GANGGUAN TIDUR

Disusun olehPuti Leviana (P.1163)

Rifka Septia Putri (P.1164)

Pembimbing Dr. Nazif Manaf,Sp.KJ

Meet The Expert

Pendahuluan

• Gangguan tidur salah satu keluhan yang paling sering ditemukan

• Pada orang normal, gangguan tidur perubahan-perubahan pada siklus tidur biologiknya: menurun daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau orang lain.

• Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin lama semakin meningkat

Pembahasan

TIDUR FISIOLOGIS

• Tidur salah satu kebutuhan pokok manusia yang memiliki fungsi perbaikan dan homeostatik (mengembalikan keseimbangan fungsi-fungsi normal tubuh) penting pula dalam pengaturan suhu dan cadangan energi normal

Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu:• 1. Tipe Rapid Eye Movement (REM)• 2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM)

• Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi secara bergantian antara 4-7 kali siklus semalam.

Tahap Tidur Normal Orang Dewasa

• Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata menutup.

• Stadium 1 disebut onset tidur.• Stadium 2 ditandai dengan dominasi oleh

aktivitas teta• Stadium 3 disebut tidur delta• Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih

dari 50%.

• Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim ARAS (Ascending Reticulary Activity System).

• Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter– Sistem serotoninergik– Sistem noradrenergik– Sistem kholinergik– Sistem histaminergik.

GANGGUAN POLA TIDUR

Epidemiologi

• Kaplan dan Sadock : ± 40-50% dari populasi usia lanjut menderita gangguan tidur. Gangguan tidur kronik (10-15%) disebabkan oleh gangguan psikiatri, ketergantungan obat dan alkohol.

• Data internasional of sleep disorderPrevalensi penyebab-penyebab gangguan tidur adalah sebagai berikut: Penyakit asma (61-74%), gangguan pusat pernafasan (40-50%), kram kaki malam hari (16%), psychophysiological (15%), sindroma kaki gelisah (5-15%), ketergantungan alkohol (10%), sindroma terlambat tidur (5-10%), depresi.

Gangguan Tidur Menurut DSM-IV-TR

I. GANGGUAN TIDUR PRIMERI.1 Dissomnia

I.1.a Insomnia primerI.1.b Hipersomnia primerI.1.c NarkolepsiI.1.d Gangguan tidur berhubungan dengan pernafasanI.1.e Gangguan tidur irama sirkadian (gangguan jadwal tidur-bangun)I.1.f Dissomnia yang tidak ditentukan

I.2 ParasomniaI.2.a Gangguan mimpi burukI.2.b Gangguan teror tidurI.2.c Gangguan tidur berjalanI.2.d Parasomnia yang tidak ditentukan

II. GANGGUAN TIDUR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN MENTAL LAIN

II.1 Insomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis IIII.2 Hipersomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II

INSOMNIA PRIMER

• Insomnia ketidakmampuan secara relatif pada seseorang untuk dapat tidur atau mempertahankan tidur baik pada saat ingin tidur

• Insomnia dikelompokan menjadi :– Insomnia primer – Insomnia sekunder

Penyebab Insomnia

• Insomnia suatu gejala yang memiliki berbagai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik, dan pemakaian obat-obatan.

• Perilaku yang dapat menyebabkan insomnia pada beberapa orang :– Higienitas tidur yang kurang secara umum (cuci muka)– Kekhawatiran tidak dapat tidur– Menkonsumsi kafein secara berlebihan– Minum alkohol sebelum tidur– Merokok sebelum tidur– Tidur siang/sore yang berlebihan– Jadwal tidur/bangun yang tidak teratur

Gejala Insomnia

• Sulit untuk tidur• Tidak ada masalah untuk tidur namun

mengalami kesulitan untuk tetap tidur (sering bangun)

• Bangun terlalu awal• Gejala yang dialami waktu siang hari adalah

mengantuk, resah, sulit berkonsentrasi, sulit mengingat, gampang tersinggung.

Kriteria Diagnostik untuk Insomnia Primer menurut DSM-IV-TR

A. Keluhan yang menonjol adalah kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, selama sekurangnya satu bulan.

B. Gangguan tidur (atau kelelahan siang hari yang menyertai) menyebabkan penderitaan yang bermakana secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

C. Gangguan tidur tidak terjadi semata-mata selama perjalanan narkolepsi, gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasomnia.

D. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan mental lain (misalnya, gangguan depresi berat, gangguan kecemasan umum, delirium).

E. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

Pengobatan Insomnia• Pengobatan hipnotik-sedatif• Benzodiazepin : obat pilihan pertama

– estazolam, 1-2 mg malam hari–flurazepan, 15-30 mg malam hari–quazepam, 7,5 – 15 mg malam hari–temazepam, 15-30 mg malam hari –triazolam, 0,25 – 0,25 mg malam hari.

