Gastrectomia Total

Raphael Iglesias de O. VidalRaphael Iglesias de O. VidalWilliam WillmerWilliam Willmer

Hospital Geral de Jacarepaguá – Serviço de Cirurgia GeralHospital Geral de Jacarepaguá – Serviço de Cirurgia Geral

Relato de 4 casos

Estatística do Serviço

Caso 1

JFT,68ª, casado, pardo, natural da Paraíba, há 40 JFT,68ª, casado, pardo, natural da Paraíba, há 40 anos no RJ, brasileiroanos no RJ, brasileiro

QP: “dor no estômago e doença do coração”QP: “dor no estômago e doença do coração” HDA: há 1 ano com quadro de epigastralgia em HDA: há 1 ano com quadro de epigastralgia em

queimação, associada a plenitude pós-prandial e queimação, associada a plenitude pós-prandial e vômitos. Piora com a alimentação. Refere também vômitos. Piora com a alimentação. Refere também dispnéia aos pequenos esforços , edema membros dispnéia aos pequenos esforços , edema membros inferiores, dispnéia paroxística noturna e inferiores, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia. 4 internações no período de 1 ano ortopnéia. 4 internações no período de 1 ano (pneumonia de repetição, DPOC e ICC)(pneumonia de repetição, DPOC e ICC)

HDA: Foi realizado EDA que evidenciou HDA: Foi realizado EDA que evidenciou lesão ulcerada em corpo alto do estômago e lesão ulcerada em corpo alto do estômago e fundo de 2 cm com diagnóstico de fundo de 2 cm com diagnóstico de adenocarcinoma e adenocarcinoma e H. pyloriH. pylori +. Nega +. Nega emagrecimento, hiporexia e febre.emagrecimento, hiporexia e febre.

HPP: ICC (MCPD) , HAS e DPOC. Nega HPP: ICC (MCPD) , HAS e DPOC. Nega DM, IAM, Cirurgias, Alergias e DM, IAM, Cirurgias, Alergias e HemotransfusõesHemotransfusões

HS. Tabagista 58 maços/anoHS. Tabagista 58 maços/ano Ex-etilista pesado há 5 anos. Parou há 1 Ex-etilista pesado há 5 anos. Parou há 1

ano.ano. H. Fam: filho queixa-se de epigastralgiaH. Fam: filho queixa-se de epigastralgia Exame físico: LOTE, corado, hidratado, Exame físico: LOTE, corado, hidratado,

eupneico em repouso. Ausência de TJ ao eupneico em repouso. Ausência de TJ ao decúbito dorsaldecúbito dorsal

PA: 110x80 mmHg FC: 80bpmPA: 110x80 mmHg FC: 80bpm

RCR 2t sem sopros, BNFRCR 2t sem sopros, BNF MVUA sem RAMVUA sem RA Abdome flácido , dor em flanco esquerdo à Abdome flácido , dor em flanco esquerdo à

palpação. Ausência de VMG ou massaspalpação. Ausência de VMG ou massas MMII sem edemas MMII sem edemas

Internação em 06-10-2005Internação em 06-10-2005 Hipóxia, edema MMII, dificuldade de urinar e evacuarHipóxia, edema MMII, dificuldade de urinar e evacuar Plenitude pós-prandial e dispepsiaPlenitude pós-prandial e dispepsia

Feitos: ECO, EDA, RX, US abdominalFeitos: ECO, EDA, RX, US abdominal EDA 10-10-2005:EDA 10-10-2005:

Gastropatia congestiva leve Gastropatia congestiva leve Deformidade antro-pilóricaDeformidade antro-pilórica Lesão ulcerosa gástrica de 2 cm irregular e bordos Lesão ulcerosa gástrica de 2 cm irregular e bordos

elevados em cárdia - biópsiaselevados em cárdia - biópsias EDA 21-07-2005: EDA 21-07-2005:

Gastrite antral erosiva elevada leve Gastrite antral erosiva elevada leve Duodenite leveDuodenite leve

Alta 19-06-2005Alta 19-06-2005

Ambulatório de CM: 16-11-2005Ambulatório de CM: 16-11-2005 AdenoCA Gástrico Intramucoso; HP +AdenoCA Gástrico Intramucoso; HP + Eco: FE 39% PAP 37Eco: FE 39% PAP 37 TC marcada para 07-12-2005 TC marcada para 07-12-2005 Início de tratamento para HPInício de tratamento para HP

Internação : 03-12-05 GastroenterologiaInternação : 03-12-05 Gastroenterologia Mantinha quadro de dispnéia aos pequenos esforçosMantinha quadro de dispnéia aos pequenos esforços Risco Cirúrgico liberado em 16-12-2005Risco Cirúrgico liberado em 16-12-2005 TC tórax + AbdomeTC tórax + Abdome ECO; PFR; RX; ECG ECO; PFR; RX; ECG HT: 40,5% HT: 40,5% PA 120x70 mmHgPA 120x70 mmHg

