26
LAPORAN KASUS INDIVIDU KEHAMILAN GEMELI DENGAN KEUBAN PECAH DINI (KPD) Pembimbing : dr. rim!"!n#i O$ S%. OG  Di&'&'n Oe : ADELIA PRA I*I  RUMAH SAKI MUHAMMADI+AH LAMONGAN ,A KUL AS KEDOKERAN UNIVERSIAS MUHAMMADI+A H MALANG -/0

Gemeli & Kpd

Embed Size (px)

Citation preview

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 1/26

LAPORAN KASUS INDIVIDU

KEHAMILAN GEMELI DENGAN KEUBAN PECAH DINI (KPD)

Pembimbing :

dr. rim!"!n#i O$ S%. OG

Di&'&'n O e :

ADELIA PRA I*I

RUMAH SAKI MUHAMMADI+AH LAMONGAN

,AKUL AS KEDOK ERAN UNIVERSI AS MUHAMMADI+AH MALANG

- /0

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 2/26

KA A PENGAN AR

Puji dan syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan

rahmat-Nya, sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan kasus individu yang berjudul

”Kehamilan emeli dengan Ketuban Pe!ah "ini #KP"$”

Pada kesempatan ini kami mengu!apkan terima kasih kepada dr% Trimayanti,

Sp%& atas 'aktu dan bimbingan yang telah diberikan sehingga penyusun dapat

menyelesaikan laporan kasus ini% Penyusun menyadari bah'a di dalam presentasi kasus ini

masih jauh dari sempurna, karena keterbatasan pengetahuan serta pengalaman, 'alaupundemikian penulis telah berusaha sebaik mungkin% (aka dari itu kritik dan saran yang

membangun diharapkan guna penyusunan dan kesempurnaannya%

)amongan, (ei *+

Penyusun

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 3/26

DA, AR ISI

.alaman /udul%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Kata Pengantar%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

"a0tar 1si%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

3ab % Pendahuluan%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

3ab *% )aporan Kasus%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

3ab 2% Tinjauan Pustaka%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

3ab 4% Pembahasan%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

3ab 5% Kesimpulan%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

"a0tar Pustaka%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

BAB /

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 4/26

PENDAHULUAN

Ketuban pe!ah dini #KP"$ merupakan suatu keadaan yang paling sering

terjadi dalam kasus obstetri!% Ketuban pe!ah dini #KP"$ dide0inisikan sebagai

pe!ahnya ketuban tanpa disertai tanda inpartu% 3erdasarkan 'aktu kejadiannya,

KP" terjadi pada usia kehamilan #7K$ kurang dari 26 minggu% 1nsiden KP"

sekitar 58 sampai +8 dari seluruh persalinan dan KP" terjadi sekitar 8 dari

seluruh kehamilan% Angka kejadian KP" pada usia kehamilan aterm sekitar 6+8

dan sekitar 5+8 terjadi pada usia kehamilan preterm% KP" merupakan 0a!tor

predisposisi penyebab yang paling sering pada kelahiran premature%

Kehamilan multiple dapat kembar *, triplet atau lebih% Pada kehamilan

kembar dibagi menjadi kembar identi! dan kembar 0raternal% Kembar identi!

disebut juga dengan kembar mono9igotik dimana berasal dari ovum yang

matang% Kehamilan tersebut terjadi sekitar *%2 : 4 kehamilan dari +++

kehamilan% Sedangkan kembar 0raternal atau disebut juga dengan kembar

di9igotik merupakan kembar yang berasal dari * ovum yang matang%

Angka kejadian kembar dan kehamilan multiple lainnya meningkat di 5

tahun belakangan karena ketersidaan dan peningkatan dari pengobatan induksi

ovulasi dan teknologi reproduksi% Angka morbidity dan mortality lebih tinggi pada

kehamilan multiple dibandingkan dnegan kehamilan tunggal karena disebabkan

oleh persalinan preterm, perdarahan, dan hipertensi induksi kehamilan%

Sehingga perlu dilakukan pembahasan kasus berdasarkan teori mulai dari de0inisi

hingga prognosis penyakit yang dapat menjadi 0a!tor resiko morbiditas atau

mortalitas pada kehamilan multiple%

BAB -

LAPORAN KASUS

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 5/26

/./ Iden#i#!& P!&ien

Nama pasien; Ny% SA Nama suami ; (oh% Ali/enis

kelamin;

perempuan /enis kelamin; )aki-laki

7mur ; *6 th 7mur ; *< thAlamat ; sukolilo =T>=W 5>2

sukosongo

kembangbahu,

)amongan

Alamat ; sukolilo =T>=W 5>2

sukosongo

kembangbahu,

)amonganAgama ; 1slam Agama ; 1slamPendidikan ; S(P Pendidikan ; S(PPekerjaan ; S'asta Pekerjaan ; S'astaStatus ; (enikah Suku>bangsa ; /a'a>1ndonesiaSuku>bangsa ; /a'a>1ndonesia

No% =eg ; <? < 6/.- An!mne&i&

/.-./ Ke ' !n '#!m! ; Ken!eng-ken!eng

/.-.- Ri1!"!# Pen"!2i# Se2!r!ngPasien rujukan dr% trimayanti Sp& dengan *P ++ Ab+++ r 24 minggu

>.>. pada tanggal April *+ %% Pasien mengeluhkan ken!eng-ken!eng sejak

? jam S(=S, ken!eng-ken!eng dirasakan semakin sering, durasi sebentar tidak

sampai + menit% Selain itu, pasien juga mengeluhkan keluar darah dan lendir

sejak 2 jam S(=S% Keluhan lainnya terdapat keluar !airan dari jalan lahir sejak <

jam S(=S, !airan keluar merembes, jernih dan banyak% erak janin kanan akti0

dan gerak janin kiri gerak berkurang sejak pagi ini% pasien tidak merasakan panas badan, nyeri kepala, mata kabur, kejang, keputihan, keluar darah dari jalan lahir,

mual , dan muntah%

/.-.3 Ri1!"!# Pen"!2i# D! ' '

Tidak didapatkan diabetes mellitus kehamilan, hipertensi selama

kehamilan, ri'ayat alergi obat% =i'ayat penyakit keluarga, tidak didapatkan

adanya dikeluarga yang memiliki ri'ayat kembar% ri'ayat kehamilan melalui

proses alami tanpa menjalani program inseminasi atau bayi tabung sebelumnya

/.-.4 Ri1!"!# Pen"!2i# Ke '!rg!

