PENATALAKSANAAN GANGGUAN FOBIA SPESIFIK

I. PENDAHULUANAnxietas merupakan respon dasar setiap manusia, analognya nyeri, karena keduanya bertindak sebagai peringatan bagi manusia. Pada psikoneurosis, anxietas yang timbul tidak sesuai dengan situasinya atau derajatnya berlebihan.1 Anxietas kadang berguna untuk memberi tanda bahaya bagi makhluk hidup dan keturunannya. Anxietas perlu guna segera melaksanakan suatu aksi, dan juga memberi motivasi untuk belajar dan melaksanakan suatu tugas sosial. Namun, rasa takut yang berlebihan sangat mengganggu pelaksanaan tugas yang baik, sehingga hasilnya akan lebih rendah. Misalnya gangguan anxietas fobik (gangguan fobia). Gangguan Anxietas sendiri adalah keadaan tegang yang berlebihan atau tidak pada tempatnya yang ditandai oleh perasaan khawatir, tidak menentu, atau takut.1,2

II. DEFINISIFobia berasal dari kata phobos (Yunani) yang berarti ketakutan. Fobia adalah rasa takut yang kuat dan menetap serta tidak sesuai dengan stimulus, tidak rasional bahkan bagi si penderita sendiri, yang menyebabkan penghindaran objek maupun situasi yang ditakuti tersebut. Apabila cukup menimbulkan penderitaan dan ketidakmampuan maka disebut sebagai Gangguan Fobia.3Fobia Spesifik adalah suatu ketakutan yang tidak normal dan tidak beralasan terhadap suatu objek atau situasi tertentu. Dahulu dikenal sebagai fobia sederhana. Apabila berhadapan dengan objek atau situasi tersebut, orang tersebut akan mengalami perasaan panik, berkeringat, berusaha menghindar, sulit untuk bernapas, dan jantung berdebar.2

III. EPIDEMIOLOGIStudi epidemiologi menunjukkan bahwa fobia adalah salah satu gangguan jiwa paling lazim di Amerika Serikat. Sekitar 5-10% populasi diperkirakan terkena gangguan yang menyulitkan. Prevalensi seumur hidup fobia sosial sekitar 11 dan prevalensi seumur hidup fobia spesifik dilaporkan sekitar 3-13%.4 Fobia spesifik lebihumum ditemukan dari pada fobia sosial. .Fobia spesifik umumnya lebih banyak pada perempuan. Rasio perempuan banding laki-laki sekitar2:1. Objek dan situasi yang ditakuti pada fobia adalah hewan, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian. Fobia sosial lebih banyak ditemukan pada perempuan di banding laki-laki. Usia puncak awitan fobia sosial adalah remaja walaupun awitannya lazim antara usia 5 tahun dan 35 tahun.4