20-12-05 transferido para Cirurgia Geral20-12-05 transferido para Cirurgia Geral Revisão de prontuárioRevisão de prontuário

Cultura + para BK em broncoscopia DEZ/2004Cultura + para BK em broncoscopia DEZ/2004Alta para início de esquema RHZ em 23/12/05 Alta para início de esquema RHZ em 23/12/05 Retorno após 15 dias de ttoRetorno após 15 dias de tto

05-01-2006 reinternação05-01-2006 reinternação 09-01-2006 Cirurgia09-01-2006 Cirurgia

Lesão a 5 cm do cárdia não acometia serosa Lesão a 5 cm do cárdia não acometia serosa Realizada GT à Roscoe-Graham-Porto pré-cólica em Realizada GT à Roscoe-Graham-Porto pré-cólica em

Y de Roux.Y de Roux. LinfadenectomiaLinfadenectomia 7 horas e meia de cirurgia7 horas e meia de cirurgia Dieta líquida de prova no 2º DPODieta líquida de prova no 2º DPO

12-01-2006: 3º DPO: tosse com secreção amarelada + 12-01-2006: 3º DPO: tosse com secreção amarelada + crepitação em base pulmonar esquerda.crepitação em base pulmonar esquerda. Iniciado Clavulin no 2º DPOIniciado Clavulin no 2º DPO Sem peristalse, dor a palpação profundaSem peristalse, dor a palpação profunda

19h: abdome em tábua com irritação peritoneal19h: abdome em tábua com irritação peritonealpH 7,2 Sat O2 91% pH 7,2 Sat O2 91% pCo2 52 HCO3 20 pCo2 52 HCO3 20 pO2 74 Lact 2,1pO2 74 Lact 2,1

22h Cirurgia22h CirurgiaFístula coto duodenalFístula coto duodenalDrenagem com penrose + rafiaDrenagem com penrose + rafiaInício de Noradrenalina no PO imediatoInício de Noradrenalina no PO imediato

13-01-2006: 4º DPO13-01-2006: 4º DPO Início de Ciprofloxacin + MetronidazolInício de Ciprofloxacin + Metronidazol Solicitado NPTSolicitado NPT Transferido para CTI Transferido para CTI Início de VancomicinaInício de Vancomicina Início de DobutaminaInício de Dobutamina

15-01-2006: 6º DPO15-01-2006: 6º DPO Impressão pelo CTI: gravíssimo Impressão pelo CTI: gravíssimo Sepse grave + disfunções orgânicas contidas Sepse grave + disfunções orgânicas contidas

pela terapiapela terapia Penrose 200 mL/24hPenrose 200 mL/24h

17-01-2006: 8º DPO 17-01-2006: 8º DPO Dripping de insulina Dripping de insulina Insuficiência renalInsuficiência renal pH 7,25pH 7,25 Azul de metileno VO sem extravasamentoAzul de metileno VO sem extravasamento

19-01-2006: 10º DPO19-01-2006: 10º DPO Permanentemente febril 39,5-40°CPermanentemente febril 39,5-40°C Penrose 650mLPenrose 650mL CirurgiaCirurgia

Enterite necrotizanteEnterite necrotizanteAnastomese íntegraAnastomese íntegraPeritoneostomiaPeritoneostomia

24-01-2006: 12 DPO 24-01-2006: 12 DPO ÓbitoÓbito

Histopatológico

Invasão até a submucosaInvasão até a submucosa 14 linfonodos14 linfonodos

Todos livres de neoplasiaTodos livres de neoplasia

Caso 2

ID: S. D. B. P., 68 anos, comerciante, natural de ID: S. D. B. P., 68 anos, comerciante, natural de PortugalPortugal

QP: Vômitos após refeições. QP: Vômitos após refeições. HDA: O paciente relata que há aproximadamente HDA: O paciente relata que há aproximadamente

3 meses iniciou vômitos pós-prandiais com restos 3 meses iniciou vômitos pós-prandiais com restos alimentares acompanhado de dor epigástrica em alimentares acompanhado de dor epigástrica em queimação, sem irradiações, de leve intensidade, queimação, sem irradiações, de leve intensidade, constante e com piora à noite. Nega sinais de constante e com piora à noite. Nega sinais de sangramento. Relata ainda perda ponderal de 18kg sangramento. Relata ainda perda ponderal de 18kg e que sentia fome porém tinha medo de comer.e que sentia fome porém tinha medo de comer.

