Laporan Individu PBL
BAB IPENDAHULUANGastropati merupakan kelainan pada mukosa
lambung dengan karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi.
Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari NSAID (Non
steroidal anti inflammatory drugs) serta beberapa faktor lain
seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID
dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi
seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.1,2Di Indonesia,
Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati setelah
Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna
bagian atas setelah ruptur varises oesophagus.1 Menurut data dari
Moskow Ilmiah Lembaga Penelitian Gastroenterology, pengobatan
dengan NSAID menyebabkan gastritis akut dalam 100% kasus dalam satu
minggu setelah awal pengobatan. Lesi erosif gastrointestinal
terjadi pada 20-40% pasien, yang menerima secara teratur NSAID.
Sekali atau untuk perawatan waktu yang lama dengan tukak lambung
NSAID menyatakan di 12-30%, dan ulkus duodenum - di 2-19%.2Para
pasien dengan rheumatoid arthritis yang mengambil NSAID secara
jangka panjang, komplikasi yang terkait dengan risiko GI perdarahan
dan kematian perkiraan 1,3-1,6% per tahun. Hal ini membuat
kemungkinan untuk menyimpulkan bahwa pada pasien dengan rheumatoid
arthritis masalah gastrointestinal adalah salah satu komplikasi
yang paling sering dari perawatan penyakit.21.1
EPIDEMIOLOGI/INSIDEN KASUSPenyakit ini tersebar diseluruh dunia
dengan prevelensi berbeda tergantung pada sosial ekonomi,demografi
dan dijumpai lebih banyak pada pria usia lanjut dan kelompok sosial
ekonomi rendah dengan puncak pada dekade keenam. Di Amerika
Serikat, diperkirakan 13 juta orang menggunakan NSAID secara
teratur. Sekitar 70 juta resep ditulis setiap tahun, dan 30 miliar
NSAID dijual setiap tahun. Dengan meluasnya penggunaan NSAID telah
mengakibatkan peningkatan prevalensi terjadi gastropati
NSAID.2,3,4.1.2 FAKTOR RISIKO2,3,5Beberapa faktor risiko
gastropathy NSAID meliputi:
usia lanjut >60 tahun
Riwayat pernah menderita tukak
Riwayat perdarahan saluran cerna
Digunakan bersama-sama dengan steroid
Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID
Menderita penyakit sistemik yang berat
Mungkin sebagai faktor risiko
Bersama-sama dengan infeksi Helicobacter pylory
Merokok Meminum alkohol1.3 FISIOLOGI LAMBUNG
Lambung adalah organ berbentuk J, terletak pada bagian superior
kiri rongga abdomen dibawah diafragma. Semua bagian, kecuali
sebagian kecil, terletak sebelah kiri garis tengah. Ukuran dan
bentuk setiap individu bervariasi. Secara anatomi, lambung terdiri
dari kardia, fundus, korpus, dan pilorus. Fungsi lambung antara
lain, penyimpanan makanan, produksi kimus, digesti protein,
produksi mucus dan produksi faktor intrinsik, suatu glikoprotein
yang disekresi sel parietal.6,7
Sekresi kelenjar lambung menurut bagian-bagian histologi lambung
:61) Kelenjar kardia hanya mensekresi mukus
2) Kelenjar fundus-korpus terdiri dari sel utama (chief cell)
mensekresi pepsinogen, Sel parietal mensekresi asam klorida (HCl)
dan faktor intrinsik, serta sel leher mukosa mensekresi mukus.
3) Kelenjar pilorus di antrum pilorus mensekresi mukus dan
gastrin.
Tahap-tahap fisiologi sekresi HCl lambung, terdiri dari 3 tahap
:6,71) Tahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan,
membaui, dan menelan makan, yang dimediasi oleh aktivitas vagal.
Hal ini mengakibatkan kelenjar gastrik menyekresi HCL, pepsinogen,
dan menambah mukus. 2) Tahap gastrik meliputi stimulasi reseptor
regangan oleh distensi lambung dan dimediasi oleh impuls vagal
serta sekresi gastrin dari sel endokrin (sel G) di
kelenjar-kelenjar antral. Sekresi Gastrin dipicu oleh asam amino
dan peptida di lumen dan mungkin distimulasi vagal.
