarea contra HBV şi tetanos) şi prezentarea informaţiei privind accesul rapid la măsurile de profilaxie în caz de expunere;

• Măsurile de control şi monitorizare a implementării îmbunătăţirilor în gestionarea deşeurilor. Prin analiza datelor privind performanţa la fiecare câteva luni, pot fi făcute modificări în sistemul de gestionare a deşeurilor;

• Măsurile de contingenţă, inclusiv instrucţiunile privind stocarea sau evacuarea DAM în caz de defecţiune a unităţilor de prelucrare sau în timpul activităţilor planificate de întreţinere.

Etapa 4. Elaborarea planului de GDAM În baza rezultatelor fazei de evaluare a situaţiei şi a recomandărilor ei, CGDAM trebuie să elaboreze planul de GDAM. În caz de necesitate, el /ea trebuie să solicite sfaturi, informaţie şi susţinere din partea MS.

Conţinutul proiectului planului de GDAM poate fi atât de simplu sau complex, pe cât îşi doreşte administraţia instituţiei de asistenţă medicală.

Totuşi, toate planurile de GDAM trebuie să abordeze următoarele trei aspecte:

1. Examinarea clară şi deschisă a situaţiei actuale în GDAM (Etapa 2).

2. Analiza resurselor disponibile pentru îmbunătăţirea GDAM şi a opţiunilor posibile de îmbunătăţire (Etapa 3).

3. Pregătirea unui set detaliat de aranjamente pentru implementarea îmbunătăţirilor în gestionarea deşeurilor, inclusiv:

• aranjamentele privind personalul de instruire; • achiziţionarea noilor posibilităţi de stocare; • manevrarea; • echipamentul de prelucrare şi distrugere; • un orar al implementării (Etapa 3).

Un plan de GDAM trebuie să indice legăturile sale cu alte planuri de administrare a spitalului, dacă acestea există (adică, planul de organizare a măsurilor de protecţie, planul de organizare a măsurilor de securitate, planul de pregătire pentru stări de urgenţă, planul de investiţii în echipament). Punctele



slabe în legăturile dintre aceste planuri administrative şi lipsa cooperării şi coordonării cu coordonatorii executive legaţi poate afecta eficacitatea planului /îmbunătăţirilor în GDAM.

Etapa 5. Aprobarea planului de GDAM şi iniţierea implementării Proiectul planului de GDAM trebuie să fie discutat de către Comitetul Executiv şi depus pentru aprobare din partea administraţiei instituţiei. Odată aprobat, implementarea planului de GDAM trebuie să devină responsabilitatea Directorului instituţiei de asistenţă medicală. CGDAM sau Comitetul de control al infecţiilor, responsabil de monitorizarea funcţionării sistemului GDAM, pot, de asemenea, delegaţi de către Director cu responsabilitatea de implementare a planului de GDAM.

Etapa 6. Revizuirea planului de GDAM Funcţionarea sistemului de GDAM în instituţiile de asistenţă medicală nu poate fi eficientă şi nici optimizată pe termen lung, decât dacă există o revizuire periodică a planului de GDAM. În ceea ce priveşte procesul de revizuire, este recomandat ca o revizuire periodică (de exemplu, la fiecare 2 ani)a planului de GDAM să fie desfăşurată.



Anexa 7: Sistemul de Incinerare a deşeurilor activităţii medicale pentru Chişinău Regiunea Centrală a Moldovei – Elaborarea propunerii pre-proiect

Rezumat Oraşul Chişinău este casa a aproximativ 800000 de locuitori şi mai mult de 1200000 locuiesc în ariile învecinate ale Regiunii Centrale. Actualmente NU există o uzină de incinerare pentru distrugerea celor mai periculoase deşeuri spitaliceşti generate în Republica Moldova. Majoritatea deşeurilor activităţii spitalelor pur şi simplu sunt eliminate prin îngropare fără un sistem adecvat de gestionare şi prelucrare.

Proiectul are următoarele scopuri: • Stabilirea unui sistem central de incinerare a deşeurilor spitalelor, inclusiv o uzină de

incinerare cu o capacitate de 1800 tone pe an (5 tone pe zi) localizată în cel mai mare spital din Chişinău;

• Stabilirea unei instituţii solide responsabile de operarea cu uzina de incinerare inclusiv transportarea deşeurilor;

• Stabilirea unui sistem eficient de gestionare a deşeurilor activităţii medicale, inclusiv separarea, reciclarea, împachetarea şi stocarea, în spitalele asociate Proiectului.

Elaborate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi Ministerul sănătăţii Republicii Moldova, proiectul corespunde Planului Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale şi este compatibil cu Directivele UE. Uzina va fi echipată cu un incinerator care să corespundă tuturor standardelor tehnice şi de protecţie a mediului. Incineratorul are prioritatea de a prelucra deşeurile periculoase din spitale din regiunea menţionată.

Premisele şi contextul

Deşeurile spitalelor – introducere Este pe larg acceptat că spitalele din ţările apusene generează deşeuri în cantitate de aproximativ 1 kg/pat/zi (350 kg/pat/an). Din acestea, între 10-20% sunt periculoase, iar restul nu sunt periculoase pentru viaţă. Aproximativ jumătate din deşeurile periculoase pentru viaţă sunt de origine biologică, adică pot fi infectate şi, prin urmare, prezintă pericol pentru viaţa omului. Este, totuşi, dificil de a distinge deşeul periculos infecţios de cel neinfecţios; prin urmare, toate deşeurile periculoase trebuie incinerate corespunzător (aplicarea principiul de precauţie).

Deşeurile spitaliceşti în Moldova – situaţia actuală

Producerea deşeurilor periculoase în spitalele din Moldova se consideră că constituie jumătate din cele din Europa de Vest (0,44 kg/pat/zi) din cauza investiţiilor limitate Sectorul medical.