HPP: Enfisema pulmonarHPP: Enfisema pulmonar HFam: Pai falecido de Ca de próstata, mãe de HFam: Pai falecido de Ca de próstata, mãe de

cirrose hepática e dois irmãos de Ca que não cirrose hepática e dois irmãos de Ca que não soube informarsoube informar

HSoc: Tabagismo (106 maços.ano) e etilismo HSoc: Tabagismo (106 maços.ano) e etilismo desde os 17 anos desde os 17 anos

Ao exame: REG, LOTE, hipocorado +/4+, Ao exame: REG, LOTE, hipocorado +/4+, desidratado ++/4+, anictérico, acianótico, desidratado ++/4+, anictérico, acianótico, afebril, eupneico em ar ambienteafebril, eupneico em ar ambiente

Abd: Flácido, peristáltico, doloroso em Abd: Flácido, peristáltico, doloroso em epigástrio, sem defesaepigástrio, sem defesa

EDA: Bl gástrico Bormann III de antro + EDA: Bl gástrico Bormann III de antro + corpo altocorpo alto

USG: Sem alterações USG: Sem alterações TC (02/06/06): Espessamento de parede TC (02/06/06): Espessamento de parede

gástrica com linfonodomegalia em pequena gástrica com linfonodomegalia em pequena curvatura e aumento da densidade da gordura curvatura e aumento da densidade da gordura adjacenteadjacente

IH pela Cirurgia Geral em 06/06/06IH pela Cirurgia Geral em 06/06/06 Apache II: 7 pontosApache II: 7 pontos Gastrectomia total recostruída a Roscoe-Gastrectomia total recostruída a Roscoe-

Graham-Porto: grande massa em corpo alto até Graham-Porto: grande massa em corpo alto até antro com linfadenopatia péri-gástrica e em antro com linfadenopatia péri-gástrica e em peritônio parietal diafragmáticoperitônio parietal diafragmático

Po imediato: insuficiência respiratória, Po imediato: insuficiência respiratória, permanecendo entubadopermanecendo entubado

1º DPO: interage pouco, Abd depressível, 1º DPO: interage pouco, Abd depressível, sem peristalse. Htº: 35,8%sem peristalse. Htº: 35,8%

2º DPO: Dieta de prova FC: 135bpm Htº: 2º DPO: Dieta de prova FC: 135bpm Htº: 28,2%28,2%

3º DPO: Htº: 26,6% TAP: 58% INR: 1,53º DPO: Htº: 26,6% TAP: 58% INR: 1,5

4º DPO: TC: Distensão de alças de delgado 4º DPO: TC: Distensão de alças de delgado com gás fora de alça e líquido livre peri-com gás fora de alça e líquido livre peri-hepático e peri-esplênico com derrame pleural hepático e peri-esplênico com derrame pleural bilateral. bilateral.

Encaminhado ao centro cirúrgico onde foi Encaminhado ao centro cirúrgico onde foi encontrado colecistite alitiásica, realizada encontrado colecistite alitiásica, realizada colecistectomia , anastomose pérvia. Iniciou colecistectomia , anastomose pérvia. Iniciou TazocinTazocin

6º DPO: Iniciado ampicilina+ ciprofloxacino 6º DPO: Iniciado ampicilina+ ciprofloxacino (ñ havia tazocin), pancitopenia(ñ havia tazocin), pancitopenia

7º DPO: Reiniciada dieta enteral, 7º DPO: Reiniciada dieta enteral, líquido ascítico com enterobacter cloacae líquido ascítico com enterobacter cloacae

sensível a ciprofloxacino, suspensa ampicilina, sensível a ciprofloxacino, suspensa ampicilina, alta para UI cirúrgicaalta para UI cirúrgica

8º DPO: Evisceração contida de 1/3 superior 8º DPO: Evisceração contida de 1/3 superior com saída de secreção achocolatadacom saída de secreção achocolatada

9º DPO teste com azul de metileno +9º DPO teste com azul de metileno +

10º DPO: Laparotomia exploradora com 10º DPO: Laparotomia exploradora com evisceração de delgado estrangulada com 2 evisceração de delgado estrangulada com 2 fístulas de delgado e uma em ceco, grande fístulas de delgado e uma em ceco, grande quantidade de dieta enteral na cavidade quantidade de dieta enteral na cavidade provindas das alças alimentar e biliar do Y de provindas das alças alimentar e biliar do Y de Roux, anastomose pérvia, rafia das lesões e Roux, anastomose pérvia, rafia das lesões e peritoneostomiaperitoneostomia

11º Óbito11º Óbito

Histopatológico Macroscopia: Tumoração ulcerada de 16 x 15 x 2 cm Macroscopia: Tumoração ulcerada de 16 x 15 x 2 cm

em fundo e corpo infiltrando até gordura adjacente e em fundo e corpo infiltrando até gordura adjacente e 52 linfonodos, 24 em pequena curvatura e 28 em 52 linfonodos, 24 em pequena curvatura e 28 em grande curvatura o maior com 1,7 x 1,0 cmgrande curvatura o maior com 1,7 x 1,0 cm