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 6/26

Tidak didaptkan adanya ri'ayat .ipertensi dan diabetes mellitus

/.-.5 Ri1!"!# Men&#r'!&i

(enstruasi teratur dengan selang 'aktu *<-2+ hari, lama menstruasi

hari, jumlah perdarahan yaitu sehari dapat menggangti pembalut *-2 kali per hari,

dan tidak didapatkan nyeri% .aid pertama haid terakhir #.P.T$ ada 4 september

*+ 5%

/.-.0 Ri1!"!# Ob&#e#ri

Pasien memiliki * anak yaiu ;

− anak pertama ; laki-laki, lahir spontan pervaginam, aterm, dengan

berat badan lahir 2 ++ gr, sekarang anak pertama usia tahun%

− Anak * yaitu hamil ini%

Pasien mengaku bah'a pasien telah melakukan pemeriksaan kehamilan ke

bidan sebanyak kali selama kehamilan, terakhir !ontrol dan 7S didapatkan

hasil yaiu bayi kembar dengan posisi letak lintang%

/.-.6 Ri1!"!# KB

1bu mengaku menggunakan K3 pil selama * tahun dan berhenti karena

ingin meren!anakan kehamilan%

/.3 Pemeri2&!!n ,i&i2 Keadaan umum ; Tampak baik @S 45Kesadaran ; Komposmentis

/.3./ ANDA7 ANDA VI AL :− Tekanan "arah ; 2 ><4 mm.g− Nadi ?5 >menit− Suhu 26,2 o@− )aju napas ? >menit%

/.3.- S A US GENERALIS− KEPALA DAN LEHER

Tidak didapatkan anemia, ikterus, sianosis, dispneu % rima okuli simetris,

pembesaran K 3 tidak didapatkan%− ORAKS:

PARU ;• 1nspeksi ; Pergerakan thora dada simetris, tidak ada retraksi• Palpasi ; tidak didapatkan massa• Perkusi ; didapatkan sonor pada kedua lapang paru%• Auskultasi ; didapatkan suara napas utama vesikuler dikedua

lapang paru dan tidak terdapat suara tambahan yaitu wheezing atau

ron!hi di kedua lapang paru%8AN UNG ;

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 7/26

• 1nspeksi ; Tidak tampak pulsasi di daerah epigastrium• Palpasi ; Apeks jantung kuat angkat• Perkusi ; 3atas jantung kanan 1@S 1B "e tra garis

parasternal, batas jantung kiri 1@S B Sinistra garis mid!lavi!ula, pinggang jantung positi0%

• Auskultasi ; "idapatkan suara jantung S S* tunggal dan

regulaer tanpa disertai dengan suara jantung tambahan murmur

maupun gallop%− ABDOMEN

• 1nspeksi ; Perut !embung, tidak tampak herniasi pada

umbili!us%• Auskultasi ; 3ising usus positi0 normal dan tidak ada

meteorismus%• Palpasi ; Soepel, nyeri tekan negati0%

− EKS REMI ASPada ekstremitas didapatkan akral hangat, kering, merahC tidak ada

anemis, jaundis, dan edema%/.4 PEMERIKSAAN OBS E RI

• Pemeriksaan abdomenC tidak didapatkan adanya bekas operasi dan tanda-

tanda peradangan%•

Pada pemeriksaan leopold;− )eopold 1 ; teraba lembek, kesan bokong, TD7 *6 !m

− )eopold 11;

− /anin 1 ; P7KA , "// 2+ kali>menit

− /anin 11 ; P7K1, "// 25 kali> menit

− )eopold 111; teraba keras, kesan kepala, belum masuk PAP

− )eopold 1B; 5>5 konvergen

• Pada pemeriksaan vaginal taou!he #BT$

− Pembukaan * !m

− E00a!ement *58

− Presentasi :

− Posisi .odge 1

− Penyusupan :

− Ketuban :, jernih

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 8/26

− "arah lendir

/.5 RESUME

− Ken!eng-ken!eng semakin sering dengan durasi !epat

− 3loody sho' F

− Keluar !airan merembes < jam S(=S banyak

− erak janin 1 #kanan$ akti0 namun gerak janin 11 #kiri$ berkurang sejak

pagi ini

− Panas badan #-$

− =i'ayat keputihan #-$

− .P.T ; 4 : +< : *+− (emiliki * anak; anak pertama ; laki-laki, lahir spontan

pervaginam, aterm, dengan berat badan lahir 2 ++ gr, sekarang

anak pertama usia tahun%

− Anak * yaitu hamil ini%

− .asil 7S terakhir diakatakan bah'a jumlah janin * # emeli$

− "// 1 ; 2+ G>(enit, "// 11 ; 25 G>menit

− BT; * !m, e00 *58, hodge 1, ketuban : jernih, darah lendir Fᴓ

/.0 ASESSMEN

Primer Di!gn9&i& : *P ++ Ab+++ = 2* minggu

Se2'nder Di!gn9&i& ; Ketuban Pe!ah "ini

/.6 PLANNING

− PLANNING DIAGNOSIS

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 9/26

BPD: ?* mm

UK : 22 minggu

− PLANNING HERAP+

• N9n Medi2!men#9&!:

