GARIS PANDUAN

PROGRAM PERKHIDMATAN PASUKAN

KESIHATAN MENTAL MASYARAKAT

Bahagian Perkembangan Perubatan

Kementerian Kesihatan Malaysia

2016

A. Pendahuluan

Program Perkhidmatan Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat (PaKMM) di Malaysia adalah

berlandaskan dasar-dasar yang disarankan di Dasar Kesihatan Mental Negara (2013).

Objektif dan nilai-nilai teras dasar tersebut adalah seperti yang berikut: Tadbir urus yang

baik, Penerimaan sosial, Komprehensif, Mudah diperolehi dan saksama, Kesinambungan dan

integrasi, Kerjasama pelbagai sektor, Penglibatan masyarakat, Perundangan, Perlindungan

terhadap individu berisiko, Kompetensi- sumber manusia dan latihan, Pemantauan dan

penilaian berterusan, Amalan berasaskan bukti saintifik, Pemantauan dan kaji semula.

Program Perkhidmatan Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat (PaKMM) juga diperuntukkan

di dalam Akta Kesihatan Mental (2001) dan Peraturan-Peraturan Kesihatan Mental (2010).

Bahagian III Seksyen 16 di Peraturan-Peraturan Kesihatan Mental (2010) adalah seperti yang

berikut:

(1) Pengarah perubatan atau pemegang lesan atau orang yang bertanggungjawab,

mengikut mana-mana yang berkenaan, ke atas hospital psikiatri atau pusat kesihatan

mental masyarakat hendaklah memastikan penubuhan suatu Pasukan Kesihatan

Mental Masyarakat bagi perkhidmatan penjagaan kesihatan mental masyarakat.

(2) Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat hendaklah –

(a) terdiri daripada orang pelbagai disiplin, dan

(b) diketuai oleh pegawai perubatan atau pengamal perubatan berdaftar sebaik-

baiknya ahli psikiatri.

(3) Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat hendaklah memberi perkhidmatan kesihatan

mental yang menyeluruh.

(4) Pengarah Perubatan atau pemegang lessen atau orang yang bertanggungjawab,

mengikut mana-mana yang berkenaan, ke atas hospital psikiatri atau pusat kesihatan

mental masyarakat hendaklah mengekalkan daftar bagi pesakit di bawah jagaan

Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat itu.

Dasar Operasi Perkhidmatan Psikiatri dan Kesihatan Mental (Psychiatric and Mental Health

Services Operational Policy National Operational Policy, Medical Development Division,

Ministry of Health Malaysia 2011) juga mengesyorkan supaya Pasukan Kesihatan Mental

Masyarakat (PaKMM) menyediakan satu perkhidmatan psikiatri dalam masyarakat yang

komprehensif untuk menjaga pesakit yang mengidapi penyakit psikiatri yang serius.

B. Objektif Am:

Program Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat bertujuan untuk memberikan perkhidmatan

penjagaan kesihatan mental masyarakat yang menyeluruh.

C. Objektif Khusus:

Mendapatkan penglibatan pesakit serta keluarga dan seterusnya memperkasakan

keluarga dan komuniti dalam penjagaan pesakit di rumah

Mengajar pesakit dan keluarga/penjaga cara-cara pengurusan penyakit psikiatri yang

merangkumi pendidikan, usaha untuk mencapai komplian dengan rawatan,

pencegahan relaps, latihan kemahiran daya tindak positif, dsb.

Mendidik pesakit dan keluarga/penjaga mengenai tanda-tanda amaran awal gejala-

gejala relaps untuk mencegah relaps yang teruk dan seterusnya mengurangkan kadar

kemasukan pesakit ke wad psikiatri

Menggalakkan sokongan sosial yang positif di kalangan ahli keluarga/penjaga dan

rakan sebaya pesakit

Mewujudkan jaringan (networking) di antara pelbagai agensi kerajaan dan bukan

kerajaan dalam penjagaan psikiatri di komuniti

Berusaha mengurangkan stigma terhadap penyakit mental di mata masyarakat

Membantu memulihkan pesakit ke arah penyembuhan (“Recovery”)

Menggalakkan dan menyokong pesakit supaya bekerja/bersekolah demi

meningkatkan kualiti hidup pesakit

D. Skop Perkhidmatan dan Proses Kerja:

Semua pesakit yang dirujuk untuk Perkhidmatan Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat

(PaKMM) mesti diperiksa dan diberikan diagnosa oleh Pegawai Perubatan/Pakar di

Hospital/Klinik Kesihatan. Pelan rawatan individu dan rawatan ubat-ubatan yang diberikan

harus berpandukan Garispanduan Amalan Klinikal Kementerian Kesihatan Malaysia atau

amalan yang berasaskan bukti akademik.

1. Saringan sebelum merujuk kepada PaKMM

Pesakit perlu diperiksa oleh pegawai perubatan dan penilaian pesakit secara bersemuka untuk

membolehkan pegawai perubatan membuat keputusan klinikal tentang kesesuaian pesakit

dirujuk kepada pasukan kesihatan mental masyarakat.

Keputusan klinikal pegawai perubatan tersebut hendaklah berdasarkan kepada hasil

keseluruhan pemeriksaan klinikal dengan mengambil kira faktor-faktor psikososial.

2. Pemeriksaan pesakit & membuat diagnosa klinikal

Pegawai perubatan perlu mengambil riwayat dan sejarah daripada pesakit dan keluarga,

ataupun sumber-sumber lain yang berkenaan. Pemeriksaan status mental dan fizikal perlu

dijalankan sebelum diagnosa klinikal dibuat.

Pemeriksaan makmal yang bersesuaian seperti ECG, pemeriksaan darah (contohnya full

blood count, fasting blood sugar, fasting lipid profile, liver function test, renal function test,

dan lain-lain) perlu diambil.

Pesakit dinilai dan pegawai perubatan perlu berbincang dengan pesakit samada beliau

bersetuju untuk menerima rawatan ubat-ubatan. Dengan persetujuan pesakit, rawatan ubat-

ubatan yang bersesuaian diberikan.

Jika pesakit yang enggan menerima rawatan ubat-ubatan dan beliau langsung tiada kesedaran

terhadap penyakit, beliau memerlukan kemasukan ke wad untuk mengoptimakan rawatan

ubat-ubatan demi menstabilkan penyakit psikiatri.

3. Menilai dan memulakan rawatan ubat-ubatan yang bersesuaian.

Pemberian ubatan antipsikotik adalah merupakan intervensi penting dalam perawatan pesakit

psikiatri. Pegawai Perubatan yang menjaga di hospital/klinik kesihatan perlu memaklumkan

kepada pesakit/keluarga/penjaga mengenai nama ubat, dos, kekerapan (treatment regime),

serta cara pengambilan. Maklumat ini perlu didokumentasikan dalam rekod pesakit.

Pemantauan dan penilaian kesan sampingan ubat-ubatan psikotropik perlu dijalankan secara

berkala dan didokumentasikan di dalam rekod perubatan pesakit semasa pesakit menghadiri

rawatan susulan di hospital/klinik kesihatan.

4. Penilaian sosial dan sokongan keluarga

Pegawai perubatan yang menjaga perlu meninjau suasana sosial dan tahap sokongan serta

penglibatan keluarga dalam pengendalian penyakit pesakit untuk menentukan kesesuaian

untuk rujukan kepada PaKMM.

5. Mendapatkan persetujuan pesakit dan keluarga untuk perkhidmatan pasukan

kesihatan mental masyarakat

Persetujuan secara bertulis perlu diperolehi daripada pesakit dan keluarga/penjaga yang rela

menerima perkhidmatan PaKMM. Pesakit dan keluarga perlu dimaklumkan tentang rawatan /

intervensi dan sokongan yang disediakan semasa pesakit menerima perkhidmata PaKMM di

rumah.

6. Perlantikan Pengurus Kes

Seorang pengurus kes (biasanya terdiri daripada Penolong Pegawai Perubatan atau Jururawat

Terlatih) akan dilantik untuk bertanggungjawab kepada setiap pesakit yang menerima

perkhidmatan pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM).