Microscopia: Adenocarcinoma moderadamente Microscopia: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcero-infiltrativo, com infiltração diferenciado, ulcero-infiltrativo, com infiltração neoplásica angiolinfática e perineural. H pylori neoplásica angiolinfática e perineural. H pylori positivo +/+++. Metástases para 22 linfonodos da positivo +/+++. Metástases para 22 linfonodos da pequena curvatura e 23 da grande curvatura com pequena curvatura e 23 da grande curvatura com extravasamento capsular nodal, margens livres de extravasamento capsular nodal, margens livres de neoplasianeoplasia

Caso 3 OSD, 53a, branco, construtor civil, casado, natural do OSD, 53a, branco, construtor civil, casado, natural do

RJ, NiteróiRJ, Niterói QP: “dor+perda de peso”QP: “dor+perda de peso” HDA: há 3 anos refere dispepsia associada às refeições HDA: há 3 anos refere dispepsia associada às refeições

sem irradiação que cedia parcialmente com uso de sem irradiação que cedia parcialmente com uso de ranitidina. Nega vômitos, plenitude pós-prandial. Fez ranitidina. Nega vômitos, plenitude pós-prandial. Fez EDA com diagnóstico de úlcera gástrica tendo feito EDA com diagnóstico de úlcera gástrica tendo feito tratamento com melhora parcial dos sintomas. tratamento com melhora parcial dos sintomas. Recorrências ocasionais de menor intensidade.Recorrências ocasionais de menor intensidade.

Há 4 meses apresentou perda do apetite e Há 4 meses apresentou perda do apetite e emagrecimento de 10Kg, com o diagnóstico de emagrecimento de 10Kg, com o diagnóstico de pneumonia. pneumonia.

HPP: Nega HAS, DM, alergias, hemotransfusões, cirurgia para HPP: Nega HAS, DM, alergias, hemotransfusões, cirurgia para pterígio há 35 anos. BK pulmonar em 1974 1985.pterígio há 35 anos. BK pulmonar em 1974 1985.

Hfam: Mãe viva com DM + Parkinson. Pai falecido de Hfam: Mãe viva com DM + Parkinson. Pai falecido de Leucemia.Leucemia.

HS: tabagista de 40maços/ano; nega etilismo.HS: tabagista de 40maços/ano; nega etilismo. Exame físico: LOTE, hidratado, corado, eupneico, anictérico, Exame físico: LOTE, hidratado, corado, eupneico, anictérico,

emagrecido.emagrecido. PA: 140x70mmHg FC 75bpm 48 KgPA: 140x70mmHg FC 75bpm 48 Kg MVUA sem RAMVUA sem RA RCR2T sem sopros, BNFRCR2T sem sopros, BNF Abdome flácido, peristalse presente, indolor, sem massas ou Abdome flácido, peristalse presente, indolor, sem massas ou

VMG.VMG. MMII sem edemas MMII sem edemas Ausência de linfonodomegaliasAusência de linfonodomegalias

•Risco cirúrgico ASA I

•PFR: risco respiratório leve

•ECO

•TC Tórax: seqüela de BK pulmonar em ápices

•TC abdome: espessamento gástrico

•Broncoscopia normal

•HT: 43,5% HB 14,8mg/dL ALB: 3,9

•EDA 28-04-2006: Lesão úlcero infiltrante abaixo da JEG, comprometendo parede anterior e posterior e grande curvatura. Borrmann III

•Histopatológico: adenocarcinoma

•Internação gastroenterologia: 16-05-2006

•Internação Cirurgia Geral: 19-05-2006

•Cirurgia 22-05-2006

•Preparo de cólon + Punção de VSCD (véspera)

•Gastrectomia Total + esplenectomia + pancreatectomia corpo caudal

•GT a Roscoe-Graham-Porto em Y

•5 horas e meia de cirurgia

•1 DPO: penrose 100mL sero-hemático

•Diurese 1000mL

•2º DPO: penrose 200mL

•Início de dieta enteral

•3º DPO: tosse não produtiva

•7º DPO: 560mL penrose, amarelo citrino

•9º DPO: dieta oral de prova

•Penrose: 350mL

•13º DPO: penrose 18mL; retirado dreno

•14ºDPO: alta hospitalar

Histopatológico

Neoplasia maligna ulcerada de pequenas células. Neoplasia maligna ulcerada de pequenas células. Doença linfoproliferativa infiltrando toda a parede Doença linfoproliferativa infiltrando toda a parede até a gordura adjacente inclusive.até a gordura adjacente inclusive.