• Non benzodiazepin alternatif –zolpidem, 5-10 mg malam hari–zaleplon, 10-20 mg malam hari, menimbukan sedikit efek ketergantungan, toleransi, dan cenderung untuk menyebabkan somnolen seharian.

• Obat-obat lain : chloralhydrate, antihistamin diphenhydramine , doxylamine dan sedatif antidepresan seperti trazodone

HIPERSOMNIA PRIMER

• Terdapat pada 5% populasi dewasa• Pria dan wanita mempunyai kemungkinan sakit

yang sama. • Hipersomnia primer tidur yang berlebihan

atau terjadi serangan tidur ataupun perlambatan waktu bangun.

• Hipersomnia akibat dari penyakit mental, penyakit organik (termasuk obat-obatan) atau idiopatik.

Pengobatan Hipersomnia Primer

• Kombinasi antara pengukuran sleep hygiene, obat-obatan stimulan, dan tidur siang untuk beberapa pasien.

• Obat-obat stimulan – dextroamphetamine dan methylphenidate masa paruh singkat

dan di minum dalam dosis terbagi– Femoline stimulan kerja lama– Modafinil– Antidepresan trisiklik (seperti protriptyline)

• Obat-obatan stimulan dapat menimbulkan ketergantungan, maka penggunaannya harus benar-benar diawasi.

Kriteria Diagnostik untuk Hipersomnia Primer menurur DSM-IV-TR

A. Keluhan yang menonjol adalah mengantuk berlebihan di siang hari selama sekurangnya satu bulan (atau lebih singkat jika rekuren) seperti yang ditunjukkan oleh episode tidur yang memanjang atau episode tidur siang hari yang terjadi hampir setiap hari.

B. Mengantuk berlebihan di siang hari menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

C. Mengantuk berlebihan di siang hari tidak dapat diterangkan oleh Insomnia dan tidak terjadi semata-mata selam perjalan gangguan tidur lain (misalnya, narkolepsi, gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasomnia) dan tidak dapat diterangkan oleh jumlah tidur yang tidak adekuat.

D. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan lain.E. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya,

obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

Narkolepsi

• Gangguan tidur yang diakibatkan oleh gangguan psikologis dan hanya bisa disembuhkan melalui bantuan pengobatan dokter ahli jiwa.

• Ditandai dengan bertambahnya waktu tidur yang berhubungan dengan keinginan tidur yang tidak dapat ditahan sebagai salah satu gejala, atau kombinasi antara gejala seperti cataplexy, sleep paralysis, atau hypnagogic hallucinations.

• Narkolepsi mungkin merupakan penyakit herediter karena setengah pasien narkolepsi mempunyai keluarga yang sakit serupa.

Pengobatan Narkolepsi

• Mencakup pengobatan yang berbeda untuk serangan tidur dan gejala auxilary.

• Stimulan – Methylphenidate : dosis terbagi dengan dosis awal 5 mg, dosis

tersebut dinaikkan secara bertahap hingga 60 mg per hari.– Dextroamphetamine – Pemoline : dosis 18,75 - 150 mg, dengan dosis yang terbagi. – Modafinil : toleransinya baik dan efek kardiovaskular-nya sedikit;

dosis hariannya 200 sampai 400 mg– Antidepresan trisiklik : untuk menangani cataplexy atau sleep

paralysis tetapi mempunyai sedikit efek pada serangan tidur (imipramin, 10 - 75 mg malam hari).

GANGGUAN TIDUR BERHUBUNGAN DENGAN PERNAPASAN

• gangguan pernafasan yang berkaitan dengan gangguan tidur

• episode penghentian nafas selama 10 detik atau lebih selama tidur, dengan frekuensi 10 kali atau lebih tiap jam, dan dengan penurunan desaturasi oksigen yang signifikan, tanda nocturnal lainnya seperti mendengkur, nafas yang terengah-engah, gastro-esophageal reflux, ngompol, pergerakan tubuh yang hebat, berkeringat pada malam hari dan pagi hari, sakit kepala.

• Gejala pada siang hari meliputi keinginan untuk tidur yang sangat hebat atau serangan tidur.

• Gangguan tersebut mempunyai efek psiklologis yang serius, meliputi proses berfikir yang lambat, kerusakan ingatan, dan perhatian.

• Pasien sering merasa cemas, dysphoric mood, keluhan fisik yang bervariasi.

• Pasien dengan sleep apnea biasanya gemuk, usia pertengahan (dapat pula mengenai semua kelompok umur), dan wanita.