7. Proses kerja pengurus kes selepas menerima rujukan

Setelah menerima rujukan, pengurus kes berikhtiar memperolehi biodata pesakit adalah tepat

dan selengkap mungkin (termasuk alamat rumah yang lengkap, nombor telefon pesakit,

keluarga atau waris yang berkenaan), mendapatkan latarbelakang keluarga sebanyak

mungkin, membuat temujanji dengan pesakit atau keluarga, dan daftarkan rujukan ke dalam

buku pendaftaran. Pengurus kes perlu menetapkan temujanji dengan pesakit atau keluarga

secara bersemuka dalam tempoh tiga hari bekerja selepas dirujuk.

Pengurus kes akan mendapatkan penglibatan (“engage”) pesakit dan keluarga/penjaga untuk

perkhidmatan pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM). Nombor talian telefon

pejabat perkhidmatan pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM) hendaklah

dimaklumkan kepada pesakit dan keluarga/penjaga untuk mereka hubungi apabila adanya

sebarang kemusykilan atau masalah. Rujukan tersebut perlu dibentangkan di perbincangan

harian pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM) mengenai kesesuaian kes untuk

perkhidmatan PaKMM.

8. Lawatan dan rawatan di rumah.

8.1. Persediaan untuk lawatan ke rumah kali pertama

Pengurus kes akan membuat temujani dengan pesakit dan keluarga/penjaga untuk

menetapkan tarikh dan masa lawatan ke rumah yang bersesuaian untuk kedua-dua

pihak

8.2. Semasa lawatan

Pengurus kes perlu memperkenalkan diri (menunjukkan tag nama dan jawatan

hospital)

Membina dan menjalin hubungan terapeutik

Memberi penerangan perkhidmatan pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM)

kepada pesakit dan keluarga/penjaga

Menjalankan penilaian ke atas pesakit

– Keadaan mental pesakit semasa

– Pengetahuan pesakit dan keluarga/penjaga tentang rawatan

– Sokongan keluarga

– Faktor-faktor risiko

– Keperluan asas

Dokumentasikan ubat-ubatan yang diberikan dan jumlah pil yang dibekalkan.

Menetapkan kekerapan lawatan yang akan dilakukan

Tetapkan tarikh temujanji seterusnya

Sediakan pelan penjagaan rawatan

Dokumentasikan penilaian dan perbincangan lawatan ini di dalam rekod pesakit

Bincang bersama ahli pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM) di perjumpaan

harian setiap kali selepas lawatan pertama

Catitkan lawatan dalam buku pergerakan „Lawatan ke Rumah‟

8.3 Lawatan ke rumah seterusnya

8.3.1. Persediaan lawatan

Penyediaan beg lawatan, peralatan perubatan dan ubat-ubatan

Penetapan tarikh lawatan selepas membuat temujanji dengan pesakit dan

keluarga/penjaga

Merancang matlamat perawatan (“Treatment outcome”) dan aktiviti yang akan

dijalankan semasa lawatan (contohnya memberi psychoeducation, menyemak

komplian dengan rawatan ubat-ubatan melalui pengiraan pil (“Pill count”), dsb.

8.3.2. Semasa lawatan

Menjalinkan perhubungan baik (“Establish rapport”) dengan pesakit dan

keluarga/penjaga

Menemubual pesakit dan keluarga/penjaga

Penilaian terhadap

– Keadaan mental pesakit

– Komplian terhadap treatment, sokongan keluarga, penilaian faktor-faktor

risiko dan gejala-gejala penyakit

– Rekod perkembangan pesakit

Memberi psychoeducation

Memberi khidmat nasihat/kaunseling

Menyemak keperluan asas pesakit dan membantu pesakit dan keluarga/penjaga dalam

keperluan asas (contohnya kebersihan, makan minum dsb).

Dokumentasikan ubat-ubatan yang diberikan dan bilangan pil yang dibekalkan.

Menyemak cara penyimpanan ubat-ubatan yang ada.

Jika pengurus kes membekalkan ubat di rumah, dokumen bekalan ubat yang diberikan

termasuk nama ubat, dos dan bilangan pil yang dibekalkan.

Memberi suntikan depot di rumah dengan persetujuan pesakit dan keluarga/penjaga

jika ada keperluan.

8.3.3. Selepas lawatan

Dokumentasikan laporan keadaan pesakit dan lawatan di dalam rekod pesakit

Berbincang bersama pasukan kesihatan mental masyarakat bila perlu

Rujukan kepada agensi-agensi lain (contohnya Jabatan Kebajikan Masyarakat, dsb.)

sekiranya perlu

Rekodkan lawatan di dalam buku „Lawatan ke Rumah‟ selepas setiap lawatan

9. Perbincangan kes

Perbincangan dalam kumpulan pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM)

a. Semua kes-kes rujukan baru

b. Membincangkan kes-kes yang telah dinilaikan

c. Membincangkan kes-kes bila berlaku perubahan dalam keadaan pesakit

d. Membincangkan kes-kes bermasalah

e. Membincangkan kes-kes yang dicadangkan untuk didiscaj dari pasukan kesihatan

mental masyarakat (PaKMM)

f. Hal-hal lain

10. Perancangan Pelan Perawatan Individu.

Pengurus kes bersama-sama pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM) yang ahlinya

terdiri daripada pelbagai disiplin perlu membincangkan pelan perawatan individu pesakit

berdasarkan keadaan klinikal dan keperluan pesakit. Pengurus kes mendokumentasikan pelan

perawatan ini dalam rekod pesakit untuk dilaksanakan. Pelan perawatan individu akan

diubahsuai mengikut keperluan pesakit semasa dengan perbincangan bersama pesakit,

keluarga/penjaga dan ahli pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM).

Pelan perawatan ini merangkumi semua masalah dan isu-isu yang unik untuk pesakit dan

keluarga/penjaganya. Ini termasuk masalah aktiviti harian seperti makan minum, kebersihan

diri, pengurusan kewangan, konflik keluarga, tingkah laku yang mencabar, dsb.

Matlamat perawatan (“Treatment outcome”) PaKMM perlu dibincang bersama pesakit dan

keluarga/penjaga. Matlamat perawatan (“Treatment outcome”) perlu dikaji semula secara

berkala bergantung kepada keperluan pesakit dan keluarga/penjaga.

11. Program Intervensi Keluarga.

Program intervensi keluarga merupakan satu tugasan utama pengurus kes yang bertujuan

untuk mendapatkan penglibatan dan sokongan keluarga yang aktif serta positif di dalam

penjagaan pesakit di rumah. Komponen intervensi keluarga yang penting termasuk:

a. Menggalakkan penglibatan keluarga/penjaga dalam pemantauan rawatan ubat-ubatan

dan psikososial yang berterusan.

b. Memberi maklumat dan pendidikan kepada keluarga/penjaga mengenai penyakit,

termasuk gejala-gejala dan tanda-tanda amaran relaps

c. Memberi maklumat dan pendidikan kepada keluarga/penjaga mengenai kepentingan

rawatan ubat-ubatan dan kesan sampingan yang mungkin timbul dan langkah-langkah

pembetulan yang bersesuaian.

d. Meningatkan komplian rawatan melalui psychoeducation yang berterusan kepada

keluarga/penjaga

e. Membincangkan konflik yang wujud di dalam keluarga dan memudahkan

(“facilitate‟) penyelesaian masalah di kalangan ahli keluarga/penjaga

f. Mempertingkatkan cara komunikasi yang bersesuaian di kalangan ahli

keluarga/penjaga

g. Mengenali ciri-ciri emosi yang negatif di kalangan ahli keluarga/penjaga yang boleh

menyebabkan relaps pesakit dan mengambil tindakan sewajarnya

h. Menggalakkan aktiviti riadah yang berkesan di kalangan ahli keluarga/penjaga

i. Berbincang dengan ahli keluarga/penjaga mengenai cara-cara menangani stres yang

berkesan

12. Pendidikan mengenai penyakit psikiatri (psychoeducation)

Pendidikan mengenai penyakit psikaitri perlu diberikan kepada pesakit dan keluarga/penjaga

bertujuan untuk memberi kefahaman tentang penyakit mental, kepentingan rawatan dan cara-

cara memantau perawatan pesakit.