3 em 12 linfonodos positivos.3 em 12 linfonodos positivos.

Imunohistoquímica: Linfoma não Hodking de Imunohistoquímica: Linfoma não Hodking de grandes células B difuso grandes células B difuso

22-05-2007: Oncologia22-05-2007: Oncologia

Bem, 50KgBem, 50Kg

TC sem alteraçõesTC sem alterações

VGM aumentadoVGM aumentado

ParestesiasParestesias

Citoneurin 5000 U IM com melhora dos Citoneurin 5000 U IM com melhora dos sintomassintomas

Caso 4

LGS, 71a, viúvo, 12 filhos, marceneiro, LGS, 71a, viúvo, 12 filhos, marceneiro, aposentado, natural de Fortaleza, CE, tricolor.aposentado, natural de Fortaleza, CE, tricolor.

QP: “dor na barriga”QP: “dor na barriga” HDA: Há 2 meses iniciou epigastralgia, pirose HDA: Há 2 meses iniciou epigastralgia, pirose

retroesternal, plenitude pós-prandial e retroesternal, plenitude pós-prandial e emagrecimento de 6 Kg. Nega hematêmese, emagrecimento de 6 Kg. Nega hematêmese, melena, hematoquesia, alteração do trânsito melena, hematoquesia, alteração do trânsito intestinal, náuseas e vômitos.intestinal, náuseas e vômitos.

HPP: Nega DM, HAS, Cardiopatia, Alergias HPP: Nega DM, HAS, Cardiopatia, Alergias ou uso de medicações ou uso de medicações

HS: Tabagista 50 maços/ano, etilismo socialHS: Tabagista 50 maços/ano, etilismo social Hfam: NDNHfam: NDN Ex. Físico: LOTE, descorado+/4, anictérico, Ex. Físico: LOTE, descorado+/4, anictérico,

eupneico, emagrecido.eupneico, emagrecido. PA: 120x 80mmHg FC 80 bpmPA: 120x 80mmHg FC 80 bpm MVUA sem RAMVUA sem RA RCR 2t sem sopros, BNFRCR 2t sem sopros, BNF

Abdome flácido, deprimido, massa palpável Abdome flácido, deprimido, massa palpável em epigástrio, pétrea, indolor.em epigástrio, pétrea, indolor.

MMII sem edemasMMII sem edemas Internação Cirurgia Geral: 08/05/2007Internação Cirurgia Geral: 08/05/2007 EDA: 03/04/2007EDA: 03/04/2007

Extensa lesão vegetante e infiltrante de Extensa lesão vegetante e infiltrante de consistência aumentada, distensibilidade consistência aumentada, distensibilidade diminuída, contornos irregulares, em grande diminuída, contornos irregulares, em grande curvatura, corpo e antro. Borrmann III.curvatura, corpo e antro. Borrmann III.

Histopatológico inconclusivoHistopatológico inconclusivo

Rx Tórax, ECO, ECGRx Tórax, ECO, ECG TC Abdome: espessamento da parede do estômagoTC Abdome: espessamento da parede do estômago EDA 09/05/2007EDA 09/05/2007

Em grande curvatura e parede posterior de todo o Em grande curvatura e parede posterior de todo o corpo presença de lesão ulcerada de bordos corpo presença de lesão ulcerada de bordos imprecisos, aspecto infiltrativo por todo o órgão, imprecisos, aspecto infiltrativo por todo o órgão, inclusive fundo e antro gástrico. Piloro centrado e inclusive fundo e antro gástrico. Piloro centrado e pérvio.pérvio.

Borrmann IIIBorrmann III 16/05/200716/05/2007

Passado SNE para dietaPassado SNE para dieta

Risco Cirúrgico ASA IIIRisco Cirúrgico ASA III Cuidados respiratórios pós-opCuidados respiratórios pós-op

29/05/0729/05/07 Adenocarcinoma células em anel de sineteAdenocarcinoma células em anel de sinete

Cirurgia 30/05/2007Cirurgia 30/05/2007 Transfusão de 2 concentrados de hemácias na Transfusão de 2 concentrados de hemácias na

véspera (HT 24,2% e HB 8,6 em 26/05/2006)véspera (HT 24,2% e HB 8,6 em 26/05/2006) Transfusão de 3 CH + 2 plasmas no ato opTransfusão de 3 CH + 2 plasmas no ato op

GT a Roscoe-Graham-Porto em YGT a Roscoe-Graham-Porto em Y Linfadenectomia a D2 + BursectomiaLinfadenectomia a D2 + Bursectomia EsplenectomiaEsplenectomia 9 horas e meia de cirurgia9 horas e meia de cirurgia Gasometrias :Gasometrias :