IV. ETIOLOGIFobia spesifik memiliki tipe-tipe, dan penyebab tepat dari tipe tersebut kemungkinan berbeda. Bahkan di dalam tipe-tipe, seperti pada semua gangguan mental, ditemukan heterogenisitas penyebab. Patogenesis fobia, jika dimengerti, mungkin terbukti sebagai model yang jelas untuk interaksi antara faktor biologis dan genetika, pada satu pihak, dan peristiwa lingkungan, pada pihak lain. Pada fobia spesifik tipe darah, injeksi, cedera, orang yang terkena mungkin memiliki refleks vasovagal yang kuat yang diturunkan, yang menjadi berhubungan dengan emosi fobik. 4,51. Teori Psikoanalitik Secara historis, penyebab gangguan fobia ini biasanya dijelaskan dari perspektif psikoanalisis. Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala somatik.4Sigmund Freud mengatakan bahwa gangguan ansietas (salah satunya gangguan fobia) sebagai akibat konflik yang berasal dari kejadian-kejadian pada fase perkembangan psikoseksual yang tidak terselesaikan dengan baik. pada pasien fobia mekanisme pertahanan ego yang dipakai adalah displacement (memindahkan situasi yang tidak bisa diterima ke situasi yang lebih bias diterima). Beberapa penelitian melaporkan hubungan dengan kebiasaan menghalanghalangi anak pada masa kecilnya. Prinsip teori psikoanalitik adalah ide/pikiran yang merupakan sumber asli ketakutan telah digantikan (replaced) menjadi fobia objek lain yang memunculkan (represent) sumber aslinya secara simbolik; melalui represi dan displacement, sumber asli ketakutan tersebut tidak diketahui oleh individu.42. Teori PerilakuKarya Kagan dan lain-lain telah menyarankan bahwa, pada awal usia 18 bulan, anak-anak berbeda sehubungan dengan kecenderungan mereka untuk berinteraksi dengan orang lain, mainan, dan benda-benda. Meskipun sekitar 70% dari anak-anak agak eksplorasi dalam situasi ini, sekitar 15% sangat eksplorasi dan 15% sisanya cukup pemalu dan menarik diri. Perilaku yang ditunjukkan oleh anak-anak pemalu dan menarik diri telah disebut inhibisi perilaku dan telah diusulkan untuk menjadi faktor predisposisi dalam pengembangan fobia dan gangguan kecemasan lainnya. Beberapa penelitian melaporkan adanya kemungkinan ciri tersendiri pada anak-anak yang mempunyai pola perilaku menahan diri (behavioral inhibition). Anak-anak yang mempunyai sifat demikian sering mempunyai orang tua menderita gangguan panik dan anak tersebut akan berkembang menjadi sangat pemalu. 43. Teori GenetikaFobia spesifik dan sosial cenderung berada di dalam keluarga. Penelitian telah melaporkan bahwa dua pertiga sampai tiga perempat penderita yang terkena memiliki sekurangnya satu sanak saudara derajat pertama dengan fobia spesifik dan sosial dari tipe yang sama. Beberapa data awal menyatakan bahwa kembar monozigotik adalah lebih sering bersesuaian dibandingkan kembar dizigotik, walaupun cukup penting untuk mempelajari kembar yang dibesarkan secara terpisah untuk membantu mengontrol faktor lingkungan. Penelitian pada 1.427 orang anak kembar (898 monozigot dan 529 dizigot) menemukan kasus gangguan kepribadian menghindar sebanyak 2,7% dan fobia sosial 5%. Meta-analisis ikatan gen pada pasien gangguan fobia menemukan kelainan pada kromosom 16q.4

V. GAMBARAN KLINISFobia spesifik merupakan rasa takut yang irasional pada objek atau situasi tertentu. Ketika menghadapi objek atau situasi, orang fobia mengalami perasaan panik, berkeringat, perilaku menghindar, kesulitan bernapas, dan detak jantung yang cepat. Kebanyakan orang dewasa fobia menyadari irasionalitas ketakutan mereka, dan banyak bertahan kecemasan intens daripada mengungkapkan gangguan mereka.2Allison Hibbert dalam bukunya Rujukan Cepat Psikiatri membagi gambaran klinis fobia, sebagai berikut:6a. Psikologis Perasaan tidak nyaman terhadap dugaan dan ancaman Ketidakmampuan untuk santai Ketakutan akan kematian/kehilangan kendali Respon kaget yang berlebih-lebihan Keinginan untuk melarikan diri dari situasi yang ditakutib. Biologis Berkeringat Gemetar Mulut kering Mual sesak napas Perasaan tercekik MenggigilBeberapa jenis fobia spesifik:2 Acrophobia : Ketakutan terhadap ketinggian Ailurophobia : Ketakutan terhadap kucing Hydrophobia : Ketakutan terhadap air Claustrophobia : Ketakutan terhadap tempat sempit Cynophobia: Ketakutan terhadap anjing Mysophobia: Ketakutan terhadap kotoran dan kuman Pyrophobia: Ketakutan terhadap api Xenophobia: Ketakutan terhadap orang asing Zoophobia: Ketakutan terhadap hewan