13. Menjalin Hubungan Baik Dengan Pesakit Dan Keluarga

Pengurus kes perlu berusaha menjalinkan hubungan yang baik dengan pesakit / keluarga

pesakit dan keluarga/penjaga yang merupakan rakan kongsi penjagaan perawatan pesakit di

rumah.

Sebarang masalah dan kemusykilan pesakit dan keluarga hendaklah didengar dan dijawab

dengan baik. Pesakit dan keluarga perlu terlibat dalam perancangan dan pelaksanaan

perawatan dan intervensi di rumah.

14. Menilai Kemajuan Pesakit.

Kemajuan pesakit perlu dinilai di rumah oleh pengurus kes. Ini termasuk pemeriksaan

klinikal untuk gejala penyakit, pemeriksaan fizikal yang asas (contohnya tekanan darah, berat

badan dsb.) tahap kefungsian dan kesan sampingan perawatan ubat-ubatan.

Semua penilaian ini perlu didokumentasikan di dalam rekod perubatan pesakit. Jika berlaku

kemerosotan status klinikal ataupun kesan sampingan pesakit, maklumat ini perlu dirujuk

kepada pegawai perubatan yang menjaga dengan segera untuk tindakan seterusnya atau

dibentangkan dalam mesyuarat pasukan kesihatan mental masyarakat (PaKMM).

15. Pemberian dan pemantauan ubat-ubatan

Perawatan ubat-ubatan biasanya diberikan secara oral atau suntikan (“parenteral”). Pengurus

kes perlu memberi maklumat mengenai kepentingan rawatan ubat-ubatan kepada pesakit dan

keluarga/penjaga. Di samping itu, penjelasan perlu diberikan mengenai dos dan kekerapan

ubat-ubatan (“Treatment regime”) pesakit pada setiap lawatan ke rumah untuk

memperkukuhkan komplian rawatan. Pesakit dan keluarga/penjaga juga perlu dimaklumkan

mengenai cara penyimpanan ubat yang betul dan mengenalpasti kesan sampingan ubat-

ubatan. Pengurus kes akan memantau komplian pesakit dari semasa ke semasa dengan

pengiraan pil dsb.

Kerjasama keluarga/penjaga dalam penyeliaan dan pemberian ubatan kepada pesakit adalah

penting dalam perawatan pesakit. Pesakit perlu menghadiri rawatan susulan di klinik/hospital

yang berdekatan sekurang-kurangnya sekali dalam masa enam bulan untuk membolehkan

pegawai perubatan yang menjaga menjalankan pemeriksaan status mental, fizikal, ECG dan

pemeriksaan makmal yang berkenaan secara berkala. Mereka juga digalakkan mengambil

rawatan ubat-ubatan (depot atau ubat makan) di klinik/hospital berdekatan. Pengurus kes

akan membantu dalam urusan ubat-ubatan berdasarkan keperluan unik semasa pesakit dan

keluarga/penjaga.

Strategi untuk meningkatkan komplian rawatan ubat-ubatan adalah seperti yang berikut:

a. Pendidikan (Psychoeducation)

b. Latihan kemahiran daya tindak (Coping skill training)

c. “Behavioural tailoring”

d. Meringkaskan cara perawatan (Simplying treatment regime)

e. “Medication device”

f. Penggunaan suntikan “depot”

a. Pendidikan (Psychoeducation)

Tujuan memberi “Psychoeducation” adalah untuk membantu pesakit dan keluarga/penjaga

memahami penyakit dan kepentingan rawatan supaya mereka boleh menerima rawatan dengan

sikap yang positif.

Komponen yang penting dalam “Psychoeducation” adalah seperti yang berikut:

Memahami penyakit psikiatri yang dihidapi termasuk gejala-gejala penyakit

Memberi maklumat mengenaI kepentingan rawatan ubat-ubatan, kebaikan ubat dan kesan

sampingannya

Meninjau pandangan pesakit terhadap perawatan dan memupuk motivasi pesakit untuk tekun

mengambil rawatan melalui:

o Perbincangan akibat tidak mengambil rawatan

o Pembetulan prasangka dan pandangan salah mengenai rawatan ubat-ubatan

Mempelajari cara-cara penjagaan perawatan sendiri

Menggalakkan amalan cara hidup sihat termasuk kesihatan fizikal dan mental

b. Latihan kemahiran daya tindak (Skill training)

Membantu pesakit membina keupayaan serta kemahiran untuk berbincang dengan pegawai

perubatan yang menjaga mengenai rawatan

Melatih kemahiran yang terlibat dalam perbincangan dengan pegawai perubatan yang

menjaga mengenai opsyen rawatan, kaedah rawatan dan kesan sampingan rawatan

Dengan adanya komunikasi yang lebih baik antara pesakit dan pegawai perubatan yang

menjaga, pesakit akan lebih yakin dan komplian dengan rawatan

Memupuk nilai diri dan bertanggung jawab kepada kesihatan sendiri

c. “Behavioural tailoring”

Behavioural tailoring merupakan cara-cara/strategi untuk memperingatkan pesakit mengambil

ubat-ubatan berpandukan tabiat hidup harian pesakit. Contohnya kotak ubat ditempatkan di tepi

berus gigi, nota peringatan di peti sejuk, kotak ubat ditempatkan di tepi hand phone charger.

Dengan memastikan pengambilan rawatan ubat-ubatan, kadar relaps penyakit psikiatri akan

berkurangan dan ini akan mengurangkan keperluan kemasukan ke hospital.

d. Meringkaskan cara perawatan (Simplifying treatment regime)

Mengurangkan bilangan ubat kepada yang benar-benar diperlukan

Memberikan regim sekali pada waktu malam jika boleh (berbanding dengan dua atau tiga kali

sehari)

e. “Medication devices”

Menggunakan kotak ubat (Pill box) – yang bertujuan mengurangkan kekeliruan dan lupa dos

ubat.

Pengisian kotak ubat mingguan dibuat oleh pesakit, dengan bantuan keluarga dan pengurus

kes.

“Timer” yang boleh diset di smart phone untuk memperingatkan pesakit mengambil ubat

mengikut masa yang ditetapkan.

f. Penggunaan suntikan “depot”

Pesakit yang mempunyai masalah mengambil ubat secara oral boleh dipertimbangkan untuk

suntikan depot untuk memastikan komplian rawatan

16. Program pencegahan relaps (Relapse prevention program)

Relaps boleh berlaku secara beransur-ansur dalam tempoh beberapa hari atau beberapa bulan.

Pesakti dan keluarga perlu membelajari tanda-tanda amaran awal relaps penyakit, faktor

pencetus relaps dan menyediakan satu perancangan pencegahan atau pengendalian relaps.

Proses ini perlu melibatkan pesakit, keluarga/penjaga atau semua yang berkenaan.

Langkah-langkah dalam pencegahan relaps adalah seperti yang berikut:

a. Menyediakan satu perancangan pencegahan relaps bersama pesakit, keluarga,

pengurus kes atau ahli pasukan kesihatan mental yang berkenaan.

b. Membincangkan impak relaps kepada kehidupan pesakit dan keluarga. Ini juga

melibatkan kesan relaps atas kefungisan pesakit dan gangguan kehidupan harian.

Dalam pada itu, perbincangan ditumpukan kepada kepentingan mengenalpasti tanda-

tanda amaran relaps supaya tindakan bersesuaian boleh diambil untuk mencegah

relaps.

c. Membincangkan bagaimana peristiwa yang tertekan (stressful) boleh mencetuskan

relaps. Menggunakan pengalaman relaps yang lepas sebagai scenario pembelajaran

dan membantu pesakit mengenalpasti stressor yang berkenaan.

d. Menerangkan kepada pesakit dan keluarga tentang tanda-tanda amaran awal relaps

seperti perasaan gelisah, perubahan emosi, tingkahlaku menyendiri, dsb. Pesakit dan

keluarga perlu mengenalpasti tanda-tanda amaran awal relaps yang unik untuk

pesakit.

e. Pesakit dan keluarga, dengan bantuan pengurus kes dan ahli pasukan kesihatan mental

yang berkenaan perlu berbincang dan merancang cara tindakan yang terbaik untuk

menangani relaps atau krisis. Semua yang terlibat perlu bersetuju pada pelan tindakan

yang ditetapkan, siapa yang akan memantau tanda-tanda relaps and langkah-langkah

yang perlu diambil apabila ianya berlaku. Ini termasuk maklumat mengenai

perkhidmatan kecemasan di klinik/hospital berdekatan serta memohon pertolongan

daripada balai polis yang terdekat.

f. Setiap langkah pelan tindakan ini dicatitkan, dan latihan (rehearsal & role play)

dijalankan bersama pesakit dan keluarga.

g. Selepas setiap relaps, semua yang berkenaan perlu bertemu dan berbincang kembali

pelan tersebut untuk menambahbaik langkah-langkah tindakan dan strategi yang

berkenaan untuk mendapat pelan tindakan yang lebih berkesan.