Eventual, nu există un sistem de distrugere a deşeurilor activităţii medicale în Republica Moldova. Majoritatea deşeurilor sunt aruncate în gunoişti, unde pot crea riscuri majore pentru sănătatea oamenilor şi a mediului. În mod particular, este problematică gestionarea şi distrugerea instrumentarului ascuţit. Unele spitale, care folosesc cuptoare, utilizează sistemul lor de încălzire pentru arderea celor mai periculoase deşeuri produse. Însă aceste practice nu sunt compatibile cu cerinţele unei gestiuni bune din punct de vedere ecologic. Ele nu corespund cerinţelor legale compatibile cu UE, în special în ceea ce priveşte emisiile de gaze în aer.

În prezent, cu excepţia notabilă a deşeurilor anatomo-patologice, care sunt arse în cadrul serviciilor funerare, toate deşeurile produse de cele mai mari spitale din Chişinău sunt aruncate împreună cu gunoiul orăşenesc în gunoiştea publică sanitară din Chişinău, care se apropie de capacitatea sa maximă.



Regiunea care trebuie acoperită de Proiect – care include Municipiul Chişinău, precum şi raioanele învecinate din Moldova Centrală: Orhei, Ungheni, Călăraşi, Nisporeni, Străşeni, Criuleni, Ialoveni, Anenii Noi, Tighina, Cauşeni, Ştefan Vodă, Hânceşti şi Cimişlia – “găzduieşte” aproximativ 15800 de paturi de spital, 11000 din ele în municipiul Chişinău (inclusiv 7000 în oraşul Chişinău) şi 4000 în cele 13 raioane învecinate. Aceste spitale generează în total aproximativ 1800 tone/an de deşeuri periculoase pentru viaţă (vezi desenul şi tabelul).

Desenul : Regiunea prevăzută de Proiect

Deşeurile spitaliceşti în Republica Moldova – contextual legislativ şi instituţional

Regulamentul privind gestionarea Deşeurilor Medicale∗, este baza legislativă a gestionării deşeurilor activităţii medicale. Ea asigură cerinţele privind standardele tehnice şi igienice colectarea deşeurilor periculoase medicale, stocarea temporară, transportarea şi distrugerea.

În Republica Moldova, Programul Naţional pentru Valorificarea Deşeurilor Industriale şi Domestice reglementează gestionarea generală şi distrugerea deşeurilor activităţii medicale. Această lege are obiectivul de a reduce la minimum generarea deşeurilor domestice şi valorificarea deşeului prin introducerea unui sistem de reciclare şi confirmă Planul Naţional Ecologic de Acţiune aprobat în Iunie 1999, unde deşeurile activităţii medicale sunt repartizate în Secţiunea B cu deşeurile industriale.

Regulamentul privind Gestionarea Deşeurilor Medicale abordează unui sistem de colectare separată a deşeurilor periculoase ale activităţii medicale, precum şi necesitatea de a construi instalaţii corespunzătoare de prelucrare a deşeurilor spitalelor ca una din principalele priorităţi pe termen scurt şi mediu pentru Guvernul Moldovei în domeniul gestionării deşeurilor periculoase pentru viaţă. În acest sens, Ministrul Sănătăţii, cu susţinerea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii elaborează un Plan Naţional de Gestionare a deşeurilor activităţii Medicale pentru Republica Moldova. Proiectul Planului prevede implementarea a trei noi incineratoare pentru distrugerea tuturor deşeurilor medicale produse în ţară şi localizate în Chişinău, Bălţi şi Cahul. Totuşi, nu există fonduri pentru construcţia incineratoarelor.

Aria geografică Judeţele anterioare

Raioanele Numărul total de paturi

Producerea totală de DAM periculoase (kg/zi)

Orhei 640 320 Ungheni Ungheni 480 240

Călăraşi 254 127 Nisporeni 200 100

Chişinău Municipiul Chişinău - 3 017 Străşeni 192 96 Criuleni 188 94 laloveni 132 66 Anenii noi 188 94

Tighina (Bender)

Tighina (Bender) 336 129

Căuşeni 450 225 Ştefan Vodă 270 135

Hânceşti Hânceşti 395 198 Cimişlia 250 125

Cen

tru (C

hişi

nău)

Total 4 968

Remarce

Total 4 968 kg/zi Tabelul 1: Producerea DAM în Regiunea Centrală

∗ Regulamentul privind Gestionarea Deşeurilor Medicale, aprobat de Ministrul Sănătăţii prin Decretul nr. 06.8.3.45 din 10

decembrie, 2001.



Ordonanţa 140 pentru Îmbunătăţirea Măsurilor Preventive şi Curative contra Infecţiilor Nozocomiale emisă la 30 Aprilie1998 de către Ministrul Sănătăţii, cuprinde protocoalele privind igiena în spitale care se axează asupra implementării strategiei pentru gestionarea calitativă a activităţilor medicale. Ea include manevrarea adecvată a deşeurilor în cadrul spitalelor în scopul prevenirii maladiilor severe la pacienţi cauzate de distrugerea inadecvată, în mod special, a deşeurilor infecţioase. Centrul Naţional de Medicină Preventivă este agenţia moldovenească de implementare.

Concluzie

Există o necesitate clară şi urgentă în soluţionarea problemei acute progresive a prelucrării deşeurilor activităţii medicale în Republica Moldova în general şi în regiunea menţionată în particular, din moment ce aceasta este cea mia populată regiune. O soluţionare rapidă este necesară, atât din considerent de protecţie a sănătăţii, cât şi de protecţie a mediului.