VI. DIAGNOSISMenurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III), yaitu:8 Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti: a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif.b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu (highly specific situations).c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya. Pada fobia khas ini umumnya tidak ada gejala psikiatrik lain.Berdasarkan DSM-IV, yaitu:4a. Rasa takut yang jelas dan menetap yangg berlebihan atau tidak beralasan, ditunjukkkan oleh adanya atau antisipasi suatu objek atau situasi tertentu (misalnya, naik pesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapatkan suntikan, melihat darah).b. Pemaparan dengan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respons kecemasan yang segera, yang dapat berupa serangan panik yang berhubungan dengan situasi atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan: pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan oleh menangis, tantrum, membeku, atau menggendeng.c. Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan: pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ada.d. Situasi fobik dihindari, atau jika tidak dapat dihindari dihadap dengan kecemasan atau penderitaan yang kuat.e. Penghindaran antisipasi kecemasan, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktiviti sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.f. Pada individu yang berusia di bawah 18 tahun, durasi sekurangnnya adalah 6 bulan.g. Kecemasan serangan panik atau penghindaran fobik berhubungan dengan objek atau situasi spesifik adalah tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti, gangguan obsesif- kompulsif (misalnya, takut kepada kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, menghindari stimuli yang berhubungan dengan stresor yang berat), gangguan cemas perpisahan (misalnya, menghindari sekolah), fobia sosial (misalnya, menghindari situasi sosial karena takut merasa malu), gangguan panik dengan agorafobia, atau agorafobia tanpa riwayat gangguan panik.

VII. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis lain yang harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding fobia spesifik adalah hipokondriasis, gangguan obsesif-kompulsif, dan gangguan kepribadian paranoid. Hipokondriasis adalah ketakutan akan menderita suatu penyakit, sedangkan fobia spesifik tipe penyakit adalah ketakutan akan tertular penyakit.4Beberapa pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif terdapat perilaku yang tidak dapat dibedakan dari perilaku seorang pasien dengan fobia spesifik. Sebagai contohnya, pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif mungkin menghindari pisau karena mereka memiliki pikiran kompulsif tentang membunuh anak-anaknya, sedangkan pasien dengan fobia spesifik yang melibatkan pisau mungkin menghindari pisau karena ketakutan dirinya akan terpotong.4Gangguan kepribadian paranoid dapat dibedakan dari fobia spesifik oleh adanya ketakutan menyeluruh pada pasien dengan gangguan kepribadian paranoid.4VIII. PENATALAKSANAANa. Farmakoterapi1. Golongan TrisiklikMekanisme kerja: Obatobat ini menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter (noradrenalin, serotonin, dan dopamine) dan menghambat penghancuran oleh enzim Monoamine Oxidase sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada cela sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin.4,9 Klomipramin: Dosis lazim : 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250 mg sehari. Imipramin: Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari. 2. Monoamin Oxidase InhibitorsMonoamin Oxidase Inhibitors digunakan untuk depresi dan gangguan anxietas seperti fobia sosial, gangguan panik disertai agorafobia dan obsesif kompulsif disorder. MAOIs menghambat secara irreversibel enzim monoamine oxidase yang berlokasi di sistem saraf pusat, saluran cerna, dan platelet. MAOIs menghalangi monoamine oxidase pada dinding saluran cerna yang mana meningkatkan penyerapan dari tyramine. Tyramine ini dapat meningkatkan tekanan darah.4,9 Phenelzine (Nardil): 30-60 mg sehari. Tranylcypromine (Parnate): 20-40 mg sehari.