17. Membantu keluarga/penjaga untuk merancang tindakan apabila berlaku krisis

Pasukan kesihatan mental masyarakat atau pengurus kes perlu berbincang dengan

keluarga/penjaga untuk menyediakan tindakan yang sesuai diambil serta cara yang terbaik

untuk menangani krisis.

Sekiranya perkhidmatan sepenuh masa (24 jam sehari) tidak dapat disediakan oleh pasukan

kesihatan mental masyarakat, keluarga dan penjaga perlu dimaklumkan mengenai

perkhidmatan kecemasan di hospital berdekatan atau memohon pertolongan daripada balai

polis yang terdekat.

18. Discaj pesakit

Pesakit telah stabil dan komplian dengan rawatan ubat-ubatan dan berupaya mendapatkan

rawatan susulan di klinik/hospital yang berdekatan boleh dipertimbangkan untuk discaj.

Pengurus kes akan membuat penilaian dan membincang mengenai discaj pesakit di

mesyuarat PaKMM. Klinik yang menyusuli pesakit perlu dimaklumkan supaya mereka

memantau rawatan susulan pesakit dan bersedia mengesan kes keciciran jika pesakit tidak

hadir di klinik.

Penentuan rawatan selanjutnya boleh dibantu dengan penggunaan skala seperti “Threshold

Assessment Grid” (TAG) atau “Skala Penilaian Berbatas” (SPB) (Lampiran 1), Camberwell

Assessment of Needs-short Schedule (CANSAS) atau Penilaian Keperluan Camberwell

(PKC) (Lampiran 2), dsb.

Secara amnya, pesakit boleh digolongkan kepada tiga tahap (level) seperti yang berikut:

a. Tahap 1 (level 1): pesakit-pesakit pada peringkat 1 memerlukan perkhidmatan

pasukan kesihatan mental masyarakat. Mereka mempunyai penyakit mental yang

serius, masalah sosial yang rumit, kekurangan kemahiran daya tindak (poor coping

skills) dan tidak tekun dengan rawatan ubat-ubatan. Pesakit berisiko tinggi dan mudah

relaps jika dibiarkan bersendirian.

b. Tahap 2 (level 2): pesakit pada peringkat ini agak stabil tetapi tidak boleh diharapkan

sepenuhnya. Mereka mempunyai sokongan keluarga baik dan pesakit/keluarga

memerlukan pasukan kesihatan mental masyarakat untuk terus stabil di masyarakat.

c. Tahap 3 (level 3): pesakit pada peringkat ini adalah stabil. Mereka tekun mengambil

rawatan ubat-ubatan dan boleh menghadirkan diri ke klinik untuk rawatan susulan

tanpa sebarang masalah. Pesakit ini boleh disusuli di Klinik Kesihatan/Hospital yang

terdekat.

Pesakit atau keluarga yang ingin menolak rawatan daripada pasukan kesihatan mental

masyarakat perlu menandatangani borang penolakan (lampiran 4).

19. Pengumpulan data dan pemantauan perkhidmatan

Pengurus kes dan pasukan kesihatan mental masyarakat perlu mengumpul data kemajuan

perkhidmatan untuk pemantauan dan tujuan menambahbaik perkhidmatan.

E. Komponen Perkhidmatan

Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat merangkumi dua komponen perkhidmatan utama

iaitu Perkhidmatan Perawatan Akut, PPA dan Perkhidmatan Komuniti Asertif, PKA

(Psychiatric and Mental Health Services Operational Policy National Operational Policy,

Malaysia 2011). Perkhidmatan Perawatan Akut adalah bertujuan mengatasi krisis yang

sedang dialami oleh pesakit. Ianya melibatkan penilaian faktor-faktor risiko dan

menanganinya. Perawatan asertif bertujuan mencegah relaps penyakit psikiatri.

E.1. KOMPONEN PERTAMA: PERKHIDMATAN PERAWATAN AKUT

Perkhidmatan perawatan akut di rumah untuk pesakit mental menyediakan perawatan

yang komprehensif kepada pesakit yang sedang mengalami gejala-gejala akut dan

masalah rumit yang memerlukan penyelengaraan yang intensif. Hasil-hasil penyelidikan

menunjukan bahawa kemasukan wad boleh dikurangkan dan jangka waktu tinggal di

dalam wad dapat disingkatkan apabila perkhidmatan perawatan akut di rumah disediakan.

Pengurusan pesakit yang sedang mengalami gejala akut atau dalam keadaan krisis dalam

persekitaran rumah akan meningkatkan penglibatan keluarga secara lebih aktif sejak dari

bermulanya penyakit. Perkhidmatan ini juga akan mengubah persepsi dan mengurangkan

stigma keluarga dan masyarakat terhadap pesakit mental. Kajian-kajian saintifik telah

menunjukkan bukti-bukti perkhidmatan ini menjadi pilihan pesakit dan keluarga mereka

berbanding dengan kemasukan ke wad jika pesakit masih boleh diuruskan di rumah.

Perkhidmatan perawatan akut menyasarkan keperluan akut. Ianya ditujukan kepada

penyakit mental serius yang akut dan memerlukan perawatan yang intensif. Perkhidmatan

perawatan akut menyediakan sokongan intensif kepada pesakit yang mengalami krisis di

rumah dengan perawatan ubat-ubatan demi mengelakkan kemasukan ke hospital. Dalam

pada itu, penilaian keperluan akut merangkumi factor-faktor keselamatan, penjagaan,

diagnosa, ketidakupayaan dan tempoh kesusahan.

E.1.1. Saringan pesakit untuk perkhidmatan perawatan akut

E.1.1.1. Kriteria Kemasukan

a. Pesakit yang mengidap penyakit mental serius yang mengalami krisis.

b. Mempunyai risiko yang rendah untuk melakukan keganasan,

mencederakan/membunuh diri, mencederakan/membunuh orang lain atau merosakkan

harta benda.

c. Sokongan keluarga yang baik dan rela menjaga rawatan pesakit di rumah.

d. Tempat tinggal di dalam kawasan liputan pasukan kesihatan mental masyarakat.

e. Persetujuan secara bertulis oleh pesakit atau keluarga/penjaga untuk mendapat

rawatan.

f. Pesakit rela mengambil rawatan di rumah

E.1.1.2. Kriteria Pengecualian.

a. Penyalahgunaan dadah semata-mata (Substance Use Disorder only)

b. Berisiko tinggi untuk mencederakan/membunuh diri, mencederakan/membunuh orang

lain atau merosakkan harta benda.

c. Kes forensik akut

d. Kecelaruan Personaliti semata-mata (Personality disorder only)

e. Penyakit psikiatri tidak dalam keadaan krisis.

f. Tempat tinggal di luar liputan pasukan kesihatan mental masyarakat.

E.1.2. Penilaian faktor-faktor risiko dan pengendalian krisis

Doktor yang merawat perlu mengambil kira dan mengambil berat semua faktor-faktor

penyakit, keselamatan, kerelaan pesakit bekerjasama untuk mengambil rawatan ubat-

ubatan, komitmen keluarga/penjaga untuk menyelia rawatan ubat-ubatan dan menjaga

pesakit di samping bersedia membawa pesakit ke hospital jika keadaan mental pesakit

merosot dan di luar kawalan. Proses ini melibatkan penilaian faktor-faktor risiko seperti

yang berikut:

Sejarah risiko

Gejala-gejala psikotik yang di luar kawalan pesakit (contohnya commanding

hallucinations, persecutory delusions, dsb.)