% Tirah baring

*% Pemasangan kateter 0oley

2% (iring kiri

• Medi2!men#9&!:

% 1BD" =) 5++ !!>*4 jam

*% "rip oksitosin 5 17 dalam 5++ !! =)

2% 1nj% @e0tria one * gr

4% 1nj% "e amethason * 5 mg tiap jam selama * hari

5% Asam me0enamat 2 5++ mg P&

% =anitidine 2 5+ mg P&

− PLANNING MONI ORING

/. ,! #9r Ib'

• Bital Sign ibu

• .1S

• BT

-. ,! #9r 8!nin

• "//

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 10/26

• Non Stress Test #NST$

/.; PROGNOSIS

"731A ET 3&NA(

BAB 3

IN8AUAN PUS AKA

3./ KE UBAN PECAH DINI (KPD)De<ini&i

Ketuban pe!ah dini adalah pe!ahnya ketuban sebelum terdapat tanda

persalinan mulai dan ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu% Sebagian besar

ketuban pe!ah dini adalah hamil aterm di atas 26 minggu, sedangkan di ba'ah 2

minggu tidak terlalu banyak #(anuaba, *++<$%Sedangkan menurut Hulaikhah, *++< ketuban pe!ah dini adalah pe!ahnya

ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan setelah ditunggu satu jam, belum

ada tanda persalinan% Waktu sejak ketuban pe!ah sampai terjadi kontraksi rahim

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 11/26

disebut kejadian ketuban pe!ah dini #periode laten$% Kondisi ini merupakan

penyebab terbesar persalinan prematur dengan segala akibatnya%Ada juga yang disebut ketuban pe!ah dini preterm yakni ketuban pe!ah saat

usia kehamilan belum masa aterm atau kehamilan di ba'ah 2? : 4* minggu#Sinsin, *++?$%

Arti klinis ketuban pe!ah dini adalah ;

% 3ila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka

kemungkinan terjadinya prolapsus tali pusat atau kompresi tali pusat

menjadi besar%

*% Peristi'a KP" yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian

terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan

tanda adanya gangguan keseimbangan 0eto pelvik%

2% KP" seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga

dapat memi!u terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya%

4% Peristi'a KP" yang berlangsung lebih dari *4 jam # prolonged rupture of

membrane $ seringkali disertai dengan in0eksi intrauterin dengan segala

akibatnya%

5% Peristi'a KP" dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya 0ungsi amnion bagi

pertumbuhan dan perkembangan janin #Widjanarko, *++<$%

E#i9 9giPenyebab KP" menurut (anuaba, *++< dan (organ, *++< meliputi;

% Serviks inkompeten menyebabkan dinding ketuban paling ba'ah

mendapatkan tekanan yang semakin tinggi%*% Daktor keturunan #ion @u serum rendah, vitamin @ rendah, kelainan

genetik$%2% Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban seperti in0eksi genitalia dan

meningkatnya en9im proteolitik% (asa interval sejak ketuban pe!ah sampai

terjadi kontraksi disebut 0ase laten% (akin panjang 0ase laten, makin tinggi

kemungkinan in0eksi% (akin muda kehamilan, makin sulit upaya

peme!ahannya tanpa menimbulkan morbidiats janin dan komplikasi ketuban

pe!ah dini makin meningkat%

4% (ultipara, grandemultipara% Pada kehamilan yang terlalu sering akanmempengaruhi proses embriogenesis sehingga selaput ketuban yang

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 12/26

terbentuk akan lebih tipis yang akan menyebabkan selaput ketuban pe!ah

sebelum tanda-tanda inpartu%5% &verdistensi uterus pada hidramnion, kehamilan ganda dan se0alopelvik

disproporsi% .idramnion atau kadang-kadang disebut polihidramnion adalahkeadaan di mana banyaknya air ketuban melebihi *+++ !! #Pra'irohardjo,

*++6$% .idramnion dapat terjadi pada kasus anense0alus, atresia esophagus,

gemeli dan ibu yang mengalami diabetes mellitus gestasional #"( $% 1bu

dengan "( akan melahirkan bayi dengan berat badan berlebihan pada

semua usia kehamilan sehingga kadar !airan amnion juga akan berlebih

#Sai0uddin, *++*$% Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin

atau lebih sehingga kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah + kalilebih besar #(o!htar, <<?$%

% Kelainan letak yaitu letak lintang sungsang%6% Pendular abdomen #perut gantung$%?% 7sia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat

daripada ibu muda%<% =i'ayat KP" sebelumnya sebanyak dua kali atau lebih%

+% (erokok selama kehamilan%Me2!ni&me 2e#'b!n %e ! dini

(ekanisme KP" menurut (anuaba, *++< antara lain ;

% Terjadi pembukaan prematur serviks%*% (embran terkait dengan pembukaan terjadi ;

a% "evaskularisasi b% Nekrosis dan dapat diikuti pe!ah spontan!% /aringan ikat yang menyangga membran ketuban makin berkurangd% (elemahnya daya tahan ketuban diper!epat dengan in0eksi yang

mengeluarkan en9im proteolitik dan en9im kolagenase%P!#9gene&i&

Penelitian terbaru mengatakan KP" terjadi karena meningkatnya apoptosis

dari komponen sel dari membran 0etal dan juga peningkatan dari en9im protease

tertentu% Kekuatan membran 0etal adalah dari matriks ekstraselular amnion%

Kolagen amnion interstitial terutama tipe 1 dan 111 yang dihasilkan oleh sel

mesenkim juga penting dalam mempertahankan kekuatan membran 0etal%(atriks metalloproteinase #((P$ adalah kumpulan proteinase yang terlibat

dalam remodeling tissue dan degradasi dari kolagen% ((P-*, ((P-2 dan ((P-

< ditemukan dengan konsentrasi yang tinggi pada kehamilan dengan ketuban

pe!ah dini% Aktivitas ((P ini diregulasi oleh tissue inhibitor of matrix

metalloproteinases #T1(Ps$% T1(Ps ini pula ditemukan rendah dalam !airanamnion pada 'anita dengan ketuban pe!ah dini% Peningkatan en9im protease dan