Ministrul Sănătăţii a examinat o propunere de Proiect “Sistemul de Incinerare a deşeurilor activităţii medicale pentru Chişinău Regiunea Centrală a Moldovei – Propunere pre-proiect ” pregătită de Centrul Naţional de Medicină Preventivă. Prelucrarea deşeurilor periculoase spitaliceşti reprezintă o prioritate urgentă a Guvernului Moldovean.

Condiţiile Proiectului

Componentele Proiectului

Studiul fezabilităţii tehnice şi financiare a Proiectului, precum şi cerinţele logistice şi instituţionale pentru o gestionare optimă a deşeurilor spitaliceşti, va fi evaluat primar cu implementarea unui studiu al fezabilităţii, bazat pe misiunea OMS desfăşurată în ianuarie 2004.

Aceste studiu va fi desfăşurat înainte de implementarea proiectului. El va prezenta un calcul al capitalului şi costurilor de operare şi va preciza componentele diferite ale costurilor proiectului. Calculul costurilor de operare se va baza pe costurile variabile (combustibil, electricitate, apă, eliminarea cenuşii, etc.), costurile de lucru şi întreţinere şi amortizare în 20 de ani. Presupunând o utilizare “optimă” a incineratorului (adică, lucrul 5 zile pe săptămână fără întreruperi), vor fi stabilite costurile medii de incinerare şi transportare pe kilogram de deşeu medical prelucrat.

Proiectul are trei componente: • Ridicarea unei uzine noi eficiente şi accesibile de incinerare localizate în Chişinău, pentru

prelucrarea de prioritate a deşeurilor periculoase parvenite de la spitalele din Chişinău şi din regiunea învecinată printr-o tehnică modernă pirolitică de incinerare şi prelucrare cu combustibil;

• Contractarea unei instituţii responsabile de funcţionarea constantă a uzinei de incinerare, inclusiv pentru transportarea deşeurilor;

• Instaurarea unei gestiuni eficiente a deşeurilor activităţii medicale, inclusiv separarea, reciclarea, împachetarea şi stocarea, în spitalele asociate Proiectului.

Uzina de Incinerare

Uzina de incinerare este prevăzută a fi localizată în Spitalul Republican din Chişinău.

Aprovizionarea internaţională a uzinei de incinerare presupune livrarea unui cuptor cu funcţionare continuă sau cuptor rotător cu o capacitate de 300 până la 350 kg/oră, care corespunde la 1800 t/ an◊, inclusiv cu instalaţia de prelucrare a gazelor de eşapament şi sistemul de monitorizare a combustibilului în conformitate cu Directivele UE. Ea, de asemenea, prevede provizia serviciilor de proiectare, instruire a personalului, a pieselor de rezervă, reparaţiei şi întreţinerii de către specialişti

◊ În acelaşi timp impactul asupra mediului la tonă de deşeu poate fi redus eficient comparativ cu incineratoarele mai mici.



internaţionali şi livrarea materialului pe parcursul primilor trei ani de funcţionare, şi, în sfârşit, supravegherea ridicării şi transportării echipamentului electromecanic.

Responsabilităţile Moldoveneşti constau din construcţiile civile şi lucrările ce ţin de echipament (apă, electricitate, securitate, combustibil), instalarea camerelor separate şi normale intermediare de stocare a deşeurilor. Fondurile locale, de asemenea, vor acoperi consultanţa moldovenească şi proiectarea, costurile licenţelor şi a necesarei Evaluări a Impactului asupra Mediului (EIM). Materialul manevrarea deşeurilor – cum ar fi containerele şi sacii de gunoi şi cenuşă, precum şi cisterne pentru combustibil (depozit) şi vehiculele de transport – de asemenea, vor fi asigurate din fondurile locale, dacă nu vor fi disponibile, prin agenţii internaţionali în conformitate cu procedurile internaţionale de stabilire a costurilor.

Instituţiile de operare

Ministerul Sănătăţii, Municipalitatea Chişinău, Autorităţile raionale medicale implicate, ca şi proprietarul uzinei de incinerare, intenţionează să stabilească o instituţie independentă responsabilă de funcţionarea acesteia (livrarea deşeului, combustia, eliminarea cenuşii, etc., în conformitate cu normele ecologice), inclusiv transportarea deşeurilor de la spitalele deservite la incinerator. Operatorul, de asemenea, va trebui să asigure administrarea financiară (inclusiv business-planul) al incineratorului. Municipalitatea este dispusă să examineze tipurile variate de instituţii de operare, inclusiv printr-un parteneriat public privat, cum ar fi contract de administrare sau leasing.

O Firmă Internaţională Consultantă trebuie să aibă obligaţia de a susţine factorii moldoveni de decizie în stabilirea unei astfel de instituţii. Ea va trebui să: definească structura ei, determine condiţiile care vor trebui respectate de toate părţile interesate (proprietarul, unitatea de operare, unitatea de transportare, clienţi), schiţeze un business-plan pentru instituţie (viabilitatea financiară este discutată ulterior la punctual 5.2 de mai jos), organizeze alegerea prin tender a operatorului, participe la negocierile cu candidaţii selectaţi, asigure participarea factorilor de decizie, etc…

Gestionarea deşeurilor

Gestionarea deşeurilor, inclusiv separarea, reciclarea, împachetarea şi stocarea, este necesară din motive economice, tehnice, precum şi ecologice. Din punct de vedere economic, are sens de a raţionaliza şi minimiza producerea deşeurilor şi separa deşeul potenţial periculos pentru viaţă de cel nepericulos (din moment ce este atât obligatoriu, cât şi costisitor de a incinera deşeurile periculoase pentru viaţă).