Kesedaran pesakit mengenai penyakit (“insight”) dan kerelaan pesakit mengambil

rawatan ubat-ubatan

Sejarah penyalahgunaan dadah (contohnya pil ecstasy, syabu yang menyebabkan

pesakit menjadi lebih ganas dan agresif)

Gejala-gejala mencederakan diri sendiri, orang lain atau harta benda

Sokongan keluarga yang sedia ada

Sejarah kemasukan ke wad psikiatri

Sejarah keganasan atau rekod forensik

Pertimbangan klinikal doktor yang merawat dengan persetujuan keluarga adalah amat kritikal

dalam proses ini untuk menentukan samada pesakit perlu dimasukkan ke hospital ataupun

Perkhidmatan Perawatan Akut boleh ditawarkan sebagai alternatif kepada kemasukan ke

hospital.

Untuk pesakit yang sangat ganas kerana pengaruh dadah atau penyakit psikotik, ketiadaan

sokongan keluarga, bertingkahlaku mencederakan diri sendiri, orang lain, dan harta benda,

tiada insight dan enggan memakan ubat atau bekerja dalam perawatan, pesakit perlu

dimasukkan ke hospital untuk proses penstabilan. Keluarga perlu diberi nasihat oleh doktor

yang merawat tentang proses kemasukan ke hospital berdasarkan Akta Kesihatan Mental

(2001) dan Peraturan-Peraturan Kesihatan Mental (2010) tentang proses kemasukan ke

hospital.

Selepas doktor menilai semua faktor risiko dan membuat keputusan klinikal bahawa pesakit

sesuai untuk perkhidmatan perawatan akut oleh PaKMM di rumah, rujukan akan dibuat

selepas mendapat persetujuan keluarga/penjaga.

E.1.3 Pengendalian pesakit akut

Satu matlamat utama untuk perkhidmatan perawatan akut adalah mengawal serta mencegah

tingkah laku yang merbahaya dengan penilaian factor-faktor risiko dan pengendaliannya.

Gejala penyakit dan tingkahlaku ganas boleh dikawal dengan perawatan ubat-ubatan. Doktor

yang merawat perlu memulakan rawatan ubat-ubatan yang sesuai secepat mungkin.

Cara-cara penggunaan ubat-ubatan dalam keadaan akut termasuk yang berikut:

a. Memberi rawatan ubatan penenang (sedation) untuk tempoh sehingga 72 jam

b. Memulakan ubat anti-psikotik dengan segera

c. Pemilihan ubat-ubatan harus berasaskan

I. Jenis ubat yang ada (available)

II. Respons ubat yang lepas

III. Kesan sampingan ubat

IV. Keselesaan pesakit

V. Cara penyampaian ubat yang sesuai (contohnya menelan, suntikan depot, dsb.)

VI. Menggunakan dos paling rendah yang efektif

VII. Menggunakan ubatan seiring (concomitant medications) jika perlu

E.1.4. Program intervensi keluarga

Selepas menerima rujukan, PaKMM akan memperolehi persetujuan keluarga secara bertulis

dan melaksanakan program intervensi keluarga seperti yang berikut:

a. mendapatkan penglibatan ahli keluarga dalam pengurusan pesakit akut

b. menjalin hubungan kerjasama di kalangan pesakit dan keluarga/penjaga

c. memberi nasihat dan maklumat kepada keluarga/penjaga dan pesakit tentang

perkhidmatan kecemasan dan perawatan susulan

E.1.5. CARTA ALIRAN PERKHIDMATAN PERAWATAN AKUT

Bukan

Tinggi

Rendah / sederhana

Ya

Tidak dipenuhi

Rujukan oleh Doktor yang merawat

5.1 Penerimaan Rujukan

5.2 Menetapkan temujanji

Pemeriksaan Klinikal (Riwayat & MSE)

Persetujuan

5.3 Penilaian klinikal pesakit (tumpu kepada penilaian risiko)

RISIKO

5.4 Perancangan Pelan Perawatan Individu

5.5 Perlaksanaan Perawatan

Rawatan ubat- ubatan

Kenal pasti dan menyelesaikan isu semasa

Program intervensi kluarga.

5.6 Memantau pelan Rawatan

STABIL

5.7 Penilaian Pra Discaj Dan Rujukan

Susulan Pesakit Luar

KEPERLUAN

ASAS ASAS

Rujukan Jabatan /

Ajensi Lain

Temujanji awal

Klinik susulan

KEMASUKAN KE

HOSPITAL

DISCAJ

AWAL

Perawatan Komuniti Asertif ( PKA )

E.2. KOMPONEN KEDUA: PERAWATAN KOMUNITI ASERTIF

Perawatan Komuniti Assertif menyasarkan pesakit mental yang kurang akut.

Matlamat perawatan komuniti asertif adalah yang berikut:

a. membantu pesakit menangani stress

b. memberi sokongan kepada pesakit supaya beliau mengambil rawatan ubat-ubatan

untuk mencegah relaps

c. meningkatkan daya tindak (coping skills)

d. membantu pesakit menyesuaikan diri di pangkuan masyarakat dan menjalani

kehidupan seperti insan biasa.

Strategi yang digunakan untuk mencapai matlamat perkhidmatan perawatan komuniti asertif

termasuk:

a. usaha berterusan untuk mendapatkan penglibatan pesakit dan keluarga dalam

pengendalian penyakit mental yang serius dan membantu pesakit menjalani

kehidupan seperti insan biasa di pangkuan masyarakat

b. memastikan pesakit mengambil rawatan ubat-ubatan

c. meneruskan pendidikan

d. mempertingkatkan daya tindak (coping skills)

e. memupuk sokongan keluarga dan sosial

f. menggalakkan pesakit kembali bekerja di masyarakat.

g. menggalakkan kerjasama antara staf kesihatan, pesakit, keluarga/penjaga dan agensi-

agensi kerajaan dan badan sukarelawan lain yang terlibat

E.2.1. Saringan pesakit untuk perawatan komuniti asertif

E.2.1.1. Kriteria Kemasukan.

Pesakit yang mengidap penyakit mental serius yang kurang akut

Tempat tinggal di dalam kawasan liputan pasukan kesihatan mental masyarakat.

Persetujuan secara bertulis oleh pesakit atau keluarga/penjaga untuk mendapat

rawatan.

Pesakit rela mengambil rawatan di rumah

Sejarah tidak komplian kepada rawatan

Sejarah kerap mengalami krisis, relaps dan kemasukan ke hospital

Gejala penyakit yang serius dan berpanjangan

E.2.1.2. Kriteria Pengecualian.

Pesakit yang hanya bermasalah penyalahgunaan dadah

Berisiko tinggi untuk mencederakan/membunuh diri, mencederakan/membunuh orang

lain atau merosakkan harta benda.

Pesakit yang mempunyai tingkah laku mencabar yang teruk (e.g. ganas, mengugut,

menipu, dsb.) kerana kecelaruan Personaliti.

Pesakit yang tiada tempat kediaman (Vagabond)

Tempat tinggal di luar liputan pasukan kesihatan mental masyarakat.

E.2.2. Program intervensi keluarga

a. Menimbulkan kesedaran di kalangan keluarga peranan penting yang dimainkan oleh

mereka untuk membantu pesakit mengendalikan penyakit psikiatri yang serius dan

berpanjangan

b. Mendapatkan penglibatan ahli keluarga dalam pengurusan penyakit pesakit

c. Menjalin hubungan kerjasama di kalangan pesakit dan keluarga/penjaga

d. Memberi pendidikan kepada keluarga mengenai penyakit psikiatri yang dihidapi oleh

ahli keluarga mereka dan kepentingan rawatan ubat-ubatan, serta kesan sampingan

yang mungkin timbul dengan rawatan tersebut.

e. Fasilitate cara positif di kalangan keluarga dalam penyelesaian dan konflik

f. Mendidik mengenai cara komunikasi yang efektif dan positif

E.2.3 Program “Illness self management and recovery”

Penyembuhan adalah stau proses yang melibatkan pesakit dan ahli keluarga supaya mampu

berdikari. PaKMM berupaya dalam mengalakkan proses penyembuhan ini. Penyembuhan

memerlukan pesakit dan keluarga mempunyai kepercayaan bahawa mereka boleh sembuh

dan seterusnya membentuk identiti sendiri. Penyembuhan juga memerlukan sokongan

berterusan dari PaKMM untuk bersama pesakit dan keluarga dalam perjalanan

penyembuhanan ini.