3) Tahap intestinal terjadi setelah kimus meninggalkan lambung
dan memasuki proximal usus halus yang memicu faktor dan hormon.
Sekresi lambung distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui
sirkulasi menuju lambung. Sekresi dihambat oleh hormon-hormon
polipeptida yang dihasilkan duodenum jika PH di bawah 2 dan jika
ada makanan berlemak. Hormon-hormon ini meliputi gastric inhibitory
polipeptide (GIP), sekretin, kolesistokinin dan hormon pembersih
enterogastron.
Gambar 1. Mekanisme sekresi asam lambung dan faktor-faktor yang
mempengaruhi7Semua signal yang menyebabkan aktivasi pompa proton
pada sel parietal meliputi, asetilkolin dihasilkan dari aferen
chepalic-vagal atau vagal lambung, menstimulasi sel-sel parietal
melalui reseptor 3 kolinergik-muskarinik menghasilkan peningkatan
Ca2+ sitoplasma dan berakibat aktivasi pompa proton. Gastrin
mengaktivasi reseptor gastrin sehingga mengningkatkan Ca2+
sitoplasma dalam sel parietal. sel-sel Enterochromaffin-like (ECF)
memainkan peranan sentral, gastrin dan aferen vagal menginduksi
pelepasan histamin dari sel-sel ECL, yang mana histamin akan
menstimulasi reseptor H2 pada sel-sel parietal. Cara ini dianggap
paling penting untuk aktivasi pompa proton. Aktivasi beberapa
reseptor pada permukaan sel parietal menghambat produksi asam.
Reseptor tersebut meliputi reseptor somatostatin, prostaglandin
seri E, dan faktor pertumbuhan epidermal.6 Sistem Pertahanan
Mukosa7Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi canggih,
dalam mempertahankan keutuhan dan pembaikan mukosa lambung bila
timbul kerusakan. Sistem pertahan mukosa gastrodeudonal terdiri
dari 3 rintangan yaitu : pre-epitel, epitel dan sub-epitel Lapisan
pre-epitel :
Sekresi mukus : lapisan tipis pada permukaan mukosa lambung.
Cairan yang mengandung asam dan pepsin keluar dari kelenjar lambung
melewati lapisan permukaan mukosa dan memasuki lumen lambung secara
langsung tanpa kontak langsung dengan sel-sel epitel permukaan
lambung. Sekresi bikarbonat : sel-sel epitel permukaan lambung
mensekresi bikarbonat ke zona batas adhesi mukus, membuat PH
mikrolingkungan netral pada perbatasan dengan sel epitel.. Active
surface phospholipid yang berperan untuk meningkatkan
hidrofobisitas membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus.
Lapisan epitel :
Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi migrasi
sel-sel yang sehat ke daerah yang rusak untuk pembaikan
Pertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara electrical
gradient dan mencegah pengasaman sel
Kemampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke
dalam lapisan mukus dan jaringan subepitel dan untuk mendorong asam
keluar jaringan. Prostaglandin merangsang produksi mukus dan
bikarbonat, yang mana akan menghambat sekresi asam sel parietal.
Disamping itu, aksi vasodilatasi dari prostaglandin E dan I akan
meningkatkan aliran darah mukosa. Obat-obat yang menghambat
sintesis prostaglandin, misalnya NSAID akan menurunkan sitoproteksi
dan memicu perlukaan mukosa lambung dan ulserasi. Faktor
pertumbuhan :Beberapa faktor pertumbuhan memegang peran seperti :
EGF, FGF, TGF dalam membantu proses pemulihan.
Lapisan sub-epitel :
Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi,
oksigen dan bikarbonat ke epitel sel. Ekstravasasi leukosit yang
merangsang reaksi inflamasi jaringan.