Ministerul sănătăţii – în calitate de proprietar al majorităţii spitalelor şi ca instanţă responsabilă de igiena spitalelor şi sănătate în general – este direct interesat în dezvoltarea unei gestiunii corespunzătoare a deşeurilor din spitale. Spitalele care vor trebui să aplice legislaţia şi să incinereze deşeurile periculoase, de asemenea, au un interes definit şi stimul de a gestiona bine deşeurile. În sfârşit, proprietarul şi operatorul incineratorul, de asemenea, împărtăşesc acest interes. Ministerul Sănătăţii este interesat să introducă un sistem modern de gestionare a deşeurilor având scopul de a îmbunătăţi igiena şi, de asemenea, de a limita impactul ecologic şi reduce costurile de distrugere a deşeurilor∀.

Consultantul Internaţional va susţine Ministerul Sănătăţii în introducerea unui sistem modern de gestionare a deşeurilor în spitalele din regiune prevăzută. Spitalele municipiului Chişinău – responsabile de 3/5 din toate deşeurile produse în regiune – vor beneficia de un concept specific de distrugere a deşeurilor, corespunzător regulamentelor specifice spitalului privind distrugerea deşeurilor, statisticile adecvate şi un program ad hoc de instruire a personalului. Fiecare spital implicat va fi asigurat cu echipamentul necesar pentru colectarea adecvată, transportul intern şi stocarea

∀ Ministerul Sănătăţii actualmente, studiază posibilitatea de a recicla seringile de unică folosinţă, cu susţinerea fabricilor

de reciclare din Chişinău (un proiect similar actualmente, este desfăşurate de către OMS în Ucraina).



intermediară a deşeurilor până la distrugerea lor externă. Un Seminar de diseminare va facilita răspândirea informaţiei spre alte spitale.

Concluzie

Domeniul de desfăşurare al Proiectului presupune mai mult decât aspectul tehnic. Acesta este mai curând un sistem a cărui intenţie este să asigure o soluţie pentru distrugerea necesară a deşeurilor periculoase pentru viaţă ale activităţii medicale într-o regiune vastă. El prevede o reţea de componente complexe, legate între ele de combinare a “hardware” (aprovizionarea tehnică şi instituirea) şi “software” (componenta instituţională, la toate cele trei niveluri: asistenţă tehnică, crearea instituţiei şi dialogul politic). Expertiza Consultanţilor Internaţionali trebuie să acopere atât aspectele tehnice, cât şi cele manageriale. Rolul ei în aspectele instituţionale va fi cel de facilitator mai mult decât de implementator. Ministerele implicate vor trebui să joace rolul decisive, în calitate de instanţe responsabile pentru igiena spitalelor (Ministerul Sănătăţii) şi pentru distrugerea deşeurilor (Ministerul Ecologiei) în fortificarea legislaţiei existente (privind distrugerea deşeurilor, gestionarea deşeurilor activităţii medicale şi igiena spitalelor), precum şi în implementarea gestionării deşeurilor.

Dacă se soldează cu succes, Proiectul poate fi reprodus în celelalte două regiuni ale Republicii Moldova, în conformitate cu Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale. Desigur, această activitate nu este lipsită de riscuri: o analiză a riscurilor asociate cu toate cele trei componente ale Proiectului este prezentată mai jos.

Obiectivele proiectului

Obiectivele elaborării şi rezultatele

Obiectivul elaborării Proiectului este de a contribui la ridicarea standardelor sănătăţii şi a celor ecologice în regiunea Chişinău şi regiunea centrală a Republicii Moldova.

Rezultatele principale aşteptate sunt asigurarea mai bună a sănătăţii şi a protecţiei mediului. Distrugerea microorganismelor în deşeurile infecţioase este cea mia importantă preocupare în ceea ce priveşte asigurarea securităţii sănătăţii. Rezultatele ulterioare includ volumul redus de deşeuri şi emisiile poluante (în aer şi sol) precum şi, în mod opţional, recuperarea energiei pentru Spitalul Republican (încălzire sau sisteme de încălzire a apei).

Rezultatele specifice ale Proiectului sunt: • Construcţia unui sistem eficient şi efectiv de distrugere a deşeurilor periculoase ale

activităţii medicale pentru Chişinău şi raioanele învecinate; • Instituirea unui sistem eficace de gestionare a deşeurilor în spitalele implicate în Proiect.

Impacturile aşteptate ale Proiectului

Distrugerea microorganismelor în deşeurile infecţioase este cea mai importantă preocupare medicală. Ea trebuie realizată prin construcţia unui incinerator nou (componenta tehnică a Proiectului) şi provizia celor două componente instituţionale legate de operarea incineratorului şi gestionarea deşeurilor din spitale. Numai implementarea celor trei componente împreună, va asigura eficacitatea şi durabilitatea (atât tehnică, cât şi economică) a sistemului de incinerare care urmează să fie realizat de Proiect. Impacturile aşteptate în urma realizării a celor trei componente ale Proiectului sunt prezentate în tabelele de mai jos.



I. Uzina de incinerare Impactul şi rezultatul Comentariile Indicatorii/ Scopul

Impa

ctul

as

upra

să

nătăţii

Condiţii sanitare mai sigure în regiunea centrală a Republicii Moldova

Datorită distrugerii complete a materiei organice în deşeurile infecţioase. Necesită gestionarea corespunzătoare a deşeurilor în cadrul instituţiei.

100% din deşeurile periculoase (infecţioase) din spital, produse în regiune sunt incinerate (sau sterilizate). Emisii nepericuloase de aer şi cenuşă

Distrugerea mai sigură Inertizarea materialelor organice şi imobilizarea constituenţilor reziduali neorganici, solubili în apă

Reducerea volumului deşeului prelucrat cu 90%. LIPSA prafului, LIPSA mirosurilor urâte. Concentraţia limitată a contaminantelor în apele de scurgere ale gunoiştii

Reducerea emisiilor Concentraţie mai mică în gazele curate, în pofida creşterii de şapte ori în deşeul incinerat

Emisii de poluanţi ai aerului mai mici de concentraţia maximă permisă în aerul ambiant

Îmbunătăţirea condiţiilor aerului ambiant

Fluxul mai ic de masă (fluxuri materiale), în pofida creşterii de şapte ori în deşeul incinerat

Emisii de praf şi dioxid de sulf

Impa

ctul

asu

pra

med

iulu

i:

Recuperarea energiei şi economii de combustibil

Producerea energiei re-generabile utile de către incinerator

Utilizarea reţelei re-generabile de încălzire.