Program ini bertujuan untuk memperkasakan pesakit melalui pendidikan dan latihan

“Hands-on” (dengan sokongan dan bantuan keluarga) untuk mengendalikan penyakit

psikiatri yang dihidapi. Program ini merangkumi cara-cara pengurusan penyakit

sendiri dengan matlamat sembuh daripada penyakit psikiatri yang serius dan

menjalani kehidupan seperti insan biasa.

Program ini merangkumi intervensi yang keberkesanannya berasaskan bukti kajian

(evidence-based interventions) yang berikut:

o Pendidikan (psychoeducation)

o Usaha meningkatkan komplian dengan rawatan ubat-ubatan (Enhancing

medication adherence)

o Latihan mengenai pencegahan relaps (relapse prevention training)

o Latihan kemahiran daya tindak yang positif (coping skill training)

o Menjalin kerjasama di kalangan keluarga melalui pendidikan (Family

collaboration and education)

o Menggalakkan pesakit membantu sendiri dalam pengendalian penyakit

psikiatri (Self help)

o Memupuk sokongan di kalangan rakan sebaya (peer support)

E.2.4. Program pencegahan relaps (Relapse prevention program)

Pendidikan dan latihan diberikan kepada pesakti dan keluarganya mengenai kepentingan

mencegah relaps. Mereka perlu mengenalpasti and mempelajari tanda-tanda amaran awal

relaps penyakit, fator pencetus relaps dan menyediakan satu perancangan pencegahan atau

pengendalian relaps. Proses ini perlu melibatkan pesakit, keluarga/penjaga atau semua yang

berkenaan.

E.2.5. Menyokong pesakit meneruskan pelajaran (Supported education)

Intervensi ini melibatkan membantu pesakit psikiatri untuk sambung pelajaran beliau. Ianya

merangkumi usaha mendapatkan tempat pelajaran dan memberi sokongan kepada pesakit

sepanjang masa beliau belajar.

E.2.6. Menyokong pesakit bekerja (Supported employment)

Intervensi ini menyokong pesakit mencari kerja di pasaran terbuka di masyarakat dengan

kadar secepat mungkin. Pekerjaan yang dipilih adalah berasaskan minat dan keupayaan

pesakit. Pengurus kes akan memberi bantuan dan nasihat apabila pesakit memerlukan

sebarang pertolongan semasa bekerja.

E.2.7. Carta Aliran Perawatan Perawatan Komuniti Asertif

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Rujukan

Menerima rujukan

Saringan

Kriteria kemasukan

& pengecualian

Kemajuan pesakit

tidak memuaskan

Program intervensi

keluarga

Aktiviti Intervensi Di

Rumah

Penilaian Pesakit

Sesuai

Pendaftaran Pesakit

Sosial

Aktiviti harian

Latihan kemahiran

sosial

Illness self

Management

Bekerja

Support of family and

Psikologi

Psychoeducation

Coping skills

Biologi

Memantau kepatuhan

kepada rawatan ubat-

ubatan & kesan

sampingan rawatan

ubat-ubatan

Compliance of

Penilaian kefungsian

Rawatan Susulan di Klinik

Kesihatan / Hospital terdekat

Rujukan kepada PSR / PKMM

Menetapkan Matlamat

F. PENILAIAN PROGRAM

Penilaian kemajuan pasukan kesihatan mental masyarakat termasuk indikator-indikator yang

berikut:-

i. Indikator Perkhidmatan

a. Bilangan kes baru dan lama

b. Bilangan lawatan ke rumah oleh Pengurus kes

c. Bilangan dan peratus pesakit yang dinilai oleh Pasukan Pelbagai Disiplin

d. Bilangan sesi intervensi keluarga yang dijalankan

ii. Indikator Kemajuan

a. Bilangan pesakit yang discaj

b. Bilangan rujukan semula dalam masa tiga bulan

c. Bilangan kemasukan ke wad semasa rawatan di rumah

d. Bilangan komplikasi semasa rawatan di rumah

e. Bilangan kes tercicir

f. Kajian kepuasan pelanggan

G. Tugas dan tanggungjawab pasukan kesihatan mental masyarakat

1. Staf Pasukan Pelbagai Disiplin terdiri daripada:

Pakar Psikiatri

Pengawai Perubatan Psikiatri

Penolong Pegawai Perubatan

Jururawat terlatih

Pegawai Farmasi

Pegawai Jurupulih Cara Kerja

Pegawai Kebajikan Sosial Perubatan

2. Tanggungjawab dan fungsi setiap ahli pasukan adalah seperti yang berikut:-

Pakar Psikiatri

Mengetuai pasukan perkhidmatan perawatan di rumah

Menilai pesakit

Memberi perkhidmatan perundingan

Penyediaan pelan perawatan

Mempengerusikan mesyuarat Pasukan Pelbagai Disiplin/Mesyuarat Harian

Memberi preskripsi ubat

Pendidikan kesihatan perundingan

3. Pegawai Perubatan Psikiatri

Menilai pesakit – Permulaan semasa lawatan ke rumah

Menyediakan Pelan Perawatan

Mempreskripsi ubat

Memberi pendidikan kesihatan dan intervensi keluarga

Memberi perundingan kepada pengurus kes

Menghadiri perjumpaan harian pasukan perawatan di rumah

Membentang kes mesyuarat harian.

4. Penolong Pegawai Perubatan dan Jururawat Terlatih

Mengurus kes – sebagai kes manager atau coordinator perawatan pesakit

Menyediakan dan mendokumentasi pelan rawatan

Memberi ubatan dan memantau kesan sampingan

Menilai dan memantau perkembangan pesakit semasa lawatan ke rumah

Menjalankan penilaian menggunakan skala-skala

Menjalankan pendidikan kesihatan

Menjalan intervensi keluarga

Bertindak sebagai pegawai perhubungan dengan agensi-agensi lain yang

berkaitan

Mengumpul statistik kemajuan program.

5. Pegawai Farmasi

Menjalankan home medication review

Memberikan pendidikan mengenai kepentingan rawatan ubat-ubatan, regim

dan dos, kesan sampingan

Memeriksa ubat-ubatan yang diambil oleh pesakit dan mengkaji deug-drug

interaction (contohnya ubat epilepsy, ubat darah tinggi, ubat kencing manis,

dsb)

“Pil count”

6. Jurupulih Cara Kerja

Menjalankan penilaian kefungsian

Melaksanakan intervensi pemulihan

7. Pegawai Kebajikan Perubatan

Menjalan penilaian psikososial

Berfungsi sebagai ahli pasukan pelbagai disiplin

Berhubung dengan agensi-agensi lain yang berkaitan

Lampiran-lampiran

FO

RM

AT

YA

NG

DIG

UN

AK

AN

UN

TU

K P

ER

KH

IDM

AT

AN

KE

SIH

AT

AN

ME

NT

AL

Lampiran 1:

PENILAIAN PESAKIT MENTAL DENGAN PENGGUNAAN “THRESHOLD

ASSESSMENT GRID” (TAG) / “SKALA PENILAIAN BERBATAS” (SPB).

Pengenalan

Ada pelbagai cara untuk menilai masalah kesihatan mental pesakit. umumnya, beberapa

aspek sering dinilai seperti symptom-simptom, keupayaan pesakit berdikiri, tingkahlaku

berisiko (misalnya cuba membunuh diri, ganas, dsb.), sokongan social dan tekanan psikologi.

Satu cara yang mudah menilai segala aspek berikut ialah dengan menggunakan satu

sistem penilaian yang dinamakn “Threshold Assessment Grid” (TAG) atau “Skala

Penilaian Berbatas” (SPB).