10h: pH 7,37 HCO3: 2510h: pH 7,37 HCO3: 25 12h: pH 7,31 HCO3: 25 PCO2 52 Lact 1,512h: pH 7,31 HCO3: 25 PCO2 52 Lact 1,5 15h: pH 7,30 HCO3: 23 PCO2 48 Lact 3,715h: pH 7,30 HCO3: 23 PCO2 48 Lact 3,7 20h: pH 7,21 Lact 5,120h: pH 7,21 Lact 5,1

Noradrenalina e dobutamina per-opNoradrenalina e dobutamina per-op

1º DPO: 1º DPO: pH 7,30 HCO3 13 Lact 4,7 PO2 105 FiO2 0,8pH 7,30 HCO3 13 Lact 4,7 PO2 105 FiO2 0,8 pH 7,35 Lact 3,4 P/F 413pH 7,35 Lact 3,4 P/F 413

2º DPO: dieta enteral2º DPO: dieta enteral 3º DPO: pH 7,37 Lact 1,7 3º DPO: pH 7,37 Lact 1,7 5º DPO: Suspenso Nora e Dobuta5º DPO: Suspenso Nora e Dobuta

Penrose 30mLPenrose 30mL Toque retal sem fezesToque retal sem fezes ExtubaçãoExtubação

6º DPO: abdome distendido, suspenso dieta6º DPO: abdome distendido, suspenso dieta

7º DPO: Feito Clister7º DPO: Feito Clister RAA normalRAA normal Suspenso Antibiótico apesar de leucocitoseSuspenso Antibiótico apesar de leucocitose

8º DPO: Desorientação8º DPO: Desorientação 9º DPO: Alta do CTI para UI9º DPO: Alta do CTI para UI

Evacuação grande quantidadeEvacuação grande quantidade 10 DPO: penrose 100mL amarelo citrino (retirado)10 DPO: penrose 100mL amarelo citrino (retirado)

Dieta VODieta VO Retirado cateter profundo – cultura negativaRetirado cateter profundo – cultura negativa Edema MMIIEdema MMII

12º DPO: distendido, evacuou grande quantidade12º DPO: distendido, evacuou grande quantidade Inicio de amlodipinaInicio de amlodipina Cr: 1,4Cr: 1,4 Fisioterapia respiratória com VNIFisioterapia respiratória com VNI

13ºDPO: Parecer da Cardiologia13ºDPO: Parecer da Cardiologia Cr: 2,8Cr: 2,8 Aumentar HV, não fazer lasixAumentar HV, não fazer lasix Ainda com edema MMIIAinda com edema MMII

14º DPO: culturas negativas 14º DPO: culturas negativas Mantinha leucocitoseMantinha leucocitose

16º DPO: alta da UI 16º DPO: alta da UI 17º DPO: Cr 1,517º DPO: Cr 1,5 19ºDPO: alta hospitalar19ºDPO: alta hospitalar

Histopatológico ainda não está prontoHistopatológico ainda não está pronto

Estatística do Serviço

TIPO DETIPO DEANASTOMOSEANASTOMOSE AEJSAEJS AEJPSAEJPS

N° DE CASOSN° DE CASOS %% N° DE CASOSN° DE CASOS %%

MORTALIDADEMORTALIDADE GLOBAL GLOBAL 15 EM 3315 EM 33 45,445,4 12 EM 9012 EM 90 10,810,8

DEISCÊNCIASDEISCÊNCIASDA AEJDA AEJ 08 EM 3308 EM 33 24,224,2 01 EM 9001 EM 90 0,90,9

DEISCÊNCIA DADEISCÊNCIA DAAEJ X ÓBITOAEJ X ÓBITO 07 EM 1507 EM 15 46,646,6 01 EM 1201 EM 12 8,5%8,5%

Reconstrução do Trânsito

Profilaxia da Esofagite AlcalinaProfilaxia da Esofagite Alcalina Inclusão do duodeno no trânsitoInclusão do duodeno no trânsito Construção de reservatório (pouch)Construção de reservatório (pouch) Técnica fácilTécnica fácil

Largiadèr F e Säuberli G: Die Totale Gastrectomie – Bruns. Beitr. Klin. Chir. 219: 601 – 1972

“... que retardasse o esvaziamento do quimo; que formasse um reservatório semelhante ao estômago; que previnisse o refluxo de bile para o esôfago; que mantivesse a passagem do alimento pelo duodeno e que fosse de fácil execução.”