• Apnea juga disebut penyakit “to fall asleep at the wheel”

• Apnea terjadi karena fluktuasi atau irama yang tidak teratur dari denyut jantung dan tekanan darah.

• Ketika serangan datang, penderita seketika merasa mengantuk dan jatuh tertidur. Penderita mengalami kesulitan bernafas, bahkan terhenti pada saat tidur

• Naik-turunnya denyut jantung dan tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan kematian seketika pada penderita.

• Pasien gemuk dianjurkan untuk mengurangi berat badan. • Pengobatan

– Antidepresan trisiklik (misalnya protriptyline, 10-60 mg malam hari)

– Buspirone dan fluoxetine– Benzodiazepin sebaiknya tidak digunakan

GANGGUAN TIDUR IRAMA SIRKADIAN (GANGGUAN JADWAL BANGUN TIDUR)

• gangguan tidur akibat tidak sinkronnya jam biologik sirkadian internal seseorang dengan siklus tidur-bangun

• Akibat tidak samanya siklus sirkadian, seseorang dengan gangguan ini dapat mengeluh insomnia pada waktu tertentu (misalnya malam hari) dan tidur berlebihan pada siang hari

• Gangguan irama sirkadian dapat dikategorikan dua bagian:1. Sementara (acut work shift, Jet lag)2. Menetap (shift worker)

Jenis Gangguan Tidur Gangguan Irama Sirkadian

1. Tipe fase tidur terlambat (delayed sleep phase type)

2. Tipe Jet lag3. Tipe pergeseran kerja (shift work type)4. Tipe fase terlalu cepat tidur (advanced sleep

phase syndrome).5. Tipe tidak tidur-bangun dalam 24 jam.

PARASOMNIA

• kelompok heterogen yang terdiri dari kejadian-kejadian episode yang berlangsung pada malam hari pada saat tidur atau pada waktu antara bangun dan tidur

• berhubungan dengan gangguan perubahan tingkah laku dan aksi motorik potensial, sehingga sangat potensial menimbulkan angka kesakitan dan kematian

• Insidensi ini sering ditemukan pada usia anak berumur 3-5 tahun (15%) dan mengalami perbaikan atau penurunan insidensi pada usia dewasa (3%).

• 3 faktor utama :a. Peminum alkoholb. Kurang tidur (sleep deprivation)c. Stress psikososial

• Kelainan ini terletak pada aurosal yang sering terjadi pada stadium transmisi antara bangun dan tidur.

• Gambaran berupa aktivitas otot skeletal dan perubahan sistem otonom.

• Gejala khasnya berupa penurunan kesadaran (konfuosius), dan diikuti aurosal dan amnesia episode tersebut.

• Parasomnia terdiri dari mimpi buruk, ancaman tidur dan tidur berjalan (atau somnambulism).

GANGGUAN MIMPI BURUK (MIMPI CEMAS)

• suatu kegelisahan atau ketakutan yang amat sangat pada waktu malam, dan mimpi semacam ini akan selalu diingat oleh pasien sebagai sesuatu yang sangat mencekam

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Mimpi Buruk menurut DSM-IV-TR

A. Terbangun berulang kali dari periode tidur utama atau tidur sejenak dengan ingatan yang terinci tentang mimpi yang panjang dan sangat menakutkan,biasanya berupa ancaman akan kelangsungan hidup, keamanan, atau harga diri. Terjaga biasanya terjadi pada separuh bagian kedua periode tidur.

B. Saat terjaga dari mimpi menakutkan, orang dengan segera berorientasi dan sadar (berbeda dengan konfusi dan disorientasi yang terlihat pada gangguan teror tidur dan beberapa bentuk epilepsi.

C. Pengalaman mimpi, atau gangguan tidur yang menyebabkan terjaga, menyebabkan penderitaan yang bermakna secara khas atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

D. Mimpi buruk tidak terjadi semata-mata selam perjalanan gangguan mental lain (misalnya, delirium, gangguan stres pascatraumatik) dan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum.

GANGGUAN TEROR TIDUR

• Episode dari gangguan ini terjadi selama dua pertiga dari masa tidur dan sering dimulai dengan teriakan yang keras diikuti oleh kecemasan yang hebat dengan tanda-tanda autonomic hyperousal, seperi takikardia dan nafas yang cepat.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Teror Tidur menurut DSM-IV-TR

A. Episode rekuren terjaga tiba-tiba dari tidur, biasanya terjadi selama sepertiga bagian pertama episode tidur utama dan dimulai dengan teriakan panik.

B. Rasa takut yang kuat dan tanda rangsangan otonomik, seperti takikardia, nafas cepat, dan berkeringat, selama tiap episode.

C. Relatif tidak responsif terhadap usaha orang lain untuk menenangkan penderita tersebut selama episode.

D. Tidak ada mimpi yang diingat dan terdapat amnesia untuk episode.E. Episode menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau

gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.F. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat

(misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum.

