of 44 /44
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. “N” DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DI WISMA BOUGENVILLE PSTW YOGYAKARTA UNIT BUDI LUHUR Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gerontik Disusun Oleh: Endang Sunarni P07120112057 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

GERONTIk individu

Embed Size (px)

DESCRIPTION

m,nmmn,mn

Citation preview

GERONTIK

LAPORANASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. N DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DI WISMA BOUGENVILLE PSTW YOGYAKARTA UNIT BUDI LUHURDisusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh:Endang Sunarni

P07120112057KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2015LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. N DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DI WISMA BOUGENVILLE

PSTW YOGYAKARTA UNIT BUDI LUHUR

Disusun Oleh :Endang Sunarni

P07120112057

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ___ Juni 2015

Oleh :Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan

Pembimbing Lapangan(............................................)(...........................................)BAB IITINJAUAN KASUS PENGKAJIAN

Hari/tanggal

:Kamis, 4 Juni 2015Jam

: 09.00 WIBTempat

: Wisma Bougenville PSTW Unit Budi LuhurMetode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumenSumber : Klien, pramurukti, pekerja sosial, status medis Oleh

: Endang SunarniAlat: Format pengkajian,stetoskop,spigmomanometer,termometer ,jam tangan, alat tulisI. IDENTITAS

A. KlienNama : Ny. NUmur / Tanggal lahir: 70 tahunAgama: IslamPendidikan : Tidak SekolahAlamat : Kulon ProgoStatus Perkawinan : KawinTanggal Masuk : 11 januari 2014Dx Medis: Myalgia

B. Penanggung Jawab

-II. ALASAN MASUKKlien mengatakan sebelum masuk PSTW klien tinggal di daerah lempuyangan,klien ditemukan oleh petugas satpol PP sedang mengumpulkan barang-barang bekas dan kemudian klien dibawa ke kantor satpol PP.Karena klien sudah tidak memiliki keluarga lagi di jogja, maka klien minta dibawa ke PSTW dan tinggal sampai saat ini.III. PROSES MASUKKlien mengatakan diantar ke PSTW unit Budi Luhur oleh petugas satpol PP.IV. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan pegel-pegel dan nyeri pada pinggang,nyeri di bagian pinggang belakang,nyeri seperti tertindih,nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh lain,skala nyeri 6 (1-10),nyeri terus menerus.klien tampak memegangi area nyeri yaitu pinggang. Klien juga mengatakan kadang sulit untuk memulai tidur dan sering terbangun karena ingin b.a.k.Klien adalah orang yang tampak jarang bergaul dengan teman-teman di wisma B,klien tampak lebih suka jalan-jalan di luar wilayah panti.B. Riwayat Kesehatan yang lalu

Klien mengatakan tidak mengalami penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi ataupun penyakit menular.C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram

Keterangan :

Laki laki :

Perempuan :

Klien :

Laki-laki Meninggal :

Perempuan meninggal :Garis perkawinan :

Garis keturunan :2. Riwayat Kesehatan KeluargaKlien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti DM, dan Hipertensi, serta tidak memilki riwayat penyakit menular seperti TBC, HIV, dll.V. POLA KEBIASAAN

A. ASPEK FISIK BIOLOGIS

1. Pola Nutrisi

a. Makan

Klien biasanya makan 3 kali sehari yaitu, pagi, siang, dan sore dengan porsi centong nasi. Klien makan dengan nasi, sayur,lauk, dan buah. Klien tidak memiliki makanan pantangan atau alergi.Klien mengatakan tidak suka makan daging ataupun ikan,dikarenakan berbau amis.Klien mengatakan sangat menyukai tempe.b. Minum

Klien minum 1-2 gelas dalam sehari ( 200-500cc). Setiap pagi hari klien minum teh 1 gelas sehari (200cc).Klien mengatakan sangat menyukai teh.Form Full The Mini Nutrition Assessment

NoPertanyaanKeteranganSkor nilai

Screening

1.Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan selama 3 bulan terakhir dikarenakan hilangnya selera makan, masalah pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?0 : mengalami penurunan asupan makanan yang parah1 : mengalami penurunan asupan makanan sedang