Qualidade de Vida

Diarréia, anemia, perda de peso Diarréia, anemia, perda de peso Esofagite, síndromes pós-prandiaisEsofagite, síndromes pós-prandiais Plenitude pós-prandialPlenitude pós-prandial Síndrome da alça cegaSíndrome da alça cega ““Síndrome da estase do Y de Roux”Síndrome da estase do Y de Roux”

Marcapasso duodenalMarcapasso duodenalMarcapassos ectópicosMarcapassos ectópicosImpulsos mioneuraisImpulsos mioneuraisCrescimento bacterianoCrescimento bacteriano

Histórico1881 - Billroth – 1ª gastrectomia subtotal1881 - Billroth – 1ª gastrectomia subtotal1883 - Conner – relato da 1ª tentativa de GT1883 - Conner – relato da 1ª tentativa de GT1897 - Schlatter – 1ª GT com sucesso1897 - Schlatter – 1ª GT com sucesso1917 - Schloffer – entero-entero (Braun)1917 - Schloffer – entero-entero (Braun)1922 – Hoffmann e Steinberg – 1º pouch1922 – Hoffmann e Steinberg – 1º pouch1940 – Graham – proteção serosa anastomose1940 – Graham – proteção serosa anastomose1944 – Lahey – proteção peritoneal anastomose1944 – Lahey – proteção peritoneal anastomose1949 – Orr - proteção peritoneal anastomose + “Y de 1949 – Orr - proteção peritoneal anastomose + “Y de

Roux”Roux”

Histórico

1951 – Madden – esofagoduodenostomia1951 – Madden – esofagoduodenostomia

1952 – Henley – Interposição de Jejuno em 1952 – Henley – Interposição de Jejuno em isoperistalseisoperistalse

1952 – Hunt – pouch com alça em “Y de Roux”1952 – Hunt – pouch com alça em “Y de Roux”

1952 – Longmire – proteção peritoneal anastomose1952 – Longmire – proteção peritoneal anastomose

1972 – Schrader e Kolowski – interposição de Jejuno 1972 – Schrader e Kolowski – interposição de Jejuno em antiperistalseem antiperistalse

1977 – Porto – proteção serosa anastomose1977 – Porto – proteção serosa anastomose

Lahey, 1944

Orr, 1949

Cirurgia de Roscoe-GrahamCirurgia de Roscoe-Graham

(Graham, R.R.: A technic for total gastrectomy. Surgery 8: 257 , (Graham, R.R.: A technic for total gastrectomy. Surgery 8: 257 , 1940)1940)

Roscoe-Graham-Porto

Aspecto final

Circuito Duodenal

Double TractDouble Tract Kuroyanagi 1977Kuroyanagi 1977 Fujiwara Fujiwara

UniderecionalUniderecional Safatle 1977Safatle 1977 RosanovRosanov Horsvath 2002Horsvath 2002 Noh 2003Noh 2003

Horsvath 2002Kuroyanagi, 1977

Procedimento de Noh, 2003

Tec. Safatle

Tec. Safatle

Decisões a tomar

Tolerabilidade do doente Tolerabilidade do doente Objetivo : Curativo x Paliativo Objetivo : Curativo x Paliativo Extensão : GT ou GST; MargensExtensão : GT ou GST; Margens Reconstrução ideal Reconstrução ideal

> 50 técnicas> 50 técnicasMá absorção, desnutrição, refluxoMá absorção, desnutrição, refluxoEstimativa de sobrevida > 1 anoEstimativa de sobrevida > 1 anoTempo do trânsitoTempo do trânsitoQualidade de VidaQualidade de Vida

Estadiamento

Estádio 0Estádio 0 TisTis N0N0 M0M0

Estádio IaEstádio Ia T1T1 N0N0 M0M0

Estádio IbEstádio Ib T1T1

T2T2

N1N1

N0N0

M0M0

M0M0

Estádio IIEstádio II T1T1

T2T2

T3T3

N2N2

N1N1

N0N0

M0M0

M0M0

M0M0

Estádio IIIAEstádio IIIA T2T2

T3T3

T4T4

N2N2

N1N1

N0N0

M0M0

M0M0

M0M0

Estádio IIIBEstádio IIIB T3T3 N2N2 M0M0

Estádio IVEstádio IV T4T4

T1-3T1-3

T1-4T1-4

N1-3N1-3

N3N3

N1-3N1-3

M0M0

M0M0

M1M1

Citologia Peritoneal – Estádio IV, se positivaCitologia Peritoneal – Estádio IV, se positiva Laparoscopia Laparoscopia

Fim do procedimentoFim do procedimentoCirurgia paliativaCirurgia paliativa

Tto neoadjuvante + ressecçãoTto neoadjuvante + ressecçãoTto neoadjuvante + peritoniectomia + quimio-Tto neoadjuvante + peritoniectomia + quimio-

hipertermiahipertermia Bursectomia Bursectomia Dissecção D2 Dissecção D2

Índice MaruyamaÍndice Maruyama Tratamento Adjuvante : S1Tratamento Adjuvante : S1 Linfonodo SentinelaLinfonodo Sentinela

Qualidade de Vida

SAÚDE (OMS): estado de completo bem-estar, SAÚDE (OMS): estado de completo bem-estar, físico, mental e social. Não apenas a ausência de físico, mental e social. Não apenas a ausência de doenças ou enfermidades.doenças ou enfermidades.