TAG / SPB

Skala ini ialah cara penilaian ringkas dan mudah untuk digunapakai oleh anggota

kesihatanndalam penilaian masalah. Pesakit mental secara menyeluruh dan komprehensif.

Cara Penggunaan SPB / TAG

a) Ia boleh digunakan oleh pakar psikiratri, pakar perubatan keluarga, pegawai

perubatan, jururawat psikiatri dan anggota kesihatan lain (seperti jururawat terlatih,

pembantu perubatan, dan sebagainya) yang telah dilatih dalam kegunaannya.

b) SPB mempunyai 7 aspek / domain yang meliputi keselamatan (2 aspek), risiko (2

aspek), keperluan & kurang upaya (3 aspek). Tiap satu aspek dinilai mengikut tahap

keterukan (julat dari “paling teruk” ke tiada”)

c) satu senarai semak bagi setiap aspek / domain disediakan untuk membantu penilaian

ini. Senarai semak ini digunakan semasa temubual klinikal dan penilaian psikosial.

d) Tahap yang dipilih hendaklah yang paling sesuai untuk pesakit yang dinilai.

e) Jangka yang dipilih hendaklah yang paling sesuai untuk pesakit yang dinilai.

f) Secara am, nilai masalah satu bulan kebelakangan.

g) Semua aspek hendaklah dinilai

h) Penilaian SPB

a. Kategori simple / mudah iaitu semua aspek / domain “tiada masalah” atau

“masalah ringan”.

b. Kategori sederhana: penilaian satu domain “sederhana”. Hanya satu domain yang

sederhana diperlukan untuk meletakkan pesakit dalam kategori.

c. Kategori teruk: penilaian satu domain teruk. Hanya satu domain yang teruk

diperlukan untuk meletakkan pesakit ke dalam kategori ini.

PENILAIAN PESAKIT MENTAL DENGAN PENGGUNAAN “THRESHOLD

ASSESSMENT GRID” (TAG) / “SKALA PENILAIAN BERBATAS” (SPB).

NAME OF PATIENT……………………………. I/C RN……………………….

None Mild Moderate Severe Very severe

SA

FE

TY

Domain 1

Intentional

self harm

No concern about

risk of deliberate

self harm or

suicidal attempt

minor concerns

about risk of

deliberate self harm

or suicidal attempt

definite indicators

of about risk of

deliberate self harm

or suicidal attempt

High risk to physical

as a result of

deliberate self harm or

suicidal attempt

Immediate risk to

physical safety as a

result of deliberate

self harm or suicidal

attempt

Domain 2

unintetional

self harm

no concern about

unintentional risk

to physical safety

minor concerns

about unintentional

risk to physical

safety

definite indicators

unintentional risk

to physical safety

High risk to physical

as a result of self

neglect, unsafe

behaviour or inability

to maintain a safe

environment

RIS

K

Domain 3

risk from

others

no concern about

risk of abuse or

exploitation from

other individual or

society

minor concerns

about risk of abuse

or exploitation from

other individual or

society

Definite risk of

abuse or

exploitation from

other individual or

society

Positive evidence of

abuse or exploitation

from other individual

or society

Domain 4

risk to from

other

no concern about

risk to physical

safety or property

of others

Antisocial

behaviour

Risk to property

and / or minor risk

to physical safety

or property of

others

High risk to physical

safety of others as a

result of dangerous

behaviour

Immediate risk to

physical safety of

others as a result of

dangerous behaviour

NE

ED

S

&

DIS

AB

ILIT

IES

Domain 5

survival

no concern about

basic amenities,

resources or living

skills

minor concerns

about basic

amenities, resources

or living skills

Marked lack of

basic amenities,

resources or living

skills

Serious lack of basic

amenities, resources

or living skills

Life- threatening lack

of basic amenities,

resources or living

skills

Domain 6

psyc

hological

No disabling or

distressing

problems with

thinking, feeling

or behaviour

Minor disabling or

distressing

problems with

thinking, feeling or

behaviour

disabling or

distressing

problems with

thinking, feeling or

behaviour

Very disabling or

distressing problems

with thinking, feeling

or behaviour

Domain 7

social

No disabling

problems with

activities or in

relation to other

people

Minor disabling

problems with

activities or in

relation to other

people

disabling problems

with activities or in

relation to other

people

Very disabling

problems with

activities or in relation

to other people

Total

Lampiran 2 :

RATED BY………………….DESIGNATION…………….DATE…………………

PENILAIAN KEPERLUAN ASAS PESAKIT MENTAL DENGAN

PENGGUNAAN PENILAIAN SKALA CAMBERWELL ASSESSMENT OF NEEDS-

SHORT SCHEDULE (CANSAS) ATAU PENILAIAN KEPERLUAN CAMBERWELL

(PKC)

Penilaian keperluan pesakit mental biasanya merangkumi pelbagai aspek seperti keperluan

perumahan, makan minum, keupayaan mengurus diri dari aspek jaga diri, kewangan,

maklumai mengenai penyakit dan rawatan, perhubungan dan sebagainya.

Satu cara yang mudah menilai segala aspek keperluan asas pesakit ialah menggunakan

system penilaian yang dinamakan Camberwell Assessment of Needs-short Schedule

(CANSAS) atau Penilaian Keperluan Camberwell (PKC).

PKC / CANSAS

Skala ini ialah satu cara penialain keperluan yang ringkas yang mudah untuk digunakan

dalam program pemulihan psikosial di penjagaan kesihatan primer. Ianya menilai keperlua

pesakit secara menyeluruh dan komprehensif.

Cara penggunaan PKC / CANSAS

a) Boleh digunakan pakar psikiatri, pakar perubatan keluarga, pegawai perubatan,

jururawat psikiatri, dan anggota kesihatan lain (seperti jururawat, pembantu

perubatan, dan sebagainya) yang telah dilatih dalam kegunaannya.

b) PKC menilai 23 keperluan asas individu dalam tiga paras, iaitu:-

i. Tiada masalah

ii. Ada keperluan tetapi dipenuhi,

iii. Ada keperluan yang tidak dipenuhi.

c) Penilaian keperluan asas dibuat selepas temubual klinikal oleh pasukan PSRsemasa

penilaian pertama dilakukan. Semua aspek keperluan asas perlu dinilai semasa

pertemua pertama itu.

d) Paras yang dipilih hendaklah yang paling sesuai untuk pesakit semasa itu.

e) Jangkamasa penilaian tidak ditentukan sebab penilain keperluan asas merupakan

penilain berterusan.

f) Penilaian perlu diulangi 6 bulan sekali. Keperluan yang tidak dipenuhi perlu diberi

perhatian dan keperluan yang telah dipenuhi perlu dipantau.

PENILAIAN KEPERLUAN ASAS PESAKIT MENTAL DENGAN PENGGUNAAN PENILAIAN SKALA CAMBERWELL

ASSESSMENT OF NEEDS-SHORT SCHEDULE (CANSAS) ATAU PENILAIAN KEPERLUAN CAMBERWELL (PKC)

Nama pesakit:……………………………. Tarikh:………………………….

No Rujukan………………………….. Nama pegawai yang menilai:………………….

ass

Assessment number 1 2 3 4

Circle who is interviewed U/S/C U/S/C U/S/C U/S/C

Date of assessment

Initials of assessor

1. Accommodation

What kind of place do you like in ?

2. Food

Do you get enough to eat ?

3. Looking afer the home

Are you able to look after your home ?

4. Self-care

Do you have problems keeping clean and tidy ?

5. Daytime activities

How do you spend your day ?

6. Physical health

How well do you fell physically ?

7. Psychotic symptoms

Do you ever hear voices or have problems with your thoughts ?

8. Information on condition and treatment

Have you been give clear information about medication?

9. Psychological distress

Have you recently felt very sad or low ?

10. Safety to self

Do you ever have tthoughts of harming youself ?

11. Safety to others

Do you think you could be a danger to other people”s safety ?

12. Alcohol

Does drinking cause you any problems ?

13. Drugs

Do you take any drugs that aren”t prescribed ?

14. Company

are you happy with your social life ?

15. Intimate relationships

Do you have a partner ?