Gambar 2. Komponen pertahanan dan pembaikan mukosa
gastrduodenal71.4 PATOMEKANISME GASTROPATI NSAIDMekanisme NSAID
menginduksi traktus gastrointestuinal tidak sepenuhnya
dipahami.Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung
melalui 2 mekanisme yaitu topikal dan sistemik. Kerusakan mukosa
secara tropikal terjadi karena NSAID bersifat asam dan lipofili,
sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa dan
menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID lebih penting yaitu
kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun
secara bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan
substansi sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek
sitoproteksi itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa,
meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan meningkakan
epitel defensif. Ia memperkuat sawar mukosa lambung duodenum dengan
meningkatkan kadar fosfolipid mukosa sehingga meningkatkan
hidrofobisitas permukaan mukosa, dengan demikian
mencegah/mengurangi difusi balik ion hidrogen. Selain itu,
prostaglandin juga menyebabkan hiperplasia mukosa lambung duodenum
(terutama di antara antrum lambung), dengan memperpanjang daur
hidup sel-sel epitel yang sehat (terutama sel-sel di permukaan yang
memproduksi mukus), tanpa meningkatkan aktivitas
proliferasi.3Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal
merupakan prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa
traktus gastrointestinal bagian atas. COX (siklooksigenase)
merupakan tahap katalitikator dalam produksi prostaglandin. Sampai
saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-2. COX-1
ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal,endotelin,otak
dan trombosit : dan berperan penting dalam pembentukan
prostaglandin dari asam arakidonat. COX-2 pula ditemukan dalam otak
dan ginjal yag juga bertanggungjawab dalam respon inflamasi.
Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator
prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan
(COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun
dan menyebabkan nekrosis epitel.4
Gambar 3. Mekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung5
Penghambatan COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan
perubahan produksi mediator inflamasi.Sebagai konsekuensi dari
penghambatan COX-2, terjadi sintesis leukotrien yang disempurnakan
dapat terjadi oleh shunting metabolisme asam arakidonat
terhadap-lipoxygenase jalur 5.Leukotrien yang memberikan kontribusi
terhadap cedera mukosa lambung dengan mendorong iskemia jaringan
dan peradangan.Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul
adhesi antar sel-1 oleh mediator pro-inflamasi seperti tumor
necrosis factor- mengarah ke peningkatan adheren dan aktivasi
neutrofil-endotel.Wallace mendalilkan bahwa pengaruh NSAID terhadap
neutrofil adheren mungkin berkontribusi terhadap patogenesis
kerusakan mukosa lambung melalui dua mekanisme utama: (i) oklusi
microvessels lambung oleh microthrombi menyebabkan aliran darah
lambung berkurang dan kerusakan sel iskemik, (ii) meningkatkan
pembebasan dari radikal bebas yang berasal-oksigen.Oksigen radikal
bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak jenuh dari mukosa
menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan jaringan.NSAID tidak
hanya merusak perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pencernaan
seluruh dan dapat menyebabkan berbagai komplikasi ekstraintestinal
parah seperti kerusakan ginjal sampai gagal ginjal akut pada pasien
yang memiliki faktor risiko, retensi natrium dan cairan, hipertensi
arterial, dan, kemudian, gagal jantung.5,8
Gambar 4. Fungsi fisiologis dan patofisiologi dari COX
(siklooksigenase)51.5 GEJALA KLINISGastropati NSAID ditandai dengan
inbalance antara gambaran endoskopi dan keluhan klinis. Misalnya
pada pasien dengan berbagai gejala, seperti ketidaknyamanan dan
nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah memiliki lesi
minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan tidak
ada ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa parah dan
ulcerating. Perkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat
menyebabkan pasien dengan komplikasi mematikan.2
30-40% dari pasien yang menggunakan NSAID secara jangka panjang
(> 6 minggu), memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam
korelasi dengan hasil studi endoskopi. Hampir 40% dari pasien
dengan tidak ada keluhan GI telah luka parah mengungkapkan pada
studi endoskopi, dan 50% dari pasien dengan keluhan GI memiliki
integritas mukosa normal.2Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan
tidak hanya dispepsia tetapi juga dengan gejala sakit, juga mungkin
memiliki onset tersembunyi dengan penyebab mematikan seperti ucler
perforasi dan perdarahan.71.6 DIAGNOSISSpektrum klinis Gastropati
NSAID meliputi suatu keadaan klinis yang bervariasi sangat luas,
mulai yang paling ringan berupa keluhan gastrointestinal
discontrol. Secara endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa,
erosi-erosi kecil kadang-kadang disertai perdarahan kecil-kecil.