2 : tidak mengalami penurunan asupan makanan2

2.Apakah anda kehilangan berat badan selama 3 bulan terakhir?0 : kehilangan berat badan lebih dari 3 kg1 : tidak tahu

2 : kehilangan berat badan antara 1- 3kg

3 : tidak kehilangan berat badan1

3.Bagaimana mobilisasi atau pergerakan anda?0 : hanya di kursi roda atau tempat tidur1 : dapat turun dari tempat tidur namun tidak dapat jalan-jalan

2 : dapat pergi keluar/jalan-jalan 2

4.Apakah anda mengalami stres psikologis atau penyakit akut selama 3 bulan terkhir0 : ya1 : tidak 1

5.Apakah anda mengalami masalah neuropsikologis?0 : demensia atau depresi berat1 : demensia ringan

2 : tidak mengalami masalah Neuropsikologis

0

6.Bagaimana hasil BMI anda?0 : BMI kurang dari 191 : BMI dari 19-21

2 : BMI dari 21-23

3 : BMI lebih dari 230

Nilai Skrining (total nilai maksimal 146

2. Pola TidurKlien mengatakan mulai tidur pada pukul 21.00 WIB dan kadang terbangun pada pukul 24.00 WIB. Setiap malam klien terbangun karena ingin b.a. k dan membutuhkan waktu yang lama untuk memuali tidur kembali.Klien mengatakan pada malam hari banyak b.a.k kurang lebih bisa 3-5 kali Ketika siang hari,klien mengatakan jarang tidur.PSQI

a. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?Pukul 21.00 WIB

b. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?Tidak tentuc. Jam berapa biasanya anda bangun pagi?Pukul 05.00 WIBd. Berapa lama anda tidur di malam hari?Sekitar 5-6 jamPenilaian PSQI

NoSeberapa sering masalah-masalah di bawah ini mengganggu tidur andaTidak pernah1x seminggu2x seminggu3x seminggu

1.Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak berbaring

2.Terbangun di tengah malam atau terlalu dini

3.Terbangun untuk ke kamar mandi

4.Tidak mampu bernapas dengan leluasa

5.Batuk dan mengorok

6.Kedinginan di malam hari

7.Kepanasan di malam hari

8.Mimpi buruk

9.Terasa nyeri

10.Alasan lain.....

11.Seberapa sering ada menggunakan obat tidur

12. Seberapa sering anda mengantuk ketika melakuan aktivitas di siang hari

13.Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan masalah yang anda hadapiTidak antusiasKecilSedang Besar

14.Bagaimana kualitas tidur andaSangat baikBaikKurangSangat kurang

Penilaian PSQI skor termasuk kualitas tidur klien buruk.3. Pola EliminasiKlien mengatakan jika b.a.k sehari 8-10 kali (900cc) dalam sehari. Warna urin kuning jernih dan tidak ada keluhan nyeri saat b.a. k. Klien menyatakan b. a. b kadang-kadang satu sampai dua hari sekali pada pagi hari, konsistensi feses lunak, berbau khas feses dan tidak ada keluhan terkait dengan b. a. b nya.4. Pola Aktivitas Sehari-hariUntuk aktivitas sehari-hari klien mengatakan tidak memerlukan bantuan, klien sudah hafal dengan penataan di dalam wisma termasuk letak kamar mandi. Klien mengatakan bisa berjalan keluar wisma tanpa pendamping. Klien mengatakan mencuci baju sendiri dan sering menyapu halaman depan wisma B setiap pagiIndeks KATZ tentang aktivitas kehidupan sehari hari :

NoKegiatanKeteranganHasil

1.MandiMandi dapat dilakukan sendiri1

2.BerpakaianBaju secara keseluruhan dapat menggunakan sendiri1

3.BerpindahKlien tidak membutuhkan bantuan untuk berpindah 1

4.Kontinen BAB/BAKKlien menyatakan masih merasakan miksi.1

5.MakanKlien makan dengan mandiri1

6.ToiletingKlien mampu pergi ke toilet.1

Keterangan :