16. Sexual expression

How is your sex life

17. Child care

Do you have any children under 18?,

18. Basic education

Any difficulty in reading. Writing or understanding English

19. Telephone

Do you know how to use a telephone ?

20. Transport

How do you find using the bus, tube or train

21. Money

Hoe do you find budgenting your money ?

22. Benefits

Are you getting all the money you entitled to ?

Do you have specific believe and practices hem ?

23. Spiritual

Do you have any specific belief and practices ?

A. Met need – count the number of “1”

B. Unmet need - count the number of “2”

C. Total number of needs –add togerther A+B

Need rating

0 = no problem 2 = unmet need 1 = met need 9 = not known

Lampiran 3 :

CONTOH BORANG KEIZINAN MENJALANI PERAWATAN DI RUMAH UNTUK

PESAKIT MENTAL OLEH PASUKAN KESIHATAN MASYARKAT HOSPITAL

..……………..

Saya…………………………………………….. No. K/P …………………………………….

beralamat……………………………………………………………………………………….

dengan ini bersetuju untuk menerima rawatan di rumah untuk diri sendiri/waris seperti yang

telah dijelaskan oleh ………………………………….……….. (Nama pegawai dan jawatan).

Saya juga telah dimaklumkan mengenai perawatan yang akan diberikan oleh Pasukan

Kesihatan Mental Masyarakat.

…………………… …………………………..

Tandatangan Pesakit Tandatangan Keluarga / Waris

Nama : Nama :

No K/P : No. K/P :

Tarikh……………… Tarikh……………………

Perakuan * Doktor / Pengurus kes

Saya dengan ini telah memberi keterangan mengenai perkhidmatan pasukan kesihatan mental

masyarakat kepada pesakit / keluarga / Waris di atas.

…………………………..

Tandatangan

Cop Rasmi :

Tarikh :

*potong yang mana tidak berkenaan.

Lampiran 4 :

CONTOH SURAT PENOLAKAN PERKHIDMATAN PASUKAN KESIHATAN

MENTAL MASYARAKAT HOSPITAL ……………………………

Saya…………………………………………….… No. K/P……………………………

dengan ini mengesahkan saya menolak Perkhidmatan Pasukan Kesihatan Mental Masyarakat

untuk pesakit yang bernama…………………………. No. K/P……………………… Saya

telah difahamkan tentang prosedur penolakan ini dan dengan ini saya tetap mengambil

keputusan ini. Saya akan bertanggungjawab membawa pesakit tersebut untuk menerima

rawatan di hospital/klinik berdekatan.

Tandatangan ahli keluarga/waris : Saksi ( ahli keluarga/waris ) :

Nama: ………………………… Nama:…………………………………

No. K/P: ……………………… No. K/P:………………………………

Hubungan waris:……………… Hubungan waris:……………………..

Tandatangan: ………………… Tandatangan: ………………………..

Tarikh:………………………… Tarikh:…………………………

……………………………………….

Nama & tandatangan Pengurus Kes

Tarikh:…………………………….

Lampiran 5

CONTOH SENARAI SEMAK BEG RAWATAN PASUKAN KESIHATAN MENTAL

MASYARAKAT

1. Borang keizinan menjalani perawatan di rumah untuk pesakit mental oleh pasukan

kesihatan masyarkat hospital ..……………..

2. Surat penolakan perkhidmatan pasukan kesihatan mental masyarakat hospital

……………………………

3. Continuation sheet (20 keping)

4. BP Set Sphygmomanometer (1 unit)

5. Stethoscope

6. Borang makmal (20 keping)

7. Borang rujukan KKM (10 keping)

8. Borang rujukan kepada Pegawai Kebajikan Masyarakat

9. Borang rujukan kepada pegawai Pemulihan Carakerja

10. Borang permohonana orang kurang upaya

11. Borang keizinan

12. Borang maklumbalas

13. Kad maklumat perkhidmatan pasukan kesihatan mental masyarakat (call card)

14. Buku Preskripsi di bawa oleh pegawai perubatan yang melawat

15. Bag ubat

16. Torniquet

17. Picagari (Syringe) 5 ml(10 unit), 10 ml (10 unit)

18. Botol Spesimen

Plain Bottle 10 unit

Rbs Bottle 10 unit

Hbtwdc 10 unit

19. Plastik Biohazard

20. Sarung tangan getah (Glove)

21. Sharp bin (1 unit)

22. Topeng (mask)

23. Label Spesimen

24. Thermometer

25. Needle Size 21G (biru)- 20 unit, 23G (hijau)-20 unit

26. Spirit Swab

27. Fail Pesakit

28. Buku Catitan Rawatan

29. Alat bertulis, klip kertas dan stapler

30. Surat akujanji pesakit (Optional)

31. Weighing machine (Optional)

32. Glucometer (Optional) – 1 unit

33. Buku 555 untuk pesakit (Optional)

CONTOH SENARAI UBATAN YANG PERLU ADA ( ORAL )

1. Tab Risperidone

1 mg 30 Tablet

2 mg 30 Tablet

2. Tab Benzhexol

2 mg 30 Tablet

3. Tab Diazepam

5 mg 5 Tablet

10 mg 5 Tablet

4. Tab Lorazepam

1 mg 10 Tablet

5. Tab Olanzepine Zydis

10 mg 5 Tablet

6. Clopixol drop (2 botol) suhu penyimpanan (Storage temperature) <15 oC

CONTOH SENARAI UBAT SUNTIKAN YANG PERLU ADA

1) Fluphenazine decanoate ( modecate ) 25mg - 10 ampule

2) Flupenthixol decanoate ( fluanxol ) 20mg - 10 ampule

3) Clopixol depot 200 mg suhu penyimpanan (Storage temperature) TIDAK MELEBIHI

25 oC – 5 unit

4) Phencyclidine ( kemadrin ) 10mg or Orphenadrine (Norflex) 60 mg – 5 ampule

Lampiran 6 :

KAD MAKLUMAT PERKHIDMATAN PASUKAN KESIHATAN MENTAL

MASYARAKAT (Call card)

Muka depan

Muka belakang

PERKHIDMATAN PASUKAN KESIHATAN MENTAL

MASYARAKAT

Jabatan psikiatri, Hospital _______

BANTUAN DAN MAKLUMAT

Sila hubungi:

Tel: ___________

(Waktu pejabat)

Nama Pengurus Kes:__________________

Lampiran 7: Pengecualian bayaran caj perkhidmatan perubatan dan kesihatan di luar

hospital/fasiliti Kementerian Kesihatan Malaysia

Lampiran 8: Surat Pekeliling Ketua Pengarah Kesihatan Bil 3 Tahun 2014:

Garispanduan kod pakaian bai anggota yang bertugas di unit psikiatri komuniti dan

pusat kesihatan masyarakat

Rujukan

1. Dasar Kesihatan Mental Negara 2013

2. Akta Kesihatan Mental 2001 (Akta 615)

3. Peraturan-Peraturan Kesihatan Mental (2010)

4. Garispanduan Perkhidmatan Perawatan Akut, Bahagian Pembangunan Kesihatan

Keluarga, Kementerian Kesihatan Malaysia, 2001

5. Garispanduan Perawatan Komuniti Asertif, Bahagian Pembangunan Kesihatan

Keluarga, Kementerian Kesihatan Malaysia, 2001

6. Garispanduan Program Intervensi Keluarga, Bahagian Pembangunan Kesihatan

Keluarga, Kementerian Kesihatan Malaysia, 2001

7. Psychiatric and Mental Health Servicdes Operational Policy National Operational

Policy, Medical Development Division, Ministry of Health Malaysia 2011

8. Tom Craig & Soumitra Pathare, Assertive community treatment for the severely

mentally ill in West Lambeth, Advances in Psychiatric Treatment (1997), vol.3, pp.

111-118

9. Textbook of Community Psychiatry, Edited by Graham Thornicroft and George

Szmukler, Oxford Medical Publications, Oxford University Press, 2001.

10. Handbook of Community Psychiatry. Edited by Hunter L. McQuistion, Wesley E.

Sowers, Jules M. Ranz, Jacqueline Maus Feldman. Springer, 2013.