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 13/26

penurunan dari inhibitor mendukung teori bah'a en9im-en9im ini mempengaruhi

kekuatan dari membran 0etal%Selain itu terdapat teori yang mengatakan meningkatnya marker-marker

apoptosis di membran 0etal pada ketuban pe!ah dini berbanding dengan membran pada kehamilan yang normal% 3anyak penelitian yang mengatakan bah'a ketuban

pe!ah dini terjadi karena gabungan aktivasi aktivitas degradasi kolagen dan

kematian sel yang memba'a pada kelemahan dinding membran 0etal #Parry,

<<?$%Di!gn9&i&

"iagnosis dapat ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan 0isik dan

pemeriksaan laboratorium%

Anamnesis"ari anamnesis bisa menegakkan <+8 dari diagnosis% Kadangkala !airan

seperti urin dan vaginal discharge bisa dianggap !airan amnion% Penderita merasa

basah pada vagina atau mengeluarkan !airan yang banyak se!ara tiba-tiba dari

jalan lahir #@han, *++ $%1nspeksi

Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya !airan dari vagina,

bila ketuban baru pe!ah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini

akan lebih jelas%Pemeriksaan inspekulo

(erupakan langkah pertama dalam mendiagnosis KP" karena pemeriksaan

dalam seperti vaginal toucher dapat meningkatkan risiko in0eksi% @airan yang

keluar dari vagina perlu diperiksa ; 'arna, konsentrasi, bau dan p.-nya% Hang

dinilai adalah ;% Keadaan umum dari serviks, juga dinilai dilatasi dan pendataran dari

serviks% "ilihat juga dari prolaps dari tali pusat atau ekstremitas bayi% 3au

dari amnion yang khas juga diperhatikan%*% Pooling pada !airan amnion dari 0orniks posterior mendukung diagnosis

KP"% (elakukan perasat valsava atau menyuruh pasien batuk untuk

mempermudah melihat pooling%2% @airan amnion dikon0irmasikan dengan menggunakan nitrazine test % Kertas

nitra9in akan berubah menjadi biru jika p. !airan diatas %+ : %5% Sekret

vagina ibu hamil memiliki p. 4 : 5, dengan kertas nitra9in tidak

memberikan perubahan 'arna% Tes nitra9in ini bisa memberikan hasil positi0

palsu bila tersamarkan dengan !airan seperti darah, semen atau vaginitis

seperti tri!homoniasis%

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 14/26

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 15/26

Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi in0eksi intrapartal, apalagi

bila terlalu sering periksa dalam% Selain itu dapat juga dijumpai in0eksi

puerpuralis #ni0as$, peritonitis dan septikemia serta dry-labour. 1bu akan

merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama,

maka suhu badan naik, nadi !epat dan tampaklah gejala-gejala in0eksi% .al

tersebut akan meninggikan angka kematian dan morbiditas pada ibu

#(o!htar, <<?$% (enurut @han, *++ pasien yang mengalami ketuban

pe!ah dini akan mengalami peningkatan kejadian in0eksi baik

korioamnionitis, endometritis, sepsis%Pen!#! !2&!n!!nKonservati0

=a'at di rumah sakit , berikan antibiotik #ampisilin 4 5++ mg atau

eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronida9ol * 5++ mg selama 6 hari$%

/ika umur kehamilan 2* : 24 minggu, dira'at selama air ketuban masih keluar

atau sampai air ketuban tidak lagi keluar% /ika usia kehamilan 2* : 26 minggu,

belum inpartu, tidak ada in0eksi, tes busa negati0 beri deksametason, observasi

tanda-tanda in0eksi, dan kesejahteraan janin% Terminasi pada kehamilan 26

minggu% /ika usia kehamilan 2* -26 minggu, sudah inpartu, tidak ada in0eksi,

berikan tokolitik #salbutamol$, deksametason, dan induksi sesudah *4 jam% /ikausia kehamilan 2* : 26 minggu, ada in0eksi, beri antibiotik dan lakukan induksi,

nilai tanda-tanda in0eksi #suhu, leukosit, tanda-tanda in0eksi intrauterin$% Pada usia

kehamilan 2* -26 minggu berikan steroid untuk mema!u kematangan paru janin,

dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu% "osis

betametason * mg sehari dosis tunggal selama * hari, deksametason 1( 5 mg

setiap jam selama 4 kali%Akti0

Kehamilan L 26 minggu,, induksi dengan oksitosin% 3ila gagal seksio

sesarea% 3ila ada tanda-tanda in0eksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan

diakhiri% 3ila skor pelvik 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi% jika

tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea% 3ila skor pelvik L 5,

induksi persalinan #Pra'irohardjo, *++?$%Penatalaksanaan ketuban pe!ah dini menurut =ahma'ati, *+ yaitu ;