II. Instituţia de operare

Impactul şi rezultatul Comentariile Indicatorii/Scopul Operare şi întreţinere eficiente, eficace şi necostisitoare

Permite utilizarea incineratorului la capacitatea maximă. Asigură durabilitatea tehnică şi economică a sistemului de incinerare.

Utilizarea la 100% din capacitatea incineratorului. Tarifele de distrugere acoperă costul şi profitul. Realizarea reinvestiţiilor şi întreţinerii.

Impa

ctul

org

aniz

aţon

al

Uzină eficientă şi sigură de incinerare

Punerea la dispoziţie a noilor capacităţi şi oportunităţi de incinerare Posibilitatea de închidere a vechilor incineratoare ineficiente, permiţând reducerea emisiilor

Incinerarea a 100% din deşeurile periculoase din spitale din Regiunea Centrală a Republicii Moldova. Utilizarea la 100% din capacitatea incineratorului pentru prelucrarea deşeurilor din spitale.

Dem

onst

raţi

e

Exemplu de PPP funcţional

Rezultatele satisfăcătoare ale Proiectului pentru autorităţi şi clienţi

Operarea cu succes a uzinei de incinerare. Proiectul – inclusiv componentele instituţionale – poate fi replicat în alte regiuni.

III. Gestionarea deşeurilor:

Impactul şi rezultatul Comentariile Indicatorii Scopul

Impa

ctul

as

upra

să

nătăţii

Condiţii îmbunătăţite sanitare în spital şi incinerator

Datorită manevrării mai bune a deşeurilor ca rezultat al gestionării corespunzătoare a deşeurilor în cadrul instituţiei.

Instituirea unui sistem de Gestionare a Deşeurilor Din Spital în spitale (conceptul, reglementarea, statistica, instruirea şi echipamentul)

Dem

onst

raţ

ie

Durabilitatea tehnică şi economică a incinerării

Manevrare corespunzătoare a deşeurilor şi separarea este o condiţie a procesului eficient de incinerare, precum şi pentru ca spitalele să-şi poată permite prelucrarea deşeurilor.

Separarea deşeurilor în spitale Convingerea spitalelor de necesitatea gestionării deşeurilor şi incinerarea deşeurilor periculoase



Echipa Proiectului

Partenerii Proiectului

Ministerul Sănătăţii şi Municipalitatea Chişinău vor fi beneficiarii principali şi partenerii Proiectului (precum şi finanţatorii costurilor locale). Ei vor fi responsabili de elaborarea raporturilor EIM şi de toate documentele necesare pentru garantarea aprobărilor, precum şi pentru elaborarea unui proiect final şi implementarea lucrărilor locale. Ei, de asemenea, vor asigura supravegherea independentă a Lucrărilor de Proiectare şi Implementare care vor fi executate de către companiile locale de proiectare atestate în conformitate cu legislaţia Moldovei.

Firma Internaţională Consultantă, mandatată de agenţia internaţională va trebuie să poarte responsabilitatea generală pentru proiectarea şi implementarea fizică a Proiectului. În ceea ce priveşte componentele instituţionale, ea va susţine Municipalitatea şi Ministerul Sănătăţii în 1) stabilirea instituţiei de operare şi 2) introducerea unei gestiuni moderne a deşeurilor în principalele spitale prevăzute.

Ministerul Sănătăţii va autoriza utilizarea şi construcţia uzinei de incinerare, va facilita elaborarea calitativă a EIM. El va implementa procedurile adecvate de gestionarea a deşeurilor în spitale.

Ministerul ecologiei va susţine elaborarea Proiectului în forma sa actuală. El, în mod special, va facilita elaborarea EIM (şi va lua decizia finală în baza rezultatelor acesteia), va susţine elaborarea sistemului de gestionare a deşeurilor în afara spitalelor şi depozitarea cenuşii. El va juca un rol crucial în asigurarea fortificării legislaţiei privind deşeurile periculoase din spital.

Organizarea Proiectului

Comitetul de Conducere (CC) reprezintă unitatea de coordonare şi decizie privind problemele legate de toţi partenerii. El va fi constituit din instituţiile implicate (Ministerul Finanţelor, Ministerul Sănătăţii, Ministerul Ecologiei), beneficiarul principal (Municipalitatea Chişinău) agenţiile donatoare internaţionale. CC va decide privind opţiuni strategice fundamentale, cum ar fi structura instituţiei de operare. El, de asemenea, va asigura delegarea responsabilităţilor de la Municipalitate instituţiei de operare.

Împreună, Firma Internaţională Consultantă, Municipalitatea Chişinău şi Centrul Naţional de Medicină Preventivă vor conduce Unitatea de Implementare a Proiectului (UIP), care, de asemenea va realiza delegarea Spitalului Republican. Ea va fi responsabilă de administrarea generală a componentelor tehnice şi instituţionale ale Proiectului.

Acordurile Proiectului

Un Acord specific de Proiect trebuie semnat între Aid Agency şi Ministerul Finanţelor. El trebuie să fie contrasemnat de instituţiile implicate, adică Ministerul Sănătăţii, Ministerul Ecologiei şi Municipalitatea Chişinău.

Orarul de implementare a Proiectului

Implementarea fizică a Proiectului şi componentelor sale de creare a instituţiilor pot fi divizate în cinci etape principale care vor fi realizate pe o perioadă de trei ani.