3. Selective Seratonin Reuptake Inhibitors/SSRIsSSRIS menghalangi re-uptake serotonin ke dalam presynaptic saraf terminal. Digunakan terutama pada pasien gangguan panik yang disertai dengan depresi.SSRIs lebih disukai karena efek sampingnya lebih sedikit dan tidak terlalu menyebabkan ketergantungan fisik. SSRIs menjadi first-line pengobatan untuk fobia sosial. Obat Selective Seratonin Reuptake Inhibitors/SSRIs seperti fluoksetin, sertralin, citalopram, fluvoxamine, paroxetine. 4 Fluoxetine: 100-300 mg/hari4. BenzodiazepineObat anti anxietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptor) akan meng-reinforce GABA-ergic neuron sehingga hiperaktivitas dari system limbic SSP. Golongan Benzodiazepine meerupakan drug of choice dari semua obat yang mempunyai efek anti anxietas. Bekerja lebih cepat daripada anti depresi, tetapi bisa menyebabkan ketergantungan fisik dan menimbulkan beberapa efek samping seperti, rasa mengantuk, gangguan koordinasi dan perlambatan waktu reaksi. 4,9 Alprazolam: 0,25-1 mg/hari

2. Cognitive Behaviour Theraphy (CBT)Cognitive Behaviour Theraphy (CBT) adalah terapi perilaku kognitif yang dapat dilakukan sendiri atau dalam bentuk kelompok yang dapat berlangsung sekitar 12 minggu. Penelitian menunjukkan bahwa terapi perilaku kognitif (cognitive behaviour therapy) secara profesional akan sangat efektif. Terapi beberapa macam.4,11Tujuan umum terapi tingkah laku adalah menciptakan kondisi-kondisi baru bagi proses belajar. Dasar alasannya ialah bahwa segenap tingkah laku adalah dipelajari (learned), termasuk tingkah laku yang maladaptif. Jika tingkah laku neurotik learned, maka ia bisa unlearned (dihapus dari ingatan), dan tingkah laku yang lebih efektif bisa diperoleh. Terapi tingkah laku pada hakikatnya terdiri atas proses penghapusan hasil belajar yang tidak adaptif dan pemberian pengalaman-pengalaman belajar yang di dalamnya terdapat respons-respons yang layak, namun belum dipelajari.11a. DesensitisasiTerapi perilaku dengan cara Desensitisasi (memperkenalkan atau mendekatkan kepada objek/situasi yang ditakuti secara bertahap mulai dari ringan sampai pada situasi yang paling ditakuti) atau melalui latihan berulang-ulang, latihan di rumah (homework) dan latihan relaksasi.11Dalam metode ini, pertama-tama klien diajarkan keterampilan relaksasi untuk mengontrol rasa takut dan kecemasan untuk fobia spesifik. Klien dianjurkan menggunakannya untuk bereaksi terhadap situasi dan kondisi sedang ketakutan. Tujuan dari proses ini adalah bahwa seorang individu akan belajar untuk menghadapi dan mengatasi phobianya, yang kemudian mampu mengatasi rasa takut dalam phobianya.4,11Afif Kurniawan, dari psikoligi Universitas Airlangga melakukan penelitian tentang proses desensitisasi terhadap subjek yang mengalami gangguan fobia spesifik, dalam hal ini adalah animal type, yaitu kucing. Setelah melakukan serangkaian proses pemeriksaan psikologis dan fisiologis, subjek akan mulai berhadapan dengan objek fobi melalui hirarki kecemasan yang disusunnya bersama terapis. Sekitar 10-20 hirarki akan tersusun mulai dari tingkat terendah hingga tingkat sangat menakutkan untuk subjek. Melalui proses in vivo desensitization, subjek akan belajar menggantikan respon kecemasannya dengan relaksasi sehingga secara perlahan ketakutannya terhadap objek fobi akan berkurang dan kemampuan dalam menghadapi objek fobi akan meningkat. Hasil tersebut akan dilihat berdasarkan pemeriksaan fisik dan psikologis yang dilakukan di akhir sesi.10Proses pelaksanaan yang dilakukan menunjukkan bahwa penggunaan desensitisasi sistematis secara signifikan mampu mengurangi kecemasan pada kedua subjek saat berhadapan dengan objek fobi. Namun demikian, terdapat perbedaan-perbedaan kemajuan yang bersifat subjektif antara kedua subjek, yang mempengaruhi kecepatan subjek untuk meningkatkan kemampuannya dalam menghadapi objek fobi.10b. ExposureTerapi perilaku kognitif dengan cara Exposure (membawa pasien langsung pada situasi yang ditakutinya), atau melalui feedback videotape atau dengan fantasi, cukup menolong beberapa individu yang takut bicara di depan umum dan bentuk fobia lainnya. Terapi