GANGGUAN STRESS PASCA TRAUMA DAN RESIKONYA

TERHADAP KELAHIRAN PERAMATUR

GANGGUAN STRESS PASCA TRAUMA DAN RESIKONYA

TERHADAP KELAHIRAN PERAMATUR

dr. Cordova Arridho

• Persalinan prematur merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada infant.– US 12% dari kelahiran ±1/2 spontan (≠indikasi

medis)– Beberapa faktor resiko tertentu sudah jelas

(kehamilan multipel, alasan substansial dan demografi,dll)

– Upaya menurunkan angka persalianan prematur ↑

– Meningkatnya pengkajian tentang faktor psikologis (stress dan depresi)

– Efek PTSD terhadap persalinan prematur belum jelas

• PSTD gejala gangguan yang kompleks akibat beberapa sebab (kekerasan, bencana,dll)– Wanita > Pria– Prevalensi pada wanita 10 – 14 %

• PSTD persalinan prematur– Langsung secara biologis– Tidak langsung pola perilaku yang beresiko dan perawatan

diri yang buruk ( kepatuhan kontrol, nutrisi dan istirahat)• Penelitian sebelumnya

– Ukuran sampel tidak memadai, heterogenitas dalam kriteria diagnostik, generalisasi yang kurang

• Tujuan:– Hubungan PTSD dengan persalinan

prematur spontan– Mengevaluasi persalianan pada

Administrasi KesehatanVeteran (prevalensi 13-21% PTSD pada wanita usia subur)

Metode Penelitian

Data nasional klinis dan

administratif dari veteran administration care

(obstetric dan nonobstetric)

16,477 persalinan

Kohort retrospektif 2000–2012

Eksklusi

• 102 tanpa kontrol sebelum persalinan

• 41 data yang tidak sesuai

16,334 persalinan

Kriteria Sampel:• Persalinan prematur spontan

– ICD 9 CM kode 644,2 (< 37 minggu)– Rata-rata 35 minggu– Persalinan dari 2000 – 2012

• PTSD – ICD 9 CM, kode 309,81– Aktif PTSD = didiagnosis dalam 365 hari

sebelum persalinan + gejala aktif saat periode prenatal

– Riwayat PTSD = pernah PTSD dan tidak sesuai kriteria aktif di atas

• Semua sampel melakukan pertemuan antenatal dalam waktu 1 tahun sebelum persalinan

Data yang dikumpulkan:– Data demografik (usia ibu, ras, dan status

perkawinan)– Identifikasi riwayat obstetrik (kehamilan

kembar, resiko tinggi dan riwayat SC)– Faktor resiko persalinan prematur : astma,

hipertensi dan diabetes– Diagnosis status mental selain PTSD dengan

Agency for Healthcare Research andQuality Clinical Classifications Software’s categories of mental illness (aktif, riwayat dan tidak)• Yang didapatkan keterhantungan rokok dan

alkohol– Dilakukan screening untuk memaksimalkan

sensitivitas

Metode Analisis

• Analisis X2 bivariat Multivariat regresi logistik dengan persamaan perkiraan umum (GEE) Odds Rasio dari PTSD terhadap persalinan prematur dengan 3 perbandingan (aktif, riwayat dan tidak)

- Faktor komorbiditas kronis (hipertensi, diabetes, asma)

- Faktor perilaku (narkoba, alkohol, atau penggunaan tembakau),

- Gangguan kesehatan mental lainnya sering terdiagnosa sebagai PTSD (pada sempel ≥2%).

Tidak dianggap sebagai faktor pembaur, karena dapat menjadi bagian dari

gejala atau patomekanisme kronisa PTSD hingga menimbulkan persalianan

preterm

HASIL

PERSALINAN 2000-2012

1.248 (7,6%) persalinan prematur spontan

3.049 (19%) PTSD

1.921 PTSD aktif

1.128 riwayat PTSD

13.285 Tanpa PTSD

4.948 Penempatan terbaru (Afganistan dan Iraq)

3.568 trauma militer seksual

Paparan Trauma Potensial

Tabel 1. Characteristics of Deliveries Covered by the Veterans Administration (2000–2012), by Posttraumatic Stress Disorder Status

Karakteristik

Persalinan dengan status PTSD

P*Aktif PTSD (365 hari Antepartum)

(n:51.921)

Riwayat PTSD (> 365 hari

Antepartum) (n=51.128)

Tanpa PTSD(n=513,285)

Persalinan prematur spontan

176 (9.2) 90 (8.0) 982 (7.4) .02

Demografi:

- Usia ibu (tahun): .00119–24 273 (14.2) 65 (5.8) 2,290 (17.2)

25–29 787 (41.0) 429 (38.0) 5,257 (40.0)30–34 515 (26.8) 375 (33.2) 3,689 (27.8)

35–39 269 (14.0) 198 (17.6) 1,614 (12.2)

40–48 77 (4.0) 61 (5.4) 435 (3.3)

Karakteristik

Persalinan dengan status PTSD

P*Aktif PTSD (365 hari Antepartum)

(n:51.921)