% Penatalaksanaan ketuban pe!ah dini tergantung pada umur kehamilan dan

tanda in0eksi intrauterin%

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 16/26

*% Pada umumnya lebih baik untuk memba'a semua pasien dengan KP" ke

rumah sakit dan melahirkan bayi yang berumur L 26 minggu dalam *4 jam

dari pe!ahnya ketuban untuk memperke!il risiko in0eksi intrauterin%

2% Tindakan konservati0 #mempertahankan kehamilan$ diantaranya pemberianantibiotik dan !egah in0eksi #tidak melakukan pemeriksaan dalam$,

tokolisis, pematangan paru amnioin0usiepitelisasi #vit @ dan trace element,

masih kontroversi$, fetal and maternal monitoring. Tindakan akti0

#terminasi>mengakhiri kehamilan$ yaitu dengan se!tio !aesarea atau pun

partus per vaginam%4% "alam penetapan langkah pelaksanaan tindakan yang dilakukan apakah

langkah konservati0 ataukah akti0, sebaiknya perlu mempertimbangkan usia

kehamilan, kondisi ibu dan janin, 0asilitas pera'atan intensi0, kondisi, 'aktu

dan tempat pera'atan, 0asilitas>kemampuan monitoring, kondisi>status

imunologik ibu dan kemampuan 0inansial keluarga%5% 7ntuk usia kehamilan 26 minggu dilakukan penanganan konservati0

dengan mempertahankan kehamilan sampai usia kehamilan matur%% 7ntuk usia kehamilan 26 minggu atau lebih, lakukan terminasi dan

pemberian pro0ilaksis Streptococcus grup B. untuk kehamilan 24-2 minggu

lakukan penatalaksanaan sama halnya dengan aterm%6% 7ntuk kehamilan 2*-22 minggu lengkap lakukan tindakan konservati0 >

expectant management ke!uali jika paru-paru sudah matur #maka perlu

dilakukan tes pematangan paru$, pro0ilaksis Streptococcus grup B,

pemberian kortikosteroid #belum ada konsensus namun direkomendasikan

oleh para ahli$, pemberian antibiotik selama 0ase laten%?% 7ntuk previable preterm #usia kehamilan *4-2 minggu lengkap$ lakukan

tindakan konservati0, pemberian pro0ilaksis Streptococcus grup B, single-

course kortikosteroid, tokolisis #belum ada konsensus$, dan pemberianantibiotik selama 0ase laten #jika tidak ada kontraindikasi$%

<% 7ntuk non viable preterm #usia kehamilan *4 minggu$ lakukan konseling

pasien dan keluarga, lakukan tindakan konservati0 atau induksi persalinan%

Tidak direkomendasikan pro0ilaksis Streptococcus grup B dan

kortikosteroid% Pemberian antibiotik tidak dianjurkan karena belum ada data

untuk pemberian yang lama%+% =ekomendasi klinik untuk KP" yaitu pemberian antibiotik karena pada

periode 0ase laten yang panjang, kortikosteroid harus diberikan antara *4-2*minggu #untuk men!egah terjadinya risiko perdarahan intraventrikuler,

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 17/26

respiratory distress syndrome, dan necrotizing examinations $% Tidak boleh

dilakukan digital cervical examinations jadi pilihannya adalah dengan

spekulum, tokolisis untuk jangka 'aktu yang lama tidak diindikasikan

sedangkan untuk jangka pendek dapat dipertimbangkan untuk

memungkinkan pemberian kortikosteroid, antibiotik dan transportasi

maternal, pemberian kortikosteroid setelah 24 minggu dan pemberian

multiple course tidak direkomendasikan%% Pematangan paru dilakukan dengan pemberian kortikosteroid yaitu

deksametason * mg selama * hari atau betametason * mg selama *

hari%*% Agentokolisis yaitu M* agonis #terbutalin, ritodrine$, kalsium antagonis

#ni0edipine$, prostaglandin sintase inhibitor #indometasin$, magnesium

sul0at, oksitosin antagonis #atosiban$%2% Tindakan epitelisasi masih kontroversial, 'alaupun vitamin @ dan trace

element terbukti berhubungan dengan terjadinya ketuban pe!ah terutama

dalam metabolisme kolagen untuk maintenance integritas membran korio-

amniotik, namun tidak terbukti menimbulkan epitelisasi lagi setelah terjadi

KP"%4% Tindakan terminasi dilakukan jika terdapat tanda-tanda korioamnionitis,

terdapat tanda-tanda tali pusat>janin # fetal distress $ dan pertimbangan antara

usia kehamilan, lamanya ketuban pe!ah dan lamanya menunda persalinan%5% KP" dengan usia kehamilan 26 minggu tanpa in0eksi, berikan antibiotik

eritromisin 2 *5+ mg, amoksisilin2 5++ mg dan kortikosteroid%% KP" dengan usia kehamilan L 26 minggu tanpa in0eksi #ketuban pe!ah L

jam$ berikan ampisilin * gr 1B dan penisilin 4 * juta 17, jika serviks

matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin, jika serviks tidak

matang lakukan se!tio !aesarea%6% KP" dengan in0eksi #kehamilan 26 minggu ataupun L 26 minggu$ berikan

antibiotik ampisilin 4 * gr 1B, gentamisin 5 mg> kg33, jika serviks matang

lakukan induksi persalinan dengan oksitosin, jika serviks tidak matang

lakukan se!tio !aesarea

3erikut tabel yang menjelaskan tentang skor kematangan serviks%

!be S29r Bi& 9% #A!hadiat *++4$

ABEL SKOR BISHOP

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 18/26

SKOR / - 3

Pembukaan + -* 2-4 5-

Pendataran +-2+8 4+-5+8 +-6+8 ?+8

Station -2 -* - F ,F*

Konsistensi Keras Sedang )unak Amat lunak

Posisi ostium Posterior Tengah Anterior Anterior

CARA PEMAKAIAN :

Tambah angka untuk ; Kurangi angka untuk ;

PreeklampsiaSetiap partus normal ost date NulliparaKetuban negati0>lama

Bi ! #9#!&29r

KEMUNGKINAN :

3E=.AS1) A A)

+ : 4 5+- +8 4+-5+8

5 : < <+8 +8

+ : 2 ++8 +8

Skor 3ishop adalah suatu !ara untuk menilai kematangan serviks dan

responsnya terhadap suatu induksi persalinan, karena telah diketahui bah'a

serviks dengan skor bishop rendah memberikan angka kegagalan yang lebih tinggi

dibandingkan serviks yang matang # ripened $ #A!hadiat, *++4$%!#! !2&!n! Ke#'b!n Pe ! Dini #Sai0uddin, <<?$