perilaku eksposur berbasis telah digunakan selama bertahun-tahun untuk mengobati fobia spesifik. Orang yang secara bertahap menemukan objek atau situasi yang ditakuti, mungkin pada awalnya hanya melalui gambar atau kaset, kemudian tatap muka. Seringkali terapis akan menemani seseorang ke situasi takut untuk memberikan dukungan dan bimbingan.4,11Metodenya dengan memaparkan pasien pada situasi dengan harapan muncul kemampuan menghadapi respon (coping) yang akan mengurangi mengurangi tingkat kecemasannya. Sehingga pasien bisa belajar dengan menciptakan coping strategy terhadap keadaan yang bisa menyebabkan kecemasan perasaan dan pikiran. Coping strategy ini dipakai untuk mengontrol situasi, diri sendiri dan yang lainnya untuk mencegah timbulnya kecemasan.14,11c. Modifikasi Perilaku & Terapi PsikososialMenggunakan teknik perubahan perilaku yang empiris untuk memperbaiki perilaku, seperti mengubah perilaku individu dan reaksi terhadap rangsangan melalui penguatan positif dan negatif. Salah satu cara untuk memberikan dukungan positif dalam modifikasi perilaku dalam memberikan pujian, persetujuan, dorongan, dan penegasan; rasio lima pujian untuk setiap satu keluhan yang umumnya dipandang sebagai efektif dalam mengubah perilaku dalam cara yang dikehendaki dan bahkan menghasilkan kombinasi stabil.11Keluarga pasien dengan gangguan panik mungkin menjadi terganggu selama perjalanan serangan panik, sehingga keluarga perlu untuk diarahkan agar bisa menerima keadaan pasien.4,11d. Flooding (Banjir)Flooding adalah teknik psikoterapi yang digunakan untuk mengobati fobia. Ini bekerja dengan mengekspos pasien pada keadaan yang menakutkan mereka. Misalnya ketakutan pada laba laba (arachnophobia), pasien kemudian dikurung bersama sejumlah laba laba sampai akhirnya sadar bahwa tidak ada yang terjadi.11Banjir ini diciptakan oleh psikolog Thomas Stampfl pada tahun 1967. Flooding adalah bentuk pengobatan yang efektif untuk fobia antara lain psychopathologies. Bekerja pada prinsip-prinsip pengkondisian klasik-bentuk pengkondisian Pavlov klasik-di mana pasien mengubah perilaku mereka untuk menghindari rangsangan negatif.11Tehnik Terapi flooding, yaitu:111. Mencari stimulus yang memicu gejala gejala2. Menaksir/analisa kaitan kaitan bagaimana gejala gejala menyebabkan perubahan tingkah laku klien dari keadaan normal sebelumnya.3. Meminta klien membayangkan sejelas jelasnya dan menjabarkannya tanpa disertai celaan atau judgement oleh terapis.4. Bergerak mendekati pada ketakutakan yang paling ditakuti yang dialami klien dan meminta kepadanya untuk membayangkan apa yang paling ingin dihindarinya, dan 5. Ulangi lagi prosedur di atas sampai kecemasan tidak lagi muncul dalam diri klien.e. Latihan relaksasiRelaksasi menghasilkan efek fisiologis yang berlawanan dengan kecemasan yaitu kecepatan denyut jantung yang lambat, peningkatan aliran darah perifer, dan stabilitas neuromuscular. Berbagai metode relaksasi telah dikembangkan, walaupun beberapa diantaranya, seperti yoga dan zen, telah dikenal selama berabad-abad.11Sebagian besar metode untuk mencapai relaksasi didasarkan pada metode yang dinamakan relaksasi progresif. Pasien merelaksasikan kelompok otot-otot besarnya dalam urutan yang tertentu, dimulai dengan kelompok otot kecil di kaki dan menuju ke atas atau sebaliknya. Beberapa klinisi menggunakan hypnosis untuk mempermudah relaksasi atau menggunakan tape recorder untuk memungkinkan pasien mempraktekkan relaksasi sendiri.11Khayalan mental atau mental imagery adalah metode relaksasi dimana pasien diinstruksikan untuk mengkhayalkan diri sendiri di dalam tempat yang berhubungan dengan rasa relaksasi yang menyenangkan. Khayalan tersebut memungkinkan pasien memasuki keadaan atau pengalaman relaksasi seperti yang dinamakan oleh Benson, respon relaksasi.11Pada terapi perilaku kognitif, kemungkinan relaps kecil jika dihentikan karena active coping dan adanya dorongan yang menumbuhkan kepercayaan diri pasien. Kombinasi terapi farmakologik dan terapi perilaku kognitif bisa memberikan perbaikan lebih bermakna khususnya pada pasien dengan gangguan berat dengan hendaya cukup tinggi.11