Riwayat PTSD (> 365 hari

Antepartum) (n=51.128)

Tanpa PTSD(n=513,285)

Demografi:

- Ras: <.001

Kulit putih 1,344 (70.0) 776 (68.8) 8,142 (61.3)

Afrika Amerika atau kulit hitam 371 (19.3) 243 (21.5) 3,059 (23.0)

Asia 26 (1.4) 11 (1.0) 219 (1.7)

Hawai atau kepulauan pasifik

lainnya36 (1.9) 9 (0.8) 188 (1.4)

Indian Amerika dan Alaska 20 (1.0) 8 (0.7) 102 (0.8)

Menolak atau tidak menjawab 124 (6.5) 81 (7.2) 1,575 (11.9)

-Menikah 824 (43.2) 475 (43.0) 6,187 (47.5) <.001

Karakteristik

Persalinan dengan status PTSD

P*Aktif PTSD (365 hari Antepartum)

(n:51.921)

Riwayat PTSD (> 365 hari

Antepartum) (n=51.128)

Tanpa PTSD(n=513,285)

Paparan trauma potensial• Trauma militer

seksual1.085 (57.7) 513 (46.2) 1.970 (15.7) <.001

• Penempatan terbaru 863 (44.9) 361 (32.0) 3,760 (28.3) <.001

Riwayat Obstetri: 371 (19.3) 243 (21.5) 3,059 (23.0)

• Kehamilan kembar atau------------- 41 (2.1) 31 (2.8) 276 (2.1) .3

• Persalinan SC sebelumnya 275 (14.3) 195 (17.3) 1,847 (13.9) .007

Paritas : 20 (1.0) 8 (0.7) 102 (0.8) <.001

• 1 1,677 (87.3) 863 (76.5) 11,494 (86.5)

• 2 220 (11.5) 223 (19.8) 1,574 (11.9)

• 3 atau lebih (maksimal 5) 24 (1.3) 42 (3.7) 217 (1.6)

Karakteristik

Persalinan dengan status PTSD

P*Aktif PTSD (365 hari

Antepartum) (n:51.921)

Riwayat PTSD (> 365 hari

Antepartum) (n=51.128)

Tanpa PTSD(n=513,285)

Persalinan prematur sebelumnya

30 (1.6) 25 (2.2) 132 (1.0) <.001

Kondisi kesehatan kronik (dlm 3 thn antpartum):

<.001

• Hipertensi 169 (8.8) 91 (8.1) 835 (6.3) <.001

• Diabetes 90 (4.7) 36 (3.2) 414 (3.1) .002

• Astma 206 (10.7) 138 (12.2) 990 (7.5) <.001

Penyalahgunaan dan ketergantungan obat (dalam 1 thn antepartum) :• Obat 217 (11.3) 50 (4.4) 387 (2.9) <.001

• Alkohol 165 (8.6) 26 (2.3) 175 (1.3) <.001

• Rokok 351 (18.3) 143 (12.7) 1,219 (9.2) <.001

Karakteristik

Persalinan dengan status PTSD

P*Aktif PTSD (365 hari

Antepartum) (n:51.921)

Riwayat PTSD (> 365 hari

Antepartum) (n=51.128)

Tanpa PTSD(n=513,285)

Gangguan mental penyerta yang aktif (dalam 1 tahun antepartum):• Gangguan depresi 1,190 (62.0) 327 (29.0) 2,089 (15.7) <.001

• Gangguan cemas (selain PTSD)

552 (28.7) 148 (13.1) 1,019 (7.7)<.001

• Gangguan penyesuaian

188 (9.8) 45 (4.0) 553 (4.2) <.001

• Gangguan bipolar 181 (9.4) 62 (5.5) 342 (2.6) <.001

• Gangguan kepribadian

172 (9.0) 29 (2.6) 178 (1.3) <.001

Tabel 2. Hubungan PTSD dengan persalinan prematur spontan: model disesuaikan dan tidak disesuaikan (N=16,334; persalinan prematur : 1,248)

Parameter nModel yang tidak

disesuaikanModel

multivariat

OR 95%CI P aOR

95%CI P

PTSD :

• Tidak 13.285 1 referensi 1 referensi

• Riwayat PTSD 1.128 1,09 0,87–1,36 0,5 1,06 0.84–1.34

,06

• Aktif PTSD 1.921 1,26 1,07–1,50 0,006

1,35 1.14–1.61

<,001

Usia Ibu (tahun) :

• 19–25 2,628 1 Referensi

• 25-29 6,473 0,99 0.83–1.19

,9

• 30-35 4,579 1,15 0.96–1.40

,1

• 35-39 2,081 1,19 0.95–1.49

,1

• 40 atau lebih 573 1,21 0.87–1.69

,3

Tabel 2. Hubungan PTSD dengan persalinan prematur spontan: model disesuaikan dan tidak disesuaikan (N=16,334; persalinan prematur : 1,248)

Parameter nModel yang tidak

disesuaikanModel

multivariat

OR 95%CI P aOR

95%CI P

Ras :