Lesi seperti ini dapat sembuh sendiri. Kemampuan mukosa mengatasi
lesi-lesi ringan akibat rangsangan kemis sering disebut adaptasi
mukosa. Lesi yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak
multipel, perdarahan luas dan perforasi saluran cerna.3Untuk
mengevaluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified Lanza Skor
(MLS) kriteria. Sistem grading ini menurut MLS adalah sebagai
berikut:1 Grade 0: tidak ada erosi atau perdarahan
Grade 1: erosi dan perdarahan di satu wilayah atau jumlah lesi (
2
Grade 2: erosi dan perdarahan di satu daerah atau ada 3-5 lesi
Grade 3: erosi dan perdarahan di dua daerah atau ada 6-10 lesi
Grade 4: erosi dan perdarahan> 3 daerah atau lebih dalam lambung
Grade 5: sudah ada tukak lambung
Secara histopatologis tidak khas. Dapat dijumpai regenerasi
epitelial, hiperplasia foveolar, edema lamina propia dan ekspansi
serabut otot polos ke arah mukosa. Ekspansi dianggap abnormal bila
sudah mencapai kira-kira sepertiga bagian atas.Namun, tanpa
informasi yang jelas tentang konsumsi NSAID gambaran histopatologis
seperti ini sering disebut sebagai gastropati reaktif.3Feces dapat
diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif
terhadap darah samar.7Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai
yang menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria(tidak terdapat asam
hdroklorida dalam getah lambung) dan sindrom zollinger-ellison.
Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak adanya
nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus.7Selain
itu, adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology
melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus.
serta tes serologis terhadap antibody pada antigen H. Pylori.71.7
DIAGNOSIS BANDINGDengan tanda-tanda perdarahan pada sistem
gastrointestinal bagian atas maupun dispepsia, Gastropati NSAID
dapat didiagnosis banding dengan:91. Varises esofagus
2. Karsinoma lambung
3. Zollinger-Ellison Syndrome
4. Ulkus duodenum1.8 PENATALAKSANAANPenatalaksanaan pada pasien
gastropati NSAID, terdiri dari non-mediamentosa dan medikamentosa.
Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan jika
memungkinkan, penghentian penggunaan NSAID. Secara umum, pasien
dapat dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau
ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap di rumah sakit.7Pada
pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang
bertujuan untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak
memberatkan lambung, mencegah dan menetralkan asam lambung yang
berlebihan serta mengusahakan keadaan gizi sebaik mungkin. Adapun
syarat diet lambung yakni:91. Mudah cerna, porsi kecil, dan sering
diberikan.
2. Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien
untuk menerima
3. Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang
ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan.
4. Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang
ditingkatkan secara bertahap.
5. Cairan cukup, terutama bila ada muntah
6. Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik
secara termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya
terima perseorangan)
7. Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa; umumnya
tidak dianjurkan minum susu terlalu banyak.
8. Makan secara perlahan
9. Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama
24-48jam untuk memberikan istirahat [ada lambung.
Evaluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID
ringan dapat sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan.
Antagonis reseptor H2 (ARH2) atau PPI dapat mengatasi rasa sakit
dengan baik. Pasien yang dapat menghentikan NSAID, obat-obat tukak
seperti golongan sitoproteksi, ARH2 dan PPI dapat diberikan dengan
hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak mungkin menghentikan
NSAID dengan berbagai pertimbangan sebaiknya menggunakan PPI.