6 : berfungsi sepenuhnya3-5 : gangguan sedang2: gangguan fungsi beratInterpretasi : Berfungsi sepenuhnya5. Pola Kebersihan Diri

Klien biasa mandi 1 kali sehari pada pagi hari menggunakan sabun. Klien mengatakan sikat gigi setiap kali mandi menggunakan pasta gigi. Klien mengatakan mencuci rambutnya dengan shampo seminggu 2 kali, rambut bersih dan berwarna putih. Klien mengatakan ganti pakaian 1 hari sekali setelah mandi, pakaian bersih dan dicuci. kuku klien tampak panjang namun bersih.B. ASPEK MENTAL INTELEKTUAL SOSIAL SPIRITUAL

1. Konsep Diri

a. Identitas Diri

Klien mengatakan namanya Ny. N sekarang tinggal di panti, Klien sudah dapat menerima keadaannya yang sudah tua, tidak merasa malu dengan keadaannya,klien mengatakan tidak pernah dijenguk keluarga sejak ia masuk panti yaitu sejak tahun 2014.b. Ideal Diri

Klien menginginkan terus sehat dan dapat beraktivitas tanpa hambatan.c. Gambaran Diri

Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai, klien sudah menerima keadaan tubuhnya sekarang sebagai proses menua.d. Harga Diri

Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kehidupannya.

e. Peran Diri

Klien mengatakan berperan sebagai penghuni panti dan akan selalu berusaha mengikuti semua kegiatan di panti.2. PsikososialKlien mengatakan semenjak istrinya meninggal, tidak ada orang yang berarti dalam hidupnya, Klienmengatakan tidak ada tempat mengadu dan bicara kecuali Allah.3. Support system

Klien mengatakan keluarganya tidak pernah menjenguk sejak klien masuk panti yaitu sejak tahun 2014.Klien mengatakan sudah lama ia tidak bertemu dengan anaknya,dan sekarang anaknya berada di kalimantan.klien juga mengatakan bahwa saudara kandungnya semuanya sudah meninggal.4. Aspek spiritualKlien mengatakan semenjak tinggal di panti rajin sholat lima waktu di mushola panti maupun di kamar dan klien selalu mengikuti pengajian yang diadakan setiap kamis.5. Intelektual/PengetahuanKlien mengatakan lupa nama pratikan yang sedang mengkaji,Klien menanyakan nama pratikan yang sedang mengkajiPengkajian fungsi kognitif menggunakan SPMSQNo.PertanyaanJawabanB S

1.Tanggal berapa hari ini ?Tidak ingatS

2.Hari apa sekarang ?SeninB

3.Apa nama tempat ini ?Wisma BB

4.Di mana alamat rumah simbah ?Tidak tahuS

5.Kapan simbah lahir ?LupaS

6.Berapa usia simbah sekarang?LupaS

7.Siapa Presiden RI sekarang?Tidak tahuS

8.Siapa Presiden sebelumnya?Tidak tahuS

9.Siapa nama ibunya mbah ?Ny.GinahB

10.Berapa 20 dikurangi 3 ?20-3=17

17-3=1614-3=11S

Penilaian:

1 2 kesalahan : tidak mempunyai kerusakan intelektual

3 4 kesalahan : kerusakan intelektual ringan

5 7 kesalahan : kerusakan intelektual sedang

8 10 kesalahan : kerusakan intelektual berat

Interpretasi hasil penilaian: Kerusakan Intelektual Sedang6. Status Depresi

Menggunakan Geriatric Depression Scale ( GDS )

No.PertanyaanYaTidak

1.Apakah anda pada dasarnya puas dengan hidup anda?

2Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/ kesenangan anda?

3Apakah anda sering merasakan bosan?

4Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan?

5Apakah anda dinganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat anda keluarkan?

6Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu?

7Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada lansia?

8Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda?

9Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

10Apakah anda sering merasa gelisah, resah atau gugup?

11Apakah anda lebih memilih tinggal di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal baru?

12Apakah anda sering khawatir tentang masa depan anda?

13Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan dengan kebanyakan orang?

14Apakah anda pikir adalah hidup anda sekarang ni menyenangkan?

15Apakah anda sering merasa putus asa?

16Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?

17Apakah anda sangat khawatir tentang kejadian masa lalu?

18Apakah anda merasa bahwa kehidupan ini sangat menyenangkan?

19Apakah anda merasa berat untuk memulai pekerjaan baru?

20Apakah anda merasakan penuh semangat?

21Apakah anda merasa kehidupan anda tidak ada harapan?

22Apakah anda berfikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda?

23Apakah anda kesal dan marah terhadap hal sepele?

24Apakah anda merasakan sering ingin menangis?

25Apakah anda sering mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi?

26Apakah anda merasa senang bangun dipagi hari?

27Apakah anda sering menghindari pada pertemuan sosial?

28Apakah anda mudah dalam mengambil keputusan?

29Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya?

Interpretasi hasil di dapatkan bahwa klien tidak mengalami depresi.7. Hubungan interpersonalHubungan klien dengan lansia lain di panti baik. Hanya kadang ada lansia di wisma yang suka memarahi klien ,klien kadang hanya diam saja dan kadang-kadang jika sudah muak,klien kembali memarahi temannya yang sedang memarahinya.APGAR Score :No.PernyataanSelalu

( 2 )Kadang

( 1 )Hampir tdk pernah (0)

1.Saya merasa puas karena saya dapat membuat keluarga atau teman menolong saat terjadi hal yang menyulitkan (adaptasi)2

2.Saya merasa puas dengan cara keluarga atau teman membicarakan hal dan masalah yang ada dengan saya (Hubungan)1

3.Saya merasa puas dengan kenyataan bahwa keluarga atau teman menerima dan mendukung keinginan saya untuk mencari arah kehidupan aktifitas baru (pertumbuhan)2

4.Saya merasa puas melihat cara keluarga atau teman mengekspresikan afeksi dan respon mereka terhadap emosi saya seperti marah, sedih (Afeksi)1

5.Saya merasa puas atas cara teman menghabiskan waktu bersama sama (Pemecahan) 1

Hasil Score43

Keterangan :

< 3 : terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi

4 6 : terjadi disfungsi keluarga tingkat menengah

> 6: tidak terjadi disfungsi sosial

Kesimpulan : Tidak terjadi disfungsi lansia8. BERG BALANCE SCALE (BBS)

Perintah dalam Berg Balance Scale

1. Duduk ke berdiri

Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan tangan sebagai sokongan

( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan

( v ) 3 mampu untuk berdiri namun menggunakan bantuan tangan

( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah beberapa kali

mencoba

( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri

( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal untuk berdiri

2. Berdiri tanpa bantuan

Instruksi: berdirilah selama dua menit tanpa berpegangan

( v ) 4 mampu berdiri selama dua menit

( ) 3 mampu berdiri selama dua menit dengan pengawasan

( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan

( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri selama 30

detik tanpa bantuan

( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan

3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai tumpuan di lantai

Instruksi: duduklah sambil melipat tangan Anda selama dua menit

( v ) 4 mampu duduk dengan aman selama dua menit

( ) 3 mampu duduk selama dua menit di bawah pengawasan

( ) 2 mampu duduk selama 30 detik

( ) 1 mampu duduk selama 10 detik

( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10 detik

4. Berdiri ke duduk

Instruksi: silahkan duduk

( v ) 4 duduk dengan aman dengan pengguanaan minimal tangan

( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan

( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakan kaki untuk turun

( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada saat dari berdiri

ke duduk

( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk

5. Berpindah

Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi yang memiliki penyagga tangan kemudian ke arah kursi yang tidak

memiliki penyangga tangan

( v ) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan tangan

( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan

( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau pengawasan

( ) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu

( ) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup

Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik

( v ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman

( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan

( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik

( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup tetapi tetap berdiri

dengan aman

( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh

7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat

Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa berpegangan

( v ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit

( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit dengan

pengawasan

( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat bertahan selama 30

detik

( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yang diperintahkan

tetapi mampu berdiri selama 15 detik

( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat

bertahan selama 15 detik

8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika berdiri

Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari Anda dan raihlah

semampu Anda (penguji meletakkan penggaris untuk mengukur jarak

antara jari dengan tubuh)

( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)

( v ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)

( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)

( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan

( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba/memerlukan bantuan

9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri

Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Anda

( v ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman

( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan pengawasan

( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm dari benda dan

dapat menjaga keseimbangan

( ) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan pengawasan ketika

mencoba

( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untuk mencegah

hilangnya keseimbangan atau terjatuh

10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri

Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri. Lakukan kembali ke

arah kanan

( ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi

( v ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi

( ) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat menjaga

keseimbangan

( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika menengok

( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah ketidakseimbangan atau terjatuh

11. Berputar 360 derajat

Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan

arah yang berlawanan

( ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman selama 4 detik atau

kurang

( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi selama empat

detik atau kurang

( v ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan gerakan yang lambat

( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal

( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar

12.Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika beridiri tanpa bantuan

Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan.

Lanjutkan sampai setiap kaki menyentuh pijakan selama 4 kali.

( ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan dalam 20 detik

( v ) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali pijakan > 20 detik

( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan

( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan minimal

( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak mampu

melakukan

13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya

Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan kaki lainnya. Jika merasa tidak bisa, cobalah melangkah sejauh yang Anda bisa

( ) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan menahan selama

30 detik

( v ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan selama 30 detik

( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan menahan selama 30 detik

( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan mampu menahan

selama 15 detik

( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau berdiri14. Berdiri dengan satu kaki

Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa berpegangan

( ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik

( ) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik

( v ) 2 mampu mengangkat kaki dan menahan >3 detik

( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat bertahan selama 3

detik tetapi dapat berdiri mandiri

( ) 0 tidak mampu mencoba

Total Skor:___43_______ (Lansia memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu.)

Penilaian :Nilai 0-20 : Lansia memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat bantu jalan berupa kursi roda

Nilai 21-40 : Lansia memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat, kruk dan walker

Nilai 41-56 : Lansia memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu.VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

1. Kesadaran : Composmentis2. Status Gizi : BB: 38 kg TB: 145 cm IMT: 18,073 kg/cm2 (normal)3. Tanda Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg

Nadi : 76 kali/menit

Suhu : 36,6 C

RR : 18 kali/menitB. Pemeriksaan Sistimatik dan Sistematik

1. Kepala dan wajahKepala mesochepal, rambut putih beruban,tidak ada lesi maupun jejas sekitar wajah,wajah tampak kurang segar,wajah klien tampak menyeringai kesakitan2. MataBersih, konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik, reflek pupil terhadap cahaya positif,mata klien tampak sayu3. TelingaBentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri, tidak ada sekret atau kotoran pada telinga, klien belum mengalami penurunan pendengaran.4. HidungTidak terdapat sekret ataupun massa5. MulutKeadaan mulut bersih, sebagian gigi ompong, kemampuan bicara baik, klien tidak menggunakan gigi palsu, mulut tampak bersih, bibir kering6. Leher

Tidak ada lesi di leher, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak terdapat pembesaran JVP,tidak ada nyeri tekan7. Dada

a. Paru-paru1) Inspeksi: bentuk dada normal, tidak ada luka, tidak terlihat ada penggunaan otot bantu pernapasan.

2) Palpasi: ekspansi dada simetris, tidak ada masa dan tidak ada nyeri tekan.

3) Perkusi: dextra ICS 1-5 resonan, ICS 6-7 redup; sinistra ICS 1-3 resonan, ICS 4-5 redup, ICS 6-7 resonan.

4) Auskultasi: suara napas vesikuler.

b. Jantung

1) Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis

2) Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavicula line sinistra3) Perkusi: tidak ditemukan kardiomegali

4) Auskultasi: suara S1 dan S2 reguler.