KE UBAN PECAH

= 36 MINGGU > 36 MINGGU

In<e2&i id!2 !d! in<e2&i In<e2&i id!2 !d! in<e2&i

3erikan penisilin,gentamisin, danmetronida9ol

)ahirkan bayi

amoksisilin Feritromisin untuk 6hari

Steroid untuk pematangan paru

3erikan penisilin,gentamisin, danmetronida9ol

)ahirkan bayi

)ahirkan bayi

3erikan penisilin atauampisilin

AN IBIO IKA SE ELAH PERSALINAN

Pr9<i !2&i& In<e2&i id!2 !d! in<e2&i

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 19/26

Stop antibiotik )anjutkan untuk *4 : 4? jamsetelah bebas

panas

Tidak perlu antibiotik

?. Pen eg! !n"iskusikan pengaruh merokok selama kehamilan dan dukung usaha untuk

mengurangi atau berhenti, motivasi untuk menambah berat badan yang !ukup

selama hamil, anjurkan pasangan agar menghentikan koitus pada trimester akhir

bila ada predisposisi #(organ, *++<$%3.- KEHAMILAN MUL IPEL

Kehmailan multiple dapat berupa kehamilan kembar, triplet, uadruplet atau lebih%

Pada kehamilan kembar dibagi lagi menjadi kembar mono9igot atau disebut juga

dnegan kembar identi! yaitu berasal dari satu ovum yang matang% Sedangkan

lainnya adalah kembar di9igotik atau kembar 0raternal yaitu kembar yang

dihasilkan oleh * ovum yang matang%P!# 9gene&i&

% Kembar (ono9igotKembar mono9igot merupakan hasil dari 0ertilisasi ovum oleh satu sperma, dan

selalu menghasilkan jenis kelamin yang sama% Perkembangan janin kembar ini

tergantung dari 'aktu divisi preimplantasi% Se!ara normal, kembar mono9igot

memiliki karakteristik 0isisk yang sama dan memiliki geneti! yang masuk

termasuk golongan darah, serum, dan histokompatibel gen% Serta umunya mereka

memiliki image seperti !ermin dimana satu nya memiliki kemampuan

menggunakan tangan kanan sedangkan lainnya sebaliknya%*% Kembar "i9igotKembar di9igot dihasilkan dari * ovum dan * sperma% * ovum dilepaskann dari

0olikel yang berbeda dan keluar pada jam yang sama dan menghasilkan jenis

kelamin yang berbeda% Kembar 0raternal di'ariskan melalui 'anita%P ! en#! d!n ! i P'&!#Pla!enta dan membrane dari kembar mono9igot bervariasi berdasarkan dari 'aktu

divisi dari diskus embrionik% 3eberapa variasi terdiri dari;% "ivisi utama dari stadium morula dan di0erensiasi tro0oblas

#hari ke 2$ yang menghasilkan perpisahan dan 0usi dari

plasenta, * korion dan * amnion% Proses ini menga!u pada

kehamilan kembar di9igot dan hanya sekitar sepertiga dari

mono9igot%

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 20/26

*% "ivisi setelah di0erensiasi tro0oblas tapi sebelum pembentukan

amnion #hari ke 4-?$ menghasilkan satu pla!enta, satu korion

dan * amnion% Proses ini terjadi pada duapertiga mono9igot%

2% "ivisi setelah di0erensiasi amnion #hari ?- 2$ menghasilkansatu pla!enta, korion dan amnion dan ini memiliki angka

kasus yang sangat jarang%4% "ivisi setel itu pada hari lebih dari hari 5 dapat menghasilkan

kembar inkomplit%Saat kelahiran, membrane septum yang berbentuk T atau membrane yang

membagi pla!enta antara janin dapat dilihat dan dapat ditentukan jenis dari

kemungkinan kembar itu sendiri% Kembar mono9igot umunya septum transparan

ukuran * mm yang berasal dari * membran amnioti! saja #bukan korion dan

bukan de!idua$% Sedangkan kembar di9igot kebanyakan memiliki septum yang

tebal dan putih yang berasala dari * korion, * amnion dan desidua%Pla!enta monokorionik memiliki komuniasi vas!ular diantara * bagian pal!enta

yang dapat diidenti0ikasi dengan diseksi atau injeksi% Sebaliknya pla!enta

dikorionik tidak didapatkan adanya anastomosis antara pembuluh darah janin%M!ni<e&#!&i K ini&"alam praktek klinis, penegakan kehamilan multiple melalui ultrasonogra0i

#7S $, jika tidak didapatkan adanya pemeriksaan 7S , gejala berikut dapatdigunakan untuk dapat !uriga adanya kehamilan multiple;

%7terus membesar L 4 !m dari ukuran sesuai usia kehamilan*%Peningkatan 33 maternal yang sangat besar tanpa adanya tanda edema dan

obesitas2%Polihidramnion, bermani0estasi dari ukuran uterus%4%(ultiple dari bagian ke!il janin5%3unyi denyut janin yang terdengar se!ara simultan yang tidak singkron

dengan detak nadi ibu dan diantara * denyut janin tersebut memiliki

perbedaan kira-kira ? kali permenitERMINASI KEHAMILAN

Pada ren!an aterminasi kehamilan, dipastikan apakah pasien telah inpartu

dengan adanya keluar lendir darah dan dapat atau tida disertai dengan

pe!ah nya ketuban dengan danya his adekuat% Kemudian dilakukan

pemeriksaan rutin dengan 7S utnuk mengetahui berat janin dan

presentasi janin serta pemeriksaan denyut jantung janin%/ika kehamilan ganda menunjukkan tanda kompromis dan akan dilakukan

terminasi melalui per abdominal atau se!tion !aesaria #S@$% 1ndikasi

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 21/26

lainnya untuk indikasi primer S@ adalah kembara monoamniotik dan

adanya twin-twin transfusion syndrome dan pla!enta previa%(anajement termnasi pervaginam pada kehamilan multiple berdasarkan