Mereka yang mempunyai faktor risiko untuk mendapat komplikasi
berat, sebaiknya dberikan terapi pencegahan mengunakan PPI atau
analog prostaglandin.3Gambar 5. Alogaritma penatalaksanaan pada
pasien yang menggunakan NSAID dan terdapat gejala
GastroIntestinal4Tiga strategi saat ini diikuti secara rutin klinis
untuk mencegah kerusakan yang disebabkan gastropati NSAID: (i)
coprescription agen gastroprotektif, (ii) penggunaan inhibitor
selektif COX-2, dan (iii) pemberantasanH.pylori.Gastroprotektif4,5
Misoprostol
Misoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk
menggantikan secara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat
oleh NSAID.Menurut analisis-meta dilakukan oleh Koch, misoprostol
mencegah kerusakan GI: ulserasi lambung ditemukan dikurangi secara
signifikan dalam kedua penggunaan NSAID, kronis dan akut, sedangkan
ulserasi duodenum berkurang secara signifikan hanya dalam
pengobatan kronis.Dalam studi-co aplikasi mukosa misoprostol 200 mg
empat kali sehari terbukti mengurangi tingkat keseluruhan
komplikasi NSAID sekitar 40%.Namun, penggunaan misoprostol dosis
tinggi dibatasi karena efek samping terhadap GI.Selain itu,
penggunaan misoprostol tidak berhubungan dengan pengurangan gejala
dispepsia.
Sukralfat / antasida
Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan
membentuk gel pelindung (sucralfate) atau dengan netralisasi asam
lambung (antasida), kedua regimen telah ditunjukkan untuk mendorong
berbagai mekanisme gastroprotektif.Sukralfat dapat menghambat
hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat masih dapat
digunakan pada pencegahan tukak akibar stress, meskipun kurang
efektif. Karena diaktivasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada
kondisi lambung kosong. Efek samping yang paling banyak terjadi
yaitu konstipasi.Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung
dengan mempertahankan PH cukup tinggi sehingga pepsin tidak
diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi dan nyeri mereda. Preparat
antasida yang paling banyak digunakan adalah campuran dari
alumunium hidroksida dengan magnesium hidroksida. Efek samping yang
sering terjadi adalah konstipasi dan diare
H2-reseptor antagonis
H2reseptor antagonis (H2RA) merupakan standar pengobatan ulkus
sampai pengembangan PPI.Mereka adalah obat pertama yang efektif
untuk menyembuhkan esofagitis refluks serta tukak lambung.Namun,
dalam pencegahan Gastropati NSAID, H2RApada dosis standar tidak
hanya kurang efektif tetapi juga dapat meningkatkan risiko ulkus
pendarahan. Menggandakan dosis standar (famotidin 40 mg dua kali
sehari) secara signifikan menurunkan kejadian 6 bulan ulkus
lambung. Proton-pump inhibitor
Supressi asam oleh PPI lebih efektif dibandingkan dengan H2RA
dan sekarang terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan
refluks gastro-esofageal-penyakit (GERD). Jika diberikan dalam
dosis yang cukup, produksi asam harian dapat dikurangi hingga lebih
dari 95%. Sekresi asam akan kembali normal setelah molekul pompa
yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen. Omeprazol juga secara
selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung yang
kemungkinan turut berkontribusi terhadap sifat supresi asamnya.
Proton Pump Inhibitor yang lain diantaranya lanzoprazol,
esomeprazol, rabeprazol dan Pantoprazol. Kelemahan dari PPI mungkin
bahwa mereka tidak mungkin untuk melindungi terhadap cedera mukosa
di bagian distal lebih dari usus (misalnya di colonopathy
NSAID).Namun, dalam ringkasan, PPI menyajikan comedication pilihan
untuk mencegah NSAID-induced gastropathy.
Gambar 6. Perbandingan medikasi terhadap penggunaan
NSAID5Tindakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat
keberhasilan terapi medikamentosa. Indikasi operasi terbagi 3 yaitu
:7 Elektip (tukakak refrakter/gagal pengobatan)
Darurat ( komplikasi : perdarahan massif, perforasi, senosis
polorik)
Tukak gaster dengan sangkutan keganasan.
1.9 KOMPLIKASI4,11,12Pada gastropati NSAID, dapat terjadi ulkus,
yang memiliki beberapa komplikasi yakni:
1. Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat
ulkus peptikum adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran
GI.2. Perforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang
menembus ke dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda.3.