8. Abdomen a. Inspeksi: perut tidak ada lesib. Auskultasi: bising usus 13x/menit

c. Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi

: suara lapang perut timpani9. EkstremitasAtas: Anggota gerak lengkap, tidak ada oedem, tidak kelainan bentuk, kedua tangan dapat digerakkan.Bawah: Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan bentuk,tidak ada oedem,tampak kurap pada sela-sela jari kaki pasien.Kekuatan otot 5 5 5 5VII. TERAPI MEDISTerapi sejak tanggal 3 Juni 2015Nama ObatDosisRuteFungsi

B63x1OralVitamin B6 atau bisa disebut juga pyridoxine adalah nutrisi yang sangat penting bagi fungsi darah, kulit, dan sistem saraf pusat. Suplemen vitamin B6 berguna untuk mengatasi:Defisiensi vitamin B6,Beberapa jenis anemia,Mencegah efek samping obat seperti cycloserine

Kalk1x1OralKalsium penting untuk membangun tulang, gigi, kuku, rambut sehat, dan otot yang kuat.Untuk mencegah osteoporosis pada usia lanjut

Vit.C3x1OralVitamin C merupakan vitamin yang dibutuhkan oleh tubuh untuk menghasilkan zat yang disebut kolagen. Zat ini berguna untuk menjaga kesehatan serta perbaikan pada tulang rawan, gigi, tulang, serta kulit.

VIII. Pemeriksaan penunjangTidak ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klienANALISA DATATanggal 4 Juni 2015 jam 10.00 WIBDataMasalahPenyebab

DS :

1. Klien mengatakan nyeri pada pinggangP : nyeri di bagian pinggang belakang,

Q : nyeri seperti tertindih,

R : nyeri tidak menjalarke bagian tubuh yang lain

S : skala nyeri 6 (1-10),

T : nyeri terus menerus DO :1. TTV

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 76 kali/menit

Suhu : 36,6 C

RR : 18 kali/menit2. Klien tampak memegangi area nyeri yaitu pinggang

3. Wajah klien tampak menyeringai kesakitan

Nyeri akutAgen cedea biologis (proses penyakit)

DS :

1. Klien mengatakan mulai tidur pada pukul 21.00 WIB dan kadang terbangun pada pukul 24.00 WIB.2. Setiap malam klien terbangun karena ingin b.a. k dan membutuhkan waktu yang lama untuk memulai tidur kembali.3. Klien mengatakan pada malam hari banyak b.a.k kurang lebih bisa 3-5 kali4. Ketika siang hari,klien mengatakan jarang tidur.DO : 1. Mata klien terlihat sayu2. Wajah tampak kurang segar3. Penilaian PSQI skor termasuk kualitas tidur klien buruk.4. TTV TD : 130/90 mmHg

Nadi : 76 kali/menit

Suhu : 36,6 C

RR : 18 kali/menit

Gangguan pola tidurNokturia

DS:

1. Klien mengatakan tidak ingat saat ditanya mengenai tanggal2. Klien mengatakan lupa nama pratikan yang sedang mengkaji

DO:

1. Klien menanyakan nama pratikan yang sedang mengkaji2. Hasil SPMSQ adalah kerusakan intelektual sedangKonfusi kronikDemensia

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (proses penyakit) yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada pinggang;P:nyeri di bagian pinggang belakang,Q :nyeri seperti tertindih,R:nyeri tidak menjalar ke bagian tubuh yang lain,S : skala nyeri 6 (1-10),T:nyeri terus menerus, klien tampak memegangi area nyeri yaitu pinggang,wajah klien tampak menyeringai kesakitan,TD:130/90 mmHg,Nadi:76 kali/menit,Suhu:36,6 C,RR:18 kali/menit2. Gangguan pola tidur b.d nokturia yang ditandai dengan klien mengatakan mulai tidur pada pukul 21.00 WIB dan kadang terbangun pada pukul 24.00 WIB,Setiap malam klien terbangun karena ingin b.a. k dan membutuhkan waktu yang lama untuk memulai tidur kembali,klien mengatakan pada malam hari banyak b.a.k kurang lebih bisa 3-5 kali,ketika siang hari,klien mengatakan jarang tidur,mata klien terlihat sayu,wajah tampak kurang segar,penilaian PSQI skor termasuk kualitas tidur klien buruk,TD:130/90 mmHg,Nadi:76 kali/menit,Suhu:36,6C,RR:18 kali/menit3. Konfusi kronik b.d demensia yang ditandai dengan klien mengatakan tidak ingat saat ditanya mengenai tanggal,klien mengatakan lupa nama pratikan yang sedang mengkaji,klien menanyakan nama pratikan yang sedang mengkaji,hasil SPMSQ adalah kerusakan intelektual sedang.PERENCANAAN KEPERAWATANDiagnosaTujuanIntervensiRasional

Kamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIBNyeri akut b.d agen cedera biologis (proses penyakit)

EndangKamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIBSetelah diasuh selama 7 x 7 jam, nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria:

Tanda-tanda vital dalam batas normal TD :100-120/80-60 mmhg;Nadi:60-100x/menit;RR:16-24x/menit;T:36-37,5 C Klien menyatakan nyeri berkurang dari skala 6 menjadi 3 (1-10)

Klien menyatakan sudah bisa beraktivitas seperti biasaEndangKamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIB1. Monitor TTV2. Ajarkan klien melakukan teknik relaksasi: nafas dalam 3. Lakukan kompres hangat pada daerah yang nyeri4. Monitor pemberian obat kalk pada klien 5. Kaji ulang karakteristik nyeri meliputi lokasi, frekuensi, intensitas dan skala nyeri.EndangKamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIB1. Peningkatan TTV merupakan salah satu indikasi adanya nyeri2. Relaksasi sebagai penenganan nyeri non farmakologis membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri.

3. Kompres hangat dapat melebarkan pembuluh darah dan melancarkan aliran darah sehingga memberikan rasa nyaman4. Obat kalk berfungsi untuk mencegah osteoporosis pada usia lanjut 5. Mengevaluasi seberapa jauh keberhasilan dari intervensi yang sudah dilakukan.Endang

Kamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIBGangguan pola tidur b.d nokturiaEndangKamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIBSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x7 jam Klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat tidur

Kriteria Hasil :

Tanda-tanda vital dalam batas normal TD :100-120/80-60 mmhg;Nadi:60-100x/menit;RR:16-24x/menit;T:36-37,5 C Jumlah jam tidur dalam batas normal yaitu 6-8 jam Klien melaporkan dapat tidur dengan nyenyakEndangKamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIB1. Monitoring TTV klien2. Identifikasi lingkungan yang mendukung untuk istirahat

3. monitor waktu makan dan tidur klien dengan waktu tidur4. Ajarkan senam kegel5. Anjurkan klien untuk tidak meminum minuman yang mengandung caffein seperti teh dan kopi sebelum tidur6. Kaji ulang pola tidurEndang

Kamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIB1. Memantau perubahan tanda vital klien2. Lingkungan yang tenang memberikan rasa nyaman

3. Meminimalkan terjadinya pemenuhan kebutuhan b.a.k dan b.a.b pada waktu tidur,4. Senam kegel berfungsi membantu mengontrol frekuensi b.a.k sehingga tidur tidak terganggu

5. Cafein memiliki sifat diuretik yang membuat produksi urin menjadi lebih banyak dan frekuensi berkemih menjadi lebih sering6. Mengetahui kebutuhan tidur pasien

Endang

Kamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIBKonfusi kronik b.d demensiaEndangKamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIBSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x7 jam diharapkan kerusakan memori klien teratasi, dengan kriteria hasil :

Klien mampu mengingat dengan benar tentang hari, tanggal dan tahun. Klien mampu dengan benar mengingat informasi baru minimal 2 kali pengulangan.

EndangKamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIB1. Latih memori kognitif klien

2. Beri edukasi tentang penurungan memori di usia lanjut

3. Kolaborasi dengan pramurukti dalam lanjutan latihan memori

4. Observasi tingkat memori klien

EndangKamis, 04 Juni 2015

Jam : 11.00 WIB1. menajamkan daya ingat klien dalam pelatihan memori

2. mengetahui lebih dalam untuk klien dalam menyikapi perubahan di dalam dirinya.3. Melanjutkan terapi bila perawat tidak ditempat saat jadwal latihan memori

4. mengetahui lebih dalam seberapa parah tingkat kerusakan memori klien

Endang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (proses penyakit)Tanggal, JamImplementasiEvaluasi

Kamis,04 juni 2015 pukul 13.00 WIBJumat,05 Juni 2015 pukul 10.00 WIBSenin,08 Juni 2915 Pukul 11.50 WIB

1. Mengajarkan klien melakukan teknik relaksasi: nafas dalam Endang2. Mengecek TTV3. Mengkaji ulang karakteristik nyeri Endang4. Monitor pemberian obat kalk pada klien 5. Mengkaji ulang karakteristik nyeri Endang

Kamis,04 juni 2015 pukul 13.15 WIB

S :

klien mengatakan tahu dan paham penggunaan teknik nafas dalam yang benarO :

Klien dapat melakukan nafas dalam dengan benar

EndangJumat,05 Juni 2015 pukul 10.20 WIBS :

Klien mengatakan masih merasa nyeri pada pinggang namun nyeri sudah berkurang dari sebelumnya.O : TTVTD :130/80 mmHg

Nadi:78x/menit

RR :20x/menit

T:36,8 CEndangSenin,08 Juni 2915 Pukul 12.05 WIBS :

Klien mengatakan hari ini belum diberikan obat oleh perawat

Klien mengatakan nyeri sudah berkurang sejak minum obat dari perawat

klien mengatakan nyeri pada pinggang berkurang Skala nyeri 3O : Raut wajah klien tidak tampak menyerigai kesakitan

Endang

2. Gangguan pola tidur b.d nokturia

Tanggal, JamImplementasiEvaluasi

Kamis,04 juni 2015 pukul 13.20 WIB

Jumat,05 Juni 2015 pukul 10.20 WIB

Senin,08 Juni 2915 Pukul 13.40 WIB

1. Memonitor waktu makan dan tidur klien dengan waktu tidurEndang2. Mengidentifikasi lingkungan yang mendukung untuk istirahat

Endang3. Menganjurkan klien untuk tidak meminum minuman yang mengandung caffein seperti teh dan kopi sebelum tidurEndang

Kamis,04 juni 2015 pukul 13.30 WIB

S :

klien mengatakan bahwa klien jarang tidur siang maupun pada sore hari Klien mengatakan biasa makan pada sore hari yaitu sekitar pukul 16.00 WIB yaitu langsung setelah makan sore dibagikan

O :

Klien tampak kooperatif Wajah pasien tampak kurang segar

EndangJumat,05 Juni 2015 pukul 10.30 WIBS :

Klien mengatakan suasana kamar pada malam hari kadang terasa panasO : Kamar klien tampak sejuk dan tenang,sangat mendukung untuk klien beristirahat EndangSenin,08 Juni 2915 Pukul 13.50 WIBS :

Klien mengatakan suka minum teh Klien mengatakan belum bisa untuk tidak meminum teh klien mengatakan tidak pernah minum kopi karena klien tidak suka kopiO : Klien tampak kooperatif Klien belum mau untuk mengurangi konsumsi tehEndang

3. Konfusi kronik b.d demensia

Tanggal, JamImplementasiEvaluasi

Jumat,05 Juni 2015 pukul 13.00 WIB

1. Melatih memori kognitif klien

Endang

Jumat,05 Juni 2015 pukul 13.20 WIBS :

Klien mengatakan lupa nama pratikan yang sedang bertanya

Klien mengatakan lupa dengan nama-nama teman satu wismaO : Klien dapat menyebutkan nama pratikan yang bertanya setelah diberi pengulangan sebanyak 2 kali Klien dapat menyebutkan tata ruang wisma B yaitu termasuk letak kamar mandi,tempat cuci piring dan lain sebagainyaEndang

sakit

Sakit

Sakit

Jatuh

Sakit

Ny.N 70 tahun