jika; $% /anin A O janin 3 presentasi verte , *%$ janin A dan janin 3 nonverte 2%$ janin A dan janin 3 verte , bokongdan tranverse%7ntuk presentasi vert -verte masuk pada kategori untuk kelahiran

pervaginam, ke!uali didapatkan 0etal distress lanjut se!ara S@% Kategori *,

memiliki berat janin lebih dari *+++ gr, dapat dilakukan terminasi

pervaginam% Ktegori 2, yaitu presentasi kedua janin non verte atau

presentasi salah satu janin non verte dengan berat jani lebih besar,

dilakukan terminasi perabdominal atau S@%Pada kelahiran pervaginam, setelah lahir janin A maka lakukan

pemeriksaan vagina guna menetukan presentasi, pla!enta kedua, dan

aapakah adanya prolapse dari tali pusat dengan menjepit tali pusta janin A

dekat dengan vagina% KOMPLIKASI/. MA ERNAL

• Perdarahan antepartum pada pasien dengan pla!enta previa• (alpresentasi• 7ngangement dari dari jani pertama• Anemia hiprokromatik normo!itik akan terjadi *-2 kali lebih besar

dari kehamilan tunggal%• Pree!lampsia- e!lampsia

-. ,E AL• Anomaly• Kematian janin• Kelahiran premature• Prolap tali pusat• !win-twin transfusion syndrome

BAB 4

PEMBAHASAN

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 22/26

3erdasarkan anamnesis dan pemeriksaan 0isik yang telah dilakukan Pasien

Ny% SA, perempuan, usia *6 tahun pasien rujukan dengan *P ++ Ab+++ r 24

minggu >.>. , pasien mengeluhkan dengan ken!eng-ken!eng, dengan durasi

singkat disertai keluar lendir darah% Kemudian dari hasil pemeriksaan obstetri!

yaitu pemeriksaan vaginal digital examination didapatkan pembukaan * !m

dengan e00a!ement *58% "ari data tersebut dapat disimpulkan bah'a pasien

belum inpartu%

Selain itu, sebelum pasien mengeluhkan ken!eng-ken!eng pasien

mengeluhkan bah'a telah keluar !airan merembes dari jalan lahir sejak < jam

S(=S, hingga pasien ganti !elana dan sarung berkali-kali% Pada pemeriksaan

tidak dilakukan pemeriksaan p. menggunakan kertas lakmus guna menetukan p.

!airan yang keluar melalui jalan lahir% /ika p. !enderung basa atau kertas lakmus

berubah menjadi biru, memiliki makna bah'a !airan tersebut merupakan !airan

ketuban% Namun pada kasus ini tidak dilakukan karena tidak ada tersedia kertas

lakmus% Kemudian planning diagnosis lainnya yang dapat digunakan yaitu

pemeriksaan 7S guna selain menentukan kondisi jani serta jumlah !airan

ketuban janin% "ari data tersebut dan belum inpartu, dapat di!urigai adanya

kemungkinan ketuban pe!ah dini #KP"$% Tidak didapatkan adanya ke!urigaanin0eksi berdasarkan keluhan yaitu tidak ada peningkatan suhu tubuh dan hasil

pemeriksaan ketuban jernih, sehingga kemungkina in0eksi disingkarkan dan

membutuhkan observasi adanya tanda-tanda in0eksi guna pemakaian terapi

antibioti!%

3erdasarkan ri'ayat an! terakhir, diagnosis rujukan dari dokter spesialis

yang merujuk dan dari pemeriksaan 0isik yaitu pemeriksaan leopold didapatkan *

denyut jantung janin #"//$ yang memiliki jumlah "// yang berbeda dan tidak singkron dengan denyut nadi ibu serta dari hasil 7S terakhir didapatkan bah'a

ibu dengan kehamilan ganda atau kembar% Pada ri'ayat penyakit dahulu tidak

didapatkan adanya ri'ayat keluarga yang memiliki ri'ayat lahir kembar dan

ri'ayat kehamilan melalui proses alami tanpa menjalani program inseminasi atau

bayi tabung sebelumnya% /adi, kemungkinan 0a!tor geneti! masih belum bisa

disingkarkan karena kehamilan multiple merupakan kondisi yang di'ariskan dari

orangtua terutama melalui 'anita% (enurut teori yang telah dijabarkan pada 3A3

2 bah'a kehamilan ganda paling banyak adalah kembar di9igot atau kembar

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 23/26

0raternal namun tidak dapat disingkarkan untuk kemungkinan kembar mono9igot%

3erdasarkan hal tersebut, untuk menentukan pla!enta dapat berdasarkan jenis

kehamilan ganda dan dari inspeksi dan didapatkannya septum membrane pada

pla!enta saat lahir adanya septum yang tebal yang merupakan karakteristik

pla!enta pada kembar di9igot%

Penatalaksanaan pada pasien KP" menurut =o!hma'ati #*+ $ ditentukan

berdasarkan usia kehamilan saat terjadi KP"% Pada kasus ini .P.T pasien adalah

4-<-*+ 5, dan didapatkan usia kehamilan berdasarkan .P.T yaitu 2*-24

minggu sedangkan berdasarkan 7S terakhir dilakukan 7K yaitu 24 minggu%

3erdasarkan panduan terapi pada usia kehamilan 2* hingga 24 minggu atau dapat

disebut usia premature tanpa tanda inpartu adalah terminasi kehamilan dengan

maturasi paru% Pasien tirah baring total dengan observasi tanda-tanda vital dan

tanda in0eksi%

(aturasi paru menggunakan obat golongan steroid untuk mema!u

kematangan paru janin selama * hari% &bat pilihan yaitu betametason dengan

dosis tunggal * mg selama * hari atau menggunakan de ametason 5 mg setiap

jam selama 4 kali selama * hari se!ara 1(% Terapi antibioti! dapat diberikan

karena ketuban pe!ah lebih dari jam,, antibioti! yang dapat diberikan yaituampisilin * gr 1B dan penisilin 4 * juta 17% Setelah dilakukan maturasi