Penetrasi atau Obstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui
serosa lambung ke dalam struktur sekitarnya seperti pankreas,
saluran bilieratau omentum hepatik.4. Obstruksi pilorik terjadi
bila area distal pada sfingter pilorik menjadi jaringan parut dan
mengeras karena spasme atau edema atau karena jaringan parut yang
terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak.Selain terjadinya gangguan
di saluran gastrointestinal, penggunanaan NSAID yang berlebihan,
dapat menyebabkan berbagai efek samping lain, baik di ginjal, pada
kulit, maupun sistem syaraf.
Prostaglandin E2 (PGE2) dan I2 (PGI2) yang dibentuk dalam
glomerulus mempunyai pengaruh terutama pada aliran darah dan
tingkat filtrasi glomerulus. PGI1 yang diproduksi pada arteriol
ginjal juga mengatur aliran darah ginjal. Penghambatan biosintesis
prostaglandin di ginjal, terutama PGE2, oleh NSAID menyebabkan
penurunan aliran darah ginjal. Pada orang normal, dengan hidrasi
yang cukup dan ginjal yang normal, gangguan ini tidak banyak
mempengaruhi fungsi ginjal karena PGE2 dan PGI2 tidak memegang
peranan penting dalam pengendalian fungsi ginjal. Tetapi pada
penderita hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites, dan
penderita gagal jantung, PGE2 dan PGI2 menjadi penting untuk
mempertahankan fungsi ginjal. Sehingga bila NSAID diberikan, akan
terjadi penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan aliran darah
ginjal bahkan dapat pula terjadi gagal ginjal. Penghambatan enzim
siklooksigenase dapat menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Hal ini
sering sekali terjadi pada penderita diabetes mellitus,
insufisiensi ginjal, dan penderita yang menggunakan -blocker dan
ACE-inhibitor atau diuretika yang menjaga kalium (potassium
sparing). Selain itu, penggunaan NSAID dapat menimbulkan reaksi
idiosinkrasi yang disertai proteinuria yang masif dan nefritis
interstitial yang akut.
Efek samping lain adalah gangguan fungsi trombosit dengan akibat
perpanjangan waktu perdarahan. Ketika perdarahan, trombosit yang
beredar dalam sirkulasi darah mengalami adhesi dan agregasi.
Trombosit ini kemudian menyumbat dengan endotel yang rusak dengan
cepat sehingga perdarahan terhenti. Agregasi trombosit disebabkan
oleh adanya tromboksan A2 (TXA2). TXA2, sama seperti prostaglandin,
disintesis dari asam arachidonat dengan bantuan enzim
siklooksigenase. NSAID bekerja menghambat enzim siklooksigenase.
Aspirin mengasetilasi Cox I (serin 529) dan Cox II (serin 512)
sehingga sintesis prostaglandin dan TXA2 terhambat. Dengan
terhambatnya TXA2, maka proses trombogenesis terganggu, dan
akibatnya agregasi trombosit tidak terjadi. Jadi, efek antikoagulan
trombosit yang memanjang pada penggunaan aspirin atau NSAID lainnya
disebabkan oleh adanya asetilasi siklooksigenase trombosit yang
irreversibel (oleh aspirin) maupun reversibel (oleh NSAID lainnya).
Proses ini menetap selama trombosit masih terpapar NSAID dalam
konsentrasi yang cukup tinggi.
Dengan menggunakan meta analisis, dapat diketahui bahwa NSAID
dapat meningkatkan tekanan darah rata-rata (mean arterial pressure)
sebanyak kurang lebih 5 mmHg. NSAID paling kuat mengantagonis efek
antihipertensi -blocker dan ACE-inhibitor, sedangkan terhadap efek
antihipertensi vasodilator atau diuretik efeknya paling lemah.
NSAID yang paling kuat menimbulkan efek meningkatkan tekanan darah
ialah piroksikam.
NSAID juga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi
morbiliform yang ringan, reaksi-reaksi obat yang menetap,
reaksi-reaksi fotosensitifitas, erupsi-erupsi vesikobulosa, serum
sickness, dan eritroderma exofoliatif. Hampir semua NSAID dapat
menyebabkan urtikaria terutama pada pasien yang sensitif dengan
aspirin. Menurut studi oleh Akademi Dermatologi di Amerika pada
tahun 1984, NSAID yang paling sedikit menimbulkan gangguan kulit
adalah piroksikam, zomepirac, sulindak, natrium meklofenamat, dan
benaxoprofen.