• kulit putih 10,262 1 referensi

• Hitam atau Amerika Afrika 3,673 1.49 1.29–1.71

<,001

• Asia 256 1,27 0.82–1.96

,3

• Indian Amerika atau Alaska 187 1,99 1.15–3.45

,01

• Hawai atau kepulauan Pasifik 130 1,35 0.85–2.13

,2

• yang tidak dilaporkan atau hilang

1,780 1,10 0.90–1.35

,3

Kehamilan kembar atau multiplet 348 7,15 5.66–9.03

<,001

Penempatan (pembebasan Irak atau operasi fajar baru)

4,984 0,17 0.61–0.81

<,001

Tabel 3. Interaksi PTSD dan Riwayat Trauma Seksual Militer sebagai Prediktor Persalinan Prematur Spontan

Multilevel Variabel PTSD dan Status Trauma Seksual Militer

n OR 95%CI PPTSD Trauma

Seksual Militer

Aktif + 1,085 1.43 1.15–1.77 .001

Aktif - 797 1.19 0.89–1.58 .2

Riwayat + 598 0.93 0.66–1.33 .7

Riwayat - 513 1.16 0.85–1.57 .3

Tidak + 1,970 0.96 0.79–1.16 .7

Tidak - 10,557 1 Referensi Referensi

Tabel 4. Analisis Sensitivitas hubungan antara PTSD dan persalinan prematur spontan : Eksplorasi perantara yang potensial

Model Kovariat yang dimasukkan

Aktif PTSD : aOR Persalinan Prematur Spontan(Referensi = Tanpa/Tidak PTSD)

aOR 95%CI P

1 (model standar)

Status PTSD + Usia + Ras + kehamilan kembar atau lebih + penempatan

1.35 1.14–1.61 <.001

2 Model 1 + penyakit konik 1.32 1.11–1.58 .002

3 Model1+penyalahgunaan/ ketergantungan

1.29 1.08–1.55 .005

4 Model 1+ gangguan psikiatrik lainnya

1.30 1.07–1.58 .004

Tabel 5. Kunci Analisis Sensitivitas Hubungan PTSD dan Persalinan Prematur Spontan: Pemeriksaan ketahanan Struktur model

Model Structural Assumptions Modified aOR 95%CI P

5 Model 1 dengan penyesuaian terhadap persalinan prematur sebelumnya

1.35 1.13–1.60

<.001

6 Model 1 dengan kohort terbatas pada persalinan pertama (n=14,034)

1.37 1.14–1.65

<.001

7 Model 1 dengan kohor terbatas pada persalinan tunggal (n=15,986)

1.32 1.10–1.59

.003

8 Model 1 dengan kohort terbatas dengan persalinan setelah 2007 (n=9,932)

1.36 1.10–1.69

.004

PEMBAHASAN

• Penelitian sebelumnya dengan lingkup terlalu kecil untuk mengkaji adanya hubungan

• Administrasi Kesehatan Veteran memiliki data screening PTSD wajib dengan instrumen elektronik yang tervalidasi

• Menggunakan ICD 9 CM untuk mengetahui data diagnosis

• Kelemahan Penelitian ini:– Tidak mengukur derajat prematuritas dan

indikasi medis– Paparan trauma militer hanya 2 yang

diukur namun tidak mengukur ada tidaknya PTSD premiliter

– Generalisasi sampel nonmiliter tidak jelas, namun pada penelitian lebih banyak dengan sampel yang tidak sedang ditugaskan

– Tidak dimasukkan penggunaan anidepresan sebagai pembaur (apakah ada efek terhadap prematuritas) bila berefek tentu angka temuan prematuritas akan tinggi (pada penelitian ini tidak) kemungkinan tidak berefek

• Generalisasi:– Angka persalinan prematur pada penelitian

ini 7,6% mendekati angka nasional 8,1%– Prevalensi PTSD 12% cukup tinggi

Sebanding dengan 7-14% laporan pada populasi yang mendapatkan perawatan pasca persalinan di RS pemerintah kota

– Beragam jenis PTSD namun yang terbanyak ialah trauma seksual sama seperti populasi umumnya

• ± 35% peningkatan resiko persalinan prematur spontan pada PTSD aktif– ≥ 2 persalinan dari 100 persalinan– Setara dengan resiko lain (usia >35tahun)– Sedikit lebih kecil dari ras Afrika Amerika

• Pada penelitian ini menampilkan efek langsung PTSD secara biologis

(neuroendokrin, inflamasi, sist.kardiovaskuler,dll) terhadap persalinan

prematur spontan

• Mekanisme tidak lansung (penyalahgunaan obat dan alkohol) tidak

signifikan berdampak

• Pemegang pelayanan primer perlu menyadari PTSD sebagai salah satu faktor

resiko

• Diperlukannya metode screening yang efektif dan dapat digunakan pada

perawatan antenatal

• Penentuan adanya PTSD terapi dampak pada kehamilan dan perilaku

maladaptif meningkatkan kesejahteraan ibu, kualitas anak dan mencegah

trauma yang terlihat ke generasi berikutnya

Penilaian Kritis

TERIMA KASIH…

Wassalamu’alaikum,wr,wb