paru, dapat dilakukan dengan terminasi kehamilan baik se!ara pervaginam atau

perabdominalis% Terminasi pervaginam dapat dilakukan jika memenuhi indikasi

berdasarkan indikasi kehamilan ganda yaitu presentasi kedua janin adalah verte

dan atau dengan perkiraan berat janin *+++ gr% Pada pasien ini memenuhi salah

satu dari indikasi diatas, dapat dilakukan trial persalinan pervaginam dengan

observasi ketat "//, jika didapatkan adanya !ompromise pada janin merupakanindikasi terminasi melalui perabdominalis% 1nduksi persalinan pada kehamilan

ganda merupakan kontraindikasi, sehingga keputusan persalinan pervaginam

dilakukan tanpa dilakukan induksi persalinan berdasarkan 0a!tor janin%

Prognosis pasien dengan kehamilan ganda dengan KP" memiliki

prognosis yang baik pada usia kehamilan mendekati aterm dan tanpa komplikasi

yang timbul baik pada ibu maupun janin%

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 24/26

BAB 5

KESIMPULAN

Ketuban pe!ah dini merupakan kondisi pe!ah nya ketuban tanpa disertai

tanda inpartu yang dapat menimbulkan komplikasi pada kehamilan ibu dan janin

itu sendiri% Penegakkan diagnosis pada kasus ini berdasarkan data anamnesis,

pemeriksaan 0isik dan pemeriksaan penunjang meliputi tes lakmus ataupun 7S

sehingga dapat menentukan langkah selanjutnya dalam meren!anakan tatalaksana

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 25/26

lanjutan% Kehamilan ganda memiliki aspek tersendiri pada penentuan !ara

terminasi kehamilan meliputi beberpa indikasi dan kontraindikasi guna

menurunkan angak morbiditas janin setelah persalinan%

Prinsip terapi KP" pada kehamilan ganda tidak memiliki tatalaksana

spesi0ik namun tetap menggunakan prinsip terapi menurut =o!hma'ati #*+ $

dan kemudian kehamilan ganda dapat dipertimbangkan untuk menentukan !ara

terminasi kehamilan berdasarkan indikasi masing-masing%

Ketuban pe!ah dini dapat menjadi jalan untuk in0eksi saluran reproduksi

yang akan menjadi komplikasi% Sehingga perlu pen!egahan agar tidak terjadi KP"

selama kehamilan untuk menghentikan gaya hidup yang tidak sehat, higienitasalat kelamin serta meminimalisir kejadian trauma yang dapat menjadi 0a!tor

predisposisi terjadinya KP"%

Prognosis pasien dengan KP" pada umumnya memiliki outcome baik dengan

angka mortalitas yang rendah%

DA, AR PUS AKA

@han Paul ", /ohnson Susan (, *++ , @urrent @lini!al Strategies yne!ologyand &bstetri!s, @urrent @lini!al Strategies Publishing, @ali0ornia%

@unningham D, ary et al, *++ , &bstetri Williams, Edisi * , 3uku KedokteranE @, /akarta%

.elen, Darrer, *++ , Pera'atan (aternitas ; Plasenta dan /anin, Edisi *, 3ukuKedokteran E @, /akarta, Available 0rom ; http;>>books%google%!o%id>booksidQ?sv9tyj7GN?@OpgQPA45Od QamnionFdanFkorionOhlQidOsaQGOeiQ

8/16/2019 Gemeli & Kpd

http://slidepdf.com/reader/full/gemeli-kpd 26/26

EdST<R1Ap"tr 0et5y9" OvedQ+@"g AE'Ag vQonepageO Qamnion8*+dan8*+korionO0Q0alse

(anuaba @handranita 1da Ayu et all, *++<, 3uku Ajar Patologi &bstetri untuk

(ahasis'a Kebidanan, @etakan pertama, 3uku Kedokteran E @, /akarta%

(o!htar, =ustam, <<?, Sinopsis &bstetri jilid , Edisi kedua, 3uku KedokteranE @, /akarta%

(organ eri, .amilton @arole, *++<, Panduan Praktik &bstetri dan inekologi,3uku Kedokteran E @, /akarta%

Pra'irohardjo , Sar'ono et al, *++6, 1lmu Kebidanan, Edisi ketiga, Hayasan 3inaPustaka Pra'irohardjo, /akarta%

=ahma'ati, Eni Nur, *+ , 1lmu Praktis Kebidanan ; Kelainan-kelainan dan penyakit telur, Bi!tory 1nti @ipta, Surabaya%

Sai0uddin, A3, *++*, 3uku A!uan Nasional Pelayanan Kesehatan (aternal dan Neonatal, Edisi pertama, Hayasan 3ina Pustaka Sar'ono Pra'irohardjo,/akarta%

Widjanarko, 3ambang, *+ , Perubahan Bolume @airan Amnion SelamaKehamilan, Available 0rom ;http;>>reproduksiumj%blogspot%!om>*+ >+<>gangguan-volume-!airan-amnion%html

Widjanarko, 3ambang, *++<, Ketuban Pe!ah "ini, Available 0rom ;http;>>reproduksiumj%blogspot%!om>*++<>+<>ketuban-pe!ah-dini%html

Hulaikhah, )ily, *++<, Seri Asuhan Kebidanan Kehamilan, 3uku KedokteranE @, /akarta%

Wiknjosastro .ani0a et al, *++6, 1lmu 3edah Kebidanan, Edisi pertama, Hayasan

3ina Pustaka Sar'ono Pra'irohardjo, /akarta%