Pada sistem syaraf pusat, NSAID dapat menyebabkan gangguan
seperti, depresi, konvulsi, nyeri kepala, rasa lelah, halusinasi,
reaksi depersonalisasi, kejang, dan sinkope. Pada penderita usia
lanjut yang menggunakan naproksen atau ibuprofen telah dilaporkan
mengalami disfungsi kognitif, kehilangan personalitas, pelupa,
depresi, insomnia, iritasi, rasa ringan kepala, hingga paranoid.20
Pada beberapa orang dapat terjadi reaksi hipersensitifitas berupa
rinitis vasomotor, oedem angioneurotik, urtikaria luas, asma
bronkiale, hipotensi hingga syok.
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Penderita
Nama
: Tn. SlametJenis kelamin
: Laki-LakiTempat, Tgl Lahir: Wonorejo, 06 Mei 1965Usia
: 49 tahunPekerjaan
: BuruhAlamat
: Ngujung 02/02 Sambisirah Wonorejo Agama
: IslamStatus
: Sdh MenikahTanggal MRS
: 12 Juli 2014Tanggal KRS
: 21 Juli 2014No.Med-Reg
: 11-08-18Ruangan
: Zaal Interna Kelas III - F52.2 Anamnesa (Autoanamnesa).
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Juli, 2014 pukul 10.00
WIB.Keluhan Utama : BAB HitamRiwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh BAB Hitam seperti petis sejak kemarin, sebanyak
dua kali, beraknya bersifat cair, volumenya kurang lebih 40-80cc
Sebelumnya BAB masih lancar warna kuning. Selain itu pasien
mengeluh mual dan muntah. Muntah sejak kemarin, lebih dari 3 kali.
Yang pertama muntahnya terdapat darah kehitaman selanjutnya darah
sudah tidak ada namun hanya makanan dan minuman saja. Di samping
itu, pasien mengeluh nyeri perut terutama di ulu hati dan tidak
menjalar, timbul terutama bila ditekan. Pasien tidak demam, BAK
seperti teh disangkal. Badan terasa letih lemah lesu hingga
mengganggu aktivitasnya sehari-hari.Riwayat penyakit dahulu Pasien
belum pernah muntah darah kehitaman atau BAB warna hitam seperti
ini. Riwayat minum jamu-jamuan : disangkal Riwayat minum obat pegal
linu : sudah lama setiap kali merasa pegal dan capek. Riwayat asam
urat : dulunya pernah punya asam urat, pasien mengaku pernah
kontrol ke poli penyakit dalam. Riwayat kencing manis, sakit
ginjal, sakit jantung, sakit kuning darah tinggi, dan penyakit maag
disangkal.Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini .Riwayat
Psikososial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien tinggal serumah dengan istri dan anak-anaknya dalam suatu
pemukiman. Pasien bekerja sebagai buruh. Hubungan antar anggota
keluarga baik. Biaya pengobatan dengan BPJS NON PBI. Kesan sosial
ekonomi menengah. 2.3 Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit;
Lemah
Kesadaran
: Composmentis , E4V5M6
Vital SignTekanan darah : 130/90 mmHg posisi berbaring
Nadi
: 88 kali/menit ,reguler. Isi dan tegangan cukup.
Suhu
: 36,8 C di aksila.
Pernafasan
: 24 kali/menit , teratur.
BB: 75 Kg TB: 174 cm BMI : 24,8 kg/m2 (overweight).