Etapa 1 (3 luni): Agenţia Internaţională finanţează un studiu complex al fezabilităţii tehnice şi financiare şi Ministerul Sănătăţii se obligă să respecte următoarele recomandări odată ce acest studiu a fost acceptat;

Etapa 2 (3 luni) Agenţia Internaţională în cooperare cu Ministerul Sănătăţii Municipalitatea Chişinău, pregătesc licitaţii şi purced la alegerea Consultantului Internaţional în calitate de Conducător de Proiect;



Etapa 3 (6 luni): Aprobarea proiectului licenţei va permite alocarea locului. Aceasta necesită depunerea unei machete de bază şi aprobarea raportului preliminar al EIM, care va fi realizat de către o instituţie corespunzătoare din Moldova. Simultan, Consultantul Internaţional va preciza specificările tehnice privind echipamentul. Aranjamentele privind operarea incineratorului şi transportarea deşeurilor vor fi realizate de Autorităţi

Etapa 4 (6 luni): Consultantul Internaţional şi inginerul local vor lucra asupra aprobării proiectului tehnic şi asupra EIM Finale în scopul obţinerii permisiunii de construcţie şi a lansării licitaţiei pentru echipament. Mandatul pentru supravegherea independentă a Lucrărilor de proiectare şi implementare va fi oferit unei companii atestate de proiectare. În acelaşi timp, instituţia de operare va fi stabilită şi vor fi determinate principiile de gestiune a deşeurilor activităţii medicale.

Etapa 5 (18 luni): Faza finală prevede lucrările civile şi livrarea şi asamblarea echipamentului. Instruirea personalului şi dezvoltarea capacităţilor instituţiei vor face eficientă activitatea unităţii de operare a viitorului incinerator. Trebuie să fie asigurată distrugerea directă a cenuşii într-o diviziune a gunoiştii municipale. Personalul spitalelor va obţine asistenţa tehnică necesară şi suportul organizaţional pentru gestionarea adecvată a deşeurilor. În final, Autorităţile vor elibera permisiunea de funcţionare şi va fi încheiat un contract final de administrare pentru operarea cu incineratorul.

Budgetul

Costurile de investiţie

Costurile totale de investiţie în Proiect, inclusiv procurarea şi supravegherea / consultarea se ridică la 2500000$SUA. În tabelul de mai jos sunt prezentate costurile totale de investiţie repartizate pe categorii.

Costul total în instituţiile medicale a Total

1. Uzina de incinerare I.1.Lucrul la locul de construcţie

50 000

I.2.Proiectarea locală şi Studiul impactului 20 000 I.3.Provizia cu echipament electro-mecanic 1 800 000 I.4.Asigurarea sistemului de monitorizare 150 000 I.5.Livrarea, asamblarea, testarea, piesele de rezervă 200 000 I.6.Proiectarea şi deservirea echipamentului 150 000 II. Instituţia de operare 80 000 III. Gestionarea deşeurilor 20 000 TOTAL 2 500 000

Viabilitatea financiară şi tarifele

(a se completa conform rezultatului studiului detaliat al fezabilităţii)

Beneficiarii

Beneficiarii principali ai Proiectului sunt Ministerul Sănătăţii şi Municipalitatea Chişinău, precum şi municipalităţile care sunt incluse progresiv în Plan.

Riscurile, Oportunităţile, Activităţile comune

Riscurile potenţiale

Următoarea analiză demonstrează că riscurile pot fi reduse până la nivele acceptabile:



Riscurile potenţiale Evaluarea Comentariile / Recomandările Cererea din partea autorităţilor de a modifica conceptul, de exemplu, de a procura un nou incinerator

Limitat Proiectul respectă Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor spitaliceşti în Republica Moldova GRM susţine în scris propunerea de Proiect. Adaptarea posibilă a capacităţii uzinei până la aproximativ 2300 t/an

Restricţiile rezultate din EIM (loc, capacitate, soluţii tehnice)

Mediu Noua uzină de incinerare va respecta reglementările şi tehnologia contemporană. Atât ME şi MS susţin în scris Proiectul cu localizarea propusă şi capacitatea de 1800 t/an Alte opţiuni existente de localizare trebuie studiate.

Multe spitale nu doresc să utilizeze uzina şi refuză plătească pentru distrugerea deşeurilor, ducând la utilizarea mică a incineratorului cu costuri implicite mai mari de operare

Mediu MS trebuie să declare în scris obligaţia de a fortifica legislaţia privind gestionarea deşeurilor periculoase din spitale. Crearea instituţiilor şi dezvoltarea capacităţilor vor avea loc în cadrul Proiectului. MS şi-a prezentat în scris obligaţia de a colabora în scopul îmbunătăţirii gestiunii deşeurilor.

Oportunităţile

Oportunităţile principale ale Proiectului pot fi rezumate în felul următor: • Necesitatea urgentă pentru distrugerea corespunzătoare a deşeurilor periculoase din spitale

şi îmbunătăţirea aşteptată legată de realizarea acesteia în situaţia sănătăţii şi a mediului; • Absenţa tehnologiei şi cunoştinţelor adecvate în Republica Moldova; • Necesitatea crucială ca spitalele să adopte o gestiune corespunzătoare a deşeurilor; • Demonstraţia unui Parteneriat Public-Privat în operarea incineratorului, de asemenea, care

poate fi replicat în alte regiuni şi/ sau servicii publice.