TIDUR BERJALAN (SOMNAMBULISM)

• episode pengulangan dari tidur dan berjalan• biasanya terjadi selama sepertiga waktu tidur. • Selama tidur berjalan, orang biasanya tidak

tahu arah, relatif tidak memberikan respon terhadap komunikasi seseorang, dan hanya dapat dibangunkan dengan usaha keras.

• Pada saat sadar, orang tersebut tidak dapat mengingat kejadiannya.

• Episode tidur berjalan dan mimpi buruk terjadi dalam waktu tiga jam setelah jatuh tidur.

• Rekaman EEG memperlihatkan gelombang lambat dengan amplitudo tinggi yang mendahului aktivasi otot yang akan memacu timbulnya serangan; tidur berjalan terjadi selama tahap 3 dan 4 NREM tidur.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Tidur Berjalan menurut DSM-IV-TR

A. Episode berulang bangkit dari tempat tidur saat tidur dan berjalan berkeliling terjadi selama sepertiga bagian pertama episode tidur utama.

B. Saat berjalan sambil tidur, orang memiliki wajah yang kosong dan menatap, relatif tidak responsif terhadap usaha orang lain untuk berkomunikasi dengannya, dan dapat dibangunkan hanya dengan susah payah.

C. Saat terbangun (baik dari episode tidur berjalan atau pagi harinya), pasien mengalami amnesia untuk episode tersebut.

D. Dalam beberapa menit setelah terjaga dari episode tidur berjalan, tidak terdapat gangguan aktivitas mental atau perilaku (walaupun awalnya mungkin terdapat periode konfusi atau disorientasi yang singkat).

E. Tidur berjalan menyebabkan terjaga, menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

F. Gangguan adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum.

GANGGUAN TIDUR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN MENTAL LAIN

Diagnosis Penemuan Umum dalam Tidur

PsikotikSchizophrenia

Tanda yang bervariasi dalam kontinuitas tidur.Pengurangan REM tidur setelah REM tidur dihilangkan.Pengurangan gelombang tidur lambat.

Gangguan afektif Gangguan kontinuitas tidur.Pengurangan gelombang tidur lambat.Pergantian REM tidur yang lebih awal pada malam hari.

Gangguan cemas Kesulitan untuk memulai tidur.Kesulitan mempertahankan tidur.Pengurangan waktu total tidur.

Diagnosis Penemuan Umum dalam Tidur

Gangguan panik

Penggunaan kronis Fragmentasi tidur dengan seringnya waktu terbangun. Abstinensi Fragmentasi yang berkelanjutan dan pengu-rangan gelombang tidur lambat.

Kesulitan untuk memulai tidur.Kesulitan mempertahankan tidur.Pengurangan waktu total tidur.Serangan panik diwaktu tidur terjadi pada tahap 2 atau tahap 3 dari tidur.

Penggunaan AlkoholPenggunaan akut

Pengurangan waktu bangun dan REM tidur, dengan peningkatan gelombang delta tidur pada setengah jam pertama dimalam hari, pantulan dari REM tidur dan peningkatan terbangun pada setengah jam kedua dimalam hari.

Diagnosis Penemuan Umum dalam Tidur

Penggunaan AlkoholPenggunaan kronis

Fragmentasi tidur dengan seringnya waktu terbangun.

Abstinensi Fragmentasi yang berkelanjutan dan pengu-rangan gelombang tidur lambat.

Gangguan KepribadianBorderline

REM tidur mengalami perubahan yang berhubungan dengan gangguan keadaan hati.

Demensia Kontinuitas tidur terganggu.Jadwal tidur-bangun yang polifasik

PENATALAKSANAAN GANGGUAN TIDUR

1. Konseling dan Psikotherapi• Psikotherapi sangat membantu pada pasien

dengan gangguan psikiatri seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.

2. Sleep hygiene terdiri dari:a. Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaanb. Hindari tidur pada siang hari/sambilanc. Jangan mengkonsumsi kafein pada malam harid. Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestane. Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidurf. Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosongg. Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit)h. Hindari rasa cemas atau frustasii. Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak

3. Pendekatan farmakologi• Identifikasi penyebab yang mendasarinya atau obat hipnotik

adalah sebagai pengobatan tambahan.• Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang

bereaksi cepat (short action) dengan membatasi penggunaannya sependek mungkin yang dapat mengembalikan pola tidur yang normal.

• Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari untuk transient insomnia, dan tidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia.

• Untuk long term insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar belakang penyebab gangguan tidur yang sebenarnya.

• Bila penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan secara perlahan-lahan untuk menghindarkan terapi withdrawal.