Kepala
: bentuk mesosefal, rambut hitam, turgor dahi cukup.Kulit
: pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), hiperpigmentasi (-),
petekie (-), ekimosis (-).Mata
: konjungtiva palpebra pucat (+/+). sklera ikterik (-/-), kornea
jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-),
xanthelasma (-), exophthalmus (-/-)
Hidung
: deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-/-), nafas cuping
hidung (-)
Telinga
: deformitas (-), sekret (-/-), membran timpani utuh, nyeri
ketok mastoid (-)
Mulut
: bibir pucat(+), sianosis (-), kering (-), stomatitis angularis
(-), oral thrush (-), faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-),
hipertrofi gingival (-)
Leher
: JVP R-2 cmH20, deviasi trachea (-) , kelenjar getah bening
leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
Dada
: bentuk normal, emfisematus (-), sela iga tidak melebar,
retraksi intercosta dan supraclavicula (-), nyeri tekan sternum
(-), spider nevi (-)
Jantung
Inspeksi: iktus kordis tak tampak
Palpasi: iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea
midclavikula sinistra, kuat angkat, tidak melebar, pulsasi
parasternal tidak ada, pulsasi epigastrial tidak ada, sternal lift
tidak ada, thrill tidak ada
Perkusi: Batas kanan jantung ICS V linea parasternalis dextra.
Batas kiri jantung ICS V 1 cm medial linea midclavicularis
sinistra. Batas pinggang jantung ICS III linea sternalis
sinistra.
Kesan : Tidak terdapat KardiomegaliAuskultasi: HR 88x/menit,
regular.
Bunyi jantung I-II : tunggal , bising (-), gallop (-). Paru-paru
(depan)
Inspeksi: simetris statis dinamis, sela iga melebar (-),
retraksi sela iga (-)
Palpasi: stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+ , Ronki -/- , wheezing
-/-Abdomen
Inspeksi: cembung, venektasi (-), kelainan kulit (-)
Auskultasi:bising usus normal , bruit aorta abdominalis (-)
Perkusi: timpani, area troube pekak.
Palpasi: supel, hepar tak teraba membesar, liver span 8 cm, lien
tidak teraba, area troube timpani. permukaan rata, nyeri tekan
epigastrium (+) , pulsasi aorta abdominalis tak teraba.Daerah
perianal tidak terdapat kelainan kulit, fissure ani, maupun
benjolan.Rectal toucher: tonus sfingter ani cukup, mukosa licin,
tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-), ampula rekti tidak kolaps,
pada sarung tangan tidak terdapat darah, lendir atau feses.
Ekstremitas
Superior
Inferior
- Edema
-/-
-/-
- Sianosis
-/-
-/-
- Pucat
+/+
+/+
- Motorik
5/5
5/5
- Sensorik
+/+
+/+
- Perabaan dingin
-/-
-/-
- Hiperpigmentasi
-/-
-/-
- Palmar eritem
-/-
- Tophus*
-/-
-/+
Keterangan: Tophus terdapat pada MTP 1 kanan
2.4 Pemeriksaan Penunjang1. Darah lengkapWBC 6 x 103 (N: 4000-
11000/mm3)
Lym 1,5 x 103 (N: 1,2 - 3,4 x 103)
MID 1 x 103 (N: 0,1-0,6 x 103)
Gra 4 x 103 (N: 1,4-6,5 x 103)
Lym 26,30% ( N: 20,5 51,1 %)
Mid 18,40% ( N: 1,7-9,3 %)
RBC 2,66 x 106 (N: 3,90-5,60 jt/mm3)
HB 7,4 g/dl (N : 12,0-15,0 g%)
HCT 24% (N: 35,0-47,0 %)
MCV 90,3 fl (N: 76,0-96,0 fl)
MCH26,2 pg (N : 27,0-32,0 pg)
MCHC 30,9 g/dl (N : 29,0-36,0 g/dl)
RDW 13,30% (N: 11,60-14,80 %)
PLT 376 x 103 (N : 150-400 x 103/mm3)
MPV 6,9 fL (N : 7,8-11,0 fL)
PCT 0,26% (N: 0,1-0,6%)
PDW 13,60% ( N : 8-25 %)
2. Urine lengkap
Albumin
: Negatifreduksi urin
: Negatifbilirubin
: Negatifurobilin
: negatifsedimen
: negatifepitel
: 1-2 / LPlekosit
: 3-4/ LPeritrosit
: 1-2 / LPCa oxalate, tripel fosfat, amorf, asam urat:
negatif
Silinder Hialin
: negatif
Bakteri
: negatif2. BUN & Serum Kreatinin
BUN : 22,6 mg/dl (nilai normal : 6-20 mg/dl)
Serum Kreatinin : 1.6 mg/dl (nilai normal L/P :