Anexele care trebuie elaborate • Studiul detaliat al fezabilităţii • Schema organizaţională a proiectului • Diagrama de planificare • Etc…



Anexa 8: Glosar de termeni frecvent utilizaţi în GDAM

Termenul Definiţia

Poluarea aerului Prezenţa unui material sau substanţe în aer, care poate fi dăunătoare pentru fie mediul natural sau uman, care include orice material prezent în concentraţii suficiente pentru un timp suficient, şi un număr de circumstanţe, pentru a interfera semnificativ confortul, sănătatea şi bunăstarea oamenilor în ceea ce priveşte utilizarea deplină şi satisfacerea de la proprietate

Standardele de calitate a aerului Nivelul poluanţilor care, prin lege, nu poate fi depăşit într-o perioadă specifică de timp într-o arie geografică specificată

Deşeu anatomic Care constă din părţi anatomice ce pot fi recunoscute

Deşeu biomedical şi al activităţii medicale

Deşeu solid sau solid produs în urma activităţilor de asistenţă medicală (medicale) de tipul diagnosticului, monitorizării, tratamentului, prevenirii maladiilor sau uşurării unui handicap la oameni sau animale, inclusiv cercetările legate, realizate sub supravegherea unui medic practician sau chirurg veterinar sau altă persoană autorizată în virtutea calificărilor sale profesionale

Capacitate Cantitatea de deşeu solid care poate fi prelucrată într-o perioadă anumită de timp, în condiţii specificate, de obicei, exprimată în termeni de masă în 24 ore

Deşeu chimic Care constă din/sau conţine substanţe chimice

Colectare Procesul de preluare a deşeului solid acumulat introdus în containere de la sursa iniţială generatoare. Colectarea privată a deşeului solid şi lichid de către persoane sau companii de la surse domestice, comerciale, medicale sau industriale. Aranjamentele pentru servicii sunt realizate direct dintre proprietar sau utilizatorul sursei şi colector

Container Vas în care este plasat deşeul pentru manevrare, transportare, stocare şi/sau eventual distrugere. Containerul pentru deşeuri este un component al pachetului de deşeu

Deşeu citotoxic Remedii medicamentoase care posedă o acţiune specifică distructivă asupra anumitor celule

Decontaminare Procesul de reducere sau eliminare a prezenţei unor substanţe dăunătoare, cum ar fi agenţii infecţioşi pentru a reduce probabilitatea transmiterii maladiei de la aceste substanţe

Dezinfectant Agent chimic care este capabil să reducă viabilitatea micro-organismelor

Distrugerea Arderea intenţionată, depozitarea, descărcarea, aruncarea, plasarea sau eliberarea oricărui material de deşeu în aer, sol sau apă



Termenul Definiţia

Expunere Cantitatea de radiaţie sau poluanţi prezenţi într-un mediu particular (adică, uman, natural) care reprezintă un pericol potenţial pentru organismele vii din acel mediu

Praf de cenuşă Particulele definitiv divizate de cenuşă antrenate în gazele emise în urma combustiei. Particulele de cenuşă pot conţine material incomplet ars. Particulele frecvent sunt, sfere sticloase dar pot fi, de asemenea, cristaline sau chiar fibroase după structura lor.

Manevrare Funcţiile asociate cu mutarea deşeului

Deşeu al activităţii medicale cu conţinut înalt de metale grele

Care constă din materiale şi echipament care include metale grele şi derivaţi în componenţa sa

Incinerare Arderea controlată a deşeurilor combustibile solide, lichide sau gazoase pentru a produce gaze şi reziduuri care conţin puţin sau NU conţin material combustibil

Iradiere Expunerea la radiaţie de lungimi de undă mai mici decât cele ale luminii vizibile (gamma, raze röntghen sau ultraviolete) în scopuri medicale, distrugerea bacteriilor din lapte sau alte produse alimentare sau iniţierea polimerizării monomerelor sau a vulcanizării cauciucului

Deşeu infecţios al activităţii medicale

Materiale generate în urma activităţilor medicale realizate pe oameni sau animale, care posedă potenţialul de transmitere a agenţilor infecţioşi oamenilor. Acestea include materiale sau echipament produse în urma procedurilor de diagnostic, tratament şi prevenire a maladiilor, evaluarea stării sănătăţii sau în scopuri de identificare, care au fost în contact cu sângele şi derivatele lui, ţesuturile, lichidele biologice, sau deşeurilor parvenite din saloane izolate cu bolnavi infecţioşi

Reducerea la minimum (a deşeului)

Aplicarea unor activităţi, cum ar fi reducerea deşeurilor, reutilizarea şi reciclarea pentru a reduce la minimum cantitatea de deşeu care trebuie distrus.

Monitorizare Supravegherea periodică sau continuă sau testarea pentru a determina nivelul de complianţă cu cerinţele naţionale şi/sau nivele poluanţilor în diferite medii sau la oameni, animale şi alte fiinţe vii

Instalaţie din afara instituţiei Instalaţie de prelucrare, stocare sau distrugere a deşeurilor clinice şi legate, care este localizată în afara locului generator

Instalaţie din cadrul instituţiei Instalaţie de prelucrare, stocare sau distrugere a deşeurilor clinice şi legate, care este localizată în cadrul locului generator

Gunoişte în aer liber Caracterizat prin depozitarea necontrolată şi haotică a deşeurilor

Deşeu farmaceutic Care constă din /sau conţine substanţe medicamentoase

Containere sub presiune Care constă din containere (pline sau goale) cu lichid, gaz sau materiale pulverizate sub presiune

Piroliză Descompunerea unui material organic prin temperatură înaltă în absenţa sau în condiţiile unei concentraţii mici de oxigen



Termenul Definiţia

Deşeu radioactiv Material contaminat cu radioizotopi, care provine din utilizarea medicală sau ştiinţifică a radionuclizilor. Poate fi sub formă solidă, lichidă sau gazoasă

Reciclare Un termen care presupune recuperarea şi reutilizarea materialelor reziduale sau a deşeului pentru fabricare sau alte scopuri

Deşeu rezidual Acele materiale (solide sau lichide) care încă mai trebuie distruse după finisarea unei prelucrări sau pentru reluarea activităţii instalaţiei (adică, zgura şi apele de scurgere după o procedură de piroliză şi resturile din sistemele primare de separare

Risc Probabilitatea că un pericol potenţial va cauza prejudiciu şi gradul de severitate a acestui prejudiciu

Gunoişte sanitară Caracterizată prin depozitarea controlată şi organizată a deşeurilor care ulterior este acoperită cu regularitate (zilnic) de către personalul prezent acolo. Pregătirile corespunzătoare de proiectare a locului şi localizării favorabile geologie (pentru asigurarea izolării deşeurilor de mediu) sunt necesare.