Sobrevida 5 anos > 70%Sobrevida 5 anos > 70%Centros especializadosCentros especializadosCirurgias R0 Cirurgias R0 Tratamento adjuvante (S1)Tratamento adjuvante (S1)Estágios menos avançadosEstágios menos avançados

QuestionáriosQuestionários

Follow- Up

Razões Razões Problemas decorrentes da cirurgiaProblemas decorrentes da cirurgiaColetar dadosColetar dadosDetectar recorrênciasDetectar recorrências

–Sintomáticas Sintomáticas

–AssintomáticasAssintomáticasQOL- “quality of life”QOL- “quality of life”

Follow-Up

Não há dados confiáveisNão há dados confiáveis RecorrênciasRecorrências

Carcinomatose peritoneal Carcinomatose peritoneal LocorregionaisLocorregionaisA distânciaA distânciaMetástases hepáticasMetástases hepáticas

– MúltiplasMúltiplas– ÚnicasÚnicas– Diferenciação tumoral ( infiltração venosa Diferenciação tumoral ( infiltração venosa

capilar)capilar)

Follow-Up

EDA : EDA : lesões precoceslesões precoces lesões avançadaslesões avançadas

TCTC RNMRNM CEA e CA19-9: até 85% sensibilidadeCEA e CA19-9: até 85% sensibilidade Pet-scanPet-scan

Follow-Up

Limitações:Limitações:Custo: Países Ricos x PobresCusto: Países Ricos x PobresTempoTempoPoucas evidências benefícioPoucas evidências benefícioPrazer em ir a consulta médica?Prazer em ir a consulta médica?

250.000 pacientes em 5 anos250.000 pacientes em 5 anos 400.000 pacientes em 10 anos400.000 pacientes em 10 anos Lancet: 3% novos cânceres com radiaçãoLancet: 3% novos cânceres com radiação

BibliografiaAboral Pouch with Preserved Duodenal Passage – New Reconstruction Methodafter Total Gastrectomy - Dig Surg 2002;19:261–266

Standard D2 versus extended D2 (D2) lymphadenectomy for gastric cancer: an interim safety analysis of a multicenter, randomized,clinical trial - The American Journal of Surgery 193 (2007) 10–15

The history of gastric cancer: legends and chronicles - Gastric Cancer (2005) 8: 71–74

Improved regional control and survival with “low Maruyama Index” surgery in gastric cancer: autopsy fi ndings from the Dutch D1-D2 Trial - Gastric Cancer (2007) 10: 84–86

The beginning of a new era: East meets West more comfortably regarding lymphadenectomy for gastric cancer — Japan will fi nally drop the surgery-alone arm in its pursuit of a multimodal treatment strategy - Gastric Cancer (2007) 10: 69–74

Bibliografia New Type of Jejunal Interposition Method after Gastrectomy - World J Surg

(2006) 30: 1475–1480

New Type of Reconstruction Method after Subtotal Gastrectomy (Noh’s Operation) - World J. Surg. 27, 562–566, 2003

Prognostic significance of peritoneal washing cytology in Thai patients with gastric adenocarcinoma undergoing curative D2 gastrectomy - Gastric Cancer (2007) 10: 18–23

Role of staging laparoscopy with peritoneal lavage cytology in the treatment of locally advanced gastric cancer - Gastric Cancer (2007) 10: 29–34

S-1 in gastric cancer: a comprehensive review - Gastric Cancer (2003) 6(Suppl 1): 2–8

Total Gastrectomy with Reconstruction Options - Operative Techniques in General Surgery, Vol 5, No 1 (March), 2003: pp 23-35

Bibliografia Analysis of risk factors for severe adverse effects of oral 5-fl uorouracil S-

1 in patients with advanced gastric cancer - Gastric Cancer (2007) 10: 129–134

Bolsa duodenojejunal antiperistáltica na reconstrução do trânsito digestivo após gastrectomia sub-total, total e na síndrome pós-gastrectomia – Técnica – Arq de Gastroent. São Paulo, 21(2):59-67 -1984

Bolsa duodenojejunal antiperistáltica na reconstrução do trânsito digestivo após gastrectomia sub-total, total e na síndrome pós-gastrectomia – Resultados – Arq de Gastroent. São Paulo, 21(4):172-184 -1984

O problema da reconstituição do trânsito digestivo na gastrectomia total - Arq de Gastroent. São Paulo, 21(2): 57-58 -1984

Total gastrectomy with esophagojejunoduodenal anastomosis reestabilishing duodenal circuit – Am. J. of Surgery 133: 389-392 , 1977