IX. PROGNOSISTidak banyak yang diketahui tentang perjalanan penyakit dan prognosis fobia spesifik karena mereka relatif baru dikenali sebagai gangguan mental yang penting. Diperkenalkannya psikoterapi spesifik dan farmakoterapi untuk mengobati fobia akan juga mempengaruhi interpretasi data tentang perjalanan penyakit dan prognosis kecuali kontrol pemeriksaan untuk strategi pengobatan.4,11Gangguan fobik mungkin disertai dengan lebih banyak morbiditas dibandingkan yang diketahui sebelumnya. Tergantung pada derajat mana perilaku fobik mengganggu kemampuan seseorang untuk berfungsi, pasien yang terkena mungkin memiliki ketergantungan finansial pada orang lain semasa dewasa dan memiliki berbagai derajat gangguan dalam kehidupan sosialnya, keberhasilan pekerjaan, dan, pada orang muda, prestasi sekolahnya. Perkembangan gangguan berhubungan zat yang menyertainya juga merugikan perjalanan penyakit dan prognosis gangguan.4,11

X. KESIMPULANFobia barasal dari kata Yunani phobos yang berarti takut. Fobia merupakan suatu gangguan jiwa yang merupakan salah satu tipe dari gangguan anxietas. Fobia adalah suatu ketakutan irasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap objek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti.Studi epidemiologis menunjukkan bahwa fobia adalah salah satu gangguan jiwa paling umum di Amerika Serikat yakni sekitar 5-10 % populasi. .Fobia spesifik umumnya lebih banyak pada perempuan. Rasio perempuan banding laki-laki sekitar2:1.Beberapa etiologi terjadinya fobia : teori psikoanalitik, teori perilaku, dan teori genetika.Fobia spesifik yaitu ketakutan pada objek/situasi tertentu. Claustrophobia dan takut terbang yang ditemukan menjadi signifikan dalam sekitar sepertiga dari orang yang didiagnosis dengan fobia spesifik.Obat utama yang digunakan untuk gangguan kecemasan adalah antidepresan, obat antikecemasan, danCognitive Behaviour Theraphy (CBT) adalah terapi ini efektif.