Sanitaţie Controlul tuturor factorilor din mediul fizic care exercită sau pot exercita efect dăunător asupra dezvoltării fizice, sănătăţii şi supravieţuirii oamenilor

Segregare Repartizarea sistematică a deşeului pe categorii prevăzute

Instrumentar ascuţit Instrumentar ascuţit reprezintă o sub-categorie a deşeului infecţios al activităţii medicale şi include obiecte care sunt ascuţite şi pot cauza leziuni

Sterilizare Un proces utilizat pentru a obţine o stare de eliberare de microorganismele viabile. De reţinut că într-un process de sterilizare, natura morţii microbiologice sau reducerea este descrisă printr-o funcţie experimentală. Prin urmare, numărul de microorganisme care supravieţuiesc procesului de sterilizare poate fi exprimat numai probabil. Deşi această probabilitate poate fi redusă la un număr foarte mic, ea nici-odată nu poate fi redusă la zero.

Stocare Plasarea deşeurilor într-un loc potrivit sau instituţie unde sunt asigurate izolarea, protecţia mediului şi a sănătăţii şi controlul uman (adică, monitorizarea radioactivităţii, limitarea accesului). Aceasta este realizat cu condiţia că ulterior deşeul va fi retras pentru prelucrare sau condiţionare şi/sau distrugere (sau curăţarea de deşeuri radioactive)

Prelucrare Orice metodă, tehnică sau proces de alterare a caracteristicilor biologice, chimice sau fizice a deşeului pentru a reduce pericolul pe care îl prezintă şi facilita sau reduce costurile de distrugere. Obiectivul de bază al prelucrării include reducerea volumului, dezinfectarea, neutralizarea sau alte modificări în compoziţie pentru a reduce pericolele, inclusiv eliminarea radionuclizilor din deşeurile radioactive

Gestionarea deşeurilor Toate activităţile - administrative şi de operare – implicate în manevrarea, prelucrarea, condiţionarea, stocarea, transportarea şi distrugerea deşeurilor.



Anexa 9: Documentele analizate în timpul misiunii

• Standardele calităţii aerului pentru Europa, Biroul Regional al OMS Europa, Ediţia a 2-a, 2000.

• Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of Hazardous Wastes and their Disposal, UNEP.

• Environmental Health: Activities to carry out in the framework of the National Action Plan. Material for the National Conference, April 5, 2001. Ministry of Health, Ministry of Environment and Land Planning.

• Hazardous Waste Incineration, Evaluating the Human Health and Environmental Risks, Etapahen, Roberts, Teaf, Bean, Lewis Publisher 1999.

• Hospital Waste Incineration, Apicc, waste engineering, 2001. • Scrisoare informativă nr.01-9/2472 din 13 Decembrie, 2002 a MS către ME privind

Gestionarea Deşeurilor Medicale. • Legea 606 28 Iunie, 2000 privind aprobarea Programului Naţional de Valorificare a

Deşeurilor Industriale şi Domestice. • Legea nr. 1422-XIII din 17 Decembrie, 1997 privind Protecţia Atmosferei şi Aerului. • Legea privind deşeurile industriale şi domestice N°1347 din 9 Octombrie, 1997. • Le Droit des déchets hospitaliers, Clément et Huglo, Les études hospitalières, 1999. • Lista şi Limitele emisiilor în aer a poluanţilor aerului, editată de Diviziunea pentru

Controlul Atmosferei şi Aerului a Comisiei de Stat a Uniunii Sovietice pentru Protecţia mediului, Saint-Petersburg, 1991.

• Programul Naţional de Implementare pentru Controlul Tuberculozei în Republica Moldova, 2001-2005.

• Oparin PP. Igiena deşeurilor medicale. Centrul ştiinţific Est-Siberian şi Staţia de dezinfectare din Irkutsk, 2001.

• Ordonanţa N°140 privind îmbunătăţirea măsurilor preventive şi curative contra infecţiilor nozocomiale din 30 Aprilie, 1998. Ministerul Sănătăţii.

• Ordonanţa MS n°206 din 2 Iulie, 2003 privind Distrugerea Sigură a Deşeurilor Farmaceutice care sunt Expirate, Falsificate, de calitate joasă sau fără documentaţie corespunzătoare.

• Regulamentul privind Gestionarea Deşeurilor Medicale, aprobat de MS sub Decretul n° 06.8.3.45 din 10 Decembrie, 2001.

• Regulamentul n°5179-90 din 20 Iunie, 1990 privind regulile Sanitare pentru Operarea şi Întreţinerea Echipamentului în Instituţia Medicală.

• Safe Management of Wastes from Health-Care Activities, Prüss, Giroult, Rushbrook, WHO, 1999.

• Starting CHWM in Medical Institutions, WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, 2000.

• Technical Guidelines on the Environmentally Sound Management of Biomedical and Health-Care Wastes. Conference of the Parties to the Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of Hazardous Wastes and their Disposal. Sixth meeting. Geneva, 9-13 December 2002.

Documents

Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale - who. · PDF fileRepublica Moldova Organizaţia Mondială a Sănătăţii / Emergence Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii